Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ульяновский Государственный Университет
Институт Медицины, Экологии и Физической Культуры
Медицинский факультет
Кафедра онкологии и лучевой диагностики
История болезни онкологического больного
Больного :К. Н.А
Диагноз клинический:
Основной: Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
Осложнения основного: Анемия лёгкой степени
Сопутствующий:----
Дата курации:25.09.13г 12:05
Дата сдачи истории болезни:4.10.13г.
Куратор :
Студентка 5 курса
Группы ЛД-0-09\1
Алимова Р. И
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО .
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть):
1)Ф.И.О.: К.Н.А.
2)Пол: мужской
3)Год рождения (возраст): 1.04.1957г (56 лет)
4)Национальность: русский
5)Образование: среднее
6)Адрес и место жительства: г. Ульяновск, ул. Луначарского 21
7)Профессия: каменьщик-монтажник
8)Дата поступления:19.09.13 г 12:05
9)Дата начала курации:25.09.13г
10)Диагноз направившего учреждения: опухоль верхней доли правого лёгкого
11)Предварительный диагноз: опухоль верхней доли правого лёгкого
12)Диагноз клинический:
Основной: Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
Осложнения основного: Анемия лёгкой степени
Сопутствующий:----
Жалобы при поступлении : Поступил в торакальное отделение с жалобами на сухой кашель, субфебрилитет (t=37,2 C), одышку при физической нагрузке, общую слабость
Жалобы на день курации: сухой кашель, общая слабость
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Со слов больного 15.09.13 г он обратился в поликлинику ГУЗ УОКБ с жалобами на сухой кашель ,субфебрилитет (t=37,2C), одышку при физической нагрузке, общую слабость. После чего его отправили на рентгенографию, где выявили новообразование верхней доли правого лёгкого. Больной с диагнозом :Опухоль верхней доли правого лёгкого? был направлен в онкологический диспансер.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
Родился 1.04.1957г в г.Ульяновске, вторым ребёнком в семье. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания 11 классов, пошёл в армию, прослужил в морской пехоте 2 года. Затем поступил в ГПТУ, получил средне - профессиональное образование по специальности каменщик-монтажник. В 1980 устроился работать каменщиком-монтажником, кем и работает по сегодняшний день.
Трудовой анамнез: работает с 1980 г каменьщиком-монтажником
Семейный анамнез: Женат,1 сын
Наследственность: у отца рак лёгкого
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, питание регулярное и полноценное. Психологическая обстановка умеренно благоприятна.
Вредные привычки: с 1977 начал курить (стаж 35 лет,1 пачка в день),в 2012 году бросил курить; злоупотреблением спиртным , наркотиками отрицает.
Интоксикация: Вирусный гепатит, малярию, туберкулез, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние 2 месяца отрицает. Гигиенический режим соблюдает.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не отмечает.
Прививочный анамнез: прививки сделаны согласно нац. календарю, мед. отводов и аллергических реакций на прививки не было.
Факторы риска: стаж курения 35 лет, у отца рак легкого(наследственность)
Экспертный анамнез: за последний год на больничном листе по данному заболеванию не находилась
Данные физических методов обследования
Status praesens
1.Наружный осмотр
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение правильное, нормостеническое. Осанка сутуловатая. Походка медленная.
Масса тела 70 кг, рост 170 см. ИМТ=70\2,89=24,2 (норма 18,5-24,9 кг\м²)
Температура тела 36,6 С.
Выражение лица: обычное.
Кожные покровы: обычного цвета, эластично чистые. Сыпи, варикозное расширение вен, участков депигментации, сосудистых изменений не отмечается. Ногти не изменены.
Слизистые оболочки: слизистые глаза, носа, полости рта чистые, умеренной влажности, бледно-розовые, высыпаний нет. Акроцианоза нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, однородной консистенции, равномерно распределена по всему телу.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные узлы мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, диаметром 3-6 мм, подвижные, безболезненные.
Глотка не гиперемирована, миндалины не увеличены, налета нет.
Мышцы: мышечная система развита умеренно; сила мышц сохранена в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные.
Кости: деформаций скелета нет, при пальпации и поколачивании безболезненные.
Суставы: суставы не ограничены в подвижности, при пальпации безболезненные, движения сохранены в полном объеме.
2.Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное, ослаблено справа в верхних отделах. Частота дыхания — 19 в мину ту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глу бине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мус кулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких
|
Топографические линии |
Справа |
Слева |
|
Окологрудинная |
V межреберье |
1V межреберье |
|
Среднеключичная |
VI межреберье |
VI межреберье |
|
Передняя подмышечная |
VII межреберье |
VII межреберье |
|
Средняя подмышечная |
VIII межреберье |
VIII межреберье |
|
Задняя подмышечная |
IX межреберье |
IX межреберье |
|
Лопаточная |
X межреберье |
X межреберье |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, ослаблено справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично.
