Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Хирургическая операция – механическое воздействие на органы и ткани, сопровождающиеся их разъединением с целью лечения или диагностики.
Схема характеристиеи хирургической операции:
Н-р: Проникающие ранения груди и живота, наружные и внутренние кровотечения, закупорка крупной артерии или вены, ущемленная грыжа, увеличение предстательной железы, которое вызвало острую задержку мочи и тому подобные состояния ни у кого не вызывают сомнений, что операция необходима для спасения жизни.
Эти вмешательства так и называются — «экстренные операции по жизненным показаниям». Выполняются они в течение нескольких часов после того, как установлен диагноз.
1а) Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок ее выполнения — экстренный, срочный или плановый.
2) Противопоказания. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного. При наличии абсолютных противопоказаний операция не выполняется даже по абсолютным показаниям. Так, у больного с гемморрагическим шоком и внутренним кровотечением операция должна быть начата параллельно с противошоковыми мероприятиями — при продолжающемся кровотечении шок купировать не удастся, только гемостаз позволит вывести больного из состояния шока.
Классификация операций по срочности выполнения:
По срочности выполнения выделяют: экстренные, плановые и срочные.
Классификация операций по цели выполнения
По цели выполнения все операции делят на 2 группы:
По характеру хирургического вмешательства:
Лечебные:
Диагностические:
К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики
Этапы хирургической операции
Хирургическая операция состоит из 3-х этапов:
Интраоперационную профилактику операционных осложнений в основном осуществляют на операционном столе. Кроме строжайшего соблюдения асептики необходимо уделять внимание следующим правилам: надежный гемостаз; адекватное дренирование; бережное обращение с тканями; смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов; ограничение патологического очага и эвакуация экссудата; обработка раны во время операции антисептическими растворами; антибиотикопрофилактика.
Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.
Первое требование – хороший обзор органа живота, являющегося объектом операции, что обеспечивается вскрытием брюшной стенки соответственно проекции органа. Расположение разреза определяет кратчайший путь к обнажаемому органу. Расстояние от поверхности кожи до объекта операции, т. е. глубина операционной раны, определяет большую или меньшую свободу движений и выполнения необходимых манипуляций.
Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается достаточной величиной разреза (широтой доступа). Длина разреза брюшной стенки должна быть настолько большой, насколько это необходимо, и настолько малой, насколько это возможно. Разрез должен обеспечивать доступность любого отдела органа и выполнимость оперативного приема.
Второе требование к доступам – малая травматичность.
Под этим подразумевается минимальное повреждение при доступах к органам живота мышечноапоневротических слоев брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто—нервных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.
Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза.
Чем меньше слоев брюшной стенки приходится рассекать, тем проще и быстрее можно выполнить разрез. Выполнению этого требования способствует отсутствие в зоне разреза крупных сосудов, повреждение которых приводит к кровотечению.
Четвертое требование – возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа).
Это может быть вызвано атипичным положением органа, обнаружением во время операции прорастания опухоли за пределы «зоны доступности», выявлением патологических изменений соседних органов.
Пятое требование к доступам – возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.
Как правило, брюшная стенка после выполнения оперативного приема зашивается послойно. Чем меньше число сшиваемых слоев, тем быстрее может быть выполнен этот этап операции, но при этом прочность рубца может оказаться недостаточной, особенно в малососудистой зоне.
При выборе доступа необходимо установить, в каком отделе брюшной стенки целесообразно произвести разрез.
Для обнажения органов брюшной полости доступы через переднебоковую брюшную стенку используются наиболее часто. Через эту область можно подойти практически ко всем органам брюшной полости кратчайшим путем. Кроме того, большая площадь передне—боковой стенки живота позволяет производить широкие доступы и обеспечивает возможность продления разрезов в необходимом направлении.
Доступы сбоку к органам брюшной полости с боковых сторон применяются реже. Они непригодны тем, что нарушают целостность широких мышц живота. Кроме того, эти доступы позволяют оперировать на органах только соответствующей стороны – правой или левой. Они находят применение при операциях на отдельных органах (селезенка, печень, правый и левый фланги толстой кишки).
Очень редко обнажают органы брюшной полости сзади – через поясничную область. Эта зона невелика по размерам, ограничена костными образованиями – гребнем подвздошной кости, XII ребрами и позвоночником, что не позволяет делать больших разрезов. Мягкие ткани этого отдела имеют значительную толщину, при доступах к органам брюшной полости приходится вскрывать и забрюшинные клетчаточные пространства и т. д. Доступы через поясничную область используются преимущественно для операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, почках, т. е. на органах, частично или полностью находящихся в забрюшинном пространстве.
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:
1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;
2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.
По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).
Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).
Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.
Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:
1) кожа с подкожной клетчаткой;
2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;
3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.
То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).
К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из—за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.
Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов. Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки).
При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).
Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто—нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
Специальные доступы:
Продольные разрезы. Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем и нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором — ниже его. Трансректальный разрез, следующий продольно через прямую мышцу живота с разделением мышцы по ходу ее волокон, травматичен, ведет к разрушению части нервов и атрофии мышечных волокон. Используется для выполнения небольших разрезов.
Косые разрезы проводят с учетом расположения сосудов и нервов брюшной стенки, они следуют параллельно паховой связке. Для подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги.
Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное сечение мышц стенки живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости. Наличие реберной дуги исключает возможность использования подобного разреза для верхнего этажа полости живота.
Комбинированные разрезы чаще возникают по ходу выполнения операции, когда сложная топографическая обстановка заставляет основной разрез расширять, вводя дополнительное рассечение тканей в других направлениях.
Операции на полых органах брюшной полости по своему замыслу могут быть определены как: 1) вскрытие (tomia) полости органа с последующим ушиванием места разреза, 2) наложение свища (stomia) — организация сообщения полости органа с внешней средой, 3) создание анастомоза (anastomia), или соустья, между отделами желудочно-кишечного тракта и 4) иссечение (resectio) части органа.
В основе операций на полых органах брюшной полости лежит кишечный шов. Для него характерна герметичность, которая является главным условием для успешного выполнения операций. Проницаемость кишечного шва ведет к проникновению инфекции вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и возникновению воспаления брюшины — перитонита.
Хирургические доступы к органам брюшной полости:
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы
Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.
Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее.
После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями
1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;
2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;
3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОЛСТОЙ КИШКЕ
При выполнении операций на толстой кишке применяют различные хирургические доступы в зависимости от того, к какому отделу ее необходимо подойти. Если локализация поражения толстой кишки точно не установлена, то лучше всего применять срединную лапаротомию (верхнюю, среднюю или нижнюю).
Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича—Дьяконова—Мак Бурнея (McBurney), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman), Шеде (Schede) и др.
При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрезВолковича— Дьяконова—Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.
Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.
Разрез Винкельмана проводят поперечно на уровне linea biiliaca, частично рассекая переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. Мышцу при этом отводят кнутри.
Для подхода к нижнему отделу восходящей ободочной кишки лучше всего пользоваться косым разрезом в правой паховой области. Если необходимо обнажить весь правый отдел толстой кишки, то применяют правый параректальный разрез, проведенный от реберной дуги до linea biiliaca. Можно также воспользоваться боковым разрезом, проведенным от конца X ребра к точке, расположенной на границе средней и нижней трети расстояния между пупком и симфизом, описывая небольшую дугу, выпуклостью обращенную кнаружи (П. А. Куприянов).
Для обнажения правой или левой кривизны ободочной кишки производят косой разрез параллельно реберной дуге на соответствующей стороне или верхний срединный разрез. В зависимости от того, к какому отделу поперечной ободочной кишки необходимо подойти, применяют верхний срединный, правосторонний или левосторонний косой разрезы передней брюшной стенки. Нисходящую ободочную кишку обнажают левым параректальным или срединным разрезом. Для подхода к сигмовидной кишке применяют нижний срединный, а также косой разрез в левой паховой области.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ
Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.
Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые.
К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.
Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.
Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.
Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.
Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.
Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕЛЕЗЕНКЕ
Для обнажения селезенки предложено более 40 хирургических доступов (А. Ю. Созон-Ярошевич), которые можно подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансплевральные и комбинированные (торако-абдоминальные).
Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки.К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота.
Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого применения.
При очень большой селезенке или при комбинированном торако-абдоминальным ранении, когда подозревается повреждение не только селезенки, но и органов грудной полости, показан абдоминально-диафрагмальный разрез по А. М. Топчибашеву или трансдиафрагмальная параплевральная лапаротомия по А. В. Мельникову и А. Ю. Созон-Ярошевичу.
РЕВИЗИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов, поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых, осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.
Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.
Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.
Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника.
Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки — показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Травматичность оперативного вмешательства
Минимальная травматичность оперативного вмешательства – при проведении современных оперативных вмешательствах требуется лишь выполнение небольших проколов, например, в брюшной стенке. Через эти маленькие отверстия длиной в несколько миллиметров вводится эндоскоп. При этом минимально нарушается жизнедеятельность организма, кровоснабжение тканей и функционирование органов.
Возможность применения местного обезболивания – при многих малоинвазивных оперативных вмешательствах достаточно применения местного обезболивания. Во время операции пациент находится в сознании, что позволяет контролировать его состояние, оценивать эффективность операции. Применение только местного обезболивания значительно расширяет круг пациентов врачей -хирургов.
Минимальная кровопотеря – во время осуществления оперативного доступа при оперативных вмешательствах не проводится выполнение широких полостных разрезов. Во время осуществления проколов, например, при лапароскопии повреждается минимальное количество кровеносных сосудов, что обеспечивает самую небольшую потерю крови, с которой организм успешно справляется самостоятельно. Необходимость переливания крови после полостных оперативных вмешательств всегда сопряжена с риском развитии трансфузионных осложнений, иммунологического конфликта, аллергических реакций.
Косметический эффект – несомненно, малоинвазивная хирургия делает следы от проведенных оперативных вмешательств совершенно незаметными. После проколов, использующихся при таком методе ведения операции, остаются лишь небольшие следы размерами в несколько миллиметров.
Диагностическая ценность
С помощью малоинваззиывых хирургически вмешательств возможно проведение диагностики различных заболеваний. Наример, диагностическая лапароскопия является методом исследования, дающим наиболее ценную информацию ос состоянии внутренних органов. Нередко именно благодаря такому методу исследования удается поставить точный диагноз
Хорошая переносимость пациентами
Минимальный разрезы и незначительное нарушение процессов жизнедеятельности организма обуславливает хорошую переносимость малоинвазинвых оперативных операций пациентами любого возраста. Применение местного обезболивания делает многие оперативные вмешательства широко доступными. Благодаря этому в послеоперационном периоде пациенты не ощущают сильного болевого синдрома. Появляется возможность отказаться от использования тяжелых обезболивающих наркотических препаратов.
Сокращение послеоперационного периода
Малая травматичность операций обеспечивает возможность для пациентов вставать на ноги уже через сутки после операции. Ранняя активизация пациентов способствует скорейшему восстановлению состояния их здоровья, предотвращает развитие осложнений. Отсутствие необходимости длительного наблюдения за пациентами и хорошее их самочувствие обуславливают значительное сокращение послеоперационного периода. В зависимости от вида малоинвазивного оперативного вмешательства пациент может отправляться домой уже на 3-7 сутки послеоперационного периода.
Предоперационный и послеоперационный периоды
II. Предоперационный период
А. Обследование. Основное заболевание, которое требует планового хирургического вмешательства, должно быть изучено на амбулаторном этапе лечения. В предоперационном периоде врачу нужно исследовать состояние жизненно важных систем органов и оценить операционный риск.
При поступении пациентов в стацинар,независимо от профиля больного, производится обход лечащего врача с начальником(заведующим ) отделения, клиники, для общего представления о больном. Решается вопрос о дальнейшей тактике лечения, всевозможные риски,исходы и т.п. оперативного или консервативного лечения.
Оценка операционного риска требует детального знакомства с характером заболевания, а также статистических данных о планируемой операции (летальность, частота осложнений, эффективность). Помимо осложнений, свойственных самой операции, существует анестезиологический риск, который зависит от состояния больного.
а. Чаще всего используют шкалу риска Американской ассоциации анестезиологов.
Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.
Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием.
Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства.
Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).
Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска.
б. Риск сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях оценивают по методу Голдмана. Метод позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов. Каждому классу соответствует определенный риск осложнений.
|
Класс |
Риск угрожающих жизни осложнений, % |
Смертность от осложнений, % |
|
I |
0,7 |
0,2 |
|
II |
5 |
2 |
|
III |
11 |
2 |
|
IV |
22 |
56 |
Б. Подготовка к операции
1. Водно-электролитный баланс. Больные с водно-электролитными нарушениями тяжелее переносят операцию, поэтому нужно восстановить водно-электролитный баланс. Причиной обезвоживания и дефицита электролитов нередко служат парентеральное питание, лечение диуретиками, подготовка кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости через ЖКТ, выход жидкости в «третье пространство». Особого внимания заслуживают также больные с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.
2. Сердечная недостаточность. Причиной сердечной недостаточности могут служить ИБС, пороки сердца, инфекционный эндокардит, сепсис, аритмии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Все эти заболевания требуют соответствующего лечения. Кроме того, в предоперационном периоде ограничивают потребление жидкости и поваренной соли, назначают диуретики, иногда — сердечные гликозиды. Больным с тяжелой сердечной недостаточностью показан мониторинг гемодинамики и медикаментозное лечение (дофамин, добутамин) в отделении реанимации. Все это позволяет существенно улучшить гемодинамику во время подготовки к операции. Ориентиром должен служить уровень доставки кислорода к тканям, равный 600 мл/мин/м2.
3. Стенокардия. При стенокардии напряжения I—II функционального класса со стабильным течением малые плановые хирургические вмешательства, как правило, безопасны. Назначают нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При стенокардии напряжения III—IV функционального класса и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с желудочковой экстрасистолией, а также перед большими полостными операциями показано полное кардиологическое обследование, включая коронарную ангиографию. При тяжелом поражении коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии) запланированную операцию следует отложить и провести коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику. При срочных и экстренных хирургических вмешательствах в течение всего периоперационного периода больной должен находиться в отделении реанимации.
4. Нарушения ритма и проводимости сердца. Операционный риск чрезвычайно высок в следующих случаях: желудочковая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), парные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, ранние желудочковые экстрасистолы, остановка кровообращения в анамнезе. Иногда целесообразно отложить плановую операцию или вообще от нее отказаться. Принимая окончательное решение, на одну чашу весов кладут необходимость операции, на другую — характер аритмии и ее ответ на лечение. АВ-блокада 2 степени, полная АВ-блокада, двухпучковая блокада и тяжелые брадиаритмии — показание к установке электрода для временной ЭКС. Аритмогенные факторы (гликозидную интоксикацию, тиреотоксикоз и т. д.) перед операцией нужно устранить.
