Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней
«02» февраля 2013
Протокол № 2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса лечебного, медико-диагностического факультетов и ФПСЗС
по пропедевтике внутренних болезней
Тема № 6 (лечебный факультет, 3 часа; № 4 (медико-диагностический
факультет, 2 часа): Тема: Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики заболеваний желудка: гастритов, язв желудка и 12-перстной кишки. Неотложная помощь при желудочном кровотечении.
Усвоить клинические признаки гастритов и язвы желудка и 12-перстной кишки, научиться основам их диагностики.
1.2. Мотивация для усвоения темы
Заболевания органов пищеварения имеют широкое распространение. Гастриты и язвы желудка и 12-перстной кишки относятся к числу заболеваний, которые поражают в основном людей молодого и среднего возраста. По данным массовых исследований, язвами желудка и 12-перстной кишки страдают 8-10% населения, гастритами - до 30-65%.
Хронический гастрит - широко распространенное и, вероятно, наименее изученное заболевание среди хронических болезней органов пищеварения. По данным разных авторов среди трудоспособного населения это заболевание встречается в 60% случаев и более. При этом с возрастом число больных хроническим гастритом растет, и эта болезнь является не только самым распространенным недугом органов пищеварения, но и одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии.
Прогноз при язвах желудка и 12-перстной кишки далеко не всегда благоприятный, и у 15-20% больных приводит к различным осложнениям (кровотечения, стеноз привратника, перфорация, пенетрация и др.). Приведенные данные указывают на значительное социальное и экономическое значение заболеваний желудка и 12-перстной кишки и важность своевременной диагностики гастритов и язв.
1.3. Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
Определение гастритов и язв желудка и 12-перстной кишки.
Основные этиопатогенетические факторы острого и хронического гастритов.
Характерные жалобы и основные данные анамнеза заболевания и жизни больных гастритами и язвами желудка и 12-перстной кишки.
Основные симптомы и синдромы в клинике гастритов и язв желудка и 12-перстной кишки.
Клинику основных осложнений язв желудка и 12-перстной кишки.
Нормальные показатели желудочного сока и их изменения при заболеваниях желудка.
Инструментальные методы диагностики заболеваний желудка.
Студент должен уметь
Проводить целенаправленный расспрос больных гастритами и язвами желудка и 12 перстной кишки.
Давать клиническую оценку данным общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации живота при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.
Проводить поверхностную пальпацию живота и глубокую методическую скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско (определение большой кривизны желудка, пальпация привратника, 12-перстной кишки).
Применять данные исследования желудочного сока, эндоскопических и рентгенологических методов для диагностики гастритов и язвы желудка и 12-перстной кишки.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
Анатомия органов брюшной полости.
Топографические области брюшной полости.
Пищеварение в желудке.
Секреторная функция желудка.
Моторная функция желудка.
Гистологическое строение желудка и 12 перстной кишки.
Факторы защиты слизистой оболочки желудка.
Контрольные вопросы по теме занятия
Острые гастриты: определение, этиология, классификация.
Клиника и диагностика острых гастритов. Неотложная помощь.
Определение и классификация хронических гастритов.
Назовите этиологические факторы развития хронических гастритов, механизмы развития.
5. Особенности клинической картины хронического аутоиммунного гастрита.
Клиническая картина хронического гастрита, ассоциированного с Нelicobacter pylori.
Лабораторная и инструментальная диагностика хронических гастритов.
Определение, этиопатогенез и классификация язв желудка и 12-перстной кишки.
Клиническая картина язв желудка и 12-перстной кишки и особенности ее симптоматики в зависимости от локализации язвенного дефекта.
Лабораторная и инструментальная диагностика язв желудка и 12-перстной кишки.
Назовите основные осложнения язв желудка и 12-перстной кишки.
Клиническая картина синдрома желудочного кровотечения и дифференциальная диагностика с пищеводным и кишечным кровотечением.
Клиника и диагностика перфорации язвы.
Клинические проявления стеноза привратника (синдром нарушения эвакуации из желудка).
Симптоматология и диагностика рака желудка.
Общие принципы лечения и профилактики гастритов и язв желудка и 12-перстной кишки. Неотложная помощь при желудочном кровотечении.
4. Практическая часть занятия
1. Проведение целенаправленного расспроса больных гастритами и язвами желудка и 12-перстной кишки
2. Клиническая оценка данных общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации живота при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки.
Проведение поверхностной пальпации живота и глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско (определение большой кривизны желудка, пальпация привратника, 12-перстной кишки).
Оценка данных исследования желудочного сока, эндоскопических и рентгенологических методов при гастритах и язвах желудка и 12-перстной кишки.
5. Ход занятия
В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
1. Острые гастриты: определение, этиология, классификация.
Острый гастрит – обратимое поражение слизистой оболочки желудка воспалительного характера.
Классификация острых гастритов
Различают простой (катаральный), коррозивный и флегмонозный острые гастриты.
Этиология и патогенез. Этиологические факторы простого (катарального), острого гастрита разделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным причинам относятся употребление очень горячей, грубой пищи с большим содержанием специй (горчицы, перца), прием значительного количества алкоголя и его суррогатов, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной различ ными микроорганизмами (стафилококками, сальмонеллами), прием некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, кортикостероидных гормонов). С эндогенными причинами связано развитие острого гастрита у больных инфекционными заболеваниями (грипп, корь, скар латина), у пациентов с ожоговой болезнью, хронической почечной недоста точностью. В некоторых случаях может развиться так называемый аллергиче ский гастрит, обусловленный повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (шоколад, крабы, земляника).
