Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
23
Міністерство охорони здоров’я України
Український науково-дослідний інститут медичної
реабілітації та курортології
Пекліна Світлана Борисівна
УДК 616.-001.28-078:616.-084
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ
ЕЛЕКТРОФОРЕЗУ ПРОПРАНОЛОЛУ ТА ЕЛЕКТРОСНУ У
ХВОРИХ НА ІДІОПАТИЧНИЙ ПРОЛАПС МІТРАЛЬНОГО
КЛАПАНУ НА ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЕТАПІ ЛІКУВАННЯ
14.01.33 - КУРОРТОЛОГІЯ ТА ФІЗІОТЕРАПІЯ
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса - 2000
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії педіатричного та стоматологічного факультетів Одеського державного медичного університету МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Якименко Олена Олександрівна, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії педіатричного та стоматологічного факультетів Одеського державного медичного університету МОЗ України.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Волошина Олена Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної та народної медицини;
доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології.
Провідна організація: Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти.
Захист дисертації відбудеться 31 травня 2000 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01. Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України. Адреса: 65014, Одеса, Лермонтовський пров.,6.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров.,6.
Автореферат розісланий 28 квітня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Первинний (ідіопатичний) пролапс мітрального клапану (ІПМК) привертає останніми роками особливу увагу кардіологів і глибоко вивчається (Бєлоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991; Бобров В.О., Симорот В.М. та інші, 1992; Костиков М.В., Остроухова И.П. и соавторы, 1993; Кушаковский М.С., Балятин А.А., 1994; Ковалёва Г.П., 1995; Лукушкина Е.Ф. и соавторы, 1997) як один з можливих чинників ризику раптової серцевої смерті (РСС). Здебільшого ІПМК притаманний безсимптомний, доброякісний перебіг, який не викликає настороженості у лікарів-практиків, хоча частота РСС при цьому захворюванні дорівнює приблизно 1,9 на 10 тис. хворих на рік (Аникин В.В. и соавторы, 1989; Ганджа И.М. и соавторы, 1993; Котовская Е.С. и соавторы, 1993; Полубенцева Е.И., Стулова Н.А., 1993; Ролик Н.Л., 1995; Хомазюк И.Н. и соавторы, 1996; Чупахин С.А. и соавторы,1997; Barlow J.B., 1994). Дослідниками наукової групи ВООЗ встановлено, що частота РСС у розвинутих країнах коливається у межах 19 - 159 на 100 тис. чоловіків та 2 - 35 на 100 тис. жінок віком від 20 до 64 років (Сторожаков Г.І., Верщагина Г.С., 1990; Таривердиева Г.А. и соавторы, 1997; Apetrei E.et al., 1990; Boudoulas H. et al., 1990; Cheond D.M. et al., 1995). За даними аутопсій частота РСС серед осіб віком 1 - 22 роки становить 2,3% (Яковлєв В.М., Карпов Р.С., 1992; Dollar A.Z., Roberts W.C., 1991; Carabello B.A., 1993; David T.E. et al., 1993; Frank R. et al., 1993). Незважаючи на низьку вірогідність смертельного наслідку, ця проблема має велике соціальне значення, оскільки уражує людей молодого працездатного віку (Полубенцева Е.И., Стулова Н.А., 1993; Несукай Е.Г., Ильяш М.Г., 1995; Остроумова О.Д., 1995; Недоступ А.В. и соавторы, 1996; Kenny A., Shapizo Z.M., 1992; Fukuda N. et al., 1995).
За відсутності єдиної теорії виникнення ІПМК більшість науковців віддають перевагу клапанній і м’язовій теоріям (Вакалюк І.П., 1995; Яздовский В.В., 1995; Алексеев Л.П, и соавторы, 1996, 1997; Баструков А.И., 1997; Лукушкина Е.Ф. и соавторы, 1997; Parker J.W. et al., 1990; Schar J. et al., 1993; Nakada T., Vonesaka S., 1995), через що лікування ІПМК продовжує залишатись посиндромним, а терапія грунтується на клінічних проявах. Нас сьогодні відома численна кількість різноманітних методів лікування хворих на ІПМК (Бобров В.А. и соавторы, 1994, 1995; Вакалюк Т.П., 1995, 1996; Золотарёва-Андреева Н. А., 1996; Fauchier I.P. et al ., 1992; Jaita F., et al., 1995). Втім, незважаючи на досягнення сучасної науки, широкий арсенал медикаментозних та фізіотерапевтичних методів, високоефективні засоби седативної і антиаритмічної терапії зазначеного контингенту, опрацьовано недостатньо. Аналіз інформаційної і патентної літератури засвідчує відсутність даних впливу комплексного лікування (медикаментозного і фізіотерапевтичного) на основні механізми як на клітинному, так і субклітинному рівнях, а також вплив на органи, тканини і функціональні системи організму. Безумовно, в інтеграції цих процесів основна роль належить серцево-судинній системі, що, у свою чергу, зумовлює актуальність орпацювання лікувально-реабілітаційного комплексу з використанням лікарських засобів, фармакологічні властивості яких впливають на патогенетичні механізми хворих на ІПМК. Дані літератури обгрунтовують закономірність вибіру групи відповідних щодо вимог бета-адреноблокаторів, які широко застосовуються для лікування ІХС єдиними теоретичними дослідниками ІПМК (Тюренков И.Н., 1990; Кубышкин В.Ф., Коротько И.Н., 1991; Сторожаков Г.И. и соавторы, 1992; Кушаковский М.С., Балятин А.А. и соавторы, 1994; Ковалёва Г.П., 1995; Яновский Г.В. и соавторы, 1996; Kowey P.R. et al., 1987; Morganroth J., 1987; Singh B.N. et al., 1987; Tahernia A.C., 1993).
