красивую улыбку Этот вопрос волнует специалистовстоматологов разных направлений

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Введение

Ни для кого не секрет, что красивая улыбка всегда привлекает взгляд окружающих нас собеседников, располагает к приятной беседе. Невозможность человека улыбаться снижает уверенность в себе, приводит к стеснительности. В обществе повысились эстетические требования, которые влияют на профессиональный успех,  социальные контакты и личную жизнь. А как сделать «красивую» улыбку? Этот вопрос волнует специалистов-стоматологов разных направлений. Например, терапевт может предложить эстетическую реставрацию фотополимерными материалами. Ортопед, в свою очередь, может предложить варианты керамических виниров или коронок. Конечно, все это имеет место быть, в той или иной ситуации, но в обоих случаях необходимо травмировать ткани зубов для того, чтобы получить «голливудскую» улыбку. В настоящее время все чаще и чаще пациенты прибегают к более рациональным методам исправления прикуса и положения зубов – речь идет об ортодонтическом лечении.

 Современную ортодонтию сложно представить, как абсолютно самостоятельное направление стоматологии, так как для полноценного и правильного лечения  нужен комплексный подход к проблемме, с привлечением ряда специалистов, которые в последующем работают в тандеме : ортодонт, ортопед, хирург, имплантолог, пародонтолог, гигиенист, терапевт, физиотерапевт, гнатолог, и в последнее время остеопат и имунолог.

Комплексное лечение в ортодонтии включает в себя соблюдение следующих параметров:

 

•  Восстановление функций: подразумевает нормализацию функции ВНЧС, жевательных мышц, носового дыхания и других функций челюстно-лицевой области, а также идеальный прикус.
•  Эстетика: гармоничный сбалансированный профиль лица и красивая улыбка.
•  Здоровье: здоровый парадонт и периапикльные зоны периодонта. Все корневые каналы должны быть вылечены грамотно и качественно, устранены все патологические заболевании парадонта (гингивит, пародонтит, рецессия дёсен), а также вылечены все заболевании твёрдых тканей зуба (кариес, эрозия, клиновидные дефекты и т.д.)
•  Форма: нормализация формы зубных рядов, установка нижней челюсти в правильное положение

Этот принцип и есть залог успеха в лечении ортодонтического пациента — начиная от нормализации функции ВНЧС и жевательных мышц, создания идеальной окклюзии, и заканчивая эстетикой лица и  превосходной улыбкой. При этом гарантируется ретенция функции и эстетики всего челюстно-лицевого комплекса.

Следует отметить, что принцип комплексного лечения должен работать, как точный часовой механизм, в котором последовательность задач, ведущих к его реализации, может варьироваться в зависимости от индивидуального плана каждого пациента для достижения наилучшего результата.

Ортодонтический метод лечения в сочетании с хирурическим

 Удаление зуба - самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки. При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции. Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.
Операция удаления зуба выполняется в уже инфицированных тканях ротовой полости, где активно представлена резидентная микрофлора.
Все вышесказанное даёт основание полагать, что операцию удаления зуба следует выполнять в щадящем режиме, по строго определённым показаниям, с учётом положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.     Оротодонтические показания к удалению зуба в каждом случае индивидуальны. Но в любом из них этому должен предшествовать полный анализ прикуса и тщательное взвешивание всех «за» и «против». Если вопрос об удалении зуба все же возник, следует провести полный цефалометрический анализ.                                                              Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы.
Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальный период постоянного, т. е. в возрасте от 7 до 13 лет. После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги показано применение несъемных ортодонтических аппаратов.
При решении вопроса о зубах, подлежащих удалению, имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными. Бывают уродливые зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, щиповидные, рудиментарной формы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценить состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тканей пародонта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.

Последовательное удаление отдельных временных зубов, а затем постоянных по Хотцу.

При лечении в период смены зубов можно достигнуть устойчивых результатов после удаления отдельных зубов. В 1919 г. Соlуеr предложил удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков. Кiellgren назвал такое лечебное мероприятие "последовательной экстракцией", Hotz - "управлением прорезывания зубов посредством экстракции". 
Эффективность такого метода лечения подтвердили В.П. Норкунайте, Г.К. Спатару, Ф.Я.

Хорошилкина и др.Хотц рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса Энгля.

Метод последовательного серийного удаления отдельных, зубов или групп включает следующие мероприятия:

1) удаление латеральных резцов при неправильном прорезывании центральных резцов, 2) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит регуляция положения боковых резцов в результате применения массажа их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;  3) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;                                  4) удаление преждевременно прорезавщихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду;                                                                                                                                       5) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлению в зубных рядах.
При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половинах челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После удаления отдельных зубов показан массаж в области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов.
Данная методика позволит использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшается расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Когда отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, остаются тремы между зубами. 
Удаление зубов в начальный период сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодонтальные ткани, и при соответствующих показаниях может быть рекомендовано для ортодонтической практики.

Удаление первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров

При неправильном расположении резцов, в основном боковых, места для которых в зубном ряду резко недостаточно или оно отсутствует, при значительном сужении апикального базиса, узком лице и наличии широких коронок резцов можно по показаниям удалить временные моляры одновременно с зачатками первых премоляров.

Опыт клинической практики и научных исследований при применении такого способа комплексного лечения аномалий прикуса был обобщен В.П. Норкунайте, 1990 г.
По данным автора у пациентов, у которых были удалены отдельные зубы по ортодонтическим показаниям, наблюдалась макродентия: при нормальном смыкании боковых зубов. Дефицит места в области боковых сегментов зубных рядов, называемых "опорными зонами", возникал в результате макродентии резцов, несоответствия размеров коронок временных и постоянных зубов и мезиального смещения боковых зубов. Сумма ширины коронок временных клыков, первых и вторых временных моляров на верхней челюсти была гораздо меньше суммы ширины коронок зачатков замещающих их постоянных клыков, первого и второго премоляров превышала названную сумму. Следовательно, был выявлен дефицит места для правильного установления в зубные

ряды постоянных зубов, то же было и на нижней челюсти.

После достижения желаемого уровня расположения зачатков клыков и первых премоляров можно удалить первые временные моляры одновременно с зачатками первых премоляров и, при необходимости, временные клыки в случаях расположения коронок зачатков клыков и первых премоляров на одном уровне. Удаление временного клыка показано также при значительном кариозном разрушении коронок клыка и первого временного моляра, при котором доступ к зачаткам первого премоляра затруднен из-за мезиальной миграции зубов.

Удаление отдельных постоянных зубов

В конечном периоде смены зубов и в период постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять по ортодонтическим показаниям первые премоляры. По частоте удаления с целью лечения они занимают первое 1 место; второе место принадлежит вторым премолярам, третье – боковым резцам и первым постоянным молярам. Редко удаляют вторые или третьи моляры.
Можно с целью ортодонтического лечения удалить один, два, три или четыре зуба, на одной или обеих челюстях; зубы, расположенные симметрично и асимметрично; применяют комбинированное удаление; отдельных резцов, премоляров, моляров или других зубов, рекомендуют, выравнивающую экстракцию при частичном врожденном отсутствии зачатков отдельных зубов, после потери зубов (вследствие кариеса, его осложнений или травмы). 

Лучших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов. К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.

Удаление центрального резца 

Удаление центрального резца показано сравнительно редко. Иногда удаляют верхние резцы при: 1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы в зубном ряду не представляется возможным; 2) аномалиях их формы величины (слившиеся со сверхкомплектными зубами, уродливые и др.); потенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, также неправильной закладке их зачатков - не в направлении прорезывания; 4) резком вестибулярном или небном смещении, повороте по оси, отсутствии места в зубном ряду и отказе от ортодонтического лечения; 5) кариозном разрушении коронки при аномальном расположении зуба.

Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, особенно при их протрузии. Причины травмы различные, однако чаще бывает спортивная травма, уличная, сельскохозяйственная. После потери одного или двух верхних центральных резцов можно оказывать различную помощь: 1) протезирование; 2) закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения соседних зубов при их тесном расположении или прорезывании клыка вне зубного ряда; 3) мезиальное перемещение боковых зубов; 4) "выравнивающая экстракция".

"Выравнивающая экстракция" должна проводиться как можно раньше. Если потерян один верхний центральный резец, то возможно удалить одноименный нижний, если потеряны два верхних центральных резца, то иногда удаляют два одноименных нижних. Можно в этих случаях удалить нижние первые премоляры - это правило для физиологического прикуса при нормальном соотношении величины коронок зубов. После потери нижних центральных резцов удаляют верхние центральные или первые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда места для нижних боковых резцов недостаточно с латеральной стороны. 

После удаления одного или двух верхних центральных резцов по ортодонтическим показаниям или после их ранней потери перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях на верхних боковых резцах можно укрепить коронки и создать форму верхних центральных резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца.
При "выравнивающей экстракции" целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, расположенные орально, лучше устанавливаются в зубной ряд. При одностороннем дистальном смыкании боковых зубов на ширину коронки премоляра, после удаления верхнего центрального резца на той же стороне, «выравнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится и к дистальному прикусу и удалению двух верхних центральных резцов. При мезиальном прикусе после потери верхних центральных резцов выравнивающая экстракция зубов показана.

Удаление бокового резца

Удаление бокового резца одного или двух показано редко. Оно зависит от формы коронок передних зубов, степени их тесного расположения, кариозного разрушения и состояния пародонта.
Важно также учитывать наклоны осей зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и отсутствии места для бокового резца в старшем возрасте его можно удалить; в случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется пространство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и функциональной точек зрения. 
Боковые резцы возможно удалять при следующих нарушениях:

1) резком небном или язычном смещении и отсутствии для них места в зубном ряду;

2) макродентии и аномальном положении боковых резцов;

3) резком вестибулярном отклонении, травматическом повреждении и недостатке места в зубном ряду;

4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубном ряду, когда есть надежда на их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий;

5) мезиальном корпусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового резца клыком функционально и эстетически оправдана;

6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикального базиса зубных рядов;

7) аномальном положении одного или двух верхних боковых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров;

8) мезиальном прикусе, небном положении верхних резцов, Расположении верхних клыков рядом с центральными резцами и отсутствии надежды на создание места для боковых резцов, при этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти; 9) шиловидной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не показано изменение их формы путем протезирования;

10) врожденном отсутствии зачатка одного верхнего бокового резца и наличии второго шиповидной формы при резком недоразвитии его корня.

