Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н. И. Пирогова
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
Зав. кафедрой: Лаберко Леонид Александрович
Преподаватель: Туманов Андрей Борисович
История болезни
Ф.И.О. больного: Хоналикова Татьяна Ивановна
Клинический диагноз:
Основное заболевание: варикозное расширение вен
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Куратор: студент ΙΙΙ курса 305 «В» группы лечебного факультета
Самедова А.Ф.
Время курации с 08.10.2013 по 15.10.2013
Москва 2013
Ι. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество: Хоналикова Татьяна Ивановна
Пол: женский
Возраст: 46 лет
Постоянное место жительства: г. Москва, улица Тихая, дом 24
Место работы: фабрика
Дата поступления в стационар: 07.10.13
Дата курации: 08.10.13
ΙΙ. Жалобы.
1. Больная ощущает тяжесть в нижних конечностях, жалуется на сжимающие боли левой и правой нижних конечностей, судороги.
2. Нижние конечности.
3. Боли появляются к вечеру, судороги по ночам.
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения - длительное пребывание на ногах.
5.Характер болезненного явления - сжимающий.
6. Купируется положением лежа, подложенной подушкой под икроножную область ног.
ΙΙΙ. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больной в течение 2 лет. Первые симптомы болезни отмечает 2 года назад, вследствие работы кладовщиком в течение 10 лет. Заболевание началось с болей в области икроножных мышц. После обращения к врачу были назначены лекарства: Детралекс, Тромбо АСС, стимулятор для вен - "Вены +"- без эффекта. С течением времени отметила прогрессирование заболевания. Поступила для планового оперативного лечения. Обследована амбулаторно.
ΙV. История жизни ( Аnamnesis vitae).
Краткие биографические данные: родилась в 1967г. в г. Москве, в полной семье, второй ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Получила среднее общее образование. Отношение к военной службе не имеет.
Семейно-половой анамнез: В настоящее время замужем, имеет 1 ребёнка.
Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные
Питание: полноценное, разнообразное, регулярное.
Трудовой анамнез: Работает с 19 лет кладовщиком на фабрике в течение 27 лет. Условия и режим труда - длительное статическое и физическое напряжение.
Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ отрицает. Курит по 1 сигарете в день.
Перенесенные заболевания: операция по поводу аппендицита. На данный момент имеются гипертоническая болезнь, шейный хондроз, желчнокаменная болезнь.
Аллергологический анамнез: Аллергия на витамины группы В.
V. Наследственность.
Отягощенная наследственность: у матери больной было варикозное расширение вен, гипертоническая болезнь.
V. Настоящее состояние (Status praesens).
Общий осмотр.
Общее состояние пациента: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение тела: активное.
Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост-164 см, масса тела - 84 кг, осанка сутуловатая.
Температура тела: нормальная ( 36,7-36,9).
Выражение и изменения лица: спокойное
Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые:
Цвет: бледно - розовый, пигментации и депигментации нет.
Высыпания на коже - нет, следов расчесов –нет.
Сосудистые изменения- варикозное расширение вен области бедра, медиальнойповерхности голени левой и правой нижней конечности
Трофические изменения- в области медиального края нижней трети левой голени
Видимые опухоли - нет.
Волосы: тип оволосения женский, ногти обычной формы.
Видимые слизистые: цвет - розовый, влажные, высыпаний нет
Склеры: цвет - белый, не инъецированные.
Подкожно - жировая клетчатка: высоко развита, отеков нет, болезненность при пальпации, наличие крепитации, очаговых уплотнений нет.
Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, округлой формы, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними без изменений, бледно - розового цвета.
Зев - без изменений.
Мышцы: развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, тонус сохранен, уплотнений и болезненности при пальпации и активных движениях не выявлено.
Кости: форма костей в норме, деформации, болезненность при пальпации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме.
Суставы: обычной конфигурации, без припухлости, цвет кожи над ними не изменен, безболезненные при движении, объем активных и пассивных движений сохранен.
Система органов дыхания.
Жалобы.
Жалоб со стороны органов дыхательной системы нет.
Осмотр.
Нос: форма носа нормальная, свободный характер дыхания через нос, отделяемого из носа нет, носовых кровотечений нет.
