Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
В общей структуре злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта—3-е место после рака желудка и прямой кишки. Наиболее часто рак пищевода регистрируют в возрастной группе 50—60 лет.
В пищеводе различают три отдела: шейный (длина 5—6 см), грудной (15—18 см) и брюшной (1—3 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соответствующую уровню Тп—Tiv, среднюю (5—7 см), находящуюся на уровне Ту—Туп, и нижнюю треть (5—7 см), соответствующую уровню Tviii—Тх. Рак пищевода может возникнуть на любом уровне. Рак верхней трети пищевода отмечен у 10—15%, средней—у 40—60% и нижней трети—у 20—25% больных.
С клинических позиций наиболее удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с соседними органами [Brombart M., 1956] в модификации МНИОИ им. П. А. Герцена [Петерсон Б. Е. и др., 1979]. Согласно этой схеме, в пищеводе различают: трахеальный сегмент — от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный — соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный — проекции главных бронхов, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) — проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный — высоте купола диафрагмы справа, поддиафрагмальный (абдоминальный).
Для адекватного планирования и применения комбинированного и комплексного лечения больных раком пищевода имеют значение особенности лимфатической системы органа. Лимфатическая система пищевода представлена сетью капилляров и сосудов, располагающихся в слизистой оболочке, подслизистом и мышечных слоях, а также в адвентиции. Наиболее развита подслизистая сеть лимфатических сосудов, где располагаются лимфатические коллекторы, идущие по всему длиннику пищевода в восходящем и нисходящем направлениях, связывая лимфатические сети всех слоев пищевода.
От шейного отдела пищевода лимфатические сосуды направляются к паратрахеальньш и глубоким латеральным шейным лимфатическим узлам. В этом же направлении идет большинство отводящих лимфатических сосудов от верхнегрудного отдела пищевода. Однако имеется достаточное количество сосудов, которые направляются к верхним и нижним трахеобронхиаль-ным и предпозвоночным лимфатическим узлам. От среднегрудного отдела пищевода одна часть лимфатических сосудов идет вверх к глубоким передним и латеральным шейным лимфатическим узлам, другая направляется к задним средостенньш и предпозвоночным лимфатическим узлам. От нижней трети пищевода лимфа оттекает в латеральные перикардиальные, верхние диафрагмальные, легочные околопищеводные, бронхопульмо-нальные и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов заканчивается в цепочке левых желудочных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что нередко отводящие лимфатические сосуды пищевода, минуя регио-нарные лимфатические узлы, непосредственно впадают в систему грудного протока или левые желудочные лимфатические узлы (рис. 32,33,34).
Выраженность лимфатической системы в пищеводе, как и в других органах, находится в прямой зависимости от гиперпластических или атрофических процессов в органе. Кроме того, она подвержена возрастным изменениям. С увеличением возраста человека нарушается направленная ориентация капилляров и петель. Лимфатическая сеть сосудов подвергается частичной, а у пожилых и престарелых даже полной редукции. Возрастные инволютивные изменения отмечаются и в лимфатических узлах [Жданов Д. А., 1952, 1968].
Местное распространение опухоли и метастазированпе во многом зависит от архитектоники лимфатической системы пищевода. При хорошо развитой лимфатической системе чаще наблюдаются как значительное распространение опухоли по длиннику органа и глубокая инвазия его стенки, так и метастазы. Иногда отмечается внутристеночное метастази-рование, причем метастатический узел удален от основной опухоли на 12—14 см. Анатомические взаимоотношения пищевода с соседними органами обусловливают при местном распространении опухоли и выходе ее за пределы органа в зависимости от локализации поражения вовлечение в опухолевый процесс трахеи, главных бронхов, позвоночника, аорты, перикарда, легочной ткани, блуждающих нервов. Прорастание опухоли пищевода в полые органы, как правило, приводит к образованию свищей между этими органами и пищеводом, что нередко является непосредственной причиной смерти больных. Следует подчеркнуть, что интимное спаяние пищевода с окружающими его органами не всегда обусловлено прорастанием опухоли, а может быть связано с воспалительным процессом вокруг пищевода в зоне расположения опухоли. Это объясняется тем, что опухоль пищевода нередко изъязвляется, в результате чего присоединяется вторичная инфекция, вызывающая воспаление окружающих мягких тканей, еще более суживающее просвет органа. Развивается так называемый внепищеводный, или мягкотканный, компонент опухоли, который может обусловить интимное спаяние пищевода с окружающими органами и нередко ограничивает возможности резекции пищевода.
