Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор А.В. Молчанов
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ: Золотов И.Н., 81 год
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ХОБЛ (корректно сформулировать диагноз: степень тяжести, стадия, ремиссия/обострение). НВД?
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск IV (ГЛЖ). ХСН IIа стадии, III ФК. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, компенсация (суб-, де- ?)
КУРАТОР: ст. Радченко А. С., 361 гр.
СРОК КУРАЦИИ: 07.05.2013 – 10.05.2013г.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Честнова Ю.А.
Барнаул - 2013
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Ф. И. О.: Золотов Иван Никитич
Возраст: 81 год (26.04.1932г.)
Профессия (должность): Пенсионер.
Домашний адрес: г. Барнаул, Железнодорожный район, ул.Ленина, д.75, кв.59
Дата поступления в клинику: 07.05.2013г.
Дата начала курации: 07.05.2013г.
Дата окончания курации : 10.05.2013г.
Как кашель может быть сухим и с большим кол-вом мокроты одновременно?
Что означает БОЛЬШОЕ кол-во мокроты (в мл)?
ЖАЛОБЫ
Основные: на периодический приступообразный кашель, , сухой, с большим количеством вязкой, слизисто-гнойной мокроты, с трудом отделяющейся после сильных приступов кашля (в утренние часы однократно около 5 мин ?). Одышка экспираторная, периодическая
возникает при незначительных физических нагрузках (каких?) и усиливается во время ходьбы (при подъеме на 2 этаж), а также - в ночное время. Общая слабость, недомогание, головная боль. Боли в горле, усиливаются при глотании. Субфебрильная температура, повышение в вечернее время.
Дополнительные жалобы: на повышение артериального давления (до 180/на ск-ко? мм.рт.ст), приступообразные боли в области сердца при физических нагрузках (что 2 этаж: подъем, спуск?? 2 этаж), боли в позвоночнике (в каком его отделе?), усиливающиеся при ходьбе, длительном стоянии, стихающие в покое.
Формулируйте жалобы текстом, не отдельными словами, чтобы было читабельно.
Общее состояние: - это что за жалобы? В основные.
На протяжении недели субфебрильная температура (37,5–38°C) – с чем связывает?, повышение в вечерние часы. Озноб, потливость, постоянная слабость, снижение трудоспособности. Давящие головные боли, тупого характера, периодические, в утренние часы. Редкое слабое головокружение.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi):
Считает себя больным хроническим бронхитом на протяжении 30 лет. Первое проявление КОГДА? - после переохлаждения появился кашель по утрам с откашливанием слизистой
мокроты в небольших количествах (вне обострения). Чем лечился, обращался ли за мед. помощью? Постепенно кашель стал возникать и ночью, и днем, усиливаясь в холодную погоду; с годами стал постоянным. В периоды обострения появляется одышка экспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при какой?), особенно усиливающаяся в ночное время. Каждый год 2-3 раза в течение 2-3 недель болеет простудными заболеваниями, чаще весной и осенью. Отмечает, что После простудных заболеваний на протяжении трех месяцев не проходит сильный кашель с мокротой.
Где и чем лечился при первом появлении симптомов ХОБЛ? Было ли эффективным лечение? Последняя госпитализация куда? Лечение, эффект?
Последнее обострение заболевания отмечает неделю назад, на фоне ОРВИ. Острое начало. Усилился сухой кашель со слизисто-гнойной мокротой, трудно отходящей в утренние часы, появилось чувство саднения за грудиной при кашле, резко усилилась одышка. В течение недели субфебрильная температура, насморк. Последние 2 дня — выраженный болевой синдром в горле, охриплость голоса, общая слабость, головокружение, боль в мышцах. Ухудшение состояния больного послужило причиной для его госпитализации в Госпиталь ветеранов ВОВ ул.Змеиногорский тракт, 112 в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения и обследования. Состояние больного за время пребывания его в стационаре до дня курации студентом не ухудшалось.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Аnamnesis vitae):
Общегеографические сведения: родился в 1932 году в Алтайском крае г.Барнауле
Социальный анамнез: родился и жил в благополучной семье, по счету 3 ребенок и был младшим в семье
Детство: рос и развивался соответственно возрасту. Детских заболеваний не было (со слов больного).