Общая тактика лечения при нормальном смыкании боковых зубе следующая. Если удаляют один верхний боковой резец или два боковых резца, то показана "выравнивающая экстракция" одного из нижних зубов резца, первого или второго премоляра (вторые временные моляры подлежат удалению при отсутствии зачатков вторых премоляров). При адентии или потере двух верхних боковых резцов иногда недостаточно удалить один; нижний центральный резец; лучших результатов достигают после удаления двух первых премоляров.

Если верхние боковые резцы шиповидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, такие зубы при тесном положении резцов лучше удалить в начальном периоде смены зубов. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные моляры для мезиального смещения зубов и уменьшения промежутков в зубном ряду. После установления постоянных клыков рядом с центральными резцами можно сошлифовать их острые бугры. При этом их положение рядом с резцами станет менее заметным для окружающих.

Общая тактика при дистальном прикусе следующая. Если имеется мезиальный сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом "выравнивающая экстракция" нижних зубов не требуется; то же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесном положению.

Общая тактика при мезиальном прикусе следующая. После оценке величины языка показана "выравнивающая экстракция" отдельных нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров). Стремлений сохранить промежутки в зубном ряду, замещая отсутствующие верхние боковые резцы с 8-9-летнего возраста до 16-17 лет с помощью съемного протеза и затем заменяя его несъемным дает положительные результаты лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования! съемным протезом, теряют его. Обращаются вновь к врачу-ортодонту после того, как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки наклоняются мезиально. В этих случаях повторно исправляют положение, указанных зубов и замещают отсутствующие зубы съемным протезом.

Такую работу делают неоднократно до 16-17 лет, когда съемный протез; заменяют несъемным. Учитывая это, можно предпочесть устранение промежутков в зубном ряду путем мезиального перемещения верхних боковых зубов.

Удаление клыка

Удаление клыка показано очень редко при:

1) ретенции клыка и закладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит смещение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или же он препятствует исправлению положения зубов;

2) мезиальной или дистальной транспозиции, чаще верхнего клыка с одной или обеих сторон, прорезывании между премолярами с вестибулярной или небной поверхности альвеолярного отростка;

3) вестибулярном смещении, отсутствии места в зубном ряду, наличии плотных бугровофиссурных контактов между зубными рядами (при макродентии);

4) небном и небно-мезиальном смещении, расположении позади боковых резцов, отсутствии места в зубном ряду.

После удаления значительно орально смещенных постоянных клыков, а также при их транспозиции можно сохранить в зубном ряду временные клыки, имеющие хорошо сформированные корни и интактные коронки. При нормальном смыкании боковых зубов после удаления одного или двух клыков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального бугрово-фиссурного смыкания боковых зубов или же избрать зубы на нижней челюсти для "выравнивающей экстракции" - одноименные или первые премоляры. При дистальном прикусе после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, "выравнивающая экстракция" не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в случае их удаления возможна "выравнивающая экстракция" нижних боковых резцов или первых премоляров.

Удаление первого премоляра

Удаление первого премоляра одного или двух, на одной челюсти или обеих возможно при:

1) вестибулярном положении клыков, место для которых в зубном ряду отсутствует;

2) вестибулярном положении клыков с мезиальным наклоном их коронок, препятствующим выведению из орального положения боковых резцов;

3) тесном положении передних зубов, обусловленном макродентией;

4) тесном положении передних зубов на одной из челюстей в результате несоответствия величины сегментов зубных рядов верхней и нижней челюстей (превалирование размеров верхнего сегмента - удаляют верхние первые премоляры, нижнего - нижние первые премоляры;

5) резкой протрузии передних зубов и их тесном расположении;

6) вестибулярном или небном смещении первых премоляров и отсутствии для них места в зубном ряду;

7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении из зубного ряда премоляра;

8) ретенции вторых премоляров, правильном расположении их зачатков, недостатке места в зубном ряду; удаляют прорезавшиеся первые премоляры;

9) врожденном отсутствии вторых премоляров на одной челюсти; удаляют первые премоляры на другой челюсти в случаях аномалий положения клыков;

10) ретенции клыков и вторых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположении зачатков;

11) резкой протрузии передних зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе; 12) тесном положении передних верхних зубов при дистальном прикусе и дизокклюзии резцов;

13) тесном расположении нижних передних зубов и мезиальном прикусе.

При нормальном смыкании боковых зубов и показаниях к одностороннему удалению одного премоляра необходима "выравнивающая экстракция" одноименного зуба или второго премоляра на той же стороне но на противоположной челюсти. Следует обращать внимание расположение средней линии между центральными резцами и ее соотношение со средней линией лица. После одностороннего удаления зуба средняя линия между резцами смещается в сторону удаленных зубов. Чтобы избежать такого осложнения, неблагоприятно влияющего на эстетику лица целесообразно провести серийное удаление премоляров на противоположой стороне.

Симметричное удаление первых премоляров более показано при: 1) сужении челюстей; тесном положении передних зубов, вестибулярном положении клыков); 2) перекрестном прикусе в области премоляров, места для которых в зубном ряду недостаточно; 3) ретенции вторых премоляров и недостатке для них места; 4) тесном положении передних зубов, обусловленном макродентией; 5) биальвеолярной протрузии с тенденцией к образованию дизокклюзии передних зубов.

Следует учитывать, что "систематическая экстракция" приводит к углублению резцового перекрытия. Если оно нежелательно, то комбинировать по показаниям удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых - на нижней.

После удаления одного или двух первых премоляров на верхней при нормальном смыкании боковых зубов можно переместить боковые зубы мезиально и достигнуть бугрово-фиссурных контактов дистальном смыкании зубных рядов.

При дистальной окклюзии, обусловленной ранней потерей отдельных верхних временных зубов и мезиальным смещением постоянных, следует удалять первые премоляры или другие зубы только на верхней челюсти.

Если при дистальном прикусе недоразвита нижняя челюсть и имеется тесное положение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эстетического оптимума. При выпуклом лице, скошенном подбородке, сужении челюстей, протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению зубных рядов и стимулированию роста нижней челюсти. Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно принять лишь после тщательного обследования пациента, применения клинической функциональной пробы Эшлера - Биттнера и оценки профиля лица.

При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение контактов между зубными рядами. 



Удаление второго премоляра

Удаление второго премоляра (одного или двух) проводится значительно Реже, чем первого. Их удаление возможно при:

1) небном, язычном или вестибулярном положении, значительном недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду;

2) сочетании удаления первых премоляров на одной челюсти и «выравнивающей экстракции» вторых премоляров - на другой, чаще нижней челюсти, при выраженном тесном расположении нижних резцов;

3) адентии отдельных вторых премоляров ("выравнивающая экстракция" на противоположной челюсти);

4) ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному перемещению первых постоянных моляров.

Если в зубных рядах нет вторых премоляров, то перед решением вопроса об удалении каких-либо зубов необходим рентгенологический контроль, так как нередко наблюдается либо ретенция, либо врожденное отсутствие зачатков этих зубов. После удаления верхних вторых премоляров обычно происходит самопроизвольное перемещение моляров в сторону дефекта после удаления нижних - перемещение первых премоляров в дистальм направлении, а моляров - в мезиальном. В последнем случае тесное положение нижних передних зубов может самоустраниться. После удаления вторых премоляров увеличивается глубина резцового перекрытия. В связи с этим нередко применяют комбинированное удаление при нормальное смыкании боковых зубов, а именно верхних первых премоляров и нижних вторых. Желательно удалять нижние вторые премоляры до прорезывания нижних клыков.

Удаление первого моляра

Удаление первых постоянных моляров возможно при:

1) разрушении их коронок и изменениях периапикальных тканей, не поддающихся консервативному лечению;

2) резко выраженой дизокклюзии, наличии контактов между зубными рядами только на первых постоянных молярах (до прорезывания вторых постоянных моляров);

3) дистальном прикусе, резко выраженном тесном расположении верхних зубов, ретенции вторых постоянных премоляров или разрушенных коронках 16 и 26 зубов;

4) мезиальном прикусе, резко выраженном тесном расположении нижних зубов адентии 35 и 45 зубов и разрушенных коронках 36 и 46 зубов.

После удаления первых постоянных моляров в старшем возрасте для закрытия места в зубном ряду требуется большой объем лечебных мероприятий. Наблюдаются осложнения в виде поворотов по оси вторых моляров, их мезиального наклона, образования перекрестного прикуса. Первые постоянные моляры целесообразно удалять в возрасте 9 ½ - 10 лет, т.е. до прорезывания вторых моляров. Эта рекомендация особенно важна при определении показаний к удалению нижних моляров. Если необходимо удалить их в период смены зубов, то лучше это сделать либо до смены временных моляров, либо после прорезывания премоляров и установления их в окклюзию. 

Во время прорезывания вторых нижних премоляров и приближения нижних вторых моляров к поверхности альвеолярного отростка желательно воздерживаться от удаления нижних первых моляров. Если пациент не может лечиться у ортодонта, то лучше удалить эти зубы 11 - летнем возрасте. 

Более благоприятное перемещение соседних зубов наблюдается на верхней челюсти. У подростков старше 12 лет предпочтительнее удалять первые премоляры, чем первые моляры.

Удаление второго моляра

Удаление второго моляра рекомендуется редко и возможно при следующих нарушениях:

1) тесном расположении премоляров, мезиальном наклоне их коронок, кариозном разрушении вторых моляров и хорошем качестве первых;

2) тесном расположении зубов, дизокклюзии передних зубов, когда имеются контакты между зубными рядами только на вторых молярах (их следует удалить до прорезывания третьих моляров);

3) резком вестибулярном отклонении вторых верхних моляров и лингвальном - нижних, когда они находятся в глубоком перекрестном смыкании при наличии зачатков третьих моляров;

4) предположении затрудненного прорезывания третьих моляров, когда вторые сильно разрушены, плохо вылечены.

