Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Кафедра клінічної імунології та алергології
з секцією медичної генетики
для ведення практичного заняття із студентами
КЛІНІЧНА ІМУНОЛОГІЯ ТА АЛЕРГОЛОГІЯ
Тема№2
|
Учбова дисципліна |
Клінічна імунологія та алергологія |
|
Модуль №1 |
Клінічна імунологія та алергологія |
|
Змістовий модуль №1 |
ІМУНОЛОГІЧНИЙ СТАТУС, ПРИНЦИПИ ОЦІНКИ ТА ШЛЯХИ ІМУНОКОРЕКЦІЇ |
|
Тема заняття |
Імунологічні методи досліджень. Поняття про імунограму. Основні правила оцінки імунного статусу. Особливості показників імунітету в різних вікових групах. |
|
Курс |
5 |
|
Факультет |
Медичний |
|
«З А Т В Е Р Д Ж Е Н О» |
|
на методичній нараді кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики «____»__________2009 р., протокол № ____ д.м.н. , проф ________Драннік Г.М. |
|
на методичній нараді кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики «____»__________2010 р., протокол № ____ Завідувач кафедри кліничної імунології та алергології з секцією медичної генетики д.м.н. , проф ________Драннік Г.М. |
|
на методичній нараді кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики «____»__________2011 р., протокол № ____ Завідувач кафедри кліничної імунології та алергології з секцією медичної генетики д.м.н. , проф ________Драннік Г.М. |
|
на методичній нараді кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики «____»__________2012 р., протокол № ____ Завідувач кафедри кліничної імунології та алергології з секцією медичної генетики д.м.н. , проф ________Драннік Г.М. |
|
на методичній нараді кафедри клінічної імунології та алергології з секцією медичної генетики «____»__________2013 р., протокол № ____ Завідувач кафедри кліничної імунології та алергології з секцією медичної генетики д.м.н. _______ Курченко А.І. |
Визначення імунного статусу людини є актуальною проблемою у клінічній практиці. Основною задачею клінічної імунології на сучасному етапі є діагностика імунопатологічних станів при різних захворюваннях, своєчасне виявлення осіб з імунодефіцитами та імунопатологією, встановлення рівня імунологічного дефекта за параметрами змін імунного статусу, розробка засобів корекції різних форм імунопатології, прогнозування перебігу та закінчення перелічених імунопатологічних станів, а також оцінка ефективності імунотропної терапії..
ІІІ. Цілі розвитку особистості. (виховні цілі)
Розвинути у студентів уяву про сучасні можливості клінічної та лабораторної імунодіагностики; відчуття професійної відповідальності щодо своєчасного виявлення патології імунної системи для надання необхідного об’єму медичної допомоги; навички етичного та деонтологічного спілкування з пацієнтами, вміння встановлювати психологічний контакт з хворим та його родичами.
ІУ. Міждисциплінарна інтеграція
|
Кафедри |
Знати |
Вміти |
|
1. Попередні дисципліни: |
||
|
Мікробіологія |
Характеристики основних збудників інфекційних захворювань |
Діагностувати основні збудники інфекційних захворювань, оцінювати їх чутливість до засобів етіотропної терапії |
|
Фармакологія |
Засоби етіотропної терапії, імунотропні препарати |
Призначати такі засоби, враховуючи їх фармакокінетику і фармакодинаміку |
|
Патологічна фізіологія |
Основні механізми взаємодії "макроорганізм-мікроорганізм" |
Оцінювати стан нормальної і патологічної імунної відповіді при взаємодії "макроорганізм-мікроорганізм" |
|
Інфекційні хвороби |
Особливості імунної відповіді при інфекційних хворобах (бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних та ін.) та ВІЛ/СНІДі. Імунопатологія опортуністичних інфекцій |
Діагностувати опортуністичні інфекції, проводити діф. діагностику, призначати адекватну імунотерапію хворим з інфекційною патологією та, як приклад, при СНІД |
|
Педіатрія |
Особливості онтогенезу імунної системи. Первинні імунодефіцити. Сучасний календар вакцинації. Клініка, діагностика та лікування інфекцій TORCH-комплексу у дітей |
Вміти запідозрити у дитини ознаки імунодефіцитного стану Діагностувати інфекції TORCH-комплексу у дітей |
|
2. Наступні дисципліни |
||
|
Хірургія |
Імунодіагностику та імунотерапію сепсису |
Діагностувати імунозалежні стани у хірургічних хворих |
|
Внутрішні хвороби |
Сучасні можливості імунодіагностики та новітні імунотропні препарати для лікування хворих з аутоімунною патологією або пацієнтів після тривалої імуносупрессії |
Діагностувати імуно-залежні стани у терапевтичних хворих (аутоімунна патологія з довготривалою імуносупресією і т.д..) |
|
Акушерство і гінекологія |
Імунозалежні форми безпліддя. Імунодіагностика та імунотропні препарати в лікуванні та профілактиці гінекологічних захворювань. Сучасні можливості вакцинації (папіломовірусна інф-ція) і т.д. |
Діагностувати порушення в імунному статусі у жінок з акушерською патологією, Діагностувати імунозалежні форми безпліддя |
|
Педіатрія |
Імунодіагностика та імунотерапія первинних та набутих імунодефіцитів у дітей |
Діагностувати імуно-залежні стани у дітей Проводити вакцинацію імуноскомпро-метованим дітям. |
|
Інфекційні хвороби |
Імунопатогенез вірусних, бактеріальних, грибкових та ін. інфекцій, в тому числі, ВІЛ-інфекції та СНІДу. |
Проводити імуно-моніторинг та призначати імунокоригуючі засоби хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД. |
Головна робота клінічного імунолога полягає в оцінці імунного статусу пацієнта. Під імунним статусом розуміють комплекс клініко-лабораторних показників, які характеризують стан імунної системи людини на момент обстеження. Серед обстежених можуть зустрічатися здорові люди, які на момент огляду не мають порушень в імунному статусі, і хворі на ті чи інші дисфункції імунної системи. Дисфункцією імунної системи вважають клінічно маніфестоване імунне порушення, верифіковане за результатами імунологічних лабораторних досліджень у динаміці, а також за анамнестичними критеріями і даними генеалогічного дерева.
При постановці діагноза дисфункції імунної системи слід провести диференційний діагноз між імунодефіцитним захворюванням (ІДЗ) і імунною недостатністю. Імунодефіцитне захворювання є самостійною нозологічною одиницею. В умовах імунодефіцитної хвороби всі клінічні прояви безпосереднім або опосередкованим чином обумовлені наявним стійким імунним дефектом.
Імунна недостаність є не самостійною хворобою, а патологічним станом, своєрідною реакцією імунної системи на дію низки несприятливих факторів (в тому числі - певної хвороби людини). Розлади імунітету в умовах імунної недостатності не є стійкими і зникають після припинення дії провокуючих чинників. Варто підкреслити, що головним у постановці діагноза дисфункції імунної системи є результати клінічного обстеження, підкріплені відповідними анамнестичними і генеалогічними даними. Лабораторні імунологічні дослідження дозволяють лише верифікувати характер імунних розладів, детально з’ясувати пошкоджену ланку імунітету.
З вищезазначеного необхідно зробити важливий висновок, що основним у оцінці імунного статусу пацієнта (а значить, і у роботі клінічного імунолога) є клінічне обстеження пацієнта, збір імунологічно орієнтованого анамнезу і генеалогічних даних, тобто клінічний імунолог за фахом має бути терапевтом, а не лікарем-лаборантом.
Клінічні симптоми. Слід зазначити, що хвороби імунної системи не мають певних патогномонічних ознак. Однак комплекс характерних клінічних симптомів може з високим ступенем вірогідності свідчити про ті чи інші порушеня імунного статусу. При огляді дитини слід звернути увагу на наявність стигм дизембріогенезу. Поодинокі стигми можуть зустрічатися у цілком здорових людей. Виражена стигматизація (більше 5-ти стигм) свідчить про ускладнений для плоду перебіг вагітності або наявність спадкових захворювань – як імунодефіцитних, так і тих, до складу яких входить синдром імунної недостатності.
При огляді оцінюються також антропометричні дані (особливо цінна інформація у дітей), тілобудова, ступінь вгодованості пацієнта. Відставання дитини в зрості і масі, астенічна тілобудова, різке виснаження хворого може свідчити про наявність імунодефіцитного захворювання або іншої хронічної хвороби, яка може супроводжуватися пригніченням імунної системи вторинного характеру.
Слід звернути увагу на стан шкірних покривів. Істинна блідість шкіри може свідчити про наявність анемії – однієї із найхарактерніших ознак імунодефіцитної хвороби. Слід зазначити, що механізм розвитку анемії при ІДЗ має комплексний характер і відрізняється від такого при відомих класичних формах анемії (залізодефіцитній, В12-фолієводефіцитній, постгеморагічній та інш.).
Наявність везикульозних висипань на червоній каймі губ свідчить про рецидив герпетичної інфекції, спричиненої вірусом Herpes simplex І типу. Для оцінки імунного статусу необхідно з’ясувати частоту рецидивів, тривалість їх перебігу і чутливість до специфічної противірусної терапії. Якщо рецидиви розвиваються більше 3-4 разів на рік без певної очевидної причини, мають затяжний перебіг і малу чутливість до терапії ацикловіром, можна з високим ступенем вірогідності стверджувати про наявність імунодефіцитного захворювання, клінічним проявом якого є рецидивна герпес-вірусна інфекція.
Дуже характерним для ІДЗ є нетипова, рідкісна локалізація герпетичних висипань (на крилах носу, піднебінні, язиці та інш.) або генералізація висипань на шкірі, особливо якщо поява висипки відмічається на фоні відносного благополуччя, без зв’язку з дією певних провокуючих чинників або в умовах невідповідності між силою несприятливого фактору і виразністю рецидиву герпетичної інфекції.
Поліморфні геморагічні висипання на шкірі є симптомом спадкової форми ІДЗ, яка у свій час отримала назву синдрому Віскотта-Олдрича. У такому разі на шкірі відзначаються також прояви екземи. При іншій спадковій формі ІДЗ (так званому синдромі Луї-Барр) мають місце висипання на шкірі у вигляді телеангіектазій. Звичайно, спадкові ІДЗ зустрічаються вкрай рідко, однак фенокопії спадкових синдромів – досить часте явище у клінічній практиці лікаря-імунолога.
Усі хворі з хронічною або рецидивною лихоманкою нез’ясованого генезу мають бути проконсультовані у клінічного імунолога. Особливу увагу слід приділити персистуючій пліснявці і іншим грибковим ураженням шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів. В умовах ІДЗ може траплятися грибковий сепсис, вкрай резистентний до лікування традиційними засобами.
Про наявність імунних порушень красномовно свідчить стан лімфоїдних органів пацієнта. Лімфаденопатія з ранньою декомпенсацією (тонзилектомія, апендектомія), стійкий гепатолієнальний синдром нез’ясованого генезу є типовими ознаками хвороб імунної системи. Особливу групу хворих на ІДЗ складають особи після спленектомій (наприклад, після травматичного розриву селезінки), у яких формується стійкий імунних дефект, досить резистентний до терапії імунотропними засобами. При обстеженні імунологічно скомпрометованих хворих клінічний імунолог може зустрічатися з гіпер- або гіпоплазією тимусу, гіпо- або аплазією лімфоїдної тканини, які, особливо під час запальних процесів, можуть бути надійними ознаками ІДЗ.
Фізикальне обстеження пацієнтів з імунозалежною патологією:
1. Оцінка стану органів імунітету. На користь імунозалежного стану (ІЗС) свідчать:
• status thymico-lymphaticus;
• гіперплазія (або виражена гіпоплазія) лімфатичних вузлів;
•впливу на органи імунної системи (тімектомія, тонзилектомія, спленектомія, апендектомія, лімфаденектомія, рентгенівське опромінення кісткового мозку, лімфоферез та інші еферентні методи).
2. Оцінка стану харчування. На користь ВІД свідчать:
• ознаки трофічної недостатності (фізичний маразм, квашиоркор);
• ожиріння.
3. Ознаки ендокринопатії.
4. Наявність захворювань - маркерів ВІД (різні види рецидивуючих герпетичних інфекцій, мікози, стрепто-і стафілодермія, екзема, контагіозний молюск, бородавки, гострокінцеві кондиломи та інші види пухлинних захворювань, аутоімунні та алергічні захворювання, дисбактеріози, рецидивуючі опортуністичні інфекції внутрішніх органів та ін).
Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки
Лімфатичні вузли і селезінка складають основну частину периферичної імунної системи і збільшуються в розмірі при різних інфекціях, пухлинах, аутоімунних та метаболічних порушеннях. Збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденопатія) і селезінки (спленомегалія) відноситься до загальних клінічних ознаками, які можуть обумовити виконання численних діагностичних і терапевтичних процедур.
Збільшення лімфатичних вузлів може бути обумовлено:
1) збільшенням числа доброякісних лімфоцитів і макрофагів в процесі імунної відповіді на антиген;
2) інфільтрацією запальними клітинами при інфекціях, при яких в процес втягуються лімфатичні вузли (лімфаденіт);
3) проліферацією in situ злоякісних лімфоцитів і макрофагів;
4) інфільтрацією вузлів метастатичними злоякісними клітинами;
5) інфільтрацією лімфатичних вузлів макрофагами, навантаженими продуктами метаболізму при хворобах накопичення ліпідів.
У нормі при імунної реакції антигенна стимуляція макрофагів і лімфоцитів в лімфатичних вузлах помітно впливає на транспорт лімфоцитів. До одного з найбільш ранніх ознак впливу антигену належить посилення кровотоку через залучений в процес лімфатичний вузол, який у період стимуляції антигеном збільшується в 10-25 разів у порівнянні з нормою. Скуплення лімфоцитів в антигенстімульованих вузлах сприяють збільшенню їх міграції через вузол, зменшенню відтоку з нього лімфоцитів і проліферації відповідних Т-і В-клітин. Лімфатичний вузол може, таким чином, в 15 разів перевищувати нормальні розміри через 5-10 днів після антигенної стимуляції.
Хвороби, що супроводжуються лімфаденопатією
У нормі у дорослих тільки пахові вузли можуть пальпуватися, а їх розміри досягають зазвичай 1,5-2 см. Необхідність в обстеженні хворого зі збільшенням лімфатичних вузлів виникає в тих випадках, коли у нього виявляються нові вузли (один або декілька) діаметром 1 см і більше та лікарю невідомо, чи пов'язана їх поява з раніше встановленою причиною.
До основних факторів, визначаючих діагностичну цінність факту збільшення лімфатичних вузлів, відносяться:
1) вік хворого;
2) фізикальні характеристики лімфатичного вузла;
3) локалізація вузла;
4) клінічний фон, асоційований з лімфаденопатією.
Зазвичай лімфаденопатія відображає процес захворювання швидше у дорослих, ніж у дітей, так як останні реагують на мінімальні стимули лімфоїдної гіперплазією. У хворих у віці до 30 років лімфаденопатія доброякісна приблизно в 80% випадків, у хворих у віці старше 50 років вона доброякісна лише в 40% випадків.
Клінічні характеристики периферичних лімфатичних вузлів відіграють особливу роль.
При лімфомі вони зазвичай рухливі, щільні, спаяні один з одним і безболісні. Вузли, залучаємо до процесу при метастазуванні карциноми, зазвичай щільні і фіксуються до прилеглої тканини.
При гострих інфекціях пальповані вузли болючі, розташовані асиметрично, спаяні, при цьому можливий розвиток гіперемії шкірних покривів.
Не менш важливі й клінічні прояви, асоційовані з лімфаденопатією. У гомосексуалістів, хворих на гемофілію, а також при тривалому внутрішньовенному введенні лікарських засобів системна лімфаденопатія інколи розглядається як СНІД (AIDS), або AIDS-подібний синдром.
Локалізація збільшених лімфатичних вузлів може виявитися важливим критерієм при діагностиці захворювань.
Задні шийні вузли часто збільшуються при інфекції волосистої частини шкіри голови, токсоплазмозі та червінці, у той час як збільшення передніх (привушних) шийних вузлів передбачає інфекцію повік і кон'юнктивальної оболонки. При лімфомі в процес можуть залучатися всі групи шийних вузлів, в тому числі задні привушні і потиличні.
Нагноєння збільшених шийних вузлів відбувається при мікобактеріальному лімфаденіті (скрофула, або туберкульозний шийний лімфаденіт).
Одностороннє збільшення шийних або нижньощелепних лімфатичних вузлів передбачає лімфому або пухлина нелімфоідної природи в області голови і шиї.
Надключичні і розташовані в області східчастого м'яза лімфатичні вузли звичайно збільшується у зв'язку з метастазуванням пухлини, локалізованої в грудній порожнині або в шлунково-кишковому тракті або у зв'язку з лімфомою.
Вузол Вірхова представляє собою збільшений зліва надключичний лімфатичний вузол, інфільтрований клітинами метастазуючої пухлини, як правило, походить з шлунково-кишкового тракту. Одностороннє збільшення епітрохлеарного вузла обумовлено інфекцією кистей рук, двостороннє його збільшення пов'язане з саркоїдозом, туляремією або вторинним сифілісом. Одностороння аксилярна аденопатія (збільшення пахових лімфатичних вузлів) може зустрітися при грудній карциномі, лімфомі, інфекції рук, хворобі котячих подряпин і бруцельозі.
Двостороннє збільшення пахових вузлів може свідчити про венеричні захворювання, проте пахова лімфогранульома (lymphogranuloma venereum) і сифіліс супроводжуються односторонньою паховою аденопатією. Прогресивне збільшення пахового лімфатичного вузла, без явних ознак інфекції передбачає злоякісну пухлину. Залучення до процесу стегнового лімфатичного вузла свідчить про лімфому.
До симптомів, які викликають підозру на розширення лімфатичних вузлів кореня легені або в області середостіння, відносяться кашель або утруднене дихання, зумовлені здавленням дихальних шляхів, рецидивуюче здавлення нерву гортані, що супроводжується охриплістю голосу, паралічем діафрагми, дисфагією із здавленням стравоходу, припухлістю шиї, обличчя або області плеча в результаті здавлення верхньої порожнистої або надключичної вени.
Двостороння аденопатія середостіння найбільш типова для лімфоми, особливо для вузлового склерозу за типом хвороби Ходжкіна. Одностороння прикоренева аденопатія вказує на високу ймовірність розвитку метастазуючої карциноми (звичайно легені), -двостороння частіше буває доброякісної і пов'язана з саркоїдозом, туберкульозом та системною грибковою інфекцією. Безсимптомна двостороння прикоренева аденопатія або пов'язана з вузлуватою еритемою або увеітом майже завжди зумовлена саркоїдозом. Зв'язок двосторонньої прикореневої аденопатії з передньою медіастинальною масою, плевральним випотом або легеневої масою передбачає новоутворення.
Збільшені заочеревинні і внутрішньоочеревинні лімфатичні вузли часто обумовлені лімфомою або іншою пухлиною. Туберкульоз може бути причиною брижового лімфаденіту з розлогим нагноєнням, а іноді і звапнінням лімфатичних вузлів.
До вірусних інфекцій, що асоціюється з системної лімфаденопатією, відносять інфекційний мононуклеоз, що викликається вірусом Епштейна - Барр. Ряд інших вірусних захворювань, включаючи вірусний гепатит, цитомегаловірусну інфекцію, краснуху і грип, може супроводжуватися клінічними синдромами, східними з обумовленими інфікуванням вірусом Епштейна - Барр. Було встановлено, що СНІД викликає ретровірус людини, Т-клітинний лімфотропний вірус людини типу III (HTLV III), так званий вірус, асоційований з лімфаденопатією (LAV). При синдромі HTLV III/LAV-асоційованої лімфаденопатії в процес втягуються групи шийних, пахвових і потиличних вузлів.
Хронічні бактеріальні та грибкові інфекції можуть викликати значне збільшення лімфатичних вузлів без ознак місцевого запалення. Хвороба котячих подряпин являє собою регіональний лімфаденіт, який розвивається через 2 тижні після пошкодження. Первинні грибкові інфекції легень (кокцідіомідомікоз, гістоплазмоз) можуть бути причиною прикореневій аденопатії. Гострі і хронічні захворювання, обумовлені мікобактеріями, паразитами і спірохетами, при яких можлива імунна реакція клітинного або гуморального типу, проявляються системним або реґіонарним збільшенням лімфатичних вузлів.
Будь-яке захворювання з імунною клітинної активацією (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, сироваткова хвороба, реакція на лікарські засоби та ін.) може бути пов'язано з реґіонарною або системною аденопатією. Збільшення лімфатичного вузла при пухлини може бути викликане його залученням в пухлинний ріст, лімфоїдної гіперплазією у відповідь на пухлину або тим та іншим. Генералізована лімфоїдна гіперплазія може зустрічатися при гіпертиреозі. У хворих з хворобою накопичення ліпідів, наприклад з хворобою Гоше або Німана - Піка, також можуть збільшитися лімфатичні вузли, особливо внутрішньочеревні, що обумовлюються скупченням у них навантажених ліпідами макрофагів.
Відомий ряд захворювань неясної етіології, пов'язаних з лімфаденопатією, яка буває основним проявом багатьох з них. При саркоїдозі найчастіше збільшуються лімфатичні вузли, особливо у шийній, паховій і плечовій областях. Незважаючи на те що гігантська гіперплазія фолікулів відмічається в лімфатичних вузлах поза грудною області, в 70% випадків у процес залучаються медіастинальні і прикореневі вузли.
Клінічне обстеження хворого з лімфаденопатією
До загальноприйнятих критеріїв оцінки лімфатичних вузлів слід віднести їх величину, локалізацію, консистенцію і ступінь рухливості кожного вузла.
При обстеженні шийних вузлів лікар може знаходитися позаду або попереду сидячого хворого з тим, щоб пальпувати тканини шиї і дослідити в певній послідовності різні групи вузлів.
Вузли підборіддя розташовані по середній і боковий лініях, підщелепні вузли - ближче до кута щелепи, лімфатичні вузли шиї (яремні) знаходяться вздовж верхнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, надключичні - позаду середній частині ключиці. Підпотиличні вузли локалізуються в області верхівки заднього шийного трикутника, а розташовані попереду вушної раковини та задньої - попереду і позаду зовнішнього вуха відповідно. Центральні пахвові вузли локалізовані біля середньої лінії грудної стінки в пахвовій ямці, бічні підпахові вузли - поблизу до верхнього відділу плечової кістки вздовж аксилярній вени, вони легше пальпуються, якщо хворий підніме руку. Підлопаткові вузли пальпуються під переднім краєм широкої м'язи спини, а грудні - нижче бічного краю великого грудного м'яза. Підключичні вузли локалізовані під дистальним кінцем ключиці, ліктьові - приблизно в 3 см від середини плечового виростка. Пальпації ліктьових вузлів сприяє перехресна пальпація цієї області в напрямку спереду назад. Збільшені внутрішньоочеревинні вузли досить складно пальпувати, це вдається в тому випадку, якщо черевна порожнина у хворого неглибока. Оцінити вузли в тазової області можна, глибоко пальпуючи нижню частину живота обертаючим рухом пальців через верхній край входу в таз.
Оцінюють лімфаденопатію відповідно до локалізації вузлів і клінічними симптомами. Збільшені надключичні вузли з'являються при лімфомі, пухлини в шлунково-кишковому тракті або в грудній порожнині, при яких слід призначати біопсію. Гострий початок шийної лімфаденопатії в осіб молодого віку при відсутності інфекції в області голови та шиї змушує думати про інфекційний мононуклеоз. При стійкому збільшенні шийних вузлів і відсутності інфекції спричиненою вірусом Епштейна - Барр чи цитомегаловірусом, токсоплазмою, при негативних шкірній пробі з PPD і даних рентгенографії грудної клітини необхідна біопсія лімфатичного вузла, щоб не пропустити лімфому, саркоїдоз, карциному та інші захворювання.
Одностороння шийна аденопатія служить підставою для дослідження ЛОР-органів на предмет виявлення злоякісного новоутворення. У безсимптомних випадках з персистуючою пахвовою і/або паховою аденопатією необхідно отримати біоптат. При лихоманці і конституціональній симптоматиці причиною може бути синдром, подібний інфекційному мононуклеозу, який слід розпізнати до проведення біопсії.
Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів може бути наслідком системних інфекцій, прийому лікарських засобів, пухлини або одного з системних синдромів лімфаденопатії.
Історія хвороби і фізикальне обстеження можуть допомогти в діагностиці цих станів і визначенні методів клінічних досліджень (розгорнутий аналіз крові, посів крові, рентгенографія органів грудної клітини, серологічні тести, шкірні проби). При стійкій аденопатії, при якій не вдається ідентифікувати її причину, необхідно зробити біопсію лімфатичного вузла. Інформативність цього методу значна: результати біопсії дозволяють встановити діагноз в 50-60% випадків. Приблизно у 25% хворих з недіагностованими за результатами біопсії захворюваннями протягом року розвивається пухлина (зазвичай лімфома). Поряд з цим може з'явитися необхідність у повторній біопсіі, якщо симптоматика і збільшення лімфатичних вузлів персистують.
Аспіраційна (пункційна) біопсія представляє собою безпечний метод для початкової оцінки поверхневої аденопатії. Незважаючи на те що аспірація тканини лімфатичного вузла допомагає в діагностиці метастазуючою пухлини або інфекції, її рідко використовують з метою діагностики лімфоми та інших гематологічних пухлин.
Спеномегалія.
Більшість механізмів розвитку спленомегалії пов'язано з надмірним посиленням функції селезінки.
Існує цілий ряд захворювань, що супроводжуються збільшенням селезінки:
1) гіперплазія ретикулоендотеліальної або імунної системи, зокрема, при інфекціях (бактеріальний ендокардит) або захворюваннях імунної системи (синдром Фелти); гіперплазія ретикулоендотелію відбувається при захворюваннях, які супроводжуються руйнуванням аномальних еритроцитів, наприклад при спадковому сфероцитозі, таласемії або в ранньому періоді розвитку серповидноклітинної анемії,
2) зміна кровотоку в селезінці при цирозі печінки, тромбозі судин селезінки, печінки або ворітної вени;
3) злоякісні новоутворення, при яких селезінка втягується у процес первинно, наприклад, при лімфомі або ангіосаркома, або вдруге (при лейкозах і метастазах солідних пухлин),
4) стани, що призводять до екстрамедулярного гемопоезу в селезінці (мієлоїдна метаплазія або інші прояви синдрому міелофтіза),
5) інфільтрація селезінки аномальними структурами при амілоїдозі і хвороби Гоше;
6) пошкодження, що супроводжуються заповненням порожнин (гемангіома або кіста).
Спленомегалію досить часто визначають при гострих системних бактеріальних інфекціях. Інфекційні гранульоми при мікобактеріальних і грибкових інфекція утворюються і в червоній, і в білій пульпі.
При захворюваннях, таких як ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак, спленомегалія часто буває обумовлена лімфоїдною гіперплазією на тлі збільшення лімфоїдних фолікулів білої пульпи і числа плазматичних клітин і макрофагів навколо артеріол червоної пульпи.
Ступінь спленомегалії варіює залежно від нозологічної форми.
Слабко або середнього ступеня збільшення селезінки зустрічається при хронічному застої в печінці, зумовленої застійної серцевої недостатністю, при гострій малярії, тифозної лихоманці, бактеріальному ендокардиті, системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті та малій таласемії.
Помірно селезінка збільшується при гепатиті, цирозі, лімфомах, інфекційному мононуклеозі, гемолітичної анемії, абсцесах і інфарктах селезінки, амілоїдозі.
Масивну спленомегалію реєструють при хронічному мієлолейкозі, ідіопатічній мієлоїдній метаплазії з мієлофіброзом, волосатоклітинному лейкозі, хворобах Гоше і Німана-Піка, саркоїдозі, великий таласемії, хронічній малярії, спадковому сифілісі, лейшманіозі та деяких випадках обструкції ворітної вени.
Діагностична оцінка хворого із спленомегалією
У нормі розміри селезінки становлять близько 12 см в довжину і 7 см в ширину і вона, як правило, не пальпується. Притуплення перкуторного звуку назовні від IX і XI міжреберних проміжків передбачає спленомегалію. Верхній лівий квадрант живота пальпують правою рукою у лежачого на спині або правому боці хворого. Лівою рукою лікар охоплює ділянку нижче грудної клітки і одночасно нижче ребер ззаду. При пальпації селезінки хворого просять глибоко вдихнути, що дозволяє лікарю відчути нижній край збільшеного органу. Для того щоб визначити масивну спленомегалію, пальпацію слід починати з нижніх відділів черевної порожнини, поступово переводячи руку в лівий верхній квадрант живота.
Поряд з пальпацією використовують сканування печінки та селезінки, комп'ютеризовану осьову томографію та ультразвукове сканування лівого верхнього квадранта. Всі ці три методи, дозволяють виявити кісту, інфаркт, пухлина селезінки або супутні порушення, зумовлені її спадковими захворюваннями, а також залишкові явища після її розриву (спленоз).
При огляді хворого із спленомегалією доцільно визначити, чи зв’язана вона з гострим або під гострим станом чи з хронічним. Гострі болі в лівому верхньому квадранті черевної порожнини з хворобливістю в області локалізації селезінки припускають субкапсулярна гематому, розрив чи інфаркт селезінки. Розрив з гематомою частіше обумовлені прямою травмою селезінки або іншими травмами, але можуть супроводжувати і інфекції, у тому числі малярію, тиф, інфікування вірусом Епштейна-Барр (інфекційний мононуклеоз). Інфаркти селезінки, зумовлені або аномалією еритроцитів in situ (при серповидно-клітинної хвороби), або емболією (при муральному тромбозі, міксомі передсердя, вегетації на клапанах серця), можна звичайно визначити за допомогою сканування або артеріографії. До нетипових гострих порушень відносяться дифузне метастазуюче ураження селезінки і геморрагічна кіста.
Гострі гарячкові стани, що асоціюються із спленомегалією, можуть бути обумовлені бактеріальним ендокардитом, синдромом інфекційного мононуклеозу, туберкульозом та гістоплазмоз. При лихоманці, периферичної аденопатії і спленомегалії з висипаннями або без них або з артралгією слід припустити, крім інфекційного мононуклеозу, саркоїдоз, хворобу Ходжкіна, хвороби сполучної тканини (колагенози), наприклад системний червоний вовчак, або сироваткову хворобу.
Гостро відбуваються захворювання, що супроводжуються спленомегалією і ознаками анемії з кровотечею або без нього, припускають аутоімунну гемолітичну анемію, мієлопроліферативних синдром або гострий лейкоз.
Застійна спленомегалія, обумовлена хворобою печінки, тромбозом ворітної або селезінкової вени, часто буває безсимптомною. При лімфаденопатії слід припустити хронічний лімфолейкоз або лімфому. Зменшення маси тіла або інші ознаки хронічного захворювання дозволяють думати про лейкозі або мієлопроліферативному синдромі, а також про гемоглобинопатію. Пункційна біопсія кісткового мозку може сприяти діагностиці лейкозу і лімфоми, хвороб накопичення, дисемінованих грибкових і мікобактеріальних інфекцій, метастазуючих пухлин і амілоїдозу.
З метою оцінки процесу спленомегалії показані лапаротомія або спленектомія. Проте вирішити питання про проведення діагностичної лапаротомії у хворого з незрозумілою спленомегалією досить складно, тому лікар повинен враховувати вік хворого, клінічну симптоматику, зміну даних лабораторних аналізів.
Гиперспленізм
Термін «гіперспленізм» застосуємо для ряду станів, при яких в селезінку надходить надмірна кількість еритроцитів, гранулоцитів і тромбоцитів із загального кровотоку.
До основних критеріїв, що дозволяє діагностувати гіперспленізм, відносяться:
1) спленомегалія;
2) руйнування в селезінці однієї або більше клітинних ліній периферичної крові;
3) не змінений кістковий мозок на тлі дефіциту клітинного складу в судинному руслі,
4) варіабельна продукція значної кількості клітин - попередників, що призводить до ретикульозу, збільшення числа паличкоядерних нейтрофілів або юних форм тромбоцитів.
Лікування при гіперспленізмі передбачає корекцію основного захворювання або патофізіологічного процесу. Якщо це завдання не розв'язне, показана спленектомія.
Гіпоспленізм
Терміни «гіпоспленія» або «аспленія» використовують для позначення дисфункції селезінки. Причини гіпоспленізма:
Після спленектомії або при функціональній аспленія у хворих відзначають схильність до бактеріальних інфекцій, часто агресивних, особливо це відноситься до інфекцій, викликаних інкапсульованими мікроорганізмами (пневмококи, нейсерії, кишкова і гемофільна палички). Тяжкість захворювання обумовлена зниженням або відсутністю фільтруючої функції селезінки, спрямованої на елімінацію опсонізованих бактерій, а також зниженням продукції антитіл, необхідних для зв'язування бактерій. Хворих з гіпоспленізмом у віці старше 2 років рекомендується імунізувати пневмококовою вакціною до проведення операції спленектомії. Зміни периферичної крові (тільця Жолли), що представляють собою прояв гіпоспленізму, на тлі нормального або збільшеного розміру селезінки припускають інфільтративне захворювання, наприклад ангіосаркому селезінки.
Показання до спленектомії
Іноді важливим для постановки діагнозу є не самі клінічні прояви хвороби, а чутливість захворювання до певного лікування. Необхідність у тривалому використанні антибіотиків для лікування інфекції (до 2-х місяців і більше), а також потреба у їх внутрішньовенному введенні можуть свідчити на користь хвороби імунної системи.
Анамнестичні дані. Для адекватної оцінки імунного статусу необхідно з’ясувати дані щодо перебігу пологів та особливостей постнатального розвитку. Всі виявлені клінічні ознаки на момент огляду необхідно інтерпретувати в світлі зібраних анамнестичних даних. Оскільки методика збору анамнезу в імунології охоплює не всі питання щодо стану здоров’я особи, а лише забезпечує збір імунологічно орієнтованих даних, запропоновано називати такий анамнез імунологічним.
Антенатальний імунологічний анамнез включає питання:
щодо перенесених вірусних і бактеріальних захворювань матері протягом першого триместру вагітності,
щодо застосування протягом вагітності медикаментів (зокрема, препаратів глюкокортикоїдів і статевих гормонів, деяких антибіотиків, сульфаніламідів, антигістамінних і нестероїдних протизапальних засобів), які чинять імуносупресорну дію.
щодо перебування вагітної під впливом несприятливих екологічних факторів, шкідливих чинників виробництва і побуту.
Щодо загострення хронічних захворювань матері під час вагітності,
чи супроводжувалась вагітність значними стресовими навантаженнями.
При збиранні анамнезу життя дитини слід звернути увагу на факт виникнення захворювань з раннього віку, ранню появу рецидивних інфекцій: бронхолегеневих (бронхіти, пневмонії), гнійних отитів, синуїтів, діареї, екземи, фурункульозу, абсцесів, герпетичної висипки, остеомієліту, піурії нез’ясованої етіології, що може свідчити про спадковий або природжений характер ІДЗ. Цінну інформацію можуть надати дані про тяжкість та маніфестність захворювань, тривалий субфебрилітет, схильність до генералізованих процесів та реакцій, неефективність застовування традиційної терапії, що може свідчити про скомпрометованість імунної системи. До уваги слід брати розвиток аутоімунних та неопластичних захворювань, побічні реакції на вакцинацію, алергійні реакції на медикаменти і алергійні захворювання, в основі яких, без сумніву, лежать імунопатологічні процеси. Цінну інформацію про генез наявних імунних розладів можуть надати дані про тривале застосування хворим глюкокортикоїдів, цитостатиків, сульфаніламідів, антигістамінних препаратів, особливо у ранньому дитячому віці.
Генеалогічні дані. За рахунок генеалогічних даних можна з’ясувати спадковий характер наявного ІДЗ або спадкову схильність до розвитку захворювань імунної системи. Схема генеалогічного дерева, яка застосовується в клінічній імунології, відрізняється від класичної, що використовується в генетиці. Імунологічне дерево має скринінговий характер і з’ясовує не характер спадкування певної патології, а факт наявності у родичів пробанда в кількох найближчих поколіннях певних станів і хвороб, в основі розвитку яких провідну роль відіграють імунологічні розлади (рис. 1).
Рис 1. Родовід обстежуваної дитини. Стан здоров’я батьків.
Імунологічний анамнез. Часті інфекційні захворювання у дитинстві, часті випадки ГРВІ останнім часом; факт видалення аденоїдів, мигдаликів, апендикса; наявність хронічного тонзиліту і гаймориту, респіраторних захворювань (бронхіти, пневмонії, бронхоектази), серцево-судинних захворювань (ІХС, артеріальна гіпертензія, міокардит, ревматизм), психічних захворювань, захворювань органів травлення (гастрит, виразка, холецистит, ЖКХ, панкреатит, гепатит); захворювань нирок (пієлонефрит, СКХ, гломерулонефрит), патології системи крові (анемії, геморагічний синдром); ендокринопатій (цукровий діабет, патологія щитовидної залози), туберкульозу, мігрені; наявність онкологічних захворювань, патології статевої сфери, автоімунних хвороб, шкідливих звичок (паління, алкоголізм) та шкідливостей виробництва; випадки мертвонародження або смерті дитини у ранньому віці.
Алергологічний анамнез. Наявність алергічних захворювань: дерматит, екзема, бронхіальна астма, поліноз, кропивниця, набряк Квінке, харчова алергія; побічні реакції на певні ліки, харчові інгредієнти та побутові речовини.
Лабораторні дані. При проведенні загального аналізу крові про наявність ІДЗ може свідчити лейкопенія, лімфоцитопенія (кількість лімфоцитів менше 1,0х109/л) або немотивований лімфоцитоз, нейтропенія, тяжка гемолітична або апластична анемія, тромбоцитопенія, еозинопенія (кількість еозинофілів нижче 0,1х109/л), сповільнена ШОЕ при бактеріальних інфекціях. Із біохімічних аналізів слід звернути увагу на наявність гіпоглобулінемії, особливо за рахунок γ-фракції, до якої, як відомо, належать антитіла (імуноглобуліни). Оскільки активовані імунокомпетентні клітини і фагоцити синтезують цитокіни, що регулюють проліферацію і дозрівання клітин крові у червоному кістковому мозку (ІЛ-1β, ГМ-КСФ, М-КСФ, Г-КСФ та інші), всі хворі з лейкемоїдними реакціями мають бути проконсультовані клінічним імунологом.
Дані імунограми. Спектр імунологічних лабораторних досліджень, проведених хворому, складають його імунограму. Повноцінний клінічний аналіз імунограми може бути проведений лише в комплексі з оцінкою клінічної картини захворювання у пацієнта і даних його анамнезу. Робити клінічний висновок на підставі лише імунограми не можна, тому що одні і ті ж зміни показників імунограми можуть спостерігатися при принципово різних патологічних процесах.
Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж оцінка кожного показника окремо. Одне і те ж порушення при різних фазах гострого запального процесу може розглядатись як сприятлива і несприятлива ознака.
Реальну інформацію про зміни імунограми мають лише значні порушення показників в імунограмі (40-50% від норми і більше). В діагностичному і прогностичному плані необхідні принаймні дві імунограми в динаміці процесу.
Клінічні дані відіграють вирішальну роль, а імунограма несе допоміжне діагностичне і прогностичне значення. Відсутність зрушень в імунограмі за наявності клінічної картини патології вимагає вивчення функції компонентів окремих ланок імунної системи.
Аналіз імунограм в динаміці (особливо в співставленні з клінічною динамікою) більш інформативний з точки зору як діагностики, так і прогнозу перебігу захворювання, сприяє уникненню помилкового трактування.
Діагностичне і прогностичне значення мають індивідуальні показники норми у даного пацієнта (з урахуванням віку і наявності супровідних і хронічних захворювань, дії шкідливих факторів, медикаментозної терапії).
Першочергове значення при оцінці імунограми має співвідношення показників імунограми, а не їх абсолютні значення.
При оцінці показників імунограми слід враховувати можливість їх коливань у зв’язку з прийняттям їжі, фізичними навантаженнями, відчуттям страху, часом доби.
Невідповідність зрушень показників імунограми і клінічної картини захворювання свідчить про несприятливий розвиток запального процесу.
Чим вища антигенність чужорідного фактору і більша зона його проникнення, тим яскравішим буде запальний процес. Отже, тим значніші мають бути і зрушення в імунограмі, що буде свідчити на користь адекватності реакції імунної системи. Відсутність вказаних змін лейкограми і імунограми – несприятливий симптом, який свідчить про неадекватність роботи імунної системи. Своєчасне розпізнавання ознак такої невідповідності є головним завданням клініциста-імунолога.
Показники імунограми розподіляють на певні групи залежно від того, яку ланку імунітету вони характеризують.
Систему природженої резистентності характеризують фагоцитарне число і фагоцитарний індекс, НСТ-тест, сироватковий титр комплементу, рівень окремих компонентів комплементу, рівень лізоциму у секретах.
Клітинну ланку імунітету характеризують вміст CD3+Т-лімфоцитів (лф), CD4+ Т-лф(Т-хелперів), CD8+ Т-лф (Т-кілерів, або цитотоксичних Т-лф), CD16+ клітин (природних кілерів NK- клітин). Слід зазначити, що визначення рівня субпопуляцій лімфоцитів методом проточної цитофлуометрії за допомогою моноклональних антитіл (за CD-маркерами) надає кількісну інформацію, однак важливим є не тільки наявність тих чи інших клітин, а якість виконання ними своїх функцій.
Для оцінки функціональної здатності лімфоцитів визначають кількість клітин, що експресують адгезійні молекули (зокрема, ІСАМ-1, або СD54). Крім того, можливе вимірювання рівнів лімфоцитів за методом розеткоутворення (Е-РУК), за яким визначаються переважно активовані, залучені до імунної відповіді клітини. Функціональну характеристику надають також дослідження рівнів тих чи інших цитокінів (медіаторів імунної відповіді) у плазмі крові.
Гуморальну ланку імунітету характеризують рівні CD19+, CD20+, CD21+, CD22+ клітин (В-лімфоцитів на різних етапах диференціювання), рівні імуноглобулінів різних класів (IgM, IgG, IgA, IgE). Одним із механізмів формування імунного дефекту є патологічний апоптоз імунокомпетентних клітин. Для виявлення підвищеної готовності лімфоцитів до апоптозу (стану, що передує запрограмованій загибелі імуноцитів) проводять визначення рівнів клітин, що експресують рецептори до апоптозу (зокрема, рецептор Fas, або CD95).
Усі методи імунодіагностики поділені на тести І та ІІ рівня. Тести І рівня направлені на діагностику грубих порушень іммуної системи, тобто первинних імунодефіцитів; тести ІІ рівня – на поглибленне вивчення функціонального стану Т- та В- лімфоцитів.
Імунодіагностика порушення фагоцитозу:
Фагоцитоз – комплекс клітинних реакцій, спрямованних на розпізнання, поглинання та виведення із організму корпускулярних частин розміром більш ніж 0,5 мкм.
В процессі фагоцитозу виділяють декілька етапів:
Оцінка кожної з цих стадій має певне значення в ідентифікації поламок, що виникають в наслідок спадкових або набутих дефектів фагоцитарного процесу.
Імунодіагностику порушень фагоцитарного процесу проводять перед усім по клінічним показанням при наявності ознак первинних або вторинних імунодефіцитних станів.
Оцінка хемотаксису лейкоцитів:
Спрямованний рух лейкоцитів у напрямку стимулюючого агента (хемоаттрактанта) називається хемотаксисом. До хемоатракттантів відносяться цитокіни (хемокіни, прозапальні цитокіни), фактори плазми (похідні комплементу, згортання, фібринолізу та кініноутворення, фрагменти комплементу С3а та С5а), фактор активації тромбоцитів, єйказаноїди, продукти деградації коллагена, ламініна та інших білків, мікробні продукти.
Дія хемоаттрактантів на рух клітин може відбуватися двома шляхами:
Визначення хемотаксису не отримало широкого розповсюдження в клінічній практиці. Головна причина – відсутність простих та доступних методів візначення цього виду руху.
Оцінка адгезивних властивостей фагоцитів:
За адгезивні властивості фагоцитів (нейтрофілів та моноцитів) відповідають їх поверхневі рецептори, що називаються селектинами та інтегринами. Для визначення адгезивних властивостей фагоцитів використовують декілька підходів.
При наявності відповідного обладнання найбільш простим способом є визначення молекул за допомогою моноклональних антитіл (МАТ) методом проточної цитометрії (ПЦ). За відсутністю відповідного обладнання можна використовувати МАТ у реакції непрямої імунофлюорисценції з використанням люмінесцентного мікроскопу.
Для визначення функціональної активності адгезивних молекул фагоцитів в лабораторній практиці широко використовують оцінку їх властивостей прикріплюватися до пластику, скла, культури епітеліальних клітин. В останньому випадку фагоцитарні клітини мітять радіоактивною речовиною, інкубують з епітеліальними клітинами, видаляють фагоцити, що не прикріпилися та визначають рівень радіоактивності епітеліальних клітин.
Розроблен простий спектрофотометричний метод визначення здатності фагоцитуючих клітин прикріплюватися до пластику. Суть його полягає в забарвленні за Романовським – Гімзе монослою клітин, що прилипли до пластикових лунок, екстракції барвника та визначення оптичної густини цього барвника. Виявлено наявність лінійної залежності між кількістю клітин, що прилипли та оптичною густиною.
Зміна адгезивних властивостей фагоцитуючих клітин веде до їх нездатності мігрувати в зону проникнення патогенного агенту. В наслідок таких порушень розвиваються тяжкі гнійни рецидивуючи інфекції.
Визначення фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа:
Найбільш рзповсюджена схема постановки реакції фагоцитоза полягає у тому, що лейкоцити, виділені із периферичної крові, змішують з суспензією часток, які використовують для фагоцитозу, і інкубірують протягом 30-60'. Після цього готують препарати, і у фіксованих та фарбованих мазках підраховують фагоцитарний індекс (відсоток фагоцитуючих клітин) та фагоцитарне число (середня кількість часток, поглинутих одним фагоцитом).
На данний момент широко застосовується метод флюорисцентної мікроскопії, він є більш точним, швидким та об’єктивним.
Оцінка фагоцитарного індексу має значення при комплексній діагностиці як первинних так і вторинних іммунодефіцитних станів.
Визначення утворення активних форм кисню:
Поглинання лейкоцитами корпускулярних часточок супроводжується утворенням активних форм кисню (АФК).
Існує декілька підходів для визначення інтенсивності утворення АФК
НСТ – тест
Даний тест характеризує окислювально-відновлювальний потенціал нейтрофілів. У основі реакції лежить відновлення у цитоплазмі нейтрофілів нітросинього тетразолію до дифармозину під впливом супероксидного аніона, який у підвищеній кількості утворюється при активізації клітини. При змішуванні краплі крові із розчином нітросинього тетразолію останній шляхом піноцитозу потрапляє до нейтрофілів, накопичується у фагоцитарних вакуолях і після активації нейтрофілів (латексом, зимозаном або пірогеналом) розчинний безбарвний НСТ перетворюється у нерозчинний темносиній формазан, який легко ідентифікувати у нейтрофілах візуально.
Підвищення інтенсивності утворення АФК відбувається при бактериіальній інфекції , що дозволяє дифференціювати їх від гострих вірусних інфекцій, а також при деяких аутоіммуних процесах (РА, НВК), при алергічних захворюваннях. Інтенсивність утворення АФК знижується при імунодефіцитних захворюваннях, обумовленних недостатністю фагоцитарної системи.
Визначення перетравлюючої здатності лейкоцитів:
Кінцевий етап фагоцитозу – перетравлення, відбувається за допомогою лізоциму та інших ферментів. Тобто здатність фагоцитів розщеплювати мікроорганізми залежить від стану ферментативної системи.
Використовують у скринінгових дослідженнях . Показаннями є первинні та вторинні імунодефіцити.
Методи кількісного визначення імуноглобулінів:
Принцип визначення вмісту імуноглобулінів базується на взаємодії іх з антитілами, отриманими проти них (тобто, на реакції антиген-антитіло, де у ролі антигена виступають імуноглобуліни, які визначають).
Можно виділити декілька групп:
Метод радиальної імунодифузії у гелі
Метод був запроновані Манчіні (Manchini та інші, 1964) і є найбільш розповсюдженим у клініці завдяки простоті та надійності.
Суть методу. На планшет рівномірно наносять гель агару (агарози), до якого додані антитіла до імуноглобулінів відповідного класу (анти-Ig). Після затвердіння у гелі вирізають лунки, які заповнюють досліджуваною біологічною рідиною (наприклад, сироваткою крові). Молекули антигену (у нашому випадку, Ig відповідного класу) радіальне дифундують із лунки і, зустрівшись із антитілами, утворюють коло преципітації. Площа утвореного преципітату прямо пропорційна логарифму концентрації імуноглобулінів у досліджуваній рідині
При постановці реакції використовують декілька стандартів з відомою концентрацією антигену. Шляхом побудови калібрувальної кривої або математичного обчислення визначають кількість антигена у зразках.
Визначення кількості імуноглобулінів важливе при діагностичному та клінічному моніторингу первинних імунодефіцитів, моноклональних гаммапатій, аутоіммуних захворюваннях та інших патологіях.
Середній вміст імуноглобулінів для різних вікових груп:
|
Вікові групи |
Кількість іммуноглобулінів |
|||||
|
Ig G |
Ig A |
Ig M |
||||
|
Середнє значення |
коливання |
Середнє значення |
коливання |
Середнє значення |
коливання |
|
|
До 1 року |
60 |
33-109 |
36 |
14-80 |
84 |
47-154 |
|
1-3 р. |
95 |
62-143 |
68 |
33-143 |
99 |
55-180 |
|
3-7р. |
109 |
70-168 |
108 |
58-201 |
106 |
64-176 |
|
7-16р. |
111 |
72-172 |
160 |
80-319 |
103 |
63-172 |
|
20-35 р |
129 |
86-195 |
214 |
128-359 |
120 |
69-206 |
|
19-60 р. |
150 |
95-235 |
110 |
55-250 |
160 |
6-405 |
Клінічне значення оцінки популяціонного складу лімфоцитів:
Кількісна оцінка хелперів/індукторів та цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також визначення їх співвідношення (іммунорегуляторний індекс) важливі при дослідженні імунної системи та моніторингу пацієнтів з імунодефіцитним станом, аутоімунними захворюваннями або імуними реакціями, такими, як реакція відторгнення трансплантанту або трансплантант проти хазяїна.