Метастазирование рака пищевода происходит лимфогенным (59%), лимфогематогенньш (36%) и в меньшей степени гематогенным (5%) путем [Рындин В. Д., 1974]. Лимфогенное метастазирование осуществляется соответственно путям лимфооттока, описанным выше, с учетом особенностей строения лимфатической системы пищевода. Наиболее часто поражается метастазами печень. Утверждение некоторых авторов о том, что рак пищевода редко метастазирует, нам представляется ошибочным. Так, по данным В. Д. Рындина (1974), который проанализировал протоколы вскрытии и выписки из историй болезни 710 умерших от рака пищевода, метастазы были выявлены у 59% больных, причем одинаково часто при различной локализации опухоли. Частота выявления метастазов увеличивается по мере снижения дифференцировки опухоли, увеличения длительности проявления симптомов заболевания, протяженности опухоли и степени вовлечения в опухолевый процесс стенки пищевода. По мере снижения уровня поражения пищевода увеличивается частота выявления метастазов в лимфатических узлах и органах, расположенных ниже диафрагмы. При лапаротомии метастазы рака пищевода обнаруживают у 37,4% больных, причем при эндофитном росте опухоли они встречаются в 2 раза чаще, чем при экзофитном. Учитывая это, в МНИОИ им. П. А. Герцена независимо от предполагаемого метода лечения больного раком пищевода на заключительном этапе диагностики производят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, которая позволяет более точно определить распространение опухолевого процесса,
КЛАССИФИКАЦИИ
Макроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Обычно опухоль содержит экзофитный и эндофитный компоненты и форма ее зависит от преобладания одного из них. Исходя из этого, различают экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще [Краевский Н. А. и др„ 1982]. Если оба компонента опухоли выражены одинаково, то говорят о смешанной форме роста. Различают следующие типы экзофитных опухолей:
а) полиповидный; б) папилломатозньш; в) крупнобугристый; г) блюдцеобразный.
В эндофитных опухолях выделяют:
а) очаговый плоский инфильтрат;
б) язвенно-инфильтративный тип;
в) инфильтративно-стенозирующий тип [Иншаков Л. Н„ 1970].
По морфологическому строению опухоли различают следующие формы рака пищевода.
1. Плоскоклеточный:
а) высокодифференцированный (ороговевающий);
б) умеренно-дифференцированный (с наклонностью к ороговению);
в) низкодифференцированный (без ороговения).
2. Аденокарцинома.
3. Железисто-кистозный рак.
4. Мукоэпидермоидный рак.
5. Железисто-плоскоклеточный рак.
6. Недифференцированный рак.
у 95—97% больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки и у 3—5%—аденокарцинома.
В МНИОИ им. П. А. Герцена применяют следующую четырехстадийную классификацию рака пищевода [Петерсон Б. Е. и др., 1979].
I стадия — опухоль протяженностью до 3 см по длиннику пищевода поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой его. Метастазов нет.
II стадия:
а) опухоль протяженностью 3—5 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Метастазов нет;
б) опухоль протяженностью до 5 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слои пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
III стадия:
а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет;
б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает соседние органы. Имеются удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия — опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM
Комитетом Международного противоракового союза предложена классификация злокачественных опухолей по системе TNM.
Однако для оценки распространенности рака пищевода с клинических позиций она представляется несовершенной. В связи с этим Б. Е. Петерсон и соавт. (1979), учитывая запросы клиники, предложили внести ряд изменений в указанную классификацию и дополнений к ней. Приводим видоизмененный вариант классификации рака пищевода по системе TNM.
Т — первичная опухоль
Tis —преинвазивная карцинома.
Т1 —опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.
Т2 — опухоль протяженностью по пищеводу от 3 до 5 см.
ТЗ — опухоль протяженностью по пищеводу от 5 до 8 см.
Т4 — опухоль протяженностью по пищеводу 8 см и более.
N — регионарные лимфатические узлы
Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода: надключичные, паратрахеальные, параэзофагеальные, бифуркационные. Регионарные лимфатические узлы для средней трети пищевода: параэзофагеальные, паратрахеальные, бифуркационные, паракардиальные.
Регионарные лимфатические узлы для нижней трети пищевода: параэзофагеальные, бифуркационные, паратрахеальные, паракардиальные, лимфатические узлы малого сальника.
NO — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 —единичный метастаз в регионарнных лимфатических узлах,
N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах,
N3 — неудалимые метастазы в регионарных зонах,
NX — оценить регионарные лимфатические узлы не представляется возможным.
М — отдаленные метастазы
МО —нет признаков отдаленных метастазов.
Mla—одиночный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступный удалению.
Mlb—неудалимые метастазы в отделенных лимфатических узлах.
М2 — метастазы в других органах.
р — глубина инвазии стенки пищевода
pi — опухоль поражает только слизистую оболочку.
р2 — опухоль поражает подслизистый слой, но не проникает в мышечный.
рЗ — опухоль прорастает в мышечный слой пищевода.
р4 — опухоль распространяется за пределы мышечного слоя пищевода.
Группировка по стадиям
I стадия Tis, Tl pl—2 NO МО
IIа стадия Т2 pl—2 NO МО
IIb стадия Т, Т1—2 pl—2 N1 МО
IIIa стадия Любая Т рЗ NO МО
IIIb стадия Любая Т р3—4 N1—2 МО
IV стадия Любая Т Любая р Любое N М1а, ЬМ2
Любая р N3 МО
Важно подчеркнуть, что при раке грудного отдела пищевода регионарными являются не только внутригрудные лимфатические узлы, но и узлы, расположенные в паракардиальной зоне и области малого сальника. Это положение подтверждают отдаленные результаты хирургического лечения 632 больных раком грудного отдела пищевода, проведенного в МНИОИ им. П. А. Герцена в период с 1968 по 1985 г. Так, если при наличии только внутригрудных метастазов 5-летний срок наблюдения пережили 14,3% больных, то при метастазах, локализовавшихся в указанных зонах, этот показатель составил 27,3%. Сдержанной должна быть тактика при метастазах в лимфатических узлах желудочно-поджелудочной связки. Из 55 больных с метастазами в указанной зоне 34 умерли вследствие прогрессирования заболевания в первый год наблюдения, 16 больных пережили этот срок и 5 прожили 2 года. Ни один больной не прожил 3 года. Эти данные необходимы для выработки плана лечебных мероприятий.
