Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
21
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені .М.Сєченова
Кірді Мохсін
УДК: 616.342.002. 44 - 08.615.83
ПОСЛІДОВНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНИХ МЕТОДІВ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ З ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВИМИ УРАЖЕННЯМИ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ
14.01.33 - реабілітація, фізіотерапія і курортологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Ялта –
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано у Кримському державному медичному університеті імені С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України.
НАУКОВИЙ КЕРIВНИК:
доктор медичних наук, професор Богданов Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського, професор кафедри фізіотерапії факультету післядипломної освіти.
ОФIЦІЙНI ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Куніцина Людмила Олександрівна, Кримський республіканський НД фзичних методв лкування та медично кліматолог мені .М.Сєченова МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу неврології, м. Ялта;
доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії і курортології.
Захист відбудеться 11 березня 2008 р. о 12 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 при Кримському республіканському НД фізичних методів лікування та медичної кліматолог м. .М.Сєченова МОЗ України (98603, Республіка Крим, м.Ялта, вул. Мухна, 8).
дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського республіканського НД фзичних методв лкування та медичної кліматолог м. .М.Сєченова МОЗ України (98603, Республіка Крим, м.Ялта, вул.Мухна, 8).
Автореферат розісланий 09 лютого 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доцент О.Ф. П’янков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. У вітчизняній фізіотерапевтичній і гастроентерологічній науці і практиці останніми роками активно використовується системно-комплексний підхід в організації лікування гастродуоденальної патології, зокрема виразковій хворобі (ВХ), що асоціюється з Нelicobacter pylori (HP) [Минушкин О.Н., Зверков И.В., 1995, 2003; Богданов А.Н. и соавт., 1997; Братчук А.Н.,1998; Маев И.В.,2003; Пономаренко Г.Н., Золотарёва Т.А., 2004 і ін.]. У числі актуальних дослідницьких напрямів залишається проблема ерозивно-виразкових уражень (ЕВУ) слизистої оболонки гастродуоденальної зони (ГДЗ), яка, крім гастроентерології, лягла тяжким вантажем на ревматологію, кардіологію, неврологію, артрологію і загальну лікарську практику як з причини необхідності застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і аспірину, так і у зв'язку з масовим безрецептурним використанням їх населенням [Roth S.Н., 1994; Langman M.J.S. et al., 1994; Насонова В.А., 1994; Кляритская И.Л. и соавт., 2006]. Роль інфекції HP, як чинника ризику НПЗП-гастропатій, також продовжує залишатися в полі активної і неоднозначної за висновками наукової дискусії і оцінки [Шептулин А.А., Ивашкин В.Т., 2000; Передерий В.Г. и соавт. 1997, 2001 і ін.].
Тому є насущною необхідність інтенсивної розробки і впровадження в медичну і особливо в поліклінічну практику лікувально-профілактичних засобів і методів, які були б як ефективними, позитивно впливаючи на якість життя, так і доступними для широких верств населення [Маев И.В., 2003; Минушкин О.Н., Зверков И.В.,2003; Исаков В.А., Доморадский И.В., 2003; Бабак О.Я., 2005 і ін.]. Відповідають цим вимогам курортні і фізіотерапевтичні (ФТ) методи і технології [Г.Л.Апанасенко, 2003; Н.Н.Богданов, 1991-2006; И.З.Самосюк и соавт., 1998; О.Н.Роздильська и соавт., 1998; Тондий Л.Д., Васильева-Линецкая Л.Я., 2003; В.С.Улащик, И.В.Лукомский, 2003; Маев И.В., 2003; Пономаренко Г.Н., Золотарёва Т.А., 2004 і ін.]. Серед них пріоритетними при гастродуоденальній патології є застосування даларгіна в комбінації з ФТ впливами, електромагнітне випромінювання надто високої частоти (ЕМВ НВЧ), перемінне магнітне поле (ПеМП) і мінеральні води (МВ) [Буглак Н.П., 1995; Самосюк И.З. и соавт., 1999; Богданов А.Н. и соавт.,1997; Пономаренко Г.Н., Золотарёва Т.А, 2004; Богданов Н.Н. и соавт., 2006 і ін.], що вживаються в різних поєднаннях з базовими лікарськими препаратами згідно вимогам Маастрихт-2 (2000), а нині –Маастрихт-3 (2005). Проте, курортні і ФТ чинники вимагають спеціального аналізу, об'єктивної оцінки, доказового, як експериментального, так і клінічного підтвердження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри фізіотерапії Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського “Природні біорегулятори і методи апаратної фізіотерапії у відновному лікуванні хворих з кардіореспіраторною і нейроортопедичною патологією”(№ державній реєстрації: 0102U000327).
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК) і НПЗП-гастропатій), що асоціюються з НР) шляхом послідовного застосування в поліклінічних умовах фармакологічних і фізіотерапевтичних засобів, включаючи кримські мінеральні води.
Завдання дослідження:
1. Вивчити на різних експериментальних моделях можливі цитопротекторні, антиульцерогенні і інші ефекти, обумовлені впливом ЕМВ НВЧ, ПеМП, питних мініральних вод “Неаполіс”, “Скіфська”, “Феодосія”, “Монастирська”і “Планета”, концентрату поліфенолів винограду “Еноант”, кримської кілової глини бентоніт і даларгіну як таких, так і в різних їх поєднаннях.
. З'ясувати в експерименті роль пептідергічної (переважно опіоїдергічної) ланки регуляції в механізмі виразкоутворення і встановити вплив досліджуваних фізіотерапевтичних чинників на цю ланку, у тому числі і при поєднанні деяких з них з даларгіном.
. Розробити, що відповідає закономірностям періодики і стадійності перебігу пептичної виразки, спосіб системної послідовної фармако-фізіотерапії (ФФТ) хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони (ВХ ДПК і НПЗП-гастропатії, що асоціюються з НР) в умовах поліклініки.
. Вивчити клінічну ефективність запропонованого способу лікування хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони і розробити практичні рекомендації для їх застосування в поліклінічних умовах.
Об'єкт дослідження: 1) по експериментальному розділу роботи - тваринні (щури лінії Вістар) і сформовані у них експериментальні патологічні моделі цистеамінової виразки, імобілізаційнного стресу, індометацинового і алкогольного пошкодження слизистої оболонки ГДЗ; 2) по клінічному розділу: а) хворі переважно на ВХ ДПК (МКБ10; К25.К26), що асоціюється з HP, у фазі загострення; б) хворі НПЗП-гастропатіями, а також іншими формами хіміко-токсичного пошкодження ГДЗ з наявністю інфекції НР.
Предмет дослідження: фізичні чинники і лікарські засоби при їх безпосередньому і поєднано-комбінованому використанні в умовах експериментальної патології, клінічні ефекти в комплексній терапії хворих на ВХ ДПК і НПЗП-гастропатіями, що асоціюються з НР.
Методи дослідження: клініко-анамнестичні, функціональні, лабораторні, включаючи біохімічні, інструментальні, зокрема ендоскопічні і морфологічні (морфометричні), а також статистико-математичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті експериментального моделювання вперше встановлено і доведено, що курсове застосування до початку виразкоутворення нових кримських МВ “Неаполіс”і “Скіфська”, а також “Феодосія”і “Монастирська”обумовлює явну (у окремих серіях –істотну) тенденцію, а при їх комбінації з ЕМВ НВЧ, бентонітом, даларгіном або еноантом –достовірне зниження індексу виразкоутворення.
Вперше виявлена можливість превентивно-терапевтичного впливу на розвиток експериментальних виразок в умовах як збереження, так і блокування лейенкефалінових рецепторів при застосуванні: а) інгаляції даларгіну і еноанта всередину; б) інгаляції даларгіну у поєднанні з еноантом всередину і ЕМВ НВЧ; у) поєднання цієї ж тріади з бентонітом; г) бентоніту з дією ПеМП на область епігастрія.
Виявлені в експерименті цитопротекторний, протизапальний, антитоксичний, антиоксидантний і трофічний ефекти вивчених чинників проявляються з різним ступенем вираженості і є найбільш значущими при їх поєднаному застосуванні. Це є наслідком участі опіоїдергічної системи у формуванні позитивних зрушень і вказує на існування не тільки лінійних, але і нелінійних відносин між об'єктами дії і ФТ чинниками, що знайшло своє проявлення в закономірному зростанні здатності тварин до виживання.
Вперше розроблено, обгрунтовано і апробовано новий принцип і метод послідовної ФФТ ВХ ДПК і НПЗП-гастропатій, що асоціюються з НР. Використання цього методу в клінічній практиці зумовило підвищення якості загоєння виразок, що виявилося не тільки в 100% їх загоєнні, але і в зниженні частоти рецидивів і досягненні тривалої і стійкої ремісії (2 і більше років) у більшої половини (51,3%) спостережуваних хворих на ВХ ДПК. При УВУ ГДЗ, індукованих НПЗП і/або аспірином, застосування цього методу приводить до ремісії більше року в 70,6 –,8% і більше двох років –в 35-37% випадків.
Практична значущість. Для практичної охорони здоров'я запропоновано метод послідовної ФФТ, який пов'язаний зі стадіями пептичної виразки. Метод включає такі поєднано-комбіновані ФТ дії на тлі стандартної медикаментозної терапії (Маастрихт-2, 2000): спочатку інтраназальні інстиляції або інгаляції аерозолю даларгіна, далі –його ж "магніто"- і/або електрофорез, потім –процедури ЕМВ НВЧ і, на завершення, –природні цілющі чинники у вигляді питної МВ "Монастирська".
Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проаналізована патентно-інформаційна література, сформульована мета роботи, розроблені її завдання. Складена і реалізована програма експериментальних досліджень. Сформовані відповідні умовам поліклініки групи обстежених хворих і здійснено їх тривале спостереження і адекватний контроль, включаючи забезпечення ерадікаційними препаратами першої і другої ліній, передбачених стандартами Маастрихт-2 (2000) і підтверджених Маастрихт-3 (2005). Автором здійснені необхідні клініко-лабораторні і інструментальні дослідження. Виконані всі заплановані на тваринах експерименти, проведено ретельне і різностороннє вивчення накопиченого матеріалу. Самостійно проведена статистична обробка, аналіз і інтерпретація матеріалу, сформульовані основні положення і висновки дисертації.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації обговорювалися на ряду конференцій, симпозіумів і конгресів. Зокрема на Українській науково-практичній конференції “Нові технології оздоровлення природними і преформованними фізичними чинниками”(26-27 листопада 2002 р., Харків); 3-му (2003 р.), 4-му (2004 р.), 5-му (2005 р.), 6-му (2006) і 7-му (2007) республіканських конгресах фізіотерапевтів і курортологів Криму (Евпаторія); науковій конференції “Біологічно активні природні з'єднання винограду: застосування в медицині продуктів з високим вмістом поліфенолів винограду”(13 лютого 2003 р., Сімферополь); науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини і післядипломної освіти”(13-14 травня 2004 р., Ялта); науково-практичній конференції “Рання медична реабілітація: досягнення, проблеми, перспективи”(25-28 жовтня 2004 р., Ужгород); III Національному конгресi фізіотерапевтів та курортологів “Медічна реабілітація –сучасна система відновлення здоров’я”(3-6 жовтня 2006 р., Ялта).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 праць, зокрема 7 –в спеціальних наукових журналах (6) і в збірках праць (1), що входять в перелік ВАК України, 3 монографії (у співавторстві), 1 навчально-методичний посібник (у співавторстві), 4 –в збірках матеріалів і 1 –в тезах конгресів, наукових і науково-практичних конференцій.
Структура і об'єм дисертації. Дисертація складається з введення, п'яти розділів, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої літератури, що включає 235 джерел, зокрема 118 вітчизняних і 117 зарубіжних. Робота викладена на 175 сторінках і містить 35 таблиць і 11 малюнків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали, методи дослідження і лікування. У експерименті використано 554 щурів-самців лінії Вістар масою тіла 170-260 г, які були розділені на основні і контрольні групи з урахуванням виду прийнятих в роботі патологічних моделей і виду курсових превентивних дій: МВ "Неаполіс", "Скіфська", "Феодосія", "Планета", "Монастирська"; бентонітова глина, біоактивна рослинна (еноант) і синтетична (даларгін) сполуки, а також ФТ чинниками (ЕМВ НВЧ, ПеМП, гальванічний струм). Дія ульцерогенами, яким передував курсовий (7-14 днів) вплив досліджуваними чинниками, здійснювалася після 18-24 годинного голодування. Через 24 години тварин виводили з досвіду, а потім відповідний субстрат піддавали патоморфологічному дослідженню. Як критерії виразкоутворення у щурів, разом з підрахунком числа виразок і ерозій, були використані традиційні критерії: частота (ЧВУ), тяжкість ураження (ТУ), індекс виразкоутворення (ІВУ) (ІВУ=ТУ+2ЧВУ). У серіях експериментів, виконаних на моделі цистеамінової виразки, проаналізовані і узагальнені дані про летальність тварин, що дозволило потім дати оцінку їх здібності до виживання.
У клінічні дослідження включені 107 хворих у віці 17-81 року, з яких 66 (чоловіків –, жінок - 28) страждали ВХ ДПК у фазі загострення і 41 (чоловіків - 6, жінок - 35) –НПЗП-гастропатіями. Крім збору анамнезу і огляду, всім хворим проводилося комплексне клініко-інструментальне і лабораторне обстеження, що включало біохімічний скринінг крові, визначення показників червоної і білої крові, загальні аналізи сечі і калу, виконання ультазвукового дослідження органів черевної порожнини, рентгеноскопію та ін. Всім хворим за допомогою апаратів ГИФ-Д-3 і ГИФ-К Фірми "Olympus" (Японія) двічі проводилися езофагогастродуоденоскопічні (ЕФГДС) дослідження: у перші два дні курації хворих та через 28-29 днів після ерадікаційної терапії. Обов'язковим елементом ендоскопічних досліджень було узяття біоптатов слизистої оболонки з антрального відділу шлунку для виявлення інфекції НР із застосуванням швидкого уреазного тесту. У частини хворих виконані патогістологічні дослідження одержаних біоптатів. Через 1, 1,5, 2 і більше років після закінчення послідовної ФФТ здійснювалися контрольні ендоскопічні дослідження і/або “Тест дiБест Хелiкобактер пiлорi”(сертифікат №242/01-300200000), використовувалися також неінвазивний “ХЕЛИК”тест і внутрішньошлункова комп'ютерна рН-метрія.
Для лікування хворих ВХ застосовано метод послідовної ФФТ на тлі стандартної лікарської терапії. Як базова вибрана семиденна стандартна потрійна терапія препаратами 1-ої лінії (омепразол або лансопразол + кларитроміцін + амоксицілін), яка при необхідності доповнювалася квадротерапією препаратами 2-ої лінії (омепразол + де-нол + тетрациклін + метронідазол). В середині ерадікаційного курсу, на 3-4 день від його початку, що відповідав стадії швидкої регенерації виразки, призначався цикл інтраназальних інстиляцій (використовували розпилювач рідких середовищ ОР388 М-00-00, 1 міліграм препарату розчиняли в 1 мл фізіологічного розчину) або ультразвукових інгаляцій (використовували апарати типа TUR USI –, 50 або ЕЛЕМ “БРИЗ”, 1 міліграм препарату розчиняли в 10 мл фізіологічного розчину) даларгіну (на курс 8-10 процедур).
Вслід за циклом інстиляцій або аерозольних інгаляцій даларгіну практично всім хворим у віці до 60 років (більше 70% з числа спостережуваних осіб) здійснювався курс ЕМВ НВЧ. НВЧ-вплив проводився у більшості випадків за допомогою апаратів “Явь-1”, а також "Електроника-101". При використанні “Явь-1”(генератор монохроматичного випромінювання з довжиною хвилі 5,6 мм і щільністю потоку енергії, що не перевищує 10 мВт/см2) опромінюванню піддавалася зона, що знаходиться над (за наявності супутньої ішемічної хвороби серця і інших, переважно змішаних формах атеросклерозу) або під мечовидним відростком, або ж на середині відстані між мечовидним відростком і пупком (на 2-3 см вправо від середньої лінії). Тривалість процедури складала на початку курсу 20 хвилин з поступовим її зростанням до 30 хвилин, щодня, в уранішні (9-11) години, на курс 10-12 процедур.
