Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
для студентов 5 курса фармацевтического факультета
к практическому занятию по теме:
«ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ. СТРАТЕГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛЮОРИМЕТРИИ»
Тема занятия:
«ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ. СТРАТЕГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛЮОРИМЕТРИИ»
Место проведения занятия:
Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Учебная база: МКУЗ поликлиника №2
Учебная комната №707
Оснащение занятия:
Методическое:
- компьютерная версия презентации занятия;
- препараты крови;
- варианты общего анализа крови;
- тестовый контроль.
Материальное:
- мультимедийная установка;
- пипеточные дозаторы;
- счетные камеры;
- микроскопы;
- гематологический анализатор.
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы 4 часа 20 минут.
Семинар-3 часа 30минут
Практическая часть – 50 минут.
Актуальность темы
Учебная - ознакомить студентов с современными методами лабораторного исследования клинического анализа крови, с морфологическими и функциональными характеристиками эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в норме и при патологии.
Научить проводить исследование показателей крови, а также клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования системы крови, их правильной интерпретации. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия.
Конкретные задачи
Студенты должны знать:
- технику и условия взятия материала на клинический анализ крови;
современные методы лабораторного исследования системы крови;
кроветворение и его регуляцию;
принцип работы гематологического анализатора;
морфологическое строение основных клеточных элементов крови в норме и при патологии, а также их функциональное значение;
значения показателей клинического анализа крови у здоровых лиц с учетом возрастных и половых особенностей;
клинико-диагностическое значение эритроцитоза и эритроцитопении, лейкоцитоза и лейкопении, тромбоцитоза и тромбоцитопении;
оценку изменения лейкоцитарного ростка крови с выделением основных лабораторных синдромов;
клинические трактовки наиболее значимых изменений в общем анализе крови;
реактивные изменения крови при хирургических инфекционных заболеваниях, в клинике внутренних болезней.
Студенты должны уметь:
-работать на гематологическом анализаторе;
-уметь работать с микроскопом;
-уметь дифференцировать при микроскопическом исследовании основные клеточные элементы крови;
-проводить окраску мазков крови;
-проводить подсчет форменных элементов крови;
-проводить подсчет лейкоцитарной формулы крови;
трактовать основные изменения в клиническом анализе крови;
-строить логические заключения, делать выводы из полученных данных лабораторных анализов;
-активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Комбинированное занятие - семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
Межпредметные связи
|
Пропедевтика внутренних болезней Инфекционные болезни Терапия Хирургия Гематология |
«Общие вопросы гематологии»
|
Биология Гистология Общая химия Физика Неорганическая химия Анатомия человека Патологическая анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология |
→
Внутрипредметные связи
|
«Система органов кроветворения в норме и патологии» «Анемии» «Острые лейкозы» «Миелопролиферативные заболевания» «Лимфопролиферативные заболевания» «Реактивные изменения крови» |
|
Микроскопирование Забор биологического материала для лабораторного анализа |
«Общие вопросы гематологии»
Вопросы для повторения
Изучение правил забора биологического материала на клинический анализ крови.
Разбор методов лабораторного исследования основных показателей клинического анализа крови.
Подсчет лейкоцитарной формулы.
Подсчет форменных элементов крови в счетной камере.
Умение интерпретировать изучаемые показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная
План - хронокарта занятия
|
N |
Этапы занятия |
Время |
Действия преподавателя |
Действия учащихся |
Оснащение |
Формы и методы работы |
|
1 |
Организационный |
5 мин. |
Определение темы. |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Вводная форма (установочная) |
|
2 |
Контроль исходного уровня знаний. |
20 мин. |
Фронтальный опрос. |
Давать ответы на поставленные вопросы. Индивидуальное решение тестовых заданий. |
Компьютерная версия презентации занятия. Тесты. |
Активный метод |
|
3 |
Обсуждение конкретных учебно-целевых вопросов темы занятия |
100 мин. |
Разбор основных вопросов темы занятия |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Объяснительно – иллюстративный метод |
|
4 |
Педагогический показ. |
60 мин. |
Проведение исследования клинического анализа крови на гематологическом анализаторе, окраска мазков крови. |
Наблюдать за действиями преподавателя, запоминать, при необходимости записывать, задавать вопросы. |
Микроскоп, препараты; гематологический анализатор. |
Объяснительно - иллюстративный метод |
|
5 |
Самостоятельная работа. |
30 мин. |
Под контролем преподавателя микроскопия мазков крови, подсчет лейкоцитарной формулы крови, подсчет форменных элементов крови в счетной камере. |
Изучить технику забора крови для клинического исследования. Микроскопия мазков крови Работа на гематологическом анализаторе. |
Микроскоп, Счетные камеры; Препараты мазков крови; Варианты клинического анализа крови. |
Репродуктивный метод. |
|
6 |
Контроль конечного уровня знаний. |
20 мин. |
Раздача тестов и вариантов клинического анализа крови, контроль за выполнением задания. |
Индивидуальное решение тестовых заданий. Интерпретация клинического анализа крови. |
Тесты. Анализы крови |
Репродуктивный метод. |
|
7 |
Взаимопроверка |
10 мин. |
Наблюдение и контроль за рассуждениями курсантов. |
Курсанты проверяют друг друга, обсуждают, дополняют. |
Микроскоп, Препараты крови; Варианты клинического анализа крови. |
Активный метод. |
|
8 |
Подведение итогов и задание на дом. |
5 мин. |
Сообщается оценка деятельности каждого курсанта. Даётся домашнее задание. |
Сделать выводы. Записать задание на дом. |
Общие сведения о кроветворении
Кроветворение - многостадийный процесс дифференцировки клеточных элементов, в результате которого образуются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, составляющие в норме около 40% объема крови. Образование и дифференцировка этих клеток осуществляется в кроветворных органах: костном мозге, тимусе, селезенке и лимфатических узлах, представляющих единую кроветворную систему. Развитие кроветворения происходит со сменой преимущественной локализации его в различные периоды жизни человека, а каждый из кроветворных органов играют особую роль в размножении и созревании гемопоэтических клеток.
Эмбриональное кроветворение последовательно проходит несколько стадий, каждая из которых связана с определенной кроветворной территорией. Различают 4 критических периода становления гемопоэза. I период - возникновение первых кроветворных клеток-предшественников в желточном мешке эмбриона (внеэмбриональное кроветворение) - 4-5 неделя развития плода. II период - заселение печени плода кроветворными клетками-предшественниками и начало внутриэмбрионального печеночного кроветворения – 5 неделя внутриутробного развития. III период проникновение ранних Т-лимфоцитов в тимус и формирование Т-клеточной иммунной системы - 9-10 неделя внутриутробного развития плода. IV период - смена печеночного кроветворения на костномозговое - 15-18 неделя внутриутробного развития плода.
Таким образом, эмбриональное кроветворение характеризуется последовательной сменой кроветворных органов. Вначале гемопоэз проходит в желточном мешке, затем в печени, тимусе, селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, который после рождения остается единственным органом миелопоэза. Лимфоциты, пройдя определенные стадии дифференцировки в костном мозге и тимусе, в последующем развиваются в лимфоидных органах. До 7 месяца эмбриональное кроветворение носит универсальный характер. Предполагают, что период изменения территории и типа кроветворения наиболее уязвим для возникновения врожденных заболеваний крови.
Интерес к эмбриональному гемопоэзу в последние годы значительно возрос в связи с возможностью трансплантации гемопоэтических предшественников, полученных из пуповинной крови.
У ребенка красный (активный) костный мозг располагается во всех костях скелета, а с 3-4 лет начинается постепенное его замещение на жировую ткань. У взрослого человека красный костный мозг находится в губчатых костях скелета и эпифизах трубчатых костей. Масса красного костного мозга составляет 1400-1500 г.
В основе современных представлений о кроветворении лежит унитарная теория А.А. Максимова (1918), согласно которой все клетки крови происходят из единой родоначальной клетки, морфологически напоминающей лимфоцит. Эти клетки составляют I класс клеток - класс полипотентных клеток-предшественниц, которые называются также колониеобразующими единицами селезенки и стволовыми кроветворными клетками (схема 1).
