Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»
А.В. Никитин, Л.В. Васильева, Е.Ф. Евстратова,
Б.М. Переверзев.
Посвящается
90-летию ВГМА
им.Н.Н.Бурденко
Клиническая ревматология.
Воронеж, 2008
УДК 616 – 002. 77 (071)
Никитин А.В., Васильева Л.В. Евстратова Е.Ф., Переверзев Б.М. Основы практической ревматологии: Монография. – Старый Оскол: Изд-во ИПК «Кириллица», 2008. – 335 с.
ISBN
Монография состоит из нескольких частей. В общей части рассматриваются эпидемиология ревматических заболеваний, особенности обследования ревматологических больных, дифференциальная диагностика суставного синдрома. В специальной части описываются современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях наиболее частых ревматических заболеваний: ревматической лихорадки, заболеваний суставов воспалительного характера, заболеваний суставов дистрофического и метаболического характера, заболеваний внесуставных тканей, диффузных заболеваний соединительной ткани. Приводятся диагностические критерии основных нозологических форм, принципы диагностики, лечения и профилактики. Даются авторские методы лазеротерапии ревматологических болезней.
Монография предназначена для ревматологов, врачей общей практики, физиотерапевтов, интернов и ординаторов.
Таб. 24. Ил. 36.
Рецензент:
Президент Ассоциации ревматологов России
Директор ГУ Институт ревматологии РАМН
Академик РАМН, профессор Насонов Е.А.
© Никитин А.В., Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Переверзев Б.М.,
2008
ISBN
©Изд-во ИПК «Кириллица», 2008
Оглавление.
|
[1] Общая часть. [1.1] Глава 1. Введение в ревматологию. [1.1.1] Эпидемиология ревматических болезней. [1.1.2] Краткий анатомо-физиологический очерк. [1.2] Глава 2. Особенности обследования ревматологических больных. [1.2.1] Непосредственные методы исследования. [1.2.2] Инструментальное исследование суставов. [1.2.3] Биохимические исследования в ревматологии. [1.2.4] Исследование нарушений иммунного статуса. [1.3] Глава 3. Дифференциальная диагностика суставного синдрома. [1.3.1] Оценка непосредственных методов исследования суставов. [1.3.2] Изменения общего состояния. [2] Часть I. Ревматизм (ревматическая лихорадка). [2.1] Глава 4. Острая ревматическая лихорадка. [2.1.1] Суставная форма ревматизма (ревматическая лихорадка без упоминания сердца). [2.1.2] Кардиальная форма ревматизма (ревматическая лихорадка с вовлечением сердца). [2.1.3] Особенности течения ревматизма в разных возрастных группах. [2.1.4] Диагностика ревматизма. [2.1.5] Классификация ревматической лихорадки. [2.1.6] Лечение ревматизма. [2.1.7] Профилактика ревматизма. [2.2] Глава 5. Хроническое ревматическое поражение сердца. [2.2.1] Недостаточность митрального клапана. [2.2.2] Митральный стеноз. [2.2.3] Недостаточность аортального клапана. [2.2.4] Стеноз устья аорты. [2.2.5] Недостаточность трехстворчатого клапана. [2.2.6] Стеноз трехстворчатого клапана. [2.2.7] Сердечная недостаточность. [2.2.8] Лечение хронического ревматического поражения сердца. [3] Часть II. Болезни суставов воспалительного характера. [3.1] Глава 6. Ревматоидный артрит. [3.1.1] Этиология и патогенез. [3.1.2] Патологическая анатомия. [3.1.3] Классификация ревматоидного артрита. [3.1.4] Клинические проявления. [3.1.5] Диагностика ревматоидного артрита. [3.1.6] Течение и прогноз ревматоидного артрита. [3.1.7] Лечение ревматоидного артрита. [3.2] Глава 7. Анкилозирующий спондилоартрит. [3.2.1] Этиология и патогенез. [3.2.2] Патологическая анатомия. [3.2.3] Классификация анкилозирующего спондилоартрита. [3.2.4] Клинические проявления. [3.2.5] Основные клинические формы. [3.2.6] Течение и прогноз. [3.2.7] Диагностика анкилозирующего спондилоартрита. [3.2.8] Лечение анкилозирующего спондилоартрита. [4] Часть III. Болезни суставов дистрофического и метаболического характера. [4.1] Глава 8. Остеоартроз (остеоартрит). [4.1.1] Этиология и патогенез. [4.1.2] Патологическая анатомия. [4.1.3] Классификация остеоартроза. [4.1.4] Клинические проявления. [4.1.5] Основные клинические формы. [4.1.6] Течение остеоартроза и прогноз. [4.1.7] Диагностика остеоартроза. [4.1.8] Лечение остеоартроза. [4.2] Глава 9. Остеохондроз позвоночника. [4.2.1] Причины развития остеохондроза позвоночника. [4.2.2] Механизмы развития остеохондроза. [4.2.3] Патологическая анатомия. [4.2.4] Классификация остеохондроза позвоночника. [4.2.5] Клинические проявления. [4.2.6] Диагностика остеохондроза. [4.2.7] Лечение остеохондроза. [4.2.8] Профилактика остеохондроза. [4.3] Глава 10. Подагра. [4.3.1] Этиология и патогенез. [4.3.2] Клинические проявления. [4.3.3] Течение и осложнения подагры. [4.3.4] Диагностика. [4.3.5] Лечение и профилактика подагры и гиперурикемии. [5] Часть IV. Заболевания внесуставных тканей. [5.1] Глава 11. Плечевые болевые синдромы [5.2] (плечелопаточный периартрит). [5.2.1] Анатомия плечевого сустава. [5.2.2] Этиология и патогенез. [5.2.3] Патологическая анатомия. [5.2.4] Классификация плечелопаточного периартрита. [5.2.5] Клинические проявления. [5.2.6] Диагностика плечелопаточного периартрита. [5.2.7] Течение и исходы плечелопаточного периартрита. [5.2.8] Лечение болевых синдромов плеча. [5.3] Глава 12. Остеопороз. [5.3.1] Этиология и патогенез остеопороза. [5.3.2] Патологическая анатомия. [5.3.3] Классификация остеопороза. [5.3.4] Клинические проявления. [5.3.5] Диагностика. [5.3.6] Лечение остеопороза. [5.3.7] Профилактика. [5.4] Глава 13. Фибромиалгия. [5.4.1] Эпидемиология фибромиалгии. [5.4.2] Этиология и патогенез. [5.4.3] Патологическая анатомия. [5.4.4] Клиническая характеристика фибромиалгии. [5.4.5] Диагностика. [5.4.6] Лечение фибромиалгии. [5.4.7] Течение и прогноз при фибромиалгии. [6] Часть V. Диффузные заболевания соединительной ткани. [6.1] Глава 14. Системная красная волчанка. [6.1.1] Этиология и патогенез. [6.1.2] Патологическая анатомия. [6.1.3] Классификация. [6.1.4] Клинические проявления. [6.1.5] Диагностика. [6.1.6] Лечение. [6.1.7] Течение и прогноз. [6.2] Глава 15. Системная склеродермия. [6.2.1] Классификация. [6.2.2] Клинические проявления. [6.2.3] Диагностика. [6.2.4] Лечение. [6.2.5] Течение и прогноз. [6.3] Узелковый полиартериит. [6.3.1] Этиология и патогенез. [6.3.2] Патоморфология узелкового полиартериита. [6.3.3] Классификация. [6.3.4] Клинические проявления. [6.3.5] Диагностика. [6.3.6] Лечение. [6.3.7] Течение и прогноз. [6.4] Дерматополимиозит. [6.4.1] Этиология и патогенез. [6.4.2] Патологическая анатомия. [6.4.3] Классификация. [6.4.4] Клинические проявления. [6.4.5] Диагностика. [6.4.6] Лечение. [6.4.7] Течение и прогноз. [6.5] Рекомендуемая литература. |
Эпидемиология – наука о распространении заболеваний, поражающих человека, и факторах, способствующих развитию заболеваний.
Цели эпидемиологии:
1. Оценить социальную значимость заболевания или группы заболеваний.
2. Получить исходные данные для разработки мероприятий (медицинских, социальных, экономических) по борьбе с распространением заболевания.
Задачи эпидемиологии:
1. Определить общую распространенность заболевания или группы заболеваний среди популяции.
2. Определить заболеваемость среди отдельных социальных групп (в зависимости от пола, возраста, места жительства, профессии и т.д.).
3. Выявить основные факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию болезни.
4. Оценить социальный и экономический ущерб, наносимый ревматическими заболеваниями обществу (дни нетрудоспособности, выход на инвалидность и пр.).
Ревматические болезни – разнообразные по происхождению заболевания преимущественно системного, реже локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом.
Теоретическим обоснованием объединения этих многочисленных болезней в одну группу явилось то обстоятельство, что их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной, к которой относят дерму, сухожилия, связки, хрящи, кости, так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия).
Несмотря на различное происхождение и механизмы развития, многие из них на первых этапах развития проходят стадию суставного синдрома.
Суставной синдром включает в себя боль в области суставов, дефигурацию за счет экссудативно-пролиферативных явлений и ограничение подвижности.
В широком понимании под суставным синдромом нередко понимают любые неприятные ощущения в суставах, изменения внешнего вида и нарушение движений в них.
В настоящее время известно и классифицировано около 100 заболеваний суставов и околосуставных тканей; при этом они более распространены, чем туберкулез, рак, диабет, болезни сердца вместе взятые. Большинство этих заболеваний протекает относительно благоприятно, однако они могут приводить и к очень тяжелым последствиям. И это представляет очень серьезную проблему современной медицины.
Ревматические болезни известны с глубокой древности. Rheuma – в переводе с греческого означает текучесть и предполагает, вероятно, возможность последовательного проявления в различных местах. Термин «ревматизм» предложен К. Галеном (рис. 1).
Рис. 1. Клавдий Гален
129 (Пергам) – 201 (Рим) н.э.
Клавдий Гален (Claudius Galenus) – римский врач и естествоиспытатель, классик античной медицины. Родился в Пергаме, где и изучал медицину и философию. Многие годы избирался на должность врача гладиаторов. Совершил путешествие в Александрию. Приехав в Рим (164 г. н.э.), стал врачом императора Марка Аврелия. Написал более 400 трактатов по медицине и философии, из которых сохранилось около 100 (преимущественно по медицине). Изучал анатомию и физиологию, широко пользуясь опытами на животных (производил вскрытие обезьян). Разделял представления Гиппократа о болезнях, зависящих от нарушения состава, движения и смешения различных соков. Наиболее известное сочинение Галена «Opera Omnia» (встречается и иное название этого трактата «Galeni Pergameni Omnia») было издано в Венеции (1541-1545 гг.). Эта книга использовалась для преподавания анатомии и медицины вплоть до 16-17 вв.
По данным ВОЗ, больные ревматическими заболеваниями составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения и около 5% получающих лечение в стационаре. Ревматические болезни являются причиной 8% всех дней нетрудоспособности и 10% первичной инвалидности.
Однако приведенные сведения имеют относительное значение, и данные, полученные в разных странах, не всегда можно расценивать однозначно. Это объясняется следующими факторами:
1. Ревматические болезни включают большое количество разнородных патологических процессов.
2. В различных странах используются различные обозначения и классификации отдельных нозологических форм.
3. Нет четких критериев диагностики многих болезней.
Примечание. Большую активность по разработке диагностических критериев ревматических заболеваний проявляет Американская коллегия ревматологов (ACR). Однако критерии ACR имеются далеко не по всем болезням.
4. Многие ревматические болезни отнесены в различные классы. Например, ревматическая лихорадка рассматривается в классе «Болезни сердца и сосудов».
Анатомия и физиология суставов.
С функциональной и клинической точек зрения суставы неотделимы от окружающих мышц и костей. Можно говорить, поэтому, о единой системе, состоящей из костей, суставов, мышц.
В зависимости от степени подвижности различают синартрозы (неподвижные суставы) и диартрозы (подвижные суставы).
Синартрозы представляют собой неподвижные суставы или суставы, подвижность которых крайне ограничена. Характерным для таких суставов является отсутствие суставной полости, а сочленяющиеся две кости соединены волокнистой хрящевой или костной тканью.
Диартрозы можно определить как подвижные суставы, характерная особенность которых - наличие суставной капсулы. В структуре диартроза различаются следующие элементы (рис. 2): суставные поверхности, суставной хрящ, суставная сумка, волокнистый суставной хрящ, волокнистый периферический хрящ, диск (или суставные мениски), связки и синовиальная оболочка.
Элементы скольжения, характерные для диартрозов, представлены синовиальной оболочкой и синовиальной жидкостью. Синовиальная оболочка - тонкая, гладкая и блестящая пластина, покрывающая внутреннюю сторону суставной сумки, образует с ней единую систему. Синовиальная оболочка обладает густой сосудистой и нервной сетью, но ограниченной рассасываемостью, что и объясняет то обстоятельство, что скопившиеся в суставной полости жидкости (гной, кровь) не рассасываются.
Характерная для диартрозов суставная полость содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Синовиальная (внутрисуставная) жидкость смачивает суставные поверхности, облегчает движение и обеспечивает питательную среду лишенному сосудов хрящу. Контакт суставных поверхностей обеспечивается существованием отрицательного давления внутри суставной полости и атмосферного давления вне сустава.
Рис. 2. Схема диартроза.
Межсуставные диски являются волокнисто-хрящевыми элементами, расположенными между двумя несовпадающими суставными поверхностями. Мениски являются также волокнисто-хрящевыми образованиями, структура которых подобна дискам. Однако они обладают центральным отверстием, через которое сообщаются обе суставные поверхности, созданные мениском.
Движения в суставах можно делить на две категории: движения вращательные и движения скользящие. В зависимости от возможностей движения различают суставы одноаксиальные, биаксиальные и триаксиальные.
Одноаксиальные суставы. Эти суставы характеризуются тем, что обладают единственной осью вращения. Сгибание и разгибание, а также медиальное и боковое вращение характеризуют движения этих суставов. К этим суставам можно отнести межфаланговые суставы на уровне пальцев, локтевой сустав.
Биаксиальные суставы. К таким суставам относятся эллипсоидные и «седловидные» суставы, например, лучезапястный сустав и атлантозатылочный сустав.