К возникновению коррозивного гастрита приводят прием (по ошибке или с суицидными целями) крепких кислот и оснований, а также попадание в желудок соединений мышьяка, фосфора, йода и т. д. Острый флегмонозный гастрит, именуемый также флегмоной желудка, встречается редко и развивается при проникновении в стенку желудка крайне вирулентной микрофлоры (например, гемолитического стрептококка, золоти стого стафилококка), что может наблюдаться при повреждении желудка инород ным телом, в очагах гнойной инфекции в соседних органах, сепсисе.
2. Клиника и диагностика острых гастритов. Неотложная помощь.
Клиническая картина. Симптоматика острого катарального гастрита во мно гом зависит от особенностей этиологического фактора и длительности его воз действия. Первые симптомы заболевания (тошнота, рвота пищей с примесью слизи и желчи, боли в эпигастральной области, субфебрильная температура, слабость) появляются обычно через 6—8 ч после воздействия на слизистую обо лочку желудка патогенного фактора. Более выраженная клиническая картина наблюдается при заболеваниях, вызванных инфекционными возбудителями. В таких случаях отмечается высокая лихорадка (до 39°С и выше) с ознобами, присоединяются явления интоксикации, вследствие неоднократной рвоты могут нарастать признаки обезвоживания организма. Уменьшается количество выде ляемой мочи, в анализах крови наблюдается повышение содержания эритроци тов и гемоглобина. При обследовании больного выявляют бледность и сухость кожных покровов, обложенность языка и неприятный запах изо рта, вздутие живота, болезненность при пальпации в эпигастральной области. В неослож ненных случаях через несколько дней наступает выздоровление.
При остром коррозивном гастрите сразу после приема токсичных химических веществ возникают сильные боли в полости рта, глотке, по ходу пищевода, а также в эпигастральной области, упорная рвота, не приносящая облегчения. В рвотных массах обнаруживается примесь слизи и крови, а иногда обрывки слизистой оболочки пищевода и желудка. Течение коррозивного гастрита тяже лое; неблагоприятный исход может быть связан с развитием шока или прогрессированием явлений перитонита.
Клиническая картина флегмонозного гастрита характеризуется высокой ли хорадкой с ознобами, упорной рвотой, иногда с примесью гноя, сильными бо лями в эпигастральной области, появлением симптомов раздражения брюшины. Течение флегмонозного гастрита может осложниться перфорацией желудка с развитием абсцессов в брюшной полости, гнойного перитонита, медиастинита, сепсиса, часто приводящих к смерти больного.
Лечение. При остром катаральном гастрите показано удаление патогенного раздражителя из желудка. Для этого искусственно вызывают рвоту после приема нескольких стаканов теплой воды или слабого раствора гидрокарбона та натрия, а также производят зондовое промывание желудка. Назначают го лод в течение 1—2 дней с последующим постепенным расширением диеты, прием обволакивающих и вяжущих препаратов (например, висмута нитрата основного). При возникновении явлений обезвоживания организма внутривенно капельно вводят большое количество 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия. При остром гастрите инфекционной этиологии (пищевых токсикоинфекциях) применяют антибактериальные препараты. При остром коррозивном гастрите как можно скорее проводят промывание желудка. Больные с острым флегмонозным гастритом подлежат хирургическому лечению.
3. Определение и классификация хронических гастритов.
Хронический гастрит – собирательное понятие, объединяющее различные по этиологии и патогенезу воспалительные и дегенеративные поражения слизистой оболочки желудка, характеризующиеся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого атрофией железистого эпителия, его метаплазией, расстройством секреторной моторной и инкреторной функций желудка.
Классификация
В настоящее время наиболее распространенной и общепризнанной является классификация гастритов, принятая в 1990 г. на 9 Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия). Она получила название «Сиднейская система». Эта классификация была дополнена и несколько модифицирована Хьюстонской (США) группой морфологов-гастроэнтерологов в 1994 г., поэтому она носит название Хьюстонской классификации.
Сиднейская система имеет следующие разделы.
I. Этиологический раздел.
Различают следующие этиологические формы хронических гастритов.
II. Топографический раздел.
По локализации воспалительного процесса в желудке различают:
III. Морфологический раздел.
Различают следующие морфологические варианты хронических гастритов:
В настоящее время термины гастрит типа А, В, С не используются.
4. Назовите этиологические факторы развития хронических гастритов, механизмы развития.
Хронический гастрит, как сборное понятие, имеет довольно большое количество этиологических факторов.
Этиологические причины хронического гастрита разнообразны. К основным из них относятся:
1) хеликобактерная инфекция - самая частая причина хронического гастрита. Хеликобактерный хронический гастрит составляет около 90 % всех случаев хронического гастрита;
2) дуоденогастральный рефлюкс;
3) длительный прием гастротропных препаратов (салицилаты и другие НПВС, калия хлорид, резерпин и др.);
4) аутоиммунный фактор - приблизительно в 5-8 % случаев хронический гастрит обусловлен развитием аутоиммунных процессов.
Другие этиологические факторы имеют второстепенное значение. Роль их состоит не в индукции развития заболеваний, а в провокации обострения уже имеющегося хронического гастрита. Такими факторами являются:
экзогенные факторы:
1) алиментарный фактор (нарушение ритма и характера питания, употребление недоброкачественной пищи, злоупотребление острой, очень горячей или очень холодной пищей);
2) злоупотребление алкоголем;
3) курение;
4) пищевая аллергия;
5) влияние профессиональных вредностей (заглатывание вредных компонентов, содержащихся в воздухе: угольной, металлической, хлопковой пыли, паров кислот, щелочей и других токсических веществ).
