Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Реферат:
(КУРСОВАЯ РАБОТА)
Хронический панкреатит
Выполнил: студент III курса группы 06ЛЛ3
Куликова О. А.
ПЕНЗА 2008
Содержание:
Что такое хронический панкреатит
Этапы развития
Классификация хронического панкреатита
Марсельская классификация 1983 г.
По клинической симптоматике
Марсельско – римская классификация 1988 г.
Международная классификация болезней (МКБ-10)
Этиология и патогенез
Патологоанатомические изменения в поджелудочной железе
Клиническая картина
Диагностика хронического панкреатита
Лабораторные методы
Инструментальные методы
Осложнения хронического панкреатита
Лечение хронического панкреатита
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Заключение
Список литературы
Что такое хронический панкреатит (введение)
Хронический панкреатит - это прогрессирующий воспалительные процессы в поджелудочной железе продолжительностью более 6 месяцев, которые сохраняются после устранения причины, которая его вызвала, обычно проявляющиеся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушениями ее экзокринной и эндокринной функций. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ удалена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию.
Этапы развития
I. Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1-5лет. Наиболее частое проявление заболевания - боль.
II. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в большинстве случаев 5-10лет. Основные проявления заболевания: боль; признаки внешнесекреторной недостаточности ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ; элементы инкреторной недостаточности ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (гипергликемия, гипогликемия).
III. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У двух третей больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы и соблюдение диеты), у одной трети развиваются осложнения.
Классификация хронического панкреатита
Марсельская классификация 1983 г.
В 1983 г. на II Международном симпозиуме в Марселе:
I. Хронический панкреатит с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):
а) кальцинатов;
б) расширения и деформации протоковой системы железы;
в) воспалительной инфильтрации, формирования кист.
II. Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерно расширение и (или) деформация протоковой системы, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протока.
По клинической симптоматике
а) латентный или субклинический, когда в ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа, однако отчетливых клинических симптомов болезни нет;
б) болевой хронический панкреатит, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе;
в) безболевой хронический панкреатит, протекающий с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ с осложнениями или без них.
Марсельско – римская классификация 1988 г
(представляет собой модификацию Марсельской (1983 г.) классификации)
I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая причина - алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ происходит сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка препятствующего камнеобразованию).
II. Хронический обструктивный панкреатит наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины развития: алкоголь, желчнокаменная болезнь, травма, опухоль, врожденные дефекты. Встречается нечасто.
III. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит, так же сравнительно нечастая форма.
Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии. Шифр К 86.0.
2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий). Шифр К 86.1.
Этиология и патогенез
Основные причины развития заболеваний pancreas - это злоупотребление алкоголем и желчно-каменная болезнь. Алкогольные панкреатиты встречаются у 25-60% заболевших, в основном у мужчин. Панкреатиты, возникающие на фоне болезней желчного пузыря охватывают 25-40%, бывают чаще у женщин. К этим двум группам примыкает третья — заболевания двенадцатиперстной кишки, а четвертая, самая малочисленная группа объединяет различные причины.
В месте впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку располагается мышечный жом, называемый сфинктером Одди. Алкоголь вызывает его длительный спазм, в результате чего сок поджелудочной железы не может поступать в двенадцатиперстную кишку, повышается его механическое давление на стенки протоков. Под действием алкоголя железой выделяется большее количество ферментов — веществ, необходимых для переработки белков, жиров и углеводов пищи, чем нужно, а объем сока остается прежним. Это приводит к образованию из ферментов «пробок», которые перекрывают мельчайшие протоки железы, нарушая отток сока. Стенкам протоков ничего не остаётся, как пропустить ферменты, которые содержаться в соке железы в ткань органа. Вместо переваривания пищи, ферменты начинают повреждать и переваривать железу.
Алкогольные напитки содержат спирт этанол, который превращается в печени в ацетальдегид, а он, в свою очередь, оказывает на клетки поджелудочной железы еще большее вредное влияние, чем сам этанол, уменьшая устойчивость клетки к повреждающим факторам. Алкоголь способствует развитию в стенках мелких кровеносных сосудов грубой соединительной ткани, что приводит к нарушениям снабжения кровью, а вместе с ней и питательными веществами, поджелудочной железы, способствуя развитию заболевания.