5. Артериальная гипертония. Перед операцией нужно нормализовать АД. Операционный риск особенно высок при диастолическом АД выше 110 мм рт. ст. и сопутствующих поражениях сердца, артерий, нервной системы, почек. Лечение гипотензивными средствами продолжают на протяжении всего периоперационного периода, не забывая, однако, об их побочных эффектах, в частности о гипокалиемии. Если обнаружена феохромоцитома, проводят соответствующее лечение . Назначают альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы (при необходимости); восстанавливают ОЦК; заранее обсуждают с анестезиологом план интраоперационного ведения больного.
6. Истощение. Перед плановой операцией нужно нормализовать питательный статус. Ориентирами служат антропометрические показатели (вес, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); содержание в сыворотке белков, синтезируемых печенью (альбумин, трансферрин); кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реакции — признак белковой или белково-энергетической недостаточности).
7. Анемия. Гемоглобин необходимо поднять до уровня, который обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода к тканям без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Большинство хирургов предпочитает поднять уровень гемоглобина как минимум до 10 г%.
8. Нарушения свертывания крови следует выявить и провести соответствующее лечение .
9. Тромбоэмболические заболевания. Ожирение, преклонный возраст, беременность, прием пероральных контрацептивов, злокачественные опухоли, тромбоэмболические заболевания в анамнезе — факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают п/к инъекции гепарина (по 5000 ед каждые 12 ч) и перемежающуюся пневматическую компрессию ног.
10. Постоянный прием кортикостероидов приводит к подавлению эндогенной секреции кортизола. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, и после операции может развиться надпочечниковая недостаточность. Поэтому всем больным, принимающим кортикостероиды или принимавшим их в течение последних 6 мес, назначают гидрокортизон. Вечером накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную вводят по 100 мг гидрокортизона гемисукцината. Доза препарата за 24-часовой периоперационный период должна составить 300—400 мг. В последующие дни дозу гидрокортизона быстро снижают, пока она не достигнет исходной (или сводят на нет).
11. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом утром в день операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина и одновременно начинают в/в инфузию 5% глюкозы .
12. Больных с патологией щитовидной железы перед операцией следует перевести в эутиреоидное состояние. При гипотиреозе назначают левотироксин. При тиреотоксикозе эффективны пропилтиоурацил и тиамазол. При диффузном токсическом зобе для быстрой подготовки к операции используют бета-адреноблокаторы, которые смягчают проявления тиреотоксикоза. Перед резекцией щитовидной железы больным диффузным токсическим зобом обычно назначают препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя). Эта мера позволяет снизить кровоток в щитовидной железе.
13. Профилактику легочных осложнений начинают сразу после госпитализации.
а. Больной должен прекратить курить как минимум за две недели до плановой операции.
б. Дыхательная гимнастика: обучение упражнениям для послеоперационного периода (глубокое дыхание, стимуляция кашля) и пользованию спиротренажером.
в. Лечение острых респираторных заболеваний.
г. Период пребывания в больнице перед операцией не должен быть слишком длинным. Это позволяет снизить риск заражения больничными штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотикам.
д. Разжижение мокроты: лечение обезвоживания, обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, испарители, ультразвуковые распылители), отхаркивающие средства (гвайфенезин, йодид калия).
е. Постуральный дренаж и перкуссионный массаж облегчают отхождение мокроты при продуктивном кашле.
ж. При ХОЗЛ и бронхиальной астме назначают бронходилататоры. Более эффективны аэрозольные лекарственные формы. При бронхоспазме иногда требуется ИВЛ; распыленный раствор бронходилататора можно добавить к воздушной смеси.
14. Почки. Цели подготовки — добиться максимально возможного улучшения функции почек и предотвратить послеоперационную почечную недостаточность. При правильном ведении даже больные с одной почкой хорошо переносят операцию.
а. При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики. Выбор препарата определяется результатами посева мочи и тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам.
б. Устраняют обструкцию мочевых путей.
в. Лечат водно-электролитные нарушения; добиваются нормализации диуреза.
г. При необходимости накануне операции проводят гемодиализ. При уремической тромбоцитопатии его проводят непосредственно перед операцией.
д. Установка мочевого катетера на длительный срок в предоперационном периоде нежелательна и допустима только в случае абсолютной необходимости.
В. Предоперационные назначения пишут за день до плановой операции.
1. Описание планируемой операции и анестезии дает возможность среднему медицинскому персоналу начать подготовку больного.
2. Перед операцией хирург должен получить заверенное подписью письменное согласие больного на операцию.
3. Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость.
4. Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин). Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах).
5. Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты.
6. Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции.
7. Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6—8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в. В крайнем случае допускают прием препарата внутрь с маленьким глотком воды.
8. Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи.
9. Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены.
Показания к применению: (помимо операции)
-задержка стула различного генеза
-удаление токсических веществ при отравлении
-подготова к эндоскопическим и рентгенологическим методам исследования толстого кишечника
-подготовка к применению лекарственной клизмы
Последовательность выполнения процедуры:
1) приготовить кружку Эсмарха с присоединенной резиновой трубкой длиной 1,5 м с краном и наконечником, клеенку, судно, вазелин, 1,5–2 л воды, нагретой до температуры 25–35 °C, штатив, резиновые перчатки, лоток, салфетки, пеленку, передник, маску;
2) психологически подготовить пациента к выполнению манипуляции;
3) налить в кружку Эсмарха 1,5 л воды и подвесить ее на штативе на высоте 1,5 м;
4) открыть кран на резиновой трубке и заполнить ее водой, закрыть кран;
5) надеть резиновые перчатки, маску и передник;
6) положить пациента на край кушетки на левую сторону тела и попросить согнуть ноги в коленях и подтянуть их к животу;
7) положить клеенку с пеленкой под ягодицы так, чтобы она свисала в таз, который находится возле кушетки;
8) смазать наконечник клизмы вазелином;
9) развести двумя пальцами руки ягодицы больного и осторожно ввести наконечник в анальное отверстие легкими вращательными движениями: сначала наконечник вводить по направлению к пупку на глубину 4 см, а затем – параллельно копчику на глубину 10–12 см;
10) открыть кран и медленно ввести воду;
11) при остановке жидкости немного изменить положение трубки или подтянуть ее;
12) уменьшить давление воды, если пациент жалуется на боль в животе;
13) оставить немного воды на дне кружки, чтобы в кишечник не попал воздух, и закрыть кран;
14) осторожно вывести наконечник клизмы из прямой кишки, обтереть его салфеткой;
15) попросить больного задержать дефекацию на 10 мин;
16) продезинфицировать оснащение;
17) сделать отметку о выполненной манипуляции.
10. Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера.
11. Препараты для премедикации (обычно — наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30—60 мин до вводной анестезии.
12. Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.
Г. Предоперационный эпикриз помогает хирургу собраться с мыслями перед операцией и упрощает знакомство с историей болезни для должностных лиц. Эпикриз должен содержать следующие разделы:
1. Краткий обзор анамнеза, результатов физикального и инструментальных исследований, показания к операции.
2. Основные результаты лабораторных исследований.
3. Особенности подготовки к операции (например, применение кортикостероидов или подготовка толстой кишки).
4. Компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания.
5. Согласие на операцию. Письменная форма кроме самого факта согласия больного на операцию должна содержать информацию о том, что больному разъяснен смысл операции и показания к ней, предоставлена информация об альтернативных методах лечения и риске периоперационных осложнений.
III. Послеоперационный период
А. Основные правила. В послеоперационном периоде нужно следить не только за основными физиологическими показателями и функцией жизненно важных органов, но и за рядом специфических показателей, зависящих от характера операции.
1. Наблюдение за АД, ЧСС, частотой дыхания, температурой тела, диурезом и удельным весом мочи начинают сразу после операции. При критических состояниях может потребоваться непрерывная регистрация ЭКГ и инвазивный мониторинг гемодинамики.
2. При возникновении послеоперационной лихорадки нужно исключить ателектаз, пневмонию, инфекции мочевых путей, раневую инфекцию, тромбоз глубоких вен и катетерный сепсис. В последнем случае источником инфекции может быть венозный катетер или иное внутрисосудистое устройство, используемое при мониторинге.
3. О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов.
4. Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно.
5. Зонды, дренажи, венозные катетеры, устройства для инвазивного мониторинга удаляют как можно раньше. Это позволяет снизить риск инфицирования больничной микрофлорой.
6. Операционную рану можно не беспокоить в течение первых 24—48 ч. Лихорадка, боль, изменение цвета кожи, обильное намокание повязки — показания к немедленной ревизии раны. Раневую инфекцию в первые 24 ч после операции обычно вызывают бета-гемолитические стрептококки или клостридии.
7. При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ДЗЛА, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 ч после операции.
а. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на вторые или третьи сутки после операции. При ИБС в течение 3 сут после операции показана ЭКГ в динамике. Болевой синдром, так же как и активность ЛДГ и КФК, в послеоперационном периоде не является надежным диагностическим критерием инфаркта миокарда.
б. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией. В первую очередь нужно восстановить ОЦК. Если после нормализации ОЦК признаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо полное кардиологическое обследование. На работу сердца влияют преднагрузка, посленагрузка, сократимость миокарда и ЧСС.
в. Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание. Эффективны в/в инфузия, скорость которой регулирует сам больной, и введение морфина в эпидуральное пространство.
Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера (для стимуляции глубокого дыхания) снижают риск послеоперационных дыхательных расстройств.
Б. Послеоперационные назначения. Все назначения после операции переписывают заново. Ни одно из предоперационных назначений не должно оставаться в силе.
1. Название выполненной операции и вид анестезии.
2. Основные физиологические показатели оценивают часто. В палате пробуждения это делают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин — в течение следующих 2 ч и каждый час — в течение следующих 4 ч. Потом интервалы между измерениями постепенно увеличивают.
3. Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника. При необходимости в раннем послеоперационном периоде назначают энтеральное или полное парентеральное питание.
4. Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но отнюдь не служат противопоказанием к ранней активизации. Иногда целесообразно особое положение тела (сидячее, положение Фаулера и т. д.).
5. Ежедневное взвешивание больного, регистрация состава и объема вводимых растворов, объема мочи и других выделений облегчают инфузионную терапию.
6. Указания по уходу за дренажами, зондами, катетерами
7. Профилактика легочных осложнений. В раннем послеоперационном периоде изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2—3 ч; спиротренажер — каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.
8. Инфузионная терапия. Назначения пересматривают как минимум ежедневно
9. Лекарственные средства. Все назначения должны быть сделаны заново. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно. Обычно назначают наркотические анальгетики (морфин, петидин); наиболее эффективно частое введение малых доз. Для тяжелобольных целесообразна длительная в/в инфузия морфина под наблюдением персонала. Скорость инфузии должна обеспечивать полное обезболивание и как можно меньше угнетать дыхание.
Профилактика пролежней, алгоритм выполнения
Манипуляция: профилактика пролежней.
Цель. Предупреждение омертвения мягких тканей в местах их длительного сдавления.
Показания. Постельный режим больного.
Оснащение. Противопролежневый матрас; ватно-марлевые подкладные круги; резиновый круг в наволочке; вазелин; 1 % раствор столового уксуса; портативная кварцевая лампа; чистое мягкое махровое полотенце.
Техника выполнения профилактики пролежней.
1. Моют и сушат руки, надевают перчатки.
2. Пациента поворачивают на бок.
3. Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой или раствором уксуса.
4. Обсушивают кожу сухим полотенцем.
5. Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни.
6. Смазывают кожу стерильным вазелиновым или прокипяченным растительным маслом.
7. Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 - 2 мин и постепенно увеличивая время до 5-7 минут.
8. Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке.
9. Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи.
10. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют.
12. При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок.
13. Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия.
Уход за кожей и профилактика пролежней.
Примечание. Перчатки обрабатывают, погружая в дезинфицирующий раствор.
Обработка кожи тяжелобольных.
Цель. Соблюдение личной гигиены тяжелобольного; профилактика пролежней.
Показания. Постельный режим пациента. Пациенты, находящиеся на полупостельном режиме, ухаживают за собой сами.
Оснащение. Таз с маркировкой «Для умывания»; кувшин или чайник с теплой водой (+35...+38 °С) с маркировкой «Для умывания», тазик с горячей водой (+45...+50 °С); салфетка или кусок ваты; полотенце; присыпка, стерильное масло; 10% камфорный спирт или 1 % раствор уксуса.
Техника выполнения обработки кожи тяжелобольным:
1. Ставят таз на табурет у края кровати пациента.
2. Если пациент сам может повернуться на бок, то просят его сделать это и помогают больному вымыть руки над тазом, почистить зубы, умыться. Медицинская сестра держит кувшин, подает зубную пасту, стакан с водой, полотенце.
3. Если пациент не может сам повернуться на бок. то выполняют следующие манипуляции: Моют одну руку больного в тазу водой с мылом. Переносят таз на другую сторону кровати и моют другую руку. Ногти на руках стригут овально.
Выполняют туалет лица: обтирают его влажной салфеткой, затем сухим полотенцем. Убирают подушки, снимают с пациента рубашку. Смачивают салфетку в тазике с горячей водой и отжимают ее. Обтирают переднюю поверхность туловища пациента, обращая внимание на естественные складки кожи на шее, под молочными железами, в подмышечных впадинах, в паховых складках. Тщательно вытирают кожу полотенцем. Складки кожи обрабатывают присыпкой или смазывают стерильным маслом для профилактики опрелостей.
Пациента поворачивают на бок. При необходимости санитар помогает и поддерживает больного. Влажной горячей салфеткой обтирают кожу спины, обращая особое внимание на места образования пролежней (затылок, лопатки, крестец, ягодицы). Кожу тщательно высушивают полотенцем и растирают, если отсутствуют нарушения ее целостности, болезненность. Тепло салфетки и растирание вызовут прилив крови к коже и подлежащим тканям.
Если пациента нельзя поворачивать на бок, то его укладывают на секционный матрас. Уход за кожей осуществляют, убирая одну секцию за другой.
Примечания. Кожу пациентов нужно обмывать ежедневно. Также ежедневно на ночь следует мыть пациенту ноги, поставив таз с водой на сетку кровати. Предварительно матрас заворачивают валиком к ногам и прикрывают его клеенкой. Ногти на ногах стригут по прямой.
При длительной неподвижности пациента необходимо проводить профилактические мероприятия для предотвращения образования пролежней.
Подмывание пациентов.
Цель. Соблюдение гигиены; профилактика пролежней, опрелостей.
Показания. Подготовка пациента к взятию мочи для исследования, катетеризации мочевого пузыря; гинекологические манипуляции. Подмывают всех пациентов, находящихся на постельном режиме, утром, на ночь и после каждого опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
Оснащение. Клеенка подкладная; металлическое или пластмассовое судно; кувшин или кружка Эсмарха с маркировкой «Для подмывания»; теплая вода (+35...+38 °С); 5% раствор калия перманганата; корнцанг; вата; почкообразный тазик; резиновые перчатки.
Техника выполнения подмывания пациентов:
1. В кувшин (кружку Эсмарха) наливают воду и добавляют несколько капель 5 % раствора калия перманганата до получения бледно-розового цвета.
2. Надевают перчатки.
3. Просят пациентку лечь на спину, согнуть ноги в коленях и развести их в бедрах.
4. Подстилают клеенку, подставляют судно.
5. Кусок ваты закрепляют в корнцанге так, чтобы его острые края были со всех сторон прикрыты.
6. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и, вылив небольшое количество раствора на бедро пациентки, спрашивают: «Вам Не горячо?». Если температура воды приемлема, продолжают манипуляцию.
7. Орошают половые органы теплым дезинфицирующим раствором. Правой рукой берут корнцанг с ватой и обмывают половые органы по направлению струи к анальному отверстию, чтобы не занести инфекцию. Сначала обмывают малые половые губы, затем большие половые губы, паховые складки, лобок. В последнюю очередь обмывают анальное отверстие движением сверху вниз.
8. Снимают с корнцанга грязный ватный тампон, закрепляют чистый кусок ваты и высушивают половые органы в той же последовательности.
9. Убирают судно, помогают пациентке принять удобное положение в постели.
Мужчин подмывают при тех же показаниях. При подмывании важно правило «от центра к периферии», то есть от головки полового члена к паховой области.
Примечания. Пациентов на полупостельном режиме следует научить пользоваться биде, если оно есть в отделении.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сердечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, артериального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40—50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая картина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кровохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легочной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.
Профилактикой и лечением вторичного шока является применение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизирующие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тромбозов и эмболии.
Органы дыхания. В послеоперационном периоде у больных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокроты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее активное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периодическая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематические отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешательство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие центральной нервной системы, ограничение активности послеоперационного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.
Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости — перитоните различной этиологии, парезе желудочно-кишечного тракта.
При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин — раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05—0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспаление околоушной железы). С целью усиления саливации (слюноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.
Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, интоксикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медикаментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.
Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма являются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150—200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30—50 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно, 1—2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1—2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной температуры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газами выходит в воронку. Для клизмы требуется 10—12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой блокаде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.
Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количество клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простокваша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.
Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), энтериты, колиты, перитониты. Лечение поноса — это борьба с основным заболеванием. При ахилическом поносе хороший результат дает назначение соляной кислоты с пепсином.
Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко нарушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается задержка мочеиспускания — ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.
При анурии помогают паранефральная новокаиновая блокада, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемодиализ аппаратом «искусственная почка».
При ишурии, если позволяет состояние, больного можно посадить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, капать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетеризацию мочевого пузыря.
Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Капризный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и назначения. В связи с этим заживление чаще происходит с осложнениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.
Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он может случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагноением.
Повязка может пропитаться кровью и при спокойном состоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повязки подлежат замене.
Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное поведение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: обработка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишневского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.
Питание больного в послеоперационном периоде.
Питание зависит от объема и характера оперативного вмешательства.
1. После операций на желудочно-кишечном тракте первые дни больной может вовсе не получать энтерального питания, затем ему начинают давать пищу с ограничением балластных веществ (бульон, кисель, сухари и т. д.) — стол № 1а или 16, а в дальнейшем постепенно переводят на общий стол (№ 15).
2. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) первые 2 дня больной через рот ничего не получает. Производят парентеральное питание: подкожное и внутривенное введение различных кровезаменителей, глюкозы, крови, питательные клизмы. Со 2—3-го дня назначают стол № 0 (бульон, кисель), с 4—5-го дня — стол № 1а (добавляют сухари), с 6—7-го дня — стол N° 16 (кашицеобразная пища), с 10—12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на общий стол.
3. После операций на органах брюшной полости, но без нарушения целостности пищеварительного тракта (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) назначают стол N° 13 (бульон, протертые супы с сухарями, кисель, печеные яблоки и т. д.).
4. После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4—5 сут у больного не было стула. Больной получает пищу с малым количеством клетчатки и по 8—10 капель опия в день.
5. После операций в полости рта через нос вводят зонд, и через него больной получает жидкую пищу (бульон, сливки, молоко, кисель).
6. После оперативных вмешательств, не связанных с желудочно-кишечным трактом, первые 1—2 дня больной получает стол № 1а или 16, в дальнейшем — стол № 15.
Вставание больных после операции. Вставать больному разрешает только врач. В настоящее время рекомендуется раннее вставание — на 2—3-й день в зависимости от тяжести и характера оперативного вмешательства.
Сроки и техника снятия швов. При небольших оперативных вмешательствах (аппендэктомия, грыжесечение) швы снимают на 7—8-е сутки. При операциях, связанных со вскрытием живота (резекция желудка, холецистэктомия), грудной клетки (пуль-монэктомия, лобэктомия) —на 9—10-е сутки. При операциях ко поводу злокачественных опухолей снятие швов откладывается до 12—14-х суток, так как у этих больных замедлена регенерация тканей. Швы снимают только при помощи инструментов. Зону швов смазывают раствором йода. Пинцетом натягивают один из концов шва и вытягивают из-под кожи участок нити, находящейся в тканях (белый участок шовного материала). На этом участке шов пересекают ножницами или скальпелем. Нитку удаляют. Операционное поле повторно смазывают раствором йода. Накладывают асептическую повязку.
Послеоперационные осложнения.
Послеоперационные осложнения делятся на:
1. а) — ранние б) — поздние:
2. гнойно-воспалительные осложнения:
а) — поверхностные (надапоневротические),
б) — глубокие (подапоневротические, внутрибрюшные).
1. Внутрибрюшное кровотечение после аппендэктомии является результатом соскальзывания лигатуры при уменьшении отека брыжейки, неполного перевязывания сосудов брыжейки, недостаточного гемостаза в спайках, повышенной кровоточивости окружающих тканей вследствие общих заболеваний (гемофилия, лейкемия). Диагностика — бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления, головокружение, изменение шокового индекса Альговера: позже снижение гемоглобина, гематокрита, В поздние сроки появляется желтушность склер и кожных покровов.
Лечение — релапаротомия, выявление источника кровотечения и остановка его. Одновременно по показаниям проводится кро-везамещающая терапия.
3. Инфильтрат правой подвздошной области, а) поверхностный инфильтрат локализуется в передней брюшной стенке (в области операционной раны); б) глубокий инфильтрат располагается в брюшной полости в результате оставления некротических тканей в области ложа червеобразного отростка, инфицированной лигатуры, а также оставления инородных тел (марлевых шариков, тампонов и др.). Послеоперационные воспалительные инфильтраты подлежат консервативному лечению (см. "аппендикулярный инфильтрат"). При абсцедировании, установленном данными клиники и ультразвуковой эхолокации, показано вскрытие и дренирование гнойника.
4. Абсцесс в области удаленного червеобразного отростка чаще всего образуется при деструктивных формах острого аппендицита. Диагностика основана на клинических признаках и данных рентгенографии, теплографии, ультразвуковой эхолокации. При распространении абсцесса в малый таз ценным методом является обследование через прямую кишку или влагалище у женщин. Лечение: вскрытие и дренирование гнойника, антибиотикотерапия, физиотерапия.
5. Абсцесс Дугласова пространства -— результат недостаточной обработки и санации брюшной полости во время операции, кровотечения из сосудов культи червеобразного отростка, тазового расположения червеобразного отростка, осложненного прободением. Диагностика: интермитирующая температура с 5-6 дня после операции, ноющая боль в животе, лейкоцитоз, наличие слизи в кале, тенезмы, болезненное мочеиспускание. При ректальном и вагинальном исследовании определяется мягкий, болезненный инфильтрат, флюктуация (Рис.2).
Лечение: в стадии инфильтрации консервативная терапия (антибиотики с учетом чувствительности, новокаиновые блокады по Школьникову-Селиванову (см.раздел "Новокаиновые блокады"), физиотерапия, теплые клизмы с раствором ромашки). При появлении признаков размягчения (флюктуации) инфильтрата необходимо вскрытие абсцесса. Вскрытие его производится через прямую кишку или через задний свод влагалища у женщин (Рис.3). С помощью пункции определяют локализацию гнойника, затем ориентируясь на пункционную иглу скальпелем рассекают переднюю стенку прямой кишки или заднего свода влагалища и ставят резиновые (силиконовые) дренажные трубки для промывания и эвакуации гноя.
6. Поддиафрагмальный абсцесс (Рис.4) чаще развивается при высоком расположении червеобразного отростка, при затекании гноя в поддиафрагмальное пространство по латеральному каналу брюшины, при тромбофлебите воротной вены вызванном деструктивным аппендицитом, при разлитом перитоните. Диагностика основана на клинических проявлениях: подъем температуры и лихорадка, ознобы с проливным потом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании виден, как правило газ, образованный гнилостными бактериями и уровень жидкости. Ультразвуковое исследование позволяет не только поставить диагноз. но и в ряде случаев выполнить пункцию абсцесса (под контролем УЗИ). Лечение: вскрытие и дренирование гнойника. Наиболее широкое распространение получили внеплевральный доступ (по Мельникову) и внебрюшинный метод (по Клермону). При доступе по Мельникову разрез проводится по ходу XI ребра от паравер-тебральной до средне-подмышечной линии. Резецируются XI и XII ребра; рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник. Применяя доступ по Клермону разрез выполняют по краю реберной дуги через все слои мышц до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы. Гнойник дренируется двумя трубками экссудат подвергается бактериологическому исследованию.
7. Пилефлебит и абсцесс печени — тяжелые, редко встречающиеся осложнения. Диагностика пилефлебита в ранние сроки чрезвычайно трудна из-за отсутствия характерной симптоматики. Имеется клиника интоксикации и септического состояния. Ухудшение состояния больного, перемещение болевого синдрома в верхний этаж брюшной полости, появление легкой иктеричности склер и кожных покровов, увеличение печени заставляют подумать о пилефлебите или образовании абсцесса печени. Абсцесс печени диагностируется с помощью УЗИ и подлежит вскрытию и дренированию двумя трубками по традиционной методике. При наличии пилефлебита следует канюлировать пупочную вену с целью проведения антикоагулянтной и антибиотикотерапии непосредственно в воротную вену.
8. Межкишечные абсцессы — возникают при перфоративном аппендиците осложненном местным или разлитым перитонитом (Рис.5). Через 3-5 дней после аппендэктомии вновь появляются боли в животе соответственно локализации гнойников, которые вначале не определяются, а затем пальпируются в виде мягких, эластических опухолевидных образований. Повышается температура, нарастает лейкоцитоз, нередко появляются признаки динамической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании могут определяться участки затемнения в проекции абсцессов. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить наличие инфильтратов, абсцессов. Лечение межкишечных абсцессов заключается в вскрытии и дренировании гнойников на фоне интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.
9. Острая спаечная кишечная непроходимость редкое, но грозное осложнение, развивающееся на фоне инфильтратов в области операции или образующихся спаек (перетяжки, перегибы), иногда вокруг дренажной трубки. При подозрении на механическую кишечную непроходимость проводят активную консервативную терапию — аспирация желудочного содержимого, эндоскопическое назоинтестинальное дренирование, паранефральная новокаино-вая блокада, очистительные клизмы, парантеральное введение жидкостей, пассаж бария по кишечнику. Если в течении 3-5 часов нет эффекта и на обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдается нарушение пассажа бария по кишечнику показана срединная лапаротомия, устранение кишечной непроходимости.
10. Кишечные свиши чаще всего возникают на 7-12 день после деструктивного аппендицита. Преимущественно они возникают на слепой кишке или прилегающей петле подвздошной кишки. Образование кишечных свищей происходит в результате прогресссирующего деструктивного процесса, расхождения швов культи отростка (клиника прободения полого органа), следствия межкишечных абсцессов, забрюшинных и тазовых флегмон, вяло текущего перитонита. Диагностика основана на клиническом и рентгенологическом исследованиях — фистулография в сочетании с контрастными исследованиями кишечника. Лечение состоит из двух периодов — ранний и поздний. В раннем периоде добиваются ликвидации острого воспалительного процесса в патологическом очаге и ране (формирование свища). В позднем периоде выполняют различные по объему хирургические вмешательства, срок которых определяется характером кишечного свища, и общим состоянием больного. Техника закрытия свища должна быть строго индивидуальной в зависимости от локализации его на различных участках тонкой и толстой кишки.
11. Эвентрация возникает преимущественно после аппендэктомии по поводу острого аппендицита, осложненного разлитым перитонитом (чаще у лиц старше 60 лет). Наступает эвентрация как правило при срединном доступе к червеобразному отростку на 7-12 день после операции при выраженной картине нагноения раны. При эвентрации кишечных петель в срединную рану обязательно выполнение релапаротомии под общим обезболиванием. Прошивание краев раны следует производить через все слои передней брюшной стенки. Обязательным является наложение протекторных швов (см. раздел "Острая кишечная непроходимость").
12. Паротит — редкое осложнение, наблюдаемое в послеоперационном периоде у ослабленных, тяжело больных, у которых имеются кариозные зубы и нарушена саливация. Клиника: припухлость в околоушной области, сильная боль при жевании и раскрытии рта, повышение температуры тела. При прогрессировании процесса появляется гиперемия, инфильтрация кожи и резкая болезненность при пальпации. При первых признаках паротита необходимы: УВЧ на железу, антибиотикотерапия, санация ротовой полости, массаж слюнного протока, ежедневное введение контрикала по 20 тыс.ЕД., жевание резинки, сухарей или лимона с целью вызвать саливацию. При неэффективности консервативной терапии и развитии абсцесса (гнилостная инфекция) показано оперативное лечение с обязательным вскрытием капсулы железы, пальцевой ревизии всех карманов и дренированием. В ходе операции необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва (Рис.6), чтобы сделать параллельный, а не перпендикулярный разрез.
13. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом среди причин смерти занимают второе место. Мероприятия, предупреждающие Тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Бережное обращение с тканями во время операции, бинтование нижних конечностей при варикозной болезни и оценка тромбоопасности до операции являются мерами профилактики тромбоэмболий. В послеоперационном периоде показаны ранние движения в постели и раннее вставание больного, дыхательная гимнастика, электростимуляция и массаж мышц нижних конечностей, нормализация функции фелудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. При показаниях назначают антиагреганты и антикоагулянты под контролем свертываемости, коагулограммы.
