Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
?
ХАРКІВСЬКИЙ державний медичний університет
Сумцов ДМИТРО ГЕОРГІЙОВИЧ
УДК 618.3+616.61-002.32-06:616.155:194-092-07-085
Патогенетичне ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ХРОНІЧНИМ пієлонефритом, УСКЛАДНЕНИМ АНЕМІЄЮ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник –доктор медичних наук, професор Щербаков Андрій Юрійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри акушерства та гінекології
Офіційні опоненти: –доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатології та гінекології;
–доктор медичних наук, професор Золотухін Микола Семенович, Донецький державний медичний університет, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Провідна установа –Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України м. Київ, відділ екстрагенітальної патології.
Захист відбудеться "14" жовтня 2004 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий " 8 " вересня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Однією з найважливіших задач у системі заходів з охорони здоров'я матері та дитини є своєчасна діагностика, прогнозування і лікування ускладнень вагітності. Хронічний пієлонефрит займає одне з перших місць серед екстрагенітальної патології у вагітних. Частота його в останні роки збільшилась у зв'язку з підвищенням ролі умовно патогенних мікроорганізмів, зі зростанням госпітальної інфекції, тривалою антибактеріальною терапією, зміною імунологічної реактивності, і, за даними різних авторів, коливається від 2,5 до 14% (Н.А.Лопаткин, А.Л.Шабад, 1985; А.Г.Коломійцева і співавт., 1992; В.І.Грищенко і співавт., 1993; В.І.Голота, 1996; Ю.С.Паращук, С.В.Покришко, 1996; Л.В.Тимошенко і співавт., 1996; Б.М.Венцківський і співавт., 1997; В.І.Кулаков, В.Н.Сєров, 1998; Ю.П.Вдовиченко і співавт., 2000; Г.В.Чижова, 2000; М.М.Шехтман, 2000). Під час гестаційного процесу загострення хронічного пієлонефриту відбувається у 42–% жінок, у половині випадків –два-три рази за вагітність (А.В.Люлько, 1989; М.В.Калугіна і співавт. 1993; Б.Л.Гуртовой і співавт., 1996).
Хронічний пієлонефрит є фоном для більш частого виникнення пізнього гестозу (30–%), анемії (20–,5%), невиношування вагітності (15–%), фетоплацентарної недостатності (28–%) (Н.Я.Скрипченко, 1990; А.В.Попов, 1996). Слід зазначити, що анемія вагітних є одним з ранніх симптомів ниркової патології, зокрема пієлонефриту (В.В.Вєтров, 2001).
Пієлонефрит є інфекційним захворюванням, виникнення, перебіг та прогноз якого багато в чому залежить від імунологічної реактивності організму (Л.М.Меленчук, 2002; И.С.Сидорова, М.Г.Бабіна, 2002). На фоні зміненої імунологічної реактивності вагітної, наявних сприятливих факторів, у жінок з інфекційним ураженням нирок, звичайно відзначається присутність і генітальної інфекції, зріст якої значно збільшився в останні роки (Н.І.Кудашев, 1991; І.Г.Никольська, 1999). Окремі автори вважають, що сполучна урогенітальна інфекція викликає більш глибокі порушення у фетоплацентарному комплексі з формуванням основних ускладнень вагітності і післяпологового періоду (Н.Я.Скрипченко, 1990; М.А.Башмакова і співавт., 1995).
Дослідженнями останніх років встановлено, що в патогенезі пієлонефриту у вагітних важливе місце займають зміни в системі гемокоагуляції (Я.М.Ена, Е.А.Сушко, 1991; В.С.Артамонов і співавт., 1993; Г.А.Каримова і співавт., 2002).
Враховуючи на наявність імуно-гемостазіологічного дисбалансу при хронічному пієлонефриті, ускладненому анемією, очевидна доцільність проведення терапії, спрямованої на корекцію імунологічних і гемостазіологічних порушень у системі мати-плід, що недостатньо висвітлено в літературі і потребує удосконалення (Г.Н.Дранник, Г.М.Дизик, 1990; Л.І.Анохова, 1991; В.І.Голота, 1996; І.Г.Никольська, 1999).
Тривалий, а також тяжкий, перебіг хронічного пієлонефриту у вагітних призводить до морфофункціональних змін плаценти, розвитку внутрішньоутробної гіпоксії і гіпотрофії плоду (С.В.Кашталинська і співавт., 1998; А.П.Милованов і співавт., 2001).
У літературі наявні суперечливі дані про патогенетичні механізми розвитку хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації, не до кінця встановлені роль бактеріальної і вірусної інфекції в генезі захворювання. Крім того, дані про стан показників імунного статусу і системи гемостазу та їх корекції нечисленні та суперечливі. Не повною мірою вивчені морфофункціональні зміни в плацентах в залежності від різних форм пієлонефриту.
Вищевикладене визначило актуальність проведення клініко-імунологічного, гемостазіологічного дослідження, вивчення морфофункціонального стану плацент у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією та розробку методів корекції виявлених порушень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001–”(Наказ Президента України від 26 березня 2001 року №203/2001) і планів науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Харківської медичної академії післядипломної освіти “Особливості перебігу вагітності і пологів у мешканок м.Харкова”(МОЗ України № держреєстрації 0195U020616). Дисертант є співвиконавцем роботи. Особистий внесок автора –дослідження патогенезу хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації.