Клиника и диагностика.
Из многообразных клинических проявлений рака пищевода у больных, которым показано комбинированное лечение, можно выделить общие симптомы, являющиеся следствием воздействия развивающейся опухоли на организм, симптомы, связанные с местным распространением опухоли, и симптомы, обусловленные регионарным и отдаленным метастазированием. Нередко первые клинические проявления рака пищевода возникают уже при далеко зашедшем опухолевом процессе. Об этом красноречиво свидетельствует тот факт, что 80—90% больных поступают в клинику с III—IV стадией заболевания, а больные с IV стадией составляют около 17%.
Общими проявлениями рака пищевода могут быть слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, раздражительность, снижение или отсутствие аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела.
Характер, время появления и степень выраженности симптомов, связанных с местным распространением рака пищевода, во многом определяются локализацией, размером и формой роста опухоли, а также степенью вовлечения в опухолевый процесс стенки пищевода. Наиболее частый из этих симптомов — дисфагия, проявляющаяся чувством царапанья за грудиной или прилипания пищи к пищеводу, затруднением при глотании пищи, периодическим нарушением проходимости пищевода. Чаще всего под термином “дисфагия” понимают постоянное затрудненное прохождение пищи по пищеводу. В МНИОИ им. П. А. Герцена различают четыре степени выраженности дисфагии:
I степень — затруднения, возникающие при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо);
II степень — затруднения, появляющиеся при приеме полужидкой пищи (каши, пюре);
III степень — затруднения при приеме жидкостей;
IV степень — полная непроходимость пищевода.
При локализации опухоли в начальных и конечных отделах пищевода и преимущественно экзофитной форме роста опухоли дисфагия может быть преимущественно ранним симптомом заболевания. В большинстве же случаев, особенно при локализации опухоли в грудном отделе пищевода, она является первым, но поздним проявлением заболевания. Это объясняется тем, что при небольших опухолях неизмененные стенки пищевода на уровне поражения в силу своей эластичности способны расширяться и беспрепятственно пропускать пищевой комок в нижележащие отделы. По мнению многих авторов, дисфагия проявляется тогда, когда в опухолевый процесс вовлечено более 2/3 или 3/4 периметра стенки пищевода и заболевание перешло границу местного распространения.
Следующим по частоте симптомом являются боли. Они могут быть самостоятельными или связанными с приемом пищи, постоянными или периодически возникающими. Боли при приеме пищи, как правило, обусловлены изъязвлением опухоли и сопутствующим эзофагитом, локализуются чаще всего за грудиной или в эпигастрии. Боли в межлопаточной области свидетельствуют о выходе опухоли за пределы пищевода или выраженном “мягкотканном” компоненте ее. Нередко их расценивают как проявления деформирующего спондилеза с вытекающими из этого последствиями. Боли за грудиной или в области сердца часто считают проявлением стенокардии, особенно у лиц пожилого возраста.
У части больных раком пищевода отмечается гиперсаливация, которую одни авторы объясняют скоплением слюны в просвете пищевода над опухолью и последующей ее регургитацией, другие—вовлечением в опухолевый процесс блуждающих нервов. Однако и в том, и в другом случае гнперсаливация является поздним симптомом заболевания.
Осиплость голоса свидетельствует о поражении возвратного нерва (чаще левого), что может быть обусловлено местным распространением опухоли или сдавлением нерва метастатическими узлами. Прорастание опухоли в трахею и бронхи вызывает у больных мучительный кашель, кровохарканье, повышение температуры тела. Образование пищеводно-трахеального (бронхиального) свища характеризуется появлением приступообразного кашля при приеме пищи, развитием гнойного медиастинита и аспирационной пневмонии. Следствием местного распространения опухоли могут быть перикардит и кровотечение из аррозированных кровеносных сосудов.
Наиболее характерным симптомом при метастатическом поражении отдаленных органов (печень, кости, легкое, головной мозг, почки и т. д.) являются боли, хотя не исключены и другие проявления, зависящие от локализации и выраженности метастатического процесса.
Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на результатах клинического обследования больного, рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований. По показаниям может быть применено радионуклидное исследование. При операбельном раке пищевода заключительным этапом диагностики должна быть лапаротомня. С помощью указанных методов диагностики необходимо решить две задачи:
1) выявить и морфологически подтвердить рак пищевода;
2) установить степень распространения опухолевого процесса.