Решить вопрос об удалении вторых постоянных моляров можно после рентгенологической оценки состояния их периапикальных и периапикальных тканей первых моляров, наличия и третьих моляров. Следует также учитывать закономерности смешения зубов.

Удаление третьего моляра

Удаление третьего моляра проводят по ортодонтическим показаниям редко. При зубочелюстных аномалиях важно определить величину зачатков этих зубов, их расположение, адентию отдельных третьих моляров. Формирование зачатков этих зубов начинается с 6-8 лет. Их отсутствие, обнаруженное при рентгенологическом обследовании после 14 лет, свидетельствует об адентии. Известно, что при прорезывании третьих моляров усиливается тесное расположение передних зубов, активируется рост челюстей. 

В связи с этим, после завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса, для прогнозирования его отдаленных результатов важно решить вопрос о целесообразности сохранения или удаления зачатков этих зубов.

Удаление зачатков третьих моляров возможно при:

1) мезиальном прикусе гнатической разновидности в возрасте 11 лет У девочек и 13 лет у мальчиков (целесообразно удалять зачатки нижних восьмых зубов в предпубертатном периоде с целью задержки развития нижнего зубного ряда при адентии аналогичных верхних зубов);

2) мезиальном прикусе, обусловленном односторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и неба.

Следует подчеркнуть, что удаление зачатков нижних третьих моляров не представляет значительных трудностей, а верхних - затруднительно. В редких случаях имеются зачатки четвертых постоянных моляров. Если они находятся на одной челюсти, то зубы на этой челюсти смещаются мезиально, что нарушает прикус. Такие сверхкомплектные зубы подлежат удалению. 
Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим показаниям следует решать лишь после оценки данных исследования пациента и определения прогноза лечения с морфологической, функциональной и эстетической точек зрения. Известно, что после длительного ортодонтического расширения и удлинения зубных рядов они не всегда сохраняют приданную им величину и форму на длительное время. Значительно увеличить недоразвитый апикальный базис зубных рядов затруднительно. В связи с этим ортодонтическое лечение нередко приводит к наклону зубов, их неблагоприятному установлению в окклюзии, иногда к малому резцовому перекрытию или дизокклюзии. Чрезмерное расширение зубных рядов, особенно при узком лице, неблагоприятно влияет на челюстно-лицевые взаимоотношения. Эти соображения обосновывают ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, которые должны быть расширены при плохом контакте пациентов с врачом-ортодонтом и при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, когда пользование ортодонтическими аппаратами нежелательно. Нарушения правил удаления отдельных зубов, неправильный их выбор, отказ от "выравнивающей экстракции" зубов приводит к ошибкам в ортодонтической практике.

Метод лечения путем удаления отдельных зубов имеет недостатки, которые проявляются при его неправильном планировании. К ним относят наклоны осей зубов, расположенных по краям дефекта зубного ряда,
Промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления зубов, углубление Резцового перекрытия. Чтобы свести до минимума эти недостатки, важно удалять зубы своевременно, но не преждевременно. Раннее удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) задолго до прорезывания клыков вторых премоляров невыгодно, так как может произойти мезиальное смещение боковых зубов и возникнет недостаток места в зубном ряду для клыков. 
Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрастом не означает что закроется каждый промежуток, оставшийся после удаления зуба, так как этому препятствуют контакты зубов-антагонистов, однако прорезывани вторых и третьих моляров способствует уменьшению трем. 
Следует учитывать, что при тесном расположении зубов оно усугубится при прорезывании вторых и третьих моляров. Состояние пародонта тесное расположенных зубов после "экстракционной терапии" обычно улучшается. Результаты лечения бывают устойчивыми после применения современной эджуайз-техники, позволяющей достигнуть плотных контактов между зубами.
В связи с широким внедрением в ортодонтическую практику различных несъемных дуговых назубных аппаратов (эджуайз-техника, Бегг-техника лингвальная техника и др.) появились большие возможности копрусного перемещения зубов, их ангуляции и торка. Это позволяет ограничить показания к удалению отдельных зубов, если пациент имеет возможность лечиться у врача-ортодонта. 

Показания к пластике уздечек губ и языка

Слизистая губ фиксируется к челюсти с помощью тяжей – особых складок, которые называют уздечками. Часто можно услышать о короткой уздечки языка, но с уздечкой нижней и верхней губы может иметь место такая же проблема. Короткая уздечка нижней или верхней губы может стать причиной нарушения такой жизненно важной функции, как сосание, а у детей более старшего возраста – нарушение дикции, функции формирования речи, привести к ортодонтическим проблемам, например, к формированию неправильного прикуса. В таких случаях показана пластика уздечки губы.Короткая уздечка губы имеет негативные последствия для тканей пародонта, особенно для передних зубов нижней челюсти. Если вовремя не предпринять необходимые меры, то могут обнажиться корни зубов.

Показания для пластики уздечки губы:

1.  Наличие диастемы (щели) между центральными резцами;
2.  Уздечка не дает возможности резцам сойтись к центру, потому что она вплетается в межзубный сосочек и образует толстый тяж. Даже более того, диастема будет увеличиваться за счет постоянной малой нагрузки. Сами зубы будут смещаться вперед и от центра. В такой ситуации межзубный сосочек постоянно травмируется , что может стать причиной пародонтита и, как следствие, привести к потере зубов.
3.  В некоторых случаях при подготовке к съемному протезированию. Если присутствует короткая уздечка, то при движении губ, например во время еды, или при разговоре, может происходить сбрасывание съемного протеза;
4.  Если уздечка нижней или верхней губы слишком широкая, это приводит к скоплению остатков пищи, накоплению зубного налета, что в последствии станет причиной возникновения кариеса и т. д;
5.  Во время подготовки к ортодонтическому лечению. Короткая уздечка верхней губы и языка создают нагрузку на зубной ряд, что оказывает существенное влияние на прикус;
6.  Короткая уздечка может стать причиной образования десневого кармана, следствием чего становится отложение зубного камня и воспаление десен;
7.  В очень редких случаях, в отличии от короткой уздечки языка, сильно укороченная уздечка верхней губы может стать причиной логопедических проблем и нарушений звукообразования. Это тоже является прямым показанием к пластике уздечки верхней губы.

 

Компактостеотомия

Иногда, перед ортодонтической операцией по перемещению аномально расположенных зубов бывает необходимо уменьшить сопротивление кости альвеолярного отростка. С этой целью проводится оперативное вмешательство, заключающееся в нарушении целостности компактного слоя альвеолярного отростка – компактостеотомия.

 Показания к компактостеотомии:

1.  групповое или цепочное перемещение зубов;
2.  опасность рецидива аномалий;
3.  повороты зубов.

Компактостеотомия способствует тому, что исправление тяжелых деформаций проходит значительно быстрее.Начинают ортодонтическое лечение, когда кость становится наиболее податливой-примерно через 2 недели после операции.Перед операцией обязательно проводят санацию полости рта ,проводят лечение и пломбирование кариозных зубов.

Показания и методики избирательного пришлифовывания бугров временных и постоянных зубов, при заболеваниях пародонта и височно-нижнечелюстных суставов

При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтите, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры малых и больших коренных зубов, а также режущие края передних (фронтальных) зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.
Преждевременные контакты сами по себе свидетельствуют о горизонтальной перегрузке соответствующих зубов в различных фазах артикуляции. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку, направленную мезиально, дистально, вестибулярно (в губную или щечную сторону), орально (в язычную или небную сторону). В результате такой нагрузки при каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок лунок. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.. Существует множество методов избирательного пришлифовывания зубов, основанных на различных теоретических представлениях об окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов во время функции, которые являются модификациями двух главных методов.

Метод Jankelson (1960) основан на том, что при различных жевательных движениях не бывает соприкосновения зубов, оно осуществляется опосредованно через пищевой комок, а зубы смыкаются лишь в окончательной стадии обработки пищи в центральной окклюзии, которая является наиболее общим функциональным положением нижней челюсти. Поэтому избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение преждевременных контактов (супраконтактов) только в центральной окклюзии. Главной особенностью ее является то, что полученное в результате пришлифовывания окклюзионное взаимодействие зубных рядов полностью контролируется самим больным, появлением чувства комфорта при жевании и зависит от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии. Другими словами, смыкание зубных рядов осуществляется самим больным (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении.

Метод Schuyler (1961) основан на том, что переднее и боковые положения нижней челюсти являются физиологическими состояниями окклюзии и имеют место при жевании. Метод направлен на устранение преждевременных контактов, препятствующих свободной артикуляции зубных рядов при функции. Особенность его заключается в том, что врач контролирует и направляет мануально различные движения нижней челюсти.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние арти-куляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.
Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания движения нижней челюсти врачом мануально не контролируются и не корригируются.
По классификации Дженкельсона к I классу относятся преждевременные контакты на вестибулярных скатах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов и вестибулярной поверхности передних нижних зубов, ко II классу — преждевременные контакты на оральных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных, к III классу — преждевременные контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубах.
Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а со-ответствующие зубы при этом испытывают функциональ-ную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов. Кроме того, происходит некоторое сужение жевательной поверхности зубов, что способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняют парафункциональные боковые смещения нижней челюсти. Устраняя преждевременные контакты III класса, сошлифовывают мезиальные скаты бугров верхних больших и малых коренных зубов и тем самым предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в централь-ной окклюзии.
Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом и воск снимается.
Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифовывания значительного объема можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних больших и малых коренных зубов (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (больших и малых коренных).
После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовывать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков малых и больших коренных зубов и по режущему краю передних зубов.
Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Для их определения нужно наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.
Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Эти супракон-такты располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).
Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних боль-ших и малых коренных зубов. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т.е. оральные скаты щечных бугорков нижних больших и малых коренных зубов. Эти скаты называются супраконтактами Ша класса.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и Ша классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
После правильно произведенного избирательного при-шлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанав-ливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смывании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.
Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).
Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммом. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3Х4 см, слегка разогреть и обжать пальцами малые и большие коренные зубы верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.
Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели больному необходимо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних больших и малых коренных зубов и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.
При смыкании зубных рядов в участках преждевремен-ных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.
В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних малых и больших коренных зубов, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.
При дистальной окклюзии следует устранять прежде-временные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов и дистальных склонах оральных скатов щечных буг-ров нижних больших и малых коренных зубов (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.
Следует начинать с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смывания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов.
Важным звеном в комплексном лечении заболеваний пародонта и парафункций жевательных мышц является ортопедическое лечение, которое включает в себя современную методику избирательного пришлифовывания зубов. Избирательное пришлифовывание зубов направлено на устранение повышенных окклюзионных нагрузок и создание стимулирующего, функционального напряжения в опорных тканях зубов с целью реабилитации и профилактики травматической окклюзии.