Мета даної роботи –уточнити особливості патогенезу хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації, з урахуванням стану імунного статусу, змін системи гемостазу та морфофункціонального стану плацент, розробити методи корекції та профілактики виявлених порушень.
Для досягнення мети були встановлені наступні задачі:
1. Вивчити значення дисбіотичних змін урогенітального тракту в розвитку та загостренні хронічного пієлонефриту у вагітних жінок.
. Провести комплексне дослідження імунного статусу вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, визначити його роль у розвитку захворювання.
. Оцінити стан показників системи гемостазу при хронічному пієлонефриті, ускладненому анемією в період гестації.
. Провести комплексне морфологічне, морфометричне, гістохімічне дослідження плацент при хронічному пієлонефриті, ускладненому анемією в період гестації.
. Встановити взаємозв'язок між патогенетичною формою пієлонефриту, станом мікрофлори урогенітального тракту та частотою розвитку ускладнень вагітності, пологів, а також частотою виникнення інфекційно-запальної патології у породіллі та немовляти.
. Розробити метод корекції та профілактики виявлених порушень у вагітних із хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією.
Об'єкт дослідження –вагітні з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, і практично здорові вагітні з фізіологічним перебігом гестаційного періоду.
Предмет дослідження –перебіг гестаційного періоду у вагітних з хронічним пієлонефритом, мікробіологічна характеристика урогенітального тракту, функціональний стан імунної системи та системи гемостазу в обстежених вагітних, морфофункціональний стан плацент при хронічному пієлонефриті, розробка методів корекції та профілактики виявлених порушень.
Методи дослідження –для досягнення мети дослідження в роботі використані клініко-лабораторні, мікробіологічні, імуноморфологічні, гемостазіологічні, ультразвукові та статистичні методи дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучасному методичному рівні всебічно вивчені патогенетичні механізми хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації.
З'ясована етіологічна роль урогенітальної інфекції в розвитку хронічного пієлонефриту.
Вперше проведено дослідження імунного статусу вагітних при хронічному пієлонефриті, ускладненому анемією.
Виявлено особливості системи гемостазу у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією.
Проведено комплексне імуноморфологічне дослідження плацент при хронічному пієлонефриті.
Запропоновано й обґрунтовано диференційований підхід до лікування та профілактики хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації, з урахуванням виявлених порушень в основних ланках патогенезу.
Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості мікробіоценозу урогенітального тракту, зміни імунного статусу, системи гемостазу та морфофункціонального стану плацент мають суттєве значення в уточненні патогенезу та диференційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією. Показана діагностична значущість цих показників для контролю за ефективністю лікування.
Запропонована методика ведення вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, дозволяє знизити показники перинатальної захворюваності та смертності.
Матеріали, представлені в дисертації, можуть бути широко використані в акушерській практиці.
Основні положення, розроблені в процесі дослідження, впроваджені в роботу пологових будинків №1, №2, №5, №7 м. Харкова, пологового будинку №1 м. Суми та пологового будинку м. Кременчук. Наукові розробки та практичні рекомендації впроваджені в педагогічний процес кафедр акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова та патентно-інформаційна література з проблеми пієлонефриту вагітних. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й задач дослідження, морфологічних підстав її виконання. Проведено формування груп, які обстежувались, первинна обробка та статистичний аналіз результатів клініко-лабораторних, біохімічних, імунологічних, гемостазіологічних методів дослідження. Велика частина лабораторних досліджень виконана автором безпосередньо чи з його участю. Дисертантом написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в практичну охорону здоров'я та відображено в опублікованих роботах за темою дисертації.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації повідомлялись на ювілейній конференції, присвяченій 80-річчю створення ХМАПО (2003), обговорені на міжкафедральному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології №1, №2, перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2003), а також засіданнях наукової медичної спілки акушерів-гінекологів м. Харкова (2001, 2002).
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей у виданнях, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань, де можуть публікуватися основні результати дисертаційних робіт.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 254 літературних джерел вітчизняних і закордонних авторів. Робота ілюстрована 35 таблицями і 18 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для виконання даної роботи обстежено 147 вагітних жінок. Основну групу склали 117 вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, контрольну групу –здорових вагітних. Обстежені вагітні перебували в термінах 22–тижнів гестації. Вагітні основної групи були розділені на 2 групи: I групу склали 53 вагітних з хронічним латентним пієлонефритом, ускладненим анемією, у II групу включені 64 вагітних із загостренням хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією.
До I групи віднесені вагітні з вказівкою на обтяжений на захворювання нирок анамнез, з змінами в клінічному аналізі сечі, але без виражених клінічних проявів пієлонефриту під час гестації. Давність захворювання складала від 5 до 10 років. Протягом теперішньої вагітності загострень захворювання не спостерігалося.
У II групу ввійшли вагітні із загостренням хронічного пієлонефриту в період даної вагітності, яке в 47% випадків уперше спостерігалося в II триместрі вагітності. У 43 (67,2%) жінок воно було одноразовим, у 19 (29,7%) –дворазовим, тричі –у 2 (3,1%) випадках.
Такий поділ спостережень виявився доцільним для подальшого викладу розділів клінічних досліджень, в яких ми спробували підійти до вирішення поставлених у цій роботі задач.
Клінічна оцінка сечовивідної системи проводилась на підставі ретельно зібраного анамнезу, об'єктивного обстеження хворих, деяких звичайних лабораторних методів: клінічного аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, аналізу крові на залишковий азот, сечовину, креатинин, дослідження величини загального білка сироватки крові та його фракцій, проби Зимницького, дослідження сечі на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Усі обстежені вагітні пройшли ультразвукове дослідження нирок.