Триаксиальные суставы. Они обладают наибольшими возможностями движения. В эту категорию входят и «шаровидные» суставы. Такими суставами являются плечевой и тазобедренный.
Структура и роль соединительной ткани.
Соединительные ткани – весьма разнообразные с морфологической и функциональной точек зрения биологические системы, состоящие из клеток, волокон и основного вещества.
Соединительные ткани представляют собой единую систему независимо от локализации и специализации. Все соединительнотканные элементы – производные мезодермы. Все они способны синтезировать волокнистые структуры и протеогликаны основного веществ. Существующие же разновидности различаются соотношением компонентов, определяемых функцией органа и структурой, в которую соединительная ткань входит.
Соединительные ткани выполняют разнообразные функции. К числу основных можно отнести следующие:
- опорная функция,
- трофическая (метаболическая) функция,
- защитная (барьерная) функция,
- репаративная функция.
Опорная функция. Соединительная ткань составляет скелет, наружные покровы (кожу) и интерстиций (каркас) всех органов и тканей. Основу опорной функции определяют прочные коллагеновые волокна.
Трофическая (метаболическая) функция. Эта функция связана с клеточными элементами и протеогликанами:
- фибробласты обеспечивают синтез коллагенового белка (коллагена), а также синтезируют липиды, простагландины, циклитические нуклеотиды;
- тучные клетки регулируют проницаемость капилляров;
- макрофаги обеспечивают фагоцитоз, участвуют в иммунном ответе;
- протеогликаны регулируют водный обмен, транспорт метаболитов в тканях.
Защитная (барьерная) функция. Эту функцию обеспечивают следующие образования:
- кожные покровы, серозные оболочки и капсулы внутренних органов защищают от повреждающих факторов отдельные органы и организм в целом;
- макрофаги, лимфоциты и плазмоциты осуществляют иммунологическую защиту организма.
Репаративная функция. Все элементы соединительной ткани находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, поэтому любое нарушение в структурной системе, возникающие при патологическом процессе, приводит к изменению функциональной активности соединительной ткани в целом. Активация соответствующих структур приводит к ликвидации дефектов ткани, возникающих в результате травмы, воспаления, нарушения кровоснабжения.
Все клетки и волокна соединительной ткани окружены основным веществом, главными компонентами которого являются протеогликаны, состоящие из полисахаридов и белка. Протеогликаны определяют вязкоэластические свойства соединительной ткани, особенно тех структур, которые подвергаются механическим нагрузкам. Хрящи очень богаты протеогликанами, и изменение в функционировании этих макромолекул выявляется уже на ранних этапах суставных заболеваний. Полисахаридные цепи протеогликанов называются гликозаминогликанами (ГАГ), важнейшие из которых – гиалуроновая кислота и сульфатированные ГАГ (в хрящах содержатся преимущественно хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат).
Гиалуроновая кислота основного вещества (также являющаяся ГАГ) определяет проницаемость тканевых мембран. Деполимеризируясь под влиянием гиалуронидазы, она теряет гидратационную способность и вязкость, вследствие чего повышается сосудистая и тканевая проницаемость, ослабляется барьерная функция соединительной ткани. Действие гиалуронидазы тормозят ингибиторы, одним из которых является гепарин.
Основную массу волокнистых структур межклеточного матрикса составляют коллагеновые волокна. В настоящее время различают 10 генетически различных типов коллагеновых белков. Коллаген 1-го типа преимущественно обнаруживается в суставной капсуле, связках, менисках, костном матриксе. Коллаген 2-го типа синтезируется хондроцитами и является основным компонентом гиалинового хряща. Различные нарушения в синтезе коллагена или в его составе сопровождается развитием разнообразных заболеваний.
Хотя количество артрологических больных очень велико, описанию методов обследования их в учебниках уделяется мало внимания. Во многих учебниках по пропедевтике внутренних болезней нет даже такого раздела. В результате врачи не всегда обладают достаточными практическими навыками и теоретическими знаниями в области диагностики ревматических заболеваний.
Выявление выпота в суставе.
Особое внимание следует придавать способам выявления суставного выпота при воспалительных заболеваниях суставов.
Признак выпячивания.
Для выявления жидкости в коленном суставе можно использовать следующий прием: врач одной рукой надавливает на область коленного сустава с медиальной стороны, изгоняя синовиальную жидкость из этого участка. Даже при наличии небольшого количества жидкости вскоре появляется выпячивание с медиальной стороны, между надколенником и бедром.
Можно пальпировать с медиальной стороны и постукивать по латеральной на уровне середины надколенника. Этим приемом можно выявить даже малую степень выпота (4-8 мл), а также незначительное утолщение синовиальной оболочки.
Выпот или синовиальная припухлость в области голеностопного сустава имеет вид опухоли или выпячивания по передней поверхности сустава, т.к. синовиальная оболочка в этом месте более растяжима. При осмотре сзади необходимо различить поверхностную продольную опухоль, локализованную в местах расположения сухожильных влагалищ, от диффузной припухлости, обусловленной поражением самого сустава.
В голеностопном суставе выпот определяется и пальпаторно: одной рукой сдавливают область сустава сзади (по бокам от ахиллова сухожилия), стараясь выдавить жидкость в передние отделы синовиальной оболочки, где ее легче прощупать другой рукой. Надо стараться не натягивать кожу и мягкие ткани на передней поверхности сустава.
Пальпируемая припухлость по задней поверхности пятки может появляться при патологии ахиллова сухожилия. Ахиллово сухожилие особенно подвержено воспалительным процессам и травмам. Припухлость в это зоне может быть следствием воспаления поверхностных тканей (подкожной сумки) или воспаления более глубоких тканей, например, сумки, лежащей между пяточной костью и ахилловым сухожилием вблизи места его прикрепления. Отличить поверхностную припухлость вокруг сухожилия от более глубокой очень трудно. Однако сделать это путем пальпации очень важно, т.к. реакция слизистой сумки обычно означает воспаление, вызванное системным заболеванием (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит). В то время как причиной поверхностной припухлости сухожилия или подкожной сумки бывает травма или сильное трение о жесткую обувь.
Гониометрия.
Объективная оценка двигательной функции суставов производится с помощью измерения углов тех или иных направлений движения в данном суставе. Такое исследование называется гониометрией, проводится специальными приборами – гониометрами (рис. 3, 4). Гониометрия (goniometria; греч. gonia — угол + metreo — измерять) - определение объема движений в суставе с помощью угломера.
Гониометр представляет собой градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по проекции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах. С учетом различного размера суставов и видов движений в них используют гониометры (угломеры) различных конструкций.
Рис. 3. Простейший гониометр (транспортир, соединенный с линейкой).
Рис. 4. Гониометрия (измерение подвижности в голеностопном суставе).
Для определения функции суставов изучают объем и качество активных и пассивных движений в суставах. Пассивные движения в суставе производит врач при полном расслаблении мышц больного. Активные – совершает сам пациент. С помощью этих методов и гониометрии можно выявить резервы двигательной функции сустава. Показатели нормальной двигательной функции суставов представлены в таб. 1.
Таб. 1.
Показатели нормальной двигательной функции суставов.
|
Сустав |
Функция сустава |
|||||
|
Сгибание |
Разгиба ние |
Внутрен. ротация |
Наружная ротация |
Отведе ние |
Приведе ние |
|
|
Тазобедренный |
0 - 120 |
0 |
0 - 45 |
0 - 45 |
0 - 45 |
0 - 30 |
|
Коленный |
135 - 150 |
0 |
- |
- |
- |
- |
|
Плюсне- фаланговый |
0 - 45 |
0 - 30 |
- |
- |
- |
- |
|
Пястно- фаланговый |
0 - 90 |
0 – 20 |
- |
- |
- |
- |
|
Меж- фаланговый |
0 - 90 |
0 |
- |
- |
- |
- |
Пункция сустава.
Операцию надо производить в обстановке операционной. Асептика при проколе должна быть полная, так как зараженный сустав трудно поддается лечению. Дезинфекция инструментов, рук оператора и кожи в окружении больного сустава производится, как при проколе больших полостей.
Пункция суставов делается со следующей целью:
1) определить свойства имеющегося в суставе выпота,
2) извлечь выпот,
3) промыть сустав,
4) ввести в сустав лекарственное средство.
Артроскопия.
Артроскопия - метод осмотра полости суставов с помощью специального гибкого оптического прибора артроскопа.
Цели исследования – распознавание травматических, воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов.
Артроскопия проводится в условиях, близких к операции, обычно с местным обезболиванием. Специальный оптический прибор артроскоп (рис. 5) после прокола вводится в полость сустава, и она осматривается изнутри. Кроме того, при некоторых заболеваниях с помощью артроскопии выполняются лечебные манипуляции.
Артроскопия позволяет устанавливать воспалительные, травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, поражений хряща, синовиальной оболочки. При этом есть возможность прицельной биопсии пораженных участков суставов.
Указанный метод исследования артрологического больного приобретает особую практическую ценность в тех случаях, когда возникает необходимость в дифференциальной диагностике моно-, олигоартритов в ранней стадии развития патологического процесса.
Противопоказаниями к артроскопии служат анкилозы, контрактуры, спаечные процессы, инфекционные артриты.
При артроскопии могут возникать осложнения:
- инфицирование;
- травматизация суставных тканей, особенно хряща;
- кровоизлияние с последующим развитием гемартроза;
- снижение функции четырехглавой мышцы бедра.
Рис. 5. Артроскопия коленного сустава.
Исследование синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость получается путем (прокола) пункции сустава. Она оценивается по ряду свойств: цвет, вязкость, прозрачность, характер сгустка и клеточный состав.
Жидкость в норме прозрачная, с высокой вязкостью, белка - 10-15г/л, лейкоцитов - 10-15 в поле зрения.
Исследование синовиальной жидкости проводится для распознавания заболеваний суставов различной природы. В каждом суставе его костные и хрящевые образования покрыты оболочкой из соединительной ткани, которая называется синовиальной. Клетки этой оболочки выделяют в полость сустава небольшое количество жидкости – синовиальной, которая как бы «смазывает» суставные поверхности, благодаря чему они не травмируются при движениях. При заболеваниях суставов в составе жидкости происходят изменения, которые могут свидетельствовать о тех или иных болезнях суставов.
Рентгенологическое исследование костей и суставов.
Рентгенологическое исследование костей и суставов проводится для распознавания основных заболеваний костей и суставов – переломов, опухолей, воспалительных и дистрофических поражений суставов.
Рентгеновские снимки костей и суставов производятся в рентгенологических кабинетах.
Кости задерживают рентгеновские лучи, они хорошо видны на снимках, поэтому любые изменения костей – переломы, трещины, уменьшение содержания кальция, опухолевые образования – распознаются с помощью рентгенологического исследования. На снимках суставов хорошо видны их костные поверхности, о состоянии хрящевых образований судят по ширине и форме суставной щели.
Радиоизотопное исследование костей и суставов.
Радиоизотопное исследование костей и суставов - получение их изображения с помощью радиоизотопов.
Перед исследованием больному внутривенно вводятся остеотропные
радиофармпрепараты (пирофосфат, фосфон), меченные радиоактивным технецием (99mTc). Указанные препараты накапливаются в местах активного костного и коллагенового метаболизма. Особенно интенсивно они накапливаются в воспаленных тканях суставов, что отражается в виде сцинтиграммы суставов. Получается изображение костей и суставов в виде сцинтиграммы (как бы снимка) костей и суставов в разных областях тела.
Особой подготовки к исследованию не требуется. Во время исследования больной получает определенную дозу радиации. Эта доза не превышает тех уровней радиоактивного излучения, которым подвергается организм при рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии. Следует также знать, что применяемые в исследованиях радиоактивные изотопы быстро выводятся из организма и не оказывают, таким образом, повреждающего действия.
Метод радионуклидной сцинтиграфии используется для ранней диагностики артритов, выявления субклинических фаз поражения суставов,
дифференциальной диагностики воспалительных и дистрофических поражений суставов.
Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей.
Ультразвуковое исследование суставов и околосуставных тканей – исследование суставов и околосуставных тканей с помощью ультразвука.
Цели исследования: относительно новый метод исследования, направленный на распознавание заболеваний суставов, связок и сухожилий.
Проводится с помощью ультразвуковых аппаратов, работающих в режиме реального времени с применением специальных датчиков.
В отличие от рентгеновского метода позволяет получать изображения и более детально характеризовать мягкие ткани – сухожилия, связки. Применяется для распознавания заболеваний этих тканей – миотендинитов, тендовагинитов, бурситов, фасциитов.
Особой подготовки к исследованию не требуется. Метод безопасен.
Термография.
Термография (тепловидение) - метод исследования интенсивности
инфракрасного излучения тканями.
С помощью данного метода дистанционно измеряется температура кожи в области суставов, которая записывается на фотобумаге в виде контурной тени сустава. Метод может считаться визуализирующим и в то же время индикаторным, поскольку позволяет судить об активности воспалительного поражения суставов.
Исследование активности воспалительного процесса.
В большинстве случаев при ревматических болезнях имеет место
воспалительный процесс. В этой связи методы оценки его активности широко применяются в ревматологии. Количество их достаточно велико, но
существует чаще всего применяемый комплекс исследований активности
воспалительного процесса. Это определение лейкоцитоза, лейкоцитарной
формулы и СОЭ в клиническом анализе крови. При активном воспалении отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Как правило, выявляются “показатели острой фазы”, или “острофазовые показатели”, - С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, изменения протеинограммы. У больных с активным воспалительным процессом в крови обнаруживается С- реактивный белок (в норме он отсутствует), повышается свыше 0,4 г/л содержание фибиногена, свыше 200 усл. ед. содержание сиаловых кислот, отмечается диспротеинемия (гипер ά1-, и ά2- γ-глобулинемия). Довольно информативно определение в крови серомукоида.
Для клинической оценки иммунитета при ревматических заболеваниях
необходимо исследование четырех главных компонентов иммунной системы,
принимающих участие в защите организма и патогенезе аутоиммунных
заболеваний:
- гуморальный иммунитет (В-клетки);
- клеточно-опосредованный иммунитет (Т-клетки, моноциты);
- фагоцитарные клетки ретикуло-эндотелиальной системы (нейтрофилы, макрофаги);
- комплемент.
