Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
1. Острый аппендицит: классификация, клиника, диагностика, лечение. Классификация: 1.Аппендикулярная колика. 2.Простой: поверхностный, катаральный. 3.Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4.Осложненный: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абс цесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита Клиническая картина разнообразна, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, ре активностью организма. 1.Боль. В начале приступа боли в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль), затем перемещаются в правую подвздошную область — симптом перемещения болей (Кохера—Волковича). Боли постоянные, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсив ность их не очень велика, они не иррадиируют. 2.Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровож даться однократной рвотой. 3.Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вслед ствие пареза кишечника. 4.Общие симптомы (слабость, недомогание, потеря ап петита). Диагностика. При осмотре - отставание во время дыхания правой е половины живота. Щеткина—Блюмберга - усиление боли при отдергивании руки. Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления. Ситковского - поворот со спины на левый бок — боль. Бартомье - при пальпации на левом боку боль усиливается. Образцова - в положении на спине боль усиливается при поднимании вы прямленной правой ноги. Кровь - лейкоцитоз, сдвиг фор мулы влево. Лечение. Косопеременный доступ в правой подвздошной области (разрез Мак-Бурнея). При неуверенности в диагнозе - параректальный разрез, который можно продолжить вверх или вниз. Нередко используют срединную лапаротомию. При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана - постельный режим, диета, холод местно, АБ. После норма лизации температуры - тепловые процедуры, УВЧ. Затем плановая операция. При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата - вскрытие и дренирование гнойника. При гнойном перитоните: устраняют его источник, туалет и дренирование брюшной полости с ее промыванием.
|
2.Острый аппендицит: частота, исходы лечения, значение санитарно-просветительской работы. Тактика врача на догоспитальном этапе. Самое распространенное хирургическое заболевание. 4 – 6 на 1000 населения. Женщины болеют в 2 – 3 раза чаще. Послеоперационная летальность – 0,2%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению о необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказа от самолечения. Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями аппендэктомии являются формирование инфильтрата, ли гатурных свищей и нагноение операционных ран, а также кровотечение из раны брюшной стенки. Реже возникает кровотечение в брюшную полость, образуются инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, кишечные свищи, развиваются кишечная непроходимость, несостоя тельность швов культи червеобразного отростка, перитонит. |
3. Осложнения острого аппендицита. 1.Разлитой или диффузный перитонит. Переход воспаления на брюшину в рез-те гангрены или перфорации аппендикса. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. На смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. T=39-40, PS - 120 и более. АД постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. В крови - нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Rg - скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера). 2.Аппендикулярный инфильтрат. Отграничение воспалит. процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, кот. склеиваются между собой. В центре инфильтрата - воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, через 2-3 дня - плотный и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клиника в начале та же, что и при о. аппендиците. Два варианта течения: Первый, благоприятный - завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй, неблагоприятный-абсцедирование. Гнойник может прорваться в брюш. полость (перитонит); слепую кишку, расплавляя ее стенку (жидкий зловонный стул); одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. 3.Периаппендикулярный абсцесс. Дуглас-абсцессы - скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у М или в прямокишечно-маточном у Ж. 0.2% случаев. Особ: при ректальном исследовании - нависание передней стенки кишки, м.б. пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. 0.1%, более бурное течение с выраж. интоксикацией и. Особ: затрудненное дыхание, сух. кашель (симптом Троянова), больной щадит позвоночник при движениях (симптом Сенатора). Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. 0.02% случаев. Особ: пальпируется инфильтрат. |
4. Хронический аппендицит. Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический ре цидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Вес клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой под вздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Тем пература тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болез ненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают призна ки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппен диците показано хирургическое лечение — арппендэктомия. Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппен дицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сводятся к не приятным ощущениям, незначительным тянущим болям в правой под вздошной области или в правой половине живота, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний: язвенной бо лезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых ор ганов, мочекаменной болезни. |
|
5. Хронический аппендицит. Другие заболевания. Хронический резидуальный аппендицит - следствие перенесенного острого аппендицита. Остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой под вздошной области, диспепсические явления. t - N. При пальпации - болез ненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Первично-хронический аппен дицит - не сопровождается специфическими симптомами. Жалобы - не приятные ощущения, незначит. тянущие боли в правой под вздошной области, диспепсические явления. Кисты - шаровидные или овоидные. Кисты могут быть многокамерными. Формирование кист связано с нарушением оттока отростка. Клиника. Кисты небольших размеров протекают бессимптомно, но чаще отмечается различной степени выраженности боль в правой подвздошной области или внизу живота. Диагностика - УЗИ - гетерогенное кистозное образование с четкими контурами, не связанное с паренхиматозными органами брюшной полости. Дивертикулы - при закупорке каловыми камнями, гиперплазии слизистой, перегибе отростка. Классификация: по происхождению - врожденные и приобре тенные; по количеству - одиночные и множественные; по строе нию - ложные и истинные. Клиника - при развитии воспаления - картина острого аппендицита, а пер форации - перитонита. Инвагинация – в 4-5 раз чаще у М. К ней приводят гиперперистальтика кишечника, опухоли и кисты отростка, большой диаметр его основания. 4 варианта - 1) верхушки в проксимальный отдел; 2) основания в слепую кишку; 3) проксимального отде ла в его дистальный отдел; 4) всего отростка в слепую кишку. Заворот червеобразного отростка - крайне редко. Его появлению способствуют большая длина брыжейки или самого аппендикса, спаечный процесс в его окружности. Клиника острого аппендицита. Отросток в грыже - более чем в 2/3 случаев в паховой грыже. Встречается как в ущемленной, так и в свободной грыже. Рак гистологи чески чаще представлен аденокарциномой. Локализует ся или изолированно в его проксимальных 2/3, или диффузно. Лечение - правосторонняя гемиколэктомия. Карциноид - из энтерохромафинных клеток Кульчицкого, секретирующих серотонин. Часто протекает бессимптомно. Иногда карциноидный синдром - приливы крови к лицу, шее, конечностям, с измене нием окраски кожи от ярко-красной до цианотичной. Диарея. Перепады АД. |
6. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита при ретроцекальном, забрюшинном и других его расположениях. Ретроцекальное расположение - нерезкая выраженность симптомов, что приводит к запоздалой диагностике и позднему по ступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, повышение темпе ратуры тела. Вследствие того что отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины; болезненность в правой подвздошной области незначитель ная даже при глубокой пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством. Образовавшийся вокруг отростка абсцесс обычно ограничивается спайками, иногда прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием распространенного перитонита. Ча ще происходит расплавление задней париетальной брюшины с проры вом абсцесса в забрюшинную клетчатку и развитием флегмоны. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка воспаление сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что сопровождается сгибательной контрак турой правого бедра, дизурией. При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. При расположении отростка в малом тазу отличие стертостью и атипизмом про явлений. Боли незначительные, внизу живота, над лобком. Нередко понос, тенезмы (если отросток прилежит к прямой кишке) или дизурия (если прилежит к мочевому пузырю), защитное на пряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении. Левосторонне расположение отростка (при обратном расположении внутренних органов) или подвижная сле пая кишка - симптомы острого аппендицита будут слева. |
7.Особенности течения острого аппендицита у беременных и пожилых людей. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний острый аппендицит у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, тем пература нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита в анализах крови отмечают небольшой лейко цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом). Острый аппендицит у беременных. Проявления аппенди цита в первой половине беременности ничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их к проявлениям беременности. Рвота, нередко отмеча ющаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие силь ного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптом Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражен. Если воспаленный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздра жения брюшины могут не определяться. Нередко аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, с острым аппен дицитом, необходимо оперировать. |
8.Разлитой или диффузный перитонит. Переход воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки в результате гангрены или перфорации аппендикса. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. На смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. T=39-40, PS - 120 и более. АД постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. В крови - нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Rg - скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера). Лечение – санация. |
|
