Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Значение лечебного питания в комплексной терапии
В последние десятилетия существенно возросла роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний. Не меньшее значение имеет также правильно сбалансированное и подобранное питание в профилактике различных заболеваний, особенно если есть факторы риска развития тех или иных болезней. В основу профилактики и диетотерапии положены современная концепция сбалансированного питания и физиологические потребности здорового и больного человека в пищевых веществах и энергии.
Важно, чтобы питание больным подбиралось исходя из современных представлений о физиологических потребностях здорового человека в пищевых веществах и энергии с одновременным внесением коррективов, с учетом патогенеза, клинического проявления болезни, стадии течения заболевания и имеющихся метаболических нарушений.
Правильно сбалансированное питание не только активно воздействует на интенсивность метаболических процессов, но влияет также на общую и иммунологическую реактивность, включая аллергические проявления ряда заболеваний. Так, пища, богатая углеводами, способствует бурному проявлению феномена Артюса, а резкое ограничение углеводов, особенно простых, наоборот,- слабому.
Существенное влияние на результаты лечения оказывает содержание в рационе питания поваренной соли. Больше всего это касается тех заболеваний, при которых изменение ионного равновесия играет значимую роль в их патогенезе. К числу таких заболеваний следует отнести прежде всего гипертоническую болезнь. Ограничение поваренной соли в рационе питания - обязательное условие успешной терапии данного заболевания. Это касается заболеваний почек и многих других болезней.
Диетотерапия имеет весьма важное значение при алиментарном ожирении в начальных стадиях. Питание, скорректированное с учетом энергозатрат организма, характера и выраженности метаболических нарушений, дает хороший лечебный эффект и предупреждает прогрессирование болезни.
Лечебное питание - неотъемлемый компонент комплексной терапии при заболеваниях сердца, суставов, почек, печени, болезнях обмена веществ и др. Диетотерапия нередко оказывается результативной в тех случаях, когда не было положительных сдвигов от других методов лечения.
Велика роль диетической терапии при лечении и вторичной профилактике заболеваний пищеварительной системы, когда имеются функциональные и органические нарушения в системе, которая ответственна за первичное звено сложного процесса ассимиляции пищи. Поэтому при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта диетическое питание является основой терапии.
Диетотерапия исключительно важна при заболеваниях, сопровождающихся отчетливыми нейрогуморальными сдвигами. Так, при демпинг-синдроме, проявляющемся периодическими нейрогуморальными кризами, в основе которых лежит непереносимость углеводов (особенно простых), большое значение имеет правильно сбалансированное питание. Увеличение в диете таких больных количества белка и уменьшение содержания или исключение простых углеводов дают хороший терапевтический эффект, которого невозможно достичь с помощью только лекарственной и физической терапии. При этом наблюдается синергическое действие диетической и других видов терапии. В период ремиссии демпинг-синдрома сбалансированная диетическая терапия является наиболее надежным фактором профилактики обострения болезни.
Краткая характеристика диет, применяемых в лечебном питании
Стол № 0. Этот стол применяется при затруднении или невозможности приема твердой пищи. Такие состояния наблюдаются в послеоперационном периоде в желудочно-кишечном тракте, при нарушениях сознания, например у инфекционных и лихорадящих больных.
Стол № 1а. Этот стол рекомендуется для максимального ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эту диету назначают при обострении язвенной болезни, состоявшегося кровотечения, острого гастрита и других заболеваний, которые требуют максимального щажения желудка
Стол № 1б. Этот стол для менее резкого, по сравнению со столом № 1а, ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эта диета показана при нерезком обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, в стадии затихания этого процесса, при хронических гастритах.
Стол № 1. Эта диета преследует своей целью умеренное щажение желудка от механической, химической и температурной агрессии и применяется при компенсированных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в 3-й декаде курсового лечения язвенной болезни. Стол № 1 представляет собой практически полноценную диету
Стол № 2а. Данный стол назначается в период выздоровления после перенесенных острых колитов, энтеритов, энтероколитов, гастритов, а также при хронических гастритах с секреторной недостаточностью, сохраненной секрецией. Данная диета назначается при отсутствии сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Данная диета имеет своей целью незначительное ограничение механических и химических раздражителей, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Не рекомендуется употреблять продукты, которые долгое время задерживаются в желудке.
Стол № 2. Действие этого стола на организм состоит в исключении механического раздражения желудка с сохранением химического раздражения для возбуждения секреторной функции желудка. Диета назначается при гастритах с пониженной кислотностью, при отсутствии соляной кислоты, т.е. при анацидных состояниях, хронических колитах без обострений, а также при выздоровлении после различных заболеваний.
Стол № 3. Диета направлена на усиление перистальтики, имеет целью опорожнение кишечника с включением в рацион механических, физических и температурных раздражителей. Эта диета применяется при запорах, причиной которых является неправильное питание, без резко выраженных признаков раздражения кишечника
Стол № 4. С помощью этой диеты производится ограничение в рационе химических, механических и термических раздражений на кишечник. Диета показана при заболеваниях кишечника, протекающих с поносами: дизентерии, гастроэнтеритах в период обострения, хронических колитах в стадии обострения
Стол № 4а. Резко ограничивает содержание в рационе всех веществ, которые раздражают кишечник и усиливают процессы брожения в нем. Применяется при любых заболеваниях кишечника, которые протекают с преобладанием бродильных процессов.
Стол № 4б. Эта диета незначительно ограничивает содержание в рационе механических и химических раздражителей рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Такой стол применяется в период обострения хронических и острых заболеваний кишечника, при сочетании заболеваний кишечника с заболеваниями поджелудочной железы, желудка, печени и желчевыводящих путей. Эта диета содержит среднефизиологические показатели основных питательных веществ
Стол № 4в. Целевое назначение данного диетического стола такое же, как и у стола № 4б. Назначается этот стол в период выздоровления после острых заболеваний кишечника в качестве переходного стола к общему питанию, а также в период ремиссии заболеваний кишечника, при сочетании заболеваний кишечника с заболеваниями поджелудочной железы, желудка, печени и желчевыводящих путей
Стол № 5. Целевое назначение такого стола — разгрузка жирового и холестеринового обмена, щажение функции печени, стимуляция нормальной деятельности кишечника. Диета применяется при заболеваниях печени и желчных путей, “застойной” печени, хроническом колите со склонностью к запорам, хроническом гастрите без резких нарушений. В рационе ограничивают содержание холестерина, пуриновых оснований и жиров.
Стол № 5а. В основе этого стола лежат принципы стола № 5 и исключение механических раздражений желудка и кишечника. Используется на стадии обострения заболеваний печени и желчных путей, при их сочетании с колитом и гастритом, хронических колитах. Исключаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку. Все блюда подаются в протертом виде. Стол № 5а является переходным после стола № 4.
Стол № 5п. Показанием для применения этого стола является хронический панкреатит. Этот стол отличается относительно низким калоражем (1800 ккал) за счет резкого ограничения белков животного происхождения, жиров и углеводов.
Стол № 5щ. Показанием для применения этого стола служит постхолецистэктомический синдром в стадии обострения.
Стол № 5л/ж. Показаниями к применению этого стола являются хронические заболевания печени, сопровождающиеся застоем желчи.
Стол № 5р. Показанием для назначения этого стола служит демпинг-синдром после резекции желудка по поводу язвенной болезни
Стол № 6. Целевое назначение такого стола — разгрузка пуринового обмена и нормализация всех функций кишечника; эта диета применяется при подагре, мочекислом диатезе, оксалурии.
Стол № 7а. Целевое назначение такого стола — максимальное щажение почек, повышение мочеотделения, разгрузка белкового обмена, противовоспалительное действие. Это достигается путем резкого ограничения в пище белков и жидкости и минимального потребления поваренной соли (0,5 г в сутки)
Стол № 7б. Целевое назначение такого стола — максимальное щажение паренхимы почек, а также увеличение количества отделяемой мочи и оказание противовоспалительного действия
Стол № 7в. Показанием для назначения этого стола является нефротический синдром. Необходимо резко ограничить потребление поваренной соли, белков, исключить из рациона продукты, раздражающие почки.
Стол № 7г. Показан при терминальных состояниях хронической почечной недостаточности, т.е. при нахождении на аппаратном лечении (искусственной почке).
Стол № 7р. Показанием для применения этого стола служит гиперурикемия. В суточном рационе необходимо уменьшить содержание продуктов, богатых натрием.
Стол № 7. Представляет собой следующий после № 7б стол, целью которого является умеренное щажение функций почек, другие цели аналогичны предыдущему столу.
Стол № 8. Целевое назначение такого стола — снижение количества в рационе жиров, углеводов, поваренной соли, жидкости, за счет чего снижена калорийность пищи. Объем пищи дополняется продуктами, богатыми растительной клетчаткой, со сбалансированным содержанием белка. Показанием к применению этой диеты является повышенный вес больного
Стол № 8а. Отличается от предыдущего еще большим ограничением калоража пищи. Показанием к его применению также является ожирение, но назначается этот стол на непродолжительное время.
Стол № 8б. Показанием для применения этого стола является ожирение без сопутствующих заболеваний органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы
Стол № 9. Целевое назначение такого стола — ограничение количества потребляемых углеводов. Эта диета применяется при лечении таких заболеваний, как сахарный диабет, заболевания суставов, большая группа аллергических заболеваний.
Стол № 10. Представляет собой полноценную диету с ограничением потребления поваренной соли и жидкости. Эта диета нашла широкое применение и используется при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации и субкомпенсации, гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях почек. Запрещается употреблять жареную, соленую и острую пищу. Вся пища готовится без соли,
Стол № 10а. Целевое назначение такого стола — максимальная разгрузка сердечно-сосудистой системы при ее заболеваниях в состоянии декомпенсации. Это достигается ограничением всех основных питательных веществ, экстрактивных веществ, поваренной соли и увеличенным введением калия и кальция. Необходимо частое питание малыми дозами.
Стол № 10б. Показанием для применения этого диетического стола являются ревматизм с малой степенью активности, протекающий без нарушения кровообращения, а также ревматизм в фазе затухания
Стол № 10с. Показаниями для применения этого стола являются атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, ИБС, артериальная гипертония II—III стадии. В суточном рационе необходимо ограничить потребление жиров и поваренной соли, увеличить долю растительных продуктов, витаминов и минеральных солей. Очень хорошо добавить в рацион морепродукты. Все блюда суточного рациона нужно приготовлять без соли, подавать в отварном виде, разрешается последующее запекание
Стол № 10р. Показанием для применения этого стола является ревматоидный артрит
Стол № 10г. Показанием для применения этого стола является эссенциальная артериальная гипертензия
Стол № 11. Целевое назначение такого стола — укрепление защитных сил организма при выздоровлении и повышение его сопротивляемости к острым и хроническим инфекциям. Назначается при специфических и неспецифических заболеваниях: туберкулезе костей или легких, лейкозах, пониженном общем питании. Необходимо повышенное потребление витаминов в виде овощей, фруктов, настоя шиповника; солей кальция в виде разнообразных молочных продуктов
Стол № 12. Целевое назначение такого стола — седативное действие на центральную нервную систему. Применяется при различных заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся ее повышенной возбудимостью. Этот стол может применяться при переходе питания со стола № 10. Из рациона необходимо исключить все продукты, обладающие тонизирующим действием
Стол № 13. Назначается при острых инфекционных заболеваниях, нужен для щажения органов пищеварения, направлен на скорейшее выведение из организма микробных токсинов. Также этот стол стимулирует защитные силы организма.
Стол № 14. Применяется при фосфатурии, способствуя сдвигу в кислотно-щелочном равновесии в сторону кислотности. В рацион включены продукты преимущественно мясные, богатые кислыми валентностями, ограничивается содержание кальциевых солей.
Стол № 15. Рациональный, предназначен для питания практически здоровых людей в период выздоровления от различных общих заболеваний. Питание осуществляется всеми продуктами, в которых содержится оптимальный в качественном и количественном соотношении уровень белков, жиров и углеводов. Разрешены все продукты, которые подбираются в соответствии со вкусовыми пристрастиями человека
Гипоаллергенная диета. Показанием для ее назначения является пищевая аллергия. Длительность ее назначения — до 10 дней. Эта диета является физиологически полноценной, химически щадящей, с ограничением потребления поваренной соли до 7 г в сутки. При наличии отеков необходимо ограничить потребление свободной жидкости. Необходимо исключить все пищевые аллергены: мясные и рыбные продукты, цитрусовые, фрукты красных сортов, шоколад, кофе, соленые и копченые продукты, майонез, кетчуп, мед. Необходимо ограничить соки, яйца, мясо курицы, сыр, сахар и варенье, учитывая индивидуальную непереносимость. Кулинарная обработка: все блюда должны быть в отварном виде, с трехкратной сменой бульона при варке мяса, рыбы, курицы, без соли
Принципы лечебного питания
Принципы лечебного питания предусматривают:
- полное обеспечение организма больного белками, жирами, углеводами, а также незаменимыми факторами питания (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы) в разных соотношениях;
- соответствие химической структуры пищевых продуктов функциональному состоянию ферментных систем организма больного;
- щажение поврежденных болезнью ферментных систем организма больного путем введения или, напротив, исключения каких-либо специфических факторов питания;
- адаптация кратности приема пищи и ее кулинарной обработки к особенностям нарушения функции системы пищеварения;
- последовательный переход от щадящих рационов питания к более расширенным;
- сочетание в необходимых случаях различных способов введения пищи (питательных веществ).
Лечебное питание при язве желудка и 12-перстной кишки
Язвенная болезнь 12ти перстной кишки это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, при котором в 12-перстной кишке человека образуются повреждения (язвы).
Причины язвы двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а потом и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек.
Отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, патологические импульсы из пораженных внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной заболевания и др. не не часто являются причиной развития язвенной заболевания.
Основные симптомы язвы двенадцатиперстной кишки
В первую очередь о возникновении и развитии язвенной заболевания человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные боли, при которых человеку нужно будет что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль.
Точное положение язвы определяют по прохождению пищи. Когда пища проходит мимо язвы, боль немного успокаивается. Язву желудка и Кишечника различают по месту ощущения боли при поступлении пищи.
Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину ЯБ включают всевозможные диспепсические явления. Изжога – частый симптом заболевания, встречается у 30 – 80% заболевших. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей на протяжении ряда лет или быть единственным симптомом заболевания.
Тошнота и рвота наблюдаются реже.
У 50% заболевших ЯБ наблюдаются запоры. Они усиливаются в периоды обострения заболевания.
Отличительная особость ЯБ – цикличность течения. Периоды обострения, которые традиционно продолжаются от нескольких дней до 6 – 8 недель, сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты не не часто чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-или диеты.
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки
Диагностирует и лечит язвенную болезнь врач-гастроэнтеролог.
Открытие роли Helicobacter pylori в возникновении язвы существенно облегчило подход к лечению этого заболевания. Теперь язвенная болезнь не воспринимается как пожизненный приговор.
Разработаны специальные трех— и четырехкомпонентные схемы лечения, при помощи которых можно навсегда избавиться от причины язвенной заболевания — бактерии Helicobacter pylori, а значит полностью вылечиться от язвы, избежав в последствиидующих обострений.
Обязательными компонентами всех лечебных схем являются антибиотики (одновременно два), которые принимаются, как правило, на протяжении 7-10 дней. Кроме того, больным выписывают продукты, нейтрализующие основной компонент желудочного сока — соляную кислоту, также продукты, образующие защитную пленку на плоскости слизистой оболочки желудка.
Лечебное питание
Общие принципы диетотерапии при язвенной болезни: 1) обеспечение физиологически полноценнымпитанием; 2) химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа; 3) строгое соблюдение режима питания, его ритма. Эти принципы применимы у большинства больных язвенной болезнью и лежат в основе диет группы № 1.
Последовательное применение диет № 1а, 1б, 1 обоснованно только при резком обострении язвенной болезнис явлениями "раздраженного желудка". Сроки пребывания на диетах № 1а и 16 не должны быть очень продолжительными, в среднем они составляют 5-6 дней на каждой из диет.
Больные, находящиеся на диетах № 1а и 16, соблюдают соответственно постельный или полупостельный режим. Поэтому, хотя эти диеты имеют пониженную энергоценность (в основном за счет углеводов), особеннодиета № 1а, они в основном обеспечивают один из важных принципов диетотерапии язвенной болезни - полноценное питание в условиях указанных режимов.
При госпитализации в связи с легким обострением язвенной болезни сразу же назначают диету № 1. В противоязвенной диете № 1 обязательна физиологическая норма белка (60% - животного происхождения) с возможным увеличением до 100 г в день, повышенное содержание витаминов. С учетом особой биологической ценности незаменимых жирных кислот рекомендовано до 1/3 общего количества жира в диете№ 1 заменять растительными маслами (рафинированные подсолнечное, кукурузное, оливковое масла). Диету№ 1 используют при амбулаторном лечении после выписки из больницы и противорецидивном лечении. Однако в этих случаях энергоценность и содержание основных пищевых веществ в рационе могут быть увеличены по сравнению с применяемой в больнице диетой № 1. При этом учитывают фактические энерготраты, особенности труда и отдыха больного.
Во всех диетах группы № 1 большое значение имеют частые, дробные приемы пищи, особенно включающей молоко или сливки, блюда из отварного мяса или рыбы. При частых приемах пищи снижается кислотность желудочного содержимого (анацидное действие), нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, желчевыделение, функции поджелудочной железы и кишок, предотвращаются запоры. Больные язвенной болезнью склонны к запорам, особенно при обострении и постельном режиме. Частые приемы пищи способствуют уменьшению болей и других клинических проявлений.
Принципы подбора продуктов и блюд для обеспечения химического, механического и термического щаженияжелудка, необходимого для диет группы № 1, изложены выше
При язвенной болезни бывает эффективна диета без механического щажения - непротертый вариант диеты № 1. По набору продуктов, энергоценности и химическому составу, принципам химического и термического щажения желудка непротертая диета соответствует обычной (протертой) диете № 1. Пищу отваривают в воде или на пару. Однако блюда используют непротертые: мясо и рыбу куском, рассыпчатые каши, непротертые овощи и плоды. Непротертая диета № 1 показана: 1) в случаях малосимптомного течения болезни, когда при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки почти не выражены боли, изжога, отрыжка и другие клинические симптомы. В этих случаях установлена возможность заживления язвы на фоне диеты № 1 без механического шажения; 2) при обострении язвенной болезни и клиническом эффекте от диеты № 1 протертой - периодическое включение непротертых блюд диеты № 1 как метода тренировки (зигзагов); 3) после обострения язвенной болезни и строгой противоязвенной диетотерапии - использование непротертой пищи, рекомендуемой на диету № 1, как переходную к диете № 15.
Для некоторых больных язвенной болезнью механически щадящая диета вообще не имеет значения в лечении, а главным в питании является частый дробный и регулярный прием привычной пищи. Установлено также, что богатые пищевыми волокнами продукты в ряде случаев в большей степени снижают повышенную кислотность желудочного сока, чем рафинированные,- полированный рис, манная крупа, мука высшего сорта и др.
Для язвенной болезни с преобладанием нервно-вегетативных нарушений характерны выраженные явления "раздраженного желудка" (стойкие боли, гиперсекреция, изжога, отрыжка "кислым" и др.), потливость, сердцебиение, гипо- и гипергликемия. Рекомендуется временно ограничить количество углеводов в рационе, особенно за счет сахара и содержащих его продуктов. В диете № 1 углеводы уменьшают до 250 г в день с увеличением белков животного происхождения и жиров для обеспечения необходимой энергоценности рациона.
При язвенной болезни с преобладанием нервно-трофических нарушений (исхудание, гипосекреция, плохое рубцевание язвы и др.) в диете № 1 увеличивают до 100-120 г содержание белков (60%- животного происхождения), до 100-120 г - жиров, до 400- 450 г - углеводов. Энергоценность диеты достигает 3000 - 3200 ккал. По возможности сокращают сроки пребывания на диетах № 1а и 16 или сразу же назначают указанную диету № 1 повышенной питательной ценности.
Для увеличения содержания в диете полноценных белков, витаминов, железа и других незаменимых пищевых веществ в рацион можно включать напитки из энпитов, оволакта, инпитана, сухую белковую смесь и таблетки "Бодрость", сбалансированные детские молочные смеси - "Детолакт", "Виталакт" и др.
Питание при осложнениях язвенной болезни. При язвенной болезни, осложненной кровотечением, больному пищу не дают в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5 - 2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, фруктовые соки, отвар шиповника). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей. Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем № 16 с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты). Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 16 - 10-12 дней. Далее на 2- 3 мес назначают протертую диету № 1. В нее включают улучшающие кроветворение продукты.
При язвенной болезни, осложненной стенозом привратника, в диете № 1 ограничивают количество углеводов до 250-300 г за счет крахмалсодержащих продуктов и увеличивают содержание белков и жиров для обеспечения физиологически нормальной энергоценности рациона. Рацион должен быть малообъемным (2-2,5 кг) для уменьшения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка. За счет ограничения крахмалсодержащих продуктов и блюд (хлеб, каши, картофель и др.) легче расширить объем пищи, чем за счет продуктов с преимущественным содержанием белков и жиров. Количество жидкости уменьшают до 0,6-1 л путем сокращения объема напитков и первых блюд (1/2 порции) и замены киселей и компотов на муссы и желе. Ограничивают объем пищи, вводимой за один прием, и сокращают число приемов до 3-4 раз в день. Ужин - не позднее 19 ч, второй ужин отменяется.
Диета Мейленграхта
Мейленграхта диета (Е. Meulengracht) механически и термически щадящая диета, содержащая полноценный набор белков; применяется при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Традиционным методом диетотерапии при язвенном кровотечении являлось полное голодание с постепенным расширением диеты. В начале XX века Ленгартц предложил при кровотечениях расширенную диету: уже в первый день после кровотечения больной получал 200 г молока и 2 яйца, а с 6-го дня — рубленое мясо. Методика расширенного питания при кровоточащей язве была подробно разработана Мейленграхтом.
Диета Мейленграхта состоит из двух рационов. Первый рацион содержит белков 70 г, жиров 90 г, углеводов 215 г, калорий — 2000; назначается на 5—10 дней; второй рацион — белков 100 г, жиров 105 г, углеводов 300 г, калорий — 2600; назначается на 5—10 дней. Механически щадящая диета.
Наблюдения, проведенные в ряде клиник, показали целесообразность применения диеты Мейленграхта при кровоточащих язвах. В настоящее время имеется ряд ее модификаций.
Назначение диеты Мейленграхта повышает защитные силы организма, способствует ускорению свертывания крови, уменьшает голодные сокращения желудка, улучшает его тонус, связывает активный желудочный сок пищей и предупреждает разрушение образовавшегося кровяного сгустка. Больным разрешают манную и рисовую протертые каши на воде или на молоке, молоко, сливочное масло, сметану, яйца всмятку, подсушенный белый хлеб. С 3—4-го дня можно добавлять мясные кнели, рыбу, омлет, картофельное и морковное пюре, фруктовые сладкие кисели, овощные и фруктовые сладкие соки, чай. Некоторым больным рекомендуют более медленное, постепенное расширение диеты. После 1—2 дней голодания (с введением в эти дни в капельной клизме или под кожу физиологического раствора хлористого натрия с 300—500 мл 5% раствора глюкозы в сутки) больным назначают молоко, сливки, сливочное масло, сырые яйца, молочные и фруктовые желе, сладкие соки, слизистые супы из овсяной или манной крупы, а через неделю — манную и рисовую каши, белые сухари с постепенным переходом на диету № 16.
Пищу дают малыми порциями, в чуть теплом виде, так как холодная пища усиливает рвоту вследствие раздражения слизистой желудка; по той же причине не рекомендуется глотание льда. Допустимо применение пузыря со льдом на живот.
Лечебное питание при гастритах с секреторной недостаточностью
Заболевание характеризуется воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, сопровождающимся морфологическими изменениями последней (атрофия, нарушение регенерации), нарушением моторной, секреторной и инкреторной функций желудка и определенной клинической картиной.
Этиология
Экзогенные факторы: злоупотребление грубой, острой, жирной пищей; мясными и рыбными крепкими наварами, маринадами; поспешная и обильная еда; нарушение ритмов приема пищи (особенно длительное голодание с дальнейшим перееданием, поздняя еда с перегрузкой): злоупотребление пищей контрастных температур — слишком холодной и слишком горячей; неполноценное одностороннее питание, особенно бедное белком, витаминами; злоупотребление курением, алкоголем, работа в горячих цехах, с хлопковой, металлической, угольной, силикатной пылью, щелочами, кислотами.
Эндогенные факторы: часто повторяющиеся неприятные эмоции, ведущие сначала к «раздраженному желудку», а далее к хроническому гастриту. В этом отношении особенно отрицательно воздействуют ссоры, выяснение отношений за столом; патологические висцеро-висцеральные рефлексы с различных органов и систем — желчного пузыря, женской половой сферы, туберкулеза, местные септические очаги (тонзиллиты, фарингиты, отиты и т. д.); нарушения обмена веществ: ожирение, подагра, сахарный диабет; повторный острый гастрит: заболевания, обуславливающие гипоксию тканей: хроническая недостаточность кровообращения, уремия, пневмосклероз.
В патогенезе хронического гастрита большое значение имеют сосудистые нарушения и изменения слизистого барьера.
Хронической гастрит — понятие клинико-анатомическое. Правильно поставить его диагноз можно лишь сочетая клинические проявления с морфологической картиной, определяемой гастроскопически с применением прицельной биопсии. Следует подчеркнуть, что хронический гастрит не имеет специфической клиники, но правильно и вдумчиво собранный анамнез может существенно помочь врачу. В клинической картине хронического гастрита с секреторной недостаточностью отмечаются жалобы на сниженный аппетит. металлический вкус во рту, слюнотечение, отрыжку воздухом, иногда тухлым яйцом, тяжесть, давление в эпигастрии после еды, тошноту, рвоту, жжение под ложечкой
Лечение хронического гастрита с секреторной недостаточностью должно быть комплексным. Обязательным и ведущим элементом этой терапии является лечебное питание. Характер диетотерапии при данном заболевании должен определяться локализацией патологического процесса, его выраженностью, наличием осложнений, состоянием регуляторных функций и ферментных систем желудочно-кишечного тракта.
Диетотерапия при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью должна способствовать: восстановлению нарушенных функций (секреторной, моторной) желудка и структуры его слизистой: восстановлению нарушенных функций органов и систем. наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс при данном заболевании желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени; восстановлению нарушенного обмена веществ; нормализации состояния больного организма в целом.
Следовательно, питание больного хроническим гастритом с секреторной недостаточностью должно быть полноценным, разнообразным, сбалансированным. построенным с учетом физиологических потребностей организма. В основе диетотерапии при этом заболевании лежит диета 2, ее не назначают лишь при обострении заболевания.
Первостепенное значение в питании этой группы больных имеют белки. Недостаток белка ведет: к резкому снижению репаративных процессов в слизистой желудка, уменьшению синтеза ферментов, гормонов и других активных веществ, жизненно необходимых организму; более медленному восстановлению функции таких органов, как печень, поджелудочная железа, которые чаще всего вовлекаются в патологический процесс.
Как и при язвенной болезни, больные хроническим гастритом должны получать животный (50—60%) и растительный (40—50%) белок. Набор белковых продуктов примерно такой, как и при язвенной болезни.
Несколько слов дополнительно. Тощее мясо более доступно пищеварительным сокам и в общем лучше переносится большинством больных, нежели мясо, пронизанное прослойками жира. Поэтому при пониженной секреции желудочного сока, особенно в летние жаркие дни, тощее мясо бесспорно полезнее жирного, даже для здоровых людей. Можно, впрочем, вспомнить, что свинину охотнее едят в холодное время года. Из белковых продуктов наибольшее напряжение секреторного аппарата желудка и наиболее выраженное механическое раздражение слизистой желудка вызывает мясо. Поэтому из диеты устраняют по возможности грубоволокнистые, твердые сорта мяса, содержащие много коллагена. эластина. Соединительная ткань, связывающая отдельные мышечные волокна, нуждается для размягчения в желудочном соке. Кроме того, непереваренные пучки соединительной ткани вызывают раздражение желудка и слизистой кишечника. провоцируя так называемый гастрогенный понос. Следовательно, больным нужно рекомендовать те сорта мяса, которым свойственно более рыхлое строение, то есть в которых содержится меньше соединительной ткани (мясо домашней птицы, кролика, молодой говядины, нежной рыбы и т. д.). Мясо необходимо более тщательно проваривать, прожаривать, чтобы обеспечить разрыхление и разбухание соединительнотканных волокон и в конечном итоге — лучшее переваривание.
Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью кроме мяса и рыбы можно дать необходимое количество белка с другими продуктами, богатыми им. Это — яйца, отчасти в натуральном виде, отчасти в блюдах (по кулинарным показаниям). Часть потребности белка может быть покрыта желе, которое уже во рту переходит в жидкое состояние.
Молоко и творог также могут вноситься в рацион (по переносимости). Нужно помнить, что сам по себе диагноз хронического гастрита с секреторной недостаточностью не является противопоказанием для назначения молока. Другое дело, если прием его в натуральном виде наталкивается на препятствия. В этом случае его можно заменить молочнокислыми напитками, давать в блюдах. В некоторых случаях удается вводить молоко в виде молочных супов пли молочных каш. В этой связи можно вспомнить пословицы, изречения, отражающие значение молока для организма человека: «Пей кислое молоко и проживешь долго».
Как бы то ни было, в большинстве случаев легко удается ввести в рацион больного достаточное количество белка и в той форме, которая для него наиболее приемлема.
Что касается жирового компонента диеты, то здесь нет никаких оснований уменьшать количество жиров в суточном рационе даже при полном отсутствии соляной кислоты в желудке, так как задерживающее влияние жира на секреторный процесс уже не играет никакой роли. Следует помнить, что жир такими больными лучше переносится в эмульгированном состоянии. Необходимо, чтобы жир вводился без клетчатки, то есть не в форме жировой ткани, а в виде масла, сливок, творога, сыра. При решении вопроса о введении жира более важное значение имеет общее состояние больного и сопутствующие болезни (состояние поджелудочной железы, печени).
Касаясь применения углеводов в лечебном питании больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, необходимо подчеркнуть, что врач не должен забывать замечательное свойство овощей значительно увеличивать секрецию пищеварительных соков и усиливать их ферментативную активность. Так, мясо и рыба лучше усваиваются, если их едят с овощами. Овощи — это динамические регуляторы пищеварения: они усиливают первую фазу секреции и удлиняют секреторный процесс.
Лечебное питание при гастритах с повышенной и нормальной секрецией
Хронический гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Этот вариант ХГ встречается чаще у лиц молодого возраста.
При обострении преобладают болевой и/или диспепсический синдромы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи: а) чаще они возникают непосредственно или спустя 20—30 мин после еды; б) реже возникают «голодные», или «поздние», боли; в) ранние и поздние боли могут сочетаться, что указывает на поражение как тела, так и выходного отдела желудка. Обычно боли умеренные, иногда они сводятся лишь к чувству давления и тяжести в подложечной области. «Поздние» боли отличаются большей интенсивностью, но почти никогда не приближаются по интенсивности к язвенным.
При сочетании с выраженной кишечной дискинезией, часто развивающейся при этой форме ХГ, боли могут приобретать разлитой характер, распространяясь на весь живот. Больные часто жалуются на запоры. Возникновение запоров объясняется воздействием кислого содержимого желудка на моторную функцию кишечника, а также гипертонусом блуждающего нерва.
Диспепсический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым, изжогой, тошнотой, иногда срыгиванием; неприятным вкусом во рту и пр. Типичным для ХГ с сохраненной и особенно с повышенной секрецией является синдром ацидизма. Он обусловлен не столько повышенной кислотообразующей функцией желудка, сколько забросом желудочного содержимого в пищевод. Синдром проявляется прежде всего изжогой. Иногда изжога настолько мучительна, что становится главной жалобой больных.
Выражен неврастенический синдром: повышенная раздражительность, Изменчивость настроения, плохой сон, быстрая утомляемость.
Диагностика.
Для постановки диагноза ХГ принимают во внимание:
- клиническую симптоматику (преимущественно субъективные данные); преобладание диспепсических синдромов при обострении, сочетающихся с неинтенсивными болями в эпигастральной области)
- изменение секреторной функции желудка; - изменение слизистой оболочки желудка (по данным рентгеноскопии, гастрофиброскопии, гастробиопсии).
Лечение
Для защиты слизистой оболочки применяют обволакивающие препараты' отвар семян льна, белую глину, смекту (препарат природного происхождения)
Для снижения кислотопродукции при гастрите «типа В» назначают 5 основных групп препаратов:
Лечебное питание
См. язвенная болезнь
Лечебное питание при заболеваниях тонкого кишечника
Энтериты - это целая группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки тонкого кишечника.
Энтериты чаще всего развиваются как следствие инфицирования кишечника бактериями, простейшими паразитами, гельминтами, воздействия агрессивных химических агентов, алиментарных нарушений. Энтерит различается по характеру течения на острый и хронический. В большинстве случаев хронический энтерит является следствием нелеченного или леченного недостаточно острого энтерита.
Этиология
Причинами возникновения острого энтерита может служить острая кишечная инфекция бактериального или вирусного происхождения (холера, сальмонеллез, брюшной тиф), отравление токсическим веществом (мышьяком, сулемой) или ядовитыми продуктами (бледной поганкой, косточковыми плодами, органами и частями некоторых рыб, несъедобными ягодами и т.д.), переедание острой, пряной, жирной пищи, употребление крепкого алкоголя), аллергия на пищевые продукты или лекарственные вещества.
Хронические энтериты могут развиваться как следствие заселения кишечника простейшими или гельминтами, вредных пищевых привычек (склонность к грубой, острой пище, алкоголю), хронического отравления тяжелыми металлами, едкими веществами. Энтерит может стать результатом длительного приема лекарственных препаратов, развиться при лучевой болезни.
Факторами, способствующими возникновению энтерита, является курение, почечная недостаточность, атеросклероз, склонность к аллергиям, аутоиммунные процессы, энзимопатии, воспаление сосудов брыжейки.
Клиника
Острый энтерит начинается обычно поносом, тошнотой и рвотой, возникновением боли в животе. Может отмечаться повышение температуры, головная боль. Стул бывает до 10-15 раз в день, обильный, водянистый. Общее состояние: слабость, бледность, сухость кожи, белый налет на языке. Живот вздут, отмечается бурчание в кишечнике.
При продолжительных поносах развивается клиническая картина обезвоживания, в тяжелых случаях вплоть до возникновения мышечных судорог, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Могут отмечаться симптомы геморрагического диатеза (повышенная кровоточивость, склонность к тромбообразованию).
Хронический энтерит характеризуется энтеральными и внекишечными проявлениями.
К энтеральной симптоматике относят диарею, метеоризм, боль схваткообразного характера в верхней части живота, вокруг пупка, урчание, бурление в животе. Симптоматика обычно более выражена в период наибольшей активности пищеварительной системы – во второй половине дня.
Стул при хроническом энтерите жидкий или кашицеобразный, содержащий непереваренные остатки пищи, с частотой около 5-ти раз в день, дефекация, как правило, сопровождается возникновением слабости, обессиливанием. После этого может отмечается резкое падение артериального давления, тахикардия, головокружение, тремор конечностей (вплоть до развития коллапса).
Иногда отмечаются мучительные, сопровождающиеся бурлением и спазмами в животе позывы к дефекации, с выделением зеленоватого цвета водянистого скудного стула.
Диагностика энтерита:
- анамнез
- данные осмотра
- копрограмма (при макроскопическом исследовании отмечают консистенцию, цвет, запах. Микроскопическое исследование показывает присутствие больших количеств мышечных волокон (креаторея), крахмала (амилорея), жира (стеаторея). Обычно изменяется кислотно-щелочной показатель)
- ОАК (В крови обнаруживают признаки анемии (железодефицитной, В12-дефицитной, смешанной), лейкоцитоз, иногда - нейтрофилез, ускоренную СОЭ)
- биохимия крови
- эндоскопия кишечника с биопсией
- рентгеноскопия с контрастом
Лечение
Больным назначают постельный режим, диетическое питание (механически и химически щадящая пища, ограничение содержания углеводов и жиров), обильное питье (при необходимости меры гидратационной терапии), симптоматическое и общеукрепляющее лечение.