Выделяют три уровня исследований (по М.Куперу и соавт.) иммунного
статуса:
1. Предварительный скрининг.
2. Методы определения иммунного ответа.
3. Специальные углубленные исследования.
Определение иммунного ответа.
В таблице 2 приводятся методы I и II уровня.
Таблица 2.
Методы определения иммунного ответа.
|
Направление |
Методики исследований |
|
|Гуморальный иммунитет |
Количественное определение IgG, IgM, IgA, IgE |Тесты специфического антителообразования (против столбнячного токсина) |
|
Клеточно-опосредованный иммунитет |
Лейкоцитоз с подсчетом лейкоцитарной формулы - оценка общего количества лимфоцитов. Количественное определение Т - и В - лимфоцитов и их субпопуляций с помощью моноклональных антител. |
|
Фагоцитоз |
Лейкоцитоз с подсчетом лейкоцитарной формулы - оценка общего числа нейтрофилов Тест с нитросиним тетразолием (NBT), продукция супероксидов: оценка метаболической функции Хемотаксис - оценка подвижности клеток Количественное измерение внутриклеточного киллинга бактерий |
|
|Комплемент |
Общая гемолитическая активность – оценка активности комплемента Определение отдельных компонентов комплемента - оценка дефицита компонентов комплемента |
Специальные иммунологические методы.
В ревматологии применяется ряд специальных иммунологических методов,
позволяющих устанавливать нозологический диагноз, расшифровывать
некоторые звенья патогенеза и, что очень важно, контролировать лечение.
К таким специальным иммунологическим методам относятся определение циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антиДНКазы.
К этой же группе методов относятся определение антител к иерсениям, хламидиям при реактивном артрите и болезни Рейтера. При ревматоидном артрите определяются ревматоидные факторы - антитела, реагирующие с Fe-фрагментом IgG. Высокие титры этих факторов подтверждают диагноз ревматоидного артрита. Определенное диагностическое значение при диффузных воспалительных заболеваниях соединительной ткани имеет определение антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов.
Условно к иммунологическим методам можно отнести исследование системы HLA - главной генетической системы гистосовместимости.
Большинство суставных заболеваний протекает относительно благоприятно, однако они могут приводить к очень тяжелым последствиям (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит). И это представляет серьезную проблему современной медицины, так как в мире около 20 миллионов людей страдают той или иной формой артрита. В то же время в условиях поликлиники болевой суставной синдром неверно интерпретируется примерно в 20% случаев.
Плохо распознаются заболевания околосуставных мягких тканей (синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, фасций, апоневрозов), хотя болезни периартикулярных тканей встречаются значительно чаще, чем поражения собственно суставных образований. Например, боли в области плечевого сустава примерно в 80% обусловлены периартритом.
Вместе с тем правильное определение характера болезненного процесса определяет и адекватное лечение: при прогностически тяжелых артритах оно начинается своевременно, а при ошибочной гипердиагностике их не приходится в дальнейшем изменять диагноз и отказывать больному в бесплатном снабжении медикаментами.
Суставной синдром представляет собой сочетание боли в суставе, припухлости и ограничение функции. Обусловлен он следующими причинами:
1) воспалительным поражением синовиальной оболочки, называемым артритом, или синовитом;
2) дегенеративным поражением хряща и подлежащей кости – артрозом, или остеоартрозом;
3) поражением околосуставных мягких тканей как воспалительного, так и дегенеративно-дистрофического характера.
Говоря о характере суставного поражения, обычно принимают во внимание первоначальную локализацию и преимущественную выраженность патологического процесса, так как при дальнейшем течении болезни в процесс неизбежно вовлекаются и соседние образования. Например, воспалительный ревматоидный артрит в дальнейшем приводит к значительным изменениям суставных хрящей и окружающих тканей; а дегенерация хрящей при артрозе вызывает раздражение синовиальной оболочки и вторичные синовиты.
Боли в суставе.
Из всех признаков суставного синдрома наиболее постоянным является боль, она и заставляет больного обратиться к врачу. В то же время артралгия является, пожалуй, и наиболее информативным симптомом, поскольку при тщательном ее анализе можно получить очень ценные диагностические сведения. Необходимо только провести тщательную характеристику артралгий, включающую в себя:
- характер боли и причина возникновения,
- интенсивность боли,
- скорость возникновения и нарастания боли,
- склонность к рецидивам,
- продолжительность обострений,
- локализация боли.
Характер болей и причина возникновения.
Для артритов, особенно для наличия выпота в суставе, характерен «воспалительный» тип боли. При «чистом» воспалении, т.е. при отсутствии выраженных поражений суставных хрящей и окружающих тканей, боль появляется спонтанно, в состоянии длительного покоя, особенно ночью, под утро, и больной просыпается из-за болей. Такая боль сопровождается выраженной утренней скованностью. Конечно, боль ощущается и днем при движениях, но все же в период обострений ночью она выражена сильнее.
Артралгии при артрозах имеют другой характер («механический»), усиливаются при давлении на поврежденный хрящ – ходьба, особенно по неровной местности, подъем по лестнице. При длительном покое, во второй половине ночи боли значительно уменьшаются или прекращаются вовсе. Если у больного отмечается ночное усиление болей, следует думать о присоединении вторичного синовита.
При пассивном сгибании сустава боль может не возникать, например, если больного с артрозом положить на спину и спокойно производить пассивное сгибание в суставе, т.е. не оказывать значительного механического воздействия на хрящи. При артритах болезненны все движения в пораженном суставе.
Для заболеваний околосуставных мягких тканей характерно появление болей только при определенных движениях. Здесь можно указать на очень характерный признак плечелопаточного периартрита – возникновение боли при боковом отведении руки, особенно в промежутке от 70º до 100º (в этот период акромиальный отросток наталкивается на вращающую манжету и подакромиальную слизистую сумку). При часто встречающемся поражении двуглавой мышцы (бицепса) и ее сухожилия активное сгибание предплечья при сопротивлении, оказываемом рукой врача, может вызвать боль в переднем отделе плеча и вдоль сухожилия двуглавой мышцы.
Нередкий вариант боли – кратковременное «заклинивание» при ущемлении внутрисуставной «мыши». Чаще всего бывает в коленном суставе – острая внезапно возникшая боль, вызывающая хромоту в течение непродолжительного времени.
Очень мало известными и поэтому наиболее спорными являются механизмы развития и патология вегетативных синдромов конечностей. Между тем вегетативно-сосудистые нарушения преимущественно дистальных отделов наблюдаются очень часто. Нередко они сопутствуют хронической очаговой инфекции (хронический тонзиллит, гайморит). На их вегетативную природу указывают следующие особенности:
1) боли ноющего характера с парестезиями, преимущественно ночью;
2) уменьшение или исчезновение этих ощущений после движений, энергичных растираний кожи руками;
3) повышенная зябкость и похолодание ног;
4) усиление потливости.
Иногда такие боли воспринимаются тупыми, давящими; усиливаются при резких толчках (чихание, кашель); уменьшаются или исчезают при ходьбе.
Приходится сталкиваться и с более редкими вариантами болей. Например, при развитии остеопороза у больных ревматоидным артритом, особенно длительной стероидотерапии, боли возникают при длительной ходьбе и длительном стоянии, что является следствием прогибания истонченных костных трабекул.
Интенсивность боли.
Имеет относительное значение в диагностике патологического процесса. Артрозы и поражения околосуставных тканей дегенеративно-дистрофического генеза сопровождаются чаще слабыми или умеренными по силе болями.
Сильные и очень сильные боли обычно вызываются воспалением суставов или периартикулярных образований (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), а также подагрой или псевдоподагрой.
Скорость возникновения и нарастания болей.
Обычно нарастание интенсивности боли происходит в течение нескольких недель или месяцев. Это наблюдается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, псориатическом полиартрите. Для дегенеративно-дистрофических повреждений хряща (артроз) и периартикулярных тканей возможно и очень медленное усиление болей – в течение нескольких лет.
Быстрое нарастание артралгии (1-3 дня) встречается при большинстве неинфекционных и постинфекционных артритов, а очень быстрое (за несколько часов) – при подагре и псевдоподагре.
Склонность к рецидивам.
Естественно, что суставной синдром в течение всей болезни не является стабильным, выраженность его изменяется, но для многих заболеваний характерна его сохранность (хотя бы в небольшой степени) даже в периоде стихания острых явлений. При ревматоидном артрите, системной красной волчанке, остеоартрозе артралгии полностью не исчезают. Только при некоторых болезнях в межприступном периоде какие-либо жалобы могут полностью отсутствовать – ревматизм, подагра, болезнь Стилла.
Продолжительность обострений.
Длительная, упорная сохранность суставного синдрома в течение нескольких недель и месяцев не является редкостью при ревматоидном артрите, поражениях суставов при диффузных заболеваниях соединительной ткани, остеоартрозе, хотя при названных заболеваниях боль может уменьшаться уже через несколько дней. Относительная кратковременность артралгий (несколько дней) отмечается при ревматизме, инфекционных артритах. Больные с подагрой вообще могут ощущать боли только в течение нескольких часов.
Распространенность поражения.
Обычно суставной синдром бывает распространенным, но изолированность его не является редкостью, особенно при туберкулезном и гонококковом артрите, анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, подагре, заболеваниях околосуставных тканей вследствие профессионального или спортивного перенапряжения и микротравматизации.
Локализация боли.
Один из распространенных вариантов – поражение наиболее нагруженных в функциональном отношении суставов (коленные, тазобедренные, межфаланговые суставы рук, а также шейного и поясничного отделов позвоночника), что обычно является следствием остеоартроза. При ревматоидном артрите в процесс могут вовлекаться почти все суставы, однако поражение грудного и поясничного отделов позвоночника не характерны для этого заболевания.
Боли в грудном отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений, особенно при наличии еще и болей в пятке требуют исключения анкилозирующего сподилоартрита.
Крупные симметричные суставы чаще страдают при ревматизме, а мелкие суставы кистей и стоп – при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.
Малоподвижные суставы (грудино-ключичные, грудино-реберные) могут поражаться при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, синдроме Титце.
Излюбленная локализация артритов при узелковом периартериите – голеностопные суставы.
Односторонняя боль в плечевом суставе чаще всего является проявлением плечелопаточного периартрита.
Болевая чувствительность, локализованная в медиальном или латеральном отделе суставной щели коленного сустава, может указывать на разрыв или какое-нибудь друге поражение мениска. Медиальный мениск чаще подвергается разрыву или дегенеративным изменениям, чем латеральный.
Повышенная чувствительность в области прикрепления связок над медиальным или латеральным мыщелками бедра, переходящая в область суставного промежутка, заставляет думать о поражении боковых связок. Отличить поражение боковых связок от поражения менисков можно путем отведения и приведения большеберцовой кости при фиксированном бедре.
Прием отведения.
После стабилизации бедра при полностью разогнутом коленном суставе врач одной рукой отводит большеберцовую кость, оттягивая дистальный конец голени больного кнаружи. Таким приемом можно раздвинуть коленный сустав с медиальной стороны, ослабить давление на медиальный мениск и сжать латеральный. Одновременно расслабляется латеральная боковая связка и натягивается медиальная. Боль при поражении связки локализуется ближе к медиальному мыщелку бедра, а при поражении мениска – ближе к суставу.
Прием приведения.
Проводится аналогичным образом, но дистальный конец голени больного оттягивается внутрь.
Эти приемы более надежны при выявлении нарушений боковых связок, чем менисков.
Причина развития суставного синдрома.
Из других аспектов расспроса следует обращать внимание на непосредственную причину возникновения суставного синдрома и заболевания, ему предшествующие. Для ревматизма характерна перенесенная стрептококковая инфекция, постинфекционные артриты (вирусные) обычно развиваются в период выздоровления после острой инфекции, энтерогенные артриты сочетаются с распространенными и тяжелыми расстройствами кишечника. Аллергические артриты непосредственно связаны с введением аллергена (вакцины, сыворотки, лекарственные препараты).
Травма довольно часто предшествует различным заболеваниям суставов, выступая в качестве разрешающего фактора. Она имеет место либо непосредственно перед появлением первых признаков болезни, либо незадолго до них (туберкулезный, ревматоидный артриты, остеохондропатия).
Длительное перенапряжение или значительное кратковременное физическое усилие может привести к повреждениям связочного аппарата, сухожилий с картиной периартрита.
Осмотр суставов.
Изменения формы суставов.
Немаловажное значение имеет и осмотр суставов. Различают следующие изменения нормальной конфигурации суставов:
1) припухлость – равномерное опухание сустава за счет воспалительного отека тканей и выпота в суставную сумку; сустав выглядит увеличенным в объеме со сглаженными контурами;
2) дефигурация – неравномерное изменение формы вследствие процесса в мягких тканях экссудативно-пролиферативного характера (выпот в отдельных заворотах суставной сумки, бурситы, тендиниты, уплотнение капсулы и т.п.);
3) деформацию – неправильную форму сустава за счет изменения костного скелета (разрастание костной ткани, подвывихи, анкилозы и т.д.).
При осмотре обязательна оценка мышц. При некоторых заболеваниях (артрозы) мышечная система мало страдает даже при длительном течении, при других – мышечных атрофий нет только на первых этапах (анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка), при третьих (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера) - рано появляются атрофии мышц.
Кожные узелки.
Нередко выявляются различного рода узелки, и их нужно правильно интерпретировать. Ревматические узелки располагаются относительно поверхностно, локализуясь, главным образом, в затылочной области, по ходу позвоночника, вокруг локтевых и коленных суставов; существуют недолговечно – всего 3-4 дня, возникают на фоне высокой активности.
Узелки при ревматоидном артрите по своим свойствам и локализации примерно такие же, но развиваются медленно, незаметно, принимают хронический характер. Поверхностное расположение кожных узелков обусловливает их хорошую смещаемость.
Узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на уровне дистального межфалангового сустава среднего и указательного пальцев и почти никогда – на большом пальце. Узелки твердые, имеют костную консистенцию, обычно безболезненные, смещаемость отсутствует.
Узелки Бушара (остеоартроз) располагаются на уровне проксимальных межфаланговых суставов, обладают теми же свойствами.
