Акушерский труд
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Раздел 1.
1. Основ. этапы развития акушерства. Это часть гинекологии, раздел
медицины, изуч. норму и патологию в о-ме Ж, связанные с зачатием, берем, родами и послерод. периодом, проф-ку и лечение возникающих осложнений. Еще в Древ. Греции и Риме врачи производили эмбриотомию, соскабливание ш/м,
зондирование матки, кесарево (но только после смерти матери) Известная
акушерка Фанарега - мать Гиппократа. Сборник Гиппократа- о берем-ти, родах, патологии беременности, патологии послородов. периода Авиценна - "Акушерский труд". 16в. - труды Фаллопия(описал маточные трубы), Амбруаза Паре (операция поворота плода за ножку) 17в. - изобретены братьями Чемберленами акушерские щипцы, обнародовал открытие Пальфин; впервые ческо сформул-на концепция существ. яйцеклетки, созрев. в яичнике.Центр развития-Франция(Буржуа, Морисо).ХVLLL век: произошло соединение акуш-ва и медицины; научные школы акушва(лидер-во- Франция).Левре-учение о жен. Тазе и мех-ме родов.Смелли - измерения диагон. конъюгаты, описал нормаль. мех-м
родов.XLXвек-успехи в физиологии берем-ти; вторая пол.-учение о ниж. маточ. сегменте,развито учение о жен. тазе(Негеле, Михаэлис) XX-возрождение кесарева сечения.
2. Отечественная акуш.-гинекол. школа.(также из 4 вопроса)
В Древ. Руси помощь оказывали в монастырях и бабки-повитухи. Ломоносов указал о необходимости помощи. В 1757 г. в Москве открыта повиваль. школа. Купец Бецкой выделил ср-ва для 2 воспит. домов с родиль. госпиталями.
Первые преподавали Шумлянский и Максимович-Амбодик (применял акушерские щипцы) В 1756 г. Эразмус впервые в России сделал кесарево, а в 1765 г.впервые применил щипцы. Важнейшим достижением советс. периода акуш-ва было создание единой госуд.системы охраны здоровья и ребенка. После гражданской войны- реорганизация акушерской помощи. Основная задача- создание сети госуд. акушер.- гинеколог. учреждений,доступных для всего населения. Такими
учреж-ми стали фельшер.-акушер. пункты,сельские род. дома и жен.
консультации. Большую роль сыграли всесоюзные съезды по охране матер-ва и младенч-ва, в работе принимали участия ведушие акушеры- гпнекологи. В послевоенный период – родил. дома и жен. конс-и укомпл-ны высококвал. спец-ми. Институты- научный центр акуш-ва, гинек. И перинат. РАМН, НИИ акуш-ва и гинекологии.
3.Казанская школа.
Большую роль в развитии акуш-ва в России сыграла акуш. клиника Каз.
унив-та.Н. Н. Феноменов( на кафедре с 1885по 1899) : им был предложен ряд новых методов акуш. и гинеколог. операций, изобретены новые инструменты; в 1892г.-руководство «Оперативное акушерство». Груздьев- автор фундоментал. руков-ва «Курс акуш-ва и жен. болезней». Малиновский – успешно разрабатывал физиолог. направление в акушерстве; автор руков-ва для студентов и врачей «
Оперативное акушерство)
4. Представители Российской школы
Максимович- Амбодик: собственные модели фантома женского таза с деревянным ребенком, акушерские шипцы(«клещи»), серебряный катетер( звание –профессор повивального исскуства); Крассовский: система строгих профил. мероприятий,руков-во-« Курс практич. акушер-ва» и «Операт. акуш-во с включ. Учения о неправильностях жен. таза», вклад в развитие учений об узком тазе и механизме родов; Отт:строи-во новых корпусов Петер. Инст-та;Строганов- система лечения эклампсии; Бодяжина- учебник для студентов, разработка проблем акуш-ва(критич. периоды внутриутр. Развития плода, гипоксия п.); Жорданиа-учение о биомеханизме родов и узкий таз, учебник для студентов; большой вклад-Цовьянов, Архангельский, Брауде. Лазаревич - исслед. по
нерв. регуляции матки, обезболивание родов, разработал высокие щипцы
5. Акушерско-гинекологическое объединение.
Система организации акуш. и гинек. помощи д. б. построена т.о., чтобы
обеспечить леч.-проф. помощь берем-х, рож-ц и гинекол. больных,
способствовать сохранению репродукт. здоровья жен-ны и должны функцион-ть службы планирования семьи. Осн. Задачи акушеров и гинек-в: уменш. матер. заболев-ти и смертности, снижение перинат. и младенч. заболев. И смертности, работа по планированию семьи, проф-ке абортов, лечению бесплодия, снижение гинекол. заболев-ти, оказание соц.- правовой помощи. Основ. показатели амбулатор. акушер.- гинекол. помощи: своевременность(до 12 нед.) поступления беременной под наблюдение, выявление гестозов и др. осложн-й, своевременность госпитал-ции берем-х группы риска; процент применения спец. Методов обследования и лечения; организация специалх приемов. Осн. показатели работы стацион. помощи: материнская заболеваемость и смертность, перинат. заболев-ть и смертность, родовой травматизм детей и матерей.
6. Асептика и антисептика
Земельвейс был первым, кто понял истин. причину послеродов. лихорадки и предлож. способ проф-ки с помощью мытья рук хлорной водой. Приказ Минзд. РФ от 26 нояб. 1997г. №345 « О совершенст. меропр-ий по поф-ке внутрибол-х инфекций в акуш. стацион-х»( с измен-ми от 24 нояб.1998г, 5 мая 2000г.)Прилож.1: инструк.по организ.профил. и
противоэпидем. меропр. в акуш. стацион.: организацион. мероприя-я, порядок приема на работу, организ-я противоэпид. режима(. род. дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для прове-я плановой дезинфекции, в род. зале и операц-х мед. персонал работает в масках, влажную и генеральную уборку в род. доме проводят в соот-и с таблицей 5 и др.), правила содерж-я структур. подразд-й акуш. стацион-в(во всех отдел-х акуш. стационара ежедневно проводят влажную уборку, УФ облучение, следует обеспечить изоляцию потоков берем-х и рожениц, поступ-х в физиол-е и обсервационное отделение. После манипуляций-дезинф. Растворы-0,5% спиртовой0,5% раствор хлорамина, родов. отдел-е- цикличность заполнения предродовых, после родов все объекты обрабатывают дезраствором, обработка новорож-го и т. д..); послеродов. физиолог. отд-е с совмест. пребываниемматери и ребенка- постельное белье меняется каждые 3 дня, после выписки родильниц проводят уборку по типу заключит-й дезинфекции и др.), а также правила стирки белья, обработка рук мед. персонала. Также в прил. : инструкция по переводу забол-х детей в отд-я детских больниц, по приему бере-х в обсервац. отдел-е, инструкция по расслед-ю групп. внутриболнич. забол-й среди новор-х и родильниц и т.д.
7. Исскуственное прерывание беременности.
Исскуст. аборт-хир. и медикам.вмешат-во, с помощью кот. произ-ся прерывание бер-ти до 22 нед. Преры-е после 13 нед.наз-ся поздним абортом. Прерыв-е берем-ти в поздние сроки провод-ся по медиц. и соц. показаниям. Приказ Минздрава РФ от 28 дек. 1993 г. № 302- «Об утверждении перечня медиц. показаний для искусст. прерывания берем-ти». Перечень мед показ.:инфек. И паразитарные болезни, злокачест.новообраз-я, эндокрин. болезни, болезни крови( апластич. анемия, лейкоз и т. д.), психич. расст-ва, болезни нервной системы и органов чувств(эпилепсия, опухоли мозга и т.д.), болезни системы кровооб-я(пороки сердца, ГБ 11Б-111 ст. и т.д.), болезни органов дыхания(хрон. пневм-я 111 ст., стеноз трахеи и бронхов и т. д.),б. органов пищ-я( язвен.болезнь, цирроз и др.), б. мочеполов. системы(ост. Гломерул-т, хрон. пиело-т, протек. с ХПН и АГ, гидронефроз и др.), осложн-я берем-ти,родов и послерод.периода( неукротим. рвота, хорионэпит-ма), б. кожи и гиподермы( пузырчатка, тяж. ф. дерматозов),б. костно-мыш. сист. И соедин. ткани, врожден. пороки и наслед. заб-я, физиолог. состояния( напр. возраст 40 лет).
8. Роль женской консультации.
Оказывает акуш.-гинекол. помощь, входит в структуру поликлиники, род дома или мед.-сан. части. Проыодят профилак. мероприятия, направлен. На сохранение здоровья жен-ны, предупреждение осложнений берем-ти,
предупреждение абортов, распростр-е знаний по контрацепции,
санит.-просветит. работа,направ. на формиров. здорового образа жизни жен-н. Они объединены с родовспомог. учрежд-м, гинекол. стационаром, что дает возможность осущ-ть преемственность в наблюдении за беременными. и лечении Ж и систематич. связь с роддомом, взятие на учет беременных с группами риска и их своеврем. консультация др. специалистами, прием Ж с бесплодием, невынашиванием, инструктаж по применению противозачаточ. ср-в. В круп. городах есть медико-генетич. консультирование - выяв-ние, учет, наблюдение за Ж с наследств. б-нями. Проводят ОАК, гр. крови и резус, ОАМ, ПТИ, сахар, ОБ, печеноч. пробы (АЛТ, АСТ, щелоч. фосфатаза), кровь на RW, ВИЧ, НВС, мазки на гонококк и флору, ЭКГ, консультации терапевта, окулиста, ЛОР.
Частота посещения по усмотрению врача (обычно до 20 нед 1р/мес, до 30 нед. 2р/мес, потом каж. нед). Степень риска определ. суммой баллов. Разработан. Шкалы использ. в осн-м для прогноза перинат. патологии( высокий рискс суммарной оценкой перинат. факторов-10 б. и более, среднего-5-9б., низкого- до 4б. Приказ № 50(№ 430) МЗ СССР 22 апр. 1981 г. Об учреждении инструктивно- методич. Указаний по организ-и работы жен. консультации: осн. задичи- провед. проф. меромприят. по предупреж. ослож-ий берем-ти, родов,послерод.периода, оказ.квалиф.акуш.-гинек. помощи, обесп. берем. правовой защитой, соврем. методы диагн. и лечения патолог. берем. и т.д.
9. Этапы развития родовспоможения. Родовспоможение -это искусство рождения ребёнка «с улыбкой». . В СССР и др. социалис-х странах родовс-е — важн-й раздел охраны матер-а и детства; проводится вместе с антенатальной охраной плода. Развитие родовсп-е неразрывно связано с прогрессом акушерства, гинекологии, педиатрии.В дореволюц-й период госуд. системы охраны здоровья матерей и новорождённых не было. На всей территории в 1912 было 7,5 тыс. коек для беременных и рожениц. Только 5% рожениц получали мед. помощь, работали лишь 9 консуль-й для женщин и детей. От родов ежегодно умирало более 30 тыс. женщин; детская смертность была чрезв-о высокой.В основу родовспоможение в СССР положен принцип профил-ки; его осущест-е потребовало создания широкой сети спец. медиц. учреждений. В 1973 число коек для беременных и рожениц составляло 224 тыс., функц-ло свыше 22 тыс. женских и детских консультаций. Работали 47,1 тыс. врачей акушеров, 91,5 тыс. педиатров. Показатель дет. смертности в 1971 сост. 23 на тыс. роди-ся. Объединение род. домов с жен. конс-ми(1948), привело к дальн-у улучшю качества акуш.-гинек-й помощи. В капит-х странах подобной гос. Системы родовсп-я нет. Роды принимаются обычно в платных медиц. учреж-х, на дому, а также в акуш. отд-х общих больниц.
10. Строение женского таза.\
Состоит из 4 костей: 2 тазовых, крестца и копчика. Тазовая кость до 16-18
лет сост. из подвдош., лобков., седалищ. костей, соедин. хрящами. После
окостенения образ. Тазовая кость. Подвдош кость: 2 части-тело и крыло;
крыло-широкая пластинка, наиболее утолщенный свободный край-это гребень подвзд. кости. Спереди гребень начин. верх. перед. подвзд. остью, ниже распол-ся нижняя передняя ость. Гребень сзади заканчивается верх. Задней подвзд. остью, ниже располаг. ниж. задняя подвздош. ость. На внутрен. поверхности, в области перехода крыла в тело – гребн. выступ, кот. Образует пограничную линию( идет поперек всей подвзд. кости). Седалищ. кость: тело( учавтст. в образов. вертлужной впадины) и 2 ветвей-верх. и ниж..; верх. заканчивается седалищ. бугром, на ниж. ветви выступ- седалищ. ость; ниж. ветвь соедин. с ниж. ветвью лонной кости. Лобковая кость:перед. Стенка таза; сост. их тела и 2 ветвей-верх.(горизон-й) и ниж.(нисходящей); тело- часть вертлужн. впадины; ветви лобковых костей соедин-ся и образуют симфиз(ниж ветви образ. лобков. дугу). Крестец: 5 сросшихся позвонков; основание-обращено вверх, верхушка- вниз; перед. поверх-ть образ. кресц.
впадину; на перед. поверх-ти основания- мыс(promontorium).Копчик-4-5
рудимент. позвонков.
11. Тазовое дно.Мышцы и фасции.
Это опорный(поддеррж.)аппарат матки. Состоит из промежн. и мыш-фасц. диафрагмы. П-сть-ромбовидн.область между бедрами и ягод.Границы спереди-лоб.симф,сзади-конец копчика,латерально-сед.бугры.Таз.фасция(диафр.таза)ограничивает ее сверху.Тазов.дно делится на 2 треуг-спереди мочепол.сзади анальн.обл. В мочепол.обл-мочепол.диафр.между ниж.ветв.седал.и лобк.костей.Ее гран.снизу-нижн.фасц.мочепол.диафр,ктоорая делит мочеп.обл.на поверх.и глубок.отделы.Поверх.отдел над ниж.фасцией,там-больш.железа,ножка клитора с седал-пещ мышцей,луковица преддв.с луковично-губч.мышцей и поверхн-я поперечн мышца пром-сти(от сед.кости до перинеального тела).Лук-губч мышца-от сухож.центра и входит в перинеальное тело.
Глубок.отдел-между ниж.и верх.фасц.мочеп.диафр-мы.В ней мыш.волокна расп.поперечно-от сед-лобк.костей и соединяются по средлинии-это глубок.попер.мыш.пром-сти.Также-сфинктер уретры.
Заднепрох.обл.-аnus,sfincter ani externus(поверх.и глуб.части) и седал-прямокиш.ямка.Глубок.часть сливается с m.levator ani.Седал-прямокиш.ямка-клиновидн.простр-во наполненное жиром.Вертикальн.бок.стенка-m.obturator internus.Супермедиальная стенка-m.levator ani.Сзади-больш.ягод.м.Латер-но-седал.кость и запират.фасц.
12. Таз с акушер.точки зрения.
Малый таз-костн.основа род.канала.Полость его-простр-во между стенками таза,сверху и снизу огранич-е плоскостями входа и выхода таза.Плос-ть входа в мал.таз-через верхневнутр край лонн.дуги,безымянн линии и dyhibye мыса.В ней:1)прямой размер(истин.коньюгата)-расст-е между серед.верхневнут.края лонн.дуги и самой выд-ся точкой мыса-11см.2)поперечн.размернаиболее отдален.точки безымянных линий-13.5 см.3)прав.косой-от прав.крестц-подвзд.соедин-я до левого подвзд-лонного бугорка-12см.4)лев.косой-12см.Пл-сть широкой части полости МТ:через серед.внут.пов.лон.дуги,с боков-серед.lamina acetabuli,сзади-соедин-е 2 и3 крестц.позв-в.1)прям.разм-серед.вн.пов-ти лон.дуги до соед.2 и3 кр.поз-в-12.5см.2)попереч.размер-меж.пластинками-12.5см.
Плоскость узк.части:сперединиж.край лонн.сочленения,с боков седал.ости,сзади кресиц-копчик.соединение.Прямой раз-р 11см.Попер раз-р 10.5см м-у седал.остями. Плоскость выхода сост.из 2х плос-тей сход-ся под углом по линии соединя-й сед.бугры.спереди ниж край лон.дуги,с боков внутр.пов-ти седал.бугров,сзади-верх.копчика.Прям.размер:серед.ниж.края лонн.соед-я до верх.копчика-9.5см.Попереч.разм.-11см.Линия,соедин-я середины всех прямых размеров плоск-ей малого таза-выгнута сзади-это проводная ось малого таза-плод проходит по ней по род.каналу.Угол наклонения таза-пересечение плос-ти его входа с плоск-ю горизонта-45-55град.Стоя он будет различен-зависит от телослож.
13. Вульва.Анатомия влагалища.Биол.и бакт.св-ва содержимогоТипы цитологических .р-й..
Наруж.пол.орг.-вульва:1)лобок,2)больш.полов.губы спереди перех.в жировую подушечку на лобке,сзади жир.клетчаткой соединена с седал-прямокиш.ямкой.Их соединение спереди-передн.спайкасзади-задняя.Перед зад.спайкой-ладьев.ямка.3)Малые пол.губы-медиально от больших.Верхние их складки образ.крайн.плоть клитра,ниж.склад.-уздечку.4)клитор-между передними концами мал.пол.губ-состоит из 2х пещерист.тел в фиброз.оболочке.Каждое начин-ся ножкой,прикрепл-й к седал-лобк.ветви.Прикрепл-ся к лоб.симф.с пом.поддерж-й связки.5)луковицы преддверия-веноз.сплетения в глубине мал.п.губ,охватывающие преддверие вл-а.Луковица прикреп.к ниж.фасц.мочепол.диафрагмы,покрыта бульбоспонгиоз.мыш.6)преддверие вл-а между мал.п.губами.Спереди-отверстие уретры.Сзади-ямка преддв.влаг-а.Здесь открыв-ся протоки больших желез преддв-я(бартолиновых).
В-ще – от полов.щели до матки. Длина 10 см. передняя и задняя стенки соед-ся др. с другом в нижней части. Верхний отдел наз. Свод. В-ще находится под углом 90гр. к матке, задняя стенка длиннее. Передней. Боковая стенка прикр-ся к кардинальной связке матки и диафрагме малого таза. Стенка сост-т из гладкомышечной и плотной соед.ткани с эластич.волокнами. Слизистая имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки наз-ся столбами складок. Эпителий претерпевает циклические изменения-менстр. Цикл. Передняя стенка прилегает к уретре и основанию м.пузыря. Тонкий слой соед.ткани – пузырно-влагалищная перегородка. Спереди в. Соед-ся с задней частью лобковой кости лобково-пузырн.связками. Средняя часть примыкает к прям.к-ке,а верхняя-к прямокишечно-маточному углублению(дугласово пространство)перитонеальной полости. Определ-н степени чистоты вл.содерж-го:лож.Фолькмана взять содерж.из вл-а,нанести на предм.стекло,окрасить метил.синим.1степ.чистоты-единичн.клет.плоск.эпителия,влагал.палочка-больш.к-во,посторонн.флоры и лейкоцитов нет.2ст.-кл.пл.эп.-единичн,вл.палочка в значит.к-ве,лейкоц-единичн,небольш.к-во сапрофитов.3ст-кл.плос.эпит,лейкоциты,кокковая флора-значит.к-во,влаг.палочка-мало или нет.4ст-вл.палочка-нет.Лейкоц,кокки-много.Специф.возбудитель-трихомонады,гонококки. Мазки на кольпоцитологию:пипетк.или петлей взять материал из верх.бок.свода,сделать мазок.Реакц.клеточ.состава мазка:1)только базаль.кл.и лейкоциты-рез.эстрогенн.недост-ть.2)баз.кл-к много,есть лейк-ты-умерен.эстрог.нед-ть3)пласты промежуточн.клеток и мало поверхностных-умеренн.актив-ть эстрогенов4)много поверност.клеток-достат.или повыш.содерж-е эстр-в.При оц.кольпоцитограммы подсч.индексы%содерж-я разн.слоев кл-к:кариопикнотич.(кпи),эозинофильн(эи),ацидофильн(аи),инд-с созревания(ис)-это к-во парабаз.кл.на 100клеток.Также мазки:пролиферат-й-из Кл.поверх-го слоя-т.е.высокое влияние эстр-в.Цитологич.-с обрыв.цитопл-мы разруш.кл-к-с\т.е.сниж.уровня эстр-в.Промежут.-т.е.достаточн.влияние эстр-в.
14. Анатомия матки.Изменения во вр.б-сти.
Матка.м/у м.пуз. и прям.к-кой. Просвет-в виде треугольника.Тело,дно,шейка,перешеек. Шейка делится на влагалищный и надвл-й сегменты.
Тело покр.брюшиной. Длина 5см. шейка+перешеек=2.5см.Их диаметр 2см. Соотн-е тела к шейке=2:1. Стенка сост-т из серозной(периматрий), мышечной(миометрий) и внутр-эндометрий.Наруж.слой миометрия сод-т вретик.волокна,средн.-спиралевидн,внутренн.-круговые. Полость м. вне Бер-ти – узкая щель, перед.и зад.стенки прилегают др. к другу. Полость – треугольник основанием кверху, соед-но с сторон с отверстиями мат.труб, вершина – снизу, где переходит в шеечный канал Шеечн.канал 6-10мм. Место перехода шейки в полость наз зевом. Связки: Круглые св.матки – от углов м. через пахов.канал, к клетчатке лобка и вл-ща.Широкие св.м. – от ребер матки до боковых стенок таза. Крестцово-маточные св. – от задней пов-ти матки , прикр. к передн.пов-ти крестца.Во время бер-сти эндометрий превращается в децидуальн.оболочку,и бластоциста имплантируется в нее.Половые гормоны яичников оказ.действие на преобразование слизистой матки при децидуализации.Секреция пролактина эндометрием во вр.б-ти повышается.Вблизи места имплант-и расширяются сосуды.Матка растягивается и увеличивается соответственно сроку бер-сти.
15. Маточ.трубы,строение,фун-и.
С обеих сторон тела м.Занимают верх.часть широк.связки.От верх.угла пол.матки к яичнику просвет увелич-ся в диаметре.Длина вне б-сти 10 см.Интрамуральн.отдел внутри стенки м.,соединен с полостью матки.Перешеек-узкий,от наружной границы матки.Далее-расширение,извилистость-ампула,а вблизи яичника воронка-конец.на воронке по периферии фимбрии,окружают брюш.отверстие.Соприкас.с яичн-м.стенки:наруж.-сероз.об,промежут-глад.мыш,слизистая-эндосальпинкс.Ампуллярн.отдел захватывает яйцеклетку фимбриями со стороны яичника,она попадает в ампул.отдел,проис-т оплодотвор-е,первые деления и транспорт в матку благодаря сокращ-ям мат.труб.
16. Строение и функция яичников.
Медиально к загнутой части м.трубы,расплющены.ширина 2,длина 4см.Задняя часть свободна.Передняя фиксир-на к широк.связке с пом.брыжейки яичника.К Верхнему полюсу-связки,подвешивающие яичники..На ниж.части-фиброзно-мышечн.связки.Они соединяются с латер-ми краями матки.Яичники покрыты зародышевым эпителием,под ним белочн.обол.-соединит.ткань.Наружн.-корков.и внутр.-мозгов.слой.В корк.слое-фолликулы на разных стадиях развития.Рост фолл-в,формирование доминантн.ф-ла,созревание яйц-ки,овуляция,образование,развитие,регресс желт.тела.Одноврем-но в них выраб. Половые гормоны(эстрогены,прогестерон,андрогены),влияющие наматку,мол.железы,кости,мозг,эндотелий,гмк сосудов,миокард.
17. Тазовая клетчатка и брюшина.Топогр-я таз.органов женщины.
Сосуды,нервы органов мал.таза проходят в клетчатке-между брюшиной и фасциями таз.дна.Клетч-ка окружает все органы мал.таза:рыхло или волокнистыми тяжами.Явл.опорой внутренним половым органам,все ее отделы связаны между собой.Пространства Кл-ки:околоматочн,пред-и околопузырное,околокишечн,влагалищное.В полости больш.таза-
слепая,сигмов,тонк.кишки,малого-пр.кишка,мочет-
к,моч.пузырь,яичники,маточ.тр,матка,вл-е.
18. Кровеносн.и лимф.с-ма жен.пол.орг-в.
Наруж.пол.орг.-внутренн.половая арт-я.Это ветвь внутр.подвзд.артерии.От внут.половой отх.промежностная ветвь к мал.и больш.пол.губам.Вн.утр.полов.арт-я идет к луковице преддверия,больш.железе преддверия,мочеисп-му каналу.Делится на глубокую и дорсальную артерии клитора.Наруж.полов.артерия-перед.часть больших пол.губ,переход в передн.и задн.лабиальные артерии.Вены-ветви внутр.подвзд.вены.Сопровождают артерии.Наружн.половые вены-от большой пол.губы.Матка-от a.uterina от a.iliaca interna.Ветвь к мочеточнику.У основания широкой связки поворот к шейке матки,верхней части влаг-а и части моч.пузыря.Восх.ветвь вдоль латер.края матки,дугообразн.ветви к ее телу,от них-радиальные ветви.Восход-я ветвь делится на трубную и яичников.ветви.
Яичники-из a.ovarica-от брюшн.аорты.Проходит к связкам,анастомоз с a.uterina.Влагалище-маточн,половая,нижняя мочепузырн,средняя прямокишечн.артерия.Веноз.с-ма-хорошее развитие,есть веноз.сплетения-у клитора,луковиц преддверия,моч.пузыря,между маткой и яичн. Лимфатич.сосуды от наруж.пол.орг-в идут к паховым лимфоузлам.От верхн.трети вл-а и шейки-к л\узлам по ходу подчревн. и подвздошн.кров.сосудов.Интрамуральн.сплет.-из эндо-и миометрия в субсерозное сплетение,из него-по эфферентн.сосудам.Из ниж.части матки-в крестцов,наруж.подвзд и общ.подвзд. л/узлы.Из верх.части матки- в латеральн.направл. вместе с лимфой из мат.трубы и яичника.затем в л/у вдоль ниж.отдела брюшной аорты.Между сплетениями-анастомозы.
19. Иннервация жен.половых органов.
Симп.и парасимп. НС и СП/мозг. нервы.Симпат.часть начин-ся от 0аортального ичревн.сплетений,вниз и на уров.5 поясн.позвонка-верхнее подчревное сплетение.От него волокна-правое и левое нижние подчревные сплетения.От них волокна к мощн. маточно-влагалищному(тазовому)сплетению.Это сплетение-в параметральной клетчатке сбоку,сзади матки на уровне внутр.зева.Сюда подходит тазовый нерв-парасимп.часть.Волокна от сплетения иннерв-ют внутр.пол.органы.Яичники-от яичникового сплетения-симп,парасимп.Наруж.пол.орг.и тазовое дно иннерв-ся половым нервом.
20. Менстр.функция.Менстр.цикл.Общ.и местн. изменения в орг-ме.Тесты функц.диаг-ки.
Менструация-результат отторжения функц.слоя эндометрия.Начало ее-1й день цикла.Продол-сть цикла в сред.28 дн. Кровопотеря 50 мл.1 фаза-от начала менс-и до овуляции,2-от овул.до нач.менс-и.Эндокрин.основа начала менстр-и-снижение уровней прогестерона и эстрадиола изза регрессии желт.тела.Интенсивно сужаются спиральн.артериолы-ишемия,десквамация эндометрия.Усиление выделения ферментов лизосом,участвующих в синтезе простагл-в.С самого нач.менс-и-регенерация эндометрия(состоит из базальн.слоя-не отторг-ся,поверхност-го-эпител.кл-ки и промежут-спонгиозн.слой)Базал.слой-основа регенерации,она заверш-ся к 5 дню.Восстанав-ся целостность сосудов.Тесты:1)Базальная t:измерение в прям.кишке утрм до подъема.Повышение во 2й(лютеиновой)фазе цикла на 0.5град.В день менс-и или за день сниж-ся.При б-сти повыш-ся из-за возбужд.центра гипотал-са под вл.прогестерона.2)симптом зрачка-изменения в слизи шейки.Под влиян.эстр-в накапл-ся слизь,расшир-ся наруж.отверстие шейки.Макс.к-во в предовулят.дни.Отверстие напомин.зрачок.Во 2 фазу уменьш.к-во слизи изза прогестерона.Степени:+,++,+++.3)кариопикнотич.индекс.Под вл.гормонов цикл.изменения в слиз-й вл-а в верх.трети.Ороговев.кл.преоблад. с увелич.секреции эстрогенов.количеств.соотнош.кл-судим о степени насыщ-ти орг-ма эстрогенами.Есть еще промежут. И баз.клетки.
21. Яичниковый менс.цикл.
Рост фол-в,созрев-е яйц-ки,синтез пол.гор-в:эст-в,прогестерона,андрогенов.Они влияют на матку,мол.жел,губ.в-во кости,эндотелий,мозг,ГМк,миокард.Примордиальн.фол-л-незрелая яйц-ка в фолликулярном и гранулезном эпителии.Снаружи тека-клетки-соед-тканные.Преантральный-первичный ф-л-овоцит рвстет,окруж-ся блест.оболочкой.Клетки эпителия размножся.Повышение продукции эстрогенов.Антральн.-вторичн.ф-л-Рост,Клетки гранулез.слоя продуц-ют фолликулярную жидкость.Синтез пол.горм-в.Синтез андрогенов в тека-кл,затем в гранулезн.слой,там ароматизация в эстрогены.Доминантн.ф-л образ-ся из множ-ва антральных к8 дню цикла.Васкуляр-й тека слой.Атрезия др.фол-в.Овуляция-разрыв домин-го ф-ла,выход яйц-ки.В ней-мейоз.Кровотеч.из капилл-в тека клеток.Гранулезн.клетки лютеинизир-ся.ЛГ стимулирует это.Жел.тело-транзиторн.эндокр.ж-за функционир-я 14 дней.Если нет Бер-ти-регрессия.1 фаза цикла фоллликулиновая от нач.менс-и до овуляции-орг-м под вл.эстрогенов.2 фаза лютеиновая-до начала след.менс-и –прогестерон клеток желтого тела.
22. Маточный менструальный цикл.
Эндометрий сост из: Базальный слой, поверхностный слой и промежуточный.
Последние 2 слоя отторгаются в период менструации.
Фазы изменения эндометрия во время цикла: фаза пролиферации, фаза секреции, менструация.
Фаза пролиферации: активное размножение клеток базального слоя. Образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами.
Фаза секреции: просвет желез увеличивается, секреция усиливается. Усиленная васкуляризация стромы
Менструация. Отторжение функционального слоя эндометрия
Основные локальные процессы: изменение тонуса спиральных артериол, изменение гемостаза в матке, изменения лизосомной ф-ии клеток эндометрия, регенерация эндометрия.
5 основных звеньев репродуктивной системы женщины: кора, гипоталамус, гипофиз, яичник, матка.
23 Специфические и неспецифические гормоны матки
Во взаимосвязи с половыми стероидами функционируют нейротрансмиттеры: норадреналин, дофамин, ГАМк, АХ, серотонин, мелатонин. Норадреналин стимулирует выработку ГТРГ, серотонин и дофамин антагонисты.
Нейропептиды влияют на репродуктивную ф-ю. Эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины) способны связываться с опиоидными рецепторами мозга. Они блокируют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов.
Больше ничего не знаю!!! В книге ничего путного по теме.
24. Нервная и эндокринная регуляция ф-ий половой системы
Раздел 2.
- Оплодотворение, имплантация и т.п.
Процесс слияния зрелых мужской и женской половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию как отца, так и матери.
В сперматозоиде бывает либо Х либо У хромосома. Если оплодотворяет Х, то будет девочка, У – мальчик. После слияния 2 половых клеток происходит кортикальная реакция половых клеток, для предотвращения полиспермии.
Плодное яйцо через 4 дня на стадии морулы попадает в матку. Здесь оно превращается в бластоцисту. Делится на эмбриобласт и трофобласт. Затем происходит погружение бластоцисты в эндометрий, обычно на передней или задней стенке матки.
В имплантации важную роль играют стероидные гормоны желтого тела. Оно больше секретирует прогестерон, чем эстроген.
После имплантации происходит быстрое развитие зародыша и оболочек. Образуется экто- и эндобластические пузырьки, из которых образуются амниотическая полость и зародышевый мешок соответственно. Стенки пузырьков становятся двухслойными, а сам зародыш дифференцируется в экто-, эндо- и мезодерму. Это исходный материал для формирования всех органов и тканей эмбриона и плода.
Из первичной кишки образуется выпячивание – аллантоис. По нему сосуды зародыша вростают в каждую ворсину оболочки и хорион васкуляризируется.
Основная часть плаценты – ворсины хориона (производные трофобласта)
Развитие плаценты происходит на с 3 недели.- васкуляризация ворсин и превращение их в третичные, содержащие сосуды. Этот момент рассматривается как важнейший критический период, т.к. аллантоис обладает высокой чувствительностью к действию повреждающих факторов окружающей среды. Его повреждение приведет к гибели зародыша.
Критические периоды развития беременности
|
Оплодотворение (40 час.) |
Эмбриогенез (до 9 недель): |
зигота-морула |
|
имплантация (1-2 недели) |
|
бластула |
|
плацентация (3-6 - 12-14 недель) |
Гистоорганогенез (до 12-14 нед.) |
|
|
|
фетогенез: |
функциогенез (до 18-24 недель) |
|
|
|
интенсивный рост плода системогенез (до 37 недель) |
|
|
|
роды |
- строение и осн ф-ии плаценты
Процессы имплантации, плацентации зависят от децидуальной реакции эндометрия. Активная функция плаценты формируется к 14-16 неделе, к концу беременности контактная площадь ворсин плаценты составляет 8-12 м3. Плацента - это функциональное сердце беременности. Общий кровоток в межворсинчатом пространстве составляет 500-600 мл/мин. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно при низком давлении (10 мм рт.ст.), благодаря чему осуществляется эффективный обмен веществ, и венозная кровь через краевой синус сбрасывается в вены матки. Плацента осуществляет функцию внешнего дыхания, выделительную, питательную, синтеза плодоых белков, депонирующую, внутрисекреторную (синтз хорионического гонадотропина, половых стероидных гормонов, релаксина, плацентарного лактогена, трофобластического 1-гликопротеина - ТБГ, 2-микроглобулина фертильности - АМГФ, плацентарного - 1 - микроглобулина - ПАМГ-1).Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриоспецифический белок в амниотической жидкости, увеличение его наблюдается при аномалиях развития нервной трубки, врожденном нефрозе, тератомах, гастроинтестинальных атрезиях, синдромах Турнера, Дауна, Меккеля, тетраде Фалло и др., а также при внутриутробной гибели плода.Трофобластический бета-глобулин (ТБГ) появляется с конца первой недели беременности (возможность ранней диагностики), нарастает по мере увеличения беременности. Снижение его наблюдается при неразвивающейся беременности, среднетяжелых и тяжелых гестозах и невынашивании беременности.Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) начинает определяться с 18-20 недели беременности. Уровень его снижается при гестозах, угрозе прерывания беременности, внутриутробной гипотрофии плода. Низкое его содержание перед родами прогнозирует осложнения в родах и послеродовом периоде, инстранатальную асфиксию плода.Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) секретируется в амниотическую жидкость. Специфичен вне беременности для овуляции с максимальным нарастанием к концу цикла.Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) содержится в амниотической жидкости, снижается по мере развития беременности. Имеет отношение к процессам регуляции роста плода. При гестозах, угрозе прерывания беременности, гипотрофии происходит значительное увеличение сывороточной концентрации ПАМГ-1.Плацента обеспечивает иммунную защиту зародыща и плода, фиксируя антитела и снижая лкеточный и тканевый иммунитет матери, ее гистагематический барьер регулирует проникновение веществ от матери к плоду и обратно.Индекс проницаемости плаценты для лекарственных веществ в среднем составляет 50%, с широкими колебаниями от 10 до 90-100%.Существует и параплацентарный обмен, обусловленный активной функцией децидуальной, амниотической и хориальной оболочек. Ооклоплодные воды образуются эпителием амниона, и среднесуточный обмен их составляет 12-15 литров. В амнионе и хорионе содержатся ферменты азотного, углеводного и липидного обменов, РНК, гликоген, мукополисахариды, протеины и аминокислоты. Через амнион и хорион свободно проходят глюкоза, мочевина, калий, натрий, кальций.
М=500 грамм. Диаметр 15-18см. Имеет 2 поверхности: материнскую и плодовую.
Материнская – остатки базальной части децидуальной оболочки. Плодовая – ворсины хориона. Через который проходят сосуды.
Строение зрелой ворсины:- синцитий; -слой цитотрофобласта; -строма ворсины; -эндотелий капилляра.
Ф-ии плайенты:
1. дыхательная. По системе крови. Не может накапливать кислород.
2. трофическая. Транспорт продуктов метаболизма через плаценту.
3. эндокринная. Плацента обладает избирательной способностью переносить материнские гормоны. Со сложной структурой не переходят барьер. Плацента синтезирует: плацентарный лактоген, похож на гормон роста, хорионический гонадотропин – стимулирует синтез эстрогена в плаценте. Пролактин,эстрогены, прогестерон.
4. Барьерная
Сосуды пуповины окружены студенистым веществом – вартонов студень. Он обеспечивает упругость канатику. Сначала пуповина имеет 2 вены, затем в процессе развития сливаются в одну.
3. околоплодные воды
Являются биологически активной средой, окружающей плод. Представляют собой фильтрат плазмы крови матери. Объем зависит от срока.
Воды характеризуются высокой скоростью обмена. В них содержатся кислород и со2. Со временем развития плода, воды становятся мутными из-за секрета сальных желез и мочи. Плод постоянно заглатывает большое кол-во жидкости.
4. морфо-функц. Разв.
Показатели физического развития плода в зависимости от срока беременности
|
Срок беременности, нед. |
Масса плода, г |
Рост плода, см |
|
12 |
40 |
8-9 |
|
16 |
120 |
16 |
|
20 |
300-320 |
24-26 |
|
24 |
500-600 |
28-31 |
|
28 |
1000 |
35 |
|
32 |
1600-1800 |
40-42 |
|
36 |
2500-2750 |
45-48 |
|
40 |
3500 |
50 |
За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6 1012 раз.В течение 1 месяца (4 недели) происходит дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.
В конце II месяца (8 недель) длина плода 3-3,5 см, тело его сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равняется длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.
В конце III месяца (12 недель) длина плода 8-9 см, вес 48 г, головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.
В конце IV месяца (16 недель) длина плода 13,5 см, вес 120-180 г, формируется лицо, происходит окостенение черепа, в основном заканчивается, формирование мышечной системы, движения конечностей становятся активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно.
В конце V месяца (20 недель) плод достигает длины 18,5 см; вес 280-300 г. Кожа красная, покрывается пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку (vernix caseosa). В кишечнике образуется меконий. Движения плода ощущаются матерью. При аускультации живота беременной можно прослушать сердцебиение плода.
В конце VI месяца (24 недели) длина плода 25 см, вес 600-680 г, движения становятся энергичнее; плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но скоро умирает.
В конце VII месяца (28 недель) плод имеет длину 32 см, вес 1000-1500 г. Подкожный жир слабо развит, кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, на всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до концов пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым, дышит, но маложизнеспособен.
После окончания VII месяца беременности, или 28 недель внутриутробной жизни плод считается недоношенным, но жизнеспособным; однако дети, родившиеся в этот срок, могут выжить лишь при очень тщательном уходе. Родившийся ребенок совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик.
В конце VIII месяца (32 недели) длина плода 40-42 см, вес 1500-2200 г; плод рождается жизнеспособным, но требует особого ухода.
В конце IX месяца беременности (36 недель) длина плода 45-48 см, вес 2400-3000 г; подкожно жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на головке удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.
К концу Х месяца беременности (38 - 40 недель) признаки недоношенности исчезают, плод рождается зрелым. Как правило, плод достигает зрелости к концу Х месяца, к моменту своевременных родов. Сравнительно редко наблюдается несоответствие между доношенностью и зрелостью плода. При неблагоприятных условиях развития (заболевания матери, неблагоприятное питание и др.) доношенный ребенок может иметь признаки незрелости. Иногда наблюдается и противоположное явление: ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым.
5 признаки зрелости и доношенности плода
Доношенность (зрелость) плода. Доношенность - нормальное развитие плода, наступающее при сроке беременности в 39-40 недель беременности. Понятие "доношенность" и "зрелость" не идентичны. Зрелым является плод, вполне приспособленный к внеутробному существованию. Степень его зрелости зависит как от индивидуальной продолжительности беременности у каждой женщины, так и условий, в которых происходило его внутриутробное развитие. Бывают случаи, когда плод, родившийся на несколько недель раньше, является зрелым и, наоборот, при многоплодной беременности, осложненном течении беременности и заболеваниях у матери, родившись своевременно, он оказывается функционально незрелым. Однако, как правило, доношенный плод является зрелым.
Вес доношенного зрелого плода колеблется от 2500 до 6000 г и более. Чаще всего 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 г для девочек. Рост варьируется от 47 до 56 см (в среднем 50-52 см). Новорожденные, имеющие длину ниже 45 см расцениваются как недоношенные. Доношенность ребенка ростом от 45 до 47 см определяют индивидуально, на основании анализа всех признаков, характеризующих зрелость плода. Этими признаками являются: достаточное развитие подкожного жира, розовая кожа; пушок сохранен только на плечевом поясе; волосы на голове длиной не менее 2-3 см; хрящи ушных раковин и носа плотные; ногти твердые и на пальцах рук заходят за кончики последних; место отхождения пуповины расположено посредине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; у мальчиков яички (за немногими патологическими исключениями) опустились в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Зрелый плод проявляет большую активность: двигает конечностями, издает громкий крик. Приведенные показатели являются средними. Отклонения от них в ту или другую сторону встречаются часто и зависят от множества причин: возраста родителей и их физического состояния (здоровье, рост, вес), количества предшествовавших родов у матери (при последующих родах вес и длина обычно увеличиваются) и т.п.
6. изменение в организме женщины в течение беременности
- ССС. Сердечный выброс увеличивается на 30-50% - ЧСС увеличивается до 80-90 в минуту. АД обычно понижается во II триместре по мере усиления маточно-плацентарного кровообращения. Маточный кровоток увеличивается до 1 л/мин (20% сердечного выброса). Появляются функциональные шумы и усиливаются тоны сердца. Поданным рентгенографии и ЭКГ выявляют смещение сердца в горизонтальное положение, поворот его влево и увеличение поперечного диаметра. Предсердные и желудочковые экстрасистолы.
- Кровь. Возрастает ОЦК. Потребность в железе увеличивается.
- Мочевая система. Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 30-50%, увеличивается скорость почечного кровотока. Мочеточники расширяются из-за давления на них матки и воздействия прогестерона.
- Органы дыхания. Возрастают дыхательный и минутный объемы, рН крови и потребление кислорода, а резервные объемы вдоха и выдоха, остаточные объем и емкость легких и рСО2 в плазме уменьшаются. Жизненная емкость легких и рО2 в крови не изменяются. Окружность грудной клетки увеличивается на 10 см. Часто наблюдают затруднение носового дыхания, временную блокаду слуховых труб, изменение тона и звучания голоса. При физической нагрузке обычно развивается легкая одышка; глубокие вдохи становятся более частыми.
- ЖАТ. Давление увеличенной матки на прямую кишку и нижнюю часть толстой кишки вызывает запоры. Изжога и отрыжка возникают вследствие замедленного опорожнения желудка и расслабления нижнего сфинктера пищевода.
- Эндокринная система. Появляется новый эндокринный орган - плацента, синтезирующая ХГТ, прогестерон, соматомаммотропин и другие гормоны. ХГТ обеспечивает функционирование желтого тела и предотвращает овуляцию. Стимулируются функции щитовидной железы (тахикардия, приступы сердцебиения, повышенное потоотделение, эмоциональная лабильность и увеличение железы). Повышается концентрация гормонов надпочечников.
- Кожа. На лице появляются коричневатые пигментные пятна - хлоазма, усиливается пигментация околососковых кружков и возникает темная полоса по срединной линии живота.
- Увеличение массы тела, вызываемое беременностью, составляет обычно 9-13,6 кг.
7.методы исследования
Сегодня благодаря гормональным и ультразвуковым методам исследования возможно установление беременности на самых ранних сроках. Гормональные методы основаны на выявлении в крови или в моче женщины гормона беременности - хорионического гонадотропина. Это вещество современными методиками обнаруживается в крови женщины начиная с 6-8 дня после овуляции (т.е. примерно с 20-22 дня цикла, в котором произошло зачатие). Сейчас в продаже имеются различные диагностические тесты, позволяющие самостоятельно установить наличие беременности в домашних условиях. Чаще всего такой тест представляет собой индикаторную полоску, погружаемую в мочу на 1-2 минуты. По количеству окрашенных полос судят о наличии беременности. Чувствительность теста достаточна для практически 100%-точной диагностики беременности на 1-й день задержки ожидаемых месячных, а часто это возможно и на 3-5 дней раньше задержки. С помощью такого теста во многих случаях выявляется и внематочная беременность. Домашний тест показывает только наличие гормона беременности в организме, но не позволяет отличить маточную беременность от внематочной. Поэтому, если тест дал положительный результат, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для дальнейшего обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить беременность примерно на 5-6 день задержки месячных. При осмотре специальным трансвагинальным датчиком (который вводится во влагалище) это удается сделать на 1-3 дня раньше. В эти сроки на УЗИ можно увидеть в матке плодное яйцо диаметром 4-6 мм. Кроме того, УЗИ не только констатирует факт наличия беременности, но и позволяет определить её срок, помогает отличить маточную беременность от внематочной и выявляет многие виды патологии. К предположительным признакам беременности относят: изменение аппетита, вкуса, обоняния, тошнота, рвота, слабость, раздражительность и др., нередко встречающиеся в ранние сроки беременности. Более надежными являются вероятные признаки: задержка месячных, увеличение молочных желез и выделение молозива, и ряд признаков, выявляемых при гинекологическом осмотре, в первую очередь, увеличение размеров матки. Все названные признаки могут встречаться и у небеременных женщин при различных гинекологических и общих заболеваниях. Задержка месячных может быть связана и с переменой климата, сменой времени года, серьезным стрессом. При анализе данных плацентометрии отмечено, что средние показатели толщины плаценты в основной группе превышают контрольные во все сроки беременности, достоверная разница выявлялась с 29-30 нед.беременности. Начиная с 23-24 нед. беременности удельный вес плацент, превышающих гестационные нормы в основной группе выше, чем в контрольной. При оценке степени зрелости в основной группе отмечается тенденция более раннего созревания. Так, при сроке 27-28 нед. беременности I степень зрелости плаценты наблюдалась в 40% случаев при крупноплодии и 29,4% случаев при средних размерах плода.В литературе есть указания на зависимость массы плода от локализации плаценты, причем мнения исследователей не совпадают. Нам не удалось выявить зависимость между массой плода и локализации плаценты.При изучении количественного и качественного состояния околоплодных вод не было выявлено достоверного превышения количества амниотической жидкости в основной группе. Невысокая частота встречаемости многоводия (4%) при беременности крупным плодом на нашем материале не позволяет признать его как диагностический критерий крупноплодия.При изучении данных допплерографии статистической зависимости между показателями маточно-плацентарного кровотока и массой плода выявить не удалось, что, вероятно, связано с малым числом исследований, но определена четкая тенденция к увеличению кровотока в сосудах плода. Так, снижение систолодиастолическое отношения по сравнению с гестационной нормой в артерии пуповины при крупноплодии отмечается в 68,4% случаев, аналогичная закономерность изменения этого показателя кровотока прослеживается в аорте и средней мозговой артерии плода. Проведенное исследование кровотока в маточной артерии позволило выявить снижение систолодиастолического отношения только в 32% случаев, что, возможно, обусловлено большими техническими сложностями определения расположения маточной артерии.
8.диагностика ранних сроков беременности
Предположительные признаки беременности
К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью:
- изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам;
- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);
- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности
К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:
- прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;
- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- изменение величины, формы и консистенции матки.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.
О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.
Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки:
1 лунный месяц - с куриное яйцо;
2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак);
3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона.
Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.
Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.
Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.
Биологические методы диагностики беременности
Реакция Ашгейма Цондека. Неполовозрелым мышам подкожно вводят мочу беременной женщины, в которой уже с первых недель беременности содержится большое количество хорионического гонадотропина. Мочу вводят дробно, по 0,4 мл 6 раз в течение двух дней. Результат читают через 100 часов. При положительной реакции обнаруживают рост матки и кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом. Достоверность 98%.
Реакция Фридмана. Взрослым крольчихам в течение 6-8 недель вводят мочу женщины. Если она беременная, то в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.
Опыт с лягушками. Неполовозрелым самцам вводят в спинной лимфатический мешок 2.5 мл мочи беременной. Через 2 часа берут жидкость из клоаки. Реакция положительная, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды.
Иммунологическое исследование включало изучение абсолютного количества в крови лейкоцитов и лимфоцитов, относительного содержания Т- и В-лимфоцитов с субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров, концентарции сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgA, IgM, IgG), фагоцитарной активности нейтрофилов, содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Так же проводили исследование бактерицидной активности нейтрофилов крови в цитохимическом варианте теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест).
9. ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ.Диагноз-определяются сердцебиение, шевеление и части плода, на рентгенограмме и эхограмме — скелет плода(V —VI мес). сер дечные тоны плода-электрофонекардиографии с 16—17 нед, УЗИ- 8 — 10 нед. Предположительные признаки беременности. 1.Изменение аппетита, тошнота, рвота по утрам.2. Изменение обонятельных ощущений. 3. Изменения со стороны нервной системы; раздражительность, сонли вость, неустойчивость настроения.4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или около сосковых кружков.Вероятные признаки беременности. 1. Прекращение менструации (может прекратиться при тя желых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций).2. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.3. Синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки.4.Изменение величины, формы и консистенции матки. Выявление вероятных признаков производят: а) опрос; б)ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; в)осмот р наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; г) исследования при помощи зеркал; д) влагалищного и двуручного исследова ния. Исследование при помощи зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал. позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища, заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Влагалищное исследование беременной. II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; II и III пальцы правой ру ки вводят во влагалище, I палец отведен -кверху, IV и V — прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, сводов влагалища, шейки матки и наружного зева канала шейки матки.Двуручное исследование беременной. Пальцы, вве денные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой ру ки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистен цию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яични ков. пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза: внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют при близительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, изме ряют диагональную коньюгату. О наличии беременности свидетельствуют:Увеличение матки(5 — 6-й неде ле беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем размере, позднееи поперечный ее размер. К концу II мес увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III мес дно матки находится на уровне симфиза или не сколько выше его. Симптом Горвица— Гегара-Консистенция беременной матки мягкая, размягчение выражено особенно сильно в области пере шейка.характерен для ран них сроков беременности.Признак Снегирева-характерна легкая изме няемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время дву ручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь при обретает мягкую консистенцию.Признак Пискачека-В ранние сроки беременности неред ко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячива ния правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает. Признак Гентера-В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребне видное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда.
Биологические методы диагностики бере менности. Гормональная реакция Ашгейма— Цондека. в первые недели беременности в организме женщины образуется большое ко личество хорионичсского гонадотропина, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызы вает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлия ния в полость увеличенных фолликулов. три типа реакции: I — рост рогов матки и фолликулов в яич никах; II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности яичников; III — лютеинизация фолликулов, превраще ние их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции. Достоверность 98%.Реакция Фридмана. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6 — 8 нед. При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в по лость увеличенных фолликулов.
Гормональная реакция на лягушках. Самцы некоторых по род лягушек и жаб выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона. Мочу беременной женщины (2,5мл) вводят в спинной лимфатический меток лягушки. Через 1—2 ч из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция положительная если обнаруживаются под вижные сперматозоиды. Иммунологический метод основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисы вороткой. торможение ре акции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эри троцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных. Точ ность 98 — 99%. этапы метода. 1. Иммунизация кроликов хориониче ским гонадотропином с последующим получением антисыворотки к данному гормону.
2. Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в холодильнике при 4°С. Через сутки верхний слой подвергают специальной обработке, а затем за мораживают. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре. 3. Обработка эритроцитов. 4. Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разве денной 1 :5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контроль ную - 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1'/2 — 2 ч анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной, то реак ции гемагглютинации не произойдет.
10. ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ
Прощупывание частей плода. при паль пации определяются головка, спинка и мелкие части конечности плода. Ясно слышимые сердечные тоны плода. выслуши ваются в виде ритмичных уда ров, повторяющихся 120—140 раз в минуту. с 18—19-й недели беременности. Движения плода, ощущаемые липом, исследующим беременную. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели,эти ощущения к достоверным признакам относятся. Положение плода в полости матки. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид предлежание плода.Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в ро дах. опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной, измерения, влагалищное исследование.Пальпация живота. определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, от ношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движения плода, количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки четыре приема наружного исследования. Первый прием-Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сбли жают; осторожным надавливанием ими определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяют часть плода,располож в дне матки.Тазовый конец—крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка. Второй прием определяют спинку и мелкие части плода; по по ложению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемешают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях малки. Пальпацию частей плода производят поочередно правом и девой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой по верхности матки и ощупывают обращенную часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает част плода, обращенные к правой стенке матки. позволяет определить- тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки, их толщину и расположение. По рас положению круглых связок судят о прикреплении плаценты.Третий прием для определения предлежащей части плода. Исследую щий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку кла дут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и об хватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предле жащая часть не определяется.можно определить подвижность головки. Четвертый прием позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходяг до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом.
Аускультация. произво дится акушерским стетоскопом. определяются сердечные тоны плода. звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки, кишечные шумы. звуки от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.При затылочном предлежаний -ни же пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй.При поперечных -уровне пупка ближе к головке.При переднем виде головных и тазовых -ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота.
При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслуши вается отчетливо в разных отделах матки.Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу ас фиксии плода.
Внутреннее исследование в поздние сроки беременности и в родах. производится у женщин, которые явились в консультацию первично в по здние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод вла галища определяется предлежащая часть.У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в ро довспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяют, по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь.производят при выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). Исследование производят в определенном порядке.1. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя вляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.2. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистен цию, степень зрелости; при исследовании рожениц опреде ляют степень сглаженности шейки.3. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки . У рожениц определяют состоя ние краев зева и степень его раскрытия. 4. У рожениц выясняют состояние плод ного пузыря.5. Определяют предлежащую часть, где она находится, опознавательные пункты на ней.6. ощупывают внутреннюю по верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза.7. измеряют диагональную конъюгату. Метод Пискачека. представление о продвижении го ловки во время родов.Ректальное исследование представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря, предлежащей части и опознава тельных пунктах, а также об отношении головки к той или иной плоскости таза.
определение сроков родов беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало ,от первого дня последней менструации.
Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня.При определении срока родов учитывают также время первого шевеле ния плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и полу чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпа ции, введении малых доз окситоцинаи других раздражениях матка сильно сокращается).
Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием.
А Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со ставляет 180 дней.
А При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календар ных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и после родового отпуска составляет 156 календарных дней.
А При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении жи вого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.
А Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительнос тью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам состав ляет 160 дней.
А Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо способности выдает стационар по месту его рождения на 70 кален дарных дней со дня рождения.
А При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беремен ности.
11. Членорасположение плода—отношение его конечностей к голов ке и туловищу. При нормальном туло вище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в та зобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибатальном типе-форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) рас полагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.Движения плода приводят к кратковременному изменению положения ко нечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки. положения плода: а) продольное— продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) поперечное—продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое—продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.Продольное положение является нормальным. Поперечное и косое положения — патологические. Позиция плода-отношение спинки плода к правой и ле вой сторонам матки.2 позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к пра вой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколь ко повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. спинка обращена кпереди-передн вид позиции,кзади —задний. Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. над входом в таз матери на ходится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — пред лежание тазовое. При поперечных и косых положениях позиция определяется по головке; головка слева — первая позиция,справа — вторая позиция.
Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), ли чико плода (лицевое предлежание). Ти пичным является затылочное предлежа ние (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибагельный тип 1 %.При тазовом предлежании ко входу в газ матери могут быть обращены яго дицы плода (чистое ягодичное предлежа ние), ножки (ножное предлежание), яго дицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
Вставление головки—отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу. Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.
Синклитическое вставление-вертикальная ось го ловки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асинклитическое вставление-вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию-переднем асинклнтизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя те менная кость).Синклитическое вставление нормальн. выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его простран ственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явле ние патологическое.
12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ПЛОДА. В первые месяцы беременности о жизни плода-путем наблюдения за ростом матки. Если величина матки соответствует сро ку беременности и продолжает увеличиваться, это свидетельствует, что плод жив и развивается. При необходимости прибегают к УЗИ, определяют экскрецию хорионического гонадотропина и эстриола.Во второй половине беременности заключение о жизни и смерти плода-на данных выслушивания сердечных тонов плода и определения его движений. Сомнение в жизни плода чаще возникает не прослушивает сердечных тонов плода или беременная не ощущает его движений. Выслушивание сердечных тонов плода может быть затруднено при многоводии, заднем виде, непра вильных положениях плода, выраженном подкожном жировом слое брюшной стенки.Если ранее ясно определявшиеся сердечные тоны и движения плода пре кратились, можно констатировать его смерть.окончательное заклю чение о гибели плода рекомендуется выносить после повторного обследова ния беременной. В случае гибели плода отмечается остановка роста беременной матки, объем его уменьшается в связи со всасыванием околоплодных вод. появляются ощущения тяжести в животе, дурной вкус во рту, недомо гание, познабливание. Молочные железы становятся мягче.Для выявления состояния плода применяют фоно- или электрокардиографию. В случае смерти плода на ЭКГ отсутствуют зубцы (сердечные комплексы), происхождение которых связано с сердечной деятельностью плода. Используются также ультразвуковые методы диагно стики.Распознаванию смерти плода может помочь рентгенография, при кото рой выявляются посмертные изменения в скелете плоди. Фонокардиография-выявить низкие частоты колебаний, исходя щие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отражает режим сердечной деятельности, ранние признаки асфиксии. Электрокардиография регистрировать сердечную дея тельность плода (с 14—16 нед беременности). для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременно сти, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. методы электрокардиографии плода:1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери; 2) комби нированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке; 3) прямой — электроды фиксируются на головке плода. УЗИ. установить наличие сердечной деятельности плода в ран ние сроки (8— 10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода, место прикрепления пла центы, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию. Амниоскопия. осмотр оболочек и около плодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки, прилегающие к внутреннему зеву. производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутноватые вслед ствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесен ную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммунологиче ской несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болез ни плода воды нередко окрашены в желтый цвет.Амниоскопия позволяет уточнить наличие многоводия, преждевре менное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода. Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для ис следования производят по строгим показаниям. Тща тельное биохимическое и морфологическое исследование вод поз воляет уточнить клинический диаг ноз и состояние плода. О состоя нии плода можно судить по содер жанию в водах, показателям кислотно-основного состояния вод, содержанию в них креатинина, глюкозы, белка. Кардиотокография (— метод одновременной графической регистрации частоты сердечных сокращений плода и сократительной активности матки; применяется в период беременности (с 32-й недели) и в родах. позволяет вести мониторное наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов, его реакцией на сокращения матки и на основании изменений сердечного ритма своевременно диагностировать гипоксию плода. Регистрация сокращений матки даст также возможность выявить аномалии ее сократительной деятельности во время родов.
13. Гигиена и диэтетика беременных
Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор раз нообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и пра вильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляется инди видуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, ха рактера течения беременности, трудовой деятельности. общие энергетические затраты 2500 ккал в день, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Допол нительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются за счет жиров (50 %) и углеводов(33 %). За время беременности прибавка массы на 11 кг. В сред нем во второй половине беременности прибавка не должна превышать 250—300 г в неделю. Увеличение массы тела у беременных происходит за счет роста плода (3,5 кг), увеличения массы матки и околоплодных вод (1,5 кг), молочных желез (400 г), нарастания объема циркулирующей крови и межклеточной жидкости (1,2—1,8 кг) и 1,6 кг — за счет жира и других запасов материнского организма. Неотъемлемым условием-соблюдение определенного режима питания. В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от ее питания до беременности. в I триместре происходит закладка органов плода, в это время важным является достаточное поступление в организм беременной полноценных белков, ви таминов, минеральных веществ. В первой половине беременности физиологически наиболее рационален режим четырехразового питания в установленные часы: первый завтрак — 8.00—9.00; второй завтрак - 11.00-12.00; обед - 14.00—15.00; ужин-18.00—19.00 и в 21.00 — стакан кефира.
Первый завтрак должен содержать около 30 %, второй завтрак — 20 %, обед — до 40% энергетической ценности всего рациона. Остальные 10% остаются на ужин. После приема пищи рекомендуется активный отдых. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2—3 ч до сна. Во второй половине беременности больше увеличива ется потребность в белках. Во второй половине беременности принимать пищу 5—6 раз в день, максимальное количество — в первой половине дня. Энергетическая ценность завтрака должна составлять 30 % энергетической ценности суточного рациона, второго завтрака — 15 %, обеда — 40 %, пол дника — 5 % и ужина — 10 %.Важным является правильное распределение продуктов на каждый прием пищи. мясо, рыба, крупы должны входить в меню завтрака и обеда. На ужин-молочно-растительную пищу. Обильный прием пищи в вечернее время отрицательно сказывается на здоровье беременной, нарушает нормальный сон и отдых. Пища должна быть хорошо приготовленной, вкусной, свежей и не очень горячей. Если беременная по каким-либо причинам соблюдает постельный режим', энергетическую ценность пищи снижают на 20—40 %. суточного рациона во второй половине неосложненной беремен ности: 50% белка животного происхождения и 50 % — растительного происхождения. Потребность в углеводах за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой, которые содержат витамины, микроэлементы, минеральные соли. жиры до 40 % общего их количества.При запорах рекомендуются на ночь простокваша или однодневный кефир 200 г. Поваренная соль. Прием ограничивают во второй половине беременности до 8 г в сутки.
Жидкость. В начале беременности количество жидкости не ограничивают: в сутки до 1,5 л жидкости, во второй половине —до 1,2 л. женщины к концу беременности испытываю сильную жажду и слишком много пьют.Кальций. у некоторых портятся зубы -склонность к развитию кариеса. обеднением организма солями кальция и требует изменения диеты, назначения кальция, железа, фосфора и облучения кварцем. Кальций содержится в сыре, яичных желтках, молоке. Употреблени молока в количестве от 0,8 до 1,2 л в день обычно полностью обеспечивает потребность беременной в кальции и фосфоре. Суточная доза каль ция в первой половине беременности 1 г, в дальнейшем — 1,5 г, а в кони беременности — 2,5 г в день. Во второй половине беременности рекомен дуется дополнительный прием кальция в виде глицерофосфата (по 0,3 3 раза в день).Фосфор. Расходуется на формирование скелета, нервной ткани плод;содержится в орехах, хлебе, крупе, молоке, мясе, печени. Суточна доза 2 г.Магний, железо, кобальт. Магний необходим для нормальной деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма. Содержится- гречневой, ячменной крупе, морской рыбе. В сутки требуется 0,3 г , во второй половине — 0,5 г. Суточная потребность железа не менее 15—20 мг. Источник кобальта свекла, горох, клубника, красная сморо дина.Витамины. биокатализаторы, регулирующие функции многих орга нов и систем организма человека. каротин Содержится в печени, почках, сливочном масле, молоке, яйцах, моркови, рыбьем жире, абрикосах, сыре.Суточная доза 500 МЕ. В последние 2 мес беременности до 10 000—20 000 МЕ. тиамин Им богаты пивные дрожжи, печень, почки, мо локо, желтки яиц, ржаной и пшеничный хлеб. Суточная потребность бере менной не менее 10—20 мг.рибофлавин. Содержится в дрожжах, печени, почках, мясе, молоке и молочных продуктах. Суточная доза 2—3 мг.пиридоксин. Содержится в хлебе из муки грубого помола. Суточная доза 5 мг.цианокобаламин. Содержится в гречневой крупе, Дрож жах, печени. Суточная доза 0,003 мг.Витамин РР. Содержится в дрожжах, ржаном хлебе, мясе, печени, легких, зернах пшеницы, картофеле. Средняя суточная потребность 18—23 мг.Витамин С . Содержится во многих фруктах, ягодах, овощах. много в шиповнике, черной смородине, лимонах, зеленом луке. Суточная потребность 100—200 мг. Во второй половине потребность возрастает. Витамин Е Способствует предупреждению самопроизволь ных выкидышей и преждевременных родов. Недостаток витамина Е в орга низме может привести к гибели плода и выкидышу. содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, салате, применяется при лечении самопроизвольных выкидышей Суточная доза 10 мг повышается до 20—25. антирахитический. Содержится в рыбьем жире, мясе, жир ных сортах рыб, печени, сливочном масле. Суточная В 1000 МЕ.
личная гигиена беременных.При правильном образе жизни беременной нет необходимости вносить существенные изменения в общий режим. Здоровые беременные выполняют привычную физическую и умственную работу, являющуюся потребностью каждого человека. Работа способствует правильному функционированию нервной, сердечно-сосудистой, мышечной, эндокринной и других систем, мышц, суставов, связочного аппарата и др. Труд, особенно сопряженный с двигательной активностью, необходим для нормального обмена веществ.беременная должна избегать повышенных нагрузок, вызывающих физическое и умственное переутомление. совершать прогулки. хороший сон не менее 8 ч в сутки. Теоретически оправ дано воздержание от половой жизни в течение всей беременности, потому что значительные колебания гемодинамики в бассейне сосудов половой системы нельзя признать физиологическими, следует ограничить ее в течение первых 2—3 мес и прекратить в последние месяцы беремен ности.избегать контакта с больными общими и очаговыми инфекционными заболеваниями. душ, ванны, обтирания. воздушные и солнечные ванны. Следует избегать интенсивного действия солнечных лучей. В зимнее время желательно общее ультрафиоле товое облучение, проводимое под наблюдением физиотерапевта.ежедневному обмыванию молочных желез водой комнатной температуры с мылом (детским) и последующему обтиранию жестким полотенцем. Одежда беременной должна быть удобной, не стеснять грудную клетку и живот. Предпочтительны хлопчатобумажные изделия. Во второй половине беремен ности рекомендуется ношение бандажа.
14.Физио - психопрофилактическая подготовка. включать три ком понента воздействия для создания благоприятного эмоционального состоя ния, обеспечения сознательного отношения к беременности и активного участия в родах:1.индивидуальные беседы и лекции — психопрофилактическая подго товка;2. групповые занятия специальной гимнастикой;3. использование природных факторов для укрепле ния здоровья и применение средств физической терапии.Психопрофилактическая подготовка. Направлена на устране ние отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей — снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в родовом акте. уменьшает родовые боли, оказывает многостороннее, в частности организующее, влияние на женщину, способствует благоприятному течению беременности и родов.Недостатком его является необходимость кропотливой, длительной, индивидуальной работы с пациенткой.
Основная цель психофизиологической подготовки:
• выработать у женщины сознательное отношение к беременности, научить воспринимать роды как физиологический процесс;
• создать хороший эмоциональный фон и уверенность в благоприятном течении беременности и завершении родов;
• воспитать у беременной умение мобилизовать свою волю для преодо ления страха перед родами.
При первом контакте с беременной необходимо выяснить отношение ее к беременности, характер взаимоотношений в семье, образование, про фессию, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, особенность страха перед ними, боязнь боли. Важно выяснить характерологические особенности беременной, ее эмоциональные и волевые качества. Целесообразно выделить группу беременных с психологическими проблемами, при наличии которых пациентка может быть направлена на консультацию к медицинскому психологу или психотерапевту. проведение групповых занятий по психопрофилактической подготов ке к родам.
Интерьер кабинета для групповых занятий должен создавать у пациент ки психологический комфорт. Необходимо иметь кушетку или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, демонстрирующих анатомо-физиологическую характеристику родового акта. формировать группы по 6—8 человек, с учетом пси хоэмоционального статуса пациенток, определенного на основании клини ческого опыта врача.Занятия целесообразно начинать с 33—34 нед беременности, проводить их еженедельно в течение месяца (4 занятия), продолжительностью каждого 25—30 мин. Первое занятие управлять своей волей и активностью в родах. самомассаж определенных биологически активных точек: область крестца, низ живота, внутренняя поверхность верх него края подвздошной кости. краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, развитии плода, единой системе мать— плацента—плод, подчеркивается, что мать является окружающей средой для плода. представить роды как естественный физиологический акт, дать характеристику всем периодам родов, остановить внимание бере менных на умении распределять свои силы в родах, выполнять указания медицинского персонала.На втором занятии врач объясняет физиологию первого периода родов. Излагается механизм схваток, которые способствуют раскрытию шейки матки. приемы для уменьшения болезненности схваток, как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. применять приемы релак сации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота.На третьем занятии беременных знакомят с течением второго периода родов. потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотере в родах. выполнять рекомен дации акушерки в процессе родов, как нужно тужиться.На четвертом занятии повторяют кратко весь курс предыдущих занятий и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах.
Физические упражнения. Рекомендуется проводить с ранних сро ков беременности. направлены на тренировку дыхания и группы мышц, которым предстоит особо напряженная работа во время родов: брюшной пресс, мышцы тазового дна. Ультрафиолетовое облучение. Проводится по 10 дней в I, II и III триместре, что повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает иммунологическую активность и норма лизует обмен веществ в организме.
15. Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции, так и исполнительные органы.Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег чающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находит ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе — в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу димость периферических отделов нервной системы, в частности интероре-цепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом- усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.Выраженность Рефлекторных реакций зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация -в про дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация- в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: аг и а2-адренорецепто-рами. Они расположены на мембране гладкой мышечной клетки. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. Ацетилхолин-стимулирующий эффект на мышцы матки.Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.Катехоламины опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с а1 и в2-адренорецепторами гладких мышечных клеток. при наличии оп ределенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбуди мость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она спо собна регулярно сокращаться на протяжении родов. особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности — прогестерона, блокирующего сокраще ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).
Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: • увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио метрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов; • повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, уве личению чувствительности клеток миометрия к раздражению; • депонируется кальций в саркоплазматической сети; • повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас када" с образованием простагландинов. Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрий синтезируется как ПГЕ, так и ПГР2а (материнские). Выработка простаглан динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процесды сопряжены с активацией фосфолипаз и образова нием арахидоновой кислоты, а в последующем — простагландинов. Простагландины стимулируют: • образование на мембране а-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоническим соединениям; • обеспечение автоматического сокращения матки ; • угнетение продукции окситоциназы. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона.Действие окситоцина связано со следующими процессами: • усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы шечной клетки;
• увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миомет-рия и освобождение его из связанного состояния; • возбуждение а1-адренорецепторов; • угнетение активности холинэстеразы.Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов: • при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно го лактогена); • выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич но окситоцину матери; • перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери — понижается. Указанные изменения концентрации мелато нина способствуют перестройке стероидного гемостаза и формированию эстрогенного фона в организме беременной. • ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов.
Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке. В основе сокращения мышц матки процесс превращения химической энергии в механическую. Особое значение для начала родов имеют следующие процессы, проис ходящие в матке: • увеличение в миометрий интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода (в 3,5 раза), содержания сократи тельного белка актомиозина (на 25 %), гликогена, глутатиона, фос форных, игра ющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани; • изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки. В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо лагается в дне матки, ближе к правому углу. Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется .состо янием зрелости гормональной регуляции плода; второй этап — активацией эстрогенов и изменениями в матке; третий этап- синтезом утеротоничес ких соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина — основ ных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Важное значение имеют не только выброс утеротонических соединений перед родами, но и пульсирующий тип их синтеза во время родов, что обеспечивает регулярный характер родовой деятельности. В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, формируется попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической иннервации:1.под влиянием медиаторов симпатической нервной системы происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном аблении циркулярно расположенных пучков в нижнем сегменте;2. в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадренадина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы;3. под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; 4. по достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных;5 после сокращения матки наступает период полного ее расслабления, когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия.
16.Предвестники и начало родов.О готовности к родам свидетельствуют:
• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); • "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов); • выпячивание пупка; • необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи ны — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь ко дней до родов); • снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); • понижение двигательной активности плода;
• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; • выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;
• шейка матки перед родами становится зрелой. обусловлена в основном морфологическими изменениями кол лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков.шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищная ее часть укорачива ется (до 1,5—2 см). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.
"Зрелость" шейки матки определяется в баллах. Предложены шкала Е.Н.Вishop (1964)-при влагалищном исследо вании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах — от 0 до 2. Суммар ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0—2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно зрелой", 5—8 баллов — "зрелой".
|
Признаки |
Степень "зрелости", баллы |
||
|
|
0 1 |
2 |
|
|
Консистенция |
Плотная |
Размягчена, но в об- |
Мягкая |
|
шейки матки |
|
ласти внутреннего зе |
|
|
|
|
ва уплотнена |
|
|
Длина шейки матки |
Больше 2 см |
1—2 см |
Меньше 1 см или |
|
сглаженность |
|
|
сглажена |
|
Проходимость канала зева |
Наружный зев за- |
Канал шейки проходим |
Больше одного |
|
крыт, пропускает |
для одного пальца, |
пальца, при сгла- |
|
|
|
кончик пальца |
но определяется |
женной шейке |
|
|
|
уплотнение в обл |
более 2 см |
|
|
|
внутреннего зева |
|
|
Положение шейки |
Кзади |
Кпереди |
Срединное |
Окситоциновый тест- значение в оценке изменений сердечной деятельности плода под влиянием маточных сокращений. Вводят внутривенно с постоянной скоростью до появления 3 маточных сокращений за 10 мин. Проба положительна – у плода возникает поздняя брадикардия. При нормальн беременности-отрицат.
17. периоды родов. три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и последовый. Период раскрытия— от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13—18 ч, а у повторнородящих — 6—9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30—40 с) и частыми (через 5—6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в с сорочке»). После полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод начинается период изгнания плода. Он продолжается 1—2 ч у первородящих, 5 мин— 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. В процессе родов плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1—2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. После рождения ребенка начинается последовый период родов. В этом периоде, длительность которого у перво- и повторнородящих в среднем 20—30 мин, плацента отделяется от стенок матки и при натуживании роженицы рождается послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Отделение последа сопровождается небольшим кровотечением. С окончанием третьего периода начинается послеродовой период, длящийся 6—8 нед. В течение этого периода матка сокращается почти до исходных размеров и постепенно к 4—5-й нед после Р. прекращаются выделения из половых путей, которые на 1-й неделе бывают кровянистыми.
18. Течение и ведение I периода родов.
Период раскрытия шейки матки — от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13—18 ч, а у повторнородящих — 6—9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30—40 с) и частыми (через 5—6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»).Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — заимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры в нижних отделов матки в верхние.
Принцип тройного нисходящего градиента:• волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма. Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2—3 см/с. Через 15—20 с сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки;
• длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен ный эффект действия верхних отделов матки;
• интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения матки создает давление 50—120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте — только 25—60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2—3 раза больше, чем нижние, вызывая сме щение мышечных волокон тела матки кверху.
Клиническое тчение родов в периоде раскрытия-самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характе ризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типич ными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выражен ных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений раз лична. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ ного зева на 3—4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию. Длитель ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро дящей — 4—6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож дением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода. С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет вза имоотношение между осью плода и осью родового канала. Движение туло вища плода сообщается предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится все более и более выраженным и поднимается вверх над лоном. К концу периода раскрытия дно матки у большинства находится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов {латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч — у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно— 1 — 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.
Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3—4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.
Ведение родов в периоде раскрытия
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и АД проводится заполнение паспортной части истории родов.сбривание волос на промежности, клизма, душ. После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней полой вены».Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия. Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют. В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение а общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки. Контроль за общим состоянием роженицы. Оценка сократительной способности матки. Тонус матки, определяемый при гистерографии.Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает ся, составляя 60 с. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин. Ведение партограммы .Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. проводить аускультацию, подсчет сердечных сокращений плода.Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей лышимости сердечных тонов плода. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов и про межности. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна, влагалища, шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки , началось ли раскрытие зева и степень раскрытия , состояние краев зева, наличие в пределах зева участка плацентар ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей,исследуют поверхность стенок малого таза. На основании влагалищного исследования определяют отношение го ловки к плоскостям таза.Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
19. Второй период — период из гнания. Он продолжается 1—2 ч у первородящих, 5 мин— 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1—2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Клиническое течение родов в периоде изгнания. После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки. Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. "Задние воды" оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягоди цами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколь ко минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4—3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его сто яния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).
Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере продвижения головки. К боли от сокращения матки присоединяется боль .от- давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответ ствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, раз-гибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также Бульварного кольца. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. С мо мента приближения годовки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расшире нием и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступатель ных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смы кается. Происходит врезывание головки. Врезывание годовки ука зывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. С дальнейшим развитием потужной деятельнос ти врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о проре зывании головки.При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.
Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой пози ции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее пле чико — плечико, обращенное к промежности, затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруд нений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.
Ведение родов в периоде изгнания
требует большого напряжения физических сил роже ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.
Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с.
При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности отека наружных половых органов- сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения -начинающейся отслойке плаценты или о-повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные' и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос тям малого таза.
Контроль за поступательным движением головки. акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч.Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч ных сокращений с помощью кардиомониторе, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Ро ) в крови пред лежащей части.
Акушерское пособие при головном предлежании.
Первый момент— профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через Бульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про межности.Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.Второй момент —уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы . Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.Третий момент —регулирование потуг. Опасность разрыва про межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение,выведение головки желательно продолжить вне потуг. роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком
гаи потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги.правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с
плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.четвертый момент —освобождение плечевого пояса и рождение ца плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос ти с заднего плечика, выводя последнее . После рождения плечевого пояса' в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию или срединную эпизиотомию.
20. Третий период – последовый – время от рождения плода до рождения последа (плацента с оболочками и пуповиной). 5-30 мин. Кровопотеря 300-500 мл. Отделение плаценты происходит в губчатом слое слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка) Плацентарная площадка после изгнания плода значительно уменьшается в размерах, плацента приподнимается над пл. площадкой в виде складки, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плац. сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому способствующую дальнейшей отслойке плаценты. Плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью - вариант выделения последа по Шультце (отделение плаценты начинается с ее центра)
По Дункану – отделение пл. начинается с ее края. Кровь свободно стекает вниз и не образует ретропл. Гематому. Пл. рождается в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью
Активное вмешательство в III периоде необходимо если: 1. кровопотеря превышает 500 мл или 0,5 % массы тела 2. меньшая кровопот. но ухудшение общ. сост. роженицы 3. последовый период свыше 30 мин.
Признаки отделения плац.: Шредера – если пл. отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобк. область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу. Альфельда – лигатура наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Давженко – Если при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Клейна – Роженица тужится, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.
Наружные методы удаления отделившегося последа: Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают 2 руками в складку, плотно обхватив пальцами обе прямые мышцы живота. Предлагают роженице потужиться. Послед рождается. Креде-Лазаревича - 1. опорожняется моч пузырь катетером 2. приводят дно матки в срединное положение 3. легкое поглаживание матки 4. обхватывают дно матки кистью, чтоб ладонные поверхности четырех ее пальцев были на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец на передней ее стенке 5. одновременно надавливают на матку всей кистью в 2-х направлениях (пальцами-спереди назад, ладонью-сверху вниз) в направлении к лобку, пока послед не родится.
Определение целостности последа- послед обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту затем оболочки, на наличие дефектов дольки или части дольки и целостность оболочек.
21. Сегменты головки (большой, малый). Большим сегм. головки – та ее наибольшая окружность которой она проходит через различные плоскости малого таза. В зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскость малого таза, различна. При согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом явл. окружность , проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) – в плоскости вертикального размера.
Любой сегмент головки меньший по своему объему чем большой является малым.
Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки ниже плоскости входа в таз.
22. Схем. последовательность действий при проведении обезболивания во время родов: 1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин – 0,6 г или элениум- 0,05 г, седуксен – 0,005 г) 2. при развитии регулярной родовой деятельности появлении выраж. болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо нарк. анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. 3. В случае неэффективности указанных методов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать след. комбинации: 20-40 мг промедола + 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 40 мг папаверина; 2 мг морадола +10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 прометазина.
Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраж. болезненности схваток, а прекращать за 2-3 ч предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода.
23. Физиологическая кровопотеря состовляет 300-500 мл; 0,5 % массы тела. Кровопотеря превышеющая 0.5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а более 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной. Причинами кровотечения в III периоде явл.: нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки; травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде: задержкой части последа в полости матки; гипотония и атония матки; наследственные или приобретенные дефекты гемостаза; разрывы матки и мягких тканей родовых путей.
24. Родившегося ребенка кладут на обеззараженный, согретый, покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи (1% раствор нитрата серебра, либо 30% раствор сульфацила натрия). Вначале протирают веки сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, капают на слизистую оболочку одну каплю раствора. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0.5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В спец. стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты. Обработку кожных покровов производят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой смоченной стерильным растительным маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.
Определение состояния новорожденного по шкале Апгар (0/1/2 балла соответственно): сердцебиение – отсутствует/менее 100 в мин/100-140 в мин; дыхание – отсутствует/редкие единич. дых. движения/хорошее, крик; рефлекторная возбудимость – нет реакции на раздражение подошв/появляются гримаса или движения/движения, громкий крик; мышечный тонус – отсутствует/снижен/активные движения; окраска кожи – белая или резко цианотичная/розовая, конечности синие/ розовая.
25. Тазовые предлежания делятся на ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные)
Ягодичные: чисто ягодичные – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища – согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. Смешанное яг. предлежание – ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: неполные ножные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. Полное ножное – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. Коленное предлежание – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.
Предположительные факторы тазового предлежания: Материнские – аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке. Плодовые – недоношенность, многоплодие, врожденные аномалии плода. Плацентарные – предлежание плаценты расположение ее в области дна и углов матки, маловодие, многоводие.
Диагностика: 4 приема Леопольда, влагалищное исследование, Ультразвуковое исследование, амниоскопия.
26. выделяют 6 моментов мех-ма родов при тазовом предлежании: 1– внутренний поворот ягодиц – начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую При повороте, в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. 2– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – задняя ягодица выкатывается над промежностью вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер входа в таз. 3– внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – завершается установлением плечиков в прямом размере выхода 4- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого пояса и ручек 5- внутренний поворот головки (затылком кпереди) – при переходи из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот при этом сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лобковым сочленением. 6- сгибании головки – головка прорезывается малым косым размером (реже средним косым).
При ножных предлежаниях отличается – первым из половой щели вместо ягодиц показываются ножки(при полном предлежании). В последнем случае разогнутой ножкой (предлежащей) ножкой бывает, как правило передняя. Когда ножка родилась до колена ягодицы вступают в таз.
27.Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов: - спонтанное начало родов и родоразрешение через естеств родовые пути; - родовозбуждение в срок или до срока родов; - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.
В 1 периоде роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению род деятельности, предупр выпадения петель пуповины.Обезателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельности матки. Во 2 периоде с профил цель рекомендуется в/в кап введение утеротонических средств (окситоцин). Для предупр спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1% растворасульфата аторпина или др спазмолитич средства. Необходимо оказание ручного пособия. При родах в таз предлеж различают 4 этапа: 1- рождение плода до пупка 2- от пупка до нижнего угла лопаток 3- рождение плеч пояса и ручек 4- рождение головки.
28. пособие по Цавьянову осн цель – удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Техника – после прорезывания ягодиц их захватываю руками , чтоб большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук – на поверхности крестца. По мере рождения ножки плода прижимают к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещают вверх по спине постепенно продвигая руки к половой щели, предупреждая выпадение ножек и запрокидывание ручек за голову. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтоб облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляется подбородок, рот, нос плода.
29. Классическое ручное пособие при таз предлежаниях
Начинается с освобождения ручек. Для отыскивания нижнего угла лопатки - удерживая туловище плода рукой, врач два пальца др руки продвигает вдоль позвоночника плода, когда из половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки становятся доступны извлечению. После этого освобождают ручки, соблюдая след правила: каждая ручка выводится одноименной рукой акушера; первой всегда освобождается “задняя” ручка, расположенная у промежности; для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднюю, для чего туловище плода поварачивают на 180 гр.
Влечение производят за локтевой сгиб. Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама, если нет, то вторую ручку освобождают предварительно переводя ее в заднюю, после чего приступают к ее освобождению. Вторую ручку также освобождают , захватив плод за голени, подняв ножки к переди и в сторону, противоположную спинке, и, введя два пальца одноим руки акушера во влагалище до локтевого сгиба плода выводят ручку. Затем приступают к освобождению головки, ее выводят соответственно механизму родов.
30. Ранний послеродовый период-первые 2-4 после родов, в это время могут проявиться осложнения в виде кровотечений(патология сократит деятельности матки,аномалия прикрепления плаценты).Необходимо положить ребенка на живот и приложить к груди, произвести осмотр шейки матки и мягких тканей в зеркалах, следить за общ. состоянием, цветом кожных покровов, состоянием пульса,АД,состоянием матки.Поздний послеродовый пер- с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до исчезновения изменений связанных с беременностью= 6 недель.Дно матки опускается в среднем за каждые сут на 2 см.-происходит обратное развитие части мыш. элементов путем жиров. и гиалинового их перерождения.Часть волокон погибает, часть сохранив ядра формирует новые клетки.Эпителизация внутренней поверхности маткизавершается к 7-8 днюпослеродового периода.за искл. плацентр площадки-заканчивается в конце 6 недели.Лохии-полеродовые выделения(распавшиеся органич элементы, кровь, слизь).для профилактики опущения и выпадения половых органов, недержание мочи-упражнения Кегеля-произвольное сокращение мышц тазового дна. После родов родильнице разрешается вставать через 6 ч.,неодходимо собл диету легкоусвояимую.
31. За родильницей ежедневно наблюдает врач и акушерка. Выясняют жалобы, оценивают общ сост, пульс, АД, темперетуру тела, наблюдают за сост наружн половых органов, матки, молочных желез, харак выделений и физиол отправлений. Постельное белье меняют 2-3 дня. Питание- калорийное (3200 ккал), витамины, микроэлементы. Обращается внимание на характер выделений из половых путей и изменение высоты стояния дна матки. Сост молочных желез определяется методом пальпации, тщательно осматривается сосок на котором не должно быть трещин. При норм течении родильницу и новорожденного выписывают на 4-6 сутки под набл врача женской консультации.
32. Профилактка гнойно-восп послеродовых заболеваний начинается с первых дней беременности. В акушерском стационаре следует соблюдать меры асептики и антисептики. Широко внедрять современные технологии родовспоможения: раннее прикладывание новорож к груди, совместн пребывание матери и ребенка, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов сан обработки, нарушаюших биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции, необходимо использовать ограниченное кол-во антибиотиков первой очереди и их комбинаций, антибиотики же 2 очереди назначать строго по показаниям.
Раздел 3.
1. токсикозы и гестозы беременных-патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.
Ранние токсикозы-осложнения в первые 3 месяца, осложнения 2,3 триместрах-гестозы(или поздн токсикозы)
Ранние токсикозы: рвота беременных(легкая,умеренная,чрезмерная) и слюнотечение(птиализм).Редкие формы токсикозов: дерматопатия,тетания,бронхиальная астма, гепатопатия(желтуха беременных),остеомаляция беременных.
Этиология: НЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ теория –суть - нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутр органов.Существ. значение имеет преобладание возбуждения подкорковых структурЦНС(ретикул формац.,центры продолгов мозга)- здесь распологается рвотн центр и хеморецепторная триггерная зона,регулирующие рвотн акт.Рядом нах. дых.,вазомоторный,слюноотделиткльный центры,ядра обонятельной системы мозга.- Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением ответной вегетативной реак-и связывают с патологическими процессами в половы органах(перенес. воспалит. заболевания,интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки.
Патогенез: определяющее звено нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, вследств частичного(полного) голодагия, обезвоживания.- первоначально расходуются запасы гликогена в печении др. тканях.→происходит ↓ эндогенных ресурсов углеводов, актив-ся катаболические реакции→энергетичнские потребности организм матери удовлетворяет за счет анаэробн распада глюкозы и амнокислот→при этом ß-окисление жирн кислот невозможнго, проиходит накопл недоокислн метаболитов жирового обмена(ацетон, ацетоуксусн к-а, ß-оксимаслн к-а) выде-ся с мочой.Кетоз таже поддерживается засчет усиленного анаэробного распадакетогенных аминокислот.→развивается кетонурия→в организме набл: рвота, ↓ оксигенации артер крови,происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.
2. Ранние токсикозы беременных-осложнения в первые 3 месяца.к ним относятся: рвота беременных(легкая,умеренная,чрезмерная) и слюнотечение(птиализм)
Легкая рвота: до 4-5 раз в день, постоянное ощущение тошноты, часть пищи удерживается-значит. похудания не наблюд. ↓ m тела составляет 1-3кг.Общ. состояние удв., может наблюд апатия, ↓ работоспособности.Гемодинам показатели-норма, умеренная тахикардия, диурез-N, ацетонурии-нет.Умеренная рвота: рвота до 10 и >, нередко сопровождается слюнотечением, ↓ m тела до 3-5 кг до истощения.Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат.Tº тела-субф., тахикардия .гипотензия.Легкая анемия, метаболия ацидоз, диурез снижен(ацетон в моче), запоры.Чрезмерная рвота: рвота до 20 раз в сут., слюнотечение, тошнота.Общ. сост тяжелое.Адинамия, гол.боль.,головокружение, слой подкожножировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой, дряблой, язык губы сухие, изо рта запах ацетона, Tº субф до38, тах.,гипотензия.резко снижен диурез.Кровь: ↑ уровень остаточн азота,билируб,гематокрита,лейкоцитоз, ↓ содержание альбумина,холестр,К,Cl.Моча: протеинурия,цилиндр-я, уробилин,желч пигменты,эритр,лейкоц, реакция на ацетон +.
Диаогностика: клинич обследование, ОАК ,ОАМ.Лечение: 1) препараты регулирующие ф-ю ЦНС и болкир рвотн рефлекс- Мхолинолитики атропин 0.1%-0.5, болокаторы Доф. рец. дроперидол 1мл в/м, антигистам-тавегил, антагонисты Дофамина- церукал2мл. 2) инфузионноя терапия- кристаллоиды:р-ор Рингера-Лока, трисоль, хлосоль; коллоиды- гемодез, реополиглюкин.; р-ры глюкозыБаминокислот.
3) для нормализации метаболизма: кокарбоксилазу, рибофлавин-мононуклеотид, вит С. Слюнотечение: ↑ сальвации и потере значительного колическва жидкости-до 1 л в сут.Клиника: ↓ аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи, слиз оболочки губ, худеет, наруш сон,появл. признаки обезвоживания.Лечение: см. выше, +полоскание рта шалфеем, ромашка, ментол, кожу смазыв вазелином. Редкие формы токсикозов: дерматопатия,тетания,бронхиальная астма, гепатопатия(желтуха беременных),остеомаляция беременных.
3. Гестозы-осложнения беременности(синдром полиорганной недостаточности),характ-я генерализованным спазмом сосудов, гиповолемией, изменением реология и коагуляц св-в крови, нарушен микроциркуляции и вод/солев обмнеа, развитием хронич. ДВС-синдрома.Классификация: прегестоз,водянка берем, нефропатия, преэкламсия, экламсия; читсые гестозы- нет экстрагенит патологии, сочетанные-есть; типичные(отеки, протеинурия, гипертензия), атипичные(моногестоз, бессудорожная экламсия).Теории развития гестоза:иммунологич., интоксикационная, плацентиарная,эндокринная,генетичнская.Профилактка. группа риска: женщ с хронич стрессом и утомлением, возраст до 17 лет общ генитальн инфантилизм, общий генитальн инфантилизм, перенесшие гестоз в течен предыдущ беремен., наследственная предрасполо., хронич интоксик и инфекции, социальн и экология факторы.Соблюдение“bed rest”,диета, витамины, лечение экстрагенит патологии;седативн травы(валериана, пустырник).
4. Водянка беременных проявл стойкими отеками. Различают: скрытые-патологическая(300г и более за неделю) неравномерн прибавка массы тела, и явные-IVстепени: I- отеки на нижних конечностях,II- на ногах и на животе,III- …+на лице,IV- анасарка.Диагностика: на основании объективного осмотра, необходимо ислючит. заболевания ССС,почек.Симптомы:положительный симптом «кольца»,положительная проба Мак-Клюра-Олдрича(внутрикожно вводится 0,5 мл физ. р-а в предплечье, если в течение 10 мин. физ. р-р исчезает, значит, имеется повышенная гидрофильность тканей),↑ ночного диуреза более чем на 75 мл и ↓ сут. более чем на 150 мл,патологическая +массы тела (т.е. более 250-300 г в неделю).Лечение: диета с пониженным содерж поваренной соли до7 г в сут, ↓ сут потребелния жидкости не более 1 л.Фитотерапия:почечн травы, гимнастика с использованием колено-локтевогоположения(↓давл в почках),седативные травы(пустырник, валериана, кофитол)
5. Нефропатия беременных характерезуется триадой симптомов: отеки. гипертензия, протеинурия. Степени тяжести нефропатии: 1 ст – повышение АД на 25-30% от исходного, протеинурия до 1 г/л, дефицит суточного диуреза 15%, теки на нижних конечностях, 2ст – повышение АД на 30-40% от исходного, протеинурия от 1 до 3 г/л, дефицит суточного диуреза 15-25%, отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, 3ст – повышение АД более 40% от исходного, протеинурия более 3 г/л, дефицит суточного диуреза более 25%.Диагностика: на основании объективного осмотра,клиники, лаб данных,важное значение имеет офтальмоскопия, необходимо ислючит заболевания ССС, почек. Лечение: 1ст- диета,bed rest, валериана, пустырник;реланиум(0.01 г 3 раза в день),нозепам 0.01г; гипотен терапия:папверин 0.4г 3 раза, дибазол0.01-0.05г; дезагрегант-трентал,курантил; антиоксиданты-глутаминовая к-та,эссенциале-форте;фолиевая к-та;кокарбоксилаза, аскорбинова к-та. 2ст,3ст- кратковремен анальгетический наркоз-Рауш наркоз; гипотензивн пр- дибазол 0.5%-2.0 , папаверин; инфузионноя тер-реополиглюкин,лактосоль, р-ор Рингера-Лока,
Дезагрегант-трентал 0.1г в 250 мл NaCI; антиоксиданты-липостабил по 5мл в/в; фуросемид по показаниям; панангин 5-10мл в 30мл изотон р-ра. Кокарбоксилазапо100мгв/м,аскобинка5%-2.0в/в.
6. Преэкламсия переходное состояние от нефропатии к экламсии. Симптомы, которые связаны с нарушением кровообращения в ЦНС: повышение внутричерепного давления,гипертензия,белок в моче → эклампсия на фоне нефропатии. Мушки перед глазами, боли в эпигастрии, головные боли, головокружение тошнота,рвота,расстройства памяти. Атипичные проявления: нарушение носового дыхания, осиплость голоса, снижение слуха, заложенность ушей – отек слизистых – неблагоприятные проявления.Критерии тяжести вероятности развития экламсии: САД 160мм/рт/ст и ↑,ДАД 110мм/рт/ст и ↑,протеинурия( 5г и ↑),олигурия (моча менее400мл в сут),мозговые и зрительн нарушения,нарушение фун-и печени, тромбоцитопения.
7. Экламсия– клинически наиболее выраженная степень гестоза – выраженные нарушения мозгового кровообращения, отек головного мозга, на фоне которого развивается судорожный припадок, этиология этих припадков не связана с другими нозологиями.Различают экламсию беременных, рожениц, родильниц. Клиника: Продолжит. судорог 1-2мин, выделяют 4 момента: 1- вводный-мелкие фибрилярн подергивания мышц лица и век, взгляд неподвижный, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, виден белок, подергивания распрост на верхн конечности, продолжит 30 с. 2 – период тонических судорог-тетанус всех мышц тела и дых мкскулатуры.голова откидывается назад, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются.Больная не дышит во время припадка, цианоз ↑, продолжит 10-20с. 3 – период клонических судорог- начинает биться в непрерывных судорогах, подпрыгивает в кровати, резко двиг руками ногами, не дышит пульс не ощутим.Постепенно судороги прекращаются, начинает релко глубоко дышать. 4- разрешение припадка. Изо рта выделяестя пена, окрашен кровью, лицо розовеет, начинает прощупыватся пульс, зрачки сужаются.После пирпадка→коматозное состояние.Больная приходит в себя и ничего не помнит либо начинается очередная серия припадков.Встречается бессудорожная форма экламсии.Осложнения: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, экламптическая кома, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, HELLP-синдром(H-гемолиз,EL-↑уровня ферментов печени,LP- ртомбоцитопения). В.В.Строганов:1. устранение зрительных, слуховых, тактильных раздражителей, помещение в отдельню затемнен, хор проветриваемую комнату.2 купирование припадков( мрфин и хлоралгидратом).3. ускоренное родоразрешение(разрыв плодн оболочек, акуш щипцы).4. кровопускание в пределах 400-300мл.5. нормализация фнукц жизненно важных систем.
8. Терапия гестозов: создание охранительного режима, лечебная диета,ликвидация гиповолемии,гипотензивная терапия,нормализация сосудистой проницаемости,регуляция водно-солевого обмена,нормализация метаболизма,нормализация реологических и коагуляционных свойств кров,профилактика и лечение полиорганной недостаточности,антиоксидантная терапия,профилактика и лечение плацентарной недостаточности. Принципы лечение:создание лечебно-охранительного режима,лечение клинических проявлений гестоза,бережное и своевременное родоразрешение.Седативные препараты: фитотерапия, транквилизаторы (дневные), нейролептики, наркотические анальгетики и т.п. При преэклампсии терапию начинают с Рауш-наркоза – закись азота.
Гипотензивная терапия. Спазмолитики: магния сульфат (препарат выбора), папаверин, β-адреноблокаторы, клонидин, метилдофа; комбинация препаратов.Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда; ганглиоблокаторы – неотложные состояния.Инфузионная терапия по схеме 3 коллоидных раствора (плазма, реополиглюкин, крахмал) на 1 кристаллоидный.Диуретики назначаются только в экстренных случаях.Пентоксифиллин, дипиридамол, токоферолы, эссенциальные фосфолипиды («Эссенциале»).
10. Основой изосерологическоц несовместимости крови матери и плода явл неолнородность у них антигенных факиоров эритроцитов крови,чаще по системе резус,реже по ABO.При проникновении фаиоров крови плода,обладающ антигенными своцствами, у матери выоабатываются вллоимунные антитела, проникающие в плод→реакция антиген-антитело. Гемолитическая болезнь новорожденных – развивается если кров матери резус-отрицат, а плода резус-положительна(смертности в 8-11% случаев). Разновидности резус-антигенов Rh0, rh’, rh’’. Если на эритроците располагается последние 2 варианта антигенов, кровь считается резус отрицательной. Естественные антитела к системе резус в крови отсутствуют, они могут появиться только при иммунизации : переливание резус несовместимой крови,беременность резус положительным плодом (мать резус отрицательна), гемотрансфузия без учета резус принадлежности.Тяжесть течения во многом зависит от вида антител(матери)IgG-неполные АТ легко проникают через плацентарный барьер,IgM практич не проникают.Диагностика: определение АТ и их титра в крови матери;о степени выраженности гипербилирубинемии,анемии судят по ОПБ оптическая плотночть билирубина в околоплодных водах путем амниоценткза; УЗИ выявл изменения как плаценте так и в плоде;кордиоценткз-анализ крови плода из сосудов пуповины;Гипосенсибилизирующая терапия: витаминотерапия (С, В6, В12, Е, Р (рутин)); 2% раствор новокаина внутримышечно; метионин в таблетках; гормональная терапия после 12 недели (глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон); инфузионная терапия во второй половине гестации (реополиглюкин, повидон – гемодез); плазмоферез; подсадка кожного лоскута и лимфоцитов мужа (отца ребенка) – отвлекающий фактор, идет подавление клеточным иммунитетом гуморального, АТ фиксируются на антигене трансплантата, блокируют их и снижают реактивность хозяина.Профилактика соблюдение правил гемотрансфузии,профилактика аборта у женщин с резус-отрицательной кровью,применение антирезус IgD в течение 72 часов после родов (аборта) при резус-отрицательной крови.
11. Беременность нарушает процесс уродинамики в результате сдавления мочеточников что приводит в рефлюксу и инфицированности почек. Тук же велика вероятность обострения хронических заболеваний.
Пиелонефрит у беременных.
Пиелонефрит – неспецефический инфекционно воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интнрстициальной ткани почек, анальцевого аппарата и стенок чашечно- лоханочной системы. Развивается у 6-7% , чаще во 2 половине беременности. Выделяют 3 степени риска при пиелонефрите: 1-неосложненное течение, возник во время беременности; 2-Хронический развившийся до берем.; 3- протекающий с АГ или азотемией, пиел. единстственной почки. При 3й степени прерывание. У беременных может хроническая и острая формы, клиника обычная. Лечение. Начинают с восстановления пассажа мочи путем введения внутримочеточникового катетера, Чрескожная нефропиелостомия. Используют полусинтетические пинициллины, цефалоспорины. Мочегонные, спазмолитики.
Гломерулонефрит.
Это инфекционно воспалительное заболевание, сопровождается поражением клубочкового аппарата. 0,1-0,2%.Клиническая картина- нефротическая, гипертоническая, смешанная и латентная(чаще всего) формы. Максимальнаястепень риска при смешанной.
Лечение. Симптоматическая терапия(Диета, мочегонные, гипотензивные, антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты)т к общепринятая терапия обладает эмбриотоксическим действием. При гипертонической и смешанной формах сохранение берем противопоказано.
МКБ
0,1-0,35%. Клиника. Почечная колика, тошнота ,рвота, метеоризм, дизурические явления. Диагностика анамнез, УЗИ, хромоцистоскопия. Лечение. Щадящие операции, при инфицировании антибак терапия.
12. Самопроизвольный аборт 15-20% всех беременностей. Причины- социум, вредные привычки, профвредности, стресс, состояния здоровья матери. Клиническое течение.
Угрожающий аборт. Это повышение сократительной активности матки. Начавшийся аборт. Начианется отслойка плодного яица, боли схваткообразные. Лечение постель, спазмолитики, седативные, этамзилат, аскорутин. Аборт в ходу полная отслойка и опускание яица в шеечный канал. Неполный аборт-после изгнания пл яица в полости матки находятся его остатки. Исп окситоцин, анти бак терапия, гемотранфузия. Полный-когда пл яицо полностью выходит. Септический аборт. 3 стадии- 1 в процесс вовлечены эндо и миометрий, 2- +придаьки, 3- генерализованный перитонит и сепсис.Анти бак терапия, операция от кюрежа матки до её экстерпации.
13. Внематочная беременность. Этиологие – либо замедление продвижения яицеклетки либо ускорение ее созревания: воспалительные заболевания,операции, экстракорпоральнок\е оплодотворение, опухоли, инфантилизм и т.д. клиника не отличается от нормы, диагностика – трансвагинальное УЗИ. Диф диагностика- перекрут яичника, апоплексия яичника, хроническое воспаление придатков. Лечение 1 операция 2 восстановление кровопотери и борьба с шоком 3 реабилитация. Профилактика общеукрепляющая, гемостимулирующие терапии, УВЧ терапия, лазер, электрофорез-цинка сульфата.
14. Пузырный занос.
Ворсины хориона приобретают вид пузыриков, заполненных светлой жидкостью. Скопления пузырьков по внешнему виду напоминают гроздья винограда. Бывает полный и частичный. Этиология соц факторы, патология трофобласта, нарушение питания. Клие\ника- быстрый рост матки(несоответствует сроку) , гестоз. Диагностика УЗИ, гистология.лечение удалении куреткой или вакуум экстракцией.
Хорион эпителтома опухоль эпителиальных клеток восинок хориона. Клиника кровотечение наружу или в брюшную полость, анемия. Лечение операция , лучевая терапия.
15. Маловодие
Уменьшение кол=ва околоплодных вод до 500 мл и менее (агидрамнион-полное отсутствие). Этиология гестоз, АГ, восп заболевания. Патогенез 2 формы 1ранняя 16-20ь нед, 2 поздняя после 26 нед. Диагностика вялый пузырь при влагалищном исследовании, УЗИ. Ранняя форма – прерывание, поздняя –показано досрочное родоразрешение.
Многоводие.
Превышает 1,5 л. Этиологии инфекция – сифилис хламидиоз, ОРВИ. Различают хроническое и острое. Клиника Матка флюктуирует, снижены сердесные тоны, УЗИ. Лечение Амниоцентез с выведением части жидкости.
16. Преждевременные роды
Срок 22-37 недель, вес от 1000-2500г. Этиологии соц факторы, мед состояние матери. Клиника угрожающие-боли подтекание околоплодных вод, начинающиеся- схваткообразные боли изменение шейки, начавшиеся- регулярные схватки и раскрытие шейки. Лечение постель, психотерапия, седативные, спазмолитики, антагонисты ионов кальция (Финоптин).
17. Многоплодная беременность
2 или более плодов. Клиника повышение утомляемости, одышка , изжога, запоры, могут быть ранние роды. Диагностика УЗИ. 5 типов развития плодов 1 физиологическое, 2 гипотрофия обоих, 3 неравномерное, 4 врожденная патология, 5 антенатальная гибель. Ведение. Диета железо 60г, фолиевая кислота 1мг в день. Удаление плодного яица при 3 и более плодов. В 37 нед целесообразно индуцировать роды. Ведение показано кесарево сечение.
18. Перенашивание
Более 42 нед. Этиология ожирение, нейро эндокринные заболевания, стресс. Клиника отсутствие готовности шейки матки, уменьшение окружности живота, увеличение высоты стояния дна, уменьшение толщины плаценты. Ведение кесарево.
19. Аномалия родовой деятальности
Этиология 1 нервное напряжение, 2 эндокринные нарушения, 3 изм миометрия, 4 перерастяжение матки. Первичная слабость малая сила длина, и периодичность схваток. Лечение сон, стимуляция родовой деятельности. Вторичная слабость вначале схватки в норме далее стихают. Лечение отдых и родостимуляция. Чрезмерная родовая деятельность. Длительность 1-3 ч. Лечение 10% р-р сернокислого магния для снижения родовой деятельночти.
20. Дискоординированная родовая деятельность
Волны сокращения распространяются снизу вверх. Этиология асто раннее излитие околоплодных вод. Клиника спастический характер схваток , сильные боли. Лечение спазмолитики и седативные, не в коем случае не стимуляция. Анестезия.
21. Отхождение вод происходит в перуд раскрытия. Может быть раннее отхождение вод. Если же роды затягиваются то возможен амниоцентез для их провоцированияю
22. Узкий таз. Анатомическая характеристика узкого таза, его форма и степени сужения.Понятие об узком тазе. Узким тазом принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что при прохожде нии через него доношенного плода, особенно головки, встречаются препят ствия и трудности механического характера. Эти затруднения и препятствия выражены в различной степени. При небольшом сужении таза они устраняют ся и роды заканчиваются самопроизвольно; в случае резкого несоответствия между размерами таза и плода (головки) возникают непреодолимые препят ствия для родов. В узком тазе могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные и косые; могут быть укорочены только некоторые размеры (например, прямые пли поперечные) и даже один из размеров таза (например, прямой размер входа в таз). В соответствии с этим А. Я. Крассовский считает, что уз ким тазом является такой, в котором “уменьшены все размеры или некоторые размеры, или один из главных размеров газа”. Большинство акушеров считают таз узким, если все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным па 1,5 — 2 см и больше.
Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты. Если он меньше 11 см, а именно 10 см и ниже, таз является уз ким. О размере истинной конъюгаты можно судить по величине диагональ ной и наружной конъюгат. Поэтому к узким тазам можно отнести такие, в которых наружная конъюгата меньше 19 см, а именно 18 см и ниже. Таким образом, на основании измерения таза, при котором выясняется укорочение всех или некоторых размеров, ставится диагноз узкого таза. Различают: 1) анатомически узкий газ; 2) функционально, или клинически, узкий таз.
Как отмечено выше, анатомически узким тазом является та кой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них.
Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является пре пятствием для родов. При умеренном сужении таза исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, вели чины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая дея тельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально. При небольшой степени сужения таза роды обычно за канчиваются благополучно для матери и плода. В таких случаях анатомиче ски узкий таз не является функционально узким. При слабости родовой дея тельности, недостаточной способности головки плода к конфигурации или при крупном плоде таз такого же размера явится препятствием для родов (бу дет функционально узким тазом). Следовательно, анатомически узкий таз в функциональном и клиническом отношении не всегда является узким. Анатомически узкий таз в функциональном отношении (в смысле тече ния и исхода родов) может быть узким или неузким в зависимости от силы схваток и потуг, величины и конфигурации головки плода и т. д.
Д и а г н о с т и к а анатомически узкого таза основана на его измерении (тазомером, путем рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии); вопрос о том, будет ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д.
Таким образом, функционально узким является такой таз, который представляет затруднения или препят ствия для течения данных родов.
При высокой степени сужения анатомически узкий таз всегда будет узким в функциональном (клиническом) отношении; роды невозможны даже при сильной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки.
Э т и о л о г и я узкого таза сложна и многообразна. Узкий таз является одним из главных признаков инфантилизму. Все условия, способствующие за держке развития организма, ведут одновременно к развитию узкого таза. К ним относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть во внутриутробном периоде, при заболеваниях женщины, ведущих к расстрой ству обмена веществ, определенную роль играет и неполноценное питание бе ременной (недостаток белков, витаминов, микроэлементов, фосфора, кальция и др.). Имеет значение рахит, перенесенный в детстве. При рахите возникают деформации черепа, позвоночника, грудины, нижних конечностей и таза. Ра хитические деформации костей таза обусловливают сужение его. Деформация таза возникает не только при выраженных, но и при стертых формах рахита, когда изменения в других частях скелета малозаметны. К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте. То же наблюдается при переломе костей таза, вывихах и неправильно сросшихся переломах нижних конечностей, сопровождающихся хромотой и другими на рушениями движений. К редким причинам происхождения узкого таза отно сятся экзостозы и опухоли костей таза, соскальзывание V поясничного по звонка кпереди, деформации крестцово-подвздошных соединений и другие процессы.
КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА
Предложено много классификаций узкого таза, основанных на разных принципах. Наиболее обоснованным является этиологический принцип. Одна ко причину развития узкого таза выявить удается не всегда; один и тот же этиологический фактор может вызвать разную степень и различные формы сужения в зависимости от действия сопутствующих патогенных факторов. В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются: 1) форма сужения таза)по возможности причины возникновения узкого таза), 2) степень сужения таза.
Классификация узкого таза по форме сужения. Различают часто встречаю щиеся и редкие формы сужения таза.
А Сравнительно (с редкими) часто встречающиеся формы:
1. Общеравномерносуженный таз.
2. Поперечносуженный т а з.
3.Плоский таз: а) простой плоский таз,
б) плоскорахитический таз.
4. Общесуженыыи плоский таз.
Б. Редко встречающиеся формы:
Кососмещенный и кососуженный таз.
Ассимиляционный таз.
Воронкообразный таз.
Кифотический таз и другие редкие формы.
Спондилолистетический таз.
Остеомалятический таз.
Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Классификация узкого таза по степени сужения. О степени сужения таза .су дят по величине истинной конъюгаты, которая определяется путем вычисле ния на основании размеров диагональной и наружной конъюгаты.
Различают четыре степени сужения таза.
. Первая степень— истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако нередко возникают затруднения (если конъюгата около 9 см).
Вторая степень— истинная конъюгата 9 — 7,5 см. Роды доно шенным плодом возможны, но очень часто возникают затруднения и препят ствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.
Третья степень — истинная конъюгата 7,5 — 6,5 см. Роды доно шенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод при помощи акушерских щипцов и экстракции за тазовый конец не удается. Извлечение плода через естественные пути возможно только посредством плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка можно только при по мощи кесарева сечения.
Четвертая степень— истинная конъюгата ниже 6,5 см. Родоразре шение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодо разрушающих операций; таз настолько узок, что нельзя извлечь плод даже по частям. Единственным способом родоразрешения является кесарево сече ние. Таз при четвертой степени сужения называют также абсолютно узким тазом.
Данная классификация характеризует степень анатомического сужения та за, а это позволяет в известной мере предвидеть, будет ли данный таз узким в клиническом смысле. При третьей и четвертой степени сужения анатомиче ски узкий таз будет всегда узким и в клиническом отношении, так как роды живым доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Поэтому, если женщина не дает согласия на оперативное родоразрешение, по казан аборт в ранние сроки беременности. Если женщина выражает желание иметь ребенка, производят кесарево сечение в конце беременности или в нача ле родов.
При первой степени сужения анатомически узкий таз в клиническом (функциональном) отношении может быть узким или достаточным для про хождения плода, что зависит от его величины, конфигурации головки, актив ности родовых сил и др. При второй степени сужения анатомически узкий таз чаще бывает и клинически узким.
23. Общеравномерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 1—2 см. Общеравномерносуженный таз встречается чаще, чем другие формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза.
Инфантильный- таз. Встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укороче нием всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и мало изогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый.
Таз мужского типа. Бывает у женщин высокого роста с признака ми интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол.
Карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженого таза.
24. Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обыч ной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким: 1) уко рочены все прямые размеры — простой плоский таз; 2) укорочен только прямой размер входа (истинная конъюгата) — плоскорахитический таз.
Простой плоский таз. Весь крестец приближен к лобковому сим физу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров: входа, поло сти и выхода. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформа ций костей таза и скелета нет. У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Простой плоский таз встречается нечасто, сужение та за редко бывает, значительным. Примерные размеры простого плоского таза : Дистанция спинарум-26 см, дистанция кристарум-29 см, дистанция трохантерика-30 см, конъюгата экстерна-18 см,конъюгата диагоналис-11 см, конъюгата вера-9 см.
П л о с к о р а х и т и ч е с к и й таз. Имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, дистанция спинарум по своей величи не приближается к кристарум. При значительной рахитической дефор мации газа спинарум равняется кристарум или даже превышает ее величину; в норме спинарум меньше кристарум на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчи ком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более уко рочена истинная конъюгага. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостеневания хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Раз меры выхода газа увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с от клонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увели чен, гак как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один, от другого, чем в нормальном тазу; лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой. Размеры полости плоскорахитического газа обычные или несколько увеличены. Таким образом, для плоскорахитического газа характерны: 1) уменьшение главного размера — прямого размера входа в таз (истинная конъюгата); 2) деформация всех костей таза (особенно крестца); 3) изменение формы входа: значительное преобладание поперечных размеров, вид почки, карточного сердца; 4) относительное увеличение выхода таза.У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: “квадратная голова”, 8-образные ключицы, искривление ног, позво ночника, грудины и др. При рахитических деформациях таза меняется форма крестцового ромба; обычно укорачивается вертикальная диагональ (на 2 — 3 см и больше”, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба становится тупым. Поперечная диагональ укорачивается меньше, чем верти кальная. Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза и другие изменения в костной системе в настоящее время наблюдаются редко. Встречаются роженицы с маловыраженными признаками плоскорахитическо го таза. Примерные размеры плоскорахитического таза: дистанция спинару26 см, дистанция кристару-26 см, трохантерика -31 см,конъюгата экстерна- 17 см, конъюгата диагоналис-10 см, конъюгатавера — 8 см.
Общесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше других размеров укорочен прямой размер входа. Общесуженный плоский таз возни кает обычно при сочетании инфантилизма и рахита, перенесенного в детстве.
Общесуженный плоский таз обычно представляет значительные затрудне ния для родов. Он встречается значительно реже, чем общеравномерносу-женный, поперечносуженный и плоский таз.
25. ДИАГНОСТИКАУЗКОГО ТАЗА
Современное распознавание узкого таза способствует предотвращению осложнений, которые нередко возникают во время родов, а иногда и в конце беременности. При резком сужении таза женщине вовремя предлагают сде лать аборт или предупреждают ее о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Беременных с узким тазом направляют за 2—3 нед до родов в стационар.
Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анам незом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необ ходимости применяют рентгенологическое или ультразвуковое исследование таза.
Из анамнестических данных особенно важны указания на ин фантилизм, рахит (поздно стала ходить, поздно прорезались зубы и др.), ту беркулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей и др. Большое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания. Они способствуют задержке разви тия организма, возникновению инфантилизма и узкого таза. У повторнородя щих очень важен для оценки таза акушерский анамнез. Если у женщины с уз ким тазом в прошлом были нормальные роды, можно надеяться, что при настоящих родах таз не будет препятствовать изгнанию плода. Однако у ро жавших женщин следует узнать массу тела новорожденных. Если она была средней и выше, можно предположить, что предстоящие роды будут проте кать нормально. Неблагоприятный акушерский анамнез (в прошлом тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение и др.) позволит констатировать наличие не только анатомически, но и функционально (клинически) узкого таза.
В диагностике узкого таза большое значение имеет объективное ис следование. При осмотре тела выявляются признаки узкого таза. Не большой рост нередко свидетельствует о сужении таза. При росте 145 см и ниже таз обычно бывает узким. Во время осмотра важно обратить внима ние на признаки инфантилизма (недоразвитие вторичных половых признаков и др.), вирилизации (гипертрихоз, рост волос по мужскому типу и др.), ра хита (искривление позвоночника, грудины, ног и др.); выясняют, нет ли анки лоза тазобедренного, коленного и других суставов, укорочения ноги после перелома, нарушения походки. Следует подчеркнуть, что важны не только вы раженные, но особенно часто встречающиеся стертые признаки инфантилиз ма, рахита и других нарушений.
Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцово го ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоско рахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значитель ной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму (рис. 180). В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину: верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном та зе отмечается уменьшение поперечного размера. Во время осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс. По величине окружность лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза; в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс соответствует нижней границе, кости таза массивные.
Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин ем кость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у ню благоприятнее, чем у женщин с массивными костями.
При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый.
Диагностическое значение имеет измерение таза. Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза. Следует учитывать, что размер наружной конъюгаты не всегда точно отражает величину истинной конъюгаты в связи с разной толщиной костей таза. При одинаковой наружной конъюгате величина истинной может колебаться в пределах 2—4 см. Не смотря на это, измерение наружных размеров таза относится к основным методам диагностики узкого таза.
Более точно о степени сужения таза можно судить по диагональной конъюгате. Поэтому измерение диагональной конъюгаты у всех беременных и рожениц является обязательным. Для этого производят влагалищное исследование, во время которого выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, про щупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания V поясничного позвонка, дефор маций, присущих рахиту.
Если возникают подозрения на сужение выхода таза, измеряют его пря мой и поперечный размер. При подозрении на асимметрию таза (сколиоз, ан килозы, укорочение ноги) измеряют косые размеры таза (расстояние от пра вой передневерхней ости до задневерхней ости левой стороны, и наоборот) и боковые конъюгаты (расстояние между передневерхней и задневерхней остью той же стороны). При нормальном тазе (латеральные конъюгаты равны 15 см и больше) косые размеры одинаковы; при кососмещенном и ко-сосуженном тазе эти размеры отличаются от нормальных на 2 см и больше. Для прогноза родов важно знать не только размеры таза, но также величину внутриутробного плода. С этой целью тазомером измеряют через брюшную стенку длину плода и лобно-затылочные размеры головки.
В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рент генологическое исследование. Эти методы позволяют определить размеры та за, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить вели чину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие раз меров таза и головки плода.
26. Крупный плод. Принято считать плод крупным, если его масса при ро ждении 4000 г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским.
По данным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5—10%; рождение гигантских детей на блюдается редко (один на 3000 — 5000 родов).
В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, ро ста, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных, относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучше нием условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоро вительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным.
Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факто рами.
Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших круп ных детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей: а) без признаков перенашивания, б) с проявле нием перезрелости (перекошенности).
Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолити ческой болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и неко торых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления под кожного жира и задержки воды в организме.
Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного ис следования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей при предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства.
При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови ма тери и плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным.
Из данных акушерского исследования заслуживает внимания ряд призна ков: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой раз мер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетометрия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более), нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе.
При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникнове нии необходимости производят рентгенографию, что позволяет точно опреде лить размеры головки плода и ее соответствие с размерами таза матери.
Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологи ческого, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболева ниями.
Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в боль шинстве случаев (65 — 70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако ослож нения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся пер вичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов (особенно периода раскрытия и изгнания). В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответ ствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий таз). В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затрудне ния при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов.
В послеродовом периоде и в первые часы после родов появляется крово течение, связанное с понижением сократительной способности матки: причи ной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее ча сти в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др.
Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному на правлению в родовспомогательное учреждение.
27. ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА
Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловищ перпендикулярна продольной оси матки; косым называют положение плода при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки. Практически поперечным называют положение, когда круг ная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости
Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если он; расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тел; беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задние При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз или кверху, ко дну матки. При первом из этих положений выполнение акушерского поворота значительно труднее, чем при втором.
Этиология возникновения поперечного или косого положения плода разнообразна. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонус; матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так, поперечник и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у многорожавших, чем у первородящих. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз. Поперечник и косые положения плода встречаются в 0,5 — 0,7% всех родов.
Диагностика поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования; применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-ра стянутая форма. Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную фор му, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева или справа от средин ной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряже нии матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и пози цию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время бере менности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3—4 см влагалищное исследование так же не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов как для матери, так и для плода. При влагалищном исследовании по сле излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз попе речного положения не вызывает сомнений.
Течение беременности и родов при неправильных положе ниях плода имеет ряд особенностей, Беременность протекает без особых ос ложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды; каждые 3 —4-е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно. При отсут ствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпаде ние мелких частей плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запущен ного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрез мерного напряжения нижнего полюса плодного яйца. Это обусловливается отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды отличаются большой длительностью. Стремительное изли тие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпа дение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфици рованию и в меньшей степени- гипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов; вместе с тем при сохране нии подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода.
При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приво дят к вколачиванию во вход таза плечика плода; с каждой схваткой, особенно после излития вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким обра зом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточ ного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное поперечное положение плода. Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, ниж ний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается. Роженица ста новится беспокойной, жалуется на боли в животе, на лице появляется стра дальческое выражение, выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает “что-то оборвалось в животе”), состояние ее резко ухудшается: отмечается резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давле ния. Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливает ся струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимме тричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия меха нического препятствия для рождения плода, — теория разрыва матки Бандля (см. главу XXVIII). Очень важно учитывать, что у женщин с неблаго приятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угро жающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными: матка, стенки -которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей.Смерть роженицы может наступить, как указывалось выше, вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития вод, плод погибает от ги поксии.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем. Подобный благоприятный исход родов возможен как ис ключение при сильных схватках, глубоконедоношенном или мертвом мацерированном плоде. В связи с этим недопустимо выжидательное ведение подобных родов при живом доношенном плоде.
Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, со скальзывая мимо головки,- туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. Возможен и другой механизм самоизворота плода: головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, и, наконец, таз плода и ножки.
28. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Роды при тазовых предлежаниях, могут протекать совершенно нормаль но, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблаго приятные последствия для плода, а иногда и для матери. При прежде временных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встре чаются чаще, чем при своевременных.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ
Принято различать следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).
Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.
При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают яго дицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, ко ленные — разогнуты) (рис. 121). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, со гнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 122).
Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе нож ки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис. 123), и не полные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше (рис. 124).
В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножные предлежания образуются во время родов.
Причины происхождения тазовых предлежаний неод нородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникнове нию тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.
1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной бере менности (относительное количество вод больше, чем при доношенной бере менности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).
2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предле жание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.
3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.
4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного ап парата. При этом снижается способность матки реагировать на движение пло да сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в по лости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современны ми методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и ниж ним сегментом матки при тазовых предлежаниях.
РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ
При распознавании тазовых предлежаний основываются главным обра зом на данных наружного и влагалищного исследования.
При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у
мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.
При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в на чале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердце биение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от пози ции). При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании.
Влагалищное исследование во время родов позволяет полу чить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после раз рыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежаний прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко опреде ляются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).
При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.
Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распоз наются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, боль шой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной ча шечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (ем. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознава ния тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позво ляет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необхо димости можно применить рентгенографию.
29. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ГОЛОВНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ
К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 196); они встречаются в 0,5—1% случаев всех родов.
Причины возникновения этих предлежании: 1) снижение тонуса и некоор динированные сокращения матки; 2) узкий таз (особенно плоский); 3) сниже ние тонуса мускулатуры тазового дна; 4) малые или чрезмерно большие раз меры плода; 5) отвислый, дряблый живот; 6) боковое смещение матки и, редко, головки; 7) врожденная опухоль щитовидной железы плода; 8) тугоподвижность атлантозатылочного сустава.
Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно про щупываются большой и малый роднички головки,'причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Са гиттальный шов во входе в 'таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка ко сом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отноше нию спинки плода к передней брюшной стенке.
Механизм родов состоит в следующем. Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На та зовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к сим физу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежностью рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании.
Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезы вается окружность, соответствующая прямому размеру.
Диагностика переднеголовного предлежания основана на следую щих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежа-, ния: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родни чок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпере- носье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания — пе редний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднего л овном предлежании головка прорезывается окружностью, со ответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежа ния — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки); 4) при переднеголовном пред-лежании головная опухоль располагается в области большого родничка (ба шенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке.
Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивает ся, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежно сти и травмой.
Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков гипоксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.
При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму родов.
Лобное предлежание плода. Лобное предлежание обычно является пере ходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.
Причины возникновения лобного предлежания: 1) анатомически и клини чески узкий таз; 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса; 3) боковое от клонение матки; 4) малые размеры плода; 5) укорочение пуповины.
Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускуль-тации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ под бородка, с другой — определяется угол между сцинкой плода и затылком; можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако досто верный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, над бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не опреде ляются.
Механизмродов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опу скаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма ро дов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть те мени Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фик сируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги ро ждаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма ро дов). Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и на ружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежа нии.
Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезы вании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и заты лочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу.
Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма).
Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.
Лицевое предлежание. Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения тако го предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное сокра щение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.
Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров пози ция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбо родку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подборо док обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежа ния ; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания.
30. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ
Высокое прямое стояние головки. Высоким прямым стоянием головки на зывают такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид когда затылок обращен к лобку, и задний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обра щен к крестцовому мысу. Подобное состояние встречается редко — в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого пря мого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что в ряде случаев это со стояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный).
В редких случаях (небольшая головка, поперечное сужение таза, об ширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежа ния; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода затруднительно или невозможно и воз никают показания к хирургическому вмешательству.
Диагностика высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследова нии обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как попе речный ее размер определяется над входом в таз; над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании, отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой.
Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполо вой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии го ловки требует от врача систематического наблюдения и своевременного реше ния вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева, сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется.
Низкое (глубокое) поперечное стояние головки (сагиттального шва). Этик термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выхо де его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследо вания.
Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезы вается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушер ских щипцов, лучше всего прямых отечественных Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора.
31. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода.
Различают два вида предлежания плаценты: 1) частичное предлежание— плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки; 2) полное предлежание— при влагалищном исследовании во вну треннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминоло гию и различают: 1) центральное предлежание плаценты — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацен тарная ткань; 2) боковое предлежание плаценты— в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты; 3) краевое пред лежание плаценты— в зеве определяют около плодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее; вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше вну треннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу. Этиология, патогенез предлежания плаценты изучались многими исследователями. Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повтор нородящих (в 75 — 80% всех случаев) и повторнобеременных, у которых в анамнезе были аборт, послеабортные или послеродовые септические заболе вания. На основании этого считают, что основной причиной развития предле жания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Полагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантиро ваться в измененной слиаистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу, где и внедряется. Косвенным подтверждением этого взгляда являются морфо логические особенности предлежащей плаценты; обычно она имеет размеры больше средних, тонка, нередко бывают добавочные дольки. Предлежание плаценты может быть обусловлено также наличием миомы матки (подслнзи-стой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возникновение предлежания плаценты у' первородящих объясняют инфантилизмом, за стойными явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек. Наконец, предложена гипотеза неполноценности плодного яйца — понижение протеолитических свойств его, но она не подтверждена фактическим мате риалом. Клиническая картина прежде всего ха рактеризуется возникновением маточного кровоте чения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27 —28-й недели и позже. Кровотечение в более ранние сроки бере менности или, наоборот, лишь в первом периоде
родов наблюдается значительно реже (в 5 —12 % случаев); в единичных случаях маточное кровотечение появляется очень рано: на III и IV месяце беременности. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и во время нормальной беременности; последние, однако, не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области пере шейка. Плацента не обладает способностью дистракции, и вследствие этого отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сег мента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты; если же сокращение матки возобновляется, снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацен та, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва
плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.
Возможно и другое объяснение механизма кровотечения: во время бере менности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивает ся и плацента отстает в своем росте; в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как оболочки не вскры ваются и в процессе сглаживания шейки матки плацента непрерывно отслаи вается.
Л е ч с н и е заключается в следующем: искусственное вскрытие плодных оболочек или брюшностеночное кесарево сечение. Для каждого из этих вме шательств существуют соответствующие показания и условия.
При поступлении беременной с незначительными кровянистыми выделе ниями ич половых путей и при удовлетворительном ее состоянии рекомен дуются (после тщательного обследования, как указано выше): 1) беседа врача с больной для успокоения ее и разъяснения необходимости тех или иных вме-шагсльслв в интересах ее и плода; 2) строгий постельный режим; 3) свечи с папаверином (по 0,02 г 1—2 свечи в день). Больная должна круглосуточно находиться под наблюдением медицинскою персонала. Систематически про водится, кроме общего обследования и измерения артериального давления, клинический анализ крови.
При появлении анемии, а также повторных, хотя бы и незначительных кровотечений производится (повторно) переливание крови. Беременную нель зя выписать из родильного дома, несмотря на прекращение кровотечения: оно может внезапно в любой момент возобновиться. У некоторых больных вскоре после излития вод, опускания головки в полость таза кровотечение прекращается; роды завершаются самопроизвольно, без каких-либо хирурги-ческих вмешательств. Однако у большинства больных с предлежанием пла центы кровотечение с началом схваток усиливается. При этом необходимо не медленно перевести больную в операционную и произвести влагалищное исследование для установления вида предлежания плаценты, степени раскры тия зева и определения предлежащей части.
Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств: Г) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом пе риоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роже ницы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев) и формы предлежания плаценты; 5) срока беременности; 6) положения плода.
Если шейка матки сглажена и маточный зев раскрыт на 3 — 4 см, ц зеве определяются плацентарная ткань и оболочки (частичное предлежание пла центы), предлежит головка плода, то показано (при общем удовлетвори гель-ном состоянии больной) вскрытие плодных оболочек. После вскрытия оболо чек (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается только в том случае, если головка очень быстро опускается во вход (или по лость) таза. Для этого необходимо, чтобы были регулярные, достаточной силы схватки. При слабых схватках, глубокой недоношенности плода (ма ленькая головка) кровотечение будет продолжаться и после вскрытия оболо чек. У таких больных для остановки кровотечения необходимо не только вскрыть оболочки, но ввести внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5°() рас твора глюкозы, от 8—10 до 20 — 30 капель в минуту). Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, то целесообразно применить кожно-голбвные щипцы. Кожно-головные щипцы накладывают на головку плода по возможности ближе к проводной точке (при переднем виде затылоч ного предлежания — на область малого родничка) и подвешивают груз до 400 г. Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоконедоно шенном плоде, однако она допустима в отдельных случаях и на живом доно шенном плоде, если нет условий для производства операции кесарева сечения.
Очень редко при частичном предлежании плаценты прибегают /также к операции метрейриза, а также к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Операция метрейриза не дает надежной гарантии остановки кровотечения и сопряжена с опас ностью повреждения шейки матки и занесением инфекции в матку. Поворот плода по Брекстону Гиксу является сложной и весьма опасной операцией для матери (разрыв матки) и плода (внутриутробная гибель).
Тампонада матки с целью остановки кровотечения является глубоко оши бочным мероприятием; кровотечение лишь усиливается и создается опасность инфицирования роженицы.
У ряда больных с предлежанием плаценты кровотечение во время бере менности или в первом периоде родов может быть очень массивным и со здает опасность для жизни женщины. В подобных случаях безусловно показа но с целью спасения жизни женщины немедленное применение брюшностеночного кесарева сечения. Эта операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоконедоношенном или мертвом плоде. Показа нием к кесареву сечению является в основном массивное кровотечение и угро за жизни женщины; вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения; кроме того, при малораскрытом или за крытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции не обходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей.
В третьем периоде родов также нередко возникают показания к активно му вмешательству вследствие нарушения отслойки плаценты или разрыва шейки матки. При этом необходимо немедленно осмотреть шейку матки с по мощью зеркал. У первородящих это надо делать независимо от наличия или отсутствия кровотечения. При кровотечении из матки производят (под нарко зом) ручное отделение и выделение последа, а затем восстанавливают целость шейки матки и промежности (при их повреждении). Для сокращения матки назначают одно из следующих средств: окситоцин 3 — 5 ЕД капельно внутри венно (с 500 мл 5 % раствора глюкозы), эргометрина малеат по 0,5 — 1 мл '0,2% раствора внутримышечно, метилэргометрин с изотоническим раство ром хлорида натрия капельно в вену. Кроме того, производят переливание крови (подробнее о борьбе с кровопотерей см. в следующей главе). В после родовом периоде назначают строгий постельный режим (первые 3 дня), про водят повторные исследования крови, при выявлении анемии применяют переливание крови, препараты железа. При развитии тяжелых осложнений в послеродовом периоде ребенка переводят на вскармливание сцеженным мо локом матери или искусственное вскармливание. В случаях септического забо левания назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизи рующие средства.
При выписке родильнице выдается справка о необходимости дополни тельного отпуска (до 70 дней) и справка с данными о течении родов, послеро дового периода, анализами крови. Если анемия не ликвидирована, дают необ ходимые рекомендации по дальнейшему лечению ее.
Прогноз для женщины при предлежании плаценты всегда серьезный, что обусловлено опасностью кровотечения и высоким процентом хирургиче ских вмешательств (так, процент кесаревых сечений достигает 30 — 60), после родовых заболеваний. Вместе с тем своевременная госпитализация беремен ной (немедленно после первого же кровотечения, хотя и незначительного), повторные переливания крови, своевременное хирургическое вмешательство, применение антибиотиков позволили в последние годы значительно снизить материнскую летальность. Для плода и новорожденного прогноз и в настоя щее время весьма неблагоприятен. Это связано с высоким процентом (до 50) преждевременных родов, внутриутробной гипоксией при отслойке плаценты.
Профилактика складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводят ся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболева ний, раннего выявления инфантилизма.
32. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременной называют отслойку нормально расположенной пла центы в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время бе ременности или родов (чаще в первом их периоде).
Этиология, патогенез изучены недостаточно.
Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологиче ских факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы пре ждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка пла центы является результатом так называемой васкулопатии, повышенной про ницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь).
По мнению ряда авторов; ведущим патогенетическим механизмом пре ждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Синонимы этого поня тия: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз.
Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело.
Клиническая картина зависит от тяжести процесса. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки пла центы. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распоз наются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови.
При отслойке плаценты средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из по ловых путей, что зависит от размера позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко стра дает плод: наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его. Серд цебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в жи воте (как будто “что-то распирает живот”), чувство резкой слабости, голово кружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных по кровов и слизистых оболочек. Лицо покрывается потом, часто отечно (при токсикозе беременных); губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка, пульс до 110 — 112 в минуту, слабого наполнения и напря жения — малый. Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст.). Темпе ратура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода и сердце биение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в уме ренном количестве (рис. 208). При влага лищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода.
Диагностика незначительной от слойки плаценты во время беременности иногда основывается лишь на осмотре ма теринской поверхности плаценты (вдавление). При выраженной клинической картине диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (внезап ность заболевания, наличие токсикоза беременных, гипертонической болез ни, пиелонефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. При аускультации обнаруживается тахикардия или брадикардия у плода. Иногда сердце биение у плода не определяется. При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напря женный, иногда появляются кровянистые выделения из матки в умеренном количестве. Существенную помощь в диагностике может оказать ультра звуковое исследование.
Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, пиелонефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4—5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки); при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь.
Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септиче ских послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.
Лечение зависит от клинической картины заболевания и времени по явления кровотечения. При незначительных болезненных явлениях и отсут ствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочному хирурги ческому вмешательству. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их. Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, по являются признаки гипоксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании -плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания).
При средней тяжести и 'тяжелой форме преждевременной отслойки пла центы с клинической картиной маточно-плацентарной апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые пути не подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо от то го, жив ли плод или погиб). Изредка при наличии множественных кровоиз лияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде по казано извлечение его с помощью акушерских щипцов или ручное извлечение за тазовый конец. Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода; при частичной отслойке показано ручное отделение и выде ление последа. При мертвом плоде и головном предлежании показана кра ниотомия. После рождения или искусственного удаления последа необходимо ручное обследование полости матки с целью проверки ее целости.
Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание Крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин).
В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровоте чение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), очевидно, следующий: попадание в общий ток кро ви тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена, резкое повышение фибринолитической активности (за счет по вышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластиче-ской активности).
Клиническая картина подобных кровотечений: кровяные сгустки не образуются, кровотечение продолжается и при удовлетворительно сокра тившейся матке (и отсутствии травмы родовых путей). При значительной гипофибриногенемии возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки (если произведена ампутация матки).
Лечение при подобных кровотечениях заключается в следующем: 1) вливание средней дозы (20 мл на 1 кг массы тела) низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), 6% раствора 300 мл гемодеза, полидеза, белкового препарата желатинола. Важным свойством низкомолекулярных декстранов является способность вызывать гемодилюцию (разведение крови) и тем самым улучшить микроциркуляцию крови; 2) переливание теплой свежей донорской или свежеци гратной крови; 3) переливание сухой плазмы (растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде) в коли честве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л.
Вопрос о введении гепарина и в настоящее время является дискутабельным. Гепарин может быть применен лишь в небольших дозах (1500— 2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем лабора торных данных и после устранения основного источника кровотечения (экстирпации матки). Антидотом гепарина является протамина сульфат, ко торый в случае гипергепаринемии вводят (1% раствор) в соотношении 1:1.
33. Гипоксия плода-комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения О2 тканей и органов или неадекватной утилизации ими О2.Виды: 1)хроническая-морфофункциональные изменения плаценты, 2)подострая-за 1-2 дня до родов, 3)острая-в родах. По механизму: 1)артериально-гипоксемическая(маточно-или фетоплацентарная), 2)гемическая(анемия), 3)ишемическая(низкий сердечный выброс, аномалии развития сердца, повышенное сосудистое сопротивление), 4)смешанная. Причины: 1)экстрагенитальные заболевания матери, анемия интоксикации, 2)нарушение плодово-плацентарного кровотока (гестоз, перенашивание, аномалии плаценты), 3)гемолитическая болезнь плода, ВУИ, пороки развития. Клиника:изменение двигательной активности плода. Диагностика во время беременности:1) кардиотокография: тахикардия или брадикардия, понижение вариабельности сердечного ритма, монотонность ритма.2) Доплер-исследование кровообращения в аорте и сосудах ГМ плода: нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока, патол. кровоток в артериях пуповины, нарушения венозного кровотока.3)осмотр и б/х анализ околоплодных вод: окрашивание меконием, рН<7,02, Ро2<80 ммртст. Диагностика в родах- 1) выявление нарушений сердечной деятельности: аускультация и КТГ: брадикардия, монотонный ритм, 2)появление дыхательной и двигательной активности плода,3)исследование КОС из предлежащей части, 4)меконий в околоплодных водах. Лечение: 1) покой, постельный режим, ингаляция О2, О2-коктейли, 2) эстрогены для улучшения маточно-плацентарного к/о, эуфиллин, курантил. 3) токолитики-бриканил. 4)АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, глюкоза, вит.гр.В. 5)седуксен, оксибутират натрия для повышения устойчивости к гипоксии. При отсутствии эффекта на сроке 28-32 нед- экстренное кесарево сечение. Профилактика: 1)госпитализация беременной из группы риска, 2)терапия акушерской и экстагенитальной патологии, 3)адукватные методы родоразаешения, 4)терапия гипоксии плода. Асфиксия-патологическое состояние, к-е проявляется сразу после рождения отсутствием дыхания, нарушением к/о, угнетением деятельности ЦНС. Легкая асфиксия-6-7б по Апгар, средняя-4-5б, тяжелая-0-3б. Борьба: освобождение дыхат. путей от слизи, ИВЛ, мешок Амбу. При ЧСС<80- наружный массаж сердца, адреналин в вену пуповины. Ребенка держат в кювезе, в/в глюкоза.
34. Задержка отделения плаценты- 1)при гипотонии матки( многоводие, миома),2) патологическое прикрепление плаценты( плотное прикрепление, истинное приращение). Приращение-слои неразвиты, кателидоны прилежат к мышечному слою матки. Причины: атрофический эндометрит, гонорея, ТБ, рубцы, новообразования.3)особенности строения плаценты: тонкая, лопастная,двухдолевая.4)прикрепление плаценты в нижнем сегменте, в углу. Диагностика: признак Шредера (если плацента отделилась, дно матки выше и вправо от пупка), Чукалова (при надавливании ребром ладони над лоном пуповина выходит наружу), Довженко(при глубоком выдохе пуповиеа не втягивается во влагалище), Клейна(при потугах пуповина остается на месте). Способы выделения последа: Абуладзе(плотно обхватывают прямые мышцы живота, предлагают потужится), Креде-Лазаревича (обхватывают дно матки кистью, надавливают пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз). Лечение: 1)катетеризация моч.пуз. 2)окситоцин, 3)при отделении плаценты-выделение, 4)при отсутствии отделения-ручное отделение, 5)при приращении-ампутация матки.
35.Причины: 1)задержка частей последа в полости матки( частичное приращение, неправильное ведение 3 периода)-ручное обследование матки. 2)гипо- и атония матки(молодой и пожилой возраст роженицы, нейроэндокринная недостаточность, миома, рубцы, дистрофия мышц, многоплодие, длительная активация окситоцином).Клиника: кровь струей, схатки слабые, матка дряблая, большая, тестоватая; картина геморрагического шока. Лечение: а)наружний массаж матки+утеротонические средства, б)ручное обследование матки, массаж ее на кулаке+окситоцин, в)при потере 1000-1200 мл-удаление матки.Лечение на фоне инфузионной терапии. 3)наследственные дефекты гемостаза.4)разрыв матки и родовых путей.
36.Геморрагический шок-комплекс изменений, возникающих в ответ на кровопотерю и хар-ся малым выбросом, гипоперфузией тканей, полиорганной недостаточностью. Развивается при потере 1000-1500 мл. Причины: преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, приращение плаценты, атония. Клиника: внезапность и тяжесть.1ст: к/потеря=15-25%,ЧСС=100, АД норм, Нв=100, олигоурия. 2ст: к/потеря=25-35%, ЧСС=120, ЧДД=20, АД=90-100, Нв=80.Кровоизлияния. 3ст: к/потеря 35% и >, ЧСс=120, ЧДд=30, АД=60, анурия, нарушение сознания. Леч: остановка кровотечения, ИТ(плазма, Эр-масса, полиглюкин, желатиноль, HAES, белковые препараты), нормализация КОС(глюкоза, р-р Рингера, лактосоль, р-р соды), гепарин, дезагреганты, десенсибилизация. ИВЛ- при нарастающей гиперкапнии, одышке, цианозе.Ит 6-7 дней. Септический шок- внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения ф-ции жизненно важных систем, причиной к-х является патогенное действие м/о. Причины: инфицированный аборт, длительный безводный промежуток, эндометрит, перитонит. Чаще - кишеч.палочка, протей, синегнойная палочка. Клиника: т=39-40, озноб, тахикардия, хрипы в легких, боли в мышцах. Возбуждение, потом эйфория. Кожа багровая, губы синие, геморрагическая сыпь.АД=40-60, боли в животе, жидкий стул. Моча кровянистая, олигоанурия, ОПН. ДВС: бледность, нар-е ф-ции печени, ДН, нар-е сознания, гемолиз. 1ст-теплая-т=38-40, тахикардия, озноб. 2ст-холодная-субнорм Т тела, геморрагии, кожа холодная, нитевидный пульс. 3ст-необратимый шок-падение АД, анурия, кома. Леч: 1)удаление очага инфекции, 2)а/б терапия, 3)восполнение ОЦК, альбумин, плазма. 4)коррекция ДН, О2-терапия, 5)иммунные сыворотки, бактериофаги, 6)коррекция ВЭБ и КОС, 7)дезагреганты, антикоагулянты, 8)зондовое питание, 9)плазмаферез, гемофильтрация.
37. Выворот матки-дно матки образует воронку, выпуклая кривизна к-й обращена в полость матки. Воронка углубляется, вывернутая наизнанку матка выпадает наружу. Причина-гипотония матки.Клиника: в последовом периоде резкие боли, шок (бледность тахикардия, падение АД).Выворот м.б. частичным и полным. Если матку не вправить-некроз. Д-ка:из половой щели выдается наружу мягкая округлая опухоль ярко-красного цвета. Лечение: противошоковые мероприятия, вправление под наркозом, тампонада влагалища, окситоцин. При неэффективности-удаление матки. Причины: неумелая защита промежности, роды крупным плодом, стемительные роды, воспалительные изменения тканей, щипцы. Травмы влагалища. Образуются гематомы, выпячивающие боковую стенку влагалища, увеличивающие размеры половой губы.Леч:вскрытие гематомы, прошивание сосудов. Разрывы промежности: 1 ст.-разрывы кожи промежности на протяжении задней спайки и нижней трети влагалища.2 ст-+ разрывы мышц тазового дна.3 ст-разрыв сфинктера прямой кишки. Патогенез: растяжение промежности, нарушение венозного оттока-цианоз, отек промежности-блеск тканей, бледность-сдавление артерий-разрыв.Д-ка: осмотр в зеркалах. Леч: ушивание в 1-й час под местной анестезией: удаление размозженных тканей, швы накладывают с верхнего угла разрыва влагалища. Разрывы шейки матки: 1ст-разрыв не >2см, 2ст-разрыв на 1см не доходит до свода влагалища. 3ст-переход разрыва на нижний сегмент матки. Клиника: кровотечение. Д-ка: осмотр в зеркалах. Леч:ушивание: 1-й шов через все слои со стороны цервикального канала по направлению к наружнему зеву. 2-й ряд швов- со стороны влагалищной части ш/м на слизистую оболочку. Профилактика: 1)рациональное ведение родов (спазмолитики, обезболивание, бережное выполнение влагалищных родоразрешающих операций). 2)перинеотомия- при угрожающем разрыве, от задней спайки по средней линии на 2,5-3 см. 3)срединно-латеральная эпизиотомия-при низкой промежности, крупном плоде, акушерских щипцах. Разрез 3-4 см от задней спайки по направлению к седалищному бугру.
38. Разрывы матки- нарушение целостности во время беременности или родов. Классификация: 1)по времени (беременность, роды),2)по патогенезу: а)самопроизвольные(при механическом препятствии, при изменениях маточной стенки), б)насильственные(травматические, смешанные). 3)по клинике(угрожающий, начавшийся, совершившийся). 4)по характеру(трещина, неполный разрыв, полный разрыв). 5) по локализации (дно, тело, ниж.сегмент, отрыв).Этиология: теория Бандля:механическое препятствие рождению плода; теория Иванова-Вербова:глубокие патол. процессы в миометрии. Сейчас:1) асинклитическое вставление головки, гидроцефалия, крупный плод.2) рубцовые, атрофические изменения миометрия, инфекции, пороки развития.3) акушерские родоразрешающие, плодоразрушающие операции, длительная стимуляция окситоцином, поворот плода. Клиника: 1) угрожающий разрыв: интенсивная родовая деятельность, схатки судорожного характера, роженица кричит, дуржится за живот, тахикардия. Осмотр: резко болезенная в нижнем сегменте матка, напряженные круглые связки, отек НПО и влагалища, на уровне пупка-контракционное кольцо, матка в форме песочных часов. Развивается острая гипоксия плода. При влагалищном исследовании-полное открытие ш/м, отечная ш/м. 2) начавшийся разрыв: нарушение целостности тканей нижнего сегмента, разрыв сосудов, появление гематомы в стенке матки; возбужденное состояние роженицы, крик, сильный страх, схватки судорожного характера, матка не расслабляется, болезненные потуги в отсутствие продвижения плода. Из половых путей-кровянистые выделения, в моче-примесь крови. Плод погибает от гипоксии. 3)совершившийся разрыв: резкая боль в животе на высоте схватки, внезапное прекращение родовой деятельности, торпидная стадия шока, внутреннее кровотечение. Кожа бледная, зрачки расширены, пульс слабый, учащен, дыхание поверхностное, потеря сознания. При полном разрыве плод перемещается в брюшную полость, погибает. Предлежащая часть плода высоко над входом или сбоку, все части плода определяются. Неполный разрыв: гематома в клетчатке таза, между листками широкой связки. Боль внизу живота, иррадиация в крестец, ногу. Симптомы внутреннего кровотечения. Матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, сбоку пальпируется образование без четких границ. Лечение. При угрожающем разрыве-срочно снять родовую деятельность(глубокий наркоз), кесарево(плод жив), краниотомия(плод погиб). Запрещено: поворот плода, акушерские щипцы. При начавшемся и совершившемся-чревосечение: удаление плода, ушивание. При обширных разрывах-экстирпация. При кровотечении-перевязка внутенней подвздошной артерии. Профилактика: выделение группы риска(узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, ОАА)
39. угрожающий разрыв: интенсивная родовая деятельность, схатки судорожного характера, роженица кричит, держится за живот, тахикардия. Осмотр: резко болезенная в нижнем сегменте матка, напряженные круглые связки, отек НПО и влагалища, на уровне пупка-контракционное кольцо, матка в форме песочных часов. Развивается острая гипоксия плода. При влагалищном исследовании-полное открытие ш/м. начавшийся разрыв: нарушение целостности тканей нижнего сегмента, разрыв сосудов, появление гематомы в стенке матки; возбужденное состояние роженицы, крик, сильный страх, схватки судорожного характера, матка не расслабляется, болезненные потуги в отсутствие продвижения плода. Из половых путей-кровянистые выделения, в моче-примесь крови. Плод погибает от гипоксии. Д-ка- по клинической картине. Лечение. При угрожающем разрыве-срочно снять родовую деятельность(глубокий наркоз), кесарево(плод жив), краниотомия(плод погиб). Запрещено: поворот плода, акушерские щипцы. При начавшемся и совершившемся-чревосечение: удаление плода, ушивание. При обширных разрывах-экстирпация. При кровотечении-перевязка внутенней подвздошной артерии. Профилактика: выделение группы риска(узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, ОАА)
40. совершившийся разрыв: резкая боль в животе на высоте схватки, внезапное прекращение родовой деятельности, торпидная стадия шока, внутреннее кровотечение. Кожа бледная, зрачки расширены, пульс слабый, учащен, дыхание поверхностное, потеря сознания. При полном разрыве плод перемещается в брюшную полость, погибает. Предлежащая часть плода высоко над входом или сбоку, все части плода определяются. Неполный разрыв: гематома в клетчатке таза, между листками широкой связки. Боль внизу живота, иррадиация в крестец, ногу. Симптомы внутреннего кровотечения. Матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, сбоку пальпируется образование без четких границ. Д-ка:на основе клиники. Лечение.При начавшемся и совершившемся-чревосечение: удаление плода, ушивание. При обширных разрывах-экстирпация. При кровотечении-перевязка внутенней подвздошной артерии. Профилактика:выделение группы риска(узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, ОАА)
41. Разрывы по рубцу протекают без выраженной клинической картины. Во время беременности при угрожающем разрыве: перерастяжение рубцовой ткани, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, потом внизу живота, болезненность рубца, его углубления, неровности. Во время родов: те же смпт+слабость родовой деятельности, беспокойное поведение роженицы.При начавшемся разрыве в связи с гематомой в стенке матка не расслабляется, болезненная при пальпации, кровь из половых путей, гипоксия плода. При совершившемся разрыве смпт развиваются постепенно, не так ярко выражены. Подозрение-геморрагический шок. Плод м. родиться живым через естественные пути.
42. Свищи. Ведут к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной, генеративной функций, эмоциональным расстройствам. Служат причиной восходящих воспалительных заболеваний. Виды: пузырно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные. Самопроизвольные свищи-следствие сдавления, некроза, отторжения участков тканей влагалища и мочевых путей. Сдавление-в результате продолжительного стояния головки плода в одной плоскости малого таза. Некротические ткани отторгаются на 5-7 день. Насильственные свищи-следствие повреждения влагалища, мочевых путей, прямой кишки при родоразрешающих операциях. Д-ка: недержание и отхождение мочи, кала через влагалище. Леч: оперативное, смазывание вазелиновым маслом, а/б. Профилактика: правильное ведение родов, недопускание долгого стояния головки, следить за состоянием м/п.
43.Разрывы сочленений таза. Во время беременности происходит размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения хрящей и связок. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо м. привести к расхождению лонных костей. Причины: узкий таз, крупный плод, акушерские щипцы. Иногда повреждаются м/п и уретра. Клиника: боль в области лона, усиливающаяся при движении ногами, при пальпации-отечность, углубление м/у разошедшимися концами. Леч: постельный режим 3-5 нед на спине, перекрестное бинтование таза, Са, вит., а/б.
44. Послеродовые гнойно-септические заболевания развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения. Вирусами герпетической группы инфицированы 65-90% взрослого и детского населения планеты. Около 25-30% беременных имеют кандидоз и бактериальный вагиноз, 11% - хламидиоз. Инфекция у беременных, рожениц, плода и новорожденного носит преимущественно эндогенный характер. Обострение латентного инфекционного процесса обусловлено снижением иммунитета. Причиной тому служит как сама беременность, так и многочисленные экстрагенитальные заболевания, экологические факторы, осложнения беременности, которые также способствуют активации латентной инфекции и проявлению патогенности эндогенной флоры. Отрицательное антропогенное влияние на природу и условия жизни человека проявляется снижением иммунитета, изменениями состава нормальной микрофлоры кишечника, влагалища, кожи, преобразованием условно-патогенной микрофлоры в патогенную, возникновением новых видов вирусов (ВИЧ). Значительные изменения в биологических процессах вызывает бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков. Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Они относятся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов. Анаэробная неклостридиальная инфекция встречается при различных формах перитонита (86%), при пельвиоперитоните (56%), при тубоовариальных тазовых абсцессах (92%), при септическом аборте и эндометрите (73%). Классификация: локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания – эндометрит, послеродовую язву, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит; генерализованные формы – акушерский перитонит, сепсис. Во время родов может наблюдаться хориоамнионит.
45. Хориоамнионит или эндометрит во время родов характеризуется воспалением плодных оболочек. Обычно наблюдается в конце доношенной беременности при целом плодном пузыре редко, чаще при преждевременном отхождении околоплодных вод.
Этиология: условно патогенная микрофлора нижнего отдела полового тракта женщин, E. coli, Candida, анаэробы. Клиника зависит от возбудителя, проявляется через 4-6 часов после излития околоплодных вод: повышение температуры тела (38-40°С), тахикардия, интоксикация, небольшие лабораторные сдвиги: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Состояние ухудшается по мере удлинения безводного промежутка, в связи с чем показаны экстренные роды, оптимально через естественные родовые пути; антибиотики: полусинтетические пенициллины, метронидазол, инфузионная терапия; ставится вопрос о стимуляции сократительной деятельности матки. Окситоцин или простагландины; профилактика и лечение гипоксии плода. При слабости сократительной деятельности матки, компьютерная томография (КТ) и УЗИ таза, далее по результатам ставится вопрос о кесаревом сечении (экстраперитонеальный доступ). Кесарево сечение дополняется местным интраоперационным лечением.
Эндометрит. Встречается с частотой 5-10%, 20-50% после кесарева сечения.
Эндометрит на фоне патологических включений в полости матки:
Задержка выделений (лохиометра)
Задержка децидуальной ткани
Задержка сгустков крови (гематометра)
Условно чистый эндометрит, чаще вовлекается и миометрий → эндомиометрит.
Выделяют:
Истинный эндометрит – характеризуется поражением только эндометрия (+ иногда миометрия → эндомиометрит).
Эндометрит с некрозом децидуальной ткани – сочетание процессов воспаления и некроза.
Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – сочетание воспалительного процесса и наличия плацентарной ткани.
Клиника эндометрита зависит от возбудителя. Эндометрит, вызванный грамотрицательной флорой протекает более злокачественно. Симптомы заболевания появляются на 5-6 день, характерно: повышение температуры до субфебрильной далее до фебрильной с изменением показателей красной и белой крови: анемия, повышение гематокрита (?), повышенная свертываемость, увеличение количества деградации фибрина → ДВС-синдром; лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышение количества лимфоцитов и эозинофилов; интоксикация, слабость, озноб, потеря аппетита и т.п. Хронический, подострый, латентный эндометриты – грамположительная флора, Ureaplasma, Mycoplasma, симптомы появляются на 2-4 день.
Диагноз ставится на основании: размер матки не соответствует должному для этого срока послеродовому периоду: субинволюция матки, она плотновата, болезненна, появляются лохии с неприятным запахом; УЗИ, гистероскопия, биохимический анализ. Метротромбофлебит.
Реконструктивно-пластические операции.
Схема лечения эндометрита
Под контролем гистероскопии удаление измененного морфологического субстрата из матки:
При так называемом чистом эндометрите – аспирационно-промывное дренирование.
При эндометрите, развивающемся на фоне патологических включений: осторожный кюретаж или вакуумная аспирация полости матки.
Антибактериальная терапия:
Метронидазол + диоксидин
Клиндамицин + гентамицин – «золотой стандарт»
(Ампициллин + сульбактам) + (амоксициллин + клавулановая кислота)
Ударные схемы антибиотикотерапии: карбопенемы, цефалоспорины и т.д.
Дезинтоксикационная терапия
Восстановление водно-электролитного и белкового балансов
Утеротонические препараты (хинин)
Иммунокоррекция – диуцифон, левамизол, продигиозан; β-лейкин, полиоксидоний, эубиотики
Эфферентные методы лечения – гемосорбция, плазмаферез, УФО и лазерное чрескожное облучение зон проекций магистральных сосудов
Местные воздействия: промывание охлажденным раствором фурациллина, лазерное облучение полости матки, введение мазей на гидрофильной основе (диоксидин и др.), перивагинальное введение антибиотиков (цефалоспорин или пенициллин + аминогликозид).
Ферментативный кюретаж: иммозимаза, профезим – бактериальная протеаза.
Лечение эндометрита длится 5-7 дней и затем снова ставится вопрос о ведении родильницы. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (как правило, экстирпация матки с трубами или реконструктивная пластическая операция).
46. Этапы развития акушерского сепсиса
Первый этап – инфекция ограничена областью раны: послеродовой эндометрит, язва (на промежности, стенке влагалища, шейки матки). Лечение консервативное.
Второй этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Лечение оперативное.
Третий этап – инфекция выходит за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Лечение оперативное.
Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). Лечение консервативное.
Диагноз основывается на трех признаках: наличие первичного гнойного очага, высокой лихорадки, обнаружении возбудителя в крови (третий признак не обязателен), подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности. Сепсис клинически проявляется септицемией или септикопиемией.
Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически поступают в общий кровоток либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где он резко замедлен. Клиника и диагностика: температура до 40-41˚С, повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий. Одновременно тахикардия, тахипноэ, цианоз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия. ЦВД повышено, на ЭКГ перегрузка правых отделов. Высокий лейкоцитоз и СОЭ. Нейтрофильный сдвиг лейкоформулы, нарастающая анемия. Бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей, петехиальная сыпь на коже живота и спины, частый жидкий стул.
Септикопиемия (6-9 день после родов). Клиника и диагностика: наряду с общей интоксикацией (см. выше) имеется синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Резкое снижение уровня белка, альбуминов, повышение глобулинов, гипогликемия, повышение АКТГ, снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, возникновение вторичных гнойных очагов.
Лечение: Воздействие на первичный очаг, лечение антибиотиками в течение 14-20 дней или дольше. На первом этапе лечения – комбинация 2-3 препаратов широкого спектра действия: цефалоспорины (цефметазон), пенициллины (апициллин, при аллергии – сульфаниламидные препараты), цефалоспорины (кефзол), аминогликозиды. На втором этапе – определение чувствительности к антибиотикам и коррекция. Затем: профилактика осложнений (леворин, нистатин), иммунотерапия (свежезамороженная плазма, гипериммунная стафилококковая плазма), инфузионно-трансфузионная терапия (реополиглюкин, раствры плазмы, кристаллоиды, коллоиды), антиагреганты, гепаринотерапия, преднизолон, гидрокортизон, общеукрепляющая терапия, десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин).
47. Классификация мастита:
1) серозный (начинающийся)
2) инфильтративный
3) гнойный а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный, гнойно-некротический; г) гангренозный.
Клиника и диагностика. Возникает вследствие лактостаза. Температура до 38-38,5˚С, равномерное нагрубание и болезненность молочных желез, в молоке выявляется большое количество стафилококков – лактостаз. Мастит - температура до 38,5-39˚С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом, слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в размере, при пальпации – участки уплотнения. Серозная форма через 1-3 дна переходит в инфильтративную, которая через 5-10 дней переходит в гнойную. Диагностика с помощью УЗИ: расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации («пчелиные соты»).
Лучение. При лактостазе – антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), УФО, согревающий компресс на 3-4 часа, временно прекратить кормление, сцеживать молоко.
При послеродовом мастите – метициллин + оксациллин + канамицин или ампициллин + карбенициллин, метронидазол, антибиотики + поливалентный стафилококковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин, гидратационная терапия, антигистаминные препараты, физиотерапия (ультразвук, УФ-лучи, УВЧ), прекращение кормления грудью, при гнойном – оперативное лечение.
48. Родовая травма – повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы.
Травма мягких тканей – петехии, экхимозы. Лечение местное, с использованием антисептиков, повязок. Перелом ключицы – фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. Перелом костей голени – вытяжение конечности. Травмы ц.н.с. и п.н.с. Экстракраниалные кровоизлияния: родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой, субапоневротическое кровоизлияние, кефалогематома (неосложненная лечения не требует). Переломы костей черепа: линейный перелом, вдавленный перелом, затылочный остеодиастаз. Повреждение спинного мозга – иммобилизация головы и шеи с использованием ватно-марлевых воротников, реланиум, седуксен, по 0,1 мг/кг 2-3 раза в день, щадящий уход, витаминотерапия, физиотерапия. Внутричерепные родовые травмы: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияние – гемостатическая, противосудорожная, дегидратационная терапия, затем нейрохирургическое лечение. Сотрясение головного мозга – максимальный покой, инфузионная терапия, гемостатическая терапия (этамзилат 12,5 мг/кг). Кровоизлияние в мозжечок – нейрохирургическое вмешательство.
Акушерство всегда сопровождается плодовым травматизмом. Частота достигает 4-6%, занимает 2-4 место в структуре смертности у новорожденных.
За рубежом перинатальная смертность снижается за счет инвалидизации. 50% детей с массой 1,5-2,0 кг – инвалиды.
Акушерская защита промежности задерживает рождение ребенка.
У новорожденных дыхательный центр расположен на уровне С3-С4 сегментов спинного мозга; при перекруте шеи возможен отрыв позвоночной артерии, как правило, a. vertebralis dextra, ребенок «может дать» асфиксию. Конфигурация головки всегда сопровождается внутричерепной травмой плода. В цефалогематоме через 4 недели активируются литические процессы с затрагиванием теменной кости, резорбция кости приводит к остеопорозу, в результате чего повышается риск возникновения эпилепсии.
Атлантоаксиллярный сустав – сустав Крювелье.
Раздел 4.
1. Искусственное прерывание беременности в ранние сроки.
Вакуум-аспирация плодного яйца при задержке менструации до 7-10 дней.
1. Опробовать аппарат, предварительно проверив заземление.
2. Уложить беременную на гинекологическое кресло.
3. Сделать бимануальное исследование.
4. Наружные половые органы обработать раствором антисептика.
5. Влагалище обработывать 96 * этиловым спиртом.
6. Шейку матки обнажить зеркалами, фиксировать пулевыми шипцами за переднюю губу и обработать раствором антисептика.
7. Зондировать полость матки.
8. Выполнить анестезию введением в цервикальный канал тупфера, смоченного 3 % раствором дикаина.
9. Расширить цервикальный канал дилятаторами Гегара до № 8.
10.Ввести трубку-наконечник вакуум-аппарата в полость матки и последовательно перемещать от углов к внутреннему зеву при включенном насосе. По достижении отрицательного давления 0,6 атм. наконечник извлечь. При прекращении поступления содержимого полости матки в банку аппарата, ощущении более плотных стенок матки, извлечь трубку из полости матки.
11. Выключить аппарат.
12. Снять инструменты.
13.Обработать шейку матки раствором антисептика.
14. Предоставить отдых женщине в течении 1,5-2 часов, желательно в условиях дневного стационара женской консультации.
Искусственное прерывание беременности до 12 недель.
Методы.
1. Выскабливание полости матки.
2. Вакуум-экскохлеация.
Методы обезболивания.
1. Общее с применением анальгетиков короткого действия (внутривенное введение 5% раствора сомбревина)
2. Местное, с использованием новокаиновой блокады или смазавания влагалищной части и канала шейки матки 2% растовра дикаина.
Техника операции выскабливания полости матки.
1.Больную укладывают на гинекологическое кресло.
2.Производят бимануальное исследование.
3.Шейку матки обнажают при помощи гинекологических зеркал, обрабатывают раствором антисептика и захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу.
4.После фиксации шейки матки переднее зеркало удаляют.
5.Производят общую или местную анестезию.
6.Влагалище и влагалищную часть шейки матки повторно обрабатывают растовором антисептика.
7.После низведения шейки матки производят зондирование матки, при этом уточняют ее положение и длину.
8.Расширяют цервикальный канал металлическими дилататорами Гегара, используя набор расширителей с половинными номерами. Расширители вводят в канал шейки матки последовательно, начиная с № 4 до № 12 включительно, проводя конец расширителя за внутренний зев.
9.Производят удаление плодного яйца кюретками и абортцангом. Вначале применяют большую кюретку №6, затем после удаления основной массы плодного яйца, сокращения матки, укорочения и сужения полости переходят к использованию среднего размера №4 и заканчивают выскабливание малой кюреткой №2 до ощущения "хруста", сокращения полости матки, прекращения кровотечения.
10.Снимают пулевые шипцы.
11.Обрабатывают шейку матки раствором антисептика.
Техника искусственного прерывание беременности методом экскохлеации. Показания и противопоказания к этой операции такие же, как при выскабливании полости матки. Аналогичны также подготовка к операции и выполнение первых ее этапов: обезболивание, расширение канала шейки матки.
1.Опробовать аппарат, преварительно проверив заземление.
2.Перед аспирацией содержимого матки расширяют канал шейки матки с помощью расширителей Гегара или вибродилататора.
3.В полость матки вводят канюлю (трубку) вакуум-экскохлетора и включают вакуум-отсос. Отрицательное давление доводят до 50,6-60,7 кПа(0,6-0,7 атм.)
4.О процессе отсасывания судят по заполнению стекляноой банки-приемника. Периодически выводят вакуум-канюлю из полости матки, чтобы засасываемый воздух способствовал продвижению по шлангу частиц плодного яйца.
5.Отключают вакуум-отсос, снимают пулевые шипцы.
6.Производят обработку влагалищной части шейки матки раствором антисептика.
2.Операции, сохраняющие беременность при истмикоцервикальной недостаточности.
Женщина укладывается на гинек.кресло, проводиться бимануальное исследование, обрабатыв.наружн.полов.органы и влагалище раст-ом антисептика,обезболивают индивидуально, обнажают шейку матки в зеркалах, фиксируют каждую губу пулевыми щипцами, подтягивают спереди назад,зеркало не убирают.
На границе перехода слизистой передн.свода влагалища и шейки матки, отступив 0,5 см от средн. линии вправо шейку прокалывают иглой с лавсановой нитью ч/з всю толщу с выколом в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую и часть толщи щейки с выколом в переднем своде, слева на уровне первого вкола(не пересек. цервикальный канал).Концы нити берут на зажим.
Вторую лавсановую нить проводят также ч\з всю толщу шейки, отступая на 0,5 см от средн.линии влево и на 0,5 см выше предыдущего вкола, конец второй лавсан.нити переводят в боковой свод справа, прокалывают слизистую и часть толщи шейки с выколом в переднем своде.
Концы нити затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде.
Вводят тампон во влагалище на 4-6 часов.
3. Перинео- и эпизиотомия. Рассечение шейки матки. Исскуственный разрыв плодного пузыря.
При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее-перинеотомию,или боковой разрез (при низкой прмежности)- эпизиотомию,т.к. ровные края резаной раны заживают лучше.
Существует срединная, срединно-латеральная,латеральная эпизиотомия.
Срединная эпизиотомия-разрез по средн. линии промежности, где имеется минимал. кол-во сосудов и нервн. окончаний..
Срединно-латеральная эпизиотомия-разрез производят под углом 30-40" от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, ПКЖ, стенку влагалища, фасции и мыщцы.
Амниотомия- исскуств. разрыв плодного пузыря. Осущесвляется при полном раскрытии щейки, родовозбуждении,и т.д.Вкрывают пузырь либо с помощью пальца, либо с помощью бренши пулевых щипцов.
После обработки наружн.полов.органов дез.средством вводятся 2 пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произвести эту манипуляцию. то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем прав.руки, введен.во влагалище. инструмент подводится к нижн.полюсу пузыря, и им произ-ся рассечение оболочек( под контролем прав.руки).
4.Выходные акушерские щипцы.
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стрелов.швом в прямом размере последнего.Подготовка к операции : выбор метода обезболивания, подготовка акушера и роженицы, влагалищн.исследов.,проверка щипцов).
Основн. моменты операции:
1. введение и размещение ложек
2.замыкание щипцов
3.пробная тракция
4.снятие щипцов
Правило введение ложки:
1.левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера.
(с правой ложкой аналогично).
5. Вакуум эктракция плода .
Вакуум-экстракция плода-акушерская родоразрешающая опереция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата-вакуум-экстрактора,чашечка которого присасывается к предлежащей части плода за счет разряжения воздуха.
Показания к наложению вакуум-экстрактора:
1.слабость род.деят-ти, не поддающаяся медикаментоз.терапии
2.низк. поперечн.стояние стрелов. шва
3.начавшаяся о. гипоксия плода
Условия для наложения вакуум-экстрактора:
живой плод, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, нахожд. головки плода в широк. или узкой части полости малого малого таза, соотв. м\у размерами малого таза и головкой плода, опорожненн. мочев.пузырь.
Техника операции:
Прав. рукой под контролем пальцев лев.руки вводят во влагалище боков.стороной чашечку №5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты прмежности.Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно( в теч.2-4 мин) с помощью ручн.насоса создает отриц. давление 520 мм рт ст. При этом под колпачком чашечки на головке образуется род.опухоль. Еще раз проверяется правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке, затем преступают к тракции, которую производят синхронно с потугами соответственно проводной оси таза и механизму родов.
6.Экстракция плода за тазовый конец.
Экстракция плода за тазовый конец-называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлеж., искусств.-но выводят из родового канала.
Все манипуляции производят активно и начинают когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале.
Показания:
-тяжелое состоян. роженицы(кровотеч.,эклампсия)
-о.в/утробная гипоксия плода
Условия для операции:
-полное раскрытие зева
-отсутствие плодного пузыря
-соответствие размеров таза и головки
-опорожн. моч.пузырь
Подготовка к операц.
Выполн. на опер.столе, обрабат.руки, наруж.полов.органы,ингаляц.или в\венный наркоз, вводят 0,1% 1 мл атропина
Этапы операции:
1.извлечение плода до пупка
2.извлечение плода от пупка до нижн.угла лопаток
3.выведение плечевого пояса
4.выведение последующей головки
Извлечение плода за ножку:
1 этап-ножку захватывают всей рукой в обл. коленного сустава,влечение по оси род.канала,втор. ножку не освобожд., она рожд. сама.После рожд.ножек большие пальцы кладут сзади на ягодицы,один палец спереди в пахов.сгиб,три на бедро.Извлекают до пупочного кольца.
2 этап-извлекают плод до нижн. угла лопаток.
3 и 4 этап-ножки плода берут в области голеностопного сустава и отводят их вперед и в строну, противоположной спинке плода, пока ножки не займут положение, паралелльное паховому сгибу.Вводят во влагал.2 пальца соответ.руки,производят рождение задней ручки: по плечику пальцы продвигают до локтя, влечение ручки произв.т.о.,чтобы она совершила умывательное движение: из влагалищ.показывается локоть,предплечье и кисть.Одновременно может родиться передняя ручка. Если этого не происх.,освобожд. передн.руку, предварительно переведя ее в заднюю. Для этого захватывают 2 руками плодза грудн.клетку и поворачивают на 180 ".Вращениенадо соверш. т.о., чтобы спинка прошла под симфизом.После этого осв. также ручку.Головку освоб. по методу Морисо-Левре-Лашапель:туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2 или 3 палец руки, на которой находиться плод вводят во влагалищепо задней его стенке, а затем в ротик плода. надавливая на нижн.челюсть и сгибая ее. Вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2 и 3 пальцы находятся по сторонам плода.
Извлечение плода заобе ножки:
Извлечение начинают с одновременного захвата каждой ножки одноименной рукой, все остальное также.
Извлечение плода при чисто ягодичном предлежании:
Указательный палец руки, вводят в соответствующий паховый сгиб, захватив т.о. тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза передн.ягодицу.Как только выводится передн.ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая рука акушера вместе с задней ягодицей делает круговой поворот над промежностью.Ножки выпадают самостоятельно.Дальше все также, как при извлечении плода за ножки.
7. Ручное отделение последа:
Показания:
1.Кровотечение в 3 периоде родов, зависящ. от нарушений отделения и выделения последа.
2. задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсутствии кровотечения
3. задержка в полости матки частей плаценты
Техника операции:
Проводят обезболив.,полож. больной на операц.столе,руки врача и наружн.полов.органы обрабатывают раств-ом антисептика,стер. перчатки.
После опоржн. моч. пузыря лев. рукой разводят полов.губы, во влагалище вводят сложенную конусообразно прав.руку, после чего лев.руку помещают на дно матки. Прав.руку вводят в полость матки, следуя по пуповине к плаценте и по плодовой поверхности перемещ. до ее края.Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверх-ью. обращенн. к плаценте, тыльной- к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Лев.рукой оказыв.умеренн. давление на отдел матки над плацентарной площадкой. где производится отслойка плаценты.
После полного отделения плаценты лев.рук.подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Прав.рук.. которая остается в матке проверяют стенки матки.
Пузырь со льдом на живот.
8.Ручное обследование полости матки
Показания:
1.Дефекты плаценты или плодных оболочек
2.Контроль целостности матки после опер. вмешательств
3.Гипотонич. или атонические кровотечения
Техника операции:
Проводят обезболив.,полож. больной на операц.столе,руки врача и наружн.полов.органы обрабатывают раств-ом антисептика,стер. перчатки.
После опоржн. моч. пузыря лев. рукой разводят полов.губы, во влагалище вводят сложенную конусообразно прав.руку, после чего лев.руку помещают на дно матки.
Прав.рукой. располож. в полости матке,проводят контроль стенок,плацентарной площадки,маточн.углов. При обнаруж. долек, обрывков плаценты их удаляют рукой.
Пузырь со льдом на живот.
9.Выскабливание послеродовой матки.
Проводят обезболив.,полож. больной на операц.столе,руки врача и наружн.полов.органы обрабатывают раств-ом антисептика.Шейку матки обнажают при помощи гинекологических зеркал, обрабатывают раствором антисептика и захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу.После фиксации шейки матки переднее зеркало удаляют.Влагалище и влагалищную часть шейки матки повторно обрабатывают растовором антисептика.Расширяют цервикальный канал металлическими дилататорами Гегара.В ПОЛОСТЬ МАТКИ ВВОДЯТ ТУПУЮ КЮРУТКУ И ПРОИЗВОДЯТ ВЫСКАБЛИВАНИЕ ВСЕХ СТЕНОК.Снимают пулевые шипцы.Обрабатывают шейку матки раствором антисептика.
10. Измерение наружных размеров таза.
1.Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. 25-26см.
2.Distantia cristarum - расстояние м/у наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и будет Distantia cristarum 28-29см.
3.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера 30-31см.
4.Conjugata externa - наружная коньюгата, т.е. прямой размер таза. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба) Наружная коньюгата в норме равна 20-21см.
11. Измерение диагональной коньюгаты.
Диагональная коньюгата (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки массы крестца. Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисепткики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной токчки, руку, находящуюся во влагалище извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица рассояние от верхушки III пальца до точки, соприкосавшийся с нижним краем симфиза 12,5-13см.
12. Ромб Михаэлиса.
Это плашадка на задней поверхности крестца:
-верхний угол ромба составляет углубление м/у остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;
-боковые углы соотвестветсвуют задневерхним остям подвздошных костей;
-нижний - верхушке крестца;
- сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.
13. Индекс Соловьева.
Индекс Соловьева - 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. При наружной коньюгате 20 см. и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см. вычесть 8 см., получим истинную коньюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см; истинная коньюгата будет равна 10 см и. и т.д.
14.Измерение окружности живота, высоты состояния дна матки.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочления и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-38см.
16. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Принятие родов.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:
1)сгибание головки;
2)внутренний поворот головки;
3)разгибание головки;
4)внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соотвествующий.
17.Смодулируйте на фантоме передний и задний асинклитизм.
Под асинкл. вставлением головки подразумевают отклонение стреловидного шва от линии,проходящей на одинаковом расстояние от лобка и крестцового мыса либо кпереди, либо кзади.
Если сагитальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передн. теменная кость- образуется передний асинклитизм ( негелевский.).
Если сагитальный шов оказывается ближе к симфизу, то вставляется задн. теменная кость- образуется задний асинклитизм (литцмановский).
18.Описание алгоритма бимануального исследования.
Производят в стерил.перчатках, на гинекол. кресле. Наружн.полов.губы обрабатывают раств-ом антисептика.
Большие и малые полов.губы разводят 2 и 1 пальцами лев.руки, пальцы прав.руки(2 и 3) вводят во влагалище, 1 палец отводится кверху, 4 и 5 пальцы прижаты к ладони, упираясь в промежность.
Пальцами лев.руки бережно надавливают на брюшн.стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам прав.руки, находящимся в передн.своде влагалища. Сближая пальцы обеих исслед. рук, пальпируют тело матки,определ. ее положение, форму, велечину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и боковым стенкам таза.
19. Приемы Леопольда.
Первый прием - это определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали все дно.
Второй прием - это определение положения плода и его позицию. Для этого акушер постепенного спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода(ручки, ножки).Этим приемом можно также пропальпировать круглые маточные связки их напряжение, болезненность, симметричность.
Третий прием - это определение предлежащей части плода и ее смещаемость. Для этого одной рукой охватывают предлежающую часть и определяют - головка или тазовый конец.
Четвертый прием - это определения местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг сдругом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежающую часть.
20.Определение срока беременности.
1.О сроке беременности можно судить на основании учета времени. прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок.
2.Учитывается время первого шевеления плода-первородящие с 20-й недели, повторнородящие на 2 недели раньше.
3.По высоте стояния матки в различные сроки беременности:
В конце 1-го акушерского месяца-матка достигает размеров куриного яйца.
В конце 2-го месяца - размеров гусиного яйца.
В конце 3-го месяца-дно матки доходит до верхнего края лобковой дуги.
В конце 4-го месяца-на середине расстояния м\у лобком и пупком.
В конце 5-го месяца- на 2 поперечных пальца ниже пупка.
В конце 6-го месяца-уровень пупка.
В конце 7-го месяца-2-3 пальца выше пупка.
В конце 8-го месяца-посередине м\у пупком и мечевидным отростком.
В конце 9-го месяца- мечевидный отросток.
В конце 10-го месяца-уровень 8 месяца.
4.УЗИ
1 триместр-оценивается КТР(копчиково-теменной размер)
2-3 триместр-определяют БПР(бипариетальный размер),окружность головки,средн.диаметр грудн.клетки и живота, окружность живота,длину бедренной кости.
21. Выслушивание живота беременной и роженицы произво дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.
К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движе ния плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беремен ности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.
Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.
При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.
При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслу шивается отчетливо в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд./мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах во время схваток отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки
22. Вычисление срока родов:
К первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (9 месяцев)
От даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней
Вычисление по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273 274 дня
К дате первого шевеления плода прибавляют 5 акуш. месяцев у первобеременных и 5.5 акуш. мес. у повторнобеременных
Определению срока родов помогают данные объективного обследования: измерение длины плода и размеров его головки (УЗИ), окружность живота беременной, высота стояния дна матки (см вопрос №20),
По дате ухода в дородовый отпуск – начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 недель
23. Признаки отделения последа:
Признак Шредера – если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка: матка приобретает форму песочных часов
Признак Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу
Признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже вульварного кольца
Признак Довженко – роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась
Признак Клейна – роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуаовина остается на месте; если плацента не отделилась – пуповина втягивается во влагалище
24. Определение целостности последа: послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остат ков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдаленность места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты (рис. 5.38). Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для ее удаления про водят ручное обследование матки. Если в полости матки задержались обо лочки без плацентарной ткани, то необходимо под надзором также удалить их рукой, введенной в полость матки, даже если кровотечение не наблюда ется.
25.Обработка пуповинного остатка у новорожденного: На пуповину, предварительно обработав ее дез. раствором (0,5% хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накла дывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Учас ток между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересе кают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог.
Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тща тельно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка про тирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между боль шим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вклады вают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5— 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использо вать пленкообразующие препараты.
Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пупо вины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных си туациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное пере ливание крови через сосуды пуповины.
26. Амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря). Показания: при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и за держка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при много-водии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбужде ния, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца.
Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки ле жать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согну тыми в коленях ногами.
После обработки наружных половых органов дезинфицирующим рас твором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произ вести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение обо лочек (под контролем правой руки!).
После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.
27. Определение величины предельно-допустимой кровопотери. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела роженицы или 300-500 мл. Шоковый индекс – отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5; при снижении ОЦК на 20-30% - увеличивается до 1,0 (состояние больной вызывает опасение). При потере 30-50% ОЦК – индекс равен 1,5 (жизнь женщины находится под угрозой)
28. Наружный массаж матки – проводят через переднюю брюшную стенку. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде-Лазаревича (дно матки в срединном положении, обхватывают дно матки кистью правой руки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на ее дне, а большой палец на передней стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью – пальцами – спереди назад, ладонью - сверху вниз), выжимают из нее скопившиеся сгустки.
29. Осмотр шейки матки в зеркалах – во влагалище вводят нижнее смотровое зеркало, шейку матки подтягивают к входу со влагалище. Края зева захватываются пулевыми щипцами и внимательно рассматривают при постепенном перемещении щипцов.
30. Техника ушивания разрывов шейки матки и промежности.
На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или одноряд ные швы.
Техника наложения двухрядного шва. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами, после чего накла дывают первый шов через все слои не много выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж от дельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,3—0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей.
Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мы шечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.
Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюции шейки матки в послеро довом периоде и заживлению раны первичным натяжением.
Техника наложения однорядного шва. Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наруж ному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) — несколько выше места разрыва. Для того чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.
Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени)
Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз женные ткани в области краев разрыва.
1.Операция должна начинаться с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища. Концы лигатуры берут на зажим, и по мощник натягивает нить.
2. Наложение 3—4 погружных швов на мышцы промежности.
3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ори ентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощ нику лигатура.
4. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шел ковых лигатур или подкожного косметического шва.
Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).
Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов:
1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накла дывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погруже нием узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопостав ляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.
2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инстру ментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следу ющему этапу операции.
3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).
31. Определение высоты стояния дна матки (ВДМ) в послеродовом периоде.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ продолжается 6-8 нед. Местные изменения наиболее выражены со стороны матки (инволюция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна: к концу первых суток - на уровне пупка, на 5-е сутки - на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток - за лоном. ВДМ определяется с пом. сантиметровой ленты, измеряя от лона.
32. Экстракция плода за ножку.
1ый этап – Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению оси родового канала. Если они на ходятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпере ди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоя тельно. После рождения ножек плод захватывают следующим обра зом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции.
2ой этап – Плод извлекают до нижнего утла лопаток. Этот мо мент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно при ступить лишь после рождения пло да до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, всту пающая во вход в таз, может уще мить пуповину, что грозит гипок сией плода.
3ий и 4ый этапы.- Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном пособии в случае тазового предлежания.
Извлечение плода за обе ножки. К этому вмешательству приходится прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной ру кой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие мани пуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку.
33. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.
Метод Цовьянова применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. В его основе лежит забота о сохранении нормально го членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается за прокидывание ручек. И наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и нож ками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.
При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бед рах плода, а остальные четыре пальца - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать фи зиологическому течению биомеханизма родов - движению рож дающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала.
По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у вульварного кольца, постепенно пропускает через них рождаю щееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая боль шими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем ро дится плечевой пояс.
Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают и при этом рождается задняя ручка. Одновремен но с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.
34. Пособие по Цовьянову при ножном предлежании. + обязательно вопрос 31!!!
Это пособие выполняют следующим способом: покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ла донной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усили ваются схватки и потуги.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступит полного открытия маточного зева. О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промеж ности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные поту ги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором яго диц половая щель постепенно раскрывается и ножки плода, не смотря на противодействие руки врача, показываются из-под ла дони. После рождения тазового конца руку отпускают, и роды ве дут, как и при полном ягодичном предлежании.
35. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.
Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию.
Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом. Освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода и голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода , ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца ( II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой руки плода – пальцы правой руки акушера) и, или по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен передом) и опускают ручку так, чтобы она совершила "умывательное" движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.
Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо-Левре: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракции кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука, охватившая видообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.
36. Набор медикаментов для лечения эклампсии.
Главные цели интенсивной терапии:
прекратить судороги;
восстановить проходимость дыхательных путей;
обеспечить безопасность матери и плода.
Задачи интенсивной терапии:
предотвратить повторные судороги;
устранить гипоксию и ацидоз (дыхательный и метаболический);
профилактика аспирационного синдрома.
Магнезиальная терапия
Препаратом выбора при лечении эклампсии является сульфат магния.
Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15–20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).
Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора).
При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.
Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.
Дополнительно:
внутривенно или внутримышечно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 до 30 мг;
нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час;
при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия);
На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.
Коррекция гиповолемии при гематокрите >34% и КДО<120 мл. Состав инфузионной терапии: растворы кристаллоидов и гидроксиэтилированного крахмала (Стабизол, Рефортан) в соотноении 1:2.
При клинических и лабораторных признаках нарушения свёртываемости крови трансфузия свежезамороженной плазмы и криопреципитата.
37. Признак Вастена при узком тазе.
Симптом Вастена определяется пальпаторно и направлен на определение соотношения головки и входа в малый таз. При этом ладонью проводят по направлению от лона к пупку. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением, и это является показанием к кесареву сечению. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. При признаке Вастена вровень вопрос о проведении кесарева сечения решается в зависимости от других факторов.
38. Краниотомия
Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
ПОКАЗАНИЯ
угрожающий разрыв матки;
ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);
невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;
тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;
УСЛОВИЯ
смерть плода;
состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;
открытие маточного зева не менее чем на шесть см;
отсутствие плодного пузыря;
плотная фиксация головки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.
Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.
Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.
Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.
На этом операция перфорации головки заканчивают.
Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.
Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы.
39. Декапитация
Декапитация - удаление головы (обычно головы мертвого плода), производимое для того, чтобы обеспечить возможность дальнейшего продолжения родов. В настоящее время эта процедура применяется крайне редко, только в крайних случаях, когда голова плода является слишком большой и не может пройти через родовые пути, состоянию матери угрожает опасность, а выполнение кесарева сечения в силу каких-либо причин невозможно.
Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.
ПОКАЗАНИЯ
Запущенное поперечное положение плода.
УСЛОВИЯ
полное или почти полное открытие маточного зева;
отсутствие плодного пузыря;
доступность шеи плода для исследующей руки;
состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.
Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.
Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.
Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.
40. Наружный поворот
Наружный поворот плода производится, как правило, врачом после 35-й нед. беременности; при этом используют только наружные приемы (через брюшную стенку) без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показаниями являются поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Операция проводится при условии хорошей подвижности плода (не показана после излития околоплодных вод), нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), отсутствии показаний к быстрому окончанию родов (гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др.).
Наружный поворот, особенно у многорожавших женщин, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону к-рого отклонена предлежащая часть. Напр., при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в малый таз.
При поперечном и стойком косом положении плода для поворота применяют специальные наружные приемы. Беременной или роженице за 30 мин до операции вводят подкожно 1 мл 1% р-ра промедола. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Женщину укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу. Сидящий сбоку на краю кушетки врач кладет обе руки на живот роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на нижележащую ягодицу плода.
Обхватив таким образом плод, одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в малый таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно. При тазовых предлежаниях плода в случае неэффективности проводимого в 29-34 нед. беременности комплекса специальных физических упражнений, направленных на исправление положения плода, врач может попытаться на 35-36-й нед. беременности в условиях стационара произвести операцию наружного поворота плода на головку (так наз. профилактический поворот). Общие правила наружного профилактического поворота следующие: ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка - в сторону головки, головка - по направлению ко входу в малый таз. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. В последнее время число сторонников профилактического поворота уменьшается.
41.комбинированный Наружно-внутренний поворот.
В отличие от наружного называют еще внутренним . Комбин-ный акуш. поворот производится за тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку( классический поворот), при неполном раскрытии-2 пальца(поворот по Брекстону Гиксу).
42.Виды разрезов на матке при кесаревом сечении, техника ушивания.
Техника корпорального кесарева сечения. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки нач-ют скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3-4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.
После вскрытия плодного пузыря, извлечения ребенка, перерезания пуповины, удаления последа приступают к ушиванию раны.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.
Наиболее целесообразным явл-ся ушивание раны на матке непрерывным двухрядных швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамит, полисорб, хромированный кетгут и др).
Швы накладывают: 1й ряд ( слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), 2й ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы м/у швами 1 ряда. Перитонизацию осущ. за счет серозной оболочки матки непрерывным швом.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
При КС с поперечным разрезом нижн.сегментаа матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажаю матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю), кот.рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку моч.пузыря,смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру 10-12 см.
При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5-3 см через всю толщу стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины.
При недостаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при недостаточном разрезе на матке – сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.
Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон, супрамит, полисорб, хромированный кетгут и др): 1й ряд- слизисто-мышечный, 2й ряд - мышечно-мышечный. При наложении 3го ряда восст-ют целостность пузырно-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену) 1й и послед.швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.
При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовного материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.
Истмико-корпоральное КС с продольным разрезом матки.
В некоторых случаях (недонош.бер-ть, когда не развернут нижний сегмент) выполняют истмико-корпоральное КС с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку моч.пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12см. после извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом ( викрил,монокрил, дексон и др). Перитонизацию производят пузырно-маточной складкой.
43.Водная проба.
Соскоб, полученный из матки, сделанный с помощью кюретки, обычно после аборта помещают в воду. Если он всплывает, то считается, что водная проба «+» и всплывшая часть является хорионом. Т.е. была маточная берем-ть.
Используют для выяснения наличия или отсутствия бер-ти малого срока.
44.Определение наличия крови в брюшной полости(перкуссия,пальпация).
При перкуссии живота определяется тмпанический звук засчет кишечника. Там, где жидкость-определяется притупление звука. При перемене положения тела глухой звук определяется в нижележащих отделах, а в вышележащих-появляется тимпанит,за счет петлей кишечника. Когда в брюш.полости много жидкости-при покалачивании с одной стороны удар передается в другую сторону. При влагалищн.осмотре задний свод выбухает ,матка как –будто плавает в жидкости.
45.Методы выделения отделившегося последа.
Выделить отделивш. послед можно след. способами:
1.Приподнять головку и верхн. часть туловища роженицы, как бы пытаясь посадить её, и предложить ей сильно натужиться. Этого напряжения мышц брюшного пресса часто бывает достаточно для выдел. последа.
2.Способ Абуладзе. После опоржн. моч. пузыря переднюю брюшн. стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы обе прям. мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. Предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается, благодаря устранению расхождения прям. мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
3.Способ Гентера. Врач стан-ся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Опорожн. моч. пузыря, выведение матки на среднюю линию. Руки, сжатые в кулак, кладутся тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки в области трубных углов наискось.
Собственно выжимание: вначале слабо, затем постепенно усиливаясь, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри, при этом послед медленно рождается из половой щели. Роженица не должна тужиться.
4.Способ Креде-Лазаревича. Опорожн.моч.пузыря. Отклоненная вправо матка ставится по средней линии. Медленный круговой массаж 2мя-3мя пальцами. Матку обхватывают руками так, чтобы большой палец лежал на передней ее поверхности, ладонь-на дне матки, четыре пальца-на задней поверх-ти.
Собств.выжиман.: рука, захватившая матку низдавливает ее книзу и кзади, по направлению к крестцовой впадине. Матка служит поршнем, выталкивающим послед.
Во время выжимания пуповина все более и более выдвигается наружу, промежность выпячивается, половая щель раздвигается, и в ней появляется плацента, выходящая или плодовой поверхностью (центр. отделение по Шультце), или материнской (краевое по Дункану). За последом выходят оболочки, свертываемые в жгут, при этом производится массаж матки.
46.Массаж матки на кулаке по Амбодику.
1.Подготовка к операции: обработка рук врача, половых органов и внутренних поверхностей бедер женщины раствором антисептика.
2.На переднюю брюшн. стенку и под тазовый конец женщины кладут стерильные подкладные.
3.Наркоз(закисно-кислородная смесь или в/в введение сомбревина или калипсола).
4.Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем-в матку.
5.Рука в полости матки складывается в кулак. Левая рука при этом располагается у дна матки.
6.Сочетанными движениями наружной и внутренней рук производится легкий, отрывистый массаж в течение 3-5 минут.
48.Наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе.
Показание: гипотоническое маточное кровотечение.
Техника: после опорожн.моч.пузыря шейка матки низводится (в зеркалах) пулевыми щипцами кнаружи от вульвы, затем со стороны влагалищных сводов накладываются 2 кишечных зажима перпендикулярно к шейке матки, чем обеспечивается обескровливание матки.
Наложение клемм по Бакшееву.
Показание: кровотечение после рождения последа.
Техника: после опорожн.моч.пузыря шейка матки низводится (в зеркалах) пулевыми щипцами кнаружи от вульвы, затем на шейку матки накладывают кишечные зажимы на 1,3,5,7,9,11 часах соответственно парал-но к уже наложенным пулевым щипцам, чем достигается обескровливание матки.
50.КТГ.
Кардиотокография-запись ЧСС плода парал-но с сокращением матки.
Классиф.типов вариабельности базального ритма:
-немой ритм,хар-ся низкой амплитудой,-0,5 уд/мин;
-слегка ундулирующий-5-10 уд/мин;
-ундулирующий-10-15 уд/мин;
-сальтаторный-25-30 уд/мин.
Критерии норм.КТГ:
-базальн.ритм в пределах 120-160 уд/мин;
-амплитуда вариабельности базальн.ритма-5-25 уд/мин;
-децелерация отсут.или отмеч.спорадические и очень короткие децелерации;
-регистрир.2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.
Начин.исследование СД плода с НСТ.
Нестрессовый тест(НСТ).Закл-ся в изучен.реакции ССС плода в ответ на его движения. НСТ яв-ся реактивным, когда в течен.20 мин набл-ся 2 учащения с/б плода или более по меньшей мере на 15 ударов в мин и продол-тью не менее 15 с,ассоциирующихся с движениями плода.
Окситоциновый тест. В/в вводят р-р окситоцина, содерж.0,01 ЕД в 1 мл изотонич.р-ра NaCl или 5% р-р глюкозы. Тест можно оценивать,если в течен. 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наб-ся не менее 3 сокращ.матки. В ответ на сокращение матки наблюдается Нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.
Проба со стимуляцией сосков является более безопасным, простым и экономичным контрактильным тестом. Метод заключается в раздражении одного соска (через одежду) в течении 2 минут или до появления сокращений матки. Если в ответ на раздражение соска не возникает 3 сокращений матки за 10-мин интервал, проводится повторная стимуляция.
Атропиновый тест.В/в вводят 1,5 мл 0,1% р-ра атропина сульфата в 20 мл 40% р-ра глюкозы или 0,5% р-ра NaCl. До введения атропина запись ЧСС производят в течен.15-20 мин,после введения –до возврашения ЧСС к исход.уровню. Физиол.р-ция СД плода под влиянием атропина проявл.в увелич.ЧСС на 25-35 в мин и более, кот.наступ. ч/з 4-10 мин и прод-ся до 70 мин.
52.Молозивный тест, КПИ. Из молочн.железы, путем надавливания на околососковый кружок, выдел-ся секрет, он вытирается стерильн.ватой. След.капля помещ-ся на предмет.стекло и исслед.под микроскопом. При преобладании молозивных телец-перенашивания нет. При преобладании жировых шариков-данные за перенашивание.
Кариопикнотический индекс. Под влиянием гормонов яичников происходят циклические изменения в слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней трети. В мазке из влагалища м.б. след.виды клеток плоск.многосл.эпит: а)ороговевающие,б)промежуточные,в)базальные. Кл-и 1го типа начинают преобладать по мере нарастания секреции яичниками эстрогенов. На основании определения количественных соотношений клеточных элементов можно судить о степени насыщенности организма эстрогенными гормонами или об их недостаточности. max число ороговев.кл-к выяв-ся в предовуляторные дни-80-88%, в раннюю фазу пролиферации-20-40%, в позднюю фазу секреции-20-25%.
53.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
1й момент-сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т.е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина м/у малым и большим родничком.
2й момент-внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади; сагиттальн. шов в полости таза переходит в косой размер. При 1й позиции саг.шов совпадает с левым, при 2й-с правым косым размером. В выходе таза саг.шов нах-ся в прямом размере таза(поворот закончен). После окончания поворота малый родничок обращен к крестцу, большой-к симфизу.
3й момент-во время прорезывания происходит дополнительное сгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее головка сильно сгибается. Во время этого дополнит.сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.
4й момент-разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответств.среднему косому размеру.
5й момент-наружный поворот головки и внутрен. поворот плечиков. Происходит также, как и при переднем виде затылочного предлежания.
54.Механизм родов при переднеголовном вставлении.
Начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устан-ся сагитт.швом в поперечном размере таза, реже в косом.
1й момент мех-ма родов-умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, яв-сь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании-окружность головки(34-35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит 2й момент мех-ма родов-внутренний поворот головки, котор.зак-ся в плоскости входа. Стреловидн.шов устан-ся в прямом размере, под лобковое сочленение подходит часть головки областью надпереносья, кот.яв-ся точкой фиксации.
3й момент мех-ма родов-сгибание головки. После того как надпереносье подходит под нижний край лобкового сочленения, происх.сгибание головки в шейной части позв-ка, рождаются теменные бугры и затылок.
4й мом.мех-ма родов-разгибание головки. Происх.после обр-ния второй точки фиксации, кот.яв-ся подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца и совер-ся разгибание головки. В процессе разгибания происх.полное рождение головки.
5й мом.мех-ма родов-внутрен.поворот плечиков и наружн.поворот головки. Сов-ся также, как и при затылочн.предлежании.
55.Мех-м родов при лобном вставлении.
1й мом.родов-разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов расп-ся в поперечн.размере. Ведущ.точка-лобные кости, на кот.в процессе родов обр-ся выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки, преим-но при преходе из плоскости широкой части в узкую, нач-ся 2й мом.мех-ма родов-внутр.поворот головки, кот.зак-ся в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов расп-ся в прям.размере. Верх.челюсть прижимается к нижн.краю лобкового сочленен., обр-я перв.точку фикс. Обр-ние перед.вида при лобн.предлежании исключает дальнейшее продвижение плода.
3й мом.мех-ма родов-сгибание головки. Происх.после обр-ния первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В рез-те обр-ся 2я точка фикс.-подзатылочн.ямка, кот.упирается в вершину копчика.
4й мом.-разгибание головки. Как и при заднем виде затыл.предлежания, вокруг обр-ных точек фикс-ии проис-т разгибание головки, в рез-те кот.головка рождается полностью.
5й мом.-внутр.поворот плечиков(и наружн.поворот головки) проис-т так же, как и при др.вар-тах головн.предлежания.
56.Мех-м родов при лицевом вставлении.
1й мом.-max разгибание головки, проис-т в плоскости входа в малый таз.Ведущ.точка-подбородок. Срединная лицевая линия уст-ся в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окр-тью,диаметром кот.яв-ся вертик.размер-9,5 см.
2й мом.-внутрен.поворот головки,нач-ся в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть,и зак-ся в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения. Это способствует врезыванию головки. При обр-нии перед.вида дальнейшее продвижение головки прекращается,т.к. лобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок - в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости.
3й мом.мех-ма родов-сгибание головки, проис-т в плоскости выхода с обр-ием точки фиксац.:подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочлененеия. Вслед за родившимся подбородком посл-но рождается вся головка плода.
4й мом.-внутр.поворот плечиков(и наруж.поворот головки) проис-т так же, как и при др.видах головн.предлежаний.
58.Ручное пособие по защите промежности.
1.Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. При прорезывании головки, положив 3 пальца левой руки на головку, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают преждевременное разгибание с тем, чтобы прорезывание головки проходило окружностью по малому косому размеру.
2.Выведение головки вне потуги. Как только заканчивается потуга, большим и указат. пальцами правой руки над головкой бережно растягивают вульварное кольцо.
3.Уменьшение натяжения промежности. Для этого правую руку ладонью кладут на промежн. так, чтобы 2-5 пальцы плотно легли слева, а большой-справа от половых губ. Надавливая концами пальцев на мягкие ткани, опускают их книзу. В связи с этим растяжение промежности уменьшается, кровообращ. в ней улучшается.
4.Регуляция потуг. При прорезывании головки предлагают женщине положить руки на грудь и глубоко дышать. При необходимости женщина тужится с соответст. силой.
5.Выведение плечиков. Головка берется ладонями рук и низводится до рождения переднего плечика. После этого подтягивают головку вверх, чтобы родилось нижнее(заднее) плечико. Средние пальцы обеих рук заводят под мышки и выводят туловище.
59.Пособие по Морисо-Левре-Лешапель.
Для освобождения последующей головки(при тазовом предлежании) предложено много способов.Лучшим является способ Морисо-Левре: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и 2 или 3 палец руки, на которой нах-ся плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи,производят влечение резко кзади; когда головка опустится в полость таза,делают тракции кзади и вниз; если головка опустилась настолько,что область большого затылочного отверстия нах-ся у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди, и из половой щели показывается подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука охватившая вилообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.
2. Средства коллективной защиты включают оградительные предохранительные и тормозные устройства сигнализац
3. Механізм передачі збудника при дизентерії є- 2
4. Я нахожусь в офис
5. Следственный осмотр
6. Исследование и диагностика финансово-хозяйственной деятельности ООО
7. государство ~ ночной сторож принцип невмешательства государства в экономику вплоть до 30х годов ХХ столет
8. Свет электромагнитная волна Скорость света Интерференция света Стоячие волны
9. Для чего нам стратегический план если мы универсальный банк который предоставляет все виды услуг всем клие
10. Адреса- мКиїв вул
11. Статья 1 Предмет регулирования настоящего Закона Настоящий Закон регулирует общественные отношения в сфер
12. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ ~ Дисе1
13. Здоровье человека и общество
14. ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГІЇ ТА ОФТАЛЬМОЛОГІЇ ОФТАЛЬМОЛОГІЯ посібни
15. Методы и показатели оценки приемлемости инвестиций
16. Лечение кологенных запоров
17. визвольного руху українського народу
18. на тему- ldquo;Регулирование оплаты труда руководителейrdquo; Руководит
19. Воронихин Андрей Николаевич
20. Чему равны начальная скорость и ускорение точки Запишите закон ее движения