Профессиональный анамнез: в 18 лет пошел в армию, затем стал офицером
Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире со всеми коммунальными условиями. Женат, имеет двоих детей. Питание регулярное, несбалансированное - любит жирное, достаточной калорийности.
Перенесенные заболевания: за последний год 2 раза болел ОРЗ.
Сахарный диабет тип 2, средней степени (всегда средней степени? – это не нужно при перечислении заболеваний в анамнезе жизни) с 2010 г, принимает Диабетон МВ 30 М.
Заболевания щитовидной железы, болезнь Паркинсона (в), эпиприступы, ОНМК,
ХОБЛ, БА ?! отрицает. Артериальная гипертензия (гиперт. бол-нь) в течение 30 лет, АД повышается до 180 мм.рт.ст. Какие препараты принимает?
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИМ (1992) – почему нет в диагнозе на титуле?. Гипертоническая болезнь III стадия, III
степень, риск IV (ИБС, ГЛЖ), ХСН IIа стадии, III ФК.. Принимает конкор, моночинкве,
кардиомагнил.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Туберкулез, Болезнь Боткина, сифилис, венерические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергию на пищу, лекарственные и химические вещества отрицает.
Хронические интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает
ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДРЕВО:
1 2 3 4
I
1 2 3 4 5 6 7 8
II
III 1 2 3
- заболевания органов дыхательной системы.
I – 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.
I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II – 4,5 - Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.
III -1,2 - Сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
Ш — 3 — Пробанд, страдает заболеванием дыхательной системы.
Заключение: на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническая
Походка: тяжелая, шаркающая
Осанка: прямая
Рост и масса тела, ИМТ: 165 см, 68 кг, ИМТ= 24,98
Температура тела: субфебрильная (37,6 С)
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы: бледные, акроцианоз, эластичность снижена, диффузное истончение кожи, умеренная влажность.
Ногти: «часовые стекла», поперечная исчерченность (это признаки какого заболевания? Если оно есть, выносите в диагноз после диагностики).
Подкожная клетчатка: умеренное развитие подкожно-жирового слоя, толщина кожной складки 2см.
Лимфатические узлы: увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны, подвижны, мягкой консистенции, овальной формы, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2см. Шейные, затылочные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметны, безболезненны.
Голова:овальная, нормоцефалия, прямое положение головы, симптом Мюссе отрицательный.
Шея: искривление не выявлено, щитовидная железа не пальпируется.
Лицо: лихорадящее, глазная щель не изменена, конъюнктива бледная, склеры белые, зрачки круглые, реакция на свет прямая и содружественная.
Нос: курносый, крылья в акте дыхания не участвуют, изъязвлений на кончике носа нет.
Губы: бледные, углы рта симметричные, рот постоянно полуоткрыт.
Полость рта: кислый запах изо рта, розовый цвет слизистой твердого неба, зев гиперемирован.
Десны: розовые, разрыхленные.
Зубы: кариозные, шатающиеся, вставные; зубной камень, зубная формула; с указанием изменений зубов (см. таблицу);
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Обозначения:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
К – кариозный зуб
О – зуб отсутствует
В – вставной зуб
О 7 К В 4 3 2 КР КР 2 3 К 5 К 7 О КР - коронка
О 7 6 5 В КР 2 В 1 2 В О 5 6 7 О
Язык: больной высовывает язык свободно, мало, прямо; цвет языка бледный; величина не изменена; влажный; обложенность налетом у корня; цвет беловатый; характер и выраженность сосочков – умеренно выражена.
Миндалины: удалены (в анамнезе должна быть ссылка на какие-либо оперативные вмешательства).
ИССЛЕДОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Припухлость суставов, окраска кожи над суставами не изменена, температура кожи над поверхностью сустава не изменена, суставные шумы, мыши, выпот в полость сустава или утолщения синовиальной оболочки отсутствуют. Болезненность в суставах (во всех суставах?) одинаковой интенсивности при активных движениях, ограничение активных движений.
Величина окружностей суставов: локтевой (пр. 26см,лев.26см), межфаланговые (пр. 10;8,5;8;8;7 см, лев 10;7;7;7;6 см), лучезапястный (пр.18 см,лев.18 см), коленный (пр.38,5, лев.38), голеностопный (пр.24см, лев.24см).
Симптомы: сжатия кисти в кулак — отрицательный, проба подбородок-грудина — положительная, проба Отта — отрицательная, Кушелевского — положительная, «Фабере» - положительная, проба Шобера — отрицательная, Томайера — отрицательная, Форестье — положительная.
Умеренная степень развития мышечной системы, гипотония мышц (всех?). Безболезненность костей (где и каких?).
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормальная (не бочкообразная?), нормостеническая, симметричная, равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании 1,5см, брюшной тип дыхания, частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм правильный, умеренная глубина дыхательных движений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация: грудная клетка ригидна, безболезненна, голосовое дрожание не изменено, ощущение трения плевры при пальпации отсутствует.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии прослушивается ясный (30 лет бронхит…не было ли коробочного звука?) легочный звук во все точках. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Не делайте такие большие пробелы.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
|
ЛИНИИ |
СПРАВА |
СЛЕВА |
|
Парастернальная |
4 м/р |
- |
|
Среднеключичная |
5 м/р |
- |
|
Переднеаксиллярная |
6 м/р |
6 м/р |
|
Среднеаксиллярная |
7 м/р |
7 м/р |
|
Заднеаксиллярная |
8 м/р |
8 м/р |
|
Лопаточная |
9 м/р |
9 м/р |
|
Паравертебральная |
10 м/р |
10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
|
Среднеключичная |
4 см |
- |
|
Среднеаксиллярная |
5 см |
5 см |
|
Лопаточная |
4 см |
4 см |
Аускультация легких: везикулярное дыхание, жесткое над всеми полями легких по 9 парным точкам справа и слева. Как дыхание может быть везикулярным и жестким одновременно? Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При таком длительном анамнезе заболевания и клинике на момент осмотра не выявлено каких-либо хрипов в легких?? Бронхофония не изменена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и сосудов: дефигурации, пульсации в области сердца, пульсации во внесердечной области не выявлены.
Пальпация области сердца и сосудов: определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см, слабый, низкий. Сердечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожание( «кошачье мурлыканье») не выявлено. Пульс синхронный на обеих руках, частота 60 ударов в минуту, дефицита нет, ритмичный, равномерный, регулярный, удовлетворительное напряжение, наполнение, величина, скорость и форма средние.
Перкуссия:
|
Границы |
Относительная |
Абсолютная |
|
Правая |
0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии (4 межреберье) |
По правому краю грудины (4 межреберье) |
|
Левая |
В 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
В 5 межреберье на 2,5см кнутри от срединно-ключичной линии |
|
Верхняя |
На уровне 3 межреберья |
3 межреберье кнаружи от правого края грудины |
Длинник и поперечник сердца по Курлову: длинник 15 см, поперечник 9 см.
Перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье 6см.
Конфигурация сердечного притупления: аортальная
Аускультация сердца и сосудов: тоны сердца приглушенные, тембр не изменен, ЧСС= 60 ударов в минуту, нормокардия, ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются. АД на обеих руках и бедрах (не нужно) 130/80 мм.рт.столба.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота: живот плоской формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимые перистальтические и антиперистальтические движения отсутствуют, развитие подкожных венозных анастамозов отсутствует, окружность живота на уровне пупка 78см. Расхождения прямых мышц живота отсутствует.
