Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Кровотечения в акушерстве
Периоды родов:
1 период (длится до 16 часов) – период раскрытия ш/м. Начинается с началом родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием ш/м (10-12 см).
2 период (длится 2-4 часа, м.б. 40-50 минут) – период изгнания. Начинается с полного раскрытия ш/м и заканчивается рождением новорожденного (плода).
3 послеродовой период (длится 2-5 минут) – начинается с рождения новорожденного и заканчивается рождением последа.
4 период – послеродовый период, женщине необходимо наблюдается у гинеколога в течение 1 месяца.
Околоплодные воды в N изливаются в конце 1-го периодов рода.
Излитие вод на фоне родовой деятельности до полного раскрытия ш/м называется ранним.
Запоздалое – излитие околоплодных вод во 2-ом периоде родов.
Акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в системе материнской смертности и смертности плода.
|
Кровотечения |
|
|
1-ой половины беременности (до 20 недель) |
2-ой половины беременности (после 20 недель) |
|
Причины: – все виды абортов (спонтанный, полный, неполный, инфицированный); – внематочная беременность; – эрозия ш/м; – полипы или опухоли ш/м; – варикозное расширение вен влагалища; – травма ш/м. |
Причины: – предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты; – разрывы ш/м. |
В раннем послеродовом периоде (до 24-х часов) кровотечения связаны с нарушением сократительной деятельности матки (гипотония, атония). При атонии матка не реагирует на ЛС и не сокращается.
Стадии кровотечений: 1) острая кровопотеря, 2) массивная кровопотеря, 3) геморрагический шок.
Частые причины как в 1-ой, так и во 2-ой половине беременности – это патологическое прикрепление к плаценте и ее отслойка.
Предлежание – патологическое прикрепление плаценты в нижнем полюсе матки.
4 вида предлежания: боковое, краевое, нижнее, центральное. Самое опасное – это центральное предлежание, когда закрыт маточный зев. Диагностика предлежаний проводится в 24-26 недель беременности и причинами патологических предлежаний являются: пожилой возраст беременной женщины, многократные аборты или гинекологические операции, многократные роды с небольшими перерывами (в N 3 года), многоплодие, аномалии развития матки.
Отслойка нормально расположенной плаценты диагностируется на УЗИ в 99%, а так же при высоком стоянии предлежащей части над входом в малый таз.
Если есть предлежание плаценты и началось незначительное кровотечение, то беременную женщину направляют в стационар, где делают повторное УЗИ (определяют состояние плода и его двигательную активность).
Если предлежание плаценты с незначительным кровотечением (мажущие выделения), но у беременной женщины есть сердечно-сосудистая патология, продолжается анемия, то такую беременность сохранять нецелесообразно, делают плановое кесарево сечение или родоразрешение проходит через естественные родовые пути.
Массивное кровотечение в ранние сроки беременности – все мероприятия направлены на сохранение жизни беременной женщины, такая беременность не сохраняется. При массивном кровотечении при отслойке плаценты вся толща матки переполняется кровью – это называется маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера).
Очень опасна отслойка нормально расположенной плаценты (16% случаев), она приводит к частой смертности плода (20-40%). Обычно отслойка возникает в поздние сроки беременности или во время родов.
При отслойке плаценты кровотечение бывает: наружным, внутренним, комбинированным.
|
Степени кровопотери при отслойке плаценты |
||
|
I степень |
II степень |
III степень |
|
Кровопотеря до 200 мл, при этом самочувствие женщины в норме, м.б. небольшая тахикардия |
Кровопотеря до 1000 мл, развивается анемия, коагулопатия, учащается пульс, ↓ количество Еr, ↓ гематокрит, появляются начальные признаки геморрагического шока |
Кровопотеря более 1000 мл. Состояние женщины крайне тяжелое, развивается ДВС-синдром, наступает тяжелый геморрагический шок. |
Причины кровотечений: приращение плаценты, нарушена сократительная деятельность матки, наружные способы отслойки плаценты.
Тактика: заместительная терапия (в/в введение эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, коллоидных растворов, р-р Рингера, Гемодез, Полиглюкин); родоразрешение – кесарево сечение в любые сроки беременности.
Кровотечения в послеродовом периоде – в N 250-500 мл, если кровопотеря более 500 мл – патология. При массивном кровотечении часто удаляют матку вместе с яичниками.
