Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
39
ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
УДК 616.36-099-085.847.8
ДЕЙКАЛО ІГОР МИКОЛАЙОВИЧ
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТИРЕОТОКСИЧНИЙ ЗОБ, УСКЛАДНЕНИЙ ЕНТЕРАЛЬНИМ СИНДРОМОМ
14.01.03 хірургія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Львів 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України.
|
Науковий консультант: |
доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом дитячої хірургії. |
Офіційні опоненти:
|
Бойко Ніна Іванівна –доктор медичних наук, професор, професор кафедри факультетської хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України |
|
Шевченко Станіслав Іванович –доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України |
|
Рибаков Станіслав Йосипович –доктор медичних наук, старший науковий співробітник, заступник керівника відділу хірургії ендокринних залоз Київського НДІ ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України |
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії
Захист відбудеться 26 вересня 2003 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради
Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6)
Автореферат розісланий 19 серпня 2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.
Серйозне занепокоєння медиків України викликає дифузний токсичний зоб (ДТЗ), зокрема складність його етіології і патогенезу, важкість клінічного перебігу, розвиток низки ускладнень. Захворюваність на ДТЗ в Україні за останні роки залишається стабільною, без тенденції до зниження, а в ендемічних районах спостерігають навіть збільшення кількості хворих на тиреотоксичний зоб (Черенько М.П., 2001).
Із усіх методів, які використовуються для усунення надлишку тиреоїдних гормонів в організмі найшвидшим і надійним є хірургічний, який полягає у субтотальному видаленні патологічно зміненої ЩЗ (Брейдо И.С., 1989; Кирилов Ю.Б. и соавт., 1997; Комисаренко И.В., и соавт., 1998). Особливо доцільним хірургічний метод є в регіоні ендемічного зоба, яким є Західна Україна, де більшість хворих мають великий зоб, консервативні методи лікування якого є малоефективними.
Останніми роками все більше звертається увага на аутоімунний компонент у природі ДТЗ (Павловський М.П., Лукавецький О.В., 2000). Показано, що підвищена функція ЩЗ зумовлена наявністю тиреоїдстимулювальних антитіл або імуноглобулінів. Останні стимулюють ЩЗ через рецептори тиреотропного гормону (Шевченко С.И. и соавт., 1995; Балаболкин М.И., 1997).
Безперечним фактом є те, що шлунково-кишковий тракт, особливо тонка кишка, є важливим імунним органом людини, в якому виділяють індукційну та ефекторну зони (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1997). При ураженнях шлунково-кишкового тракту різної природи відзначаються порушення місцевого імунітету тонкої кишки (Іванова С.А., 2001). Місцеві імунні реакції відіграють важливу роль у патогенезі уражень дванадцятипалої кишки, стимуляції та гальмуванні регенераційних процесів і виникненні ускладнень захворювань (Григорьев П.Я. и соавт., 1995; Крышень П.Ф., Пругло Ю.В., 1988). Цій проблемі присвячено багато робіт, проте немає праць із вивчення місцевої імунологічної резистентності слизової оболонки тонкої кишки у хворих на ДТЗ. Актуальність проведення таких досліджень зумовлена ще і тим, що ДТЗ відноситься до класичних автоімунних захворювань.
Відомо, що тиреотоксикоз має патологічний вплив на всі органи та системи організму. Не є винятком гормональний вплив гіперфункції ЩЗ на діяльність травної системи (Hodin R. A., et al, 1992; Nguyen T.T. et al, 1993; Papasouliotis K. et al, 1993). Ентеральні розлади трапляються у 30-60 % хворих на тиреотоксичний зоб, але, звичайно, залишаються поза увагою клініцистів.
Порушення травної функції тонкої кишки, взагалі, і засвоєння вуглеводів та жирів, зокрема, є найменше вивченим розділом патогенезу та клініки тиреотоксичного зоба. Автори окремих робіт 60-70 років лише констатують факт порушення засвоєння вуглеводів та жирів у хворих на тиреотоксикоз.
У подальшому, виявлено порушення мембранного травлення внаслідок зниження амілолітичної активності ентероцитної фракції (зниження ферментоутворюючої функції ентероцита), при компенсаційному підсиленні порожнинного травлення (Златкина А.Р., Кутычкина О.А., 1976), показано зниження активності гідролізу та всмоктування харчових інгредієнтів (Кутычкина О.А., 1977). Необхідно зазначити, що клінічні, лабораторні, морфологічні дослідження, присвячені проблемі токсичного впливу гормонів ЩЗ на шлунково-кишковий тракт, поодинокі, а отримані авторами результати неоднорідні і суперечливі. Характерні для тиреотоксичного ентерального синдрому порушення процесів гідролізу і абсорбції змінюють клінічну картину тиреотоксикозу. Тиреотоксична ентеропатія викликає значні зрушення обмінних процесів. Вивчення особливостей клінічної картини тиреотоксичного ентерального синдрому, корекція ентеральних порушень у комплексному передопераційному приготуванні хворих на тиреотоксикоз, визначення реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді має суттєве значення для покращання результатів хірургічного лікування хворих на ДТЗ. Все це зумовлює актуальність вибраної теми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, роботами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є складовою наукової роботи кафедри факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Ентеральний синдром і його корекція на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксикоз” (держреєстрація № 0195U 009224) і “Застосування ентеросорбентів та імуномодуляторів у гінекології та ендокринній хірургії” (держреєстрація № 0100U 005049). Автор є їх відповідальним виконавцем.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи покращання результатів хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб із клінічними виявами ентеропатії через вивчення механізмів розвитку ентеральних розладів і розпрацювання методів їх корекції перед операцією та в післяопераційному періоді.
Для досягнення цієї мети передбачалося вирішити наступні завдання:
1. Вивчити патоморфологічні зміни в органах шлунково-кишкового тракту при експериментальній гіпертироксинемії.
. Дослідити зміни травної функції тонкої кишки та рівень ендогенної інтоксикації в умовах експериментального тиреотоксикозу.
. Визначити ефективність ентеросорбції у корекції тиреотоксичної ентеропатії та ендогенної інтоксикації в експерименті.
. Вивчити клінічну симптоматику тиреотоксичного ентерального синдрому.
5. Визначити особливості клінічного перебігу, частоту, важкість і характер ентеральних розладів у залежності від клінічної форми та перебігу тиреотоксичного зоба.
6. Дослідити травну функцію тонкої кишки та рівень ендогенної інтоксикації у хворих на тиреотоксичний зоб.
. Вивчити вплив передопераційного приготування пацієнтів із тиреотоксичним зобом на ультраструктурні зміни слизової оболонки тонкої кишки.
. Вивчити стан локальних імунних реакцій у слизовій оболонці тонкої кишки хворих на тиреотоксичний зоб і його зміни у процесі передопераційного приготування.
. Розпрацювати патогенетично обґрунтований метод корекції тиреотоксичної ентеропатії у комплексному передопераційному приготуванні та післяопераційній реабілітації хворих на тиреотоксичний зоб.
Об’єкт дослідження. Тиреотоксичний ентеральний синдром і шляхи його корекції у передопераційному періоді та післяопераційній реабілітації хворих на тиреотоксичний зоб.
Предмет дослідження. Травна функція тонкої кишки в умовах експериментального гіпертиреозу й у хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральними розладами. Корекція тиреотоксичного ентерального синдрому і її роль в ефективності хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб.
Методи дослідження. Клінічні, функціональні, біохімічні, морфологічні, імуноферментні, морфометричні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на тиреотоксичний зоб визначено клінічний симптомокомплекс ентеральних розладів, який об’єднаний в поняття “тиреотоксичний ентеральний синдром”.
Вперше в умовах експерименту вивчено патоморфологічні зміни органів шлунково-кишкового тракту при екзогенному тиреотоксикозі. Показано, що гіпертиреоз значно погіршує травну функцію тонкої кишки і зумовлює патологічні зміни в її морфологічній будові: деструкцію мікроворсинок апікальної поверхні епітеліоцитів, руйнування органел цитоплазми, набряк міжклітинної речовини, скупчення плазмоцитів, розширення гранулярної ендоплазматичної сітки, а також викликає ендогенну інтоксикацію.
Вперше доведено, що ентеросорбенти сприяють відновленню травної функції тонкої кишки і зменшують ендотоксикоз.
Вперше вивчено особливості гідролізу та всмоктування вуглеводів у хворих на тиреотоксичний зоб. Встановлено, що глибина порушень порожнинного та мембранного гідролізу й абсорбції вуглеводів залежить від важкості тиреотоксикозу, його тривалості та наявності тиреотоксичного ентерального синдрому: при легкому тиреотоксикозі травлення в тонкій кишці прискорене, що зумовлено підвищенням активності ферментів порожнинного і мембранного травлення; при середньо важкому і важкому тиреотоксикозі знижується активність порожнинного і мембранного травлення, абсорбційна здатність кишки, зменшуються і зникають функціональні резерви всмоктування, а їх стимуляція спричиняє зворотний ефект.
Встановлено, що тиреотоксикоз призводить до зміни активності амілолітичних та ліполітичних ферментів порожнинного та мембранного травлення. У хворих з ентеральним синдромом, незалежно від важкості тиреотоксикозу, активність ферментів знижена.
Вперше показано, що тиреотоксична ентеропатія має структурно-функціональне підґрунтя, перебудова структури слизової оболонки тонкої кишки є морфологічною підставою тиреотоксичного ентерального синдрому.