эндогенные факторы:
1) хронические инфекции (полости рта, носоглотки и др.);
2) заболевание эндокринной системы;
3) нарушение обмена веществ (ожирение, подагра);
4) дефицит железа в организме;
5) заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (легочная и сердечная недостаточность).
Патогенез гастрита, ассоциированного с H. pyloris.
Хеликобактерная инфекция весьма широко распространена среди населения. Источником инфекции является человек - больной или бактерионоситель. Передача инфекции происходит орально-оральным и фекально-оральным путем. Адгезины хеликобактерий связываются рецепторами желудочного эпителия. Хеликобактерии интенсивно размножаются и вызывают воспаление и повреждение слизистой оболочки антрального отдела за счет следующих основных механизмов:
- хеликобактерии выделяют ферменты фосфолипазы, протеазы, которые разрушают защитный слизистый барьер желудка;
- хеликобактерии с помощью фермента уреазы разлагают мочевину на аммиак и СО2, что вызывает дистрофию и гибель клеток желудочного эпителия;
- хеликобактерии индуцируют продукцию и выделение медиаторов воспаления;
- хеликобактерии продуцируют цитотоксины, под влиянием которых слизистая оболочка желудка подвергается выраженным структурным изменениям.
Хронический хеликобактерный гастрит вначале локализуется в антральном отделе (ранняя стадия). В последствие воспалительный процесс распространяется на тело желудка, начинают преобладать атрофические изменения слизистой оболочки желудка, развивается диффузный атрофический пангастрит (поздняя стадия).
Патогенез аутоиммунного гастрита.
При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фундальном отделе. Характерно быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка, что обусловлено продукцией аутоантител к обкладочным клеткам, водородно-калиевой АТФ-азе и внутреннему фактору - гастромукопротеину. Аутоиммунный гастрит локализуется преимущественно в области дна и тела желудка, в этих участках развивается атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Антральный отдел сохраняет свое строение, и в нем обнаруживается лишь поверхностный гастрит.
Патогенез хронического рефлюкс-гастрита.
Хронический рефлюкс-гастрит возникает вследствие дуодено-гастрального рефлюкса и наблюдается у больных, перенесших резекцию желудка, а также у пациентов, страдающих хроническим нарушением дуоденальной проходимости. В этих условиях значительное количество желчи попадает в желудок. Желчные кислоты оказывают повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка.
5. Особенности клинической картины хронического аутоиммунного гастрита.
При аутоиммунном гастрите поражается фундальный отдел желудка, что приводит к резкому снижению секреции соляной кислоты, пепсиногена и внутреннего фактора Кастла.
Характерными жалобами для хронического аутоиммунного га стрита являются:
- ощущение тяжести, полноты в эпигастрии после еды, реже — тупые боли после приема пиши;
- отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточности — тухлым, съеденной пищей, горьким, изжога, ощущение металлического привкуса во рту;
- плохой аппетит;
- при выраженной секреторной недостаточности появляются жалобы, обусловленные нарушением функции кишечника (урчание, переливание в животе, неустойчивый стул);
- жалобы, обусловленные функциональным демпинг-синдромом: после приема пиши, богатой углеводами, появляются резкая слабость, головокружение, потливость Указанные жалобы обу словлены тем, что в связи с. низким содержанием соляной ки слоты в желудке углеводы пищи быстро поступают и тонкий кишечник, всасываются в кровь и вызывают большой выброс инсулина.
Объективное исследование больных
Общее состояние удовлетворительное, но при выраженной ат рофии слизистой оболочки желудка к ахлоргидрии значительно нарушается пищеварение в тонком кишечнике, и появляются сле дующие характерные симптомы:
- похудание;
- сухость кожи, иногда ее потемнение вследствие развития гипокортицизма (кожа пигментирована в области сосков, лица, ладонных складок, шеи, половых органов), бледность кожи (вследствие анемии);
- признаки полигиповитаминоза (дефицит витамина А — сухость кожи, ухудшение зрения; дефицит витамина С — кровоточи вость и разрыхление десен; дефицит витамина 82 — «заеды» в углах рта; дефицит витамина РР — дерматит; поносы);
- выпадение волос, ломкость ногтей;
- возможно снижение АД (за счет гипокортицизма), могут появиться дистрофические изменения в миокарде;
- язык обложен;
- разлитая болезненность в области эпигастрия;
- при развитии кишечной диспепсии болезненность и урчание при пальпации околопупочной и илеоцекальной области;
-может определяться опущение большой кривизны желудка.
6. Клиническая картина хронического гастрита, ассоциированного с Нelicobacter pylori.
Клиническая картина хеликобактерного гастрита зависит степени прогрессирования воспалительного процесса. Для ранней стадии заболевания характерно развитие неатрофического антрального гастрита, имеющего язвенно-подобную симптоматику:
- боль локализуется в правой части эпигастральной области, носят поздний характер, возникают спустя 1,5-3 часа после еды и стихают после приема пищи; по характеру боли обычно тупые, ноющие, не очень интенсивные, без иррадиации, но при антральном гастрите боли более интенсивные, чем при диффузном, поэтому антральный гастрит называют - болевой гастрит.
- сниженный аппетит не характерен, так как он стимулируется высокой кислотностью желудочного сока. Прием пищи уменьшает боль, заставляет больных есть часто, даже, порой, ночью;
- изжога зачастую мучительная и упорная, она может быть эквивалентом болей и появляться через 1,5-3 часа после еды; кислая отрыжка, срыгивание кислым;
- рвота возникает при обострении заболевания, провоцируется погрешностями в диете, приносит облегчение больным – уменьшает клинические симптомы болезни, поэтому больные могут вызывать ее искуственно. Рвотные массы кисло-горькие на вкус, обжигающие, содержат слизь, обильное количество желудочного сока;
- желудочный дискомфорт - это отсутствие чувства удовольствия от еды, давление, тяжесть, распирание в эпигастрии после приема пищи, металлический, кислый, горький вкус во рту;
- наклонность к запорам.