Клиническое обследование больного включает прежде всего тщательный сбор анамнеза. При этом выявляют наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение, пристрастие к горячей пищи, поспешность в еде); возможные жалобы на затруднение прохождения твердой и (или) жидкой пищи по пищеводу, уменьшение массы тела, повышенное слюноотделение, боли за грудиной, в межлопаточной области, эпнгастрии или правом подреберье, имеющие самостоятельный характер либо возникающие при приеме пищи, осиплость голоса, возникновение кашля при приеме пищи (особенно жидкой) или мучительный кашель, не связанный с приемом пищи; время появления и характер (постоянные или периодические) имеющихся симптомов.
При осмотре больного необходимо отметить состояние кожных покровов (цвет, тургор), выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие или отсутствие при пальпации болей в эпи-гастральной области и правом подреберье, состояние надключичных и других периферических лимфатических узлов. Аускуль-тация и перкуссия при неосложненных формах рака пищевода неинформативны.
Рентгенологическое исследование наряду с исследованием пищевода должно включать исследование желудка (при отсутствии полного стеноза просвета пищевода) и легких (с обязательной томографией средостения на уровне корней легких).
Рентгенологическое исследование пищевода направлено на выявление возможного сужения просвета пищевода и супрастенотического расширения органа; обнаружение ригидности стенок и изменения рельефа слизистой оболочки; определение протяженности опухолевого поражения и локализации его согласно сегментарному делению пищевода; выявление изъязвления или свища в зоне опухоли; определение глубины инвазии стенки пищевода и степени выраженности параэзофагеального (“мягко-тканного”) компонента опухоли; выявление сопутствующих заболевании пищевода (дивертикул, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с первично или вторично укороченным пищеводом, рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм).
Для решения поставленных задач используют комплекс рентгенологических методик: полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода с применением контрастной массы, томографию; пневмоэзофаготомографию, париетографию, респираторную полиграфию, рентгенокимографию, рентгенокинемато-графию. Информативность компьютерной и ультразвуковой томографии при раке пищевода в настоящее время находится в стадии изучения. По показаниям может быть применена азигография. Достоверность рентгенологического диагноза достигаег 98%.
При сохранении проходимости пищевода для контрастной массы выполняют рентгенологическое исследование желудка с целью выявления возможного распространения опухоли пищевода на проксимальный отдел желудка; определения размеров желудка и возможных деформаций его, особенно в верхней трети и зоне малой кривизны, что может быть проявлением метастатического поражения малого сальника, паракардиальных и забрюшинных лимфатических узлов; диагностики сопутствующих заболеваний желудка (гастрит, язва, опухоли).
Рентгенологическое исследование легких направлено на выявление возможного метастатического поражения легочной ткани и плевры, увеличения лимфатических узлов средостения, острых и хронических заболеваний (пневмонит, пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз).
Эндоскопические методы исследования включают эзофагоскопию, гастроскопию (если возможно провести эндоскоп через зону опухоли), трахеобронхоскопию и лапароскопию (при подозрении на метастатическое поражение печени). Медиастиноскопию при раке пищевода в настоящее время применяют редко.
Эзофагоскопию выполняют для выявления возможных изменений слизистой оболочки пищевода, опухолевого поражения пищевода и макроскопической его картины, верхней и по возможности нижней границ опухоли и получения материала для гистологического (не менее четырех кусочков) и цитологического исследования, которое проводят с целью верификации диагноза.
В тех случаях, когда возможно выполнить гастроскопию, определяют состояние слизистой оболочки желудка и границы возможного перехода опухоли из пищевода в желудок. При тра-хеобронхоскопии проводят визуальную оценку состояния бронхиального дерева, выявляют возможное сужение просвета трахеи или главных (долевых) бронхов вследствие сдавления извне, прорастания их опухолью или метастическими лимфатическими узлами, определяют расстояние до карины. Выполнение сочетанной эзофаготрахеобронхоскопии позволяет уменьшить время обследования больного.
Лапароскопию выполняют при клиническом подозрении на метастазы в печень или в случае выявления очагового поражения ее при радионуклидном исследовании. Однако информативность лапароскопии ограничена лишь субкапсулярными метастазами, расположенными в доступных для осмотра зонах печени. Поражение же лимфатических узлов паракардиальной зоны и зоны малого сальника при лапароскопии выявить не удается. Возможно, это связано с недостаточно отработанной методикой исследования указанных групп лимфатических узлов.
Морфологические методы исследования включают обязательное гистологическое и цитологическое исследования материала, полученного во время эндоскопических исследований или при пункции опухолевидных образований, подозрительных на их метастатическое происхождение. При выявлении рака необходимо указать степень дифференцировки опухоли.
Радионуклидное исследование проводят с целью уточнения распространенности опухолевого процесса при наличии жалоб больного на боли в правом подреберье или при выявлении болезненности в указанной области во время объективного обследования. Однако данные, полученные при этом исследовании,. необходимо учитывать только в комплексе с результатами других исследований.
Необходимо подчеркнуть, что рентгенологические и эндоскопические методы исследования дополняют друг друга. Так, например, при выраженном сужении просвета пищевода опухолью, когда провести эндоскоп через суженный участок невозможно, рентгенологически можно установить протяженность опухоли. Внутристеночные метастазы размером до 0,5 см, как правило,. рентгенологически определить не удается. В этих случаях более информативным является эндоскопическое исследование. Если при наличии жалоб больного на дисфагию при рентгенологическом исследовании патологии пищевода не выявлено, то необходимо провести эндоскопическое исследование.