Лечебное питание
Всегда было очевидным стремление клиницистов ввести достаточное количество белка в диету больных этой группы: около 100—110 г для больных хроническим колитом и около 130 г для больных с патологией тонкой кишки. Такая тенденция легко объяснима с учетом патогенетических и клинических особенностей заболевания. Белок пиши способствует более полноценному восстановлению нарушенных функций кишечника и полигональных клеток печени, поджелудочной железы, нарушенного обмена веществ, гемоглобинообразования.
Хорошо известно нарушение всасывания жира при заболеваниях кишечника, имеющая в этом случае место стеаторея. Кроме того, хорошо известно и послабляющее действие жира, его стимулирующее действие на перистальтику кишечника. В связи с этим большинство исследователей, клиницистов рекомендовало уменьшение суточной нормы жиров в питании больных хроническим энтероколитом — до 25—40 г, иногда — до 70—80 г.
Большинство больных хорошо переносят физиологическую норму жиров (100— 120 г) , если при этом придерживаться некоторых рекомендаций. Это очень важно для рассматриваемой группы больных. Ибо последние при ограничении жиров в диете испытывают чувство голода, медленно восстанавливают массу. Кроме того, вкусовые качества маложировых диет низкие. Аппетит же больных хроническим энтероколитом часто снижен. Все это подтверждает нецелесообразность ограничения жира на длительное время при заболеваниях кишечника.
Больной не должен получать «жирового удара», то есть большого количества жира в один прием. Суточное количество жира необходимо равномерно распределить на все приемы пищи. Кроме того, не рекомендуется давать жиры в свободном виде. Больные должны получать жиры в составе блюд.
Итак, в диету больных хроническим энтероколитом необходимо вводить физиологическую норму жира. Но жир должен быть равномерно распределен в течение дня и введен в состав блюд. Однако существует клиническая ситуация, при которой количество жира должно быть уменьшено до нижней границы физиологической нормы. В период резко выраженного обострения заболевания и профузных поносов на 4—5 дней назначается диета 4. В это время суточное количество жиров составляет 60—70 г.
Больные хроническим энтероколитом плохо переносят углеводистые продукты, которые вызывают усиление процессов брожения, поносы. Однако хорошо известно, что малоуглеводные диеты, как любые редуцированные диеты, неполноценны и не создают оптимальных условий для нормализации функционального состояния кишечника и других органов и систем, вовлеченных в патологический процесс. Кроме того, при введении недостаточного количества углеводов неэкономно расходуются белки. В данном случае белки расходуются на покрытие энергозатрат.
В диету больных хроническим энтероколитом необходимо вводить физиологическую норму углеводов. Но необходимо осуществлять тщательный выбор углеводистых продуктов и соответствующую кулинарную обработку продуктов. Это позволит обеспечить организм необходимым количеством углеводов в условиях нарушенного пищеварения.
Хорошо известно в настоящее время, что переносимость углеводов находится в большой зависимости от количества клетчатки и клеточных оболочек и особенностей гемицеллюлозы. Поэтому употребление овощей, фруктов, круп, содержащих меньшее количество клетчатки и клеточных оболочек, позволит больному значительно лучше их переносить. Кроме того, для этих же целей необходимо применять специальные методы кулинарной обработки (варка в воде, на пару, механическое измельчение продуктов). При соблюдении этих условий создается возможность ввести в диету больных хроническим энтероколитом физиологическую норму углеводов 400—450 г. При плохой переносимости углеводов можно рекомендовать гомогенизированные овощи, фруктовые и ягодные пюре. Гомогенизация увеличивает степень измельчения продукта примерно в 10 раз. Содержание клеточных оболочек уменьшается в 4—6 раз по сравнению с пюре обычного приготовления.
Однако при резком обострении хронического энтероколита в период профузных поносов необходимо уменьшить количество углеводов до 250 г. Это тот период, во время которого больному назначают диету 4.
витамины энетроколитУ больных хроническим энтероколитом ярко выражены явления полигиповитаминоза. Показано, что даже физиологически полноценная диета недостаточна для ликвидации этих явлений. Следует учитывать, что полигиповитаминоз при хроническом энтероколите может быть не только явным, но и протекать скрыто. Это объясняется тем, что значительно меняется микрофлора кишечника, уменьшается синтез витаминов, их всасывание, и одновременно усиливается разрушение ряда витаминов в кишечнике. Только введение повышенных доз витаминов в препаратах способно устранить их дефицит.
Резкое нарушение всасывания и усвоения кальция и фосфора обязательно должно быть учтено при построении диеты больных с заболеваниями кишечника. Чтобы улучшить усвоение этих элементов, необходимо помнить, что кальций лучше всасывается при достаточном введении белка и оптимальном соотношении незаменимых аминокислот. Кальций хорошо усваивается при определенном его соотношении с жиром. На каждые 0,04—0,08 г кальция больной должен получать около 1 г жира. И, наконец, обязательно определенное соотношение в диете кальция и фосфора. На каждую часть кальция должно приходиться 1,5—2,0 части фосфора. Необходимо вводить повышенное количество кальция с продуктами.
Хорошим источником кальция в диете при хроническом энтероколите служит пресный творог (домашний, кальцинированный и сыр). Эти продукты больной может получать каждый день в промежутке между приемами пищи.
Для предотвращения развития железодефицитной анемии у больных хроническим энтероколитом в связи с нарушением всасывания железа необходимо в диету вводить повышенное количество белка, витаминов и, кроме того, продуктов, богатых легко всасываемым железом. Это особенно важно с той точки зрения, что препараты железа вызывают резкое раздражение слизистой желудка и кишечника. Из животных продуктов следует рекомендовать больным мясо, яйца, зернистую и паюсную черную икру, по переносимости — печень, гематоген, энпиты (продукты энтерального питания). Гематоген можно добавлять в крупяные супы, каши, при выпекании коврижек. Из продуктов растительного происхождения рекомендуется пшеничная мука 11 сорта, овсяная крупа, айва, груши, яблоки, кизил. Из фруктов готовятся отвары, кисели, компоты, варенье, джемы. Яблоки и груши можно давать в запеченном виде, протертом, по переносимости и в период ремиссии — сырые.
В период резкого обострения заболевания, когда преобладают поносы, рвота, больные теряют много ионов натрия, хлора, калия. Возможно развитие гипокалиемии, хлоропении, гипонатриемии. Однако вводить повышенное количество поваренной соли и калия в рацион не рекомендуется, ибо последние вызывают раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, стимулируют секреторный процесс и перистальтику кишечника, тем самым усугубляя патологический процесс. Поэтому целесообразнее вводить эти элементы парентерально. Калий содержится, в основном, в фруктах, ягодах, богатых клетчаткой и клеточными оболочками. Поэтому можно рекомендовать отвары, кисели, компоты из ягод и фруктов.
Лечебное питание при заболеваниях толстого кишечника
Колитами называют заболевания пищеварительной системы, характеризующиеся развитием воспаления в слизистой оболочке стенки толстой кишки.
Хронический колит представляет собой патологические изменения в строении слизистой оболочки в результате продолжительного воспалительного процесса и дистрофии пораженных тканей, в связи с которыми возникают нарушения моторной и секреторной функции толстого кишечника.
Хронический колит - довольно часто встречающееся заболевание пищеварительного тракта, нередко воспаление толстой кишки сопровождается поражением тонкого кишечника.
Этиология и патогенез колитов
Причины возникновения могут быть связаны с нарушением режима и характера питания (неправильные пищевые привычки, нерегулярное нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, прием некачественной пищи).
Прием многих лекарственных средств может оказывать негативное действие на кишечную флору, ятрогенный дисбактериоз может в свою очередь вызывать воспалительные процессы в толстом кишечнике. Кроме того, колитам могут поспособствовать препараты, нарушающие кислотно-щелочной баланс в просвете кишечника.
Иногда причинами воспалительных заболеваний кишечника являются врожденные патологии развития и функциональная недостаточность.
Симптомы хронического колита
Для колитов характерны такие клинические проявления, как боль в животе, расстройство дефекации, тенезмы.
Болевой синдром при колите характеризуется тупой ноющей болью в нижних и боковых частях живота (часто с левой стороны), либо больной не может достаточно четко локализовать источник боли (разлитая боль в животе). После еды обычно боль усиливается и ослабляется после дефекации и отхождения газов. Кроме того, провоцировать усиление боли может ходьба, тряска, очистительная клизма. Также может отмечаться чувство тяжести в животе, вздутие, метеоризм.
Расстройства стула чаще всего протекают в виде запоров, но может отмечаться и чередование запоров и поносов. Для хронических колитов характерен понос с выделением водянистого кала с прожилками слизи (иногда может отмечаться кровь).
Могут возникать тенезмы – ложные позывы к дефекации. Иногда позыв к дефекации заканчивается выделением слизи.
Воспаление толстого кишечника чаще всего развивается в ее терминальных отделах (проктит и проктосигмоидит). Зачастую причиной колита в таких случаях является острая кишечная инфекция (дизентерия) или хронические запоры. Кроме того, проктосигмоидит является нередким результатом злоупотребления очищающими и лечебными клизмами, приема слабительных средств.
При этой форме колита боль локализуется с левой подвздошной области, возникают частые и болезненные тенезмы, особенно по ночам. Стул, как правило, скудный, может быть наподобие овечьего кала, содержать в больших количествах слизь, реже кровь и гной.
При пальпации живота отмечают болезненность в области проекции сигмовидной кишки. Иногда пальпируется врожденная аномалия развития – дополнительная петля сигмы.
Диагностика
- макро- и микроскопия кала
- копрограмма
- ирригоскопия
- колоноскопия
- биопсия с гистологией
Лечение
В случае инфекционной природы колита и для подавления патогенной бактериальной флоры, развившейся в результате дисбактериоза, назначают антибиотикотерапию короткими курсами (препараты цифран, энтерофурил, рифаксимин). Назначения лекарственных средств производится только специалистом.
Для облегчения болевого синдрома назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин).
При поносах вяжущие и обволакивающие средства назначаются внутрь (танальбин, нитрат висмута, белая глина, отвар коры дуб, другие отвары и настои сборов, содержащие дубильные компоненты). При запорах показано проведение гидроколонотерапии.
Сильные спазмы при колите могут стать показанием для назначения холинолитиков.
Помимо вышеперечисленных средств, при колитах могут назначать энтеросорбенты (для борьбы с метеоризмом), ферментные препараты (при нарушении пищеварения в результате ферментных недостаточностей), эубиотики (для коррекции дисбиоза).
Лечебное питание
Диета, успокаивающая, а затем ликвидирующая воспалительный процесс, должна быть более длительной, чем при диспепсии. Впрочем, диспепсия, как правило, сопровождает воспаление кишечника, поэтому в каждом отдельном случае питание должно быть иным, в зависимости от того, какая форма диспепсии сопутствует энтероколиту.
При энтероколите с преобладанием гнилостных процессов рекомендуется крепкий чай с сухарями и сахаром, манная или протертая рисовая каши, приготовленные на воде или на черничном отваре; рисовый, манный, перловый супы (протертый, на нежирном бульоне), черничный, вишневый или из крепкого чая кисель, черничный отвар с сухарями; паровые котлеты с мелко натертым чесноком. Сливочное масло разрешается в небольшом количестве. Никакие приправы, кроме чеснока, в супы и котлеты класть нельзя. Вместо хлеба в котлеты добавляется рис.
При воспалениях кишечника с чрезмерно развитыми процессами брожения, наоборот, следует резко ограничить количество углеводной пищи. После промывания желудка, очистительной клизмы и «голодного» дня можно есть уху, нежирный бульон с мясными кнелями или фаршем, мясные или рыбные паровые котлеты, тощий протертый творог, немного сухарей из булки (100 граммов), подслащенный чай. Можно также пить теплые отвары из сухой вишни, черники, шиповника, чай с вином кислых сортов.
После нескольких дней пребывания на такой щадящей диете, когда боли и понос пройдут, можно сухари заменить черствым белым хлебом, включить в рацион протертые вареные овощи, вермишель, лапшу, каши мясо, рыбу (в куске), немного (кипяченого молока).
При поносах с преобладанием бродильных процессов следует придерживаться пищи белковой — мясной и рыбной; есть больше творога, омлеты из белков. Но мучнистые, крупяные и овощные блюда вводятся в диету постепенно, с осторожностью. Не нужно пить холодное цельное натуральное молоко — лучше перейти на простоквашу и ацидофилин, трехдневный кефир. Сырые, а тем более непротертые фрукты, ягоды употреблять пока не следует. В овощах, фруктах и ягодах наиболее сильный враг для кишечных больных — клетчатка, и они уже даже в безболевой период должны употреблять их с осторожностью, начиная с небольших количеств. Салаты, винегреты, грибные кушанья запрещаются.
Переходить к новым кушаньям следует осторожно, постепенно. Примерно на четырнадцатый-пятнадцатый день можно есть овощные протертые супы, мясо в куске, яйца, сначала в виде омлетов из белков, а затем и целые всмятку; кислые молочные продукты — простоквашу, кефир; протертые сырые яблоки, хлеб. Не разрешаются молоко в чистом виде, очень соленая пища, приправы, закуски, консервы, копчености.
Лечебное питание при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока.
Причины холецистита:
- повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит);
- заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
- заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Симптомы острого холецистита
Основным симптомом острого холецистита является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развиваются гнойные формы холецистита, у лиц с ослабленными защитными силами организма способные перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.
Диагностика
- ОАК, ОАМ, биохимия крови
- УЗИ
- КТ
Лечение
Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.
Лечебное питание
В остром периоде заболевания рекомендуется максимальное щажение органов пищеварения. В течение 1—2 дней назначается некрепкий чай с сахаром, сладкие фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральные воды в теплом виде небольшими порциями до 2—3 стаканов в день.
При улучшении состояния больных на 3—4-й день назначается противовоспалительный вариант диеты 5 — 5в, механически и химически щадящей, с ограничением белков, жиров, углеводов, калорийности суточного рациона, поваренной соли. В пищевом рационе увеличивается содержание белков от 50 до 100 г, жиров — от 40 до 80 г, углеводов — от 250 до 450 г, энергетическая ценность — от 1800 до 3000 ккал. Пища готовится в протертом виде без добавления поваренной соли
В диету включаются слизистые и протертые супы, протертые жидкие каши из манной, рисовой, овсяной круп с добавлением небольшого количества молока, протертый компот, соки, желе, муссы, затем диета расширяется с добавлением протертого творога, протертого парового мяса, отварной рыбы, сухарей из белого хлеба. Больных кормят до 6 раз в сутки малыми порциями. В суточный рацион включается 2—2. 5 л жидкости.
Хронический холецистит - воспаление желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторной функции.
Этиология и патогенез хронического холецистита
Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. При хроническом холецистите воспаление развивается медленее, протекает вяло. Может постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. При длительном течении могут формироваться спайки, деформации пузыря, сращения с находящимися рядом органами (кишечником), формирование свищей.
Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:
- врожденное нарушение строения желчного пузыря, снижение его тонуса гиподинамия, опущение тех или иных органов брюшной полости, беременность (факторы, способствующие механически обусловленному застою желчи);
- нарушение диеты (переедание, ожирение, регулярное употребление острой , жирной пищи, алкоголизм);
- дискинезии желчевыводящих путей по гипотипу;
- кишечные паразиты (лямблии, амебы, аскариды, описторхи);
- желчекаменная болезнь.
Симптомы хронического холецистита
Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Основным симптомом хронического холецистита является болевой. Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а так же переохлаждение и стрессы.
Болевой симптом при калькулёзном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная).
Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус гречи во рту. В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Диагностика
- ОАК,ОАМ, биохимия
- УЗИ ОБП
- холецистография
- сцинтиграфия
- дуоденальное зондирование
Лечение
Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется гастроэнтерологом консервативно. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотикотерапии (применяются препараты широкого спектра действия, как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты – креон, панзинорм и т.п.).
Лечебное питание
Диетотерапия должна способствовать уменьшению воспалительного процесса в желчном пузыре, желчных путях, улучшению желчеотделения и деятельности печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы.
В фазе резкого обострения заболевания в первые два дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, отвар шиповника, сладкие фруктовые соки) небольшими порциями до 2—3 стаканов в день, затем при улучшении состояния последовательно рекомендуются диета 5в (3—4 дня), диета 5а (3—5 дней), диета 5.
В период обострения можно назначать 1—2 разгрузочных дня, а тучным больным 1—2 раза в неделю и в стадии ремиссии.
Больным хроническим холециститом, даже при хорошем самочувствии, важно соблюдать диету, употреблять небольшое количество пищи, учитывая ее желчегонное действие, питаться часто, не реже 4—5 раз в сутки в одни и те же часы. Большие перерывы между приемами пищи усиливают застой желчи. Неблагоприятное влияние на функцию органов пищеварения, в том числе и на гепатобилиарную систему, оказывает обильная еда, способствующая развитию спазма желчных путей и привратника, диспепсического синдрома и болей.
Для больных хроническим холециститом основной является диета 5.
В пищевой рацион включается 110—120 г белков (нежирные сорта мяса и рыбы) с высоким содержанием липотропных веществ (метионин, холин). Белки препятствуют образованию камней благодаря улучшению синтеза желчных кислот в печени и повышению холатохолестеринового коэффициента в желчи, а молочные продукты, кроме белка, содержат соли кальция, которые вызывают сдвиг реакции желчи в щелочную сторону и тем самым нарушают процесс выпадения холестерина из коллоидного раствора в желчи. Пища, богатая белками, увеличивает концентрацию антибиотиков в желчи.
Содержание жиров в суточном рационе допускается до 90—100 г. из них 50% за счет растительных масел (подсолнечное, оливковое, соевое, кукурузное), которые обладают выраженным липотропным действием и стимулируют желчеотделение. Из животных жиров разрешается сливочное масло, которое хорошо эмульгирует и всасывается в кишечнике. Растительные жиры рекомендуется добавлять в салаты. Больные холециститом плохо переносят тугоплавкие жиры (свиной, бараний, говяжий) и жирные сорта мяса, птицы и рыбы. Последние хуже расщепляются и всасываются в кишечнике, способствуют развитию поносов, кроме того, они богаты холестерином, а при сдвиге холатохолестеринового коэффициента и наличии других благоприятных факторов могут образоваться желчные камни. Из пищевого рациона исключаются и другие продукты, богатые холестерином (печень, почки, мозги, легкие), жареная пища, так как при высокой температуре жиры расщепляются с образованием токсических веществ (акролеин и альдегиды ), а липотропные вещества растительных масел теряют свои свойства.
При хроническом холецистите, протекающем с выраженным застоем желчи, рекомендуют увеличивать содержание жиров в диете до 140—150 г за счет растительных масел, которые должны составлять 50—65% общего количества жиров. В стадии резкого обострения холецистита жиры ограничиваются до 50—70 г в сутки, а растительные масла уменьшаются до 30% их общего количества.
Ценным пищевым продуктом являются яйца, они усиливают моторику желчною пузыря. Однако некоторые больные плохо переносят их из-за этих свойств. В подобных случаях яйца ограничиваются в пищевом рационе.
В суточный рацион включается 400—450 г углеводов, из них 50—100 г составляют легкоусвояемые (варенье, мед, сахар), которые улучшают гликогенообразовательную функцию печени. Тучным людям рекомендуется ограничение углеводов до 200—250 г преимущественно за счет легкоусвояемых и мучных изделий.
Полезны овощи, фрукты и их соки. Они возбуждают секрецию желчи и других пищеварительных желез, устраняют запоры. В пищевой рацион включаются морковь, тыква, кабачки, цветная капуста, клубника, виноград, яблоки, арбузы, томаты, чернослив и др. При наличии поносов овощи и фрукты даются в протертом виде, а соки — разбавленные водой; лучше давать продукты, содержащие дубильные вещества (айва, гранаты, черника, кизил и др. ). Из пищевого рациона исключаются продукты, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, редис, редька), острые специи и приправы (горчица, перец, уксус), орехи, спиртные, газированные напитки и др.
Больным хроническим холециститом рекомендуется достаточное количество жидкости (1, 5—2 л). Хорошим желчегонным действием обладают минеральные воды Ессентуки 17, Трускавецкая и др. Для уменьшения воспалительного процесса в желчном пузыре ограничивается поваренная соль до 8—10 г в сутки. Пищевой рацион следует обогащать солями магния, способными уменьшать возбудимость нервной системы, спазм гладкой мускулатуры, улучшать желчеотделение, опорожнение кишечника и выведение холестерина из организма.
Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное заболевание билиарной системы, в основе которого лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных путей, а также процесса желчеотведения.
Дискинезии желчевыводящих путей часто сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения
При гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей ведущим симптомом служит острая коликообразная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку и плечо. Болевой приступ, как правило, развивается после погрешности в диете, чрезмерной физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Болевой синдром может сопровождаться тошнотой, иногда рвотой, запором или поносом, полиурией. Боль проходит самостоятельно либо легко купируется спазмолитиками. Вне приступов самочувствие удовлетворительное, наблюдается периодически возникающие, непродолжительные болевые ощущения спастического характера в правом подреберье, эпигастрии, околопупочной области.
Диагностика
Всё то же + УЗИ желчного пузыря
Лечение
Лечение дискинезии желчных путей должно носить комплексную направленность, включающую нормализацию режима и характера питания, санацию очагов инфекции, десенсибилизирующую, противопаразитарную и противоглистную терапию, ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза, устранение симптомов дисфункции.
Важную роль в лечении дискинезии желчевыводящих путей играет диетотерапия: исключение приема экстрактивных продуктов, тугоплавких жиров, кондитерских изделий, холодных блюд, продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике.
Лечебное питание при остром гепатите
Гепатит – воспалительное заболевание печени. По характеру течения различают острые и хронические гепатиты.
Острые гепатиты протекают с выраженной симптоматикой и имеют два варианта исхода: полное излечение, или переход в хроническую форму.
Подавляющее большинство гепатитов (90%) имеют алкогольную, вирусную или лекарственную этиологию. Частота возникновения гепатита у разных групп лиц различается в зависимости от формы и причины заболевания.
Патогенез
Острый гепатит развивается либо вследствие непосредственного поражения печени гепатотоксическими факторами или вирусной инфекцией, либо вследствие развития аутоиммунной реакции – выработки антител к собственным тканям организма. В обоих случаях развивается острое воспаление в ткани печени, повреждение и разрушение гепатоцитов, воспалительный отек и снижение функциональной деятельности органа. Недостаточность желчеродной функции печени является первопричиной билирубинемии и, как следствие, желтухи. Поскольку в тканях печени нет болевых рецепторных зон, болевой синдром редко выражен и связан с увеличением печени, растяжкой ее хорошо иннервированной капсулы и воспалительными процессами в желчном пузыре.
Клиника
Течение и симптоматика гепатита зависит от степени поражения печеночной ткани. От этого же зависит и тяжесть заболевания. Легкие формы острого гепатита могут протекать бессимптомно и, зачастую, перетекать в хроническую форму, если заболевание не будет выявлено случайным образом при профилактическом обследовании.
При более тяжелом течении симптоматика может быть выражена, быстро нарастать сочетаться с общей интоксикацией организма, лихорадкой, токсическим поражением органов и систем.
Как для острого гепатита, так и для обострения хронической формы болезни обычна желтушность кожных покровов и склер характерного шафранного оттенка, но заболевание может протекать и без выраженной желтухи. Однако обнаружить незначительную степень пожелтения склер, а так же выявить желтушность слизистой верхнего неба можно и при легкой форме гепатита. Моча темнеет, при выраженных нарушениях синтеза желчных кислот кал теряет цвет, становится беловато-глинистым.
Больные могут отмечать такие симптомы, как кожный зуд, возникновение на коже красных точек – петехий, брадикардию, невротические симптомы.
При пальпации печень умеренно увеличена, незначительно болезненна. Так же может отмечаться увеличение селезенки.
Диагностика
- ОАК, ОАМ, биохимия крови (повышенные АлТ и АсТ)
- УЗИ ОБП
- реогепатография
- гепатохолисцинтиграфия
- биопсия печени
Лечение острого гепатита
Лечение обязательно проводится в стационаре. Кроме того:
- прописывается диета №5А, полупостельный режим (при тяжелом течении – постельный);
- при всех формах гепатита противопоказан алкоголь и гепатотоксичные лекарственные средства;
- производится интенсивная дезинтоксикационная инфузионная терапия, чтобы компенсировать эту функцию печени;
- назначают гепатопротективные препараты (эсенциале, легалон, карсил);
- назначают ежедневную высокую клизму;
-производят коррекцию обмена – препараты калия, кальция и марганца, витаминные комплексы.
Вирусные гепатиты лечат в специализированных отделениях инфекционных больниц, токсические – в отделениях, специализирующихся на отравлениях. При инфекционных гепатитах производят санацию очага распространения инфекции.
Противовирусные и иммуномодулирующие средства пока недостаточно широко применяются в терапии острых форм гепатитов.
Хорошие результаты по улучшению общего состояния при выраженной гипоксии дает кислородотерапия, оксигенобаротерапия.
Если присутствуют признаки геморрагического диатеза, назначают витамин К (викасол) внутривенно.
Лечебное питание
При остром гепатите часто нарушается функция желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, что способствует развитию диспепсического синдрома. Больные жалуются на боли и тяжесть в подложечной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту, плохой аппетит, в некоторых случаях бывает анорексия, возможны запоры или поносы. Изменения органов пищеварения и диспепсический синдром требуют назначения механически и химически шалящей, физиологически полноценной диеты. Она должна способствовать обогащению печени гликогеном, уменьшению жиро во и инфильтрации печени, нормализации обменных процессов в организме. Этим требованиям отвечает диета 5а.
Диета содержит 100 г белков. Дефицит белка в пищевом рационе, изменение оптимального соотношения аминокислот нарушают процессы синтеза и обмена белков в печени и приводят к белковой и жировой дистрофии печени, алиментарному циррозу. При остром гепатите диета, обогащенная полноценными белками, способствует улучшению функциональной способности печени, белковых фракций крови, лило протеидов, гликопротеидов, общего состояния больных и сокращению размеров печени. Белок уменьшает гепатотропное действие яда.
Содержание жира в диете 5а ограничивается до 70—80 г в сутки (в том числе 15—20 г растительных). При наличии выраженного диспепсического синдрома жиры ограничиваются до 50 г в сутки в связи с нарушением процессов желчеобразования и желчевыделения. которые наблюдаются при остром гепатите. Более резкое и длительное ограничение жиров не рекомендуется. Из животных жиров применяется сливочное масло.
Диета 5а содержат 350—400 г углеводов в сутки (в том числе 70—100 г легкоусвояемых). Пищевой рацион должен содержать достаточное количество витаминов, нормализующих функциональную способность печени и обменные процессы в организме.
При остром гепатите с целью дезинтоксикации организма разрешается до 2—2,5 л жидкости. Больным назначаются овощные и фруктовые соки, минеральные воды, отвар шиповника, компот, слабый чай с вареньем, медом, морс. Количество поваренной соли ограничивается до 7 г, при задержке жидкости в организме — до 3 г в сутки. В некоторых случаях, при наличии анорексии, тошноты, рвоты, извращении аппетита, на непродолжительное время назначается индивидуальная диета, преимущественно в виде овощных и фруктовых соков, молочной пищи.
Продолжительность диеты 5а при остром гепатите определяется клиническим течением заболевания, диета может быть назначена на 2—6 недель. В дальнейшем больных переводят на диету 5 в течение 6—12 месяцев и больше.
Лечебное питание при хроническом гепатите
Гепатит – воспалительное заболевание печени. По характеру течения различают острые и хронические гепатиты.
Хроническим признают гепатит, который длится более полугода. Хронический процесс по морфологической картине представляет собой дистрофические изменения в ткани печени воспалительного происхождения, не затрагивающие дольковой структуры органа. Первично хронические гепатиты первоначально протекают либо без выраженной симптоматики, либо с минимальными проявлениями. Заболевание нередко обнаруживается при медосмотрах и обследованиях по поводу других патологий. Чаще развиваются у мужчин, но к некоторым специфическим гепатитам большую склонность имеют женщины. Особое внимание уделяют состоянию печени у больных, перенесших острый гепатит, и являющихся носителями австралийского антигена, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, либо проходящих лечение гепатотоксическими препаратами.
Хроническое воспаление, как правило, развивается вследствие нелеченого или недостаточно залеченного острого гепатита. Зачастую безжелтушные и бессимптомные формы гепатита не выявляются вовремя, и воспалительный процесс приобретает хронический характер, возникают очаги дистрофии и перерождения печеночной ткани. Усугубляется снижение функциональной деятельности печени. Нередко хронический гепатит постепенно переходит в цирроз печени.
Клиника
Хронический гепатит характеризуется постепенным развитием следующих клинических синдромов:
- астеновегетативный (слабость, повышенная утомляемость, расстройства сна, психическая лабильность, головные боли) – обусловлен интоксикацией организма в связи с нарастающей печеночной недостаточностью;
- диспепсический (тошнота, иногда - рвота, понижение аппетита, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, отрыжка горечью, неприятный привкус во рту) связан с нарушениями пищеварения в связи с недостаточностью выработки печенью необходимых для пищеварения ферментов и желчных кислот);
- болевой синдром (боль постоянного, ноющего характера локализуется в правом подреберье, усиливается при физических нагрузках и после резких нарушений диеты) – может отсутствовать или выражаться в умеренном ощущении тяжести в эпигастрии;
- субфебрилитет (умеренное повышение температуры до 37,3 – 37,5 градусов может держаться по нескольку недель);
- стойкое покраснение ладоней (пальмарная эритема), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки на коже) на шее, лице, плечах;
- геморрагический (петехии, склонность к образованию синяков и кровоподтеков, носовые, геморроидальные, маточные кровотечения) связан с понижением свертываемости крови вследствие недостаточного синтеза факторов свертываемости в клетках печени;
- желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых – как следствие повышения уровня билирубина в крови, что в свою очередь связано с нарушением утилизации его в печени);
- гепатомегалия – увеличение печени, может быть сочетана с спленомегалией.
Диагностика
- ОАК, ОАМ, биохимия крови (повышенные АлТ и АсТ)
- УЗИ ОБП
- реогепатография
- гепатохолисцинтиграфия
- биопсия печени
Лечение
Фармакологическая терапия включает в себя базисную терапию препаратами-гепатопротекторами, назначение препаратов, нормализующих пищеварительные и обменные процессы, биологические препараты для коррекции бактериальной флоры кишечника.
Гепатопротективная терапия осуществляется препаратами, способствующими регенерации и защите печеночной ткани (эсенциале, легалон, цеанидалон, калия оротат), назначается курсами по 2-3 месяца с полугодичным перерывами. В терапевтические курсы включают поливитаминные комплексы, ферментные препараты (фестал, панкреатин), пробиотики (лактобактерин, бификол).
В качестве дезинтоксикационных мер применяют инфузию 5%-го раствора глюкозы с добавлением витамина С. Для дезинтоксикации кишечной среды назначают энтеросорбенты (активированный уголь, полипефан, микроцеллулоза).
Противовирусную терапию назначают при диагностировании вирусных гепатитов В, С, D.
При лечении аутоиммунного гепатита применяют кортикостероиды и иммунодепрессанты.
Лечение проводят при постоянном мониторинге биохимических проб крови (активность трансфераз, билирубин крови, функциональные пробы).
Лечебное питание
Пищевой рацион должен содержать 100—120 г белков. Дефицит белка в питании ведет к развитию жировой инфильтрации, некрозу и циррозу печени. Пища, содержащая достаточное количество белка, улучшает регенераторную способность печеночных клеток, синтез некоторых ферментов и гормонов. Наиболее полноценны белки животного происхождения (мясо, рыба, молоко, творог, простокваша, яйца), их содержание в суточном рационе должно составлять 50—70% от общего количества белка. Животные белки богаты хорошо сбалансированными незаменимыми аминокислотами и липотропными факторами (холином, метионином), способными предупредить развитие жировой инфильтрации печени. Из продуктов растительного происхождения незаменимыми аминокислотами и липотропными факторами наиболее богаты соевая мука, овсяная и гречневая крупы. Содержание белка в пищевом рационе резко ограничивается только в прекоматозном состоянии и при печеночной коме.
Содержание жиров в суточном рационе должно составлять 100—120 г (30—40% из них растительного происхождения). В настоящее время на основании экспериментальных и клинических данных установлено, что не следует резко ограничивать количество жиров в пищевом рационе больных с заболеваниями гепатобилиарной системы. Высокое содержание жиров в диете не ухудшает, а в некоторых случаях даже улучшает течение заболевания печени. Жиры содержат жирорастворимые витамины, обладают высокими вкусовыми качествами, являются источником энергии.
Из животных жиров рекомендуется сливочное масло. Оно хорошо усваивается, содержит витамины А, К, арахидоновую кислоту. При заболеваниях печени и желчных путей полезны жиры растительного происхождения (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое), богатые полиненасыщенными жирными кислотами (линолевой и линоленовой), фосфолипидами, витамином Е. Кроме того, растительные жиры обладают выраженным желчегонным действием. Полиненасыщенные жирные кислоты — арахидоновая и линолевая — входят в состав клеточных мембран, нормализуют обмен холестерина, участвуют в синтезе простагландинов. Последние усиливают антисклеротическое действие липотропных веществ, повышают эластичность стенок кровеносных сосудов и защитные силы организма. Простагландины, в свою очередь, повышают сократительную способность желчного пузыря, разжижают желчь. Эндогенные простагландины оказывают регулирующее влияние на функцию печени. Снижение уровня ненасыщенных жирных кислот в организме способствует дефициту простагландинов и ухудшению патологического процесса при циррозе. Содержание простагландинов уменьшено при гипербилирубинемии, постнекротическом циррозе печени. Введение в рацион ненасыщенных жирных кислот нормализует синтез простагландинов и функции печени. Препарат эссенциале, полученный из соевых бобов, богат линолевой кислотой, улучшает синтез простагландинов и тем самым нормализует функциональную способность печени.
Желчевыделительная функция печени значительно улучшается при назначении диеты с увеличением количества жиров за счет растительных. Такую диету рекомендуют при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся желчезастойным синдромом.
Из пищевого рациона больных с заболеваниями гепатобилиарной системы исключаются тугоплавкие жиры (свиной, бараний, говяжий жир), способные вызвать жировую инфильтрацию печени и усилить процесс образования камней в желчных путях из-за высокого содержания в них холестерина и насыщенных жирных кислот. Также исключаются продукты, богатые холестерином (печень, почки, мозги, сердце), и жареная пища, так как при тепловой обработке жиров образуется акролеин, оказывающий токсическое влияние на паренхиму печени.
При заболеваниях печени рекомендуется диета, содержащая около 450 г углеводов в сутки, в том числе до 100 г легкоусвояемых. Углеводы обеспечивают энергетические потребности организма, образование гликогена и предупреждают развитие жировой инфильтрации печени. Гликоген лучше синтезируется из фруктозы. Для этого диета должна содержать сахар, мед, варенье, компот, кисель, фруктовые, ягодные и овощные соки. Однако необходимо иметь в виду, что высокое содержание легкоусвояемых углеводов в пищевом рационе нарушает желчеотделение и способствует застою желчи. Суточный рацион питания должен содержать овощи, фрукты и другие продукты, богатые растительной клетчаткой, которая улучшает желчеотделение, опорожнение кишечника, выводит из организма холестерин. Количество углеводов ограничивается до 300 г в сутки при ожирении, а также при крапивнице, отеке Квинке, артралгии, зуде, эозинофилии и других аллергических проявлениях.
Витамины оказывают благоприятное влияние на функциональную способность печени. Однако у больных с хроническими заболеваниями печени может развиваться поливитаминная недостаточность вследствие ограниченного поступления их с пищей и нарушения обмена витаминов.
Снижение содержания витамина А в крови возможно в результате нарушения процесса превращения в печени каротина в витамин А и плохой всасываемости его в кишечнике при ахолии. Витамин А способствует накоплению гликогена в печени, предупреждает образование желчных камней, благодаря улучшению регенерации эпителия желчных ходов, повышению уровня холатов в желчи и холато- холестеринового коэффициента. Витамином А богаты сливочное масло, яичный желток, молоко, сливки, сметана; каротином — морковь, красный перец, абрикосы, персики, шиповник, мандарины, апельсины, тыква, спелые помидоры.
