Методические рекомендации для самоподготовки студентам лечебного и стоматологического факультетов по клин
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра оториноларингологии
ОБУЧАЮЩАЯ
клиническая история болезни по оториноларингологии
Методические рекомендации для самоподготовки студентам лечебного и стоматологического факультетов по клиническому обследованию больных с ЛОР – патологией
Тверь-2012 г.
Методические рекомендации составили: заведующий кафедрой оториноларингологии, Заслуженный врач РФ, профессор Г.М.Портенко и доцент, доктор медицинских наук Е.Г.Портенко
Методические рекомендации позволят студентам целеустремленно самостоятельно подготовиться к обследованию оториноларингологических больных, что требует основательного усвоения практических умений, стандарта обследования и обновления знаний по критериям диагностики, без которых невозможен обстоятельный контакт с больным для достоверного подтверждения диагноза.
Авроры предприняли попытку данными рекомендациями охватить основной объем клинического обследования ЛОР – больного, облегчить работу студенту по заполнению истории болезни с расшифровкой конкретных видов встречаемых патологических симптомом, которые порой недостаточно запомнились в ходе практических занятий и лекций.
Данные методические рекомендации требуют от студентов знаний дополнительных методов обследования, которые порой невозможно получить студенту при контакте с больным, но он должен их применить для подтверждения диагноза, тем самым доказав усвоение стандарта диагностики конкретного заболевания.
Рекомендации по заполнению истории болезни по конкретной нозологии:
-в анамнезе заболевания отражать все консультации специалистов,
- после жалоб и анамнеза заболевания необходимо выделить основные (ключевые) симптомы (иногда патогномоничные как при отосклерозе), которые бы подтверждали предполагаемый диагноз,
- при ЛОР – осмотре необходимо оставлять выявленные симптомы или норму, а где необходимо и впечатать выявленную патологию,
- при отсутствии у больного дополнительных методов исследования нужно обязательно оставить те, которые необходимы Вам для обоснования только Вашего диагноза (алгоритм диагностики!),
- необходимо дать заключение по составленному Вами слуховому паспорту и другим акуметрическим методам, чтобы они соответствовали Вашему диагнозу,
- необходимо дать заключение по исследованию вестибулярного анализатора,
- проставить полный оториноларингологический диагноз,
- обосновать диагноз по стандарту обследования,
- сопутствующий диагноз учесть при рекомендациях в лечении,
- рекомендовать лечение или только наблюдение со дня Вашего обследования (!), (лечение, что было проведено (в том числе и операции, правильное название которых необходимо описать) до Вашего осмотра приводится в разделе – анамнез заболевания. Например: больной поступил с диагнозом: хронический эпитимпанит - прооперирован (общеполостная радикальная санирующая операция на ухе) - у него послеоперацинный период и Вы его осматриваете – Ваш диагноз уже не эпитимпанит, а хронический средний отит, полость после радикальной операции на ухе с неполной эпидермизацией, т.к. полная эпидермизация полости наступит только через 4 - 6 месяцев. Рекомендовать надо: 1)наблюдение у ЛОР – врача по месту жительства, 2)туалет послеоперационной полости, 3) беречь ухо от попадания воды).
Критерии оценки:
Отлично - диагноз обоснован и назначенное лечение, рекомендации приведут к выздоровлению или длительной ремиссии заболевания.
Хорошо – диагноз недостаточно обоснован (использованы не все критерии стандарта диагностики), но назначенное лечение, рекомендации приведут к выздоровлению или к длительной ремиссии.
Удовлетворительно – диагноз необоснован, но назначенное лечение может привести к улучшению.
Неудовлетворительно – диагноз необоснован и назначенное лечение, рекомендации не приведет к улучшению.
Примечание: история болезни представляется в напечатанном виде на компьютере, при этом все лишнее, не относящееся к Вашему диагнозу, из обучающей истории болезни удаляется! Впечатать Ваши данные, где необходимо.
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко
Преподаватель:
История болезни
ФИО (больного): Возраст: Пол:
Диагноз:
Куратор (ФИО) курс: группа:
Дата курации « » 2012 г.
1. Жалобы на день курации:
2.Анамнез заболевания:
а) Дата начала заболевания:
б) Причина:
в) Развитие заболевания:
г) Обращение к врачу: нет, да.
д) Проведенное лечение:
ж) Результат:
з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет, да (какие).
и) Аллергологический анамнез: семейный, собственный, отрицательный, положительный (перечислить аллергические проявления).
к) Наследственность не отягощена, отягощена (указать какая).
л) Эпиданамнез отрицательный, положительный (гепатит, туберкулез, венерические заболевания (указать какое).
м) Перенесенные травмы: нет, да (указать какие).
н) Страховой анамнез: б/л нет, б/л.
о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз:
3.Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. ТоС.: нормальная, субфебрильная, гектическая, интермиттирующая.
Сознание ясное, спутанное, без сознания.
Кожа нормальной окраски, гиперемирована, бледная, цианотична, высыпания (описать), холодный пот.
Пульс___в мин, АД____/___мм рт ст., ЧД в мин____.
Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, другое (впечатать).
Живот мягкий, безболезненный, другое (впечатать).
Селезенка_не увеличена, увеличена, другое (впечатать).
Печень не увеличена, увеличена, другое (впечатать).
Лимфоузлы не пальпируются, пальпируются (описать какие). безболезненные, болезненные, подвижные, неподвижные.
Стул и мочеиспускание в норме, другое (вписать).
Сопутствующий диагноз: нет, да (вписать).