Комбинированное и комплексное лечение
В настоящее время при раке пищевода используют лучевой, хирургический и комбинированный (предоперационная лучевая терапия с последующей операцией) методы лечения. Лекарственная терапия как самостоятельный метод пока не получила распространения из-за отсутствия эффективных противоопухолевых препаратов. По этим же причинам не находит широкого применения и химиотерапия с лучевым лечением.
Проблема лечения рака пищевода не только онкологическая, но и гериатрическая. По данным Б. Е. Петерсона (1976), возраст 82% больных раком пищевода более 60 лет и 49% —более 70 лет. Для больных раком пищевода в пожилом возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В связи с этим отмечается известный скептицизм в отношении возможности проведения хирургического и комбинированного лечения у больных раком пищевода и в большинстве случаев отдается предпочтение лучевой терапии.
Лучевая терапия противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях легких с симптомами выраженной легочной недостаточности, тяжелых поражениях печени, нервной системы, а также прорастании опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выраженной кахексии. Туберкулез легких в активной фазе также является противопоказанием к лучевой терапии, однако некоторых больных можно попытаться лечить на фоне проведения специфической противотуберкулезной терапии. К дополнительным противопоказаниям к лучевой терапии следует отнести сахарный диабет II-III степени и изменения в периферической крови: уменьшение количества лейкоцитов (менее 3 х 109 л), тромбоцитов (менее 100 х 109), снижение уровня Hb (менее 80 г/л).
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, а также собственный опыт МНИОИ им. П. А. Герцена показывает, что несмотря на использование новейших источников ионизирующего излучения, а также различных методик облучения при лучевой терапии рака пищевода удается добиться лишь некоторого улучшения непосредственных и ближайших результатов. В то же время 5-летняя выживаемость по-прежнему низка — от 3 до 14% [Кочегаров А. А., 1984; Мухамеджанов К. X., 1984; Герасимяк В. Г. и др., 1985].
Безусловно, с большей долей вероятности рассчитывать на радикальное излечение можно лишь в тех случаях, когда опухоль удалена вместе с регионарными лимфатическими узлами. В связи с этим хирургическое лечение по сравнению с лучевым в плане радикализма стоит на более высокой ступени. Однако радикальное хирургическое лечение удается выполнить лишь у 3,8% всех первично зарегистрированных больных [Петерсон Б. Е., 1976]. При этом следует подчеркнуть, что пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний не являются абсолютными противопоказаниями к операции.
Хирургическое лечение при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы противопоказано в состоянии декомпенсации или неустойчивой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями легочно-вентиляционной недостаточности IV степени. У больных с дефицитом массы тела свыше 20% риск хирургического вмешательства повышен в связи с возможностью развития послеоперационных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. При сопутствующих заболеваниях печени и почек функционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки печеночной и почечной недостаточности и симптомы обострения сопутствующих заболеваний.
Летальность после хирургического лечения рака пищевода зависит от типа выполненной операции. При резекции или экстирпации пищевода она колеблется в пределах от 3 до 15%, при одномоментных операциях—от 20 до 30%. Основными причинами летальных исходов являются сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и гнойные осложнения. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения не превышает 20-25%.
Таким образом, ограниченные возможности хирургического лечения больных раком пищевода обусловлены не столько большим числом лиц пожилого возраста, сколько высоким процентом больных с распространенным опухолевым процессом.
В связи с высокой частотой III—IV стадий заболевания к моменту диагностики и неудовлетворительными результатами лучевого и хирургического лечения в последнее десятилетие все шире применяют комбинированный метод: предоперационную лучевую терапию с последующей операцией.
Применение комбинации хирургического лечения с лучевой терапией при раке пищевода условно ограничено возрастом 65 лет и показано больным, у которых по функциональному состоянию не выявлено противопоказаний к лучевому и хирургическому лечению. Сравнение отдаленных результатов хирургического (220 больных) и комбинированного (412) лечения больных раком грудного отдела пищевода, проведенного в МНИОИ им. П. А. Герцена в 1968—1985 гг., показало, что комбинированный метод при опухолях размером до 5 см (Т1—2) не имеет преимуществ перед хирургическим, а при опухолях протяженностью более 5 см (ТЗ—4) значительно превосходит его. Из этого следует, что комбинированное лечение рака пищевода показано при распространенном опухолевом процессе (опухоли размером более 5 см), т. е. тех больных, которые в основном и поступают в онкологические стационары.
В основу комбинированного хирургического лечения с лучевой терапией положен принцип этапности: абдоминальный, предоперационная лучевая терапия, хирургический [Столяров В. И., 1978; Мамонтов А. С., 1979; Мусулманбеков К. Ж., 1980; Гранул В. Л.,1983].
