кафедрой профессор Тихонов В
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Министерство Здравоохранения РФ
Сибирский Государственный Медицинский университет
Кафедра общей хирургии
(Зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: группа №__________
Ф.И.О._____________________
Преподаватель:
доцент каф.общей хирургии
Мартусевич А.Г.
Томск 2013 г.
Паспортные данные
Отделение___________ палата__________
Дата поступления: Дата выписки:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Пол:
Возраст:
Место работы:
Место жительства:
Диагноз направления:
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Данные об операции, выполненной в клинике:
Название операции:
Дата операции:
Вид анестезии:
Послеоперационные осложнения:
Исход заболевания:
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении:
Начало и развитие заболевания:
Анамнез жизни
Период роста:
Перенесенные заболевания, операции, аллергии, идиосинкразии:
Социальный анамнез:
Характер питания:
Профессиональный анамнез:
Семейный анамнез:
Наследственные заболевания:
Привычные интоксикации:
Объективное исследование больного
Общее состояние больного:
Положение:
Сознание:
Рост:
Вес:
Температура:
А/Д:
Телосложение:
Выражение лица:
Глаза (зрачки, склеры, выражение):
Состояние кожных покровов, волосы, ногти:
Обычной окраски. Кожа чистая, сухая. Зуда нет. Лицо с румянцем, покраснений нет. Тургор в норме. На животе послеоперационный рубец. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы толстые.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.
Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.
Лимфатическая система (узлы): не увеличены, безболезненны, при пальпации не спаяны.
Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.
Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.
Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 90˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены.
Дыхательная система: смешанный тип дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют., голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких: Л П
окологрудинная - V межреберье
срединно-ключичная - VI ребро
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
Высота стояния верхушек легких: Л П
Спереди 4 см 4 см
Сзади на 3,5 латеральнее ср VII
Поля Кренинга 5 см 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре видимой пульсации, выпячиваний в области сердца не обнаружено Патологической пульсации больших сосудов нет.
Пальпация сердца: верхушечный толчок в V межреберье, положительный, не усилен, не размытый (ширина 2 см).
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости:
верхняя: III межреберье.
правая: на 1,5 см кнутри от правого края грудины.
левая: на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на аорте.
Исследование пульса:
Частота: 88 ударов/минуту
Наполнение: удовлетворительное
Напряжение: удовлетворительное
Пульс одинаков на обеих руках, стенка сосуда эластична.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр живота: живот небольшой, не свисающий, симметричный. В акте дыхания участвует. Подкожные вены не расширены. В правой подвздошной области послеоперационный рубец.
Пальпация:
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, не напряжен.
Глубокая пальпация: слепая, сигмовидная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки находятся в соответствии с анатомическим расположением, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не определяется.
Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена, нижний край не выступает из под края реберной дуги. Край печени острый, эластичный, ровный, поверхность гладкая, болевых ощущений нет.
Перкуссия:
Желудок: нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. При определении нижней границы методом аускульт-африкции и шума плеска данные подтверждаются.
Печень: размеры печени по Курлову:
- по срединно-ключичной линии 10 см.
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по ср. линии тела 9 см.
- от основания мечевидного отростка до левой границы 7 см.
Селезенка: поперечник селезенки – 13 см.
длинник – 7 см.
Аускультация: граница желудка соответствует найденной при перкуссии.
Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Состояние психики и нервной системы: ухудшения памяти не отмечаются. Все виды чувствительности сохранены. Больной перед медицинскими манипуляциями страха не испытывает.
STATUS LOKALIS
(данные заболевшего органа, осмотр, перкуссия, пальпация, специальные приемы исследования)
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови:
показатели результат
гемоглобин 155 г/л
эритроциты 4,68*1012/л
цветной показатель 0,9
лейкоциты 4,8*109/л
сегментоядерные 50
эозинофилы 4 %
СОЭ 6 мм/час
Биохимический анализ крови
билирубин общий 11 мкмоль/л
белок общий 75,1 г/л
глюкоза 4,6 ммоль/л
мочевина 0,35 ммоль/л
креатинин 0,1 ммоль/л
амилоза сыворотки 22 г/час*л
Лабораторные исследования:
Общий анализ мочи:
удельный вес 1025
цвет светло-желтый
лейкоциты единичные в поле зрения
эритроциты -
белок -
прозрачность слабо-мутная
Свертывающая система крови
протромбиновый индекс (%) 80-105 95 %
коалиновое время 25-35 с 27 секунд
фибриноген общий (г/л) 2,8 г/л
Инструментальные исследования:
ЭКГ (заключение):
УЗИ органов:
Предоперационная подготовка: Психологическая подготовка. Диета (легкий ужин в 18:00, с утра в день операции не есть и не пить).