Діагностика хронічного пієлонефриту під час вагітності викликає значні труднощі. Вони полягають у тому, що під час вагітності немає можливості використовувати весь комплекс діагностичних тестів. Зокрема, не можуть бути застосовані рентгенологічні методи дослідження. При загостренні процесу клінічна картина, зміни лабораторних та інструментальних показників були аналогічні відповідним показникам при гострому пієлонефриті.
Для мікробіологічного дослідження використовували бактеріоскопічний і бактеріологічний методи. Визначення мікрофлори піхви, цервікального каналу й уретри здійснювали шляхом мікроскопії зскрібків, отриманих з цих відділів і пофарбованих за Грамом. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводили за допомогою аеробних та анаеробних тест-систем фірми “Lachema” (Чехія). До усіх виділених культур визначали чутливість до антибіотиків диско-дифузним методом.
Діагностику TORCH-інфекцій здійснювали за допомогою визначення специфічних антитіл у сироватці крові методом іммуноферментного аналізу (ІФА), використовуючи тест-систему “Біосервис” (м. Москва).
Наявність збудників, що передаються статевим шляхом, визначали в біопробах цервікального каналу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням наборів “Полімін” (фірма Літех). Результати ПЛР-діагностики зіставляли з результатами виявлення антитіл класів IgG і IgM до ВПГ-II, ЦМВ, токсоплазми, хламідій у периферичній крові.
Імунологічний статус оцінювали за основними популяціями і субпопуляціями лімфоцитів Т- і В-систем імунітету шляхом фарбування клітин у імунофлюоресцентному тесті, використовуючи моноклональні антитіла до структур мембран CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, що були отримані в імунологічній компанії ТОВ “Сорбент”(м. Москва).
Концентрацію ІgА, IgG, IgМ у периферичній крові досліджували методом радіальної імунодифузії за Mancini і співавт. (1965).
Рівень ЦІК у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю. Титр комплементу в сироватці крові визначали при 100% гемолізі еритроцитів барана (А.С.Рєзникова, 1967).
Дослідження показників системи гемостазу проводилось за допомогою наборів реактивів фірми “Simko-LTD” (м. Львів).
Імуноморфологічне дослідження плацент проводили прямим і непрямим імунофлюоресцентними методами Кунса, використовуючи моноклональні антитіла.
Статистичну обробку матеріалу здійснювали методом варіаційної статистики з обчисленням середніх величин і помилок (Мm), критерію Стьюдента і показника вірогідності (р), виконаних за допомогою програми Microsoft-Excel 2000 для Windows XP.
Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз даних анамнезу показав, що у більшості обстежених жінок (77,3% –при хронічному латентному пієлонефриті і 82,8% –при загостренні хронічного пієлонефриту) відзначена наявність хронічних вогнищ інфекції в різних органах. Звертає на себе увагу, що в обох клінічних групах (26,4% –у I групі і 28,1% –у II групі) мали місце запальні захворювання геніталій, які відіграють у патогенезі хронічного пієлонефриту суттєву роль і як джерело інфекції, і як місцевий фактор, який порушує уродинаміку.
В анамнезі у 117 вагітних, що спостерігались, як у групі з хронічним латентним пієлонефритом, так і з загостренням хронічного пієлонефриту, відзначалась значна частота перенесених дитячих інфекційних захворювань (47,8% –у I групі і 69,5% –у II групі).
Слід зазначити, що у вагітних із загостренням хронічного пієлонефриту екстрагенітальні захворювання зустрічались в 1,8 разу частіше, ніж при хронічному латентному пієлонефриті.
Кожна п'ята з обстежених пацієнток I групи (18,9%) і кожна четверта з II групи (25,0%) мали гормональнозалежні гінекологічні захворювання.
Звертає увагу, що в II клінічній групі (загострення хронічного пієлонефриту) виявлена значна частота мимовільних абортів і передчасних пологів (4,7% і 7% –у I групі і 12,7% і 10,9% –у II групі).
У всіх 117 вагітних з хронічним пієлонефритом теперішня вагітність перебігала з ускладненнями. Як у I, так і в II групі в період гестації часто зустрічалась така патологія вагітності, як загроза переривання вагітності, гестоз, хронічна плацентарна недостатність.
У результаті проведеного дослідження гемограми та вмісту сироваткового заліза з'ясовано, що анемія I ступеня спостерігалась у всіх 53 вагітних з хронічним латентним пієлонефритом і в 12 (18,7%) пацієнток із загостренням хронічного пієлонефриту, анемія II ступеня –у 49 (76,6%) жінок II групи й анемія III ступеня –у 3 (4,7%) вагітних II групи.
При всіх формах хронічного пієлонефриту виявлена диспротеїнемія з вираженим дефіцитом альбуміну. Ультразвукове дослідження нирок, проведене в динаміці в 109 із 117 вагітних з хронічним пієлонефритом, дозволило виявити зміни в чашечково-мисковому апараті в 15 (13,8%) обстежених жінок.
Таким чином, проведений аналіз свідчить про те, що всі обстежені вагітні з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, мали обтяжений соматичний та акушерський анамнез, запальні захворювання урогенітального тракту, найбільш виражені у вагітних із загостренням хронічного пієлонефриту, що, можливо, було однією з основних патогенетичних ланок захворювання.