Стволовые кроветворные клетки (СКК) обладают уникальной способностью - полипотентностью, т.е. способностью к дифференцировке во все без исключения клетки крови. Нормальное кроветворение поликлональное, осуществляется одновременно многими клонами. Размер индивидуального клона обычно меньше 0,5-1 миллиона зрелых клеток, а продолжительность жизни клона не превышает 1 месяца, около 10% клонов существуют до полугода. Как правило, клональный состав кроветворной ткани полностью меняется в течение 1-4 месяцев. В целом стволовые клетки обладают высоким, но ограниченным пролиферативным потенциалом.
После дифференциации стволовых клеток и потери ими возможности развития в ином («соседнем») направлении образуются две группы клеток: клетки-предшественницы лимфо- и миелопоэза. Они составляют II класс клеток - класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественниц. Клетки I и II классов способны к самоподдержанию, т.е. размножению без притока клеток извне. После дальнейшей дифференцировки образуется
III класс - класс унипотентных клеток-предшественниц, чувствительных к гуморальным факторам - индукторам кроветворения (эритропоэтину, колониестимулируюшему фактору, гормонам и т.д.). Они могут трансформироваться только в определенный клеточный вид. Находясь вне митотического цикла (деления), клетки-предшественницы всех трех перечисленных классов морфологически представляют собой мелкие лимфоидные клетки, не отличимые от зрелых лимфоцитов. Среди каждых 100 лимфоцитов костного мозга 2 клетки являются стволовыми. Подготавливаясь к делению, стволовые клетки приобретают морфологические черты, характерные для бластных клеток. В соответствии с современными представлениями, их принято называть «недифференцируемые бласты».
IV класс - это класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток. К ним относятся бласты - родоначальники специфических видов клеток и способные к пролиферации другие клеточные элементы (например, для гранулоцитарного ряда - это миелобласты, промиелоциты, миелоциты).
V класс - класс созревающих клеток. Они утратили способность к делению, но сохранили способность к созреванию (в уже рассмотренном ряду это метамиелоциты и палочкоядерные гранулоциты).
VI класс - класс зрелых клеток. Именно они обычно составляют периферическую кровь. Различают два типа лимфоцитов: обеспечивающие гуморальный иммунитет - В-лимфоциты (от bursa - сумка) и обеспечивающие клеточный иммунитет - Т-лимфоциты (от thymus - вилочковая железа). Дифференцировка клеток-предшественниц лимфоцитов происходит в костном мозге, после чего они поступают в периферические лимфоидные органы. Морфологически различить В- и Т-лимфоциты невозможно. Они дифференцируются по разным иммуноглобулиновым рецепторам и участию в реакциях бласттрансформации.
Производные кроветворных клеток - потомки моноцитов - объединяются в систему фагоцитирующих мононуклеаров. В крови эти клетки циркулируют в качестве моноцитов, а в тканях имеют вид макрофагов - свободных и фиксированных (тканевые макрофаги): гистиоцит соединительной ткани, купферовские клетки печени, альвеолярный макрофаг легких, свободные и фиксированные макрофаги селезенки, костного мозга и лимфатических узлов. Ретикулярные клетки, наряду с другими элементами, составляют строму кроветворных органов и входят в так называемое «индуцирующее кроветворение микроокружение», которое играет большую роль в дифференцировке стволовых клеток.
Исследование крови необходимо проводить либо непосредственно сразу после взятия (исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов), либо спустя 25-240 минут (время необходимое для адаптации тромбоцитов к антикоагулянту).
Сразу после взятия или непосредственно перед исследованием кровь необходимо тщательно перемешать, перевернув пробирку крышкой вниз не менее 10 раз.
При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка на отдаленные расстояния, техническая неполадка прибора и т.д.), пробы крови хранят в холодильнике при температуре 4-80 С и исследуют в течение 24 часов. Кровь нельзя замораживать. При длительном хранении происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их объемом. У практически здоровых людей эти изменения не носят критического характера и не сказываются на количественных параметрах. Однако при наличии патологических клеток, последние могут, изменятся или даже разрушаться вследствие апоптоза в течение нескольких часов с момента взятия крови.
Гемоглобин (Hb) – основной дыхательный пигмент и главный компонент эритроцитов, выполняющий важные функции в организме человека: перенос кислорода от легких в ткани, выведение углекислого газа из организма и регуляция кислотно-основного состояния крови.
Гемоглобин - красный пигмент крови человека и животных, относящийся к хромопротеидам. Hb представляет собой сложный белок, белковый компонент в котором представлен глобином, небелковый - простетической группой. Простетическая группа в молекуле Hb представлена 4 одинаковыми железопорфириновыми соединениями, которые образуют гем. Молекула гема состоит из протопорфирина IX, связанного через 4 атома азота с железом двумя ковалентными и двумя координационными связями. Атом железа (II) расположен в центре гема и придает крови характерный красный цвет.
Видовые различия Hb обусловлены химическим составом и строением белкового компонента - глобина. Молекулы Hb представляют собой тетрамерные белки, отличающиеся строением полипептидных цепей, обозначаемых как , , , . В состав Hb входят две пары полипептидных цепей двух типов.
Гемоглобины различных видов имеют различия во вторичной, третичной и четвертичной структуре, поэтому свойства их индивидуальны. В крови человека имеются Hb различных типов, отличающиеся по строению. Основным Hb крови взрослого человека является HbA (97%), а также HbA2 (2,5%). Кроме того, в крови взрослого человека содержится до 1,5% HbF. Кровь новорожденного ребенка состоит на 80% из HbF, который к концу первого года жизни почти целиком заменяется на HbA.
Незначительное изменение аминокислотного состава глобина, иногда замена лишь одной аминокислоты в полипептидной цепи Hb, полностью изменяет его свойства. Так, замена в HbA глутаминовой кислоты на валин приводит к превращению его в сульфгемоглобин - SHb. Этот Hb, обнаруженный у больных серповидно-клеточной анемией, по своим свойствам отличается от HbA. После отдачи кислорода в тканях HbS превращается в плохо растворимую форму и выкристаллизовывается в эритроцитах, вызывая их деформацию (образование серповидных форм), это приводит к нарушению функций эритроцитов.
Наиболее характерным свойством Hb является обратимое присоединение газов кислорода, углекислого газа. Образовавшиеся при этом соединения называются оксигемоглобином (HbО2) и карбоксигемоглобином (HbСО), соответственно. В крови Hb находится, по крайней мере, в четырех формах: оксигемоглобин, дезоксигемоглобин, карбоксигемоглобин, метгемоглобин. В эритроцитах молекулярные формы Hb способны к взаимопревращению, их соотношение определено индивидуальными особенностями организма.
При нормобластическом эритропоэзе процесс синтеза ДНК эритрокариоцитов и синтеза Hb протекает синхронно. Синтез ДНК контролируется содержанием Hb в цитоплазме клетки. Чем выше содержание Hb, тем медленнее синтезируется ДНК. Когда уровень Hb достигает 13,5 пг в диплоидной или 27 пг в тетраплоидной клетке, синтез ДНК прекращается. В норме это происходит в стадии оксифильного нормобласта. Если синтез ДНК замедлен, например, при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, то синхронизм синтеза ДНК и Hb нарушается, клетка подходит к митозу, но разделится, не успевает из-за высокого содержания Hb в цитоплазме, что блокирует митоз. Кроветворение становится мегалобластическим, образуются гигантские эритроциты - мегалоциты, которые или погибают в костном мозге, или выходят в сосудистое русло, но срок их жизни значительно сокращен. Этот процесс может привести к развитию анемии.
Методы определения концентрации гемоглобина
В настоящее время предложено много методов определения концентрации гемоглобина. Среди них необходимо выделить следующие:
1. Колориметрические методы. Чаще колориметрируют цветные производные гемоглобина: кар6оксигемоглобин, цианметгемоглобин и т. д. Колориметрические методы широко применяются в практике ввиду их простоты и доступности.
2. Газометрические методы. Hb насыщают газом, например, кислородом или окисью углерода. По количеству поглощенного газа судят о количестве гемоглобина.
3. Методы, основанные на определении железа в гемоглобиновой молекуле. Поскольку Hb содержит строго определенное количество железа (0,347%), то по его содержанию устанавливают и количество гемоглобина.