Подагрические тофусы представляются как образования плотной консистенции и различного размера. Появляются они довольно поздно, через 10-20 лет после первого болевого приступа. Обычно кожа, покрывающая тофус, нормальная, но нередко приобретает белую окраску благодаря прозрачности эпидермиса. Чаще всего появляются на ушной раковине, на локтевом отростке, пальцах. Иногда они изъязвляются без нагноения, и содержимое их выделяется наружу.
Ограничение подвижности.
Ограниченная подвижность может быть обратимой или постоянной. Обратимое ограничение обычно обусловлено:
1) мышечным напряжением, вызванным болью или страхом боли;
2) застоем в периартикулярных тканях, исчезающим при повторных движениях;
3) синовитом и внутрисуставным выпотом;
4) блокадой сустава вследствие наличия свободных тел в суставе из-за разрушения хряща, менисков или неправильного положения сухожилий;
5) разрастанием волокнистой ткани с возникновением внутрисуставных и внесуставных спаек или контрактур мышц, сухожилий.
Постоянная ограниченность подвижности вызывается:
1) внутрисуставными причинами – фиброзный или костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих;
2) внесуставными причинами – уплотнение суставной капсулы, необратимые изменения фасций или сухожилий.
Ощупывание суставов.
Ощупывание суставов также может дать немало ценных в диагностическом отношении сведений. С помощью пальпации можно выявить наличие боли, хруста, местного повышения температуры, синовиального выпота.
Принято считать, что артриты дают разлитую болезненность, артрозы не сопровождаются возникновением боли при ощупывании, а при поражении около суставных тканей выявляются локальные зоны болезненности в проекции слизистых сумок, сухожильных влагалищ или мест прикрепления сухожилий к кости. Однако нужно принимать во внимание, что как артриты, так и артрозы, в той или иной степени сопровождаться вторичными синовитами.
Примерно то же самое можно сказать о местном повышении кожной температуры. Хруст, отчетливо слышимый при ощупывании суставов, обычное явление, особенно при артрозах и дегенеративно-дистрофических изменениях мягких тканей, и не всегда имеет важное диагностическое значение.
Определение характера суставного заболевания требует, конечно, обязательного учета общего состояния больного. При артрозах и дегенеративных поражениях околосуставных мягких тканей, даже длительно протекающих, оно существенно не страдает; исхудания не отмечается, напротив, вес часто даже повышен. Показатели крови также большей частью не изменяются. Тем не менее, в практической работе приходится сталкиваться со случаями стойкого значительного ускорения СОЭ у больных с артрозами, у которых в момент исследования не выявлено сопутствующих заболеваний. Это явление объясняют нарушением обмена кислых мукополисахаридов и зависимостью СОЭ от концентрации гиалуроновой и хондроитинсерной кислот в крови. Отличительной чертой такого ускорения СОЭ является его стойкость и малая изменчивость, в то время как при воспалительных болезнях СОЭ изменяется в большом диапазоне величин, и прослеживается ее четкая связь со степенью активности.
При артритах, как правило, выявляются изменения острофазовых показателей воспаления. В некоторых случаях значительно страдает общее состояние больного: при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева уже в начальных стадиях болезни могут выявляться бледность, утомляемость, снижение веса.
Таким образом, с учетом изложенного, можно утверждать, что врачи обладают немалыми возможностями для постановки правильного диагноза. Нужно только вдумчиво и ответственно подходить к проведению дифференциального диагноза суставного синдрома.
Изложенные в данной главе сведения частично суммированы в таблицах 3-7.
Таб. 3.
Общеклинические данные в диагностике суставного синдрома.
|
Нозологич. форма |
Клинические данные |
|||||
|
Возраст Пол |
Анамнез |
Локали- зация |
Выражен- ность |
Рентген. изменен. |
Синов. жидкость |
|
|
Инфекцион. артрит |
Все возрасты Оба пола |
Связь с инфек-цией |
Моно-артрит |
Значит. |
Раннее разрушен. хряща и кости |
Гиперлей-коцитоз, наличие возбудит. |
|
Ревматич. лихорадка |
Преимущ. от 7 до 15 лет |
Стрепто-кокковая инфекц. |
Крупные суставы |
Значит. |
Отсутств. |
Прозрачн. или слегка мутноват. |
|
Ревматоид. артрит |
Преимущ. после 40 лет |
Часто «без причины» |
Мелкие и крупные суставы |
Умерен. |
Остеопор. Сужение суставн. Щели |
Прозрачн. или слегка мутноват. ≥ 10 000 элемент/мл |
|
Анкилозир. спондило- артрит |
Преимущ. лица молодого возраста |
Часто «без причины» |
Крест-подвзд. и пери-ферич. суставы |
Умерен. |
Подхрящ. деминера-лизация, остео-пороз, анкилоз |
Прозрачн. или слегка мутноват. ≥ 10 000 элемент/мл |
|
Подагра |
Преимущ. у мужчин У детей редко |
Приступообразное течение |
Моно-артрит, сустав больш. пальца на ноге |
Резко выражен. |
Прозрачн. или слегка мутноват. Кристалл. мочевой кислоты |
|
|
СКВ |
Преимущ. у женщин Средний возраст |
Инсоляц., прием лекарств, кожные проявлен. |
Полиартрит |
Полиморфная картина |
Отсутств. |
Наличие LE-клеток |
|
Туберкулез |
Оба пола. Все возрасты |
Признаки туберкулеза |
Один крупный сустав |
Умерен. |
Остеопор. Сужение межсуст. щели, костные разрушен. |
Слегка мутная, наличие ВК |
Таб. 4.
Дифференциальная диагностика при поражении суставов кисти.
|
Заболевание |
Осмотр |
Пальпация |
Подвижность |
|
Ревматоид. артрит |
Симметричная припухлость, веретенообразная форма, тонкая кожа, отклонения, деформации, подвывихи |
Влажная и горячая кисть, атрофия межкостных мышц кисти |
Анкилоз в порочных положениях, ограниченность разгибания |
|
Остеоартроз |
Увеличение размеров дистальных фаланг, узелки Гебердена и Бушара |
Межфаланговые узловатые образования |
Ограничение подвижности без анкилоза и атрофии мышц |
|
Склеродермия |
Растянутая, блестящая, атрофичная кожа Укорочение дистальных фаланг |
Инфильтрированная или фиброзная подкожная ткань |
Полуанкилоз когтевидного типа |
|
Синдром «плечо-кисть» |
Диффузная припухлость с изменениями окраски |
Локальное повышение температуры Инфильтрированные мягкие ткани |
Движения болезненны, но возможны |
|
Подагра |
Симметрично расположенные узелки, изъязвившиеся узелки Неравномерная припухлость |
Локальное повышение температуры |
Ограниченная подвижность вследствие разрушения сустава |
|
Контрактура Дюпюитрена |
Утолщение кожных покровов |
Сращения в глубоких слоях апоневроза (IV или V палец) |
Контрактура в положении сгибания |
|
Тендовагинит |
Выраженный ладонный или тыльный отек |
Околосухожильное припухание, иногда выходящее за пределы лучезапястного сустава |
Ограничение разгибания Иногда возможны только пассивные движения (скрюченный палец) |
Таб. 5.
Дифференциальная диагностика при поражении коленного сустава.
|
Заболевания |
Клинические данные |
Рентгенологич. данные |
Лабораторные данные |
|
Гонартроз |
Боль «механич. характера» Ограничение движений отсутствует |
Краевое уплотнение, остеофитоз, |
Воспалительные изменения крови отсутств. В синовиальной жидкости нерезкие воспалительные изменения |
|
Ревматоид. артрит |
Воспалительный прогрессирующ. полиартрит Утренняя скованность Мышечные атрофии |
Эрозия хряща Узуры костей Остеопороз Сужение суставной щели |
Воспалительные изменения крови Ревматоидный фактор В синовиальной жидкости - выраженные воспалительные признаки |
|
Подагра |
Преобладает у мужчин Приступообразн. течение Бурное начало Поражение большого пальца ноги |
Костные полости на границе кость-хрящ Заостренность большеберцовых выступов |
Повышение мочевой кислоты в крови Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости |
|
Ревматич. лихорадка |
Связь со стрептококковой инфекцией |
Нормальная или нехарактерная картина |
Воспалительные изменения крови Повышение титра АСЛ-О |
|
Туберкулез |
Туберкулез в анамнезе Горячее пастозное колено Ранняя атрофия четырехглавой мышцы Паховая аденопатия |
Позднее появление Повышенное затемнение мягких тканей, небольшое сужение межсуставной щели Неравномерная декальцификация Эрозии |
Повышенная СОЭ Интенсивно положительная внутрикожная туберкулиновая реакция БК в суставной жидкости Лимфоцитоз в синовиальной жидкости |
|
Анкилозир. сподилоартр. |
Более часто у молодых Тугоподвижность позвоночника Боли на уровне позвоночника |
Крестцово-подвздошный артрит Синдесмофиты |
Умеренно повышенная СОЭ Нерезкая анемия |
|
Менископатия |
Начало после травмы (у молодых лиц) Наличие артроза (у пожилых лиц) Блокада сустава «Крик мениска» Вторичный гидрартроз |
Отрицательные или выявляемые при помощи пневмоартро- графии |
Отрицательные |
Таб. 6.
Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита, ревматической лихорадки, ревматоидного артрита.
|
Клинические признаки |
Анкилозирующий спондилоартрит |
Ревматическая лихорадка |
Ревматоидный артрит |
|
Пол |
Мужчины (9/1) |
Мужчины и женщины |
Женщины (5/1) |
|
Возраст |
Преимущественно от 15 до 45 |
Преимущественно от 7 до 15 |
Преимущественно старше 40 |
|
Суставные явления |
Постоянные, асимметричные, на крупных суставах нижних конечностей, в сочетании с болями в позвоночнике или в крестцово-подвздошной области |
Волнообразные, асимметричные |
Постоянные, симметричные на руках или ногах |
|
Эволюция |
До 20 лет – быстрое развитие анкилоза После 20 лет – медленное развитие, без суставных периферических изменений |
С ремиссиями |
Прогрессирующая, развитие суставных деформаций |
|
Поражение сердца |
Очень редко, преимущественно до 10 лет |
Очень часто |
Очень редко |
|
Рентгенологич. проявления |
Сакроилеит |
Отсутствуют |
Характерные, на периферических суставах |
|
АСЛ-О |
Отрицательный |
Положительный |
Отрицательный |
|
Ревматоидный фактор |
Отрицательный |
Отрицательный |
Положительный |
|
Ограничение движений позвоночника |
Существует |
Отсутствует |
Отсутствует |
Таб. 7.
Особенности рентгенологических признаков при различных заболеваниях.
|
Заболевание |
Рентгенологические признаки |
|
Ревматоидный артрит |
Эрозии костных поверхностей суставов |
|
Псориатический артрит |
Снижение прозрачности дистальных фаланг пальцев |
|
Остеоартроз |
Подхрящевой остеосклероз, костные выступы |
|
Подагра |
Деструктивный артроз, «пробойники» |
|
Спондилоартрит анкилозирующий |
Признаки повреждения крестцово-подвздошных сочленений, кальцификация связок позвоночника |
Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет.
Не являясь массовым заболеванием, ревматизм, тем не менее, представляет серьезную проблему кардиоревматологии. Главная опасность ревматизма - его пороки и, в первую очередь, порок сердца. Ревматизм "лижет суставы и грызет сердце",- говорят врачи-ревматологи. Еще в конце 19 века они заметили, что малолетние пациенты, которые жаловались на боль в суставах, через несколько лет приобретали порок сердца.
Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде “Четыре книги болезней” писал: “При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни - “ревматизм” (от греч. “ревма” - течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.
За более чем полтора века изучения данного тяжелого, нередко инвалидизирующего заболевания, определена связь его развития со стрептококковой инфекцией, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Это способствовало повсеместному снижению заболеваемости ревматизмом к середине ХХ столетия. Однако в последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарастанию заболеваемости ревматизмом во всех возрастных группах, причем более интенсивно у детей. Эта тенденция обусловлена также наличием вековых ритмов, свойственных агрессивной стрептококковой инфекции и снижением чувствительности стрептококков к пенициллинам. Изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен, что может способствовать учащению и утяжелению ревматизма. Поэтому в перспективе проблема ревматизма не потеряет своей актуальности.
Ревматизм отмечается во всех странах мира, но в экономически отсталых и развивающихся странах болезнь встречается чаще. Однако в последние годы неоднократно отмечались вспышки ревматизма и в регионах с развитой экономикой (Великобритания, США). В числе причин данных вспышек указывалось на ослабление настороженности врачей в отношении острой ревматической лихорадки, неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом, недостаточное знание клинической симптоматики острой стадии болезни и изменение вирулентности («ревматогенности») стрептококка.
В зависимости от длительности течения болезни и развивающихся осложнений в МКБ-10 ревматизм принято делить на острую ревматическую лихорадку и хроническое ревматическое поражение сердца.
Этиология, патогенез.
В настоящее время не вызывает сомнений связь между инфекцией верхних дыхательных путей β -гемолитическим стрептококком группы А и последующим развитием острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
Косвенно это подтверждается обнаружением у большинства больных ОРЛ противострептококковых антител, антистрептолизина - О (АСЛО), антистрептокиназы (АСК) в высоких титрах. Однако одного стрептококкового воздействия на организм больного недостаточно для развития ОРЛ. Для ее возникновения нужна индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа, а также большое значение имеет предрасположенность больного (ОРЛ констатирована только у 0,3-3% детей, перенесших острую стрептококковую инфекцию).
Л.И.Беневоленская и соавторы (1989), считают главным в формировании болезни подверженность пациента большому числу генетических и средовых факторов: так называемая мультифакториальная модель ОРЛ. Исследование роли генетической предрасположенности показало, что чаще ревматизм развивается у родных братьев и сестер больного из семьи, в которой кто-то из родителей страдает ревматизмом.
В качестве генетических маркеров у больных ревматизмом исследовали группу крови: чаще встречались лица с группами крови А (ІІ), В (ІІІ) и несекреторы АВН.
Выявлена закономерность ассоциаций с антителами НLА и их широкая вариабельность. Так некоторые исследователи констатировали повышение при ОРЛ содержания НLА-DR2 и DR4, а у пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительства НLА-АЗ.
В сложном патогенезе ревматизма большая роль отводится иммунному воспалению, в котором активное участие принимают стрептококковые антигены и противострептококковые антитела. Также обсуждается роль циркулирующих антикардиальных антител и иммунных комплексов, нарушения клеточного иммунитета с изменением количественного соотношения Т - и В-лимфоцитов и их функциональной активности.
Опасность развития ОРЛ возрастает при сочетании нескольких неблагоприятных моментов (факторов риска), к которым следует относить следующие:
1) наследственную предрасположенность;
2) очаги острой и хронической инфекции;
3) врожденный или приобретенный иммунологический дисбаланс;
4) молодой возраст;
5) переохлаждение.
Патологическая анатомия.
Специфическим элементом ревматизма считается гранулема, описанная Ашофом и детально изученная В. Т. Талалаевым. Но гранулема не есть начало ревматического процесса, гранулема — разгар, специфическое проявление процесса. Если говорить о фазах эволюции ревматизма, то надо учесть, что заболевание начинается не с клеточной воспалительной реакции, а с дезорганизации парапластической субстанции, т. е. основного вещества соединительной ткани; таково начало ревматического процесса. В. Т. Талалаев описывал эту первую фазу как эксудативно-альтеративную фазу ревматизма, подчеркивая, что воспаление начинается с дезорганизации основного вещества, которое состоит из коллагеновых волокон и аморфной белковой массы.
Позднее здесь начинают скапливаться клеточные элементы, т. е. развивается вторая фаза ревматизма, обязательным элементом которой является гранулема. Эта вторая фаза является пролиферативной в отличие от начальной — альтеративной. В дальнейшем на месте гранулемы, если она подвергается обратному развитию, образуются соединительнотканные, грубые фиброзные рубцовые элементы. Тогда на месте, где были гранулемы, формируется склероз.
В настоящее время при ОРЛ выделяют 4 стадии дезорганизации соединительной ткани: стадия мукоидного набухания, стадия фибриноидных изменений, гранулематозная стадия и пролиферативная стадия – склерозирующие процессы. Принципиально важным считается возможность обратного развития патогенетического процесса в стадии мукоидного набухания. Фибриноидные изменения представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани. Гранулематозная стадия проявляется формированием ревматической, Ашоф-Талалаевской, гранулемы. Каждая фаза ОРЛ продолжается 1-2 месяца, а весь цикл занимает не менее полугода.
Клиническая картина.
Симптоматика ревматизма может быть различной в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса. В соответствии с этим часто выделяют суставную и кардиальную формы ревматизма. В МКБ-10 это также нашло свое отражение (класс IХ):
Шифр 100 – ревматическая лихорадка без упоминания сердца;
Шифр 101 – ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.
В типичных случаях заболевание развивается через 1-2 недели после перенесенной ангины или другой стрептококковой инфекции. У некоторых больных ревматизм возникает через 1-2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией. Острый ревматический полиартрит в настоящее время встречается относительно редко. Он характеризуется быстро нарастающей болью в суставах, усиливающейся при движениях и пальпации. В течение нескольких часов боль становится очень резкой и в особо тяжелых случаях обусловливает значительную неподвижность больного. Очень быстро к артралгиям присоединяются объективные симптомы воспаления суставов: кожа над ними становится горячей, возникает заметная отечность, накапливается экссудат в полости суставов. Объем движений в пораженных суставах резко снижен.
Суставная форма ревматизма характеризуется "множественностью и непрочностью поражения суставов, быстрыми переходами с одного сустава на другой", как писал великий русский врач С.П.Боткин. Преимущественно поражаются крупные и средние суставы, полная регрессия воспалительных изменений в суставах происходит за 2-3 недели, под влиянием противовоспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней. Возможны ревматические поражения нервной системы (хорея) в виде подергиваний - гиперкинезов, мышечной слабости, гипотонии (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), нарушений движения, невротических расстройств. Возможны кожные изменения в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков.
Ревматический артрит полностью обратим: все суставные проявления проходят бесследно.
Организм человека, в частности ребенка, вырабатывает особые защитные антитела, направленные не только на стрептококк, но и на внутреннюю оболочку сердца - эндокард, которая формирует сердечные клапаны. В результате возникает воспаление эндокарда - эндокардит сердца с развитием порока, причем у девочек чаще поражается митральный клапан сердца, а у мальчиков - аортальный клапан. Если организм вырабатывает антитела к структурам суставов - начинается артрит.
По мере стихания процесса поражения суставов на первый план выступают обычно не столь яркие симптомы ревматического воспалительного поражения сердца, которое считается наиболее частым и у многих больных единственным органом проявления ОРЛ. В процесс могут вовлекаться любые структуры сердца, но прежде всего миокард. Чем старше больной, впервые заболевший ревматизмом, тем менее тяжело ревматическое поражение сердца.
Ревматический миокардит при отсутствии сопутствующего порока сердца у взрослых протекает, как правило, нетяжело. Жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузках, гораздо реже – на сердцебиение или перебои.
У отдельных больных в детском возрасте встречается так называемый диффузный ревматический миокардит. Он проявляется бурным воспалением миокарда с его выраженным отеком и нарушением функции. Тоны сердца приглушены, часто выслушивается четкий III тон (протодиастолический ритм галопа) и отчетливый, но мягкий систолический шум. Очень характерно для диффузного миокардита развитие недостаточности кровообращения: как по левожелудочковому, так и по правожелудочковому типу.
Ревматический эндокардит. Это заболевание у большинства пациентов протекает малосимптомно, поэтому современные ревматологи практически отказались от самостоятельного диагноза эндокардита и в каждом случае активного ревматизма с признаками поражения сердца диагностируют ревмокардит, понимая под этим термином сочетание миокардита и эндокардита. Существенными признаками эндокардита являются четкий систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствие симптомов выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с миокардитом, эндокардитический шум бывает более грубым, а иногда имеет музыкальный оттенок. Его звучность возрастает при перемене положения больного или после физической нагрузки. Достоверными признаками эндокардита являются изменчивость уже существующих шумов и возникновение новых при неменяющихся (тем более – при нормальных) границах сердца. Появление мягкого протодиастолического шума на аорте является особенно важным признаком эндокардита (створок клапана аорты).
Эндокардит подразделяют на бородавчатый, не приводящий к грубому обезображиванию клапана, и вальвулит. Поверхностные бородавчатые наложения (рис. 6), по мнению В.Т. Талалаева, могут вызвать лишь небольшой краевой склероз клапанов. В противоположность этому, вальвулит характеризуется вовлечением в процесс всей соединительнотканной основы клапанов и формированием в дальнейшем порока сердца.
Рис. 6. Морфологические изменения клапанов при поверхностном эндокардите.
Перикардит в клинической картине ОРЛ в настоящее время встречается редко. Сухой перикардит проявляется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль левого края грудины.
Кожные проявления ревматизма. Среди поражений кожи для ОРЛ практически патогномонична кольцевидная эритема, представляющая собой розовые кольцевидные элементы, незудящие, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности рук, ног, на животе, шее и туловище. Она обнаруживается у 1-2% больных. В части случаев кольца эритемы могут сливаться, образую полициклические фигуры (рис. 7).
Нередко наблюдаются подкожные узелки (рис. 8), представляющие собой образования величиной в несколько мм (до 1см); на ощупь они плотны, безболезненны, располагаются на сухожилиях, связках или в областях с поверхностным расположением костей: голень, пальцы, затылок. Эти подкожные узелки существуют обычно 3 недели или больше, затем исчезают.
Изменения нервной системы и органов чувств. Малая хорея, наиболее типичная из всех "нервных форм" ревматизма, встречается преимущественно у детей, особенно у девочек. Она проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры. Особенностями этой формы являются сравнительно небольшое поражение сердца и незначительно выраженные лабораторные показатели активности ревматизма (в том числе часто нормальная СОЭ).
Рис. 7. Кожные проявления ОРЛ.
Рис. 8. Ревматические узелки при ОРЛ.
Результаты лабораторных исследований.
При ОРЛ лабораторные исследования констатируют изменения иммунологических показателей и неспецифические острофазовые сдвиги. К острофазовым показателям относятся: нейтрофилез со сдвигом влево, лейкоцитоз до 12-15 × 109/л, увеличение содержания α2–глобулинов, сменяющееся повышением уровня γ-глобулинов, повышение содержания фибриногена, появление С-реактивного протеина. Возрастает СОЭ. Иммунологические показатели: повышаются противострептококковые антитела (антигиалуронидаза и антистрептокиназа более 1:300, антистрептолизин более 1:250), изменяется абсолютное и процентное количество Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-супрессоров, Т-лимфоцитов-хелперов, концентрация иммуноглобулинов А, М,G в сыворотке крови. Все лабораторные и иммунологические сдвиги тем выраженнее, чем выше тяжесть ревматического процесса.
Электрокардиографическое обследование.
На ЭКГ выявляются нарушения ритма, проводимости и метаболизма. Часто наблюдаются преходящие атриовентрикулярные блокады (чаще І степени – удлинение интервала РQ, реже ІІ степени), экстрасистолия. Для ревматических миокардитов характерен диффузный диссеминированный характер ЭКГ- изменений сегмента SТ и зубца Т. Ревматические коронариты проявляются признаками ЭКГ-гипоксии (высокие Т-зубцы).
Объективизировать признаки клапанного поражения острым ревматическим процессом помогает ультразвуковое исследование структур сердца: при вальвулитах митрального, аортального клапанов выявляются неравномерное утолщение створок клапанов, нередко наблюдаются пролабирование створок, ограничение их подвижности, митральная и аортальная регургитация.
Выраженность клинической симптоматики может значительно различаться у отдельных пациентов: от незначительной до резко выраженной. В связи с этим выделяют 3 степени активности процесса:
- ревмокардит с максимальной активностью процесса (активность III степени),
- ревмокардит с умеренной активностью (активность II степени),
- ревмокардит с минимальной активностью (активность I степени).
В последние годы течение ОРЛ несколько изменилось. Академик РАМН Насонова В.А. (2001) на основании сравнительного анализа основных проявлений ревматической лихорадки в Москве за последние десятилетия и в США (вспышка в штате Юта) сформулировала их следующим образом:
- структура клинической симптоматики в целом не претерпела существенных изменений;
- процентное соотношение кардита, полиартрита, хореи или их сочетаний остается достаточно постоянным;
- выраженность клинических проявлений заболевания в связи с патоморфозом значительно уменьшилась;
- снизилась тяжесть кардита, он протекает без отчетливых признаков недостаточности кровообращения;
- значительно уменьшилась частота серозита;
- преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса;
- до минимума снизилась диагностическая ценность кольцевидной эритемы и ревматических узелков;
- снизилась информативность лабораторных тестов;
- значительно улучшился прогноз заболевания.
Ревматизмом чаще болеют лица женского пола – дети, подростки (5-17 лет). Заболевание у них протекает более тяжело, особенно в период становления менструальной функции. Ревматизм подростков характеризуется разнообразием клинических проявлений, вариабельностью течения, высокой частотой церебральной патологии (25-30%) в виде хореи. Характерным для подростков является нарастание процента сформированных пороков сердца в исходе первичного ревмокардита. Течение ревматизма у взрослых в настоящее время отличается эволюцией в благоприятную сторону. Характерной чертой современного ревматизма у взрослых считается учащение латентных форм (В.А.Насонова, В.Н.Бунчук, 1997).
Не имеется ни одного специфического теста для диагностики ОРЛ. Поэтому при распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформированный отечественным педиатром А.А. Киселем в 1940 г. А.А. Кисель предложил пять основных диагностических критериев: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры.
В настоящее время диагностические критерии Киселя-Джонса, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных (табл. 8). Критерии включают пять основных синдромов и лабораторные параметры. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Таб. 8.
Критерии, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)
|
Большие критерии |
Малые критерии |
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию |
|
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки |
Клинические - артралгия - лихорадка Лабораторные Повышенные острофазовые реактанты: - СОЭ - С-реактиный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ |
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител |
В 2003 году Ассоциация Ревматологов России (АРР) модифицировала упомянутые критерии (таб. 9).
Таб. 9.
Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ
(в модификации АРР, 2003).
|
Большие критерии |
Малые критерии |
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию |
|
|
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки |
Клинические |
Артралгия Лихорадка |
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В |
|
Лабораторные |
Повышенные острофазовые реактанты: - СОЭ - С-реактивный белок |
||
|
Инструмен- тальные |
Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации при Доплер-ЭхоКГ |
Примечание: наличие двух больших или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Особые случаи:
1. Изолированная («чистая») хорея – при исключении других причин.
2. Поздний кардит – растянутое по времени (более 2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин.
3. Повторная ОРЛ на фоне хронического ревматического поражения сердца (или без него).
Оценка данных, документировано подтверждающих предшествующую инфекцию стрептококками группы А, представлена в таб. 10.
Таб. 10.
Нормальные, пограничные и высокие уровни стрептококковых антител.
|
Антитела |
Титры, ед. |
||
|
нормальные |
пограничные |
высокие |
|
|
АСЛО АСГ АСК АДНК-В |
≤ 250 ≤ 250 ≤ 200 ≤ 600 |
313 – 500 330 – 500 300 -500 800 - 1200 |
≥ 625 ≥ 625 ≥ 600 ≥ 1200 |
Длительное время в нашей стране использовалась классификация ревматизма акад. А.И. Нестерова. На III съезде ревматологов России была предложена к использованию новая рабочая классификация (таб. 11).
Таб. 11.
Рабочая классификация ревматической лихорадки.
(Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)
|
Клинические синдромы |
Степень актив- ности |
Течение |
Исход (неактив- ная фаза) |
Стадия недостаточ- ности кровообра- щения |
|
|
Основные |
Дополнительные |
||||
|
Ревмокардит первичный Ревмокардит возвратный Без порока сердца На фоне Порока сердца Артрит Без вовлечения сердца С вовлечением сердца Хорея Без вовлечения сердца С вовлечением сердца Впервые выявленный ревматический порок сердца |
Кольцевидная эритема Ревматические узелки Артралгия Абдоминальный синдром и другие серозиты Предшествующая стрептококковая инфекция |
3 2 1 |
Острое Затяжное Латент-ное |
Без порока сердца С пороком сердца |
0 I IIа IIб III |
Предложенная классификация в 2003 году вновь была изменена (таб. 12).
Таб. 12.
Классификация ревматической лихорадки.
(Ассоциация ревматологов России, 2003 г.)
|
Клинические варианты |
Клинические проявления |
Исход |
Стадия НК |
||
|
основные |
Дополнительные |
КСВ |
NYHA |
||
|
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка |
Кардит Артрит Хорея Кольцевид-ная эритема Подкожные ревматичес-кие узелки |
Лихорадка Артралгии Абдоминаль-ный синдром Серозиты |
Выздоровле-ние Хроническая ревматичес-кая болезнь сердца: - без порока сердца - порок сердца |
0 I IIа IIб III |
0 I II III IV |
Условные обозначения:
НК – недостаточность кровообращения.
КСВ – классификация по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.
NYHA – Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности.
В Российской Федерации принята 3-х этапная система лечения ревматических болезней:
- стационарный этап,
- местный или специализированный климатобальнеологический санаторий (через 6 мес от начала заболевания),
- поликлиника (наблюдение ревматолога).
Принципы лечения:
1) раннее начало, 2) этапность и последовательность лечебно-профилактических вмешательств, 3) дифференцированный подход.
Режим. Стационарному лечению подлежат, как правило, все больные с активной фазой ревматизма. Исключение составляют лишь те больные, которым состояние позволяет осуществить необходимую терапию в поликлинических условиях, под систематическим наблюдением кардиоревматолога.
Рекомендуется помещать больных в маломестные палаты, палаты необходимо регулярно проветривать и производить их ультрафиолетовое облучение. Каждый больной ревматизмом в остром периоде болезни в связи с выраженной потливостью нуждается в соблюдении устойчивого температурного комфорта, частой смене белья, а при остром полиартрите – в создании удобного физиологического положения для пораженных конечностей (подкладывание ватно-марлевых валиков, замена тяжелых одеял более легкими и гигиеническими).
Всем больным с острым ревматизмом, особенно с выраженным кардитом, показан постельный режим в течение 2-3 недель с последующим рациональным включением индивидуализированных комплексов лечебной гимнастики. Установлена целесообразность относительно раннего расширения постельного режима с использованием дыхательной гимнастики, пассивных, а затем активных движений непосредственно после исчезновения острых проявлений ревматической атаки.
Диета. Больные с активной фазой ревматизма не нуждаются в строгой специальной диете. Необходимо, однако, принять во внимание, что в лихорадочном периоде пища должна быть богата витаминами, легко усвояема, достаточно питательна, но невысокой калорийности. Рацион должен включать определенные количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела), что обосновывается данными о более благоприятном течении ревматизма при полноценном и достаточном белковом питании, а также данными о свойственном активному ревматизму нарушении белкового обмена. Наряду с этим имеются указания и на защитное в отношении стрептококковой инфекции действие липидов, в частности лецитина яичного желтка, при ревматизме. Свежие овощи, фрукты следует считать важной составной частью пищевого рациона.
Медикаментозное лечение.
Главная цель комплексной терапии - предупреждение формирования порока сердца у больных с первичным ревмокардитом. Успех лечения зависит от того, насколько индивидуально разработана его программа.
Основные задачи можно сформулировать следующим образом:
- борьба со стрептококковой инфекцией,
- подавление активности ревматического процесса,
- коррекция иммунологических нарушений.
Борьба со стрептококковой инфекцией. Учитывая β-стрептококковую этиологию ревматизма и важность обострения очагов хронической инфекции, одновременно с противовоспалительной терапией назначают β-лактамные антибиотики - пенициллин или его полусинтетические аналоги (ампициллин), цефалоспорины 2-го поколения. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс лечения β-лактамами удлиняют с дальнейшим переводом на инъекции бензатина бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен) 2-4 000 000 ЕД 1 раз в 3 недели в течение 5 лет. Необходимо помнить, что антибиотики не оказывает лечебного действия на собственно ревматический процесс, поэтому длительное и не строго обоснованное применение их при ревматизме не рационально.
Подавление активности ревматического процесса (противовоспалительная терапия). Противовоспалительная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов (ГКС). Выбор препарата и дозы зависят от выраженности ревматического процесса. При максимальной остроте ОРЛ взрослым назначается 20-30 мг преднизолона в сутки, не менее 2-х недель с последующим уменьшением суточной дозы каждые 5 дней на 2,5 мг и полной отменой через 1,5 месяца. После этого в течение 1 месяца больные должны получать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, ортофен, вольтарен) в среднесуточных дозах. Наряду с ГКС при лечении ОРЛ с умеренной активностью возможно изолированное применение различных нестероидных препаратов в дозе 100-150 мг в течение 1,5 месяца. При минимальной активности ревматического процесса, вялом и латентном течении заболевания обычно ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных медикаментов (без использования гормональных средств).
Коррекция иммунологических нарушений. У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением ревматизма рассмотренные методы лечения обычно менее эффективны. Методом терапии в таких случаях является длительный (до 1 года и более) прием хинолиновых препаратов (хлорохин, делагил по 0,25 г/сут, плаквенил по 0,2 г/сут). Эффект от подобной терапии проявляется через 3-6 недель и достигает максимума через 6 месяцев непрерывного приема. Такой терапией удается подавить активность ревматического процесса у 70-75% больных с резистентными формами заболевания. Делагил и плаквенил можно и следует применять в комбинации с любыми противоревматическими препаратами.
Санаторно-курортное лечение. Второй этап системы этапного лечения предусматривает пребывание больного в местном кардиологическом или ревматологическом санатории. Основная цель второго этапа лечения – адаптация сердечно-сосудистой системы и других систем организма к обычным условиям жизнедеятельности. При этом продолжается противоревматическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, систематическим введением дюррантных форм пенициллина (экстенциллилин, ретарпен). Большое значение придается средствам и методам функциональной терапии, позволяющим полностью ликвидировать последствия ОРЛ. К ним относят общий лечебно-оздоровительный режим, климатотерапию, затем режим с дифференцированной нагрузкой, состоящей из водных закаливающих процедур, комплексов лечебной гимнастики, дозированной ходьбы. Дополнительно используются средства фитотерапии (сборы трав, чаи, пищевые добавки).
Поликлиническое лечение. Третий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бензатина бензилпенициллин (экстенциллилин, ретарпен), первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1 раз в 2-4 нед круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца профилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца профилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением препаратов пенициллина пролонгированного действия показан месячный курс нестероидных противовоспалительных средств. Если в течение 5 лет у больного нет обострений ревматизма, то пенициллинопрофилактика может быть прекращена. Независимо от того, когда началась пенициллинопрофилактика, лицам старше 25 лет ее проводить не надо.
Большой проблемой является отсутствие отечественных препаратов для профилактики ревматизма. Бициллин-5 совсем неэффективен. Это проблема не только нашей страны. Поэтому Институт Ревматологии рекомендует такие препараты, как бензатина бензилпенициллин, экстенциллин (2,4 млн. ЕД 1 раз в 3 недели) и ретарпен.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1989 г.), программа предупреждения ревматизма и борьба с обострениями болезни, должна состоять из мер первичной и вторичной профилактики.
Меры первичной профилактики должна осуществляться с позиции концепции риска. К группам риска относятся следующие группы населения:
1) подростки 5-17 лет;
2) женский пол;
3) лица, имеющие в первой линии родства родственников, страдающих ревматическими заболеваниями;
4) лица, часто и длительно болеющие стрептококковой инфекцией и другими простудными заболеваниями.
Всем им необходимо проводить мероприятия, повышающие естественный иммунитет (закаливание, полноценное питание, чередование труда и отдыха, рациональная физкультура), а также энергичные действия по борьбе со стрептококковой инфекцией, инфекцией вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной носоглоточной инфекции (ангина, фарингит, гайморит). С учетом мирового клинического опыта разработаны адаптированные к условиям российского здравоохранения рекомендации по рациональной антимикробной терапии тонзиллитов и фарингитов. β-лактамные антибиотики сохраняют свою значимость в качестве препаратов выбора при этих нозологических формах. Учитывая повышенный уровень резистентности к макролидам, применение этих препаратов рекомендуется только у больных с непереносимостью β-лактамов.
Вторичная профилактика ревматизма должна быть направлена на предупреждение рецидива заболевания и включает введение дюрантных форм пенициллина, таких как экстенциллин, ретарпен. Вторичная профилактика подразумевает также мероприятия по укреплению сопротивляемости организма инфекциям. Продолжительность вторичной профилактики зависит от клинической ситуации (таб. 13).
Таб. 13.
Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки.
|
Категория больных |
Продолжительность профилактики |
|
Ревматическая лихорадка с кардитом и клапанным поражением сердца |
По крайней мере – 10 лет после последнего эпизода и минимум до 40-летнего возраста; иногда – пожизненная профилактика |
|
Ревматическая лихорадка с кардитом, но без клапанного поражения |
10 лет или до 21 года |
|
Ревматическая лихорадка без кардита |
5 лет или до 21 года |
Хроническое ревматическое поражение сердца подразумевает, прежде всего, наличие приобретенного порока сердца ревматической этиологии.
Порок сердца – стойкое органическое изменение клапанов сердца, межсердечных перегородок и крупных сосудов, приводящее к нарушению кровообращения.
Различают врожденные пороки сердца и приобретенные.
Начавшееся на 2-й неделе внутриутробного развития формирование сердца проходит последовательно стадии простой прямой трубки, которая дает в дальнейшем расширения, соответствующие будущим отделам сердца: венозному синусу, предсердной части, желудочковой части и бульбусу. В дальнейшем сердце совершает S-образный изгиб в левую сторону, определяющий левостороннее положение сердца. На 4 – 6-й неделях происходит разделение полостей сердца вследствие врастания перегородок со стороны стенок в просвет общего предсердия, желудочка и бульбуса; формируются одновременно клапаны, которые разделяются растущими перегородками, и к 7-й неделе сердце плода оказывается близким по своему анатомическому строению сердцу взрослого человека.
Врожденные пороки сердца (аномалии строения сердца, по терминологии МКБ-10) возникают вследствие нарушения эмбриогенеза на 2 – 3 неделе беременности или имеют наследственную (полигенную) природу. Чаще всего наблюдается возникновение дефектов перегородок, сужение клапанных отверстий, транспозиции сосудов. Клинические проявления аномалий строения сердца обычно выявляются в первые годы жизни ребенка. В таких случаях они попадают в поле зрения педиатров, и пациентами с врожденными пороками сердца обычно занимаются в педиатрических лечебно-профилактических учреждениях.
Среди приобретенных пороков сердца выделяют 2 основных группы: недостаточность и стеноз клапанов. Недостаточность клапанов подразумевает неполное смыкание створок клапанов с частичным обратным током крови. Обратный ток крови определяется термином «регургитация». Стеноз клапана – сужение клапанного отверстия с затруднением перехода крови из одной камеры сердца в другую.
Приобретенные пороки сердца, среди которых главное место занимают ревматические пороки, одна из актуальных проблем современной медицины. Поражая людей любого возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной смерти.
Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана (по данным разных авторов, они составляют 50-70% всех пороков), реже аортального (8-27%). Изолированные поражения трикуспидального клапана достаточно редки (1%), чаще этот порок встречается в комбинации с другими пороками.
Как и при всех приобретенных пороки сердца, пороки митрального клапана бывают в виде недостаточности или стеноза, а также сочетания обоих патологических процессов.
Недостаточность митрального клапана – отсутствие полного замыкания краевых участков его створок во время систолы левого желудочка.
При недостаточности митрального клапана во время систолы часть крови из левого желудочка попадает обратно в левое предсердие. Этот процесс принципиально возможен в двух ситуациях:
1. Органические изменения створок митрального клапана в виде сморщивания, укорочения с отложением солей кальция в них (органическая недостаточность).
2. Нарушение слаженного функционирования митрального комплекса при неизмененных створках клапана. В этом случае говорят об относительной недостаточности митрального клапана.
Относительная недостаточность возникает вследствие самых разнообразных причин, среди которых чаще всего отмечают следующие:
1) так называемая «митрализация» при расширении полости левого желудочка и фиброзного кольца; это встречается при заболеваниях сердца, ведущих к перегрузке левого желудочка;
2) синдром пролабирования створок митрального клапана – «провисание» митральных створок в полость левого предсердия во время систолы желудочков;
3) дисфункция папиллярных мышц вследствие ишемии, смещения, кардиосклероза;
4) кальциноз клапанного кольца с потерей возможности изменять размеры в зависимости от фазы сердечной деятельности (во время систолы площадь митрального отверстия за счет сужения кольца уменьшается на 35%).
Изолированная гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана встречается относительно редко, в 2% случаев пороков сердца; чаще встречается сочетание недостаточности с митральным стенозом или пороками аортального клапана.
Этиология и патогенез.
Причиной возникновения органической формы недостаточности митрального клапана в большинстве случаев является ревматическая лихорадка – до 75% всех случаев этого порока. Значительно реже причиной недостаточности митрального клапана является атеросклероз и инфекционный эндокардит.
При деформации и уплотнении створок митрального клапана во время систолы желудочков неполное смыкание створок митрального клапана ведет к частичному возврату крови в полость левого предсердия. Кровенаполнение предсердия увеличивается, что приводит к его расширению (дилатации) и гипертрофии. В левый желудочек также поступает увеличенное количество крови, что приводит к его переполнению и растяжению: левый желудочек работает со значительной перегрузкой, что ведет в дальнейшем к его гипертрофии и дистрофии. Усиленная работа левого желудочка длительно компенсирует имеющуюся недостаточность митрального клапана. Однако в дальнейшем сократительная способность миокарда ослабевает, в нем увеличивается давление (давление наполнения левого желудочка), что приводит к повышению давления в левом предсердии, легочных венах и, как следствие, возникает рефлекторное сужение артериол малого круга (рефлекс Китаева).
В результате повышается давление в легочной артерии, что носит название «легочная гипертензия»; возрастает нагрузка на правый желудочек. Поэтому со временем может развиться гипертрофия и дистрофия правого желудочка сердца.
Клинические проявления.
Недостаточность митрального клапана проходит в своем развитии ряд стадий, каждая из которых имеет определенную клиническую картину. Длительное время больные не предъявляют жалоб. Они устойчивы к физическим нагрузкам и в покое не отличаются от здоровых лиц. В стадии компенсации порока больные успешно справляются с повседневными нагрузками, и лишь при значительном усилии возникают одышка и сердцебиения. При снижении сократительной способности левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения больные жалуются на одышку и сердцебиения при выполнении обычной работы. При дальнейшем нарастании застойных явлений в легких могут появляться кашель, одышка в покое, приступы сердечной астмы. Развитие правожелудочковой недостаточности приводит к увеличению печени, и это может вызвать чувство тяжести и боли в правом подреберье; появляются отеки на ногах.
При пальпации области сердца определяется смещенный влево и вниз верхушечный толчок. Как результат гипертрофии левого желудочка, верхушечный толчок разлитой, усиленный, резистентный. Перкуссия сердца выявляет смещение границ вверх и влево за счет увеличения левого предсердия и левого желудочка.
Аускультация сердца: типичным является выслушивание на верхушке сердца ослабленного первого тона и систолического шума. Шум начинается одновременно с первым тоном или сразу после него, занимает всю систолу. Интенсивность и длительность шума зависят от выраженности порока. Эти симптомы связаны с нарушением функционирования митрального клапана: отсутствием «периода» замкнутых клапанов и наличием волны регургитации из левого желудочка в левое предсердие. При повышенном давлении в малом круге кровообращения появляется акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией.
При ЭКГ-обследовании в случае выраженного порока отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка: в левых грудных отведениях V5,6 увеличивается зубец R; положение электрической оси сердца может отклоняться влево (рис. 9). При значительном клапанном дефекте отмечаются ЭКГ-критерии гипертрофии левого предсердия (широкий, двугорбый зубец Р).
Рис. 9. ЭКГ больного с митральной недостаточностью. Гипертрофия левого предсердия: уплощение зубца Р, раздвоение его вершины. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R V4, депрессия сегмента ST V4-6.
Рентгенологически обнаруживаются нерезко выраженная «митральная» конфигурация сердца (сглаживание «талии»), небольшое увеличение желудочков, главным образом левого, верхушка которого закруглена, а также увеличение левого предсердия (рис. 10, 11).
Рис. 10. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки.
Рис. 11. Рентгенограмма при недостаточности митрального клапана.
Нерезко выраженная «митральная» форма сердца с небольшим выбуханием краниального отдела левого желудочка (Л.ж.). Небольшое увеличение левого предсердия (Л. пр.) и обоих желудочков (Л. ж. и Пр. ж.). Закругление верхушки левого желудочка (гипертрофия).
Диагностика недостаточности митрального клапана.
Диагностика определяется следующим:
1. Прямыми (клапанными) признаками, обусловленными нарушениями работы митрального клапана.
2. Косвенными признаками, в основе которых лежит гипертрофия левого желудочка, левого предсердия.
3. Признаками легочной гипертензии.
4. Признаками недостаточности кровообращения в большом круге.
Существенное значение в диагностике порока имеет метод допплер-эхокардиографии. При этом обнаруживается прямой признак порока – турбулентный систолический поток крови в полости левого предсердия.
Ориентировочно о выраженности порока сердца можно судить на основании следующих признаков:
1) степени ослабления первого тона;
2) интенсивности систолического шума;
3) выраженности гипертрофии левого желудочка.
Течение и прогноз.
При умеренной степени митральной регургитации и отсутствии серьезного поражения миокарда в результате повторных ревматических атак больные могут оставаться длительное время трудоспособными. При выраженной недостаточности митрального клапана можно выделить 3 периода течения болезни.
Первый период – компенсация клапанного дефекта усиленной работой левого желудочка и левого предсердия. Это довольно длительный период хорошего самочувствия больных.
Второй период – развитие пассивной легочной гипертензии с появлением одышки, кашля, иногда кровохарканья и приступов сердечной астмы. Этот период длится относительно недолго.
Третий период – период правожелудочковой недостаточности со всеми характерными симптомами в виде увеличения печени, отеков, повышения венозного давления.
Митральный стеноз – органическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, что сопровождается затруднением передвижения крови из левого предсердия в левый желудочек.
Митральный стеноз – часто встречающийся приобретенный порок сердца, он может наблюдаться в «чистом» виде или в сочетании с недостаточностью, а также в сочетании с поражениями других клапанов.
Этиология и патогенез.
Практически почти все случаи митрального стеноза являются следствием ревматизма. Довольно часто в анамнезе таких больных не прослеживается явных ревматических атак, тем не менее, сомнений в ревматическом происхождении порока не должно быть. В единичных случаях это заболевание описывается как следствие других патологических состояний или как врожденный дефект. Митральный стеноз может быть изолированным или сочетаться с митральной недостаточностью, а также с пороками аортального или трикуспидального клапанов.
При митральном стенозе значительно уменьшается площадь левого атриовентрикулярного отверстия: от 4 - 6 см2 в норме до 1,5 см2 и меньше (рис. 12).
Рис. 12. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
(анатомический препарат).
Сужение митрального отверстия препятствует изгнанию крови из левого предсердия, в результате чего возникает его переполнение и повышение давления в нем. В полости левого предсердия давление повышается до 20-25 мм рт. ст. (в норме 5 мм рт.ст.). Рост давления приводит к увеличению разницы (градиента) давлений «левое предсердие – левый желудочек», и это облегчает прохождение крови через суженное митральное отверстие. Систола левого предсердия удлиняется, и кровь поступает в левый желудочек в течение более длительного времени. Рост давления в левом предсердии и удлинение систолы его является компенсаторным механизмом. Размеры левого желудочка при митральном стенозе не меняются и даже уменьшаются, так как левый желудочек, получая мало крови, выполняет меньшую работу.
Прогрессирующее уменьшение площади отверстия ведет к дальнейшему переполнению кровью левого предсердия и, как следствие, к застою крови в легких. Переполнение кровью легочных вен и капилляров в соответствии с рефлексом Китаева вызывает рефлекторный спазм артериол, а также повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия). Итогом этих патологических сдвигов являются гипертрофия и дилатация правого желудочка, которому приходится выбрасывать кровь против большего сопротивления. В дальнейшем, при снижении сократительной функции правого желудочка, наблюдаются застойные явления и в большом круге кровообращения.
Клинические проявления.
При нерезком и умеренно выраженном митральном стенозе больные длительно не предъявляют жалоб. Они в состоянии выполнять значительные физические нагрузки. При развитии застойных явлений в малом круге кровообращения у больных появляется кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиения; сначала - при физической нагрузке, а потом и в покое. При значительном подъеме давления в легочных капиллярах возможно развитие приступов сердечной астмы (удушье с выделением пенистой мокроты). Нередко больные жалуются на боли в области сердца ноющего и колющего характера без четкой связки с физической нагрузкой, иногда на типичные стенокардитические боли, обусловленные растяжением левого предсердия. Растяжение левого предсердия может сопровождаться нарушениями сердечного ритма (предсердная экстрасистолия, мерцательная аритмия).
Характерен внешний вид больного: при значительной степени стеноза наблюдается типичный вид лица пациента (такой внешний вид определяется термином «facies mitralis»). Лицо больного бледное, с резко очерченным «митральным румянцем» на щеках в сочетании с цианозом губ и носогубного треугольника.
Осмотр и пальпация области сердца. Часто наблюдается «сердечный горб», захватывающий нижнюю часть грудины. Это обусловлено гипертрофией и дилатацией правого желудочка и усиленными его ударами о переднюю грудную стенку (сердечный толчок). Верхушечный толчок не усилен, при пальпации определяется диастолическое кошачье мурлыканье. Этот симптом объясняется низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Перкуторно определяется смещение относительной тупости вверх и вправо в результате гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.
Наиболее значимые признаки митрального стеноза дает аускультация сердца: изменение тонов сердца характеризуется усиленным (хлопающим) первым тоном, выслушивающимся на верхушке сердца и обусловленным недостаточным наполнением кровью левого желудочка в диастолу, как результат быстрым сокращение левого желудочка. Резкое движение уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы приводит к появлению добавочного тона – тона открытия митрального клапана. Открытие митрального клапана выслушивается через 0,08-0,11 сек после второго тона. Хлопающий первый тон, второй тон и тон открытия митрального клапана образуют на верхушке сердца трехчленный ритм, так называемый ритм «перепела». При повышении давления в легочной артерии слева от грудины во втором межреберье выслушивается акцент второго тона. Часто второй тон раздвоен из-за неодновременного закрытия клапанов аорты и легочной артерии. Характерным аускультативным симптомом митрального стеноза является диастолический шум. Его появление обусловлено сужением по ходу кровотока из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. Шум чаще выслушивается в конце диастолы (такой шум называется пресистолическим); он имеет грубый скребущий тембр и заканчивается хлопающим первым тоном.
При ЭКГ-исследовании, как правило, обнаруживаются признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка (рис. 13).
Рис. 13. ЭКГ при митральном стенозе.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого предсердия.
Рентгенологическое исследование сердца позволяет определить состояние сосудов малого круга и увеличение отдельных камер сердца (рис. 14). При исследовании больного в переднезадней проекции определяется сглаживание талии сердца, выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердий. Пищевод (больному дается чайная ложка густой бариевой массы) отклоняется по дуге малого радиуса - не более 6 см. В ряде случаев наблюдается выбухание дуги легочной артерии. Правый желудочек распространяется вверх и вправо, что ведет к выбуханию нижней дуги правого контура сердца; изменения легочных сосудов выражаются в расширении корней, усилении легочного рисунка, что характерно для венозной легочной гипертензии (пассивной). При активной (артериальной) гипертензии отмечается резкое выбухание дуги легочной артерии.
Эхокардиография позволяет выявить: однонаправленное движение вперед передней и задней створок митрального клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки, уменьшение движения передней створки клапанов, утолщение митральных створок, уменьшение площади митрального отверстия до 0,8 – 1,7 см 2.
Рис. 14. Рентгенограмма при митральном стенозе.
Сердце митральной конфигурации: выбухает дуга легочной артерии (Л.арт.), левое предсердие (Л.пр.) и корни легких (К.Л.) расширены.
Диагностика митрального стеноза.
Среди жалоб больных и различных клинических симптомов следует различать группу признаков, обусловленных наличием самого митрального стеноза (прямые признаки), и группу признаков, вызванных расстройством гемодинамики (косвенные признаки).
На основании прямых признаков можно ставить диагноз порока, а наличие и выраженность косвенных признаков характеризуют тяжесть заболевания.
К прямым признакам относятся: а) хлопающий первый тон; б) тон открытия митрального клапана; в) диастолический шум; г) диастолическое дрожание (пальпаторно); д) эхокардиографические признаки митрального стеноза.
К косвенным признакам относятся три группы симптомов:
1) левопредсердные, обусловленные увеличением левого предсердия (рентгенологические, электрокардиографические, эхокардиографические);
2) легочные, обусловленные застоем крови в малом круге (одышка, приступы сердечной астмы, рентгенологические признаки застоя в легких);
3) правожелудочковые, обусловленные изменениями правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией (ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения).
Течение и осложнения митрального стеноза.
Соответственно с состоянием гемодинамики в течении митрального стеноза можно выделить три основных периода:
1-й период – компенсация клапанного дефекта левым предсердием. Больные производят впечатление совершенно здоровых людей и не предъявляют никаких жалоб.
2-й период – легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. В этот период появляются жалобы на одышку, сердцебиения. Клиническая картина митрального стеноза наиболее ярко выражена.
3-й период – правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения: увеличение печени, отеки, олигурия, затем – асцит.
Осложнения при митральном стенозе можно разделить на две группы:
1) следствие застойных явлений в малом круге кровообращения;
2) следствие увеличения полостей сердца.
К первой группе осложнений относятся кровохарканье, сердечная астма, аневризма легочной артерии. Ко второй группе осложнений относятся нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий и предсердная экстрасистолия), тромбоэмболические осложнения.
Недостаточность аортального клапана - патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты, в результате в диастолу происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.
Анатомические изменения клапана характеризуются укорочением их и сморщиванием, иногда перфорацией.
Недостаточность аортального клапана встречается относительно часто. Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточность аортального клапана составляет 14%. Значительно чаще этот порок встречается в комбинации с другими клапанными поражениями и, особенно, со стенозом устья аорты (рис. 15).
Рис. 15. Схема клапанных изменений при аортальных пороках:
а, б – нормальный клапан (а – систола, б – диастола); в – стеноз с сохраненными створками; г – стеноз со слиянием двух створок; д – недостаточность клапана (с обызвествлением).
Этиология и патогенез.
Недостаточность аортального клапана развивается в результате различных причин, из них наибольшее значение имеют следующие:
1) ревматизм (на его долю приходится приблизительно 80% всех случаев порока);
2) инфекционный эндокардит;
3) атеросклероз, одновременно затрагивающий и стенку аорты;
4) прочие причины (сифилис, травма грудной клетки и др.).
Нарушение гемодинамики при недостаточности аортального клапана развиваются как результат обратного тока крови (регургитации) из аорты в левый желудочек в диастолу вследствие неполного смыкания клапанов аорты. Это приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в диастолу. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы изгнать в аорту увеличенный ударный объем крови.
Вследствие усиленной работы левый желудочек гипертрофируется, а увеличенный систолический объем крови в аорте приводит к ее дилатации. Для этого порока характерно резкое колебание давления в аорте в систолу и диастолу, так как в аорте увеличивается по сравнению с нормой объем крови в систолу, вызывая повышение систолического давления. В период диастолы часть крови возвращается в левый желудочек, диастолическое давление быстро падает. В дальнейшем, при значительном расширении левого желудочка и развитии относительной недостаточности митрального клапана, развивается гемодинамическая перегрузка левого предсердия, сопровождающаяся его гипертрофией и дилатацией. Это, в свою очередь, приводит к развитию застойных явлений в сосудах малого круга кровообращения (пассивная легочная гипертензия, повышение давления в легочной артерии, гипертрофия правого желудочка).
Клинические проявления.
Порок длительно компенсируется усиленной работой левого желудочка, поэтому самочувствие больных остается хорошим. Однако больные могут предъявлять жалобы, обусловленные резкими колебаниями давления в артериальной системе: ощущения усиленной пульсации в сонных артериях, сердцебиения, усиливающиеся при физической нагрузке. Ряд больных жалуется на головокружения, потемнение в глазах, покалывания в области сердца, что объясняется неполноценным мозговым и коронарным кровоснабжением при аортальной недостаточности, так как при выраженном дефекте аортальных клапанов в артериальной системе значительно снижается диастолическое давление. По мере снижения сократительной функции левого желудка развиваются одышка при физической нагрузке, а затем в покое, приступы сердечной астмы, боли в области сердца по типу стенокардии, обмороки.