Травматическая окклюзия — это патологическое состояние смыкания зубных рядов, при котором возникает гиперфункциональное напряжение отдельных зубов или группы зубов, приводящее к изменениям в тканях пародонта, мышечным дисфункциям, заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов.

По механизму развития различают 3 вида травматической окклюзии: первичная, вторичная, комбинированная. Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного, интактного пародонта в результате действия чрезмерной по величине или необычной по направлению окклюзионной нагрузки. Вторичная травматическая окклюзия возникает при заболеваниях пародонта вследствие ослабления опорных тканей зубов. При этих условиях даже обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность окружающих зуб тканей и превращается в травмирующий фактор. Комбинированная травматическая окклюзия возникает при сочетании повышенной нагрузки с заболеванием пародонта.

По клиническому течению различают два вида травматической окклюзии: острая и хроническая.Развернутый диагноз заболевания пародонта объединяет представления о механизме развития и клинической картине травматической окклюзии. Наиболее часто в клинике ортопедической стоматологии встречаются больные с вторичной хронической травматической окклюзией, причиной которой явились преждевременные контакты зубов, приводящие к нежелательным боковым нагрузкам (горизонтальные и косые) и поэтому являющиеся важным патогенетическим фактором в возникновении заболеваний пародонта и мыечных дисфункций.Преждевременные окклюзионные контакты при этих заболеваниях устраняются проведением систематического избирательного пришлифовывания зубов

Ошибки, допускаемые врачами при проведении методики избирательного пришлифовывания зубов, могут быть разделены на две группы:

1) ошибки, связанные с неправильным определением показаний, а также времени проведения методики в комплексе терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий при заболеваниях пародонта и парафункциях жевательных мышц;

2) ошибки, связанные с нарушением объема и последовательности этапов выполнения методики.

При неправильно проведенном избирательном пришлифовывании зубов через короткий промежуток времени могут появляться осложнения.Необоснованным является простое укорачивание бугров зубов у здоровых пациентов в возрасте старше 25 лет с выраженными буграми зубов с целью профилактики травматической окклюзии или искусственной стимуляции процессов физиологической стираемости твердых тканей зубов. При развитии заболеваний пародонта и бруксизма в случае отсутствия клинически и рентгенологически подтверждаемых симптомов травматической окклюзии, т.е. когда состояние окклюзии стабилизировано, избирательное пришлифовывание также не должно проводиться.Проведение избирательного пришлифовывания зубов у больных с явлениями воспалительного процесса в тканях пародонта без предварительного терапевтического лечения является врачебной ошибкой. В периоде острого воспаления, когда больной испытывает болевые ощущения в деснах и рефлекторно щадит заинтересованный участок зубного ряда при смыкании, получение множественного контакта при различных положениях нижней челюсти, и особенно в центральной окклюзии, представляет значительные трудности для врача. Поэтому пришлифовывание проводится неправильно, вслепую: напрасно сошлифовываются твердые ткани зубов в участках, не соответствующих истинным преждевременным контактам, а так как после затихания острого воспаления краевого пародонта зубы изменяют свое положение и в контакте с зубами-антагонистами оказываются другие участки окклюзионной поверхности зубов, пришлифовывание приходится повторять.Недопустимо откладывать избирательное пришлифовывание до завершения хирургического лечения заболеваний пародонта, ибо при этом не устраняется одна из основных причин развития внутрикостных карманов, а именно преждевременные окклюзионные контакты зубов, и хирургическое лечение не приводит к желаемому результату.Проведение избирательного пришлифовывания без предварительного устранения вторичных деформаций зубных рядов и зубочелюстных аномалий хирургическими, ортодонтическими или протетическими мероприятиями также является врачебной ошибкой.Непосредственно в процессе проведения избирательного пришлифовывания зубов нередко допускаются врачебные ошибки, связанные с неправильным выбором индивидуального объема вмешательства и с нарушением последовательности этапов методики.Неполный, а также необоснованно расширенный объем методики, выбранный врачом без учета индивидуальных особенностей типа жевания, вида прикуса больного и клинической картины заболевания, приводит к сохранению отдельных преждевременных контактов зубов в присущих больному фазах окклюзии — статическая фаза, или артикуляции — динамическая фаза. В результате могут не только сохраняться, но и возникать новые травматические окклюзионные ситуации, которые способствуют развитию или усугублению заболеваний пародонта и парафункции жевательных мышц.Нарушение последовательности этапов избирательного пришлифовывания зубов затрудняет системное проведение манипуляций и ведет к исключению отдельных этапов, что значительно снижает эффективность методики лечения.Некоторые врачи, забывая о важном функциональном значении дистальной (ретрузивной) окклюзии, ошибочно отождествляют ее с центральной окклюзией. Однако между центральной и дистальной окклюзиями есть расстояние, которое в отдельных случаях достигает 1 мм. Это следует помнить как при изготовлении протезов, особенно полных пластиночных, так и при избирательном пришлифовывании зубов. Незнание или несоблюдение этого положения приводит к различным ошибкам. При протезировании больные не могут привыкнуть к протезам, ибо нарушаются нормальные, обычные для данного больного артикуляционные движения нижней челюсти. При пришлифовке зубов у больного может возникнуть перегрузка пародонта и парафункция жевательных мышц.Совершенно недопустимо эмпирическое бессистемное пришлифовывание зубов, основанное (только на визуальном выявлении преждевременных контактов зубов. В результате врачом могут быть чрезмерно сошлифованы одни участки окклюзионной поверхности зубов и недошлифованы другие. Важно учесть, что чрезмерное сошлифовывание бугров зубов приводит к снижению высоты прикуса, уплощению и расширению жевательной поверхности зубов. Возникает так называемый пониженный скользящий прикус. Кроме того, при этом нередко появляется повышенная чувствительность твердых тканей зубов к температурным, химическим и механическим раздражителям. При недостаточном пришлифовывании многие преждевременные контакты останутся неустраненными, и травма тканей пародонта будет прогрессировать.Перечисленные врачебные ошибки необходимо учитывать в клинической работе при освоении методики и, если они все же имелись, своевременно устранять. В противном случае развиваются серьезные осложнения, которые трудно поддаются лечению. К их числу относятся гиперестезия твердых тканей зубов и ятрогенные состояния.При развитии гиперестезии следует уделить особое внимание последующей флюоризации сошлифованных поверхностей твердых тканей зубов, при которой снимаются или значительно уменьшаются болевые ощущения.Особые трудности представляет устранение ятрогенных состояний, возникших в результате бессистемного проведения методики избирательного пришлифовывания зубов, незаконченности ее по каким-то причинам и нерационального пришлифовывания с созданием плоской, скользящей окклюзии. Больные в подобных случаях указывают на значительные неудобства, связанные, во-первых, с ощущением «мешания» какого-то зуба при смыкании зубных рядов, во-вторых, с невозможностью полноценно разжевывать пищу из-за «притупления» зубов, отсутствия стабильного, устойчивого взаимодействия зубов, когда зубные ряды как бы «блуждают» во всех направлениях.В первом случае, несмотря на сложившееся негативное отношение больного к избирательному пришлифовыванию необходимо последовательно проконтролировать все этапы методики и настойчиво довести их до конца. Для проведения ее в менее травматических условиях можно применять местную анестезию различного вида, подключение водяного охлаждения при пришлифовке и т.п.Во втором случае, при сохранении высоты центральной окклюзии, возможно проведение сложной реконструкции окклюзионной поверхности, используя приемы избирательного пришлифовывания зубов. Когда неправильное пришлифовывание зубов приводит к снижению высоты прикуса, необходимо прибегнуть к протетическим мероприятиям: изготовлению коронок, с помощью которых восстанавливают высоту прикуса и множественный окклюзионный контакт во всех индивидуальных, функциональных положениях нижней челюсти.

Физиотерапия

Лечение зубочелюстных аномалий протекает длительно,включает большое число посещений, требует сотрудничества пациента и врача. Продолжительное ношение ортодонтических аппаратов оказывает некоторое отрицательное влияние на зубы и околозубные ткани Присутствует и психологический момент: длительное использование лечебного, а затем ретенционного аппаратов трудно переносится многими, особенно взрослыми пациентами.В связи с этим актуален вопрос о применении физиотерапевтических методов для сокращения сроков ортодонтического лечения и повышения стабильности полученных результатов. Физиотерапевтические методы лечения в ортодонтии способствуют ускорению процессов обмена в костной ткани и, как правило, используются в сочетании с аппаратурным методом.

1.  электротерапия,
2.  электроакупунктура по Фоллю (ЭАФ),
3.  метод очагового дозированного вакуума (ОДВ),
4.  метод ОДВ с электрофорезом 2% раствора хлористого лития,
5.  ультразвуковое лечение,
6.  ультрафонофорез,
7.  лазерная терапия,
8.  вибромассаж,
9.  пелоидотерапия,
10.  парафинолечение.

Электроакустимуляция обеспечивает ускорение прорезывания задержавшихся зубов. Пропускание постоянного электрического тока через ткани альвеолярного отростка, в котором находятся ретенированные зубы, в сочетании с электрофорезом адреналина повышает эффективность лечения данной патологии по сравнению с аппаратурным методом в среднем в 2 раза и сокращает продолжительность лечения более чем в 3 раза . Электростимуляция также используется для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, при лечении сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса. Данные аномалии часто сопровождаются функциональными нарушениями: снижением эффективности жевания, ротовым дыханием, нарушением функции глотания. При ротовом дыхании изменяется тонус круговой мышцы рта, щечных мышц. Постоянное несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма циркулярных и радиальных пучков круговой мышцы рта. При неправильном глотании наблюдается напряжение мышц подбородка.