Цианметгемоглобиновый фотометрический метод является наиболее точным и объективным. Метод основан на окислении гемоглобина в цианметгемоглобин (HbCN). Перевод Hb в HbCN осуществляется при его взаимодействии с трансформирующим раствором, содержащим феррицианид калия, ционид калия, дегидрофосфат калия и неионный детергент. Феррицианид калия окисляет все формы Hb в метгемоглобин, который образует с цианистым калием HbCN, имеющий красноватый оттенок, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации Hb в пробе. Это вещество имеет свой спектр поглощения. Длина волны - 540 нм. Концентрацию Hb определяют на ФЭКе (фотоэлектроколориметре) или на спектрофотометре. Для получения результата строится калибровочный график.
В настоящее время для определения Hb в крови разработан новый колориметрический метод, не содержащий в составе реагентов цианистых соединений, получивший название гемихромного. Принцип данного метода основан на переводе всех форм Hb в одну - гемихром, имеющую красноватый цвет, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации Hb в пробе. Измерение проводиться в спектрофотометрических приборах, длина волны 533 нм. На фотометрах используется длина волны 540 нм, что в данном случае не совсем корректно.
В норме концентрация гемоглобина у женщин - 120 - 140 г/л, у мужчин - 130 - 160 г/л.
Клинико-диагностическое значение определения концентрации гемоглобина в крови
Повышение содержания Hb в крови наблюдается при первичных и вторичных эритремиях, обезвоживании.
Снижение концентрации Hb в крови имеет место при анемиях, гипергидратации.
Гематокритная величина (гематокрит)
Гематокрит (HCT) отражает долю объема крови, занимаемую эритроцитами; выражается в процентном соотношении или в виде индекса в системе СИ. Наиболее распространен способ центрифугирования образца крови с добавлением антикоагулянта в стандартном капилляре с использованием гематокритных центрифуг и измерение высоты столбиков эритроцитов. Антикоагулянты: гепарин - 5000 ЕД/мл разводят дистиллированной водой в соотношении 1:5 или К2-ЭДТА (трилон Б) 40 г/л.
Клинико-диагностическое значение определения гематокритной величины
Показатель гематокрита широко используют для суждения о степени анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение, иногда до значительных цифр (20-25%). Уменьшение гематокритных величин при анемии происходит параллельно с уменьшением количества эритроцитов и их размеров. Гематокрит отражает лишь объем эритроцитов в крови, а не их общую массу в организме. Например, у пациентов с шоком за счет гемоконцентрации гематокрит может быть нормальным или даже высоким, хотя общая масса эритроцитов значительно снижена в связи с потерей крови. Гематокрит не может быть надежным параметром при оценке степени выраженности анемии сразу после потери крови или гематрансфузии.
Повышение гематокритной величины (55-65%) характерно для эритремии, менее резкое увеличение (50-55%) наблюдается при симптоматических эритроцитозах, сопутствующих врожденным порокам сердца, легочной недостаточности, некоторым гемоглобинопатиям.
Гематокрит является основным показателем при разграничении различных форм нарушений объема и осмотического давления экстрацеллюлярной жидкости.
Эритроциты (RBC) представляют собой самую многочисленную популяцию клеток крови. У взрослого человека в физиологических условиях число циркулирующих эритроцитов составляет 25-30x1012 клеток (около 2 кг). Средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 110-130 дней. Установлено, что в организме взрослого человека в секунду образуется 2 млн. эритроцитов, в день - около 140 г эритроцитов, в год - 51 кг, за 70 лет жизни примерно 3,5 тонн эритроцитов. Число эритроцитов в организме регулируется скоростью их образования и разрушения.
Эритропоэтин - это гормон, являющийся гуморальным фактором регуляции эритропоэза. Известно, что он синтезируется перитубулярными клетками почек, и в меньшей степени - купферовскими клетками печени и эндотелием сосудов. Уровень эритропоэтина повышается при острой обильной кровопотере, гемолизе, при подъеме в горы, при острой ишемии почек, стабильно высокий - при апластических анемиях. Снижение уровня эритропоэтина наблюдается при анемиях хронических заболеваний.
Наряду со стимуляторами, в крови присутствуют ингибиторы эритропоэза. При некоторых патологических процессах ингибиторная активность может повышаться и приводить к торможению эритропоэза.
Наибольшее число эритроцитов имеет диаметр - 7,2-7,5 мкм, площадь поверхности - 140 мкм2, объем – 90 мкм3. Такую большую поверхность клетка имеет благодаря дискоидной двояковогнутой форме.
Эритроциты обладают деформируемостью и пластичностью - свойством изменять свою форму, проходя через капилляры, имеющие диаметр меньше, чем диаметр эритроцита. Это свойство зависит, главным образом, от строения мембраны эритроцита и вида содержащегося в нем гемоглобина Изменения в строении мембраны или гемоглобина могут привести к повышенной хрупкости эритроцитов. Мембрана эритроцитов полупроницаемая, имеет сложный двойной слой фосфолипидов, в который встроена белковая часть гликопротеинов, а углеводная часть гликопротеинов образует надмембранный слой - гликокаликс. Наружная клеточная мембрана эритроцитов имеет более 250 поверхностных антигенов, некоторые называют группами крови.
Метаболизм эритроцита характеризуется прежде всего гликолизом (анаэробное окисление), посредством которого осуществляется энергетическое обеспечение клетки. Конечным продуктом гликолиза являются молочная кислота и АТФ. Прекращение гликолиза приводит эритроцит к «метаболической смерти» - процессу, конечным результатом которого является гемолиз.
Основной функцией эритроцитов является участие в газообмене благодаря его способности связывать кислород и углекислый газ. Связывание кислорода обеспечивается за счет высокого содержания в эритроците гемоглобина. Кроме того, эритроциты участвуют в гемостазе, поддержании кислотно-основного равновесия, иммунологических реакциях.
Определение количества эритроцитов в крови
Определение количества эритроцитов в счетной камере Подсчет количества эритроцитов может проводиться, в специальной камере под микроскопом, а затем производят пересчет полученного результата на 1 л крови. Кровь предварительно разводят с целью уменьшения числа клеток, подлежащих счету. Самым удобным и простым является способ разведения крови в пробирках (по Николаеву). Кровь необходимо развести в 200 раз, в качестве разводящей жидкости применяется 3% раствор хлорида натрия. Сущность пробирочного метода заключается в следующем: в предварительно высушенную чистую коническую пробирку точно отмеривают пипеткой 4 мл разводящей жидкости. Капиллярной пипеткой набирают 0,02 мл крови. Кончик пипетки вытирают фильтровальной бумагой или марлей, и кровь выдувают на дно пробирки. Пипетку тщательно промывают в верхнем слое жидкости, содержимое пробирки перемешивают. Полученное разведение можно практически принять равным 1:200. Подсчет количества эритроцитов производят в камере Горяева. Взвесь тщательно перемешивают и затем заполняют камеру. Камера Горяева состоит из 225 больших квадратов (15Х15). Большие квадраты, расчерченные вертикально и горизонтально на 16 малых квадратов, чередуются с квадратами, разделенными только вертикальными или горизонтальными линиями, и с квадратами чистыми, без линий. Глубина камеры равна 1/10 мм, сторона малого квадрата - 1/20 мм; таким образом, объем малого квадрата равен 1/4000 мм3, площадь малого квадрата равна 1/400 мм.2
Перед заполнением камеру и шлифованное стекло тщательно протирают до полной прозрачности. Покровное стекло притирают к камере так, чтобы появились радужные, ньютоновые кольца. Каплю разведенной крови вносят пипеткой под притертое покровное стекло камеры. После заполнения камеру оставляют на 1 - 2 мин в покое для оседания форменных элементов и затем приступают к подсчету при малом увеличении микроскопа (объектив х 8, окуляр х 15), в затемненном поле зрения (с прикрытой диафрагмой и несколько опущенном конденсоре).Подсчет эритроцитов производят в 5 больших квадратах, разделенных на 16 малых, т.е. в 80 малых квадратах. Для того, чтобы не считать одни и те же эритроциты, лежащие на линиях, принято считать клетки, которые находятся на верхней и левой линиях, так как клетки, лежащие на двух других линиях, будут сосчитаны в следующих квадратах. Эритроциты, расположенные большей своей частью вне данного квадрата, не считают.
