Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство образования и науки РФ
Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого
Институт медицинского образования
практического занятия
по поликлинической терапии
для преподавателей и студентов VI курса
специальность 060101 «Лечебное дело»
|
Тема: |
Дифференциальная диагностика при кардиомегалии |
|
Составитель: |
|
д.м.н., профессор Гаевский Ю.Г. |
|
Принята на заседании кафедры |
|
зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. |
|
_____________________ |
|
«_____»_______2011 г. |
2011 год
Дифференциальная диагностика кардиомегалий (КМ).
На примере разбора тематического больного с КМ научить диагностике и дифференциальной диагностике КМ.
Лабораторные исследования
Кардиомегалия
1. Термином «кардиомегалия» обозначается ненормальное увеличение сердца любой этологии. Такое увеличение может быть результатом локального или тотального расширения полостей сердца, гипертрофией или инфильтративными процессами в сердечной мышце, выпотом в полость перикарда или аневризмой миокарда. Кардиомегалию можно выявить при клиническом обследовании или, что бывает чаще, при рентгенографии грудной клетки. Однако, пользуясь только этими методами, можно либо недооценить, либо, напротив, переоценить размеры сердца, поскольку утолщение стенки менее чем на 1 см, или гипер трофию только одной камеры трудно выявить од ними вышеупомянутыми способами. Для точного определения размеров сердца были разработаны такие методы, как эхокардиография (см. пункт 2). Кардиомегалия обычно является результатом хро нического процесса, поэтому требуется полное об следование с целью выяснения природы заболева ния, вызвавшего кардиомегалию; то же касается выявления тех патофизиологических изменений, к которым приводит сама кардиомегалия.
2. Эхокардиография позволяет получить бес ценную информацию об анатомическом строении я функции сердца. С помощью этого метода можно точно определить размеры ка мер сердца, толщину миокарда, объем движений клапанов, их кальцификацию, толщину створок клапанов и диагностировать заболевания перикар да. Точную оценку функции сердца и его региональ ной патологии можно осуществить также с помо щью двумерной и допплеровской эхокардиографии.
3. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофиче ский субаортальный стеноз [ИГСС]) может быть наследственной или встречаться спорадически. Диагноз ИГСС ставится, если по данным эхокар диографии отношение толщины перегородки к тол щине задней стенки превышает 1,3. Хотя во многих случаях ИГСС протекает бессимптомно, все же обычно больные жалуются на приступы стенокар дии, одышку, обмороки и сердцебиение. У большинства больных выявляется заметное препятствие выбросу крови в аорту, которое усиливает гипертрофию левого желудочка. У некоторых больных такого препятствия может и не быть. Лекарства, увеличивающие силу сердечных сокращений или уменьшающие системное сосудистое сопротивление, усугубляют гемодинамические расстройства, вызванные аортальной обструкцией и усиливают симптомы ИГСС.
4. Состояния, сопровождающиеся повышением сердечного выброса, приводят к кардиомегалии из-за увеличения работы сердца и повышения внутрисердечного объема крови. К клиническим состояниям, связанным с повышением сердечного выброса, относятся тяжелая анемия, истинная полицитемия, почечная недоста точность, артериовенозные свищи и анастомозы, эритродермия, болезнь Педжета, гипертиреоидизм и хроническая гипоксемия. Может развиться уве личение как правых, так и левых отделов сердца; обычно при этом формируется сердечная недоста точность.
5. К инфильтративным заболеваниям миокар да относятся амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз и миокардит Леффлера. Гипертро фия миокарда является вторичной по отношению к патологическим отложениям в волокнах сердеч ной мышцы. Описана также инфильтрация мио карда при меланоме, лимфоме, лейкозе и метастазирующих карциномах легких и молочных желез.
6. Застойная кардиомиопатия с кардиомегалией, развивающаяся вследствие первич ного поражения миокарда, наблюдается приблизительно у 1% страдающих сердечными за болеваниями в Соединенных Штатах, но в обще мировом масштабе такая патология может встре чаться почти у 15% больных. Хотя симптомы пер вичного поражения миокарда неспецифичны, эта патология в первую очередь должна быть заподоз рена, если кардиомегалия обнаруживается у моло дого больного при отсутствии гипертонии и при знаков ишемии миокарда.
7. Механизм расширения сердца, возникающего из-за злоупотребления алкоголем, не известен, но предполагают, что он носит метаболическое происхождение. Тяжесть прояв ления болезни зависит как от количества потреб ляемого алкоголя, так и продолжительности его потребления. Отличительными признаками алко гольной кардиомегалии являются аритмии, за стойная сердечная недостаточность и тромбоэмбо лии. Смертность среди этих больных достигает 40% в течение трех лет.