 Курако, Зубкова, Ганчо (1992) использовали методику электростимуляции круговой мышцы рта и мышц диафрагмы дна полости рта у больных с вертикальными аномалиями в возрасте от 6 до 30 лет с помощью двухканального программного электростимулятора Миоритм-021. Для предупреждения появления неприятных ощущений слизистую оболочку рта предварительно обрабатывали анестизирующими растворами. Оптимальным являлось воздействие модулированным током силой от 40 до 50 мА в режиме 8 секунд, посылка 8 секунд, затем пауза с продолжительностью воздействия от 10 до 20 минут. Процедуры проводились ежедневно. Функциональное состояние мышц изучали с помощью электромиографического исследования, которое выполняли на электромиографе МС – 440.Улучшение функционального состояния наблюдали после 5–7 сеансов. Оно проявлялось в снижении биоэлектрической активности круговой мышцы рта в покое. Значительные результаты отмечались после 10-й, а чаще 20-й процедуры у 80% обследованных. Метод электростимуляционного воздействия на мышцы челюстно-лицевой области эффективен у детей и подростков в сочетании с применением ортодонтических аппаратов.

 Переменное электромагнитное поле (ПЭМП) способствует увеличению количества остеокластов в альвеолярной кости перемещаемых зубов, активации процессов резорбции и остеоаппозиции. Предполагают, что в условиях действия ортодонтической силы ПЭМП влияет на клеточные мембраны, повышая их реактивность и чувствительность вследствие увеличения концентрации внутриклеточного Ca и c-AMP . Таким образом ПЭМП потенцирует действие механических ортодонтических сил, приводит к повышению клеточной активности, ускорению перестройки кости и обеспечивает значительное увеличение скорости ортодонтического перемещения зубов. Yoshikawa считает, что в будущем электрическая стимуляция будет использoваться для активации клеток наравне или даже в большей степени, чем механическое давление .

Электроакупунктура по Фоллю (ЭАФ). Термином ЭАФ обозначается электропунктурная диагностика функционального состояния отдельных акупунктурных точек, характеризующих функциональное состояние организма, а также акупунктурная терапия – воздействие на эти точки с помощью низкочастотных импульсов тока. Важной особенностью ЭАФ является возможность проведения медикаментозного тестирования. Оно позволяет проверить реакцию организма на любые стоматологические материалы, в том числе на металлы и пластмассу, в течение нескольких минут без размещения их в полости рта, определить характер их воздействия. Использование метода ЭАФ в ортодонтии предоставляет возможность определить влияние съемных и несъемных ортодонтических аппаратов на организм пациента до начала лечения. Это исследование является актуальным для пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом и страдающих комплексом хронических заболеваний.

 Метод очагового дозированного вакуума (ОДВ). В области корней перемещаемых зубов создают вакуум - разряжение, равное 40 мм рт. ст. Курс лечения состоит из 8–10 процедур, проводимых ежедневно по мере рассасывания гематом. Протеолитические ферменты, высвободившиеся из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, что способствует сокращению длительности лечения. После вакуум - стимуляции ортодонтическое перемещение зубов у взрослых достоверно ускоряется в 1,3 – 1,5 раза.Метод ОДВ с электрофорезом 2% раствора хлористого лития. Это комплексный метод, сочетающий в себе аппаратурное лечение с физическим воздействием на кортикальную пластинку челюсти ОДВ и электрофорезом 2% раствора хлористого лития. Хлористый литий взаимодействует с минеральными компонентами костной ткани, набухание которых снижает резистентность, плотность костной ткани. В период деминерализации под действием ОДВ происходит усиление пенетрирующего эффекта электрофореза, что активизирует репаративные процессы костной ткани и способствует направленной перестройке костных структур в области перемещаемых зубов. Происходящие в кости структурные, биохимические и метаболические изменения под влиянием аппаратурного воздействия в сочетании с физиотерапией способствуют устранению неподатливости костной ткани у детей старшего возраста, подростков и взрослых; становится возможным сократить сроки ортодонтического лечения и повысить его эффективность .

 Ультразвук. Влияние ультразвука на организм человека в лечебной практике расценивается как микромассаж. В основе его действия лежат механодинамические свойства с вторичным термическим и сложными физико-химическими эффектами в клетках и тканях . Физико- химическое действие ультразвука обусловливается наличием переменного акустического давления и связанных с ним сил, возникающих в результате больших ускорений частиц в озвучиваемом стенде. Это приводит к разрыву молекулярных связей (молекулы воды распадаются на свободные радикалы ОН и Н), изменению в течении окислительно- восстановительных процессов, активизации ферментов, усилению процессов диффузии и увеличению количества биологически активных веществ . Под влиянием ультразвука активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов.В вопросе о влиянии ультразвука на костную ткань нет единого мнения; возможно как стимулирующее, так и разрушающее действие. Интенсивность ультразвука более 1 Вт/см2 приводит к деструктивным изменениям и резко выраженной деминерализации кости в зоне воздействия ультразвука . Итальянские ученые Murolo и Claudio первыми сообщили о стимулирующем действии ультразвука интенсивностью 0,4–1,0 Вт/см2 на процессы регенерации. Эти данные впоследствии были подтверждены многочисленными исследованиями. Авторы выделяют интенсивность 0,4 Вт/см2, при которой выявлено более значительное усиление регенерации. Под влиянием ультразвука данной интенсивности происходит уменьшение микротвердости кортикальной пластинки кости и увеличение ее пластичности. Меняются биофизические свойства костной ткани: уменьшается минеральная насыщенность, зольность и плотность при сохранении основных минеральных элементов кальция и фосфора.

 Ультразвук интенсивностью 0,4 Вт/см2 не оказывает повреждающего действия на зоны роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. Все это позволило предположить, что ультразвук можно использовать с целью стимулирования энхондрального остеогенеза при лечении детей с недоразвитием и укорочением ветви нижней челюсти без поражения зоны роста и с дистальной окклюзией,обусловленной нижней ретрогнатией. Оптимальными оказались следующие параметры ультразвукового воздействия: 0,4 Вт/см2 в импульсном режиме 10 мс с продолжительностью 10 минут в течение 10 дней. Проводилось комплексное лечение.Аппаратурным методом устанавливали нижнюю челюсть в положение центральной окклюзии и далее, после привыкания больного к аппарату (через 5–7 дней), проводили воздействие импульсным 10 мс ультразвуком частотой 880 кГц и интенсивностью 0,4 Вт /см2 10 дней по 10 минут ежедневно на область височно-нижнечелюстного сустава. Период перестройки элементов височно-нижнечелюстного сустава и закрепления положения нижней челюсти сокращался в 1,5–2 раза по сравнению с контрольной группой, где применялись лишь ортодонтические аппараты . Таким образом, использование ультразвука в комплексном ортодонтическом лечении детей с дистальной окклюзией способствует уменьшению продолжительности всего срока лечения.

 Ультрафонофорез – метод введения лекарственных веществ с помощью ультразвуковых колебаний, сочетающий в себе фармакологический эффект с одновременным действием ультразвука. Ультрафонофорез 10% раствора хлорида кальция по методу Мироновой и Ткач в сочетании с вакуум - терапией способствует уменьшению воспалительных явлений и подвижности зубов. Этот метод используют для сокращения периода ретенции результатов ортодонтического лечения.

 

Лазерный свет используют перед началом ортодонтического лечения, во время лечения и после его окончания. Лазерный свет обладает широким спектром профилактического и лечебного действия: нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибрино- и тромболитическими свойствами, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, ускоряет заживление тканей, предотвращает образование рубцов после операций и травм, оказывает нейротропное, анальгезирующее, миорелаксирующее, десенсибилизирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие, стимулирует систему иммунной защиты. В настоящее время используют лазерную технику нового поколения, в частности лазерный полупроводниковый физиотерапевтический аппарат Оптодан – светолечебный прибор широкого диапазона, предназначенный для применения во всех областях стоматологиии в первую очередь в стоматологии детского возраста и ортодонтии.Лазеротерапию применяют при наличии воспалительных явлений на слизистой оболочке полости рта и губ, препятствующих началу активного ортодонтического лечения. Ее также широко используют при наличии наминов на слизистой оболочке в результате пользования ортодонтическими аппаратами и зубочелюстными протезами. Сосудисто-нервный пучок в области апикального отверстия верхушки корня зуба подвергается при ортодонтическом лечении механическому воздействию. В случае применения чрезмерной силы действия ортодонтических аппаратов в процессе перемещения зубов может наблюдаться его повреждение.

 Нейротропное свойство лазерного света, а именно способность улучшать проведение нервных импульсов и стимулировать регенерацию нервных волокон при их повреждении, исключает функциональные и структурные нарушения нервного ствола, иннервирующего пульпу зуба и обеспечивающего ее трофическую функцию. Нейротропное свойство лазерного света также обусловливает его анальгетический эффект, снижает болевые ощущения при перемещении зубов и способствует стимуляции трофики тканей пародонта перемещаемых зубов.Лазерный свет применяют для стимуляции прорезывания ретенированных зубов, ускорения прорезывания зубов на нижней челюсти при дистоокклюзии у тех пациентов, у которых наблюдается на верхней челюсти ранняя смена временных зубов постоянными, а также для ускорения прорезывания зубов на верхней челюсти при мезиоокклюзии в случаях, когда наблюдается раннее, по сравнению со средними сроками, формирование и прорезывание постоянных зубов на нижней челюсти. Лазерный свет применяют для профилактики возможных осложнений после хирургических операций, выполняемых по ортодонтическим показаниям: пластики укороченной уздечки языка, уздечек верхней и нижней губ, обнажения коронок ретенированных зубов, углубления преддверия полости рта. Лазеротерапию назначают после окончания активного ортодонтического лечения для ретенции достигнутых результатов.

 Вибромассаж. Вибрация – это воздействие на слизистую оболочку и подлежащие ткани быстрыми и ритмическими сотрясениями. В основе физиологического действия вибромассажа лежат сложные физико-химические процессы, определяющая роль при этом принадлежит нервной системе с ее богатыми рецепторными воспринимающими аппаратами. Криштаб С.И. предложил метод лечения деформаций зубного ряда путем вибрационного воздействия на зуб с последующим применением ортодонтического аппарата. Лечение состоит из двух этапов. На первом этапе проводят расшатывание зубов, нуждающихся в исправлении. На наклоненный зуб, подлежащий перемещению, закрепляют зубной фиксатор, жестко соединенный с вибратором. В зависимости от функции зуба его расшатывают в течение 2–5 минут частотой 20–30 Гц, причем амплитуда колебаний линейно возрастает от 0,5 до 4,0 мм в течение 1–2,5 мин и, достигнув максимальной величины, уменьшается до 0,5мм.

 

Медленное линейное нарастание амплитуды колебаний до середины сеанса лечения с последующим плавным уменьшением дало возможность расширить адаптационные возможности перемещаемого зуба и увеличить размах колебаний до 4 мм без каких-либо нежелательных явлений. Увеличение амплитуды вибрации свыше 4 мм приводит к травматическому периодонтиту, сильному расшатыванию зуба с возможным извлечением его из лунки. Общее количество процедур – 3–5 в течение 10–21 дня. После окончания вибротерапии используют ортодонтические аппараты. Подобный метод обеспечивает сокращение сроков ортодонтического лечения в 3– 4 раза по сравнению с традиционным.В ортодонтии также применяется методика дозированного вибрационного воздействия на зубы с использованием вибрационного устройства со следующими параметрами: амплитуда колебаний – 0,5–1,5 мм; величина импульсной силы, действующей на зуб, в пределах 0,15–3,31 г/см2, что соответствует малым силам, применяемым в ортодонтии; продолжительность одного сеанса 2–4 минуты. Вибрационное воздействие, проводимое в предложенном режиме, приводит к ускорению перестройки костной ткани и сокращению сроков ортодонтического лечения в 1,5–2 раза.Американские ученые предложили вибрационный ортодонтический аппарат с фиксацией вибромотора на лицевой дуге. С ее помощью вибрационное воздействие передается на дистализируемые зубы либо через эластичную мембрану на перемещаемые зубы с окклюзионной стороны. В последнем случае транслятором колебательных движений является вода в капроновых резервуарах.

 Пелоидотерапия (грязелечение). Лечебные грязи содержат большое количество биологически активных веществ, ферментов, гормоноподобных соединений, микроэлементов и обладают выраженным противовоспалительным, болеутоляющим, рассасывающим, десенсибилизирующим трофикорегенеративным действием.

 Для лечения используют различные виды грязей:

•  иловую (мазеподобная, черного цвета, с запахом сероводорода, образуется в водоемах при участии микроорганизмов. В ее состав входят ионы натрия, хлора, кальция, серы, йода);
•  сапропели (гниюший ил–образуется в пресных открытых водоемах из глинистых и песчаных частиц, почвенного перегноя при участии бактерий и ферментов. В нем имеются вещества, состоящие из жидких и твердых углеводов, сложных эфиров, органических кислот, спиртов и смол);
•  торфяные (образуются в болотистых местах без доступа кислорода, при условии длительно протекающего процесса разложения растительных организмов. Содержат остатки растительных веществ, гумус, смолистые вещества, соли железа, хлорид натрия, сероводород);
•  сопочные (основа этих грязей – глина образуется в газонефтеносных областях под воздействием углеводородных газов).

 Пелоидотерапию рекомендуют для стимулирования прорезывания отдельных постоянных зубов у детей. Г.В. Степанов и Н.П. Аввакумова применили 0,05% раствор гуминовых кислот низкоминерализованных сульфидных иловых грязей на изотоническом растворе натрия хлорида, которым пропитывали ватный тампон и накладывали его на 5–7 минут в виде аппликации на слизистую оболочку альвеолярного отростка в области непрорезавшегося зуба.Процедуру повторяли ежедневно до 15 дней. Использование этого лечебного препарата не вызывает побочных явлений, не нарушает гормонального статуса у ребенка; прорезывание зубов значительно ускоряется.

 Парафинолечение. Парафин состоит из высокомолекулярных углеводов с температурой плавления 50–55°С. Парафин обладает большой теплоемкостью. В процессе своего действия парафин отдает тканям тепло, израсходованное на его плавление и нагревает ткани. Вследствие отсутствия теплоотдачи происходит глубокое прогревание тканей, местная температура достигает 45°С Под воздействием парафина в тканях происходит гиперемия, расширение сосудов, ускорение крово- и лимфообращения, повышение проницаемости тканевых мембран, повышение обмена веществ, активизация фагоцитоза и регенерации поврежденных тканей, снижение мышечного тонуса и нервнорефлекторной возбудимости. Парафин, застывая, создает мягкую компрессию подлежащих тканей. Перечисленные изменения происходят и в симметричных и сегментарных зонах, так как имеет место нервнорефлекторный механизм действия. Парафинотерапия используется в ортодонтической практике в период подготовки к аппаратурному лечению и во время ретенционного периода.

 Препарат лидазы. Применение препарата лидазы способствует перестройке костной ткани вследствие изменения динамического равновесия фермент - субстратной системы – гиалуронидаза – гиалуроновая кислота.Препарат лидазы в сочетании с ортодонтическими аппаратами обеспечивает ускорение перемещения зубов и позволяет в 2–3 раза сократить сроки ортодонтического лечения . Препарат лидазы также используется для стимуляции прорезывания зубов при дистопии и ретенции.

 Влияние нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на ортодонтическое перемещение зубов. Под влиянием ортодонтических сил происходит активация остеокластов, обеспечивающих резорбцию кости. В механизме активации остеокластов большую роль играют простагландины. В тканях пародонта зубов, подвергающихся воздействию ортодонтических сил, обнаружен фермент, участвующий в синтезе простагландинов – Pg синтетаза.

 Yamasaki обнаружил, что экзогенный PgE1 и PgE2, введенные в подслизистый слой в области ортодонтически перемещаемых зубов у обезьян вдвое повысили скорость перемещения. Подобные результаты были получены и у людей .НПВС – ацетилсалициловая кислота, индометацин, флурбипрофен – угнетают синтез простагландинов. Однако вопрос о влиянии НПВС на скорость ортодонтического перемещения зубов до конца не выяснен. Sandy и Harris проводили исследования на кроликах и выяснили, что флурбипрофен уменьшает количество остеокластов, но не влияет на скорость перемещения зубов. Wong, Reynolds и West показали, что аспирин ингибирует синтез простагландинов, но, при использовании слабых сил, не влияет на скорость ортодонтического перемещения зубов . Chumbley и TuncayMohammed, проводивший такие же исследования над крысами, получил подобные результаты. обнаружили, что индометацин вдвое уменьшает скорость ортодонтического перемещения зубов у кошек.

Эти противоречивые результаты можно объяснить тем, что исследователи использовали различные НПВС, а их влияние на обменные процессы в костной ткани не одинаково. Индометацин, в отличие от других НПВС, не только снижает синтез простагландинов, но и является ингибитором ц-АМР-зависимой протеинкиназы, которая также влияет на активность остеокластов .

 Chumbley, Tuncay и Mohammed в своих исследованиях использовали силы величиной 60–250 грамм, что приводило к значительному повреждению тканей и выработке простагландинов. В таких условиях индометацин оказывал существенное влияние на скорость перемещения зубов. Wong, Reynolds и West использовали очень слабые силы, которые не вызывали значительного увеличения синтеза простагландинов. Соответственно влияние индометацина на скорость перемещения зубов было незначительным.

 Влияние кортикостероидов на ортодонтическое перемещение зубов. Избыточная секреция кортизола корой надпочечников приводит к развитию остеопороза. Кортикостероиды угнетают функцию остеобластов и вызывают повышение резорбционной активности, вероятно, за счет вторичного гиперпаратиреоидизма . Действительно, у пациентов, принимающих кортикостероидные препараты, часто бывает повышен уровень паратиреоидного гормона, что приводит к угнетению всасывания кальция и повышению выведения (гиперкальцийурия). Все это в итоге приводит к усилению резорбции кости.

 Американские ученые изучали влияние кортикостероидов на ортодонтическое перемещение зубов . Подопытные животные получали ежедневно 15 мг/кг ацетата кортизона. Скорость ортодонтического перемещения зубов у них была в 3–4 раза больше чем в контрольной группе. В условиях повышенной активности остеокластов, возникшей из-за введения кортикостероидов, влияние ортодонтической силы привело к усилению резорбции.

 

В связи с угнетением костеобразования стабильность положения перемещенных зубов у подопытных животных была значительно меньше чем в контрольной группе. После снятия аппарата зубы в течение первых 4 дней полностью вернулись в исходное положение. В контрольной группе обратное перемещение зубов происходило медленнее и никогда не достигало 100%.

 

Бисфосфонаты. Японские ученые изучают влияние 4-amino-1-hydroxy-butylidene-1,1-bisphosphonate (AHBuBP) на ортодонтическое перемещение зубов . Бисфосфонаты имеют связь Р–С–Р вместо связи Р–О–Р неорганического пирофосфата и обладают высоким сродством к гидроксиапатиту. AHBuBP является блокатором резорбции кости, вызывает уменьшение количества остеокластов. Бисфосфонаты успешно используют для лечения остеопороза, костной болезни Педжета (Paget’s disease of bone), злокачественной гиперкальцемии (hypercalcemia with malignancy).

При системном введении через день AHBuBP (0.5 мг/кг) ортодонтическое перемещение зубов у экспериментальных животных составило 40% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, бисфосфонаты могут быть использованы для усиления анкоража и сокращения сроков ретенционного периода.

 

Краткий обзор физиотерапевтических методов лечения в ортодонтии выявил, с одной стороны, актуальность и эффективность их использования, с другой – противоречивость в системе эффект – побочное действие. Отсутствие общепринятой, признанной методики физио - терапевтического воздействия свидетельствует о необходимости более углубленных исследований предложенных, а также изыскании новых, более эффективных методов.