Обстежені групи вагітних були практично рівнозначні за основними анамнестичними та клінічними характеристиками, що дає можливість для проведення об'єктивних порівняльних досліджень.
Результати мікробіологічного дослідження урогенітального тракту показали, що бактеріальна інфекція виділена у 37 (69,8%) пацієнток I групи й у 57 (89,1%) II групи.
Проведений індивідуальний аналіз структури інфікування уринального тракту показав, що в II групі обстежених частіше, ніж у I групі, віруси та бактерії були в різних сполученнях.
Вивчення антибіотикочутливості виділених патогенів уринального тракту свідчило про множинну лікарську стійкість більшості нефритогенних штамів бактерій.
Дослідження піхвових мазків у вагітних із хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, дозволило виявити наявність кольпітів у 10 (18,9%) пацієнток I групи й у 14 (21,9%) II групи. У 12 (18,5%) жінок II групи діагностовані кондиломи вульви. У 17 (14,5%) вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, був “бактеріальний вагіноз”.
Слід зазначити, що в 41 (35,0%) пацієнтки був виявлений лише один вид збудника (хламідії в 5 у I групі й у 10 у II, мікоплазми в 4 у I групі й у 7 у II, ВПГ-II у 3 у I групі й у 6 у II, ЦМВ у 2 у I групі й у 4 у II). В інших випадках (65,0%) інфікованість носила змішаний характер. Найбільш розповсюдженими варіантами при цьому були вірусно-вірусні, вірусно-бактеріальні та бактеріально-мікотичні асоціації (ВПГ-II + ЦМВ –у 19,8%, ВПГ-II + ЦМВ + хламідії –у 10,5%, хламідії + мікоплазми + дріжджові гриби –у 36,7%).
Аналіз кількісних співвідношень мікробних асоціатів в обстежених групах дозволив виявити дуже істотні особливості. При збільшенні мікроорганізмів у 1 мл вмісту (10– КУО в I групі, 10– КУО в II групі) тільки в 1/4 пацієнток удалося виявити лактобацили. Однак при цьому в них відзначено зниження вмісту паличок Додерлейна до 10 КУО в 1 мл піхвового вмісту.
Аналіз чутливості мікрофлори до антибіотиків показав, що в піхвовому вмісті вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, превалювали бактерії, полірезистентні до антибіотиків.
У 11,3% вагітних I групи і 21,9% II групи методом ПЛР виявлено ВПГ-II, у 5,7% I групи і 12,5% II групи –ЦМВ. При цьому в більшості випадків ВПГ-II і ЦМВ виділені в складі мікст-інфекцій.
Характер мікрофлори цервікального каналу дещо відрізнявся від піхвової зменшенням видового складу аеробів та анаеробів. Однак частота виявлення хламідій, мікоплазм, ВПГ-II була вищою в II групі й складала 18,7%, 15,6% і 14,1%, відповідно. У піхвовому виділенні в 55,6% випадків визначалися мікроорганізми, ідентичні виявленим у сечі.
Таким чином, на підставі обстеження вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, підтверджена роль збудників бактеріальних і вірусних захворювань урогенітального тракту у виникненні та підтримці запального процесу в сечовивідних шляхах, при цьому відзначене превалювання в уринальному тракті крім бактерій, хламідій (23,1%), мікоплазм (14,7%), ВПГ-II (37%) і ЦМВ (18,4%).
Більшість вагітних (79,5%) з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, контаміновані різними інфекціями урогенітального тракту, що є прогностично несприятливим для перебігу вагітності та стану внутрішньоутробного плоду.
Отримані результати показників клітинного імунітету у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, показали, що вони виражалися по-різному в залежності від форми пієлонефриту. Проте, нами виявлено, що у всіх вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, спостерігались зміни клітинного імунітету. До них можна віднести при загостренні хронічного пієлонефриту: збільшення абсолютної і відносної кількості лімфоцитів, популяції Т-клітин (CD3+), виражене зниження концентрації Т-супресорів (CD8+) і природних кілерів (CD16+), а також В-клітин (CD22+), збільшення ІРІ. При хронічному латентному пієлонефриті відзначене істотне пригнічення активності факторів імунітету, що виражалось у зниженні Т-клітин (CD3+), значному зниженні Т-супресорів (CD8+), природних кілерів (CD16+), зниженні В-клітин (CD22+), а також підвищенні ІРІ. При цьому слід зазначити два важливих моменти. По-перше, незважаючи на зниження вмісту Т-супресорів (CD8+), особливо виражене при загостренні хронічного пієлонефриту, ступінь зниження показника в порівнянні з контролем склав 1,9 разу. У той же час у групі з хронічним латентним пієлонефритом вираженість змін була в 1,6 разу. По-друге, при хронічному латентному пієлонефриті концентрація природних кілерів (CD16+) у 1,4 разу нижча, ніж при фізіологічній вагітності (0,120,03 і 0,170,02, відповідно), при загостренні хронічного пієлонефриту CD16+ була в 1,2 разу нижча, ніж у контрольній групі (0,140,04 і 0,170,02, відповідно).