Актуальними є й питання про можливість підсилення компенсаторних процесів у організмі при ІПМК шляхом підвищення функціонального стану нервової системи, мобілізації механізмів, активізуючих саногенетичні реакції, що свого боку, потребують обгрунтування застосування у лікувально-реабілітаційному комплексі фізичних чинників, яким властивий нормалізуючий вплив на гомеостаз організму (Николаєва Л.Ф., 1993; Боголюбов В.М. и соавторы, 1993; Бабов К.Д. и соавторы, 1994, 1995; Петров Р.В. и соавторы, 1995; Вакалюк І.П. та інші, 1996). Врахування особливостей механізму дії електрофорезу і електросну на основні сторони патогенезу: вплив на корково-підкоркові взаємозв’язки, процеси колагеноутворювання, церебральну, центральну і периферичну гемодинаміку, функціональний стан організму, імунологічну резистентність (Кенц В.В., Литвиненко А.Г., 1995; Михно Л.Е. и соавторы, 1995, 1996; Недоступ А.В. и соавторы, 1996) - дало змогу залучити ці фізичні чинники до опрацьованого лікувального комплексу. До того ж, даних про застосування фізичних чинників у комплексному лікуванні та реабілітації ІПМК фізичних чинників, спрямованих на вплив стосовано основних ланок патогенезу, у доступній нам літературі не виявлено.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Обраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з науково-дослідними роботами, запроваджуваними на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету і присвяченими виробленню, на підставі використання фізичних чинників, нових технологій реабілітації хворих на серцево-судинніх захворювання (№ держреєстрації 0197V000277). Науково-дослідна робота виконувалась спільно з Українським науково-дослідним інститутом медичної реабілітації та курортології.
Мета роботи: обгрунтувати застосування електрофорезу пропранололу та електросну на відновлювальному етапі лікування хворих на ідіопатичний пролапс мітрального клапану на підставі вивчення клініко-патогенетичних закономірностей захворювання.
Завдання дослідження:
- Вивчено особливості клінічних проявів і функціонального стану нервової, серцево-судинної, імунної систем організму у хворих на ІПМК з високим ризиком розвитку мітральної регургітації і ускладнень як наслідок генетичної різнорідності (зрушення кислотно-лужної рівноваги, діастолічна дісфункція ЛШ).
- Встановлено раніше невідомі механізми лікувальної дії електрофорезу пропранололу та електросну (транквілізуючий або тонізуючий, антиангінальний, гіпотензивний та антиаритмічний) у хворих на ІПМК.
- Доведено можливість використання означених фізіотерапевтичних методів у хворих на ІПМК як пато- і саногенетичних методів лікування.
- Вироблено лікувально-реабілітаційний комплекс для хворих на ІПМК, з залученням електрофорезу пропраналолу та електросну.
- Обгрунтовано показання для застосування опрацьованого лікувально-реабілітаційного комплексу у практиці лікувально-профілактичних закладів.
- Визначено ефективність застосовування електрофорезу пропранололу та електросну у лікувально-реабілітаційному комплексу за даними показників окремих результатів лікування.
Практичне значення роботи. Опрацьовано новий фізіотерапевтичний спосіб профілактики ускладнень у хворих на ідіопатичний пролапс мітрального клапану. Використання електрофорезу з пропранололом та електросну у комплексній терапії дозволило поліпшити клінічну симптоматику, поширити антиаритмічний ефект і нормалізувати показники гомеостазу, підвищити ефективність медичної реабілітації.
Наслідки дослідження дозволяють рекомендувати комплекс клініко-інструментальних та лабораторних методів дослідження (психологічне, тонус вегетативної нервової системи, клініко-імуногенетічне, ступінь вираженості репарації та виявлення активності колагену, ступінь порушення метаболізму, електрогенез серцевого м’язу) для оцінки та характеристики кардіальних та екстракардіальних чинників компенсації у хворих на ІПМК з метою призначення запропонованого комплексу відновлювального лікування (електрофорез пропранолола та електросон).
Особистий внесок автора. Особистий внесок автора полягає у проведенні інформаційного пошуку та аналізу інформаційної і патентної літератури, самостійному проведенні комплексу досліджень, які обгрунтували методики електросну і електрофорезу пропранололу. Автором проведено специфічне внутрішньоподинне накопичування фенотипу ІПМК у різних поколіннях, самостійно опрацьовано лікувально-реабілітаційний комплекс для відновлювального лікування хворих на ІПМК, виконано статистичне опрацювання отриманих даних, здійснено аналіз і визначено висновки наслідків лікування, особисто оформлено роботу.
Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідались на конференції молодих науковців Одеського медичного інституту імені М.І. Пирогова (Одеса, 1991), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання кардіології і організація кардіологічної допомоги населенню” (Одеса, 1994), звітних наукових сесіях Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології (Одеса, 1995, 1996, 1997, 1998), Республіканському симпозіумі, присвяченому 95-річчю з дня народження видатного ревматолога України академіка Михайла Олександровича Ясиновського “Актуальні питання ревматології” (Одеса, 1995), ювілейній конференції, присвяченій 10-річчю Тюменського науково-дослідного інституту клінічної та профілактичної кардіології “Нове –у практиці кардіології” (Тюмень, 1995), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю Об’єднаної залізничної лікарні “Актуальні проблеми дорожної медицини” (Одеса, 1997), ІІІ Міжнародному конгресі “Імуннореабілітація та реабілітація у медицині” (Ейлат, Ізраїль, 1997), І Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України за міжнародною участю “Фізичні чинники у медичній реабілітації” (Хмільник, 1998).
Опрацьовані лікувальні методики запроваджено у клінічну практику міської лікарні № 2 м.Одеси, Одеської об’єднаної залізничної лікарні, Чорноморської центральної басейнової клінічної лікарні на водному транспорті, міських лікарень № 1 та № 3 м. Миколаєва, санаторіїв “Росія” і “Лермонтовський” ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”. Матеріали дисертації використовуються при проведенні семінарських і практичних занять з курсантами факультету удосконалення лікарів Одеського державного медичного університету і лікарями-інтернами терапевтами за розділом "ревматологія і фізіотерапія".
Апробацію дисертаційної роботи проведено на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології Міністерства охорони здоров’я України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 105 аркушах машинопису. Вона містить вступ, огляд літератури, методики дослідження й лікування, результати власних досліджень, обговорення, висновки. Перелік використаної літератури охоплює 355 джерел, з яких 235 - вітчизняних, 120 - закордонних. Дисертацію ілюстровано 28 таблицями та 9 рисунками.
ЗМІСТ РОБОТИ
Нами обстежено 144 пацієнти, з яких 104 - хворі на ІПМК (37 чоловіків, 67 жінок) віком від 17 до 44 років, що їм запроваджувався опрацьований лікувально-реабілітаційний комплекс у межах відновлювального лікування у денному стаціонарі. Діагноз ІПМК базувався на клінічних проявах, спадкових, біохімічних даних та показниках електрофізіологічного дослідження серця. До контрольної групи увійшло 20 хворих на ІХС ідентичного віку та статі, де анатомічні зміни МК булі пов’язаними з порушеннями гемодинаміки, а показники ЕхоКГ підтверджували наявність ПМК. Діагноз ІХС базувався на класифікації, запропонованій комісією експертів ВООЗ (1979 р.), доповненій фахівцями ВКНЦ АМН СРСР (1983 р.) із урахуванням даних (поява нападів загрудинних болів, викликаних фізичними та емоційними навантаженням або іншими чинниками, що призводять до підвищення метаболічної потреби міокарду і які припиняються у стані спокою або внаслідок вживання нітрогліцерину, динаміки ЕКГ - зміни толерантності до фізичного навантаження за даними велоергометричної проби) та врахуванням чинників ризику. Іншою контрольною групою (20 чоловік) були практично здорові пацієнти віком від 20 до30 років обох статей. Ретельному клінічному обстеженню піддавалися всі пацієнти до початку і за 15 діб після завершення відновлювального періоду. Щоб судити про віддалені наслідки комплексного ведення хворих, обстеження повторювали за 3 місяці згодом після проведеного курсу. Особлива увага приділялася цілеспрямованому збиранню анамнезу: появі больового синдрому за грудиною або у ділянці серця, відчуття перебоїв серця, порушення ритму та провідності, нездужання, головних болів, динаміці артеріального тиску, слабкості, дратівливості, ознакам астено-невротичного синдрому.
Психологічне обстеження оцінювали за даними тестів прискореного багатофакторного особистого опитувальника особистості.
Оцінку тонусу вегетативної нервової системи аналізували за співвідношенням електролітів калію плазми методом плазмової фотометрії (Меншиков В.В., 1959г.) та кальцію сироватки крові, що визначали уніфікованим методом за допомогою набору реактивів фірми “Лахема” (Чехія).
З метою визначення ролі спадковості, було проведено клініко- імуногенетічне дослідження:
а) Специфічне внутрішньородинне накопичування патологічного фенотипу ІПМК у різних поколіннях що до частоти у популяції визначали за величиною коефіцієнту специфічного внутрішньородинного накопичування –К. Згідно до формули Z. Penrose (1953) K= - q/p, q –повторення вади у родині пацієнта у різних поколіннях; р –частота означеної вади у популяції. Коефіцієнт К вважали вірогідним, якщо його розмір перевищував 1. Частоту наявності цієї ознаки у популяції мешканців Південного регіону України зареєстрованно дослідженнями кафедри пропедевтики внутрішних хвороб Одеського державного медичного університету (Мінаков О.І., 1989).
б) Для визначення типу спадковості та виявлення пенетрантності відповідного гену ми вивчали показники успадкованості ІПМК, використовуючи таблиці відношень вірогідності родинних асоціацій (В.М. Сироткін та співавт., 1973). Аналіз типу спадкового передавання грунтувався на зіставленні частоти захворювання у популяції –n із співвідношенням N (кількості хворих, що мають здорових батьків) до кількості хворих, що походять від хворого одного із батьків у спостережуваній групі досліджуваних.
Співвідношення N, отримане з клінічних даних, порівнювали із теоретично обчисленими таблицями (див. додаток), у яких подано значення означеного показника для різної частоти хвороби та різного рівня пенетрантності. Пенетрантність (П) генотипу виражалась кількісно у долях його прояву у фенотипі щодо загального числа випадків його наявності.
Подані таблиці, показники яких попередньо розраховані за допомогою ЕОМ, складено окремо для означеної та рецесивного типів спадковості. Підібравши таблицю, у якій значення теоретично обчисленого показника для даної частоти хвороби наближалося до значення показника, знайденого для конкретної популяції, визначали тип спадковості та рівень пенетрантності.
в) Імуногенетичне дослідження хворих на ІПМК проводилося на підставі визначення антигенів гістосумісності HLA –системи.
Головним тестом, що застосувався нами для досягнення поставленої мети, був лімфоцитотаксичний тест Тарасакі у модифікації Доссе (1972). Принцип його полягає в тому, що під впливом сироваток анті-HLA та за участю кролячого комплементу “убивались”, забарвлювались еозінатом К, а потім фіксувались формаліном лімфоцити, що несли відповідні антигенні детермінанти HLA. За кількістю убитих лімфоцитів робили висновок про наявність того або іншого антигену HLA.
Необхідною умовою для проведення цього тесту була наявність повного чи майже повного набору HLA –сироваток до основних антигенів HLA –системи.
Антигени HLA-ДР локусу визначалися на В-лімфоцитах у подовженому лімфоцитотоксичному тесті при 22С.
Чиста суспензія В-лімфоцитів отримувалась з периферичної крові на градіенті щільності фіколу (верографін та подальшою реакцією Е-розеткоутворення з еротроцитами барана, обробленими АЕТ) 2-аміноетилізотіоуронумбромід.
Реакція проводилась у планшетах Тарасакі із застосуванням мікрошприцу на 1мл., що випускаєтся Дзержинської філєю ОКБ автоматики.
Вивчення імунологічної реактивності хворих ІПМК проведене на основі клітинної (Т), гуморальної (В) та (А) –систем імунітету, вираженості аутоімунних порушень.
Щодо стану клітинного імунітету робили висновок виходячи із співвідношення кількісного (відносного та абсолютного) вмісту Т-лімфоцитів у периферичній крові (Mendes N. et al., 1973), який базувався на можливості Т-лімфоцитів створювати розетки з гетерогенними еритроцитами (В-РОК), стосовно відносної та абсолютної кількості теофілін-чутливих та теофілін-резистентних Т-лімфоцитів.
Стан гуморального імунітету оцінювали за результатами відносного та абсолютного співвідношення основних класів імуноглобулінів A, M, G (за Mancini et al., 1965).
Активність аутоімунних реакцій засвідчувало співвідношення у сироватці крові антитіл до міокардіальних антигенів у реакції зв’язування комплементу на холоді або разом з циркулюючими імунними комплексами.
Дослідження неспецифічної резистентності організму оцінювали за показниками активності комплементу (50% - гемоліз та фагоцитарної активності нейтрофілів).
Для визначення ступеня вираженості репарації та виявлення активності колагену як головного структурного елементу сполучної тканини визначали вільний оксипролін сироватки крові та загальний оксипролін сечі за J. Bergman, R. Loxley (1963) у модифікації О.О. Крель, Л.М. Фурцевой (1968).
Ступінь порушення метаболізму в організмі хворих на ІПМК оцінювали за допомогою дослідження у сироватці крові активності ферментів –АЛТ, AСT, ЩФ, ГГТП, а також електролітів крові (К+, Са++) стандартними наборами реактивів фірми “Лахема” (Чехія). Спектрофотометричним методом визначали активність піруваткінази (Н.М. Мешкова, 1979), НАД та НАДФ-залежних дегідрогеназ (В.А. Пахомова, 1982), глутатіонредуктази (Ф.Є. Путиліна, 1982). За допомогою коферментів визначали метаболіти: лактат, піруват, фосфоенолпіруват, ізоцитрат, оксалоацетат, малат, а-кетоглутарат (Bergmayer, 1970). Визначення концентрації сульфгідрильних та дисульфгідрильних груп розчинних білків проводили методом І.В. Верьовкіна (1977). Стан перекисного окислювання ліпідів оцінювали за вмістом дієнових кон’югатів та малонового діальдегіду (І.Д. Стальна, 1977), а антиоксидантний захист –за активністю каталази (Г.О. Бабенко, 1968).
Електрогенез серцевого м’язу вивчали на підставі: поверхневої ЕКГ, яка реєструвалася за допомогою комп’ютерної програми для опрацювання реєстрації ЕКГ-сигналів (1992) (НПФ “АЛМА” м. Гродно). На моніторі реєструвалися 3 стандартні відведення, 3 підсилені однополюсні відведення від кінцівок та 6 грудних однополюсних відведень. Під час реєстрації ЕКГ водночас у всіх відведеннях автоматично аналізувалися 10 серцевих комплексів та обчислювалася тривалість зубця Р, інтервалів P-Q та Q-T, комплексу QRS, тривалість серцевого комплексу загалом. Запис ЕКГ здійснювався з підсиленням електричного сигналу 1Мв=10 мм., за швидкості руху паперу 50мм/с.
За допомогою електрокардіографічного (холтерівского) моніторування, яке фіксувалося впродовже 24 год., ЕКГ записувалась на магнітну стрічку, яка дозволяла реєструвати дані за двома каналами у модифікованих відведеннях, для чого використовувався портативний записувальний пристрій “КР-02”. Аналіз моніторного запису здійснювали на дешифраторі “Лента-МТ”. Після попереднього перегляду магнітної стрічки у режимі “ВИЗИР” проводили автоматичний аналіз ритму серця.
Розшифровуючи ЕКГ, оцінювали наступні показники: частоту ритму, характер та кількість надшлункових (НШЕ) та шлункових (ШЕ) екстрасистол, кількісні та якісні зміни зубця Т і сегменту ST. Ступінь шлуночкової ектопії оцінювали за класифікацією B. Lown, M. Wolf (1971) на апараті Dornier - AI 4800.
Функціональний стан міокарду ЛШ серця та оцінка морфології клапанів вивчались за допомогою ЕхоКГ в М-, В- та доплерівському режимах на апараті Dornier - AI 4800 (Німеччина).
Реєстрацію пізніх потенціалів шлуночків (ППШ) серця проводили приладом “Megacard” (“Simens”, Німеччина). Підсилену та фільтровану ЕКГ записували на трьох ортогональних відведеннях (x, y, z,) за Франком.
Толерантність до фізичних навантажень оцінювали за частотою пульсу та артеріального тиску. Межу потужності фізичного навантаження визначали за допомогою велоергометрії у окремих хворих.
Велоергометрію проводили за ступінчатою, наростаючою методикою, починаючи з 25Вт і з наступним збільшенням навантажування на 25Вт. Пробу проводили до появи клінічних або електрокардіографічних ознак неадекватності виконання фізичного навантажування. Критеріями результатів проби вважали клінічні та електрокардіографічні ознаки (Д.М. Аронов, 1979).
Матеріали дослідження було оброблено методом варіаційної статистики. Вірогідним вважали прийнятий в медикобіологічних дослідженнях рівень, що дорівнює 95%.
Використані параметричні критерії розрізнення: середня арифметична (М), середнє квадратичне відхилення () та помилка середньої (м), які обчислювались за загальноприйнятими методиками. Оцінку значущості розрізнення середніх величин робили за допомогою t-критерію Стьюдента.
В разі малих вибірок для визначення вірогідності розрізнень проводили перетворення долей та разраховували 95%-ові вірогідні інтервали за допомогою “U”- критерію.
