Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методы клинического исследования больного
Расспрос больного
Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза. Расспрос должен вестись по следующей схеме:
- паспортные сведения;
- жалобы больного (основные);
- история настоящего заболевания (anamnesis morbi);
- история жизни больного (anamnesis vitae).
Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.
Жалобы
После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.
При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:
- непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);
- общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).
При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).
При наличии болевого синдрома врач должен выявить:
1) условия, при которых эти боли возникли;
2) их характер;
3) их интенсивность;
4) их продолжительность;
5) их иррадиацию;
6) от каких мероприятий они уменьшаются и др.
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли похудения, лихорадки, отеков и т. д.).
Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1) органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье и т. д.);
2) кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3) пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и т. д.);
4) мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5) нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность, изменение памяти и др.);
6) органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).
Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих разделы.
В процессе выслушивания жалоб уточняется характер субъективных проявлений поражения, условий, при которых они ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например, инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).
Анамнез болезни (аnamnesis morbi)
При расспросе выявляют:
1. когда началось заболевание;
2. как оно началось;
3. как оно протекало;
4. какие проводились исследования, их результаты;
5. какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде всего следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить возможные причины и условия его возникновения, их связь с переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (удаление зуба, инъекции и т. д., использование в лечении тех или иных лекарственных препаратов). Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняют действия больного, направленные на уменьшение их проявлений. Если у больного и раньше бывали подобные жалобы, то выясняют частоту их возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссий, их длительность). При этом уточняют ранее проведенные обследования и их результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения.
Необходимо уточнить непосредственные мотивы, заставившие больного обратиться в данное лечебно-профилактическое учреждение (купирование рецидива, уточнение диагноза и др.). Выясняется также эпидемиологический фактор, вызвавший заболевание или его рецидивы.
Анамнез жизни (аnamnesis vitae)
Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану.
Общебиографические сведения:
место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
возраст родителей больного при его рождении;
характер протекания беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и от каких родов);
особенности вскармливании (грудное или искусственное);
преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
общие условия жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
особенности физического и умственного развития;
время наступления половой зрелости.
Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
Сведения о перенесенных инфекциях:
детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их проявления, наличие осложнений;
частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявления, наличие осложнений. Например частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.). Выясняют выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций). Выясняют контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом), источником инфекции является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняют наличие хронически очагов инфекции у больного: гайморита, кариеса зубов и т. д.
Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.
Семейно-наследственный анамнез позволяет установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.
Важно не только выявить в окружении больного возможные источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также установить предрасположенность к развитию определенных патологий, таких. как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желченокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др.
В основе этой предрасположенности могут лежать иммунные и неиммунные механизмы. Например иммуногенетикой установлена связь определенных аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), а у имеющего аллель HLA DR3 - 56,4%-ная вероятность развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.
Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность.
Основными методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях - возможность патогенетический терапии.
Аллергологический анамнез - выяснение определенной иммунологической (аллергологической) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями, войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока. Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные лекарственные вещества.
Тщательно расспросив больного, врач определяет критерии более глубокого и детального объективного исследования больного.
ВИДЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
19.01.2012 15:09
• Материалы раздела Новости здоровья и саморазвития сайта Матрица Здоровья.
• Обследование больного — комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза.
• Объем исследований при обследовании больного зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль за эффективностью лечения и т.д.) и от характера заболевания, по поводу которого оно проводится. При заболеваниях, относящихся к компетенции каких-либо медицинских специалистов, например при урологических, гинекологических, стоматологических, глазных и других болезнях, обследование больного включает специальные методики, которые могут быть решающими для распознавания данной группы болезней, но не имеют диагностического значения и обычно не применяются при обследовании больного с другими заболеваниями. Эти методики описаны в статьях, посвященных конкретной патологии. В то же время при любом заболевании необходимо общеклиническое обследование, направленное на получение целостного представления о больном и установление или исключение связи поражения отдельных органов (например, органов зрения, слуха) с патологией других систем организма. Общеклиническое обследование больного имеет наиболее важное значение в диагностике внутренних и эндокринных болезней и для оценки возможного объема лечебной помощи, особенно при наличии показаний к оперативному лечению.
• План и необходимый объем исследований при обследовании больного избираются с обязательным учетом особенностей личности обследуемого и соблюдением деонтологических требований.
Общеклиническое обследование, обследование при внутренних и эндокринных болезнях. Общеклиническое обследование больного предполагает получение обобщенной информации о состоянии здоровья обследуемого по данным посистемного исследования нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, половой, выделительной и других систем.
• Используемые для обследования больного методы исследования разделяют на основные и дополнительные. Основными методами являются сбор Анамнеза, Осмотр больного, Пальпация, Перкуссия и Аускультация. К дополнительным относят многочисленные лабораторные, инструментальные, рентгенологические и другие методы исследования, а также функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза. Использование основных методов обследования больного является обязательным для врача любой клинической специальности; эти методы остаются высоко-значимыми вследствие своей информативности, доступности, простоты исполнения и полной безвредности для больного. В то же время полное клиническое обследование больного предполагает использование как основных, так и дополнительных методов исследования, причем в рациональном их сочетании. Так, например, внедрение в клиническую медицину математических методов и автоматизации диагностики различных заболеваний показало, что наилучшие диагностические результаты дает обработка сочетаний высокоинформативных признаков, выявленных с помощью основных методов обследования больного и адекватно подобранных инструментальных и лабораторных исследований.
• Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования. С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в т.ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза.
• Осмотр дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков.
• Пальпация — ощупывание кожи, опорно-двигательного аппарата, ряда внутренних органов — дает представление о местной температуре, болевых точках, характере пульса, тонусе мышц, тургоре (напряженности и эластичности) кожи и подкожной клетчатки, а также о конфигурации, размерах, консистенции органов и т.д.
• Перкуссия позволяет выявить нарушения топографии органов, изменения их плотности, физические особенности среды в области исследования (например, уплотнение и разрежение ткани, воздушность, содержание жидкости).
• Аускультация дает возможность на основе выслушивания характерных звуков судить о деятельности ряда органов (сердца, сосудов, легких, желудка, кишечника) и патологических изменениях в них.
• Все дополнительные методы, применяемые при обследовании больного с заболеваниями внутренних органов, можно разделить на методы общего и специального исследования отдельных органов и систем.
• К методам общего характера следует отнести антропометрию, термометрию и различные другие измерения. Определение Роста и массы тела имеет диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, особенно сопровождающихся нарушениями питания. При обследовании больного важно установить отклонения размеров отдельных частей тела и органов от нормы. Термометрия тела обязательна для всех больных, при этом имеют значение как абсолютная величина температуры, так и ее суточные колебания и характер суточной температурной кривой.
• Одним из универсальных методов исследования морфологии и функции органов является рентгенологический, диагностическое значение которого еще более возросло благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры, внедрению электронно-оптических усилителей, рентгенокинематографии, разнообразной техники снимков, широкому выбору контрастных веществ и, наконец, возможностям компьютерной томографии. Применение рентгенологического исследования грудной клетки в качестве планового профилактического обследования населения значительно улучшило раннюю диагностику легочных форм туберкулеза, опухолей и других поражений органов грудной полости. Радионуклидную диагностику применяют по строго определенным показаниям в тех случаях, когда с ее помощью может быть получена существенно важная для установления диагноза и лечения больного информация. Диагностические возможности радиоизотопных методов исследования значительно расширились за счет совершенствования аппаратуры, получения новых изотопов, автоматизации процессов исследования и обработки результатов.
• Важное место среди дополнительных методов обследования больного заняла Ультразвуковая диагностика, благодаря которой стало возможным ранее недоступное исследование морфологических и функциональных характеристик ряда органов. Ее широко применяют в кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, акушерстве и гинекологии, урологии.
• Эндоскопия также стала одним из распространенных методов обследования больного в связи с высокой информативностью визуальной оценки состояния исследуемых полостей и их стенок и возможностью проведения с ее помощью биопсии пораженных участков. Такие разновидности метода, как Гастроскопия и Колоноскопия, стали включать в план обязательных исследований при диспансеризации определенных контингентов населения с целью ранней диагностики, прежде всего опухолей желудочно-кишечного тракта. По специальным показаниям применяют бронхоскопию, торакоскопию и лапароскопию, эндоскопию суставных полостей.
• Электрокардиография по частоте применения приближается к общим методам дополнительного обследования больного, хотя является специальным методом, как и другие широко распространенные методы электрофизиологической диагностики — Реография, Электромиография, электрогастрография, Электроэнцефалография.
• Лабораторная диагностика основывается на использовании методов исследования клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методов обнаружения возбудителей.болезней. В лабораториях поликлиник обязательно производят общие анализы крови, мочи, мокроты, кала с применением микроскопических методов исследования, определяют содержание сахара и ряда других биохимических ингредиентов в крови и в моче, а в крупных поликлиниках (диагностических центрах) осуществляют большинство лабораторных исследований, проводимых в стационаре. Клиническая лабораторная диагностика включает исследование ферментов, гормонов (в т.ч. нейрогормонов), их метаболитов и других биологически активных веществ, электролитов, кислотно-щелочного равновесия, показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, Цитологическое исследование, иммунологические диагностические исследования, определение концентрации ряда органических и неорганических веществ и некоторых лекарств в крови и других биологических жидкостях.
• Важным разделом диагностического обследования больного в поликлинике и в стационаре является функциональная диагностика, основанная на использовании многообразных инструментальных и лабораторных методов с целью исследования деятельности различных органов и систем организма, а также их функциональных резервов, определяемых по реакции органа или системы на специфическую для них нагрузку или фармакологическую стимуляцию функции. Для диагностики нарушений функций сердца, изменений АД, коронарной недостаточности широко используют велоэргометрическую пробу, мониторирование ЭКГ , ортостатические пробы, фармакологические пробы с нитроглицерином, сердечными гликозидами и др. Функции внешнего дыхания изучают с помощью спирографии, пневмотахометрии, капнографии, оксигенометрии и других методов, оценивая динамику показателей этих функций при нагрузках, после введения бронхолитиков, ингаляций кислорода и т.д. По изменениям моторики желудка и кишечника, секреции пищеварительных желез в ответ на их стимуляцию (или блокаду) пробными завтраками и фармакологическими агентами судят о функции органов пищеварительной системы. Для исследования функции почек широко применяют пробу Зимницкого, используют клиренс-тесты для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и др.
• Различные методы обследования больного помогают врачу выявить достоверные и вероятные признаки заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при проведении дополнительного исследования некоторые из них становятся достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, — сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение, как правило, базируется на достоверных признаках, поэтому предпочтительно для обоснования диагноза двойное или тройное обеспечение достоверности главных признаков болезни. При этом представляется важной согласованность выявляемых признаков друг с другом, а также отсутствие противоречий в результатах различных методов обследования больного.
• Общий план обследования больного предполагает, за редкими исключениями, проведение дополнительных исследований после применения основных методов и на основе данных, полученных с их помощью. Вначале в результате тщательно продуманного и правильно проведенного расспроса получают анамнестические данные, затем проводят общее объективное исследование с последующим изучением изменений по органам и системам. После этого переходят к необходимым лабораторным и инструментальным исследованиям. В такой последовательности строится общий план обследования больного с обязательной широкой детализацией отдельных звеньев в каждом конкретном случае.
По совокупности результатов первичного обследования врач конкретизирует заключение о состоянии больного и о болезни и составляет план дальнейшего обследования больного Использование дополнительных методов исследования подтверждает или уточняет первичное представление о больном и делает его более ёмким. Однако существуют заболевания или стадии развития болезни, распознавание которых возможно только с помощью соответствующих лабораторно-инструментальных исследований.
• В условиях непрерывного роста технических средств, используемых для обследования больного, многие видные клиницисты обращают внимание на опасность подмены врачебного мышления бездумным техницизмом, на возможность неправильной ориентации врача в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогрешимость. В связи с этим каждый врач должен представлять реальные диагностические возможности методов, применяемых для обследования больного.
• Несмотря на существование единой схемы обследования больного, врач ее индивидуализирует применительно к конкретному больному. Целенаправленность в сборе анамнеза, использовании основных и применении дополнительных методов исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни. Такая целенаправленность формируется в результате приобретения врачом разносторонних знаний о различных заболеваниях и патологических процессах, о существующем многообразии диагностических методов обследования больного и их сравнительной ценности, а также освоения врачом особенностей обследования больного при определенных видах патологии, например при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем.
Принципы диагностики неотложных состояний
Система помощи при неотложных состояниях существенно отличается от таковой при заболеваниях с менее острым развитием и течением
Особенности диагностики и терапии неотложных состояний характеризуются следующими специфическими положениями:
При этом должна соблюдаться четкая преемственность диагностических и терапевтических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. Все данные о больном необходимо тщательно документировать, обращая особое внимание на динамику состояния больного в период его наблюдения на отдельных этапах помощи и на степень эффективности проводившейся терапи