 

Миотерапия

Миотерапия как самостоятельный,  метод лечения и в качестве поддерживающей терапии в составе ортодонтического лечения имеет важнейшее значение, особенно в молочном прикусе. A.P.Rogers в 1916 г. обосновал метод функционального воздействия для исправления зубочелюстных аномалий. Он исходил из той предпосылки, что нарушения мышечного равновесия околоротовой области и лица являются одними из наиболее частых. По его мнению, жевательные и мимические мышцы, являющиеся «живым регулирующим аппаратом» путём тренировок так усиливаются, что они могут устранить начавшееся неправильное формирование прикуса. Особое внимание он обращал на положение губ и языка, которые оказывают основное влияние на правильное, гармоничное формирование прикуса. A.Rogers предложил комплекс упражнений, которые в дальнейшем дополнили и развили многие исследователи.

В нашей стране одними из первых эту проблему разрабатывали С.С.Райзман, Е.И.Гав-рилов, Г.А.Туробова. Среди зарубежных исследователей можно назвать A.Korbitz, Friel, Baiters, Reichenbach, Korkhaus, A.M.Schwarz, R.Frankel.

Миотерапию в организационном плане можно проводить двумя способами. При одном из них упражнения проводят родители или другие члены семьи после обучения их несложным приёмам. Недостатками этой формы является то, что регулярность, продолжитель-ность и правильность проведения трудно контролировать. При второй форме создаётся группа детей с одинаковыми аномалиями прикуса или факторами риска для их возникновения непосредственно в детских садах и занятия проводит медсестра или помощник врача. Но при обеих формах ортодонт обязан контролировать ход лечения.

По данным А.А.Погодиной, 84,3% детей нуждаются в профилактических и лечебных мероприятиях для правильного формирования зубочелюстной системы. Из них 54% детей имеют зубочелюстные аномалии и у 30% детей младшего школьного возраста определены факторы риска. Весьма незначителен процент саморегуляции, составляющий всего 12, зато из первоначально здоровых детей у 24% развиваются зубочелюстные аномалии (Демнер Л .М.). Па-рафункция в виде сосания пальца, по данным W.Kunzel и J.Toman, имеется у каждого 4-го ребёнка, и чаще у девочек. Свыше 2/3 детей приобретают эту привычку в грудном возрасте и около 30% — в дошкольном, причём в яслях и детских садах этот процент выше, чем у «домашних» детей. По сведениям И.М.Тепериной (2004), распространённость вредных привычек среди детей 3— 15 лет выглядит следующим образом: инфантильное глотание — 31,6%; ро-товое дыхание — 15,5%; нарушение жевания — 2,5%; нарушение речи — 4,4%.

При длительно зафиксированных вредных привычках, имеющихся аномалиях или деформациях только психотерапии и безаппаратурной миогимнастики наряду с санацией полости рта и носоглотки может быть недостаточно. В таких случаях необходимо применение ортодонтических аппаратов — от простейших до более сложных.

Для восстановления функции околоротовой и дыхательной мускулатуры можно применять специальные упражнения в виде обучения элементарным навыкам игры на детских духовых инструментах (Гусарова А.Е.). Принципиальная схема таких занятий может быть следующей. Исходное положение: пациент сидит на стуле, и у него в руках детская игрушка — саксофон с узким мундштуком. Ребёнку предлагается извлекать звуки в следующей после-довательности: 
1 — извлечение тихого звука, но максимального по продолжительности, 
2 — извлечение среднего по громкости и максимального по продолжительности, 
3 — извлечение звука, максимального по громкости и продолжительности, 
1 — звук с постепенным нарастанием громкости, 
2 — звук с постепенным снижением громкости, 
6 — исполнение натуральной гаммы соль мажор с различной интенсивностью звучания (тихо, средне, громко),
7— исполнение гаммы с нарастанием, а затем с затиханием звука. Можно проводить выду
вание мыльных пузырей через трубочку, соломинку или булькание в воду через трубочку.

Недостаточность функции круговой мышцы рта распознаётся по преобладанию окружающей её мимической мускулатуры — щёчной и мышцы смеха. Перевес этих мышц создаёт удлинение межгубной щели как при улыбке, так и без неё. Слабость круговой мышцы рта легко определить растягиванием углов рта указательными пальцами. Создаётся впечатление, что при этой пробе углы рта легко растянуть до ушей. Перевес над вялой круговой мышцей рта других мимических мышц придаёт ротовой щели своеобразный рельеф.
При ротовом дыхании прежде всего необходима консультация отоларинголога для выяснения причин затруднённого ротового дыхания. После восстановления проходимости верхних дыхательных путей можно назначать оздоровительные комплексы для нормализации дыхания.

Предложен целый ряд других безаппаратурных и аппаратурных методов. В частности, двойная защитная пластинка, состоящая из двух частей, вестибулярной и язычной (нёэ-ной), соединённых проволокой, перекидывающейся через зубной ряд в области клыков или дистально за зубным рядом (рис. 115). Применяется в тех случаях, когда надо защитить зубной ряд от давления языка. Для этих же целей применяется видоизменённая вестибулярная пластинка по Schoncher, в которой с язычной стороны монтируется проволочная защитка от языка (рис. 116, б).

Можно также для миогимнастики использовать стандартные вестибулярные пластинки с заслонкой для языка (рис. 117).
Все устройства барьерного типа, как правило, устанавливаются в области премоляров но иногда их можно фиксировать и на шестых зубах (см. рис. 116, 118). Съёмные аппараты вызывают опасение в том, что не будут носиться. Однако практика это далеко не всегда подтверждает. У тех же детей, которые снимают аппараты, можно применить несъёмную конструкцию с фиксацией опорных частей цементом (см. рис. 118, в).

Многие клиницисты рекомендуют для тренировки околоротовой мускулатуры различные вестибулярные пластинки и так называемый губной активатор (см. рис. 119). Он изготавливается из нержавеющей проволоки диаметром 0,9 мм, 4 см длиной и упругостью около 9 г. Аппарат вставляется между верхними и нижними губами, и пациент должен делать лёгкие движения при открывании и закрывании рта. Преодолевая сопротивление при смыкании губ, мускулатура повышает свой рабочий тонус.
Необходимо следить за осанкой. С этой целью выполняют следующие упражнения: ребёнок становится к стенке так, чтобы затылок, лопатки и ягодицы касались стены, а пятки — плинтуса, и, стараясь сохранить это положение, ходит по комнате несколько минут; стоя, ноги вместе, зажать нос пальцами и громко считать до 10, затем вдох и полный выдох через нос, повторить 4—5 раз; произносить звуки «ту-у-ту-ту-у-у», на выдохе «о», или протяжное «ох», «а-а-а», «о-о-о», выдох удлинённый.
Раннее миотерапевтическое и ортопедическое лечение, в частности сагиттальных аномалий прикуса, предупреждает стойкие деформации не только прикуса и лица, но также нарушение осанки (ХорошнлкннаФЛ. и сдоит., 1970). При рассмотрении профиля стоящего человека центры тяжести его головы, лопзточно-плечевого комплекса, бедер, колен и стоп должны находиться на одной вертикальной линии; это характерно для гармонично раз питой статной фигуры.

Нарушение мышечнога баланса в челюстно-лнцс&он области при сагиттальных аномалиях прикуса н ротовом дыхании отражается на формировании л паевого скелета, развитии и тонусе мыши шеи, В результате перераспределения нагрузки происходит искривление шейного отдела позвоночника, особенно выраженное на уровне III-IV шейных по-jbohkob. Изменяется положение подъязычной кости и черепа по отношению к позвоночнику, а иногда и форма позвоночного столба и грулнои клетки