В поздней стадии клиника хронического гастрита соответствует картине хронического гастрита с секреторной недостаточностью, аналогичная таковой при аутоиммунном гастрите.
При объективном обследовании больных с ранней стадией хеликобактерного гастрита можно выявить:
- язык чистый или слегка обложенный у корня;
- локальную болезненность в пилородуоденальной зоне (в эпигастрии преимущественно справа);
- нижняя граница желудка расположена нормально.
В поздней стадии гастрита обследование больного выявляет следующую симптоматику:
- язык густо обложен;
- в углах рта трещины, «заеды»;
- снижение массы тела;
- умеренная диффузная болезненность в подложечной области;
- урчание при пальпации толстого кишечника, может выявляться значительный метеоризм;
- нижняя граница желудка опущена.
Лабораторно-инструментальная диагностика хеликобактерного
гастрита.
1. Рентгеноскопия желудка с использованием контрастного вещества на ранней стадии заболевания выявляет грубый рельеф слизистой оболочки в антральном отделе, спазм привратника и беспорядочную эвакуацию контрастного вещества; на поздней стадии - сглаженность рельефа слизистой оболочки желудка, гипотонию и вялую перистальтику, ускоренную эвакуацию контрастного вещества.
2. При фиброгастроскопическом исследовании на ранней стадии заболевания обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки антрального отдела желудка, нередко подслизистые кровоизлияния и эрозии; в поздней стадии - бледность, истонченность и сглаженность слизистой оболочки желудка.
3. Исследование секреторной функции желудка с использованием фракционного желудочного зондирования, внутрижелудочной рН-метрии и ионообменных смол («ацидотест») выявляет изменения секреции в зависимости от стадии гастрита. При антральном гастрите кислотообразующая функция в норме или чаще повышена, при пангастрите - снижена.
4. Гистологическое исследование ранней стадии заболевания выявляет выраженный активный антральный гастрит, при длительном прогрессировании процесса - атрофию железистого эпителия, кишечную метаплазию и минимальную активность воспаления.
5. Наличие хеликобактерной инфекции подтверждается цитологическим исследованием, уреазным тестом, С-уреазным дыхательным тестом, иммунологическим или микробиологическим методами.
Лабораторно-инструментальная диагностика аутоиммунного
гастрита.
1. В общем анализе крови при длительном течении аутоиммунного гастрита можно выявить снижение эритроцитов и гемоглобина – признаки анемии. Анемия является следствием недостаточного всасывания железа или нарушенного всасывания витамина В12 (антитела к фактору Кастла, обкладочным клеткам и Н - → - К+ - АТФазе). Железодефицитная анемия гипохромная (цветовой показатель менее 0,9) и микроцитарная, В12-дефицитная анемия – гиперхромная (цветовой показатель 1,1 и выше) и макроцитарная.
2. В биохимическом анализе крови могут быть выявлены:
3. Исследование желудочной секреции указывает на наличие гипосекреторного состояния вплоть до полного отсутствия свободной соляной кислоты (ахлоргидрия, ахилия). В желудочном соке много слизи.
4. Рентгенологическое исследование желудка.
Признаками аутоиммунного гастрита являются:
5. Гастроскопия: слизистая оболочка тела и фундального отдела желудка бледная, атрофичная, хорошо виден сосудистый рисунок, складки в желудке низкие, истонченные, антральный отдел не изменен.
6. Необходима так же биопсия и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка. При исследовании биоптата выявляют атрофические изменения с метаплазией (порой кишечного типа) слизистой оболочки и ее лимфоцитарные инфильтраты.
Язвы желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется язвы в желудке или 12-перстной кишке.
Этиопатогенез язв
Предрасполагающими факторами к развитию язв желудка и 12-перстной кишки являются наследственность, острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации, алиментарные нарушения, злоупотребление алкоголем и кофе, курение, длительный прием некоторых препаратов (ацетилсалициловая кислота, резерпин, глюкокортикоиды и др.). Развитию язв желудка и 12-перстной кишки способствуют заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, цирроз печени и заболевания поджелудочной железы.
В основе патогенеза язв желудка и 12-перстной кишки лежит дисфункция в системе нейроэндокринных факторов:
- гиперфункция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
- повышение активности симпато-адреналовой системы;
- дисфункция системы гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы;
- дисфункция гастроинтестинальной эндокринной системы.
Формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между факторами агрессии и защитными факторами.
К факторам агрессии относятся:
- хеликобактерная инфекция;
- гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;
- проульцерогенные алиментарные факторы (под проульцерогенными факторами агрессии понимают травмирующие влияние на слизистую оболочку гастродуоденальной области химических, термических и механических свойств пищи);
- дуоденогастральный рефлюкс;
- обратная диффузия водородных ионов;
- аутоиммунная агрессия.
К факторам защиты относятся:
- слизисто-бикарбонатный барьер;
- оптимальное кровообращение;
- активная регенерация поверхностного эпителия;
- противоульцерогенные алиментарные факторы;
- локальный синтез защитных простагландинов;
- эндорфинов и энкефалинов.
Классификация язв желудка и 12-перстной кишки. (П. Я. Григорьев, 1986)
I. Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.
1.2. Медиогастральная.
1.3. Антрального отдела.
1.4. Пилорического канала и препилорического отдела или малая и большая кривизна.
2. Язва 12-перстной кишки.