При заболеваниях гепатобилиарной системы нередко снижено содержание витаминов К, Е в крови, при ахолии нарушается всасывание витамина D. Витамин К нормализует синтез протромбина и других факторов свертывания крови, витамин Е задерживает развитие некроза печени, витамин D регулирует обмен кальция и фосфора в организме. Витамин Е содержится в растительных жирах (соевое, кукурузное масло), шиповнике и в небольшом количестве в овощах и фруктах. Витамин К синтезируется в кишечнике кишечной палочкой и частично поступает в организм с пищей. Из пищевых продуктов источником витамина К являются мясо, яйца, соевое масло, капуста. Витамином D богаты пивные и пекарские дрожжи, растительные жиры. Витамин С снижает гиперхолестеринемию, оказывает дезинтоксикационное действие, стимулирует желчеотделение. Витамин Р совместно с витамином С понижает проницаемость стенок сосудов, улучшает синтез гликогена в печени. Витаминами С и Р наиболее богаты плоды шиповника, черная смородина, цитрусовые, фрукты, ягоды и овощи.
Витамины В1 В12, РР нормализуют антитоксическую функцию печени; витамины В2, В6, В12, фолиевая кислота улучшают процессы желчеотделения; витамины В6, В12, пангамовая кислота обеспечивают нормальное течение регенераторных процессов в печени; витамины В1 РР нормализуют углеводный, пигментный обмен. Витаминами группы В богаты пивные, пекарские дрожжи, пшеничные отруби.
Пищевой рацион должен содержать достаточное количество микроэлементов (медь, цинк, марганец), обладающих липотропным действием, а также калия, кальция, фосфора, магния, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. При наличии воспалительного процесса и отечно-асцитического синдрома рекомендуется диета с ограниченным содержанием поваренной соли. Количество жидкости ограничивается только при отечно-асцитическом синдроме.
Лечебное питание при остром панкреатите
Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы.
Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин.
Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет.
Этиология и патогенез острого панкреатита
Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:
- злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
- желчекаменная болезнь;
- инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
- травмы поджелудочной железы;
- хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
- прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу;
- врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
- воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).
В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.
Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК.
Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.
Симптомы острого панкреатита
Характерные симптомы острого панкреатита.
- Болевой синдром.
Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
- Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
- Повышение температуры тела.
- Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.
Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
Диагностика
- АМК и ОАМ, биохимия крови (повышаются амилаза и липаза)
- УЗИ ОБП
- МРТ поджелудочной
Лечение острого панкреатита
При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.
Терапевтические меры:
- новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
- голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
- дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
- необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
- дезинтоксикационная терапия;
- антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.
Хирургическое лечение показано в случае выявления:
- камней в желчных протоках;
- скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
- участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.
Лечебное питание
В первые дни болезни необходим голод. Кроме того, что голод создает функциональный покой для поджелудочной железы, вполне понятно, что в первые дни болезни кормить больного через рот невозможно, ибо одним из ведущих симптомов острого панкреатита является неукротимая рвота. Известно также, что в острой фазе панкреатита белки и продукты их расщепления раздражают поврежденную секреторную ткань. Уровень ферментов остается патологически измененным, процессы реституции замедленны. Поэтому возникли попытки частично обходить пищеварительный тракт, вводя пищевые ингредиенты парентерально. В начальной стадии заболевания назначаются безбелковые рационы или рационы со сниженным количеством белка, но при обязательном дополнительном парентеральном введении белковых гидролизатов. В более отдаленном периоде полноценный белковый рацион уже не раздражает, а способствует процессам регенерации секреторной ткани.
белковое питание при остром панкреатите мало влияет на активность секреции поджелудочной железы. В то же время оно улучшает репаративные процессы в ней. Авторы изучали в клинических условиях действие энпитов (обезжиренного и белкового). Принимали во внимание сбалансированность, высокую биологическую ценность, малый секреторный ответ поджелудочной железы, возможность дозирования препаратов. Исследования показали, что потребление 25—50 г белка с энпитом уменьшает отрицательный баланс азота, улучшает метаболизм белков, липидов и энергетический обмен. Показатели активности ферментов нормализуются в те же сроки, что и на режиме голода. Следовательно, отмечено положительное влияние энпитов на патологический процесс при остром панкреатите.
Итак, в настоящее время существует установившаяся точка зрения, что после короткого периода голода необходимо достаточно быстро расширять рацион больных острым панкреатитом.
К пятому дню после прекращения приступа назначают больному диету с нижней границей физиологической нормы белков — 70—80 г, ограничением жиров — до 40—50 г, углеводов— до 110—120 г (в основном, за счет легкорастворимых), ограничением калорийности, поваренной соли, стимуляторов секреторной функции поджелудочной железы и желудка (экстрактивных веществ, пуринов и т. д. ). Вводится повышенное количество витаминов группы В и С. Ограничивается общий объем пищи, количество свободной жидкости. Пища дается в 6—7 приемов с равномерным распределением суточного рациона. Рекомендуются щелочные воды, отвар шиповника
К 10-у дню болезни больной может получать диету, содержащую до 80—90 г белков, 60—70 г жиров, 250 г углеводов. Энергетическая ценность диеты — 1500—1700 ккал.
Следует подчеркнуть, что к 15—20 дням болезни диета больного, перенесшего острый панкреатит, в основном, представлена вегетарианскими супами, нежирным нежилистым вываренным мясом и блюдами из него, нежирной рыбой и блюдами из нее, свежим домашним творогом и блюдами из него, блюдами из круп и овощей (кашами, пудингами и т. д. ), фруктовыми и ягодными соками. На ночь больным рекомендуется давать кефир, простоквашу и другие молочнокислые напитки с кислотностью не выше 90—100° по Тернеру, свекольный и морковный соки.
Примерно к 40-у дню болезни больные должны получать питание в рамках диеты 5п (панкреатической).
После перенесенного острого панкреатита больные должны соблюдать диету долго, по крайней мере 6—12 месяцев. В течение этого срока больные не должны употреблять сдобу, алкогольные напитки в любом виде и количестве, жирное мясо, жирную рыбу, сало, сметану, сливки, соления, копчености, маринады, консервы, репу, редьку, редис, лук, чеснок. Рекомендуется ограничивать мясные и рыбные бульоны, которые могут быть либо вторичными, либо слабыми, либо костными.
Лечебное питание при хроническом панкреатите
Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности.
В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.
Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаше, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.
Этиология
Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь.
Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).
Клиника
Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.
Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части живота, в левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсическим (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.
С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается.
Диагностика
- ОАК
- биохимия (повышены амилаза и липаза)
- УЗИ, КТ, МРТ ОБП
- эндоскопическая ультрасонография
- эндоскопическая панкреатохолангиография
Консервативная терапия включает в себя следующие составляющие.
- Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при затухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
- Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
- Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
- Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
Лечебное питание
Химический состав диеты больных хроническим панкреатитом имеет свои существенные особенности. Прежде всего — о белковом компоненте диеты.
Полноценный белок пищи оказывает положительное влияние на основные патогенетические механизмы заболевания. В настоящее время хорошо известно ингибирующее действие аминокислот при панкреатите.
Кроме того, у больных хроническим панкреатитом велик расход белка, поступающего в просвет кишечника, что связано с гиперсекрецией органа, повышением ферментов, имеющих белковую структуру. Естественно, что потеря специфических белков панкреатического сока с калом может быть весьма значительна. Это сказывается на белковом балансе.
Диета больных хроническим панкреатитом как в стадии обострения, так и ремиссии должна содержать достаточно высокое количество белка— 130 г (60—70% животного).
При заболеваниях поджелудочной железы прием животного жира и особенно тугоплавкого всегда приводит к значительному субъективному ухудшению больного: усиливаются диспепсические расстройства, метеоризм, отмечается нарушение стула.
В настоящее время наблюдается полное единодушие по поводу количества жира в рационе больных хроническим панкреатитом. Содержание жира рекомендуется снижать до нижней границы физиологической нормы — до 70—80 г (80—85% животного). Не рекомендуется давать больным жир в свободном виде Форма его подачи — либо в блюдах, гарнирах, либо введение в пищу при ее приготовлении. Предпочтение отдается сливочному несоленому маслу. Растительное масло не все больные переносят достаточно хорошо, так как оно может раздражать слизистую и рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, рефлекторно вызывать спазм сфинктера Одди и тем самым ухудшать состояние. Поэтому растительное масло разрешается давать по переносимости. Для улучшения переваривания жиров больные должны получать ферментные препараты, список которых был дан в предыдущих главах. Применение препаратов уменьшает стеаторею, улучшает самочувствие и аппетит больных, способствует увеличению массы, улучшает переваривание жира.
В связи с тем, что при хроническом панкреатите одновременно нарушается выработка липокаической субстанции, возможно развитие жировой инфильтрации и дегенерации поджелудочной железы и печени. Поэтому питание больных должно быть обогащено липотропными факторами (творог, нежирное мясо, нежирная рыба, овсяная и гречневая крупы, при переносимости растительное масло). При гиполипотропной диете (избыток жира, недостаток холина, метионина и ряда незаменимых аминокислот) значительно увеличивалось количество панкреатического сока и уменьшалось количество ферментов. При исследовании пунктатов печени отмечалось накопление жира в печеночных клетках.
Хорошо известно, что хронический панкреатит — заболевание прогрессирующее, с исходом в склероз. Следовательно, высокоуглеводная диета может ускорить этот процесс. Кроме того, внутрисекреторная функция поджелудочной железы при рассматриваемом заболевании также вовлекается в патологический процесс. Иногда возможно развитие сахарного диабета. Повышенное введение с пищей углеводов вызывает напряжение инсулярного аппарата и изменения в нем. Поэтому количество углеводов в диете при хроническом панкреатите сокращается до 350 г, акцент делается на малорастворимые углеводы.
В процессе проведения диетотерапии значительно улучшаются динамика течения болезни и биохимические показатели (белкового, витаминного, минерального обменов), нормализуются ферменты сыворотки крови.
Обычно в стадии нерезко выраженного обострения хронического панкреатита и ремиссии назначается диета 5п, которая может быть в двух вариантах: протертом и непротертом. Рекомендуется иметь варианты диеты 5п во всех лечебных учреждениях со специализированными гастроэнтерологическими отделениями. В этом случае диета 5п будет основной для больных хроническим панкреатитом на все время пребывания в стационаре, санатории, санатории-профилактории, при лечении в диетической столовой и в домашних условиях.
При отсутствии в лечебном учреждении специализированного гастроэнтерологического отделения вводить диету 5п не обязательно. В этом случае для диетического лечения больных хроническим панкреатитом можно использовать диету 5а, внеся в нее определенные коррекции (диета 5а содержит белка 100 г, диета 5п — 130 г). Диета 5а протертая. Эту особенность можно сохранить. В диете 5а, кроме отваривания и приготовления на пару, разрешается запекание в духовом шкафу мяса и рыбы без образования румяной корочки после предварительного отваривания в воде (для извлечения экстрактивных веществ). В диете 5п разрешается только отваривание и приготовление на пару. Больным хроническим панкреатитом запеченные блюда запрещены.
В заключение хотелось бы подчеркнуть еще раз, что больные хроническим панкреатитом наиболее чувствительны к самым, казалось бы, невинным «зигзагам» в питании. Поэтому особенно важна санитарно-просветительная работа с этой группой больных, разъяснение зависимости их субъективного и объективного состояний от настойчивости в лечении и терпения к ограничениям в питании.
После курса диетотерапии отмечается значительное клиническое улучшение, положительная динамика биохимических показателей, в первую очередь белкового и витаминного обменов. Закономерно регистрируется нормализация активности ферментов сыворотки крови. Иными словами, диетотерапия при хроническом панкреатите существенно повышает эффективность лечения в целом.
Лечебное питание при остром гламерулонефрите
Гломерулонефрит – заболевание почек иммунновоспалительного характера. Поражает преимущественно почечные клубочки. В меньшей степени в процесс вовлекаются интерстициальная ткань и канальцы почек. Гломерулонефрит протекает, как самостоятельное заболевание или развивается при некоторых системных заболеваниях.
В большинстве случаев развитие гломерулонефрита обусловлено чрезмерной иммунной реакцией организма на антигены инфекционной природы. Существует также аутоиммунная форма гломерулоронефрита, при которой поражение почек возникает в результате разрушительного воздействия аутоантител (антител к клеткам собственного организма).
При гломерулонефрите комплексы антиген-антитело откладываются в капиллярах почечных клубочков, ухудшая кровообращение, вследствие чего нарушается процесс выработки первичной мочи, происходит задержка в организме воды, соли и продуктов обмена, снижается уровень противогипертензивных факторов. Все это приводит к артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности.
Клиника
Симптомы острого диффузного гломерулонефрита появляются спустя одну-три недели после инфекционного заболевания, обычно вызванного стрептококками (ангина, пиодермия, тонзиллит). Для острого гломерулонефрита характерны три основные группы симптомов:
- мочевой (олигурия, микро- или макрогематурия);
- отечный;
- гипертонический.
У детей острый гломерулонефрит, как правило, развивается бурно, течет циклически и обычно заканчивается выздоровлением. При возникновении острого гломерулонефрита у взрослых чаще наблюдается стертая форма, для которой характерны изменения мочи, отсутствие общих симптомов и тенденция к переходу в хроническую форму.
Начинается гломерулонефрит с повышения температуры (возможна значительная гипертермия), познабливания, общей слабости, тошноты, снижения аппетита, головной боли и боли в поясничной области. Больной становится бледным, его веки отекают.
При остром гломерулонефрите наблюдается уменьшение диуреза в первые 3-5 суток от начала заболевания. Затем количество выделяемой мочи увеличивается, но снижается ее относительная плотность.
Еще один постоянный и обязательный признак гломерулонефрита – гематурия (наличие крови в моче). В 83-85% случаев развивается микрогематурия. В 13-15% возможно развитие макрогематурии, для которой характерна моча цвета «мясных помоев», иногда – черная или темно-коричневая.
Одним из наиболее специфичных симптомов гломерулонефрита являются отеки лица, выраженные по утрам и уменьшающиеся в течение дня. Следует отметить, что задержка 2-3 литров жидкости в мышцах и подкожной жировой клетчатке возможна и без развития видимых отеков. У полных детей дошкольного возраста единственным признаком отеков иногда становится некоторое уплотнение подкожной клетчатки.
У 60% больных острым гломерулонефритом развивается гипертония, которая при тяжелой форме заболевания может длиться до нескольких недель. В 80-85% случаев острый гломерулонефрит вызывает у детей поражение сердечно-сосудистой системы. Возможны нарушения функции центральной нервной системы и увеличение печени.
При благоприятном течении острого гломерулонефрита, своевременном диагностировании и начале лечения основные симптомы (отеки, артериальная гипертензия) исчезают в течение 2-3 недель. Полное выздоровление отмечается через 2-2,5 месяца.
Диагностика
- ОАК (лейкоцитоз и СОЭ повышена)
- биохимия крови (повышены мочевина и креатинин, АСТ, АЛТ)
- УЗИ почек
- УЗДГ сосудов почек
- биопсия почек
Лечение гломерулонефрита
Лечение острого гломерулонефрита поводится в условиях стационара. Назначается диета №7, постельный режим. Больным назначается антибактериальная терапия (ампиокс, пенициллин, эритромицин), проводится коррекция иммунитета негормональными (циклофосфамид, имуран) и гормональными (преднизолон) препаратами. В комплекс лечебных мероприятий входит противовоспалительное лечение (вольтарен) и симптоматическая терапия, направленная на уменьшение отеков и нормализацию артериального давления.
Основные принципы диетотерапии:
1) резкое уменьшение в рационе натрия — пищу готовят без добавления поваренной соли, хлеб бессолевой, исключают все соленые продукты. При отсутствии артериальной гипертензии и выраженных отеков допустимо 3—4 г поваренной соли для подсаливания пищи, но не в первые дни заболевания;
2) потребление жидкости должно соответствовать или на 0,3—0,5 л превышать выделяемое больным за предыдущие сутки количество мочи;
3) при отсутствии явлений почечной недостаточности содержание белка в рационе умеренно ограничивают — не более 0,9 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем до 60 г в день (50% животные);
4) ограничение экстрактивных веществ мяса, рыбы, грибов (крепкие бульоны и соусы, мясо и рыба без отваривания), пряностей, крепкого чая, кофе, какао. Указанным требованиям в основном соответствует диета № 7, которую можно использовать при легком течении болезни с первых ее дней или после 1—2 дней разгрузочных углеводных диет без поваренной соли — сахарной, компотной, яблочной, арбузной, картофельной и др. Допустима кефирная разгрузочная диета (см. «Разгрузочные и специальные диеты»).
При гломерулонефрите средней тяжести разгрузочные углеводные диеты применяют с 1-го дня болезни. Выбор разгрузочной диеты определяется как возможностями пищеблока, так и вкусами больного и его переносимостью отдельных продуктов. В арбузный, компотный, виноградный, кефирный дни жидкость больному не дают. При соблюдении постельного режима энергоценность диеты № 7 не должна превышать 2000—2100 ккал. При ухудшении состояния больного, находящегося на диете № 7, можно применить одну из указанных выше разгрузочных диет. При высокой артериальной гипертензии или выраженных отеках поваренную соль полностью исключают из диеты в среднем на 10—15 дней от начала заболевания. Увеличение в диете калия за счет богатых им овощей, плодов, круп, сваренного в кожуре картофеля, содержащих калий заменителей поваренной соли — санасола и лечебно-профилактической соли позволяет сократить сроки резкого ограничения или исключения поваренной соли. Для улучшения вкуса пищи используют томатный и другие кислые соки, лимонную кислоту, слабый уксус, вываренный лук, пряные овощи, умеренно-разрешенные пряности. Большое значение имеет разнообразие блюд и кулинарных приемов обработки пищи. Например, овощи можно употреблять в сыром, вареном, тушеном и слегка поджаренном виде.
При тяжелом течении острого гломерулонефрита с задержкой выделения мочи и отеками на 1—2 дня исключают прием пищи и жидкости: лечение «голодом и жаждой». Затем на 2— 3 дня назначают сахарные или другие углеводные разгрузочные диеты с последующим переводом на диету № 7. При нарушении выделительной функции почек с накоплением в крови азотистых шлаков вместо диеты № 7 назначаются диеты № 7А или 7Б. При наличии нефротического синдрома содержание белка в рационе увеличивают с учетом суточной протеинурии, а потребление поваренной соли должно быть минимальным — до 3 г в день.
Лечебное питание при хроническом пиелонефрите
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями.
Пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Бессимптомное течение заболевания или слабая выраженность симптоматики при хроническом пиелонефрите часто притупляет бдительность больных, которые недооценивают тяжесть заболевания и недостаточно серьезно относятся к лечению.
Клиника
Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченного острого процесса. Возможно развитие первичного хронического пиелонефрита, при этом острый пиелонефрит в анамнезе больного отсутствует. Иногда хронический пиелонефрит обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные хроническим пиелонефритом предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие об обострении хронического пиелонефрита, совпадают с клинической картиной острого процесса.
Диагностика
- ОАМ (лейкоциты и бактерии)
- бактериологический посев мочи
- обзорная урография
- УЗИ почек
Лечение
Терапия хронического пиелонефрита включает в себя следующие лечебные мероприятия:
- устранение причин, которые привели к затруднению оттока мочи или вызвали нарушения почечного кровообращения;
- антибактериальная терапия (лечение назначается с учетом чувствительности микроорганизмов);
- нормализация общего иммунитета.
Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6-8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии пациенту назначаются прерывистые курсы антибактериальной терапии.
Лечебное питание
При остром и обострении хронического пиелонефрита с выраженными общеинфекционными явлениями (высокая температура, интоксикация, обильное потоотделение, рвота и др.) в первые 1—2 дня болезни целесообразно использование только спелых фруктов и ягод, бахчевых (арбуз, дыня, тыква), печеных яблок, пюре моркови, свеклы, цветной капусты. Далее показан рацион с физиологически нормальным содержанием белков, из которых 60 % животных, прежде всего за счет молочных продуктов. В связи с постельным режимом энергоценность рациона снижают до 2000—2100 ккал, главным образом за счет жиров и в меньшей степени углеводов.
При маловыраженном общеинфекционном процессе указанный рацион можно применять с первых дней болезни, минуя разгрузочные дни. После окончания острого периода энергоценность рациона повышают до физиологической нормы. С 1-го дня болезни показано повышенное потребление жидкости (2 л и более), если нет противопоказаний. Обильное введение жидкости восполняет ее потери, промывает мочевые пути, улучшает выведение из организма токсинов и продуктов обмена веществ. Используют сладкий некрепкий чай, чай с лимоном или молоком, разбавленные водой кисло-сладкие соки фруктов и ягод, томатный сок, отвары шиповника и сухофруктов, жидкие кисели, щелочные минеральные воды. Желательны напитки из клюквы и брусники. В этих ягодах содержится бензойная кислота, которая при выделении с мочой подавляет микробы.
Содержание поваренной соли в диете — 10—12 г. При большом выделении мочи, рвоте, обильном потоотделении потребление соли увеличивают до 15 г и более. Необходимо повышенное поступление витаминов С, А, группы В, в том числе за счет их препаратов. В острый период пиелонефрита с явлениями общеинфекционного процесса рацион должен состоять из легкоусвояемых продуктов и блюд. Кулинарная обработка должна обеспечить умеренное механическое щажение желудочно-кишечного тракта. Для регуляции деятельности кишечника применяют источники пищевых волокон (овощи, фрукты, ягоды) и кисломолочные напитки. Питание может строиться на основе диеты № 13, но с исключением мясных, рыбных и грибных бульонов. Мясо и рыбу используют в отварном виде.
Противопоказаны продукты, некоторые химические вещества которых раздражают мочевые пути: лук, чеснок, хрен, редька, пряности и приправы, а также богатые щавелевой кислотой продукты. Не применяют продукты, способные усилить газообразование в кишечнике и вызывать вздутие живота: бобовые, белокочанную капусту, цельное молоко. Пищу дают небольшими порциями, 5—6 раз в день. Основную часть пищи следует принимать в часы снижения температуры.
При маловыраженных явлениях общеинфекционного процесса ограничения в отношении экстрактивных веществ мяса, рыбы и грибов, пряных овощей, пряностей, приправ, щавелевой кислоты сохраняют свою силу, но в остальном рацион может соответствовать принципам рационального питания, особенно в отношении кулинарной обработки пищи. В целом питание при остром или обострении хронического пиелонефрита должно быть преимущественно молочно-растительным, хотя это не исключает использования блюд из отварного мяса и рыбы. При явлениях почечной недостаточности в диету вносятся необходимые изменения (см. «Питание при острой и хронической недостаточности почек»).
При хроническом пиелонефрите вне его обострения показано рациональное питание со следующими особенностями:
1) умеренно ограничивают мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, пряные овощи, пряности, приправы, богатые щавелевой кислотой продукты; мясо и рыбу используют преимущественно после отваривания;
2) количество жидкости должно быть не менее 1,5—2 л в день во избежание чрезмерной концентрации мочи и для «промывания» мочевых путей. Ограничивают жидкость при пиелонефритах с отеками;
3) необходимо повышенное поступление витаминов, включая прием их препаратов;
4) потребление поваренной соли умеренно ограничивают (до 8 г) при сопутствующей пиелонефриту артериальной гипертензии.
При стойкой артериальной гипертензии показаны разгрузочные диеты. При хроническом пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни применяют диеты, учитывающие принципы питания при этой болезни.
При проникновении инфекции в почечные лоханки и мочевой пузырь возникает их воспаление — пиелоцистит. Это заболевание бывает острым и хроническим и нередко осложняет другие болезни почек и мочевыводящих путей, например мочекаменную болезнь. При назначении диеты учитывают реакцию мочи, чтобы путем ее изменения создать неблагоприятные условия для развития микробов. При кислой реакции мочи используют ощелачивающую диету № 6; при щелочной реакции — диету № 14. Можно применять и диету № 15. На этом фоне и при отсутствии противопоказаний необходимо для промывания мочевых путей обильное питье (2 л и более) за счет чая, отвара шиповника, минеральных вод, соков, морсов. Из рациона исключают продукты, раздражающие мочевые пути: овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, хрен, редька, редис), пряности, а также крепкие бульоны из мяса, рыбы, грибов.
Лечебное питание при хронической почечной недостаточности и терминальной стадии ПН
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы - сухие, бледно-желтые. Резко, иногда до нуля, снижается диурез. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, склонность к кровотечениям, отек легких, энцефалопатия, уремическая кома. Показаны гемодиализ и пересадка почки.
Этиология, патогенез хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом хронического гломерулонефрита, нефритов при системных заболеваниях, наследственных нефритов, хронического пиелонефрита, диабетического гломерулосклероза, амилоидоза почек, поликистоза почек, нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку.
В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью.
Симптомы хронической почечной недостаточности
В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН.
Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности.
Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту.
При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.
Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.
При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота. Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит. Живот вздут, частая рвота, понос. Стул темный, зловонный. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома.
Диагностика
- ОАК, ОАМ, биохимия крови и мочи, проба Реберга моча по Земницкому.
- УЗИ почек
- УЗДГ сосудов почек
Лечение
При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D (максимальная доза 100 000 МЕ/сут) и глюконат кальция.
Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают лазикс в дозировке, которая обеспечивает полиурию (максимальная доза 1 г/сут). Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с лазиксом.
При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цепорина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.
При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки.
Лечебное питание
Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету.
Содержание белка в рационе в зависимости от степени нарушения почечных функций:
клубочковая фильтрация ниже 50 мл/мин. Кол-во белка уменьшается до 30-40 г/сут;
клубочковая фильтрация ниже 20 мл/мин. Кол-во белка уменьшается до 20-24 г/сут.
Основные принципы питания при ХПН:
1) различная степень ограничения белка в рационе в зависимости от выраженности ХПН в целях уменьшения азотемии;
2) обеспечение соответствующей энерготратам организма энергоценности рациона за счет жиров и углеводов. Достаточная энергоценность диеты улучшает усвоение белка пищи и уменьшает распад белка в организме;
3) регуляция потребления натрия и жидкости с учетом состояния выделительной функции почек; ограничение поваренной соли и жидкости при отеках и артериальной гипертензии.
Важнейшим вопросом диетотерапии является определение того количества белка в рационе, которое не будет вести к нарастанию азотемии или распаду собственных белков, обеспечит потребность в незаменимых аминокислотах при ограниченном потреблении белка, т. е. предотвратит белковую недостаточность организма при своего рода «непереносимости» пищевого белка из-за нарушений функций почек. В начальной стадии ХПН питание строится на основе диеты № 7, содержание белка в которой не должно превышать 0,8 г на 1 кг нормальной массы тела, в среднем 50— 60 г (55—60% животные). Эти средние величины могут быть уменьшены, реже — увеличены с учетом состояния больного. Раннее применение диеты с умеренным ограничением белка может замедлять прогрессирование болезни. При выраженной ХПН применяют диеты № 7Б или № 7А, содержащие в среднем соответственно 40 г или 20—25 г белка, из которых 70—75% животные, т. е. за счет молочных продуктов, яиц, рыбы и мяса. Длительность пребывания на низкобелковой диете № 7А зависит от времени улучшения состояния больного. Наличие лечебного эффекта допускает перевод на диету № 7Б, на фоне которой периодически (1—3 раза в неделю) в виде «зигзагов» применяют диету № 7А.
С одной стороны, нецелесообразно очень продолжительное применение малобелковой диеты № 7А при выраженной ХПН. С другой стороны, не следует увеличивать в диете таких больных содержание белка выше 50—60 г в день. В каждом приеме пиши должно быть сочетание животных и растительных белков, что улучшает использование организмом аминокислот. Не следует на ужин применять только растительную пищу, а на завтрак — только животные продукты. Например, целесообразно вводить яичные белки или желтки в запеканки из тыквы и яблок, моркови, цветной капусты. Малобелковые рационы должны иметь достаточную энергоценность из расчета 30—45 ккал на 1 кг нормальной массы тела в зависимости от пола, возраста и состояния больного.
Потребление жидкости при нормальном или повышенном (в начальной стадии ХПН) выделении мочи не ограничивается, но в среднем оно должно соответствовать количеству мочи, выделенному за предыдущие сутки, с добавлением 400—500 мл. При подъеме артериального давления, прибавке массы тела на 0,5 кг и более за неделю, наличии отеков потребление жидкости (и поваренной соли) уменьшают.
Диеты № 7А и 7Б предусматривают приготовление пищи без поваренной соли. При отсутствии артериальной гипертензии, отеков, недостаточности кровообращения в начальной стадии ХПН можно использовать 4— 5 г и более поваренной соли в день, а при выраженной ХПН — 6—8 г и более. Сначала в диету включают 2—3 г поваренной соли (для подсаливания пищи), постепенно увеличивая ее количество под контролем выделенной за сутки мочи (если оно уменьшилось, то не увеличивают соль в диете) и артериального давления. При конечной (терминальной) стадии ХПН содержание поваренной соли в диете доводят до 8—12 г, количество свободной жидкости увеличивают до 2 л. Для нормализации нарушенного при ХПН обмена фосфора и кальция, профилактики возможного поражения костей (почечная остеодистрофия) большое значение имеют уменьшение содержания фосфора в рационе до 1000—1200 мг и увеличение кальция до 1200—1500 мг. Ограничение потребления фосфора положительно влияет и на состояние почек при ХПН.
При ХПН отмечаются ухудшение аппетита, быстрое насыщение, тошнота, рвота, извращение или снижение вкусовых ощущений. Нередки поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Следовательно, пища должна быть вкусной и при необходимости щадящей органы пищеварения. Последнее достигается подбором легкоусвояемых продуктов и их соответствующей кулинарной обработкой. Для усиления вкусовых свойств пищи используют кислые и кисло-сладкие соусы, пищевые кислоты (лимонная, уксус), пряности, пряные овощи, ограниченно — репчатый лук, чеснок, хрен. Однако не рекомендуются мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, мясо и рыба без отваривания, богатые пуринами и щавелевой кислотой продукты. Необходимы разгрузочные дни, что способствует уменьшению азотемии и ацидоза. Используют рисово-компотные, яблочно-сахарные и другие диеты (см. «Разгрузочные и специальные диеты»).
Специальная картофельная диета при хроническом гломерулонефрите с ХПН состоит из 1 кг картофеля (масса нетто), 300 г других овощей или фруктов, 50 г растительного и 70 г сливочного масла, 50 г сахара. диеты включают безбелковый и бессолевой хлеб, диетические крупы и макаронные изделия, саго из крахмала, в которых очень мало белка.
Диеты № 7А и 7Б не обеспечивают полностью потребность больного ХПН в витаминах, железе, кальции, что требует дополнения диет препаратами этих пищевых веществ.
При конечной (терминальной) ХПН аппаратом «искусственная почка> проводят гемодиализ — очищение крови от азотистых и других продуктов обмена веществ, ведущих к уремии.
Принципы питания при гемодиализе (диета № 7Г):
1) с учетом потерь белка и аминокислот при диализе, его частоты и продолжительности содержание белка в рационе составляет от 0,8 до 1,2 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 60—70 г (70— 75% животные);
2) физиологически нормальная энергоценность рациона из расчета 35 ккал на 1 кг массы тела (в среднем 2100— 2400 ккал) при нормальном содержании углеводов (300—350 г) и ограничении сахара, умеренном ограничении жиров за счет животных жиров (70—80 г, из них 30% растительных масел). Особенности состава углеводов и жиров важны для предупреждения нарушений жирового обмена, но имеют меньшую значимость, чем энергоценность рациона. Поэтому при плохом аппетите допустимо увеличение легкоусвояемых углеводов (мед, варенье и др.) в диете;
3) количество поваренной соли и жидкости в рационе зависит от уровня артериального давления и степени задержки воды в организме. При артериальной гипертензии и задержке воды потребление соли и жидкости резко ограничивают. При сохранении мочевыделения (диуреза) количество жидкости составляет 0,4—0,5 л плюс величины суточного диуреза. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. При отсутствии артериальной гипертензии и отеков выдают на руки больному 3—4 г поваренной соли;
4) в рационе увеличивают содержание кальция (не менее 1 г), железа, витаминов С и группы В за счет их пищевых источников и препаратов; количество фосфора ограничивают до 1 г в день; потребление калия — не более 2—3 г в день, а при уменьшении диуреза (олигурия) исключают богатые калием продукты;
5) для улучшения вкусовых качеств пищи необходима разнообразная кулинарная обработка, включая тушение и легкое обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса и т. д.;
6) рацион планируется индивидуально с учетом частоты и продолжительности гемодиализа и состояния больного.
Диета может отличаться в дни диализа и дни без него. При потере аппетита в дни диализа надо обеспечить увеличение потребления пищи между днями процедур. Целесообразен частый прием пищи малыми порциями.
В диете № 7Г рекомендуются следующие продукты и блюда с ориентировочным указанием их количества:
1) хлеб бессолевой из муки высшего сорта — 150 г или меньше при увеличении в рационе круп;
2) супы (до 250 г) овощные (борщ, щи и др.), с саго, молочные;
3) мясо и рыба нежирных сортов — до 100 г, различные блюда после отваривания с последующим запеканием или обжариванием;
4) молоко и кисломолочные напитки — 150—200 г, сметана — 50 г, творог — 30—40 г; яйца — 1 —1,5 штуки всмятку, в блюда, белковые омлеты;
крупы ограниченно, предпочтительны саго, рис; в среднем 200 г картофеля и 300 г овощей, различные блюда;
5) закуски в виде овощных и фруктовых салатов, винегретов;
6) фрукты и ягоды — 250—300 г, в сыром и вареном виде, муссы, желе; мед, варенье, до 20 г сахара; соусы томатный, сметанный, кисло-сладкие и кислые овощные и фруктовые подливки, лимонная кислота, уксус, пряные овощи и пряности, ограниченно — хрен, перец, горчица;
7) некрепкий чай, кофейные напитки, овощные и фруктовые соки; 20 г сливочного и 25 г растительного масла.
Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы, колбасы, закусочные консервы, копчености, икра, сыр, бобовые, соленые и богатые щавелевой кислотой овощи, богатые калием плоды, сухофрукты, грибы, шоколад, какао.
Лечебное питание при нефротическом синдроме
Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия (жировые цилиндры, овальные жировые тельца в мочевом осадке), повышение свертываемости крови. Изменения стенок клубочковых капилляров, обусловливающие чрезмерную фильтрацию белков плазмы, возникают в результате самых разнообразных процессов, включающих иммунные нарушения, токсические воздействия, нарушения метаболизма, дистрофические процессы и утрату заряда базальной мембраной. Следовательно, нефротический синдром можно рассматривать как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковых капилляров. В развитии нефротического синдрома ведущую роль играют иммунологические механизмы, однако в ряде случаев иммунный генез его остается не доказанным.
Этиология
- Первичный (гламерулонефрит и др.)
- Вторичный (инфекционные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, опухоли, лекарственные и токсические препараты)
Клиника
Основным клиническим проявлением нефротического синдрома являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и — у некоторых больных — очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striaedistensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками. Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается хроническая почечная недостаточность, анемия становится отчетливой. При асците появляются диспепсические жалобы; у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка.
Течение и прогноз нефротического синдрома определяются многими факторами: возрастом больных, причиной развития нефротического синдрома, клиническими особенностями нефропатии (прогноз хуже при сочетании нефротического синдрома с артериальной гипертензией, выраженной гематурией), морфологическими особенностями нефропатии, адекватностью проводимой терапии, наличием осложнений.
Диагностика
- ОАМ – протеинурия
- биохимия – гиперлипидемия (повышение триглицеридов, холестерина, фосфолипидов), диспротеинемия.