Вивчення гуморальної ланки імунітету показало, що концентрація IgM при загостренні процесу була підвищена, при латентному –трохи знижена (1,630,02 г/л –при загостренні хронічного пієлонефриту; 0,960,03 г/л –при хронічному латентному пієлонефриті і 1,180,05 г/л –у контролі). Рівні IgA і, особливо IgG, були різко знижені в обох групах (IgA –,29±0,02 г/л –у І групі, 1,05±0,04 г/л –у ІІ групі, 1,58±0,06 –у контролі, р<0,05; IgG –,06±0,3 г/л –у І групі, 9,28±0,4 г/л –у ІІ групі і 16,97±0,4 г/л –у контролі, р<0,05). У всіх вагітних з хронічним пієлонефритом ІГІ був нижчий показника контрольної групи (ІГІ –,520,6 у I групі; 9,290,4 у II групі і 15,60,8 –у контролі, р<0,05). Збільшення ЦІК у вагітних з хронічним латентним пієлонефритом було в 1,2 разу в порівнянні з контролем (р<0,05). Закономірним є і зниження кількості комплементу у вагітних з хронічним пієлонефритом, більш виражене при загостренні захворювання (42,91,8 у I групі; 40,31,6 у II групі і 45,11,4 –у контролі, р<0,05).
Результати дослідження гемостазу показали, що вагітні з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, мають підвищений загальний коагуляційний потенціал, що підтверджено скороченням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), який вважається найбільш чуттєвим тестом відображення коагуляційної активності крові (АЧТЧ у I групі –,4±2,1 сек., у II групі –,1±1,9 сек., і 41,7±2,3 сек. –у контролі, р<0,05). На гіперактивність первинної ланки гемостазу вказували показники ІСАТ у вагітних із хронічним пієлонефритом, які перевищували дані контролю в 2,9 разу в I групі й у 3,4 разу –у II групі (р<0,05). ВАТ також перевищував дані контролю в 1,4 і 1,7 разу, відповідно (р<0,05).
Збільшення концентрації РКФМ і ПДФФ (р<0,05) у вагітних із хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, свідчило про ознаки субклінічної форми хронічного синдрому ДВЗ крові.
Крім того, у цій групі обстежених спостерігалися зміни в системі фібринолизу (ФГ –,42±0,36 г/л –у I групі, 3,80±0,29 г/л –у II групі і 3,12±0,27 г/л –у контролі, р<0,05; СФА –,29±0,88 г/л –у I групі, 15,87±0,99 г/л –у II групі і 9,83±0,76 г/л –у контролі, р<0,05).
Антиплазміновий потенціал крові у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, характеризувався збільшенням антиплазміну при хронічному латентному пієлонефриті на 23,28%, при загостренні хронічного пієлонефриту лише на 12,20% у порівнянні з контролем.
Таким чином, аналізуючи результати гемостазіологічних досліджень можна зробити висновок, що у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, відбувається патологічна активація системи гемостазу, яка відіграє істотну роль у патогенезі захворювання. При цьому у вагітних із загостренням хронічного пієлонефриту розвивається субклінічна форма хронічного ДВЗ-крові, провідною ланкою в формуванні якого є активація тромбоцитарно-судинного гемостазу з наступним залученням у процес коагуляційного потенціалу, обумовленого зниженням показників протизгортальної системи крові.
Вивчення морфофункціонального стану плацент від жінок з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, дозволило виявити наступні особливості. Мала місце посилена лімфо-плазмоцитарно-макрофагальна інфільтрація, що виявлена нами переважно в децидуальній оболонці та меншою мірою у ворсинчастому хоріоні у вигляді вілузиту. Збільшення відносного обсягу фібриноїдної субстанції у ворсинчастому хоріоні, також може бути розцінено, як ознака напруги місцевих імунних реакцій. У плаценті жінок із загостренням хронічного пієлонефриту й анемією, виявлені морфологічні особливості, що свідчать про сполучення виражених інволютивно-дистрофічних, запальних, імунопатологічних і компенсаторно-пристосувальних реакцій.
Таким чином, результати дослідження показали, що хронічний пієлонефрит, ускладнений анемією, супроводжується зміною мікробіоценозу урогенітального тракту, показників імунного статусу і системи гемостазу, морфофункціональними змінами в плаценті, які найбільш виражені при загостренні хронічного пієлонефриту.
Усе вищевикладене диктує необхідність пошуку засобів, що мають одночасно імунокоригуючу та протитромботичну дію. У цьому плані на особливу увагу в останні роки заслуговують рослинні препарати. Корекція показників імунного статусу та змін системи гемостазу проводилась препаратом мемоплант, що являє собою сухий екстракт листя Ginkgo Biloba у таблетках, покритих оболонками. Лікування мемоплантом проводили по 1 таблетці (40 мг) 3 рази на добу після їжі протягом 14 днів. При відсутності ефекту курс лікування продовжували до 28 днів.
При проведенні антибактеріальної терапії в кожному випадку підходили суворо індивідуально, виходячи з даних антибіотикограми. При персистуючій вірусній інфекції лікування проводили препаратами ацикловір чи фамцикловір. У вагітних зі змішаною бактеріально-вірусною інфекцією антибактеріальна терапія проводилась на фоні системної ензимотерапії препаратом вобензим. У випадку фетоплацентарної недостатності проводили відповідне лікування. При наявності загрози переривання вагітності в комплексне лікування включали гормональні препарати та токолітики.
Для попередження та лікування залізодефіцитних станів у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, застосовували лікарські препарати, що містять двовалентне залізо. При виборі залізовмісного препарату перевагу віддавали одному з наступних комбінованих препаратів: гіно-тардиферону, тардиферону, фенюльсу, фероплексу, іровіту, ранферону та ін. При важкому ступені анемії використовували препарати заліза для парентералього введення: ферум-лек, жектофер, імферон.