Гортань: не деформирована, отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостеническая форма грудной клетки, без деформаций, над- и подключичные ямки не изменены, умеренная ширина межреберных промежутков, острый эпигастральный угол, положение лопаток и ключиц – выступают умеренно, переднезадний размер преобладает над боковым. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривления позвоночника нет.
Дыхание: тип дыхания смешанный. симметричные дыхательные движения- нет отставания одной половины грудной клетки при дыхании. ЧДД- 18 в мин., дыхание глубокое, ритмичное.
Пальпация.
Болезненных участков грудной клетки не выявлено.
Эластичность грудной клетки в норме.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия легких.
Сравнительной перкуссия: над всей поверхностью обоих легких слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких
|
Высота стояния верхушек спереди |
3см |
|
Высота стояния верхушек сзади |
На уровне остистого отростка 4 шейного позвонка |
|
Ширина полей Кренига |
5 см |
Нижняя граница легких
|
Справа |
слева |
|
|
По окологрудинной линии |
5 межреберье |
Не определяется |
|
По срединно- ключичной линии |
6 ребро |
Не определяется |
|
По передней подмышечной линии |
7 ребро |
7 ребро |
|
По средней подмышечной линии |
8 ребро |
8 ребро |
|
По задней подмышечной линии |
9 ребро |
9 ребро |
|
По лопаточной линии |
10 ребро |
10 ребро |
|
По околопозвоночной линии |
Остистый отросток 10 грудного позвонка |
Остистый отросток 10 грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии справа и слева- 7 см
По лопаточной линии- 5 см
Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Жалобы.
Со стороны органов кровообращения нет.
Осмотр.
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные не выбухают, пульсация не видна.
Осмотр области сердца: область сердца без изменений , видимых пульсаций не выявлено
Пальпация.
Верхушечный толчок: локализуется в 5 межреберье на 1см левее срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен, площадью 2 кв.см.
Сердечный толчок: не пальпируется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не обнаружено.
Наличие зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.
Перкуссия.
Относительная тупость сердца:
-правая граница относительной тупости сердца располагается по правому краю грудины
-левая граница относительной тупости сердца располагается на1 см латеральнее левой среднеключичной линии
-верхняя граница относительной тупости сердца располагается по верхнему краю 3 ребра слева
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
- правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины
- левая граница абсолютной тупости сердца располагается на 1см медиальнее евой среднеключичной линии
- верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне хряща 4 ребра.
Аускультация.
Тоны: Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС- 75 уд. в мин.
В 1 точке аускультации выслушиваются 1 тон, который не расщеплен, не раздвоен , нормальной громкости.
Во2 точке выслушивается 2 тон, который нормальной громкости , не расщеплен, не раздвоен.
В 3 точке аускультации выслушивается 2 тон, который не раздвоен, не расщеплен, нормальной громкости.
В 4 точке аускультации выслушивается 1 тон, который не раздвоен, не расщеплен, нормальной громкости.
Шумы: дополнительных шумов, тонов нет, шума трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: в височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых и артериях тыла стопы, а также в области подключичных артерии пульсация сохранена, эластичны, имеют гладкие стенки, извитость артерии не выражена
При выслушивании сонных и бедренных артерии шумов не обнаружено
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, достаточного наполнения, частота 84 уд в мин, ритмичный, дефицита пульса не выявлено. Артериальное давление – 120/80.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие, пульсация отсутствует. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено. Уплотнений, изменений кожи пальпаторной болезненности по ходу вен не выявлено. При аускультации яремных вен шумов не обнаружено.
Система органов пищеварения.
Желудочно - кишечный тракт.
Жалобы:
Жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта нет.
Осмотр:
Полость рта: язык: розовый, влажный, сосочковый слои сохранен, налета, язв и трещин – нет, кариозных зубов нет, десны, мягкое и твердое небо без изменений, запаха изо рта нет.
Живот: форма симметричная, участвует в акте дыхания.
Перкуссия:
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненных областей нет, локальное или общее напряжение мышц брюшного пресса, в том числе участки повышенной резистентности передней брюшной стенки- не выявлено, расхождения прямых мышц живота и грыж белой линии и пупочного кольца не обнаружено, перитонеальные симптомы ( симптом Щеткина - Блюмберга, симптом Менделя) отрицательные. Поверхностно расположенных опухолевых образований нет.
Методическая глубокая пальпация: сигмовидная кишка- гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, при пальпации урчания не определяется.
Слепая кишка- мягкой, эластичной консистенции, безболезненная кишка с гладкой поверхностью, при пальпации определяется урчание.
Поперечная ободочная кишка- мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещаемая.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки- пальпируются в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, без урчания.
Большая кривизна желудка- плотный, гладкий, эластический валик, болезненный при пальпации.
Привратник- эластический, косо расположенный болезненный цилиндр.
Аускультация:
При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Жалобы.
Боли в правом подреберье: отсутствуют.
Диспепсические явления: рвота, отрыжка время от времени из-за наличия камней в желчном пузыре.
Желтуха: отсутствует.
Осмотр.
Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в области правого подреберья отсутствуют.
Перкуссия.
Границы печени (по В.П.Образцову):
Верхняя граница относительной тупости печени:
по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;
по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;
по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.
Нижняя граница печени:
по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;
по правой средне-ключичной линии- на 1,0 см ниже или на уровне реберной дуги;
по передней срединной линии- на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;
по правой окологрудинной линии- на 2,0-2,5 см. ниже реберной дуги.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге: симптом Ортнера отсутствует.
Пальпация.
Печень: уточнение нижних границ печени по правой средне-ключичной и срединной линии тела отсутствует.
Край печени- ровный, эластичный, плотный, безболезненный.
Поверхность печени: гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 11 см
по передней срединной линии: 10см
по левой реберной дуге: 8см
Желчный пузырь: желчный пузырь безболезненный. Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом отрицательный.
Аускультация.
Шума трения брюшины нет.
Селезенка.
Жалобы.
Жалоб нет.
Осмотр.
Ограниченное выпячивание в области левого подреберья: нет
Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в области левого подреберья: нет.
Перкуссия.
Верхний полюс селезёнки - средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше (перкутируется неуверенно).
Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) - 4 см и меньше.
Длинник селезёнки (продольный размер) - не определяется.
Пальпация.
Селезенка в положении лежа на правом боку и на спине не прощупывается
Аускультация.
Шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.
Поджелудочная железа.
Жалобы.
Боли: отсутствуют.
Диспепсические явления: отсутствуют.
Пальпация.
Поджелудочная железа не увеличена, безболезненна
Система органов мочеотделения.
Жалобы.
Жалоб со стороны мочеиспускательной системы нет.
Осмотр:
Поясничная область: гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.
Перкуссия:
В поясничной области отрицательный симптом поколачивания.
В надлобковой области – перкуторный звук- тимпанический перкуторный звук при опорожненном мочевом пузыре.
Пальпация:
Почки и мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки: отсутствуют.
Система половых органов.
Жалобы.
Жалобы отсутствуют.
Менструальный цикл: регулярный.
Половая функция: нормальная.
Осмотр и пальпация.
Вторичные половые признаки: тип оволосения в норме.
Молочные железы: степень развития в норме, симметричность желез.
Нервная система и органы чувств.
Жалобы.
Жалоб нет.
Осмотр.
Состояние психики: сознание ясное. Ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности присутствует.
Соответствует уровню развития. Самокритика снижена.
Поведение в клинике нормальное. Степень общительности на высоком уровне. Речь в норме.
Исследование черепно-мозговых нервов: миопия -2 Дптр. Диплопии нет, птоза век нет. Движения глазных яблок симметричные Достаточные по объему, нистагм в норме. Зрачки симметричны, реакция на свет положительная. Носогубные складки симметричны при оскале зубов. Дисфония, поперхивание при еде, дизартрия отсутствуют. Отклонения высунутого языка нет.
Менингеальные симптомы: отсутствуют. Ригидности затылочных мышц нет
Нарушение кожной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой чувствительности нет.
Двиательная сфера: походка с открытыми и закрытыми глазами обычная.
Судорог нет.
Чувствительная сфера: Контрактур мышц нет. Объем активных движений и сила в конечностях в норме. Тонус мышц нормальный.
Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы положительные.. Сухожильные рефлексы (коленный, пяточный (ахиллов) положительные.
Вегетативная нервная система: ширина глазной щели в норме, зрачки не расширены. Кожа: дермографизм белый, стойкий. Потоотделение в норме.
Местный статус (Status localis).
Нижние конечности обычной формы, кожные покровы чистые, теплые на ощупь, безболезнены, волосяной покров выражен умеренно. Отечности нет. Большая и малая поверхностные вены эластичны, пульсация не отмечается. В области медиальной поверхности обеих голеней и нижней трети бедер имеется варикозное расширение поверхностных вен, размерами 2*2*1.
Движения сохранены в полном объеме.
Пульсация магистральных артерий не нарушена.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование.
Предварительный диагноз: варикозное расширение вен.
Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании жалоб больного, анамнеза жизни и данных объективного обследования.
VIII. План обследования.
1. Клинический анализ крови
2. Биохимическое исследование крови
3. Общий анализ мочи
4. Реакция Вассермана
5. Реакция на HBs АГ
6. Реакция на антитела к ВИЧ.
7. УЗАС
8. Коагулограмма
9. ЭКГ
IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинический анализ крови.
|
Показатели |
Данные |
Норма |
|
Гемоглобин |
12-17 г/дл |
|
|
Эритроциты |
3,7- 5,5 х 106 /мкл |
|
|
Гематокрит |
37- 55% |
|
|
Цветной показатель |
0,82- 1,05 ед |
|
|
Средний объем эритроцита |
80- 108 фл |
|
|
Среднее содержания гемоглобина в эритроците |
27-32 пг |
|
|
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците |
31-38 г/дл |
|
|
Показатель анизоцитоза |
11,5- 15,7% |
|
|
Тромбоциты |
150- 450 х 103 мкл |
|
|
Лейкоциты |
4- 9 х 103 мкл |
|
|
Лимфоциты |
20,5- 51,1 % |
|
|
Моноциты |
1,7- 9,3 % |
|
|
Гранулоциты |
42,2-75,2 % |
|
|
Лимфоциты |
1,2-3,4 х 103 мкл |
|
|
Моноциты |
0,1- 0,6 х 103 мкл |
В анализе крови выявлено понижение количества гемоглобина 10,10 г/л ( 12-17г/л), снижение числа эритроцитов 3,6 х10 6/ мкл (3,7- 5,5 х 106 /мкл), снижение гематокрита 29,3% (37-55%), повышение цветного показателя 9,84 ед ( 0,82- 1,05 ед).
Биохимический анализ крови.
|
Белок (общ.). |
79.80 г/л |
|
Мочевина |
7,3 ммоль/л |
|
Креатинин |
95.5 мкмоль/л |
|
Мочевая кислота |
189.2 мкмоль/л |
|
АСТ |
21.9 ЕД/л. |
|
АЛТ |
26.10 ЕД/л |
|
ЩФ |
99.30 ЕД\л |
|
Билирубин (общ.) |
7,71 мкмоль/л |
|
Билирубин свободный |
1.7 мкмоль/л |
|
Глюкоза (сыворотка) Холестерин: |
4.65 ммоль/л 5.88 ммоль\л |
|
Триглицериды: |
1.72 ммоль/л |
|
ЛПВП: |
1.95 ммоль/л |
|
ЛПОНП: |
: 0.8 ммоль/л |
|
ЛПНП: |
3.15ммоль/л |
|
Коэффициент атерогенности: |
2.02 |
|
Электролиты крови: |
|
|
Калий 4,32 ммоль/л Натрий 135 ммоль/л Хлориды 97 ммоль/л Показатели в норме. |
АТ к ВИЧ, HBs-Ag и МР – отриц.
Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови
|
Продолжительность кровотечения 3 мин. |
|
Время свертывания 7 мин. |
|
Тромбоэластограмма: R 12 мин. K 7 мин. ма 50 мин. |
|
Активированное время рекальцификации 65 с. |
|
Фибринолитическая активность плазмы 3 ч. |
|
Антитромбиновая активност 100% |
|
Протромбиновое время 11.80 сек. |
|
Протромбин по Квику 92,50% |
|
МНО 1,09 |
|
Потребление протромбина 90% |
|
Показатели в норме. |
Группа крови: А (II) резус фактор положительный
Общий анализ мочи
|
Реакция кислая |
6,5 |
|
Цвет |
желтый |
|
Прозрачность |
полная |
|
Удельный вес |
1.009 |
|
Белок |
нет |
|
Билирубин |
нет |
|
Уробилин |
нет |
|
Желчные кислоты |
нет |
|
глюкоз |
нет |
|
кетоновые |
нет |
|
эпителий |
нет |
|
плоский |
1 |
|
Лейкоциты |
11,11/мкл |
|
Эритроциты |
5,56 /мкл |
|
Цилиндры |
нет |
|
Слизь |
много |
|
Бактерий |
Небольшое количество |
|
Осадок |
нет |
|
Показатели |
норма |
4.Реакция Вассермана: отрицательна
5.Реакция на HBs АГ: отрицательна
6.Реакция на антитела к ВИЧ: отрицательна
7.УЗАС вен нижних конечностей: подколенные и глубокие вены голени проходимы с обеих сторон, рефлюкс (-) с обеих сторон. Недостаточность клапанов вен левой конечности
8.Коагулограмма
|
Показатель |
Результат |
Норма |
|
Фибриноген |
2,7 г/л |
2-4 г/л |
|
Протромбиновое время |
18,8 сек |
15 – 20 сек |
|
Тромбиновое время |
15,4 сек |
15 – 18 сек |
Заключение: соответствует норме
9.ЭКГ:синусовый ритм, нормальное положение ЭОС влево. Ритм правильный. PQ 0,16; QRS 0,08; систола QRST 0,36.
Х. Клинический диагноз и его обоснование.
Варикозное расширение вен медиальной поверхности обеих голеней и нижней трети бедер
На основании жалоб пациента на расширение вен голени, усиливающееся при физической нагрузке; периодические покалывающие боли в этой области.
При осмотре – заметное расширение поверхностных вен голени.
Пальпируются варикозно расширенные вены.
УЗИ вен показало, что имеется недостаточность подкожных вен с обоих сторон.
На основании этих данных можно поставить диагноз – варикозная болезнь.
Стадия субкомпенсации (II степень) варикозного расширения вен у нашей больной ставится на основании характерных для нее признаков: ясно выраженные варикозные вены, имеются симптомы клапанной недостаточности, выражен субъективный симптомокомплекс.
XI. Дифференциальный диагноз
Гипертоническую болезнь следует дифференцировать с посттромбофлебитическим синдромом, синдромом Паркса Вебера, синдромом Клиппеля-Треноне.
1. Посттромбофлебитический синдром – для него характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности. Большая выраженность трофических расстройств. Общее с нашим больным – только сам факт расширения вен нижней конечности, но других характерных признаков постромбофлебитического синдрома не выявлено.
2. Синдром Паркса Вебера – для него характерно расширение вен, гипертрофия и удлинение пораженной конечности, гипертрихоз, пульсация расширенных вен и систолический шум. У нашего пациента один из характерных признаков – расширение вен. Исходя из этого отвергается возможность синдрома Паркса Вебера.
Синдром Клиппеля-Треноне – триада симптомов: сосудистые пигментные пятна на коже нижней конечности (нет у пациента), извитые и резко расширенные вены преимущественно по латеральной поверхности конечности (у нашего больного вены расширены, но не извитые), увеличение объема и длины конечности (чего нет у нашего больного). Т. о., можно исключить наличие этого синдрома у нашего больного
XII. Этиология и патогенез
Существуют различные теории для объяснения развития варикозного расширения вен:
1. Механическая теория – объясняет возникновение заболевания затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Но с позиций данной теории невозможно объяснить, почему у половины всех больных имеется лишь одностороннее варикозное расширение вен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях.
2. Теория клапанной недостаточности – гласит о том, что заболевание возникает либо вследствие врожденного отсутствия ве нозных клапанов, либо вследствие их функциональной недостаточ ности при недоразвитии.