Лікар повинен звертати увагу на відповідність характеру відхилення показників, що мають значення при тій чи іншій патології.
Методи, які базуються на дослідженні поверхневих маркерів лімфоцитів
На сьогодні для ідентифікації поверхневих структур лімфоцитів та низки інших клітин використовують три групи методів:
1) методи імунофлюоресценції;
2) імуноферментні методи;
3) розеткоутворення.
Методи імунофлюоресценції
Найпрогресивнішим і найточнішим методом ідентифікації поверхневих структур лімфоцитів сьогодні є метод лазерної проточної цитофлюориметрії.
Флюоресцентні методи базуються на такому феномені: молекули антитіл поєднати з молекулами флюоресцентних барвників, то їхня специфічна активність у плані приєднання до відповідних антигенів повністю зберігається.
Прямий метод імунофлюоресценції полягає у використанні анти-СD-моноклональних антитіл, до яких приєднана флюоресцентна мітка (найчастіше-ФІТЦ), який дає в ультрафіолетових променях зеленувате свічення). У таблиці наведені диференціювальні антигени лімфоцитів, які можна виявити за допомогою відповідних моноклональних антитіл. Сьогодні розроблені гібридомні технології отримання моноклональних антитіл до відповідних антигенів мембран клітин. Визначення можна проводити як у суспензії лімфоцитів, так і у цільній крові. Обов'язковим етапом є інкубація клітин з моноклональними антитілами, кон’югованими з фітохроами, зокрема ФІТЦ. Результати обраховують за допомогою проточного цитофлюориметра, який ідентифікує клітини за розмірами (популяції лімфоцитів, моноцитів, гранулоцитів), за інтенсивністю свічення (чисельність субпопуляцій, щільність рецепторів на мембранах клітин).
При відсутності у лабораторії прилада - проточного цитофлюориметра - можна для підрахунку клітин використовувати флюоресцентний мікроскоп. При спостереженні у мікроскоп клітин, оброблених міченими антитілами, можна виявити характерні зони свічення у вигляді кол (німбів), які вказують на те, що на поверхні даної клітини експресовані відповідні диференційні антигени.
Імуноферментні методи
Метод передбачає використання немічених моноклональних антитіл, які інкубують з клітинами. Візуалізація реакції здійснюється за допомогою допоміжних антитіл (наприклад, антитіла кози проти імуноголобулінів миші, якщо моноклональні антитіла були отримані на основі мишиної гібридоми). До допоміжних антитіл приєднується пероксидазна мітка, внаслідок чого при взаємодії фермент-субстрат виникає реакція, яку можна спостерігати за допомогою мікроскопу. Цей метод використовують невеликі лабораторії, які не мають дорогого обладнання.
Методи розеткоутворення
Використовуються у клінічній імунології з початку 70-х років. Методи розеткоутворення є найдешевшими серед методів кількісного визначення субпопуляцій лімфоцитів. Методи розеткоутворення засновані на феномені прилипання до поверхні клітини корпускулярних часток. Найбільш простими є методи розеткоутворення з еритроцитами тварин. Тест розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУЛ) використовують для виявлення Т- лімфоцитів (доведено, що СD2 рецептори Т-лімфоцитів ідентичні Е - рецепторам і мають спорідненість до глікопротеїнів мембрани еритроцитів барана). Тест розеткоутворення з еритроцитами миші (М-РУЛ) використовують для виявлення В- лімфоцитів.
Для постановки реакції суспензію лімфоцитів інкубують з суспензією еритроцитів тварин. Після цього підраховують кількість клітин, які утворили розетки. Розеткою називають клітину, до якої прикріплені не менше, ніж три еритроцити.
При підрахунку знаходять 100 або 200 лімфоцитів і вираховують відсоток розеток серед них. Знаючи загальну кількість лімфоцитів, можна кількісно підрахувати чисельність популяцій.
Відносна кількість основних субпопуляцій лімфоцитів в крові:
|
Показник |
0-3 мес. |
3-12 мес. |
1-2 роки |
2-6 років |
6-16 років |
16-80 років |
|
CD3+ (Т-лф) |
55-78% |
45-79% |
53-81% |
62-80% |
66-76% |
55-80% |
|
CD4+ (Т-хелпер) |
41-64% |
36-61% |
31-54% |
35-51% |
33-41% |
31-51% |
|
CD8+ (Т- кілер) |
- |
- |
- |
- |
- |
19-37% |
|
CD3+/ CD4+ |
41-64% |
36-61% |
31-54% |
35-51% |
33-41% |
31-49% |
|
CD3+/ CD8+ |
16-35% |
16-34% |
16-38% |
22-38% |
27-35% |
12-30% |
|
CD3-/CD16+/ CD56+ (ПК) |
2-14% (1-4 м) |
2-13% (4-12м) |
3-16% |
4-23% |
4-27% |
6-20% |
|
CD3+/HLA-/DR+ (акт.Т-лф) |
1-9% (1-4 м) |
1-7% (4-12м) |
3-12% |
3-13% |
1-8% (6-9р) 3-14% (9-12р) 1-8% (12-16р) |
0-12% |
|
CD19+ (В-лф) |
19-31% |
19-31% |
19-31% |
21-28% |
12-22% |
5-19% |
|
CD20+ (зрілі В-лф) |
19-31% |
19-31% |
19-31% |
21-28% |
12-22% |
5-19% |
|
CD4+/ CD8+(ІРІ) |
- |
- |
- |
- |
- |
1,0-2,5% |
|
CD3+/CD4+, CD3+/ CD8+ |
- |
- |
- |
- |
- |
1,5-3,0% |
Клінічне значення визначення субпопуляції лімфоцитів:
|
Показник |
Підвищення показника |
|
Т- лімфоцити (CD3+) |
Іммунне запалення |
|
Т- хелпери (CD4+) |
Активний запальний процесс |
|
Т – кілери (CD8+) |
Активний запальний процесс при вірусній, грибковій інфекції, онкологічні хвороби |
|
Натуральні кілери (CD3- CD16+ CD56+) |
Гострі інфекції, активний запальний процесс, онкопроцесс |
|
Т-натуральні кілери (CD3+ CD16+ CD56+) |
Хронічний запальний процесс |
|
Активовані Т-лф (CD3+HLA-DR) |
Генералізованний гострий та активний хронічний запальний процесс |
|
Подвійні негативні Т-лф (CD3+ CD4+ CD8+) |
Гострий та активний хронічний запальний процесс |
|
В-лімфоцити, В-лф (CD19+, CD20+, CD21+, CD22+, CD72+ |
Гострий та активний хронічний запальний процесс |
|
Нульові лімфоцити |
Порушення гемопоезу на рівні кісткового мозку. |
Дослідження функціонального стану лімфоцитів
Оцінку кількості субпопуляцій лімфоцитів бажано доповнювати функціональними тестами. У клінічних імунологічних лабораторіях досліджують інтенсивність проліферативної відповіді лімфоцитів на мітогени Т- та В-клітин, а також синтез мононуклеарами периферичної крові низки цитокінів.
Реакція бластної трансформації лімфоцитів
Відомо, що низка речовин чинить на лімфоцити ссавців мітогенну дію і викликають їх перетворення на більш молоді, бластні форми (таблиця .).
Таблиця
Неспецифічні мітогени лімфоцитів
|
Мітоген |
Походження |
Мішень |
|
Фітогемаглютинін (ФГА) |
Phaseolus vulqaris - квасоля звичайна |
Т-лімфоцити |
|
Конконавалін А (Кон А) |
Canavalia ensiformis |
Т-лімфоцити |
|
Мітоген лаконосу МЛ (PWM) |
Phytolaca americana |
В-лімфоцити за присутності Т-лімфоцитів |
|
Ліпополісахариди (ЛПС) грам-позитивних бактерій |
E. coli (кишкова паличка) S. thyphi (сальмонела тифу) N. meninqitiqis (нейсерія менінгіту) |
В-лімфоцити |
Найчастіше для оцінки функціонального стану Т-лімфоцитів використовують ФГА - рослинний лектин, який одержують з квасолі. У ході реакції мононуклеарні лімфоцити, виділені з периферичної крові методом градієнтного центрифугування, культивують за присутності ФГА протягом 72 годин. Результати реакції можна обрахувати двома методами: 1) морфологічним; 2) за включенням радіоактивної мітки.
Морфологічний метод: з культури клітин готують мазки та фарбують за Романовським-Гімзою. У світловому мікроскопі з імерсійною системою визначають відсоток бластів щодо загальної кількості лімфоцитів. Результат може бути виражений також у вигляді індексу стимуляції, що являє собою відношення відсотка трансформованих клітин у культурі з ФГА до відсотка трансформованих клітин у культурі без ФГА.
Облік результатів за включенням радіоактивної мітки є зручним для потужних лабораторій. Принципово відмінним є те, що за 4 - 6 годин до закінчення культивування у лунки вносять 3Н-тимідин. Рівень включення радіоактивної мітки оцінюють на сцинтиляційному електрофотометрі. Результати виражають у імпульсах за хвилину або у вигляді індексу стимуляції.
Особливим значенням вирізняються показники спонтанного та індукованого включення 3Н- тимідину. Підвищення спонтанного рівня проліферації можна трактувати як свідчення наявності ендогенного вогнища стимуляції лімфоцитів, наприклад аутоантигенів, суперантигенів або активних метаболітів.
При проведенні оцінки індукованої проліферації більш інформативним є данні,що свідчать про подавлення відповіді на мітоген. При цьому важливо мати на увазі як абсолютну кількість включень тритію, так і індекс стимуляції. Перший показник відображає максимальні можливості літогенезу лімфоцитів, другий власне відповідь на мітогенний стимул. Ці показники знижуються при різних видах імунодефіцитів, як первинних, генетично обумовленних, так і вторинних.
