Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
День четвертый. 21.11.13.
Планирование обследования пациента с подозрением на заболевания органов мочевыделения
Для исследования мочевыделительной системы применяются лабораторные и инструментальные методы исследования.
Перечень исследований:
1 ультразвуковое исследование почек;
2 ультразвуковое исследование мочевого пузыря;
3 общеклинический анализ мочи;
4 исследование суточной мочи на сахар;
5 исследование мочи по Нечипоренко;
6 исследование мочи по Зимницкому;
7 бактериальное исследование мочи;
8 исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
9 цистоскопия;
10 экскреторная урография;
11 уретероскопия;
12 катетеризация мочевого пузыря;
13 биопсия почки;
14 радиоизотопное исследование
Субъективные методы обследования и их сбор:
Больные могут жаловаться на чувство тяжести в поясничной области.
Как правило, боли зависят от трех основных механизмов:
1) от спазма мочевыводящих путей,
2) воспалительного отека слизистой
3) растяжения почечной капсулы.
При мочекаменной болезни, если камень маленький и идет по мочеточнику, возникает почечная колика и локальный спазм гладкой мускулатуры мочеточника.
Если камень застрял в мочеточнике, возникло блокирование почки, то к этому присоединяется острое растяжение почечной лоханки.
При воспалительном процессе, например при пиелонефрите, который связан с иммуно-бактериальным воспалением ткани почки. Чем больше воспаление, тем интенсивнее боль в области почек. Может быть ощущение тяжести при развитии целого ряда паренхиматозных заболеваний почек, таких как нефрит, амилоидоз. Здесь играет роль застойный механизм — набухание самой ткани почки и перерастяжение почечной капсулы, боли при этом тупые. При инфаркте почки могут быть очень интенсивные боли, которые внезапно возникают и долго продолжаются.
Полиурия — это увеличение диуреза больше двух литров мочи в сутки. Наличие полиурии не всегда патология. Она может быть при массивной водкой нагрузке. Моча при этом низкой относительной плотности. При тяжелом нарушении функции почек, почка не может концентрировать и создавать достаточный концентрационный градиент осмотически активных веществ. Могут быть некоторые болезни, при которых прежде всего происходит нарушение процесса концентрирования, например несахарный диабет.
Никтурия — преобладание ночного диугеза над дневным (в норме соотношени дневного диуреза к ночному 3:1 или 4:1).
Странгурия — болезненность и рези при мочеиспускании как признак воспалительных изменений в уретре, мочевом пузыре может сочетаться с поллакиурией(учащением мочеиспускания). Это может быть специфическое поражение гонококковой инфекцией.
Олигоурия — уменьшение количества мочи менее 500 мл в сутки.
Анурия — уменьшение количества мочи от 200 мл в сутки до полного ее отсутствия. Это может быть связано с малым потреблением жидкости, при гастроэнтеритах с тяжелыми поносами и рвотами, с задержкой жидкости в организме у больных с недостаточностью кровообращения, а также при нарушении функции почек при любом почечном заболевании.
Различают:
секреторную анурию, связанную с нарушением клубочковой фильтрации. Это чаще всего связано с поражением клубочков при уремии или может быть шоковая анурия при синдроме длительного сдавления;
экскреторную анурию или ишурию, связанную с нарушением выделения мочи по мочеиспускательному каналу. Это происходит при нормальной функции почек, связано со снижением функции мочевого пузыря.
Это может быть связано с определенными заболеваниями предстательной железы, целым рядом заболеваний нервной системы, связанных с парезами, опухолями предстательной железы, стриктурой уретры.
Учащение мочеиспускания (поллакиурия) может быть из-за большого потребления жидкости, при применении диуретиков, при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, астено-невротическом синдроме.
Больные могут жаловаться на изменение вида мочи, что чаще бывает при макрогематурии (примеси большого количества эритроцитов). Изменение вида мочи может возникать вслед за почечной коликой на фоне мочекаменной болезни. Моча вида «мясных помоев» (из-за большого количества эритроцитов, лейкоцитов, слизи, эпителия) может наблюдаться при остром начале гломерулонефрита.
Отеки. При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются на лице по утрам.
Жалобы общего характера: общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности.