3. Нейроэндокринная теория – важное значение в раз витии варикозного расширения вен придается нарушению (ослаб лению) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестрой ки в организме (беременность, менопауза, период полового созре вания и др.). Однако эта теория также не в состоянии исчерпываю ще объяснить сложный патогенез болезни, так как у большинства больных варикозное расширение вен не сопровождается нейроэндокринными расстройствами.
4. Конституционная теория – объясняет этиологию варикоза слабостью соединительной ткани. При этом характерна недостаточная выраженность мышечного слоя вен.
5. Также в возникновении варикозной болезни имеют существенное значение наследственные факторы.
6. Открытие в норме не функционирующих артериоло-венулярных анастомозов под воздействием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, затрудняющим отток крови из нижних конечностей и др.).
У нашего больного можно предпологать несколько этиологических моментов возникновения варикоза, такие как: работа в ортостатическом положении (механическая теория, открытие артериоло-венулярных анастомозов), также возможна наследственная предрасположенность.
Патогенез.
Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных (перфорантных) вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляции, что ведет к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшается перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. В просвете сосудов уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменных элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока как за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока по ним, так и сдавления их извне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, вызывает гиалиноз и склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета.
XIII. План лечения и его обоснование
При хирургическом лечении варикозной болезни необходимость сочетания консервативного и оперативного методов не вызывает сомнений. Консервативное лечение проводится с момента выявления заболевания и продолжается после операции. Само оперативное вмешательство, как правило, не решает проблему лечения варикозной болезни. После операции больные должны постоянно пользоваться средствами консервативного лечения, которое является единственным в случаях наличия противопоказаний к операции.
1. Эластические компрессионные повязки – уменьшают застойные явления в венах нижней конечности. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют процесс варикозного расширения поверхностных вен, развития трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы.
2. Ношение удобной обуви на невысоком каблуке
3. Избегать длительного стояния, тяжелых физических нагрузок
4. Лечебная физкультура
5. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые ножные ванны (не более 30-350) из 5-10% раствора хлорида натрия.
6. Склерозирующая терапия – введение в варикозно расширенные узлы или вены склерозирующих растворов (варикоцида, вистарина, сотрадекола, тромбовара и др.)
Проводится по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или вен в начальной стадии заболевания при отрицательном симптоме Троянова-Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей перед операцией).
Хирургическое лечение является единственным радикальным методом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Противопоказанием является ниличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающих возможность выполнения любой операции. Показания: а) выраженное первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, когда имеется недостаточность большой и малой подкожной вены; б) прогрессирующее течение болезни, когда возникают кровотечения из вен, возникают изменения со стороны кожи голени в виде отечности, дерматита или экземы, когда появляется трофическая язва или имеется тенденция к рецидивированию тромбоза и тромбофлебита в варикозных узлах.
XIV. Прогноз
Положительный, возможно полное выздоровление, при соблюдении пациентом всех рекомендаций. Угрозы жизни больного нет.
XV. Заключительный клинический диагноз
Варикозное расширение вен медиальной поверхности обеих голеней и нижней трети бедер.
XVI. Эпикриз
1.Хоналикова Татьяна Ивановна
дата поступления: 07.10.13
дата выписки: 15.10.13
2.При поступлении в ГКБ №24 жаловалась на сжимающие боли и судороги в области икроножных мышц при физических и статических нагрузках, на наличие незначительного расширение вен на медиальной поверхности обеих голеней и нижнюю треть бедер.
3.Из анамнеза следует ,что больная считает себя больной в течение 2 лет, профессия (кладовщик) способствовала развитию заболевания. Есть наследственная предрасположенность к варикозной болезни, осложнений заболевания нет.
4.Патологических отклонений в системах органов нет.
5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
см. выше. глава IX.
6.На основании жалоб, проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен клинический диагноз: варикозное расширение вен левой голени в верхней трети.
7.Проведена операция: флебэктомия.
8.Состояние больного удовлетворительное, выписывается на работу.
9.Рекомендации: избегать тяжелой физической нагрузки, использовать эластическую компрессионную повязку.