8. Кардиомегалия, вторичная по отношению к застойной кардиомиопатии, может воз никать вследствие вирусного миокардита. Самыми частыми этиологическими агентами та кого рода являются вирусы Коксаки группы Б и вирус полиомиелита. К другим вирусам, которые могут вовлекаться в процесс при кардиомиопатии, относятся вирусы кори, свинки, гриппа, ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза. Поражение миокарда, вероятно, происходит в связи с непо средственным инфицированием клеток вирусами, либо вследствие развития иммунологических на рушений, природа которых пока не выяснена.
9. Примером лекарственного миокардита, который может привести к развитию кардиомегалии, является миокардит, обусловлен ный приемом доксирубицина (адриамицина). Кардиомиопатический эффект может не зависеть от дозы, но, как правило, развивается при превы шении суммарной дозы в 400 мг/м2 площади по верхности тела. К другим лекарствам, которые мо гут привести к кардиомегалии, относятся эметин, трициклические антидепрессанты, сульфаниламидные препараты и фенотиазины.
10. Семейные формы кардиомиопатии редко являются причиной кардиомегалии. Расширение же сердца возникает вследствие застойной кардиомиопатии. К этой группе болезней относятся эндокардиальный фиброэластоз, болезнь Фабри, болезнь Помпе и синдром Гюрлера.
11. Лабораторные исследования на предмет выявления кардиомегалии должны вклю чать в себя определение полной формулы эритроцитов, определение содержания в сыво ротке крови электролитов, сахара, кальция, маг ния, фосфатов и антиядерных антител (АЯА). Необходимы посев крови на бактерии и грибки, а также оценка функции щитовидной железы.
12. К застойной кардиомиопатии и последую щей кардиомегалии могут приводить и не которые коллагеновые болезни. Причиной может стать прогрессирующая склеродермия. При системной красной вол чанке (СКВ) поражаются все отделы сердца, в том числе и миокард. При ревматоидном артрите в про цесс, как правило, вовлекается перикард, но известны также случаи поражения собственно миокарда.
а) перкуссия
б) ЭКГ
в) ЭХО-КГ
г) рентгенография
а) гипертрофия левого желудочка на ЭКГ
б) дилятация левого предсердия на ЭХО-КГ
в) дилятация обоих предсердий при R-исследовании
г) дилятация полости одного из желудочков сердца
а) при анемии
б) при синдроме Иценко-Кушинга
в) при гипотиреозе
г) миксидеме
а) ИБС
б) миокардит
в) дилятационная кардиопатия
г) гипертрофический субаортальный стеноз
а) медленно нарастающее течение
б) молниеносное начало болезни
в) хроническое течение
г) подострое течение
а) сглаженность зубцов Т
б) блокады правой ножки пучка Гиса
в) блокады левой ножки пучка Гиса
а) ИБС
б) сочетанный митральный порок
в) дефект межжелудочковой перегородки
г) легочное сердце
а) ритм галопа
б) систолический шум на верхушке
в) акцент II тона на легочной артерии
г) диастолический шум на верхушке
а) блокада левой ножки пучка Гиса
б) рубцовые изменения миокарда
в) гипертрофия левого желудочка
г) гипертрофия правого желудочка
а) дилятация полостей сердца на ЭХО-КГ
б) дилятация полостей при R-исследовании
в) дилятация сердца при перкуссии сердца
г) нормальная ЭКГ
6. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.
6.1. Умение работать и ставить диагноз с помощью алгоритма КМ.
7. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ.
7.1. Работа с ЭКГ
7.2. Работа с ЭХО-КГ
8. ЛИТЕРАТУРА.
8.1. ОСНОВНАЯ:
Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─ 675с.
Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.
Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.
Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.; Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM
8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.
Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.
Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.
Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.
Крулев К.А. О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─ СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.
Лонгмор, Марри Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.
Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.
Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─ 734 с.
Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.
Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.
Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.
Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.
Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.
Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.
Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.
Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.
Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.
Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.
Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.
Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с
Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.
Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.
Руксин В.В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.
Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.
Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/ Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.
Трухан Д.И. Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.
Аверьянова Н.И. Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.
Горяйнов А.А. Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.
Носков С.М. Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 330 с.
Бурдули Н.М. Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.
Бурдули Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.
Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.
Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.
Басиева О.О. Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.
Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев, О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.
Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─ 483 с.
Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.
Бова А.А. Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.
Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с
Горбаченков А.А. Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.
Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.
Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.
Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.