Аппаратурно-протетический метод лечения в ортодонтии

Протетический метод включает восстановление анатомической формы разрушенных временных и постоянных зубов с целью нормализации функции зубочелюстной системы, и предотвращения смещения соседних и противостоящих зубов в сторону дефектов их коронок. Цель - зубочелюстного 'протезирования - предупреждение неблагоприятных последствий разрушения и потери зубов, т.е. развития функциональных и морфологических, отношений. Показания к зубному протезированию в период временного прикуса: 1. Нарушение целостности коронок аплазии и гипоплазии временных моляров. 2. Наличие пломбированных временных моляров с ослабленными стенками, анатомическая форма которых не может быть восстановлена с помощью пломбы. 3. Субтотальные и тотальные посттравматические дефекты без вскрытия полости зуба, 4. Тенденция к развитию дентоальвеолярного удлинения и деформации окклюзионной плоскости. 5. Стирание твердых тканей временных зубов при дисплазии. 6. Удаление временных зубов за год и более до прорезывания постоянных. 7. Наличие дефектов зубных рядов при множественной адентии. 8. Необходимость в стимуляции процесса становления высоты прикуса, на- первом и втором этапах её физиологического .подъема: в связи с ранним разрушением и удалением временных моляров, 9. Наличие зубочелюстных аномалий в сочетании с дефектами. 10. Нарушение речевой функции и наличие вредной привычки (прокладывание языка в область дефекта), 11. Значительное недоразвитие верхней челюсти, при врожденной расщелине губы и неба. Показания к зубному протезированию у подростков с постоянным прикусом: 1. Значительное нарушение коронок зубов вследствие кариеса, гипоплазии эмали, патологической стираемости, клиновидных дефектов, анатомическая форма и высота которых не могут быть восстановлены пломбированием. 2. Эстетическое протезирование при аномалийном развитии формы, цвета, а иногда и положения отдельных зубов. 3. При врожденной множественной адентии постоянных зубов. 4. Протезирование с целью выведения ретенированных зубов. 5. Нарушение процесса становления; высоты прикуса на III этапе физиологического подъема в связи с ранним разрушением и удалением вторых постоянных моляров. 6. Замещение дефектов зубных рядов. 7. Замещение дефектов челюстей после оперативных: вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных образований. Протезы в детском возрасте применяют съемные и несъемные. К съемным протезам в детском возрасте относят частичные съемные пластиночные протезы и протезы-аппарата. К несъемным протезам коронки восстановительные постоянные и временные ортодонтические, вкладки, коронки с межзубной распоркой. Съемные протезы изготавливают из пластмассы, подлежат замене в период молочного прикуса через 1/2 года и перед началом смены зубов, В период сменного прикуса через 1 год. Особенности частичных съемных протезов у детей: 1. Задняя; граница базиса протеза проходит позади последних моляров. 2. Протезы обязательно должны быть снабжены фиксирующими кламмерами. Пользование протезами без фиксирующих приспособлений приводит к возникновению вредной привычки удерживания их языком и закреплению неправильного его положения. 3. Передние зубы устанавливают «на приточке», поскольку искусственная десна может задержать оппозиционный рост костной ткани. 4. При дефекте в боковых участках зубы устанавливают на искусственной десне. При сочетании потери зубов с зубочелюстными аномалиями применяют съемные аппараты-протезы, в которых к базису протеза укрепляют ортодонтические элементы как винты, пружины, наклонные плоскости, накусочные площадки, вестибулярные дуги. Несъемные протезы в детской практике Коронки. Постоянными коронкам, у детей покрывают разрушенные кариесом и запломбированные моляры. Коронки предохраняют зубы от дальнейшего разрушения, восстанавливают контакт с соседними зубами. Под постоянные коронки зубы у детей необходима препарировать. Сепарацию производят металлическими дисками коронки не погружаются под десну. Постоянные коронки изготавливают, по тем же правилам, как и для взрослых. Временные коронки у детей показаны: 1) для покрытия временных моляров с целью лучшей фиксации ортодонтических аппаратов; 2) для покрытия фронтальных зубов при травме; 3) для удержания высоты прикуса при разрушении временных зубов кариесом; 4) для фиксаций несъемных профилактических протезов. Зубы под коронки не препарируют, не сепарируют, проводят естественную сепарацию бронзо-алюминиевой проволокой. Временную коронку не погружают под десну, В детской практике рациональной конструкцией является штифтовые зубы. Условия, необходимые для изготовления штифтовых зубов: 1. Стенки коронки и корня должны быть прочными, иметь достаточную толщину. 2. Пришеечная часть коронки зуба должна выступать над уровнем дешевого крал на 1-2 мм. 3. В периапикальных тканях не должно быть патологических процессов.  Показания к применению штифтовых зубов: 1. Полное, разрушение коронки зуба, 2. Невозможность восстановления анатомической формы коронки зуба. 3. Плохая фиксация пломб в зубах. Штифтовые конструкции применяются только в постоянных зубах со сформированными корнями. Чаще применяется штифтовой зуб Ильиной-Маркасян. Вкладки позволяют полностью восстановить анатомическую форму зуба, создать контактные пункты с соседними зубами, предотвратить зубоальвеолярное удлинение, восстановить жевательную функцию. Материалы для изготовления вкладок; сталь, пластмасса, фарфор. Полость в зубе под вкладку готовят по общим правилам. Противопоказания к применению вкладок: 1. Наличие нескольких полостей в коронке зуба, 2. Тесное положение зубов. При преждевременном удалении временных зубов для предотвращения смещения соседних зубов, развития; зубочелюстных деформаций применяются: ортодонтические кольца с распорками да проволоки d = 1-1,2 мм. Абсолютные показания к изготовлению распорки является удаление первого или второго временных моляров на одной стороне. При удалении этих зубов на обоих сторонах на нижней челюсти применяются, ортодонтические кольца на. опорные зубы и лингвальная: дуга из проволоки диаметром 1-1,2 мм, припаянной к ортодонтическим .кольцам и прилежащий к оральной поверхности зубов. При удалении этих же зубов на верхней челюсти применяется упор Нансе в виде ортодонтических колец на опорные зубы (первые постоянные моляры) небной дуги и пластмассового упора в небо, расположенного в передней трети твердого неба, на уровне поперечных небных складок d = 1 см.

Обективная оценка результатов в ортодонтии

Способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения относится к области стоматологии, в частности к ортодонтии. Способ позволяет объективно оценить качество проведенного ортодонтического лечения путем сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до начала ортодонтического лечения и по его завершении. По изменению степени выраженности можно судить об эффективности проведенного лечения.

Известно шесть ключей окклюзии по L.Andrews (1872) [2], к которым нужно стремиться при достижении ортодонтического лечения. Ключ первый - это правильные бугровофиссурные контакты между первыми постоянными молярами верхней и нижней челюстей при правильном наклоне продольных осей этих зубов к окклюзионной плоскости; ключ второй - правильная ангуляция в градусах (мезиодистальный наклон) всех зубов; ключ третий - правильный торк (вестибулярный наклон корней); ключ четвертый - зубы, расположенные в зубных рядах, не должны быть повернуты по оси; ключ пятый - наличие плотных контактов между зубами каждого зубного ряда без диастем и трем; ключ шестой - вогнутость кривой Шпее не должна превышать 2 мм. Недостатком этого способа оценки окклюзии является то, что он позоляет оценить только соотношение зубных рядов, не учитывает клиническую ситуацию до лечения, позволяя лишь соотнести получившийся результат лечения с ключами оптимальной окклюзии.

Наиболее близок к способу объективной оценки результатов ортодонтического лечения способ наложения боковых ТРГ по A.Björk, Swartz M.L. (наложения по основанию черепа, наложения верхней челюсти, наложения нижней челюсти) . Наложения боковых ТРГ до и после лечения позволяют проследить скелетные и зубные изменения, произошедшие за период ортодонтического лечения. Но метод наложения не позволяет охарактеризовать эти изменения количественно, ответить на вопрос, в какой степени произошли изменения.

Задачей способа объективной оценки результатов ортодонтического лечения является охарактеризовать степень изменения степени выраженности признаков ЗЧА в результате проведенного лечения.

Для осуществления задачи предложен способ оценки результатов ортодонтического лечения путем присвоения признакам ЗЧА степеней выраженности до лечения и после и затем их сравнения.

Способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения работает следующим образом: получают и анализируют боковую и фасную ТРГ, модели челюстей, фасную и профильную фотографии лица пациента, оценивают нарушения функций жевательно-речевого аппарата, тесное положение зубов, их ретенцию и адентию до лечения пациента и после проведенного лечения. Анализ боковой ТРГ производится по методике Фадеева Р.А., Кузаковой А.В., 2009 .

Список литературы:

1.  Абакаров С.И., Басов А.В., Сорокин В.Д.. Князева М.Б. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Клиника и диагностика. М. 2001
2.  Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. -2 изд.,М.,1999
3.  Персин Л. С. Ортодонтия. Виды зубочелюстных аномалий. -2 изд.,М.,1999
4.  Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий. – М.: Медицина.2004
5.  Хорошилкина Ф. Я. Функциональные методы лечения в ортодонтии.-М.:Медицина , 1972
6.  Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М. Взаимосвязь общих и местных нарушений организма при аномалиях зубочелюстной системы. – М.:ЦОЛИУВ, 1977

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«Казанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

Кафедра терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии

Комплексные методы лечения в ортодонтии

                                                            

                                                                                           Автор: врач- ординатор

                                                                                           Ильина Д. С.

                                                                                           Руководитель: проф.

                                                                                           Анохина А. В.

Казань, 2014

План:

1.Ввведение

2.Ортодонтический метод лечения в сочетании с хирурическим

3.Последовательное удаление отдельных временных зубов, а затем постоянных по Хотцу.

4.Удаление первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров

5. Удаление отдельных постоянных зубов

•  Удаление центрального резца 
•  Удаление бокового резца
•  Удаление клыка
•  Удаление первого премоляра
•  Удаление второго премоляра
•  Удаление первого моляра
•  Удаление второго моляра
•   третьих моляров

6. Показания к пластике уздечек губ и языка

7. Компактостеотомия

8. Показания и методики избирательного пришлифовывания бугров временных и постоянных зубов, при заболеваниях пародонта и височно-нижнечелюстных суставов

9. Аппаратурно-физиотерапевтический метод лечения

10. Аппаратурно-миотерапевтический метод лечения

11.Общеукрепляющая терапия в ортодонтии

12.Аппаратурно-протетический метод лечения

13. Объективная оценка результатов ортодонтического лечения

Заключение

Работая в коллективе стоматологической клиники, врач-ортодонт на самых начальных этапах своей деятельности сталкивается с необходимостью совместного ведения ортодонтических пациентов с другими специалистами стоматологического профиля. Необходимость коррекции пародонтологического статуса перед ортодонтическим лечение: когда ее проводить и как оценить эффективность работы врача-пародонтолога? Подготовка под протезирование: борьба с феноменом Гедона-Попова, ортопедическая подготовка перед ортодонтическим лечением. Имплантация после ортодонтического лечения: важные принципы ортодонтической подготовки. Эстетическая стоматология: планирования результата до окончания ортодонтического лечения. Эти и многие другие факторы ведут к выбору комплексного лечения в ортодонтии. Комплексное лечение, на мой взгляд, это современный подход к ортодонтическому пациенту. Тка как даже незначительные изменения в полости рта могут привести к «разбалансировке» весь организм, и поэтому, чтобы избежать неприятных последствий, каждый врач-ортодонт должен работать в тандеме с врачами других специальностей, планируя совместно каждый шаг лечения.

1. Тема- Формирование финансовых результатов в соответствии с видом деятельности и классификации доходов рас
2. Тема-Судебнопсихиатрическая экспертиза в гражданском процессе
3. АЛЬФАРАСА ББК 84 2РосРус 6 4 К ~ 68 ПРОВОДНИК
4. вычислительных машин ЭВМ и сопоставить эти сведения с этапами в области обработки и передачи информации
5. правовые отношения их субъекты и объекты
6. Тема Разработка асинхронного электропривода для сетевого насоса котельной при теплоснабжении поселка
7. Главным сокровищем жизни является не земли которые ты завоевал
8. Теплоснабжение предприятий АПК и социальной сферы Тепловой режим с-х помещений Воздушный режим с-
9. Понятие условное осуждение и его юридическая природа
10. Реферат- Содержание и назначение единого тарифно-квалификационного справочника
11. Инструктажи по охране труда- виды сроки проведения
12. Тема- Расчет схемы дробления измельчения грохочения и классификации руды и выбор оборудования1
13. Юриспруденция очной и заочной форм обучения Кемерово 2012
14. Интубация и ее осложнения
15. Лекция по философии 03
16. Утверждаю Проректор по учебной работе Т
17. Жизненнотворческий путь Энрико Карузо. Вокальная педагогика Италии 19 века
18. Борщевик
19. Философия ФИЛОСОФИЯ ДРЕВНЕГО ВОСТОКА 10 В VI в.html
20. Тема Кукла из носков или перчаток

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе