Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО
Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Ганцев Ш. Х.
Преподаватель: к.м.н., доцент Ручкин В. В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. курируемого больного: Петров Павел Георгиевич
Куратор-студентка 5 курса Л-516 В группы
Ф.И.О. Михайлова Е. А.
Уфа, 2012 год
Фамилия – Петров.
Имя – Павел.
Отчество – Георгиевич.
Возраст – 61 год.
Место работы и профессия – пенсионер.
Место жительства – РБ г.Уфа Дёмский район.
Дата поступления - 8.11.2012.
Диагноз основной – периферический рак нижней доли левого лёгкого ст. I гр. II T1N0M0.
Диагноз сопутствующего заболевания - ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии ремиссии. Гипертоническая болезнь ст. II ст. II риск III.
Осложнения - ДН I ст. Эмфизема лёгких.
слабость, боли в суставах.
3.Анамнез болезни: заболевание было выявлено в результате проведения флюорографии. Первое обращение по поводу данного заболевания было 4.05.12 – 12.05.12. Поступил в 1 х/о, РКОД. Было проведено симптоматическое лечение, рекомендовано провести КТ в динамике через 3-4 месяца. Следующее поступление было 26.09.12 – 17.10.12. Была проведена симптоматическая, общеукрепляющая терапия, 1 курс ПХТ. Данная госпитализация плановая.
4.Анамнез жизни: среди вредных привычек отмечает длительное курение (около 30 лет), наследственность не отягощена, раннее перенесённые заболевания – хронический бронхит, гемотрансфузионный анамнез не отягощён.
5.Состояние больного в настоящее время:
Status praesents.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, осанка сутуловатая, телосложение гиперстеническое. Кожа обычной окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка сильно выражена.
Дыхательная система.
В легких отмечается жёсткое дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет, ЧДД 18. Перкуторно – определяется тимпанический звук над всей поверхностью лёгких.
Границы легкого
|
Ориентиры |
Справа (ребра) |
Слева (ребра) |
|
Парастернальная линия Срединноключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Позвоночная |
Хрящ V VI VII VIII IX X XI |
- - VII VIII IX X XI |
Подвижность легочного края:
|
Линии перкуссии |
Вверх |
Вниз |
Общая |
|
Срединноключичная Средняя подмышечная Лопаточная |
2,5 3 2 |
2,5 3 2 |
5 6 4 |
Сердечно-сосудистая система.
При пальпации: верхушечный толчек определяется слева на 1,5 см. правее срединноключичной линии в 5 межреберья. Размер сосудистого пучка – 5,5 см. Пульс ритмичный, 72 уд/мин. АД 140/80 уд./мин.
При аускультации: тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии.
Нижняя - на уровне 5 ребра.
Поперечный размер сердца – 13.5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины от 4 до 6 ребра.
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии.
Нижняя – нижний край 4 реберного хряща.
Желудочно-кишечный тракт.
Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно учавствуют в акте дыхания, грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени соответствует рёберному краю, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7. При аускультации кишечника выслушивается перистальтика. Физиологические оправления в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Осанка сутуловатая, мышцы хорошо развиты. Припухлости, деформации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены. При пальпации суставы безболезненны.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Щитовидная железа не увеличена.
Мочевыводящая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
6.Предварительный диагноз:
Диагноз основной – периферический рак нижней доли левого лёгкого ст. I гр. II T1N0M0.
Диагноз сопутствующего заболевания - ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии ремиссии. Гипертоническая болезнь ст. II ст. II риск III.
Осложнения - ДН I ст. Эмфизема лёгких.
Предварительный диагноз выставлен на основании:
Жалоб: на кашель с умеренной мокротой, одышку при ходьбе, слабость.
Анамнеза болезни: заболевание было выявлено при проведении флюорографии. Первое обращение по поводу данного заболевания было 4.05.12 – 12.05.12. Поступил в 1 х/о, РКОД. Было проведено симптоматическое лечение, рекомендовано провести КТ в динамике через 3-4 месяца. Следующее поступление было 26.09.12 – 17.10.12. Была проведена симптоматическая, общеукрепляющая терапия, 1 курс ПХТ. Данная госпитализация плановая.
Анамнеза жизни: среди вредных привычек отмечает длительное курение (около 30 лет), раннее перенесённые заболевания – хронический бронхит.