Лечебное питание
Принципы диетотерапии нефротического синдрома:
1) увеличение содержания в рационе полноценных белков с учетом количества белка, теряемого с мочой. В диете должно быть в среднем 100— 110 г белка (60—65 % животные);
2) резкое ограничение источников натрия. Потребление поваренной соли уменьшают до 4—5 г в день, а в период выраженных отеков — до 2—3 г, т. е. до количества, которое содержится только в продуктах. В этот период пищу готовят без соли, хлеб бессолевой, соль на руки не выдают. Для улучшения вкуса пищи ее сдабривают лимонным, томатным и другими кислыми соками, лимонной кислотой. Разрешены в умеренном количестве хрен, чеснок, лавровый лист, зелень пряных овощей, уксус. Можно использовать содержащие калий заменители поваренной соли — санасол и лечебно-профилактическую соль. Резкое ограничение поваренной соли не должно быть излишне продолжительным и в зависимости от состояния больного через 1 — 1,5 месяца пребывания на бессолевой диете допустимы 4—5 г поваренной соли для подсаливания готовой пищи;
3) ограничение свободной жидкости, суточное количество которой не должно превышать более чем на 400—500 мл суточное выделение мочи, составляя в среднем 0,8—1 л. Однако при строгом ограничении натрия можно увеличить потребление жидкости за счет богатых калием овощных и фруктовых соков или богатых кальцием и полноценными белками нежирных кисломолочных продуктов;
4) ограничение животных жиров, холестерина и сахара при физиологически нормальном количестве углеводов за счет крахмалсодержащих продуктов и нормальной энергоценности рациона;
5) увеличение содержания калия, кальция, витаминов;
6) исключение экстрактивных веществ мяса, рыбы, грибов.
Указанным принципам соответствует диета № 7В. При упорных больших отеках можно на 2—4 дня назначать «калиевую» диету или разгрузочные дни: рисово-компотные, овощные, фруктовые, картофельные (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). При отсутствии в больнице диеты № 7В используют диету № 7 с увеличением в ней белка за счет нежирного творога, отварного мяса и рыбы, яичных белков, уменьшением животных жиров при увеличении растительных. По мере исчезновения нефротического синдрома больных хроническим нефритом переводят на обычную диету № 7, которую они должны соблюдать постоянно. При возникновении почечной недостаточности назначают диету с ограничением белка.
Лечебное питание при ожирении
Ожирение может развиваться из-за расстройства жирового обмена в связи с заболеваниями эндокринной или ЦНС. Гораздо чаще (в 80—90 % случаев) ожирение обусловлено нерациональным питанием, когда поступление с пищей энергии превышает энерготраты организма. Особенно влияет на развитие ожирения избыточное употребление легкоусвояемых углеводов, которые в организме могут переходить в жир и извращать обмен веществ в сторону жиронакопления. Это не означает, что повышенная энергоценность рациона за счет жиров не ведет к ожирению. При избыточном потреблении жиров сначала повышается активность ферментов, расщепляющих жиры. Однако после исчерпания этих приспособительных механизмов активность ферментов в жировой ткани снижается и жирообразование начинает преобладать над распадом жира. Ожирению способствуют редкие и обильные приемы пищи, перенос основного приема пищи на ужин, перед сном. Подобные нарушения режима питания ведут к активации жирообразования и отложению жира в депо.
Отложение жира усиливается, если периоды ограниченного питания чередуются с периодами потребления большого количества пищи, богатой жирами и углеводами. Большое значение в возникновении ожирения имеет малоподвижный образ жизни при достаточно выраженном аппетите. При таком сочетании энергоценность пищи особенно часто превышает энерготраты. Физический труд и любая мышечная деятельность усиливают энергетический обмен. Это способствует окислению в организме жирных кислот и глюкозы и мобилизации жира из жировых запасов. Рост ожирения в современных условиях в значительной степени связан с недостаточной физической активностью (гиподинамией). Однако при любой физической активности систематическая избыточная для данного человека энергоценность питания способствует излишнему отложению жира в организме. Характерно развитие ожирения при переходе от физического труда или спорта к сидячему образу жизни. У таких людей могут сохраняться прежний аппетит и привычки в питании, что ведет к перееданию. У больных, вынужденных продолжительное время придерживаться постельного или полупостельного режима, резко снижаются энерготраты. Избыточное питание, в частности в период выздоровления, приводит к тому, что у некоторых людей вырабатываются привычки к перееданию. Поэтому не следует перекармливать даже слегка похудевших во время длительной болезни людей. Ожирение не всегда является следствием грубого переедания из-за повышенной возбудимости пищевого центра, регулирующего состояние аппетита и насыщения. Нередко ожирение возникает при малозаметном, небольшом, но регулярном поступлении в организм излишних источников энергии. Следует учитывать наследственную (генетическую) предрасположенность к ожирению. Известно, что при употреблении пищи, одинаковой по энергоценности и распределению белков, жиров и углеводов, одни люди прибавляют в массе, а другие — нет. У людей, предрасположенных к ожирению, нарушен механизм расхода энергии, в частности в связи с более низкими, чем в норме, энерготратами на основной обмен. Избыточное питание женщин во время беременности и перекармливание грудного ребенка ведут к увеличению у детей количества жировых клеток (адипоцитов), что предрасполагает к ожирению в последующие годы. Физиологическая перестройка обмена веществ также может способствовать ожирению при отсутствии соответствующих изменений питания, например, при старении организма, когда обмен веществ снижается, у женщин — при беременности, кормлении грудью или в климактерическом периоде.
Возникшее ожирение изменяет функции эндокринной системы, что усугубляет нарушенные процессы отложения жира. Ожирение ухудшает состояние различных органов и систем и способствует (является фактором риска) развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, желчнокаменной и мочекаменной болезни, подагры и других заболеваний. При некоторых заболеваниях в сочетании с ожирением (например, гипертонической болезни и сахарном диабете) только снижение массы тела без приема лекарств может вести к резкому улучшению течения болезни и состояния больного.
Принципы диетотерапии ожирения:
1) применение рациона пониженной энергоценности за счет углеводов и жиров, но содержащего все незаменимые пищевые вещества. При определении энергоценности диеты ориентировочную индивидуальную потребность в энергии (с учетом пола, возраста, интенсивности труда, нормальной массы тела) уменьшают на 20—25 % и более в зависимости от степени ожирения, состояния больного, эффективности и места лечения (больница, санаторий, профилакторий, диетстоловая). Не следует начинать с резкого снижения энергоценности рациона, особенно при амбулаторном лечении. При адаптации к диете и хорошей ее переносимости, прекращении снижения массы тела осуществляют дальнейшее уменьшение энергоценности рациона;
2) физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 70—90 г. Это предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белковой пищи, создает чувство сытости. В диете должно быть 400—450 г таких белковых продуктов, как мясо, рыба, творог, нерыбные морепродукты. При ограничении белка ухудшается состояние больного, мышцы становятся дряблыми, кожа теряет упругость и эластичность;
3) умеренное ограничение жиров в рационе (в среднем 65—75 г) за счет животных жиров. Жиры дольше задерживаются в желудке и уменьшают возбудимость пищевого центра, устраняя чувство голода. Жиры, главным образом растительные, повышают активность ферментов, стимулирующих распад жира в организме. В диете должно быть около 25 г растительных масел для приготовления пищи и добавления в салаты, винегреты и другие блюда;
4) резкое ограничение углеводов — до 100—200 г в день, прежде всего за счет легкоусвояемых углеводов. Из рациона исключают сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, мороженое и другие сахарсодержащие продукты, мед, очень сладкие фрукты и ягоды; ограничивают или исключают хлебобулочные изделия из муки высшего и 1-го сорта, макаронные и мучные изделия, рис, манную крупу, саго, а при необходимости дальнейшего снижения энергоценности диеты ограничивают или исключают и другие крупы, а также картофель. Источниками углеводов должны быть богатые пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами продукты: хлеб из муки грубого помола, диетические виды хлеба (белково-пшеничный, белково-отрубяной, зерновой и др.), крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, малосладкие фрукты и ягоды. Сахар в блюдах и напитках можно заменять на сластилин или сахарин, а также на ксилит или сорбит, но с учетом энергоценности последних. Уменьшение содержания углеводов в диете ниже 100 г не должно быть систематическим;
5) ограничение поваренной соли до 5—7 г в день. Пищу готовят без соли или малосоленой и подсаливают во время еды. Исключают соленые продукты. Целесообразно использование заменителей поваренной соли (см. на предыдущей странице «Вкусовые продукты»);
6) умеренное ограничение приема свободной жидкости — до 1 —1,2 л в день. Это усиливает распад жира как источника «внутренней» воды, а из организма выводится избыток последней. При плохой переносимости и в жаркое время года ограничение жидкости не обязательно;
7) исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд (пряности и пряные овощи, крепкие бульоны и соусы из мяса, рыбы, грибов, копчености, соления);
8) исключение любых алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии;
9) соблюдение режима 5—6-разового питания с достаточным объемом пищи для чувства насыщения и с введением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов. Частые приемы пищи «перебивают» аппетит и уменьшают чувство голода.
Рассмотренным принципам соответствует диета № 8, применяемая в больницах, санаториях, диетстоловых. При назначении диеты следует делать поправки на степень ожирения, сопутствующие заболевания, энерготраты организма. Диета № 8 наиболее приемлема при ожирении I—II степени, когда масса тела на 15—50 % выше нормы. При ожирении III степени рекомендована диета № 8А, в составе которой 60—70 г белка (70% животных), 50—60 г жира (30—35 % растительные), 100 г углеводов, 1100—1200 ккал. При ожирении III—IV степени и уменьшении эффективности диет № 8 и 8А используют только в больницах и не более I месяц диету № 8Б белки — 40—50 г, жиры — 30—40 г, углеводы — 50—60 г, 600— 700 ккал. Указанные диеты можно чередовать, а диету № 8Б можно применять в качестве разгрузочных дней.
Редуцированные диеты. Разгрузочные дни
Редуцированная диета - это малокалорийная диета с низким содержанием углеводов и жиров, относительно богатая белками, предназначена для восстановления нормального веса. Рекомендуется людям, страдающим ожирением, и всем, кто хочет избавиться от лишних килограммов.
У редуцированной диеты нет особых секретов. Она исключает сахар и должна содержать мало жиров, поэтому не включает жареных блюд. Продукты можно варить, тушить, запекать. Пряности можно не ограничивать. Необходимо есть много овощей как в сыром виде (салаты), так и вареных, тушеных.
Рекомендуется:
Супы
Некрепкие бульоны из мяса, костей и овощей, обезжиренные и без мучных заправок. В качестве заправки может быть использовано вареное мясо, яичный белок, клецки из печенки, овощи. Полезны и овощные вегетарианские супы.
Мясо, рыба, птица.
Постная говядина, телятина, баранина, дичь, курица, индейка, нежирные сорта рыбы. Мясо жарится на сковороде с тефлоновым покрытием, на гриле, запекается в духовом шкафу, лучше всего в алюминиевой фольге. В качестве гарнира вместе с мясом можно запечь овощи или грибы.
Овощи.
Подаются в качестве гарнира ко вторым блюдам в количестве 150-200 г в виде салатов (сырыми) с маринадом, йогуртом, простоквашей. Также возможны овощные запеканки, грибы.
Салаты.
Лиственный салат можно приготовить с йогуртом, морковный салат заправить хреном или натертым яблоком. Можно сделать салат из огурцов, помидоров, листового или качанного салата, сельдерея, свеклы.
Жиры.
В ограниченном количестве – 30-50 г в день. Лучше употреблять растительные жиры, которые содержат большее количество ненасыщенных жирных кислот, препятствующих старению сосудов.
Картофель.
Только по 100 г в день, лучше отварной с тмином, посыпанных зеленью петрушки и луком-резанцем для улучшения его биологических качеств. Жарить картофель не рекомендуется.
Рис, хлеб.
Риса можно употреблять немного – 30 г крупы. Хлеб, лучше черный, 50-100 г в день.
Фрукты.
Низкокалорийные, обладающие высокими биологическими качествами, в сыром виде. Компоты готовятся без сахара или с некалорийными его заменителями.
Приправы.
Уксус, пряности, соль, грибы. При повышенном кровяном давлении пищу не солить.
Напитки.
Отвар шиповника, чай, чай с молоком, кефир, минеральные и содовые воды.
Разгрузочные дни
Все разгрузочные дни без исключения способствуют снижению массы тела за счет низкой калорийности рациона, активизации обмена веществ, выведению шлаков и токсинов, нормализации кислотно-щелочного равновесия и минерального обмена, а также разгрузке сердечно-сосудистой системы.
В зависимости от заболевания, нужно выбрать свой вариант дня для разгрузки, посоветовавшись с врачом. Если вас не мучают недуги, то строить планы можно в соответствии со своими вкусами и предпочтениями. Не любите огурцы — пейте молоко, не радуют овощи — ешьте фрукты.
Арбузный разгрузочный день. Показан при ожирении, гепатитах, холециститах, нефритах, гипертонической болезни. 1,5 кг арбуза без корки на 5-6 приемов. Картофельный. При гипертонической болезни, нефритах, хронической сердечной и почечной недостаточности. 1,5 кг отварного в кожуре или печеного картофеля без соли на 5 приемов.
Кефирный. При атеросклерозе, заболеваниях сердечнососудистой системы, ожирении, сахарном диабете, подагре, запорах. 1,5 л нежирного кефира принимают с перерывом в 2-3 часа, всего 6-8 приемов в день.
Молочный. При болезнях сердечно-сосудистой системы. Шесть раз в день через каждые два часа пить по 100 г молока. На ночь нужно выпить 200 г фруктового сока с 20 г сахара или глюкозы.
Мясной. При ожирении. 360 г отварного мяса без жира с гарниром из свежей или квашеной промытой капусты на 4 приема, 2 стакана кофе с молоком без сахара и 2 стакана отвара шиповника.
Овощной. При ожирении, сахарном диабете, подагре, атеросклерозе, гипертонической болезни, хронических полиартритах, болезнях печени и почек. 1,5 кг сырых овощей (капуста, морковь, помидоры, кабачки, зелень, петрушка, укроп, лиственный салат, стручки зеленой фасоли) в течение дня разделить на 5-6 салатов. Можно добавить в каждую порцию по 5 г растительного масла.
Овсяный. При атеросклерозе, ожирении, сахарном диабете. 750 г овсяной каши (из 200 г овсяной крупы) на воде и 2 стакана отвара шиповника разделить на 6 приемов.
Огуречный. При ожирении, запорах, подагре. 1,5 кг свежих огурцов на 5 приемов.
Рисово-компотный. При ожирении, сахарном диабете, болезнях печени и желчных путей, нефритах, гипертонической болезни. 1,5 кг свежих яблок (или 250 г сушеных фруктов), 1,5 л воды, 50 г риса, 100 г сахара. Через каждые 2-3 часа нужно выпивать стакан компота, на обед и ужин — сладкая рисовая каша, сваренная на воде.
Рыбный. При атеросклерозе, ожирении, сахарном диабете. 400 г отварной рыбы, 0,6-0,9 кг овощей (капуста, морковь, огурцы, помидоры), 2 стакана чая без сахара на 6 приемов.
Соковый. При атеросклерозе, гипертонической болезни, ожирении, сахарном диабете, подагре, мочекаменной болезни, заболеваниях печени и почек. 600 г сока (овощного, фруктового) и 800 г отвара шиповника на 4 приема.
Сухофруктовые. При хронической сердечной недостаточности, гипертонической болезни, болезнях печени и желчевыводящих путей, нефритах. 500 г сухофруктов (чернослива, кураги или изюма) разделить на 5 приемов.
Творожный. При нефритах, атеросклерозе, ожирении, сахарном диабете. 600 г обезжиренного творога и 60 г сметаны. Все разделить на 4 приема. В этот же день можно выпить стакан кофе с молоком без сахара и 2 стакана отвара шиповника.
Творожно-фруктовый. При сахарном диабете, ожирении, нефритах, недостаточности кровообращения, подагре, мочекислом диатезе, гепатитах. 400 г обезжиренного творога, 400 г чернослива или других фруктов делят на 6 приемов.
Творожно-мясной. При ожирении. Вареное мясо — 270 г, капуста квашеная — 300 г, творог обезжиренный — 400 г, сметана — 20 г, кофе с молоком без сахара — 3 стакана, отвар шиповника — 3 стакана.
Тыквенный. При ожирении, гипертонической болезни, нефритах, гепатитах, холециститах. 1,5-2 кг печеной тыквы на 5-6 приемов.
Фруктовый. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, атеросклерозе, гипертонической болезни, ожирении, подагре, болезнях печени и желчевыводящих путей. 1,5 кг свежих фруктов (апельсины, персики, виноград, вишня и т.д.) на 5-6 приемов.
Яблочный. При ожирении, подагре, атеросклерозе, гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности, гепатитах и холециститах, нефритах. 1,5 кг яблок на 5-6 приемов.
Лечебное питание при СД 1 и 2 типа
Сахарный диабет – хроническое нарушение обмена веществ, в основе которого лежит дефицит образования собственного инсулина и повышение уровня глюкозы в крови. Проявляется чувством жажды, увеличением количества выделяемой мочи, повышенным аппетитом, слабостью, головокружением, медленным заживлением ран и т. д. Заболевание хроническое, часто с прогрессирующим течением. Высок риск развития инсульта, почечной недостаточности, инфаркта миокарда, гангрены конечностей, слепоты. Резкие колебания сахара в крови вызывают угрожающие для жизни состояния: гипо- и гипергликемическую комы.
Сахарный диабет развивается вследствие хронического дефицита инсулина и сопровождается расстройствами углеводного, белкового и жирового обмена. Выработка инсулина происходит в поджелудочной железе ß-клетками островков Лангерганса.
Участвуя в обмене углеводов, инсулин повышает поступление в клетки глюкозы, способствует синтезу и накоплению гликогена в печени, тормозит распад углеводных соединений. В процессе белкового обмена инсулин усиливает синтез нуклеиновых кислот, белка и подавляет его распад. Влияние инсулина на жировой обмен заключается в активизации поступления в жировые клетки глюкозы, энергетических процессов в клетках, синтезе жирных кислот и замедлении распада жиров. При участии инсулина усиливается процесс поступления в клетку натрия.
Нарушения обменных процессов, контролируемых инсулином, могут развиваться при недостаточном его синтезе (сахарный диабет I типа) или при невосприимчивости тканей к инсулину (сахарный диабет II типа).
Этиология
Сахарный диабет I типа чаще выявляется у молодых пациентов до 30 лет. Нарушение синтеза инсулина развивается в результате поражения поджелудочной железы аутоиммунного характера и разрушения инсулинпродуцирующих ß-клеток. У большинства пациентов сахарный диабет развивается после вирусной инфекции (эпидемического паротита, краснухи, вирусного гепатита) или токсического воздействия (нитрозаминами, пестицидами, лекарственными веществами и др.), иммунный ответ на которые вызывает гибель клеток поджелудочной железы. Сахарный диабет развивается, если поражено более 80% инсулинпродуцирующих клеток. Являясь аутоиммунным заболеванием, сахарный диабет I типа часто сочетается с другими процессами аутоиммунного генеза: тиреотоксикозом, диффузным токсическим зобом и др.
При сахарном диабете II типа развивается инсулинорезистентность тканей, т. е. нечувствительность их к инсулину. При этом содержание инсулина в крови может быть нормальным или повышенным, однако клетки к нему невосприимчивы. У большинства (85%) пациентов выявляется сахарный диабет II типа. Если пациент страдает ожирением, восприимчивость тканей к инсулину блокируется жировой тканью. Сахарному диабету II типа более подвержены пожилые пациенты, у которых с возрастом происходит снижение толерантности к глюкозе.
Возникновению сахарного диабета II типа может сопутствовать воздействие следующих факторов:
- генетических – риск развития заболевания составляет 3-9%, если родственники или родители больны сахарным диабетом;
- ожирения – при избыточном количестве жировой ткани (особенно абдоминальном типе ожирения) происходит заметное снижение чувствительности тканей к инсулину, способствующее развитию сахарного диабета;
- нарушений питания – преимущественно углеводистое питание при недостатке клетчатки повышает риск сахарного диабета;
- сердечно-сосудистых заболеваний – атеросклероза, артериальной гипертонии, ИБС, уменьшающих инсулинорезистентность тканей;
- хронических стрессовых ситуаций – в состоянии стресса в организме повышается количество катехоламинов (норадреналина, адреналина), глюкокортикоидов, способствующих развитию диабета;
- диабетогенного действия некоторых лекарств - глюкокортикоидных синтетических гормонов, диуретиков, некоторых гипотензивных препаратов, цитостатиков и др.
- хронической недостаточности коры надпочечников.
При недостаточности или резистентности к инсулину уменьшается поступление глюкозы в клетки и повышается ее содержание в крови. В организме включается активизация альтернативных путей переработки и усвоения глюкозы, что приводит к скоплению в тканях гликозаминогликанов, сорбитола, гликилированного гемоглобина. Накопление сорбитола ведет к развитию катаракты, микроангиопатий (нарушений функций капилляров и артериол), нейропатии (нарушениям в работе нервной системы); гликозаминогликаны вызывают поражение суставов. Для получения клетками недостающей энергии в организме начинаются процессы распада белка, вызывающие мышечную слабость и дистрофию скелетных и сердечной мышц. Активизируется перекисное окисление жиров, происходит накопление токсичных продуктов обмена (кетоновых тел).
Гипергликемия в крови при сахарном диабете вызывает усиление мочеотделения для вывода лишнего сахара из организма. Вместе с глюкозой через почки теряется значительное количество жидкости, приводя к обезвоживанию (дегидратации). Вместе с потерей глюкозы уменьшаются энергетические запасы организма, поэтому при сахарном диабете у пациентов отмечается потеря веса. Повышенный уровень сахара, дегидратация и накопление кетоновых тел вследствие распада жировых клеток вызывает опасное состояние диабетического кетоацидоза. Со временем из-за высокого уровня сахара развиваются повреждения нервов, мелких кровеносных сосудов почек, глаз, сердца, мозга.
Клиника
Развитие сахарного диабета I типа происходит стремительно, II типа - напротив постепенно. Часто отмечается скрытое, бессимптомное течение сахарного диабета, и его выявление происходит случайно при исследовании глазного дна или лабораторном определении сахара в крови и моче. Клинически сахарный диабет I и II типов проявляют себя по-разному, однако общими для них являются следующие признаки:
- жажда и сухость во рту, сопровождающиеся полидипсией (повышенным употреблением жидкости) до 8-10 л в сутки;
- полиурия (обильное и учащенное мочеиспускание);
- полифагия (повышенный аппетит);
- сухость кожи и слизистых, сопровождающиеся зудом (в т. ч. промежности), гнойничковые инфекции кожи;
- нарушение сна, слабость, снижение работоспособности;
- судороги в икроножных мышцах;
- нарушения зрения.
Проявления сахарного диабета I типа характеризуются сильной жаждой, частым мочеиспусканием, тошнотой, слабостью, рвотой, повышенной утомляемостью, постоянным чувством голода, потерей веса (при нормальном или повышенном питании), раздражительностью. Признаком диабета у детей служит появление ночного недержания мочи, особенно, если ранее ребенок не мочился в постель. При сахарном диабете I типа чаще развиваются гипергликемические (с критически высоким уровнем сахара в крови) и гипогликемические (с критически низким содержанием сахара в крови) состояния, требующие проведения экстренных мероприятий.
При сахарном диабете II типа преобладают кожный зуд, жажда, нарушение зрения, выраженные сонливость и утомляемость, инфекции кожи, медленные процессы заживления ран, парестезия и онемение ног. У пациентов с сахарным диабетом II типа часто наблюдается ожирение.
Течение сахарного диабета нередко сопровождается выпадением волос на нижних конечностях и усилением их роста на лице, появлением ксантом (мелких желтоватых наростов на теле), баланопоститом у мужчин и вульвовагинитом у женщин. По мере прогрессирования сахарного диабета нарушение всех видов обмена приводит к снижению иммунитета и сопротивляемости инфекциям. Длительное течение диабета вызывает поражение костной системы, проявляющееся остеопорозом (разрежением костной ткани). Появляются боли в пояснице, костях, суставах, вывихи и подвывихи суставов и тел позвонков, переломы и деформация костей, приводящие к инвалидности.
Комы при диабете
Критическими, остро возникающими состояниями при сахарном диабете служат диабетическая (гипергликемическая) и гипогликемическая комы.
Гипергликемическое состояние и кома развиваются в результате резкого и значительного повышения уровня глюкозы в крови. Предвестниками гипергликемии служат нарастающее общее недомогание, слабость, головная боль, подавленность, потеря аппетита. Затем появляются боли в животе, шумное дыхание Куссмауля, рвота с запахом ацетона изо рта, прогрессирующая апатия и сонливость, снижение АД. Это состояние обусловлено кетоацидозом (накоплением кетоновых тел) в крови и может привести к потере сознания – диабетической коме и гибели пациента.
Противоположное критическое состояние при сахарном диабете – гипогликемическая кома развивается при резком падении в крови уровня глюкозы, чаще в связи с передозировкой инсулина. Нарастание гипогликемии внезапное, быстрое. Резко появляется ощущение голода, слабость, дрожь в конечностях, поверхностное дыхание, артериальная гипертензия, кожа пациента холодная, влажная, иногда развиваются судороги.
Предупреждение осложнений при сахарном диабете возможно при постоянном лечении и тщательном контроле уровня глюкозы в крови.
Диагностика
- глюкозы натощак в капиллярной крови (из пальца);
- глюкозы и кетоновых тел в моче – их наличие свидетельствует о сахарном диабете;
- гликозилированного гемоглобина - значительно повышается при сахарном диабете;
- С-пептида и инсулина в крови – при сахарном диабете I типа оба показателя значительно снижены, при II типе – практически не изменены;
- проведение нагрузочного теста (теста толерантности к глюкозе): определение глюкозы натощак и через 1 и 2 часа после приема 75 г сахара, растворенного в 1,5 стаканах кипяченой воды. Отрицательным (не подтверждающим сахарный диабет) результат теста считается при пробах: натощак < 6,5 ммоль/л, через 2 часа - < 7,7ммоль/л. Подтверждают наличие сахарного диабета показатели > 6,6ммоль/л при первом измерении и >11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой.
Для диагностики осложнений сахарного диабета проводят дополнительные обследования: УЗИ почек, реовазографию нижних конечностей, реоэнцефалографию, ЭЭГ головного мозга.
Лечение
Лечение любой формы сахарного диабета направлено на понижение уровня глюкозы крови, нормализацию вех видов обмена и предупреждение осложнений.
Основой лечения всех форм диабета является диетотерапия с учетом пола, возраста, массы тела, физических нагрузок пациента. Проводится обучение принципам расчета калорийности рациона с учетом содержания углеводов, жиров, белков, витаминов и микроэлементов.
Коррекция диабетических нарушений только при помощи одной диеты применяется в легкой степени заболевания.
Выбор медикаментозного лечения сахарного диабета обусловлен типом заболевания. Пациентам с сахарным диабетом I типа показана инсулинотерапия, при II типе – диета и сахароснижающие средства (инсулин назначается при неэффективности приема таблетированных форм, развитии кетоазидоза и прекоматозного состояния, туберкулезе, хроническом пиелонефрите, печеночной и почечной недостаточности).
Введение инсулина осуществляется под систематическим контролем уровня глюкозы в крови и моче.
Лечебное питание
Основные требования к диете при инсулинзависимом диабете:
1) энергоценность рациона и состав основных пищевых веществ должны соответствовать физиологическим нормам питания, исходя из пола, возраста, характера труда;
2) из рациона исключают или резко ограничивают сахар и содержащие его продукты, ограничивают сладкие фрукты и ягоды, мед;
3) необходимо повышенное потребление пищевых волокон;
4) часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть четко фиксированы в зависимости от введения инсулина и времени его максимального действия;
5) наиболее правильно следующее распределение энергоценности и содержания углеводов по приемам пищи — 3 основных и 3 дополнительных приема (последние должны совпадать с часами максимального действия введенного ранее инсулина): завтрак — 20—25 %, 2-й завтрак — 10—15 %, обед —25—30%, полдник—5—10%, ужин —20—25%, 2-й ужин — 5—10 %. Вариантом могут быть 2 основных приема пищи (25—30 % по энергоценности и количеству углеводов всего рациона) и 3 дополнительных — по 15%.
Питание больных инсулиннезависимым диабетом при нормальной или слегка избыточной массе тела (без ожирения), если больной не получает инсулин или получает его в небольших количествах (до 20 ЕД), может строиться на основе диеты № 9. Эту диету используют также для установления выносливости к углеводам для подбора доз противодиабетических таблетированных препаратов или инсулина. Таким образом, для одних больных диета № 9 может быть пробной, для других — постоянной. Диета № 9 характеризуется умеренно сниженной энергоценностью, физиологической нормой белка, умеренным ограничением жиров (70—80 г), главным образом животных, снижением количества углеводов (300 г), в основном за счет исключения сахара и содержащих его продуктов, ограничением поваренной соли и холестерина, увеличением витаминов, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот. Прием пищи 4— 5 раз в день с относительно равномерным распределением углеводов. При введении инсулина режим питания зависит от числа и времени инъекций, дозы и вида инсулина.
Для придания сладкого вкуса напиткам, различным блюдам и изделиям используют фруктозу, ксилит и сорбит (с учетом их энергоценности), а также сластилин или сахарин (см. ниже «Сахар, его заменители, мед, кондитерские изделия»). Не следует злоупотреблять фруктозой, так как ее прием у некоторых больных может повышать уровень глюкозы в крови и ухудшать жировой обмен. Для усиления чувства насыщения в диету надо включать овощи, фрукты и ягоды, содержащие мало углеводов, но с учетом их общего количества в рационе.Диету видоизменяют в зависимости от тяжести диабета, сопутствующих заболеваний, интенсивности труда, возраста, пола и массы тела больного, инсулинотерапии. Это осуществляют путем включения или исключения некоторых продуктов и блюд, регулируя прежде всего содержание углеводов. Так, у больных диабетом, занятых физическим трудом, в условиях санатория с расширенным двигательным режимом, а также при истощении энергоценность диеты № 9 должна быть увеличена за счет всех пищевых веществ. Больным, получающим инсулин (более 20 ЕД), повышают содержание углеводов в диете до 350—400 г в день и более за счет хлеба, круп (овсяная, гречневая, пшено, перловая, ячневая), картофеля, овощей, малосладких фруктов и ягод. Параллельно несколько увеличивают количество белков (80—100 г) и жиров (85—90 г).
При наклонности к кетозу жиры ограничивают. Если инсулин вводят 2 раза в день (утром— до завтрака и днем — до обеда), то 60—65 % всех углеводов рациона включают в эти приемы пищи. При 3-разовом назначении инсулина количество углеводов на завтрак, обед и ужин должно быть примерно одинаковым. После введения инсулина следует принимать пищу дважды: после инъекции через 30 мин и через 2—3 ч — в период максимального действия инсулина. Для этого необходимо дробное питание с включением на 2-й завтрак, полдник и 2-й ужин (если инсулин вводили перед 1-м ужином) углеводистой пищи: каши, блюд из картофеля и других овощей, фруктов, а также кисломолочных напитков, творога или других продуктов с хлебом.
Для замены в диете одних продуктов другими, равными по количеству углеводов, пользуются так называемыми «единицами углеводов». В одной углеводной единице около 10 г усвояемых углеводов (глюкоза, фруктоза, лактоза, сахароза, крахмал). Углеводная единица соответствует 25 г ржаного хлеба и может быть заменена 20 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта, 20 г овсяной крупы, примерно 15 г других круп и макаронных изделий, 60 г картофеля, 80 г зеленого горошка, 100 г яблок, 110 г свеклы, 150 г моркови, 200 г белокочанной капусты, 400 г огурцов, 200 г молока и т. д.
При оценке содержания углеводов в диете учитывают следующее:
1) в рационе должны преобладать медленно всасывающиеся углеводы (крахмал) за счет легкоусвояемых (глюкоза, сахароза). Исключению подлежат сахар и содержащие его продукты. При тяжелом диабете на фоне инсулинотерапии допустимы 20—30 г сахара;
2) предпочтение должно отдаваться источникам углеводов, богатых пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами (хлеб из муки грубого помола, крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, малосладкие фрукты и ягоды). Необходимо увеличить содержание пищевых волокон в рационе, включение их источников в каждый прием пищи. Пищевые волокна замедляют всасывание глюкозы из кишок, что предотвращает быстрое и высокое повышение уровня глюкозы в крови и тем самым уменьшает потребность в инсулине. Например, при одинаковом количестве углеводов в яблоках, яблочном пюре и яблочном соке количество выделенного поджелудочной железой инсулина, необходимого для нормализации уровня глюкозы в крови, будет минимальным при потреблении богатых пищевыми волокнами яблок, большим — после яблочного пюре и максимальным — после питья сока, в котором отсутствуют пищевые волокна;
3) в диете не следует ограничивать сравнительно с физиологическими нормами общее содержание углеводов, кроме легкоусвояемых Сахаров. Недостаток углеводов ведет к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из жиров и белков с накоплением в крови продуктов их неполного окисления. Поэтому в диете при диабете углеводы должны обеспечивать, как и в рациональном питании, около 55 % суточной энергоценности рациона. Недопустимо увеличение в суточной энергоценности рациона доли жиров за счет углеводов. Вредно и бесконтрольное, избыточное потребление углеводов, ведущее к гипергликемии и перегрузке инсулярного аппарата поджелудочной железы;
4) количество углеводов в диете уменьшают (совместно с ограничением жиров) при сочетании диабета II типа и ожирения в целях снижения массы тела;
5) углеводы рациона распределяют по всем приемам пищи. Небольшие порции углеводов при диабете лучше усваиваются и не сопровождаются резким повышением уровня глюкозы в крови.
Питание при осложнении сахарного диабета. Распространенным осложнением диабета является гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови ниже нормы.
Основные причины гипогликемии:
1) передозировка инсулина, реже — других противодиабетических средств;
2) задержка приема пищи после введения инсулина;
3) недостаточное потребление углеводов, особенно после введения инсулина или при приеме других противодиабетических лекарств.
Гипогликемия проявляется слабостью, холодным потом, дрожанием, чувством голода, раздражительностью, спутанностью сознания, обмороками. Надо устранять даже слабо выраженные явления гипогликемии. Это состояние быстро ликвидирует прием сахара, меда, сладкого напитка, а вслед за этим больной должен поесть. Если больной не в состоянии сам принять сахар, то надо попытаться влить в рот больному, пока он в сознании, раствор сахара. При наклонности к гипогликемии пищу принимают не менее 6 раз в день, а при введении инсулина перед ужином больному надо оставлять еду на ночь.
При глубоком расстройстве обмена веществ (кетоз, метаболический ацидоз) возможно прекоматозное состояние: слабость, головная боль, апатия, сонливость, тошнота. При этом на фоне интенсивной инсулинтерапии показана диета с резким ограничением (20— 30 г в день) или исключением жиров, уменьшением белков до 30—40 г. В диете до 200—300 г углеводов, главным образом легкоусвояемых за счет сладких компотов, киселей, сахара, меда, варенья, фруктов, ягод, их соков. Желательны овсяные, рисово-фруктовые и другие углеводные разгрузочные дни (см. «Разгрузочные и специальные диеты»).
При диабетической коме назначают внутривенно глюкозу и инсулин, а после выведения из комы в первые дни диета состоит главным образом из углеводов за счет каш, картофеля, мучных изделий, фруктов и овощей и различных блюд из них. Далее в рацион включают источники животных белков: обезжиренный творог, нежирный кефир, нежирные виды рыб (треска, хек и др.), яичный белок. В диету вводят ксилит (30 г), уменьшающий явления кетоза. Постепенно увеличивают в диете содержание жиров, но до полного улучшения состояния и исчезновения кетоза жиров не должно быть более 40—50 г.
При сахарном диабете с сопутствующими заболеваниями назначают комбинированные диеты или вносят некоторые изменения в диету № 9. Так, при диабете в сочетании с болезнями печени и желчных путей показана диета № 5 с уменьшением в ней количества легкоусвояемых углеводов и четким распределением всех углеводов по приемам пищи. Особое значение имеет диетотерапия сахарного диабета в сочетании с ожирением. Снижение избыточной массы тела благоприятно отражается на течении диабета II типа, в частности может исчезнуть пониженная чувствительность клеток и тканей к инсулину. Применяют диеты, используемые при лечении ожирения, а также разгрузочные диеты (см. «Питание при ожирении» и «Разгрузочные и специальные диеты»). Противопоказано лечение голоданием, так как в связи с резким распадом жиров в организме увеличивается образование кетоновых тел и антагонистов инсулина. В результате может быть ухудшение состояния больного.
