Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. пациентки___________________________________________________________________
Диагноз клинический:
Основной____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующий______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Операции, пособия__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Преподаватель__________________
Студент________________________
Факультета_____________________
_________ курса _________ группы
Астана, 2013
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________
Возраст__________ Профессия________________________________________________________
Место жительства___________________________________________________________________
Поступила в клинику____________________________ Выписана___________________________
____________________________________ с ребенком____________________________________
Состояние при поступлении: жалобы____________________________________________________________________________ начало схваток ________________________, отхождение вод______________________________
др. особенности ____________________________________________________________________
Анамнез жизни
Которым ребенком родилась по счету в семье, как вскармливалась, развитие в детстве, с какого возраста начала ходить.
Перенесенные заболевания (инфекционные, заболевания костей, сердца, почек, половых органов, венерические заболевания, туберкулез).
Оперативные вмешательства (когда, по поводу чего).
Были ли переливания крови (когда, по какой причине, как перенесла).
Аллергологический анамнез (аллергические реакции возникали на какие агенты, в виде чего, как проявлялись, какое проводилось лечение).
Анамнез функций
Менструальная функция: время появления первой менструации. Сразу ли установились. Через сколько дней (цикл), по сколько дней, количество крови (скудно, умеренно, обильно), боли (до или во время). Изменения с началом половой жизни, после родов, абортов. Дата первого дня последней менструации.
Половая функция: начало половой жизни (возраст). В каком браке. Последний коитус.
Детородная функция: на каком году половой жизни наступила беременность. Гинекологические заболевания (опухолевые, воспалительные): указать нозологию(-и), течение заболевания(-ий) (острое, хроническое, подострое), в каком году диагностировано заболевание(-я), стоит ли на «Д» учете у соответствующих специалистов, получала ли лечение (амбулаторное, стационарное, сколько раз в год).
Секреторная функция: наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов.
Функция соседних органов: мочеиспускание, частота, боли, рези при мочеиспускании. Функция кишечника: запоры, поносы.
Акушерский анамнез:
Сколько было всего беременностей - течение, исход, осложнения беременностей (острые процессы, обострения хронических очагов инфекции) в хронологическом порядке по срокам.
Из них родов – своевременных, преждевременных, запоздалых.
Из них абортов - искусственных и самопроизвольных.
Сколько имеет живых детей, если были перинатальные потери, врожденные пороки развития плода (выяснить причину). Лактация.
(Например: Б-III, Р-II, А-I).
Течение настоящей беременности
Тошнота, рвота, др. явления, обусловленные данной беременностью, отеки, головные боли, нарушение зрения, кровотечения (описание по срокам в хронологическом порядке). Дата первого шевеления плода. Заключение консультаций узких специалистов. Первое посещение врача акушера-гинеколога (дата первой явки и срок), хронология посещений, диагноз и проведенные исследования.
Высчитывание срока гестации
1. По дате последней менструации
2. По овуляции
3. По I явке в женскую консультацию (если до 12 нед.)
4. По I шевелению (у первородящих – с 20 нед., у повторнородящих – с 18 нед.)
5. По I УЗИ (если до 12 нед.)
Объективное исследование
Рост______(м), Вес________(кг). Рассчитать ИМТ (кг/м2).
Кровяное давление на обеих руках (мм.рт.ст.). Пульс (частота, ритмичность). Температура тела_____°С.
Тип телосложения (нормо-, гипер-, астеническое). Строение тела (костная и мышечная системы), кожа, подкожно-жировая клетчатка, тургор кожи). Варикозное расширение вен. Видимые слизистые. Грудная клетка: форма и т.д. Пигментация сосков, форма, их величина, втянутость.
Исследование по органам и системам
Дыхательная система: состояние верхних дыхательных путей. Легкие: границы (перкуторно), характер дыхания (аускультативно) и т.д.
Сердечно - сосудистая система: пульс, частота, его особенности. Границы сердца, сердечные шумы.
Желудочно-кишечный тракт: Состояние мышц передней брюшной стенки, видимых кожных покровов, пигментация белой линии живота..
Акушерское исследование
Наружное исследование: форма живота (овоидной, округлой), увеличен за счет беременности.
Исследование по приемам Леопольда – Левицкого (с последовательным описанием техники проведения с указанием положения, предлежания, вида. позиции исследуемого плода).
Окружность живота на уровне пупка, высота стояния дна матки от лона (см) – с описанием техники измерения, указать исследуемые размеры.
Ромб Михаэлиса (его размеры – поперечник, длинник).
Расчет предполагаемой массы плода
Рассчитать среднее значение предполагаемой массы плода ±200,0 г.
Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Тип оволосенения (по женскому, мужскому типам). Состояние промежности - высокая, низкая, средней высоты, отечность, рубцы после травм в предыдущих родах, варикозное расширение вен. Состояние вульвы (кондиломы, изъязвления и др.).
Влагалище (рожавшей, нерожавшей), узкое/широкое.
При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки.
Во II половине беременности, перед родами оценивают состояние влагалищной части шейки матки: консистенция, длина (сглажена, укорочена), расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала.
Плодный пузырь цел (плоский, наливается, напряжен), передних вод мало или достаточно.
Характер предлежащей части. При головном: указать стреловидный шов (в правом, левом косых, или в поперечном размерах). Расположение малого родничка (МР) – в зависимости от вида и направления стреловидного шва (СШ): при переднем виде и СШ в правом косом размере, то МР слева и кпереди, а большой родничок (БР) справа и кзади, причем МР ниже большого и ближе к продольной оси таза – состояние резкого сгибания, или оба родничка на одном уровне. При переднем виде и СШ в левом косом, то МР справа и кпереди. При заднем виде – соответственно МР будет находиться ближе к крестцу, кзади. Охарактеризовать кости черепа (плотные), конфигурация головки, родовая опухоль (локализация), состояние швов, родничков. При тазовом предлежании ориентирами служат - lin. intertrochanterica и крестец плода.
Расположение головки:
а) Над входом в малый таз - легко смещается при сообщении ей движения (баллотирует);
б) Прижата ко входу в малый таз - верхний край симфиза и промонтория, можно измерить диагональную конъюгату;
в) Малым сегментом во входе в таз – полость таза свободна, ощупываются внутренние поверхности всех опозновательных пунктов малого таза, включая безымянные линии, верхний край симфиза и мыс. Измерить диагональную конъюгату нельзя, т.к. мыс достигаем только согнутыми пальцами;
г) Большим сегментом во входе в таз – спереди достигаются средняя и нижняя/3 лонного сочленения, сзади - IV-V позвонки, крестцовая впадина выполнена частично, достигаются седалищные кости;
д) Головка в полости малого таза – определяются нижний край лонного сочленения, бугры седалищных костей, но выступы седалищных костей доступны. Крестцовая впадина выполнена полностью;
е) Головка в выходе малого таза – костные опозновательные пункты не доступны ощупыванию. Определяются только мягкие ткани, заднепроходное отверстие во время схватки зияет.
Состояние костного таза - экзостозы, мыс, измерение диагональной конъюгаты.
Выделения – характер (слизистые, гнойные, кровянистые, запах, умеренно, обильно, скудно). Околоплодные воды – характер (светлые, мекониальные, кровянистые), количество (умеренно, мало, много).
Предварительный диагноз
План ведения и обследования
План ведения родов (при доношенном сроке гестации)
Обследование
Указать лабораторно-инструментальные методы исследования с датой проведения, и результатами.
Обоснование клинического диагноза
На основании срока гестации, жалоб, анамнезов соматического и акушерско- гинекологического, интерпритации данных лабораторно-инструментальных методов исследования и т.д, консультации узких специалистов..
Лечение