3.Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца типа бычьего сердца, талия не сохранена. При аускультации сердца тоны сердца средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.
4.Система органов пищеварения.
Осмотр: Язык розовый, влажный, слегка обложенный беловатым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет.
В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны розовые, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая глотка розовая, миндалины не выступают из-за небный дужек .Глотание свободное, безболезненное. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Пигментные пятна, рубцы, грыжи, расширение подкожной вены не отмечаются. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.
При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения не определяются. Грыжи белой линии и другой локализации отсутствуют. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Глубокая пальпация:
По обе стороны средней линии тела на 3 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде валика, протяженностью 11 см.
-в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка- 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.
-в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка- 2 см диаметром, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук.
Жидкость в брюшной полости при перкуссии не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5.Гепато-лиенальная система:
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под края нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см.
Передняя срединная линия – 8 см.
Косой размер – 8 см.
При пальпации определяется небольшая болезненность.
Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
6.Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.
7.Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.
8.Нервная система.
Сознание: ясное.Общемозговые явления: отсутствуют.Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.
Психическое состояние: Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание не изменены. Бред, галлюцинации не выявлены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб больного (сухой кашель, субфебрилитет (t=37,2 C), одышку при физической нагрузке, общую слабость) анамнеза заболевания, данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз: Опухоль верхней доли правого лёгкого?
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.ОАК (с целью выявления изменений, свойственных для воспаления)
2.Биохимический анализ крови (с целью выявления изменённых показателей биологической активности: билирубин и его фракции, трансаминазы, тимоловая проба, холестерин, альбумин, общий белок)
3.ОАМ на уробилин и желчные кислоты (с целью выявления сопутствующей патологии)
4. ФБС
5.УЗИ печени (с целью исключения патологии внутренних органов)
6. ЭКГ (исключить изменения со стороны сердца)
7.Рентген легких
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:
ОАК от 20.09.13г
|
Показатель |
У больного |
Норма |
Интерпретация |
|
Эритроциты |
4.1 х 10/л |
4.0-5.0 х 10/л |
Норма |
|
Гемоглобин |
119 г/л |
120-140 г/л |
Ниже нормы |
|
ЦП |
1.0 |
0.8-1.1 |
Норма |
|
Лейкоциты |
7.3 х 10/л |
4.0-9.0 х 10/л |
Норма |
|
- сегменты |
47 % |
45-70 % |
Норма |
|
- лимфоциты |
30 % |
18-40 % |
Норма |
|
- моноциты |
3 % |
2-9 % |
Норма |
|
Тромбоциты |
252 х 10/л |
180-350 х 10/л |
Норма |
|
СОЭ СОЭ |
21 мм/ч |
1-15 мм/ч |
Выше нормы |
Заключение: Анемия легкой степени и небольшое повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 20.09.13г
|
Показатель |
У больного |
Норма |
Интерпретация |
|
Билирубин общий |
14 мкмоль/л |
1,71– 21,0 мкмоль/л |
норма |
|
- прямой |
3 мкмоль/л |
0 – 4,3 мкмоль/л |
норма |
|
АЛТ |
23.3 u/l |
0 – 40 u/l |
норма |
|
Глюкоза |
4,07 ммоль/л |
3,40 – 6,11 ммоль/л |
Норма |
|
Общий белок |
67г/л |
65 – 85 г/л |
Норма |
|
Холестерин |
3,8 ммоль/л |
3,9 – 7,2 ммоль/л |
Норма |
|
Альбумин |
39,6 г/л |
35 – 50 г/л |
Норма |
|
Щелочная фосфотаза |
126 Ед/л |
До 270 |
норма |
Заключение: В биохимическом анализе крови патологии не выявлено.
ОАМ от 20.09.13
|
Показатель |
У больного |
Норма |
Интерпретация |
|
Цвет |
желтый |
Сол-желтый |
Норма |
|
Прозрачность |
Прозрачная |
Прозрачная |
Норма |
|
Удельный вес |
1015 |
1008-1026 |
Норма |
|
белок |
Отсутствует |
Отсутствует |
Норма |
|
эритроциты |
Отсутствует |
Отсутствует |
Норма |
|
сахар |
Отсутствует |
Отсутствует |
Норма |
|
лейкоциты |
1-2 в поле зрения |
2-3 в поле зрения |
Норма |
|
Реакция |
кислая |
слабо кислая |
Норма |
|
Эпителиальные клетки |
единичные в поле зрения |
единичные в поле зрения |
Норма |
|
Уробилин |
+ |
- |
Повышен |
Заключение: Повышен уровень уробилина.
ФБС от 23.09.2013
В устье ПВДБ определяется опухоль неправильной формы серовато-розового цвета, крупнобугристая, чётко отграничена от окружающей слизистой. Опухоль перекрывает просвет ПВДБ полностью, распространяется по латеральной стенке на ПГБ и промежуточный бронх. При биопсии- опухоль мягкая, кровоточивость умеренная.
Заключение: центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ.
Микроскопическое исследование: плоскоклеточный рак.
Анализ смывных вод бронхов на бак.посев и чувствительность к а/б- роста бактерий в аэробной среде нет.
Патологическое исследование 3 белых кусочков.
В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии.
Материал- кусочки слизистой из опухоли устья ПВДБ.
УЗИ брюшной полости от 25.09.13.
Размеры печени увеличены.
Пр. доля – 129ПВР – 162
Лев. доля – 58ПВР - 56
Контуры ровные, чёткие. Структура паренхимы диффузно неоднородная, эхогенность повышена.
В проекции 3 сегмента визуализируется гиперэхогенное очаговое образование с неровными контурами достаточно однородной структуры., размерами 34*29 мм . В проекции 8 сегмента визуализируется гиперэхогенное очаговое образование с неровными контурами достаточно однородной структуры., размерами 45*30 мм .
Желчный пузырь: 81×9 мм.. Стенки утолщены – 7 мм. Содержимое однородное, конкрементов нет. Гепатохоледох – 5 мм. Внутрипечёночные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: 24×19×19мм. Контуры чёткие, ровные. Структура однородна. Эхогенность не повышена.
Селезёнка 120×59 мм.
Правая почка: 81×43мм. Паренхима 13мм.
Левая почка: 86×40мм. Паренхима 14мм.
ЧЛС не расширена, подвижность не ограничена.
Заключение: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких от 15.09.13
Заключение:наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
ЭКГ от 26.09.13
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 ударов в минуту, электрическая ось норма.
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальный диагноз проводят со многими заболеваниями легких: хронической пневмонией и сегментарным пневмосклерозом, хроническим абсцессом, туберкулезом. эхинококком, аденомой бронха.
Для хронической пневмонии и сегментарного пневмосклероза чаще всего характерны достаточно дли тельный анамнез, сезонность течения, сравнительно доброкачествен ное течение, положительная динамика клинико-рентгенологических показателей в результате лечения. Для окончательного решения во проса в сложных ситуациях проводят бронхографию и бронхоско пию с прицельной биопсией, цитологические исследования.
Хрониче скому абсцессу свойственен длительный анамнез, выделение зловонной трехслойной мокроты, изменения ногтевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек”, рентгено логически определяется четкая, нередко округлая тень с горизон тальным уровнем жидкости. Эти признаки позволяют четко отгра ничить указанные заболевания от рака легкого.
Повод для дифференцирования рака легкого (периферические формы) от туберкулезного процесса может дать туберкулома лег кого. Отсутствие в анамнезе туберкулезного поражения, отрица тельные туберкулиновые аллергические пробы на фоне клинических, рентгенологических, эндоскопических и цитологических данных, свойственных раку легкого, заставляют отвергнуть диагноз тубер куломы.
Для эхинококка легкого характерны присутствие округлого раз личной величины образования в легочной паренхиме без ателектаза и лимфангиита, наличие эозинофилии, положительной реакции Касони, чего никогда не бывает при раке легкого.
Аденома бронха по мере своего роста может привести к полной окклюзии его просве та, что неизбежно вызывает ателектаз недренируемого участка лег кого. Именно это и будет основанием для дифференцирования ра ка легкого от аденомы бронха. Кроме явлений сегментарного или долевого ателектаза между ними почти не имеется общих призна ков, за исключением еще примеси крови в мокроте. Бронхоскопия дает возможность полностью разграничить указанные заболевания.
Сведения об этиологии и патогенезе
Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи в факторами окружающей среды, ус ловиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным сти лем жизни, как рак легкого.
Курение можно считать самым главным этиологическим факто ром. Помимо никотина, канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя, они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти "пыльные клетки" выделяются с мокротой, при дви жении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом, слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным дегтем в большей степени. Этим можно объяс нить более частое возникновение первичного рака в крупных и сред них бронхах.
Установлена четкая зависимость между продолжительностью, ха рактером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или па пирос и заболеваемостью раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого у них стал выявляться чаще; осо бенно рискуют женщины, начавшие курить с ранних лет, глубоко за тягивающиеся, выкуривающие более 20 сигарет в день.
Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает загрязнение воздушной среды, особенно в крупных про мышленных городах (выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и газов на рабочем месте: кан церогенным действием обладают цементная пыль, асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы, адсорбированные на коксовой и графитовой пьши. К профессиональным злокачествен ным опухолям органов дыхания относят новообразования от воздей ствий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, пыли радиоактивных руд (список профессиональных забо леваний, утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г.).
В происхождении рака легкого большое значение имеют хрони ческие воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберку лез, локализованный пневмофиброз), которые предшествуют разви тию рака легкого у значительного числа больных.
При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпи телия, угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канце рогенные вещества, что способствует возникновению очагов плоско-клеточной метаплазии. Рак легкого может возникать в рубцах легоч ной ткани различной этиологии.
Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факто ров: облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей, механические травмы и ожоги.
А. X. Трахтенберг предложил критерии риска возникновения рака легкого:
1. Генетические факторы:
а) первичная множественность опухолей (лечение ранее по по воду злокачественных опухолей);
б) три случая и более заболевания раком легкого у ближайших родственников.
2. Модифицирующие факторы риска:
а) экзогенные: курение, загрязнение окружающей среды, профес сиональные вредности;
б) эндогенные: возраст старше 45 лет, хронические заболевания легких (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиб роз и др.).
Таким образом, решающая роль в этиологии рака легкого отво дится действию канцерогенов, а в патогенезе - нарушению и извра щению регенерации бронхиального эпителия.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Диагноз клинический:
Основной: Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
Осложнения основного: Анемия лёгкой степени
Сопутствующий:----
Поставлен на основании:
Жалоб больного: сухой кашель, одышка, субфибрилитет (t=37.2 С).
Данных объективного исследования:
Дыхание ритмичное, ослаблено справа в верхних отделах
Данных лабораторных и инструментального методов исследования:
ФБС.Заключение:центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ.
Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак.
Патологическое исследование.
В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии.
УЗИ брюшной полости: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких. Заключение: наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
ОАК. Заключение: Анемия легкой степени.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Химиотерапия: как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Данному больному назначено:
Церукал 2мл }в/в капельно до пхт 1, 3, 5 дни.
Дексаметазон 8мг
}в/в капельно до пхт 1 день.
ККБ 100,0
Т. Зофран 8мг }в/в капельно до пхт 1 день.
Дексаметазон 8мг
}в/в капельно в 1 день.
Р-р NaCl 0,9% - 400,0
}в/в капельно в 1, 3, 5 дни.
С целью форсированного диуреза
Р-р Манита 15%- 400.0 после ПХТ в 1 день.
Р-р глюкозы 5%- 400.0
Р-р Аскорбиновой к-ты 5%- 10.0 в/в капельно в 1,2,3,4 дни после ПХТ.
Р-р KCl 5%-10.0
Р-Р MgSO4 25%-10.0
ДНЕВНИК:
19.05.13
Жалобы на кашель с мокротой, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, отмечается кашель в течение дня, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный ,контроль температуры ежедневно, р-р Петрова 400.0, ККБ 100.0
20.09.13
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура 37.0, АД= 125/70,пульс 70 уд в мин, дыхание везикулярное, сердцебиение ясное. Слизистые влажные розовые, язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначено: Р-р NaCl 0,9% - 400,0, т Зофран 8 мг, Дексаметазон 8 мг.
22.09.13
Жалобы на кашель с мокротой, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, отмечается кашель в течение дня, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный ,контроль температуры ежедневно, Цисплатин 140 мг, Р-р NaCl 0,9% - 400,0.
ЭПИКРИЗ:
Больной К.Н.А., 1957 года рождения госпитализирован 19.09.13 г в 12:05 в торакальное отделение МУЗ УОКБ с жалобами на : сухой кашель, общую слабость, отдышку при физической нагрузке, субфебрилитет (t=37,2 С ).Из анамнеза известно что с вышеперечисленными жалобами обратился в ГУЗУОКБ и где при рентгенографии было выявлено новообразование верхней доли правого легкого, после чего направлен в онкологический диспансер. При объективном исследовании было выявлено ослабленное дыхание всправа,в верхних отделах.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови, заключение: анемия легкой степени тяжести (Hb – 119г/л); увеличение СОЭ – 21мм/ч, общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохимический анализ крови, заключение: без патологии. ФБС.Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ. Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак. Патологическое исследование. В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии. УЗИ брюшной полости: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких. Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
На основании клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики был выставлен диагноз:
Основной: Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень. Осложнения основного: Анемия лёгкой степени
Проводится лечение: курс химиотерапии (Этопозид (200 мг), Цисплатин (140 мг)). За время курации отмечено снижение интенсивности кашля. Прогноз для жизни не благоприятный, для восстановления здоровья не благоприятный. Рекомендации: наблюдение у онколога, явка к врачу в ГУЗ ОКОД через 1 месяц.
Результаты после проведенного лечения:
Динамика стабильная, лечение переносит нормально, лечение продолжать.