Усім вагітним основної групи при надходженні на лікування й у процесі терапїі проводились дослідження імунологічних і гемостазіологічних показників.
Індивідуальний аналіз показників гемограми у вагітних із хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, показав, що під впливом включення в комплексне лікування антианемічних препаратів, позитивна динаміка спостерігалась у 85,7% пацієнток.
Результати дослідження показників клітинного імунітету у вагітних із хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, до і після лікування наведені в табл. 1.
При аналізі розподілу показників клітинного імунітету після проведеного комплексного лікування з включенням препарату мемоплант стало очевидним два факти. По-перше, за більшістю параметрів зросло число жінок з показниками рівними чи ближчими до контрольних. Крім того, очевидно, що таке збільшення в основному відбувається за рахунок нормалізації не одного показника, а двох і більше одночасно. Важливим є і той факт, що не тільки якесь число жінок за визначеними показниками перейшли в групу з нормальним їх значенням, як при фізіологічній вагітності, але й в інших групах останні змінились в кращий бік.
Аналіз результатів комплексного лікування вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, з включенням препарату мемоплант показав, що вміст IgА збільшувався до рівня і навіть вище показника здорових вагітних, а концентрація IgG, хоча і збільшувалась, але залишалась нижчою показника при фізіологічній вагітності (p<0,05). Визначені зміни відзначені й у вмісті IgМ, концентрація якого після лікування підвищувалась в I групі, однак не перевищуючи показник контрольної групи, і трохи знижувалась в II групі обстежених (1,100,02 г/л –у I групі після лікування; 1,220,01 г/л –у II групі після лікування і 1,180,05 г/л –у контролі).
Таблиця 1
Показники клітинного імунітету у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, до і після лікування
|
Показники |
Здорові вагітні (n=30) |
I група (n=53) |
II група (n=64) |
||
|
до лікування |
після лікування |
до лікування |
після лікування |
||
|
Лейкоцити х109 |
6,7±0,5 |
,60,4 |
,80,3 |
,40,5 |
,90,2 |
|
Лімфоцити х109 % |
1,9±0,07 ,4±0,3 |
,80,07 ,90,5 |
,90,02 ,10,3 |
,10,05 ,40,6 |
,90,04 ,30,01 |
|
Популяції та субпопуляції лімфоцитів |
|||||
|
CD3+ х 109 % |
1,0±0,03 ,1±2,3 |
,80,03 ,81,7 |
,90,04 ,31,4* |
,20,03 ,91,9 |
,30,02 ,81,6* |
|
CD4+ х 109 % |
0,5±0,02 ,3±1,6 |
,470,01 ,71,4 |
,500,03 ,11,2 |
,630,02 ,11,5 |
,560,04 ,41,3 |
|
CD8+ х 109 % |
0,47±0,02 ,8±1,3 |
,290,03 ,61,1 |
,410,04 ,51,2 |
,250,07 ,41,2 |
,440,05 ,11,4 |
|
CD16+ х 109 % |
0,17±0,02 ,7±1,2 |
,120,03 ,31,2 |
,160,02* ,81,1 |
,140,04 ,21,1 |
,180,01* ,61,3 |
|
CD22+ х 109 % |
0,16±0,03 ,8±0,4 |
,140,02 ,30,4 |
,150,01 ,40,2* |
,100,04 ,80,3 |
,190,05 ,10,2* |
|
ІРІ |
1,1±0,05 |
,50,03 |
,20,04* |
1,70,02 |
,30,03* |
|
Т/В х 109 % |
6,3±0,1 ,3±0,2 |
,70,2 ,30,1 |
,10,3 ,50,2 |
,00,1 ,90,2 |
,80,2 ,00,4 |
Примітка: * –достовірна різниця (р<0,05) у порівнянні з показниками до лікування.
Рівень ЦІК після лікування вірогідно (p<0,05) знижувався як у I, так і в II групі, наближаючись до показників здорових вагітних. Вміст комплементу після лікування підвищувався, але був не вищим показника контрольної групи (45,71,3 –I група; 45,81,2 –II група і 45,11,4 –у контролі, p<0,05).
Слід зазначити, що комплексне лікування з включенням препарату мемоплант, має досить позитивний вплив на В-систему імунітету, що підтверджується як нормалізацією В-лімфоцитів (CD22+), так і продукованих ними імуноглобулінів.
Запропонована схема лікування з включенням препарату мемоплант приводила до поліпшення, а в деяких випадках до нормалізації гемостазіологічних показників. Проведене дослідження показало зниження потенціалу гемокоагуляції й активності тромбоцитарно-судинного гемостазу, про що свідчить зниження ІСАТ у 2,3 рази і ВАТ на 21,14% у I групі і на 26,30% у II групі.
Аналогічні зміни відзначені при дослідженні маркерів ДВЗ-синдрому (РКФМ і ПДФФ). У вагітних у I групи РКФМ знизився в 3 рази, ПДФФ –у 2,8 разу, у II групі –у 4 і 3,5 разу, відповідно (р<0,05), що, мабуть, призводить до купірування хронічного ДВЗ-синдрому у вагітних із хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією.
Результати проведеного лікування та вихід вагітності простежені у 101 з 117 пацієнток з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією (16 жінок змінили місце проживання): 96,0% жінок, із тих які одержували комплексне лікування з включенням препарату мемоплант, народили життєздатних дітей.
Таким чином, проведене дослідження показників гемограми, імунного статусу і системи гемостазу у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, дозволило уточнити особливості патогенезу, з урахуванням яких можливо рекомендувати диференційований підхід до комплексного лікування і прогнозувати вихід вагітності.
