Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургии и онкологии
Зав. каф. Профессор: Ш.Х.Ганцев
Преподаватель: доцент Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Аничкова Любовь Николаевна
Клинический диагноз:
Основной: опухоль околоушной слюнной железы слева.
Куратор-студентка: лечебного факультета группы Л-512б Гильманов М.Ф.
Время курации: с 22.11.2010 по 24.11.2010г
Уфа-2010
Аничкова Любовь Николаевна
Возраст: 40 лет.
Пол женский.
Русская.
Работает воспитательницей в интернате №39.
Место жительства: г.Уфа ул.Репина 5а
Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.
Поступила 8.11.10 с диагнозом: Смешанная опухоль околоушной слюнной железы слева.
Жалобы на момент курации: на боли в области роста опухоли в околоуш ной области слева.
История заболевания:
Больная 2 года, лечилась у стоматолога принимала УВЧ терапию но без эффекта.
8.11.10 госпитализация в плановом порядке.
Дополнительный расспрос:
Наследственность не отягощено.
Соматическая патология:
Соматически не отягощена.
Жалобы при патологии НС и органов чувств:
- головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;
- сон глубокий, 5-6 часов;
- обмороков, нарушения походки;
- слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;
- нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.
Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:
кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;
боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.
Жалобы при патологии ССС:
болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.
Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:
- аппетит нормальный;
- отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;
- стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;
Жалобы при патологии системы мочеотделения:
- рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;
- затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;
- болей в поясничной области нет.
Анамнез жизни:
Родилась в 21.04.1970 Старшая сестра и мать здоровый. Наследственность: у бабушки рак околоушной слюнной железы слева.
Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.
Начало половой жизни с 25 лет.
Гинекологические заболевания: нет.
Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.
Вредных привычек нет.
Общий осмотр:
- Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;
- Общее состояние удовлетворительное;
- Сознание ясное;
- Положение активное;
- Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума
трения плевры нет.
Кожа и ее дериваты:
Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.
Мышцы:
Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.
Кости:
части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.
Исследование по системам:
Система органов дыхания:
Грудная клетка:
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 16, ритм правильный, глубокое дыхание.
Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия:
Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.
Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.
Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.
При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.
Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 62 в мин.
Система органов пищеварения
Язык бледно-розового цвета, влажный.
В левом ОСЖ – плотная опухоль
Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.
Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.
Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.
Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.
Локальный статус:
В левой околоушной слюнной железе обнаруживается очаг уплотненной ткани 2,5 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная.
Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – опухоль околоушной слюнной железы слева. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра околоушной слюнной железы был поставлен диагноз: опухоль околоушной слюнной железы слева.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
A (II) Rh «-»
Биохимический анализ крови:
Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л
Билирубин прямой: 0
Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
Сахар: 5,5 мкмоль/л
Заключение: отклонений от нормы нет.
Анализ крови:
Лейкоциты: 3,5*109/л (в норме от 4,0)
Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)
СОЭ: 23 мм/ч (выше нормы) (15)
Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.
Общий анализ мочи:
Прозрачная
Удельный вес: 1005
Белок: нет
Реакция: щелочная
Лейкоциты: ед. в/з
Эпителий плоский: ед. в/з
Заключение: отклонений от нормы нет.
ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.
Дифференциальный диагноз:
Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.
В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль околоушной слюнной железы слева, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности.
Женщина относится к группе риска, так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях. Так же здесь есть наследственный фактор – у бабушки был рак околоушной слюнной железы слева.
Патогенез:
Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.
В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.
Лечение:
Режим свободный.
Стол № 15.
Реланиум 2.0 в\м
Димедрол 1% - 1.0 - 2 раза в\м.
Прозерин 1.0
Показания к операции:
Больной 40 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 2,5 см, на околоушной слюнной железы слева, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.
Лечение оперативное: Субтотальная паротитэктомия.
Дневник:
22.11.10.
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Давление 130/80. ЧСС = 65.
23.11.10.
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Давление 120/80. ЧСС = 68.
24.11.10.
Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.
Давление 120/80. ЧСС = 60.
Эпикриз:
Аничкова Любовь Николаевна
Возраст: 40 лет.
Поступила в больницу 8.11.10 с диагнозом: опухоль околоушной слюнной железы слева.
Лечение оперативное: Субтотальная паротитэктомия
Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 2,5 см. в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 2,5 до 3 см.
Послеоперационное течение протекает гладко.
Заживление первичным натяжением.
Рекомендации:
ОАК через 7-10 дней.
Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после - Субтотальная паротитэктомия Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.
Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон.
Прогноз:
- местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной Субтотальная паротитэктомия.
Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.