9. Аппендикулярный инфильтрат. Отграничение воспалит. процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата - воспаленный аппендикс. Вначале инфильтрат рыхлый, через 2-3 дня - плотный и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клиника в начале та же, что и при о. аппендиците. Сост. удовл. В правой подвздошной области прощупывается болезненное образование с четкими контурами. Живот в остальных местах безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. 2 варианта течения: Первый, благоприятный, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй, неблагоприятный, - абсцедирование. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка гектическая, нарастает лейкоцитоз. Гнойник может прорваться в брюшную полость (перитонит); слепую кишку, расплавляя ее стенку (жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура); одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. Лечение: АБ, потом в плане – арппендэктомия, т.к. есть опасность разрыва кишки во время операции. Периаппендикулярный абсцесс. Дуглас-абсцессы - скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у М или в прямокишечно-маточном у Ж. 0.2% случаев. Клиника: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При ректальном исследовании нависание передней стенки кишки, м.б. пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс – отгранич. скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью.0.1%, бурное клиническое течение с выраженной гнойной интоксикацией. Клинически: значительный подъем температуры, затрудненное дыхание, сухой кашель (с-м Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (с-м Сенатора). Объективно - живот мягкий, м.б. увеличение печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах легких справа. Для подтверждения диагноза и выбора хирургического доступа - Rg. Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки.0.02% случаев. На уровне абсцесса – локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз. Лечение: дренирование абсцесса доступом по Пирогову. |
10. Показания к дренированию брюшной полости после операции по поводу: Острый аппендицит - неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии аппендикулярного абс цесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка. Острый холецистит – почти всегда для контроля за крово- и желчеистечением, особенно при флегмонозном и гангренозном холецистите, развитии осложнений (холангит, перитонит). ЯБЖ – при операции по поводу осложненной язвенной болезни (кровотечение, перфорация, пенетрация). |
11.Хронический холецистит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. 1.Калькулезный, безкаменный. 2.Дискинезии желчных путей. 3.Холангит. Этиология: 1.Инфекция - часто это условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии). 2.Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. 3.Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи. Клиника: 1.Болевой синдром - строгая локализация - в правом подреберье, чаще при погрешности диеты; при некалькулезном - тупые, при калькулезном - резкие, нестерпимые боли. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. 2.Синдром диспепсии - в результате забрасывания желчи в желудок - ощущение горечи, тяжесть в эпигастрии. Редко - тошнота, рвота. 3.Кишечная диспепсия - склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. Объективно - в случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек. Положительные симптомы: Керра - болезненность при пальпации желчного пузыря стоя, на вдохе: Мерфи: то же, но больной сидит; Лабораторные данные: 1.При обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, появление С-реактивного белка и сиаловых кислот. 2.Дуоденальное зондирование: наличие изменений в прции “Б” - процесс в самом пузыре, а в порции “С” - процесс в желчных ходах. 3.Рентгенологическое исследование: если пузырь хорошо виден, то значит он склерозирован. Производят также в/в холецисто и холанографию. Камни могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. 4.УЗИ |
12. Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, лечение. 1.Острый первичный (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, непроходимостью, абсцессом печени). 2.Острый вторичный – то же. Этиология - наличие микрофлоры и нарушение оттока желчи. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus. Клиника – приступ боли, иррадиирует в область правого плеча. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит. Температура повышается до 38-39С, иногда с ознобами. Пульс учащается соответственно температуре, при деструктивных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту. Иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями. Пальпация боль в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины. Боль при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 109/л), при желтухе гипербилирубинемия. Лечение - У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.Консервативное лечение: АБ широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому. |
|
13. Осложнения острого холецистита (холангит, перитонит, желтуха): клиника, диагностика, лечение. Холангит - воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще всего присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. |
14. Холедохолитиаз —конк рементов в ОЖП — частое осл ЖКБ. У лиц пожилого и старческого возраста наблюдают в 2—3 раза чаще. Конкременты в ОЖП попадают из ЖП, при коротком ши роком пузырном протоке, пролежне в области шейки ЖП или кармана Гартмана с образованием широкого свища м/у ЖП и ОЖП. У нек (1—4%) возможно первичн обр конкрементов в желчевыводящих путях. Х-з может длит время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и ОЖП нар пассажа ж возникают далеко на всегда. Желчь обтекает конкременты, нах в терминальном отделе ОЖП, она свободно поступает в| ДПК. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка ДПК возникает препятствие оттоку ж в кишечник, что проявляется обтурац желтухой, явл основн клинич призн х-а. Иногда она носит ремиттирующий характер при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела ОЖП или большого сосочка ДПК. При окк люзии камнем терминального отдела ОЖП воз никает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент всплывает в проксим отделы зоны общего печеночного и ОЖПР, желтуха умень ш и может исчезнуть. Рубцов стриктуры большого сосочка ДПК и термин отдела ОЖП возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, восп псом. Стриктуры могут быть ограниченными по протя женности от неск мм до 1,0—1,5 см и тубулярными, при к-рых концентрическое сужение термин отдела ОЖП возникает на протяж 2,0—2,5 см и >. Такое подраздел стриктур удобно в плане выбора оптим способа коррекции этого осл во время операции. Рубцовые стриктуры не имеют патогномоничных клинич симптомов. При выр стенозе термин от дела ОЖП с нар пассажа желчи и пан креатич сока появляются симптомы холецистопанкреатита, о/хр панкреатита, обтурационной желтухи, холангита. Нередко сочет с холедохолитиазом. Диагностика: Анамнез: наличие ЖКБ, приступы холецистита и т.п. Жалобы: коликообразные боли в пр. подреберье, температуру, ознобы, желтуху, зуд. Данные осмотра: желтушность, болезненность. Данные лаб исслед: БАК: увел билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Данные инструмент исследования: УЗИ, чрезкожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха. Лечение: на обороте 1.интраоперационная холангиография 2.холецистэктомия 3.холедохотомия (вскрытие общего желчного протока) 4.ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики осложнений - АБ. |
15.Холедохолитиаз - возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в холедохе м.б. одиночными и множественными. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе в 10-25% случаев холецистолитиаза. Диагностика: Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п. Жалобы: коликообразные боли в пр. подреберье, температуру, ознобы, желтуху, зуд. Данные осмотра: желтушность, болезненность. Данные лабораторного исследования: БАК: увеличение билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз. Данные инструментального исследования: УЗИ, чрезкож-ная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха. Лечение: 1.интраоперационная холангиография 2.холецистэктомия 3.холедохотомия (вскрытие общего желчного протока) 4.ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики осложнений - АБ. Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока: 1.пальпация камня в просвете общего желчного протока 2.увеличение диаметра общего желчного протока 3.эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе 4.мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке 5.холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Осложнения холедохолитиаза: мех. желтуха, панкреатит, билиарный цирроз печени, стеноз большого дуоденального сосочка, холангит. |
16. Водянка желчного пузыря (осложнение ЖКБ) развивается при небольшой вирулент ности микробной флоры желчи и окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый ха рактер. При физикальном исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пу зыря. При наличии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, а в просвете его формируется гной. В таких случаях поражение желчного пузыря расценивается как хроническая эмпиема его. Основным способом диагностики является ультразвуковое исследование. При этом в про свете желчного пузыря определяют плотные эхоструктуры, перемеща ющиеся при изменении положения тела. Достоверность данного метода исследования достигает 96—98%. Лечение. Хирургическое. |
|
17.Острый панкреатит: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Этиология:1.Заболевания желчных путей: холедохолитиаз, стеноз Фатерова соска, калькулезный холецистит.2.Обильная жирная пища и прием алкоголя. 3.Травмы живота с повреждением ПДЖ.4.Оперативные вмешательства на ПДЖ5.Острое нарушение кровообращения – эмболия.6.Тяжелые аллергические реакции.7.Заболевания желудка и ДПК - язвенная болезнь. Патогенез: возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в ДПК, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции. Клиника - постоянные, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастрии; интенсивность снижается сесть, наклонившись вперед. Тошнота и рвота - многократная, не приносящая облегчения. Признаки интоксикации: температура, головная боль, слабость, озноб. При осмотре: кожа бледная, иногда цианотичная или желтушная, цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда), имбибиция кровью пупка – (Каллена), петехии на ягодицах (Дэвиса). При пальпации: болезненность в эпигастрии, умеренное вздутие, симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты). Диагностика. Альфа-амилаза - активность увеличена в 95%.. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита. Скопление газа в области малого сальника - признак образования абсцесса; УЗИ – отек, снижение эхогенности при воспалении. Лечение отечной формы - только консервативно. 1.Лечебное голодание, введение глюкозы, Рингера в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез; 2.Для снятия спазма сфинктера Одди – спазмолитики. 4.Паранефральная новокаиновая блокада для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции ПДЖ. Хирургическое - при остром холецистите, осложненном острым панкреатитом - холецистэктомия, холедохолитотомия в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией. Абдоминизация ПДЖ (при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе), резекция некротизированной части ПДЖ, вскрытие абсцесса. |