Хронический панкреатит, связанный с желчно-каменной болезнью, обычно возникает при продвижении мелких и очень мелких камней по желчным протокам. Особенно длительные и тяжелые обострения панкреатита наблюдаются после проведения лечения, которое способствует выходу камней из желчного пузыря в кишечник. Из поджелудочной железы выходит проток, который соединяется с желчным протоком, образуется ампула. По ней сок поджелудочной железы и желчь поступают в двенадцатиперстную кишку. Камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу и перекрывать её. И тогда сок железы, содержащий ферменты и желчь не могут оттекать в двенадцатиперстную кишку, а под давлением проникают в ткань поджелудочной железы, вызывают ее повреждение. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки с нарушением её двигательной функции происходит застой в ней содержимого, повышается давление в просвете кишки, а это нарушает отток сока из протока поджелудочной железы. Даже может происходить заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в железу. При воспалительных процессах в желчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, инфекция может попадать вместе с содержимым в поджелудочную железу. Все эти процессы приводят к развитию панкреатита.
Послеоперационный панкреатит, который может появиться после хирургических вмешательств в брюшной полости, после холецистэктомий, резекций желудка желудке, сердце или селезенке, имеет высокий показатель смертности.
Также этиологическими факторами являются инфекции (в частности, болезнь Боткина, дизентерия, у детей паротит), сосудистые нарушения (распространенный атеросклероз с поражением сосудов поджелудочной железы и развитием склеротического панкреатита, гипертоническая болезнь, системные сосудистые заболевания, в первую очередь узелковый периартериит), коллагеновые болезни, травмы брюшной полости.
Патогенез ассоциируют с метаболическими факторами, такими как гиперпаратиреоз, амииоацидурия, гипертриглицеридемия (тип IV) и, возможно, гемохроматоз. Другие факторы включают сосудистый стаз, медикаменты и токсины (метиловый спирт, хлоротиазид), а также вирусные заболевания (эпидемический паротит, коксаки) и идиопатический острый панкреатит (15-20%). Также в основе патогенеза хронического панкреатита лежит самопереваривание поджелудочной железы ее же ферментами, в первую очередь протеолитическими, и липазой. При переходе недеятельного профермента трипсиногена в трипсин под влиянием аутокаталитических реакций в патологических условиях в самих протоках поджелудочной железы развиваются некрозы.
Патологоанатомические изменения в поджелудочной железе
Изменения поджелудочной железы выражается отеком, нагноением или омертвлением участков ткани. Поджелудочная железа становится маленькой, плотной, бугристой, с ацинусами и островками, окруженными фиброзной тканью. Отмечают наличие стриктуры и дилатации протоков; типична кальцификация.
Клиническая картина
Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье (не обязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера). Чаще боль возникает через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды. Нередко боль появляется через 6-12 часов после погрешности в еде. Еще больший период без боли может наблюдаться после употребления больших доз алкоголя, он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли появляются в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Боли могут быть как кратковременными (несколько минут), так и более продолжительными (до 3-4 часов) или почти постоянными.
Похудание, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул, с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира и мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер. Иногда вместо боли человек чувствует «волчий аппетит» — так называемый болевой эквивалент.
Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспепсические) формы.
При объективном исследовании прогрессирующее исхудание, иногда различной интенсивности желтуха, при пальпации болезненность в надпупочной области, на середине расстояния между пупком и нижним ребром слева, болезненность в левом реберно-позвоночном углу, зоны Захарьина — Геда.
Выделяют пять клинико-морфологических варианта хронического панкреатита, основанных на использовании клинических данных и результатов компьютерной томографии и УЗИ. Эти варианты существенно отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, ближайшим и отдаленным исходам.
Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.
По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 месяцев, причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы. У 80-90% больных повышается активность амилазы в моче и сыворотке крови. При УЗИ и компьютерной томографии определяются умеренное увеличение размеров поджелудочной железы и неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности. Нередко обнаруживаются изменения окружающей поджелудочную железу клетчатки, что, по-видимому, является результатом воспалительной инфильтрации. У 10% больных изменения поджелудочной железы при УЗИ и компьютерной томографии не обнаруживают. О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).
Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.
Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не столь значительно. По данным УЗИ и компьютерной томографии, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных) клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.
Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.
У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. По данным УЗИ и компьютерной томографии, поджелудочная железа обычно не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток поджелудочной железы, может наблюдаться выраженный перипанкреатит.
Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.
Кистозный хронический панкреатит.
Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне хронического панкреатита придает определенное своеобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и компьютерной томографии чаще определяются увеличение поджелудочной железы, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило, заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протки поджелудочной железы расширены. Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.
Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочной железы. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.
Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит. Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и компьютерной томографии обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела поджелудочной железы (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуализируется расширенный крупный проток поджелудочной железы. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопической ретроградной панкреотографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.
Диагностика хронического панкреатита
При сборе анамнеза выясняется стабильность веса, уточняется характер стула - поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Оценивается склонность к дуоденогастральному рефлюксу - тошноты, рвоты, дурной запах изо рта. Нередко рвота значительного облегчения не приносит. Важнейший компонент клинической картины - болевой синдром. Клинические наблюдения о проекции болей при ХП нашли подтверждение при прямом раздражении различных отделов железы слабым электрическим током во время лапаротомии, выполненной под местной анестезией. Оказалось, что раздражение тела железы вызывает болевые ощущения в эпигастрии, раздражение головки - в правом подреберье, хвоста - в левом подреберье. Одновременное раздражение всех трех отделов ПЖ вызывает опоясывающую боль.
Пальпация железы обычно не отличается большой информативностью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных больных, либо через расхождение мышц послеоперационной грыжи. Патологически измененную железу прощупать легче, особенно при значительном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите. Болезненность или болезненную резистентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях хронического панкреатита и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут, напряжение мышц обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение - "резиновый живот" наблюдается сравнительно нередко при тяжелых формах острого панкреатита. Перистальтические шумы при остром панкреатите часто оказываются ослабленными. Для ХП характерны "кровавые слезки" - возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.
Выделяют лабораторный и инструментальные методы диагностика хронического панкреатита.
К лабораторным методам относятся:
Исследование периферической крови
У четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ. Лейкоцитоз более 11*109/л и СОЭ более 30 мм/час присущи ХП с тяжелым течением.
Исследование ферментов
Амилазный тест
Стимулирующие ферментативные пробы с определением амилазы крови до и через 30 минут после подкожного введения 1 мл 0,05% раствора прозерина могут выявить повышение или понижение амилазы крови, характерные для панкреатита. Исследование крови и мочи на диастазу надежно только при обострении хронического рецидивирующего панкереатита.
Фракции изоамилазы в норме
|
Субстрат исследования Содержание фракций изоамилазы Р-панкреатическая |
Исследование кала
Определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете содержащей 100 г жира. Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита. Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В частности явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов ПЖ. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела.
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование поджелудочной железы
Хронический панкреатит также сопровождается появлением неспецифических рентгенологических признаков, указывающих на сдавление и смещение желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение их моторной функции. Особое значение придается некоторым признакам, выявляемым при релаксационной дуоденографии, проводимой в условиях искусственной гипотонии.
В норме при проведении этого исследования стенка кишки, в том числе ее нисходящей части, огибающей головку поджелудочной железы, образует ровный слегка волнистый контур. При увеличении головки поджелудочной железы происходит выпрямление, появляется неровность контура, дефект от давления на стенку кишки. Диагностическое значение имеют следующие рентгенологические признаки:
1. увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки, «выпрямление» внутреннего контура нисходящей части кишки;
2. ограниченное вдавление на внутреннем контуре двенадцатиперстной кишки;
3. заполнение барием ампулы фатерова сосочка, а иногда и общего желчного и вирсунгова протоков;
4. увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
5. деформация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является одним из важнейших современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.
ЭРХПГ является одним из наиболее точных методов диагностики хронического панкреатита и в этих случаях по своей информативности превышает возможность ультразвукового исследования поджелудочной железы. Критериями хронического панкреатита при проведении ЭРХПГ являются неровности главного протока и боковых ветвей, признаки обструкции протоков, образование полостей, дефектов наполнения и расширение протоков. Для более достоверной диагностики хронического панкреатита целесообразно сочетание ЭРХПГ с функциональным тестом с секретином.
Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются: 1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита; 2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей; 3) уточнение причины механической желтухи; 4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома; 5) проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока.
Ультразвуковое исследование
Эхография дает возможность визуализировать поджелудочную железу в разных проекциях и оценить ее состояние в динамике развития патологического процесса, хотя в связи с особенностями анатомического строения и расположения поджелудочной железы исследование сопряжено с определенными трудностями.
Показаниями для ультразвукового исследования поджелудочной железы являются:
1. любые рецидивирующие или длительно сохраняющиеся боли в эпигастральной области;
2. пальпируемое образование в эпигастральной области или болезненность при пальпации;
3. верифицированный острый или хронический панкреатит с целью своевременного выявления осложнений (образования кист, абсцесса, некроза);
4. подозрение на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы;
5. деформация задней стенки желудка при гастроскопии;
6. изменение формы и контуров петли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы начинают в горизонтальном положении пациента сагиттальным сканированием. Датчик устанавливают продольно в эпигастральной области слева от срединной линии.
