Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Синдром «Острого живота».
Принципы диагностики и лечения.
Организация сестринского процесса.
План:
«Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.
«Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза.
«Острый живот» может привести к развитию перитонита, как крайне
тяжелому и опасному осложнению, профилактикой которого является своевременная диагностика и экстренная госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. В этом велика роль средних медработников, чаще всего самостоятельно решающих вопрос о диагнозе и госпитализации.
Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полого органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др.)
В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.)
Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:
Методы исследования:
Доврачебная помощь
При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия.
Нельзя! Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики. Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям.
Лечение оперативное (экстренная или срочная операция).
Подготовка к операции: в течении короткого срока проводят коррекцию водно-электролитного баланса, КЩС, противошоковые мероприятия, при кровотечении – восполнение кровопотери.
Особенности заболеваний органов брюшной полости у детей и лиц пожилого старческого возраста.
У детей до 3 лет в связи с недоразвитым сальником часто развивается перитонит. Преобладают признаки интоксикации: многократная рвота, частый жидкий стул, высокая температура. Напряжение мышц брюшной стенки может быть незначительным.
У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается стертость клинической картины из-за сниженной реактивности организма и сопутствующих заболеваний. Температура чаще нормальная или субфебрильная. Отмечается несоответствие пульса и температуры. Симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют. В связи со скудной симптоматикой больные поздно обращаются к врачу, что часто приводит к развитию перитонита.
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др.
Анатомия: червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз, может располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря, ретроцекально, ретроперитонеально, в левой подвздошной ямке (при обратном расположении внутрених органов). Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза.
Этиология: в результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска:
Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление
Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство.
Классификация: различают простой, деструктивный и осложненный аппендицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.)
Клиника: чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих.
Вначале боль чаще всего локализуется в эпигастрии, через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей может быть также в области пупка, по всему животу.
Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой).
При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При
поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области.
Определяют следующие симптомы:
В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез,
ускоренное СОЭ. Анализ мочи: норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты).
Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
Особенности течения о. аппендицита у детей: быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим. О. аппендицит характеризуется бурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию.
У пожилых людей наблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы.
У беременных о. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены.
Аппендикулярный инфильтрат: как следствие несвоевременного лечения деструктивного аппендицита (чаще всего флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника, большой сальник.
Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево.
Лечение консервативное: новокаиновая блокада по Школьникову (2-х сторонняя паранефральная блокада), антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство.
Аппендикулярный абсцесс – нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Лечение хирургическое: внебрюшинное вскрытие гнойника и дренирование.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Разлитой гнойный перитонит – грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию).
1 медпомощь при о. аппендиците: холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. Операция экстренная – аппендэктомия.
Подготовка к операции: подготовка должна быть краткосрочной. Исключается прием пищи и воды, проводится частичная санитарная обработка, бритье операционного поля, аспирация желудочного содержимого, опорожнение мочевого пузыря, премедикация. При деструктивном аппендиците с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса и гемодинамики показана интенсивная комплексная терапия. Операция проводится под общим обезболиванием.
Послеоперационные осложнения: со стороны раны: нагноение, инфильтрат, гематома, расхождение краев раны, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки. Со стороны ЖКТ: острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость. Со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония. Со стороны выделительной системы: задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит.
Уход за больными после операции: после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1а стол, после появления стула (4-5 день) – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. Если перистальтика кишечника не восстанавливается самостоятельно, применяют: газоотводную трубку, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х стороннюю паранефральную блокаду, гипертоническую клизму не ранее 4-5 дня, рекомендуют часто поворачиваться и «сучить» ногами.
Лекция
Синдром «Острого живота». Острый панкреатит. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.
План:
Острый панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, в
основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные повреждением (аутолизом) тканей железы собственными ферментами. Или: асептическое воспалительно-некротическое поражение, которое развивается в результате ее самопереваривания.
Занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита и холецистита. Заболевание тяжелое. Чаще развивается у женщин 30-70 лет. Поджелудочная железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в 12-перстной кишку и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе и инсулина)). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение эндокринной ф-ции. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система, что в свою очередь отягощает течение панкреатита.
Причины: заболевание полиэтиологичное. Основные причины: заболевания желчевыводящих путей, употребление алкоголя, заболевания желудка и 12-перстной кишки, элементарные факторы (переедание, употребление жирной, углеводистой пищи), отравления, травмы железы.
Из множества теорий возникновения острого панкреатита наиболее практическое значение получила теория внутрипротоковой гипертензии. Патогенез развития: затруднение оттока желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку → внутрипротоковая гипертензия → рефлюкс желчи или кишечного содержимого → разрушение ацинозных клеток железы с выделением внутриклеточных ферментов → актививирование протеолитических ферментов → самопереваривание железы → эндотоксикоз → полиорганная недостаточность.
Классификация:
Клиника: обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи (часто натощак) и употребления алкоголя.