Первый этап — абдоминальный: производят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости для выявления возможного регионарного метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы и органы, расположенные ниже диафрагмы. В отсутствие метастазов в этих органов и регионарных лимфатических узлах н локализации опухоли в верхне- и среднегрудном отделах пищевода целесообразно выполнить первичную эзофагопластику, для чего формируют антиперистальтический стебель из большой кривизны желудка. Этот вариант эзофагопластики обеспечивает надежное кровоснабжение трансплантата и отвечает современному направлению хирургии — разработке и внедрению в практику органосберегающих операций, так как позволяет сохранить в естественном положении значительную часть желудка, минимально нарушая его функцию. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, расположенных ниже диафрагмы, их следует удалить, а абдоминальный этап завершить формированием гастростомы из передней стенки желудка у малой его кривизны. Такой же тактики следует придерживаться и при локализации опухоли в нижней трети пищевода. Этот вид гастростомы при наличии удалимых метастазов в регионарных лимфатических узлах, расположенных ниже диафрагмы, позволяет через 2—3 нед после их удаления при гладком течении послеоперационного периода провести больному предоперационную лучевую терапию.
Второй этап — предоперационная лучевая терапия, направленная на повреждение элементов опухоли с девитализацией ее клеток, частичную регрессию и уменьшение размеров опухоли. Повреждение элементов опухоли в окружающей клетчатке и субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах, устранение или уменьшение неспецифических воспалительных изменений как в самой опухоли, так и вокруг нее создают более абластичные условия для выполнения операции, повышают резектабельность опухоли и онкологический радикализм операции [Павлов А. С. и др., 1971].
Предоперационную лучевую терапию рака пищевода в настоящее время проводят с помощью гамма-терапевтических аппаратов с источником Со, линейных и циклических ускорителей, генерирующих высокоэнергетическое тормозное и электронное излучение (от 2 до 42 МеВ). Последние имеют ряд существенных преимуществ в распределении поглощенной энергии в тканях. Сдвиг максимума поглощенной дозы с поверхности кожи в глубину, незначительное боковое рассеивание высокоэнерге-тических пучков электронов и тормозного фотонного излучения позволяют подводить к пищеводу необходимый уровень дозы при значительном снижении лучевой нагрузки на кожу, окружающие здоровые ткани и органы. Тем не менее выбор адекватных условий лучевой терапии у больных раком пищевода — нелегкая задача. При этом должны быть учтены особенности анатомо-топографического расположения пищевода и закономерности распространения опухолевых клеток за пределы первичного очага.
Клинико-морфологические исследования показали, что для рака пищевода характерно раннее распространение по внутристеночным лимфатическим сплетениям. Раковые лимфангиты и вторичные опухолевые узлы некоторые исследователи находили на расстояние 8—12 см от видимых границ опухоли [Пугачев А. Д,. 1984; Ying-Kai-Wu et al., 1980]. Нельзя исключить также и множественные субклинические первичные очаги опухоли по протяженности пищевода. Это обусловливает несоответствие макро- и микроскопической границ опухоли. Кроме того, при раке пищевода, особенно в случаях значительного распространения первичной опухоли по органу и в толщу его стенки, отмечается высокая частота метастатического поражения параэзофагеальных и других групп регионарных лимфатических узлов. По данным МНЙОИ им. П. А. Герцена, из 326 больных, первично леченных с помощью комбинированного метода, у 142 (43,5%) были обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах [Зимина Е. С., 1985], в исследованиях Jun Saga и соавт. (1983) они были выявлены у 55,3% больных. Известно также, что лимфатическая система пищевода является единой для всех уровней и стенок органа. Изложенные данные обосновывают необходимость включать в объем облучения практически весь пищевод, прилежащие к нему отделы клетчатки и лимфатические узлы первого порядка (рис. 35). При локализации опухоли в средней трети пищевода облучению подлежит весь грудной отдел органа с окружающей его клетчаткой средостения и лимфатическими узлами до уровня диафрагмы. При переходе опухоли на нижнюю треть пищевода либо ее локализации в нижней трети пищевода, учитывая преимущественный путь метастазирования, в объем облучения, помимо грудного отдела, включают поддиафрагмальный сегмент до розетки кардии. При развитии опухоли в верхней трети пищевода, кроме грудного отдела органа, дополнительно облучают шейный сегмент пищевода вместе с паратрахеальными и надключичными лимфатическими узлами.
В соответствии с изложенным выше высота полей облучения обычно варьирует от 18 до 22 см. При определении ширины полей облучения необходимо учитывать, что направление пищевода в грудной клетке не строго вертикальное; на различных уровнях он отклоняется вправо, влево и кпереди в пределах 1,5—2 см. В связи с этим нельзя использовать очень узкие (4 см) поля, при которых возможен выход отдельных участков пищевода из зоны максимума дозы облучения. Необходимо также, чтобы регионарные лимфатические коллекторы охватывались 80—70% изодозой при 100% в центре пищевода. Исходя из этого, ширина полей облучения, обычно применяемых при раке пищевода, составляет 5—6 см. В отсутствие признаков распространения опухоли за пределы стенки пищевода, при преобладании экзофитного и экзофитно-язвенного роста опухоли и наличии строгих клинических показаний к ограничению дозы облучения соседних органов (заболевания сердца, легких) используют поля шириной 5 см.
В зависимости от локализации и распространенности опухоли лучевое лечение осуществляют многопольным (2—3—4-польным) статическим облучением либо подвижным способом при качании головки аппарата по дуге 240—300° со стороны спины больного (рис. 36). Шейный отдел пищевода ввиду иной глубины залегания облучают отдельным объемом чаще с двух полей размером 4—6Х8—10 см, расположенных по обеим сторонам шеи в параллельных плоскостях с направлением центрального луча под углом 60—70° к сагиттальной оси. Облучение электронным пучком с энергией 15 МеВ можно проводить с прямого шейно-надключичного фигурного поля. В случаях распространения опухоли на поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардию облучение целесообразно выполнять с двух противолежащих (переднего и заднего) фигурных полей, включая в объем облучения, помимо пищевода, розетку кардии, часть малой кривизны п свода желудка с паракардиальными лимфатическими узлами (рис. 37). Грудной отдел пищевода при этом можно облучать в отдельном объеме подвижным методом.
При составлении дозиметрического плана облучения для каждого больного изготавливают эскиз поперечного сечения тела на уровне центра опухоли, а иногда и на двух уровнях. На эскизе отмечают положение пищевода и окружающих органов, используя для этого компьютерные томограммы либо рентгенограммы с контрастированием пищевода и рентгеноконтрастными линейными метками на коже больного. Рентгенограммы выполняют в положении больного, в котором проводят лечение, в двух проекциях при расстоянии от кожи до рентгеновской трубки не менее 1 м. Затем на эскизе поперечного среза намечают зону облучения, задают уровни доз в различных точках среза, после чего выполняют специальные дозиметрические расчеты с указанием размеров полей облучения, их положения на коже больного, направления центрального луча рабочего пучка. Используя контрастные метки на томорентгенограммах и коже больного, переносят все координаты с эскиза на кожу больного.
Дозиметрический план лечения должен удовлетворять следующим параметрам: зону определяемой опухоли включают в 90—100% изодозу, зону субклинического распространения— околопищеводную клетчатку и регионарные лимфатические узлы—в 80% изодозу. Доза на спинной мозг не должна превышать 40% от максимальной, на задние отделы миокарда — 70—80%, на легочную ткань в прикорневых отделах — 70— 80%, в центральных—50— 30%. При планировании лучевой терапии необходимо определить также задачи лечения, в зависимости от которых намечают суммарные и разовые очаговые дозы облучения. Общепринятой методики предоперационной лучевой терапии нет. В настоящее время для клинического применения могут быть рекомендованы следующие варианты предоперационной лучевой терапии.
1. Методика укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 20 Гр. По биологическому эффекту эта доза соответствует 30 Гр, подводимым в режиме 2 Гр 5 раз в неделю в течение 3 нед. Операцию выполняют на 3—5-е сутки после окончания лечения. Указанная методика лучевой терапии показана при экзофитном характере роста опухоли у больных раком пищевода III стадии, протяженности поражения не более 5—6 см, общем удовлетворительном состоянии больного в возрасте не старше 60 лет. У ослабленных больных при большой протяженности опухоли, выраженном эндофитно-язвенном характере роста применение методики может повлечь за собой распад опухоли и другие тяжелые осложнения.
2. Методика классического фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз в неделею до суммарной очаговой дозы 40—45 Гр.
3. Методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в течение 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 36—42 Гр. По биологическому эффекту эта доза эквивалентна 40—45 Гр при фракционировании 2 Гр в день.
Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии заболевания с протяженностью опухоли более 6 см. Операцию при этом выполняют через 2— 3 нед после окончания лечения.
Следует подчеркнуть, что если при первом варианте предоперационной лучевой терапии основная цель—повысить радикализм операции, то при втором и третьем вариантах наряду с этим стремятся повысить резектабельность.
После завершения предоперационной лучевой терапии проводят клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую оценку ее эффективности. Однако качественная оценка проведенной лучевой терапии — определение степени лучевого повреждения опухоли, возможна лишь после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения.
Третий этап — хирургический. Если абдоминальный этап был завершен формированием гастростомы, то целесообразно выполнить одномоментную резекцию и пластику пищевода изопери-стальтическим стеблем из большой кривизны желудка, так как в подобной ситуации с целью повышения радикализма операции необходимо удалить почти всю малую кривизну желудка и кар-диальную его часть с прилегающими к ним перикардиальной клетчаткой, малым сальником и желудочно-поджелудочной связкой с заключенными в них коллекторами регионарного лимфатического оттока. Однако если больной после предоперационной лучевой терапии находится в состоянии неустойчивой компенсации, то следует выполнить только резекцию пищевода, отложив эзофагопластику на 3—4 мес.