18. О. холецистопанкреатит: клиника, диагн, лечение. |
19.Обследование и подготовка больного к плановой операции по поводу: 1.Хронический калькулезный холецистит. УЗИ, холецистохолангиография, РХПГ, контрастирование под контролем УЗИ, диагностическая лапаротомия, рентгенография. Анализ крови на лейкоциты и СОЭ. 2. Язвенная болезнь. Тест на HELICOBACTER PYLORI, ФГДС, рентгенография с барием, биопсия, инсулиновый тест Холлендера (влияние вагуса на желудочную секрецию), РН-метрия. Грыжи передней брюшной стенки. Физикальное исследование, Rg, УЗИ, пальцевое ректальное исследование. |
20. Острый панкреатит: классификация, показания к лечению. Классификация: Клинико-морфологическая: отечная форма (острый отек ПДЖ), жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз. По распространенности: локальный, субтотальный, тотальный. По течению: абортивный, прогрессирующий. Периоды заболевания: период гемодинамических нарушений (1-3 сут), функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут), постнекротических осложнений (3-4 нед). Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения. Показания к оперативному лечению: 1) неуверенность в диагнозе; 2) острый панкреатит билиарного происхождения; 3) ло кальный панкреонекроз, инфицирование очагов некроза, «некро тические дорожки» в забрюшинной клетчатке; 4) панкреатогенный перитонит; 5) отсутствие улучшения или ухудшение состо яния, несмотря на правильное интенсивное лечение, в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости; 6) наличие абсцессов в брюшной полости. Показания к интенсивной терапии в ИТАР: жировой и геморрагический панкреонекроз. Показания к консервативной терапии в хирургическом отделении: отечная форма панкреатита. |
|
21. Осложнения острого панкреатита: диагностика, лечение. Осложнения: 1.Токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность; 2.Постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи. 1.гиповолемический шок; 2.ОПН - в значительной степени следствие шока и панкреатогенной токсемии; 3.плевролегочные осложнения - дыхательная не достаточность в связи с развитием шокового легкого и тяжелой гипоксемией. 4.печеночная недостаточность - от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесен ного шока и влияния токсичных ферментов. Этому способствует заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит; 5.абсцессы ПДЖ и экстрапанкреатические абс цессы. Появление их обусловлено инфекцией, развивающейся в очагах некроза. Абсцесс может возникнуть в любом участке некроза забрюшинной клетчатки (поддиафрагмальной или подпеченочной). Прорыв его в полый орган или наружу может привести к возникно вению внутренних и наружных свищей; 6.наружные свищи чаще развиваются на месте дренажей или ран. Сначала выделяется гнойно-некротическое содержимое, позднее — светлый панкреатический сок. Внутренние свищи обычно открываются в желудок, ДПК, тонкую и толстую кишки; 7.кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов. Кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа. Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Меллори — Вейса. Поздние осложнения - формирование псевдокист. Некротизированная ткань ПДЖ при об ширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в псевдокисту благодаря формированию соединительно тканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может быть стерильным или гнойным. Иногда происходит спонтанное рассасывание кист. |
22. Грыжи передней брюшной стенки - 3—4%. 1.По направлению выхождения внутренностей: А) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спигелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта-Грюнфельда, запирательного канала, седалищные, промежностные. Б) внутренние: диафрагмальные, малого и большого сальника, брыжейки тонкой кишки, брыжейки сигмовидной кишки, карманов связки Трейца. 2.Истинные - наружные - входят все анатомические элементы, ложные - внутренние. 3.По анатомическим особенностям: простые (1 орган), комбинированные (несколько), скользящие. 4.По происхождению: врожденные, приобретенные. 5.По клинике: - неосложненные (вправимые и нет нет), осложненные – (ущемление, воспаление, копростаз). 6. по степени развития:1 ст. - начинающаяся (только ворота); 2 ст. – неполная (все составные части); 3 ст. - полная; 4 ст. - большая; 5 ст. – огромная. Этиология и патогенез. Наиболее часто у детей до 1 года к 30—40 годам. В пожилом отмечено увеличение числа больных с грыжами. Паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. Факторы, способствующие образованию грыж - А) Предрасполагающие - наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей до 1 года, ат рофия брюшной стенки у стариков), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, сла бость паховой области и образование пахового канала у мужчин), быстрое похудание, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, брюшной стенки - способствуют ослаблению брюшной стенки. Б) Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного дав ления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруд нение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способст вующее повышению внутрибр. давления, может быть единствен ным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель). Причина образования врожденной грыжи - недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (паховый канал). |
23. Паховые грыжи - 75%. М - 90—97%. Врожденные и приобретенные. Косые, прямые, редкие (надпузырные, предбрюшинные), комбинированные и сочетанные. По стадиям: 1-начинающаяся, 2-неполная, 3-полная, 4-большая, 5-огромная. Стенки канала: перед — апоневроз наружной косой, нижняя — пах. связка, задняя — попереч. фасция живота, верхняя — свободные края внутренней косой и поперечной. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. При канатиковой фор ме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и распо лагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через медиальную. Скользящие грыжи (1%) образуются, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной - мочевой пузырь. Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин грыжу диффе ренцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. Отличие - изменяет размеры при горизонтальном положении, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит. Дифф. диагноз от гидроцеле, варикоцеле, бедренной грыжи. Отличие гидроцеле - округлая, а не грушевидная форма, плотноэластичная, гладкая, не отграничить от яичка и его придатка. Лечение. Боброва — Жирара укрепление передней стен ки. Над семенным канатиком К связке при шивают края внутренней косой и поперечной, затем верхний лоскут апоневроза наружной косой. Нижний лоскут пришивают к верхнему - дубликатура. Спасокукоцкого отличается тем, что к связке одним швом подшивают внутр. косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой. Шов Кимбаровского - краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой окутывают края внутренней косой и поперечной. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тка ней. Бассини - укрепление задней стенки канала. Подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком. Кукуджанова для прямых и сложных форм. Наложение швов между вла галищем прямой м. и куперовой связкой, затем соединенное сухожилие внутренней косой подшивают к паховой связке, затем дубликатура апоневроза наружной косой. Постемпского-ликвидация пахового канала. |
24. Бедренные грыжи 5—8%.Границы бед ренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; к середине — лакунарная связка. В N бедренного канала не существует. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Ро зенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа - в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению. Клиническая картина. Характерным признаком является выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и распо лагается над паховой связкой. Дифф. диагноз. Дифференцируют от паховой грыжи. За бедренную невправимую грыжу м. б. приняты липомы в верхнем отделе бед ренного треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные ЛУ в области бедренного треугольника. Сходство с грыжей имеет варикозный узел большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену, для которого характерны варикозное расширение подкожных вен бедра и голени, легкая сжимаемость и быстрое заполнение кровью после устранения сдавления. При аускультации узла - сосудистый шум. Появление припухлости под пах. связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением на течного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при тубер кулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшает ся, как и гры жа. При нем определяется симп том флюктуации, болезненные точ ки на остистых отростках позвон ков. Для подтверждения tbc позвоночника - Rg. Лечение. Бассини: Грыжевые ворота закрывают путем сшивания паховой и верхней лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают бед ренный канал. Руджи — Парлавеччио: сшивание внутр. косой, попереч. мышцы, верх. края попереч. фасции с верхней лобковой и паховой связками, дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота. |
|
25. Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей раннего возраста и лиц в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. 5% всех наружных грыж живота. Этиология - врожденные дефекты пу почной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима. Клиника - появление увеличивающе гося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. Диагностика несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако уплотнение (узел) в области пупка может оказаться мета стазом рака желудка в пупок. Всем больным необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выяв ления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в вер хней половине живота. Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки. Метод Сапежко: край апоневроза белой линии живота подшивается к заднемедиальной части влагалища прямой мышцы живота. При этом верхний лоскут подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту. |
26. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперацион ного рубца. Причины - расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде. Лечение - хирургическое. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). |
27. Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопу почными и подпупочными (крайне редко). Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка. Этиология – предбрюшинная липома (чаще всего), врожденная слабость. Клиника и диагностика - наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области. Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апо неврозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При со путствующем грыже расхождении прямых мышцу живота применяют метод Напалкова — рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наруж ные края листков рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота. |
28. Редкие виды грыж. Мечевидного отростка - выходит ч/з дефек ты в мечевидном отростке, врожденные или приобретенные. Диагностика - в области отростка - выпячивание. После его вправления в отростке - отверстие (локализация уточняется во время Rg). Полулунной (спигелиевой) линии (линия пе рехода косой и поперечной мышц в сухожильное растяжение)- выпячивания по линии, соед. пупок с передней верх ней остью Они м.б. подкожными (простые грыжи); между внутрен ней косой мышцей и апоневрозом наружной косой (интерстициальные грыжи); предбрюшинными (проперитонеальные грыжи). Диагностика (затруднена, т.к. местные симптомы выражены недостаточно) – в проекции ли нии - опухолевидное образование. Поясничная формируется в промежутке Лесгафта-Гринфельта (сверху-XII ребро, латер. и снизу - внутр косая мышца, мед. - квадратная мышца спины, дно - апоневроз поперечной) и треугольника Пти (ниж - гребень подвздошной кости, мед – латер. край широкой мышцы спины, наруж - задний край наружной косой, дно – внутр. косая. Вро жденные и приобретенные. Диагностика - осн. клинический признак - опухолевидное выпячивание в поясничной области. Запирательная - выходит из таза через запирательный канал. Ин терстициальные (проникает в канал, но дальше его наружного кольца не проходит), позадигребешковые (проходит канал и располагается под гребешковой мышцей), предгребешковые (выходит из-под гребешко вой мышцы). Диагностика затруднена, т.к. редко достигает больших размеров. В верхней трети бедра - припухлость, исчезающая стоя. Постановка диагноза облегчается при оценке со стояния заднего кольца запирательного канала во время влага лищного или ректального исследования. Лечение-3 способа: бедренный, лапаротомный и комбиниро ванный. Седалищная - через большое или малое седалищное отверстие таза. Через большое седалищное отверстие - выше или ниже гребешковой мышцы. Может спускаться по ходу седалищного нерва или направляться к анусу. Диагностика - трудности у больных с небольшими грыжами под большой ягодичной мышцей. Во всех случаях-ректальное исследование. Промежностная - выпадение на промежность через дефекты тазового дна. Врожденные и приобретенные (чаще у женщин (беремен ность)). Передние (спереди от l.biishiadica) и задние (у М - из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у Ж - из маточно-прямокишечного).. По форме - полные и неполные (не выходящие в подкож ную клетчатку промежности). Диагностика -опухолевидное обр. на промежности, боль, запоры. Если в грыже мочевой пузырь - дизурические расстройства. |
|
29. Ущемление грыж передней брюшной стенки - самое частое осложнение. Вышедшие в грыже вой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще у людей среднего и пожилого воз раста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Уще миться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник. Этиология - эластическое, каловое, смешанное или комбинированное. Клиника и диагностика. Основ ные симптомы - боль и невправимость вправляющейся ранее грыжи. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии - притупление, если в мешке газ - тимпанит. Эластическое ущемление - связано с повыше нием внутрибрюшного давления (кашель, дефе кация). При ущемлении присоединяются признаки кишечной непроходимости: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. М.б. шок. Состояние быстро ухудшается: появ ляются отечность, гиперемия кожи в области грыжи, флегмона. Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала. Ретроградное чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка. Ущемлению подвергается в большей степени связующая ки шечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, распо ложенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Если ретрог радное ущемление во вре мя операции останется не распознанным, то у боль ного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связу ющая петля. Пристеночное ущемле ние происходит в узком коль це, когда ущемляется толь ко часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Чаще в бедренных и паховых грыжах. Расстройство кровообращения приводит к развитию деструктивных изменений, не крозу и перфорации кишки. Диагноз представляет большие трудности. Пристеночное ущемление отличается от ущемления кишки: нет явлений шока, симптомы кишечной не проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда понос, боль в области выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется резко болезненное образование. Состояние больного может оставаться удовлетвори тельным, затем ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. Диагноз подтверждается во время опе рации. |
30. Дифференциальный диагноз ущемленной бедренной и паховой грыж. Основ ные симптомы ущемленной грыжи - боль и невправимость вправляющейся ранее грыжи. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии - притупление, если в грыжевом мешке газ - тимпанит. Паховая грыжа - при канатиковой фор ме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и распо лагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Дифф. диагноз: А) Паховый лимфаденит – нет кашлевого толчка. Источник (гнойник) лимфаденита виден на ноге. При пальпации узел отходит от наружного кольца пахового канала. Б) Метастазы опухоли – малоболезненны, плотные, невправимые. Бедренная грыжа - выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и распо лагается над паховой связкой. Дифф. диагноз - Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впа дения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное рас ширение вен голени. Показана экстренная операция в случае как ущемления грыжи, так и тромбоза варикозного узла. |
31. Осложнения наружных грыж живота 1. Ущемление – НА ОБОРОТЕ!!!!!! 2.Невправимая грыжа - наличие в грыжевом мешке сращений органов между собой и с грыжевым мешком, вследствие их травматизации и асептического воспаления. Не вправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеопераци онные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многомер ными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непрохо димости кишечника. 3.Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость гры жи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюда ется чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин — при пупочных. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симп том кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных сред ней тяжести. Лечение. При вправимых грыжах следует удержать грыжу во вправленном состоянии — в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, глицерином или по вторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано! 4.Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки. Ис точником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже грыжи (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы). |
32. Ущемленная грыжа - самое частое осложнение. Вышедшие в грыже вой мешок органы подвергаются сдавлению. Небольшие грыжи ущемляются чаще. Чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник. Этиология - эластическое, каловое, смешанное или комбинированное. Клиника и диагностика. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии - притупление, если в мешке газ - тимпанит. Эластическое ущемление - связано с повыше нием внутрибрюшного давления (кашель, дефе кация). При ущемлении присоединяются признаки кишечной непроходимости: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. М.б. шок. Состояние быстро ухудшается: появ ляются отечность, гиперемия кожи в области грыжи, флегмона. При отсутствии грыжевого выпячивания - пальцевое исследование пахового канала. Ретроградное чаще ущемляется тонкая кишка. Ущемлению подвергается в большей степени связующая ки шечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, распо ложенной в животе выше ущемляющего кольца. Диагноз до операции установить невозможно. Если ретрог радное ущемление во вре мя операции останется не распознанным, то у боль ного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связу ющая петля. Пристеночное ущемле ние происходит в узком коль це, когда ущемляется толь ко часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Чаще в паховых грыжах. Расстройство кровообращения приводит к деструктивным изменениям, не крозу и перфорации кишки. Диагноз затруднен. Пристеночное ущемление отличается эластического: нет явлений шока, симптомы кишечной не проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда понос, боль в области выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется резко болезненное образование. Состояние больного может оставаться удовлетвори тельным, затем ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны. Лечение. Экстренная опера ция. 1 этап — обнажение грыжевого мешка. 2 этап — вскрытие мешка, удаление грыжевой воды. 3 этап — рассечение ущемляющего кольца. 4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов (нормальный цвет кишки, сохранение пульсации сосудов и перистальтики, отсутствие странгуляционной борозды и гематом). 5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки при обнаружении странгуляционной борозды. 6 этап — пластика грыжевых ворот. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, пластику не делают, а производят обработку раны, дренирование +АБ. |
|
33. Невправимая грыжа обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовав шихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Не вправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеопераци онные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многомер ными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непрохо димости кишечника. Дифф. диагноз: Эластическое ущемление - присоединяются признаки кишечной непроходимости: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. М.б. шок. Состояние быстро ухудшается: появ ляются отечность, гиперемия кожи в области грыжи, флегмона. Ретроградное чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка. Если ретрог радное ущемление во вре мя операции останется не распознанным, то у боль ного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связу ющая петля. Пристеночное ущемле ние: нет явлений шока, симптомы кишечной не проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда понос, боль в области выпячивания. Состояние больного может оставаться удовлетвори тельным, затем ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. Диагноз подтверждается во время опе рации. Лечение: плановая операция, как при неосложненных грыжах. |
34. Эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущем ления. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повы шения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластиче ском ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем ления. Лечение. Экстренная опера ция. 1 этап — обнажение грыжевого мешка. 2 этап — вскрытие мешка, удаление грыжевой воды. 3 этап — рассечение ущемляющего кольца. 4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов (нормальный цвет кишки, сохранение пульсации сосудов и перистальтики, отсутствие странгуляционной борозды и гематом). 5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки при обнаружении странгуляционной борозды. 6 этап — пластика грыжевых ворот. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, пластику не делают, а производят обработку раны, дренирование +АБ. |
35. Язвенная болезнь желудка и ДПК: классиф. Методы обследования. Показания к операции, её виды. По локализации: 1 - я. ДПК; 2 – я. желудка: малой/большой кривизны, пилороантрального, кардиальн отдела, др. лок. 3 – пептич я анастамоза и культи жел По характеру желудочной секреции: сниж/N в обеих фазах; с N в 1 фазе и повыш во 2 фазе; с повыш в обеих. По течению: не осложнен/осложнен: каллезн перфорация, пенетрация, ГДК, стеноз привратника Методы обслед: клин а крови (сниж Er при кровотеч), реак-я кала на кровь(р-ция Грегорсона, Бещедин проба). Фракцион желудочное зондирование: оценка кислотообраз ф-ции жел: при язве ДПК увелич. Гиперсекреция или пролеоспеч значение в отнош осложнений. Гистаминовый тест (многоканальный рН зонд) N = 1,3-1,7 Качеств анализ желуд сока: изуч протеолитич активности Оценка сост-я кислотообраз ф-ции исслед [гастрна] в сыворотке. ТИМ важно выполнть с подозренем на аденому панкреас(с-м зелингера-Эллисона). Rtg признаки: я ниша, конвергенция складок слизистой, деф луковицы ДПК, перигастрит, перидуоденит. деф в области изъязвления = пальцевого втяжения на противопол стороне. Конвергенция складок язв ниши. деформ обусл рубц псом. ФГДС-лок-ция, форма, размер, прогноз. Функц признаки: гиперсекрец, изм перильст и тонуса жел. Показания абсолютные – перфорация, профузн/рецидив ГДК, стеноз привратника и грубые рубц деформации, малигнезация. Относительные – нет эффекта консерв терапии, калезн и пенетрир я в теч 6 мес, рецидив после ушивания перфорации, множ язвы с выс кисл жел-ка. |
36. Прободная язва желудка и ДПК 10 – 12 % Язвенный дефект проникает в стенку жел, нар герметичность органа, содерж. жел изливается в бр полость Перфорации: типичные/атипичные(прикрытая печенью, сал. сумку, забрюш пр-ва, клиника смазана, DS трудна. Периоды 1 – мах проявления, реактивный шок, от начала до 6 часов. 2 – мнимое благополучие, от 6 до 10 ч. 3 – разлитой гнойный перитонит 12 и > ч. Клиника 1 : возник внезапно сильнейш боли в эпигастрии, быстро на все отделы(кинжальная боль); язв анамнез; доскообр живот. М/б продромальный период – предперфоративный (слабость, недомог). положение на спине с приведенными к животу ногами, бледен, холл. пот, сознание не теряют, тахикардия. Иррадиация в прав подключ область, пр предплечье(с-м Элекера). Живот ладьевидной формы, втянут, не уч в дых. М/б перечычки прямой мышцы – с-м чугава- стадовского. Аускультативные признаки Гюстена – серд тоны в пупке, крепитация брюшины, звук с Ме оттенком как капля в раковину. Перкуторно с-м Спижарного – уменьш или исчезн печен тупости(своб газ в бр полости). Шеткин-бл появл но выявить сложно, рвота, тошн редко. + Le 10-12 тыс, незнач сдвиг влево, изм мочи нет. Диагностика: Rtg – газ в бр. полости, пневмогастрография,ФГДС(косвенно – расшир жел нет). Атип при пневмо… с-м Ариадского – расшир средостения, крепитация в обл пупка. 2 пер: Боли уменьш, сост лучше, порозовел, незначит тахик или N. Мягкий живот, в нижн отделах болезн при пальпации, т.к. мощный раздражитель вызывает парабиоз н. окончаний брюшины и бол имп уменьш.; утомление RF импульсы не достигают её. 3 пер: обезвоживание, рвота, из-за пареза кишечн адинамия, тахикардия 120 и >. Вздутие, боль везде, Щет-бл + везде, притупление в отлогих местах. Лечение оперативное : ушивание перф язвы – крайне редко у молодых до 24, маленьком перф отверстии, как вынужденная мера при тяж состоянии; ушив + проксим селект ваготомия; резекция 2/3 желудка – 40-60 лет, длит язв анамнез, каллезные язвы, 2 и > язв, кровотеч, малигниз. противопок: разлитой Гн. перитонит,тяж сост по др пат, старость. Условия : наличие хирурга(умеет выполнять) анестезиолог + анестезист, наличие одногруп крови 0,5 и > л, налич операционной |
|
37. Желудочное кровотечение язвенной этиологии 20%. Выз разъеданием сосудов при росте язвы. Ст кровопотери от вида сосуда, диаметра, чаще в полость желудка. Клиника: слабость, головокружение, ухудш зрения, коллапс при эрозии крупн сосудов, рвота кофейной гущей( при кр-нии в желудке), мелена(ДПК), кровью(> сосуд и > крови, мало солянокислого гематина), язвенные боли уменьшаются или исчезают(с-м Бермана, т.к. кровь щелочная среда), холл. пот, бледность, сниж АД, тахик, живот обычн формы. мягкий, дышит, нет дефанса. Дополнительно: Анализ крови всё снижено, ректал исслед – на перчатке черный калл. ФГДС – остановилось кр-ние или нет, причина, продолжительность: тактика Продолж – электрокоагуляция, спирт вызы отёк, тромб. если не ост операция. Орошение капрофером. Клипикование. Аргоноплазменная лазерная коагуляция. Остановилось – от кровопотери: Сред/тяж степени – подготовить к операции в теч 4-6 часов, т.к. может быть повторное кр-е. Легк степени – госпитализация + терапия заместительная + набл в динамике. Опред. степени кровопотери по Лыбкину и Румянцеву. Степень Er Ht Ps AD Состояние Легкая до 3 до 33% 80-85 N удовлетв, милена Средняя до 2,5 до 25% 100-110 95/60 рвота 1-2 р коф гущей, слабость, головокруж Тяжелая до 2 и < 24 и < 120-140 80/60 кров. многократная рвота, коллапс, адинамия, холл пот, бледн, непроизв отделение черного стула. Далее по объему ОЦК метод Филипса Деф ОЦК = Объем * Ht2/Ht1-Ht2 Ht1 при поступлении Ht2 после в/в 400мл полиглюкина Классиф Фореста 1987 Форест 1А струйное артер кров из язвы Форест 1Б капельное вен кров из язвы Ф-т 2А тромб сосуды в дне язвы Ф-т 2Б сгусток крови закр язву Ф-т 2С язва без признаков кровотечения Ф-т 3 источников кровотеч не обнаружено |
38. Синдром Золлингера—Эллисона - гиперсекреция соляной кислоты, обуслов ленная гипергастринемией. Решающая роль - гипофиз, выделяющий гормоны, тропные по отношению к желудку, ПДЖ и другим органам с клетками APUD-системы. Гипергастринемия связана с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка (I тип) или с развитием опухоли из D-клеток панкреатических островков, продуцирующих гастрит (II тип). 60% опухолей панкреатических островков явля ются злокачественными. Изъязвления слизистой оболочки могут локализоваться на любом участке пищеварительного тракта, начиная от пищевода и кончая подвздошной кишкой. Наиболее часто язву обнаруживают в луковице ДПК. Клинич картина и диагностика. Характерными признаками являются боль в животе, диарея. Боли сходны с болями, возникающими при язвенной болезни, однако во многих случаях они более интенсивны и резистентны к антацидной терапии. Отмечается агрессивное тече ние с осложнением язв кровотечением, перфорацией. Характерны рецидивы изъязвлений, возникающие после операции, предпринимаемых по поводу предполагаемой язвенной болезни. Диагностическое значение имеет определение желудочной секреции соляной кислотой: 1) за 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл, так как фундальные железы желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином; 2) уровень базальной секреции соляной кислоты высокий. После введения мак симальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции. Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики син дрома радиоиммунологическое опре деление гастрина в плазме крови. У больных с синдромом Золлингера—Эллисона уровень гастрина выше как минимум в 2 раза. Лечение. I типе - резекция желудка, II тип — гастрэктомия - ликвидирует образова ние повторных язв. Прогноз после гастрэктомии относительно благо приятный. |
39. Рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка до 40%. Сужение при рубцевании язвы, сдавлении ДПК воспалительным инфильтратом, обтурации про света отеком слизистой, пилороспазмом или опухолью желудка. Клиническая картина и диагностика. I ст — ком пенсации, II— субкомпенс, III ст - деком пенсации. 1 ст - длительное чувство тяжести, изжога, отрыжка кислым возникают чаще. 2 ст - усиливается тяжесть в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом вследствие задержки пищи в желудке. коликообразные боли, обильная рвота, приносящая облегчение. 3 ст - снижение массы тела., при осмотре - волнообразная перисталь тика, меняющая контуры брюшной стенки, «шум плеска». При Rg - в I ст - расширенный желудок, усиление перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Во II ст - желудок расширен, содержит жидкость, перистальтика ослаблена. В III ст - желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. При эндо скопии: в I ст - деформация с сужением до 1 см; во II ст - желудок растянут, сужение до 0,3 см, перистальтика снижена; в III стадии — огромные размеры, атрофия слизистой, выраженное сужение. Прогрессируют обезвоживание, истоще ние, гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз. Признаки водно-электролитных нарушений - головокру жение и обмороки, частый пульс, тенденция к коллапсу, бледность кожи, снижение диуреза. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью, в тяжелых случаях - желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук («рука акушера» — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Лечение. Компенсир. стеноз - операция после интенсивного противоязвен. лечения. Декомпенсированный - 1. Нормализация водно-электролитных нарушений (декстран, альбумин, Рингер);2. Парентеральное питание;3.Блокаторы Н2-рецепторов - уменьшают потери электролитов. 4.Декомпрессия желудка (аспирация через зонд). О восстановлении проходимости судят по скорости эвакуации: если через 30 мин остается больше половины количества, то прохо димость еще не восстановлена. При компенсированном стенозе - селективная прокси мальная ваготомия. При субкомпенсированном стено зе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка - ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекции половины желудка со стволо вой ваготомией - при декомпенсированном стенозе. |
40. Пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки: диагностика, лечение. Пенетрация язвы — осложнение язвенной болезни в виде распространения деструктивного процесса из стенки желудка или ДПК в толщу соседнего органа. Наиболее часто в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связ ку. Возможна пенетрация язвы в печень, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку с образованием внутреннего свища и в брыжейку поперечной ободочной кишки. Клиническая картина и диагностика. Появление болей в спине или болей опоясывающего характера наблюдается при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации яз вы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Пенетрирующая язва является пока занием к хирургическому лечению — ваготомии — при язве двенад цатиперстной кишки или резекции желудка с удалением язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала. |