Количество эритроцитов в 1 литре крови рассчитывают по формуле:
X= А х 4000 х 200 х 106
80
Х - количество эритроцитов в 1 л крови;
А - число эритроцитов, сосчитанных в определенном количестве малых квадратов;
80 - количество малых квадратов, в которых считались эритроциты;
200 - степень разведения крови;
1/4000 - объем малого квадрата.
При подсчете в 5 больших (80 малых) квадратах и при разведении крови в 200 раз количество эритроцитов в 1 мкл крови по данной формуле оказывается равным числу сосчитанных эритроцитов, умноженному на 10000, поэтому практически можно просто к подсчитанному количеству эритроцитов приписывать четыре нуля
В норме 1 л крови мужчин содержится 4,0-5,0 х 1012 эритроцитов, у женщин 3,9-4,7 х 1012 эритроцитов.
Изменение эритроцитов в мазке крови
При просмотре мазка оцениваются величина, форма и степень насыщения эритроцитов гемоглобином.
Эритроциты диаметром 7,2-7,5 микрон называются нормоцитами, диаметром менее 6,7 микрон - микроцитами, более 7,7 микрон - макроцитами, свыше 9,5 микрон - мегалоцитами.
Анизоцитоз - изменение размера эритроцитов (микро-, макро-, мегалоцит, шизоциты - мелкие фрагменты эритроцитов).
В норме эритроциты нормохромные, имеют равномерную окраску с незначительным просветлением в центре. Появление эритроцитов с более широкой неокрашенной центральной частью - гипохромия - обусловлена снижением концентрации гемоглобина в эритроците. Равномерная интенсивная окраска эритроцитов - гиперхромия - связана с толщиной и повышенным насыщением эритроцитов гемоглобином. Анизохромия - присутствие в мазках крови гипо- и гиперхромных эритроцитов.
Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов (овалоцит, акантоцит, стоматоцит, эхиноцит, мишеневидные и серповидные клетки, сфероцит и др.).
Преобладание в мазке эритроцитов малых размеров - микроцитоз наблюдается при железодефицитной анемии. Макроцитоз - появление крупных эритроцитов - при В12-фолиево-дефицитной анемии. При этом заболевании могут появляться мегалоциты - крупные овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов.
При ряде анемий встречается анизоцитоз (появление эритроцитов неодинаковых по размерам) и пойкилоцитоз (появление эритроцитов неправильной формы). Если эритроциты недостаточно насыщены гемоглобином, они слабо воспринимают краску и становятся гипохромными (при железодефицитной анемии). При В12-фолиево-дефицитной анемии эритроциты - гиперхромные.
При изучении мазка крови могут быть отмечены морфологические изменения эритроцитов, связанные с регенеративными процессами - полихроматофилия и ретикулоцитоз.
Ретикулоцит - молодой эритроцит, с зернисто-сетчатой субстанцией, выявляемой при суправитальной окраске. По мере созревания ретикулоцитов она определяется в виде клубков, зернистости, сеточки или отдельных пылинок. Зернисто-сетчатая субстанция ретикулоцитов представляет собой агрегаты из митохондрий, рибосом, остатков эндоплазматического ретикулума и других органелл, имеющихся в ретикулоците. По мере созревания ретикулоцитов количество сетчатой субстанции в них уменьшается. Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови здорового взрослого человека колеблется от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов, т.е. 0,2-1,0 %. Число ретикулоцитов в периферической крови указывает на степень активности костного мозга. При острой постгеморрагической и гемолитической анемиях эритропоэз активизируется и число ретикулоцитов возрастает.
Ретикулоцитоз - показатель функциональной активности костного мозга, показатель его физиологической регенерации. Повышение ретикулоцитов - «ретикулоцитарный криз» наблюдается при лечении В12-дефицитной анемии, является критерием эффективности проводимой терапии.
Ретикулоцитоз при отсутствии анемии указывает на скрытые, компенсированные кровопотери.
При гипо - и апластических анемиях эритропоэз подавлен, и количество ретикулоцитов снижено.
Полихроматофилия - увеличение количества незрелых эритроцитов, которые воспринимают одновременно, и кислую и щелочную окраску. Количество полихроматофилов увеличивается при кровопотерях, при лечении больных В12-дефицитной анемии.
Патологические включения в эритроцитах могут выявляться в виде базофильной пунктации, телец Жолли, колец Кебота.
При В12-фолиево-дефицитной анемии нарушается процесс созревания эритроцитов в костном мозге, и в периферической крови появляются эритроциты с остатками ядра в виде базофильной зернистости, телец Жолли (круглых хроматиновых образований вишнево-красного цвета) или колец Кебота (остатки оболочки ядра в виде овала или восьмерки). При отравлении свинцом и при пернициозной анемии обнаруживаются эритроциты с базофильной зернистостью.
Клинико-диагностическое значение эритроцитоза
Эритроцитоз - увеличение количества эритроцитов в крови (более 5,0x1012/л), может быть реактивный (вторичный или симптоматический) и опухолевый (первичный).
Реактивный эритроцитоз развивается вследствие гиперпродукции эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию, причины которой могут быть различные (хронические обструктивные заболевания легких, врожденные пороки сердца); опухоли (рак почек, надпочечников, гепатома, аденома и киста гипофиза); поликистоз почек, стеноз почечных артерий, гидронефроз и т.д.
Эритроцитозы вторичные (относительные) развиваются у лиц с избыточной массой тела, артериальной гипертонией и неврастенией, при постоянном приеме диуретиков; в постинфарктном периоде у больных ИБС; при повышение в крови уровня окиси углерода у курильщиков, длительной адинамии, в частности у космонавтов. Эритроцитоз, как правило, не достигает очень высоких цифр и сопровождается небольшим ретикулоцитозом. У лиц, находящихся в условиях высокогорья или длительного периода адинамии, возможно появление гипохромии, небольшого анизоцитоза и мишеневидных эритроцитов.
Эритроцитоз опухолевого генеза - эритремия, сопровождается увеличением количества эритроцитов, гематокрита, вязкости крови, нарушением реологии крови, низкими показателями СОЭ.
Клинико-диагностическое значение эритроцитопении
Эритроцитопения - снижение числа эритроцитов (менее 4,0x1012/л) в единице объема крови. Эритроцитопения может развиться вследствие: кровопотери, нарушенного кровеобразования (апластические анемии), повышенного гемолиза эритроцитов (эритроцитопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии); радиационного облучения; заболеваний печени, почек; гиперспленического синдрома; дефицита гемопоэтических факторов (железо, витамин В12, фолиевая кислота); гипергидратации при увеличении объема циркулирующей плазмы; инфекциях, в первую очередь, хронических (туберкулез).
Характеристики эритроцитов включают измерение среднего объема клетки (MCV - mean cell volume), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHС - mean cell hemoglobin concentration), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH - mean cell hemoglobin), а также отклонения популяции эритроцитов от нормальных показателей (RDW - red cell didtribution width)
Цветовой показатель отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците.
Вычисление цветового показателя производят по формуле:
Нb опыт / RBC опыт
ЦП= Hb норма RBC норма
Нb опыт - концентрация гемоглобина в исследуемом образце крови,
Hb норма - нормальная концентрация гемоглобина (условно принимается в 1 л крови 167 г Hb),
RBC опыт - количество эритроцитов в исследуемом образце крови,
RBC норма - нормальное количество эритроцитов (условно принимается в 1 л крови 5,0 х 1012 эритроцитов).
После проведения сокращений
3 х Нb опыт
ЦП= RBC опыт (три первые цифры числа эритроцитов)
В норме цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,05.
Cреднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH- mean cell hemoglobin) вычисляют по формуле:
Гемоглобин (г/л)
MCH= число эритроцитов (млн/мкл)
Результат выражают в пикограммах (1 пикограмм=10-12 г). Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците колеблется от 27 до 31 пг.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHС- mean cell hemoglobin concentration) вычисляют по формуле:
Гемоглобин (г/дл) х 100 (г/дл)
MCHC= Гематокрит (%)
В норме составляет 30-38 г/дл. В отличие от MCH MCHC не зависит от клеточного объема и является чувствительным тестом при нарушениях процесса гемоглобинообразования.
Средний объем клетки (MCV- mean cell volume) - вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм3 крови на число эритроцитов.
Результат выражают в кубических микронах (мкм3) или в фемтолитрах (фл).
Гематокрит (%) х 10
MCV= Число эритроцитов (млн../мкл)
MCV является более объективным параметром, чем визуальная оценка диаметра эритроцитов. Нормальная величина данного показателя составляет 80-95 фл (мкм3).
Снижение МCV менее 80 фл расценивается как микроцитоз, увеличение свыше 95 фл - как макроцитоз.
Причины повышения MCV:
дефицит фолиевой кислоты,
дефицит витамина В12,
ретикулоцитоз (острая кровопотеря, гемолитическая анемия),
циррозы печени,
хронический алкоголизм,
к более редким причинам относятся злокачественные новообразования, микседема, апластическая анемия.
Причины снижения MCV:
хронический дефицит железа,
альфа - и бета-талассемия,
анемия при хронических заболеваниях (уремия, ревматические болезни, тяжелые хронические инфекции и т.д.),
к редким причинам относятся: полицитемия, отравление свинцом, микросфероцитарная анемия, наличие патологических типов гемоглобина.
Причины повышения MCH:
сфероцитоз,
внутрисосудистый гемолиз (свободный Нв в плазме),
высокие титры холодовых агглютинино.
Причины снижения МСНС:
хронический дефицит железа,
анемия при хронических заболеваниях.
RDW (red cell didtribution width) - показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством современных гематологических анализаторов, как коэффициент вариации объема эритроцитов. Нормальные значения данного показателя составляют (11,5-14,5%).
Современные анализаторы крови позволяют оценить гистограмму, т.е. распределение эритроцитов по их объему, которое наглядно иллюстрирует распределение клеток по размерам и позволяет выявить аномальные популяции: микроцитов, макроцитов, охарактеризовать степень анизоцитоза. Распределение эритроцитов по объему у здоровых людей имеет унимодальный характер.
Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
СОЭ - одно из важнейших и наиболее распространенных лабораторных исследований, и должно быть проведено не позже двух часов после взятия крови. Более долгий промежуток отражается на результатах иследования.
СОЭ - это процесс разделения свежевыпущенной крови с примесью антикоагулянтов на два слоя: нижний - эритроциты, верхний - плазма и лейкоциты. СОЭ выявляет изменения в соотношении белковых компонентов плазмы крови, а также числа и объема эритроцитов при различных заболеваниях.
В нашей стране наиболее распространен микрометод в модификации Панченкова. При определении СОЭ количество крови должно в 4 раза превышать объем реактива. Обычно кровь смешивают с раствором цитрата натрия (1 часть реактива и 4 части крови), при оценке СОЭ за постоянную величину чаще всего принимают время (1 час), относительно которого оценивают переменную величину - оседание.
Определение производят в специально градуированных капиллярных пипетках, имеющих просвет, равный 1 мм, и длину 100 мм. Порядок определения следующий. Стерильный капилляр промывают 5% раствором цитрата натрия, оставляют часть капилляра с реактивом. Отмеренный реактив полностью выливают в пробирку. Затем тем же капилляром набирают кровь из пальца, целый капилляр и выдувают в пробирку с цитратом. Получается соотношение разводящей жидкости и крови 1/4. Тщательно перемешав, смесь набирают в капилляр до метки «0» и ставят вертикально в штатив между двумя резиновыми прокладками, чтобы кровь не вытекала. Через час определяют величину скорости оседания по столбику плазмы над осевшими эритроцитами. Результат выражают в миллиметрах в час.
В настоящее время используют пипетки-капилляры для СОЭ с фильтром, специальное оборудование, позволяющие ускорить и автоматизировать определение СОЭ. При постановке СОЭ на специальном оборудовании капилляры или тест-пробирки устанавливают не в вертикальном положении, а под углом 450. Такой способ значительно ускоряет определение СОЭ. Измерение СОЭ выполняется прибором в режиме кинетики с помощью линейного сенсора, аналогичного микротелекамере, который обеспечивает непрерывное и динамичное считывание в каждой измерительной ячейке в заданное время. Автоматический анализатор СОЭ исключает ручные операции с образцами, позволяет измерить СОЭ одновременно в нескольких пробах крови за короткий промежуток времени.
В норме скорость оседания эритроцитов у женщин составляет 2-15 мм в час, у мужчин - 1-10 мм в час, у новорожденных 0,9 мм/ч в первый день и до 4,0±2,1 мм/ч на второй неделе. У детей первого года жизни СОЭ колеблется от 4 - 10 мм/ч, в дальнейшем варьирует от 5 до11 мм/ч.
Клинико-диагностическое значение определения СОЭ
Увеличение СОЭ наблюдается при различных воспалительных процессах, острых и хронических инфекциях, при инфаркте миокарда, опухолях, после кровопотери, оперативных вмешательств. СОЭ увеличивается при беременности, приеме многих стероидных гормонов (эстрогенов, глюкокортикоидов) и некоторых лекарственных препаратов (например, салицилаты). Увеличение СОЭ наблюдается при гиперхолестеринемии.
Особенно выраженное ускорение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозах (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз и др.) и симптоматических парапротеинемиях, сопутствующих злокачественным новообразованиям, хроническому гепатиту, циррозу печени, туберкулезу, амилоидозу, коллагенозам.
Замедление СОЭ наблюдается при серповидноклеточной анемии, сфероцитозе, акантоцитозе, микроцитозе, полицитемия, гипофибриногенемия, кахексии, эритремии, семейном и симптоматическом эритроцитозе, застойной сердечной недостаточности.
Наиболее частой причиной увеличения СОЭ является инфекционная патология, злокачественные новообразования и воспалительные ревматические заболевания.
Определение количества лейкоцитов
Определение количества лейкоцитов в счетной камере. Взятие и разведение крови осуществляется пробирочным методом. В качестве разводящей жидкости используют 3-5% раствор уксусной кислоты (уксусная кислота лизирует эритроциты). Необходимое разведение крови 1/20. Для этого в пробирку вносят 0,4 мл разводящей жидкости и 0,02 мл крови. Полученное разведение можно практически считать равным 1/20. Перед заполнением камеры Горяева пробирку с разведенной кровью тщательно встряхивают. Камеру заполняют так же, как для подсчета эритроцитов. Поскольку лейкоцитов гораздо меньше, чем эритроцитов, для точности подсчет производят в 100 больших неразграфленных квадратах, начиная с левого верхнего угла сетки. Для лучшего контрастирования затемняют поле зрения, опуская конденсор и закрывая диафрагму. Количество лейкоцитов в 1 литре крови рассчитывают по формуле:
А х 4000 х 20 х 106
Лейкоциты = 1600
А - число лейкоцитов, сосчитанных в определенном количестве квадратов,
20 - разведение крови,
1600 - количество малых квадратов,
1/4000 - объем малого квадрата.
В норме в 1 литре крови взрослого человека содержится от 4.0-9,0х109 лейкоцитов.
Клинико-диагностическое значение лейкоцитоза
Лейкоцитоз - увеличение содержания лейкоцитов в крови более 9,0х109/л. Лейкоцитоз может быть нейтрофильный, эозинофильный, базофильный, моноцитарный, лимфоцитарный. Наиболее часто имеет место нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез), при котором абсолютное количество нейтрофилов превышает 6,0 х 109/л.
Нейтрофильный лейкоцитоз может быть следствием:
усиленной продукции клеток в костном мозге,
повышенной миграцией нейтрофилов из костного мозга в кровь,
перераспределение нейтрофилов из маргинального в циркулирующий пул,
задержка миграции нейтрофилов из крови в ткани,
сочетанного действия выше перечисленных причин.