15. Легочные осложнения (плеврит, плевропневмония) развиваются обычно у ослабленных лиц в пожилом и старческом возрасте. Диагностика основана на клинических и рентгенологических данных. Лечение — антибиотикотерапия, анальгезирующие и противокашлевые препараты, физиотерапия, при наличии эксудата в плевральной полости — пункция с введением антибиотиков.
16. Лигатурные свищи возникают чаще после выписки больных из стационара. Лечение: нередко удается удалить лигатуры при помощи зажимов, или вязальных крючков. Это касается, прежде всего лигатур, расположенных в коже, подкожной клетчатке, апоневрозе. Подапоневротические лигатуры, как правило, удаляются оперативным путем. Во время операции в свищевой ход вводится метиленовая синька. Для диагностики локализации лигатур выполняется фистулография.
17. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых тяжелых осложнений после операций, в том числе и после аппендэктомии. К счастью это осложнение является редким. Причина тромбоэмболических осложнений кроется в нарушениях свертывающей и антисвертывающей системы, связанных с операцией, вынужденным длительным пребыванием больного в постели, сопутстующими заболеваниями (варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебиты, заболевания сердца и др.).
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии не сложна. Она основывается на клинической картине и находит свое выражение в неожиданно быстром нарастании симптоматики, связанной, как правило, с первым вставанием больного с постели. При этом появляется резкая боль за грудиной, одышка, беспокойство, чувство страха смерти. Все это сопровождается нарастающим цианозом и набуханием шейных вен. Такая клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии развивается стремительно и, в большинстве случаев, заканчивается смертью больного.
Экстренная помощь при ТЭЛА заключается в эмболэктомии, к которой, однако, в настоящее время прибегают весьма редко в связи с внедрением тромболитической терапии.
Специфическим консервативным методом лечения ТЭЛА является раннее применение тромболитических препаратов (стрептокиназы, стрептодеказы, авелизина, альтеплазы) и прямых антикоагулянтов (гепарина) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно по 150 000 — 200 000 ME в 1 час на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Скорость введения составляет до 30 капель в минуту. Общая доза препарата в сутки равняется 2 500 000 ME. Тромболитические препараты следует применять в течение 2-3 суток и более под контролем коагулограммы. Гепарин назначают внутривенно по Ю 000 — 20 000 ME с последующим переходом на внутримышечное его введение по 10 000 ME каждые 4 часа под контролем свертывания крови.
В случаях клинической смерти проводятся реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция при фибрилляции желудочков, элект-рокардиостимуляция при асистолии, блокадах сердца и т.д.). С целью купирования болевого синдрома применяют наркотические препараты (промедол, омнопон) с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен). Целесообразно одновременное введение спазмолитических средств (папаверин, но-шпа, платифиллин). При сердечной недостаточности и коллапсе вводят строфантин К, мезатон, глюкокортикоиды.
Отек гортани чаще возникает после интратрахеального наркоза. При этом наблюдаются осиплость или потеря голоса, затруднение вдоха и выдоха, нарастает беспокойство, в дыхании начинают принимать участие вспомогательные мышцы.
Неоложная помощь: Необходимо вводить антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), противовоспалительные, противоотечные, антиаллергические средства (хлорид кальция внутривенно, кортизон внутримышечно, гидрокортизон внутривенно, ингаляция паров ментола, раствора двууглекислой соды, вдыхание увлажненного кислорода, горчичники на грудь, грелки к ногам).
В случае неэффективности указанной терапии образуют трахеостому.
Отек легких чаще всего развивается вследствие сердечно-легочной недостаточности. Появляются резкая одышка, громкое клокочущее дыхание (легкие переполнены жидкостью), пульс учащается, становится слабым. Кожа и слизистые оболочки приобретают синюшную окраску.
Меры помощи: внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 5% раствора глюкозы (медленно в течение 5—10 мин), 2 мл кордиамина, дают больному вдыхать пары спирта, производят ингаляцию кислорода, бинтование конечностей, кровопускание, в тяжелых случаях прибегают к трахеостомии.
Послеоперационная пневмония чаще развивается после операций на грудной клетке и верхнем отделе брюшной полости. Больные после операции дышат поверхностно, боятся откашливаться из-за болей в зоне операционных швов. В дыхательных путях задерживается отделяемое, что в условиях ослабленного после операции организма может привести к воспалению легких. Для профилактики необходимо следить, чтобы больной вел себя активно, хорошо откашливал мокроту, занимался дыхательной гимнастикой. Необходимо своевременно вводить обезболивающие средства. Подкожно вводят 3 мл 20% раствора камфары и 1 мл эфира (тщательно смешивая в шприце), ставят круговые банки, горчичники, дают дышать увлажненным кислородом.
При возникновении пневмонии у больных повышается температура, значительно ухудшаются общее состояние и дыхание, появляется кашель, в легких выслушиваются влажные хрипы.
Лечение проводят по общепринятым методам (сульфаниламиды, антибиотики, большие дозы камфарных препаратов, банки, отхаркивающие и т. д.).
Перитонит послеоперационный чаще бывает вследствие недостаточности швов полых органов брюшной полости. Медицинская сестра должна уметь распознать это грозное осложнение и своевременно сообщать об этом врачу. У больных внезапно возникают острые боли в животе, иногда точно локализованные, ухудшается общее состояние, повышается температура, учащается пульс, появляются мучительная жажда, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. В дальнейшем на фоне усиления интоксикации боли в животе несколько уменьшаются, появляются рвота, задержка стула, газов. Раздутые петли кишечника поднимают диафрагму, затрудняя тем самым дыхание; нарушается работа сердца. Организм обезвоживается, черты лица заостряются, глаза западают. У ослабленных больных клиническая картина может протекать более стерто.
Лечение заключается в повторной операции, после которой больные нуждаются в особо тщательном уходе.
Психозы развиваются у ослабленных и истощенных больных с легко возбудимой нервной системой. Они проявляются двигательной реакцией, бредом. Больной пытается соскочить с кровати, бежать, срывает повязку, не узнает окружающих. Попытки успокоить больного нередко приводят к еще большему возбуждению.
Во избежание несчастного случая медицинская сестра должна срочно принять меры к удержанию больного в постели, вплоть до фиксации простынями или специальными сетками к кровати.
Неоложная помощь: Возбуждение можно снять внутримышечной инъекцией 2 мл 2,5% раствора аминазина, а также введением в клизме 20—40 мл 5% раствора хлоралгидрата. Для наблюдения за такими больными необходимо выделить индивидуальный пост. В тяжелых и затянувшихся случаях показаны консультация психиатра и перевод больного в психосоматическую больницу.
Уход за умирающими больными. Агония — предсмертный период, характеризующийся глубокими нарушениями обмена веществ и угасанием важнейших функций организма. Агонии предшествует теминальная (конечная) пауза, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут. В этот короткий промежуток времени дыхание сначала учащается, а затем временно прекращается, сердечная деятельность замедляется и также может на короткое время прекратиться, расширяются зрачки, исчезает роговичный рефлекс. Для наступающего затем атонального периода, длящегося от нескольких минут до нескольких часов, характерно нарушение функции высших отделов нервной системы: угасание функции коры головного мозга (сознание нарушается), хаотическая деятельность продолговатого мозга (дыхание становится неправильным, слабым, заканчивается едва уловимым вдохом). Артериальное давление снижается до нуля, пульс становится нитевидным, затем полностью исчезает. Температура тела снижается, возникают общие судороги и паралич, сфинктеров (недержание мочи и кала). Если атональный период затягивается, развивается отек легких.
Характерен внешний вид больного, находящегося в агональ-ном состоянии: бледное, синюшное лицо, покрытое холодным потом, заострившийся нос, помутневшая роговица.
С прекращением дыхания и сердечной деятельности наступает клиническая смерть.
Агонирующий больной нуждается в реанимационных мероприятиях. Обычно вводят препараты, возбуждающие деятельность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У постели умирающего больного не следует вести разговоры, даже шепотом, так как он может услышать эти слова и страдания его увеличиваются. Умирающих больных лучше отгородить от других больных ширмой или поместить в изолятор.
Если клиническая смерть наступила вследствие оперативного вмешательства, травмы и т. д., то необходимо провести реанимационные мероприятия (см. главу, посвященную реанимации).
При безуспешном лечении после клинической смерти наступает необратимая биологическая смерть: прекращаются сердечная деятельность и дыхание, происходит- расслабление мышц, снижение температуры тела до окружающей среды. Позднее на нижней части тела появляются трупные пятна синюшно-багрового цвета. Врач констатирует факт смерти и записывает в историю болезни ее день и час. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями (без подушки), подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 ч.
Медицинская сестра пишет чернилами на бедре умершего фамилию, имя, отчество и номер истории болезни. Помимо этого, она готовит сопроводительную записку с указанием фамилии, имени и отчества умершего, номера истории болезни, диагноза и даты смерти.
Выносить труп в паталогоанатомическое отделение для вскрытия можно только после наступления несомненных признаков смерти (трупные пятна, трупное окоченение, размягчение глазных яблок).
Всех умерших подвергают вскрытию и только после этого выдают труп родственникам. Ценности с умершего снимают в отделении в присутствии дежурного врача, составляют акт и передают их в приемное отделение. Вещи и ценности больного отдают родственникам под расписку.
Система терапии отрицательным давлением:
Типы ран и их стадии
- Ожоги
Супрасорб CNP - передовая система терапии контролируемым отрицательным давлением.
Метод лечения ран контролируемым отрицательным давлением, по-другому называемый вакуум-терапия, является в настоящий момент признанным стандартом в лечении острых и хронических ран.
Суть метода заключается в создании в ране локальной области разряжения, что обеспечивает эффективный отвод экссудата, а также способствует появлению грануляционной ткани и эпителизации. Его применение позволяет значительно сократить сроки очищения ран, добиться раннего купирования гнойного воспалительного процесса, а также более быстрого заживления раны.
Воздействие на рану отрицательным давлением:
– способствует эффективному отводу экссудата и снижению бактериальной нагрузки на рану;
– очищает рану от раневого детрита;
– стимулирует кровоток в ране;
– уменьшает отечность;
– стимулирует образование новых клеток и развитие грануляций;
– уменьшает раневую отечность и отек в окружающих здоровых тканях;
– сокращает рану в размерах.
В. Заполнение истории болезни
1. Послеоперационное заключение должно включать: диагноз до операции, диагноз после операции, название операции, вид анестезии, фамилии хирурга и ассистентов, операционные находки, объем кровопотери, перелитые компоненты крови и кровезаменители, установленные дренажи и зонды, взятые на исследование образцы, осложнения, состояние после операции.
2. При описании послеоперационного состояния указывают психический статус, основные физиологические показатели, диурез, состояние повязок, дренажей, зондов.
3. Содержание дневниковых записей определяется в первую очередь характером проведенной операции. Кроме того, они должны отражать динамику общего состояния больного и основных физиологических показателей.
IV. Выписка
А. Подготовку к выписке начинают заранее, чтобы избежать необоснованного пребывания в больнице.
1. С больным проводят беседу, во время которой объясняют, как будет проходить выздоровление, дают рекомендации по режиму, диете, медикаментозному лечению, уходу за ранами и дренажами.
2. Обеспечивают больного специальным оборудованием, если оно необходимо.
3. Назначают послеоперационный визит к врачу, в лабораторию и в кабинет физиотерапии.
Б. Назначения желательно сделать за 24 ч до выписки. Они должны включать:
1. Дату и время выписки.
2. Диагноз при выписке.
3. Дату и время повторных визитов.
4. Лекарственные средства: доза, способ применения, количество, выданное на руки.
В. В историю болезни вносят эпикриз.
Сосудистая недостаточность
Сосудистая недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся расстройствами общего или местного кровообращения, основой которых является недостаточность гемодинамической функции кровеносных сосудов вследствие нарушений их тонуса, проходимости, уменьшения объема циркулирующей в них крови.
Объективным и достаточным для обоснования диагноза системной С. н. признаком является патологическое снижение АД.
Обморок не во всех случаях сопровождается полной утратой сознания (синкопой), ограничиваясь иногда ее предшественниками: внезапным ощущением дурноты, звона или шума в ушах, несистемного головокружения, появлением парестезий и выраженной мышечной слабости и лишь затуманиванием сознания (липотимия), в связи с чем больной не падает, а постепенно оседает. Но и в случаях такого облегченного течения обморока всегда отмечаются быстро нарастающая бледность лица, иногда появление на нем капелек холодного пота, похолодание и бледность кистей и стоп, значительное ослабление пульсового наполнения периферических артерий и брадикардия, за исключением случаев, когда липотимия обусловлена пароксизмом тахикардии (при этом частота пульса, как правило, превышает 200 в 1 мин). При утрате сознания картина обморока характеризуется резкой бледностью и похолоданием всех кожных покровов и слизистых оболочек, полным выключением мышечного тонуса, арефлексией, значительным уменьшением частоты и глубины дыхания, которое иногда становится невидимым (но определяется по запотеванию зеркальца, поднесенного ко рту или носу больного), иногда появлением тонических судорог (судорожный обморок). При этом АД и пульс на периферических артериях часто не определяются, но редкие и малые пульсовые волны обычно удается обнаружить на сонных артериях. Изменение диаметра зрачков зависит от причины и стадии обморока: в начальных стадиях ваговазального обморока зрачки часто сужены, при глубоком обмороке любой этиологии зрачки становятся широкими, зрачковые реакции отсутствуют. При горизонтальном положении тела симптомы обморока регрессируют, как правило, в течение 1—3 мин.
Неотложная помощь при острой сосудистой недостаточности
Sol. Coffeini natr.-benz. 20—10% по 1—2 мл подкожно или внутривенно в 20-40 мл 40%глюкозы,или кордиамин 1—2 мл внутримышечно или внутривенно медленно,
в тяж случ-х п/к 0,1% 1мл адреналина, 1% мезатон 0,5мл
поставить систему с мезатоном (Mesatoni 1 % — 1—3 мл в/м или капельно в/в
или норадреналином( к 1л физ р-ра добавляют либо 2-4 мл 0,2% норадр, либо – 4-6 мл 1% мезатона)
Вдыхание кислорода в смеси с воздухом.
внутривенно Sol. Noradrenalini 0,1%—1—3 мл на 200 мл глюкозы (сперва около 80 капель в 1 мин, а затем 70—60 капель в 1 мин) под контролем уровня артериального давления,начальная скорость вливания – 30-40 к/мин
измерять АД кажд 3-5 минут
необходимо подобрать такую скорость введения, чтобы макс давление было около 100-120 мм .рт. ст
В наиболее тяж случ-х во время введения прессорных аминов дополнительно вводить в/м или п/к мезатон по 0.5-1-2 мл через каждые 3-4 часа под контролем АД
если эффекта от прессорных аминов мало => в/в введение 50-100 мг гидрокортизна или преднизолона на физ р-ре, начальная скорость введения – из расчета 10-15 мг чистого вещества за час
преднизолон можно и капельно и стуйно (30-60 мг одномоментно)
если коллапс обусловлен кровопотерей, то основное лечение – переливание крови и кровезаменителей
после улучшения состояния – постельный режим, покой, разгрузочный режим питания
по показаниям – кардиотонические средства, сердечные гликозиды, мочегонные, тонизирующие
Гипертонический криз
Гипертонический криз – это внезапное резкое повышение артериального давления, сопровождающееся нарушением работы различных органов. В большинстве случаев он возникает при неадекватном лечении гипертонической болезни.
Виды гипертонических кризов
В зависимости от механизмов повышения артериального давления выделяют три типа гипертонических кризов:
Гипертонические кризы также подразделяются на осложненные и неосложненные.
Неосложненный криз чаще всего возникает при гипертонической болезни I или II стадии. Симптоматика развивается быстро, но признаки повышения артериального давления сохраняются всего несколько часов. Гипотензивная терапия быстро помогает улучшить состояние больного и нормализовать цифры артериального давления.
Осложненное течение гипертонического криза характерно для больных, страдающих артериальной гипертензией II или III стадии. Самым частым осложнением этого состояния является гипертоническая энцефалопатия, при которой возникают сначала преходящие головные боли, головокружения, нарушение зрения и другие признаки гипертонического криза. Со временем симптомы энцефалопатии нарастают, что может привести к инсульту, нарушению интеллекта и другим расстройствам, связанным с нарушением мозгового кровообращения. Кроме этого, у больных может развиться инфаркт миокарда, отек легких, острая почечная недостаточность и т. д. Симптомы осложненного гипертонического криза могут сохраняться в течение некоторого времени после того, как артериальное давление было нормализовано.
Основной симптом гипертонического криза – это повышение давления. Единого показателя давления, при котором ставится диагноз «гипертонический криз», не существует: для одних давление 140-90 – норма, для других 120/80 – повышенное. При гипертоническом кризе давление увеличивается на 30-40 % от нормального для каждого конкретного пациента. Это состояние сопровождается головной болью, чаще всего в области затылка, пульсацией в висках, болью за грудиной, тошнотой и рвотой. Кожа страдающего краснеет, возникает одышка. Причем в положении «лежа» одышка усиливается. В некоторых случаях отекает лицо, но довольно часто, особенно у женщин, бывает и общая отечность. Перед глазами летают «мушки», возникают радужные круги, возможно сужение полей зрения. Во время гипертонического криза человек раздражен, возбужден.
Редко встречается судорожный вариант гипертонического криза, проявляющийся судорогами и потерей сознания.
Диагностика:
О гипертоническом кризе следует думать при подъеме АД выше индивидуально переносимых значений, относительно внезапном развитии, наличии симптомов кардиального, церебрального и вегетативного характера.
При объективном обследовании может выявляться тахикардия или брадикардия, нарушения ритма (чаще экстрасистолия), перкуторное расширение границ относительной тупости сердца влево, аускультативные феномены (ритм галопа, акцент или расщепление II тона над аортой, влажные хрипы в легких, жесткое дыхание и др.).
Артериальное давление может повышаться в разной степени, как правило, при гипертоническом кризе оно выше 170/110-220/120 мм рт. ст. Измерение АД производится каждые 15 минут: первоначально на обеих руках, затем на руке, где оно выше. При регистрации ЭКГоценивается наличие нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии левого желудочка, очаговых изменений.
Для осуществления дифференциальной диагностики и оценки тяжести гипертонического криза к обследованию пациента могут привлекаться специалисты: кардиолог, офтальмолог, невролог. Объем и целесообразность дополнительных диагностических исследований (ЭхоКГ, РЭГ, ЭЭГ, суточное мониторирование АД) устанавливается индивидуально.
Тактика купирования ГК у больных ГБ на фоне ИБС
|
Препарат |
ГК, осложненный ОКН |
ГК, осложненный ОЛЖН |
Неосложненный ГК |
|
|
высокий риск осложнений |
невысокий риск осложнений |
|||
|
Эналаприлатa (внутривенно 1,25 мг) |
++ |
++ |
++ |
+ (*) |
|
Клофелина (внутривенно 0,1 мг) |
+ |
+ |
+ |
|
|
Эбрантила (внутривенно 10-100 мг, 0,5-2,0 мг/мин) |
+ |
+ |
+ |
|
|
Нитроглицеринб (внутривенно 20-100 мкг/мин) |
++ |
++ |
|
|
|
Лазиксб (внутривенно 40-120 мг) |
|
++ |
|
|
|
Обзиданб (внутривенно 2,5-5 мг) |
+ (при тахикардии) |
|
+ (при тахикардии) |
|
|
Дроперидолб (внутривенно 5-10 мг) |
+ (при выраженном болевом синдроме) |
+ |
+ (при психо-эмоциональном возбуждении) |
Лекарственные средства для лечения ГК у больных АГ (по [1, 5, 23])
|
Препарат |
Доза |
Способ применения |
|
Эналаприлат [1, 5, 23] |
1,25-2,5 мг каждые 6 ч |
Внутривенно болюсно |
|
Нитропруссид натрия [1, 5, 23] |
0,25-10 мкг/кг/мин |
Внутривенная инфузия |
|
Нитроглицерин [1, 23] |
5-100 мкг/мин |
Внутривенная инфузия |
|
Лабеталол [5, 23] |
20-80 мг |
Внутривенно болюсно |
|
Эсмолол [1, 5] |
250-500 мкг/кг/мин, через 1-2 мин 50-100 мкг/кг/мин |
Внутривенно болюсно, затем внутривенная инфузия |
|
Урапидил [23] |
25-100 мг |
Внутривенно болюсно, затем внутривенная инфузия |
|
Фуросемид [1, 23] |
40-80 мг |
Внутривенно болюсно |
|
Фентоламин [1, 5, 23] |
5-10 мг/мин |
Внутривенно болюсно |
|
Гидралазин [5, 23] |
10-20 мг |
Внутривенно болюсно |
|
Фенолдипам [5, 23] |
0,1-0,3(0,5) мг/кг/мин |
Внутривенная инфузия |
|
Никардипин [5, 23] |
2-10 (15) мг/ч |
Внутривенная инфузия |
Неотложная помощь при гипертоничнском кризе: (кратко)
строгий пост режим
изголовье приподнять
на голову холод
1)Нейро-вегетативная: клофелин 0,01 % 1 мл в 10 мл физ раствора+ лазикс 1%-1 мл + в/в 40-80 мг,дроперидол в/в 0,25% 2-4 мл.
Отечная: нифедипин 10 мг сублингвально+ лазикс 1%-1 мл; каптоприл 25 мг сублингвально+ клофелин 0,01 % 1 мл .
Судорожная: нитропруссид натрия в/в с 8 мкг/кг/мин + лазикс1%-1 мл +эуфиллин 2,4% 10 мл в 10 мл физ раствора+сульфат магния в/в 10 мл 25% раствора в 300 мл 5% глюкозы+ седуксен в/в 2 мл 0,5% в 10 мл 0,9% натрия хлорида
СТЕНОКАРДИЯ
Впервые термин “стенокардия” ввел Гервердем (стенозис-узкий) - грудная жаба.
Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз.
• Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.
• Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, — кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине.
• Боли могут возникать только в областях иррадиации.
• Эквивалент стенокардии — одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приёма нитроглицерина.
• Стенокардия Прйнцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъёмом сегмента S-T) во время приступа.
• Нестабильная стенокардия — болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ.
Лабораторные исследования
• Общий холестерин — обычно повышен
• Холестерин ЛВП — обычно снижен
• Холестерин ЛНП -обычно повышен.
Специальные исследования
• ЭКГ — могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность На ЭКГ зарегистрированной в момент приступа, отмечаются разнообразные изменения зубца Г и смещение сегмента RS– Т ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка.
Реже (при так называемой вариантной стенокардии Принцметала) наблюдается смещение сегмента RS–T выше изолинии, что свидетельствует о развитии трансмуральной ишемии и кратковременного ишемического повреждения сердечной мышцы.
В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда смещение сегмента RS–T и (или) патологические изменения зубца Т исчезают уже через несколько минут или часов после приступа стенокардии (рис. 1).
Очень часто при кратковременном приступе стенокардии каких-либо существенных динамических изменений ЭКГ выявить не удается.
|
• Тест с физической нагрузкой
• Сцинтиграфия
• Эхокардиография при физической нагрузке
• Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке
• Коронарная ангиография.
Неотложная помощь при стенокардии :
фентанил 0.005% 2 мл+дроперидол 0.25% 2 мл+водный раствор нитроглицерина 1% 2 мл в 500мл физ. раст. (если при 1,2,3 есть эффект, то -монотерапия : нитраты, B-адреноблокаторы, антагонисты Са)
Валидол 3-5 кап на сахар или табл под язык
При отс эф в теч 2-3 мин – нитроглицерин(НГ) 2-3 кап на схар полож под язык,
Можно исп НГ в табл
Перед назначением НГ измерить АД
При ↓АД – НГ – НЕЛЬЗЯ!!!
Если НГ не дал эффекта – повторить в той же дозе
При отсутствии эффекта - в/в 10 мл 2,4 % эуфиллина или п/к 2 мл 2% папаверина
Аналгетики +сосудорасширящие:
50% аналг 1-2 мл
2%папверин1-2 мл. либо но-шпа 1-2 мл
1% димедрол 1-2 мл
2,5% пипольфен 1мл
При неэффективности купирования блевого синдрома:
п/к 1-2%промедол 1-2 мл
1% морфин 1мл
или пантопон=омнопон с 0,1% атропина 0,5-1 мл
если всё вышеперечисленное в течении 25-30 мин не помогло – необходимо принять теже меры, что и при инфарктном ангиозном статусе – нейролепт-аналгезия (в/в 0,005%струйно фентанил 1-2 мл, 0,25% дроперидол 2-4 мл)
После купирования боли –
Постельный режим
Коронарорасширяющие длительного действия – (папаверин, эуфиллин, хлорацизин. Нитранол, нитросорбид, нитропентон,эринит, сустак,коронтин, фаликоринтенсаин,изоптин,курантил и т.д.)
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда-острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.
Симптомы:
Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца.
Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.
Продолжительность болей более 30 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет
Возможны нарушения сердечного ритма, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Через 8—12 ч отмечается повышение температуры тела.
Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. Возможна нетипичная локализация болей — только область эпигастрия, только нижняя челюсть и зубы, только плечевой пояс и верхние конечности.
Диагностика:
Активность МВ-КФК начинает повышаться через 4-6 часов после начала заболевания, достигает максимума через 16-20 часов и нормализуется через 2-3 суток. Повышение активности КФК отмечается спустя 6-8 часов от начала, принимает максимальное значение через 12-24 часа и нормализуется на 3-4 сутки. Содержение в крови А 6С 0Т увеличивается через 8-12 часов, максимума достигает через 24-48 часов и возвращается к норме на 3-7 сутки. Увеличение активности ЛДГ (особенно специфично повышение изоэнзимов ЛДГ 41 и ЛДГ 42) происходит через 8-12 часов, максимальное повышение
наблюдается на 3-и сутки и нормализуется через 7-12 дней. Наиболее чувствительным тестом является определение содержания миоглобина, количество которого возрастает уже в течение первого-второго часа, нормализуется через 1-3 суток.
Диагноз подтверждается ЭКГ :
- куполообразный подъем сегмента ST,
-снижение амплитуды зубца R
-позднее — появление патологических зубцов Q и формирование комплекса QS.
• ЭКГ информативна в 85% случаев, в 15% ЭКГ не даёт убедительных признаков наступившего ИМ
• Трансмуральный ИМ — подъём сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т. Желудочковые комплексы типа Qr или QR в сочетании с динамикой сегмента SИНФАРКТ МИОКАРДАT и зубца Т отражают непроникающий крупноочаговый некроз сердечной мышцы
• Отсутствие зубца Q на ЭКГ больных с клинической картиной ИМ, отрицательными коронарными зубцами Т на ЭКГ и гиперферментемией позволяет определить ИМ как мелкоочаговый, что не всегда соответствует действительным размерам очага поражения сердечной мышцы -субэндокардиальный ИМ (депрессия сегмента S-T — единственное проявление некроза субэндокардиальных отделов миокарда) и интрамуральный ИМ (глубокие остроконечные симметричные зубцы Т).
• Эхокардиография — зоны гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции миокарда левого желудочка.
Ферментная диагностика
• КФК повышается уже с 4-8 ч после ИМ, и её активность остаётся высокой в течение 36-48 ч. Наиболее специфичный индикатор некроза миокарда, однако в 15% случаев возможны ложноположительные результаты (например, вследствие внутримышечных инъекций на догоспитальном этапе)
• ЛДГ: уровень этого фермента повышается в течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. Может использоваться для диагностики ИМ в случаях, когда больной оказался под наблюдением врача спустя сутки (и более) с момента появления симптомов заболевания
• Определение спектра изоферменгов — уровень МВ-изо-фермента КФК в крови повышается только при ИМ, а характерное для ИМ преобладание изофермента ЛДГ, над ЛДГ, сохраняется иногда до 2 нед.
• СОЭ повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение нескольких недель.
• Лейкоцитоз развивается в течение нескольких часов после ИМ, пик через 2-4 дня, через неделю — нормализация значений.
Неотложная помощь:
абсолютный покой
купирование боли – 1-2% промедол 1-2 мл
1-2% омнопон 1-2 мл
1% морфин 1 мл
п/к или в/в с 0,1% атропин 0,5-1 мл
в более тяж случ – нейролепт аналгезия – (в/в 0,005%струйно фентанил 1-2 мл, 0,25%дроперидол 2-4 мл)
развести в 10-20 мл физ р-ра вводит в/в в теч 3-5 мин
если всё не помогает – наркоз закисью азота
сосудоасш – 2% папаверин 2,0 мл
но-шпа 2,0 мл п/к или в/в
2,4% эуфиллин 5-10 мл с физ р-м в/в
антигистаминные-
1%димедрол 1-2 мл
2,5% папаверин 2 мл
супрастин 1-2 млв/м или в/в
фибринолитич терапия –
фибринолизин 60000-90000 ЕД в 300-500 мл физ р-ра
активаторы эндогенного плазминогена: стрептокиназа 250 тыс ЕД в 20 мл физ р-ра со скор 30 кап в мин
при хор переносим продолж по 20 кап в мин 750 тыс ЕДв 250 мл физ р-ра
антикоагулянты – впервые 2 час 15-20 тыс ЕД гепарина в/в, затем 5-10 тыс ЕД ч/з 4-6 часов
кровотеч, связ с введ фибринолизина – в/в введ 10% эпсилон-аминокапр кислоа по 50 мл ч/з кажд 4 часа до остановки
-------//---------с введ гепарина – 1% протаминсульфат по 5 мл кажд 30 мин до наст эф
купир гипертенз синдрома
β-адрено блокаторов
Кардиогенный шок
Симптомы:
-Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, влажные, холодные на ощупь.
-Сознание сохранено, но может быть спутанным, в тяжелых случаях отсутствует.
-Конечности холодные.
-Пульс очень слабого наполнения, учащен.
-Тоны сердца глухие, могут не прослушиваться, нередко — аритмии.
-АД снижено до 80/60—60/0 мм рт. ст., иногда не определяется.
-Олигурия либо анурия.
-Дыхание, учащено.
Диагностика:
-Артериальная гипотензия(САД ниже 80 мм.рт.ст.) (при измерениии АД)
-Шоковый индекс более 0.8
-Клинические признаки нарушения периферического кровообращения
-Олигурия (менее 20 мл/час)
-Заторможенность или спутанность сознания
Неотложная помощь:
Полный покой, поить теплым несладким чаем.
Нитроглицерин (0,0005 г) 1—2 табл. под язык (при наличии у больного).
Придать лежачее положение с приподнятыми на 15—20° нижними конечностями.
Внутримышечно 0,5—1,0 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина.
При сохранении болей—внутривенно 2—4 мл 50% раствора анальгина+1 мл 2% раствора промедола. Контроль АД.
нейролептанальгезия: внутривенно медленно 1—2 мл 0005% раствора фентанила и 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола комбинировать с 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона.
При брадикардии 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина внутривенно.
При коллапсе внутривенно капельно 5—10 мл 4% раствора дофамина (200—400 мг) в 200—400 мл 5% раствора глюкозы или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (под контролем АД). При слабом или нестойком эффекте внутривенно 200—400 мл реополиглюкина, 100—200 мг преднизолона. Ингаляция кислорода.
Когда мало ОЦК – в/в кап-но декстрана-реомакродекс 500 мл, одновременно с гепарином 15 тыс ЕД и фибринолизином – 20 тыс ЕД в 5% р-ре глю – 150-200 мл
для нейтр ацидоза – в/в 150-200 мл 4-5% бикарбоната Na
при спазме арт и венул, без резк сниж АД – в/в медл 5-10 мин тропафен 40-120 мг в 20 мл 10-20 % р-ра глю
или в/в аминазин 0,5-1 мл 2,5%
при аритм ф шока – медикамент и электроимп терапия для купир аритмии (суправентр ф – в/в струйно изоптин 10мг.
при жел ф – лидокаин 120 мг струйно или 200 мг лидок кап-но, 10% Новок 10 мл в/в медл под конр АД)
|
Тромбоэмболия легочной артерии Факторы риска: |
Проявление тромбоза глубоких вен ног
|
диагностика клиническая (Miniati M, et al, 1999; Stein PD, et al, 1991) |
||||||||
|
признаки легочного тромбоза
Перфузионная сцинтиграфия легких.
Признаки внутрисосудистого тромбоза
Признаки перегрузки правых отделов сердца
Признаки повреждения миокарда
Признаки массивной тромбоэмболии
|
Классификация риска ТЭЛА (ESC, 2008) |
|||||||||||||||||||||
|
|
Формулировка диагноза |
||||||||||||
|
||||||||||||
|
Тактика ведения ТЭЛА высокого риска (ESC, 2008) |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Тактика ведения ТЭЛА невысокого риска (ESC, 2008) |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Лечение массивной ТЭЛА (ESC, 2008; ACCP, 2012) |
||||||||||||
|
||||||||||||
|
П профилактика повторных тромбоэмболий (ESC, 2008; ACCP, 2012) |
||||||||||||
|
|
Лечение тромбоэмболической легочной гипертензии |
||||
|
||||
|
Кава-фильтры |
||||
|
||||
|
Первичная профилактика тромбоэмболий (ACCP, 2012) |
||||
|
неотложная помощь при тромбоэмболии лёгочной артерии
в/в кап в 300 мл физ р-ра 40-50 тыс ЕД фибринолизина(25-30 к/мин)или 250 тыс ЕД стрептокиназы и 15 тыс ЕД гепарина
расшир просвета лёгочной артерии – в/в 2.4 % эуфиллина 10 мл
0,5 мл 0,025% дигокин
купир боли +серд гликозиды:
смесь - 2мл 2% пантопон или фентанил 1мл 0,005%
2мл 50% анальгина ил доперидол 0,25% 1 мл
1 мл 2,5%пипольфен
0,5 мл 0,05% строфантина –или 1мл 0,06%коргликона
если болев синд+коллапс = серд гликозиды+кортикостероиды(60-90 мг преднизолона или100-150 мг гидрокортизона) + 0,2% норадреналн(1-2 мл на 500 мл 5%глю) или + 0,3-0,5 мл1% мезатона
при частой рвоте – в лекарств смест - 1 мл 0,1% атропин+1 мл 1% аминазина
под контролем АД кажд 3-4 мин и показателей свёрт сист крови
на затылок горчичники
АРИТМИИ и НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Аритмии сердца – это общее название для группы нарушений сердечного ритма. Аритмии сердца могут быть различными по своему механизму, причине возникновения, клиническим проявлениям и прогнозу.
В нормальном состоянии каждый удар сердца сопровождается последовательным сокращением его отделов – предсердий и желудочков. Четкий ритм этих сокращений через равные промежутки времени, от 60 до 80 ударов в минуту – признак нормальной работы здорового сердца. При аритмии частота сердечных сокращений меняется: она может быть как значительно меньше (брадикардия) , так и в несколько раз больше нормы (тахикардия). Нерегулярный ритм частоты сердечных сокращений называется носит общее название «аритмии», но может подразделяться наэкстрасистолии, мерцательные аритмии, различные блокады сердца и т.д.
Причины возникновения аритмии сердца
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, воспаления сердечной мышцы (миокардиты), артериальная гипертония и др.)
• Заболевания мозга
• Заболевания щитовидной железы и надпочечников
• Различные инфекционные заболевания
• Климактерический период (у женщин)
• Обменные нарушения внутри миокарда (например, калиево-натриево-кальциевый обмен)
• Стрессы, нервные и физические перегрузки
• Курение, алкоголь
• Прием некоторых лекарственных и токсических веществ
Возникновение аритмии в случайном порядке (как реакции на эмоциональное переживание, при высокой температуре и т.д.) не является поводом для беспокойства и, как правило, не представляет угрозу для здоровья пациента. Обратиться к врачу следует в том случае, если аритмияпродолжается длительное время или же приступы аритмии стали учащаться.
Виды аритмии сердца
Брадикардия - вид аритмии, при котором частота сердечных сокращений составляет меньше нормы (менее 60 ударов в минуту). У тренированных людей, спортсменов, привыкших к регулярной физической нагрузке, брадикардия может встречаться как вариант нормы, однако чаще всего является признаком какой-либо сердечной патологии.
Симптомы: слабость, полуобморочные состояния, кратковременная потеря сознания, холодный пот, боли в области сердца, головокружение, нестабильное артериальное давление.
Ярко выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту) может стать причиной развития сердечной недостаточности. Как правило, в таких случаях пациенту рекомендуется имплантация электрокардиостимулятора.
Тахикардия – вид аритмии, при котором частота сердечных сокращений составляет более 90 ударов в минуту. Различают физиологическую и патологическую тахикардию.
Физиологическая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений без каких-либо патологий в работе сердечно-сосудистой системы. Например, вариантом нормы физиологическую тахикардию можно считать в том случае, если она была спровоцирована увеличением физической или эмоциональной нагрузки. Гнев, волнение, страх, высокая температура, недостаток кислорода, резкое принятие вертикального положения, глубокий вдох, прием чрезмерного количества пищи – эти факторы могут вызывать кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений. Также к физиологической тахикардии может быть отнесена тахикардия, наступающая в результате приема некоторых лекарственных средств (например, вазодилататоров, кортикостероидов и др.)
В основе возникновения патологической тахикардии всегда лежат нарушения в работе сердечно-сосудистой или других систем.
Симптомы: учащенное сердцебиение, пульсация шейной артерии, беспокойство, головокружение, волнение, обмороки. Патологическая тахикардия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, возникновению инфаркта миокарда, внезапной остановке сердца.
Экстрасистолия – вид аритмии, характеризующийся внеочередными сокращениями, которые могут начинаться из предсердий или желудочков. Экстрасистолия – довольно распространенный вид аритмии: согласно данным медицинской статистики, единичные эпизоды экстрасистолии хотя бы раз в жизни возникали у всех людей, никогда не жалующихся на проблемы с сердцем. У здорового человека допускается 4% экстрасистол от общего количества сокращений за сутки. Как патология экстрасистолия встречается у 70-80% людей в возрасте старше 50 лет.
Симптомы: одиночные или парные преждевременные сокращения сердца (экстрасистолы) с ощущением сильного толчка, чувство «замирания» сердца, тревоги, нехватки воздуха.
Часто повторяющиеся эпизоды экстрасистолии – повод для беспокойства. При постоянной экстрасистолии происходит снижение коронарного и мозгового кровотока, что чревато развитием стенокардии (формы ишемической болезни сердца) и нарушений мозгового кровообращения. При экстрасистолии риск развития мерцательной аритмии и внезапной сердечной смерти многократно повышается.
Мерцательная аритмия – один из самых распространенных видов аритмий, встречающихся в кардиологической практике. Мерцательная аритмия представляет собой ощущение неравномерных сердечных сокращений, «трепетание» предсердий и неритмичное сокращение желудочков. В возрасте до 60 лет мерцательная аритмия встречается в 1% случаев, после 75 лет ее выявляемость составляет около 30%.
Симптомы: учащение сердечного ритма до 130-150, иногда до 180 ударов в минуту, ощущение перебоев в работе сердца, боли, резкое чувство нехватки воздуха, одышка, быстрая утомляемость, головокружение.
Мерцательная аритмия может возникать на фоне врожденных пороков сердца (например, митрального клапана), ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или гипертонической болезни, в результате гипокалиемии (пониженного уровня калия в крови), пониженной или повышенной функции щитовидной железы, алкоголизма, острой интоксикации, отравления, приема лекарственных препаратов, при переутомлении или стрессе.
Блокады сердца – вид аритмии, связанный с замедлением или прекращением прохождения импульсов по структурам миокарда (сердечной мышцы). Причинами возникновения блокад сердца может быть любое поражение миокарда (стенокардия, миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, гипертрофия отделов сердца), атеросклероз, врожденный порок сердца, передозировка некоторых лекарственных препаратов, наследственный фактор, нарушенная функция щитовидной железы, развитие климакса и др.
В зависимости от течения блокады сердца подразделяют на транзиторную (преходящую), интермиттирующую (неоднократно возникающую и исчезающую на протяжении регистрации ЭКГ), прогрессирующую и постоянную. По локализации различают синоаурикулярную (синоатриальную), внутрипредсердную, межпредсердную, атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую), а также внутрижелудочковую блокаду (блокады ножек пучка Гиса и нарушения проводимости в конечных разветвлениях волокон Пуркинье и миокарде).
Симптомы: периодическое пропадание пульса, обмороки, судороги. При некоторых видах блокад сердца могут возникнуть острая сердечная недостаточность и внезапная смерть.
Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада – это нарушение функции проводимости сердца, которое выражается в замедлении или даже прекращении прохождения электрического импульса между желудочками и предсердиями. В результате происходит расстройство сердечного ритма, а также возникает нарушение гемодинамики крови. Данное состояние может привести не только к значительному ухудшению состояния больного, но и к смерти.
Причиной возникновения атриовентрикулярной блокады служит, как правило, поражение различных частей приводящей системы сердца, обеспечивающей последовательные сокращения желудочков и предсердий. Среди наиболее уязвимых узлов - атриовентрикулярный узел, именем которого и названа блокада, а также пучка Гиса или ножки пучка Гиса. Причиной может быть употребление некоторых лекарственных препаратов (например, введенные внутривенно папаверин или дротаверин), интенсивные физические нагрузки, однако, как правило, если блокада в этих условиях и возникает, то она не требует лечения и не приводит к серьезным проблемам.
Гораздо сложнее обстоит ситуация с пациентами, уже имеющими какие-либо проблемы с сердцем – ишемическую болезнь, пороки сердца, а также инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии и так далее. Прогноз зависит от уровня поражения сердца, а также от степени возникшей блокады. Возможно развитие осложнений, например, усугубление хронической сердечной недостаточности, возникновение желудочковой тахикардии, развитие гипоксии мозга. Регулярно повторяющиеся атриовентрикулярные блокады могут привести к развитию или усугублению уже имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений.
Степени атриовентрикулярной блокады
В медицине традиционно выделяют три различных степени атриовентрикулярных блокад.
Кроме того, можно выделить и другие классификации атриовентрикулярных блокад. Например, в зависимости от того, на каком уровне развивается нарушение электрического импульса, можно выделить дистальные (нарушения происходят в пучках Гиса), проксимальные (нарушения происходят на уровне предсердий) или комбинированные блокады (разноуровневые нарушения проводимости) блокады. Также можно выделить и атриовентрикулярные блокады, различные по продолжительности. Речь может идти об острой (возникает при приеме лекарственных средств или инфаркте миокарда), интермиттирующей (возникает на фоне ишемии, сопровождающейся коронарной недостаточностью), а также хронической блокаде.
Диагностика и лечение атриовентрикулярной блокады
Атриовентрикулярная блокада диагностируется при осмотре пациента, а также проведении электрокардиограммы. Опрос включает в себя выявление имеющихся или перенесенных ранее кардиопатологий, фактов недавнего приема лекарственных препаратов, влияющих на сердечный импульс. При аускультации сердечного ритма, как правило, врач прослушивает правильный ритм, который прерывается длинными паузами. Такая картина может указывать на выпадение желудочковых сокращений. Также может наблюдаться брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Пульсация шейных вен по сравнению с лучевыми и сонными может быть более выраженной.
Ведущим способом диагностики атриовентрикулярной блокады является ЭКГ. Распознать проблемы можно даже в отсутствие видимых симптомов, а при серьезных нарушениях картина становится весьма четкой. В зависимости от степени, атриовентрикулярная блокада может проявляться:
При наличии сомнений в окончательном диагнозе возможно проведение суточного мониторинг ЭКГ, во время которого можно не только выявить симптомы атриовентрикулярной блокады и их взаимосвязь с субъективными ощущениями пациента, но и оценить их взаимосвязь с физической нагрузкой, приемом определенных лекарств.
Как уже было сказано выше, лечения требует только II и III степени атриовентрикулярной блокады. При выявлении симптомов, характерных для I степени, достаточно динамического наблюдения. Тактика лечения более серьезных проявлений блокада зависит как от степени выраженности, так и от вызвавших их причин:
Аускультация:
-пушечные тоны
-пульс редкий
-малого наполнения
-артериальная гипотензия
-гипоксия.
Неотложная помощь:
подкожно 2 мл 10% р-ра сульфакомфокаина+ кордиамин 2 мл+ингаляция кислорода+внутривенно 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина+ 1 мл 5 % р-ра эфедрина в 10мл 0,9% р-ра NaCl.
в одной книжке написано,что можно попробывать удар кулаком в обл ♥, непрям массаж♥, искусств вентил лёгких
изадрин 0,005 – 1 таб под язык
или 0,5% 0,5-1 мл виде ингаляции
кап-но 0,02% изупрела( 1мл в 100 мл 5% глюкозы)
электрическая стимуляция
ВСЕМ БОЛЬНЫМ – ингал О2 через пары этил спирта
С целью снижения притока крови к правым отделам сердца - полусидячее положение(за искл сочет отёка с кардиогенным шоком)
Наложить жгуты на конечности
ИВЛ – при нарастании отёка и неэффективной терапии
Диагностика других видов аритмий сердца:
• ЭКГ(самое информативное; см.ниже)
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование
• Внутрисердечное электрофизиологическое исследование
• Чрезпищеводное ЭХО-КГ
• Тредмил-тест
ЭКГ:
Признаки предсердной экстрасистолы
-Преждевременный зубец Р, отличный от зубца Р основного ритма
-За зубцом Р следует комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый
-Сумма постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма
-Отрицательный зубец Р непосредственно перед комплексом QRS или после него, может накладываться на комплекс QRS
-Комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый, иногда с умеренной аберрацией
-Зубец Р не выявляется, или расположен в области сегмента ST-T (как правило «положительный» синусового происхождения)
Признаки наджелудочковой тахикардии
-Выявляются зубцы Р перед или после каждого комплекса QRS (положительные или отрицательные)
-Комплекс QRS, похож на нормальный синусовый
-Интервалы RR (РР) стабильные
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Признаки желудочковой тахикардии
-Комплекс QRS уширен и деформирован, иногда изменчивой формы, не похож на нормальный синусовый
-Признаки разобщения деятельности предсердий и желудочков в виде «захваченных комплексов»
Фибрилляция (мерцание) предсердий
Признаки:
-Отсутствие зубцов Р на ЭКГ
-Наличие мелких различной формы и амплитуды беспорядочных волн f (фибрилляции предсердий), следующих с частотой 400-800 в минуту
-Нерегулярные комплексы QRS
-Часто умеренные колебания амплитуды QRS
Мерцательная аритмия
Трепетание предсердий
Признаки:
-Отсутствие зубцов Р на ЭКГ
-Наличие крупных регулярных пилообразной формы волн F (Flatter - трепетания предсердий), следующих с частотой 250-400 в минуту
-Регулярные или нерегулярные комплексы QRS
неотл пом при параоксизме мерц аритмии и трепетании предсердий
при мерц аритм
10% новкаинамид по 5-10 мл в/в
или
0,05% строфантин 0,5 мл
или
0,025% дигоксин 1 мл в физ р-ре, либо в составе К+-инсулино-глюкозной смеси в/в струйно
300 мг амиодарона в/в стр
2-4 мл 0,25% верапамила
20мг в/в стр панангин
если всё это не помогло - электростимуляция.
трепетание предсердий
в/в анаприлин (обзидан) 5 мг в 10 мл физ р-ра, сердечные гликозиды, верапамил, новкаинамид – но после всего этого часто увеличивается AV блокада
поэтому затем – дигоксин в/в кап с К-инсулин-глюкозовой смесью
анаприлин 80-100 мг/сут
электростимуляция
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
— состояние клинической смерти
• Потеря сознания (наступает через 10-20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков)
• Отсутствие пульса на крупных артериях
• Шумное редкое атональное дыхание с остановкой через 2 мин
• Быстро нарастающее изменение
окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности
• Возможно появление тоникоклонических судорог через 15-30 с после утраты сознания
• Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет.
ЭКГ-идентификация
• Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами
• Картина электромеханической диссоциации — остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда
• Асистолию желудочков подтверждают в 2 отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны мерцания желудочков)
• Фибрилляция желудочков
• Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии).
Лечение: Тактика ведения
• Непрямой массаж сердца и экстренная дефибрилляция. Её применение без предварительного ЭКГ-контроля оправдано тем, что более чем в 90% случаев причина остановки сердца — фибрилляция желудочков.
• Взрослым: 4,5-5,5-7,5 кВ (200, 300 или 360 Дж).
• Детям: при условии хорошего контакта с поверхностью грудной клетки применяют электроды наибольших размеров (не только детские). Сначала дефибрилляцию проводят разрядом 2 Дж/кг, потом его увеличивают до 4 Дж/кг.
• 100% кислород при помощи маски или через эндотрахеальную трубку.
• Постановка 2 внутривенных линий как можно ближе к сердцу (если не удаётся поставить центральный внутривенный катетер — не терять время!).
• Быстрое введение через периферическую линию может доставить к сердцу жидкость быстрее, чем через центральную. Это особенно важно при наличии электрической активности без сокращений сердца вследствие гиповолемии.
• Как периодический абдоминальный массаж, так и активная компрессия/декомпрессия обладают большей эффективностью, но пока ещё не стандартизированы в клиническом применении.
• Перикардиоцентез при тампонаде сердца
• Пункция плевральной полости (во II межреберье по среднеключичной линии) и её дренирование для лечения напряжённого пневмоторакса.
НЕОТЛОЖНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ,препараты выбора:
Неотложная помощь в кратком объёме:
1) первая серия дефибрли – 200 Дж,200-300 Дж, 360 Дж)
прекорд удар, если нет дефибриллятора
2) если ФЖ сох после перв сер дефиб –
возобновление основных реанимац мероприятй
интубация трахеи, создать гипервентиляцию
3)в/в адреналин 1мг кажд 3-5 мин
если это не даст эф – промежут дозы – 2-5 мг в/в стр
-возраст дозы – 1-3-5 мг в/в стр ч/з 3 мин
-высокие – 0,1мг /кг, но не менее 7 мг в/в стр кажд 3-5 мин
4)если ФЖ без пульса сохр ч/з 30-60 с после введ стандартной дозы адр – ещё дефибрилл 360Дж
5)если и это не помогло – антиаритм пр-ты, ч/з 30-60 с после кажд введ – дефибр 360Дж( принцип – «лекарство-разряд-лекарство-разряд»)
- лидокаин в/в струйно 1.5 мг/кг повтор ч/з 3-5 мин(насыщающая доза – 3мг/кг)
при восстан самост кровообр – непрерывн инфузия лидокаина со сор 2-4 мг/мин
MgSO4 – в/в стр 1-2 г в теч 1-2 мин
Прокаинамид – если неэф лидокаин
Пропранолол при резком сниж симпат тонуса и ишем миок в/в дробно 0,5-1мг (в теч 5 мин)
Амиодарон(кордарон)насыщающ доза- 5мг/кг (150-500мг) в/в в теч 5-10 мин повтор введ в той же дозе – ч/з 15-30 мин
Нач доза 1 мэкв/кг(3 мл/кг 4% р-ра)
не смешивать с адреналином – ИНАКТИВ катехоламинов!!!!
Пароксизмальная тахикардия
Клиника:
При наджелудочковой тахикардии: начало внезапное, «неожиданное» для больного.
Отмечается сердцебиение, перебои в работе сердца.
Сознание сохранено.
Тоны сердца частые, ритмичные.
АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению.
Пульс частый до 160 уд./мин, ослабленного наполнения.
На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии.
При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения те же.
Может возникнуть боль в загрудинной области, одышка, помрачение сознания вплоть до его полной утраты.
Артериальная гипотензия.
Пульс слабого наполнения, чаще ритмичный.
Кожные покровы бледные, влажные.
На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии.
Лечение:
Покой.
рефлекторно
а)умеренное давление концами больших пальцев на гла ябл в теч 15-20с
б)давл на обл каротидного синуса(у внутр края груд-ключ-сосц м)
в)задержка дых(чем дольше – тем лучше)
г)быстрая перемена полож больного из лежачего в сидячее или стоячее
д)холод на область сердца
Предложить больному произвести глубокий вдох, а затем с закрытым ртом и зажатым носом сильно натужиться. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь феназепам 0,0005 г (1 табл.).
Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ).
Внутрь 4—6 г хлористого калия в 100—200 мл воды.
При наджелудочковой тахикардии внутривенна струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии), 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы.
в/в 10% 10 мл новкаинамида(нельзя при AVблокаде)
2,5% 2-4 мл изоптина
при гипотонии – 1% 0,2-0,3 мг мезатона
сердечные гликозиды – 0,05%строфантина 0,5-1 мл или
0,25% дигоксина 0,5 -1 мл – ТОЛЬКО ПРИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ФОРМАХ
ПРИ ЖЕЛУД ФОРМАХ– 1% 10-20 мл лидокаина
При желудочковой тахикардии или в случае предшествующей неэффективной терапии наджелудочковой тахикардии — внутривенно медленно 5—10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД, при необходимости через 15—20 мин повторное введение 5—10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,3—0,5 мл 1% раствора мезатона для профилактики артериальной гипотензии.
Для купирования страха внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама.
Тиреотоксический криз
Тиреотоксический криз — осложнение диффузного токсического зоба, возникающего под влиянием провоцирующих факторов, таких как операции на щитовидной железе, интеркуррентные инфекционные заболевания, психическая травма, грубая пальпация щитовидной железы, операции или травма других органов, токсикоз беременных, прием симпатотропных лекарственных средств или резкая отмена антитироидной терапии. Чаще развивается в теплое время года.
Симптомы тиреотоксического криза
Тиреотоксический криз характеризуется отсрым началом в виде лавинообразного нарастания симптомов тиреотоксикоза. Температура фебрильная, иногда до 38-40°С. Усиливается психическое и двигательное беспокойство, в тяжелых случаях моторно-сенсорное возбуждение напоминает острый маниакальный психоз. Больные испытывают сердцебиение, страх смерти, удушье, боль в области сердца, головную боль. Кожа горячая, гиперемированная, мокрая от профузного пота. Отмечаются одышка, тахикардия, достигающая 150 ударов в минуту, часто аритмия. Может развиться сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение функции ЦНС проявляется также генерализованной слабостью, особенно проксимальных мышц, спутанностью сознания. Изменения функции желудочно-кишечного тракта характеризуется болью в животе с тошнотой, рвотой, диареей, иногда слегка увеличивается и уплотняется печень и появляется желтуха, что является плохим прогностическим признаком. Рвота, диарея и повышение температуры тела приводят к дегидратации организма. Смерть при тиреотоксическом кризе наступает вследствие гиповолемического шока, комы и сердечной недостаточности.
Диагноз
В анамнезе всегда имеется указание на наличие у больного диффузного токсического зоба. Выявляются изменения на ЭКГ: синусовая тахикардия, увеличиение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе
На догоспитальном этапе проводят оксигенотерапию со скоростью 5-10 л в минуту, а также внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.
При поступлении в стационар необходимо определение содержания ТЗ, Т4, ТТГ, глюкозы, электролитов, РС02, Р02 в крови, исследование функций печени и почек; не ожидая результатов исследования, продолжают инфузию 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Необходим постоянный ЭКГ-контроль за деятельностью сердца. При артериальной гипотонии вводят вазопрессорные вещества, а при сердечнососудистой недостаточности — сердечные гликозиды (строфантии, коргликон). В случаях средней тяжести одновременно с этим назначают внутрь бета-адреноблокаторы (индерал, анаприлин, обзидан до 240-300 мг в сутки). В тяжелых случаях бета-адреноблокаторы вводят по 1-10 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин каждые 3-6 и под контролем ЭКГ.
Показано введение глюкокортикоидов (гидрокортизона гемисукцината 200-600 мг в сутки, преднизолона гемисукцината 200-300 мг в сутки), которые вводят парентерально каждые 6 ч. Бета-адреноблокаторы и глюкокортикоиды, помимо основного специфического действия, угнетают конверсию на периферии Т4 и ТЗ и этим способствуют купированию тиреотоксического криза.
Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапно наступившее потенциально обратимое значительное снижение или полное прекращение всех (секреторной, выделительной и фильтрационной) функций почек. Каждый второй больной ОПН нуждается в проведении гемодиализа. В настоящее время отмечается тенденция, при которой ОПН выявляется как одно из проявлений синдрома полиорганной недостаточности.
Причины
Все причины, которые вызывают развитие ОПН, можно условно разделить на три большие группы:
Классификация
В зависимости от причин развития выделяют соответственно преренальную, ренальную и постренальную ОПН.
Симптомы
При ОПН наблюдается резкое нарушение всех функций, которые выполняют почки. Потеря способности почками поддерживать баланс электролитов в крови сопровождается повышением концентрации ионов кальция и калия и хлора, а также накоплением продуктов белкового обмена и повышением уровня мочевины и креатинина в крови. Нарушение секреторной функции почек вызывает развитие анемии и тромбоцитопении. Следствием нарушения выделительной функции почек развивается один из главных симптомов ОПН – олигурия (уменьшение выделения мочи) вплоть до анурии (полного отсутствия мочи). Состояние пациентов при ОПН обычно средней тяжести или тяжелое, возникают нарушения сознания (заторможенность или излишнее возбуждение), отеки конечностей, нарушения сердечного ритма, тошнота и рвота, определяется увеличение размеров печени.
Клиническое течение ОПН разделяется на несколько стадий, последовательно сменяющих друг друга.
На начальной стадии ОПН, длительность которой составляет обычно несколько часов, реже несколько суток, развивается циркуляторный коллапс, сопровождающийся выраженной ишемией почечной ткани. Состояние пациента может быть различным, оно определяется основной причиной развития ОПН. Может появится интоксикация (бледность, тошнота, боли в животе);
На стадии олигоанурии наблюдается резкое сокращение объема мочи (не более 0,5 л мочи в сутки) или полное отсутствие мочеиспускания. Эта стадия обычно развивается в течение трех суток от начала ОПН, но может удлиняться до 5-10 суток. При этом чем позже развилась ОПН и чем больше ее длительность, тем хуже прогноз заболевания и выше вероятность летального исхода. , также характерно тяжелое общее состояние больного, возникновение и бурное накопление в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ белков, вызывающее самоотравление организма, проявляющееся заторможенностью, адинамией, сонливостью, поносом, артериальной гипертонией, тахикардией, отеками тела, анемией, печеночной недостаточностью, причем одним из характерных признаков являются прогрессивно нарастающая азотемия - повышенное содержание в крови азотистых (белковых) продуктов обмена и тяжелая интоксикация организма);При длительной олигоанурии пациент становится вялым и заторможенным, может впасть в кому. Вследствие выраженного угнетения иммунитета возрастает риск присоединения вторичной инфекции с развитием пневмонии, стоматита, паротита и т.п.
Во время диуретической стадии происходит постепенное увеличение объема мочи, достигая порядка 5 л мочи в сутки. Длительность диуретической стадии обычно составляет 10-14 дней, в течение которых происходит постепенный регресс симптомов почечной недостаточности, восстановление электролитного баланса крови.
стадия выздоровления - анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров. Может затянуться на несколько месяцев, иногда требуется до одного года.
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Общее мероприятия:
полный покой конроль АД, диуреза
Глюкоза 40% по 20-30мл в/в струйно
Сернокислая магнезия 25% -10мл капельно, через 2часа повторить
Седуксен 10мл в/в в 10мл физ раствора
Аминазин2,5% 1мл в 10% физ раствора, в/в струйно, медленно
Эуфиллин 2,4%10 мл в 10% физраствора, в/в, струйно
Печеночная недостаточность — это недостаточность метаболической функции печени с поражением головного мозга и клиническими проявлениями в виде печеночной энцефалопатии и печеночной комы.
По течению выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточностьразвивается в связи с массивными некрозами паренхимы печени различной этиологии, проявляется внезапным тяжелым нарушением функции печени. Наиболее часто острая печеночная недостаточность возникает при остром вирусном гепатите, реже — лекарственном, алкогольном и других токсических поражениях печени.
Причинами хронической печеночной недостаточности являются некрозы печени при хроническом гепатите и циррозе печени, обширный фиброз печени, а также наличие анастомозов между портальной и полой венами.
Ведущее значение в патогенезе печеночной недостаточности имеет нарушение обезвреживающей функции печени и токсическое поражение головного мозга продуктами обмена азотистых веществ (аммиак, фенолы, у-аминомасляная кислота и другие аминокислоты, меркаптан и жирные кислоты).
По патогенезу различают эндогенную, экзогенную и смешанную формы печеночной недостаточности.
Эндогенная печеночная недостаточность обусловлена гибелью более 80% паренхимы печени (при остром вирусном гепатите, токсических поражениях печени), собственно печеночноклеточной недостаточностью с нарушением дезинтоксикационной функции печени.
Экзогенная печеночная недостаточность связана с поступлением токсических веществ из кишечника в кровь по портокавальным анастомозам, минуя печень, что наблюдается при циррозе печени и операциях шунтирования по поводу портальной гипертензии.
Смешанная форма печеночной недостаточности возникает при сочетании некрозов паренхимы печени и портокавальных анастомозов при циррозе печени.
Патогенез печеночной недостаточности не может быть сведен только к гипераммониемии. Имеют важное значение метаболический ацидоз, электролитные нарушения, в частности, гипокалиемия, способствующие нарушению метаболизма аммиака в почках.
Провоцирующими факторами развития портокавальной печеночной недостаточности являются: повышение содержания белка в пище, желудочное кровотечение (большое поступление белка в кишечник), применение седативных средств и алкоголя. У больных с отечно-асцитическим синдромом развитию комы способствуют тяжелые электролитные нарушения, обусловленные применением больших доз диуретиков, парацентезом, а также рвотой и поносом.
В клинической картине печеночной недостаточности следует выделять синдромы печеночноклеточнои недостаточности и печеночной энцефалопатии.
Печеночноклеточная недостаточность характеризуется нарастанием синдромов желтухи, геморрагического, отечно-асцитического, диспепсического, болей в животе, возможны лихорадка, уменьшение размеров печени, похудание. Появляется печеночный запах изо рта, обусловленный выделением метилмеркаптана в связи с нарушением процессов деметилирования в печени.
Лабораторными признаками печеночноклеточной недостаточности являются прогрессирующее снижение белково-синтетической функции печени, нарастание концентрации билирубина, фенолов и аммиака в сыворотке крови. Наблюдается снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз в динамике, уменьшение холестерина и холинэстеразы.
Печеночная энцефалопатия характеризуется нарушением психики (эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, апатия, возможны делириозные состояния, сопровождающиеся возбуждением, агрессией; нарушение ориентировки, сна и др.) и нервно-мышечными расстройствами (нарушения речи, «хлопающий» тремор пальцев рук, нарушение письма, повышение рефлексов, атаксия).
В развитии печеночной комы выделяют две фазы — прекому и кому.
Прекома характеризуется резким нарушением сознания, ступором. Наблюдаются длительный сон, вялость, сменяющиеся кратковременным пробуждением, иногда возбуждением; фибриллярные подергивания мышц и судороги, выраженный тремор, ригидность скелетных мышц, патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание.
При коме сознание отсутствует, лицо маскообразно, исчезает реакция на болевые раздражители. Постепенно повышенные рефлексы начинают угасать, исчезает реакция зрачков на свет, зрачки расширяются. Артериальное давление снижается, дыхание сначала учащается, затем появляется дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса. В данном состоянии больные, как правило, погибают.
|
Неотложная помощь при печеночной коме |
|
Печеночная недостаточность острая (печеночная кома). Это клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленной массивным некрозом клеток печени. Наиболее частыми причинами являются острый (в том числе токсический) и хронический гепатит различной этиологии, цирроз печени, вне- и внутрипеченочная блокада кровообращения Вводят фуросемид — 1-2 мг/кг в/в струйно. |
ИНСУЛЬТ
Инсульты — острые расстройства мозгового кровообращения. Сопровождающиеся стойкими очаговыми симптомами вследствие некроза участков ткани мозга. Основные формы инсультов - кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз и эмболия сосудов мозга, нетромботическое размягчение. Первые два вида могут быть объединены под названием геморрагический инсульт; следующие три формы относятся к разновидностям ишемического инсульта
Эмболия мозговых сосудов обычно развивается внезапно. Она характеризуется развитием судорог, расстройств движений (чаще в форме правостороннего гемипареза), чувствительности, речи. Возникает днем, после перемены положения, волнения. Предвестниками являются сердцебиения, одышка. Кратковременная (минуты) утрата сознания. Лицо бледное, иногда с цианозом губ; дыхание учащенное; пульс аритмичный, учащенный; АД нормальное или пониженное; температура нормальная или несколько повышена (при эндокардите); умеренный лейкоцитоз крови.
Очаговые симптомы: корковая моноплегия или гемипарез, реже капсулярный синдром.
Причиной заболевания являются бородавчатые эндокардиты, тромбофлебиты, реже источниками оказываются переломы трубчатых костей. При лечении помимо средств, направленных на устранение тромботического процесса, необходимо учитывать процесс, явившийся источником эмболии.
Периоды ишемического инсульта
Если симптомы острого нарушения мозгового кровообращения исчезают в течение одних суток, то такие случаи называютсятранзиторными ишемическими атаками, или преходящими нарушениями мозгового кровообращения. При восстановлении всех поврежденных функций в течение первых трех недель говорят о "малом инсульте"
Клиническая картина инсульта(для всех видов)
Геморрагический инсульт — это внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга. Выделяют: паренхиматозное, су-барахноидальное, вентрикулярное, паренхиматозно-суба-рахноидальное, паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния.
Причины - артериальная гипертензия (первичная или вторичная), в сочетании с атеросклерозом, гипертонии Разрыв аневризмы
-разрыв мозговых сосудов на участке их патологических изменений (атеросклероз, милиарные аневризмы, периарте-риит и др.) во время колебания артериального давления, резких его подъемов.
-ангионекоз и диапедез, вызванных патогенным воздействием на стенку сосуда ферментов и других вазоактивных соединений,
-Диапедезные кровоизлияния, возникающие вследствие ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости.
Клиника и течение геморрагического инсульта., кровоизлияние развивается внезапно. Реже этому предшествуют головные боли, схожие с приступом мигрени или внутричерепной гипертензии. Иногда возникают эпилептические припадки — фокальные или гснерализованные.
им предшествует тяжелая физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение. Выделяют три формы внутримозговых геморрагий: острая, подострая, хроническая.
Острая форма - Заболевание начинается с развития глубокого коматозного состояния с нарушением функций жизненно важных систем (дыхания и сердечной деятельности). Характерны выраженные вегетативные нарушения: гиперемия (иногда бледность) кожи лица, шеи, профузное потоотделение, акроцианоз. Пульс напряженный, редкий.. Обильная бронхорея обусловливает появление влажных хрипов. Часто наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Подострая форма сопор, глубокое оглушение. за 1-3 суток больной отмечает появление стойкой головной боли, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, головная боль, очаговые полушарные симптомы: расстройства движений, гемианопсия, афазия и др. тахипноэ до 20-25 в минуту, тахикардия или брадикардия, артериальное давление, как правило, высокое.
Хроническое течение - медленное (на протяжении нескольких недель) нарастание неврологических симптомов,
Очаговая симптоматика - гемиплегия, с центральным парезом мимической мускулатуры и языка. автоматизированная жестикуляция (паракине-зы). гемигипестезия. Афазия (моторная, сенсорная, тотальная) определяется симптом Кернига, ригидность мышц затылка.
Неотложная помощь при остром нарушении мозгового кровообращения
1. ЭКГ
2.Нормализациядыхания:воздуховод,ИВЛ.
3.Борьба с никим АД:
Sol.Dexamethazoni8-20mg—в/в.
При неэффективности Sol. Dofamini 0,5%-5,0 + 125мл физ. р.-ра,
или Sol. Dofamini 4%-5,0 + 400мл физ. р.-ра (глюкозы)-2-11 капель/мин
4. Борьба с высоким АД Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0 — в/в, 10,0 — в/м (противопоказано при AV блокаде II-III степени, при выраженной брадикардии); Tab. Nifedipini 10мг — п/я.
5. Улучшение перфузии головного мозга:
— Sol. Euphyllini 2,4%-7,0 — в/в (противопоказано при остром инфаркте миокарда,нестабильной стенокардии, эпилепсии, > 60 лет).
6. Борьба с отёком головного мозга: Sol. Sol. Dexamethazoni 8мг — в/в. 7. Нейропротекция: Tab. Glycini 1 г (10 табл.) сублингвально или Sol. Semaxi 0,1% пo 2-3 капли в каждый носовой ход
8. Купирование рвоты: Sol. Cerucali 2,0 — в/в, в/м.
9. Купирование судорожного синдрома: Sol. Relanii 2,0 — в/в (пожилым — ниже взрослой дозы); Magnesii sulfatis 25%-10,0 — в/м, в/в.
Острая недостаточность коры надпочечников — катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного и развивающееся Следствие быстрого или внезапного резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников на фоне стресса.
Заболевание может развиться в любом возрасте с одинаковой частотой у лиц как мужского, так и женского пола. Синдром Ватерхауза—Фридерихсена развивается преимущественно у новорожденных и рожениц.
Клиника. Симптомы острой недостаточности коры надпочечников вследствие их апоплексии (синдром Ватерхауза—Фридерихсена) такие же, как и при аддисоническом кризе, однако в отличие от последнего они обычно развиваются за несколько часов и, реже, за 1—2 дня.
Синдром Ватерхауза — Фридерихсена имеет ряд особенностей. Заболевание возникает внезапно и протекает молниеносно. Летальный исход часто наступает уже в первые сутки.
У больных отмечаются головная боль, одышка, сильные боли в животе, рвота, понос, резкое нервное возбуждение, судороги, озноб, высокая температура, цианоз, обширные сливные петехиальные кожные кровоизлияния. Развивается тяжелый коллапс с резким падением артериального давления. Смерть наступает при явлениях коллапса, отека легких и дегидратации.
Выделяют следующие варианты острой надпочечниковой недостаточности:
Острая надпочечниковая недостаточность в результате кровоизлияния в надпочечники при лечении антикоагулянтами чаще всего проявляется болями в животе с быстрым развитием коллапса.
Характерными симптомами острой надпочечниковой недостаточности во время оперативного вмешательства являются резкий и быстрый сосудистый коллапс и признаки угнетения дыхания. При трудностях в диагностике острой надпочечниковой недостаточности используют определение в плазме крови кортизола или флюорогенных кортикостероидов. Уровень кортизола в крови снижен. Определение флюорогенных кортикостероидов проводят до и через 30 и 60 мин после однократной внутримышечной или внутривенной инъекции 0,25 мг АКТГ. Повышение в плазме крови уровня кортикостероидов не менее чем в 2 раза свидетельствует о нормальной функции коры надпочечников.
Прогноз. При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. Без лечения при синдроме Ватерхауза — Фридерихсена смерть наступает в течение 1—2 сут.
|
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ |
Эпилептический статус (эпистатус) — это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть ее манифестным проявлением. Причем следующий пароксизм наступает тогда, когда еще не ликвидировались нарушения в организме, в т. ч. и в ЦНС (Центральная нервная система), вызванные предшествующим приступом. Неотложная помощь при ЭП:
Клиника и помощь при алкогольном делирии
Клиника При алкогольном делирии (белая горячка) характерным является дезориентация пациента во времени и пространстве с сохранением ориентации в собственной личности, зрительные галлюцинации, в которых пациент принимает участие, психомоторное возбуждение, тремор тела и конечностей, изменения АД, ЧСС, повышение температуры тела. врачебная помощь 1. Попробуйте успокоить пациента, положите и зафиксируйте его в постели. 2. Организуйте постоянное наблюдение за пациентом, сообщите врачу. 3. Измерьте АД, ЧСС, температуру тела. 4. Ввести: 5. При отсутствии эффекта введите 20% раствор оксибутирата натрия – 10-20 мл внутривенно медленно. 6. приготовить смесь Попова: 0,3-0,4 г фенобарбитала растворите в 30-40 мл 96% спирта, добавьте воды до 100 мл и дайте выпить больному. Основная:
1) Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 608 с. 2) Курс лекций по общей хирургии / А.Н. Беляев // Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 284 с. 3) Общая хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. П.Н. Зубарева, М.И. Лыткина, М.В. Епифанова. – СПб.: СпецЛит, 1999. – 472 с. Дополнительная:
1) Беляев А.Н., Козлов С.А. Схема истории болезни с методами обследования хирургического больного / А.Н. Беляев, С.А. Козлов // Саранск, копи-центр «Референт». – 19 с. 2) Интенсивная терапия угрожающих состояний / Под ред. В.А. Корячкина, В.И. Страшнова. СПб.: Санкт-Петербургское мед. изд-во, 2002. – 288 с. 3) Михайлович В.А. Рекомендации по оказанию неотложной помощи на на догоспитальном этапе. Внезапная смерть / В.А. Михайлович, В.В. Русин // Скорая помощь. 2000. № 1. – С. 59-62. 4) Сестринское дело в хирургии.: учебное пособие. - Ростов н/Д; Пермь: Феникс, 2006. - 640 с. - (Высшее образование). 5) ресурсы интернета |