ВИСНОВКИ
1. У патогенезі хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації, істотну значимість мають зміни імунного статусу, системи гемостазу та мікробіоценозу урогенітального тракту.
. Мікробіоценоз урогенітального тракту у жінок з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією в період гестації, характеризується полімікробним характером з перевагою мікробних і вірусних асоціацій з найбільш вираженими змінами при загостренні захворювання.
. Вагітність у жінок з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, перебігає з порушенням імунного статусу, що проявляється дисфункцією імунної системи при загостренні хронічного пієлонефриту та пригніченням факторів імунітету при хронічному латентному пієлонефриті.
. При хронічному пієлонефриті, ускладненому анемією в період гестації, відбувається патологічна активація системи гемостазу, що проявляється розвитком субклінічної форми ДВЗ крові при загостренні захворювання.
. У плацентах жінок, що страждають хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, виявляються істотні морфофункціональні особливості, що полягають у поєднанні виражених інволютивно-дистрофічних, запальних і компенсаторно-пристосувальних реакцій. При цьому інволютивно-дистрофічні процеси переважають при латентній формі пієлонефриту, тоді як запальні реакції більш виражені при загостренні захворювання.
. Включення в комплексне лікування жінок з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією в період гестації, рослинного препарату мемоплант сприяє нормалізації показників імунного статусу та системи гемостазу.
. Проведене комплексне лікування вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, сприяло успішному результату вагітності більше, ніж у 96,0 % пацієнток.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою підвищення ефективності лікування хронічного пієлонефриту, ускладненого анемією в період гестації, необхідно виявляти особливості імунного статусу та системи гемостазу, проводити мікробіологічне дослідження урогенітального тракту.
. Показанням для імунокорекції у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією, є зниження CD8+ і CD16+ клітин.
. У зв'язку зі зміною показників імунного статусу та системи гемостазу при хронічному пієлонефриті, ускладненому анемією в період гестації, в комплексне лікування вагітних рекомендовано включати рослинний препарат мемоплант, що має імунокорегуючу властивість і нормалізує систему гемостазу.
. Мемоплант призначається по 1 таблетці (40 мг) 3 рази на добу після їжі протягом 14 днів. При відсутності ефекту курс лікування доцільно продовжити до 28 днів.
Список наукових праць, ОПУБЛІКОВАНИХ за темою дисертації
1. Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю. Пиелонефрит и беременность // Международный медицинский журнал. –Харьков. –. –Том 9, №1. –С.82–. (Автором проведено аналіз літературних джерел).
. Щербаков А.Ю., Тиха І.А., Щербаков В.Ю., Сумцов Д.Г. Стан системи гемостазу та його корекція у вагітних з тиреопривною анемією // Клінічна фармація. –. –Том. 7, №3. –С.119–. (Автором зібрано фактичний матеріал, обґрунтовано висновки).
. Щербаков А.Ю., Сумцов Д.Г. Стан системі гемостазу у вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. –. –№4. –С.61–. (Автор провів аналіз даних, здійснив статистичну обробку матеріалу, обґрунтував висновки).
4. Сумцов Д.Г. Микробиологическая характеристика урогенитального тракта у беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией // Український медичний альманах. Науково-практичний журнал. –Луганськ. –. –Том 4, №4. –С.138–.
5. Сумцов Д.Г., Щербаков А.Ю., Сорокина И.В., Щербаков В.Ю. Морфофункциональное состояние плацент при обострении хронического пиелонефрита, осложненного анемией в период гестации // Український медичний альманах. Науково-практичний журнал. –Луганськ. –. –Том. 6, №6. –С.147–. (Автор провів аналіз даних, обґрунтував висновки).
6. Щербаков А.Ю., Сумцов Д.Г., Щербаков В.Ю. Особенности морфофункционального состояния последов при невынашивании беременности инфекционного генеза // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. –Київ-Луганськ-Харків, 2003. –Вип. 2 (48). –С.477–. (Автор провів узагальнення результатів, обґрунтував висновки).
7. Сумцов Д.Г. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. –Київ-Луганськ-Харків, 2003. –Вип. 3 (49). –С.354–.
. Сумцов Д.Г., Щербаков В.Ю., Сорокина И.В., Щербаков А.Ю. Морфологическое состояние плацент при хроническом латентном пиелонефрите, осложненном анемией в период гестации // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. –Київ-Луганськ-Харків, 2004. –Вип. 1 (54). –С.341–. (Автор провів аналіз даних, обґрунтував висновки).
Сумцов Д.Г. Патогенетичне обґрунтування діагностики і лікування вагітних з хронічним пієлонефритом, ускладненим анемією. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004.
Ключові слова: хронічний пієлонефрит, анемія, інфекція, система гемостазу, мемоплант, імунна система.
Сумцов Д.Г. Патогеническое обоснование диагностики и лечения беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2004.
Работа посвящена уточнению особенностей патогенеза хронического пиелонефрита, осложненного анемией в период гестации, с учетом состояния иммунного статуса, изменений системы гемостаза и морфофункционального состояния плацент, разработке метода коррекции и профилактики выявленных нарушений.