2.1. Бульбарная локализация.
2.2. Постбульбарная локализация.
2.2.1. Проксимальный отдел 12-перстной кишки.
2.2.2. Дистальный отдел 12-перстной кишки.
II. Фаза течения заболевания.
1. Обострение
2. Рецидив.
3. Затухающее обострение.
4. Ремиссия.
III. Характер течения.
1. Впервые выявленная.
2. Латентное течение.
3. Легкое течение.
4. Средней степени тяжести.
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.
IV. Размеры язв.
1. Малая язва — до 0.5 см в диаметре.
2. Большая язва — более 1 см в желудке и 0.7 см в луковице 12-перстной кишки.
3. Гигантская — более 3 см в желудке и более 1.5-2 см в 12- перстной кишке.
4. Поверхностная — до 0.5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.
5. Глубокие — более 0.5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.
V. Стадия развития язвы (эндоскопическая).
1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений.
2. Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных при знаков воспаления.
3. Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.
4. Стадия уменьшения язвы.
5. Стадия закрытия язвы и формирования рубца.
6. Стадия рубца.
VI. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с
указанием локализации и степени активности.
1. Поверхностный гастрит I, II, III степени активности.
1.1. Диффузный.
1.2.Ограниченный.
2. Гипертрофический.
3. Атрофический.
3.1. Очаговый.
3.2. Диффузный.
4. Бульбодуоденит катаральный I, II, III степени активности.
5. Атрофический бульбит, дуоденит.
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.
VII. Нарушение секреторной функции желудка.
VIII. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и
12-перстной кишки.
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.
2. Гипотоническая и гипокинетическая функция.
3. Дуоденогастральный рефлюкс.
IX. Осложнения язв желудка и 12-перстной кишки
1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация с указанием органа.
4. Перивисцерит.
5. Стеноз привратника.
6. Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
7. Малигнизация.
X. Сроки рубцевания язвы.
1. Обычные сроки рубцевания (язва 12-перстной кишки — 3-4 недели, язва желудка — 6-8 недель).
2. Длительно не рубцующиеся (язва 12-перстной кишки — бо лее 4 недель, язва желудка — более 8 недель).
Клиническая картина язв имеет свои особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъективными проявлениями заболевания являются болевой и диспептический синдромы.
Болевой синдром
Боль является основным симптомом язв и характеризуется следующими особенностями.
Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны — в эпигастрии справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.
Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка. Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды, ночные — ночью, голодные — через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании.
Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные — при раке поджелудочной железы.
Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язв желудка и 12-перстной кишки требует дифференциальной диагностики с острым животом.
Периодичность боли. Для язв желудка и 12-перстной кишки характерна периодичность появления боли. Обострение язв желудка и 12-перстной кишки продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.
Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты.
Сезонность боли. Обострения язв желудка и 12-перстной кишки чаще наблюдается весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.
Диспептический синдром
Изжога — один из наиболее частых и характерных симптомов язв желудка и 12-перстной кишки . Она обусловлена желудочно-пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином.
Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язв желудка и 12-перстной кишки.
Отрыжка — довольно частый симптом язв желудка и 12-перстной кишки. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве.
Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью кардии и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также для диафрагмальной грыжи.
Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язв желудка и 12-перстной кишки. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.
Тошнота характерна для медиогастральных язв, а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота совершенно нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки.
Аппетит при язвах желудка и 12-перстной кишки обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи («ситофобия»). Значительно реже отмечается снижение аппетита.
Нарушение моторной функции толстого кишечника
У половины больных язвами желудка и 12-перстной кишки наблюдаются запоры, особенно в периоде обострения заболевания.
Данные объективного клинического исследования
При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела малохарактерны для больных с язвой желудка и 12-перстной кишки.
Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей; тенденция к брадикардии; наклонность к артериальной гипотензии.
Язык у больных язвами обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.
При пальпации и перкуссии живота выявляются следующие симптомы:
- локализованная болезненность в эпигастрии по средней линии или слева при язве желудка, при язве 12-перстной кишки - больше справа;
- положительный симптом Менделя соответственно локализации язвы в виде локальной болезненности при перкуссии;
- локальное защитное напряжение брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания.
10. Лабораторная и инструментальная диагностика язв желудка и 12-перстной кишки.
1. Общий анализ крови: наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов, гемоглобина, к замедлению СОЭ.
2. Исследование секреторной функции желудка выявляет повышение секретообразующей функции, особенно при дуоденальной язве.
3. Эндоскопическое исследование: наличие язвенного дефекта округлой или овальной формы с четкими гиперемированными границами.
4. При рентгеноскопии желудка с использованием контрастного вещества прямым признаком язвы является обнаружение ниши - ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки. К косвенным признакам относятся: конвергенция складок в месте локализации язвы, задержка бариевой взвеси в месте язвы, задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка, дуоденогастральный рефлюкс, симптом "указующего пальца" Де Кервена - циркулярное втяжение мышц желудка на противоположной стороне от язвы.
5. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) применяется для диагностики скрытого кровотечения из язвенного дефекта.
11. Основные осложнения язв.
К осложнениям язв желудка и 12-перстной кишки относятся: кровотечение, перфорация (прободение язвы), пенетрация (проникновение язвы в смежные органы и ткани: в головку поджелудочной железы, крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, толстую кишку и ее брыжейку), рубцово-язвенная деформация, стеноз, малигнизация.
12. Клиническая картина синдрома желудочного кровотечения и дифференциальная диагностика с пищеводным и кишечным кровотечением.
Язвы осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.
Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота - наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.
Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.
При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь.
Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-100 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.
Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся: обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.
Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.
К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся:
1. Общий анализ крови - в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.
2. ЭКГ - отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.
3. Гастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью.
4. Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на латентное кровотечение).
Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференцировать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.
Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.
Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов ЖКТ. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистального отдела тонкой или правой половины толстой кишок. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой кишки.
13. Клиника и диагностика перфорации язвы.
Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость).
В клинической картине выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.
Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику.
Внезапно появляется чрезвычайно сильная, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент прободения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поколачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается.
Больной занимает вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу ногами.
Пальпация живота выявляет:
- «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки, живот несколько втянут, не участвует в акте дыхания, характерен симптом Щеткина-Блюмберга.
При перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера – тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости.
Может определяться френикус-симптом – выраженная боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (обычно справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва.
Лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные.
Пульс редкий, брадикардия, которая является рефлекторной, дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.
Период мнимого благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика:
- боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния;
- появляется состояние эйфории различной степени выраженности;
- сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости;
- язык и губы сухие;
- брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;
- артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.
Период мнимого благополучия продолжается 8-12 ч и сменяется клиникой перитонита.
Перитонит – третья стадия типичной перфорации язв желудка и 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой:
- появляется тошнота, резко выраженная сухость во рту, икота, жажда, возможна рвота;
- больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания;
- кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая;
- черты лица заостряются, глаза запавшие («Лицо Гиппократа»);
- язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся;
- живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать;
- пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии возможно развитие коллапса;
- дыхание поверхностное, частое;
- диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.
Лабораторные и инструментальные данные.
1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитии перитонита), увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: возможна незначительная протеинурия.
3. Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина и АлАТ, возможно увеличение уровня гамма- и бета- глобулинов.
4. При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.
5. ЭКГ – диффузные (дистрофические) изменения в миокарде в виде снижения амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях, возможно смещение интервала SТ книзу от изолинии, экстрасистолия.
6. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.
7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной полости при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.
14. Клинические проявления стеноза привратника (синдром нарушения эвакуации из желудка).
Язвы желудка и 12-перстной кишки осложняются стенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15 % случаев.
Клиническая картина пилородуоденального стеноза зависит от стадии его течения - компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.
Общими клиническими признаками синдрома нарушенной эвакуации из желудка являются:
- чувство тяжести и переполненности после еды, в дальнейшем беспокоят значительные боли в эпигастрии;
- отрыжка вначале кислым, затем тухлым;
- обильная рвота, содержащая накануне съеденную пищу;
- прогрессирующее похудание больного;
- мучительная жажда;
- тетания, обусловленная электролитными нарушениями;
- отсутствие аппетита.
При объективном обследовании больного выявляют следующие симптомы:
- заострившиеся черты лица;
- сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности;
- при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические волны, которые в стадию декомпенсации исчезают;
- при перкуторной пальпации желудка определяется шум плеска через несколько часов после еды или даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка.
Лабораторно-инструментальная диагностика.
1. Рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное расширение желудка. Перистальтика вначале оживленная, усиленная, затем быстро ослабевает. Контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов.
2. При исследовании общего анализа крови выявляют нормо- или гипохромную анемию. По мере прогрессирования стеноза возможно повышение количества эритроцитов и гемоглобина. Характерно увеличение СОЭ.
3. Биохимический анализ крови: снижение общего белка и альбумина, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием алкалоза и повышением содержания в крови мочевины.
4. На ЭКГ отмечаются выраженные диффузные изменения в миокарде - снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях. При нарушениях электролитного состава крови появляются характерные для гипокальциемии и гипокалиемии изменения на ЭКГ.
15. Симптоматология и диагностика рака желудка.
Установить малигнизацию язвы желудка можно на основании следующих признаков:
- боль в подложечной области становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью;
- исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной;
- отмечается прогрессирующее снижение массы тела больного;
- исчезает аппетит;
- появляется немотивированная нарастающая слабость;
- характерны прогрессирующая анемия, стойкое увеличение СОЭ, постоянно положительная реакция Грегерсена и стойкое снижение кислотности желудочного сока, в нем обнаруживают молочную кислоту;
- при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;
- при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественности» язвы. Такие язвы имеют неправильную форму, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы также неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некоторых участках язвы может наблюдаться подрытость краев. Характерны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы. Частым признаком является ригидность краев язвы при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость в зоне язвенного поражения. На слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Для окончательного суждения о характере язвы необходимо проводить прицельную биопсию из краев и дна язвы в нескольких участках (не менее 5-6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала.
16. Общие принципы лечения и профилактики гастритов и язв. Неотложная помощь при желудочном кровотечении.
Важное место в лечении хронического гастрита отводится диетическому питанию. В период обострения целесообразно исключить продукты, требующие длительного переваривания и оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (наваристые мясные супы, специи, жареное мясо, тугоплавкие жиры и др.). Больные с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты при наличии болевого синдрома нуждаются в назначении антисекреторных средств, антацидных и обволакивающих препаратов. В случае обнаружения НР им проводится эрадикационная антигеликобактер-ная терапия. Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью рекомендуют длительный прием заместительных препаратов (таблетки ацидин-пепсина, абомина и др.). В период ремиссии хронического гастрита показано санаторно-курортное лечение.
Профилактика возникновения и прогрессировать хронического гастрита предусматривает соблюдение правильного режима питания, борьбу с курением и употреблением алкоголя, проведение своевременной санации полости рта, выявление и лечение других заболеваний органов пищеварения.
Больные с неосложненным течением язв подлежат консервативному лечению, которое осуществляется по определенному принципу. При обострении заболевания целесообразна госпитализация больных в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение с продолжением амбулаторного лечения. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя диетическое питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка, назначение лекарственных препаратов (антацидов, блокаторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов). При обнаружении НР проводится обязательная эрадикационная антихеликобактерная терапия.
После стихания симптомов обострения и рубцевания язвы больные должны находиться под диспансерным наблюдением. В период наиболее вероятного обострения заболевания (весной и осенью) проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5—2 мес, позволяющие уменьшить частоту и продолжительность последующих обострений. В период ремиссии заболевания показано также санаторно-курортное лечение.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз привратника. Относительными показаниями служат пенетрирующие и повторно кровоточащие язвы, а также тяжелое, упорное, часто рецидивирующее течение язв, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным. В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим операциям, дающим меньше постгастрорезекционных расстройств.
Профилактика язв включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих повышенный риск развития язв (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).
Неотложная помощь при желудочном кровотечении.
Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери - с опущенным головным концом.
Пациенту необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. Больному необходим полный покой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно глотать небольшие кусочки льда).
6. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Задания для тестового контроля по теме
1. Для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией
наиболее характерны:
1) синдром кишечной диспепсии;
2) повышение содержания амилазы в крови;
3) развитие язвы 12-перстной кишки;
4) синдром желудочной диспепсии;
5) синдром ацидизма.
А. Верно 2, 3. Б. Верно 1, 3, 5. В. Верно 1, 4. Г. Верно 3, 4, 5. Д. Верно 1, 3.
2. Укажите наиболее частые локализации язвы желудка:
1) малая кривизна;
2) пилорический отдел;
3) препилорический отдел;
4) тело желудка;
5) большая кривизна;
6) субкардиальный отдел.
А. Верно 1, 4, 6. Б. Верно 1, 2, 3. В. Верно 2, 3, 5. Г. Верно 2, 4, 5. Д. Верно
4, 5, 6.
3. При хроническом гастрите с выраженной секреторной недостаточ ностью наблюдается следующее:
1) отрыжка тухлым;
2) склонность к запорам;
3) тошнота;
4) кислый вкус во рту.
А. Верно 1, 2, 3. Б. Верно 1, 3. В. Верно 2, 4 . Г. Верно 4. Д. Верны все варианты.
4. Каков характер боли при язве 12-перстной кишки?
а) тупая, давящая боль в эпигастральной области, усиливающаяся при приеме пищи;
б) схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо при приеме жирной пищи;
в) постоянная тупая боль в эпигастрии, не связанная с приемом пищи;
г) боли в эпигастральной области, возникающие натощак и через 2-3 часа после приема пищи;
д) давящие боли в левом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и иррадиирующие в спину.
5. При повреждении главных клеток желез желудка кислотность желудочного сока:
а) не изменится;
б) увеличивается на высоте секреции;
в) увеличена постоянно;
г) снижена постоянно;
д) в некоторых случаях увеличивается, в некоторых снижается.
6. Для язвы 12-перстной кишки характерны:
1) возникновение болей через 1,5 - 2 часа после приема пищи;
2) боли в правом подреберье;
3) боли натощак и по ночам;
4) все перечисленное верно.
А. Верно 1, 2, 3. Б. Верно 1, 3. В. Верно 2, 4. Г. Верно 4. Д. Верно 1, 2.
7. При хроническом аутоиммунном гастрите наиболее часты:
1) гипоацидность;
2) В-12 - дефицитная анемия;
3) рак желудка;
4) поражение преимущественно фундального отдела желудка;
5) гипергастринемия.
А. Верно 1, 2, 3. Б. Верно 3, 4, 5. В. Верно 1, 2, 4, 5. Г. Верно 2, 3, 4. Д. Верно
2, 3, 5.
8. К язве предрасполагают:
1) группа крови О (I);
2) курение;
3) патологическая наследственность;
4) нервное напряжение в сочетании с дефектами питания.
А. Верно 1, 2, 3. Б. Верно 1, 3. В. Верно 2, 4. Г. Верно 4. Д. Верны все ответы.
9. Какое из перечисленных заболеваний обусловлено аутоиммунным процессом?
1) язва 12- перстной кишки;
2) язва желудка;
3) аутоиммунный гастрит;
4) гастрит ассоциированный с хеликобактер пилори.
А. Верно 1, 2, 3. Б. Верно 1, 3. В. Верно 3 . Г. Верно 4. Д. Верно 3, 4.. Е. Верно 2.
10. Эндоскопическое исследование при язве показано для:
а) уточнения локализации язвы;
б) установления фазы заболевания (обострение, ремиссия);
в) выявления обострения;
г) лечения;
д) всего выше перечисленного.
11. В этиологии хронического антрального гастрита основную роль играют:
1) аутоиммунные процессы;
2) дуоденогастральный рефлюкс;
3) употребление острой пищи, алкоголя;
4) хеликобактер пилори.
А. Верно: 1, 2, 3. Б. Верно 1, 3. В. Верно 4. Г. Верно 3. Д. Верны все ответы.
12. Язве с локализацией в пилорическом отделе свойственны:
а) наличие ранних болей;
б) редкие обострения заболевания;
в) изжога, гиперсоливация, тошнота;
г) короткие и редкие ремиссии, частые осложнения кровотечением и стенозированием выходного отдела желудка;
д) все перечисленное верно.
13. Какое утверждение справедливо для хронического гастрита, ассоциированного с Нelicobacter pylori
1) преимущественная локализация в антральном отделе;
2) инвазия пилорического хеликобактера;
3) сочетание с язвой желудка и 12-перстной кишки;
4) является одним из факторов язвообразования.