Пальпация живота:
Поверхностная: при поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется безболезненность, напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжевые отверстия в области пупочного кольца и белой линии живота не выявлены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Наличие подкожных образований, липом — не выявлено.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по Образцову: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 2,5 см, мягкой, эластической констистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно урчащая, неподвижная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см, мягкой, эластической констистенции, безболезненная, умеренно-подвижная. При глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание. Нисходящие и восходящие отделы толстого кишечника не пальпируются. Нижняя граница желудка методом пальпации, аускульто-аффрикции и аускульто-перкуссии — на 7 см выше пупка. Желудок мягкой, эластичной констистенции, поверность гладкая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпация печени: пальпируется нижний край печени на уровне правой реберной дуги, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, поверхность гладкая.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Кера, Френикус, Образцова-Мерфи отрицательные.
Пальпация селезенки в положении лежа на спине и на правом боку: не пальпируется.
Перкуссия живота: при перкуссии тимпанический звук во всех отделах живота. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом флюктуации отрицательный. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
Размеры печени по Курлову: 9 см — 8см — 7 см. Размеры селезенки по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 4см.
Аускультация живота: выслушиваются перистальтические шумы умеренной интенсивности; шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области припухлости, отечности, гиперемии и болезненности не выявлено. Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. При осмотре надлобковой области выбухание мочевого пузыря не выявлено.
Пальпация почек: в вертикальном, горизонтальном положении не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.
Перкуссия почек: симптом Пастернацкого и симптом поколачивания — отрицательные. Перкуссия мочевого пузыря: при перкуссии надлобковой области опеределяется тимпанический звук (перкуторно определяется мочевой пузырь на 2 см ниже пупка).
Нарушения мочеиспускания нет, до 6-8 раз в сутки.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован на месте и во времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, мигание редкое, блеск глаз умеренный, экзофтальм, западение глазных яблок отсутствует, лицо симметричное. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме, движения координированы. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности отсутствуют. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании изучения всех жалоб больного на: кашель, периодический, приступообразный, сухой, с большим количеством вязкой, слизисто-гнойной мокроты, с трудом отделяющейся после сильных приступов кашля (в утренние часы однократно около 5 мин); одышку экспираторную, периодическую, возникающую при незначительных физических нагрузках и усиливается во время ходьбы (при подъеме на 2 этаж), а также - в ночное время; общую слабость, недомогание, головную боль, боли в горле, усиливающиеся при глотании, субфебрильную температуру, повышающуюся в вечернее время, - можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
Из данных объективного обследования выявлены везикулярное дыхание, жесткое над всеми полями легких по 9 парным точкам справа и слева, что может свидетельствовать о воспалительном процессе во всех структурных элементах стенки бронха, также в воспалительный процесс вовлекается и ткань легкого.
На основании жалоб, анамнеза жизни, заболевания и данных объективного статуса можно выделить следующие синдромы:
1) синдром интоксикации (субфебрильная лихорадка, общая слабость, недомогания, головная боль, потливость, миалгии)
2) синдром инфильтрации легочной ткани (сухой непродуктивный кашель, в период разгара — кашель с отделением мокроты, экспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, везикулярное дыхание)
3) синдром дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, боли в области сердца, головные боли, потливость, диффузный цианоз)
4) синдром бронхиальной обструкции (экспираторная изменчивая одышка, метеозависимая, которая усиливается при физической нагрузке и часто ночью; кашель с отхождением вязкой слизисто-гнойной мокроты, после отхождения которой состояние больного улучшается (активизируется после ночного сна)).
На основании выделенных синдромов можно поставить предварительный диагноз.
Предварительный диагноз: слизисто-гнойный хронический бронхит, фаза обострения.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Из лабораторно-иструментальных данных следует выбрать следующие:
1) Общий анализ крови (лейкоциты (формула), эритроциты, гематокрит, гемоглобин, СОЭ, эозинофилы, почему именно эти показатели? И так для каждого метода…с объяснением.