Под наблюдением находилось 147 беременных женщин. Основную группу составили 117 беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией. В контрольную группу вошли 30 здоровых беременных. Обследованные беременные были в сроке 22-37 недель беременности. Беременные основной группы разделены на две группы: I группу составили 53 беременные с хроническим латентным пиелонефритом, осложненным анемией, во II группу включены 64 беременных с обострением хронического пиелонефрита, осложненного анемией. К группе латентного хронического пиелонефрита отнесены беременные с указанием в анамнезе на ранее имевшееся заболевание почек и изменениями в клиническом анализе мочи, но без выраженных клинических проявлений. Давность заболевания составила от 5 до 10 лет. Во вторую группу вошли беременные с обострением хронического пиелонефрита во время беременности. Обострение хронического пиелонефрита впервые наблюдалось в 47% случаев. У 43(67,2%) женщин оно было однократно, у 19(29,7%) –двукратно, трижды –в 2(3,1%) случаях. Все обследованные беременные основной группы имели отягощенный соматический и акушерский анамнез, воспалительные заболевания урогенитального тракта.
На основании обследования беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией, подтверждена роль возбудителей бактериальных и вирусных заболеваний урогенитального тракта в возникновении и поддержании воспалительного процесса в мочевыводящих путях. При этом отмечено превалирование в уринальном тракте помимо бактерий, хламидий (23,1%), микоплазм (14,7%), ВПГ-II (37,0%) и ЦМВ (18,4%). Большинство беременных с хроническим пиелонефритом (79,5%) контаминированы различными инфекциями урогенитального тракта.
Оценка состояния иммунного статуса беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией, показала, что механизм иммунных взаимоотношений при беременности, даже физиологически протекающий, довольно сложный, обусловленный разбалансировкой такого рода взаимодействий.
Результаты исследования показателей системы гемостаза свидетельствуют, что у беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией, происходит патологическая активация системы гемостаза, проявляющаяся при обострении хронического пиелонефрита развитием субклинической формы хронического ДВС крови.
В плацентах женщин, страдающих хроническим латентным пиелонефритом, осложненным анемией в период гестации, преобладали инволютивно-дистрофические изменения, тогда как воспалительные реакции были слабо выражены. В плацентах женщин с обострением хронического пиелонефрита и анемией выявлены морфологические особенности, свидетельствующие о сочетании выраженных инволютивно-дистрофических, воспалительных, иммунопатологических и компенсаторно-приспособительных реакций.
Коррекция нарушений иммунного статуса и системы гемостаза проводилась путем включения в комплексное лечение беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией, растительного препарата мемоплант.
Для лечения железодефицитных состояний, сопровождающих хронический пиелонефрит, применяли лекарственные препараты, содержащие двухва-лентное железо. Под влиянием включения в комплексное лечение антианемических препаратов положительная динамика гемограммы наблюдалась у 85,7% пациенток.
Предложенная комплексная терапия беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией, с включением препарата мемоплант способствовала нормализации показателей иммунного статуса и системы гемостаза.
В результате проведенного комплексного лечения 97 (96,0%) пациенток с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией в период гестации, родили жизнеспособных детей.
Таким образом, проведенное комплексное исследование показателей гемограммы, иммунного статуса и системы гемостаза у беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным анемией, позволило уточнить особенности патогенеза, с учетом которых возможно рекомендовать дифференцированный подход к лечению и прогнозировать исход беременности.
Ключевые слова: хронический пиелонефрит, анемия, инфекция, система гемостаза, мемоплант, иммунная система.
Summary
Sumtzov D.G. Pathogenic substantiation of diagnostics and treatment pregnant with the chronic pyelonephritis complicated with anemia. - Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by specialty 14.01.01. –Gynecology and Obstetrics. – Kharkiv State Medical University Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2004.
The thesis is devoted to questions of chronic pyelonephritis pathogenesis, complicated with anemia, during the gestational period in view of immune status condition, changes of hemostasis system and morphological-functional conditions of placenta, development of correction and preventive methods of maintenance of revealed disorders. With the help of clinical-biochemical, microbiological, immune-morphological, hemostasiological and ultrasonic methods of investigation complex estimation of the basic parts of chronic pyelonephritis pathogenesis, complicated with anemia, at 117 women is given. Differentiated approach to treatment and preventive maintenance of chronic pyelonephritis, complicated with anemia, during the gestational period in view of revealed infringements in the basic pathogenical parts is offered and proved. The new preparation – Memoplant, which promoting to normalization of immune infringements and parameters of hemostasis system at pregnant with the chronic pyelonephritis, complicated with anemia, that promotes decrease of perynatal losses.
Key words: chronic pyelonephritis, anemia, infection, hemostasis system, memoplant, immune system.
СПИСОК скорочень
ВАТ –відсоток адгезивних тромбоцитів
ВПГ-II –вірус простого герпесу II типу
ДВЗ –дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ІГІ –імуноглобулиновий індекс
ІРІ –імурегуляторний індекс
ІСАТ –індекс спонтанної агрегації тромбоцитів
КУО –колонієутворюючі одиниці
ПДФФ –продукти деградації фібриногену-фібрину
РКФМ –розчинні комплекси фібрин-мономерів
СФА –сумарна фібринолітична активність
Т/В –співвідношення Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів
ФГ –фібриноген
ЦІК –циркулюючі імунні комплекси
Підписано до друку 6.09.2004 р. Формат 60х84 1/16. Папір офсетний.
Друк різограф. Обсяг 0,9 ум. друк. арк. Наклад 100 прим. Зам. № 614
Надруковано: ТОВ „Радуга”, м. Харків, просп. 50-річчя ВЛКСМ, 52