|
41. |
42. |
43. |
44. |
|
45. Мэллори — Вейса синдром (Mallory—Weis). Характеризуется остро возникающими продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отдела желудка и брюшного отдела пищевода. Прояв ляется внезапно возникающими сильными пищеводно-желудочными массивными кровотечениями. Разрывы одиночные, реже 2—4, в виде глубоких трещин длиной 1—3 см, проникают до мышечного слоя. При разрывах повреждается подслизистое сосудистое сплетение, которое и является источником обильного кровотечения (чаще артериального). Трещины слизистой оболочки могут образовываться повторно вслед ствие повышенного давления в желудке при недостаточном рас крытии кардиального жома и многократной форсированной рвоте. Заболеванию может способствовать обильная еда и повышенное газообразование в желудке, ведущие к растяжению и истончению слизистой оболочки. Возникновение трещин не сопровождается болью. Начало заболевания проявляется кровавой рвотой, дегтеобразный кал появляется после наступления рвоты. Основным способом диаг ностики заболевания является фиброгастроскопия на высоте крово течения. Во время лапаротомии находят гематомы в малом сальнике. |
46. Кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Обследование. Заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Наиболее часто у лиц в возрасте 40—60 лет, у мужчин чаще. I. Механическая: 1) обтурационная; 2) странгуляционная; 3) сочетанная; 4) спаечная. II. Динамическая: 1) паралитическая; 2) спастиче ская. В зависимости от уровня пре пятствия - высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная). По степени закрытия - полная и час тичная. Острая – до 10% всей патологии. Клиническая картина. 1.Боли — начинаются внезапно. При обтурационной - схваткообразный характер. Между периодами схваток они утихают и на короткое время (на 2—3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной - постоянный. 2.Рвота: при высокой – многократная, без облегчения, при низкой — редкая. 3.Задержка стула и газов — при низкой. 4.Вздутие живота — асимметрия при толстокишечной, при динамической - вздутие равно мерное. 1 период – схваткообразные боли, 2 – постоянные боли, воспаление, нарушение функции, 3 – перитонит. Диагностика. 1.Пальпация - растянутая в виде баллона петля кишки (симптом Валя). 2.Пер куссия - тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля). 3.Аускультация - симптом падающей капли. Вследствие некроза кишки и перитонита шумы исчезают (сим птом «гробовой тишины»). 4.Пальцевое исследование прямой кишки - нередко баллонообразное расширение ампулы. 5.В начальных стадиях - высокий гематокрит, а в более стадиях при развитии воспалительных изменений - лейкоцитоз и увеличение СОЭ. 6.Rg - скопление газа над горизонтальными уровнями - вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), а также дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки, раздутой газом (симптом «органных труб»). При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные; на фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тон кой кишки (складки Керкринга). При тонкокишеч ной непроходимости, кроме чаш Клойбера, оп ределяют растянутые газом кишечные петли, принимающие форму аркад. |
47. Странгуляционная киш. непроходимость – помимо киш. непроходимости нарушается брыжеечное кровообращение. ЭТИОЛОГИЯ – ущемление кишки в грыжевом выпячивании, завороты кишечника (чаще сигмы), узлообразование (опасно. Летальность 30%. Тонкая кишка вокруг сигмы - некроз). ОСОБЕННОСТИ – сильный болевой синдром (натяжение нерва), рефлекторная рвота, ассиметрия живота, умеренное вздутие. ДИАГНОСТИКА – рентген. КЛИНИКА – А) Заворот сигмы – зависит от степени заворота. При малом клиника незначит. Ассиметрия – выпячивание в правом подреберье. Rg – горизонт. уровни. В начальной стадии, если нет перитонита – сифонная клизма для расправления. В других – операция – расправление, определение жизнеспособности. Чтобы не завернулась вновь – опер. Гаггенторра – в пр. кишку – трубка – иссечение брыжейки с двух сторон – растягивание кишки – ушивание. Б) Заворот тонкой – узлообразование с сильным болевым синдромом. Диагностика затруднена. Часто шок (низ. АД, тахикардия) – сроч. операция. Но часто обращаются поздно – удаление некротизир. кишки. При перкуссии – выпот в брюшной полости. |
48. Обтурационная форма кишечной непроходимости Обтурация кишечника опухолью 9—10%, вызывают зло качественные опухоли, в толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке), реже в тонкой кишке. Симптомы непроходимости развиваются подостро, сочетаются с симптомами опухоли (истощение, кровотечение и интоксикация). Нередко непроходимость - первым проявление опухоли. Может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким на рушениям микроциркуляции в ее стенке, изъязвлению и пер форациям. Только хирургическое лечение. При правосторонней локализации – гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. При левосторонней – операция Гартмана. В случае неоперабельной опухоли - противоестественный анус. Ле тальность - 20—30%. Обтурация желчными конкрементами - 1—2%. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной кишкой, затем образуется пролежень и возникает пузырно-дуоденальный свищ, по которому конкремент, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника. Обтурацию вызывают конкременты диаметром3—4 см и более. Обтурации конкрементом просвета кишки и развитию острой непроходимости кишечника способствует вторичный спазм киш ки. Наиболее часто обтурация - на уровне терминального отрезка подвздошной кишки из-за сравнительной узости просвета. Явления непро ходимости со схваткооб разными болями, многократной рвотой. При Rg - раздутые газом петли тонкой кишки со «спиралевидным» рисунком скадок. Только хирургическое лечение - энтеротомия дистальнее конкремента, удаление его и декомпрессию кишечника. Закупорка каловыми конкрементами – в толстой кишке, у пожилых, страдающих хроническим колитом, упорным запором. Конк ременты могут отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому пе ритониту. Признаки низкой непроходимости: схватко образные боли, задержка стула и газов, усиленная перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. Лечение - операция, когда консервативные методы (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления конкрементов) не дают эффекта - колотомия, удаление конк рементов и наложение колостомы. |
|
49.Динамическая кишечная непроходимость: 1.Паралитическая (чаще) – парез кишечника (много газа, но мало жидкости). 2.Спастическая (редко). Этиология: 2 – клубок аскарид, отравление свинцом, уремия. 1 – операция на кишечнике, травмы позвоночника и костей таза, урогематома при паранефрите. Клиника: постоянная ноющая боль, многократная рвота. Диагностика: перистальтика ослаблена, ассиметрии вздутия нет, симптом «гробовой тишины» - нет шумов. Rg – горизонтальные уровни, много растянутых газом петель. Лечение: консервативное: 1.стимуляция перистальтики – 0,05% р-ра прозерина, церукал. 2.устранение гипертонуса – 2,5% аминазин. 3.физиопроцедуры. 4.перидуральная анестезия. 5.коррекция вводно-электролитного состояния. 6.катетеризация ДПК. Оперативное – интубация тонкой кишки на всем протяжении. Показания: развитие перитонита, тромбоза брыжеечных сосудов, при смешанном варианте непроходимости (механическая + паралитическая). |
50.Спаечная кишечная непроходимость: 70% из всех, поступивших по поводу непроходимости. В 2/3 случаев ликвидируется консервативно, 1/3 – оперативно. Иногда протекает по типу странгуляционной непроходимости. Клиника: 1.Ранние симптомы – умеренные боли, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, рефлекторная рвота, единичные горизонтальные чаши Клойбера – консервативное лечение. 2.Поздние симптомы – тяжелое состояние, тахикардия, рвота застойным содержимым, выраженное напряжение мышц живота, быстрое наступление горизонтальных уровней – странгуляционная форма СКН - срочная операция. Диагностика: 1.Обзорная Rg – высоко расположенные уровни, чаши Клойбера. 2.Контрастирование – нарушение продвижения бария. 3.Рубцы на животе от операций. Лечение: 1.Консервативное – голод, спазмолитики, очистительные клизмы. 2.Оперативное – ликвидирование непроходимости не устраняет спаечную болезнь. Методы профилактики СКН во время операции: 1.Щадящая техника операции. 2.Медикаментозная терапия (фибринолитики, антикоагулянты) не эффективна, поэтому назогастральную интубацию проводят в течение недели – направленное спайкообразование. |
51. Перитонит: Этиология: 1.Микробный: неспецифический (кишечная и синегнойная палочка, протей, стафилококки, стрептококки), специфический (гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза). 2.Асептический (воздействие на брюшину неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, панкреатический сок, моча). 3.Особые формы перитонита: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный (воздействия талька с перчаток хирурга). Классификация: По течению - острый и хронический. По характеру экссудата - серозный, фибринозный, гнойный (чаще), гнилостный, геморрагический, сухой. По происхождению - первичные и вторичные. По распрост раненности воспалительного процесса - распространенный (диффузный (процесс занимает 2 - 5 анатомических областей) и разлитой (свыше 5)) и местный. Стадии острого гнойного пе ритонита: 1.реактивная (первые 24 ч) - стадия макси мальных местных проявлений и менее выраженных общих про явлений; 2.токсическая (24 - 72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации; 3.терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубо кой интоксикации на грани обратимости. Лечение 1.Хирургическое А.лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита; Б.интра- и послеоперационная санация брюшной полости В.декомпрессия тонкой кишки 2.Консервативное А.массивная антибиотикотерапия направленного действия Б.коррекция нарушений гомеостаза В. экстракорпоральная гемокоррекция. |
52.Хирургические заболевания прямой кишки. 1.Врожденные аномалии – атрезии: 1. Полная атрезия и атрезия со свищами. 2. Атрезия заднего прохода, прямой кишки, смешанная. 2.Травмы 3.Геморрой По этиологии: врожденный; приобретенный (первичный или вторичный). По локализации: наружный (подкожный); внутренний (подслизистый); межуточный (под переходной складкой) По клиническому течению: острый; хронический. 4.Трещина заднего прохода 5.Выпадение прямой кишки 6.Острый парапроктит 1. Первичный, вторичный (из простаты). 2.По этиологии: обычный, анаэробный, специфический, травма тический. 3.По локализации гнойников: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный. 7.Хронический парапроктит (свищи): 30—40% По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние. По расположению внутр. отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свища к сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. По степени сложности: простые, сложные. 8.Тромбоз и ущемление геморроидальных узлов (осложнения геморроя). 9. Рак прямой кишки По локализации По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный По гистологическому строению Методы обследования: 1. наружный осмотр 2.пальцевое исследование 3.осмотр в зеркалах 4.аноскопия 5.ректороманоскопия. |
|
53. Острый парапроктит — острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Классификация:1. Первичный, вторичный (из простаты). 2.По этиологии: обычный, анаэробный, специфический, травма тический. 3.По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный. Клиническая картина: интенсивные боли в области прямой кишки или промежности, повышение температуры тела, озноб. Обширная флегмона ведет к выраженной интоксикации. М.б. задержка стула, По мере скопления гноя боли усиливаются. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку - следствием расплав ления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Обра зуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (не полный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улуч шается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исче зают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменя ющихся новыми обострениями. Диагностика: ректороманоскопия, палец. Подкожный (до50%), ишиоректальный-35-40%, подсли-зистый, пельвиоректальный (наиболее тяжелый) по 5%. Ретроректальный парапроктит – 1-2%. Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое ле чение. Операция - вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. Устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр кишки после введения в полость гнойника метиленового синего). При подкожном парапроктите его вскры вают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют паль цем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвиоректальном - вскрытие гнойника полулунным разрезом, осмотр и вскрытие гнойников, рыхло тампонируют. |
54. Геморрой - узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Этиология: повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания или в результате подъема тяжестей; длительные периоды стояния; сдавление вен таза при раке, беременности; портальная гипертензия; врожденная слабость венозных стенок. Классификация: По этиологии: врожденный; приобретенный (первичный или вторичный). По локализации: наружный (подкожный); внутренний (подслизистый); межуточный (под переходной складкой) По клиническому течению: острый; хронический. По степени тяжести внутреннего геморроя: 1-узлы не опускаются ниже сфинктера; 2-узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;3- узлы постоянно находятся наружи. Клиника: неприятные ощущения (инородное тело). Затем кровотечения (в момент дефекации или после нее), боль (при присоединении воспаления, тромбоза, ущемления, трещин ануса), зуд (вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может привести к экземе). Следующий этап - выпадение: 1 ст- узлы пролабируют из анального канала только при дефекации и затем самостоятельно вправляются. 2 ст-: выпадение при дефекации и физических нагрузках, самостоятельно не вправляются.3 ст-: выпадение узлов при незначительной нагрузке , самостоятельно не вправляется. Осложнения: кровотечение; выпадение геморроидальных узлов; тромбоз геморроидальных узлов; инфекционные осложнения. Диагностика: наружный осмотр; пальцевое исследование; осмотр в зеркалах; ректороманоскопия. Лечение: I ст - консервативное при не осложненных формах (клизмы, слабительные средства, склерозирующая терапия). Противопоказания: инфекция, воспаление в области ануса. Спиртово-новокаиновая блокада. II - III ст – оперативное: 1.Геморроидэктомия по Миллигану - Моргану. 2.Геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо применяется, когда явления некроза и воспаления слизистой, покрывающей узлы, отсутствуют. Промежуточное место между консервативными и хирургическими методами занимают инъекционный способ лечения. |
55. Трещина заднего прохода – 3 место после колитов и геморроя. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2—3 мм. Наиболее часто в области задней комиссуры ануса, что обус ловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть не сколько трещин, типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры («зеркальные» трещины). Направление трещин продольное. Чаще женщин 30—50 лет. Этиология и патогенез. Разрыв кожи и сли зистой при дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающие факторы - колиты, прокти ты, энтероколиты, геморрой. Редко в ре зультате грубых манипуляций при ректороманоскопии. В начале трещина – это надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины твердеют, она расширяется и приобретает вид трофиче ской язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера уменьшает заживление трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный бугорок. Клиника. Боли при дефекации с иррадиацией в промежность; длятся 40-50 минут. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы. Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится нервозным, страдает бессонницей, депрессией. Анальный зуд. Незначительное кровотечение в виде полос на кале. Диагностика - анам нез, оценка жалоб и осмотр области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход. Дифф. диагноз - с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение. Вначале консервативное лечение — сла бительные, анальгетики; свечи, клизмы перед дефека цией; физиопроцедуры, спиртоновокаиновые блокады под основание трещины. При правильном лечении трещины заживают у 70% больных. Хирургическое лечение применяют при безуспешности консерва тивных методов лечения — производят иссечение трещины. |
56. Выпадение прямой кишки – выхождение на ружу за пределы заднего прохода. Этиология и патогенез. Слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор)+геморрой и хр. процессы (неспецифиче ский язвенный колит). 3 стадии выпадения: I — вы падение кишки лишь во время дефекации, затем она сама вправляется; II — выпадает при физ. нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют ее рукой; Ш — выпадение при незначит. физ. на грузке, ходьбе, вертикальном положении тела. После вправ ления она быстро выпадает. 4 формы заболевания: 1) выпадение только слизистой; 2) выпадение всех слоев; 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода; 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки Клиническая картина развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая - самостоятельно вправляется. При каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях кишка вы падает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь выпадает. У больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода: I ст — недержание газов; II ст — недержание газов и жидкого кала; III ст — недержание плотного кала. При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав мируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъяз вление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Диагностика: При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой - оценка тонуса сфинктера. Кроме того - ирригоскопия и ректороманоскопия. Лечение. Операция Зеренина — Кюммеля: стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков + укрепление мышц та зового дна (сфинктеропластика). При небольшом выпадении кишки - опе рация Тирша (подкожная имплантация вокруг заднего прохода се ребряной проволоки). При развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки – калостомия. |
|
57. Тромбоз геморроидальных узлов (осложнение геморроя) возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное и неинформативное. Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, НПВП (реопирин, сали цилаты). С 3—4-го дня назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидиро вать болевой синдром. |
58. Хронический парапроктит (свищи): 30—40% По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние. По расположению внутр. отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свища к сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. По степени сложности: простые, сложные. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита. Полный свищ имеет 2 отверстия: внутреннее — на стенке прямой кишки и на ружное — на коже промежности. Неполный свищ - 1 отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клет чатке. Интрасфинктерный свищ- 35%.: канал находится кнутри от сфинктера. Обычно такой свищ прямой и короткий. Транссфинктерный - 45%: часть проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный - 20%: канал - в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Клиническая картина. Кол-во гноя зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспаления. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается. Боли возникают лишь при обострении, исчезая в период функционирования свища. Свищи часто при водят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соед. тканью, что ведет к недержанию газов и кала. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, выявить внут реннее отверстие свища, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Диагностика. Пальцевое иссл, метиленовый синий в свищ, зондирование свищевого хода и ректороманоскопия. Лечение. Консервативное – подготовитель. этап перед операцией сидячие ванны после дефекации, промывание антисептиками, введение в ход АБ, микроклизмы с облепиховым маслом, колларголом. Оперативное - при интрасфинктерных свищах их иссекают клиновидно в просвет прямой кишки. Транссфинктерные иссекают в просвет кишки с ушиванием мышц сфинктера. Экстрасфинктерные (наиболее сложные) - полное иссечение свищевого хода и ушивание внутреннего отверстия свища. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки. |
59. Заболеваня вен нижних конечностей – пороки их развития = флебоангиодисплазии. Клинически проявляются в детском и молодом возрасте. сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями пораженной конечности, являясь причиной ранней инвалидизации больных. Клиппель — Треноне — Вебера синдром (Klippel — Trenaunay — Weber). Синонимы: сосудисто-костная дизэмбриоплазия, остео-гипертрофический невус. Характеризуется 3 основными признаками: ангиомами, варикоз ным расширением вен, гипертрофией конечности. Глубокие вены недоразвиты или вовсе отсутствуют. Варикозное расширение вен отмечают преимущественно на наружной поверхности конечности. Наблюдают гематурию, выделение крови из кишечника при дефека ции, венозную гипертензию (более 200 мм вод. ст.). На рентгено граммах — в подкожной клетчатке определяют кальцификаты, истон чение коркового слоя трубчатых костей. Заболевание прогрессирует. Паркс — Вебера — Рубашева болезнь (Parkes — Weber). Сино нимы: синдром Клиппеля — Тренонэ (Кliрреl—Trenaunay), остеогипертрофический варикоз-ный невус, гипертрофическая гемангиэктазйя. Плоские ангиомы кожи различной величины и формы локализу ются чаще на конечностях, обычно односторонне. Развивается распространенное или ограниченное расширение и гипертрофия венозных и (в меньшей степени) артериальных сосу дов и капилляров с образованием ангиоматозных образований. Меж ду поверхностными и глубокими сосудами расширены артерио-венозные соустья. При выслушивании улавливается дующий шум. Конечность удлиняется и увеличивается в объеме, кожа уплотняется. Развиваются гипертрихоз, гиперкератоз, язвы, тромбофлебиты, могут быть кровотечения. Заболевание врожденное, болеют чаще женщи ны. Патогенез не ясен. Диагноз: на основании клинич картины и данных флебографического исследования. Диф. диагноз проводят с врожденными артериовенозными свищами. Лечение: производят хир вмешательство – ревизию блокированных вен, устранение странгуляций (фиброзных тяжей, аберрантных артерий или мышц). при обнаружении аплазии или гипоплазии магистральных вен хир. коррекция крайне сложна или невозможна. |
60. |
|
61.Посттромбофлебитический синдром. Исходы тромба: 1.лизирование, стенка вены склерозируется – деформация клапанов. 2. реканализация. 3.кальцификация. Варианты: отечно-болевой, варикозный (компенсаторное расширение), язвенная, смешанная (чаще всего). Клиника. 1.Отеки (выпотевание плазмы); 2.сдавление л/у (дилатация вены); 3.трофические язвы (застой в венозной системе – открытие шунтов - язвы). Лечение: Консервативное: а) компрессионная терапия (эластичес-кий бинт от стопы до верхней 1/3 бедра), б) физиопроцедуры (УФО, дарсонваль – улучшение венозного оттока). Оперативное: 1.Экстравазальная коррекция клапанов по Введенскому – спираль на вену – сужение на 1/3. 2.Операция Пальма – анастомоз между подвздошными венами за счет связывания большой подкожной вены. 3.Операция Линтона – при трофических язвах – субфасциальная перевязка коммуникантных вен. 4.Пломбировка задних бедренных вен. Лечение трофических язв: 1.Повязка Кефферона – с цинк – желатин – глицериновой пастой. Ношение в течение месяца. 2.Куреозин – противоязвенный препарат. 3.Накладывание гипсового сапожка – создание компрессии, всасывание продуктов распада из язвы гипсом или пастой. |
62. ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН - воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Эт и пат. Инфекц заб, травм поврежд, злок новообр (паранеопластический с-м), аллергические заб. Осл течение варик расшир вен ног. О Т П вен редко и обычно явля ется следствием в/в инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств. Нар струк туры вен стенки, замедл кровотока и повыш свертыва емости крови вследствие усиления активности прокоагулянтного и тромбоцит звеньев системы гемостаза. Клиника и диагн. Осн — боль по ходу тромбированной вены, усиливаю щаяся при движениях, физ нагрузке. При осмотре гиперемию и отек кожи, болезн уплотнение по ходу вены, обычно четко отграниченное от окружающих тканей. Окружность пораженного отдела конечности не изменяется или незначит увелич (до 1—2 см в диам). Общее сост 3, тем пер субфебрильиая. Редко гнойное расплавление тромба с развитием сепсиса. При прогрессир течении заболевания тромбоз может рас пространиться по системе большой подкожной вены в проксим направлении за пределы сафенофеморального соустья в виде плаваю щего (флотирующего) тромба, создавая реальную угрозу эмболии ле гочной артерии. возможно и при распро стр тромбоза на глубокие в ч/з устье малой подкожной в или несостоятельные прободающие в. Тяж протекает септич гнойн тромбо флебит, к-рый может осл флегмоной конечн, развит метастатич абсцессов в легких, почках, ГМ. Леч опред локализ пат пса. Консерв леч в амбул условиях возможно в случаях, когда пат пес не выходит за пределы голени или занимает ограниченный участок верхней конеч ности. Преп, улуч реологию крови, микроцирк, оказ ингибит вл на адгезивно-агрегац функц тромбоцитов (аспирин, трентал, троксевазин, ксантинола никотинат, никошпан), преп, облад неспец противовосп действ (реопирин, бутадион, ибуп-рофен) и дающие гипосенсибилизир эффект (диазолин, тавегил, димедрол, супрастин). местно применять гепариновую, бутадиеновую мази; обяз бинтов конечн эласт бинтом и дозир ходьба. В стац дополн антикоагулянтами. По мере стихания о восп явл назн физиотер проц: коротковолновую диа термию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида К, гепарина. Хир леч показ при распространении пса на подкожную в бедра (до границы ее нижней и средней трети). Для предупрежд восх тромбоза бедр в показ сроч н перевязка вены — операция Троянова — Тренделенбурга. Если позволяет состояние больного, удалить тромбир в вместе с участком покрывающей ее кожи и инфильтр ПЖК. |
63. |
64. |
|
65. |
66. |
67. |
68. |
|
69. |
70. |
71. |
72. |
|
73. |
74. Дифф. диагноз острого холецистита. Острый аппендицит - локали зация болей в правой подвздошной области, умеренной интенсивности, нет иррадиации в плечо. Однократная рвота без желчи. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицательный. t - ниже, чем при холецистите. Довольно трудно, а порой прак тически невозможно отличить острый холецистит от острого аппен дицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Перфоративная язва желудка и ДПК от личается внезапным появлением резких, чрез вычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болез ненностью, возникающей при пальпации живота, в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости. Отличие заключается также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Острый панкреатит трудно дифференцировать. При нем рвота, как правило, многократ ная, боли - в эпигастрии, интенсивные, здесь же при пальпации - резкая болезненность, защитное напряжение мышц живота. Отсутствие боли при надавливании в левом реберно-позвоночном углу - характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить диагноз. Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают схваткообразный характер болей, многократная рвота пищей, понос. Нет напряжения мышц брюш ной стенки и симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза. Почечная колика. Более короткий приступ, нет неспецифических признаков воспаления (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). |
75. Дифф. диагноз острого аппендицита. дифференцировка от заболеваний: 1) органов брюшной полости, 2) органов забрюшинного пространства, 3) органов грудной клетки, 4) инфекционных заболе ваний, 5) болезней сосудов. Перфоративная язва желудка и ДПК от личается внезапным появлением резких, чрез вычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообразным» напряжением брюшной стенки, резкой болез ненностью при пальпации в эпигастрии, наличием свободного газа в брюшной полости. Отличие заключается также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Острый холецистит - локали зация болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота желчью, не приносящая облегчения. При пальпации в правом подреберье - болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга. t - выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой прак тически невозможно отличить острый холецистит от острого аппен дицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Острый панкреатит трудно дифференцировать. При нем рвота, как правило, многократ ная, боли - в эпигастрии, интенсивные, здесь же при пальпации - резкая болезненность, защитное напряжение мышц живота. Отсутствие боли при надавливании в левом реберно-позвоночном углу - характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить диагноз. Острую кишечную непроходимость дифферен цируют, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую (у детей). При этом - схваткообразные боли, нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брю шины выражены слабо. При пальпации - малобо лезненный подвижный инвагинат. Симптомы непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии - тимпанит. Острый аднексит. Характерны боли внизу живота, иррадиирующие в про межность или поясницу, повышение t. В анамнезе – женские воспалительные заболевания, на рушение менструаций. При пальпации - болезненность внизу живота, на пряжения брюшной стенки нет. При влагалищном исследовании - шейки матки. Патологические выделения подтверждают диагноз. Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос. Нет напряжения мышц брюш ной стенки и симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза. |
76. Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика. В диагностике помогает определение уровня диастазы мочи и амилазы крови. Тромбоз мезентериальных сосудов, так как внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре тела могут напоминать острый панкреатит. Паралитическая непроходимость кишечника и пе ритонит встречаются при обоих заболеваниях. Инфаркт миокарда трудно дифференци ровать, так как в острой фазе панкреатита возникают изменения ЭКГ, типичные для острого инфаркта миокарда. Как в случае мезентериального инфаркта кишечника, так и при ин фаркте миокарда УЗИ помогает дифференци ровать эти заболевания. При неясном диагнозе целесообразно провести артериографию сосудов брюшной полости. Перфоративная язва желудка и ДПК от личается внезапным появлением резких, чрез вычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болез ненностью, возникающей при пальпации живота, в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости. Почечная колика. Короткий приступ, нет неспецифических признаков воспаления (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Странгуляционная тонкокишечная непроходимость – помогает Rg. Нарушение дефекации, ассиметрия живота. Острый холецистит - локали зация болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота желчью, не приносящая облегчения. При пальпации в правом подреберье - болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга. t – выше. |
|
77. |
78.Кишечная непроходимость. Дифференциальная диагностика. В отличие от механической непроходимости кишечника при дина мической паралитической непроходимости боли в животе носят, как правило, постоянный распирающий характер. Схваткообразные боли отсутствуют. Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической не проходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Тонкокишечной непроходимость - чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные; на фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тон кой кишки (складки Керкринга), принимающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости - в левом подреберье. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки уровни жидкости в чревной области. При тонкокишеч ной непроходимости, кроме чаш Клойбера, оп ределяют растянутые газом кишечные петли, принимающие форму аркад. Толстокишечная непроходимость - горизонтальные уровни жидкости по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера пре обладают над горизонтальными. На фоне газа видны - гаустры. При динамической паралитической непроходимости (в отличие от механической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одно временно как в тонкой, так и в ободочной кишке. |
79. |
80. Острый живот. Дифференциальная диагностика |
5