Начинается внезапно с сильных болей в эпигастрии, носящих постоянный характер, они могут быть опоясывающими, иррадируют в поясницу, подреберье, левый плечевой пояс. Может быть болевой шок. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения, с примесью желчи. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, потливость. Возможно развитие желтухи. Температура вначале заболевания нормальная или субфебрильная, при прогрессировании панкреатита может повышаться до 39-40°. Выражены симптомы интоксикации: тахикардия (100-120 уд. в мин), тоны сердца приглушены, гипотония. Объективно: кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Живот вначале мягкий, по мере развития деструкции – вздутие, вначале в эпигастрии, затем всего (из-за пареза кишечника). При пальпации – резкая боль в эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). При тяжелом панкреонекрозе выражено напряжение мышц, отмечается задержка стула, газов. Развивается перитонит.
Доврачебная м/с помощь – как при «остром животе»
Диагностика:
повышение ферментов в крови и в моче (до 64 ед., по системе Си – до 120 г/л)
Осложнения: ранние и поздние
Ранние: шок, ферментативный перитонит, ж-к кровотечение, желтуха,
острая печеночная недостаточность, интоксикационные психозы.
Поздние (возникают с 10-12 дня): абсцессы брюшной полости, гнойные поражения поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, свищи, поджелудочной железы и ЖКТ, сепсис, кисты железы.
Лечение: комплексное, консервативное.
Принципы лечения:
При неэффективности консервативного лечения в течение 48-72 ч,
выраженных деструктивных изменениях в железе, явлениях перитонита, нарастающей желтухи - показано оперативное лечение (срочная или экстренная операция).
Операция заключается в лапаротомии, вскрытии сальниковой сумки, промывании брюшной полости антисептиками и дренировании сальниковой сумки. При панкреонекрозе – некрэктомия или резекция железы с дренированием тампонами и трубками. В забрюшинном пространстве оставляют микроирригаторы (4-6) для введения лекарственных препаратов. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита серьезный. Послеоперационная летальность достигает 20-36%.
Больные с легкими формами после лечения выписываются на амбулаторное лечение сроком до 10 дней, в течение которых должны строго соблюдать диету. При тяжелых формах, особенно после операции, б-ной может находиться на б/листке до 4-х месяцев. Если за этот срок не наступает выздоровление, его направляют на МРЭК, где устанавливают степень утраты трудоспособности или устанавливают группу инвалидности. Все б-ные, перенесшие панкреатит, должны постоянно соблюдать диету.
Особенности ухода: строгий постельный режим. Б-ные с тяжелыми формами находятся в отделении интенсивной терапии. Голод в течение 4-5 дней, питание парентеральное. Постоянная аспирация желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, холод на эпигастральную область. С 4-5 дня дают глотками кипяченую воду, а затем жидкую пищу дробными порциями. При улучшении состояния постепенно расширяют диету (до стола № 5). При наличии микроирригаторов и дренажей вводят лекарственные препараты через них, и осуществляют уход за ними. После операции осуществляют уход за раной, профилактику послеоперационных осложнений.
Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки
Перфоративная или прободная язва относится к одному из самых опасных осложнений язвы, сопровождается прорывом язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство.
Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-96% случаев язвы находятся на передней стенке желудка или 12-перстной кишки. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки – в 60-70%. Самая частая причина прободения – хроническая каллезная язва. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Способствует прободению: резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, нервно-психическая травма. Прободение возникает чаще весной и осенью.
При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость.
Классификация:
Клиническая картина:
Различают три периода:
1-период шока (до 6 ч)
2-период мнимого благополучия (до 12 ч)
3-период перитонита (> 12 ч)
1 период: внезапная нестерпимая боль («кинжальная») в эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо бледное, часто выражен испуг, покрыто холодным потом. Положение б-го вынужденное, с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс вначале замедлен, затем учащается. А/Д снижено. T-N. Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен», не участвует в дыхании. При пальпации – резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У подавляющего большинства б-ных отмечаются явления пневмоперитонеума (наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется перкуторно и рентгенологически).
2 период: вследствие пареза нервных окончаний постепенно уменьшается боль, б-ному становится легче, и он отказывается от операции.
3 период: состояние б-го ухудшается. Черты лица заострены. Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышается t до 38-40° и выше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное.
Для атипичной перфорации характерно отсутствие симптомов прободения.
Доврачебная м/с помощь: как при «Остром животе». В машине скорой помощи – противошоковые мероприятия.
Диагностика: кроме клинической картины проводят рентгенологическое обследование органов брюшной полости с целью выявления пневмоперитонеума, УЗИ, ФГДС, лапароскопию.
Лечение оперативное. Операция экстренная.
Подготовка к операции: длительность подготовки не более полутора часов. Проводится противошоковая, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса и КЩС (полиглюкин, плазма, р-ры электролитов, анальгетики и др.). Больным проводится частичная санитарная обработка, аспирация желудочного содержимого, сухое бритье опер. поля, опорожнение мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного опорожнения – катетеризация). Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 часа после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально. Паллиативные операции – это ушивание прободного отверстия, иссечение язвы. Радикальные – это резекция желудка, ваготомин.
От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%. Подготовка к операции занимает не > 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход, как у б-ных с перитонитом:
После выхода из наркоза – положение Фовлера.
В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: