Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГАОУ СПО РК «Сыктывкарский медицинский колледж
имени И.П. Морозова»
Сестринская история болезни
(учебная)
Отделение ___________________________________________
Палата_______________________________________________
Информация о пациенте
Фамилие_________________________Дата рождения_______________________________
Имя_____________________________Дата поступления_____________________________
Отчество_________________________Дата выписки________________________________
Врачебный диагноз____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ближайшие родственники(Ф.И.О., адрес, телефон)_________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Социальные сведения:
Страховка____________________________________________________________________
Семейное положение___________________________________________________________
Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное
Профессия ___________________________________________________________________
Стаж работы __________________________________________________________________
Факторы риска
Профессиональные
Экологические
Наследственные
Вредные привычки
Другие
Условия жизни (тип квартиры, этаж. Лифт и т.д ____________________________________
_____________________________________________________________________________
Увлечение, хобби _____________________________________________________________
История здоровья пациента_____________________________________________________
В прошлом заболевания:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
травмы, операции_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Текущая болезнь
Причина обращения за помощью травма____________заболевание________________
____________________________________________________________________________
Начало заболевания __внезапное____________постепенное________________________
Продолжительность__________________________________________________________
Другие значимые сведения
Группа крови____________________резус фактор________________________________
Монитор кардиологический
Монитор дыхательный
Аллергия лекарственная
Пищевая
Бытовая
Другие
Оценка состояния пациента при поступлении
Пациент:______________________________________________________________________
Медсестра____________________________________________________________________Дата ________________________________________________________________________
Нервно-психическое состояние:
Сознание
Головокружение
Зрачки: узкие широкие в норме
Реакция зрачков на свет: сохранена отсутствует
Гнев
Волнение
Депрессия
Страх
Безразличие
Память: сохранена нарушена
Тело:
Рост _____________масса_____________температура тела__________________________
Отеки локализация_________________________________________________
Другие изменения:____________________________________________________________
Изменение формы
Увеличение объема
Состояние кожи:
Наличие пролежней
Дефекты кожи
Видимые слизистые оболочки
Мышечный тонус
Раны:_____________________________________________________________________
Характер раны
Первичная обработка
Наличие повязки: бинтовая гипсовая
Наружное кровотечение:
Жгут: время наложения ____________________________________________
Иммобилизация ____________________________________________________________
Боль:______________________локализация_______________________________________
Характер:
Интенсивность
Длительность
Реакция на бБоль
Способность к передвижению
Положение:
Передвигается самостоятельно
При помощи посторонних
Поворачивается в постели
Ходит по палате
Ходит только до туалета
Гуляет
Дыхательная система
Дыхание самостоятельное
ИВЛ
ЧДД
Одышка
Кашель
Мокрота
Кровохарканье
Трахеостома
Носовые катетеры
Сердечно сосудистая система
Пульс:______________________________________
АД__________________________________________
Сердцебиение
Перебои _____________________________________
Видимая пульсация сосудов________________________
Пищеварение
Способность есть и пить самостоятельно
Нарушение жевания
Использование резервов какие ________________________________________
Аппетит сохранен повышен понижен
Тошнота
Рвота
Выделения
Стул: цвет
Регулярный
Недержание кала
Мочевыделение
Частота_________________________количество___________________________
Цвет мочи________________________________
Недержание мочи
Катетер
Другие
Локализация_______________________________________________________________
Характер___________________________________________________________________
Количество_________________________________________________________________
Личная гигиена
Способность раздеваться одеваться
Способность самостоятельно:
Умываться
Ухаживать за полостью рта
Принимать ванну, душ
Сон:
Нарушение сна ____________________________________________________________
Потребность спать днем_____________________________________________________
Общение
Речь:
Слух
Зрение
Обоняние
Использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы
Планирование
|
Проблемы (приоритетные 2-3) |
Цели |
Действия медицинской сестры |
|
|
Зависимые и независимые |
Независимые |
||
Анализ информации:
Выделение проблем
|
Настоящие |
Потенциальные |
Приоритетные |
Реализация плана и оценка сестринских действий
|
Дата |
Комментарии |
Оценка результата |
Подпись медицинской сестры |
Оценка результата сестринского процесса
Дата выписки из стационара _________________________________________
Выздоровление: полное_______________частичное___________________
Необходимость в продолжении лечения: Да __________ Нет ___________
Необходимость в реабилитационных мероприятиях: Да_______ Нет ______
Необходимость диспансерного наблюдения ___________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации при выписке:
Сестринская история болезни
(учебная)
Отделение ______________________________________________________
Палата__________________________________________________________
Информация о пациенте
Фамилия______________________________дата рождения______________
Имя_________________________________дата поступления_____________
Отчество_____________________________дата выпуски ________________
Организованность:_________________________________________________
Вес______________________________________________________________
Рост______________________________________________________________
Стол______________________________________________________________
Врачебный диагноз:_____________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
течение беременности, роды, п-д новорожденности______________________
физическое и нервно психическое развитие на 1-ом году жизни____________
профилактические прививки__________________________________________
__________________________________________________________________
перенесенные заболевания___________________________________________
Д учет у специалистов_______________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез болезни: (когда и как заболел_________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________
__________________________________________________________________
Болезнь Боткина____________________________________________________
__________________________________________________________________ТБЦ_______________________________________________________________
__________________________________________________________________Гемотрансфузии________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка состояния пациента при поступлении:
Общий осмотр
Кожа и п/к клетчатка цвет, эластичность, тургор, наличие сыпи
педикулез
лимфатические узлы размеры, болезненность, подвижность
мышечная система тонус, сила
костная система и зубы роднички, деформация зубов
Органы дыхания:
Ч.Д.Д._____________________________________________________________
тип дыхания_______________________________________________________
характер дыхания___________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс________________ АД________________
Наличие видимой пульсации_________________ звучность тонов__________
Органы пищеварения:
Аппетит___________________________________________________________
Язык______________________________________________________________
Пальпация живота__________________________________________________
Стул: цвет, форма (консистенция, кратность)___________________________
Мочеполовая система:
Частота мочеиспускания____________________________________________
Болезненность_____________________________________________________
Недержание мочи___________________________________________________
Нервно-психическое и физическое развитие:____________________________
оценка__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анализ информации:
Выделение проблем
|
Настоящие |
Потенциальные |
Приоритетные |
Планирование, реализация плана, оценка результата.
|
Дата |
Проблемы пациента |
Цели |
Действия медицинской сестры |
Оценка результата |
|
|
Зависимые |
Независимые |
||||
Оценка результата сестринского процесса
Дата выписки ______________________________________________________
Выздоровление: полное______________
частичное____________
Необходимость продолжения лечения да___________________
нет__________________
Необходимость в реабилитационных мероприятиях да___________________
нет__________________
Необходимость в диспансерном наблюдении да___________________
нет__________________
Рекомендации:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________