Решті пацієнтів літнього (61-74 років) і старечого (75 і більше років) віку в порядку вибору здійснювалися або аналогічний курс НВЧ-терапії, або "магніто"електрофорез (немолодим) і “магнітофорез”(особам в старечому віці) даларгіна. Цей етап фізіотерапевтичних дій співпадав із закінченням другої і початком третьої стадії (фази) зворотного розвитку пептичної виразки - стадії повільної регенерації або пізнього загоєння. Метод “магніто”електрофореза даларгіна (або його “магніто”фореза), здійснювався за сегментарно-рефлекторною методикою, що передбачає розташування активного (анода) електроду (разом з прокладкою, змоченою розчином даларгіна –міліграм в 5–мл води при рН 5,5) в області епігастрія, з одночасною дією ПеМП на ту ж зону. Процедури тільки “магніто”фореза даларгіна, що пропонувалися особам старечого віку, здійснювалися в представленому вище порядку, виключаючи використання гальванічного апарату. Курс включав 10-12 процедур.
Далі метод послідовної ФФТ завершувався чотиритижневим курсом питного лікування слабомінералізованої гідрокарбонатно-сульфатно-кальцієво-магнієвої МВ “Монастирська”з наявними в її складі такими специфічними біологічно активними компонентами, як органічний вуглець (від 5 до 15 міліграма/л), срібло (0,125 міліграм/л), цинк (0,125 міліграм/л) і ін. Курс питного лікування виконувався хворими самостійно шляхом прийому дегазованої МВ “Монастирська”на початку теплої (37С), потім кімнатної температури, три рази на день за 90 хвилин до сніданку, обіду і вечері протягом 24-28 днів. Кількість води, що використовувалась для одноразового прийому, визначалася з розрахунку 3,0 мл/кг маси тіла. Після встановлення клінічної ремісії, через шість місяців після закінчення базового лікувально-відновного курсу, проводилися повторні, до двох разів на рік, питні курси переважно слабо- і маломінералізованих, гідрокарбонатно-сульфатних і кальцієвих МВ (“Монастирська”, "Скіфська", "Феодосія") з поєднанням або комбінацією їх з даларгіном (“магніто”- або електрофорез) і/або НВЧ-терапією.
Для зіставлення результатів лікування в порівнюваних групах хворих використовували принцип бальної оцінки ступеня тяжкості і вираженості загострення ВХ ДПК. Оцінними критеріями активності загострення ВХ за даними ЕФГДС були визначення фази і вираженості ЕВУ в слизистій луковиці ДПК або шлунку (0,1,3,4 бали), включаючи (у частини хворих) і патогістологічну її оцінку. Інтенсивність больового синдрому оцінювалася за мірою вираженості і повторюваності болю (0,1,2,3 бали). Для оцінки віддалених результатів лікування використовувалися звичайні для практики критерії: а) терміни виникнення і частота рецидивів або загострень захворювання; б) тривалість нестійкої (до 6 місяців) і стійкої (більше 6, 12, 24 місяців) ремісії; в) відсутність ускладнень в найближчі 6, 12, 24 і більше місяців після лікування. Окрім цього прояв ранніх рецидивів або загострень захворювання (до 6 місяців) розглядали як негативний результат лікування. Стійку ремісію градирували по її нижній планці дванадцятьма місяцями за відсутності ускладнень протягом року і більш. Поняття “виражено стійка ремісія”визначалося подовженням її тимчасових рамок від 1,5 до 2 років. Термін “одужання”використовували у випадках, коли виражено стійка ремісія перевищувала дворічний термін.
Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики з використанням параметричних (t-критерій Ст'юдента) і непараметричних (Т-критерій Уїлкоксона, U-критерій Манна-Уїтні) критеріїв.
Результаті власних досліджень і їх обговорення
Результати експериментальних досліджень. Експериментальні дослідження, виконані на моделі цистеамінової дуоденальної виразки, показали, що застосування еноанту, бентоніту, МВ "Феодосія" і "Планета", призводить до помітного зниження ІВУ (рис. 1).
Рисунок 1. Динаміка обумовленого цистеаміном експериментального виразкоутворення в ДПК у щурів під впливом еноанта, МВ "Феодосія", "Планета", бентоніта і їх комбінацій
1 ряд –сукупність тварин з обумовленими цистеаміном (ЦА) ЕВУ слизистої ДПК, оціненими по абсолютних значеннях ІВУ; групи: 1 - контроль віварію: інтактні тварини, що не піддавалися ніяким діям; 2 - ЦА; 3 –ЦА + еноант; 4 –ЦА + МВ"Феодосія"; 5 –ЦА + еноант + МВ"Феодосийская"; 6 –ЦА + еноант + МВ"Феодосийская" + бентоніт; 7 –ЦА + МВ"Планета"; 8 –ЦА + МВ"Планета" + еноант; 9 –ЦА + МВ"Планета" + еноант + бентоніт;
ряд –сукупність тварин з обумовленими ЦА ЕВУ слизистої ДПК, оціненими по відносних значеннях ІВУ, розрахованих по відношенню до базового контролю (групи 2); групи: 1 –контроль віварію: інтактні тварини, що не піддавалися ніяким діям; 2 - ЦА; 3 –ЦА + еноант; 4 –ЦА + МВ"Феодосія"; 5 –ЦА + еноант + МВ"Феодосийская"; 6 –ЦА + еноант + МВ"Феодосийская" + бентоніт; 7 –ЦА + МВ"Планета"; 8 –ЦА + МВ"Планета" + еноант; 9 –ЦА + МВ"Планета" + еноант + бентоніт.
Величина цього зниження була найбільшою при використанні як антиульцерогена еноанту (на 38,8%), декілька менше –при застосуванні з тією ж метою МВ "Феодосія" (на 31,3%) і найменше виражена і недостовірна –при призначенні МВ "Планета" (на 18,7%). В той же час найбільш вираженим гальмування розвитку виразкоутворення сталося при попередньому, до формування виразки, застосуванні курсовій дії ЕМВ НВЧ, особливо при його поєднанні з даларгіном або МВ “Монастирська”. Про це свідчать дані табл. 1, де не тільки ІВУ, ЧВУ і ТУ істотно менше при використанні цих чинників, але і інтенсивність експериментального виразкоутворення (ІЕВУ), яке ми визначали як ЧВУТУ.
Таблиця 1
Динаміка експериментального виразкоутворення в ДПК, обумовленого цистеаміном у щурів під впливом ЕМВ НІЧ, МВ "Монастирська" і їх поєднань з даларгіном до і після введення налоксону
|
Вид впливу |
Відносні показники |
|
ІВУ=ТУ+ ЧВУ |
ЧВУ |
ТУ |
ІЕВУ= ЧВУхТУ |
||
|
Контроль (тільки цистеамін) для ЕМВ НВЧ |
14 |
,00 |
,00 |
,00 |
,00 |
|
ЕМВ НВЧ |
14 |
,66 |
,83 |
,00 |
,32 |
|
ЕМВ НВЧ + даларгін |
14 |
,55 |
,60 |
,33 |
,40 |
|
ЕМВ НВЧ + налоксон (перед введенням цистеаміну) |
14 |
,40 |
,90 |
,60 |
,24 |
|
ЕМВ НВЧ + МВ "Монастирська" |
14 |
,55 |
,85 |
,85 |
,00 |
|
Контроль (тільки цистеамін) для МВ "Монастирська" |
12 |
,0 |
1,0 |
,0 |
,0 |
|
МВ "Монастирська" |
12 |
,72 |
,91 |
,9 |
,64 |
|
МВ "Монастирська" + налоксон |
12 |
,87 |
,0 |
,87 |
,87 |
Таким чином, використання поєднаної дії МВ і еноанту в комбінації з бентонітом і ЕМВ НВЧ в комбінації з даларгіном і/або МВ “Монастирська”дозволило в умовах експерименту досягти якнайкращих результатів в гальмуванні ульцерогенеза і зниженні інших проявів токсико-метаболічного стресу.
Що ж до застосування перед формуванням іммобілізаційного стресу натуральної лікувально-столової маломінералізованої хлоридно-гідрокарбонатно-натрієво-кальцієвої МВ "Неаполіс" і маломінералізованої, гідрокарбонатно-сульфатно-натрієво-кальцієво-магнієвої МВ "Скіфська", то встановлено зниження ІВУ відповідно на 47,7% (р<0,05) і 39,3% (р>0,05), а при комбінованому їх застосуванні з бентонітом –відповідно на 62,6% (р<0,05) і 69,9% (р<0,05). Використання за таких же умов МВ "Неаполіс" і "Скіфська" в наступній серії дослідів, коли їх використання передувало токсичному пошкодженню слизистої ГДЗ дією індометацину, зменшувало ІВУ в шлунку на 43,9% (р<0,05) і 37,2% (р>0,05) відповідно, а комбінація їх з бентонітом –на 54,4% (р<0,05) і 68,1% (р<0,05).
Про роль пептідергічної ланки регуляції в механізмі виразкоутворення і ступінь впливу на неї досліджуваних фізіотерапевтичних чинників судили по тих експериментах, в котрих заздалегідь вводили налоксон, що дозволяло блокувати цю ланку. З табл. 1 видно, що блокування пептідергічної ланки помітно знижувало і навіть відміняло антиульцерогенну дію описаних вище фізіотерапевтичних чинників. З іншого боку, превентивне застосування даларгіну гальмувало процес виразкоутворення у всіх експериментальних моделях. Окрім цього попереднє використання даларгіну перед дією як фізіотерапевтичних чинників (ЕМВ НВЧ), так і натуральних продуктів (еноант, бентоніт, всі МВ) підсилювало їх антиульцерогенну дію. Все це свідчить про безперечну участь опіоїдів лейенкефалінової ланки, тобто пептідергічної системи регуляції, у формуванні сприятливих терапевтичних ефектів вивчених фізіотерапевтичних чинників. Результати представлених серій експериментів свідчили і про послаблення впливу ульцерогену, більш помітному при поєднаному застосуванні досліджуваних ФТ чинників і, одночасно, більш вираженому при комбінації МВ "Скіфська" з кіловою глиною. При роздільному ж застосуванні тільки МВ помітнішим виявився цитопротекторний вплив МВ "Неаполіс".
У наступній таблиці представлені результати курсового застосування ПеМП як такого і у поєднанні з бентонітом перед введенням всередину індометацину, що зумовило, порівняно з контролем, зниження ушкоджувального впливу останнього відповідно на 25,0% і 64,9%.
Таблиця 2
Вплив ПеМП, бентоніту і їх комбінації на розвиток ЕВУ слизистої оболонки шлунку у щурів, викликаних індометацином
|
Номер групи |
Вид впливу |
Виразковий індекс (M±m) |
% до контролю |
Статистична значущість відмінностей порівняно з контролем |
|
1 |
Контроль (впливи, окрім індометацином, не здійснювалися) (n=10) |
,60±0,50 |
- |
|
|
2 |
ПеМП (n=10) |
10,21±0,52 |
,1 |
p>0,05 |
|
3 |
ПеМП + бентоніт внутрішньо (n=10) |
4,77±0,39 |
,1 |
p<0,01 |
|
4 |
Бентоніт внутрішньо (n=10) |
8,86±0,68 |
,1 |
p<0,01 |
У наступній серії дослідів з використанням етанолу, як однієї із моделей пошкодження слизистої оболонки шлунку у щурів, переднє перед формуванням виразки застосування курсу інгаляцій даларгіну, в одній групі, і ЕМВ НВЧ, в другій групі, в 2,2 рази зменшує тяжкість (р< 0,05) в першому випадку, не впливаючи при цьому на площу ураження, і спричиняє скорочення площі в 1,7 разів і зниження тяжкості в 1,8 разів ураження в другому випадку. Сумації такої дії в третій групі, де досліджувані факторіальні впливи поєднувалися, не відбулося, що вказує на існування нелінійних зв'язків організму при його взаємодії з організованим нами середовищем.
Отже, в результаті виконаних експериментів встановлена очевидна можливість превентивно-лікувально-відновного впливу досліджених засобів і методів на формування експериментальних моделей виразкоутворення. Цей вплив виявляється з різним ступенем вираженості і є більш значущим переважно при комбінованому застосуванні вивчених чинників. В той же час, найбільш помітною і стійкою дією в плані виявлених вище ефектів, особливо противиразкового, володіли різні по своїй біофизико-хімічній суті чинники: аерозоль даларгіну, ЕМВ НВЧ, у меншій мірі –еноант, МВ і ПеМП, в максимальній –бентоніт. Разом з цим, спонукувані цими чинниками ефекти цитопротекції явно слабшали при попередньому введенні налоксона. Це свідчило про безперечну участь у формуванні виявлених позитивних зрушень опіоїдів лейенкефалінової ланки, тобто пептідергічної системи регуляції.
Одержані дані були прийняті як об'єктивна передумова для вибору з числа вивчених агентів адекватних чинників, що активують і розширюють його захисні і резервні можливості організму. До їх числа віднесені аерозоль і/або інстиляції даларгіну, ЕМВ НВЧ, МВ "Монастирська", "Скіфська", "Феодосія" і "Неаполіс", ПеМП. В свою чергу, ґрунтуючись на результатах щодо виживання тварин в групах з цистеаміновою моделлю виразкоутворення, з цього переліку пріоритетним чинниками є інгаляції даларгіну, ЕМВ НВЧ і МВ “Монастирська”.
Результати клінічних досліджень. Клінічна частина роботи включає два підрозділи, перший з яких представлений тривалими (не менш два роки) активними спостереженнями над 66 хворими з активною стадією перебігу виразкового процесу в ДПК і наявності супроводжуючих (або супутніх йому) змін у вигляді бульбіту (48), антрального гастриту (30), ерозій (25), дуодено-гастрального рефлюксу (13), недостатності кардіального жому і рефлюксезофагіту (10 хворих), а також НР у всіх спостережуваних осіб. Вік пацієнтів коливався в достатньо широких межах (від 17 до 81 року), більшість з яких (65,1%) знаходилися в активному працездатному віці (20-60 років). Всі пацієнти підрозділені на дві групи, одна з яких користувалася призначеним лікуванням в повному (група 1, основна), а друга –в обмеженому (не менше, чим на одну третину) об'ємі (група 2). Обмеження не стосувалися базової лікарської терапії. Порівняльна характеристика початкового стану досліджуваних груп хворих представлена в табл. 3.
Таблиця 3
Загальна клінічна характеристика початкового стану хворих
|
Клінічні параметри |
Кількість хворих (абс., %) |
|
Усього (n=66) |
1 група (n=35) |
група (n=31) |
|
|
Характер перебігу хвороби |
|||
|
Вперше виявлена |
7 (10,6%) |
(11,4%) |
(9,7%) |
|
Часто рецидивуючий перебіг |
16 (27,1%) |
(25,7%) |
(22,6%) |
|
Помірно рецидивуючий перебіг |
23 (38,9%) |
(40,0%) |
(29,0%) |
|
Рідко рецидивуючий перебіг |
20 (33,9%) |
(22,9%) |
(38,7%) |
|
Діаметр виразки в мм |
|||
|
До 5 (10) мм |
9 (13,6%) |
(8,6%) |
(19,4%) |
|
11-20 мм |
- |
- |
- |
|
21-30 мм |
11 (16,7%) |
(22,9%) |
3 (9,7%) |
|
31-40 мм |
12 (18,2%) |
(20,0%) |
(16,1%) |
|
41-50 мм |
15 (22,7%) |
(25,7%) |
(19,4%) |
|
Більше 50 мм |
19 (28,8%) |
(22,9%) |
11(35,5%) |
|
Стадії виразкового процесу |
|||
|
Активна |
64 (96,9%) |
(97,1%) |
(96,8%) |
|
Що рубцюється |
1 (1,5%) |
(2,9%) |
|
|
Рубця |
0 |
||
|
Що тривало не рубцюється |
1 (1,5%) |
(3,2%) |
Відмінності в розподілі хворих 1-ої і 2-ої груп по основних клінічних параметрах виявилися недостовірними. Характерний для ВХ ДПК больовий синдром констатовано у всіх 100%, диспепсичні розлади спостерігалися у 82% хворих. Разом з наявністю НР (100%), а також “гіперацидного”стану (53,1% випадків) виявлено ряд чинників підвищеного ризику, які здатні сприяти пошкодженню слизистої ГДЗ і обтяжити перебіг ВХ. Ними, перш за все, виявилися етанол –у 36,7% і аспірин –у 32,1% хворих.
Уявлення про позитивний вплив лікування на стан хворих обох груп дають дані, що характеризують динаміку суб'єктивних і об'єктивних ознак основних клінічних проявів ВХ ДПК (табл. 4).
Таблиця 4
Динаміка основних клінічних проявів ВХ ДПК
|
Групи хворих |
Терміни зникнення клінічних ознак (у днях) |
|
Больовий синдром |
Пальпаторна хворобливість |
Перкуторна хворобливість |
Диспепсичний синдром |
|
|
1 група (n=35) |
5,5±1,6 |
,3±1,8 |
,4±1,1 |
,9±1,4 |
|
2 група (n=31) |
5,6±1,8 |
,6±2,03 |
,6±1,9 |
,6±1,6 |
Інтенсивність больового синдрому виразно знижувалася вже на 2-3-й день лікування, а на 4-8 день біль повністю зникав. На 3-5 днів пізніше нівелювався диспепсичний синдром, потім зникала перкуторна і пальпаторна хворобливість в області епігастрія. Деякі відмінності в термінах ліквідації даних проявів хвороби в спостережуваних групах виявилися недостовірними. Динаміка клінічної картини захворювання в обох групах була однаково сприятливою і указувала на терапевтичну ефективність лікування, що проводилося. В результаті лікування намітилася очевидна тенденція до нормалізації кислотоутворюючої функції шлунку - в першій групі число і частка хворих з нормальною кислотністю збільшилося в 1,5 рази, в другій –в 2 рази і у всіх 66 хворих в середньому в 1,7 раз (р>0,05). Разом з цим відмічено, що в результаті лікування спостерігалася явна позитивна динаміка запальних процесів в ГДЗ. За даними контрольної ЕФГДС число хворих з антральним гастритом, що первісно діагностувався в 45,4% випадків, і бульбітом, до лікування констатованим в 72,7% випадків, значно зменшилося: відповідно в 1,8 і 1,6 разів. Застосування хворим 1-ої групи послідовної ФФТ в повному об'ємі забезпечило повне загоєння виразок у всіх (100%) і ерадікацію НР - у 85,7% пацієнтів (рис. 2). Додаткове призначення резервної квадротерапії 4 пацієнтам привело в цілому до знищення НР в 97,1% випадків. Схожі з приведеними, підсумкові показники (98,5%; 87,1% і 93,5% відповідно) досягнуті і в 2-ій групі, де через властиві амбулаторним умовам реалії об'єм фізіотерапевтичних процедур виявився зменшеним приблизно на одну третину.
Рисунок 2. Ефективність лікування ВХ ДПК методом послідовної ФФТ
Ряд 1 –характеризує результати лікування хворих на ВХ ДПК 1-ої і 2-ої груп, у яких в контрольні терміни досягнуто рубцювання при застосуванні методу послідовної ФФТ в повному (1-а група = 100%) і неповному (2-а група = 97%) об'ємі.
Ряд 2 –характеризує результати лікування хворих тих же груп, що забезпечило досягнення ерадікації при застосуванні методу послідовної ФФТ в повному (1-а група = 96,8%) і неповному (2-а група = 93,5%) об'ємі.
Проведені протягом двох і більше років активні спостереження за хворими обох груп показали (табл. 5), що в основній групі загострення ВХ ДПК в перший рік спостереження виникло лише у одного хворого. За дворічний період в цій же сукупності хворих клінічні рецидиви відмічені у 16 (45,7%) чоловік. В той же час у 18 (51,4%) чоловік зберігалася стійка ремісія (рецидиви були відсутні), яка продовжувалася 2 роки і більш, що дозволило віднести їх до когорти практично здорових осіб. У 2-ій групі досягнуто явно менш сприятливі віддалені результати лікування. Вже в першому півріччі, через 4-6 місяців після проведеного лікування, виникнення загострень в цій вибірці констатовано в 4 випадках (12,8%), а в подальші 7-12 місяців –ще у 11 (35,7%) випадків. В цілому ж, після річного терміну з часу завершення послідовної ФФТ в неповному об'ємі загострення наступило у 15 хворих (48,5%), тобто майже в половині всіх випадків. У подальшому, другий рік спостереження, не дивлячись на рекомендовані заходи профілактики, що здійснювалися, загострення мало місце ще у 10 хворих (в 32,2% випадків). І лише у 6 (19,3%) чоловік, тобто тільки у кожного п'ятого пацієнта з даної сукупності протягом двох і більше років рецидивів не було, тобто зберігалася стійка ремісія.
Таблиця 5
Віддалені результати лікування ВХ ДПК
|
Групи хворих і методи лікування |
Число хворих із загостреннями виразкової хвороби після лікування по періодах спостережень |
Число хворих з ремісією більш 2-х років |
|||
|
на протязі 1-го року |
на протязі 2-го року |
||||
|
до 6 місяців |
від 7 до 12 місяців |
від 13 до 18 місяців |
від 19 до 24 місяців |
||
|
1 група (ФФТ в повному об'ємі), n=35 |
- |
(2,9%) р<0,05 |
9 (25,7%) |
(20,0%) |
(51,4%) р<0,05 |
|
2 група (ФФТ в обмеженому об'ємі), n=31 |
4 (12,9%) |
(35,5%) |
8 (25,8%) |
(6,4%) |
(19,4%) |
|
Усього n=66 (100%) |
4 (6,1%) |
(18,2%) |
(25,8%) |
(13,6%) |
(36,4%) |
Примітка: р - достовірність відмінностей між групами по вибраних параметрах.
Таким чином, результати проведених досліджень дозволяють стверджувати, що метод послідовної ФФТ, що включає разом із стандартною антихелікобактерною терапією зв'язане із стадіями пато- і саногенезу виразок ГДЗ застосування ФТ чинників і лікувальних МВ, володіє високою ефективністю і дозволяє досягти в умовах поліклініки “практичного одужання”у кожного другого пацієнта.
В ході обстеження 41 хворий з НПЗП-гастропатіями були розподілені на дві якісно відмінні підгрупи. Пацієнти першої підгрупи (17 чоловік) мали в анамнезі ВХ, тоді як пацієнти другої підгрупи (24 людини) ВХ не страждали. Це були пацієнти у віці 17-87 років (50,8±2,95 років), більшість з яких (67,8%) знаходилася в активному працездатному віці 35-60 років. Серед осіб, які мали в анамнезі ВХ ДПК, переважав гіперацидний (55,6%), а в групі без наявності такої –протилежний гіпоацидний (46,2%) тип шлункової секреції. Виразки, як основний патоморфологічний прояв НПЗП-гастропатій, виявлені у 7 (17,6%) випадках, з яких гострі виразки шлункової локалізації знайдено в 1-му випадку, дуоденальної –в 3-х випадках, а у стадії рубцювання в луковиці ДПК –у 3-х випадках. У цій же групі в 9 випадках виявлені ерозії, в т.ч. множинні як в антральному відділі, так і в бульбо-дуоденальному переході. В цілому ж у 11 (64,7%) з 17 хворих даної групи (виділеною нами як 3а) мали місце як ерозійні, так і виразкові поразки ГДЗ.
В той же час в підгрупі без наявності ВХ (3б), представленою 24 пацієнтами, були виявлені тільки ерозійні поразки ГДЗ у 15 хворих, і у 3-х осіб –слизистої стравоходу, що склало частку в 62,5%. Відмічено, що якщо в першій підгрупі переважала частка бульбітів і дуоденітів, представленої 13 (76,5%) випадками і яка перевищувала таку в другій підгрупі більш ніж в 4,3 рази, то особливістю другої підгрупи виявилося переважання у 2 рази гастритичних змін з переважно антральною локалізацією і відносне більше (також в 2 рази) число випадків з атрофічним гастритом.
У підгрупі хворих з відсутністю в анамнезі ВХ встановлена також наявність випадків рефлюкс-езофагіту (4 випадки) і дуодено-гастрального рефлюксу (11 випадків, 45,8%), який в першій підгрупі зустрічався лише в 2 (11,8%) випадках. У етіопатогенетичному, як і клініко-функціонально-синдромальному відношенні спостережувана група хворих НПЗП-гастропатіями в цілому виявилася вельми неоднорідною. З одного боку, цю групу представляли хворі (20 випадків) з ревматоїдними захворюваннями, з іншого боку –хворі (21 випадок), що не мали цих хвороб, але страждали гастропатією у зв'язку із застосуванням НПЗП і інших препаратів, що містять аспірин і аналгетики. Одночасно у абсолютної більшості хворих (39 з 41) виявлена наявність НР.
Під впливом лікування НПЗП-гастропатій як у першій, так і в другій підгрупах вже на 2–-й день інтенсивність болю істотно знижувалася, а до кінця 5-6 дня біль повністю зникав. До 10-го дня нівелювався диспепсичний синдром. Намічалася також тенденція до нормалізації кислотоутворення в основному за ознакою “підвищена кислотність”. Запальні порушення, що мали місце у спостережуваних хворих до лікування у вигляді ерозій, бульбіту, антрум-гастриту і інших патологічних проявів (дуодено-гастральний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт, змішаний гастрит і ін.), помітно змінилися в сприятливу сторону.
Спостереження за ходом процесу рубцювання виразок і епітелізації ерозій, що мали місце в підгрупі хворих з наявністю ВХ в анамнезі (група 3а), дозволило констатувати наступне: з 16 НР-позитивних хворих у 10 з 11 (90,9%) пацієнтів з ерозивно-виразковими пошкодженнями після ерадікаційного курсу препаратами першої лінії такі зарубцювалися і/або епітелізувалися. Ще у одного хворого виразка зарубцювалася після призначення резервної квадротерапії. Схожі з наведеними результати були відмічені у 12 (92,3%) з 13 НР-позитивних хворих другої (3б) підгрупи. В цілому безпосередні результати для осіб цієї групи також були визнані успішними, оскільки епітелізація наступила у 14 з 15 пацієнтів, тобто мала місце в 93,3% випадків. Для всієї сукупності хворих НПЗП-гастропатіями, включаючи і першу, і другу підгрупи, такий результат досягнуто у 25 з 26 пацієнтів, тобто в 96,2% випадків.
З числа хворих НПЗП-гастропатіями, що страждали раніше ВХ (група 3а), відсутність загострень в терміни від одного року до двох років констатована в 37,5%, а понад два роки –в 37,6% випадків. Ці дані свідчать про високу ефективність способу послідовної ФФТ у хворих НПЗП-гастропатіями з наявністю ВХ і він може бути рекомендований для застосування в амбулаторно-поліклінічних умовах. В той же час з 24 хворих НПЗП-гастропатіями без наявності ВХ в анамнезі (група 3б) стійка ремісія тривалістю від 1 до 2 років спостерігалася у 8 (33,3%) пацієнтів і практичне одужання з тривалістю ремісії понад 2 роки –у 9 (37,5%) хворих. При цьому з 20 (83,3%) НР-позитивних хворих цієї групи у 13 (65%) завдяки лікуванню забезпечено досягнення ремісії і одужання.
Вище сказане слід доповнити і тим, що за результатами первинної і повторної ЕФГДС, що супроводжувалися гістологічними дослідженнями біоптату слизистої шлунку, в переважній більшості випадків виявлено ослаблення специфічної, обумовленою НР, запальної реакції.
ВИСНОВКИ
Експериментальними і клінічними дослідженнями здійснена розробка і обгрунтування приватної методології послідовної фармако-фізіотерапії хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, що асоціюються з Нelicobacter pylori, індукованими нестероїдними протизапальними препаратами, аспірином і іншими токсико-хімічними діями.
1. У експерименті застосування нових кримських питних вод ("Неаполіс" і "Скіфська") і вже відомих мінеральних вод ("Феодосія" і "Монастирська"), здійснене до початку формування гастродуоденальних виразок, призводить до антиульцерогенної, протизапальної, стреслімітуючої і антитоксичної дії, що обумовлює чітку тенденцію, а при їх комбінації з електромагнітними випромінюваннями надто високочастотного діапазону, даларгіном і/або кіловою глиною (бентоніт) достовірне зниження індексу виразкоутворення і підвищує здібність тварин до виживання.
2. Використовування даларгіну спільно з дослідженими фізіотерапевтичними чинниками з різним ступенем вираженості відновлює цитопротекторний і стреслімітуючий ефекти пептідергічної системи регуляції (переважно опіоїдергічної ланки). Найбільш вираженим таким впливом володіють комбінації даларгіну з електромагнітним випромінюванням надто високочастотного діапазону, кіловою глиною (бентоніт) і мінеральними водами.
. Мінеральні води "Монастирська" (більшою мірою) і "Неаполіс" володіють активуючим впливом на пептідергічну (переважно опіоїдергічну) ланку регуляції, який більш виражено проявляється при їх поєднаному використовуванні з іншими фізіотерапевтичними чинниками.
4. Розроблений для застосування в поліклінічних умовах метод лікування виразкової хвороби і НПЗП-гастропатій, що асоціюються з НР, передбачає на додаток до антихелікобактерної терапії пов'язане в часі зі стадіями патогенезу і саногенезу пептичної виразки використання фізіотерапевтичних чинників: аерозолю і/або інстиляції даларгіну (стадія ранньої регенерації), електромагнітного випромінювання надто високої частоти (перехід від ранньої в пізню регенерацію), мінеральної води "Монастирська" (завершення пізньої регенерації).
5. Спеціально організованим фізіотерапевтичним діям у складі послідовної фармако-фізіотерапії, разом з цитопротекторним, властивий виражений протизапальний вплив на зворотні запально-ерозійні процеси в слизистій оболонці гастродуоденальної зони. Застосування для лікування дуоденальних виразок в умовах поліклініки у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки методу послідовної фармако-фізіотерапії в повному об'ємі забезпечує в контрольні терміни загоєння виразок у всіх (100,0%) і ерадікацію HР –у 85,7% хворих цієї групи, а використання резервної квадротерапії обумовлює підвищення ефекту ерадікації до 97,1%.
. Застосування при виразковій хворобі послідовної фармако-фізіотерапії в повному об'ємі призводить до досягнення тривалої і стійкої ремісії (2 і більше років) в 51,4% і виникненню загострень протягом першого року в 2,9% випадків, а при використанні методу в неповному об'ємі тривала і стійка ремісія досягається лише в 19,5% і ранні загострення протягом першого року наступають в 12,9% випадків. Використання послідовної фармако-фізіотерапії при НПЗП-гастропатіях, як з наявністю в анамнезі виразкової хвороби, так і без неї, забезпечує досягнення стійкої (до 2 років) ремісії відповідно в 70,6% і 70,8% випадках, що дозволяє віднести цей метод лікування до методів адекватного вибору в умовах поліклініки при цій патології.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для досягнення оптимальних в амбулаторних і поліклінічних умовах результатів лікування асоційованою з Нelicobacter pylori ВХ ДПК на додаток до стандартної терапії (Маастріхт –, 2000; Маастріхт –, 2005) рекомендується використовувати засоби і методи, що базуються на принципі послідовної фармако-фізіотерапії. Метод послідовної фармако-фізіотерапії показаний хворим: а) неускладненою ВХ ДПК, що асоціюється з НР, легкого і середньої тяжкості перебігу у фазі загострення, затихаючого загострення (неповній ремісії) і ремісії при наступних стадіях виразкового процесу: активному, такому, що рубцюється, і стадії рубця; б) неускладненими, переважно НР-позитивними (а також НР-негативними), НПЗП-гастропатіями з наявністю ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони і без таких, обтяжених іншими ризик-факторними впливами, але без ознак декомпенсації з боку основного захворювання.
Послідовна фармако-фізіотерапія будується з урахуванням термінів перебігу фаз (стадій) формування і загоєння пептичної виразки: перша (початкова) фаза –тривалість 48-72 години, друга (стадія “швидкого загоєння”) –тривалість два тижні, третя (стадія пізнього загоєння або повільної регенерації) –від 3 до 4 тижнів і четверта (стадія відновлення функціональної активності слизистої оболонки гастродуоденальної зони) –з невизначеними термінами її перебігу.
Послідовна фармако-фізіотерапія ВХ ДПК доповнює обов'язкову семиденну базову антихелікобактерну потрійну терапію. На 3-4-й день здійснення базової лікарської терапії приєднують і щодня проводять інтраназальні інстиляції даларгіну або його аерозолю, змінювані потім курсом ЕМВ НВЧ, а для осіб немолодого і, особливо, старечого віку –“магніто”і/або електрофорезом даларгіну зони епігастрія, виконуваним по сегментарно-рефлекторній методиці. Після завершення фізіотерапевтичних дій використовуються натуральні мінеральні води ("Монастирська", "Феодосія").
Інтраназальні інстиляції даларгіну (1 міліграм, розчинений в 1 мл фізіологічного розчину) виконуються за допомогою розпилювача рідких препаратів ОР-388М––, один раз в добу в першу половину дня, на курс 8-10 процедур. Аерозоль даларгіну створюється за допомогою ультразвукового інгалятора. Курс ЕМВ НВЧ здійснюється апаратом “Явь–”або “Електроника-101”переважно на область мечовидного відростка, тривалість –-30 хвилин, 10-12 процедур. “Магніто”і/або електрофорез даларгіну зони епігастрія (особам немолодого і, особливо, старечого віку) передбачає накладення на шкіру епігастрія серветки з фільтрувального паперу, просоченого розчином даларгіну (1 міліграм даларгіну, розчинений в 4 мл дистильованої води при рН=5,5 і температурі 26-28С), і подальшу дію на цю область ПеМП за допомогою циліндрового індуктора від апарату “Полюс-1”при безперервному синусоїдальному режимі, частоті 50 Гц, максимальній магнітній індукції –мТл або дію гальванічним струмом при експозиції 20 хвилин. У разі вибору методики сегментарного даларгін-електрофорезу електроди площею 300 і 350 см розташовують поперечно –анод в епігастральній області, катод –в проекції Д-Д з боку спини. Розчином даларгіну (параметри вказані вище) змочують фільтрувальний папір, що розташовується під анодом. Сила струму спочатку 10 мА з подальшим поступовим її збільшенням через кожні 5 процедур на 4 мА.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Натуральные минеральные питьевые (фасованные) воды Крыма (методологические, методические и практические аспекты) / Богданов Н.Н., Мешков В.В., Каладзе Н.Н., Кирди Мохсин. Под общ. и научной ред. проф. Богданова Н.Н. –Ялта-Симферополь-Евпатория-Феодосия, 2006. –с. (Монография. ISBN –-435-022-2).
2. Оздоровительная и культурологическая функции традиционных районов производства продуктов из винограда (на примере эноанта) / Бабанин А.А., Богданов Н.Н., Горлов А.А., Кирди Мохсин. –Симферополь: Изд. центр КГМУ, 2006. –с. (Монография).
3. Аксиоматика и проблематика эноанта, других природных и физиотерапевтических факторов / Бабанин А.А., Богданов Н.Н., Мешков В.В., Кулемзина Т.В., Горлов А.А., Кирди Мохсин. –Донецк, 2006. –с. (Монография. ISBN –-427-007-5).
. Кирди Мохсин. Влияние Эноанта и его комбинаций с другими физико-фармакологическими факторами на динамику обусловленных индометацином эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой у крыс // Материалы научной конференции: “Биологически активные природные соединения винограда: применение в медицине продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда”, 19 февраля 2003 года. –Симферополь, 2003. –С.164–174.
. Богданов Н.Н., Кирди Мохсин. Экспериментальное обоснование возможности оптимизации систем коррекции НПВС - энтеропатий с использованием биокорректоров и физико-фармакологических методов // Материалы той же конференции. - Симферополь, 2003. –С.175–.
. Влияние ЭМИ КВЧ и его сочетаний с другими лечебными факторами на развитие экспериментальных дуоденальных язв / Богданов Н.Н., Хадж А.М., Кирди Мохсин, Мешков В.В. // Вестник физиотерапии и курортологии - 2003. - №2. –С.64. (Материалы II конгресса курортологов и физиотерапевтов АРК, 2003 г.)
. КВЧ–терапия в клинической, поликлинической и курортной практике. Учебно-методическое пособие / Богданов Н.Н., Богданов А.Н, Донич Г.Н., Мельников В.Н., Мешков В.В., Кирди Мохсин и др. Под общей и научной редакцией док. мед. наук, проф. Н.Н.Богданова. –Симферополь-Ялта, 2004. - 150 с.
. Мешков В.В., Кирди Мохсин, Хадж А.М. Экспериментальные факты корригирующего влияния крымских питьевых минеральных вод на развитие повреждений гастродуоденальной слизистой у крыс и попытка их нетрадиционной (экологической) трактовки // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - №2. –С.87–.
. Экспериментальные свидетельства о корригирующем превентивном влиянии новых крымских питьевых минеральных вод на развитие повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у крыс и попытка нетрадиционной трактовки полученных результатов / Богданов Н.Н., Гончаренко В.А., Мешков В.В., Кирди Мохсин, Хадж А.М. // Тези доповiдей науково-практичноi конференцii "Актуальнi питання клiнiчноi медицини та пислядипломноi освiти". 13-14 травня 2004 р. - Ялта, 2004. - С.30–.
. Экологическая интерпретация экспериментальной коррекции повреждений гастродуоденальной слизистой у крыс крымскими питьевыми минеральными водами / Богданов Н.Н., Богданов А.Н., Мешков В.В., Кирди Мохсин, Хадж А.М. // Материалы 5-й научно-практической конференции “Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы, перспективы”: Тезисы докладов. 25-28.10.2004 г., г. Ужгород. –Ужгород, 2004. - С.119.
. Богданов Н.Н., Горлов А.А., Кирди Мохсин. Вновь об энтропийном аспекте представлений, касающихся механизма взаимодействия организма и среды // Вестник физиотерапии и курортологии. –. - №2. –С.10–.
. Кирди Мохсин. Эффективность лечения дуоденальных язв методом последовательной фармако-физиотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях // Труды Крымского госмедуниверситета им. С.И. Георгиевского - Симферополь, 2006. - Т. 142, часть 5. –С. 64-71.
. Кирди Мохсин, Богданов Н.Н. Действие даларгина, ЭМИ КВЧ и их комбинаций с киловой глиной на экспериментальные повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные внутрижелудочным введением абсолютного (100,0%) этанола // Таврический медико-биологический вестник. –. –Т.9, №3, часть 4. –С. 76-78.
. Традиционные, современные и формирующиеся представления о механизме действия питьевых лечебных минеральных вод / Богданов Н.Н., Мешков В.В., Каладзе Н.Н., Мохсин К. // Физиотерапевт. –. –№1. –С.3-24.
. Кирди Мохсин. Принцип и метод последовательной фармако-физиотерапии и первые итоги его реализации при НПЗП–гастропатиях в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник физиотерапии и курортологии. –. –№ 2. – С.73-75.
. Эволюционные, теоретические, экспериментальные и инициированные ими саногенетические аспекты бентонита в свете концепции интегрального и глобального эволюционизма / Богданов Н.Н., Богданова И.Н., Буглак Н.П., Кирди Мохсин // Вестник физиотерапии и курортологии. –. - №2. - С.61-73.
АННОТАЦИЯ
Кирди Мохсин. Последовательное применение физиотерапевтических методов в комплексной терапии больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - реабилитация, физиотерапия и курортология. Крымский республиканский НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М. Сеченова, Ялта, 2007.
Диссертационная работа посвящена проблеме оптимизации системного подхода в восстановительном лечении больных эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны –ЯБ ДПК и НПВП-гастропатиями, ассоциированными с НР –путём разработки и клинико-экспериментального обоснования комплексного метода, включающего, дополнительно к стандартному –эрадикационному - лечению ЯБ (Маастрихт-2, 2000), назначение преформированных физиотерапевтических (ФТ), в том числе и комбинированных с даларгином факторов, дополненных питьевыми минеральными водами, применение которых осуществлялось последовательно, в соответствии с закономерностями периодики и стадийности формирования и обратного развития гастродуоденальных язв, а именно: начиная с их 2-й стадии - раннего заживления (цикл инстилляций или ультразвуковых ингаляции даларгина и следующий за ним курс ЭМИ КВЧ или электро/магнито-фореза даларгина), затем - 3-й стадии - позднего заживления (продолжение курса ЭМИ КВЧ и начало курса питьевого лечения МВ), и завершая 4-й стадией –функционального восстановления слизистой ГДЗ: в виде уже начатого, не менее чем 4-х недельного курса внутреннего применения тех крымских МВ, эффективность которых была подтверждена в эксперименте и клинике.
Экспериментальный раздел работы выполнен с использованием четырех экспериментально-патологических моделей (цистеаминовое, индометациновое, этаноловое и иммобизизационно-стрессорное эрозивно-язвенное повреждение слизистой ГДЗ) у крыс линии Вистар (554 животных) с целью выявления особенностей влияния на ульцерогенез крымских питьевых МВ (новых –Неаполис и Скифская, и уже известных –Феодосийская, Планета и Монастырская), а также местной киловой глины (бентонит), крымского концентрата полифенолов винограда (эноант) и ФТ факторов (ЭМИ КВЧ, ПеМП, аэрозоля или интраназальных инстилляций даларгина), применявшихся раздельно и в различных сочетаниях.
В ходе опытов (по отношению к новым крымским МВ и киловой глине впервые) установлено закономерное антиульцерогенное, стресслимитирующее и антитоксическое действие курсового - до язвообразования - применения МВ Неаполис и Скифская в сочетании с бентонитом, а также Феодосийской, Планеты и Монастырской - с эноантом и бентонитом, тогда как при раздельном использовании каждого из этих факторов наблюдавшееся уменьшение индекса язвообразования часто не носило закономерного характера. Такие же, а именно: выраженный цитопротективный, стресслимитирующий и антиоксидантный, а также противовоспалительный и антитоксический эффекты наблюдались под влиянием ЭМИ КВЧ в сочетании с даларгином, эноантом, бентонитом и МВ Монастырская, и ПеМП с бентонитом. В специальных сериях опытов, включающих блокирование опиоидных рецепторов налоксоном, впервые выявлена существенная роль лейэнкефалинового звена пептидэргической системы в механизмах цитопротекторного, противоязвенного и стресслимитирующего действия МВ а так же и других факторов.
В сериях экспериментов, приведенных на модели цистеаминовой язвы, установлено, что около одной трети крыс погибало после введения данного ульцерогена, в то время как под влиянием МВ Монастырская, Феодосийская и Планета, эноанта, и, особенно, бентонта, аэрозоля даларгина и ЭМИ КВЧ летальность животных уменьшалась. Однако, наиболее выраженно эта способность животных к выживанию возрастала при двух- и трехфакторных (включая ЭМИ КВЧ, ПеМП или бентонит) воздействиях изучаемыми агентами, и прежде всего при таких комбинациях, как ингаляции/инстилляции даларгина с ЭМИ КВЧ, ЭМИ КВЧ с МВ Монастырская, так же других МВ и ПеМП при сочетании таковых с бентонитом.
Клинические наблюдения над больными ЯБ ДПК (66 человек) и НПВП-гастропатиями (41 человек) как в период активного течения болезни, так и в последующие два и более лет, показали, что применение разработанного метода в полном объёме позволило достичь высоких ближайших (заживления язв у всех и эрадикация НР - у 97,1% больных) и отдаленных результатов (стойкая ремиссия длительностью более двух лет - у 51,6% больных). Использование этого же метода при НПВП-гастропатиях, как с ЯБ в анамнезе, так и без нее, было несколько менее эффективным (длительность ремиссии свыше 2 лет –у 37,6% и от 1 до 2 лет –у 37,5% больных), но в целом значимо позитивным как по ближайшим, так и отдаленным результатам, что в целом служит основанием рекомендовать применение последовательной фармако-физиотерапии для восстановительного лечения больных ЯБ ДПК и НПВП-гастропатий в поликлинической практике.
Ключевые слова: язвенная болезнь, гастропатии, обусловленные нестероидными противовоспалительными препаратами, Нelicobacter pylori, фармако-физиотерапия, даларгин, минеральные воды.
АНОТАЦІЯ
Кірді Мохсін. Послідовне застосування фізіотерапевтичних методів у комплексній терапії хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони. —Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - реабілітація, фізіотерапія і курортологія. Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова, Ялта, 2007 р.
В дисертації подане рішення клінічної задачі підвищення ефективності лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони –виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і гастропатій, обумовленнях нестероїдними протизапальними препаратами, що асоціюються з Нelicobacter pylori (НР). Експериментальними дослідженнями виявлені фізіотерапевтичні фактори і мінеральні води, які володіють антиульцерогенною, протизапальною, стреслімітуючою, антитоксичною діями, що дозволяє як стримувати, так і нівелювати утворення виразок. На основі цих даних сформовано метод послідовної фармако-фізіотерапії пептидних виразок, який включає інстиляції даларгіну, потім курс терапії електромагнітними випромінюваннями надто високої частоти і, на завершення, тритижневий курс питного лікування мінеральною водою "Монастирська", застосування котрого призводить до загоєння виразок у всіх і ерадікації НР більш ніж у 90% хворих, а також достягти стійкої ремісії протягом двох років у половини хворих.
Ключові слова: виразкова хвороба, гастропатії, обумовлені нестероїдними протизапальними препаратами, Нelicobacter pylori, фармакофізіотерапія, даларгін, мінеральні води.
ANNOTATION
Kirdi Mohsin. Successive application of physiotherapy methods in the complex therapy of patients with the erozive-ulcerous lesions of gastro-duodenal zone. Manuscript.
Dissertation on the competition of candidate of medical sciences graduate degree on speciality 14.01.33, which includes rehabilitation, physiotherapy and balneology. Crimean Republican Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical Climatology named after I.M. Sechenov, Yalta, 2007.
In dissertation the decision of clinical task of treatment efficiency increase in the ambulatory-policlinics terms in patients with the erosive-ulcerous of gastro-duodenal zone – duodenum ulcerous illness and gastropathy, conditioned by non-steroid anti-inflammatory drugs which are associated which Нelicobacter pylori (НР) is given. Experimental researches found out the physiotherapeutic factors and mineral waters, with antiulcerogenic, anti-inflammatory, stresslimiting, antitoxic actions, that allows both to restrain and level ulcers formation. It allowed to form the method of successive pharmaco-physiotherapy of peptid ulcers, which includes dalargin instillation, with following course of extremely high-frequency electromagnetic radiations therapy and, in conclusion, three-week course of drinking treatment with mineral water "Monastyrskaya", application of which results in complete cicatrization of ulcers in all patients and НР eradication more than in 90% of patients, and also to attainment of stable remission in patients health during two years.
Keywords: ulcerous illness, gastropathy, conditioned non-steroid anti-inflammatory drugs, Нelicobacter pylori, pharmaco-physiotherapy, dalargin, mineral waters.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВХ –виразкова хвороба
ГДЗ - гастродуоденальна зона
ДПК –дванадцятипала кишка
ЕВУ - ерозивно-виразкові ураження
ЕМВ НВЧ –електромагнітне випромінювання надто високої частоти
ЕФГДС –езофагогастродуаденоскопія
ІВУ - індекс виразкоутворення
ІЕВУ - інтенсивність експериментального виразкоутворення
МВ - мінеральна вода
НПЗП - неспецифічні протизапальні препарати
ПеМП –перемінне магнітне поле
ТУ –тяжкість ураження
ФТ –фізіотерапія (фізіотерапевтичний)
ФФТ - фармако-фізіотерапія
ЧУ –частота ураження
НР - Helicobacter pylori