В случае завершения абдоминального этапа первичной эзофагопластикой на третьем этапе производят резекцию пищевода, которую при надежном кровоснабжении шейного отрезка пищевода можно сочетать с одномоментным формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее. По нашему мнению, независимо от варианта эзофагопластики следует использовать подкожное проведение трансплантата с отсроченным формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее через 1—3 мес после операции. Однако' при одномоментных операциях возможно внутриплевральное формирование анастомоза. Размещение трансплантата в ложе-удаленного пищевода считаем нецелесообразным по онкологическим соображениям, так как не исключена возможность возникновения рецидива заболевания из параэзофагеальной клетчатки, прилегающей к опухоли, или из лимфатических узлов средостения. Принципиально важными моментами резекции пищевода считаем иссечение полоски медиастинальной плевры над пищеводом по всему его длиннику, пересечение пищевода только после предварительного прошивания его аппаратами УО,. что создает более асептические условия для проведения операции, обязательное удаление бифуркационных лимфатических узлов независимо от локализации опухоли при резекции или экстирпации пищевода, обязательное лигирование грудного лимфатического протока на уровне купола диафрагмы при выполнении операции из правостороннего торакального доступа.
Описанные три этапа обязательны при проведении комбинированного лечения. Однако очередность первого и второго этапов может быть изменена. В случаях, когда резектабельность опухоли не вызывает сомнения, а вероятность метастазирования ее в органы брюшной полости низка, лучевая терапия может быть предпринята до абдоминального этапа, который становится частью хирургического этапа и всегда начинают с лапаротомии, производя при этом оценки состояния лимфатических узлов и органов брюшной полости.
В наших наблюдениях [Мамонтов А. С. и др., 1985] изучена эффективность предоперационной лучевой терапии у 326 больных, у 59,2% из которых протяженность опухоли в пищеводе была более 6 см, а у 47,5% имелось циркулярное поражение органа. После предоперационного облучения, по результатам рентгенологического исследования, опухоль в пищеводе не определялась у 1,7% больных, частичная регрессия опухоли отмечена У 67,2%.
При эзофагоскопии опухоль не обнаружена у 9,2%, а частичная регрессия ее зарегистрирована у 65,8% больных.
Послеоперационное морфологическое изучение удаленных препаратов [Гош Т. Е., 1978] показало наличие признаков лучевого патоморфоза во всех опухолях, III и IV степени лучевого повреждения опухоли выявлены у 73,2% больных (рис. 38, а, б). Резектабельность в изученной группе больных составила 90,5%: у 201 (61,7%) больного выполнены радикальные операции, у 94 (28,8%)—паллиативные резекции пищевода. Отмечена корреляция между степенью лучевого повреждения опухоли и частотой выполнения радикальных операций: 63,3% при I—II и 80% при III—IV степени повреждения опухоли. Оценивая возможности различных вариантов предоперационной лучевой терапии а достижении значительного повреждения опухоли, следует отметить, что этим требованиям в большей мере отвечает методика динамического фракционирования дозы: III—IV степень лучевого повреждения опухоли при этом варианте облучения достигнута у 90% больных.
Анализ отдаленных результатов показывает, что при комбинированном хирургическом лечении с предоперационной лучевой терапией они улучшаются во все сроки наблюдения. Трехлетняя выживаемость после комбинированного лечения в группе радикально оперированных составила 48,8%, во всей группе больных, перенесших лечение,—35,9%, при паллиативных резекциях— 2,1%. Увеличение интервала между окончанием лучевого и началом хирургического этапов комбинированного лечения приводит к появлению признаков продолженного роста опухоли, что служит неблагоприятным прогностическим фактором. Выживаемость больных, у которых не отмечено признаков продолженного роста, в сроки 1 и 3 года составила соответственно 72,7 и 50%, а при его появлении—53,3 и 34,2%.
При комбинированном хирургическом лечении с предоперационной лучевой терапией не отмечено увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с применением только хирургического метода. Однако осложнения отличаются значительно более тяжелым течением, и в 58% из них являются причиной смертельных исходов. Отмечено, что при раке пищевода снижается уровень естественной иммунной защиты, степень выраженности которой находится в прямой зависимости от размеров опухоли и метастазирования. Выраженное иммунодефицитное состояние способствует повышению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Предоперационная иммунизация больных адсорбированным стафилококковым анатоксином позволяет снизить число указанных осложнений в 2,3 раза [Симанчев В. Н., 1983].
В заключение следует отметить, что предоперационная лучевая терапия не усложняет технику резекции пищевода. Совершенствование методики предоперационной лучевой терапии,. техники выполнения хирургических операций и анестезиологического и реанимационного обеспечения позволит расширить показания к применению комбинированного метода лечения и увеличить число больных раком пищевода, которым может быть оказана действенная помощь.
В последние годы испытывается комплексная терапия, включающая предоперационную химиотерапию с лучевым лечением. По данным Yun Soga и соавт. (1981), предоперационная химиотерапия с использованием блеомицина в комбинации с лучевым лечением имела явные преимущества перед только лучевой терапией: 5-летняя выживаемость соответственно составила 32,2 и 16,3%.
Kaichi Isono (1982) сообщает о применении нейтронной терапии в предоперационном периоде у больных раком пищевода. Достигнута более высокая степень лучевого повреждения опухоли при использовании быстрых нейтронов по сравнению с фотонным облучением. Автор подтверждает прогностическую значимость степени лучевого повреждения опухоли.
Таким образом, комплексная терапия рака пищевода находится пока в стадии становления, ее возможности еще полностью не раскрыты и подлежат дальнейшему изучению.