4. ЛОР – статус:
1) Наружный осмотр и пальпация:
1. видимых изменений не определяется
2. вынужденное положение головы в виде наклона вправо, влево и с
обильной саливацией из угла рта.
3. паралич лица периферический справа, слева;
4. парез лица периферический справа, слева;
5. парез (паралич) лица центральный справа, слева;
6. припухлость щеки: справа, слева; без гиперемии, гиперемия.
7. отек век: нижнего, верхнего, обеих, у медиального угла глаза: справа, слева.
8. глаза: синяк, кровоизлияние_в конъюнктиву, птоз, химоз, экзофтальм, смещение глазного яблока кнаружи, внутрь, справа, слева; диплопия.
9.наружный нос без изменений, деформация наружного носа (описать), пальпация безболезненная, болезненная; крепитация; ссадины, открытая рана (описать), отсутствие кончика носа; гиперемия и инфильтрация кончика носа.
10. пальпация околоносовых пазух безболезненная, болезненная (какой или каких) справа, слева; болезненность при непродолжительном давлении уменьшается, усиливается.
11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная, болезненная (какой или каких) справа, слева; болезненность при непродолжительном давлении уменьшается, усиливается.
12. пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:
а) подбородочные не пальпируются, пальпируются (описать: одиночные, множественные, размер, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);
б) подчелюстные не пальпируются, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);
в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные) и указать по международной классификации: No, N1, N2, N3;
г) над- и подключичные не пальпирутся, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);
д) преларингеальные не пальпируются, пальпируются (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные);
ж) параларингеальные не пальпируются, пальпируются справа, слева (описать: одиночные, множественные, размер, консистенция, болезненные, безболезненные, подвижные, ограниченно подвижные, неподвижные).
13. осмотр гортани: изменений нет, наличие изменений (описать),
пальпация безболезненная, болезненная; симптом Мура положительный, отрицательный.
14. осмотр шеи: изменений нет, припухлость разлитая, ограниченная, безболезненная, болезненная, локализована (описать где); гиперемия, инфильтрация; симптом Уайтинга, симптом Фосса, деревянистый инфильтрат в подчелюстной области, трахеостома и другое (описать: кровоподтеки, ссадины, раны, старые рубцы, странгуляционная борозда и т.д.).
15. осмотр ушных раковин:
ушная раковина не изменена, врожденное уродство (описать); гиперемия и инфильтрация всей ушной раковины; гиперемия и инфильтрация ушной раковины, исключая мочку; локальное выбухание с флуктуацией, при пункции кровь, гной; травматическое повреждение (описать), плотное округлое новообразование в мочке (описать), экзематозное поражение;
пальпация безболезненная, болезненная; оттопыривание ушной раковины;
при надавливании на козелок болезненность, отсутствие болезненности справа, слева.
16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет, болезненность при пальпации, симптом Гризенгера, гиперемия и инфильтрация кожи, флуктуирующая припухлость, заушная складка выражена, сглажена;
болезненный инфильтрат, спускающийся от верхушки сосцевидного отростка в мягкие ткани шеи (Бецольдовский мастоидит у взрослых) справа, слева.
17. осмотр скуловых отростков: изменений нет, припухлость, болезненность, гиперемия справа, слева, другое (описать).
18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет, припухлость, болезненность, гиперемия справа, слева, другое (описать).
19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются, пальпируются, увеличены, болезненны задние, передние, нижние справа, слева.
2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой треугольник равен 15 градусам, менее 15 градусов, более 15; конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем справа, слева, другие изменения (описать).
3) Передняя риноскопия:
1.носовое дыхание свободное, затруднено справа, слева (проверятся способом исследования проходимости носа по Воячеку).
2. носовая перегородка: прямая, искривление (deviacio) (какое по форме-описать), шип (spina), гребень (crista), гиперемия и инфильтрация, выбухание с флюктуацией при пункции кровь, гной; наличие новообразования на ножке, на широком основании, яркокрасного цвета, кровоточащее; сухость, гнойные корки, справа, слева; перфорация.
3. носовые раковины:
а) нижние без изменений, увеличены, участки гипертрофии (где, описать),
гиперемированы, бледные, отечные, стекловидный отек, цианотичные, сизые пятна Воячека, уменьшены за счет атрофии слизистой оболочки, атрофии костной ткани; сухость, гнойные корки, зловонный запах; сокращаемость от адреналина плохая, хорошая.
б) средние без изменений, увеличены (булла), уменьшены за счет атрофии слизистой оболочки, атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки справа, слева.
4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы; сужение половины носа; полипы в среднем носовом ходе, обтурирующие; полоска гноя в среднем носовом ходе; слизистая оболочка влажная, слизисто-водянистое, гнойное, сукровичное, вязкое желтоватое или черного цвета, крошковидное отделяемое; расширение полости носа (видна носоглотка), сухость, гнойные корки, зловонный запах; наличие новообразования (описать), указатьТ1,Т2,Т3,Т4; кровоточащее, не кровоточащее; инородное тело (описать) справа, слева.
4) Фарингоскопия:
1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно -розового цвета, влажная, гиперемирована, сухая; белесоватые легкоснимаемые налеты; наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.
2. дно полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно - розового цвета, влажная, гиперемирована, инфильтрирована, отечная, сухая; выражены устья протоков подчелюстных слюнных желез; наличие язвы, новообразования (описать).
3.полость рта санирована, наличие кариозных зубов, пародонтит, наличие язвы, инфильтрата на слизистой нижней, верхней челюсти, другое (описать).
4. язык без изменений, налеты (описать), приподнят за счет инфильтрации мягких тканей дна полости рта; лимфоидная ткань корня языка гипертрофирована, гиперемирована, нагноившиеся фолликулы, гнойные налеты; наличие язвы, новобразования (описать).
5. зев свободный, ассиметричен за счет смещения небной миндалины к середине справа, слева; сужен (описать за счет чего).
6. миндалины 1, 2, 3 степени, без изменений, бугристы, широкие лакуны, гнойные пробки, спайки с небными душками, гиперемированы, нагноивщиеся фолликулы, гнойные налеты в области лакун, белые легко снимаемые налеты на поверхности миндалин, блестящие плотноспаенные налеты, выходящие за пределы миндалин; грязно-серые налеты, переходящие на слизистую глотки и спускающиеся в гипофарингс; глубокая кратерообразная язва на вернем полюсе миндалины; смещение миндалины к середине; наличие новообразования (описать, а если злокачественная опухоль (ЗО), то указать: Т1, Т2, Т3, Т4, и No, N1, N2, N3; Мо, М1); наличие инородного тела (рыбья косточка или другое описать где) другое (описать) справа, слева.
7. передние небные дужки без изменений, гиперемированы, инфильтрированы и выпячены у верхнего полюса миндалины, симптомы Гизе, Зака, Б.С.Преображенского; налеты белесоватые, рыхлые, легкоснимаемые, трудноснимаемые, при снятии кровоточащие; везикулярные пузырки: наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.
8. мягкое небо без изменений, дряблое, провисает; рубцово - измененное, частично сращено с задней стенкой глотки; слизистая оболочка бледно – розового цвета, гиперемирована, бледная, отечная; налеты белесоватые, рыхлые, легкоснимаемые, трудноснимаемые, при снятии кровоточащие; везикулярные пузырки,; наличие язвы, новообразования (описать);
9. язычек мягкого неба без изменений, удлинен, отечен, в виде «рыбьего пузыря», бледно – розового цвета, гиперемирован, везикулярные пузырки;
10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета, гиперемирована (описать); наличие перфорации, врожденной расщелины, послеоперационного рубца, язвы, новообразования (описать);
11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная, гиперемирована, включая и небные миндилины; гиперемия только небных миндалин; лимфоидные гранулы на задней стенке; гипертрофия лимфоидной ткани боковых валиков; слизисто-гнойное отделяемое, стекаемое по задней стенке; островчатые белесоватые налеты на слизистой глотки легко снимаемые; грязно-серые налеты, переходящие на слизистую глотки и спускающиеся в гипофарингс; выбухание боковой стенки глотки, спускающееся в гипофарингс, выбухание задней стенки глотки справа, слева; при пункции выбухания получен гной; наличие афтозных язв, новообразования (описать) справа, слева.
5) Задняя риноскопия:
1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, гиперемирована, сухая, гнойные корки; выполнена образованием, при пальпации эластическим, плотно эластическим, легкокровоточащим (описать локализацию, размер и регионарные лимфоузлы: No, N1, N2, N3).
а) хоаны свободны, прикрыты сверху аденоидной тканью на 1/3, на половину, на 2/3; гиперемия аденоидной ткани, гнойные налеты; хоанальный полип, новообразование справа, слева (описать);
б) носовая перегородка прямая, смещена влево, вправо; отечна, гиперемирована.
в) задние концы нижних носовых раковин без изменений, гипертрофированы в виде цветной капусты, атрофированы, сухость, гнойные корки, справа, слева.
г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений, гиперемированы, отечны, атрофированы, сухость, гнойные корки справа, слева.
д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений, сужены, закрыты за счет отека слизистой, полипов, новообразования; наличие полоски гноя в верхнем носовом ходе; расширены, сухость, гнойные корки справа, слева.
ж) устья слуховых труб без изменений, зияют; прикрыты гипертрофированными трубными миндалинами, аденоидами, опухолевой тканью справа, слева.
6) Непрямая ларингоскопия:
1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная, гиперемирована, бледная, отечная, сухая; белесоватые, грязно-серые налеты налеты.
2. надгортанник без изменений, гиперемирован, инфильтрирован, через слизистую просвечивает гной, стекловидный отек, деформирован, бугристый в виде тутовой ягоды, изъязвлен; наличие новообразования (плюс - ткань, описать).
3. голосовые складки белого цвета, гиперемированы, наличие вязкой слизи, грязно - серых налетов, корок, распространяющихся за их пределы; утолщены, стекловидный отек (полипозно - измененные края; наличие новообразования на ножке, на широком основании, похожего на цветную капусту; изъязвления, гиперкератоз, лейкоплакия (описать), наличие инородного тела (описать) справа, слева.
4.просвет гортани свободен, прикрыт опухолью, инородным телом.
5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме, ограничена, неподвижность половин гортани справа, слева (трупное положение голосовых складок).
6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, гиперемированы, гипертрофированы, прикрывают голосовые складки, слизисто – гнойные, белесоватые налеты, сухость, грязно – серые корки; фонируют; наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.
7. морганиевые желудочки без изменений,
выпадение морганиевых желудочков с частичным или полным прикрытием голосовых складок справа, слева.
8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета, гиперемирована, отечная, влажная, сухая, корки; слизисто-гнойные, белесоватые, грязно-серые налеты; гиперкератоз, лейкоплакия, изъязвление, новообразование (описать).
9. черпаловидные хрящи подвижны, ограниченно подвижны, неподвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, бледная, отечная, гиперемирована, влажная, сухая, корки, белесоватые налеты справа, слева.
10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета, гиперемированы, инфильтрированы, отечны, влажные, сухие; слизисто-гнойные, белесоватые, грязно-серые налеты; наличие язвы, новообразования (описать) справа, слева.