Цитофлюрометрична оцінка проліферації та фаз клітинного циклу, що заснована на визначенні вмісту в клітинах ДНК:
Для мітотичного ділення клітин необхідна реплікація ДНК. При вступі в клітинних цикл вміст ДНК зростає, а після мітозу повертається до вихідного рівня, що відповідає диплоїдному набору хромосом.
Ці показники можуть використовуватись для діагностики імунодефіцитів та для контроля ефективності лікування імуномодулюючими речовинами.
Оцінка проліферативної відповіді лімфоцитів на стимуляцію через TCR.
Метод базується на радіометричній оцінці проліферації Т-клітин, індукованої впливом на мембранні молекули, що фізіологічно використовуються для передачи активаціонного сигналу, - комплекс TCR- CD3 та костимулюючу молекулу CD8.
Метод дозволяє проводити коррекцію та вибирати тактику при імунодефіцитних станах.
Методи оцінки функціонування системи цитокінів:
Існує декілька методів оцінки функціонування системи цитокінів.
Всі перераховані методи можуть будити поділенні на три основні групи.
|
Цитокіни |
Концентрація в сироватці крові |
Продукція клітинами в культурі |
|
|
спонтанна |
індукована |
||
|
IL -1a |
0-50 |
0-50 |
100-1000 |
|
IL-1b |
0-50 |
0-50 |
1000-5000 |
|
ra IL |
300-700 |
0-500 |
1000-5000 |
|
IL-2 |
0 |
0 |
2-10 |
|
IL-4 |
0-50 |
30-50 |
100-400 |
|
IL-6 |
0-50 |
30-50 |
1000-3000 |
|
IL-8 |
0-50 |
30-100 |
1000-5000 |
|
IL-10 |
0-50 |
30-50 |
1000-3000 |
|
ФНО |
0-5 |
30-50 |
500-3000 |
|
ИНФ -а |
0-50 |
30-50 |
100-500 |
|
ИНФ -γ |
0-10 |
10-100 |
1000-5000 |
|
Г-КСФ |
10-100 |
30-50 |
1000-5000 |
|
М-КСФ |
1800-7000 |
- |
- |
|
ГМ-КСФ |
10-100 |
- |
- |
|
ЭПО |
10-50 |
- |
- |
|
ТПО |
50 |
- |
- |
Імунограма
Імунограмою називається комплексне дослідження показників клітин периферичної крові разом з основними показниками первинного імунологічного обстеження (Лєбедєв К.Н., 1990). За своєю інформативністю таке комплексне дослідження значно перевищує клінічне значення комплекса тестів І рівня окремо.
Імунограми практично здорових осіб різних вікових груп наведені у таблиці 9.
На значення імунологічних показників у здорових осіб впливають біологічні ритми. У однієї й тієї ж людини величина імунологічного параметра коливається протягом доби, місяця, сезонів року і це потрібно враховувати при комплексному аналізі імунограми.
На характер показників імунограми впливають різноманітні навантаження:
1. Фізіологічні: вживання їжі, фізичне, психоемоційне навантаження.
2. Нефізіологічні: переохолодження, перегрівання, паління, хімічні та фізичні фактори, фактори забруднення навколишнього середовища.
3. Клініко-географічні умови регіону, де проживають обстежувані особи. В клінічних умовах при проведенні імунологічного дослідження завжди виконується лише одна умова: забор крові проводиться вранці, натще. Інші умови (якість попереднього відпочинку, та інше) не враховуються.
Слід враховувати, що звичайні методи, які використовуються у клініці для визначення показників імунограми, несуть помилку у межах 10-15% (Лебедєв К.А., Понякіна І.Д., 1990).
Оцінка ступеня імунних розладів (Земсков A.M., 1986)
Для постановки діагноза імунопатології недостатньо лише виявити імунні розлади: потрібно знати ступінь імунних розладів та їх особливості. Використовується така формула:
показник хворого
середній показник осіб аналогічного віку - 1
Якщо розрахований показник має мінус (-), то у хворого наявне зниження імунологічного показника; якщо плюс (+), то наявна гіперфункція імунної системи.
Виділені три ступеня дефіцитності імунної системи. При першому ступені показник змінено на 1 - 33% від рівня норми; при другому - на 34 - 66%; при третьому - на 67% та більше. Перший ступінь ІН не потребує корекції. II ступінь свідчить про суттєві розлади імунної системи. Пацієнти з III ступенем ІН потребують інтенсивної імунокорегуючої терапії.
Додаток
Імуноглобуліни
IgA
|
1-3 роки |
0,19 - 2,20 г/л |
|
4-5 років |
0,48 - 3,35 г/л |
|
6-7 років |
0,41 – 2,97 г/л |
|
8-10 років |
0,51 – 2,97 г/л |
|
11-13 років |
0,44 – 3,95 г/л |
|
Дорослі |
0, 70 – 4,00 г/л |
У великих концентраціях, окрім сироватки крові, присутній у більшості секретів, де виявляється у вигляді особливої форми – димера, сполученого з J-ланцюгом та секреторним компонентом.
Підвищення: при хронічній печінковій патології, хронічній інфекції шлунково-кишкового тракту та легень, пухлинах нижніх відділів кишечника, ревматоїдному артриті, синдромі Віскотта – Олдріча.
Зниження: відсутність IgA – форма вродженого імунодефіциту, що зустрічається найбільш часто; при не –А-мієломі, макроглобулінемії Вальденстрема, нефротичному синдромі.
IgD
|
Дорослі |
0,003 – 0,14 г/л |
Імуноглобулін D складає приблизно 0,2% сироваткових імуноглобулінів.
Підвищення: при IgD-мієломі. В таких випадках через надзвичайно високі концентрації IgDу сироватці (надлишок антигену) преципітаційне кільце у агарі може бути відсутнє. При підозрі на D-мієлому сироватку необхідно досліджувати у декількох розведеннях, додатково визначаючи наявність вільних лямбді-ланцюгів. Поліклональне підвищення рівня сироваткового IgD можливе при аутоімунній патології, хронічних інфекціях, лімфолейкозах.
IgE
|
1 рік |
< 3,6 мкг/100 мл |
|
2-5 років |
< 14,4 мкг/100 мл |
|
6-9 років |
< 21, 6 мкг/100 мл |
|
10-15 років |
< 48 мкг/100 мл |
|
Дорослі |
< 24 мкг/100 мл |
Підвищення: при алергічних станах, які підтверджуються виявленням алерген специфічних IgE в крові, в тому числі при атопічній бронхіальній астмі, при гіпер-IgE синдромі.
IgG
|
7-12 місяців |
3,0 – 10 г/л |
|||
|
2 роки |
3,5 – 10 г/л |
|||
|
3-5 років |
5,0 – 13 г/л |
|||
|
6-9 років |
6,0 – 13 г/л |
|||
|
10-13 років |
7,0 – 14 г/л |
|||
|
Дорослі |
7,0 – 16 г/л |
|||
|
IgG субкласи |
||||
|
Дорослі |
IgG1 |
IgG2 |
IgG3 |
IgG4 |
|
4,8 – 9,5 г/л |
1,7 – 6,9 г/л |
0,3 – 0,3 г/л |
0,2 – 1,1 г/л |
Основний клас імуноглобулінів, що включає в себе до 75% всіх сироваткових антитіл, виробляється при стимуляції різноманітними антигенами.
Підвищення: при інфекційно-запальних захворюваннях, пухлинах, гепатитах, аутоімунній патології. Моноклональна гіпер-G-глобулінемія – характерна ознака G-мієломи.
Зниження: при нефротичному синдромі, опіковій хворобі, не-G-мієломах, імунодефіцитах (ІД) – гострому комбінованому ІД, синдромі Віскотта – Олдріча, загальному варіабельному ІД.
IgМ
|
7-12 місяців |
0,3 – 1,0 г/л |
|
2 роки |
0,4 – 1,4 г/л |
|
3-5 років |
0,4 – 1,8 г/л |
|
6-9 років |
0,4 – 1,6 г/л |
|
10-13 років |
0,4 – 1,5 г/л |
|
Дорослі |
0,4 – 2,3 г/л |
Філогенетично найбільш древній клас імуноглобулінів, відносно швидко з’являється у відповідь на антигенну стимуляцію інфекційним агентом, з чим пов’язана діагностика внутрішньоутробного інфікування плоду.
Підвищення: при вірусних захворюваннях (гепатитах, інфекційному мононуклеозі та ін.), ревматоїдному артриті, хронічних гепатоцелюлярних захворюваннях, активному саркоїдозі, нефротичному синдромі. Моноклональна гіпер-IgM-глобулінемія спостерігається при хворобі Вальденстрема, злоякісній лімфомі, ретикульозі.
Зниження: вибірково при IgM-дефіциті, в якості вторинної ознаки при не-М парапротеїнеміях, при білково-втрачаючих ентеропатіях.
Система комплементу
Система комплементу являє собою комплекс сироваткових ферментів, тісно пов’язаних з системою імунної відповіді. Активація даної системи призводить до локального лізису клітин, що несуть на поверхні антитіла.
Підвищення: при гострих запальних захворюваннях.
Зниження: при аутоімунній патології з несприятливим прогнозом, дефіцитах білків комплементарної системи.
|
С3 компонент комплементу |
|
|
Дорослі |
0,55 – 1,2 г/л |
|
Підвищення: при запаленні, обтурації жовчовивідних шляхів, амілоїдозі, аутоімунній гемолітичній анемії. Зниження: при затяжних пневмоніях, гнійних інфекціях, у частини хворих з мембранопроліферативним гломерулонефритом. |
|
|
С4 компонент комплементу |
|
|
Дорослі |
0,2 – 0,5 г/л |
|
Підвищення: при аутоімінній гемолітичній анемії. Зниження: в більшості випадків аутоімунної патології, гастроентеропатії, в термінальних стадіях опікової хвороби. |
Лізоцим
3,0 – 9,0 мг/л
Виражене підвищення: гостра моноцитарна чи мієломоноцитарна лейкемія.
Підвищення: Хронічна мієлоїдна лейкемія, істинна поліцитемія, деякі захворювання нирок, хронічні інфекції (особливо туберкульоз, саркоїдоз).
Зниження: нейтропенія при гіпоплазії кісткового мозку.
Пухлинні маркери
|
СА-15-3 |
< 22 Од/мл |
|
Карбогідратний антиген СА 15.3, маркер раку молочної залози. Підвищення: при рецидивах та метастазуванні аденокарциноми молочної залози, випереджаючи всі інструментальні та клінічні ознаки, а також при раку легень. Зниження: при ефективній терапії перерахованих раків. |
|
|
СА 19-9 |
< 37 Од/мл |
|
Карбогідратний антиген СА 19.9, маркер раків верхнього відділу товстої кишки, а також підшлункової залози. |
|
|
СА 72-4 |
< 6,7 Од/мл |
|
СА 125 |
< 35 Од/мл |
|
Карбогідратний антиген СА 125, маркер раку яєчників, аденокарциноми едометрію та фаллопієвих труб. Підвищення: при їх рецидивах та метастазуванні, при раку інших локалізацій (частіше – печінки). Підвищується у першому триместрі вагітності, при хронічному гепатиті, цирозі печінки. Зниження: у випадку ефективного лікування профільних раків; повністю зникає з кровообігу в термінальних стадіях печінкової недостатності. |
Ревматоїдний фактор
|
Дорослі |
< 10 кОд/л |
Ревматоїдний фактор являє собою анти-IgG-антитіла, що відносяться як правило до класу IgM, але можливе утворення РФ інших класів імуноглобулінів.
Підвищення: при ревматоїдному артриті, ювенільному артриті, хворобі Фелті, СЧВ, хворобі Шегрена, бактеріальних та вірусних інфекціях, хронічному гепатиті, у осіб старше 60 років.
С-реактивний білок (СРБ)
|
Дорослі |
< 5 мг/л |
Білок гострої фази, більш специфічний показник запалення, ніж ШОЕ.
Підвищення: при запальних процесах різної природи. Динаміка СРБ корелює з характером запалення та більш тісно з ним зв’язана, ніж динаміка інших показників. Вагітність, гормони, протизапальні, імуносупресивна препарати не впливають на СРБ.
1-Фетопротеин (АФП)
|
1 місяць – 1 рік |
Ж |
< 77 мкг/л |
|
Ч |
< 28 мкг/л |
|
|
2-3 роки |
Ж |
< 11 мкг/л |
|
Ч |
< 7,9 мкг/л |
|
|
4-6 років |
Ж |
< 4,2 мкг/л |
|
Ч |
< 5,6 мкг/л |
|
|
7-12 років |
Ж |
< 5,6 мкг/л |
|
Ч |
< 3,7 мкг/л |
|
|
13-18 років |
Ж |
< 4,2 мкг/л |
|
Ч |
< 3,9 мкг/л |
|
|
Дорослі |
< 5,1 мкг/л |
АФП являє собою глікопротеїн з молекулярною масою 70000. Він утворюється в печінці плода та шлунково-кишковому тракті, а також у жовточному мішку. Після народження АФП в сироватці знижується та виявляється лише у залишкових кількостях після першого року життя.
Підвищення: у 100% хворих з метастазами гепатоцелюлярного раку; у 50% хворих на рак яєчок; у невеликої кількості хворих на інші ракові захворювання (підшлункової залози, шлунка, товстої кишки, легень), у 5-7% хворих на цироз чи гепатит, при алкогольному ураженні печінки, хоріокарциномі, ембріональній карциномі.
Диференційний підрахунок лейкоцитів
|
Паличкоядерні нейтрофіли |
|
|
Діти |
3 – 6% |
|
Дорослі |
3 – 5% |
|
Сегментоядерні нейтрофіли |
|
|
Діти |
25 – 60% |
|
Дорослі |
50 – 70% |
|
Еозинофіли |
|
|
Діти |
1 – 5% |
|
Дорослі |
2 – 4% |
|
Базофіли |
|
|
Діти |
0 – 1% |
|
Дорослі |
0 – 1% |
|
Моноцити |
|
|
Діти |
1 – 6% |
|
Дорослі |
2 – 8% |
|
Лімфоцити |
|
|
Діти |
25 – 50% |
|
Дорослі |
25 – 40% |
Нейтрофілія: інфекції, запальний процес, хвороби крові, психічне та емоційне збудження, злоякісні новоутворення.
Нейтропенія: інфекції, хвороби крові, інші захворювання.
Базофілія: ендокринні хвороби, хвороби крові, нирок, інфекції.
Базопенія: ендокринні хвороби, стрес.
Еозинофілія: алергічні захворювання, шкірні хвороби, паразитарні інвазії, інфекції, хвороби крові, пухлини.
Еозинопенія: інфекції, пологи, шок.
Лімфоцитоз: інфекції, хвороби крові.
Лімфопенія: інфекції, хвороби сполучної тканини.
Моноцитоз: інфекції, хвороби сполучної тканини та крові.
Монопенія: анемії, лейкоз.
Число лейкоцитів
|
1 рік |
6,0 – 17,5 х 109 клітин/л |
|
10 років |
4,5 – 13,5 х 109 клітин/л |
|
16 років |
4,5 – 13,0 х 109 клітин/л |
|
21 рік |
4,5 – 11,0 х 109 клітин/л |
|
Дорослі |
4,4 – 11,3 х 109 клітин/л |
Лейкоцитоз: лейкемія, лейкемоїдна реакція, інфекції, гострий гемоліз, після гострої кровотечі, після спленектомії, істинна поліцитемія.
Фізіологічний лейкоцитоз: фізичні вправи, емоційні розлади, лихоманка, біль, менструація, дія холоду, анестезія, під час пологів, дія сонячного світла та ультрафіолетових променів, судомні напади, нудота та блювання, електрошок.
Патологічний лейкоцитоз: інфекційний мононуклеоз, інфекційний лейкоцитоз, епідемічний паротит, кір, вітряна віспа, вірусний гепатит, хронічні інфекції, лімфома, некроз тканин, пухлини периферичної крові, кісткового мозку, серозних порожнин, шлунково-кишкового тракту, печінки; інтоксикація ліками чи метаболітами.
Лейкопенія: деякі інфекції – черевний тиф, паратиф, туляремія, грип, кір, інфекційний гепатит, інфекційний мононуклеоз, краснуха, японська річкова лихоманка (цуцугамуші), лихоманка паппатачі, денге, поворотний тиф, малярія, міліарний туберкульоз, септицемія; бактеріальні інфекції, що пригнічують захисні реакції.
Захворювання гемопоетичної системи: перніціозна анемія, алейкемічна анемія, апластична анемія, гіперспленізм, хвороба Гоше, синдром Фелті, синдром Хігаші, пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
Фізичні фактори: іонізуюча радіація.
Які клінічні ознаки мають враховуватися при оцінці імунного статусу пацієнта ?
Які анамнестичні дані мають враховуватися при оцінці імунного статусу пацієнта ?
Які генеалогічні дані мають враховуватися при оцінці імунного статусу пацієнта ?
Назвіть критерії імунодефіцитних захворювань за даними загального аналізу крові ?
Які основні принципи інтерпретації імунограм ?
Які лабораторні показники складають перший рівень імунологічних досліджень ?
Які лабораторні показники складають другий рівень імунологічних досліджень ?
Які лабораторні показники складають третій рівень імунологічних досліджень ?
Контрольні тестові завдання
1. Що розуміють під імунним статусом пацієнта ?
А. Комплекс лабораторних імунологічних показників
Б. Комплекс клінічних даних
В. Комплекс клінічних і анамнестичних даних
Г. Комплекс клінічних, анамнестичних, генеалогічних і лабораторних даних
Чим відрізняється генеалогічне дерево в імунології від класичного медичного генеалогічного дерева, що засосовується в генетиці ?
А. Має скринінговий характер
Б. Містить інформацію про обмежену кількість родичів пробанда
В. Враховує вузький спектр патології
Г. Враховує характер спадкування певної хвороби
Які з наведених імунологічних показників характеризують систему природженого імунітету ?
А. Фагоцитарний індекс
Б. Рівень СD8+ лімфоцитів
В. Рівень CD22+ лімфоцитів
Г. Рівень Fas-позитивних лімфоцитів
Які з наведених імунологічних показників характеризують клітинну ланку імунітету ?
А. Фагоцитарний індекс
Б. Рівень СD8+ лімфоцитів
В. Рівень CD22+ лімфоцитів
Г. Рівень Fas-позитивних лімфоцитів
Які з наведених імунологічних показників характеризують гуморальну ланку імунітету?
А. Фагоцитарний індекс
Б. Рівень СD8+ лімфоцитів
В. Рівень CD22+ лімфоцитів
Г. Рівень Fas-позитивних лімфоцитів
Які з наведених імунологічних показників характеризують підвищену готовність лімфоцитів до апоптозу ?
А. Фагоцитарний індекс
Б. Рівень СD8+ лімфоцитів
В. Рівень CD22+ лімфоцитів
Г. Рівень Fas-позитивних лімфоцитів
Які з наведених імунологічних показників належать до першого рівня діагностичного пошуку в імунології ?
А. Рівень Т-лімфоцитів
Б. Рівень CD4+ Т-лімфоцитів
В. Рівень лейкоцитів
Г. Рівень ФНП-α
Які з наведених імунологічних показників належать до другого рівня діагностичного пошуку в імунології ?
А. Рівень Т-лімфоцитів
Б. Рівень CD4+ Т-лімфоцитів
В. Рівень лейкоцитів
Г. Рівень ФНП-α
Які з наведених імунологічних показників належать до третього рівня діагностичного пошуку в імунології ?
А. Рівень Т-лімфоцитів
Б. Рівень CD4+ Т-лімфоцитів
В. Рівень лейкоцитів
Г. Рівень ФНП-α
Яка динаміка показників клітинної ланки імунітету у період зменшення клінічних проявів запального процесу ?
А. Зростання рівня цитотоксичних Т-лімфоцитів щодо рівня Т-хелперів
Б. Зростання рівня Т-хелперів щодо рівня цитотоксичних Т-лімфоцитів
В. Зниження рівня цитотоксичних Т-лімфоцитів щодо рівня Т-хелперів
Г. Зниження рівня цитотоксичних Т-лімфоцитів і Т-хелперів
Правильні відповіді:
Г
А
А
Б
В
Г
А
Б