2) Общий анализ мочи (выявление протеинурии, бактериурия, глюкозурии, изучение лейкоцитов, эритроцитов, эпителия)
3) Анализ мокроты (при микроскопии мокроты находят лейкоциты, эозинофилы, слущеный бронхиальный эпителий, макрофаги,грибы, микрофлору)
4) Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты, pH, С-реактивный белок)
5) Спирометрия (ОФВ1, индекс Тиффно, ФЖЕЛ) У Вашего пациента не была выполнена спирография? С обструктивным бронхитом (а если быть точной - ХОБЛ) – это обследование №2 после рентгенографии легких. Посмотрите внимательнее свои записи.
6) Рентгенография грудной клетки (хронический бронхит нельзя диагностировать рентгенологически. Воспалительные изменения бронхиальной стенки недостаточны для того, чтобы невидимые на рентгенограмме бронхи стали видимыми. Однако в ряде случаев удается обнаружить сетчатый пневмосклероз и признаки эмфиземы легких - изменения, связанные с этой патологией)
7) ЭКГ (у больных с хроническим бронхитом это исследование позволяет диагностировать вторичную легочную гипертензию и гипертрофию отделов сердца)
8) ЭхоКГ (при длительном анамнезе хронического бронхита она позволяет определить степень гипертрофии и дилатации правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и рассчитать среднее давление в легочной артерии)
9) Бронхоскопия (имеет большое значение при дифференциации с другими бронхолегочными заболеваниями, в первую очередь опухолями)
А так же назначить консультации специалистов:
Невролога
Кардиолога
Еще какие специалисты? Подумайте.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1) ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (8.05.13)
Гемоглобин 152 г/л
Эритроциты 4, 55 *10/12л
СОЭ 11 мм/час
Лейкоциты 7,2 *10/9 л
Лейкоцитарная формула %
- палочкоядерные 20
- сегментоядерный 44
- эозинофилы 3
- моноциты 12
- лимфоциты 21
Заключение: повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз. Обнаруженные патологии указывают на воспалительный процесс в организме.
2) ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (8.05.2013)
Цвет соломенно-желтый
Мутность прозрачна
Реакция 6,0
Удельный вес 1030
Белок 0,09 г/л
Сахар 23,9 ммоль/л
Эпителий 2-3 в поле зрения
Лейкоциты 4-5 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Слизь
Микроальбумин 91,9 мг/л
Заключение: глюкозурия, микроальбуминурия
3) БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (08.05.2013)
Креатинин 121
холестерин об. 4,36
К+ 4,5
Na + 140
Ca иониз. 1,21
pH 7,38
Заключение: А САХАР??? Раз такая высокая глюкозурия?
патологических отклонений не выявлено
4) АНАЛИЗ МОКРОТЫ
Цвет серый
Характер слизистая
Констистенция вязкая
Лейкоциты в большом количестве в поле зрения
Эозинофилы 2-3 в поле зрения
Макрофаги 0-1 в поле зрения
Плоский эпителий 1-3 в поле зрения, в скоплениях до 10
Грибы мицелий грибов +, дрожжевые клетки +
Микрофлора диплококк, стафилококк, стрептококк
Окраска по Граму Гр «-» флора не обнаружена
Заключение: лейкоцитопения ???, кандидоз, микрофлора засеяна патогенными организмами. Наличие воспалительного процесса.
5) РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (07.05.2013)
В легких без видимых очаговых и инфильтративных теней. Локальное усиление легочного рисунка в верхних долях. Корни структурны. Сердце без особенностей.
Заключение: изменения в пределах возрастной нормы.
6) ЭКГ (07.05.2013)
Заключение: синусовый ритм, ЧСС 58 уд/мин, брадикардия. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передней ветви, а не стенки ЛНПГ (это в сопутств. д-з). ГЛЖ с систолической перегрузкой.
Раз у пациента брадикардия, то следует назначить суточное мониторирование АД и ЭКГ (в плане обследования)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании выделенных синдромов, лабораторных и инструментальных методов исследования (подробно перечислить по заключениям) можно поставить клинический диагноз.
Основной диагноз: слизисто-гнойный хронический бронхит, фаза обострения.
Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV (ИБС, ГЛЖ), ХСН IIА, III ФК. Сахарный диабет II тип, средней степени. (Исправления соответствуют таковым на титуле)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Выделенные синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и хронический слизисто-гнойный бронхит.
Острый бронхит.
Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.
Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые – третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.
Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.
Слизисто-гнойный хронический бронхит протекает с постоянно или периодически выделением гнойной мокроты, но бронхиальная обструкция не выражена. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген и др.). При выраженном обострении обнаруживают гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз слизисто-гнойный хронический бронхит.
Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в утреннее время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (жесткое дыхание, перкуторный звук без изменений, ясный, акроцианоз), и лабораторно-инструментальных методов (палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) клинический диагноз подтвержден.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Хронический бронхит — хронически протекающее воспалительное заболевание, которое характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева с изменением его структуры, гиперсекрецией слизи и нарушением дренажной функции бронхов.
Факторы риска:
- курение
- производственные вредности (хлопковая, мучная, угольная, цементная пыль, пары аммиака, перепады температуры)
- загрязнение атмосферы (оксиды серы, продукты сгорания нефти, природного газа)
Предрасполагающие факторы: повторно перенесенные ОРЗ, острые бронхиты, пневмонии, наличие очагов хронической инфекции в носоглотке и затрудненного дыхания через нос, наследственная предрасположенность.
Инфекционные агенты (бактерии, вирусы и др.) в развитии хронического бронхита имеют вторичное значение и поражают слизистую бронхов, поврежденную в результате какого-либо воздействия, вызывая обострение заболевания.
Длительно воздействие неблагоприятных факторов приводит к структурным изменениям слизистой оболочки бронхов, увеличению количества бронхиальной слизи и изменению ее реологических свойств, нарушению дренажной функции бронхов, изменению местного иммунитета.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Цель: снижение темпа прогрессирования диффузного поражения бронхов, уменьшение частоты и длительности обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке.
Режим – постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий палатный режим. Диета должна быть высококалорийной, витаминизированной. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую кислоту. В лихорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам).
Назначения:
1) Антибиотикотерапия – Ампиокс, Аугменгин, современные макролиды – Азитромицин, Кларитромицин. Оспен, оральные цефалоспорины II поколения
2) Дезинтоксикационная терапия: внутривенные капельные вливания одного из следующих препаратов (мл в сутки): 5% раствор глюкозы (300 – 500), 5 – 20% раствор альбумина (100 – 300), нативной или свежезамороженной плазмы (одногруппной 200 – 400), гемодез (100 – 400). Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение периода клинических признаков интоксикации при контроле соотношения объемов введенной жидкости и диуреза у больного.
3) Бронхолитики: эуфиллин, беродуал; Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата.
4) Физиотерапевтическое лечение: УВЧ, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, электрофорез (используются хлорид кальция, сульфат магния, йодит калия, растворы эофиллина, экстракт алоэ, гепарин), содовые ингаляции.
5) Фитотерапия - отхаркивающий эффект (корень алтея, термопсис, мята, мать- и мачеха, брусника, чабрец).
6) b-агонисты (беротек). Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид).
7) Витаминотерапия
Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается в фазе стихающего обострения, может проводиться в местных и климатических санаториях, её назначают также при диспансеризации. Показано санаторно-курортное лечение в условиях местных загородных медицинских учреждений, либо в условиях низкогорья в лесной зоне, на южном берегу Крыма.
Профилактика при хроническом бронхите предусматривает, в первую очередь, здоровый образ жизни (отказ от курения, закаливание, занятия физкультурой), устранение очагов хронических инфекций. Необходимо избегать переохлаждений, своевременно лечить инфекции верхних дыхательных путей.
Дифф. д-з и все остальное не нужно.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ (нужен, оформить по правилам библиографии…хотя бы с порядковыми номерами)
Кузнецова А.В., Березенко Е.А. / Схема истории болезни (для студентов 3,4 курсов стоматологического, педиатрического и медико – профилактического и 3 курса лечебного факультета) / Методичка – 4-е издание