Кровотечения в послеродовом периоде
Послеродовой период начинается с момента рождения последа. Этот период характеризуется выделением лохий, которые состоят из Er, Tr, L, остатков децидуальной оболочки (обрывки). Лохии имеют кровянистый характер в течение 3-х дней. С 4-го дня лохии становятся светлее, затем они сукровичные с розовым оттенком. В норме к 5 дню выделения прекращаются.
В течение 6-8 недель идет обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, за исключением молочных желез.
Изменениям особенно подвержена матка, которая ежедневно должна сокращаться на 2 см (или 2 поперечных пальца) и к 10 дню она уже находится за лоном и в норме не пальпируется.
Причины кровотечений в послеродовом периоде: задержка частей последа в полости матки; нарушение сократительной деятельности матки (гипотония, атония); нарушение свертываемости крови (врожденное или приобретенное – коагулопатия); разрыв матки и мягких родовых путей.
Самое опасное кровотечение при нарушении сократительной деятельности матки, когда матка переполнена (как мешок) кровью и при массаже массивно выделяется кровь с огромными сгустками (волнообразное течение).
Тактика: освободить мочевой пузырь → сделать легкий наружный массаж матки круговыми движениями → холод (пузырь со льдом) на низ живота → ввести в/в капельно уротоники, сосудосуживающие растворы: Окситоцин 1 мл (5 ЕД) на 500 мл физ. р-ра; тампон, смоченный эфиром в задний свод → наложить зажимы на крупные маточные сосуды (не более чем на 2 часа, т.к. м.б. атрофия) → инфузионная терапия (переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, физ. р-р, Гемодез), вести контроль за гемоглобином.
задержка частей последа в полости матки
Причины: крупный плод, возраст женщины, опухоли матки, не совсем правильно велся последовый период.
Тактика: ручное обследование матки (если есть дефекты в последе – необходимо удалить части последа); если остаток последа сопровождается кровотечением – обследование проводят инструментально (большой кюреткой).
Геморрагический шок
Геморрагический шок – критическое состояние организма, связанное с большой кровопотерей. 4 степени:
1 степень – самочувствие женщины не страдает, отмечается небольшая тахикардия, пульс до 90 ударов в минуту. Состояние компенсированное.
2 степень – жалобы на головокружение, отмечается бледность кожных покровов и их влажность. Пульс до 100 ударов в минуту. АД снижено.
3 степень – самочувствие ухудшается, состояние тяжелеет, женщина заторможена, очень бледная, пульс до 130 ударов в минуту. АД резко снижено. Состояние декомпенсированное.
4 степень – состояние крайне тяжелое, сознание, как правило, отсутствует. Пульс определяется только на сонной артерии. Состояние считается смертельно опасным, когда ОЦК снижается до 40% и продолжает падать.
Тактика: срочная остановка кровотечения; введение Гемодеза, физ. р-ра; если ↓ Hb – ввести гемодинамические средства (свежезамороженная плазма); ввести диуретик (Лазикс, Фуросемид), гормональные средства (Преднизолон + Оксиметазол).
Неправильное положение плода.
Обычно в норме положение плода продольное, когда ось матки совпадает с осью плода. При чрезмерном движении плода появляется патологически неустойчивое положение плода.
Патологические положения:
поперечное – ось матки образует с осью плода прямой угол;
косое – ось матки образует с осью плода острый угол.
Позиции плода при поперечных и косых положениях определяются по головке: если головка обращена влево – это 1 позиция; если вправо – 2 позиция. Вид определяется по спинке плода.
Диагностика: косо-овальная форма живота, нет предлежащей части, мелкие части плода расположены в боковых отделах живота, а не в низу или вверху как обычно; дно матки меньше срока беременности и не совпадает со сроками.
Осложнения: раннее излитие околоплодных вод, угрожающий разрыв матки с гибелью плода и кровотечением, выпадение мелких частей плода или петель пуповины.
Тактика: исправление положения плода не проводится. В 29 недель беременности необходимо назначить корригирующую гимнастику, направить в стационар, беременной необходимо соблюдать постельный режим. Родоразрешение – плановое кесарево сечение.
Разгибательное предлежание головки. 3 вида:
Механизм родов в норме: сгибание головки → внутренний поворот головки → разгибание головки → наружный поворот головки с внутренним поворотом плечика.
I – переднеголовное предлежание. При влагалищном исследовании в полости малого таза обнаруживается большой родничок, являющийся проводной точкой. Роды д.б. выжидательными. Период изгнания очень затяжной.
Механизм родов при разгибательном предлежании головки: разгибание головки → внутренний поворот головки → прорезывание головки → сгибание → разгибание.