Процедури елєктросну відпускалися за допомогою транзисторного апарату “Електросон –Т”, який предетавляв собою генератор імпульсного струму низької частоти. Електросон проводився при розміщенні електродів на очно-потиличну ділянку. Лікувальна технологія базувалася на одному варіанті, для якого характерне поступальне та спрямоване паралельне збільшення частоти імпульсів, що підтримувалося впродовже усього курсу (Л.О. Скурихіна, 1979). Тривалість імпульсів становила 0,5 мс. Сила струму підбиралася індивідуально із врахуванням межі чутливості у діапазоні 0,2 - 0,4 мА. Довгота процедур у середньому становила 30 хв., по 2 процедури на добу. Перша процедура відпускалася за три години після сніданку (12), друга –дві години згодом після вечері (21), щодня, включаючи суботу та неділю. Курс лікування – 15 процедур.
Електрофорез пропранололу здійснювався апаратом “Потік-1”. Хворий знаходився у положенні лежачи на животі. Прокладинку змочували 0,1%-овим розчином (амп. 5мг/5мл) пропранололу і підключали до катоду. Електрод з прокладинкою у вигляді коміра накладали хворому на шию ззаду та з боків, на ділянку верхнього плечового поясу. Електрод з гідрофільною прокладинкою, змоченою теплою водопровідною водою (анод) розміщували у крижовій ділянці. Сила струму 0,05-0,1 мА/см. Тривалість перших двох процедур 15 хв., наступних –хв., за 1 год. після сніданку (10), щодня впродовж 15 діб.
Вивчалися працевтрати, переведення на легку працю, інвалідність, кількість погіршень щодо основного захворювання , відсоток РСС до і після відновлювального лікування.
Особливу увагу приділяли клініко-генеалогічному та імуно-генетичному дослідженню, а також оцінці ступеня вираженості репарації та прояву активності колагену як основного структурного елементу сполучної тканини.
Аналіз проведеного внутрішньородинного дослідження виявив генетичну детермінованість ІПМК. Накопичення ознак, характерних для ІПМК, аналогічні зміни у серці, клапанному апараті в родинних генераціях вказують на першочергове значення спадкових чинників у виникненні патології. Визначаючи тип спадковості за неповної генеалогічної інформації, ми виявили чітко спостережувану вірогідну у обстежених хворих генетичну детермінованість ІПМК з передачею цієї патологічної ознаки за аутосомно-домінантним типом з високою пенетрантністю (0,7). Важливе місце у патологічному стані за безсимптомного перебігу ІПМК, прогресування перебігу патологічного процесу, виникнення ускладнень посідали метаболічні порушення. Значна роль при цьому належить, на нашу думку, генетично детермінованим особливостям регуляції кислотно-лужної рівноваги.
Кислотно-лужна рівновага є одним з універсальних та інформативних біохімічних параметрів, що відбивають реакцію організму на різноманітні навантаження та рівень його біохімічної адаптації до них. На різних етапах зміни кислотно-лужної рівноваги для забезпечення сталості внутрішньоклітинного рН додаються гомеостатичні молекулярні механізми у тканинах та рідинах організму, спрямовані на зв’язування надлишку протонів під час ацидозу та прискорене утворення органічних кислот за дефіциту іонів водню у випадку алкалозу (Р<=0,05-0,001). Переважання окислювальних властивостей у хворих на ІПМК до лікування, що призводить до підвишеного утворення органічних кислот для підтримки рН при метаболічному алкалозі, підтверджується даними дослідження метаболітів, співвідношень окислених (пірувату, оксалоацетату) та відновлених (лактату, малату) (Р<=0,05-0,001). Встановлено, що між вмістом окислених та відновлених метаболітів, відношенням НАД/НАД-Н+ та редокс –потенціалами у тканинах існує чітка кореляція (Р<0,01). Проведений комплекс лікування підвищив адаптаційні можливості організму, що відбилося на відновленні здатності до активації утворення органічних кислот, що, у свою чергу, дає можливість обгрунтувати зрушення кислотно-лужної рівноваги на бік алкалозу та порушення функціонування при цьому метаболічної системи регуляції [ піруват (в єритроцитах крові) до лікування 5,91±0,63; після - 3,4±0,2; Р<0,01]. Процес утворення органічних кислот у тканинах знаходиться під багатоступінчатим контролем гормональних та внутрішньоклітинних регуляторів, що пов’язують регуляторний вплив на компенсаторні процеси організму. Біохімічні зміни підтверджувалися поліпшенням клінічного стану хворих, а також динамікою показників електрофізіологічних обстежень.
Отже, спрямованість обмінних процесів та вміст органічних кислот є показниками функціонування компенсаторних механізмів за зрушень кислотно-лужної рівноваги у организмі та служать підставою для виникнення клінічних симптомів, прогресування ступеня пролабіювання та регургітації, а також виникнення можливих ускладнень.
Показники кислотно-лужної рівноваги у хворих на ІПМК дають можливість висловити найближчий та віддалений прогнози, а також оцінити ефективність проведеного лікування.
Нами встановлено, що виникнення різноманітних форм порушень ритму та провідності вірогідно (P<0,01) пов’язане з анатомічними змінами у вигляді дегенеративних уражень у зоні провідних шляхів, аномалією розвитку сполучної тканини, що входить до складу провідної системи серця та лежить в основі формування клапанного апарату. Велика роль у виникненні аритмій належить також і вегетативній дисфункції з перевагою адренергетічних впливів (у 72 хворих). Нами встановлено, що ризик виникнення та тяжкість аритмій залежить від ступеня і наявності мітральної регургітації та є передумовою РСС.
Аналізуючи дані ДЕхоКГ під час вивчення впливу комплексу лікування на скорочувальну здатність міокарду, робимо висновок, що рекомендована терапія помірно покращує ці показники, збільшує швидкість М1 та площини під кривою раннього діастолічного наповнення (до лікування М1 - Iст. - 92±4,86; після лікування - 98±7,1; IIст. - 88,372;
після - 92±1,2). У хворих на ІПМК з ІІ ступенем пролабіювання нормалізувалися співвідношення М1/М2 (Р<0,01). Ми вважаємо, що зниження показників М2 (М2 - Iст. до лікування - 49±2,28; після - 46,3±1,2; IIст. - 58±2,09; - 43,7±1,3; IIIст. - 72±5,0; - 69±10,4) та А пов’язане з вазодилятуючим ефектом пропранололу, а це у свою чергу сприяло зростанню серцевого викиду. Нами встановлено, що позитивна нормалізуюча дія комплексної терапії на діастолічну функцію ЛШ зумовлена не лише безпосереднім впливом на міокард, але й вазодилятуючим ефектом препарату. У процесі лікування змінилася й форма раннього трансмітрального кровотоку. Отримані результати електрофізіологічних досліджень дають підставу вважати ДЕхоКГ надійним засобом оцінки діастолічної функції ЛШ, який з успіхом може застосовуватись для аналізу ефективності проведеної терапії та можливості коригування діастолічної дисфункції ЛШ. Застосування комплексного лікування сприяло зниженню ризику дестабілізації процесів адаптації у хворих на ІПМК у періоді відновлювального лікування. Скорочення кількості хворих з гіперкінетичним та гіпокінетичним типами кровообігу (відповідно, 60 - 45% та 7 - 3%), та збільшення кількості пацієнтів з еукінетичним типом кровообігу (33 - 52%) робить запропоновану нами схему лікування доцільною не лише за умов стаціонару, а й на етапі поліклінічної і санаторно-курортної реабілітації з активним залученням фізичних чинників та з уникненням при цьому занепокоєння про зрив компенсаторно-пристосувальних реакцій і реальною можливістю дотримування поетапності лікування.
Висока терапевтична ефективність та гарне перенесення виробленого комплексу з залученням електрофорезу пропранололу та електросну, дозволяє рекомендувати його для широкого запроваджування у практику охорони здоров`я з метою відновлювального лікування хворих на ІПМК.
ВИСНОВКИ
Тези доповідей
АНОТАЦІЯ
Пекліна С.Б. Патогенетичне обгрунтування застосування електрофорезу з пропранололом і електросну у хворих на ідіопатичний пролапс мітрального клапана на відновлювальному етапі лікування. - Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - курортологія та фізіотерапія. - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2000.
Дисертацію присвячено клініко-патогенетичному обгрунтуванню застосування електрофорезу пропранололу та імпульсних струмів низької частоти (електросон) на етапі відновлювального лікування хворих на ідіопатичний пролапс мітрального клапану. Вперше за використання сучасних методів дослідження виявлено основні механізми формування і особливості перебігу ідіопатичного пролапсу мітрального клапану. Отримано нові відомості про вплив електрофорезу пропранололу і електросну на функціональний стан нервової, серцево-судинної, імунної систем, біохімічного гомеостазу, доведено ефективність комплексного реабілітаційного лікування. На підставі отриманих даних безпосередніх і віддалених наслідків, вироблено диференційовані показники до застосування електрофорезу з пропранололом у хворих на ідіопатичний пролапс мітрального клапану. Головні результати дослідження запроваджено у практику роботи лікувально-профілактичних та санаторно-курортних закладів.
Ключові слова: електрофорез пропранололу, електросон, медична реабілітація, ідіопатичний пролапс мітрального клапану.
АННОТАЦИЯ
Пеклина С.Б. Патогенетическое обоснование применения электрофореза пропранолола и электросна у больных идиопатическим пролапсом митрального клапана на восстановительном этапе лечения.- Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33.- курортология и физиотерапия. –Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2000.