11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо, плохо, озерцо слизи в грушевидном синусе, инородное тело (описать) справа, слева.
12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная, гиперимирована, слисто-гнойное отделяемое, сухие гнойные корки; сужено за счет отека в виде выступающих из под голосовых складок валиков (ложный круп), рубцов, грануляций; инородное тело (описать); симптом баллотирования при аускультации трахеи.
13. при фонации смыкание голосовых складок полное, неполное (описать форму не смыкания - парез мышц); гипертонус, гипотонус_голосовых складок (описать их положение).
14. дыхание свободное, стеноз1-й, 2-й, 3-й степени.
15. если злокачественное образование (ЗО) гортани, то указать место локализации и Т1,Т2,Т3,Т4; No,N1,N2,N3; Мо, М1.
7) Отоскопия:
1. наружный слуховой проход широкий, узкий, свободный, обтурирован темно-коричневой массой; симптомы Тилло-Вирховского, Фрешельца, Тойни-Бинга, Тойнби, Хилова; гиперемия кожи всего прохода, только перепончато-хрящевой, костной части; наличие конусовидного инфильтрата в перепончато-хрящевом отделе, черно-серый налет в костной части, отделяемое гнойное, слизисто-гнойное без запаха, с ихорозным запахом, слизисто-водянистое, кровянистое отделяемое, кровотечение, ликворея; нависание заднее - верхней стенки; кровоточащие грануляции (описать), инородное тело (описать); другое (описать) справа, слева.
2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами, гиперемирована, инфильтрирована, выпячивание экссудата, цианотичная, втянута, просвечивают линия экссудата, пузырки воздуха; симптом Шварца; белесоватые рубцы (симптом Милешиной); выпячена образованием красно-розового цвета; наличие перфорации щелевидной, центральной (указать размер в мм), краевой, тотальный дефект; наличие грануляций ярко - красных (легко кровоточащих), бледных, отечных; наличие холестеатомы, шунта, справа, слева.
3. полость после радикальной общеполостной санирующей операции на ухе (РО) с неполной эпидермизацией, гноем, грануляциями; с полной эпидермизацией справа, слева.
4. полость после эндоауральной щадящей слухсохраняющей операции с наличием сохраненной барабанной перепонкой или натянутой ее части (pars tensa) с полной эпителизацией, с неполной эпитализацией, с гноем, грануляциями, справа, слева.
8) Акуметрические методы исследования:
1. слуховой паспорт: __________________________________________
АД Тесты АС
__________________________________________
Ш.Р.
___________________________________________
Р.Р.
___________________________________________
С128 – В ( сек. )
С128 – К ( сек. )
___________________________________________
С 2048 ( сек. )
____________________________________________
о.Ринне
____________________________________________
о.Вебера
____________________________________________
о.Швабаха
____________________________________________
Заключение: слух нормальный справа, слева.
снижение слуха по звукопроводящему типу справа, слева.
снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа, слева.
снижение слуха по смешанному типу справа, слева.
2. тональная пороговая аудиометрия: слух нормальный, снижение слуха по звукопроводящему, звуковоспринимающему, смешанному типу, нисходящий, восходящий, горизонтальный уровень кривых, низкочастотная тугоухость, зев Дракона, глицероловый (фуросемидный) тест положительный, отрицательный справа, слева.
3. надпороговая аудиометрия:
а) речевая аудиометрия:
достижение 100% разборчивости речи при силе звука 40- 45 дБ справа, слева.
достижение 100% разборчивости речи при силе звука более 45 дБ справа, слева.
не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа, слева.
Заключение:
слух нормальный справа, слева.
снижение слуха по звукопроводящему типу справа, слева.
снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа, слева.
б) ФУНГ + (положительный), ФУНГ – (отрицательный).
в) ДП = 0,8-1,0 дБ; < 0,8дБ; >1,0 дБ.
г) УЗ = 0 – 5 V; >5 V;
латерализация ультразвука (УЗ) в лучше слышащее ухо,
латерализация ультразвука в хуже слышащее ухо.
Заключение по данным акуметрического исследования:
слух нормальный справа, слева.
нарушение звукопроведения справа, слева.
нарушение звуковосприятия - нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость: кохлеарный неврит, ретрокохлеарный неврит справа, слева.
снижение слуха по смешанному типу справа, слева.
9) Исследование вестибулярного анализатора:
1.спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует.
выявляется спонтанный вестибулярный нистагм по направлению: вправо, влево, верх, вниз; по силе: 1-й, 2-й, 3-й степени; по плоскости: горизонтальный, вертикальный, круговой (ротаторный); по быстроте: быстрый, вялый; по амплитуде: крупноразмашистый, мелкоразмашистый.
2.вестибулярное головокружение отсутствует, имеется.
3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют, имеются.
4.защитные реакции:
а) в поза Ромберга устойчив, отклонение назад, в сторону медленного компонента нистагма и направление падения, зависит от изменения положения головы.
б) при ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет, симптом «звезды».
в) при пальце - указательной пробе отклонений нет, отклонения обеих рук в сторону медленного компонента нистагма, отклонение руки на стороне поражения в пораженную сторону.
г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет, отклонение обеих рук в сторону медленного компонента нистагма, отклонение руки на стороне поражения в пораженную сторону.
д) фланговая походка выполняется, затруднена вправо, влево.
ж) адиадохокинез отсутствует, выявляется справа, слева.
Заключение:
оба вестибулярных анализатора функционируют нормально;
поражение вестибулярного анализатора по типу раздражения лабиринта (серозный лабиринтит),
поражение вестибулярного анализатора по типу гибели лабиринта (гнойный лабиринтит) справа, слева.
(при этом надо исходить из того, с какой стороны воспалительный процесс в среднем ухе.
поражение мозжечка справа, слева.
5. Дополнительное обследование:
1. при пневмомассаже барабанная перепонка подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна справа, слева.
2. проходимость слуховой трубы нормальная,
нарушение проходимости слуховой трубы 1 степени (глоток слюны), 2 степени (опыт Тойнби), 3 степени (о.Вальсальвы), 4 степени (о. Политцера, катетеризация слуховой трубы) справа, слева.
3.обоняние нормальное,
нарушение обоняния 1 степени (0,5% р-р уксусной кислоты), 2 степени (96о спирт), 3 степени (р-р валерианы), 4 степени – аносмия (нашатырный спит) справа, слева.
4.при рентгенография околоносовых пазух (ОНП) без изменений;
при рентгенографии ОНП вуаль гомогенная, пристеночная, округлая, выходящая за пределы пазух в полость носа, в орбиту, крылонебную ямку; уровень жидкости, новообразование костной плотности (указать размер, локализацию); «грибковое тело»; инородное тело (описать); дефект или деструкция костных стенок (описать какая или какие пазухи и локализацию).
5. при пункции верхнечелюстной пазухи содержимое отсутствует, получен гной, опалесцирующая жидкость, кровь, крошковидные массы справа, слева.
6. при зондировании лобной пазухи содержимого не получено, получен гной, слизь, опалесцирующая жидкость, кровь справа, слева.
7. при трепанопункции лобной пазухи получен гной, слизь, кровь;
через канюлю лобная пазуха не промывается справа, слева.
8. при зондировании через нижний носовой ход верхнечелюстной пазухи соустье проходимо, заращено справа, слева.
9. при зондировании полости носа определяется мягкотканое, кровоточащее, костной плотности (ринолит, остеома) образование; инородное тело справа, слева.
10.при контрастной рентгенография ОНП выполнена вся пазуха, дефект заполнения неравномерный пристеночный, округлый (указать пазуху и описать локализацию) справа, слева.
11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется пневматизация, вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна»; дефект от полости после антромастоидотомии, радиальной операции (РО) на среднем ухе справа, слева.
12. при рентгенография ушей по Стенверсу просвет внутренних слуховых проходов не расширены;
расширение внутреннего слухового прохода справа, слева.
13.при рентгенографии гортани изменений не определяется, деструкция хрящей гортани, дополнительная тень, выходящая за пределы гортани; сужение грушевидного синуса, деформация подскладкового пространства; утолщение голосовой складки, утолщение вестибулярных (ложных) складок, выпадение (проляпсус) морганиевого желудочка, инородное тело (описать) справа, слева; сужение голосовой щели.
14.при рентгенографии (в том числе и контрастная) пищевода изменений не определяется, наличие инородного тела, эзофагит; сужение пищевода рубцовое, новообразование; перфорация пищевода.
15.при рентгенографии грудной клетки изменений не определятся, новообразование средостения, легких; аневризма аорты, увеличеиие лимфатических узлов средостения; медиастенит; эмфизема.
16. КТ (вписать)
17 . МЯР (вписать)
18. клинический анализ крови: норма, лейкоцитоз, повышение эозинофилов, ускоренное СОЭ, патологические одноядерные моноциты до 60 - 80%, отсутствие нейтрофилов, базофилов, эозинофилов; лимфоцитоз.
19. анализ мочи: норма, протеинурия, макрогематурия.
20.при неврологическом обследовании определяются патологические симптомы: регидность мышц затылка, симптом Кернига, другие вписать; локальные симптомы: афазия амнестическая, сенсорная; аграфия, алексия.
21. глазное дно в норме,
при исследовании глазного дна определяется расширение вен, отек зрительного нерва, симптом Флейшмана справа, слева.
22. анализ спинномозговой жидкости в норме,
при анализе спинномозговой жидкости ликвор светлый, мутный; белок в норме, повышен; цитоз до 5кл/мл, до50-100 кл/мл, от 500кл/мл и до нескольких тысяч; в цитограмме превалируют нейтрофилы до 60-90%, лимфоциты до 60-80%; сахар и хлориды в норма, снижены; при посеве ликвора определяется бактериальная флора, менингококки, бациллы Коха; при отстаивании ликвора выпадает фибриная пленка.
23. Симптом Квекенштедта положительный, отрицательный.
24. анализ крови на RW, ВИЧ, НВS , НСV - положительный, отрицательный.
25.при цитограмме слизисто-водянистого отделяемого из носа или уха определяются эозинофилы более 5 в поле зрения.
26. при посеве отделяемого из носа, ОНП, глотки, уха на флору (мазок) определяется бактериальная, грибковая флора, бациллы Лёфлера, бациллы Коха, симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты Buccalis,бледная спирохета, бациллы Абеля-Левенберга, бациллы Фриша-Волковича.
27. при цитологии (при пункционной или обычной биопсии) определяются
атипические клетки.
28. при биопсии ткани определяются атипические клетки,
грануломатоз (деструктивно-продуктивные васкулиты и некротизирующие гранулемы);
бациллы Фриша – Волковича, вакуолизация эпителиальных клеток, гигантские клетки Микулича, гиалиновые тельца (шары);
микобактерии Коха, наличие эпителиозных бугорков с гигантскими клетками Ланганса с пролиферацией соединительной ткани, образованием очагов некроза, творожистого распада, грануляций;
бациллы Абеля – Левенберга.