Причины разгибательных предлежаний: узкий таз, многоводие, опухоли шеи у плода, большая или неправильная форма головы плода, ранее преждевременное излитие околоплодных вод.
II – лобное. При влагалищном исследовании в полости матки обнаруживаются надбровные дуги. Особенность: вследствие коррекции головки – образование родовой опухоли в области лба. Механизм родов такой же как и при переднеголовном.
Роды затяжные, осложнений может и не быть, если у женщины большой таз, маленькая головка у плода, хорошая родовая деятельность, молодой возраст женщины.
III – лицевое. При влагалищном исследовании в полости малого таза обнаруживаются губы и ротик, м.б. подбородок. Механизм родов: разгибание головки → внутренний поворот → сгибание головки → наружный поворот.
Аномалии мягких родовых путей
Аномалии являются препятствием для продвижения плода по родовым путям. Чаще всего аномалии бывают в области вульварного кольца, выражаясь в его ригидности, что приводит к задержке продвижения плода. Чаще всего это отмечается у возрастных первородящих женщин.
Рубцовые изменения девственной плевы рассекают, чтобы роды прошли нормально. Рассечению подвергаются и изменения в вульварном кольце.
Стеноз влагалища (сужение), которое бывает в послеоперационном периоде, проходит с осложнениями, при хронических воспалительных процессах во влагалище, а также при появлении множества поперечных перегородок и отверстий. Роды м.б. благополучными только при кесарево сечении.
Рубцовые изменения и ригидность шейки матки. Причины: лечение ш/м электрокоагуляцией, травмы ш/м, хроническая эрозия ш/м, хронические воспалительные процессы, послеоперационное состояние, когда своевременное раскрытие матки не осуществляется из-за ее ригидности (она не растягивается), м.б. образование свищей в области ш/м.
Роды крупным плодом
Плод до 2,5 кг – маленький; 2,5-4 кг – норма; 4-5 кг – крупный; свыше 5 кг – гигантский плод.
Большой плод если: крупные родители, при эндокринных нарушениях, при ожирении, при сахарном диабете.
Для нормальных родов необходимо вовремя диагностировать вес плода.
Формулы для определения веса плода:
Формула Бубличенко: вес плода = 1/20 веса матери
Формула Жордания: вес плода = окружность живота * на высоту стояния дна матки
(ОЖ * ВСДМ).
Формула Лукашевича: вес = (длина плода + лобно-затылочное расстояние плода) * 100
Осложнение родов через естественные родовые пути при крупном плоде: затяжные роды, слабость родовой деятельности, обильные послеродовые кровотечения, разрывы матки с массивным кровотечением.
Крупный плод – это абсолютное показание для кесарево сечения!
Эмболия околоплодными водами.
Профилактика акушерских кровотечений
Околоплодные воды состоят из всех элементов крови + меконий + клетки или чешуйки кожи новорожденного + первородная смазка → если эти частицы попадают в кровоток, то сразу же наступает эмболия.
Причины: бурная родовая деятельность, предлежание и отслойка плаценты, разрывы матки.
Тяжесть состояния зависит от скорости проникновения околоплодных вод и от их количества.
стадии эмболии: 1 стадия: появляется озноб и беспокойство у женщины, ↑ t0С тела, отмечаются бледность и цианоз кожных покровов, судороги, тахикардия, пульс до 140 в минуту, ↓ АД. Через 3-5 минут м.б. потеря сознания и м.б. гибель женщины. Если женщина перенесла 1-ую стадию, то наступает 2 стадия с тяжелым ДВС-синдромом, массивным кровотечением, м.б. летальный исход.
Профилактика: регуляция родовой деятельности; профилактика и коррекция бурной или дискоординированной родовой деятельности (когда разные участки матки сокращаются по-разному), бережная амниотомия, профилактика родового травматизма.
Профилактика акушерских кровотечений: своевременное лечение опухолей, воспалительных заболеваний гениталий, лечение бесплодия, нормализация (восстановление) менструального цикла, профилактика абортов и т.д.
Определение группы риска: сюда входят женщины с хроническими заболеваниями почек, печени, эндокринной системы, женщины с нарушениями обмена, с дисфункцией яичников, с крупным плодом, с многоводием, с неправильными положениями плода и др.
Таких женщин планово госпитализируют за 2-3 недели до родов. В обязательном порядке им назначают: глюкоза + гормональные средства + витамины (группы В) + Са; сосудосуживающие препараты; АТФ. Учитывается ежедневное состояние беременной женщины. В родильном отделении всегда должно быть достаточное количество необходимой крови и кровезаменителей!