А. Верно 1, 2, 3. Б. Верно 1, 3. В. Верно 2, 4. Г. Верно 4. Д. Верны все ответы.
14. У больного с язвой желудка в период обострения появи лись жалобы на отрыжку "тухлым яйцом", рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение, вероятнее всего возникло?
а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стеноз пилорического отдела желудка;
д) малигнизация.
15. Больной жалуется на ощущение тяжести в эпигастрии после еды, отрыжку воздухом, неустойчивый стул. При исследовании желудоч ного сока выявлена ахилия. Какое из перечисленных исследований должно быть первоочередным?
а) общий анализ крови;
б) исследование внешней секреции поджелудочной железы;
в) микроскопия кала;
г) гастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки;
д) рентгеноскопия желудка.
16. Какой возбудитель наиболее часто высевается со слизистой оболочки желудка при обострении язв любой локализации?
а) стафилококк;
б) стрептококк;
в) грибы рода кандида;
г) хеликобактер пилори;
д) энтерококк.
17. Для хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточ ностью наиболее частыми признаками являются:
а) боли в эпигастральной области;
б) боли в правом подреберье;
в) поносы;
г) гиперферментемия;
д) все перечисленное верно.
18. У больного, страдающего язвой 12-перстной кишки, в период обострения заболевания возникла чрезвычайно интен сивная "кинжальная" боль в эпигастрии. При пальпации определяется "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки. Какое осложнение наиболее вероятно?
а) пенетрация;
б) перфорация;
в) кровотечение;
г) стенозирование привратника;
д) малигнизация.
19. Боли в эпигастрии, возникающие через 2 часа после приема пищи, характерны для:
а) эзофагита;
б) фундального гастрита;
в) язвы кардиального отдела желудка;
г) язвы тела желудка;
д) язвы 12-перстной кишки;
е) рака желудка.
20. При хроническом анацидном гастрите в биоптате слизистой оболочки желудка наиболее часто обнаруживают:
а) дистрофию поверхностного эпителия;
б) поражение желудочных желез без атрофии;
в) атрофию желез желудка;
г) все перечисленное верно;
д) все перечисленное неверно.
21. Симптом Менделя как признак язв - это:
а) четкая локальная болезненность при отрывистой перкуссии в эпигастральной области;
б) локальная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии;
в) разлитая болезненность в правом подреберье при пальпации, усиливающаяся во время вдоха;
г) шум плеска в эпигастрии.
22. Рвота пищей, съеденной накануне, с большим количеством рвотных масс, является признаком:
а) хронического гастрита;
б) язвы желудка;
в) стеноза пилорического отдела желудка;
г) язвы 12-перстной кишки;
д) дуоденогастрального рефлюкса;
е) дуоденита.
23. Симптом Блюмберга-Щеткина является признаком:
а) разлитого перитонита;
б) локального перитонита;
в) хронического энтерита;
г) перфорации язвы желудка;
д) кровоизлияние в брюшную полость;
е) гломерулонефрита.
24. Причинами развития хронического реактивного гастрита являются:
а) злоупотребление острой, раздражающей пищей;
б) хеликобактер пилори;
в) аутоиммунный процесс;
г) дуоденогастральный рефлюкс.
25. Особенностями болей при язве являются:
1) четкий ритм возникновения;
2) локализация в правом подреберье;
3) связь с приемом пищи;
4) связь с актом дефекации;
5) периодичность;
6) сезонность.
А. Верно 1, 2, 4, 6. Б. Верно 2, 3, 4, 5. В. 1, 3, 5, 6. Г. Верно 3, 4, 5, 6. Д. Верно
1, 4, 5.
26. Роль соляной кислоты в пищеварении заключается:
а) превращает пепсиноген в пепсин;
б) создает оптимальную для максимальной активности пепсина рН среды;
в) вызывает денатурацию и набухание белков, способствуя их ферментативному расщеплению;
г) верно все вышеуказанное.
27. Рентгенологическими признаками язвы являются:
1) симптом " ниши ";
2) конвергенция складок слизистой оболочки;
3) " дефект наполнения " на контуре желудка;
4) сглаженность складок слизистой оболочки;
5) деформация желудка или 12-перстной кишки.
А. Верно 2, 3, 4. Б. Верно 1, 2, 3. В. 4, 5. Г. Верно 1, 3, 4. Д. Верно 1, 2, 5.
Эталоны ответов
1 - Г; 2 - Б; 3- Б; 4 - Г; 5- А; 6 - Б; 7 - В; 8 - Д; 9 - В; 10 - Д; 11 - В; 12 - В, Г; 13 - Д; 14 -Г; 15 - Г; 16 - Г; 17 - А, В; 18 - Б; 19 - Д; 20 - В; 21 - А; 22 - В; 23 - А, Б, Г, Д; 24 – Г; 25 - В; 26 - Г; 27 - Д;
7. Литература
1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней./ А.Л. Гребенев. – М: Медицина, 2001 – С. 316-326.
2. Чиркин, А.А.. и др. Диагностический справочник терапевта./ А.А. Чиркин. - Минск: Беларусь, 1993. - С. 291-298, 363-368.
3. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней./ В.К. Милькаманович. - Минск: Мастацкая лiтаратура, 1995. - С. 41-443.
4. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней./ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. С.439-446.
5. Броновец, И.Н. Справочник по гастроэнтерологии./ И.Н. Броновец, И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, Е.П. Демидчик, М.Н. Сакович. - Минск: Беларусь, 1997. - С. 75-147.
6. Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.
7. Лекционный материал.
Заведующий кафедрой Л.В. Романьков
Ассистент Н. В. Филипенко