6. Клинический диагноз:
7. Обоснование диагноза:
1. жалобы:
2. анамнез заболевания:
3. общий статус:
4. ЛОР – обследование:
5. дополнительное обследование:
8. Сопутствующий диагноз:
9.Рекомендованное лечение (наблюдение)____________________________
Подпись:
ПРИМЕР 1
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко
Преподаватель__проф.Г.М. Портенко____________________________
История болезни
ФИО (больного) Петров Г.В., Возраст_20 лет_, Пол:_муж_
Диагноз: __Озена_____________________________________
Куратор (ФИО Сидоров_И.П., курс 5, группа 16
Дата курации «_4___»___декабря_____________2011 г.
1. Жалобы на день курации: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния.
2.Анамнез заболевания:
а) Дата начала заболевания: указать не может, болен в течение нескольких лет.
б) Причина неизвестна.
в) Развитие заболевания постепенное.
г) Обращение к врачу: да.
д) Проведенное лечение: туалет носа, тампонада с мазевыми тампонами, носовой душ, антибиотики, иммунокоррекция, витамины
ж) Результат: без эффекта.
з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет
и) Аллергологический анамнез: отрицательный
к) Наследственность не отягощена
л) Эпиданамнез положительный (гепатит).
м) Перенесенные травмы: нет
н) Страховой анамнез: б/л нет
о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния, постепенное начало заболевания без видимой причины.
3.Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное, То_36,70С.
Сознание ясное
Кожа нормальной окраски
Пульс 68 в мин, АД 140/80 мм рт ст., ЧД в мин 25.
Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Селезенка не увеличена.
Печень не увеличена.
Лимфоузлы не пальпируются.
Стул и мочеиспускание в норме.
Сопутствующий диагноз: нет
4. ЛОР – статус:
1) Наружный осмотр и пальпация:
1. видимых изменений не определяется.
9.наружный нос без изменений, пальпация безболезненная.
10. пальпация околоносовых пазух безболезненная.
11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная.
12.пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:
а) подбородочные не пальпируются,
б) подчелюстные не пальпируются,
в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются,
г) над- и подключичные не пальпируются,
д) преларингеальные не пальпируются,
ж) параларингеальные не пальпируются.
13.осмотр гортани: без изменений, при пальпации безболезненная, симптом Мура отрицательный.
14.осмотр шеи: без изменений.
15. осмотр ушных раковин: без изменений справа и слева.
16..осмотр сосцевидных отростков: без изменений справа, слева.
17.осмотр скуловых отростков: без изменений справа, слева.
18.осмотр чешуи височной кости: без изменений справа и слева.
19.пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются.
2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой клапан равен 15 градусам.
3) Передняя риноскопия:
1. носовое дыхание свободное
2. носовая перегородка прямая, сухость, гнойные корки, перфорация.
3. носовые раковины:
а) нижние уменьшены за счет атрофии костной ткани,
сухость, гнойные корки, зловонный запах справа, слева.
б) средние уменьшение за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки справа, слева.
4. полость носа: расширение полости носа (видна носоглотка), сухость, гнойные корки, зловонный запах.
4) Фарингоскопия:
1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная
2. дно полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, выражены устья протоков подчелюстных слюнных желез.
3 полость рта санирована, слизистая щек без изменений.
4.язык без изменений.
5. зев свободный.
6. миндалины 1 степени, без изменений.
7. передние небные дужки без изменений справа, слева.
8. мягкое небо без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
9. язычек мягкого неба без изменений, бледно-розового цвета.
10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
11. слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, влажная.
5) Задняя риноскопия:
1. носоглотка свободная, слизистая оболочка сухая, гнойные корки.
а) хоаны без изменений,
б) носовая перегородка прямая,
в) задние концы нижних носовых раковин атрофированы, сухость, гнойные корки справа, слева;
г) задние концы средних и верхних носовых раковин атрофированы, сухость, гнойные корки, справа, слева;
д) носовые ходы общий и верхний расширены, сухость, гнойные корки, справа, слева;
ж) устья слуховых труб без изменений.
6) Непрямая ларингоскопия:
1. слизистая оболочка гортани бледно-розового цвета, влажная.
2. надгортанник без изменений
3. голосовые складки белого цвета.
4. просвет гортани свободный.
5. подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.
6. вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, влажные, справа, слева.
7. морганиевые желудочки без изменений.
8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно розового цвета.
9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
10.черпало-надгортанные складки бледно розового цвета, влажные.
11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.
12.подскладковое пространство свободное, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
13.при фонации смыкание голосовых складок полное.
14. дыхание свободное.
7) Отоскопия:
1. наружный слуховой проход свободный справа, слева.
2. барабанная перепонка перламутно-серого цвета со всеми опознавательными пунктами) справа, слева.
8) Акуметрические методы исследования:
1) слуховой паспорт: __________________________________________
АД Тесты АС
__________________________________________
6м Ш.Р. 6м
___________________________________________
> 6м Р.Р. >6м
___________________________________________
40 С128 – В(40 сек) 40
20 С128 – К(20сек) 20
___________________________________________
30 С 2048 (30сек) 30
____________________________________________
+ о.Ринне +
____________________________________________
о.Вебера ^
____________________________________________
N о.Швабаха N
____________________________________________
Заключение: слух нормальный справа, слева.
___________________________________________________
9) Исследование вестибулярного анализатора:
1.вестибулярный спонтанный нистагм отсутствует.
2.вестибулярное головокружение отсутствует.
3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.
4.защитные реакции:
а) в позе Ромберга устойчив.
б) при ходьбе по прямой закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет.
в) при пальце - указательной пробе отклонений нет.
г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет.