Клинико-диагностическое значение нейтофилеза
|
Вид лейкоцитоза |
Патогенетические механизмы |
Клиническая ситуация |
|
Реактивный: |
Перераспределение пристеночного и циркулирующего пулов нейтрофилов, мобилизация костномозгового пула нейтрофилов Гипоксия |
Физическая нагрузка, физиотерапевтические процедуры, горячие и холодные ванны, боль, стресс, послеоперационные состояния, прием глюкокортикоидов Острые и хронические анемии (постгеморрагическая, гемолитическая аутоиммунная и др.) |
|
Стимуляция лейкопоэза |
Инфекционные агенты, токсины Воспаление и некроз тканей (факторы воспаления и тканевого распада) Эндогенные интоксикации |
Абсцесс, остеомиелит, ангина, скарлатина, дифтерия, отит, пневмония, аппендицит, пиелонефрит, менингит, сепсис, перитонит Эмпиема плевры, инфаркт органов, атака ревматизма, обширные ожоги и травмы, операция, злокачественные новообразования и др. Ацидоз, эклампсия, уремия, синдром Кушинга, подагра |
|
Опухолевый |
Лейкозная пролиферация клеток |
Лейкозы |
Клинико-диагностическое значение лейкопении
Лейкопения - снижение содержания лейкоцитов в крови менее 4,5х109/л. Возникает обычно как следствие нейтропении, абсолютное содержание нейтрофилов в крови составляет менее 2,0х109/л. Падение абсолютного числа нейтрофилов ниже 0,5х109/л обозначают как агранулоцитоз. Лейкопения – показатель депрессии костномозгового нейтропоэза, тяжести патологического процесса и низкой реактивности организма. Выраженная нейтропения всегда связана с повышенным риском развития инфекции.
Нейтропения возникает вследствие:
снижения продукции нейтрофилов в костном мозге,
замедления выхода нейтрофильных гранулоцитов из костного мозга,
повышенной деструкции нейтрофилов в сосудистом русле и уменьшением времени их циркуляции,
перераспределение нейтрофильных гранулоцитов в сосудистом русле.
Клинико–диагностическое значение нейтропении
|
Лейкопении |
Патогенетические механизмы |
Заболевания и состояния |
|
Функциональные |
Недостаточное образование нейтрофилов вследствие угнетающего воздействия бактериальных токсинов на нейтропозз, в результате активации макрофагов при вирусных и риккетсиозных инфекциях Ареактивное состояние Перераспределение нейтрофилов в органах Повышенное разрушение нейтрофилов иммунного генеза: гетероиммунные (гаптеновые) аутоиммунные изоиммунные |
Брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, подострый септический миокардит, хронический сепсис, тяжелое течение инфекционных заболеваний, ОРВИ, грипп, вирусный гепатит, сыпной тиф и др. Гипотонические состояния, голодание, длительное недосыпание и стресс Анафилактический шок, синдром Фелти Гиперчувствительность к лекарственным препаратам Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена У новорожденных |
|
Органические |
Недостаточность костномозгового кроветворения Недостаточность нейтропоэза при лейкозах Дефицит вит. В12 и фолиевой кислоты Наследственные формы Миелотоксические экзогенные факторы: цитостатики, ионизирующая радиация, химические агенты |
Апластическая анемия Острые лейкозы, хронические лимфолейкозы, МДС Мегалобластные анемии Циклическая нейтропения, синдром Костманна и др. Лучевая болезнь, агранулоцитоз, гипо - и апластические состояния |
Клинико-диагностическое значение эозинофилии
Эозинофилия - увеличение количества эозинофилов в крови более 5% (0,4х109/л). Эозинофил является основной эффекторной клеткой в развитии инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний.
Клинико-диагностическое значение эозинофилии
|
Патогенетические механизмы |
Заболевания |
|
Инвазия паразитами |
Аскаридоз, трихинелез, токсокароз, эхинококкоз, филяриатоз, стронгилоидоз, опистархоз, лямблиоз, анкилостомидоз |
|
Опухолевая пролиферация |
Гиперэозинофильный синдром, лимфогранулематоз, острые и хронические лейкозы, лимфомы, злокачественные новообразования других локализаций, сопровождающиеся метастазами и некрозом |
|
Сенсибилизация организма |
Лекарственная аллергия, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, инфекционный эозинофилез |
|
Иммунодефициты |
Синдром Вискотта-Олдрича и др. |
|
Патология соединительной ткани |
Узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия, эозинофильный фасциит |
|
Инфекции |
Туберкулез, хламидийная пневмония |
|
Интерстициальные и другие заболевания легких |
Саркоидоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лефлера), хроническая эозинофильная пневмония |
Клинико-диагностическое значение эозинопении
Эозинопения - снижение количества эозинофилов в крови менее 0,2 х109/л. Анэозинофилия - отсутствие эозинофилов в крови встречается на первом этапе воспалительного процесса, при тяжелых гнойных инфекциях, шоке, стрессе, эклампсии и в родах, интоксикациями различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.
Клинико-диагностическое значение базофилии
Базофилия - увеличение количества базофилов в крови более 0,1х109/л. Базофилы и тучные клетки участвуют в клеточных воспалительных реакциях замедленного типа в коже и других тканях, вызывая гиперемию, формирование экссудата, повышенную проницаемость капилляров. Эти клетки являются основным источником медиаторов, запускающих анафилактическую реакцию гиперчувствительности немедленного типа.
Базофилия может наблюдаться при аллергических заболеваниях, в ранней фазе ревматизма, при хроническом миелоидном лейкозе, миелофиброзе, эритремии. Тучноклеточный лейкоз сопровождается увеличением тучных клеток в костном мозге и крови.
Клинико-диагностическое значение лимфоцитоза
Лимфоцитоз - относительное увеличение количества лимфоцитов более 37% или в абсолютных значениях более 3,0х109/л. Абсолютный или относительный лимфоцитоз сопровождает большинство вирусных заболеваний (инфекционный лимфоцитоз, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ветряную оспу, полиомиелит, инфекционный гепатит, паротит, грипп и т.д.)
Клинико-диагностическое значение лимфоцитоза
|
Лимфоцитоз |
Этиологический фактор |
Заболевания |
|
Реактивный (поликлональный) |
Вирус Паразитарный антиген Иммунопатологический процесс |
Инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, ветряная оспа, коклюш, корь, краснуха, острый и хронический вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ и др. Хронические бактериальные инфекции, сопровождающиеся образованием эпителиоидно- клеточной гранулемы (туберкулез, сифилис, бру- целлез и др.) Токсоплазмоз Аутоиммунные нейтропении |
|
Опухолевый (моноклональный) |
Опухолевая пролиферация |
Хронический лимфолейкоз, лейкемизация зрелоклеточных лимфом, болезнь Вальденстрема |
Клинико-диагностическое значение лимфоцитопении
Лимфоцитопения - содержание лимфоцитов менее 1,0х109/л, наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, милиарном туберкулезе (висцеральная форма), системной красной волчанке, почечной недостаточности, в терминальной стадии злокачественных новообразований, лимфогранулематозе, как ранний признак острой лучевой болезни, в терминальной стадии СПИД, вторичных иммунодефицитах. У детей и подростков лимфоцитопения возможна в результате аллергизации организма и при наследственном иммунодефиците.
Клинико-диагностическое значение моноцитоза
Моноцитоз - количество моноцитов более 0,7х109/л. Моноцитопоэз в костном мозге представлен пролиферирующими клетками-предшественниками и не имеет резервного пула зрелых клеток (в отличие от гранулоцитопоэза). Поэтому причиной моноцитопоэза можно считать ускоренный переход клеток из костного мозга в кровь. Моноцитоз возможен при туберкулезе, бруцеллезе, малярии, подостром септическом эндокардите, саркоидозе, лимфогранулематозе, сифилисе, хроническом сепсисе, коллагенозах и др. Абсолютный моноцитоз нередко сопутствует раку легких и надпочечников.
Клинико-диагностическое значение моноцитоза
|
Патогенез |
Заболевания |
|
Реактивный (усиление пролиферации в костном мозге клеточных элементов моноцитопоэза) |
Инфекция (подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные, протозойные инфекции), период реконвалесценции после острых инфекций Хронические инфекции, сопровождающиеся эпителиоидноклеточной пролиферацией с образованием гранулем (туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз) Хронические заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит) Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит |
|
Опухолевый |
Острые и хронические моноцитарный и миеломоноцитарный лейкозы, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз, гистиоцитозы, злокачественные новообразования |
Клинико-диагностическое значение моноцитопении
Моноцитопения - снижение содержания моноцитов менее 0,09х109/л. Моноцитопения встречается при гипоплазии кроветворения.
Подсчет лейкоцитарной формулы
Лейкоцитарной формулой называют процентное соотношение различных форм лейкоцитов в крови. Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках.
Изучению подвергаются окрашенные мазки периферической крови. Для приготовления мазка к свежевыпущенной капле крови необходимо прикоснуться предметным стеклом с таким расчетом, чтобы на 1-1,5 см от его края отпечаталась капля диаметром 4-5 мм и сразу же сделать мазок. Для этого стекло положить на стол, шлифованное стекло поставить ребром впереди (левее) капли, отвести его назад до соприкосновения с каплей, дать крови растечься вдоль ребра и затем плавным, не очень быстрым движением справа налево размазать кровь, держа шлифованное стекло под углом 450 по отношению к предметному. Мазок, рассматриваемый на белом фоне, должен иметь желтый цвет, равномерно покрывать стекло, занимать по длине 2/3-3/4 его, по ширине - не доходить до краев. После предварительной фиксации сухих мазков в метиловом спирте в течение 3-5 минут производят окрашивание сухих мазков. Из множества предложенных окрасок наиболее распространенной является окраска по Романовскому-Гимзе. Краска Романовского-Гимза имеет сложный состав. Ее действие основано на том, что метиленовая синь с эозином образует вещество азур, окрашивающее эритроциты в розовый цвет, а ядра лейкоцитов в фиолетовый. Краску наливают на мазок на 20-30 минут, после чего его промывают дистиллированной водой и высушивают.
Подсчет лейкоцитарной формулы производится под иммерсионной системой микроскопа и при максимальном освещении поля зрения (поднять конденсор). Так как различные клетки распределяются в мазке неравномерно (более крупные на краях, мелкие в середине), то важное значение имеет направление движения мазка. Начиная от верхнего края мазка просмотреть 4-5 полей зрения по направлению к середине, затем изменить направление и, передвигая, справа налево, снова просмотреть 4-5 полей зрения. Далее, двигая снизу вверх, возвратиться к краю мазка, передвинуть мазок на 4-5 полей зрения влево и вдоль края и снова повторить движение по ломаной линии. Таким путем подсчитывают по 100 клеток у верхнего и нижнего края мазка, по которым затем вычисляется процентное соотношение между их отдельными видами и записывается лейкограмма (так как подсчет проводится на 200 клеток, результат делят пополам). В лабораторной практике при больших объемах исследования, особенно в экстренных случаях, допустимо проводить подсчет на 100 клеток. Подсчет лейкоцитарной формулы удобно производить с помощью специального счетчика лейкоцитов.
При дифференциации кровяных клеток в окрашенных препаратах имеют значение следующие морфологические признаки:
величина и форма клетки;
ядерно-цитоплазматическое соотношение;
форма и хромативное строение ядра;
наличие или отсутствие нуклеол в ядре, их число и величина;
цвет и структура цитоплазмы;
наличие в цитоплазме зернистости.
Лейкоцитарная формула дает представление только об относительных величинах (в процентах).
Помимо процентного соотношения отдельных видов лейкоцитов, в некоторых случаях необходимо вычислять их абсолютные числа, т.е. сколько каждого вида клеток содержится в 1 литре крови.
Например, общее количество лейкоцитов в 6,0х109/л, из них лимфоцитов 30%. Таким образом, абсолютное количество лимфоцитов 1,8х109/л. Абсолютные значения отдельных видов лейкоцитов вычисляется по формуле:
X=(А+В)/100
X-абсолютное содержание определенного вида лейкоцитов в 1 литре крови,
А-общее количество лейкоцитов,
В-относительное (процентное) содержание определяемого вида лейкоцитов, подсчитанное в мазке крови.
Индекс сдвига можно высчитать по формуле:
миелоциты+метамиелоциты+палочкоядерные нейтрофилы
Индекс сдвига= сегментоядерные нейтрофилы
В норме индекс сдвига составляет 1/16. Чем выше индекс сдвига, тем более сильно выражено «омоложение» состава нейтрофилов.
Сдвиг влево имеет место при: инфекционных и гнойно-воспалительных процессах, после кровотечений, хирургических вмешательств, гематологических заболеваниях, аномалии Пельгера-Хьюэта.
Нейтрофильный сдвиг вправо характеризуется преобладанием зрелых форм с ядрами, состоящими из 5-6 сегментов. Сдвиг вправо встречается у 20% здоровых людей. Сдвиг вправо имеет место при: мегалобластических анемиях, заболеваниях печени и почек, наследственной гиперсигментации ядер нейтрофилов (протекает без клинических проявлений).
Тромбоциты. Основные функции. Строение. Свойства
Тромбоциты, иначе называемые кровяными пластинками, не являются истинными клеточными образованиями, а представляют собой отшнуровавшиеся части протоплазмы мегакариоцитов костного мозга.
Тромбоцит - безъядерная сферическая клетка диаметром 2-4 мкм, средний объем 7,5 мкм3. Популяция тромбоцитов неоднородна. Различают зрелые тромбоциты (87%), юные (незрелые - 3,2%), старые (4,5%), формы раздражения (2,5%). Форма тромбоцитов - овальная, круглая, сферическая или дискоидная. В кровотоке в неактивном состоянии тромбоциты имеют дискоидную форму. При активации клетки приобретают сферичность и образуют псевдоподии. В центре зрелого тромбоцита содержится обильная азурофильная зернистость.
Внутри тромбоцитов концентрируется серотонин, простагландины, катехоламины, снаружи - многие факторы свертывания крови.
Период созревания тромбоцитов в среднем составляет 8 дней, продолжительность пребывания в кровотоке от 9 до 11 дней. В циркуляции находится около 67% тромбоцитов. Располагаются тромбоциты в кровеносном русле в двух позициях - в кровотоке и пристеночно.
Основные функции тромбоцитов:
Определение количества тромбоцитов в крови
Метод подсчета количества тромбоцитов в мазке крови
Наибольшее распространение получил метод подсчета количества тромбоцитов в мазке крови. Принцип метода состоит в следующем. В мазке крови подсчитывают количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитам. Зная абсолютное число эритроцитов в 1 л крови, вычисляют количество тромбоцитов в 1 литре крови. Для предотвращения агглютинации тромбоцитов на место укола пальца наносят каплю раствора трилона Б. Выделившуюся каплю крови смешивают с трилоном и из смеси готовят мазки на предметных стеклах, которые окрашивают по Романовскому-Гимзе в течение 2-3 часов. Подсчет кровяных пластинок на 1000 эритроцитов производят под иммерсионной системой микроскопа с использованием сетчатого окуляра. Подсчет проводят следующим образом: в каждом поле зрения микроскопа считают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут просчитаны 1000 эритроцитов. Например: на 1000 эритроцитов приходиться 64 тромбоцита, а на 3500000 эритроцитов - Х - тромбоцитов.
3500000 х 64
Х= 1000 = 224000
В норме количество тромбоцитов в 1 мкл крови составляет 180000-320000, по системе СИ колеблется от 180 до 320 х 109 /л. По системе СИ число тромбоцитов выражают содержание их в 1 литре крови. Коэффициент пересчета равен 106.
Определение количества тромбоцитов в мазках крови значительно уступает по своей точности камерному методу или автоматическим счетчикам. Ошибки при подсчете в мазках крови могут быть обусловлены плохим качеством мазка и связанным с этим неравномерным распределением тромбоцитов, неточным определением количества эритроцитов крови. Существенное неудобство метода - необходимость одновременного подсчета тромбоцитов и эритроцитов в крови. Преимущество его - возможность исследования тромбоцитов в любое время независимо от момента взятия крови.
Метод подсчета количества тромбоцитов в камере
Принцип. Подсчет тромбоцитов в 1 мкл крови при постоянном ее разведении и определенном объеме счетной сетки камеры Горяева с использованием фазово-контрастного устройства.
Реактивы. Применяют 1% раствор оксалата аммония, который быстро и полностью лизирует эритроциты. Раствор кипятят и фильтруют, хранят в холодильнике.
Ход определения. Исследуемую кровь разводят в 200 раз; для этого в сухую пробирку набирают 4 мл реактива и 0,02 мл крови. Перемешивают и оставляют на 25-30 минут для гемолиза эритроцитов. Перемешивают разведенную кровь и заполняют камеру Горяева: подносят каплю крови с помощью стеклянной палочки к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы кровь равномерно без пузырьков воздуха заполняла всю поверхность сетки не затекая в бороздки. Помещают счетную камеру во влажную камеру на 5 минут для оседания тромбоцитов (чашка Петри с уложенной по краям смоченной водой фильтровальной бумагой). Подготавливают фазово-контрастное устройство в соответствии с инструкцией, приложенной к нему. Тромбоциты считают в 25 больших квадратах (25 х 16 = 400 малых квадратов). Тромбоциты выглядят в счетной камере в виде мелких, хорошо преломляющих свет образований.
Количество тромбоцитов в 1 мкл крови определяют по формуле:
Х = (а х 4000 х 200) : 400 = а х 2000
Х-количество тромбоцитов в 1мкл крови,
а-количество тромбоцитов в 400 малых квадратах,
1/4000-объем малого квадрата,
400-число малых квадратов.
Для перевода в систему СИ полученное число Х умножают на 106.
Подсчет количества тромбоцитов в камере достаточно точен, не требует для расчета количества эритроцитов. С другой стороны этот метод более трудоемкий, поскольку тромбоциты в нативном виде представлены мелкими и плохо контрастированными элементами.
Метод определения количества тромбоцитов с помощью гематологического анализатора позволяет достаточно точно определить количество тромбоцитов, их средний объем и распределение по объему. В отличие от ручного подсчета тромбоцитов, где проводится предварительный лизис эритроцитов, автоматические счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты в одной камере без предварительной обработки. Это создает проблему дифференциации больших форм тромбоцитов (макротромбоцитов) и сравниваемых с ними по объему эритроцитов (микроцитов), их фрагментов (шизоцитов), также отшнуровавшихся фрагментов цитоплазмы лейкоцитов (клеточный дебрис). Существует несколько механизмов, предупреждающих подсчет одних элементов вместо других. Например, в приборах, использующих кондукторометрический метод, анализируется не только высота электрического импульса, но и его форма. Существует система дискриминантов, определяющих высоту электрического сигнала, пропорциональную размеру частицы и ширину (длительность) импульсов. Все импульсы, соответствующие размерам частиц от 1,8 до 30,0 фл подсчитываются как тромбоциты. Если амплитуда импульса превышает 30,0 фл, то выводится на экран сообщение «Micro RBC», либо «Macro PLT». При этом прибор автоматически проводит коррекцию количества тромбоцитов и выдает их истинное значение.
Тромбоцитарные индексы
MPV (mean platelet volume) - средний объем тромбоцитов выражается в фемтолитрах (фл). В норме этот показатель варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом: с 8,6-8,9 фл у детей 1-5 лет до 9,5-10,6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает. Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. Преходящая макротромбоцитемия описана у рабочих, контактирующих с асфальтовыми испарениями, лиц, работающих с реактивным топливом. Крупные тромбоциты с аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных заболеваниях.
Уменьшение этого показателя отмечается после спленоэктомии и при синдроме Вискотта-Олдрича. В течение первых двух часов после взятия крови с ЭДТА происходит набухание тромбоцитов с изменением их объема и соответственно увеличение MPV.
PDW (platelet distribution width) - ширина распределения тромбоцитов по объему измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель составляет 10-20%. Изменяется при миелопролеферативных заболеваниях.
PCT (platelet crit) - трмбокрит является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами, выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15-0,40%.
Дополнительную информацию дают гистограммы распределения тромбоцитов по объему. В норме тромбоцитарная кривая характеризуется унимодальностью и при выявлении аномального распределения тромбоцитов следует анализировать окрашенный мазок крови.
Клинико-диагностическое значение тромбоцитоза
Тромбоцитоз - увеличение количества тромбоцитов более 320х109/л. Различают реактивные и опухолевые тромбоцитозы.
Клинико-диагностическое значение тромбоцитоза
|
Тромбоцитоз |
Заболевания и синдромы |
|
Реактивный |
Спленоэктомия, острая кровопотеря и острый гемолиз, послеоперационный, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит, туберкулез, язвенный колит, остеомиелит и др. |
|
Опухолевый |
Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия, мегакариоцитарный острый и хронический лейкозы, идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия) |
Клинико-диагностическое значение тромбоцитопении
Тромбоцитопении представляют собой заболевания или синдромы, при которых количество тромбоцитов снижено менее 180х109 /л. Тромбоцитопении являются результатом недостаточного образования, повышенного разрушения или потребления тромбоцитов. Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопении.
Клинико-диагностическое значение тромбоцитопении
|
Патогенетические механизмы |
Клинические ситуации и патологические состояния |
|
Недостаточность гемопоэза (нарушение образования тромбоцитов) |
Гипо- и апластические состояния, лейкозы, метастазы рака в костный мозг, ионизирующее облучение, химиотерапия, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, вирусные инфекции, сепсис, туберкулез и др. |
|
Повышенное потребление тромбоцитов |
Кровопотеря, ДВС, гигантская гемангиома, тромбоз, геморрагическая тромбоцитемия |
|
Повышенная деструкция тромбоцитов (внутриклеточный, внутрисосудистый гемолиз) |
Ауто- и иммунные гемолитические анемии, изоиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), лекарственные, вирусные, системная красная волчанка, лимфопролиферативные заболевания, посттрансфузионные реакции и др. |
|
Механические повреждения тромбоцитов |
Протезирование клапанов сердца, экстракорпоральное кровообращение |
|
Интоксикация: экзогенная, эндогенная |
Химические вещества, лекарственные препараты, алкоголь Уремия, тяжелые заболевания печени |
|
Повышенная секреция в селезенке (гиперспленизм) |
Спленомегалия при циррозе печени, портальной гипертензии, болезнях накопления, болезни Гоше, синдроме Фелти, туберкулезе селезенки, миелопролиферативных заболеваниях, талассемии |
Приобретенные тромбоцитопении могут наблюдаться при гиперспленизме, инфекционных заболеваниях, хронической интоксикации любого генеза, гиперо- и метапластических поражениях костного мозга, лучевой и цитостатической терапии и сопровождаются геморрагическим синдромом. Среди приобретенных тромбоцитопений наиболее часто встречаются иммунные и аутоиммунные формы, при которых тромбоциты разрушаются антителами.
Иммунные тромбоцитопении - это группа заболеваний, при которых снижение в крови числа тромбоцитов обусловлено продукцией антитромбоцитарных ауто- и аллоантител и ускоренным разрушением сенсибилизированных тромбоцитов в ретикулоэндотелиальной системе. В зависимости от механизма выработки антитромбоцитарных антител различают несколько форм иммунных тромбоцитопений.
Иммунные тромбоцитопении
|
Заболевание |
Характеристика антитромбоцитарных антител |
|
Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитарная пурпура |
Аутоантитела против неизмененных антигенов тромбоцитов больного (обычно гликопротеидов IIb-IIIa и ГП Ib |
|
Гаптеновая (герероиммунная) тромбоцитопения |
Гаптеновые аутоантитела против измененных или чужеродных антигенов на поверхности тромбоцитов |
|
Лекарственная тромбоцитопения |
Антитела против комплекса лекарства (хинин, гепарин) с тромбоцитарным антигеном |
|
Тромбоцитопения, ассоциированная с вирусной инфекцией |
Антитела против вирусных антигенов, фиксированных на поверхности тромбоцитов, или против измененных тромбоцитарных антигенов |
|
Аллоиммунная тромбоцитопения |
Аллоантитела против аллоантигенов тромбоцитов плода или переливаемых тромбоцитов |
|
Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура |
Аллоантитела матери, проникшие в организм плода. Направленные против аллоантигенов тромбоцитов плода и отца, отсутствующие на тромбоцитах матери |
39