26.02. в 21:00 очистительная клизма, в22:00 инозепам 2 таблетки.
27.02 в 8:30 очистительная клизма, в 9:30 гигиеническая ванна с KMnO4; в 10:00 бритье крестца, межъягодичной складки, промежности.
Премедикация: в 12:00 атропин 1,0; димедрол 1,0; сибазон 2,0.
Предоперационный эпикриз
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Название операции: Дата:
Вид анестезии:) Ход операции:
НАРКОЗНАЯ КАРТА
(температурный лист)
(лист врачебных назначений)
- Sol. Omnaponi 2% - 1,0 (3 раза в день)
Стол №15
Дневник
с
|
Дата |
Течение болезни |
|
26.02.03. АД 110/80 t˚ 36,3 ˚C Ps 88 уд в минуту ЧДД 18 /в минуту |
Состояние удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное. Произведен сбор анализов, общий осмотр пациента. Назначены: анализ мочи, крови, ЭКГ. |
|
27.02.03. АД 120/80 t˚ 36,4 ˚C Ps 90 уд в минуту ЧДД 20 /в минуту |
Состояние удовлетворительное. Больной испытывает страх перед операцией. Назначено: димедрол 1,0; сибазон 2,0; атропин 1,0 В 12:00 проведена операция. Больной в сознании, положение пассивное. Операция прошла без осложнений. |
|
28.02.03. АД 110/70 t˚ 36,5 ˚C Ps 92 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Жалобы: боль в области послеоперационной раны, общая слабость. Была сделана перевязка. |
|
01.03.03. 02.03.03. |
Находился под наблюдением дежурного врача. Отмечалась t 37,2 ˚C |
|
03.03.03. АД 110/70 t˚ 36,6 ˚C Ps 88 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Дискомфорт в области послеоперационной раны. Перевязка: местных признаков воспаления нет, швы состоятельны. |
|
04.03.03. АД 120/80 t˚ 36,7 ˚C Ps 89 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Особых жалоб нет. Перевязка. |
|
05.03.03. АД 120/80 t˚ 36,6 ˚C Ps 88 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Стул регулярный. Асептическая повязка. |
|
06.03.03. АД 120/80 t˚ 36,7 ˚C Ps 85 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Суточный диурез 750 мл. Перевязка пропитана сукровичным отделяемым. Особых жалоб нет. |
|
07.03.03. АД 120/80 t˚ 36,8 ˚C Ps 86 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалоб нет. Перевязка. |
|
08.03.03. 09.03.03. |
Находился под наблюдением дежурного врача. |
|
10.03.03. АД 120/80 t˚ 36,7 ˚C Ps 88 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Перевязка, сняты швы. Рана обработана 5% спиртовым раствором йода + асептическая повязка. |
|
11.03.03. АД 120/80 t˚ 36,8 ˚C Ps 89 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Перевязка. Особых жалоб нет. |
|
12.03.03. АД 120/80 t˚ 36,7 ˚C Ps 89 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Стул регулярный. Перевязка. |
|
13.03.03. АД 120/80 t˚ 36,8 ˚C Ps 88 уд в минуту |
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Операционная рана заживает вторичным натяжением. |
Выписной эпикриз
2. животного электричества Вольта пришел к другому выводу
3. Государственный музей изобразительных искусств
4. тематики только начинается и то что мы сегодня хотим дать это пока уровень законов а правила и инструкции п
5. тематический и постоянный анализ потребностей и требований ключевых групп потребителей а также разработка
6. Жуков Г
7. С юридической точки зрения центральной проблемой обеспечения благоприятного инвестиционного климата явл
8. Реферат- Предмет соціальної психології.html
9. INSERT ENTER END HOME SHIFT - - Сухбат терезесіндегі ldquo;Болдырмауrdquo; батырмасын шерткенде мынадай арекет.html
10. Роль лісу в екологічній стабілізації ландшафтів
11. статус пришло в социологию из латинского языка
12. Расчет прогноза уровня загрязнения водного объекта (фенолы)
13. гаспінг після чого її негайно перенесли на реанімаційний стіл забезпечили правильне положення прохідн
14. БАГИРА версия 40 сборка 42 Машинный номер 0100008 Стройка-
15. Основы теории вероятности
16. Теория обучения в высшей школе
17. в объединении индивидуальных представлений в некоторое целое качественно отличное от составляющих его эл
18. Всем тем кто заразит меня в будущем ~ жажду узнать кто вы.html
19. Контрольная работа по дисциплине Государственная служба в ОВД Вариант 3
20. Реальные доходы и уровень жизни населения