д) фланговая походка выполняется.
ж) адиадохокинез отсутствует.
Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.
5. Дополнительное обследование:
3. нарушение обоняния 4 степени – аносмия (нашатырный спирт) справа, слева.
4. при рентгенографии околоносовых пазух (ОНП) без изменений.
18. клинический анализ крови: норма.
19. анализ мочи: норма.
26. при посеве отделяемого из носа на флору (мазок) определяется бацилла Абеля-Левенберга.
28. при биопсия ткани определятся бациллы Абеля – Левенберга.
6. Клинический диагноз:_Озена
7. Обоснование диагноза:
1. жалобы: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния.
2. анамнез заболевания: дата начала заболевания: указать не может; болен в течение нескольких лет, причина неизвестна, развитие заболевания постепенное, проведенное лечение: туалет носа, тампонада с мазевыми тампонами, носовой душ, антибиотики, иммунокоррекция, витамины; результат: без эффекта.
3. общий статус: без изменений
4. ЛОР – обследование: носовая перегородка прямая, сухость, гнойные корки, перфорация;
носовые раковины:
а) нижние уменьшены за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки, зловонный запах, справа, слева.
б) средние уменьшены за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки, справа, слева.
г) расширение полости носа (видна носоглотка), слизистая оболочка сухая, гнойные корки.
5. Дополнительное обследование:
при исследовании обоняния: нарушение 4 степени – аносмия (нашатырный спирт) справа, слева; при анализе отделяемого из носа на флору (мазок) определяется бацилла Абеля-Левенберга, при биопсии ткани определяется бацилла Абеля-Левенберга.
8. Сопутствующий диагноз: нет
9.Рекомендованное лечение (наблюдение): туалет полости носа с смягчающими мазями, влажная тампонада носа, носовые души (2% р-р соды, Аква Марис и др), протеинотерапия, аутогемотерапия, вакцинотерапия, никотиновая кислота, витамин А, антибиотики пенициллиновой группы, диатермия, хирургическое лечение: парафин под слизистую носовой перегородки или редрессация (смещение) латеральной стенки носа медиально с целью уменьшения просвета полости носа для уменьшения высуживающего действия вдыхаемого воздуха.
Подпись:
Оценка преподавателя: отлично (диагноз обоснован и назначенное лечение приведет длительной ремиссии).
Примечание: используя возможности компьютера, рекомендуется путем копирования в раздел 7. Обоснование диагноза, в пункты: 4. ЛОР – обследование и 5. Дополнительное обследование - вставлять выше полученные данные Вашего обследования больного для ускорения работы над историей болезни.
ПРИМЕР 2
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко
Преподаватель: проф. Г.М. Портенко
История болезни
ФИО (больного): Иванов И.И. Возраст: 36 лет Пол: м
Диагноз: правосторонний хронический гнойно-холестеатомный зпитимпанит
Куратор (ФИО) Петров В.В. курс: 5 группа: 16
Дата курации « 11 » 01 2012 г.
1. Жалобы на день курации: гноетичение , снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы.
2.Анамнез заболевания:
а) Дата начала заболевания: ухо болит с детства.
б) Причина: частые насморки, аденоидит в детстве.
в) Развитие заболевания: рецидивирующие отиты в детстве, частые обострения после проведенного лечения, в последние 2 года появилась постоянная головная боль в правой половине головы, по поводу которой лечится у невропатолога.
г) Обращение к врачу: да.
д) Проведенное лечение: аденомотия, антибиотики, антигистаминные препараты, ушные капли, промывание уха антибактериальными растворами, иммунокоррекция, общеукрепляющая терапия, лечение у невропатолога по поводу арахноидита.
ж) Результат: без эффекта.
з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет.
и) Аллергологический анамнез: собственный положительный (непереносимость пенициллина).
к) Наследственность не отягощена.
л) Эпиданамнез отрицательный.
м) Перенесенные травмы: нет.
н) Страховой анамнез: б/л нет.
о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз: гноетичение , снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы, ухо болит с детства, результат: без эффекта.
3.Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное, ТоС.: нормальная.
Сознание ясное.
Кожа нормальной окраски.
Пульс_76__в мин, АД_130___/80___мм рт ст., ЧД в мин_28___.
Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Селезенка_не увеличена.
Печень не увеличена.
Лимфоузлы не пальпируются.
Стул и мочеиспускание в норме.
Сопутствующий диагноз: нет.
4. ЛОР – статус:
1) Наружный осмотр и пальпация:
1. видимых изменений не определяется
9.наружный нос без изменений.
10. пальпация околоносовых пазух безболезненная.
11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва: безболезненная.
12. пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:
а) подбородочные не пальпируются,
б) подчелюстные не пальпируются,
в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются,
г) над- и подключичные не пальпирутся,
д) преларингеальные не пальпируются,
ж) параларингеальные не пальпируются.
13. осмотр гортани: изменений нет.
14. осмотр шеи: изменений нет.
15. осмотр ушных раковин:
ушная раковина не изменена справа, слева.
при надавливании на козелок отсутствие болезненности справа, слева.
16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет справа, слева.
17. осмотр скуловых отростков: изменений нет справа, слева.
18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет справа, слева.
19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются справа, слева.
2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая, носовой треугольник равен 15 градусам;
3) Передняя риноскопия:
1.носовое дыхание свободное.
2. носовая перегородка: прямая.
3. носовые раковины:
а) нижние без изменений,
б) средние без изменений.
4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы.
4) Фарингоскопия:
1. преддверие полости рта без изменений.
2. дно полости рта без изменений.
3.полость рта санирована.