Вперше вивчено місцеві імунні реакції у слизовій оболонці тонкої кишки у хворих на тиреотоксичний зоб. Із наростанням важкості тиреотоксикозу настають істотні зміни місцевих імунних реакцій: порушується співвідношення між плазмоцитами, які синтезують імуноглобуліни основних класів, знижується рівень секреційного імуноглобуліну А. Вперше показано, що важкість імунологічних порушень корелює із важкістю тиреотоксикозу та глибиною морфологічних змін.
Науково обґрунтовано доцільність і вивчено ефективність комплексної медикаментної корекції тиреотоксичної ентеропатії в процесі передопераційного приготування та післяопераційної реабілітації хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Розпрацьовано та впроваджено в практику клінічну та лабораторну діагностику ентерального синдрому у хворих на тиреотоксичний зоб. Видано методичні рекомендації “Клініко-лабораторна діагностика ентерального синдрому у хворих на дифузний токсичний зоб”.
Розпрацьовано та впроваджено схему медикаментної корекції тиреотоксичного ентерального синдрому в комплексному лікуванні хворих на ДТЗ. Видано інформаційний лист для нововведення у системі охорони здоров’я “Корекція тиреотоксичного ентрального синдрому в комплексному лікуванні хворих на дифузний токсичний зоб”. Вперше у клінічній практиці застосовано ентеросорбент “Белосорб П” у передопераційному приготуванні хворих на тиреотоксичний зоб.
Нововведення “Застосування ентеросорбентів в комплексній передопераційній підготовці хворих на дифузний токсичний зоб” включено в Галузевий реєстр нововведень МОЗ України (реєстраційний № 84/15/01).
Теоретичні аспекти наукової роботи, а також практичні розпрацювання впроваджено в навчальний процес кафедр факультетської і шпитальної хірургії, факультетської терапії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, факультетської хірургії Буковинської медичної академії.
Метод корекції ентеральних порушень у хворих на тиреотоксичний зоб впроваджено у Київському науково-дослідному інституті ендокринології і обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Харківському інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, Вінницькому обласному клінічному ендокринному диспансері, Тернопільській міській комунальній клінічній лікарні швидкої допомоги № 1, Тернопільській обласній клінічній лікарні.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто, на підставі вивчення симптомокомплексу ентеральних порушень у хворих на токсичний зоб, розпрацював концепцію тиреотоксичного ентерального синдрому. Для її обґрунтування він розробив і реалізував план комплексних експериментальних, клінічних, лабораторних, морфологічних, імунологічних досліджень для вивчення проблеми тиреотоксичного ентерального синдрому з метою встановлення характеру, глибини морфофункціональних змін тонкої кишки у хворих на тиреотоксичний зоб і застосування ефективної корекції ентеральних розладів.
Автор брав участь у клінічних, лабораторних, морфологічних, імунологічних обстеженнях усіх хворих. Біля 50 % хворих на тиреотоксичний зоб оперував особисто, інші хворі ліковані також з його участю. Автор провів аналіз і узагальнення результатів виконаних досліджень, сформулював усі положення і висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладено та їх обговорювали на V з’їзді ендокринологів України (м. Івано-Франківськ, 1994 р.), VI з’їзді ендокринологів України (м. Київ, 2001 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургічної ендокринології" (м. Одеса, 2001 р.), науково-практичній конференції "Актуальні питання патології щитоподібної залози у населення, що проживає в районах йодного дефіциту і радіоактивного забруднення" (м. Тернопіль, 2001 р.), науково-практичній конференції присвяченій 150-річчю з дня народження академіка В.Я. Данилевського (м. Харків, 2002 р.), XX з’їзді хірургів України (м. Тернопіль, 2002 р.).
Публікації. Основні положення дисертації викладені у 44 наукових працях, із яких 21 –у фахових наукових виданнях, серед них 2 Деклараційні патенти України на винаходи: № 35689 А "Спосіб медикаментозної корекції функцій організму у хворих на тиротоксичний зоб з ентеральним синдромом", № 57521 А "Спосіб резекції щитоподібної залози". Видано методичні рекомендації та інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 304 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 65 рисунками і 60 таблицями, містить 11 додатків. В роботі використано 353 джерел літератури вітчизняних і зарубіжних авторів.
Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених експериментальних завдань на 35 нелінійних білих щурах-самцях масою 200-220 г вивчено вплив надлишку тиреоїдних гормонів на рівень ендотоксинів і травну функцію слизової оболонки тонкої кишки. Експерименти виконано на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (завідувач д. мед. н., проф. М.С. Гнатюк).
Виконано 6 серій експериментів. У першій серії вивчали показники інтактних тварин, адаптованих до умов утримання в лабораторії. У другій серії аналогічні дослідження виконано на висоті інтоксикації екзогенним тиреоїдином. Експериментальний тиреотоксикоз викликали за загальноприйнятим методом за допомогою внутрішньошлункового введення тиреоїдину протягом десяти діб дозою 1 г на 1 кг маси тварини. Препарат вводили щоранку о 6 перед годуванням у вигляді водної суспензії.
В інших серіях досліджували ефективність застосування ентеросорбенту "Белосорб-П”. З цією метою використано дві моделі корекції. У першій препарат призначали протягом семи днів із часу досягнення піку інтоксикації. Ефективність досліджуваного лікувального чинника оцінювали за станом лабораторних тварин після відміни тиреоїдину. Ця модель наближено відповідає умовам функціонального стану організму хворих на тиреотоксичний зоб у післяопераційному періоді.
У другій моделі ентеросорбент призначали від шостої до десятої доби моделювання тиреотоксичного отруєння. Щоб вилучити безпосередню сорбцію тиреоїдину в кишках, інтервал між внутрішньошлунковим введенням гормону й ентеросорбенту в день експерименту становив 12 год. Ця модель наближено відповідає функціональному станові хворих на тиреотоксичний зоб у передопераційному періоді.
Контрольним тваринам в обох моделях корекції замість ентеросорбента "Белосорб-П” у шлунок вводили еквівалентний об’єм фізіологічного розчину.
Для біохімічних і морфологічних досліджень тварин під тіопентало-натрієвим знечуленням (75 мг на 1 кг маси) декапітували, забирали кров для визначення вмісту молекул середньої маси (МСМ) (Андрейчин М.А. і співавт., 1998), а також шматочки стінки початкового відділу тонкої кишки, печінки і підшлункової залози, у яких вивчали морфологічні зміни методами світлової і електронної мікроскопії. В окремих шматочках початкового відділу тонкої кишки визначали мембранне і порожнинне травлення.
З метою отримання об’єктивних критеріїв розвитку і перебігу інтоксикації, спричиненої тиреоїдином, у кожній серії експериментів проводили зважування тварин, а також реєстрували електрокардіограму у ІІ стандартному відведенні з використанням контактних електродів на електрокардіографі ЭК2Т-02 при швидкості запису 100 ммс-1. За записами встановлювали частоту серцевих скорочень (ЧСС) за 60 с.
У клініці факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського за період від 1990 до 2001 року було обстежено і оперовано 961 хворого із патологією ЩЗ: жінок –, чоловіків –.
У 286 хворих був тиреотоксичний зоб. У 579 хворих встановлено евтиреоїдний зоб, із них вузловий евтиреоїдний у 410 хворих, полінодозний евтиреоїдний –у 113 і мішаний евтиреоїдний –у 56 пацієнтів. Тиреоїдит Гашімото спостерігали у 54 хворих, зоб Ріделя –у 8, органний туберкульоз ЩЗ –в 1 хворого. Рак ЩЗ діагностували у 29 хворих. Рецидивний зоб стверджено у 37 хворих.
Функціональний діагноз формували за показниками клінічної картини, рівня гормонів ЩЗ (Т3, Т4), ТТГ та холестерину крові. Топографоанатомічний діагноз визначали на підставі ультразвукової діагностики і рентгенологічного дослідження шиї, органів грудної клітки, а при показаннях –із контрастуванням стравоходу. В окремих випадках використовували комп’ютерну томографію органів шиї та середостіння.
Морфологічну верифікацію патології здійснювали передопераційно методом тонкоголкової аспіраційної біопсії, інтраопераційно методом цитологічного вивчення мазків відбитків і експресгістологічного дослідження. У післяопераційному періоді проводили планове морфологічне вивчення операційного матеріалу.
Серед усіх пацієнтів у даній роботі об’єктом вивчення стало 286 хворих з тиреотосикозом. Із них з ДТЗ було 194 (67,83 %) хворих, із мішаним токсичним зобом 66 (23,07 %) і вузловим токсичним зобом 26 (9,09 %) пацієнтів. Тиреотоксикоз легкого ступеня важкості діагностовано у 35 хворих, середнього –у 130; важкого –у 121 хворого. Згідно з класифікацією Мілку, в 51 хворого (17,83 %) визначено нейрогуморальну, у 226 (79,02 %) вісцеропатичну й у 9 (3,14 %) кахектичну стадії захворювання.
Вік хворих на ДТЗ становив від 14 до 64 років. Чоловіків було 12 (6,18 %), жінок –(93,80 %). Зоб ІІІ ступеня виявлено у 91 хворого (46,90 %), IV ступеня –у 101 (52,06 %) і V ступеня –у двох пацієнтів (1,03 %).
Із мішаним токсичним зобом був 1 чоловік і 65 жінок. Вік хворих становив від 29 до 72 років. Зоб ІІІ ступеня зафіксовано у 38 (57,57 %) хворих, IV ступеня у 27 (40,90 %) і V ступеня в одного (1,50 %) пацієнта. з приводу вузлового токсичного зоба оперовано 26 хворих у віці від 23 до 67 років (чоловік 1, жінок 25). Зоб ІІІ ступеня встановлено у 20 (76,92 %) хворих, IV ступеня –у 6 (23,07 %).
Таким чином, із 286 хворих на тиреотоксичний зоб у 137 (44,40 %) діагностовано великий зоб IV і V ступенів. При ДТЗ хворі із ІV і V ступенями збільшення ЩЗ склали 53,09 %, при мішаному токсичному 42,42 % і при вузловому токсичному 23,07 %.
Тривалість захворювання на тиреотоксичний зоб була від декількох місяців до 25 років, проте у більшості пацієнтів (62,23 %) вона не перевищувала 5 років.
Усі хворі на тиреотоксичний зоб оперовані. Операційне лікування проводили після комплексного передопераційного приготування, яке призначали із огляду на важкість захворювання, наявність супровідної патології, вираженість ентерального синдрому, важкість синдрому ендогенної інтоксикації. Тривалість передопераційного приготування від 12 днів до 1 місяця, у середньому 14,5 днів. Основними критеріями ефективності приготування були: ліквідація клінічних ознак тиреотоксикозу, нормалізація артеріального тиску, частоти пульсу, збільшення маси тіла на три кілограми і більше, зменшення виявів ентеральних розладів, ендогенної інтоксикації. Тобто передопераційне приготування хворих на тиреотоксичний зоб носило комплексний характер зі залученням етіологічних і патогенетичних чинників, та з огляду на форму захворювання, вираженість ентеральних розладів і ендогенної інтоксикації.
Основним методом хірургічного лікування ДТЗ була модифікована нами субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ (Деклараційний патент України на винахід № 57521 А "Спосіб резекції щитоподібної залози"). До об’єму резекції ЩЗ підходили диференційовано, залишаючи від 3 до 6 г тканини з кожного боку. Окрім традиційних критеріїв вибору об’єму резекції, основним вважаємо морфоструктуру органа, вираженість лімфоплазмоцитної інфільтрації та морфологічний варіант тиреотоксичного зоба за М.Е. Бронштейн (1991). У хворих на мішаний і вузловий токсичний зоб обсяг операційного втручання був зумовлений кількістю, величиною і локалізацією вузлів. За останні 10 років ми не спостерігали випадків тиреотоксичного кризу і важких тиреотоксичних реакцій.
Ранні післяопераційні ускладнення ми спостерігали у 25 (2,6 %) хворих. Не було летальних випадків.
У клінічних дослідженнях травну функцію тонкої кишки вивчали за результатами проб з навантаженням крохмалом, лактозою, глюкозою, за показниками функціональних резервів всмоктування.
Крім цього, в експериментальних і клінічних дослідженнях вивчали показники амілолітичної і ліполітичної активності слизової оболонки тонкої кишки. Визначали наступні фракції ферментів:
Визначали також сумарну активність ферментів фракцій D1, D2, D3: Сум(D), адсорбованих на поверхні ентероцитів, суму фракцій D і G: Сум(D; G), яка характеризує мембранний гідроліз (Масевиц Ц.Г., Уголев А.М., Забелинский Э К., 1969; Дановский Л.В., 1976; Линевский Ю.В., 1988).
Тканину початкового відділу тонкої кишки, печінки і підшлункової залози за стандартними методами піддавали світлооптичному і субмікроскопічному дослідженню. Для вивчення препаратів використовували мікроскопи МБІ-6, "ЛЮМАН-Р8" з фотометричною насадкою ФМЭЛ-1. Ультратонкі зрізи досліджуваного матеріалу, виготовлені ультрамікротомом УМПТ-7, забарвлювали 1 % водним розчином уранілацетату, контрастували цитратом свинцю згідно з методом Рейнольдс’а та вивчали в електронному мікроскопі ЕМВ-100ЛМ.
За морфометричними показниками оцінювали морфофункціональний стан гістологічних структур слизової оболонки (Weakly B., 1975).
Результати проведених досліджень у хворих із тиротоксичною ентеропатією ми оцінювали у порівнянні із результатами обстеження пацієнтів без клінічних ознак ентерального синдрому.
Імуноморфологічно вивчено 43 біоптати тонкої кишки. Вони були розділені на 3 групи. Перша група (контрольна) містила 9 біоптатів практично здорових людей, друга 16 біоптатів хворих на ДТЗ із традиційним передопераційним приготуванням, третя 18 біоптатів пацієнтів із ДТЗ, у комплексне передопераційне приготування яких включали ентеросорбент “Белосорб –П”. Для клітин, що містять Ig А, Ig М, Ig G мікротомні зрізи піддавали дії моноспецифічних антисироваток проти Ig А, Ig М, Ig G людини, кон’югованими ізотіоціанатом флюоресцеїна, застосовуючи прямий метод Кунса з відповідними контролями (Синельникова М.П. и соавт., 1988). При цьому використовувалися моноспецифічні антисироватки. Піддані дії описаним методом препарати досліджено в люмінісцентному мікроскопі "ЛЮМАН Р-8". Підсумовано кількість клітин, що давали специфічне світіння, на 1 мм слизової оболонки тонкої кишки.
Визначення секреції Ig А (Sig A) в слизовій оболонці досліджуваного органа проводилося методом радіальної імунодифузії в агарі за допомогою специфічної сироватки проти Sig A (Дударь Л.В., Бычкова Н.Г., 1994; Гнатюк М.С., 1997).
У 135 хворих на ДТЗ віком від 31 до 50 років проведено поглиблене гістологічне дослідження видаленої під час операції тканини ЩЗ. Гістологічні зрізи готували із декількох ділянок макропрепарату, фарбували гематоксилін-еозином, за Ван-Гізон’ом і Малорі. Для контролю використали ЩЗ 15 здорових осіб віком від 19 до 50 років, які загинули внаслідок нещасних випадків. При морфометричному вивченні тканини ЩЗ визначали діаметр фолікулів, об’єм ядер тироцитів, висоту тироцитів, ядерно-цитоплазматичні і стромально-паренхімні співвідношення, показник Брауна.
Отриманий цифровий матеріал вичисляли методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента. Обчисляли середні арифметичні, середні квадратичні відхилення і похибки середніх арифметичних. Відмінності вважали статистично достовірними для рівня значущості (при оцінюванні нульової гіпотези) не більше 5 % (P<0,05).
Тиреотоксичний ентеральний синдром і його корекція в умовах експерименту. Результати дослідження показали, що надлишок тиреоїдних гормонів у експериментальних тварин нищівно впливає на морфофункціональний стан слизової оболонки тонкої кишки і спричиняє її структурну перебудову. Одночасно в ній розвиваються дистофічні та запальні процеси, які створюють складну морфологічну картину ентеропатії. Морфометрично встановлено сплощення епітелію та потовщення слизової оболонки тонкої кишки внаслідок її набряку та міжепітелійної лімфоцитної інфільтрації. Дистрофію ентероцитів супроводжує пошкодження глікокаліксу.
За умов інтоксикації тиреоїдином розвиваються зміни у паренхімних органах шлунково-кишкового тракту. Отож, у печінці ми спостерігали розширення внутрішньочасточкових синусоїдів та просторів Діссе, збільшення дистрофічно змінених із зернистою цитоплазмою гепатоцитів, наявність гістіолімфоцитних інфільтратів вздовж портальних трактів, дискомплектація балок. Морфологічні зміни також свідчили про набряк печінкової строми.
У підшлунковій залозі переважали ознаки порушення гемодинаміки: повнокрів’я, збільшення ендокриноцитів, фібриноїдне просякання і лімфоплазмоцитна інфільтрація строми, набряк.
Електронномікроскопічні дослідження слизової оболонки тонкої кишки підтвердили наявність дистрофічних змін ентероцитів та дозволили виявити альтеративні зміни структури мікроворсинок: зменшення висоти, фрагментацію та руйнування. Відзначалося оголення плазмолеми апікальної частини епітеліоцитів.
Інтоксикація тиреоїдином спричиняла значні зміни активності ферментів травлення вуглеводів і жирів. У порівнянні з нормою, ці зміни були статистично істотні (Р<0,001), проте найбільш показовим і суттєвим, на нашу думку, було зниження активності гомогенатної фракції ферментів, тобто тих ферментів, яких синтезують ентероцити.
Важливим також було встановлення наявності ендотоксикозу за умов гіпертиреоїдинемії. Вміст молекул середньої маси істотно збільшувався (в середньому на 31,5 %) порівняно із контрольною групою тварин (рис. 1).
Застосування сорбенту "Белосорб-П" в умовах інтоксикації тиреоїдином експериментальних тварин та у відновний період позитивно впливало на характер морфологічних змін і травну функцію тонкої кишки та вияви ендогенної інтоксикації.
Ентеросорбція запобігала глибоким дистрофічним змінам у структурах слизової оболонки тонкої кишки, зменшувала набряк слизової оболонки та густину лімфоцитної та плазмоцитної інфільтрації строми ворсинок, кількість міжепітелійних лімфоцитів, сприяла покращанню регенераційних процесів у відновний період.
Рис. 1. Вміст МСМ в умовах тиреоїдної інтоксикації (*** P<0,001)
Застосування ентеросорбенту забезпечувало збереження відносної сталості структури печінкової частки, зменшувало вияви лімфоцитної інфільтрації і набряку періпортальних трактів. Під впливом дії ентеросорбенту зменшувалися морфологічні деструктивні ознаки та інтенсивність їх виявів: порушень мікроциркуляції, лімфоплазмоцитної інфільтрації, деструкції паренхіматозних клітин у підшлунковій залозі.
Рівень ендогенної інтоксикації у тварин зменшувався зі застосуванням сорбента.
Одержаний результат підтвердли й внаслідок ультраструктурних досліджень. Встановлено, що застосування ентеросорбентів в умовах інтоксикації тироксином істотно зменшувало глибокі деструктивні зміни стовпчастих епітеліоцитів, глікокаліксу, запобігало гемодинамічним розладам.
Протекторна дія сорбентів на тлі експериментального тиреотоксикозу позитивно відобразилася й на травній функції тонкої кишки (рис. 2).
Застосування ентеросорбції протягом семи днів відновного періоду (після відміни тиреоїдину) сприяли істотному і вірогідному (Р<0,05) збільшенню активності амілолітичних та ліполітичних ферментів. В умовах одночасного введення сорбенту і тиреоїдину порушення активності амілолітичних та ліполітичних ферментів у порівнянні зі змінами у тварин, яким сорбенти не застосовували, були значно меншими.
Підсумовуючи результати, отримані в ході експериментального дослідження, слід відзначити, що інтоксикація тиреоїдином спричиняє структурні зміни слизової оболонки тонкої кишки, зниження активності ферментів порожнинного та мембранного травлення. Підґрунтям для зниження порожнинного травлення, на нашу думку, є розвиток структурних змін підшлункової залози, яких супроводжує зниження її функції, а отже і зменшення кількості ферментів, які забезпечують порожнинне травлення.
Рис. 2. Вплив ентеросорбції на показники амілазної активності слизової оболонки початкового відділу тонкої кишки після моделювання експериментального тиреотоксикозу (* істотність відмінностей порівняно з групою з тиреотоксикозом: * P<0,05, ** P<0,01, *** P<0,001; # істотність відмінностей порівняно з групою тварин із не корегованим тиреотоксикозом: # P<0,05, ## P<0,01, ### P<0,001)
Мембранне травлення, згідно із концепцією А.М. Уголєва (1985), забезпечують переважно ентероцитарні ферменти, тобто ферменти, яких синтезують ентероцити слизової оболонки тонкої кишки. Паралельно із виявленими деструктивними змінами в ентероцитах зменшується і кількість ентероцитних ферментів (G фракція).
Результати проведених експериментальних досліджень свідчать про те, що під впливом гіпертироксинемії порушуються всі ланки травної функції тонкої кишки, проте більше виражені зміни наступають у ланці мембранного травлення.
Таким чином, в умовах експерименту ми встановили чітке морфофункціональне підґрунтя тиреотоксичних ентеральних розладів і довели можливість їх корекції з допомогою ентеросорбції.
Клінічна симптоматика тиреотоксичного ентерального синдрому і стан травної функції тонкої кишки хворих на ДТЗ. Віковий склад, розподіл за статтю, важкістю тиреотоксикозу і клінічними формами зоба обстежених наших хворих у загальному відповідав наведеним у літературі (Черенько М.П., 1984; Комисаренко И.В., 1996; Боровий Є.М., 1998; Павловський М.П. і співавт., 1999). Проте було встановлено ряд суттєвих відмінностей. Вказані автори не приділяли уваги наявності ентеральних розладів.
У 162 (56,64 %) хворих, поряд із типовими клінічними виявами тиреотоксикозу, була наявна симптоматика ентеральних розладів (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл хворих за важкістю тиреотоксикозу і клінічною формою зоба
|
Важкість тиреотоксикозу |
Клінічна форма зоба |
Всього |
% |
||
|
Дифузний токсичний зоб |
Мішаний токсичний зоб |
Вузловий токсичний зоб |
|||
|
Легка |
2 (1) |
(10) |
(3) |
(14) |
,23 |
|
Середня |
84 (46) |
(18) |
(3) |
(67) |
,45 |
|
Важка |
108 (74) |
(7) |
(81) |
,30 |
|
|
Всього хворих |
194 |
(162) |
|||
|
З ентеральним синдромом |
121 (62,37 %) |
(53,03 %) |
(23,07 %) |
,64 |
|
|
Без ентерального синдрому |
73 (37,63 %) |
(46,97 %) |
(76,93 %) |
,36 |
Примітка: в дужках кількість хворих із ентеральним синдромом.
Тиреотоксичну ентеропатію діагностували у 14 із 35 хворих на тиреотоксикоз легкого ступеня (40,0 %); у 67 із 130 хворих на тиреотоксикоз середньої важкості (51,54 %) й у 81 із 121 випадку важкого тиреотоксикозу (66,94 %). Серед хворих на ДТЗ ентеральні розлади розвинулися у 121 (62,37 %) пацієнта; у випадках мішаного токсичного зоба ентеропатію діагностовано у 35 (53,03 %). Із 26 хворих на вузловий токсичний зоб 6 (23,07 %) мали ентеральні розлади. Отже тиреотоксична ентеропатія найчастіше ускладнює клінічний перебіг ДТЗ, рідше мішаного і ще рідше вузлового токсичного зоба.
Клінічними ознаками тиреотоксичної ентеропатії були розлади стільця у вигляді проносів, схуднення, харчові інтолерантності, здуття живота, бурчання у животі, зниження апетиту, болю в животі різного характеру, блювання, абдомінальних кризів. Частота окремих симптомів різна, постійними ознаками є схуднення та харчова інтолерантність. Часто трапляються бурчання в животі, здуття живота та проноси (80-95 %); больовий абдомінальний синдром, знижений апетит, нудота (60-75 %), з меншою частотою виникають блювання (11,7 %) і абдомінальні кризи (2,5 %).
При рентгенологічному обстеженні 35 хворих з метою оцінки моторики шлунково-кишкового тракту було встановлено, що евакуація контрастної маси із шлунка і пасаж її тонкою кишкою прискорені, особливо це стосується нейрогуморальної стадії захворювання.
Суттєвим є те, що зі збільшенням важкості тиреотоксикозу і тривалості захворювання зростає частота ознак ентеральних розладів. Частіше ентеральні розлади з типовою клінічною картиною виникають при ДТЗ, з меншою частотою при мішаному зобі, а у випадках вузлового токсичного зоба ентеральні розлади рідкісні та виражені незначно.
У 38 (23 %) хворих на тиреотоксичний зоб симптоми ентеральних розладів стали причиною діагностичних помилок. Найчастіше хворим ставили такі помилкові діагнози: ентероколіт, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний холецистопанкреатит, хронічний панкреатит.
Ми також встановили, що у хворих з ентеральними розладами подовжується термін передопераційного приготування і досягнення евтиреоїдного стану настає при більших дозах антитиреоїдних препаратів.
Відтак ентеральні розлади, незважаючи на адекватну медикаментну та хірургічну корекцію тиреотоксикозу і досягнення евтиреоїдного стану, довго турбують хворих, особливо у випадках важкого тиреотоксикозу. Хворих продовжує турбувати біль і бурчання в животі, харчова інтолерантність, нестійкий стілець.
Таким чином, наведені ознаки в клінічному перебігу тиреотоксичного зоба дозволили виділити окремий тиреотоксичний ентеральний синдром, який переважно притаманний хворим на ДТЗ.
Вивчення травної функції тонкої кишки, зокрема засвоєння вуглеводів, показало, що у випадках тиреотоксичного зоба без ентеральних розладів, засвоєння дицукрів і крохмалу було зниженим і прогресувало зі збільшенням важкості тиреотоксикозу. У пацієнтів з ентеральним синдромом також стверджено зниження засвоєння вуглеводів, які були виражені в значно більшій мірі. Статистично істотні відмінності стосувалися показників всмоктування і гідролізу дисахарів, крохмалу і функціональних резервів всмоктування.
Функціональні резерви всмоктування у хворих на ДТЗ з ентеральним синдромом виснажувалися, а у частини пацієнтів (переважно із важким тиреотоксикозом), зафіксовано зворотний ефект –пригнічення засвоєння субстрату після стимуляції. Отож, резерви всмоктування глюкози у хворих з тиреотоксикозом середнього і важкого ступеня при всіх термінах спостереження були статистично істотно нижчими, ніж у контрольній групі (P<0,001) (рис. 3).
Рис. 3. Функціональні резерви всмоктування глюкози (за глюкозним тестом) хворих на ДТЗ з різним ступенем важкості тиреотоксикозу і ентеральним синдромом (*** P<0,001 порівняно із групою здорових)
Слід акцентувати, що на 60-й хвилині тесту у хворих зі середнім ступенем тиреотоксикозу і на 30-й і 60-й хвилинах тесту у хворих з важким тиреотоксикозом настало пригнічення функціональних резервів всмоктування глюкози після білкової стимуляції.
Характеристика амілолітичної і ліполітичної активності слизової оболонки тонкої кишки у хворих на тиреотоксичний зоб з ентеральним синдромом. Важливим показником травної функції тонкої кишки є активність ферментів порожнинного, мембранного травлення та всмоктування вуглеводів і жирів. Ми встановили, що у випадках легкого тиреотоксикозу активність фракцій амілолітичних та ліполітичних ферментів була вищою, ніж у здорових осіб.
Із наростанням важкості тиреотоксикозу активність ферментів знижується тим більше, чим важчі його клінічні вияви. Переважає зниження активності ферментів мембранного травлення, зокрема гомогенатної фракції, і в меншій мірі порожнинного травлення. У пацієнтів з тиреотоксичним ентеральним синдромом активність ферментів порожнинного та мембранного травлення знижувалася пропорційно до збільшення важкості тиреотоксикозу. Їх абсолютні значення були істотно нижчими, ніж у хворих без ентерального синдрому (табл. 2).
Таблиця 2
Амілолітична активність слизової оболонки тонкої кишки (мкгмг-1хв-1)
у хворих на тиреотоксикоз із наявним і відсутнім ентеральним синдромом при госпіталізації (Mm)
|
Показник |
Хворі на тиреотоксикоз |
Р |
|
|
без ентерального синдрому (n=59) |
із ентеральним синдромом (n=71) |
||
|
C |
13,43±0,24 |
,430,19 |
<0,001 |
|
D1 |
9,18±0,14 |
,120,10 |
<0,001 |
|
D2 |
6,36±0,14 |
,310,08 |
<0,001 |
|
D3 |
4,31±0,08 |
,910,05 |
<0,001 |
|
G |
10,18±0,18 |
,420,13 |
<0,001 |
|
Сум(D) |
19,84±0,18 |
,340,18 |
<0,001 |
|
Сум(D; G) |
30,02±0,55 |
,760,18 |
<0,001 |
|
Сум(D; G; C) |
43,45±0,78 |
,190,48 |
<0,001 |
|
Сум(D)/C |
1,49±0,02 |
,290,01 |
<0,001 |
|
Сум(D; G)/C |
2,25±0,02 |
,000,01 |
<0,001 |
Особливістю зниження травної функції тонкої кишки у хворих з ентеральними розладами є те, що у випадках легкого тиреотоксикозу на відміну від пацієнтів без ентеральних розладів, активність ферментів істотно нижча. Зміни активності амілолітичних та ліполітичних ферментів свідчать про те, що гормони ЩЗ мають суттєвий вплив на травну функцію тонкої кишки. Отож, у випадках без ентерального синдрому, помірне підвищення вмісту тиреоїдних гормонів (легкий тиреотоксикоз) стимулює травлення і спричиняє підвищення рівня травних ферментів. У випадках середнього і важкого тиреотоксикозу настає пригнічення травної функції тонкої кишки.
У пацієнтів з ентеральними розладами, вже навіть при легкому тиреотоксикозі, функція травлення тонкої кишки пригнічена, а у випадках середньої важкості і важкого тиреотоксикозу її здатність засвоювати вуглеводи і жири істотно нижча, ніж у пацієнтів без ентеральних розладів. Очевидно, у розвитку ентеральних розладів провідне значення має тироксинемія, проте не можна вилучити й інші патогенетичні чинники, які у пацієнтів з легким тиреотоксикозом і ентеральними розладами, на відміну від хворих без ентеропатії спричиняють пригнічення процесів засвоєння вуглеводів та жирів.
Таким чином, у хворих на тиреотоксичний зоб встановлено пригнічення усіх ланок травлення. Із наростанням важкості тиреотоксикозу погіршується функція травлення тонкої кишки.
Обґрунтування комплексної медикаментної корекції ентерального синдрому у передопераційному приготуванні хворих на токсичний зоб. Розпрацьована та апробована у клініці схема медикаментної корекції тиреотоксичної ентеропатії на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб.
При виборі засобів медикаментного впливу на ентеральні розлади у хворих на тиреотоксичний зоб ми виходили із наступних передумов (Валенкевич Л.Н., 1987, 1988; Парфенов А.И., 1988; Фролькис А.В., 1989):
На цей час встановлена можливість модифікації процесів травлення пов’язана із мобілізацією на поверхні ентеросорбентів ферментів амілази, ліпази, трипсину. При цьому не зменшується їх ензимна активність. Таким чином, появляються додаткові центри травлення у тонкій кишці, що значно підвищує його ефективність і підтримує харчотравні функції у випадках їх недостатності. Крім цього, ентеросорбція сприяє ліквідації антигенного впливу на слизову оболонку тонкої кишки, що позитивно діє на місцеві імунні реакції (Андрейчин М.А., Гнатюк М.С., 1992; Пасечко Н.В., 1997).
Із метою ентеросорбційної терапії ми застосовували "Белосорб-П" ентеросорбент четвертого покоління, найефективніший на цей час. Белосорб-П це чорні болюси (таблетки) вагою 0,45 г, які складаються із вуглецевих волокон АУТ-М діаметром 8 мкм, довжиною 20-150 мкм. Добова доза Белосорбу-П становила від 6 до 9 болюсів (3-6 грам), згідно із рекомендаціями авторів. Сорбент призначали в рівних дозах 3 рази на день за 1,2-2 години перед або після перорального стосування інших лікарських препаратів у комбінації з ензимами. Тривалість ентеросорбційної терапії становила від 14 до 21 дня відповідно до важкості тиреотоксикозу і тривалості передопераційного приготування.
Тривалість передопераційного приготування хворих на тиреотоксичний зоб без ентерального синдрому становила від 14 до 26 діб (у середньому 18,49±0,27 доби. У хворих з ентеральним синдромом, яким проводили корекцію ентеральних розладів, приготування тривало від 18 до 40 діб (у середньому 23,19±0,79 доби). У пацієнтів з корекцією ентерального синдрому і застосуванням ентеросорбента евтиреоїдний стан досягали через 14-23 доби (в середньому 15,40±0,31 доби, P<0,001).
Дози тиреостатичних препаратів у хворих, яким у час приготування до операції залучали ентеросорбент і препарати, спрямовані на корекцію ентеральних розладів, були на 25 % нижчими.
Показовою була динаміка збільшення маси тіла пацієнтів. У хворих з ентеральним синдромом без корекції за час передопераційного приготування маса тіла збільшилася в середньому на 2,68±0,65 кг, а у групі пацієнтів з корекцією ентеральних розладів збільшення маси тіла становило 4,28±0,35 кг (P<0,05).
Таким чином, наведені клінічні показники свідчать про те, що медикаментна корекція ентеральних розладів є необхідною ланкою передопераційного приготування хворих на тиреотоксичний зоб: вона сприяє зменшенню тривалості приготування і підвищує його якість.
Яскравим підтвердженням цього висновку стали об’єктивно доведене збільшення загального запасу ферментів, кількості ферментів мембранного травлення, абсорбційної здатності, зростання частки мембранного травлення тонкої кишки внаслідок застосування випрацьованого способу передопераційного приготування (таблю3).
Слід підкреслити, що порівняно з показниками при госпіталізації більше вираженим був ступінь підвищення показників активності ферментів у хворих із важким тиреотоксикозом.
Вплив передопераційного приготування на аміло- і ліполітичну активність слизової оболонки тонкої кишки (мкгмг-1хв-1) у хворих з тиреотоксикозом важкого ступеня та ентеральним синдромом (Mm)
|
Показник |
Амілолітична активність |
Ліполітична активність |
||
|
Без корекції ЕС (n=19) |
З корекцією ЕС (n=52) |
Без корекції ЕС (n=19) |
З корекцією ЕС (n=52) |
|
|
C |
9,830,65 |
,741,18** |
,431,12 |
,221,66** |
|
D1 |
5,540,32 |
,910,48*** |
,710,45 |
,671,35** |
|
D2 |
4,350,25 |
,040,36*** |
,630,38 |
,071,12*** |
|
D3 |
2,530,18 |
,280,24*** |
,020,23 |
,491,44*** |
|
G |
6,910,32 |
,091,02*** |
,690,98 |
,231,48*** |
|
Сум(D) |
12,421,06 |
,232,12,*** |
,361,46 |
,231,66*** |
|
Сум(D; G) |
19,331,33 |
,322,24*** |
,052,12 |
,462,28*** |
|
Сум(D; G; C) |
29,162,14 |
,062,86*** |
,482,85 |
,543,12*** |
|
Сум(D)/C |
1,260,05 |
,610,06*** |
,440,06 |
,660,03** |
|
Сум(D; G)/C |
1,960,02 |
,420,03*** |
,720,08 |
,660,04 |
Примітка. УС –ентеральний синдром; ** - P<0,01; *** - P<0,001.
Корекція ентеральних розладів з використанням сорбента "Белосорб-П" супроводжувалася статистично сиґніфікантним збільшенням активності окремих ферментів розщеплення глюкози і жирів та інших показників травної функції, ніж у пацієнтів, у передопераційному приготуванні яких не застосовували сорбентів (табл. 4).
Аналіз стану локальних імунних реакцій показав, що у хворих на ДТЗ істотно змінювалися показники локальних імунних реакцій. Порівняно із здоровими, статистично істотно підвищувалася питома кількість клітин, які виготовляють Ig A (на 23,2 %; P<0,01), істотно зростала кількість плазматичних клітин з Ig M, імуноцитів-продуцентів Ig G (P<0,001). Їх зростання було диспропорційним. Суттєво понижувався рівень Sig А. Отримані результати вказують на те, що місцевим імунним реакціям належить важлива роль у патоморфогенезі уражень тонкої кишки при ДТЗ.
Застосування ентеросорбції істотно покращувало місцевий імунний захист слизової оболонки тонкої кишки при ДТЗ, а також значно зменшувало в ній деструктивні та інфільтраційні процеси і судинні розлади. Крім цього, в умовах застосування ентеросорбенту в комплексному лікуванні хворих на тиреотоксикоз субмікроскопічно виділялася краща структурна організація плазматичних, ядерних та органоїдних мембран стовпчастих епітеліоцитів ворсинок тонкої кишки.
Таблиця 4
Вплив передопераційного приготування з використанням сорбентів на амілолітичну активність слизової оболонки тонкої кишки (мкгмг-1хв-1) у хворих з тиреотоксикозом середнього ступеня важкості та ентеральним синдромом (Mm)
|
Показник |
Корекція ентерального синдрому |
Р |
|
|
без сорбенту n=16 |
із сорбентом n=20 |
||
|
C |
14,010,21 |
,480,26 |
>0,05 |
|
D1 |
8,330,22 |
,940,34 |
<0,001 |
|
D2 |
5,830,17 |
,210,22 |
<0,001 |
|
D3 |
3,850,16 |
,350,26 |
<0,001 |
|
G |
8,540,25 |
,730,46 |
<0,001 |
|
Сум(D) |
18,010,28 |
,500,65 |
<0,001 |
|
Сум(D; G) |
26,550,41 |
,231,04 |
<0,001 |
|
Сум(D; G; C) |
40,560,56 |
,711,65 |
<0,001 |
|
Сум(D)/C |
1,280,02 |
,660,02 |
<0,001 |
|
Сум(D; G)/C |
1,890,02 |
,540,02 |
<0,001 |
У хворих на ДТЗ істотно підвищувався рівень МСМ (табл. 5). Зростання ендогенної інтоксикації було пропорційним до важкості хвороби. При середній важкості рівень МСМ зростав на 25,8 % (P<0,05), натомість у важких хворих на 167,0 % (P<0,001).
Таблиця 5
Детоксикаційна ефективність ентеросорбції у
передопераціному приготуванні хворих на ДТЗ (Mm)
|
Показник |
Важкість тиреотоксикозу |
|
середньої важкості (n=18) |
важка (n=21) |
|
при госпіта-лізації |
після при- готування |
Р |
при госпіта-лізації |
після при- готування |
Р |
|
|
МСМ |
,480,06 |
,320,04 |
<0,05 |
,690,10 |
,470,12 |
>0,05 |
|
МСМ |
,380,05 |
,240,05 |
>0,05 |
,440,05 |
,330,08 |
>0,05 |
Застосування ентеросорбції у хворих на ДТЗ із середньоважким тиреотоксикозом супроводжувалося сиґніфікантним зменшенням рівня МСМ у крові. При важкій формі тиреотоксикозу виявлено тенденцію до нормалізації концентрації МСМ.
У жодного хворого, в комплекс передопераційного приготування якого залучено ентеросорбент, не було ознак токсичної або алергічної дії базового антитиреоїдного препарату мерказолілу.
Таким чином, використання ентеросорбції у передопераційному приготуванні хворих на ДТЗ сприяє істотному зниженню рівня ендогенної інтоксикації, оціненого за вмістом фракцій МСМ у крові.
Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих на дифузний токсичний зоб з ентеральним синдромом. У віддаленому періоді (через 1-4 роки після операції) обстежено 151-го хворого після субтотальної субфасціальної резекції ЩЗ з приводу ДТЗ. Із них у 65 пацієнтів була середньоважка форма тиреотоксикозу, а у 86 хворих - важкий тиреотоксикоз. Без ентеральних розладів було 54 хворих, у 97 хворих в ході первинного клінічного обстеження і передопераційної підготовки встановлено наявність ентерального синдрому. У 58 хворих на ДТЗ проводилась комплексна передопераційнам підготовка із застосуванням препаратів направлених на корекцію ентеральних розладів із включенням ентеросорбента. Ці хворі, окрім того, отримували терапію згідно розробленої схеми впродовж 6 тижнів після операції. 39 хворих на ДТЗ оперовано після традиційної передопераційної підготовки без корекції ентеральних розладів.
Комплекс обстежень оперованих у віддаленому періоді містив: клінічний огляд хворого, ультрасонографію шиї, ЕКГ, загальний аналіз крові, визначення концентрацій кальцію, фосфору, рівня Т3, Т4, ТТГ у сироватці крові, дослідження травної функції тонкої кишки.
Аналіз результатів хірургічного лікування хворих на ДТЗ з ентеральним синдромом через один рік після операції показав, що частота виздоровлення була істотно вищою у випадку застосування у комплексному передопераційному приготуванні препаратів, спрямованих на корекцію ентеральних розладів зі залученням сорбенту (рис. 4). Рецидиву зоба і тиреотоксикозу в цій групі хворих не спостерігалося, відмічалося тільки 4 випадки (6,9 %) гіпотиреозу. У групі хворих без корекції ентеральних розладів було 3 випадки рецидиву зоба (7,7 %) і 7 випадків розвитку гіпотиреозу (17,9 %).
Клінічно, у пацієнтів, яким проводилась медикаментозна корекція ентеральних розладів, ознак ентеропатії у віддаленому післяопераційному періоді не спостерігалось.
Рис. 4. Відсоток виздоровлення серед хворих на ДТЗ у залежності від характеру передопераційного приготування (* P<0,05 порівняно з групами хворих, яким проводили корекцію ентерального синдрому і тими, в яких був відсутнім ентеральний синдром)
Порівняльна оцінка результатів досліджень амілазної активності ферментів через рік з даними до операції свідчить про те (табл. 6), що в обох групах пацієнтів кількість ферментів статистично достовірно зросла порівняно з доопераційним періодом. Проте у групі хворих, яким не проводилася медикаментозна корекція ентеральних розладів, рівень ферментів не досягав величини контролю (P<0,05). У групі хворих з корекцією ентеральних розладів більшість досліджуваних показників амілазної активності (фракції С, D1, G, Сум(D; G; C), Сум(D)/C, Сум(D; G)/C) статистично достовірно не відрізнялися від контрольних величин.
Слід зазначити, що всі показники амілазної активності у групі хворих з корекцією ентеральних розладів були істотно більшими, порівняно з пацієнтами, яким не проводилася корекція ентеральних розладів.
Аналогічний позитивний ефект відмічався й за показниками ліпазної активності.
Таблиця 6
Амілазна активність слизової оболонки тонкої кишки хворих на ДТЗ важкої форми через рік після операції (Mm)
|
Показник |
Контроль |
Групи хворих |
|||
|
без корекції ентераль- них розладів |
з корекцією ентеральних розладів |
||||
|
перед операцією (n=19) |
через 1 рік після операції (n=15) |
перед операцією (n=33) |
через 1 рік після операції (n=32) |
||
|
C |
15,51±0,17 |
9,830,62 |
14,220,37*** |
13,760,26 |
15,440,22*** |
|
D1 |
11,65±0,27 |
5,540,32 |
9,200,31*** |
9,910,38 |
,610,28*** |
|
D2 |
8,84±0,10 |
4,350,25 |
7,260,37*** |
7,040,31 |
,140,21** |
|
D3 |
7,74±0,13 |
2,530,18 |
5,200,35*** |
5,280,22 |
,760,18*** |
|
G |
12,53±0,17 |
6,920,32 |
9,900,50*** |
11,090,34 |
12,410,22** |
|
Сум(D) |
28,22±0,43 |
12,420,72 |
21,661,01*** |
22,140,54 |
26,510,59*** |
|
Сум(D; G) |
40,75±0,55 |
19,341,04 |
31,561,39*** |
33,320,86 |
38,920,72*** |
|
Сум(D; G; C) |
56,26±0,70 |
29,171,54 |
45,781,75*** |
46,061,12 |
54,370,87*** |
|
Сум(D)/C |
1,82±0,02 |
1,300,06 |
1,560,07*** |
1,610,03 |
,780,04** |
|
Сум(D; G)/C |
2,63±0,02 |
1,960,07 |
2,370,09*** |
2,420,02 |
,570,04* |
Примітка. * достовірність відмінностей між групами пацієнтів, обстежених до операції і через 1 рік після операції (* P<0,05; ** P<0,01; *** P<0,001).
Таким чином, ентеральні розлади, зумовленні тиреотоксикозом, у частини хворих зберігаються впродовж року і зумовлені ферментатною недостатністю. У пацієнтів, яким не проводили медикаментозної корекції ентеральних розладів до операції і в післяопераційному періоді показники травлення і активності окремих ферментів були нижчими, в порівнянні з хворими із корекцією ентерального синдрому. Це вказує на необхідність медикаментної корекції ентеральних розладів у перед- і після- операційному періоді. Така терапія є пріоритетною в адекватності із передопераційним приготуванням, післяопераційною реабілітацією і результатами хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється у патогенетичному і клінічно-функціональному обґрунтуванні тиреотоксичного ентерального синдрому і випрацюванні способу його корекції на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб.
. Гіпертироксинемія в експерименті викликає дистрофічні і запальні процеси в слизовій оболонці тонкої кишки, ентероцитах, глікокаліксі; в печінці настає набряк гепатоцитів, їх дистрофія, набряк впродовж портальних трактів і гістіоцитна інфільтрація, дискомплектація печінкових балок; у підшлунковій залозі розвивається набряк строми, фібриноїдне просякання і лімфоплазмоцитна інфільтрація, деструкція ендокриноцитів та ацинусних клітин, порушується мікроциркуляція. Внаслідок цього пригнічується функція травлення тонкої кишки, зменшується інтенсивність порожнинного та мембранного травлення, знижується активність ентероцитних ферментів розщеплення вуглеводів і жирів, порушується абсорбційна здатність кишки.
. Екзогенний токсикоз тироїдином супроводжується підвищенням рівня ендогенної інтоксикації, який визначається збільшеною концентрацією молекул середньої маси у крові і обумовлює доцільність детоксикаційної терапії.
. Застосування ентеросорбенту "Белосорб-П" в умовах експериментального тиреотоксикозу сприяє зменшенню його клінічних виявів, морфоструктурних змін у слизовій оболонці тонкої кишки, печінці, підшлунковій залозі, зниженню рівня ендогенної інтоксикації та ступеня розладів травної функції тонкої кишки. У відновному періоді після припинення ендогенної тиреоксинемії застосування сорбенту забезпечує швидке відновлення структури і функції шлунково-кишкового тракту.
. Тиреотоксичний ентеральний синдром трапляється у 56,64 % хворих на тиреотоксичний зоб. Ентеральні розлади виявляються: проносами, схудненням, харчовою інтолерантністю, болем і бурчанням у животі, здуттям живота, зниженням апетиту, нудотою, іноді блюванням і абдомінальним тиреотоксичним кризом. Симптоми тиреотоксичної ентеропатії часто переважають над класичною симптоматикою тиреотоксичного зоба і у 23 % є причиною діагностичних помилок.
. Тиреотоксичні ентеральні розлади частіше розвиваються у хворих на дифузний токсичний зоб (62,40 %). У випадках мішаного токсичного зоба вони трапляються у 53,00 %, й у хворих на вузловий токсичний зоб –у 38,50 %. У пацієнтів із дифузним токсичним зобом визначається найбільш виражена клінічна симптоматика. При мішаному і вузловому токсичному зобі виражені переважно кілька симптомів ентеропатії розлади стільця, біль і здуття живота, харчова інтолерантність.
. Важкість тиреотоксикозу істотно впливає на зміни функції травлення тонкої кишки. При легкому тиреотоксикозі травлення в тонкій кишці прискорене, що зумовлено підвищенням активності ферментів порожнинного і мембранного травлення. При середньо важкому і важкому тиреотоксикозі знижується активність порожнинного і мембранного травлення, абсорбційна здатність кишки, зменшуються і зникають функціональні резерви всмоктування, а їх стимуляція спричиняє зворотний ефект.
. У хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом, настає деструкція мікроворсинок апікальної поверхні епітеліоцитів, руйнування органел цитоплазми, набряк міжклітинної речовини, скупчення плазмоцитів, розширення гранулярної ендоплазматичної сітки. Із наростанням важкості тиреотоксикозу зростає рівень ендогенної інтоксикації.
. Тиреотоксичний зоб супроводжується напруженням та активуванням імунних механізмів у слизовій оболонці тонкої кишки. Із наростанням важкості тиреотоксикозу настають істотні зміни місцевих імунних реакцій: порушується співвідношення між плазмоцитами, які синтезують імуноглобуліни основних класів, знижується рівень секреційного імуноглобуліну А.
. Застосування випрацьованого методу корекції порушень травної функції тонкої кишки на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб сприяє суттєвому покращанню структурної організації слизової оболонки і травної функції тонкої кишки, нормалізації місцевих імунних реакцій, зниженню рівня ендогенної інтоксикації.
10. Вагоме місце у корекції ентеральних розладів відводиться ентерсорбції. Застосування в комплексній терапії сорбента "Белосорб-П" супроводжується істотним приростом активності ферментів травлення, збільшенням загального запасу ферментів і частки мембранного травлення порівняно з пацієнтами, які не вживали сорбентів. Ентеросорбція також істотно покращує місцевий імунний захист слизової оболонки тонкої кишки, суттєво зменшує в ній деструкційні та інфільтраційні явища і судинні розлади.
11. Запропонований метод медикаментної корекції травної функції тонкої кишки у хворих на тиреотоксичний зоб сприяє скороченню термінів передопераційного приготування на 7 днів при зменшенні доз тиреостатичних препаратів на 25 %, обумовлює відновлення функції травлення тонкої кишки у післяопераційному періоді, покращує віддалені результати їх хірургічного лікування.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І., Левчук Р.Д., Гудима А.А., Шідловський О.В. Активність амілолітичних та ліполітичних ферментів слизової оболонки тонкої кишки при експериментальному гіпертироїдизмі //Вісник наукових досліджень. - 1998. - № 3-4. - С. 72-73.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І., Голик І.В., Жуков О.А. Особливості передопераційної підготовки, анестезіологічного забезпечення та введення післяопераційного періоду у пацієнтів похилого та старечого віку хворих на зоб //Буковинський науковий вісник. - 1999.- № 3-4. - С. 88-90.
. Волков К.С., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І., Мельник О.В., Городецький О.Є. Субмікроскопічні зміни структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих на дифузний токсичний зоб в процесі хірургічного лікування //Буковинський медичний вісник. - 1999. –Т. 3, № 3-4. - С. 31-32.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І. Особливості хірургічного лікування патології щитовидної залози в осіб похилого та старечого віку //Шпитальна хірургія. - 1999. - № 2. - С. 83-86.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І., Чонка І.І., Левчук Р.Д. Ентеральний синдром у клінічному перебігу дифузного токсичного зоба //Лікарська справа. - 1999. - № 5. - С. 92-94.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І., Чонка І.І., Левчук Р.Д., Шідловський О.В., Стадник С.Л. Передопераційна підготовка хворих на дифузний токсичний зоб, ускладенний ентеральним синдромом //Ендокринологія. - 1999. - Т. 4. - № 1. - С. 11-15.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І., Гудима А.А. Ефективність ентеросорбції в корекції синдрому ендогенної інтоксикації, зумовленого екзогенним тиротоксикозом (експериментальне дослідження) //Вісник наукових досліджень. –. - № 1. –С. 49-51.
. Комісаренко І.В., Шідловський В.О., Дейкало І.М. Топографо-анатомічне обґрунтування принципів оперативних втручань на щитоподібній залозі //Шпитальна хірургія. - 2000. - № 3. - С. 113-116.
. Гнатюк М.С., Дейкало І.М. Місцевий іммуний статус слизової оболонки тонкої кишки у хворих на дифузний токсичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом //Одеський медичний журнал. - 2001. - № 4. - С. 27-28.
. Шідловський В., Дейкало І., Мацюк Ю., Чепіль І., Левчук Р., Завіднюк Ю. Досвід хірургічного лікування хворих із патологією щитоподібної залози в ендемічному регіоні //Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 4. - С. 42-44.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М. Застосування ентеросорбції в комплексній передопераційній підготовці хворих на дифузний токсичний зоб //Буковинський медичний вісник. –. –Т 6, № 1-2. –С. 81-84.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М. Травна функція тонкої кишки у віддаленому післяопераційому періоді після хірургічного лікування дифузного токсичного зоба, ускладненого ентеральним синдромом //Буковинський медичний вісник. –. –Т. 6, № 4. –С. 152-154.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М. Хірургічне лікування дифузного токсичного зоба у вогнищі зобної ендемії //Шпитальна хірургія. –. - № 2. –С. 33-37.
. Дейкало І.М. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на дифузний токсчний зоб, ускладнений ентеральним синдромом //Шпитальна хірургія. –. - № 4. –С. 22-23.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Чонка І.І., П’ятикоп Г.І. Тиреотоксична ентеропатія, механізм розвитку //Вісник наукових досліджень. –. - № 4. –С. 61-64.
. Дейкало І.М. Локальні імунні реакції у дванадцятипалій кишці хворих на дифузний токсичний зоб //Львівський медичний часопис. –. –Т. 8, № 4. –С. 44-46.
. Дейкало І.М. Передопераційна підготовка хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом //Шпитальна хірургія. –. - № 1. –С. 26-29.
. Дейкало І.М. Вплив ентеросорбції на місцевий імунний гомеостаз слизової оболонки дванадцятипалої кишки хворих на дифузний токсичний зоб //Вісник наукових досліджень. –. - № 2. –С. 11-12.
19. Шідловський В.О., Дейкало І.М. Хірургічне лікування вузлових форм зоба //Хірургія України. –. - № 4. –С. 27-29.
20. Кулешов Е.В., Дячук И.А, Дейкало И.Н., Гнатюк М.С., Паламарчук А.И. Клинико-иммуноморфологические параллели при диффузном токсическом зобе //Советская медицина. - 1986. - № 8. - С. 29-33.
. Епишин А.В., Дейкало И.Н., Епишина Н.А. Иммунные нарушения и их роль в развитии заболеваний щитовидной железы //Клиническая медицина. - 1986. –Т. LXIV, № 3. - С. 27-32.
22. Епишин А.В., Кулешов Е.В., Дейкало И.Н., Епишина Н.А. Актуальные вопросы эндемического зоба //Советская медицина. - 1986. - № 11. - С. 37-40.
. Епишин А.В., Дейкало И.Н., Епишина Н.А. Иммунные изменения при эндемическом зобе //Врачебное дело. - 1986. - № 4. - С. 68-72.
. ДП 35689 А Україна, МКИ А 61 К 31/515. Спосіб медикаментозної корекції організму у хворих на тиротоксичний зоб з ентеральним синдромом / І.М. Дейкало, І.І. Чонка, В.О. Шідловський (Україна); Тернопільська мед. академія. - № 97126410; Заявл. 29.12.97; Опубл. 16.04.2001. –Бюл. № 3. –с.
. ДП 57521 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб резекції щитоподібної залози / І.М. Дейкало, Шідловський (Україна); Тернопільська мед. академія. - № 2002129590; Заявл. 02.12.2002; Опубл. 16.06.2003. –Бюл. № 6. –с.
. Дейкало І.М. Полінодозний евтироїдний зоб у сестер-близнюків //Клінічна хірургія. –. - № 9-10. –С. 98-99.
. Маркова Е.А., Файфура В.В., Дейкало И.Н. Активация резерпином холинэргических процессов в сердце при экспериментальном гипертиреозе //Кровообращение (Ереван). - 1987. –Т. ХХ, № 3. - С. 49-50.
. Епишин А.В., Грицив В.А., Дейкало И.Н., Свидер И.О. Роль иммунных изменений при заболеваниях щитовидной железы //Советская медицина. - 1987. - № 12.- С. 61-66.
. Дейкало І.М., Шідловський В.О., П’ятикоп Г.І., Федорків В.О. Особливості клінічної симптоматики тиреотоксичного ентерального синдрому у хворих на дифузний токсичний зоб //Ендокринологія. –. –Т. 6 (додаток) –С. 81.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., П’ятикоп Г.І. Особливості передопераційної підготовки хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом //Ендокринологія. –. –Т. 6 (додаток). –С. 338.
. Дейкало И.М., Паламарчук А.И., Гнатюк М.С., Гонта В.И., Салайда Н.А. Клинико-морфометрические параллели при диффузном токсическом зобе //Тез. ХІІІ конф. эндокринологов Эстонии. –Тарту, 1990. - С. 100.
. Шидловский В.А., Дячук И.А., Дейкало И.Н., Мазур П.А. Особенности хирургического лечения диффузного токсического зоба с аутоиммунным компонентом //Тез. ХІІІ конф. эндокринологов Эстонии. –Тарту, 1990. - С. 121-122.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Герасимчук П.О., Чонка І.І., Сивак Л.І., Калінобродський Ю.І. Особливості хірургічної патології щитовидної залози і її лікування в радіоактивно забрудненій ендемічній зоні //Матер. IV конґресу світової федерації Українських лікарських товариств. –Харків, 1992. –С. 282-283.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Ляпіс М.О., Мазур П.А. Віддалені результати хірургічного лікування дифузного токсичного зобу //Тези Всеукраїнського симпозіуму хірургів "Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду". - Тернопіль, 1993. - С. 41-42.
. Дейкало І.М., Шідловський В.О. Обґрунтування диференційованого підходу до визначення обсягу резекції щитовидної залози при хірургічному лікуванні хворих на тиреотоксичний зоб //Тези доп. V з’їзду ендокринологів України. - Київ, 1994. - С. 190-191.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Васільєва Л.Г. Методологія морфологічної діагностики захворювань щитовидної залози //Тези міжнародної конф. "Актуальні питання морфології". - Тернопіль, 1996.- С. 701-703.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Гнатюк М.С., Гонта В.І. Імуноморфофункціональна характеристика дифузного токсичного зоба //Тези міжнародної конф. "Актуальні питання морфології". - Тернопіль, 1996.- С. 703-705.
. Шідловський В.О., Ляпіс М.О., Дячук І.О., Дейкало І.М., Чонка І.І., Паламарчук А.І., Мазур П.А., Герасимчук П.О., Левчук Р.Д., П’ятикоп Г.І. Корекція ентерального синдрому в передопераційній підготовці хворих на тиротоксичний зоб //Матер. ХХХІХ підсумкової наукової конф. "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". - Тернопіль, 1996. - С. 197-200.
. Шідловський В.О., Ляпіс М.О., Дейкало І.М. Корекція порушень засвоєння вуглеводів у хворих на дифузний токсичний зоб до операції та в після операційному періоді //Матер. ХL підсумккової конф. "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". - Тернопіль, 1997. - С. 372-376.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Курко В.С., Саюк Ю.М., Чонка І.І., Доброродній В.Б., Гривенко С.Г., Герасимець Ю.М., П’ятикоп Г.І. Передопераційна підготовка хворих на дифузний тксичний зоб, ускладений ентеральним синдромом і її ефективність //Матер. XLI підсумкової конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини". - Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. - Вип. 3. - С. 285-287.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Чонка І.І., П’ятикоп Г.І. Клініка і діагностика тиреотоксичного ентерального синдрому //Матер. ХХ з’їзду хірургів України. –Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002. –С. 271-273.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Чонка І.І., П’ятикоп Г.І. Корекція тиротоксичної ентеропатії в хірургії токсичного зобу //Патогенетичні аспекти гормонотерапії ендокринних захворювань (Перші Данилевські читання). –Харків, 2002. –С. 128.
43. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Чонка І.І., П’ятикоп Г.І. Клініко-лабораторна діагностика ентерального синдрому у хворих на дифузний токсичний зоб: Методичні рекомендації. –Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - 10 с.
. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Чонка І.І., П’ятикоп Г.І. Корекція тиротоксичного ентерального синдрому в комплексному лікуванні хворих на дифузний токсичний зоб. –Інформ. лист № 18-99.
АНОТАЦІЯ
Дейкало І.М. Хірургічне лікування хворих на тиреотоксичний зоб, ускладнений ентеральним синдромом. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 –хірургія. –Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України. –Львів, 2003.
У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у патогенетичному і клінікофункціональному обґрунтуванні тиреотоксичного ентерального синдрому й опрацюванні способу його корекції на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб. Експериментально доведено, що тиреотоксичні ентеральні порушення мають чітке морфофункціональне підґрунтя, і показано можливість їх корекції з допомогою ентеросорбції. Встановлено, що у 56,64 % хворих поряд із типовими клінічними виявами тиреотоксикозу була наявна клінічна картина ентеральних розладів, які мали типовий характер і об’єднані в тиреотоксичний ентеральний синдром. Всебічно вивчено стан травної функції і місцеві імунні реакції тонкої кишки у хворих на тиреотоксичний зоб. Показано, що патогенетично обґрунтована корекція ентерального синдрому на етапах хірургічного лікування хворих на тиреотоксичний зоб значно підвищує його ефективність.
Ключові слова: тиреотоксичний зоб, тиреотоксичний ентеральний синдром, передопераційне приготування, ентеросорбція.
Дейкало И.Н. Хирургическое лечение больных на тиреотоксический зоб, осложненный энтеральным синдромом. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 –хирургия. –Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины. –Львов, 2003.
В диссертации приведено новое решение научной проблемы, которое состоит в патогенетическом и клиникофункциональном обосновании тиреотоксического энтерального синдрома и разработке способа его коррекции на этапах хирургического лечения больных тиреотоксическим зобом.
Экспериментально доказано, что тиреотоксические энтеральные проявления имеют четкую морфофункциональную основу. Показано, что применение энтеросорбента "Белосорб П" в условиях эксперимента способствует уменьшению морфоструктурных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, печени, поджелудочной железы, снижению уровня эндогенной интоксикации –улучшая при этом пищеварительную функцию тонкой кишки.
Установлено, что у 56,64 % больных с тиреотоксическим зобом наряду с типичными симптомами тиреотоксикоза наблюдались клинические проявления нарушений пищеварительной функции тонкой кишки, которые впервые выделены в тиреотоксический энтеральный синдром.
Клинические проявления тиреотоксического энтерального синдрома чаще наблюдались у больных с дифузным токсическим зобом –,40 %. В случаях смешанного токсического зоба он встречался у 53,0 % и у 38,50 % больных с узловым токсическим зобом.
В клинических условиях проведено изучение пищеварительной функции тонкой кишки. Установлены особенности усвоения углеводов, изменения функциональных резервов всасывания, амилолитической и липолитической активности ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у больных с тиреотоксическим зобом.
Показано, что при тиреотоксикозе наблюдается угнетение всех звеньев пищеварения. С нарастанием тяжести и продолжительности тиреотоксикоза активность ферментов полостного и мембранного пищеварения пропорционально снижается, ухудшается всасывание и истощаются функциональные резервы всасывания.
Впервые изучены местные иммунные реакции в слизистой оболочке тонкой кишки больных тиреотоксическим зобом. Установлено, что у больных дифузным токсическим зобом наблюдаются значительные нарушения местного иммунного гомеостаза слизистой оболочки тонкой кишки. Значительно увеличивается количество плазматических клеток продуцентов Ig A, Ig M, Ig G с выраженной диспропорцией между ними. Уровень секреторного иммуноглобулина существенно снижался.
Тяжесть иммунных нарушений коррелирует с тяжестью тиреотоксикоза, наличием энтерального синдрома и глубиной морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.
Разработан комплекс медикаментозной корекции энтерального синдрома в предоперационной подготовке больных с тиреотоксическим зобом и в их послеоперационной реабилитации. Установлено, что комплексная медикаментозная коррекция энтеральных нарушений с использованием энтеросорбции способствует увеличению общего запаса ферментов, количества ферментов мембранного пищеварения, увеличению удельного веса мембранного пищеварения, улучшению функциональных резервов всасывания и пищеварительной функции тонкой кишки в целом.
Применение энтеросорбции у больных с диффузным токсическим зобом существенно улучшает местную иммунную защиту слизистой оболочки тонкой кишки, способствует увеличению количества секреторного иммуноглобулина А и снижает уровень эндогенной интоксикации. Субмикроскопически установлено улучшение структурной организации и меньшая степень повреждения плазматических, ядерных и органоидных элементов эпителиоцитов тонкой кишки.
Показано, что патогенетически обоснованная комплексная коррекция тиреотоксического энтерального синдрома с использованием энтеросорбции на этапах хирургического лечения больных с тиреотоксическим зобом значительно повышает его эффективность, улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.
Ключевые слова: тиреотоксический зоб, тиреотоксический энтеральный синдром, предоперационная подготовка, энтеросорбция.
SUMMARY
Deykalo I. M. Surgical Management of Patients Suffering from Thyrotoxic Goiter Complicated with Enteral Syndrome. –Manuscript.
The thesis for a Doctor’s degree of Medicine in speciality 14.01.03 –surgery. - Lviv State Medical University by Danylo Halytsky. –Lviv, 2003.
The thesis is supposed to suggest a new approach to the research problem dealing with pathogenetic and clinicofunctional substantiation of thyrotoxic enteral syndrome and working out its correction method used during surgical management of the patients suffering from thyrotoxic goiter.
Thyrotoxic enteral disorders have been proved experimentally to have distinct morphofunetional background and the possibility of their correction via enterosorption has been shown.
56,44 per cent of the patients have been found to demonstrate typical clinical thyrotoxic manifestations accompanied by the clinical picture of enteral lesions which tend to have a typical character and are incorporated into the thyrotoxic enteral syndrome.
The condition of the digestive function and local immune reactions of the small intestine in the patients with thyrotoxic goiter was thoroughly investigated.
The pathogenetic substantiation of enteral syndrome correction in the patients with thyrotoxic goiter during surgical management stages has been found to contribute considerably to the treatment efficacy.
Key words: thyrotoxic goiter, thyrotoxic enteral syndrome, enterosorption.