Лечебное питание при атеросклерозе
Атеросклероз – поражение артерий, сопровождающееся холестериновыми отложениями во внутренних оболочках сосудов, сужением их просвета и нарушением питания кровоснабжаемого органа. Атеросклероз сосудов сердца проявляется главным образом приступами стенокардии. Ведет к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, кардиосклероза, аневризмы сосудов. Атеросклероз может привести к инвалидизации и преждевременной смерти.
При атеросклерозе происходит поражение артерий среднего и крупного калибра, эластического (крупные артерии, аорта) и мышечно-эластического (смешанного: сонные, артерии головного мозга и сердца) типов. Поэтому атеросклероз является наиболее частой причиной инфаркта миокарда, ИБС, мозгового инсульта, нарушений кровообращения нижних конечностей, брюшной аорты, мезентериальных и почечных артерий.
Факторы развития атеросклероза
Факторы, влияющие на развитие атеросклероза, разделяются на три группы: неустранимые, устранимые и потенциально устранимые.
К неустранимым факторам относятся те, которые нельзя исключить с помощью волевого или медицинского воздействия. В их число входят:
- Возраст. С возрастом риск развития атеросклероза возрастает. Атеросклеротические изменения сосудов в той или иной мере наблюдаются у всех людей после 40-50 лет.
- Пол. У мужчин развитие атеросклероза происходит на десять лет раньше и превышает показатель заболеваемости атеросклерозом среди женщин в 4 раза. После 50-55 лет уровень заболеваемости атеросклерозом среди женщин и мужчин выравнивается. Это объясняется снижением продукции эстрогенов и их защитной функции у женщин в период менопаузы.
- Отягощенная семейная наследственность. Нередко атеросклероз развивается у пациентов, чьи родственники страдают этой болезнью. Доказано, что наследственность по атеросклерозу способствует раннему (до 50 лет) развитию заболевания, в то время как после 50 лет генетические факторы не оказывают ведущей роли в его развитии.
Устранимыми факторами атеросклероза считаются те, которые могут быть исключены самим человеком посредством изменения привычного образа жизни. К ним относятся:
- Курение. Его влияние на развитие атеросклероза объясняется отрицательным воздействием никотина и смол на сосуды. Многолетнее курение в несколько раз увеличивает риск гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ИБС.
- Несбалансированное питание. Употребление в пищу большого количества жиров животного происхождения ускоряет развитие атеросклеротических изменений сосудов.
- Гиподинамия. Ведение малоподвижного образа жизни способствует нарушению жирового обмена и развитию ожирения, сахарного диабета, атеросклероза сосудов.
К потенциально и частично устранимым факторам риска относят те хронические нарушения и заболевания, которые возможно скорректировать посредством назначенного лечения. Они включают:
- Артериальную гипертонию. На фоне повышенного артериального давления создаются условия для повышенного пропитывания сосудистой стенки жирами, что способствует формированию атеросклеротической бляшки. С другой стороны, снижение эластичности артерий при атеросклерозе способствует поддержанию повышенного кровяного давления.
- Дислипидемия. Нарушение жирового обмена в организме, проявляющееся повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и липопротеидов, играет ведущую роль в развитии атеросклероза.
- Ожирение и сахарный диабет. Повышают вероятность атеросклероза в 5-7 раз. Это объясняется нарушением жирового обмена, лежащего в основе данных заболеваний и являющегося пусковым механизмом атеросклеротического поражения сосудов.
- Инфекции и интоксикации. Инфекционные и токсические агенты оказывают повреждающее воздействие на сосудистые стенки, способствуя их атеросклеротическим изменениям.
Знание факторов, способствующих развитию атеросклероза, особенно важно для его профилактики, т. к. влияние устранимых и потенциально устранимых обстоятельств можно ослабить или совсем исключить. Устранение неблагоприятных факторов позволяет существенно замедлить и облегчить развитие атеросклероза.
Клиника
При атеросклерозе чаще страдают грудной и брюшной отделы аорты, коронарные, мезентериальные, почечные сосуды, а также артерии нижних конечностей и головного мозга.
В бессимптомном периоде в крови обнаруживается повышенное содержание β-липопротеидов или холестерина при отсутствии симптомов заболевания.
Течение атеросклероза аорты длительное и долгое время бессимптомное, даже в тяжелых формах. Клинически атеросклероз грудной аорты проявляется аорталгией – давящими или жгучими болями за грудиной, иррадиирующими в руки, спину, шею, верх живота. В отличие от болей при стенокардии аорталгия может длиться по несколько часов и дней, периодически ослабевая или усиливаясь. Снижение эластичности стенок аорты вызывает усиление работы сердца, приводя к гипертрофии миокарда левого желудочка.
Атеросклеротическое поражение брюшной аорты проявляется болями в области живота различной локализации, метеоризмом, запорами. При атеросклерозе бифуркации брюшной аорты наблюдается онемение и похолодание ног, отек и гиперемия стоп, некрозы и язвы пальцев ног, перемежающаяся хромота.
Проявлениями атеросклероза мезентериальных артерий служат приступы «брюшной жабы» и нарушение пищеварительной функции вследствие недостаточности кровоснабжения кишечника. У пациентов отмечается появление резких болей спустя несколько часов после еды.
Атеросклероз почечных артерий ведет к развитию вазоренальной симптоматической артериальной гипертензии. При атеросклерозе артерий головного мозга отмечается снижение памяти, умственной и физической работоспособности, внимания, интеллекта, головокружение, нарушения сна. В случаях выраженного атеросклероза сосудов мозга изменяется поведение и психика пациента. Атеросклероз артерий мозга может осложняться острым нарушением мозгового кровообращения, тромбозами, кровоизлияниями.
Проявлениями облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей служат слабость и боли в икроножных мышцах голени, онемение и зябкость ног. Характерно развитие синдрома «перемежающейся хромоты» (боли в икроножных мышцах возникают при ходьбе и стихают в покое). Отмечаются похолодание, бледность конечностей, трофические нарушения (шелушение и сухость кожи, развитие трофических язв и сухой гангрены).
Диагностика
- биохимия крови (повышенный уровень холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов)
- аортография, коронография, ангиография
- УЗДГ сосудов почек
Лечение
При лечении атеросклероза придерживаются следующих принципов:
Лечебное питание
Среди алиментарных (пищевых) факторов риска, которые способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза и связанной с ним ИБС, выделяют следующие:
1) избыточная энергоценность питания, ведущая к ожирению. При ожирении возрастает тяжесть атеросклероза и ИБС;
2) избыточное потребление жиров, богатых насыщенными жирными кислотами;
3) дефицит полиненасыщенных жирных кислот (растительные жиры и др.), которые положительно влияют на обмен холестерина и способствуют меньшему отложению его в сосудах;
4) избыточное потребление холестерина, особенно в сочетании с недостатком нормализующих обмен жиров и холестерина пищевых веществ;
5) избыточное потребление рафинированных легкоусвояемых углеводов за счет сахара и содержащих его продуктов;
6) недостаток пищевых волокон при малом потреблении овощей, фруктов, ягод, хлеба из муки грубого помола, ряда круп. Пищевые волокна способствуют выведению холестерина с калом и замедляют всасывание из кишок глюкозы;
7) избыточное потребление белков, в частности животных, что может отрицательно влиять на жировой обмен, свертывание крови и проницаемость сосудов;
8) недостаток витаминов С, В6, РР, А и каротина, Е, фолата, которые нормализуют различные стороны обмена жиров и холестерина. Кроме того, витамин С и биофлавоноиды (витамин Р) укрепляют стенки сосудов;
9) избыточное потребление натрия (поваренной соли), что способствует снижению активности некоторых ферментов жирового обмена, а также нарушает состояние сосудов;
10) дефицит в питании магния, калия, йода, цинка и некоторых других минеральных веществ. В частности, йод стимулирует образование гормонов щитовидной железы, которые активируют распад холестерина, магний уменьшает спазмы сосудов, тормозит образование в организме холестерина и способствует его выделению с желчными кислотами;
11) нарушения режима питания — редкие и обильные приемы пищи, что нарушает различные стороны обмена веществ, особенно жирового.
Замедление развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний возможно при диете, учитывающей все указанные выше алиментарные факторы. Для больных атеросклерозом и ИБС рекомендуется диета № 10Сс умеренным ограничением энергоценности, уменьшением легкоусвояемых углеводов (сахар и содержащие его продукты) и животных жиров, с частичной заменой их растительными маслами. Содержание белков на уровне физиологических норм — не более 1,0—1,2 г на 1 кг нормальной массы тела (70—90 г в день), из них 50% животные за счет нежирных молочных продуктов, рыбы, морепродуктов, умеренно — мяса и мясопродуктов, ограниченно — субпродуктов и желтков яиц.
Общее количество жиров — 75—80 г (1/3 — растительные), углеводов — 350 г (10—15% сахара). В диете ограничивают экстрактивные вещества мяса и рыбы, холестерин, поваренную соль и увеличивают источники пищевых волокон, в частности пектинов, витаминов, особенно С и Е, а также калия, магния, йода. Блюда из рыбы предпочтительней, чем из мяса, так как некоторые жирные кислоты жиров рыб нормализуют нарушенный обмен жиров и холестерина, а также свертывающие свойства крови, что снижает риск опасного при ИБС образования в сосудах тромбов. Желательно включение в диету морепродуктов (морская капуста, мидии, кальмары и др.) в виде самостоятельных блюд или как часть салатов. Эти продукты особенно показаны при атеросклерозе и ИБС с повышенной свертываемостью крови, а морская капуста — при наклонности к запорам. Целесообразно включение в рацион диетических продуктов, предназначенных для больных атеросклерозом и ИБС.
Лечебное питание при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.
В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:
Причины инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.
Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.
Симптомы инфаркта миокарда
Предынфарктный (продромальный) период
Около 43% пациентов отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей стенокардии.
Острейший период
Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль.
Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой.
Возможно атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда.
У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое < 80 рт. ст., пульсовое < 30 мм мм рт. ст.), отмечается тахикардия, аритмия.
В этот период может развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
Острый период
В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром, как правило, исчезает. Сохранение болей бывает вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита.
В результате процессов некроза, миомаляции и перифокального воспаления развивается лихорадка (от 3-5 до 10 и более дней). Длительность и высота подъема температуры при лихорадке зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности сохраняются и нарастают.
Подострый период
Болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела. Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными. Исчезает тахикардия, систолический шум.
Постинфарктный период
В постинфарктном периоде клинические проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без отклонений.
Иногда встречается атипичное течение инфаркта миокарда с локализацией болей в нетипичных местах (в области горла, пальцах левой руки, в зоне левой лопатки или шейно-грудного отдела позвоночника, в эпигастрии, в нижней челюсти) или безболевые формы, ведущими симптомами которых могут быть кашель и тяжелое удушье, коллапс, отеки, аритмии, головокружение и помрачение сознания.
Диагностика
- клиника
- ЭКГ
- биохимия (повышенное КФК)
Лечение
Купирование болевого синдрома проводится сочетанием наркотических анальгетиков (фентанила) с нейролептиками (дроперидолом), внутривенным введением нитроглицерина.
Терапия при инфаркте миокарда направлена на предупреждение и устранение аритмий, сердечной недостаточности, кардиогенного шока. Назначают антиаритмические средства (лидокаин), ß-адреноблокаторы (атенолол), тромболитики (гепарин, аспирин), антогонисты Са (верапамил), магнезию, нитраты, спазмолитики и т. д.
В первые 24 часа после развития инфаркта миокарда можно произвести восстановление перфузии путем тромболизиса или экстренной баллонной коронарной ангиопластики.
Лечебное питание
Принципы диетотерапии при инфаркте миокарда:
1) уменьшение энергоценности рациона с учетом сниженных энерготрат больных при постельном и полупостельном режиме;
2) ограничение животных жиров и холестерина, особенно при сопутствующем атеросклерозе, болезнях печени и желчных путей. Включение в диету растительных масел;
3) уменьшение сахара и содержащих его продуктов, в частности их одномоментных больших приемов, отрицательно влияющих на свертывающие свойства крови. Целесообразна частичная замена сахара на мед, ксилит (15— 20 г в день);
4) исключение продуктов, вызывающих в кишечнике брожение, газообразование, его вздутие (ржаной и любой свежий хлеб, цельное молоко, белокочанная капуста, огурцы, бобовые, виноградный сок, газированные напитки и др.);
5) включение продуктов, мягко усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишок (отвары, настои, компоты из сухофруктов, свекольный, морковный, абрикосовый соки, пюре из свеклы, моркови, яблок, кефир и др.);
6) ограничение поваренной соли и свободной жидкости с учетом периода болезни, состояния кровообращения и артериального давления. Длительное резкое ограничение поваренной соли не оправдано, так как ведет к снижению аппетита, слабости и другим побочным явлениям. Желательна замена поваренной соли на ее заменители, содержащие калий и магний,— профилактическую или лечебно-профилактическую соль, санасол;
7) обеспечение 7—8 - разового приема пищи в первые дни острого периода, в дальнейшем — 5—6 - разового. Легкоперевариваемую пищу дают малыми порциями, предупреждая этим затрудняющий работу сердца подъем диафрагмы;
8) исключение очень горячей и холодной пищи; использование для улучшения аппетита и вкуса несоленых блюд лимонной кислоты, столового уксуса, кисло-сладких фруктовых, лимонного и томатного соков, ванилина и т. д.
В первые 2 суток тяжелого инфаркта миокарда 7—8 раз дают по 50—75 г некрепкого полусладкого чая с лимоном, слегка теплые и разбавленные водой соки фруктов и ягод, отвар шиповника, жидкость от компота, жидкие кисели, клюквенный морс, минеральные щелочные воды без газа. Далее назначают три последовательных рациона диеты № 10и с дальнейшим переходом к диете № 10 или требуемой другой. Рационы диеты № 10и можно создать на основе диеты № 10а и блюд иных имеющихся в больнице диет с учетом энергоценности, химического состава и разрешенных блюд трех рационов диеты № 10и. Не следует принуждать больного к приему пищи в первые дни болезни, если он не хочет есть. В период некоторого улучшения не следует отказывать больному с пониженным аппетитом в небольшом количестве продуктов, богатых жирами и холестерином (яйца, икра, сливки и др.).
В период выздоровления, на этапах реабилитации в кардиологическом отделении больницы и санатории питание должно быть направлено на вторичную профилактику ишемической болезни сердца: нормализацию обмена жиров, холестерина, углеводов, свертывания крови, артериального давления, снижение избыточной массы тела. Этим принципам соответствует противоатеросклеротическая диета № 10с, в том числе ее вариант для больных с ожирением.
Лечебное питание при АГ
Артериальная гипертензия - патология сердечно-сосудистого аппарата, развивающаяся в результате дисфункции высших центров сосудистой регуляции, нейрогуморального и почечного механизмов и ведущая к артериальной гипертензии, функциональным и органическим изменениям сердца, центральной нервной системы и почек.
Различают первичную (эссенциальную) артериальную гипертонию (или гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию.
Симптоматическая гипертензия составляет от 5 до 10% случаев гипертонии. Вторичная гипертензия служит проявлением основного заболевания: болезней почек (гломерулонефрита, пиелонефрита, туберкулеза, гидронефроза, опухолей, стеноза почечной артерии), щитовидной железы (тиреотоксикоза), надпочечников (феохромоцитомы, синдрома Иценко-Кушинга, первичного гиперальдостеронизма), коарктации или атеросклероза аорты и др.
Первичная артериальная гипертония развивается как самостоятельное хроническое заболевание и составляет до 90% случаев артериальных гипертензий. При гипертонической болезни повышенное давление является следствием дисбаланса в регулирующей системе организма.
Наибольшее практическое значение представляет уровень и стабильность АД. В зависимости от уровня различают:
Клиника
Варианты течения гипертонической болезни разнообразны и зависят от уровня повышения АД и от задействованности органов-мишеней.
На ранних этапах гипертоническая болезнь характеризуется невротическими нарушениями: головокружением, преходящими головными болями (чаще в затылке) и тяжестью в голове, шумом в ушах, пульсацией в голове, нарушением сна, утомляемостью, вялостью, ощущением разбитости, сердцебиением, тошнотой.
В дальнейшем присоединяется одышка при быстрой ходьбе, беге, нагрузке, подъеме в лестницу.
Артериальное давление стойко выше 140-160/90-95 мм рт ст. (или 19—21/ 12 гПа). Отмечается потливость, покраснение лица, ознобоподобный тремор, онемение пальцев ног и рук, типичны тупые длительные боли в области сердца.
При задержке жидкости наблюдается отечность рук («симптом кольца» - сложно снять с пальца кольцо), лица, одутловатость век, скованность.
У пациентов с гипертонической болезнью отмечается пелена, мелькание мушек и молний перед глазами, что связано со спазмом сосудов в сетчатке глаз; наблюдается прогрессирующее снижение зрения, кровоизлияния в сетчатку могут вызвать полную потерю зрения.
Диагностика
Измерение АД. Лабораторные исследования включают клинические анализы крови и мочи, биохимическое определение уровня калия, глюкозы, креатинина, общего холестерина крови, триглицеридов, исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, пробу Реберга.
На электрокардиографии в 12 отведениях при гипертонической болезни определяется гипертрофия левого желудочка. Данные ЭКГ уточняются проведением эхокардиографии.
Офтальмоскопия с исследованием глазного дна выявляет степень гипертонической ангиоретинопатии.
Проведением УЗИ сердца определяется увеличение левых отделов сердца.
Для определения поражения органов-мишеней выполняют УЗИ брюшной полости, ЭЭГ головного мозга, урографию, аортографию, КТ почек и надпочечников.
Лечение
При любой стадии гипертонии необходимо:
При гипертонической болезни назначают гипотензивные средства, угнетающие вазомоторную активность и тормозящие синтез норадреналина, диуретики, β-адреноблокаторы, дезагреганты, гиполипидемические и гипогликемические, седативные препараты.
Лечебное питание
Ниже представлены основные принципы диетотерапии гипертонической болезни, из которых первые два (снижение избыточной массы тела и ограничение поваренной соли) имеют особенно большое значение:
1) строгое соответствие энергоценности рациона энерготратам организма, а при ожирении обязательное уменьшение энергоценности диеты для снижения массы тела. У 70—80% больных гипертонической болезнью и ожирением уменьшение массы тела снижает АД. Снижение избыточной массы тела проводится по принципам, изложенным в разделе «Питание при ожирении», но с большим ограничением поваренной соли;
2) ограничение, а при обострении болезни — исключение из рациона поваренной соли как главного источника натрия. Бедная натрием диета понижает артериальное давление за счет уменьшения в крови жидкости и снижения чувствительности сосудов к суживающим их веществам, а также усиливает действие применяемых при гипертонической болезни лекарств. У 35—60% больных гипертонической болезнью только ограничение поваренной соли до 4—5 г в день снижает или нормализует АД без приема лекарств. У этих больных, называемых «натрий-чувствительными», при ограничении поваренной соли в диете снижение АД развивается, как правило, на 5—7 день и достигает своего максимума через 2—3 нед. Уменьшение в питании натрия осуществляется за счет поваренной соли, добавляемой в пищу, и ограничения или исключения богатых солью продуктов (консервы, копчености, колбасы, сыры и др.). Для улучшения вкуса малосоленой пищи используют при отсутствии противопоказаний лук, чеснок и другие пряные овощи, пряности, томатный сок, лимонную кислоту, уксус, а также санасол, профилактическую и лечебно-профилактическую соли, включающие в свой состав калий и магний;
3) обогащение рациона калием, магнием и кальцием. Калий способствует выведению из организма натрия и воды, магний обладает сосудорасширяющим эффектом. При высоком содержании калия в рационе (5—6 г) допустимо периодическое увеличение потребления поваренной соли до 7—8 г в день. Особенно важно увеличение калия и магния в диете при лечении гипертонической болезни некоторыми мочегонными препаратами;
4) повышенное содержание в рационе полиненасыщенных жирных кислот, которые имеют противоатеросклеротическое действие и образуют в организме сосудорасширяющие вещества, понижающие артериальное давление. В диете должно быть 25—30 г растительных масел. Общее количество жиров в рационе не должно превышать физиологические нормы питания, а при ожирении оно должно быть ниже нормы, но не за счет растительных масел. В жирах рыб и морепродуктов содержатся жирные кислоты, которые способствуют снижению повышенного артериального давления и нормализуют обмен жиров и холестерина у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Поэтому для больных гипертонической болезнью блюда из рыбы и морепродуктов предпочтительней, чем блюда из мяса;
5) при физиологически нормальном общем потреблении углеводов (если нет ожирения) умеренно ограничивают сахар и содержащие его продукты. При гипертонической болезни нередки нарушения выносливости организма к глюкозе. Отказ от перегрузки рациона сахаром важен в целях профилактики атеросклероза и ожирения. Необходимо увеличение в рационе пищевых волокон за счет одновременно богатых калием и магнием продуктов (овощи, фрукты, ягоды, гречневая и овсяная крупы, орехи, хлеб из муки грубого помола и др.);
6) физиологически нормальное содержание белка в рационе. Источниками животных белков должны быть прежде всего молочные (пониженной жирности) и рыбные продукты, в меньшей степени — мясные продукты и яйца;
7) достаточное содержание в рационе витаминов С, А, Е, группы В, а также биофлавоноидов (витамин Р), в том числе за счет их препаратов;
8) соблюдение 4—5-разового режима питания с исключением обильных приемов пищи, особенно на ночь;
9) нормальное или умеренно сниженное (до 1 —1,2 л в день) потребление свободной жидкости с исключением обильного питья газированных напитков, способствующих вздутию живота, и богатых натрием минеральных вод; ограничение или исключение крепкого чая и особенно черного кофе при учащении сердцебиений, перебоях. Натуральный кофе лучше заменять на богатые калием и магнием кофейные напитки из цикория, ячменя, ржи. Крепкий чай и кофе, крепкие мясные и рыбные бульоны противопоказаны при повышенной возбудимости больных гипертонической болезнью, при наличии у них поражений почек, печени и желчных путей или других заболеваний, требующих исключения указанных напитков и блюд.
Степень выполнения указанных принципов и соответственно выбор диеты зависят от стадии гипертонической болезни, сопутствующих заболеваний, в частности ожирения, и таких осложнений, как недостаточность кровообращения или почек.
При обострении гипертонической болезни 1 стадии показана диета № 15 — гипонатриевая. Пищу готовят согласно характеристике и меню диеты № 15, но во время приготовления не солят. За столом больной слегка подсаливает пищу (до 4—5 г поваренной соли в день). При стойкой нормализации АД допустимо увеличение потребления поваренной соли до 7—8 г в день при повышенном содержании в рационе калия.
При обострении гипертонической болезни II —III стадии питание по химическому составу и кулинарной обработке пищи должно соответствовать диете № 10. Пищу готовят без поваренной соли и не подсаливают во время еды 2—4 недели. Далее диета строится по общим принципам питания при гипертонической болезни с постоянным ограничением поваренной соли до 4—6 г в день.
При стойком обострении гипертонической болезни показана на несколько дней диета № 10, обогащенная солями магния за счет овсяной, гречневой и пшенной круп, моркови, сухофруктов, бессолевого хлеба и других мучных .изделий с добавлением молотых пшеничных отрубей. Поваренную соль исключают, свободную жидкость ограничивают до 0,8 л в день. Можно использовать три последовательных рациона специальной магниевой диеты.
При стойком повышении артериального давления и гипертонических кризах целесообразны 2 дня подряд разгрузочные диеты: рисово-компотная, яблочная, из сухофруктов, овощные, молочные, творожные (см. «Разгрузочные и специальные диеты»).
Эффективна и хорошо переносится фруктово-овощная диета: 1-й завтрак — 200 г горячего отвара шиповника, салат из свежей капусты, моркови или яблок с 10 г растительного масла; 2-й завтрак — овощное пюре, 100 г фруктового сока; обед — 250 г вегетарианского супа, овощной салат с 10 г сметаны или растительного масла, 100 г орехов; полдник — тертая морковь или свекла, отвар шиповника; ужин — винегрет с 10 г растительного масла, 200 г компота из сухофруктов или сока. Хлеб бессолевой из муки грубого помола — 100 г, сахар — 30 г в день или его заменители.
При гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом рекомендуется диета № 10с, в которой количество поваренной соли зависит от стадии и фазы (обострение, вне обострения) гипертонической болезни. Это положение распространяется и на диеты, применяемые при других заболеваниях в сочетании с гипертонической болезнью (язвенная болезнь, сахарный диабет и др.).
Лечебное питание при сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность – острое или хроническое состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения. Проявляется одышкой в покое или при незначительной нагрузке, утомляемостью, отеками, цианозом (синюшностью) ногтей и носогубного треугольника. Острая сердечная недостаточность опасна развитием отека легких и кардиогенного шока, хроническая сердечная недостаточность ведет к развитию гипоксии органов. Сердечная недостаточность – одна из самых частых причин смерти человека.
Снижение сократительной (насосной) функции сердца при сердечной недостаточности ведет к развитию дисбаланса между гемодинамическими потребностями организма и возможностью сердца в их осуществлении. Этот дисбаланс проявляется превышением венозного притока к сердцу и сопротивления, которое необходимо преодолеть миокарду для изгнания крови в сосудистое русло, над способностью сердца переместить кровь в систему артерий.
Не являясь самостоятельным заболеванием, сердечная недостаточность развивается как осложнение различных патологий сосудов и сердца: клапанных пороков сердца, ишемической болезни, кардиомиопатии, артериальной гипертензии и др.
Этиология
Среди наиболее частых причин сердечной недостаточности, встречающихся у 60-70% пациентов, называют инфаркт миокарда и ИБС. За ними следуют ревматические пороки сердца (14%) и дилатационная кардиомиопатия (11%).
В возрастной группе старше 60 лет, кроме ИБС, сердечную недостаточность вызывает также гипертоническая болезнь (4%). У пожилых пациентов частой причиной сердечной недостаточности служит сахарный диабет 2-го типа и его сочетание с артериальной гипертонией.Факторы, провоцирующие развитие сердечной недостаточности, вызывают ее проявление при снижении компенсаторных механизмов сердца. В отличие от причин, факторы риска потенциально обратимы, и их уменьшение или устранение может задержать усугубление сердечной недостаточности и даже спасти жизнь пациента. В их число входят: перенапряжение физических и психоэмоциональных возможностей; аритмии, ТЭЛА, гипертензивные кризы, прогрессирование ИБС; пневмонии, ОРВИ, анемии, почечная недостаточность, гипертиреоз; прием кардиотоксических препаратов, лекарств, способствующих задержке жидкости (НПВП, эстрогенов, кортикостероидов), повышающих АД (изадрина, эфедрина, адреналина).; выраженное и быстро прогрессирующее увеличение массы тела, алкоголизм; резкое увеличение ОЦК при массивной инфузионной терапии; миокардиты, ревматизм, инфекционный эндокардит; несоблюдение рекомендаций по лечению хронической сердечной недостаточности.
Клиника
При аортальном пороке, недостаточности митрального клапана, артериальной гипертензии, коронарной недостаточности развивается застой в сосудах малого круга и хроническая левожелудочковая недостаточность. Она характеризуется сосудистыми и газовыми изменениями в легких. Возникает одышка, приступы удушья (чаще по ночам), цианоз, приступы сердцебиения, кашель (сухой, иногда с кровохарканьем), повышенная утомляемость.
Еще более выраженные застойные явления в малом круге кровообращения развиваются при хронической левопредсердной недостаточности у пациентов со стенозом митрального клапана. Появляются одышка, цианоз, кашель, кровохарканье. При длительном венозном застое в сосудах малого круга происходит склерозирование легких и сосудов. Возникает дополнительное, легочное препятствие для кровообращения в малом круге. Повышенное давление в системе легочной артерии вызывает увеличенную нагрузку на правый желудочек, обусловливая его недостаточность.
При преимущественном поражении правого желудочка (правожелудочковой недостаточности) застойные явления развиваются в большом круге кровообращения. Правожелудочковая недостаточность может сопровождать митральные пороки сердца, пневмосклероз, эмфизему легких и т. д. Появляются жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, появление отеков, снижение диуреза, распирание и увеличение живота, одышку при движениях. Развивается цианоз, иногда с желтушно-цианотичным оттенком, асцит, набухают шейные и периферические вены, увеличивается в размерах печень.
Диагностика
- ЭКГ
- велоэргометрия и тредмил-тест
- эхокардиография
- радиоизотопная вентрикулография
Лечение
Фармакотерапия сердечной недостаточности позволяет продлить и значительно улучшить состояние пациентов и качество их жизни.
При сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов:
Лечебное питание
Принципы диетотерапии: облегчение и улучшение функций сердца, борьба с отеками, нормализация обменных процессов и выведение из организма продуктов обмена веществ. Диета должна обеспечить щажение сердечно-сосудистой и пищеварительной системы и почек. Используют диеты № 10а и 10. В связи с недостаточной полноценностью диеты № 10а ее применяют при постельном режиме, когда снижены энерготраты. В обеих диетах ограничено количество натрия: пищу готовят без поваренной соли, а в диете № 10а — хлеб бессолевой. В диете № 10 до 4—6 г соли выдают больному на руки для подсаливания пищи.
Из рациона исключают соленые продукты. Однако нецелесообразно слишком длительное строгое ограничение поваренной соли, так как может возникнуть дефицит натрия и хлора в организме, особенно при продолжительном лечении мочегонными препаратами, частых рвотах и поносах, после удаления жидкости из брюшной и плевральной полости. Указанный дефицит проявляется прежде всего потерей аппетита и вкусовых ощущений (пища становится безвкусной и неприятной для больного) и резкой мышечной слабостью. Вопрос о потреблении поваренной соли тесно связан с содержанием в рационе свободной жидкости и калия, приемом мочегонных препаратов и другими факторами. В диетах № 10а и № 10 свободная жидкость уменьшена в среднем соответственно до 0,7—0,8 л и 1,2 л в день. При ограничении потребления соли и нормальном выделении мочи больной может выпивать больше жидкости: 1 —1,1 л в сутки на диете № 10а и 1,5 л на диете № 10. При недостаточном выделении мочи, отеках или увеличении поваренной соли в рационе потребление свободной жидкости вновь ограничивают.
Большое значение имеет увеличение в диете калия, который усиливает выведение из организма натрия и жидкости, улучшает деятельность мышц сердца, уменьшает опасность возникновения нарушений ритма сердца. Повышенное содержание богатых калием, а также магнием продуктов очень важно при лечении некоторыми мочегонными и сердечными препаратами (см. «Особенности лечебного питания при лекарственной терапии»). Желательна замена поваренной соли на содержащие соли калия и магния профилактическую и лечебно-профилактическую соль или санасол. В питании ограничивают продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и ЦНС, раздражающие органы пищеварения и выделения: экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, эфирные масла пряных овощей, жареные блюда, крепкий чай и кофе.
Для нормализации деятельности кишечника назначают «послабляющие» продукты: сухофрукты, свежие и вареные фрукты и овощи, их соки, кисломолочные напитки и др. (см. «Питание при заболеваниях кишечника»). В то же время из диет исключают продукты, богатые грубой клетчаткой и способные вызвать брожение и повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, квас и т.д.). Пищу готовят преимущественно механически щадящую, особенно на диете № 10а. Прием пищи: 6 раз в день на диете № 10а и 4—5 раз на диете № 10 с относительно равномерным распределением суточного рациона по приемам пищи. Особенно важен прием пищи небольшими порциями больным, которым показан постельный режим. Обильная еда ведет к подъему диафрагмы, что ухудшает работу сердца. Обязательно обогащение диеты витаминами, включая их препараты. В рационе должны преобладать продукты щелочной направленности (молочные, овощи и плоды), уменьшающие явления метаболического ацидоза.
При недостаточности кровообращения, помимо диет № 10а и 10, применяют разгрузочные дни и специальные диеты — Карреля и калиевую (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). При сопутствующем ожирении надо стремиться снизить массу тела, что создает предпосылки для улучшения функции сердца, способствует выведению из организма воды.
При недостаточности кровообращения I — IIА стадии показана диета № 10. В виде разгрузочных режимов можно использовать каждые 7—10 дней диету № 10а, а при избыточной массе тела — творожно-молочные, яблочные, картофельные и другие разгрузочные диеты.
При недостаточности кровообращения IIБ стадии в условиях постельного режима рекомендуется диета № 10а с разгрузочными днями: рисово-компотными, из сухофруктов, картофельными, яблочными. Можно применять один из рационов диеты Карреля или калиевую диету (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). При улучшении состояния — перевод на диету № 10, которую вначале можно назначать на 1—2 дня как нагрузочный тренировочный режим.
При недостаточности кровообращения III стадии диетотерапию начинают с разгрузочных режимов (рационы диеты Карреля, калиевая диета, разгрузочные дни) с последующим переводом на диету № 10а и сохранением разгрузочных дней 1 раз в 7—10 сут. В дальнейшем в целях тренировки назначают диету № 10, а при значительном улучшении — полностью переводят на диету № 10.
Если диеты № 10 и 10а с разгрузочными днями малоэффективны, больного переводят на диету Карреля, видоизмененную в Институте питания АМН СССР (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). Можно начинать лечение с этой диеты, а затем переводить на диету № 10а и 10. Диету Карреля можно включать на несколько дней на фоне диеты № 10. Диету назначают в виде четырех последовательных рационов или любого из них. Длительность пребывания на каждом рационе зависит от состояния больного.
Действие диеты обусловлено свойствами молока, ограничением жидкости, исключением поваренной соли, щелочной направленностью пищи. Молоко дают в теплом виде, что усиливает мочегонный эффект. При непереносимости молока (тошнота, вздутие живота, понос) диету Карреля заменяют калиевой диетой. Последнюю назначают также вне зависимости от диеты Карреля на различные сроки. Калиевая диета способствует нормализации водно-солевого обмена, положительно влияет на тонус сосудов, усиливает мочеотделение. Можно использовать с этой целью также разгрузочные дни: из сухофруктов, картофеля, рисово-компотные. Установлено, что натуральное кобылье молоко (по 100—150 мл в теплом виде 7—8 раз в день) дает лучший лечебный эффект и лучше переносится, чем применяемое в диете Карреля коровье молоко.
Лечебное питание при анемиях
Анемия — это состояние организма, при котором в крови содержится низкий уровень гемоглобина. Также при этом заболевании происходит снижение количества эритроцитов (или красных кровяных телец).
Существует несколько видов анемии, самые популярные — те, что связаны с дефицитом железа, на их долю приходится примерно 90% всех анемий. Другие из наиболее часто встречаемых видов — анемии, возникающие при хронических заболеваниях, связанные с дефицитом фолиевой кислоты или недостатком витамина B12 (это так называемые мегалобастные анемии), гемолитические и апластические анемии. Также возможно сочетание железодефицитной с B12-дефицитной. В общем на долю населения приходится около 10−20% случаев данного заболевания всех видов.
Очень часто возникает также анемия при беременности — это заболевание во время вынашивания малыша весьма распространено. Так как анемия имеет три формы тяжести, то легкая представляется наиболее коварной для беременной женщины. Все дело в том, что такая анемия симптомы практически не проявляет. Заподозрить ее можно только в случае, если кожа беременной отличается чересчур бледным оттенком.
Симптомы
Наиболее общие признаки анемии, возникающие при любом виде заболевания — это:
Стоит помнить, что характер жалоб у пациентов, равно как и выраженность симптомов при анемии разнятся в зависимости от вида, степени тяжести заболевания, скорости развития, а также индивидуальных особенностей конкретного больного.
При анемии (малокровии) уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина в крови. Гемоглобин состоит из белка глобина и гема, содержащего железо. Анемия может быть самостоятельным заболеванием или следствием других болезней.
Причины анемии многообразны:
1) острые или хронические кровопотери (травма, носовые, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения);
2) неполноценное питание, когда в организм поступает недостаточное количество железа (или плохо усвояемое железо), других кроветворных микроэлементов, белка, витаминов, особенно B12 и фолата;
3) нарушение усвоения кроветворных пищевых веществ при анацидном гастрите, заболеваниях тонкой кишки (энтериты), после резекции желудка или кишок, при глистных инвазиях;
4) нарушение образования эритроцитов из-за поражения костного мозга при различных заболеваниях;
5) разрушение эритроцитов в крови — различные по происхождению гемолитические анемии.