5. зев свободный.
6. миндалины 1, степени, без изменений,
7. небные дужки без изменений.
8. мягкое небо без изменений.
9. язычек мягкого неба без изменений.
10. твердое небо без изменений.
11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная.
5) Задняя риноскопия:
1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная:
а) хоаны свободны,
б) носовая перегородка прямая,
в) задние концы нижних носовых раковин без изменений,
г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений,
д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений,
ж) устья слуховых труб без изменений.
6) Непрямая ларингоскопия:
1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная.
2. надгортанник без изменений.
3. голосовые складки белого цвета.
4.просвет гортани свободен.
5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.
6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, влажные.
7. морганиевые желудочки без изменений.
8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета влажная.
9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета, влажные.
11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.
12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная.
13. при фонации смыкание голосовых складок полное.
14. дыхание свободное.
7) Отоскопия:
1. наружный слуховой проход свободный, отделяемое слизисто-гнойное с ихорозным запахом справа.
2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами слева; справа гиперемирована, наличие перфорации краевой, наличие холестеатомы.
8) Акуметрические методы исследования:
1. слуховой паспорт: __________________________________________
АД Тесты АС
__________________________________________
0 Ш.Р. 6м
___________________________________________
1м Р.Р. > 6м
___________________________________________
6 С128 – В ( 40 сек.) 40
10 С128 – К ( 20 сек.) 20
___________________________________________
5 С 2048 ( 20 сек.) 20
____________________________________________
_ о.Ринне +
____________________________________________
о.Вебера влево
____________________________________________
укорочен о.Швабаха норма
____________________________________________
Заключение: снижение слуха по смешанному типу справа.
2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по смешанному типу справа, нисходящий уровень кривых.
3. надпороговая аудиометрия:
а) речевая аудиометрия:
достижение 100% разборчивости речи при силе звука 40- 45 дБ слева.
не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа.
Заключение:
слух нормальный слева.
снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа.
Заключение по данным акуметрического исследования:
слух нормальный слева, снижен по смешанному типу справа.
9) Исследование вестибулярного анализатора:
1.спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует.
2.вестибулярное головокружение отсутствует.
3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.
4.защитные реакции:
а) в поза Ромберга устойчив,
б) при ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет,
в) при пальце - указательной пробе отклонений нет,
г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет,
д) фланговая походка выполняется.
ж) адиадохокинез отсутствует.
Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.
5. Дополнительное обследование:
11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна» справа.
18. клинический анализ крови лейкоцитоз, повышение эозинофилов, ускоренное СОЭ.
19. анализ мочи: норма.
24. анализ крови на RW, ВИЧ, НВS , НСV - отрицательный.
6. Клинический диагноз: правосторонний хронический гнойно-холестеатомный эпитимпанит.
7. Обоснование диагноза:
1. жалобы: гноетичение , снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы.
2. анамнез заболевания: ухо болит с детства, рецидивирующие отиты в детстве, частые обострения после проведенного лечения, в последние 2 года появилась постоянная головная боль в правой половине головы, по поводу которой лечится у невропатолога, проведенное лечение: аденомотия, антибиотики, антигистаминные препараты, ушные капли, промывание уха антибактериальными растворами, иммунокоррекция, общеукрепляющая терапия, лечение у невропатолога по поводу арахноидита, результат: без эффекта.
3. общий статус: общее состояние удовлетворительное, ТоС.: нормальная.
сознание ясное.
4. ЛОР – обследование:
7)Отоскопия:
1. наружный слуховой проход свободный, отделяемое слизисто - гнойное с ихорозным запахом справа.
2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами слева; справа гиперемирована, наличие перфорации краевой, наличие холестеатомы.
8) Акуметрические методы исследования:
1. слуховой паспорт: снижение слуха по смешанному типу на правое ухо.
2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по смешанному типу справа, нисходящий уровень кривых.
3. надпороговая аудиометрия:
а) речевая аудиометрия:
не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа.
Заключение:
снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа.
Заключение по данным акуметрического исследования: снижение по смешанному типу справа.
5. Дополнительное обследование:
11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна» справа.
8. Сопутствующий диагноз: нет.
9.Рекомендованное лечение: общеполостная радикальная санирующая операция на правом ухе.
Подпись:
Оценка преподавателя: отлично (диагноз обоснован и проведенное лечение приведет к выздоровлению).
2. Принципы организации во времени и пространстве
3. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ1999 Дисертацією є р
4. Продавец и года рождения место рождения- гражданство- Ро
5. измерительный материал 9 Теории происхождения государства
6. по теме Право средневекового Китая Специальность5В030100~ Юриспруденция Академическая степень б
7. Это неделя прошла так сяк хоть она ещё не закончена ещё целых два дня учится в пятницу и субботу
8. 2006 M~ft~o~lu разведки р
9. реферату- Антонов великий конструкторРозділ- Астрономія авіація космонавтика Антонов великий конструк
10. СОГЛАСОВАНО Управление Роспотребнадзора по Архангельской области п-п
11. Таблица по биологии.html
12. Тема моего сообщения
13. угорских тюркских грузинском японском корейском суахили и др агглютинативные языки
14. Албани Первое издание Перевод и примечания Руслан Абу Ибрахим
15. Развитие основ изограмотности у детей младшего дошкольного возраста
16. политических экономических идеологических национальных религиозных территориальных противоречий между
17. Курсовая работа Подготовка и обработка экономической информации
18. культура- еволюція провідні підходи у трактуванні.html
19. Нормирование загрязнений сельскохозяйственных почв
20. 053.3566.ПЗ Лит ’ докум.html