Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ЭВТАНАЗИЯ
И СОДЕЙСТВИЕ СУИЦИДУ
Пациенты, которые испытывают боль, находясь в терминальном состоянии, живут в условиях «низкого качества жизни». При отсутствии каких-либо ком пенсирующих ценностей некоторые из этих пациентов могут полагать, что такая жизнь хуже смерти. Они могут ис кать возможность для самоубийства или просить других по мочь им уйти из жизни. Они могут "просить своего лечащего врача сделать их смерть быстрой и безболезненной. В дру гих случаях пациент может быть неспособен выразить -свое желание кому-либо, но страдания его настолько очевидны, что родные или опекуны просят врача прекратить его муче ния, помочь уйти из жизни. В этом смысле и принято гово рить об .эвтаназии.
Слово «эвтаназия», которое в переводе означает «хоро шая (легкая) смерть», используется в нескольких различных ситуациях, что приводит к определенной путанице. В об щем понимании это означает «убийство из жалости», то есть сознательное и открытое убийство страдающего с целью из бавления от страданий. Этически слово употребляется по-разному, часто не совсем точно, хотя о том, что такое точное
80
употребление, пока специалисты по биоэтике не договори лись. Различают «добровольную» и «недобровольную», «ак тивную» и «пассивную» эвтаназию. Иногда употребляются термины «бездействие» и «активное действие» или «воздер жание» и «действие». Филологи не согласны с таким опре делением этих терминов. В то же время, если бы они были четко определены, только использование корректных слов не создало бы различий между нравственными и безнравст венными решениями. Пожалуй, сила аргументов, использу ющихся в попытках оправдать действия такого рода, в осо бых случаях является решающей. Мы хотели бы заметить, что аргументы по этому делу обсуждались в течение многих веков и обсуждаются по сей день. Клиницисты должны более четко подходить к этому вопросу, поскольку они больше знают о физиологической стороне дела, чем этики. Но лучше рассмотреть ситуацию на конкретных примерах.
Пациентка, страдающая от прогрессирующей болезни, ослепла, прикована к постели, ее сознание притуплено, и выглядит она так, как будто постоянно испытывает боль. Ее муж попросил врача помочь ей уйти из жизни, тем самым прекратив ее муче ния. Врач выписал сильное седативное, назначил его внутривенно.
Пациентка умирает от рака, у нее метастазы во многие органы, она сильно страдает от непрекращающихся болей, которые вы зываются костными метастазами, несмотря на то, что она по лучает соответствующие дозы морфина (25мг). Она пребывает в полном сознании и все еще жива. Она умоляет своего доктора «усыпить ее навсегда». Врач выписывает ей 500мг морфина гид рохлорида внутривенно.
В обоих случаях врач использовал средства, которые быстро и необратимо прервали жизненные процессы. Этот факт отличает эти случаи от случаев, рассмотренных выше, в которых врач прекратил или не стал проводить вмеша тельства для поддерживания угасающих жизненных процес сов. По этой причине последние случаи могут быть названы «активной эвтаназией», в то время как предыдущие — «пас-
81
сивной эвтаназией». В этих двух разных ситуациях важно не ошибиться в том, что в первых случаях врач «ничего не де лает», тогда как в других он что-то делает. В вышеприведен ных случаях долг продолжать лечение был проигнорирован либо по просьбе пациента, либо из-за невозможности до стичь каких-то положительных результатов. И там, и там действия врача целенаправленно убили пациента: это не со ответствует долгу врача. В первом случае пациент не просил о смерти, это означает недобровольную эвтаназию. Во вто ром случае добровольность просьбы заставляет подумать об автономности пациента и говорить о добровольной эвтана зии.
Этот термин используется для обозначения ситуации, в которой дееспособный человек просит об активной эвтана зии, как это описано во втором случае. Это следует отличать от решения оборвать жизнь неправоспособного человека (недобровольная эвтаназия). Все — и врачи, и этики склон ны отказываться от признания недобровольной эвтаназии. В настоящее время споры об эвтаназии касаются «активной добровольной эвтаназии», или, как это звучит в большинст ве современных языков, «способствовании суициду». Сто ронники добровольной эвтаназии защищают только врачей, решившихся на проведение активной эвтаназии дееспособ ным и правоспособным лицам по их просьбе. Они аргумен тируют это тем, что у людей должно быть право умереть, когда и как они захотят (право на достойную смерть). Эта позиция была принята в Нидерландах, и она отстаивается в Великобритании и США. Более того, в 1998 г. в Дании и в 2000 г. в Нидерландах были приняты законы, разрешающие добровольную эвтаназию по медицинским показаниям. Вот аргументы, которые высказывались в пользу этих законов:
а) обычно разница между «убийством и позволением умереть», «действием и воздержанием» и т. д. лишь иллю зия. Так, прекращение лечения и целенаправленное убийст-
82
во с нравственной точки зрения — одно и то же, и если пер вое разрешено, второе тоже должно быть узаконено;
б) самостоятельные люди имеют моральное право, власть
над своей жизнью, и должны быть разрешены средства для
ее прекращения, включая содействие тех, кто может сделать
это безболезненно и эффективно;
в) ни один человек не должен быть обречен выносить
боль, страдать, и те, кто освобождает его от страданий по его
собственной просьбе, действуют нравственно.
С другой стороны, существует сильная нравственная оп позиция в отношении активной эвтаназии во многих стра нах мира, в том числе в России. Она основывается на следу ющих соображениях:
а) запрет на целенаправленное убийство, исключая слу
чаи самообороны или защиты других, был главным принци
пом христианской, иудейской, буддистской, индуистской и
других религий. Он был также основополагающим принци
пом светской морали. Древнейший принцип западных госу
дарств, в которых допускалось жертвоприношение, — не за
щищать обвиняемых в убийстве;
б) с точки зрения медицинской морали традиционно
подчеркивалось сохранение и предохранение жизни и улуч
шение ее качества вместе с отказом от целенаправленного
убийства. Это подтверждает положение из «Клятвы Гиппо
крата»: «Я не назначу смертельного яда кому-либо, когда
меня попросят сделать это, и не посоветую сделать этого».
Современная медицина следует этому принципу. Совет по
этическим и юридическим делам при Американской меди
цинской ассоциации утверждает: «активная эвтаназия... не
является частью практической медицины вне зависимости
от того, проводилась она с согласия пациента или без тако
вого». Американский колледж врачей добавляет: «даже если
узаконить такие действия, они будут нарушать этические
стандарты медицинской практики». Запрет на активную эв-
83
таназию содержится в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ;
в) задачи медицинской профессии — благополучие па
циентов и поддержка здоровья — могут быть существенно
подорваны в глазах общественности, пациентов и даже в
глазах самих просящих о смерти пациентов в случае соучас
тия врачей в смерти тяжело больного человека;
г) просьба о быстрой смерти часто звучит в условиях
сильного стресса, который может быть снижен благодаря
умению справляться с сильной болью либо какими-то поло
жительными вмешательствами, применяющимися в боль
ницах для безнадежных больных;
д) если изначально участие врачей в суициде пациентов
ограничивалось добровольностью принятия решения паци
ентами, впоследствии нетрудно представить себе ситуацию,
которая будет не чем иным, как изощренным способом
принуждения к суициду. Как писал когда-то уже упоминав
шийся нами Хейяр: «Если разрешить эвтаназию, то мир
разделится на две неравные части — врачи и те, кто их бо
ится».
Даже когда быстрая смерть по просьбе страдающего па циента кажется проявлением милосердия и великодушия, признание такой практики с этической точки зрения может заронить семя страха за последствия в обществе.
Программа «эвтаназия», возникшая в Германии в первой половине XX столетия при благотворительной поддержке многих врачей, была первой программой, разработанной специально для безнадежно больных; постепенно она пере росла в геноцид.
Эти аргументы были предметом спора защитников и противников активной, добровольной эвтаназии. Мы счи таем, что аргументы в пользу отрицательной стороны убеди тельнее и приводят нас к заключению, что терпимость ак тивной, добровольной эвтаназии не является этически оп-
84
равданной политикой. Врачи должны воздерживаться от участия в активной эвтаназии пациента по его просьбе, но они могут проводить комплекс мероприятий по поддержа нию жизни и делать все, чтобы обеспечить комфорт. Про фессия врача не должна давать права на проведение актив ной, пускай и добровольной, эвтаназии, и не поддерживать попытки легализовать ее. Некоторые считают эти указания абсолютными. Мы же полагаем, что они веские, однако до пускаем, что существуют исключительные обстоятельства, при которых мотивы благоразумны (т. е. действительно не одолимая боль на последних стадиях заболеваний может вызвать у пациента добровольную просьбу умертвить его) и многие врачи решают содействовать четкой просьбе паци ента о быстрой и безболезненной смерти. Теперь мы согла шаемся с фактом, что для общих запретов могут быть сдела ны исключения, мы верим в то, что предыдущий обзор со ответствующим образом выделенных главных мыслей, принадлежащих дилетантам, профессионалам и представи телям закона, побудит внимательно изучить обстоятельства любого соответствующего случая.
Предыдущие рассуждения не отменяют необходимость в посмертном исследовании, которое должно гарантировать, что предыдущее обследование не было формальным или безответственным. Врачи и члены семьи должны быть гото выми отстаивать свои интересы в соответствующих юриди ческих, профессиональных или общественных форумах. Если такая политика будет принята, законные запреты пре-пятствования суициду могут быть изменены, чтобы препят ствовать появлению морально не обоснованных исключе ний. Некоторые упрощения сегодняшних законов об убий стве человека, такие, как позволение убийства «из сострадания» или упрощение древних принципов закона, позволяющих жертве не отстаивать необходимость убийст ва, могут быть целесообразны. Мы не верим в то, что какие-
85
либо общие этические утверждения или юридические допу щения, которые изолируют содействие суициду от закон ных проверок, имеют право на существование.
Фраза «достойная смерть»» иногда может фигурировать при обсуждении разрешения умереть или убить кого-либо намеренно. В то же время фраза двусмысленна и не должна иметь силу аргумента в этической дискуссии без четкого оп ределения ее значения. Под этой фразой обычно подразу мевают, что пожелание пациента прекратить дальнейшее медицинское вмешательство должно уважаться, «достойная смерть» имеет важное нравственное значение. Это уважение к воле умирающего пациента.
Ее первоначальное значение заключается в том, что уми рающий человек должен быть избавлен от боли и беспокоя щих его бесполезных вмешательств; она имеет несомнен ный моральный смысл: указывает на моральный долг пере ключиться с интенсивной терапии на уход в тех ситуациях, когда лечение бессмысленно. Если эта фраза подразумевает активную эвтаназию или содействие суициду, она должна быть интерпретирована в свете предшествующих замеча ний. Если она используется для обозначения того, что стра дающий пациент должен быть «избавлен от мучений», то она не пригодна для рассмотрения с точки зрения этики. Фраза «достойная смерть» наиболее применима для обозна чения заботы об умирающем из сочувствия и нравствен ности.
До сих пор мы не обосновывали и не оправдывали состав преступления в случаях эвтаназии, как в случае соучастия в убийстве. Более половины государств имеют специальные законы, препятствующие содействию в суициде. Мы же об судили вопрос об этическом оправдании ситуации типа «дать умереть безнадежному больному», привели примеры таких случаев. Продление жизни вынудит врача, согласно его долгу, продолжать вмешательства с использованием ме-
86
дицинских средств, хотя дальнейшее лечение не принесет пользы. Но пациент имеет право на непрекращающуюся борьбу за его жизнь. Это, очевидно, ограждает врача от уго ловной и гражданской ответственности. Решение убить па циента, используя какие-либо смертельные средства, даже когда смерть неизбежна, не освобождает от клинического разбирательства о бесполезности медицинской помощи. Такое решение может принять человек без медицинских знаний, он может использовать для убийства огнестрельное оружие, нож, яд. «Сострадание», подразумеваемое убийцей, не будет принято во внимание судом. В настоящее время просьба пациента, даже высказанная в здравом уме и без принуждения, не является оправданием. И все-таки некото рое изменение законов необходимо. Важно только, чтобы это изменение согласовывалось с принципами биоэтики, охраняющими права пациента и свободу врача выполнять свой долг.
Однако, как мы пытались показать, одна свобода у паци ента практически отсутствует — это свобода умереть. Само убийство — это целенаправленное, обдуманное лишение себя жизни. Очевидно, что человек, предпринявший по пытку самоубийства, полагал условия своей жизни невыно симыми. Как этическая проблема попытка самоубийства может обсуждаться в рамках предпочтений пациента. Одна ко с тех пор как врачи столкнулись с этой проблемой у без надежно больных, пациентов с очень низким качеством жизни,-в условиях реанимации, эта проблема-приобрела смысл и в контексте клинической этики, а не просто в био этике.
Подозреваемые в суициде часто встречаются в реанима ции. Когда попытка самоубийства очевидна, например в случае оставления записки, необходимо сделать все воз можное для реанимирования, пока есть медицински обо снованные надежды на оживление.
87
Пациентка 24 лет была доставлена в отделение реанимации — она сильно порезала запястья и находилась в состоянии передози ровки наркотика. Она не чувствовала боли. Ее уже привозили не сколько раз до этого, такие случаи встречаются в психиатрии при депрессиях. В последний раз она кричала, что в следующий раз ей должны позволить умереть.
Эта пациентка должна пройти курс лечения. Обычная практика спасения самоубийц является этически коррект ной, несмотря на то, что она не согласуется с желанием па циента.
Этическая основа для спасения самоубийцы хорошо описана в психологических терминах, утверждающих, что часто это «крик, взывающий о помощи», и реже — недву смысленное решение умереть. Показательно, что неудав шиеся попытки самоубийства, с которыми имеют дело в ре анимации, двойственно обоснованны. Многие самоубийцы пытались убить себя «наполовину». Попытка самоубийства может быть не проявлением самостоятельного решения, а результатом ссоры, эмоционального конфликта.
Попытки суицида часто возникают при патологических психических состояниях, которые излечимы, либо они воз никают под влиянием конфликта, поддающегося разреше нию. Иногда эти проблемы можно предвидеть. Врачи обяза ны с точки зрения морали распознать суицидальные склон ности пациента и приложить усилия для помощи ему или направить его к специалисту.
Иногда спрашивают, является ли отказ пациента от лече ния эквивалентом суицида. Если бы это было так, врач чув ствовал бы себя обязанным предотвратить суицид и избе жать соучастия. Вот существенные этические различия между суицидом и отказом от лечения:
а) при отказе от лечения врач не отнимает жизни боль ных, скорее, они не разрешают ему помочь им выжить. Люди, которые не признают суицида, могут сказать: «Я не
88
хочу убивать себя сам. Я только хочу позволить себе уме реть»;
б) в случае отказа от лечения смерть неминуема при не
излечимых заболеваниях; при суициде, несмотря на невоз
можность излечения, причина смерти — нанесенное себе
повреждение. При отказе от лечения пациент может не до
биваться летального исхода; смертельное состояние — вот
причина смерти;
в) в то время как отказ от лечения и суицид приводят к
смерти, нравственные установки полностью различны в об
стоятельствах, мотивах и желаниях;
д) церковь, которая непоколебимо отвергает суицид, раз решает отказ от лечения даже в случае намечающегося ле тального исхода, когда лечение дает лишь малую надежду и сопровождается болезненными вмешательствами;
г) многие судебные решения и принятые законы сейчас
различают законный отказ от лечения и суицид. Многие
акты о смерти недвусмысленно утверждают, что смерть на
ступила в результате решения отказа от лечения, но это
нельзя рассматривать как суицид.
Качество жизни описано в приведенных примерах чело веческой жизни. Это показывает, насколько неопределен ным оно пока является, если для его экспликации необхо димо описание, поскольку объяснение пока не разработано. Однако без данного понятия уже невозможно представить ни биоэтику, ни клиническую этику, оно определяет шкалу оценок в этих нормативных дисциплинах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Принято считать, что больше всего на свете человека страшит неизбежность смерти. Но на самом деле страх смерти — это страх за жизнь. Малейшие призна ки ее ухудшения расцениваются всеми без исключения людьми как сигнал бедствия, как напоминание о конечнос ти существования. Следовательно, повышение качества жизни — это прежде всего избавление от психологической тюрьмы, куда человека загоняет страх. Кроме того, это еще и возможность свободного, независимого и творческого со циального самоутверждения. Вот почему критерием нравст венного отношения к жизни как ценности является забота о сохранении и повышении ее качества.
Мы постарались показать, насколько тесно в понятии «качество жизни» связаны философские, естественно-науч ные, медицинские и этические проблемы человеческого су ществования. Это-то и позволяет данному понятию высту пать интегративным критерием аксиологических принци пов биоэтики.
В реализации первого принципа — «Не навреди» — классификация вреда по четырем видам может и должна
90
исходить именно из представления о качестве жизни. Более того, существующие в клинике измерительные про цедуры позволяют эксплицировать реальный вред и дать соответствующую моральную оценку. Так, снижение ка чества жизни зависит от вреда, нанесенного по небреж ности или по злому умыслу так же, как от вреда, нанесен ного неквалифицированными действиями, вреда, нане сенного бездействием. А вот вред, вызванный объективной необходимостью, может и не повлиять отрицательно на качество жизни, поскольку связанные с ним действия имеют целью его повышение.
Второй принцип — «Делай добро» — подразумевает ак тивные действия по предотвращению вреда. Он реализуется в большей степени в профилактической медицине и связан только с повышением качества жизни, тогда как в клинике чаще всего первой задачей является не дать этому качеству ухудшиться.
Введение в биоэтику критерия моральных оценок в виде понятия «качество жизни» позволяет снять проблему жест кого патернализма, поскольку психосоматические показа тели берутся в таком случае только в соотнесении с соци альным статусом пациента. Социальный статус как бы «заказывает» определенные физиологические параметры здоровья, а психологический комфорт или дискофморт ус танавливает их соответствие. Поэтому, ориентируясь на критерий качества жизни, врач не может не относиться с уважением к автономии пациента (третий принцип био этики), принимаемые решения могут быть только коллеги альными, что отвечает стандартам современной биомеди-• цины.
И наконец, применение стандарта качества жизни в био этике позволяет в значительной степени преодолеть реля тивизм четвертого ее принципа — принципа справедли-" вости. Бесконечные споры о том, что считать критерием
91
справедливости, кого считать оценивающим субъектом, кто несет моральную ответственность, если этот принцип нарушен, и т. п. не имеют решения, если отсутствует общий критерий справедливости. Нам представляется, что в поня тии «качество жизни» соотнесение индивидуального психо соматического состояния с индивидуальным же социаль ным статусом как раз и дает инвариант оценки справедли вого отношения к пациенту. Этот интересный вопрос, безусловно, нуждается в рассмотрении и более подробном, и более конкретном, но перспективы здесь открываются большие.
Практическая значимость применения критерия качест ва жизни в биоэтике может положительно сказаться, в пер вую очередь, на деятельности этических комитетов и эти ческих консультантов, поскольку позволяет корректно оце нивать целый ряд спорных ситуаций, которые возникают между пациентом и врачом, между пациентом и медперсо налом, а также внутри самого медицинского коллектива. Известно, что если суд руководствуется в своих решениях буквой закона, то этический комитет руководствуется здра вым смыслом и знанием принципов биоэтики. Их эмпири ческое обоснование, безусловно, поможет разрешению кон фликтных ситуаций.
Особый интерес представляют специальные проблемы биоэтики, если рассмотреть их в контексте феномена каче ства жизни. Несомненно, к таким проблемам относится ре шение вопроса об информированном согласии пациента. Возможно, исследования в этой области позволят скоррек тировать представления как о степени информированности, так и о том, в какой момент уважение автономии пациента превращается во вред, причиненный бездействием. К сожа лению, в последнее время, отрекаясь от скомпрометировав шего себя принципа «врач всегда прав», мы бросились в другую крайность, провозгласив «пациент всегда прав».
92
Никто не бывает прав всегда. Разве что Господь Бог. Поэто му мера правоты врача и пациента — принципиальный для биоэтики момент. А обнаруживается эта мера в исследова ниях качества жизни. Хотя они находятся у нас пока в самом начале, предстоит много работы и клиницистам, и специалистам в области биоэтики, и социальным работни кам, и особенно представителям социологии медицины, в рамках которой разрабатываются измерительные процеду ры для изучения качества жизни.