Наиболее часто встречается железодефицитная анемия, которая относится к числу наиболее распространенных заболеваний в мире, особенно у женщин детородного возраста в связи с кровопотерями во время менструаций. Следствием анемии является недостаточное обеспечение организма кислородом и угнетение дыхательных процессов в клетках, тканях и органах с развитием нарушения их функций.
Лечебное питание
Задачи диетотерапии — на фоне физиологически полноценного питания усилить обеспечение организма необходимыми для кроветворения пищевыми веществами, в первую очередь — железом. Следует подчеркнуть, что роль отдельных продуктов как источников железа определяется не столько его количеством в продукте, сколько степенью усвояемости железа из разных продуктов. В диете увеличивают на 10—20 % сравнительно с физиологическими нормами содержание белка (80— 100 г, 60 % — животные). Белки необходимы для лучшего усвоения железа, построения эритроцитов и образования гемоглобина. Количество жиров в рационе снижают на 5— 10 % по сравнению с физиологическими нормами за счет тугоплавких жиров — говяжьего, свиного, бараньего сала, кулинарных жиров. Содержание углеводов в диете и ее энергоценность — в пределах физиологической нормы.
В диете увеличивают количество витаминов группы В и особенно витамина С, в том числе за счет их препаратов, в частности глутамевита. Наиболее хорошо усваивается железо мясных продуктов, далее — рыб, соков фруктов и ягод без мякоти. Диета должна включать мясо, печень, язык, почки, колбасные изделия (200—250 г и более в день), рыбу, морепродукты, свежие фрукты, ягоды, их соки, зелень (петрушка, укроп и др.), отвар шиповника. Железо хорошо усваивается из вареной и жареной печени, паштета из нее, поэтому нет необходимости употреблять в пищу сырую или полусырую печень. Полезно включение в рацион ливерных и кровяных колбас. Кулинарная обработка пищи обычная, если нет противопоказаний (язвенная болезнь, энтериты и др.). Для стимуляции аппетита и нередко пониженной желудочной секреции показаны мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, пряности и пряные овощи (лук, чеснок, хрен и др.).
Добавление к каждому приему пищи мяса и мясных продуктов или рыбы увеличивает усвояемость железа из других продуктов — круп, хлеба, картофеля и др. Это положение распространяется и на добавление к каждому приему пищи соков цитрусовых плодов, других фруктов и ягод без мякоти, отвара шиповника, воды или жидкости от компотов с добавлением аскорбиновой кислоты (около 25—50 мг) или лимонной кислоты. Исключаются крепкий чай, какао, другие богатые щавелевой кислотой или дубильными веществами продукты — шпинат, щавель, ревень, портулак, шоколад, черника, айва, кизил, хурма, черноплодная рябина. В молочных продуктах железа мало и оно плохо усваивается. Из кисломолочных напитков, в частности кефира фруктового или с добавлением витамина С, йогурта, железо усваивается лучше, чем из молока.
Ограничивают богатые пищевыми волокнами продукты — хлеб из муки грубого помола или с добавлением отрубей, бобовые и др. Поэтому при обязательном использовании фруктов, ягод, овощей не следует перегружать ими диету. Целесообразно применение энпитов (противоанемического, белкового, обезжиренного), инпитана, оволакта, особенно тогда, когда анемия протекает на фоне заболеваний, требующих щажения органов пищеварения, ухудшения их функций. Желательно включение в рацион и других богатых железом и белками диетических продуктов.
В ряде случаев невозможно ликвидировать анемию только за счет диеты без применения препаратов железа. Последние следует принимать вместе с аскорбиновой кислотой (50 мг) и до еды, что обеспечивает лучшее всасывание железа из кишечника. Питание больных железодефицитной анемией может быть построено на основе диеты № 15 с учетом рассмотренных выше особенностей. При анемии, возникшей на фоне какого-либо острого или хронического заболевания, диету строят в зависимости от основной болезни с добавлением продуктов, богатых необходимыми для кроветворения пищевыми веществами.
Лечебное питание при аллергиях
Аллергические реакции (аллергии) - это патологически измененные (неадекватно повышенные) иммунные реакции организма на различные, по сути безвредные, достаточно высокомолекулярные вещества (в т.ч. и нормально входящие в состав самого организма - например, хрящевые ткани), особенно, содержащие циклические соединения.
На низкомолекулярные вещества (вода и др.) аллергии не наблюдаются.
Аллергические реакции могут возникать на пыльцу цветущих растений (весенние, летние и осенние поллинозы), лекарства, бытовые и производственные химические вещества, а также отдельные продукты питания (пищевая аллергия).
Зачастую, с пищевой аллергией путают банальные отравления различными токсичными химическими добавками к пище, применяемыми в пищевой промышленности.
Причины роста количества аллергий
- Теория влияния гигиены — утверждает, что переход к соблюдению норм гигиены предотвращает контакт организма со многими антигенами, что вызывает недостаточную загрузку иммунной системы (в особенности у детей).
- Растущее потребление продуктов химической промышленности. Многие химические продукты могут выступать как в роли аллергенов, так и создавать предпосылки для развития аллергических реакции посредством нарушения функции нервной и эндокринной системы.
Клиника
Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены. Местные симптомы:
Систематический аллергический ответ так же называется анафилаксией. В зависимости от уровня выраженности он может вызывать кожные реакции, бронхоспазм, отёк, гипотонию, кому и даже смерть.
Диагностика
- кожные пробы
- Определение уровня общего и специфических IgE
Лечение
- иммунотерапия (гипосенсибилизация и десенсибилизация)
- лекарственные препараты – антигистамины, гормоны, адреналин
Лечебное питание
При этих состояниях диета должна быть физиологически полноценной, но не избыточной по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов. В рационе ограничивают сахар и содержащие его продукты (конфеты, варенье, пирожные, шоколад и др.), а также мед. При уменьшении легкоусвояемых углеводов снижается способность тканей задерживать жидкость и ослабляются воспалительные процессы, свойственные аллергическим реакциям. Можно заменять сахар на ксилит, сластилин, сахарин. Содержание белка и жира не должно превышать физиологическую норму, но желательно увеличить потребление растительных масел. Значительно уменьшают в диете поваренную соль и соленые продукты.
Ограничивают или исключают острые блюда, пряности и пряные овощи, приправы (горчица, майонез и др.), копченые продукты, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы. Блюда готовят в отварном, запеченном, тушеном, но не жареном виде. Такое химическое щажение может несколько уменьшать всасывание из кишечника аллергенных веществ. Большое значение имеет и регулярное опорожнение кишечника. При склонности к запорам в рацион включают продукты и блюда с «послабляющим» действием. В диете увеличивают содержание витаминов, особенно витамина С, а также биофлавоноидов (витамин Р), способствующих укреплению стенок сосудов. Диету обогащают источниками кальция (творог, кисломолочные напитки и др.), имеющего противоаллергические и противовоспалительные свойства.
Одновременно ограничивают продукты, богатые щавелевой кислотой, которая ухудшает усвояемость кальция. Имеются основания для временного исключения из питания таких рыб, как скумбрия, тунец, макрель, сельдь, рыб с так называемым «красным мясом» (лососевые). В указанных рыбах содержится много гистамина, усиливающего аллергические реакции. При организации указанного питания можно использовать диету № 10 с уменьшением в ней легкоусвояемых углеводов или диету № 9 с ограничением поваренной соли. Если аллергическая реакция возникает на фоне диетотерапии различных заболеваний, то соответствующие изменения вносятся в основную диету.
При пищевой аллергии исключают из диеты продукты, вызывающие аллергические реакции, и изделия, содержащие эти продукты даже в малом количестве. Например, при непереносимости яиц исключают сдобные мучные изделия, кремы, майонез, запеканки и другие блюда, включающие по рецептуре яйца. Диета с исключением продукта-аллергена называется элиминационной. Пищевую аллергию вызывают различные продукты, чаще — молоко, яйца, рыба, нерыбные морепродукты, икра рыб, цитрусовые плоды, клубника, дыня, томаты, шоколад, мед, орехи. Длительная тепловая обработка может уменьшить аллергические свойства продуктов. У яиц большее аллергическое действие имеют белки, чем желтки. Сваренные вкрутую яйца реже вызывают аллергические реакции, чем сырые и всмятку. Нагрев снижает главным образом аллергенные свойства желтков.
У молока выраженными аллергическими свойствами обладают глобулины, реже — казеин. При кипячении молока глобулины переходят в пенку, а аллергические свойства белков снижаются. Цельное молоко чаще вызывает аллергические реакции, чем сгущенное или кисломолочные напитки, творог. Возможна аллергия к одному виду молока: коровьему, козьему и др. Бывает непереносимость всех видов рыб или отдельных, например сельди. Варка рыбы незначительно снижает ее аллергическую способность. Аллергия может возникать и при вдыхании паров, образующихся при варке той или иной рыбы.
При невозможности исключить важные в питании, но плохо переносимые продукты их можно назначать в постепенно возрастающих количествах. Молоко, яичный желток или белок, муку, рыбу и др. разводят в кипяченой воде в пропорции 1:1000, 1:100, 1:10, 1:2. Сначала начинают с максимального разведения по 1 чайной ложке в день, затем 2—3 раза в день, далее ежедневно повышают до 10 ложек 3 раза в день, затем переходят к разведению 1:100 и т. д. Курс такого лечения — 3—6 мес. В случаях легкой пищевой аллергии для тренировки можно в течение 3—4 недель принимать небольшое количество непереносимого продукта (1/2 чайной ложки яйца, 20—30 мл молока) за 45—60 мин до основного приема пищи. В питании больных пищевой аллергией имеют значение и те принципы, которые изложены выше в отношении диет при любых аллергических реакциях.
Для максимального переваривания возможных аллергенов — белков пищевых продуктов.— следует увеличить число приемов пищи и уменьшить их разовый объем.
Элиминационная диета и правила ведения пищевого дневника
Элиминационная диета не содержит аллергенных продуктов и блюд, приготовленных с их использованием.
В том случае, если аллерген, являющийся причиной аллергической реакции, выявлен, в периоды обострения и ослабления симптомов назначается диета с исключением содержащих его продуктов, а также тех продуктов, в состав которых входят схожие по происхождению и строению или перекрестные аллергены.
Для профилактики обострений назначаются только элиминационные диеты. Если симптомы аллергии проявляются круглый год, такого режима питания следует придерживаться постоянно или до момента завершения курса специфического лечения. При сезонных аллергических заболеваниях соблюдать диету следует только в период цветения растения-аллергена.
Существует несколько вариантов элиминационных диет. Вариант № 1, при котором исключается только тот продукт, который содержит аллерген, назначается только в том случае, если последний известен. Если же пищевой продукт, способствующий развитию аллергической реакции, не выявлен, больному рекомендуется соблюдать вариант элиминационной диеты № 2. В данном случае на фоне обычного режима питания ведется наблюдение за состоянием больного: при возникновении ухудшения после употребления ряда пищевых продуктов их нужно исключить из рациона на 2 недели. Когда состояние нормализуется, необходимо добавлять вызвавшие подозрение продукты по одному и проверять каждый из них, как минимум, по 4 дня. При отсутствии аллергической реакции на первый продукт можно ввести следующий и т. д. Обострение симптомов аллергии после употребления одного из исключенных продуктов свидетельствует о том, что именно он вызывает аллергическую реакцию.
Если реакция возникает сразу на несколько различных продуктов, а диета № 2 переносится с большим трудом, рекомендуется вариант № 3. В данном случае накануне вечером перед началом диеты необходимо сделать очистительную клизму. В первые 2–3 суток разрешается выпивать каждый день не более 3 стаканов некрепкого, слегка подслащенного чая. Есть ничего нельзя.
На следующие 3–4 дня добавляются крупы и слегка подсушенный хлеб, затем вводятся молоко и молочные продукты (кефир, простокваша, творог, сметана), еще через 3–4 дня – мясо, затем – рыба, позднее – яйца, овощи и фрукты. Используя этот вариант, необходимо следить за характером стула. В том случае, если самостоятельного стула нет, нужно делать очистительные клизмы: первые 2 суток ежедневно, а затем через каждые 2 дня. В период соблюдения диеты № 3 не рекомендуется применять никаких лекарственных препаратов. После того как аллерген будет обнаружен, его сразу же нужно исключить из рациона.
Продолжительность соблюдения элиминационной диеты зависит от выраженности и остроты проявления симптомов аллергии. Для таких продуктов, как коровье молоко, морковь и рыба, элиминация (исключение из меню) может длиться многие годы. Для других же достаточно нескольких месяцев или недель исключения из меню. Длительность периода элиминации у некоторых больных может определяться наличием циркулирующих в крови специфических антител. Однако их наличие в ряде случаев свидетельствует лишь о скрытой сенсибилизации человека, а не о начинающейся у него болезни.
По мнению многих специалистов, при исключении из рациона продуктов-аллергенов на 9-12 месяцев их последующее введение, являющееся вторым этапом элиминационной диеты, аллергических реакций вызывать не должно. Однако это правило оказывается справедливым далеко не в 100 % случаев. Зачастую продукты-аллергены приходится исключать из меню надолго, чтобы не спровоцировать очередного развития симптомов аллергии. Следует отметить, что продолжительность и обязательность соблюдения элиминационной диеты должны определяться в строго индивидуальном порядке с учетом характера клинических проявлений заболевания.
Составляется элименационная диета на основе неспецифической гипоаллергенной диеты.
Для выявления пищевых веществ, являющихся причиной заболевания, больные должны заполнять пищевой дневник. Пищевой дневник — подробные записи всех продуктов, которые употребляются, с отметкой числа, месяца и времени суток. При этом в отдельных графах отмечаются цвет кожи, состояние дыхательной и пищеварительной систем, делаются записи в графах “Прочее” и “Примечание”. В последней графе отражаются общее состояние, сон, аппетит, прием лекарств, симптомы, которые не имеют четкой связи с пищей. Пищевой дневник ведется от 20 дней до 2 месяцев, при этом не реже 1 раза в неделю вся информация анализируется врачом.
При ведении дневника соблюдаются следующие правила:
Если на фоне неспецифической гипоаллергенной диеты наблюдается обострение аллергических проявлений заболевания, и эти обострения неоднократно совпадают с приемов определенных продуктов, то эти продукты исключают из пищи сроком не менее чем на 2 недели. После того как симптомы болезни исчезли, для проверки добавляют в пищу один из этих продуктов. Если при ежедневном его употреблении обострения нет, через 7 дней вводят в рацион другой ранее исключенный продукт и т.д. О том, что аллерген найден, свидетельствуют симптомы обострения.
Важно строгое исключение подозреваемого продукта из рациона. С этой целью должна использоваться индивидуальная посуда (не только тарелка, ложка, но и кастрюля и половник).
На основании анализа пищевого дневника разрабатываются индивидуальные диеты.
Гипоаллергенная диета
Диета при аллергии должна быть полноценной и способствовать снижению проявлений заболевания. Дневной рацион должен содержать 130 г белка (то есть его физиологическую норму; особенно полезен животный белок), 130 г жиров (из них 30 % – растительные) и 200 г углеводов. Энергетическая ценность такого рациона составляет около 2800 ккал. Диета должна быть богата витаминами. Для этого рекомендуется употреблять в пищу больше фруктов, овощей, ягод и пить натуральные соки. Очень полезны дрожжи и отруби. А вот содержание поваренной соли в приготавливаемых блюдах следует ограничить, поскольку она усиливает проявления аллергии. В связи с этим необходимо резко ограничить соленые продукты – рыбу, маринады, соленья, сыр, колбасу и копчености.
По возможности пища должна быть механически и химически щадящей. Принимать ее необходимо 4–5 раз в день. Из рациона рекомендуется исключить следующие продукты, которые чаще всего вызывают аллергические реакции:
• цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты, лайм и др.);
• орехи (грецкие, миндаль, фундук, арахис и др.);
• рыба и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, консервы, икра и морепродукты);
• птица (гусь, утка, индейка, курица и др.), а также изделия из нее;
• яйца;
• копченые изделия;
• майонез, уксус, кетчуп, горчица и другие специи;
• хрен, редиска, редька;
• помидоры, баклажаны;
• грибы;
• клубника, земляника, дыня, ананас;
• шоколад и шоколадные изделия;
• кофе;
• сдобное тесто;
• молоко непастеризованное цельное;
• мед.
Категорически запрещается употреблять любые алкогольные напитки, поскольку они способны усиливать симптомы аллергии. Хотя такие продукты, как горчица, перец, чеснок, уксус, хрен, редька, редис, майонез, острые соусы, томатная паста, консервы, сами по себе могут и не вызывать аллергической реакции у больного, но их следует исключить, потому что они способны аллергизировать организм. Исключаются минеральные воды, хлебный квас и жареные блюда.
Разрешается тушеная, вареная и печеная пища. Все продукты должны быть свежими и храниться в холодильнике не более 1 суток.
В рационе, соответствующем гипоаллергенной диете, могут быть следующие продукты и блюда:
1) мясо (крольчатина – наименее аллергенна, телятина, говяжья печень, отварная или приготовленная на пару говядина, вареные колбасы);
2) супы крупяные, овощные вегетарианские, нежирный мясной суп, борщ, щи из свежей капусты, свекольник;
3) растительное и сливочное масла;
3) фрукты и ягоды (сливы или чернослив, вишня, крыжовник, клюква, черника, черешня, груша, арбуз, зеленые яблоки);
4) овощи (картофель, белокочанная свежая или квашеная капуста, цветная капуста, кабачки, свекла, укроп, петрушка, репчатый лук, тыква, грунтовые огурцы);
5) молочные продукты (кефир, простокваша, «Бифидок», ацидофилин, творог, нежирная сметана);
6) каши и запеканки из гречневой, гороховой круп, риса, «Геркулеса»;
7) выпечные изделия (черный и белый хлеб, диабетическое печенье, баранки, постные сушки, домашние пироги на дрожжах без яиц с черносливом или яблоками).
Иногда при составлении индивидуальной диеты из рациона приходится дополнительно исключать тот или иной продукт. Сладкие блюда и кондитерские изделия (сахар, мед, конфеты, варенье) необходимо ограничить в любом случае.
Диеты при обострении аллергии и ослаблении симптомов заболевания имеют свои особенности. В начале обострения проявлений аллергии рекомендуется голодание в течение 1–2 дней. В это время следует пить только некрепкий чай или питьевую воду в объеме 1,5 л в сутки. Последующая диета соблюдается на протяжении 1–5 дней и включает продукты, которые сравнительно редко становятся причиной аллергических реакций. Разрешаются хлебные изделия (пшеничный хлеб вчерашней выпечки), супы (крупяные на овощных отварах или вегетарианские), каши (овсяная или гречневая, приготовленные на воде без добавления масла). Принимать пищу следует не реже 6 раз в день. При ослаблении симптомов диета становится менее строгой, и в нее включаются все перечисленные выше продукты. Количество приемов пищи можно сократить до 3–4 раз в день.
При соблюдении гипоаллергенной диеты не допускается употребление продуктов, прошедших промышленную обработку, содержащих красители, вкусовые, ароматические и другие виды пищевых добавок.
Лечебное питание при подагре и мочекислом диаетзе
Мочекислый диатез не является самостоятельным заболеванием. Это пограничное состояние, которое проявляется накоплением в организме мочевой кислоты. Одним из главных его симптомов является выделение с мочой уратов – солей мочевой кислоты. Одной из форм мочекислого диатеза является подагра.
Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность.
В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных - кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая нефропатию.
Клиника
Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.
При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки - тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.
Диагностика
в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.
По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Проводят пункцию сустава.
Лечение
Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках.
Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты
Лечебное питание
В основе подагры лежит нарушение обмена пуринов, что ведет к увеличению мочевой кислоты в крови и отложению мочекислых солей (уратов) в суставах с возникновением их воспаления. Подагра может осложняться мочекаменной болезнью и поражением почек. Ожирение способствует прогрессированию подагры. Подагра не является алиментарным заболеванием, но ограничение пуринов в диете имеет важное профилактическое и лечебное значение соответственно вне и при обострении болезни.
Пуринами богаты мясо и рыба, особенно мясные субпродукты (мозги, печень, почки, язык), икра, сельдь, рыбные консервы (сардины, шпроты). В мясе молодых животных и птиц сравнительно со взрослыми пуринов несколько больше. Из растительных продуктов пуринов сравнительно много в бобовых, включая свежие стручки, грибах, цветной капусте, шпинате, щавеле, арахисе, малине, инжире. Богаты пуринами кофе, чай, какао, шоколад, дрожжи. Бедны пуринами молочные продукты, яйца, хлеб, крупы, большинство овощей, фруктов и ягод.
При подагре вне обострения показана диета № 6 с небольшим ограничением белков (на 10—15 % сравнительно с физиологическими нормами) за счет мясных и рыбных продуктов, а также бобовых. Животные белки (в основном молочные) должны составлять до 50 % от общего количества белка. Резко ограничивают потребление тугоплавких жиров (бараний, говяжий, свиной, кулинарный), которые замедляют выделение мочевой кислоты почками. Используют сливочное и топленое масло. Не менее 30 % жиров должны составлять растительные масла, жирные кислоты которых положительно влияют на обмен веществ при подагре, особенно при ее сочетании с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ожирением.
При указанных заболеваниях выявлена взаимосвязь между нарушением обмена пуринов и жиров. В диете резко ограничивают богатые пуринами и щавелевой кислотой продукты и блюда. Мясо и рыбу употребляют до 2—3 раз в неделю в отварном виде, так как при варке 50—60 % пуринов переходит в бульон. В этой связи противопоказаны мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы. Желательно обильное питье (до 2 л жидкости в день), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Рекомендуются соки плодов (особенно цитрусовых) и овощей, некрепкий чай, молоко и кисломолочные напитки, щелочные минеральные воды. Поваренную соль ограничивают (6—7 г в день) за счет богатых ею продуктов (консервы, колбасы, соленая рыба, соленые овощи и др.). Полезны разгрузочные дни (1 раз в неделю независимо от массы тела) за счет молочных продуктов, овощей, фруктов, ягод, их соков. При проведении разгрузочных дней количество свободной жидкости должно быть не менее 1,5 л в сутки.
Лечение голодом при подагре противопоказано, так как при голодании в результате распада белка в организме возрастает уровень мочевой кислоты в крови. Для больных подагрой запрещены даже однократные обильные приемы богатой пуринами мясной и рыбной пищи, а также потребление алкогольных напитков. Все это оказывает провоцирующее влияние на течение болезни и способствует ее обострению. В целом питание при подагре должно иметь преимущественно вегетарианский характер: разрешенные растительные продукты, молочные продукты, яйца. При сочетании подагры с ожирением питание строится на основе диеты № 8 с ограничением в ней мяса и рыбы и увеличением молочных продуктов, в частности творога и кисломолочных напитков. Если в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует диета № 6, назначают диету № 5 с уменьшением в ней мяса, рыбы.
При обострении подагры из диеты полностью исключают мясные и рыбные продукты. Диета состоит из жидкой и полужидкой пищи: молоко, кисломолочные напитки, соки овощей и фруктов, особенно соки лимона и грейпфрута, разбавленные водой, кисели, компоты, овощные супы, жидкие каши, щелочные минеральные воды. Больной должен выпивать не менее 2 л жидкости в сутки.
Лечебное питание беременных женщин
Беременность и лактация (образование и выделение молока молочной железой) — это нормальный (т.е. НЕ болезненное состояние) и весьма сложный физиологический процесс, вызывающий перестройку функций и структуры органов и систем женщин. Рациональное полноценное питание — важное условие благоприятного течения и исхода беременности и родов, нормального развития плода и новорожденного. Вообще, полноценное вкусное питание предпочтительно для любого человека и во всяком возрасте, и беременные и кормящие не составляют в этом исключение. Для беременных и кормящих недопустимо всякое вегетарианство как ведущее к необратимому слабоумию и недоразвитию организма ребенка.
Питание здоровых беременных женщин зависит от сроков беременности, роста, массы тела, характера труда и других факторов. При беременности возрастает потребность в энергии для обеспечения роста плода, плаценты и соответствующих тканей женщины, а также в связи с усилением основного обмена. Увеличение массы тела во время беременности составляет около 10 кг ±15%. Невысокие, худощавые женщины обычно имеют небольших детей и поэтому «попадают» в нижний диапазон нормального прироста массы тела. Таким образом, эти женщины нуждаются в меньшем по сравнению со средним уровнем дополнительном количестве энергии. Для тучных женщин необходимо меньшее увеличение жировой массы, чем для более худых, а для женщин с недостаточной массой тела соответственно росту прирост массы должен быть больше, чем указанная выше средняя величина.
Принято считать, что в первые 3 месяца беременности потребность в энергии и пищевых веществах соответствует таковой для здоровых трудоспособных женщин различных групп интенсивности труда, а на 4-м месяце беременности потребность в энергии возрастает на 150 ккал/сут. Однако имеются данные о повышении потребности в энергии на 100— 150 ккал/сут уже в первые месяцы беременности, когда происходит закладка органов плода. Во 2-й половине беременности (5—9 мес) дополнительная потребность в энергии возрастает на 300—500 ккал/сут, достигая суммарно 2500—2700 ккал/сут для женщин I —II группы интенсивности труда. Для женщин, работа которых связана с физическим трудом, потребность в энергии может быть выше.
Однако если беременная переходит на сидячий образ жизни, указанное потребление энергии будет избыточным и приведет к ожирению. В частности, это относится к периоду дородового отпуска. Контролем является масса тела. Увеличение массы тела во 2-й половине беременности не должно превышать 250—350 г в неделю. Более высокая прибавка массы указывает на избыточное питание или отеки. Если беременная по состоянию здоровья находится на постельном режиме, потребность в энергии снижается на 20—30%.
Во 2-й половине беременности в рационе должно быть 90—100 г белка, из них 60 % — за счет полноценных животных белков. Источниками последних должны быть молоко, кисломолочные напитки, полужирный и нежирный творог, малосоленые сыры, яйца, рыба, нежирные сорта мяса и мясопродуктов. Потребление жиров в этом периоде должно составлять в среднем 80 г в сутки. Лучшим источником животных жиров для беременных являются молочные жиры. Растительных жиров должно быть 30 % от общего количества жира. В рацион следует включать 25 г растительных масел, которые содержат незаменимые жирные кислоты и витамин Е, необходимые для нормального течения беременности.
Во 2-й половине беременности потребность в углеводах составляет 350—400 г в сутки. При нормальной массе тела беременной общее количество сахара не должно превышать 50—60 г. Источниками углеводов должны быть в основном продукты, богатые пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами: хлеб из муки грубого помола, нерафинированные крупы (гречневая, овсяная и др.), овощи, фрукты, ягоды. Рассмотренные величины потребности в энергии, белках, жирах и углеводах относятся к женщинам среднего роста — 160—165 см. При низком (150 см) или высоком (170—175 см) росте эти величины соответственно уменьшают или увеличивают — в среднем на 10 %.
Витаминная полноценность питания имеет особенно важное значение для беременной женщины. При беременности потребность в витаминах С, А, Е и группы В увеличивается на 20—30 %, а в фолате и витамине D — соответственно в 3 и 5 раз сравнительно с нормами для небеременных женщин.
Разнообразие продуктового набора обеспечивает потребность в витаминах, если беременная не злоупотребляет рафинированными продуктами (сахар, кондитерские изделия, хлеб из муки высшего сорта и др.). Желательно дополнение рациона приемом поливитаминов (гендевит и др.) по 1—2 драже в день. Избыточное потребление витаминных препаратов, в частности витаминов А и D, вредно для беременных и плода. При беременности возрастает потребность в кальции — до 1100 мг и фосфоре — до 1600 мг в сутки, т. е. примерно на 35 % сравнительно с нормами для небеременных женщин. Ежедневное включение в рацион молока и молочных продуктов является основой обеспечения организма легкоусвояемым кальцием и фосфором. Увеличивается потребность в магнии, цинке и йоде — соответственно до 450 мг, 20 мг и 180 мкг в сутки.
Несмотря на отсутствие менструаций и, следовательно, потерь железа с кровью, потребность в железе увеличивается до 20 мг в сутки. Недостаточное потребление пищевых источников легкоусвояемого железа, витаминов, в частности витамина С, полноценных белков нередко ведет у беременных к железо-дефицитной анемии, что неблагоприятно влияет на состояние беременной женщины, а также на плод и здоровье новорожденного ребенка. Поэтому питание следует дополнять препаратами железа.
Потребление поваренной соли ограничивают во 2-й половине беременности до 8—10 г (исключают очень соленые продукты), а в последние 1—2 мес — до 6—7 г в сутки (пищу недосаливают). Параллельно ограничивают также свободную жидкость (вода, чай, супы, компоты и др.) — до 1—1,2 л в день, а в последние 1—2 мес беременности — до 0,8—0,9 л. Источником свободной жидкости должны быть прежде всего соки фруктов и ягод, молоко и кисломолочные напитки. Ограничение поваренной соли и свободной жидкости особенно важно при наклонности беременных к отекам и артериальной гипертонии. Целесообразно использование заменителей поваренной соли.
Для здоровых беременных женщин нет запрещенных продуктов, а только более или менее предпочтительные. Следует учитывать национальные традиции в питании, личные безвредные привычки, возможность изменений вкусовых ощущений при беременности. Даже при нормальной беременности может снижаться двигательная функция кишечника, что сопровождается запорами. Поэтому рацион должен обогащаться пищевыми волокнами за счет овощей и плодов, хлеба из муки грубого помола, гречневой, овсяной и других круп. Во 2-й половине беременности надо уменьшить потребление сахара, кондитерских изделий, а также изделий из муки высшего сорта, риса, манной крупы. Легкоусвояемые углеводы способствуют излишнему увеличению массы тела беременной и плода.
В последние месяцы беременности печень и почки функционируют с напряжением в связи с обезвреживанием и выведением продуктов обмена веществ плода. Поэтому следует ограничить в питании пряности, приправы, экстрактивные вещества мяса и рыбы (крепкие бульоны и соусы). Мясо и рыбу лучше использовать в отварном виде, можно с последующим легким обжариванием. Нежелательны копченые мясные и рыбные продукты.
Абсолютно противопоказаны все алкогольные напитки. В 1-й половине беременности рекомендуется 4-разовое питание, во 2-й — 5-разовое с исключением обильных (более 30—35 % суточной энергоценности и массы рациона) приемов пищи. После еды не следует лежать, отдых должен быть активным. В последние 1—2 мес беременности желателен 6-разовый режим питания.
По сравнению со 2-й половиной беременности несколько увеличивается потребность в витаминах В1, В2, В6, РР, С и А и уменьшается — в фолате, а также увеличивается потребность в минеральных веществах: кальций — 1200 мг, фосфор — 1800 мг, магний — 450 мг, железо — 25 мг, цинк — 25 мг, йод — 200 мг в сутки. Желательно, особенно в первые месяцы кормления грудью, дополнять рацион поливитаминами и витамино-минеральными препаратами (гендевит, глутамевит и др.), препаратами железа. В рационе должно быть 2 л свободной жидкости, включая не менее 0,5 л молока или кисломолочных напитков. Прием пищи — 5—6 раз в день. Из рациона исключают крепкий чай и кофе, пряности, любые алкогольные напитки, включая пиво.
При недостаточной лактации (гипогалактия) рацион дополняют в пределах его рекомендуемой энергоценности молоком, кисломолочными напитками, свежими соками фруктов и ягод без сахара, отваром шиповника, разбавленными пополам молоком какао и кофе, крепким зеленым чаем (кофеин и теобромин этих напитков стимулирует лактацию), медом, творогом, сметаной, сыром, грецкими орехами. Потребление свободной жидкости увеличивают до 2,5 л в сутки. Избыточная энергоценность рациона не влияет на количество молока, но ухудшает его жирнокислотный состав, а также может вести к ожирению.
В случаях заболеваний беременных женщин, при которых требуется лечебное питание, используют номерную систему диет, изменяя их энергоценность и химический состав с учетом принципов рационального питания беременных. Последнее допустимо в тех случаях, если не возникает противоречия в диетотерапии конкретных заболеваний и больная не находится на строгом постельном режиме. Перспективно включение в диеты беременных новых диетических продуктов, основу которых составляют солодовые экстракты из проросших зерен и ростков злаков: «Антигопоксин» (при сердечно-сосудистых заболеваниях), «Гемосол» (при анемии), «Нефросол» (при заболеваниях почек), «Холесол» (при заболеваниях печени и желчных путей), «Полисол» (общеукрепляющее действие на организм).
Ожирение неблагоприятно отражается на течении беременности и родах, а также на состоянии плода и здоровье ребенка. Поэтому при беременности необходима оздоровительная регуляция массы тела у женщин. В 1-й половине беременности при ожирении I степени прибавки массы тела не следует допускать, а при ожирении II—III степени масса тела должна быть снижена на 4—6 кг. Во 2-й половине беременности у женщин с ожирением I степени прибавка массы тела не должна превышать 5—6 кг, а при ожирении II—III степени — 3—4 кг. При диетотерапии ожирения энергоценность рациона работающих беременных женщин уменьшают на 15—20 % сравнительно с физиологическими нормами для соответствующих групп интенсивности труда и потребностями при беременности. В период дородового отпуска энергоценность рациона также снижают на 15—20 % от рекомендуемого потребления энергии во 2-й половине беременности.
Более резкое снижение энергоценности рациона нежелательно в связи с возможным неблагоприятным влиянием на развивающийся плод. Энергоценность рациона снижают за счет углеводов, прежде всего сахара и сахарсодержащих продуктов, а также животных жиров (жирные сорта мяса, колбасные изделия, сало и др.). Недопустимо уменьшение содержания в рационе белка. Для восполнения возможного дефицита в питании витаминов и минеральных веществ (кальций, железо и Др.) показан прием поливитамино-минеральных препаратов. Оправданы 1—2 раза в неделю разгрузочные дни — яблочные, молочные (кефирные), творожные и другие разгрузочные диеты. Полное голодание при беременности противопоказано.
При беременности возможны специфические заболевания — токсикозы беременных. Различают ранние и поздние токсикозы — соответственно в первые месяцы и в последние 2—3 мес беременности. Для ранних токсикозов характерны тошнота, рвота, слюнотечение; для поздних — нарушения обмена веществ, функций почек, печени, сердечно-сосудистой системы.
При ранних токсикозах, сопровождаемых частыми рвотами, организм обезвоживается, теряется масса тела. При рвоте средней тяжести (около 10 раз в сутки) и особенно при тяжелой рвоте (20 и более раз в сутки) прием пищи невозможен и необходимо парентеральное (внутривенное) или зондовое питание не позднее 3—4-го дня вынужденного голодания. В более легких случаях питание по химическому составу и энергоценности соответствует питанию здоровой беременной, но строго индивидуализируется. В связи с изменением вкуса и непереносимостью запахов определенной пищи больная может в допустимых пределах сама выбирать меню. Пищу следует принимать небольшими порциями через каждые 2—3 ч, теплой (при непереносимости запахов — охлажденной), желательно лежа.
Жидкую и плотную пищу лучше употреблять раздельно. Жидкость не ограничивают, но питье следует давать малыми порциями (50—100 г). За 0,5— 1 ч до и после еды не рекомендуют пить воду, кисели, соки. Полезно включать в рацион печеный картофель с маслом, крутые яйца, творог, пюре из фруктов. В ряде случаев показана протертая пища. Потребление поваренной соли может быть увеличено до 15 г, в частности за счет квашеной капусты, соленых огурцов, паштета из сельди, селедочного масла. Целесообразны разгрузочные дни: яблочные (в виде пюре), компотные, творожно-сметанные.
При поздних токсикозах рацион должен содержать требуемое для беременных, но не избыточное количество белка, в первую очередь — за счет молочных продуктов, особенно творога. Жиры ограничивают до 60—80 г в день, при выраженном нарушении жирового обмена — до 40—50 г. Целесообразна замена сахара медом. Из рациона исключают мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, жареные блюда, соленые, копченые продукты, пряности и приправы: шоколад, какао, кофе.
Вторые блюда готовят преимущественно в отварном виде. При нарушении функции почек, артериальной гипертонии, отеках назначают диету с резким ограничением (до 3—4 г в день) поваренной соли, уменьшением до 0,8—1 л количества свободной жидкости и увеличением в рационе богатых калием продуктов — диета № 7. Полное исключение поваренной соли и ограничение жидкости при поздних токсикозах не показаны. При преобладании нарушений со стороны печени питание строится на основе диет № 5А или 5.
Питание кормящих женщин
Родильницы нуждаются в полноценном и регулярном питании, поскольку оно определяет количество и состав грудного молока. У здоровой кормящей грудью женщины всегда бывает хороший аппетит.
С каждым литром грудного молока кормящая женщина теряет от 600 до 900 ккал, поэтому её суточный рацион по энергоценности должен составлять не менее 3200—3500 ккал и содержать:
белков — 100-120 г (из них не менее 60% животных),
жиров — 110-120 г (из них не менее 65% животных),
углеводов — 500-520 г.
Для этого кормящей женщине необходимо ежедневно получать
- 120 г мяса нежирных сортов,
- 100 г нежирной рыбы,
- 170 г творога,
- 250 мл молока,
- 200 мл кефира (ряженки, ацидофильного молока),
- 30 г сливочного и 35 г растительного масла,
- 50 г сметаны,
- 50 г сахара,
- 1 яйцо,
- по 100 г чёрного и белого хлеба,
- до 150 г мучных изделий (булочка, печенье и т. п.),
- до 60 г круп и макаронных изделий.
Необходимо обратить внимание не только на полноценность рациона кормящей матери, но и на его разнообразие. При однообразном питании состав грудного молока может значительно изменяться, и ребёнок будет недополучать те или иные жизненно необходимые для него питательные вещества, в то время как другие он получит в избытке. Это в свою очередь может отрицательно сказаться на его развитии — как физическом, так и нервно-психическом.
В питании следует использовать возможно более свежие продукты и свежеприготовленную пищу. Крайне желательно исключить из питания сахарозу (в том числе и в составе кондитерских изделий), заменив ее на глюкозу, фруктозу, мед и кондитерские изделия, изготовленные на их основе.
Ежедневно в рацион кормящей матери следует включать 650—700 г овощей, набор которых зависит от сезона и может быть самым разнообразным. На долю картофеля должно приходиться не более 200 г, остальную часть должны составлять морковь, свёкла, капуста, редис, репа, тыква, кабачки, огурцы, помидоры, баклажаны, сладкий перец, брюква, лук и другие овощи, которые в большом количестве содержат витамины и минеральные соли. Часть этих овощей следует употреблять в сыром виде (в салатах, винегретах), исключая репчатый или зелёный лук и чеснок (из-за их употребления грудное молоко может приобретать специфический привкус, вследствие чего ребёнок часто отказывается от груди). В этом случае лук следует принимать в пищу только после термической обработки, например, в жареном виде, а если это не помогает, то вовсе исключить его из рациона. Очень полезна кормящей матери зелень, в которой также много витаминов и микроэлементов. Щавель, шпинат, салат, петрушка, укроп, сельдерей используются как для приготовления салатов, так и в качестве приправы к различным блюдам. Даже обычная крапива придаёт неповторимый вкус и аромат приготовленным из неё зелёным щам. В зимне-весенний период при отсутствии свежих фруктов и ягод можно употреблять сухофрукты и различные консервы (повидло, джемы, компоты).
Важное место в питании кормящей матери занимают свежие ягоды и фрукты, которые содержат большое количество витаминов и клетчатки, нормализующей деятельность кишечника. Ежедневная — до 200 г, причём часть свежих продуктов может быть заменена соками из них. Кормящая женщина должна потреблять в сутки примерно на 1 л жидкости больше обычного, причём молока не менее 0,5 л.
Совершенно исключаются из употребления алкогольные напитки и лекарства без назначения врача, а также крепкий кофе и пряности (горчица, перец, уксус), так как они неблагоприятно влияют на вкус и качество материнского молока.
Также в периоды вынашивания беременности и лактации должны быть полностью исключены любые консервы из-за содержания в них токсичных консервантов, которые через 20 минут появляются в крови матери и через 1 час оказываются уже в молоке (кроме имеющих на этикетке надпись: или «Для детского питания», или «Отсутствие консервантов гарантируется»).
Питание кормящей матери должно быть 5—6-разовым:
8—9 ч — первый завтрак;
в 11—12ч — второй завтрак,
в 14—15 ч — обед;
в 19—20 ч — ужин;
в 21 ч — стакан кефира, простокваши или сока либо свежие фрукты.
Следует так распределить продукты в суточном рационе, чтобы те из них, которые богаты белком (мясо, рыба, крупы - особенно полезна гречка), были бы использованы в течение первой половины дня, а во второй половине целесообразно отдать предпочтение молочно-растительной пище.
Лечебное питание при туберкулёзе
Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов.
Этиология и эпидемиология
Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями).
Клиника
В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время.Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.
Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
Диагностика
- ФлГ и РТГ
- КТ лёгких, бронхоскопия
- биопсия лимфоузлв и др.
Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики.
Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы).
Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения).
Лечебное питание
Общие принципы диетотерапии:
1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;
2) повысить сопротивляемость организма к инфекции и уменьшить явления интоксикации;
3) способствовать нормализации обмена веществ;
4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
Энергоценность рациона зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного, а также характера труда при сохраненной трудоспособности. При обострении болезни и постельном режиме достаточно 2300—2400 ккал в день, при полупостельном режиме — 2600— 2700 ккал, при затухании обострения — 2800—3100 ккал. Для больных легочным туберкулезом с хроническим течением, особенно молодого возраста, при истощении, в санаториях необходима диета, энергоценность которой на 15—20 % выше физиологических норм. Более высокая энергоценность рациона не является полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного. Заблуждением является мнение о необходимости сверхусиленного питания больных туберкулезом, что ведет к их перекармливанию, перегрузке органов пищеварения, а иногда и к ожирению.
В диете должно быть в среднем 90—110 г белка, а при истощении, вялом течении болезни, распаде тканей, затухании обострения — 110—120 г, из них 55—60 % — за счет животных продуктов. Высокое содержание белка необходимо для восполнения его повышенного расхода, восстановления тканей в очаге инфекции, усиления защитных сил организма. При тяжелом течении болезни с высокой температурой, сильной интоксикацией количество белков ограничивают до 70—80 г, из них 65 % — животные. Содержание жиров в диете не должно превышать 100—110 г, а при обострении — 70— 80 г. Основные источники пищевых жиров — сливочное и растительные масла в натуральном виде. Не следует перегружать диету жирами, так как при этом ухудшается сниженный при туберкулезе аппетит, расстраивается пищеварение, в крови накапливаются продукты неполного окисления жиров. Содержание углеводов в диете — в пределах физиологических норм: 350—400 г, из них 80— 100 г — за счет сахара, меда и других сахаристых продуктов. При ожирении, тяжелом обострении или вялом течении болезни, явлениях аллергии углеводы ограничивают до 250—300 г.
При туберкулезе, особенно при лечении антибиотиками, повышается потребность в витаминах. Во избежание гиповитаминозов необходимо обогащение диеты свежими овощами, плодами и их соками, отваром шиповника, печенью и т. д. Диету дополняют приемом поливитаминных препаратов. Рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, кальция, фосфора и железа (особенно при кровотечениях). Поваренную соль обычно не ограничивают, но иногда увеличивают ее количество до 20 г в день (при обильном потоотделении, поносах, рвотах) или ограничивают вплоть до бессолевой пищи (при задержке жидкости в организме). Соответственно меняется количество свободной жидкости в диете: от обычных 1,5 л до увеличения (2—2,5 л) или ограничения (0,8—1 л).
При неосложненном туберкулезе кулинарная обработка пищи обычная, прием пищи — 5 раз в день. Необходимо максимально разнообразить питание, исключить частую повторяемость блюд в меню. Указанным требованиям в основном отвечает диета № 11, которую назначают при туберкулезе легких в период нерезкого обострения или его затухания, при костно-суставном туберкулезе, при туберкулезе лимфатических узлов. Варианты диеты № 11 используются и при других формах туберкулеза.
При обострении туберкулеза легких с высокой температурой назначают диету № 11 пониженной энергоценности (2400—2600 ккал) за счет равномерного уменьшения белков, жиров и углеводов. Разнообразие продуктового набора, характерное для диеты № 11, сохраняется. Однако пищу дают преимущественно протертой или отварной, что не исключает продукты и блюда, повышающие аппетит. Режим питания — 6 раз в день малыми порциями. Для утоления жажды при сильном потоотделении используют воду с лимоном, разбавленные соки, морсы, отвары шиповника, столовые минеральные воды.
При плеврите с выпотом жидкости диету № 11 готовят без поваренной соли, 3—4 г которой больной при желании может использовать для подсаливания блюд. Из рациона исключают богатые поваренной солью продукты. Потребление свободной жидкости уменьшают до 0,8—1 л. Для улучшения вкуса бессолевой пищи применяют кислые овощные и фруктовые соки, уксус, лимонную кислоту, пряные овощи и пряности, а также заменители поваренной соли
При туберкулезе кишечника вне обострения показана диета № 11 с исключением острых, жареных, трудноперевариваемых продуктов и блюд, источников грубой клетчатки. При обострении пищу дают в протертом виде, уменьшают энергоценность диеты за счет жиров и углеводов. В зависимости от особенностей течения, преобладания поносов или запоров назначают одну из диет группы № 4 или диету №3.
При наличии болей в животе показана на несколько дней диета № 1Б. При явлениях брожения (вздутие живота, обилие газов, пенистый кал) уменьшают углеводы до 200—300 г, исключают сырые овощи и фрукты, цельное молоко, хлеб из муки грубого помола, картофель. При тяжелом течении болезни с явлениями нарушения переваривания пищи применяют энпиты, инпитан и другие специальные диетические продукты
При туберкулезе гортани дают протертую и желеобразную пищу: протертые супы, молочные жидкие каши, мясные, овощные и фруктовые пюре, яйца всмятку, омлеты, суфле, сметану, сливки, муссы, желе, а также консервы и концентраты детского и диетического питания (см. «Консервы и концентраты»). Запрещены очень холодная и горячая пища, острые, маринованные, квашеные изделия.
При костно-суставном туберкулезе показана диета № 11 с высоким содержанием легкоусвояемых белков, кальция и фосфора за счет молочных продуктов, а также витаминов, в том числе витамина D. Для предотвращения запоров при длительном постельном режиме в диету надо включать продукты, способствующие опорожнению кишечника
При туберкулезе почек питание строится по типу диеты № 11, но с ограничением в ней экстрактивных веществ мяса, рыбы, грибов (бульоны, соусы, подливки), поваренной соли, источников эфирных масел, пряностей. При нарушении функции почек назначают диеты группы № 7
Лечебное питание при инфекционных заболеваниях
Инфекцио́нные заболева́ния — это группа заболеваний, вызываемых проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Для того, чтобы патогенный микроб вызвал инфекционное заболевание, он должен обладать вирулентностью (ядовитостью; лат. virus — яд), то есть способностью преодолевать сопротивляемость организма и проявлять токсическое действие. Одни патогенные агенты вызывают отравление организма выделяемыми ими в процессе жизнедеятельности экзотоксинами (столбняк, дифтерия), другие — освобождают токсины (эндотоксины) при разрушении своих тел (холера, брюшной тиф).
Одной из особенностей инфекционных заболеваний является наличие инкубационного периода, то есть периода от времени заражения до появления первых признаков. Длительность этого периода зависит от способа заражения и вида возбудителя и может длиться от нескольких часов до нескольких лет (последнее бывает редко). Место проникновения микроорганизмов в организм называют входными воротами инфекции. Для каждого вида заболевания имеются свои входные ворота, так, например, холерный вибрион проникает в организм через рот и не способен проникать через кожу.
Существует большое количество классификаций инфекционных заболеваний. Наиболее широко используется классификация инфекционных заболеваний Л. В. Громашевского:
- кишечная (холера, дизентерия, сальмонеллёз, эшерихиоз);
- дыхательных путей (грипп, аденовирусная инфекция, коклюш, корь, ветряная оспа);
- «кровяные» (малярия, ВИЧ-инфекция);
- наружных покровов (сибирская язва, столбняк);
- с различными механизмами передачи (энтеровирусная инфекция).
В зависимости от природы возбудителей инфекционные болезни классифицируются на:
- прионные (болезнь Крейтцфельда — Якоба, куру, фатальная семейная бессонница);
- вирусные (грипп, парагрипп, корь, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, менингит);
- бактериальные (чума, холера, дизентерия, сальмонеллёз, стрептококковая, стафилококковая инфекции, менингит);
- протозойные (амебиаз, критоспоридиоз, изоспориаз, токсоплазмоз, малярия, бабезиоз, балантидиаз, бластоцистоз);
- грибковые инфекции, или микозы, (эпидермофития, кандидоз, криптококкоз, аспергиллёз, мукормикоз, хромомикоз).
Основные признаки инфекционных болезней:
- специфический возбудитель как непосредственная причина заболевания;
- контагиозность (заразность) или возникновение нескольких (многих) заболеваний, обусловленных общим источником инфекции;
- нередко склонность к широкому эпидемическому распространению;
- цикличность течения (последовательная смена периодов болезни);
- возможность развития обострений и рецидивов, затяжных и хронических форм;
- развитие иммунных реакций к Аг возбудителя;
- возможность развития носительства возбудителя
Лечебное питание
Для большинства острых инфекционных болезней характерны интоксикация организма токсинами микроорганизмов — возбудителей инфекции и продуктами распада белков, лихорадочное состояние, изменение функций ряда органов и систем. Наблюдаются изменения обмена веществ: энергетического — в связи с повышением энерготрат основного обмена, белкового — из-за усиленного распада белков, водно-солевого (потеря жидкости и минеральных солей при обильном потоотделении, рвотах, поносах), витаминного — в связи с увеличенным расходом витаминов. Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в кислую сторону (метаболический ацидоз). Нередко угнетаются функции органов пищеварения.
В острый период болезни диета должна обеспечить поступление достаточного количества пищевых веществ и энергии, чтобы поддержать силы больного, предупредить дальнейшее нарушение обменных процессов и восполнить потери пищевых веществ, особенно белков, витаминов и минеральных солей. В связи с лихорадочным состоянием и снижением функций пищеварительной системы диета должна состоять из легкоусвояемых продуктов и блюд, что требует кулинарной обработки, обеспечивающей механическое и умеренное химическое щажение органов пищеварения.
В диете должно быть 60—70 г белка (65 % животные), а при удовлетворительном аппетите — до 80—90 г. Используют паровые протертые блюда из мяса, отварную рыбу, яйца всмятку, в виде паровых омлетов и суфле, творог, ацидофилин, кефир, простоквашу; только при переносимости (если не вызывает вздутия живота) — молоко. Жиры (50— 70 г) должны состоять в основном из легкоусвояемых молочных жиров (сливочное масло, сливки, сметана); при переносимости— 10 г рафинированного растительного масла. Более высокое потребление жиров нежелательно, учитывая возможность метаболического ацидоза.
Углеводы незначительно ограничивают — до 300 г, из которых 25—30 % легко-усвояемых за счет сладких напитков, желе, муссов, меда, варенья и т. д. Достаточное количество углеводов необходимо для покрытия энерготрат и предупреждения расхода белков на восполнение энергопотерь, для уменьшения явлений ацидоза. Однако избыток углеводов может усиливать бродильные процессы в кишечнике, способствовать явлениям аллергии и воспаления. Для регуляции деятельности кишечника надо включать в диету источники пищевых волокон за счет протертых овощей, фруктов и ягод. Особое значение имеет питьевой режим: до 2—2,5 л в день за счет чая с лимоном или молоком, отвара шиповника, морсов, киселей, компотов, соков, нежирных кисломолочных напитков, столовых минеральных вод. Обильное введение жидкости восполняет ее потери и способствует лучшему выделению из организма токсинов и продуктов обмена.
Содержание поваренной соли в диете умеренно ограничивают (10 г), но не при сильном потении, рвотах, поносах. Для улучшения аппетита показаны нежирные мясные и рыбные бульоны, кисломолочные напитки, разбавленные водой кисло-сладкие соки фруктов и ягод, томатный сок и другие стимуляторы пищеварения. Пищу дают дробно, небольшими порциями, массой не более 300—400 г на один прием, 6 и более раз в день. Основную часть пищи следует давать в часы снижения температуры. Пища должна быть горячей или холодной, но не тепловатой.
Всем указанным требованиям в острый период отвечает диета № 13, являющаяся основой при инфекционных заболеваниях (грипп, острая пневмония, скарлатина, корь, болезнь Брилля, инфекционный мононуклеоз и др.), исключая кишечные инфекции. Диету № 13 можно изменять при осложнениях со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. По мере улучшения состояния больного диету постепенно расширяют. В период выздоровления питание может быть построено по типу диеты № 2 с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией органов пищеварения. В последующем — переход на рациональное питание (диета № 15), если нет вызванных инфекцией осложнений, требующих лечебного питания. После длительного и тяжелого инфекционного заболевания с истощением показано усиленное питание по типу диеты № 11. Однако не следует перекармливать выздоравливающего и стремиться к очень быстрому восполнению потерь массы тела и тем более к избыточному отложению жира.
Рассмотренные принципы питания применимы ко многим острым инфекционным заболеваниям. При тяжелом течении острой инфекции используют нулевые, а при бессознательном состоянии больных — зондовые диеты. В этот период следует использовать в питании специальные диетические продукты — энпиты, инпитан, оволакт и др. Надо учитывать резкое повышение (на 20—50 %) основного обмена при тяжело протекающих острых инфекциях. Кроме того, при температуре тела выше 37 °С на каждые 0,5 °С превышения температуры к суточной энергоценности рациона следует добавлять 100 ккал. Поэтому энергоценность диет в острый период надо ориентировать в среднем на 2100—2300 ккал с последующим постепенным увеличением до 2500—2800 ккал. Например, у больных гнойным менингитом энергоценность назначаемой диеты должна составлять в острый период болезни около 2400 ккал, а количество белков, жиров и углеводов в рационе должно быть не менее соответственно 1,1 и 4 г на 1 кг массы тела в сутки. Питание этих больных в острый период осуществляют за счет жидких питательных смесей, в том числе через зонд.
Для острой дизентерии характерны поражение толстой кишки (колит), интоксикация организма, нередко — ухудшение секреции желудка и поджелудочной железы. При тяжелой или среднетяжелой форме дизентерии начинают с голодного чайного дня: только крепкий горячий полусладкий чай, не менее 1 л, глотками. Далее добавляют слизистые супы (рис, геркулес, манная крупа), некрепкие бульоны без жира, свежевыжатые соки фруктов и ягод и отвар шиповника в теплом виде. Иногда хорошие результаты получают при назначении на 1—2 дня «яблочной диеты»: 5 раз в день по 200—300 г тщательно натертых сырых спелых яблок кисло-сладких сортов, без кожуры и сердцевины. При отсутствии яблок используют в тех же количествах очень хорошо натертую морковь, предварительно слегка проварив ее. Затем назначают на 2—4 дня диету № 4, а после ликвидации острых явлений, частичной нормализации стула — диету № 4Б, которая при физиологической полноценности обеспечивает химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта.
После нормализации стула показана диета № 4В или № 2. В настоящее время дизентерия протекает чаще всего в легкой форме, что позволяет сразу же использовать питание по типу диеты № 4 или 4Б. В ряде случаев и при среднетяжелом течении дизентерии можно начинать питание не с «чайной диеты», а с диеты № 4. Перевод на обычное рациональное питание должен быть постепенным — через 2—3 месяца после перенесенной дизентерии. Однако длительная механически щадящая диета, в частности № 4Б, может привести к вялости кишечника и запорам. Таким образом, диетпитание при острой дизентерии предусматривает постепенное, «ступенчатое» расширение пищевого рациона за счет все менее щадящих продуктов и блюд.
При хронической дизентерии диета должна способствовать нормализации функции кишечника и повышению защитных сил организма для борьбы с хронической инфекцией. Рекомендована диета № 4В с повышенным содержанием животных белков и исключением продуктов и блюд, вызывающих сильное механическое или химическое раздражение кишечника, усиливающих в нем процессы брожения, вызывающих повышенное газообразование (овощи и фрукты с грубой клетчаткой, хлеб из муки грубого помола, сдоба, бобовые, цельное молоко, консервы, копчености, пряности, жирная пища, богатое соединительной тканью мясо, квас и др.). При склонности к запорам целесообразна диета № 3.
При сальмонеллезе гастроинтестинальной формы, т. е. с поражением желудочно-кишечного тракта,пищевых отравлениях, вызванных различными микробами и их токсинами (пищевые токсикоинфекции, стафилококковый токсикоз), вирусных гастроэнтеритах принципы диетотерапии в основном соответствуют таковым при острой дизентерии. Питание строится на основе диет группы № 4, т. е. путем последовательного применения диет № 4, 4Б и 4В. Вместо диеты № 4В можно применять диету № 2.
В первые 1—2 дня острого периода при выраженной тошноте, частой рвоте можно использовать разгрузочную «чайную диету» (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). Хотя при указанных заболеваниях клиническое выздоровление может быть быстрым, переход на обычное питание обязательно должен быть постепенным — в среднем через 1—2 месяца. Нарушение диеты в этот период часто приводит к возобновлению нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и формированию хронических заболеваний этих органов — хронического гастрита или энтероколита.
После сальмонеллеза, многих пищевых токсикоинфекций, ротовирусного гастроэнтерита длительно сохраняется недостаточная переваривающая и всасывательная способность кишечника. Поэтому обильные приемы пищи, включение в рацион трудно-перевариваемых продуктов, очень жирной пищи может провоцировать расстройства стула, вздутие живота и другие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. В указанный период рацион по энергоценности и химическому составу должен соответствовать физиологическим нормам питания, но кулинарная обработка пищи должна быть с умеренным щажением желудочно-кишечного тракта по типу диеты № 4В или № 2. Обязательно строгое соблюдение режима питания.
Холера в типичных случаях протекает как острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит с обильным жидким стулом, повторными рвотами, резким нарушением водно-солевого обмена, обеднением организма водой и минеральными веществами, белком, витаминами, выраженной интоксикацией, сдвигом кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза. Специальной диеты для больных холерой нет. Питание должно способствовать нормализации нарушенного обмена веществ, уменьшению интоксикации и обезвоживания организма. Если больной может принимать пищу через рот, то в первые дни болезни надо обеспечить обильное питье, особенно в горячем виде. Объем употребляемой жидкости должен в 1,5 раза превышать объем испражнений.
Для борьбы с обезвоживанием и нарушением водно-солевого обмена показано питье глюкозо-минерального раствора. В 1 л питьевой воды (40 °С) растворяют 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната (питьевой соды), 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы. Раствор дают сначала по 15—20 мл с интервалом 3—5 мин. С учетом степени обезвоживания организма и массы тела больного за 1 ч дают от 0,4 до 1 л раствора. Прием раствора можно в дальнейшем чередовать с приемами пищи. После прекращения рвоты дают кисели, компоты, соки фруктов, ягод и овощей, кефир и другие кисломолочные напитки. Примерно на 3—5-е сутки, а иногда на 2—4-е сутки назначают диету № 4 или 13, а затем № 2 или 15. При легком течении холеры диета № 15 показана на 3—5-е сутки болезни. Диеты дополняют приемом поливитаминных препаратов.
Брюшной тиф характеризуется поражением тонкой кишки с возможным образованием язв (на 3-й неделе болезни с заживлением язв на 5—6-й неделе) и выраженной интоксикацией организма. При легкой и среднетяжелой форме брюшного тифа применяют диету № 13, при наличии поносов — диету № 4. В остром лихорадочном периоде больной должен получать 2—2,5 л жидкости в сутки с целью уменьшения интоксикации и устранения обезвоживания организма. В связи с угнетением деятельности органов пищеварения, поражением тонкой кишки пищу следует употреблять в жидком, кашицеобразном и пюреобразном виде. Чтобы не перегружать деятельность пищевого канала, прием пищи производится небольшими порциями — не менее 5, а в тяжелых случаях — 6—7 раз в сутки.
В этот период в рацион включают нежирный мясной бульон, слизистые супы из круп, полужидкие каши из риса или манной крупы, мясное, рыбное или яичное суфле, паровой омлет, яйца всмятку, пюре из вареных овощей, протертый творог, сметану, кисломолочные напитки, сливки (при переносимости), сливочное масло, протертые компоты, фруктовое желе, кисели, мед, соки плодов и овощей, отвар шиповника, чай, какао и кофе с молоком (при переносимости молока), 50—100 г сухарей из муки высшего сорта. При тяжелом общем состоянии больного с затемненным сознанием, когда прием плотной пищи невозможен (1—2 дня), применяют только жидкую пищу: слизистые отвары из круп, слабый мясной бульон, соки фруктов и ягод, отвар шиповника, чай с сахаром.
На 3-й неделе болезни в связи с образованием язв в тонкой кишке с целью обеспечения максимального щажения последней питание строится на основе диеты № 4 или № 1А и 1Б. Далее назначают диету № 4Б до конца 4-й недели болезни, иногда дольше. С 5—6-й недели применяют диету № 4В. При осложнении брюшного тифа холециститом вместо диеты № 4В дают диету № 5А или 5.
При брюшном тифе, осложненном кишечным кровотечением, в 1-й день назначают только питье: столовыми ложками холодный чай и отвар шиповника — до 0,6 л. На 2— 3 день дается жидкая и желеобразная пища: желе, муссы, овсяный и молочный кисели, яйца всмятку, сливки, сливочное масло кусочками или в составе блюд (диета типа 0А). В день назначают до 0,8 л жидкости. На 3—4-й день добавляют суфле или пюре из отварной рыбы, отварные протертые овощи и фрукты, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет (диета типа № 0Б). С 5-го дня переходят на диету типа № 0В или 4. В дальнейшем применяют диеты № 4Б и 4В. При тяжелой форме болезни механически и химически щадящей диеты № 4Б надо придерживаться 1—2 мес. При отсутствии в больнице диеты № 4Б и 4В используют диету № 1 или 2, что является менее желательным.
Лечебное питание больных после хирургических вмешательств на органах брюшной полости
Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ. Питание в послеоперационном периоде должно:
1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
4) способствовать заживлению операционной раны.
После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, наиболее легко усвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку.
Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10—15 дней после операции белкового, витаминного и минерального дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи. Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей.
После операции у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2—2,5 л — при неосложненном течении, 3—3,5 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4 л — у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник растворимые в воде питательные концентраты — энпиты, инпитан, оволакт, унипиты, а также готовый к употреблению жидкий продукт композит.
Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (резекция и др.). Прием пищи через рот допускается не ранее чем через 5—6 дней. До этого осуществляют зондовое и парентеральное питание. На 7—8-й день — первое кормление через рот: дача маленькими глотками 100 мл сладкого теплого чая и 50 мл настоя шиповника; на 8—9-й день — два приема пищи: 1-й — 200 мл теплого сладкого чая с лимоном, 2-й — 150 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника, на 10—11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла. Количество жидкости не ограничивают; на 12—15-й день назначают 6 приемов пищи. Объем порций — 100—200 мл. Дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки; на 16—22-й день применяют диету № 0Б; на 23—27-й день — диету № 0В; с 28-го дня — диету № 1 хирургическую.
Операции на желудке (резекция и др.). 1-й день — голод; на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15—20 мин; на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника; на 4—5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении газов назначают диету № 0А (дополнительно 2 яйца всмятку); на 6—8-й день — диету № 0Б; на 9—11-й день — диету № 0В; на 12-й день — диету № 1 или 1 хирургическую.
Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.). 1-й день — голод; на 2—4-й день — диета № 0А; на 5—7-й день диета № 0Б и 0В. В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами; на 8—10-й день назначают диету № 5А; на 15—16-й день — диету № 5. В течение 10—14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день). Кроме того, ограничивают богатые холестерином продукты. Целесообразно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вместо диеты № 5а.
Резекция тонкой кишки. 1-й день — голод; на 2—4-й день диета № 0А; на 5—10-й день — диета № 0Б; на 11 — 14-й день — диета № 0В. С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую. В дальнейшем используют диету № 4Б и 4В.
Аппендэктомия. 1—2-й день — диета № 0А; на 3—4-й день — диета № 0Б или 0В; с 5-го дня назначают диету № 1 хирургическую, а далее диету № 2 или 15.
Операции на прямой кишке (резекция, при полипах). 1—2-й день—голод; на 2—3-й день — жидкие и желеобразные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или куриного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и 15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника; на 3—4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой омлет, сливки; на 4—5-й день — мясное и творожное паровое суфле; с 6—7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, кнели из мяса, творог, разведенный сливками, сметану, простоквашу, пюре из печеных яблок, кисель из черники. Такая диета создает максимальный покой прямой кишке, не вызывает метеоризма, формирует небольшое количество кала. Прием пищи — 7 раз в день небольшими порциями. Далее назначают диету — 0Б (8—9-й день); на 10— 12-й день — диету № 0В; на 16-й день — диету № 1 хирургическую. При менее сложных операциях (трещины, геморрой, свищи) на 8-й день назначают диету № 1 хирургическую с переводом на диету № 15. При отсутствии стула с 7-го дня в диету включают отвар и пюре из кураги, чернослива, отварную свеклу, кефир и другие мягко послабляющие продукты.
Зондовое питание
Показания для назначения диеты.
Зондовые диеты назначают при челюстно-лицевых операциях и травмах, рак полости рта, глотки, пищевода, ожоги, рубцовые изменения, резекция пищевода, черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга с нарушением нервной регуляции жевания и глотания, при бессознательном состоянии, коме, недостаточности печени, почек, сахарном диабете, заболеваниях желудка с его непроходимостью, тяжелая ожоговая болезнь, сепсис и другие заболевания с крайне ослабленным состоянием больного.
Цель назначения диеты.
Цель назначения диеты - обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания при проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бессознательного или резко ослабленного состояния.
Общая характеристика диеты.
1) Диеты состоят из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкую кишку. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами, молоком, соком плодов и овощей и др.) Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через протирочную машину или густое сито и процеживают через тонкое сито, чтобы исключить попадание трудноизмельчаемых частей (прожилки мяса, волокна клетчатки и др.) Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд - 45-50оС, так как охлаждение делает пищу вязкой и труднопроходимой через зонд.
2) При отсутствии противопоказаний диеты физиологически полноценные по химическому составу и энергоценности с разнообразным набором продуктов. В большинстве случаев зондовая (з) диета строится по типу диеты № 2 (№ 2з) или по типу диеты № 1 (№ 1з) - при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения (язвенная болезнь, выраженный гастрит и др.). При других сопутствующих или основных заболеваниях (сахарный диабет, недостаточность кровообращения, печени, почек и др.) используют соответствующие данному заболеванию диеты по указанным выше принципам зондовой диеты.
Химический состав и энергоценностъ диет № 2з и 1з.
Белки - 100-110 г (65% животные), жиры - 100 г (25-30% растительные), углеводы - 350-400 г, поваренная соль - 10-12 г (№ 1з) или 15 г (№ 2з), свободная жидкость - до 2,5 л. Масса плотной части на 1 прием - не более 250-300 г. Энергоценность диеты 2700-2800 ккал. Режим питания: 5-6 раз в день.
Рекомендуемые продукты и блюда диет № 2з и 1з.
Хлеб. 150 г сухарей из пшеничного хлеба (или сливочных), 50 г - из ржаного хлеба; на диету № 1з - только пшеничные или сливочные. После тщательного измельчения добавляют в жидкую пищу.
Супы. На нежирном мясном, рыбном бульонах, овощном отваре с тщательно протертыми и хорошо разваренными разрешенными овощами и крупой или крупяной мукой; супы-пюре из мяса и рыбы; молочные супы с протертыми овощами и крупой; из протертых плодов и манной крупы. Супы заправляют сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной, льезоном. На диету № 1з мясные и рыбные бульоны не используют.
Мясо, птица, рыба. Нежирные виды и сорта: из наиболее мягких частей говяжьей туши, кролика, птицы. Печень. Освобождают от жира, фасций, сухожилий, кожи (птица), кожи и костей (рыба). Вареное мясо и рыбу дважды пропускают через мясорубку с мелкой решеткой и протирают через густое сито. Мясные и рыбные пюре (суфле) смешивают с протертым гарниром и доводят до нужной консистенции добавлением бульона (диета № 2з), овощного или крупяного (диета № 1з) отвара. Таким образом, мясные и рыбные блюда подают в смеси с гарниром. На день в среднем 150 г мяса и 50 г рыбы.
Молочные продукты. В среднем на день 600 мл молока, 200 мл кефира или других кисломолочных напитков, 100-150 г творога, 40-50 г сметаны и сливок. При непереносимости молока - замена на кисломолочные и другие продукты. Творог протертый, в виде крема, суфле; сырки творожные. Протирают с молоком, кефиром, сахаром до консистенции сметаны.
Яйца. 1-2 штуки в день всмятку; для паровых белковых омлетов - 3 белка.
Крупы. 120-150 г манной, овсяной, геркулеса, толокна, риса, гречневой, смоленской. Мука крупяная. Каши протертые, жидкие, на молоке или бульоне (диета № 2з). Отварная протертая вермишель.
Овощи. 300-350 г в день. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, ограниченно - зеленый горошек. Тщательно протертые и хорошо разваренные (пюре, суфле). Белокачанную капусту и другие овощи не используют.
Закуски. Не используют.
Плоды, сладкие блюда и сладости. Спелые фрукты и ягоды - 150-200 г в день. В виде протертых пюре и компотов (как правило, пропускают через мясорубку и протирают через сито), желе, муссов, киселей, отваров, соков. Отвары сухофруктов. Сахар - 30-50 г, мед (при переносимости) - 20 г в день.
Соусы. Не используют.
Напитки. Чай, чай с молоком, сливками; кофе и какао с молоком; соки фруктов, ягод, овощей; отвары шиповника и пшеничных отрубей.
Жиры. Масло сливочное - 20 г, растительное - 30 г в день.
Дополнения.
1. Для зондового питания предназначены специализированные продукты промышленного производства: энпиты, инпитан, оволакт, унипиты, композит. У больных с непереносимостью лактозы (молочного сахара) при использовании энпитов и других созданных на молочной основе продуктов зондового питания могут возникать тошнота, вздутие живота, жидкий стул. В этих случаях используют низколактозный энпит или инпитан, который почти не содержит лактозы. Непереносимость молочных продуктов выявляется опросом больного или его родственников. Наиболее прост в применении жидкий готовый к использованию продукт композит.
2. В зондовых диетах можно применять пищевые концентраты и консервы, кроме закусочных (сухое и сгущенное молоко и сливки, сухое обезжиренное молоко, натуральные овощные консервы для добавок; концентраты третьих блюд - кисели, кремы и т.д.) Наиболее целесообразно использовать продукты детского и диетического питания со сбалансированным и стандартным химическим составом, что облегчает составление необходимых рационов. Эти продукты изготовлены в виде пюре или гомогенизированы, или находятся в порошкообразном состоянии, удобном для разведения жидкостями: консервы из мяса, рыбы, овощей, плодов, сухие молочные и ацидофильные смеси ("Малыш" и др.), сухие молочно-крупяные смеси, молочные кисели и др. Гомогенизированные консервы можно сочетать с энпитами и другими специализированными продуктами зондового питания, создавая высокопитательные и удобные для зондовых диет смеси. Для приготовления к введению через зонд консервов используют воду, бульоны, жидкие смеси специализированных продуктов зондового питания.
3. Суточный набор продуктов рекомендуемых Институтом питания АМН СССР для зондовых диет: молоко сухое цельное - 150 г, яйца - 2 штуки, сухая молочная смесь "Малыш" с гречневой мукой - 400 г; консервы: пюре из моркови - 200 г, из зеленого горошка - 100 г, из абрикосов - 100 г; соки: яблочный - 400 г, виноградный - 200 г; масло растительное - 30 г, сахар - 100 г, жидкость до 2,5 л. В наборе около 130 г белка, 125 г жира, 365 г углеводов, 3100 ккал.
4. Для зондовых диет можно на короткий срок использовать упрощенную питательную смесь следующего состава (на сутки): молоко - 1,5 л, масло растительное - 10 г, сахар 150 г, яйца - 4 штуки. В смеси 67 г животного белка, 110 г легкоперевариваемых жиров, 220 г простых углеводов; 2100 ккал. Смесь распределяют на 5 приемов. В неё вводят 100 мг аскорбиновой кислоты.
Парентеральное питание
Под парентеральным питанием понимают введение питательных веществ в организм человека внутривенным путем в обход пищеварительной системы. Поскольку питательные вещества попадают непосредственно в кровь, для парентерального питания можно использовать только жидкие (растворимые) формы питательных веществ.
Основой парентерального питания является доставка необходимой энергии и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Аминокислоты предназначены для синтеза белка и, в случае крайней необходимости, для образования энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры поставляют калории, необходимые для обеспечения жизненных функций.
Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда невозможно проведение энтерального и вспомогательного питания или этими способами питания нельзя обеспечить потребности больного в компонентах питания. Поскольку парентеральное питание относится к инвазивным, а значит при нарушении техники его выполнения опасным, при его проведении возможны осложнения, ухудшающие состояние пациента, требующие более сложного лабораторного контроля. Чрезвычайно важно, чтобы парентеральное питание осуществлялось высококвалифицированным и добросовестным медицинским персоналом. Необходимо тщательно продумывать схемы парентерального питания, так как назначение его влечет за собой изменение программ лечения.
Развитие парентерального питания способствовало прогрессу многих областей медицины, прежде всего интенсивной терапии и хирургии, обеспечивая возможность качественного поступления питательных веществ в организм человека с помощью внутривенных инфузий.
Показания для проведения парентерального питания
- Нарушенная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): невозможность проведения в связи с нарушениями функции ЖКТ, техническими сложностями или неэффективностью иных способов питания, в том числе непереносимостью (питание через рот, энтеральное питание);
- Невозможность корригировать питательную недостаточность энтеральной поддержкой, в том числе при гиперкатаболизме.
- Тяжелая или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного.
- Предоперационный период — подготовка к операции пациентов с недостаточностью питания тяжелой степени.
Противопоказания к проведению парентерального питания
- Отсутствие нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта.
- Возможность полноценного обеспечения потребностей пациента питательными веществами естественным путем или с помощью энтерального питания.
- Превалирование риска осложнений от проведения парентерального питания над его пользой.
КОМПОНЕНТЫ И РАСТВОРЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
УГЛЕВОДЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Углеводы — важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании, вводимые в форме моносахаридов. Необходимо поступление минимум 150 г углеводов ежедневно, чтобы предотвратить развитие «голодного кетоза». Углеводы — это не только энергоносители, они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты, обязательный метаболический субстрат. При потере жидкости и длительном парентеральном питании растворами сахаров необходимо учитывать водно-электролитный баланс. При углеводном парентеральном питании используют растворы глюкозы, которые служат материалом для образования гликогена. До 90-х годов прошлого века в парентеральном питании применялись также альтернативные углеводные источники энергии: фруктоза, инвертный сахар, сорбит и ксилит. В настоящее время они не используются в связи с тем, что могут приводить к непредсказуемым метаболическим осложнениям.
ГЛЮКОЗА
В нормальных условиях глюкоза представляет собой физиологический углевод.
При ПП максимальная суточная доза глюкозы составляет 3—5 г/кг массы тела в сутки. Максимальная скорость внутривенного введения глюкозы — 0,4—0,5 г/кг массы тела в час. В условиях стресса, после операции и при сахарном диабете могут возникнуть нарушения в переработке глюкозы с развитием гипергликемии. При гипергликемии и риске гипергликемии рекомендуется применять системы для парентерального питания с высокой долей липидов и сниженной долей глюкозы.
ЖИРЫ И ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Жир не растворяется в воде, поэтому для внутривенного введения он может использоваться только в форме эмульсии. Жировая эмульсия обладает физическими и химическими свойствами хиломикронов, которые образуются в клетках слизистой кишечника. Жировые эмульсии являются самыми энергоемкими препаратами. Для производства жировых эмульсий используются растительные масла и эмульгаторы для стабилизации эмульсии.
Интралипид — первая в мире хорошо переносимая пациентами жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии
ИСТОЧНИКИ БЕЛКА И РАСТВОРЫ АМИНОКИСЛОТ ДЛЯ ПП
Белки крови так же, как и пептиды, могут использоваться организмом в качестве источника азота только после их гидролиза до аминокислот, которые вступают в метаболические процессы. Однако период полураспада альбумина составляет 20 дней. Следовательно, аминокислоты, из которых состоит альбумин, могут участвовать в метаболизме только через 20 дней после внутривенного введения. Поэтому растворы цельного белка (раствор альбумина, свежезамороженная плазма) не являются препаратами для парентерального питания. Только с помощью аминокислотных растворов можно обеспечить потребности пациента в азоте.
Стандартные аминокислотные растворы
Требования к идеальному раствору аминокислот:
Концентрация не менее 5%-ного раствора L-аминокислот. Наличие всех незаменимых аминокислот.
Высокая биологическая ценность (содержание не менее 1/3 незаменимых аминокислот, оптимальное соотношение лейцина и изолейцина — около 1,6).
Раствор должен быть бесцветным и прозрачным.
ПРЕПАРАТЫ ТЕХНОЛОГИИ «ТРИ В ОДНОМ»
Преимущества применения технологии «три в одном» по сравнению с «многофлаконной» технологией (изолированным введением растворов аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы):
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
При применении препарата «три в одном» нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат, необходимо только выбрать нужный размер пакета, исходя из массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.
2. Оптимально сбалансированный состав.
Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Например, соотношение азот/небелковые калории в Кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов, и (при необходимости дополнительной инфузии) — электролитов.
Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в Кабивене сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания.
3. Снижение риска инфекционных осложнений
При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет — закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.
4. Экономически менее затратная технология.
Применение систем «три в одном» позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.
В России зарегистрированы препараты: Кабивен Центральный, Кабивен Периферический, Оликлиномель, Нутрифлекс Липид (48/150 и 40/80)
Правила проведения
а. Катетеризация периферических вен.
- Срок пребывания катетера в вене 2—3 суток.
- Диаметр не должен превышать половину диаметра вены.
- Для катетеризации используются вены верхних конечностей.
- Начинать катетеризацию надо с дистальных вен (вен тыльной поверхности кисти), при замене переходя к выше расположенным проксимальным.
- Расположение катетера вне проекции сустава препятствует механическому повреждению катетера и вены.
- Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания работы предотвращают окклюзию катетера и тромбоз вены.
б. Катетеризация центральных вен ЦБК.
- Для длительного (свыше 5—10 дней) парентерального питания или в отделениях интенсивной терапии.
- Для долговременного использования предпочтительны подключичные вены, связанные с меньшим дискомфортом пациента и меньшим числом инфекционных осложнений.
Режимы применения парентерального питания
- Круглосуточное введение сред (лучшая переносимость и метаболизм питательных веществ).
- Продленная инфузия в течение 18—20 часов (в интервалах следует вводить внутривенно 5%-ную глюкозу, чтобы не развилась гипогликемия).
- Циклический режим: инфузия в течение 8—12 часов (удобно при домашнем парентеральном питании).
Контроль при проведении парентерального питания
Для оценки эффективности парентерального питания используется контроль метаболитов в плазме крови и моче, баланса азота, оценка статуса питания, соблюдением правил Парентерального питания, его качеством и осложнениями. Клинически этот контроль осуществляется ежедневно (в палатах интенсивной терапии — круглосуточно). Кратность выполнения исследований в зависимости от состояния пациента — нестабильное или стабильное. Ведущей целью контроля при парентеральном питании, считающегося самым агрессивным вариантом клинического питания, является выявление и предотвращение осложнений, связанных с его применением.
Осложнения парентерального питания
А. Осложнения, связанные с установкой и использованием катетера в центральной вене.
Ранние осложнения катетеризации центральных вен:
- Пункция артерии.
- Пневмоторакс.
- Воздушная эмболия.
- Геморрагические осложнения, в том числе гематома мягких тканей, кровотечение 13-го канала катетера, гемоторакс.
- Расположение катетера вне вены: гидроторакс, гидромедиастинум, в мягких тканях.
- Неправильное расположение катетера в вене.
- Нарушения ритма сердца.
Поздние осложнения катетеризации центральных вен:
- Тромботические, в том числе тромбоз вены, тромбоз правого предсердия, тромбоэмболия легочной артерии.
- Геморрагические.
- Инфекционные.
- Механические (воздушная эмболия, эмболия фрагментом катетера, перфорация вены, окклюзия катетера, поломка катетера, случайное удаление катетера).
Б. Метаболические осложнения можно разделить на состояния дефицитов, острые метаболические осложнения и хронические метаболические осложнения. Среди метаболических осложнений чаще встречаются:
- Гипергликемия.
- Водно-электролитные нарушения.
- Гипертриглицеридемия.
- Повышение уровня азота мочевины крови.
- Повышение уровня аминотрансфераз.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ
- Стандартные аминокислотные растворы (Аминостерил, КЕАминовен, Аминосол, Аминоплазмаль, ЕИнфезол 40, Инфезол 100, Полиамин)
- Специальные аминокислотные растворы
- Растворы для больных с нарушениями функций печени (Аминостерил, Гепа, Аминоплазмаль Гепа)
- Растворы для больных с нарушениями функций печени (Аминостерил, Нефро, Нефротект)
- Адаптированные аминокислотные растворы для детей (Аминовен, Инфант)
- Содержащие глутамин (Дипептивен)
- Стандартные жировые эмульсии (Интралипид, Липофундин, МСТ/ЛСТ, Липовеноз)
- Жировые эмульсии, содержащие омега-3 жирные кислоты (ОмегавенСМОФ-липид, Липоплюс)
- Витамины и микроэлементы для парентерального питания (Солувит, Виталипид Взрослый, Виталипид Детский, Церневит, Аддамель (комплекс микроэлементов))
- Препараты «три в одном» (все в одном) (Кабивен Центральный, Кабивен Периферический, Оликлиномель, Нутрифлекс Липид)
- Препараты «два в одном» (НутрифлексАминомикс)
Характеристика рациона с пониженным содержанием белка (диета Н)
Общая характеристика, кулинарная обработка.
Диета с ограничением белка до 0,8, или 0,6, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (2 - 3 г/день) и жидкости (0,8 - 1 л/день). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся безбелковый белый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, непротертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Ритм питания дробный, 4 - 6 раз в день.
Показания к назначению.
Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией. Цирроз печени с печеночной энцефалопатией.
Белки - 20 - 60 г (в том числе животные - 15 - 30 г).
Жиры - 80 - 90 г (в том числе растительные - 20 - 30 г).
Углеводы - 350 - 400 г, в том числе моно- и дисахариды (50 - 100 г).
Энергетическая ценность - 2120 - 2650 ккал.
Витамин C - 70 мг.
Близкий аналог номерной системы.
Диеты 5, 7г.
По показаниям лечащего врача назначаются специальные фармакологические композиты и смеси.
Характеристика рациона с повышенным содержанием белка и повышенной калорийностью (ДИЕТА Т)
Общая характеристика химического состава и продуктового набора.
Диета с повышенной калорийностью, увеличенным содержанием животных белков, минералов, витаминов.
Цель назначения.
Улучшение статуса питания организма, повышение его защитных сил, усиление восстановительных процессов в пораженном органе.
Основные показания к назначению.
Туберкулез.
Химический состав и энергетическая ценность.
Белки - 110 - 130 г (из них 60% - животные).
Жиры - 100 - 120 г (из них 20 - 25% - растительные).
Углеводы - 400 - 450 г.
Калорийность - 3000 - 3400 ккал.
Свободная жидкость - 1,5 л.
Хлорид натрия - 15 г.
Основные способы приготовления.
Пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде. Вторые мясные и рыбные блюда в отварном виде куском или рубленые.
Допускается обжаривание рыбы и мяса после отваривания.
Режим питания.
Дробный, 4 - 5 раз в день.
Близкий аналог номерной системы диет.
Диета 11 <*>.
--------------------------------
<*> Рацион диеты Т готовится на основе норм среднесуточного набора продуктов питания для одного больного в туберкулезных больницах (отделениях), санаторно-курортных организациях туберкулезного профиля, утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 января 2003 г. N 2.
Характеристика РАЦИОНА С ПОВЫШЕННЫМ СОДЕРЖАНИЕМ БЕЛКА - ДИЕТА М (ВЫСОКОБЕЛКОВАЯ)
Общая характеристика, кулинарная обработка.
Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничиваются поваренная соль (6 - 8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60 - 65 °C. Свободная жидкость - 1,5 - 2 л. Ритм питания дробный, 4 - 6 раз в день.
Показания к назначению.
Заболевания и состояния, требующие введения повышенного количества белка (нарушения всасывания, заболевания почек с нефротическим синдромом без нарушения азотовыделительной функции, сахарный диабет 1-го типа, сепсис и другие тяжелые бактериальные болезни, тяжелая анемия).
Белки - 110 - 120 г (в том числе животные - 45 - 60 г).
Жиры - 80 - 90 г (в том числе растительные - 30 г).
Углеводы - 250 - 350 г, в том числе моно- и дисахариды (30 - 40 г); рафинированные углеводы исключаются больным с сахарным диабетом.
Энергетическая ценность - 2080 - 2650 ккал.
Витамин С - 70 мг.
Близкий аналог номерной системы.
Диеты 5, 7, 7а, б, 10.
По показаниям лечащего врача назначаются специальные фармакологические композиты и смеси
Характеристика базового рациона (диета Б)
Общая характеристика, кулинарная обработка.
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6 - 8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд - не более 60 - 65 °C. Свободная жидкость - 1,5 - 2 л. Ритм питания дробный, 4 - 6 раз в день.
Показания к назначению.
Заболевания и состояния, не требующие специальных лечебных диет. Сахарный диабет 2-го типа.
Белки - 90 - 95 г (в том числе животные - 40 - 45 г).
Жиры - 79 - 80 г (в том числе растительные - 25 - 30 г).
Углеводы - 300 - 330 г, в том числе моно- и дисахариды (30 - 40 г), рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом 2-го типа.
Энергетическая ценность - 2170 - 2400 ккал.
Витамин C - 70 мг (для ветеранов - 80 мг, для женщин родильных отделений - 100 мг).
Для женщин родильных отделений: дополнительно молоко - 200 мл, соки - 100 мл, фрукты - 100 г.
Близкий аналог номерной системы.
Диета 15.
Характеристика рациона с механическим и химическим щажением (диета П)
Общая характеристика, кулинарная обработка.
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности, ограничивается поваренная соль (10 г/день). Блюда приготавливаются в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи - от 15 до 60 - 65 °C. Свободная жидкость - 1,5 - 2 л. Ритм питания дробный, 5 - 6 раз в день.
Показания к назначению.
Заболевания органов пищеварения, требующие назначения диеты с механическим и химическим щажением. Нарушения жевательного аппарата. Период после операций на внутренних органах.
Белки - 85 - 90 г (в том числе животные - 40 - 45 г).
Жиры - 79 - 80 г (в том числе растительные - 25 - 30 г).
Углеводы - 300 - 350 г, в том числе моно- и дисахариды (50 - 60 г).
Энергетическая ценность - 2170 - 2480 ккал.
Витамин С назначается согласно стандартной базовой диете (Б).
Близкий аналог номерной системы.
Диета 5 (для пациентов в послеоперационном периоде могут готовиться блюда согласно карточкам, определенным для диеты 0 - ДИЕТА ПП).
По показаниям лечащего врача назначаются специальные фармакологические композиты и смеси
Приёмы тепловой обработки продуктов, значение тепловой обработки
При тепловой обработке в продуктах происходят физические и химические процессы, в результате которых изменяются их консистенция, цвет, запах и вкус. Под влиянием тепловой обработки обычно повышается перевариваемость белков, жиров и углеводов. Нарушение режима тепловой обработки приводит к нежелательным изменениям цвета, образованию веществ, имеющих неприятный запах и вкус, большим потерям пищевых веществ, снижает усвояемость продуктов, особенно белков мяса, печени, яиц, кальмаров, креветок. Поэтому следует соблюдать правильность ведения тепловой обработки.
Все приемы тепловой обработки в зависимости от среды, в которой производится нагрев, делят на два основных вида: варка и жарка. Кроме них, различают комбинированные способы (тушение, запекание, обжаривание вареных продуктов) и вспомогательные приемы (бланширование, пассерование).
Варка. В зависимости от способа нагрева и греющей среды варку можно осуществлять: основным способом, при котором продукт полностью погружен в жидкость, и частичным погружением в нее (припускание), а также паром атмосферного, повышенного и пониженного давления; в СВЧ-полях (электромагнитное поле сверхвысоких частот).
Основным способом варят супы, каши, макаронные изделия, мясо, рыбу, птицу, овощи. Этот процесс осуществляют в воде, бульоне, молоке или другой жидкости (соотношение продукта и среды - от 1:1 до 1:6) при температуре около 100°С, в отдельных случаях при пониженной температуре (75-80°С). Варку производят в кастрюлях, наплитных и стационарных варочных котлах.
Процесс варки обычно осуществляют, нагревая жидкость до кипения, после чего дальнейшую тепловую обработку проводят при слабом кипении, уменьшив нагрев, либо доводят до готовности (за счет аккумулированного тепла), прекращая нагрев. При этом достигается равномерное прогревание продуктов.
Для ускорения готовности применяют варку при повышенном давлении — 98-176,4 кПа (1-1,8 ат) в варочных аппаратах с герметической крышкой (скороварки, автоклавы) при 115-130°С. Проводят также варку при пониженном давлении в вакуум-аппарате (например, плодов и ягод) при 80-90°С.
Припускание применяют для приготовления продуктов с большим содержанием влаги и нежной консистенцией: многие овощи, рыба, изделия из рубленой и кнельной массы. Припускание осуществляют в кастрюлях или сотейниках с закрытой крышкой в объеме жидкости, покрывающем продукты не более чем на 1/3. Сочные плоды припускают без добавления жидкости, в собственном соку, выделяющемся при их нагревании. Греющей средой являются жидкость и образующийся при кипении пар.
Варка в СВЧ-аппаратах приближается к припусканию, так как продукт доходит до состояния готовности в собственном соку. Продолжительность тепловой обработки в 2-6 раз короче, чем при припускании, сохранность пищевых веществ выше, пригорание изделий исключается, санитарно-гигиенические условия труда лучшие. СВЧ-нагрев обычно применяют для приготовления рыбы, крупнркусковых мясных полуфабрикатов, птицы, а также выпекания бисквитов, запекания фруктов, разогревания охлажденной и замороженной готовой кулинарной продукции.
При варке паром продукт не соприкасается с жидкостью, а прогревается образующимся при кипении паром. Отсюда потери растворимых веществ меньше, чем при припускании. Варку паром атмосферного давления производят в котлах, используя паровые коробки или сетчатые вкладыши, либо в пароварочных шкафах.
Варка на водяной бане происходит при 40-70°С; греющей средой является влага продуктов. В диетпитании омлеты, яичную кашку, пудинги, некоторые соусы готовят в посуде, которая помещается в другую, с горячей водой, или в специальной водяной бане с регулируемой температурой.
Жарка. Греющей средой является жир или нагретый воздух. Температура жаренья значительно выше, чем варки, поэтому поверхностный слой обжариваемого продукта быстро обезвоживается и покрывается корочкой, а внутренние слои нагреваются не выше 100°С и фактически припускаются в собственном соку. В зависимости от среды, в которой производится нагрев, различают несколько видов жарки.
На открытой жарочной поверхности жарят на сковородах или противнях с небольшим количеством жира (15-10% от массы продуктов) или без него при 150-180°С до кулинарной готовности картофель, овощи, натуральные мясные изделия, блинчики и др. Если к моменту образования корочки изделия не готовы, их дожаривают в жарочном шкафу.
Жарка во фритюре — продукт в жарочной ванне фритюрницы полностью погружен в нагретый до 130-190°С жир. Применяют для изготовления жареного картофеля, мучных кондитерских изделий, рыбы, нерыбных морепродуктов, а также предварительно сваренных до готовности мяса и птицы. Продолжительность тепловой обработки — 5-10 мин. Для стекания жира и сохранения хрустящей корочки из фритюра вынимают шумовкой, перекладывают на сито и при необходимости дожаривают в жарочном шкафу.
Жарка в замкнутом объеме — в жарочных и пекарских шкафах, духовках; греющей средой служит горячий воздух. Жарят крупные куски мяса, птицы, кроликов или выпекают изделия из теста при различных температурных режимах.
Жарка в поле инфракрасных (ИК) излучений. Осуществляют в специальных аппаратах: плиты для запекания, электрогрили и др. ИК-нагрев считают промежуточным между поверхностным и объемным; время жарки сокращается в 2-6 раз.
Комбинированные приемы тепловой обработки позволяют достигнуть сочности и мягкости готовых блюд и приобретения дополнительных вкусовых качеств.
Тушение — продукты обжаривают до образования корочки, а затем припускают в соусе или бульоне с добавлением ароматических приправ.
Запекание — продукты, доведенные до готовности или полуготовности (вареные, припущенные, жареные), иногда сырые, с целью образования румяной корочки запекают при 200-300°С с добавлением соусов, яиц, сметаны (блюд из мяса, рыбы, овощей) или без соусов (запеканки, пудинги, рулеты, макаронники).
Варка с последующим обжариванием применяется для приготовления гарнирного картофеля, а также тех продуктов, которые нельзя довести до готовности одной жаркой (жареные мозги, почки и т. д.). В диетпитании этот прием используют для уменьшения содержания азотистых экстрактивных веществ в мясных и рыбных продуктах.
Вспомогательные приемы. Пассерование — кратковременное обжаривание с небольшим количеством жира. Обычно пассеруют морковь, петрушку, сельдерей, томаты, лук для придания им особого вкуса и фиксации переходящих в жир ароматических красящих веществ. Эти полуфабрикаты употребляют при изготовлении супов, соусов, вторых блюд. Для пассерования нарезанные овощи кладут в посуду слоем не более 4-5 см с разогретым до 130-140°С жиром (15-20% к массе продукта) и обжаривают при перемешивании в течение 20-25 мин при 110-120°С. Пассеруют также муку с жиром (соотношение 1:1) или без жира для удаления запаха сырости, приобретения светло-коричневого цвета и снижения способности образования клейковины при последующем разведении горячей жидкостью. Пассерованной мукой заправляют супы, на ее основе готовят соусы.
Бланширование — кратковременная (1-5 мин) обработка продуктов кипящей водой (ошпаривание) или паром. Применяют для облегчения механической очистки ряда рыбных и нерыбных продуктов моря, удаления привкуса горечи (некоторых сортов капусты, репы, брюквы), сохранения цвета, вкуса и консистенции у очищенных овощей и фруктов в процессе их последующей обработки.
Технологические приёмы, обеспечивающие химическое и механическое щажение
Большое значение имеет применение специальных методов технологической обработки. Они позволяют улучшить вкусовые качества диетических блюд, обеспечить механическое, химическое и термическое щажение организма, а также максимально сохранить основные пищевые вещества (витамины, белки и т.д.)
Под механическим щажением понимают измельчение, раздавливание и протирание пищи, а также исключение из рациона продукты, содержащие грубые балластные углеводы или соединительную ткань (мясо, рыба). Для механического щажения оболочки желудочно-кишечного тракта используют слизистые вещества, содержащиеся в некоторых продуктах. Механическое щажение можно обеспечить особенностями тепловой обработки пищи - варкой на пару, в воде, СВЧ- и УВЧ-обработкой. После такой обработки разрушаются грубые частицы пищи, которые могут травмировать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, особенно ее поврежденные участки.
С целью использования ценных пищевых веществ, содержащихся в капусте, и одновременного удаления грубой клетчатки, кочаны в неразобранном виде целиком помещают в сетку и погружают в кипящую воду. После 10 минут кипячения капусту извлекают и протирают, а отвар используют для приготовления различных диетических первых блюд.
Для уменьшения раздражающего влияния клетчатки, содержащейся в крупах, их варят, затем протирают. Кроме того, благодаря большой вязкости слизистые соединения обволакивают частицы пищи, уменьшают их раздражающее действие.
При использовании фруктов в сыром виде удаляют кожуру, содержащую грубую клетчатку.
Химическое щажение предусматривает исключение или ограничение в рационе пищевых веществ, раздражающих печень, почки, сердце, желудочно-кишечный тракт. Исключают продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами (концентрированные и грибные бульоны, острые супы, заправки и т.д.), острые соусы, специи, пряности, кислые и соленые овощи и т.п.
Азотистые экстрактивные вещества, являющиеся раздражителями секреторной активности желудка, источниками мочевой кислоты в организме, удаляют из продуктов путем отваривания. До варки их погружают в холодную воду для лучшей экстракции азотистых растворимых соединений, поскольку этот процесс затрудняется после уплотнения тканей вследствие тепловой денатурации белков.
С целью удаления эфирных масел, являющихся раздражителями желудочно-кишечного тракта, печени, почек используемые продукты (петрушку, лук и т.п.) отваривают.
Термическое щажение - исключение из рациона температурных раздражителей, т.е. очень холодной (ниже 150С) или очень горячей (выше 600С) пищи.
Общие рекомендации к технологии производства блюд диетического питания независимо от вида заболевания предусматривают:
- максимальное использование в диетах продуктов, содержащих защитные компоненты; формирование их только с учетом общего воздействия на организм (или на его отдельные системы и органы);
- витаминизация диет аскорбиновой кислотой за счет регулярного использования отвара шиповника или витаминов в виде драже;
- исключение из рационов тугоплавких животных жиров, кофе, алкогольных и газированных напитков, исключение жарки во фритюре и сокращение количества блюд, в технологии которых используется жарка основным способом; использование щадящих режимов тепловой кулинарной обработки.
Супы. Особенности приготовления супов в лечебном питании
Супы. Особенности приготовления первых диетических блюд заключается в следующем. В рационы чаще включают вегетарианские и молочные супы, т.е. приготовляемые на воде, отварах из овощей, круп, макаронных изделий, на молоке, разбавленном водой, а не на бульонах. Кроме супов на первичных мясных, куриных, грибных, рыбных бульонах (диеты № 2, 3, 11, 15), используют слабые и вторичные бульоны, которые содержат меньше азотистых экстрактивных веществ, в том числе пуриновых оснований (диеты № 7, 8, 9, 10).
Слабый бульон (диета № 9). Мясной, мясо-костный, костный, куриный, рыбный бульоны охлаждают, с поверхности снимают застывший жир, процеживают, разводят холодной водой в соотношении 2:1 и доводят до кипения.
Вторичный мясной бульон. Мясо, нарезанное кусками по 100 г, заливают водой, доводят до кипения и варят 5 мин. Первичный бульон сливают, а мясо заливают свежей водой и варят до готовности.
Так же варят вторичный рыбный бульон.
Овощной отвар (диеты № 1, 2, 5, 7/10). Нарезают крупными кусками белокочанную капусту, морковь, лук-порей, лук репчатый, петрушку, добавляют соцветия цветной капусты, заливают горячей водой, быстро доводят до кипения и варят при слабом кипении 30—40 мин; отвару дают отстояться 10— 15 мин и процеживают. Овощи используют для приготовления вторых блюд, а отвар — для супов, в состав которых входит мало овощей, или для диет, где овощные отвары не противопоказаны.
С целью механического щажения для диет № 1 и 2 готовят супы протертые (слизистые, супы-пюре, супы-кремы) или с мелко измельченными продуктами.
Приготовление протертых супов из круп очень трудоемко, так как приходится сначала варить крупы, а затем полученную кашу протирать. При этом получается много отходов. В настоящее время предложена новая технологическая схема получения супов-пюре из круп с использованием в качестве основы крупяной муки промышленной выработки (предназначенной для детского питания). Эту муку заваривают в кипящей воде, бульоне или молоке.
На рыбном и грибном бульонах готовят супы только для диет № 2 и 9. При этом для диеты № 9 готовят и более острые блюда (солянку рыбную), а для диеты № 2 — супы с макаронными изделиями (суп-лапша грибная). Для диет № 5, 7/10 и 9 широко используют вегетарианские овощные супы. Включают их и в диету № 2, но в этом случае овощи протирают или измельчают. Для диеты № 5 коренья не пассеруют, а используют в сыром виде, лук предварительно варят. Супы-пюре из овощей готовят для диет № 1 и 2.
Молочные супы используют в основном для диет № 1, 5, 7/10 и иногда для диеты № 2. Готовят их на одном молоке и на молоке с водой (диета № 2). Крупы и макаронные изделия предварительно варят 10—15 мин в воде, а затем закладывают в кипящее молоко. Геркулес и манную крупу засыпают в кипящее молоко.
Овощи для молочных супов обрабатывают в зависимости от особенностей диеты: либо нарезают, как обычно, либо протирают (диеты № 1 и 2). Картофель и тыкву нарезают кубиками, а морковь и репу шинкуют. Для лечебного питания характерны супы-пюре из кур и мяса на молоке. Для диет № 2, 5, 7/10 готовят супы с рисом из простокваши, разведенной водой.
Очень широко используют фруктовые супы (особенно для диет № 5 и 7/10). Для диеты № 9 готовят супы на квасе: рыбную окрошку, ботвинью, мясную окрошку. Для диеты № 5 — холодный борщ, свекольник, овощную окрошку.
Особенности приготовления блюд из овощей, круп, макаронных изделий в лечебном питании
Овощные блюда. Овощи широко применяют при изготовлении блюд всех основных диет лечебного питания. Кроме того, они играют очень важную роль в питании людей, страдающих гипертонической болезнью, воспалительными заболеваниями и болезнями сердца, сопровождающимися отеками, так как содержат много солей калия при сравнительно невысоком содержании натрия.
Калия особенно много в кабачках, тыкве, баклажанах. Из них готовят пюре (диеты № 1, 2, 5, 7/10 и 9), суфле (№ 1), оладьи (№ 2), пудинги (№ 1 и 2), жарят (№ 2). Очень широк ассортимент блюд лечебного питания из моркови.
Для диет № 1 и 2 почти все овощные блюда готовят в протертом виде (пюре, пудинги, суфле). Для диеты № 1 их готовят паровыми и вареными, а для диеты № 2 — паровыми, вареными, тушеными и запеченными. Для диет № 5 и 7/10 овощные блюда используют очень широко в сыром, вареном и запеченном виде. Не готовят для этих диет только блюда из щавеля, шпината и грибов. Для диеты № 9 рекомендуют любые блюда из овощей, содержащих мало углеводов, а морковь, свеклу, репу и картофель обязательно отваривают или припускают, после чего тушат, запекают или жарят (картофель).
При изготовлении блюд лечебного питания очень часто овощи комбинируют с творогом (морковник и картофельные блюда с творогом) с яблоками, курагой и т. д.
Блюда из круп и макарон. Ассортимент блюд из круп в столовых лечебного питания и способы их приготовления те же, что и на обычных предприятиях общественного питания. Преобладают жидкие и вязкие каши на воде или молоке, но готовят и рассыпчатые каши. Особенностью является приготовление каш с добавлением овощей: манная и рисовая каша с протертой морковью, пшенная с тыквой и т. д. Иногда каши после варки протирают (диеты № 1 и 2).
Готовят большое количество кулинарных изделий из каш: пудинги паровые (диеты № 1, 2, 5, 7/10), котлеты, биточки, клецки. Для диет №5и7/10в каши и изделия из них добавляют чернослив, сушеные фрукты.
Для этих диет готовят запеканки и пудинги крупяные с протертым творогом. Только для диеты № 9 блюда из круп резко ограничивают.
Особенности приготовления блюд из яиц и творога
Яичные и творожные блюда. Яичные и творожные блюда лечебного питания готовят как обычно, но более тщательно перетирают творог. Блюда подбирают с более нежной консистенцией (омлеты, яичная кашка, яйца в сметане, творог натуральный протертый, паровые пудинги и т. п.).
Из творога готовят запеканки, запеканки с морковью, пудинг с рисом, сырники запеченные, сырники с морковью (диеты № 2, 5, 7/10), вареники ленивые (№ 1, 2, 5, 7/10), блинчики с творогом (№ 5 и 7/10), творожный крем (№ 1 и 2) и др.
Характеристика диет, применяемых при заболеваниях желудка
Основные принципы лечебного питания неизменны при всех заболеваниях пищеварительной системы
Лечебное питание должно способствовать направленному воздействию на обмен веществ, оно должно и лечить, и предотвращать обострение заболеваний.
- Необходимо соблюдать правильный режим питания: питаться регулярно, в одни и те же часы.
- Необходимо разнообразить рацион питания.
- Следует индивидуализировать лечебное питание: лечить не болезнь, а больного.
- Сбалансированность рациона. Необходимо учитывать калорийность и химический состав основных продуктов.
- Необходима правильная кулинарная обработка продуктов.
- При составлении индивидуальной диеты обязательно учитывать сопутствующие заболевания.
Лечебное питание наиболее эффективно способствует выздоровлению, если оно применяется в сочетании с другими лечебными факторами: изменением образа жизни, физической активацией, применением минеральных вод и др.
Принципы лечебного питания при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
При диетотерапии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта учитываются основные и важнейшие принципы механического, химического и термического щажения. В состав щадящих рационов включают в первую очередь пищевые продукты, являющиеся слабыми возбудителями секреции, быстро покидающие желудок и не раздражающие его слизистую оболочку. Щадящему режиму функционирования желудка способствует также регулярное и дробное питание, которое облегчает условия переваривания и усвоения пищи.
- Механическому раздражению слизистой оболочки желудка способствует большой объем вводимой за один прием пищи; прием продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой (редька, репа, фасоль, горох с шелухой, незрелые фрукты, крыжовник, виноград, изюм, смородина, финики, хлеб из муки грубого помола); прием продуктов, богатых соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птицы и рыбы).
- Химическое раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта оказывают продукты и блюда, обладающие агрессивной химической средой (кислой или щелочной), а также вещества сильно возбуждающие желудочную секрецию.
- Термическое воздействие на слизистую оболочку желудка оказывает очень холодная и горячая пища.
- Щадящий принцип построения лечебных диет предусматривает постепенность перехода от одной диеты к другой, учитывая характер, форму и стадию заболевания, возможные осложнения и состояние других органов системы пищеварения.
Характеристика диет, применяемых при заболеваниях печени
Общие рекомендации по питанию больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей
При составлении рационов для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей должны быть учтены следующие рекомендации:
- В рационе должно быть достаточное количество полноценного, легкоусвояемого белка.
- Качество и количество жиров определяется состоянием больного. При необходимости усилить желчегонное действие диеты, увеличивается содержание растительных жиров, особенно при запорах.
- Количество углеводов в диете не должно превышать физиологической нормы, а у больных с избыточной массой тела - может быть снижено.
- Максимальное щажение пищеварительного тракта больного достигается кулинарной обработки пищи (вываренная, при необходимости рубленая или протертая пища).
- Частое дробное питание, которое обеспечивает лучшее переваривание и усвоение пищи, обладает хорошим желчегонным действием, улучшает моторику кишечника.
- Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами, что повышает желчегонный эффект диеты, обеспечивает максимальное выведение холестерина со стулом.
Задачи лечебного питания при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- Создать наиболее благоприятные условия для кровообращения во всех органах и тканях при одновременном щажении сердечно-сосудистой системы, функции почек и органов пищеварения (диета 10)
- Способствовать восстановлению нарушенного кровообращения и нормализации функции почек и обмена веществ (особенно водно-солевого) при одновременном максимальном щажении сердечно-сосудистой системы, функции почек и органов пищеварения (диета 10а)
- Предупредить дальнейшее развитие атеросклероза, способствовать обратному развитию атероматозных отложений в стенках сосудов, обеспечить нормальное пищеварение, не перегружая деятельности сердца, печени и почек, понизить вес тела при наличии ожирения (диета 10с)
- Создать наиболее благоприятные условия для успешного протекания репаративных процессов и восстановления функциональной способности мышцы сердца, способствовать предупреждению дальнейшего развития атеросклероза, уменьшить нагрузку сердечно-сосудистой системы, исключить вещества, возбуждающие нервную систему, стремиться к нормализации моторной функции кишечника (диета 10и)