Объективный метод исследования и их сбор:
Осмотр:
Осмотр начинается с поясничной области, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацию почечных артерий. После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы
Пальпация почек должна всегда проводиться в положении больного лежа и стоя. Обычно пальпация начинается с положения больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки.
Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом «баллотирования»: легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь.
При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланг живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Пальпацию проводят так же, как правую.
В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации главным образом при нефроптозе, патологической подвижности («блуждающая почка») или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раза.
Перкуссия мочевого пузыря
Для того чтобы определить мочевой пузырь, перкуссия проводится в надлобковой области по передней срединой линии сверху вниз от пупка. В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук, при увеличении размеров мочевого пузыря появляется тупой звук.
Аускультация почечных артерий
Поскольку почечные артерии отходят от аорты на уровне I - II поясничных позвонков, обычно можно выслушивать их спереди и сзади. Больной лежит на спине, стетоскоп плотно прижимается к брюшной стенке примерно на 2 - 3 см выше пупка и на 2 - 3 см в сторону от него. У людей астенического сложения это производится легко, у людей полных это проблематично. Больного просят сделать вдох, потом полный выдох и задержать дыхание. Сзади производят аускультацию почечных артерий сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области прямо под XII ребром; и если мы выслушиваем систолический шум, это может свидетельствовать о стенозе почечных артерий.
Дополнительные методы обследования:
.
Инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование почек
Широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний почек. Этот метод диагностики позволяет достаточно точно оценить размеры, контуры и форму почек, состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы и выявить такие патологические процессы, как опухоли, камни, кисты почек. Ультразвуковое исследование позволяет также выявить изменения в мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе. Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании почки не видны. На обзорных рентгенограммах у худых людей нередко удается определить овальной формы тени от почек при их нормальном расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками. Можно обнаружить тени камней почек и мочевыводящих путей. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорных снимках неразличимы. С диагностической целью для уточнения размеров и формы почек делают рентгеновские снимки почек после введения кислорода в ретроперитонеальное пространство (пневмоперитонеум) или в околопочечную область (превморен). При этом тени почек становятся различимыми.
Экскреторная урография больному делается серия рентгеновских снимков почек после внутривенного введения контрастного вещества, хорошо выделяемого почками (например, сергозин). По выделению рентгеноконтрастного вещества судят о функциональной способности почек. Кроме того, экскреторная урография позволяет получить информацию о размерах и расположении почек, размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников, наличии конкрементов (камней).
Компьютерная томография: этот метод позволяет выявить даже незначительные органические поражения почек, а также камни мочеточников и почечных лоханок. Это исследование дорогостоящее и связано с радиационным облучением больного, поэтому показания к нему ограничены.
Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризация мочевого пузыря проводится с помощью мягкого резинового стерильного катетера, смазанного вазелиновым маслом. Проводится как с диагностической (взятие пробы мочи для исследования), так и с лечебной (освобождение мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и т. д.) целью.
Цистоскопия мочевого пузыря
Для исследования мочевого пузыря применяют цистоскопию (осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку с оптической системой). Цистоскопия позволяет изучить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выявить такие патологические изменения, как папилломы, опухоли, камни, изъязвления. Кроме того, при цистоскопии можно провести некоторые лечебные мероприятия, а также взять мочу для исследования из каждой почки отдельно (с помощью специального катетера) и определить функции почек (хромоцистоскопия).
Чрескожная биопсия почки
Проводится с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца берется для исследования кусочек почечной ткани. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почек. Полученный материал исследуют микроскопически и бактериологически. Чрескожная биопсия позволяет установить характер опухолевого процесса в почке, диагностировать хронический гломерулонефрит, амилоидоз и ряд других заболеваний. Кроме того, бактериологическое исследование кусочка почечной ткани позволяет выявить возбудителя инфекционного процесса в почке и определить его чувствительность к антибиотикам.
Радиоизотопные методы исследования
Изучить функциональную способность почек помогает радиоизотопная ренография. При этом больному вводят диодраст или гиппуран, а затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата. Радиоизотопная ренография помогает определить функциональную способность почек при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, пиелонефрите и др. заболевания
Лабораторные методы исследования.
