Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета
Заведующий кафедрой: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р.
Преподаватель: доктор медицинских наук, профессор Сапожников Я.М.
История болезни
Ф.И.О. больного: Ивашкявичус Ян Артурович
Диагноз заболевания: гипертрофия аденоидов III степени, гипертрофия небных миндалин II-III степени
Куратор: студентка Вакуленко Оксана Григорьевна
437«В» группы педиатрического факультета
Дата курации: 25-26 декабря 2012года
2012 год
Паспортная часть
Ф.И.О.: Ивашкявичус Ян Артурович
Возраст: 5 лет (31.12.2007)
Место работы (детское учреждение):
Дата поступления в клинику: 24.12.2012
Сопровождает: мать Милешникова Ксения Михайловна
Место жительства: Москва, Качновский проезд 4-2-64
Диагноз направившего учреждения: гипертрофия небных миндалин с гипертрофией аденоидов
Диагноз при поступлении: гипертрофия небных миндалин с гипертрофией аденоидов
Диагноз клинический: гипертрофия аденоидов III степени, гипертрофия небных миндалин II-III степени
Анамнез жизни
Наследственность: синдром Дауна
Профилактические прививки: по возрасту
Аллергоанамнез: не отягощен
Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными нет
Перенесенные инфекционные заболевания: ОРВИ, риниты
Хронические заболевания: нет
Травм и операций не было
Осмотр 25.12.12
Status Praesens.
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Сон не нарушен, аппетит сохранен. Кожа чистая, бледно-розовая. Подчелюстные лимфоузлы 1-2 размеров, единичные, безболезненные при пальпации, мягко-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.
Лор-Статус.
Нос: Носовое дыхание умеренно затруднено. Слизистая оболочка полости носа розовая, не отечна. В общих носовых ходах слизь, средние носовые ходы свободны.
Ротоглотка: Слизистая полости рта чистая, розовая, влажная. Миндалины с гипертрофией III степени, розовые, чистые, не спаяны с дужками, без патологического содержания в лакунах. Слизистая задней стенки глотки чистая, розовая, влажная.
Уши: AD et AS заушные области визуально не изменены, при пальпации безболезненны. Слуховые проходы широкие, свободные. Mt AD et Mt AS бледные, контурируются.
Для уточнения диагноза проведено:
нос – перегородка носа незначительно искривлена с двух сторон в средних отделах, слизистая розовая, умеренно отечная, в общих носовых ходах скудная слизь, средние носовые ходы свободны
носоглотка – ткань аденоидных вегетаций составляет 60-80% просвета носоглотки, розовая, отечна, покрыта большим количеством вязкого слизистого отделяемого, умеренно пролабирует в полость носа
устья слуховых труб не обозримы
Диагноз: Гипертрофия небных миндалин III степени. Аденоиды III степени.
Рекомендовано: Плановая аденотонзиллотомия под комбинированной анестезией. К операции подготовлен амбулаторно. Противопоказаний к оперативному лечению нет.
Показания к аденотонзиллотомии:
Двусторонняя тонзиллотомия и аденотомия:
После проведения комбинированной анестезии (Sol. Lidocaini 10%, Sol. Docillini 1,5ml) тонзиллотомом Матье удалена выступающая часть правой миндалины, аналогично удалена выступающая часть левой миндалины. Аденотомом Бекмана удалены аденоиды средних размеров. Кровотечение обычное, остановлено в операционной. Без осложнений.
Осмотр 26.12.12
Status Praesens.
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет. Кожа чистая, бледно-розовая. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.
Лор-Статус.
Нос: Носовое дыхание достаточное. Слизистая оболочка полости носа розовая, чистая. Отделяемого в носовых ходах нет.
Ротоглотка: Слизистая полости рта чистая, розовая, влажная. В тонзиллярных нишах остатки лимфоидной ткани под налетом фибрина. Слизистая задней стенки глотки чистая, розовая, влажная.
Уши: AD et AS заушные области визуально не изменены, при пальпации безболезненны. Слуховые проходы широкие, свободные. Mt AD et Mt AS бледные, контурируются.
Заключение: Ребенок Ивашкявичус Ян Артурович, 31.12.2007 г.р., находился в ЛОР отделении с 24.12.12 по 26.12.12 с диагнозом: Гипертрофия аденоидов III степени, гипертрофия небных миндалин III степени. В отделении проведена операция (25.12.12): аденотонзиллотомия. Без осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений, соответственно тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Курс стационарного лечения завершен. В дальнейшем прибывании в стационаре ребенок не нуждается, выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации:
Заключение:
Учитывая данные анамнеза (частые ОРВИ, затяжные риниты, жалобы на длительное затруднение носового дыхания) данные осмотра (миндалины соприкасаются друг с другом) и диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки (ткань аденоидных вегетаций составляет 60-80% носоглотки) можно поставить диагноз: Гипертрофия аденоидов III степени, гипертрофия небных миндалин III степени.
Дифференциальный диагноз.
Гипертрофия небных миндалин III степени: дифференцируют с увеличением небных миндалин при лейкозе, лимфогрануломатозе, лимфосаркоме (увеличены регионарные лимфатические узлы, соответствующие изменения в формуле крови, результаты гистологического исследования положительны)
Гипертрофия аденоидов III степени: дифференцируют с ангиофибромой носоглотки (она отличается плотоностью, неровной поверхностью, повышенной кровоточивостью), хоанальным полипом (имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоанны), гипертрофией задних концов нижних носовых раковин (закрывают хоанны со стороны полости носа, а свод носоглотки остается свободным), мозговой грыжей (имеет гладкую поверхность, серовато-голубоватый цвет, исходит из верхней стенки свода носоглотки)