7.План обследования больного:
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови:
|
Показатели крови |
Данные от 9.11.12 |
Нормальные |
|
Эритроциты |
4,81*1012 |
3,7 - 5,1*1012\л |
|
Гемоглобин |
135 |
115-164 г\л |
|
Гематокритное число |
43,9 |
33-49% |
|
Лейкоциты |
6,4*109 |
4,0-9,0*109\л |
|
Нейтрофилы |
61,9 |
46-76% |
|
Палочкоядерные |
2 |
1-6% |
|
Лимфоциты |
26,8 |
18-38% |
|
Моноциты |
6,5 |
2-9% |
|
Эозинофилы |
4,1 |
0-5% |
|
Базофилы |
0,7 |
0-1% |
|
Тромбоциты |
173*109 |
180-360*109\л |
|
СОЭ |
20 |
2-5мм\ч |
Биохимический анализ:
|
Показатели крови |
Данные от 9.11.12 |
Нормальные |
|
Общий белок |
64 |
65-85 г\л |
|
Альбумины |
34 |
35-50г\л |
|
Глобулины |
30,0 |
33-43 % |
|
АСТ |
12,0 |
0-35 ед\л |
|
АЛТ |
10,0 |
0-45 ед\л |
|
Глюкоза |
5,55 |
3,33-5,55 ммоль\л |
|
Мочевина |
5,5 |
2,5-8,32 ммоль\л |
|
Холестерин |
5,69 |
0,0-5,3 ммоль\л |
|
Общий билирубин |
12,9 |
1,7-20,0 мкмоль\л |
Общий анализ мочи:
|
Показатель |
Результат на 9.11.12 |
норма |
|
Реакция |
нейтральная |
5-7 |
|
Удельный вес |
1014 |
1010-1025 |
|
Прозрачность |
+ |
+ |
|
Белок |
0,021 |
- |
Результаты рентгенологических исследований:
R-ОГК:
Заключение: в нижней доле левого легкого тень с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры, размерами 1,6-2,1 см.
Заключение: периферический рак нижней доли левого легкого.
КТ:
Заключение: очаговое образование в нижней доле левого легкого, размерами 16*21 мм.
Результаты эндоскопических исследований:
Цитологическое исследование материала: 14.11.12
Заключение: фибрин, элементы хронического воспаления, единичные клетки цилиндрического эпителия.
Результаты специальных методов исследования:
ФВД:
Заключение: тяжёлая обструкция, ЖЕЛ 44%, ОФВ1 25%.
ФБС: 4.10.12
Заключение: хронический бронхит 2ст.
УЗИ ОБП: по данным признакам метастазов по осмотренным органам не выявлено.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, ЧСС в минуту, неполная блокала ПНПГ, снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения миокарда.
Эхокардиография:
Заключение: уплотнение аорты. Дилатация полости левого предсердия, правого желудочка, нарушение диастолической функции по 1 типу.
8.Клинический диагноз:
Диагноз основной – периферический рак нижней доли левого лёгкого ст. I гр. II T1N0M0.
Диагноз сопутствующего заболевания - ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии ремиссии. Гипертоническая болезнь ст. II ст. II риск III.
Осложнения - ДН I ст. Эмфизема лёгких.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: на кашель с умеренной мокротой, одышку при ходьбе, слабость.
Анамнеза болезни: заболевание было выявлено при проведении флюорографии. Первое обращение по поводу данного заболевания было 4.05.12 – 12.05.12. Поступил в 1 х/о, РКОД. Было проведено симптоматическое лечение, рекомендовано провести КТ в динамике через 3-4 месяца. Следующее поступление было 26.09.12 – 17.10.12. Была проведена симптоматическая, общеукрепляющая терапия, 1 курс ПХТ. Рекомендовано провести 4 курса ПХТ по месту жительства с последующим КТ-контролем и консультацией радиолога для решения вопроса о возможности лучевой терапии. Данная госпитализация плановая.
Анамнеза жизни: среди вредных привычек отмечает длительное курение (около 30 лет), раннее перенесённые заболевания – хронический бронхит.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
R-ОГК:
Заключение: в нижней доле левого легкого тень с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры, размерами 1,6-2,1 см.
Заключение: периферический рак нижней доли левого легкого.
КТ:
Заключение: очаговое образование в нижней доле левого легкого, размерами 16*21 мм.
Цитологическое исследование материала: 14.11.12
Заключение: фибрин, элементы хронического воспаления, единичные клетки цилиндрического эпителия.
ФВД:
Заключение: тяжёлая обструкция, ЖЕЛ 44%, ОФВ1 25%.
ФБС: 4.10.12
Заключение: хронический бронхит 2ст.
УЗИ ОБП: по данным признакам метастазов по осмотренным органам не выявлено.
9.Дифференциальный диагноз: Периферический рак необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями легкого, туберкулёзом.
Гамартома — опухоль врожденного происхождения, в которой могут присутствовать различные элементы зародышевых тканей.
Макроскопически: гамартома представляет собой плотное округлое образование, с гладкой или чаще мелкобугристой поверхностью. Опухоль совершенно четко отграничена от окружающей ткани, не имеет капсулы и окружена оттесненной легочной тканью. Располагаются гамартомы в толще легкого — внутрилегочно или поверхностно — субплеврально. Они могут сдавливать по мере роста сосуды и бронхи легкого, но не прорастают их. Располагаются гамартомы чаще в передних сегментах легких. Растут медленно.
Микроскопически: в большинстве гамартом обнаруживаются островки зрелого хряща атипичной структуры, окруженного прослойками жира и соединительной ткани. Могут встречаться щелевидные полости, выстланные железистым эпителием. В состав опухоли могут входить тонкостенные сосуды, гладкие мышечные волокна, скопления лимфоидных клеток.
Фибромы легких встречаются среди других доброкачественных опухолей этой локализации в 1–7,5% случаев. Заболевание возникает преимущественно у мужчин, при этом одинаково часто может поражаться как правое, так и левое легкое. Обычно наблюдается периферическая локализация опухоли. Периферические фибромы иногда могут соединяться с легким узкой ножкой. Фибромы, как правило, имеют небольшие размеры — 2–3 см в диаметре, но могут достигать и гигантских размеров опухоли, занимающей почти половину грудной полости.
Макроскопически: фиброма представляет собой плотный опухолевый узел белесоватого цвета с ровной гладкой поверхностью. Опухоль имеет хорошо сформированную капсулу, четко отграничивающую ее от окружающих тканей. Консистенция опухоли плотноэластическая. На разрезе ткань опухоли обычно сероватого цвета, отмечаются участки различной плотности, иногда встречаются очаги оссификации, кистозные полости.
Микроскопически: пучки соединительной ткани, имеющие различную толщину и неправильный ход волокон, хорошо отграничена от окружающих тканей - имеет капсулу.
Туберкулёз лёгких. Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
10.Лечение и его обоснование:
- хирургическое лечение – противопоказано, по соматическому статусу.
- лучевая терапия – 2 Гр. в день, 5 дней в неделю, продолжительность курса 6 недель.
- химиотерепия – цисплатин 100мг, доксорубицин 50мг, винкристин 2мг, 4 курса.
11.Дневник:
дата: 19.11.2012
Жалобы: на кашель, трудноотделяемую мокроту, одышку при физической нагрузке.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы физиологической окраски, сухие. t=36,6C.
В легких дыхание жесткое с левой стороны в нижней доле, ЧД=18 в мин.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 1300\85 мм. рт. ст. П=70\мин.
Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметричный.
Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Отеки на ногах. Стул обычный. Мочеиспускание не нарушено.
дата: 21.11.2012
Жалобы: на кашелб с малопродуктивной мокротой, одышку при физических нагрузках.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы обычной окраски, сухие. . t=36,5C.
В легких дыхание жесткое в левой нижней доле, хрипы отсутсвуют. ЧД=18 в мин.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 140\85 мм. рт. ст. П=72\мин.
Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметричный.
Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Отеки на ногах. Физиологические оправления в норме.
дата: 23.11.2012
Жалобы: на сухой кашель, одышку при физической нагрузке.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы физиологической окраски, сухие. t=36,6C.
В легких дыхание жёсткое с левой стороны в нижней доле, хрипов нет. ЧД=19 в мин.
Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 140\80 мм. рт. ст. П=74\мин.
Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметричный.
Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Отеки на ногах. Стул оформлен. Мочеиспускание не нарушено.
12.Прогноз:
- для здоровья – неблагоприятный
- для жизни – неблагоприятный.
Так как пациенту невозможно провести хирургическое лечение, а 5-летняя выживаемость при лучевом и ли лекарственном лечении составляет до 10%.
13.Эпикриз:
Петров Павел Георгиевич поступил в 1 х/о РКОД 8.11.12. Пациенту был выставлен диагноз:
Диагноз основной – периферический рак нижней доли левого лёгкого ст. I гр. II T1N0M0.
Диагноз сопутствующего заболевания - ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии ремиссии. Гипертоническая болезнь ст. II ст. II риск III.
Осложнения - ДН I ст. Эмфизема лёгких.
Диагноз выставлен на основании:
Жалобы: на кашель с умеренной мокротой, одышку при ходьбе, слабость.
Анамнез болезни: заболевание было выявлено при проведении флюорографии. Первое обращение по поводу данного заболевания было 4.05.12 – 12.05.12. Поступил в 1 х/о, РКОД. Было проведено симптоматическое лечение, рекомендовано провести КТ в динамике через 3-4 месяца. Следующее поступление было 26.09.12 – 17.10.12. Была проведена симптоматическая, общеукрепляющая терапия, 1 курс ПХТ. Рекомендовано провести 4 курса ПХТ по месту жительства с последующим КТ-контролем и консультацией радиолога для решения вопроса о возможности лучевой терапии. Данная госпитализация плановая.
Анамнез жизни: среди вредных привычек отмечает длительное курение (около 30 лет), раннее перенесённые заболевания – хронический бронхит.
Были проведены лабораторные и инструменальные методы диагностики:
Общий анализ крови:
|
Показатели крови |
Данные от 9.11.12 |
Нормальные |
|
Эритроциты |
4,81*1012 |
3,7 - 5,1*1012\л |
|
Гемоглобин |
135 |
115-164 г\л |
|
Гематокритное число |
43,9 |
33-49% |
|
Лейкоциты |
6,4*109 |
4,0-9,0*109\л |
|
Нейтрофилы |
61,9 |
46-76% |
|
Палочкоядерные |
2 |
1-6% |
|
Лимфоциты |
26,8 |
18-38% |
|
Моноциты |
6,5 |
2-9% |
|
Эозинофилы |
4,1 |
0-5% |
|
Базофилы |
0,7 |
0-1% |
|
Тромбоциты |
173*109 |
180-360*109\л |
|
СОЭ |
20 |
2-5мм\ч |
Биохимический анализ:
|
Показатели крови |
Данные от 9.11.12 |
Нормальные |
|
Общий белок |
64 |
65-85 г\л |
|
Альбумины |
34 |
35-50г\л |
|
Глобулины |
30,0 |
33-43 % |
|
АСТ |
12,0 |
0-35 ед\л |
|
АЛТ |
10,0 |
0-45 ед\л |
|
Глюкоза |
5,55 |
3,33-5,55 ммоль\л |
|
Мочевина |
5,5 |
2,5-8,32 ммоль\л |
|
Холестерин |
5,69 |
0,0-5,3 ммоль\л |
|
Общий билирубин |
12,9 |
1,7-20,0 мкмоль\л |
Общий анализ мочи:
|
Показатель |
Результат на 9.11.12 |
норма |
|
Реакция |
нейтральная |
5-7 |
|
Удельный вес |
1014 |
1010-1025 |
|
Прозрачность |
+ |
+ |
|
Белок |
0,021 |
- |
R-ОГК:
Заключение: в нижней доле левого легкого тень с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры, размерами 1,6-2,1 см.
Заключение: периферический рак нижней доли левого легкого.
КТ:
Заключение: очаговое образование в нижней доле левого легкого, размерами 16*21 мм.
Цитологическое исследование материала: 14.11.12
Заключение: фибрин, элементы хронического воспаления, единичные клетки цилиндрического эпителия.
Результаты специальных методов исследования:
ФВД:
Заключение: тяжёлая обструкция, ЖЕЛ 44%, ОФВ1 25%.
ФБС: 4.10.12
Заключение: хронический бронхит 2ст.
УЗИ ОБП: по данным признакам метастазов по осмотренным органам не выявлено.
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, ЧСС в минуту, неполная блокала ПНПГ, снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения миокарда.
Эхокардиография:
Заключение: уплотнение аорты. Дилатация полости левого предсердия, правого желудочка, нарушение диастолической функции по 1 типу.
Назначено лечение:
- хирургическое лечение – противопоказано, по соматическому статусу.
- лучевая терапия – 2 Гр. в день, 5 дней в неделю, продолжительность курса 6 недель.
- химиотерепия – цисплатин 100мг, доксорубицин 50мг, винкристин 2мг, 4 курса.
14.Использованная литература:
1. Онкология Ганцев Ш.Х. 2010г. 500ст.
2. Лекарственные средства Машковский 2008г. 600ст.
3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю. Г. Гапоненко. Москва-2009.6 издание.