Мочу для анализа собирают утром в чистую сухую посуду.
При подозревается воспалительный процесс, для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам производят посев мочи на питательные среды с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.
Общий анализ мочи: в норме цвет мочи соломенно-желтый. Он может изменяться при употреблении в пищу веществ, содержащих пигмент (например, свеклы), заболеваниях почек, сопровождающихся появлением эритроцитов в моче (выделяется моча цвета мясных помоев). Это наблюдается при гломерулонефрите, опухолях почек, мочевого пузыря. Приступ почечной колики также сопровождается появлением примеси крови в моче из-за повреждения мочеточников острыми краями конкремента. Появление билирубина в моче придает ей цвет темного пива.
Реакция мочи. В норме рН мочи составляет 6,0. Повышенная кислотность может свидетельствовать об алкалозе.
Химические вещества (белок, глюкоза, ацетон, билирубин) в норме в моче не определяются.
Белок появляется в моче при поражении мембраны клубочков, когда ее поры становятся проницаемыми для белка. Это характерно для гломерулонефрита, амилоидоза и других состояний, при которых появляется нефротический синдром.
Глюкоза в моче появляется при гипергликемии (сахарном диабете). Эпителиальные клетки – 0–3 в поле зрения; эритроциты– единичные в препарате; лейкоциты – 1–2 в поле зрения; цилиндры отсутствуют; слизь отсутствует; бактерии не более 50 000 в1 мл. Лейкоциты, цилиндры, эпителий и увеличение бактерий свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Появление эритроцитов свидетельствует о гематурии.
Исследование мочи по Аддису-Каковскому:
Этот метод применяют для определения в моче форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов), цилиндров. Для этого анализа мочу собирают в течение суток по определенной методике. В определенное время (например, в 8 ч) больной должен помочиться, а затем с этого времени до 8 ч утра следующего дня в чистую сухую трехлитровую банку собирают мочу. Далее от всего объема мочи, собранной за сутки, берут 1/50часть. Эту мочу центрифугируют в специальной градуированной пробирке на протяжении 5 мин со скоростью 2000об/мин. Моча после центрифугирования разделяется на осадок и на досадочную жидкость. Из полученного осадка берут для исследования 0,6 мл, вносят в камеру Бюргера. Производят подсчет всех форменных элементов: лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. Для расчета на суточный объем мочи полученное количество клеток умножают на 60000. Норма форменных элементов в анализе по Аддису-Каковскому: лейкоцитов – 2 000 000, эритроцитов – 1 000 000, цилиндрв – 20 000.
Анализ мочи по Нечипоренко
Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.
Проба Зимницкого. Одним из основных методов функционального исследования почек является проба Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой. Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количество мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек. В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028.
Общий анализ крови.
|
Показатели |
Результат |
Норма |
Разряд |
|
Гемоглобин |
120 |
120,0-140,0 |
г/л |
|
Эритроциты |
40 |
3,9-4,7 |
1012/л |
|
Цветовой показатель |
- |
0,85-1,05 |
- |
|
Лейкоциты |
6,2 |
4,0-9,0 |
109/л |
|
Моноциты |
4 |
3-11 |
% |
|
Эозинофилы |
5 |
0,5-5 |
% |
|
Лимфоциты |
25 |
19-37 |
% |
|
Тромбоциты |
- |
180,0-320,0 |
109/л |
|
СОЭ |
5 |
2-10 |
мм/ч |
Биохимический анализ крови.
|
Показатель |
Значение |
|
|
Общий белок |
65 |
г/л |
|
Фибриноген |
- |
м/г% |
|
Мочевина |
- |
ммоль/л |
|
Креатинин |
- |
ммоль/л |
|
Холестерин |
- |
ммоль/л |
|
Трииглицериды |
- |
ммоль/л |
|
- Липопротеиды |
- |
ммоль/л |
|
Билирубин общ. |
13,9 |
мкмоль/л |
|
связ. |
0,1 |
мкмоль/л |
|
Калий |
- |
ммоль/л |
|
Натрий |
- |
ммоль/л |
|
АлАТ |
28 |
ммоль/л |
|
АсАт |
27 |
ммоль/л |
|
Глюкоза |
5,8 |
мкмоль/л |