Диссертация посвящена клинико-патогенетическому обоснованию применения электрофореза пропранолола и импульсных токов низкой частоты (электросон) на этапе восстановительного лечения больных идиопатичесим пролапсом митрального клапана ИПМК.
Впервые изучены клинико-патогенетические особенности, клинические проявления и функциональное состояние нервной, сердечно-сосудистой, иммунной систем организма у больных ИПМК с наиболее высоким риском развития митральной регургитации как следствие генетической разнородности. Установлено благоприятное влияние электрофореза пропранолола и электросна на регресс клинических появлений заболевания, улучшение сердечной гемодинамики, повышение активности иммунной системы, нормализацию гормональных и биохимических показателей.
Впервые с использованием современных методов исследования выявлены основные механизмы формирования и особенности течения идиопатического пролапса митрального клапана. Проведенный анализ внутрисемейного исследования доказал генетическую детерминированность ИПМК. Установлено, что у этих больных паталогический признак пролапса передаётся по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью.
Впервые установлено, что преобладание окислительных свойств у больных ИПМК до лечения приводит к повышенному образованию органических кислот для поддержания рН при метаболическом алкалозе. Проведенный комплекс лечения повысил адаптационные возможности организма, выражавшиеся в восстановлении способности активизации образования органических кислот, что позволило обосновать сдвиги кислотно-щелочного равновесия в сторону алколоза и нарушения функционирования при этом метаболической системы регуляции. Доказано, что направленность обменных процессов и содержание органических кислот являются показателями функционирования компенсаторных механизмов при сдвигах кислотно-щелочного равновесия в организмах больных ИПМК и служит основанием для возникновения клинических симптомов, прогрессирования степени пролабирования, регургитаци а также возникновения возможных осложнений.
Доказано, что под влиянием электрофореза пропранолола и электросна изменяется форма раннего трасмитрального кровотока, увеличивается скорость М1 и площади под кривой раннего диастолического наполнения при ДЭхоКГ исследовании у больных ИПМК. Установлено, что положительное, нормализующее действие клинической терапии на диасталическую функцию ЛЖ обусловлено не только непосредственным влиянием на миокард, но и вазодилатирующим эффектом препарата. Результаты исследования позволяют считать, что ДэхоКГ является надёжным способом оценки диастолической функции ЛЖ и может с успехом использоваться для анализа эффективности проводимой терапии и возможности коррекции диастолической дисфункции ЛЖ. Применение комплексного лечения способствовало снижению риска дестабилизации процессов адаптации у больных ИПМК в период восстановительного лечения.
Получены новые сведения о влиянии электрофореза пропранолола и электросна на
функциональное состояние нервной, сердечно-сосудистой, иммунной системы, биохимического гомеостаза, доказана эффективность комплексного реабилитационного лечения. На основе полученных данных, непосредственных и отдалённых результатов разработаны дифференцированные показания для использования электрофореза с пропранололом и электросна у больных с ИПМК.
Доказано, что повышение эффективности реабилитационных мероприятий оказало влияние на медико-социальные показатели. Установлено, что преложенный комплекс лечения улучшает качество жизни больных ИПМК, снижает трудопотери, предохраняет от развития недостаточности кровообращения, нарушений ритма и проводимости, уменьшая развитие осложнений и внезапную сердечную смерть.
Основные результаты работы нашли применение в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.
Ключевые слова: электрофорез пропранолола, электросон, медицинская реабилитация, идиопатический пролапс митрального клапана.
SUMMARY
Peklina S.B. Pathogenetic substantiation of the application of propranonol electrophoresis and electrosleep on patients with idiopathic prolapse of the mitral valve at rehabilitative treatment stage. - Manuscript. Thesis for the competition of a candidate’s degree in medicine. Speciality - 14.01.33 - resort therapy and physiotherapy.- Ukrainian Research Institute for Medical Rehabilitation and Resort Therapy.- Odessa, 2000.
The thesis presented is devoted to the pathogenetic substantiation of application of propranonol electrophoresis and low-frequency pulse currents (electrosleep) on patients with idiopathic prolapse of the mitral valve at rehabilitative treatment stage.
The basic formation and development actions of the idiopathic mitral valve prolapse have been discovered for the first time. Modern research methods have been used. New data about propranolol electrophoresis and electrosleep influence on the functional state of nervous, cardiovascular and immune system, biochemical homeostasis has been obtained. The efficacy of complex rehabilitative treatment has been shown. Based on the data obtained, as well as immediate and remote results analysis indications have been worked out for the application of propranolol electrophoresis and electrosleep on patients with idiopathic prolapse of the mitral valve. The main results of the work presented are used in treatment - and - prophylactic establishments, and sanatoria, and health resorts.
Key words: propranolol electrophoresis, electrosleep, medical rehabilitation, idiopathic prolapse of the mitral valve.