Осмотру поджелудочной железы предшествует выявление крупных сосудов брюшной полости — аорты, нижней полой вены, селезеночной и воротной вен, верхней брыжеечной артерий и вены, которые служат ориентирами для нахождения поджелудочной железы, а также чревного ствола. При этом определяют положение сосудов, их диаметр, наружный и внутренний контуры, пульсацию, изменение диаметра на вдохе и на выдохе, наличие внутрипросветных включений.
Тело поджелудочной железы примыкает к дорзальной поверхности левой доли печени, а головка — к двенадцатиперстной кишке. Осмотр поджелудочной железы проводят на высоте максимального вдоха, когда левая доля печени опускается в брюшную полость.
Исследование продолжают при поперечном расположении ультразвукового датчика, который постепенно перемещают книзу до визуализации селезеночной вены. При поперечном сканировании нередко удается визуализировать всю поджелудочную железу. При необходимости исследование проводят и в других позициях: при положении пациента на правом и левом боку, в вертикальном положении.
При исследовании поджелудочной железы изучают ее положение относительно «сосудов-ориентиров» и позвоночного столба, определяют форму, контуры и размеры органа, состояние панкреатического протока, эхоструктуру железы, выявляют наличие в ней очаговых изменений.
Поджелудочная железа располагается забрюшинно поперек задней брюшной стенки на уровне I и II поясничных позвонков. Хотя форма ее может варьировать, головка всегда является самой большой частью железы. Для практических целей следует учитывать, что размер головки свыше 35 мм, тела свыше 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают на увеличение поджелудочной железы и связанную с этим патологию.
В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. Преобладают мелкие эхосигналы, которые равномерно распределяются по всей железе. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.
При различных патологических процессах в железе ее эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отека железы, а при хроническом панкреатите и раке — усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).
В норме диаметр вирсунгова протока не превышает 1,5–2 мм. После внутривенного введения секретина его диаметр увеличивается до 2,5–5 мм. При хроническом панкреатите нередко выявляют расширение панкреатического протока (до 2,5–3,5 мм). После введения секретина диаметр его просвета почти не изменяется, что является важным диагностическим критерием хронического панкреатита.
Таблица. Прямые и косвенные эхографические признаки некоторых заболеваний поджелудочной железы (по М. М. Богеру и С. А. Мордвову в модификации)
|
УЗ-параметры |
||||||||||||||
|
Изменения УЗ-параметров |
Заболевания |
Прямые признаки |
||||||||||||
|
Размер железы |
||||||||||||||
|
Диффузное увеличение |
Отек, воспаление |
|||||||||||||
|
Сегментарное увеличение |
Опухоль, киста, абсцесс |
Контур железы |
||||||||||||
|
Ровный |
Норма |
|||||||||||||
|
Смазанный |
Отек |
|||||||||||||
|
Неровный |
Опухоль, хронический панкреатит |
|||||||||||||
|
Гладкий, выпуклый |
Киста |
Эхоструктура железы |
||||||||||||
|
Небольшой плотности |
Норма |
|||||||||||||
|
Усиленная |
Хронический панкреатит |
|||||||||||||
|
Сниженная |
Опухоль, отек |
|||||||||||||
|
Эхонегативная |
|
Аорто-печеночное пространство |
||||||
|
Увеличение |
Все случаи увеличения железы |
Дорзальная поверхность печени |
||||
|
Вдавления |
Объемный процесс |
Аорта и нижняя полая вена |
||||
|
Смещение и сдавление |
Объемный процесс |
Диаметр вирсунгова протока |
|
Осложнения Частота в % Холестаз 15-20 Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния) 12- 15 Крупные хронические псевдокисты 10-20 Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы) 3 - 5 Тромбоз портальной и селезеночной вен 3 - 5 Выпотной плеврит 3 - 4 Обструкция двенадцатиперстной кишки 2-4 Гипогликемические кризы 2-3 Рак поджелудочной железы 1,5-2 Панкреатический асцит 1-2 Абдоминальный ишемический синдром 1 - 2 |
Частота летальных исходов при различных клинических вариантах ХП
|
Клинический вариант Число больных Всего Умерло n % Интерстициальный (подострый) 131 7 5,3 Паренхиматозный (рецидивирующий) 302 3 1,0 Фиброзно-склеротический (индуративный) 97 9 9,3 Кистозный 42 5 11,9 Гиперпластический (псевдотуморозный) 31 9 29 Всего 603 33 5,5 |
Непосредственные причины смерти больных хроническим панкреатитом
|
Непосредственная причина смерти Число больных абс. % Инфекционные гнойно-септические осложнения 16 48,5 Карцинома поджелудочной железы 11 33,3 Кровотечение из изъязвлений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 5 15,2 Гипогликемия 1 3,0 Всего 33 100,0 |
Лечение хронического панкреатита
Консервативное лечение
Принципы неотложной помощи больным этой групп:
1. Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н2 -блокаторов второго-третьего поколения, блокаторы протоновой помпы, сандостатин.
2. Борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.);
Таблица. Критерии тяжести панкреатита по Рансону (S. Ranson, 1974)
|
Критерий Значение показателя При поступлении Возраст Старше 55 лет (при ЖКБ - старше 70 лет) Через 48 ч после поступления Гематокрит Снижение более чем на 10% |
3. Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс и др.);
4. Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина или промедола, часто в сочетании со спазмолитическими средствами);
5. Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концентрации);
6. Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (амоксициллин, цефобид и др.).
Хирургическое лечение
1. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию в случае возникновения подозрения на рубцовое поражение большого дуоденального сосочка и крупного протока ПЖ;
2. Целиакографию и У3-допплерографию чревного ствола при подозрении на рубцовые изменения в области чревного сплетения, а также при наличии выраженного перипанкреатита и подпеченочной формы портальной гипертензии;
3. Компьютерную томографию ПЖ и забрюшинного пространства при тяжело протекающем ХП;
4. Эндоскопическую ультрасонографию для выявления патологии протоков;
5. Магнитно-резонансовую холангио-панкреатографию для тех же целей.
Заключение
Хронический панкреатит – воспалительные процессы в поджелудочной железе, который не проходит бесследно, а возвращается к больному рецидивами.
Приложения
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при хроническом панкреатите
Эхограмма поджелудочной железы у больного с хроническим панкреатитом
Динамика активности панкреатических ферментов и бикарбоната дуоденального содержимого после введения секретина у здорового человека (а) и больного хроническим панкреатитом (б)
ДИЕТА № 5
Каковы показания для назначения этой диеты?
Диета назначается при острых гепатитах и холециститах в стадии выздоровления; хроническом гепатите вне обострения; циррозе печени без ее недостаточности; хроническом холецистите и желчнокаменной болезни вне обострения (во всех случаях — без выраженных заболеваний желудка и кишечника).
Для чего назначается диета?
Цель назначения — химическое щажение печени в условиях полноценного питания, содействие нормализации функций печени и желчных путей, улучшению желчеотделения.
Какова общая характеристика диеты?
Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров, возникающими при жаренье. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка— тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания: 5— 6 раз в день.
Что представляет собой диета по химическому составу и энергетической
ценности?
Химический состав: белки — 90—100 г (60 % животные), жиры 80—90 г (30 % растительные), углеводы — 400—450 г (70—80 г сахара); поваренная соль — 10 г, свободная жидкость — 1,5—2 л. Можно включать ксилит и сорбит (25—40 г). Энергоценность — 2800— 2900 ккал.
ДИЕТА № 5П
Какие заболевания являются показанием для назначения этой диеты?
Показаниями являются хронический панкреатит в период выздоровления, после обострения и вне обострения.
С какой целью назначается диета?
Диета назначается для нормализации функции поджелудочной железы, механического и химического щажения желудка и кишечника, уменьшения возбудимости желчного пузыря, предупреждения жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы.
Какова общая характеристика диеты?
Это диета с повышенным содержанием белка, уменьшением жиров и углеводов, в частности сахара, с резким ограничением экстрактивных веществ, пуринов, тугоплавких жиров, холестерина, эфирных масел, грубой клетчатки. Увеличено количество витаминов и липот-ропных веществ. Блюда готовят в основном в протертом и измельченном виде, в воде или на пару, запекают. Исключены жареные, очень холодные и горячие блюда. Режим питания: 5—6 раз в день.
Что представляет собой диета по химическому составу и энергетической
ценности?
Химический состав: белки — ПО—120 г (60—65 % животные), жиры ^— 80 г (15—20 % растительные), углеводы — 350—400 г (30—40 г сахара), поваренная соль — 10 г, свободная жидкость — 1,5 л. Энергоценность <— 2600—2700 ккал.
Список литературы