Осмотр больных выявляет бледность кожных покровов, обусловленную быстрым оттоком крови из артериол. Нередко при осмотре можно видеть синхронные с пульсацией сонных артерий сотрясения головы (симптом Мюссе), реже пульсацию зрачков, ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя (капиллярный пульс, симптом Квинке) и пятна на коже лба, если путем трения вызвать гиперемию. Это пульсация мельчайших артериол. Обращает внимание на себя пульсация периферических артерий: сонных (пляска каротид), надключичных, плечевых, височных. Этот признак аортальной недостаточности объясняется резким колебанием давления в артериальной системе.
При осмотре и пальпации области сердца определяется и заметен визуально увеличенный по площади смещенный влево и вниз верхушечный толчок, а также возможно колебание всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок). Иногда вблизи верхушечного толчка заметно легкое втяжение в области соседних межреберий, что объясняется быстрым и большим наполнением левого желудочка в диастолу.
Перкуссия сердца при недостаточности аортального клапана: границы относительной сердечной тупости смещаются влево, талия сердца выражена, сердце приобретает аортальную конфигурацию. Отмечается увеличение поперечной тупости сосудистого пучка, за счет расширения восходящей части аорты.
Аускультация сердца: первый тон на верхушке ослаблен, так как отсутствует период замкнутых клапанов, второй тон над аортой тоже ослаблен или исчезает из-за сморщивания створок аортального клапана. При сифилитическом и атеросклеротическом поражении аорты второй тон сохранен. Основной аускультативный признак аортальной недостаточности - диастолический шум, возникающий в результате обратной волны крови из аорты в левый желудочек. Шум является протодиастолическим (т.е. возникает в самом начале диастолы), отличается мягким, дующим характером и тем длительнее, чем выраженнее аортальная недостаточность. Он выслушивается во втором межреберье справа от грудины («над аортой») и в точке Боткина-Эрба.
На верхушке сердца при аортальной недостаточности выслушиваются функциональные шумы. Нередко на верхушке сердца определяется систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, появляющейся вследствие значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца. Значительно реже на верхушке сердца можно выслушать пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследствие формирования относительного стеноза митрального отверстия. Во время обратного тока крови в диастолу из аорты струя крови отодвигает створку митрального клапана, создавая функциональный митральный стеноз.
Как было отмечено ранее, при выраженном клапанном дефекте систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, в результате чего значительно увеличивается амплитуда пульсового давления. Пульс при аортальной недостаточности высокий, скорый, большой (pulsus celer, altus, magnus), что объясняется быстрым подъемом давления в артериальной системе и быстрым его снижением.
При выслушивании периферических сосудов (бедренная артерия) определяется двойной шум Дюрозье и двойной тон Траубе. Шум появляется, если надавить фонендоскопом на выслушиваемую артерию. Появление тонов на периферических сосудах вызвано сильными пульсовыми колебаниями артериальной стенки.
Рентгенологическое исследование выявляет подчеркнутую сердечную талию, выраженное увеличение левого желудочка сердца, усиленную пульсацию аорты и ее расширение (рис. 16).
Рис. 16. Рентгенограмма при недостаточности аортального клапана: левый желудочек увеличен, «талия сердца» подчеркнута, аорта усиленно пульсирует.
Электрокардиограмма отражает тяжесть порока и выраженность изменений в миокарде: 1) электрическая ось сердца отклонена влево; 2) увеличена амплитуда зубца R V5, V6 и S V1, V2; 3) появляются высокие заостренные зубцы Т в отведениях V2, V6. Все эти три признака косвенно подтверждают гипертрофию левого желудочка, ухудшение коронарного кровотока у больных аортальной недостаточностью (рис. 17).
Рис. 17. ЭКГ при недостаточности аортального клапана.
При недостаточности аортального клапана эхокардиография позволяет выявить потоки регургитации в зоне аортального клапана и определить степень ее. В ряде случаев определяется вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы, обусловленная ретроградным током крови из аорты. Косвенным подтверждением аортальной недостаточности могут быть определяемые гипертрофия, дилатация левого желудочка и гиперкинез створок клапана.
Диагностика.
Диагностика недостаточность аортального клапана основывается на выявлении трех групп симптомов:
1. Клапанные признаки (диастолический шум, ослабление II тона, признаки регургитации при эхокардиографии).
2. Левожелудочковые признаки (усиление и смещение влево верхушечного толчка, расширение границ относительной тупости сердца, рентгенологические, эхокардиографические и ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка).
3. Периферические симптомы (бледность кожных покровов, низкое диастолическое давление, «пляска каротид», скорый пульс, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье).
Клапанные признаки позволяют диагностировать дефект клапанов, а вторая и третья группы позволяют оценить выраженность порока и тяжесть расстройств внутрисердечной гемодинамики.
Течение недостаточности аортального клапана.
Течение аортальной недостаточности отличается разнообразием, что обусловливается как различной выраженностью клапанного дефекта, так и состоянием миокарда. Недостаточность кровообращения может отсутствовать длительное время, так как компенсация обеспечивается деятельностью самого мощного отдела сердца – левого желудочка.
Признаки сердечной недостаточности могут развиваться остро и в дальнейшем довольно быстро прогрессируют. Как правило, симптомы недостаточности кровообращения, раз наступившие, ликвидируются с трудом и в большинстве случаев полностью не исчезают. Сердечная недостаточность начинается по типу левожелудочковой с приступами сердечной астмы. В дальнейшем по мере нарастания пассивной (венозной) легочной гипертензии приступы удушья становятся чаще, и может наступить смерть.
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) – сужение аортального отверстия вследствие сращения створок аортального клапана или рубцового сужения.
Стеноз устья аорты может встречаться в изолированном виде, однако чаще всего он сочетается с недостаточностью клапанов аорты, выраженной в различной степени (рис. 18).
Рис. 18. Стеноз устья аорты (анатомический препарат).
Этиология и патогенез.
Чаще всего в качестве причин развития отмечают следующие патологические процессы:
1) острая ревматическая лихорадка,
2) атеросклероз,
3) инфекционный эндокардит,
4) аномалии развития сердца.
Наиболее часто наблюдается так называемый клапанный стеноз, когда сужение устья аорты формируется за счет сращения друг с другом створок аортального клапана. Среди врожденных случаев порока наблюдаются случаи подклапанного (субаортального) стеноза, когда клапаны интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного тракта левого желудочка.
Стеноз устья аорты создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг. В результате в полости левого желудочка резко повышается давление, что вызывает развитие компенсаторной гипертрофии миокарда этого отдела сердца. Стеноз длительно компенсирован мощным левым желудочком, удлинением систолы левого желудочка с сохранением сердечного выброса. При ослаблении сократительной функции левого желудочка развивается его дилатация, в результате происходит гемодинамическая перегрузка левого предсердия, как следствие - повышенное давление в сосудах малого круга кровообращения (пассивная легочная гипертензия). В дальнейшем развивается гипертрофия правого желудочка, застойные явления в большом круге кровообращения.
Клинические проявления.
Компенсированный стеноз не вызывает субъективных ощущений у пациентов. Как правило, порок выявляется случайно. При выраженном стенозе у больных появляются жалобы на головокружение, обморок, сжимающие боли за грудиной. Эти явления появляются вначале при физической нагрузке и связаны с отсутствием адекватного минутного объема сердца, что приводит к ухудшению мозгового и коронарного кровотоков. В дальнейшем появляются одышка в покое, приступы сердечной астмы, как результат снижения сократительной функции левого желудочка сердца в поздних стадиях заболевания. Также больные отмечают быструю утомляемость, отеки на ногах, боли в правом подреберье, что говорит о застойных явлениях в большом круге.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, обусловленная малым кровенаполнением сосудов кожи и их спазмом. При сердечной недостаточности появляется акроцианоз.
Осмотр и пальпация сердца выявляют усиленный, увеличенный по площади и смещенный вниз и влево (до передней подмышечной линии)
верхушечный толчок. Также визуально можно наблюдать колебания всей предсердной области – сердечный толчок. Пальпация области сердца в точке Боткина и в области ІІ межреберья справа от грудины позволяет определить систолическое дрожание (кошачье мурлыканье).
При перкуссии определяется смещение левой границы относительной тупости влево, аортальная конфигурация сердца (талия подчеркнута). Возможно расширение границ тупости сосудистого пучка за счет постстенотического расширения восходящей части аорты.
Аускультация сердца: первый тон на верхушке сохранен или ослаблен в связи с удлинением систолы левого желудочка. Второй тон ослаблен из-за ригидности створок аортального клапана и их полной неподвижности. Главный аускультативный признак – грубый систолический шум над аортой, связанный с изгнанием крови через суженное отверстие. Шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии и в межлопаточное пространство.
Вследствие малого сердечного выброса и удлиненной систолы левого желудочка пульс при аортальном стенозе малый, медленный и редкий (pulsus parvus, tardus et rarus). При выраженном стенозе систолическое (и пульсовое) давление понижается, диастолическое - остается нормальным или повышается.
Электрокардиограмма имеет существенное значение при постановке диагноза «аортальный стеноз» и оценки его тяжести (рис. 19). На ЭКГ определяется синдром гипертрофии левого желудочка, признаки коронарной недостаточности:
1) увеличение амплитуды зубца R V5,6 и зубца S V1;
2) смещение интервала ST вниз в отведениях I, AVL, V4,6;
3) появление отрицательных зубцов T в V4,6, I, AVL.
Рис. 19. ЭКГ больного с выраженным стенозом устья аорты. Гипертрофия левого желудочка: отклонение ЭОС влево, значительное увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях I, II, aVL, V4-6. Гипертрофия левого предсердия.
Фонокардиограмма выявляет признаки аортального стеноза: систолический шум ромбовидной формы, ослабление или исчезновение второго тона над аортой, уменьшение амплитуды первого тона на верхушке сердца.
Сфигмограмма, записанная с сонной артерии, выявляет ценные для диагностики аортального стеноза изменения (рис. 20):
- замедленный подъем кривой с появлением зазубрин на восходящей части пульсовой кривой;
- вершина кривой в виде плато с многочисленными зубчиками (симптом «петушиного гребня»);
- дикротическая волна исчезает.
Рис. 20. Поликардиограмма при стенозе устья аорты.
Верхняя кривая – ЭКГ; средняя кривая – сфигмограмма (симптом «петушиного гребня»); нижняя кривая – фонокардиограмма (ромбовидный систолический шум).
Рентгенологическое исследование является ценным методом в трактовке заболевания. С его помощью (рис. 21) у больных аортальным стенозом определяют увеличение левого желудочка, затем левого предсердия, постстенотическое расширение начальной части аорты и усиленную пульсацию расширенной части аорты.
Рис. 21. Рентгенограмма при аортальном стенозе.
Увеличен левый желудочек, конфигурация его округлая. Выражена «талия» сердца. Аорта расширена.
Эхокардиограмма существенно изменена при аортальном стенозе: определяется утолщение створок клапана, меньшая степень их раскрытия, утолщение стенок левого желудочка и увеличение размера его полости, возрастание градиента «левый желудочек – аорта» (разница давлений между полостью левого желудочка и аортой).
Диагностика.
Диагностика порока сердца и оценка его выраженности основывается на выявлении трех групп признаков.
I. Клапанные признаки:
1) систолический шум;
2) систолическое дрожание;
3) ослабление второго тона;
4) изменения клапанов на эхокардиограмме.
II. Левожелудочковые признаки:
1) усиленный верхушечный толчок;
2) расширение относительной тупости сердца влево;
3) увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, эхокардиографии;
4) синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.
III. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса:
1) бледность кожных покровов;
2) головокружение, чувство дурноты;
3) низкое систолическое давление;
4) малый, медленный пульс.
Течение аортального стеноза.
Течение стеноза устья аорты зависит от степени выраженности стеноза, а также состояния сократительной функции левого желудочка. Обычно можно выделить несколько стадий.
Стадия 0 – больные не предъявляют никаких жалоб, хорошо переносят физическую нагрузку.
Стадия I – стадия начальных клинических проявлений.
Стадия II – выраженная клиническая картина заболевания. Различают ишемический тип, когда в клинической картине доминируют тяжелые приступы загрудинной боли, а также застойный тип, который характеризуют одышка и приступы сердечной астмы.
Стадия III – тотальная сердечная недостаточность, когда к признакам застоя в малом круге присоединяются явления правожелудочковой недостаточности.
Прогноз зависит от тяжести порока и состояния сократительной способности миокарда. Обычно больные длительно не предъявляют жалоб, однако повреждение миокарда ревматическим процессом или гипоксией вследствие относительной коронарной недостаточности способствует развитию сердечной недостаточности, ухудшает прогноз.
Недостаточность трехстворчатого клапана – морфологические изменения его створок (сморщивание, укорочение), папиллярных мышц и сухожильных хорд.
В отличие от митральных пороков, деформация трехстворчатого клапана не бывает значительно выраженной. Обызвествления створок клапана и подклапанных сращений обычно не бывает.
Этиология и патогенез.
Наиболее часто органическая недостаточность трехстворчатого клапана развивается при следующих заболеваниях:
- ревматическая лихорадка,
- инфекционный эндокардит,
- аномалия развития сердца.
Во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок трехстворчатого клапана часть крови возвращается в полость правого предсердия, в которое одновременно идет обычное количество крови из полых вен. Весь этот объем крови переполняет правое предсердие, вызывая его дилатацию. В систолу предсердия увеличенная масса крови поступает в правый желудочек. Это приводит также к дилатации и гипертрофии правого желудочка. Механизм компенсации при трехстворчатой недостаточности поддерживается усиленной работой правого предсердия и правого желудочка, но их компенсаторные возможности малы. В результате при этой патологии быстро развивается правожелудочковая сердечная недостаточность с венозным застоем в большом круге.
Клиническая картина.
Выраженный застой в венозной системе большого круга кровообращения при трикуспидальной недостаточности сопровождается появлением отеков, асцита, чувством распирания, болями в правом подреберье и эпигастрии, так как значительно увеличена печень. Нередко больных беспокоит тошнота, слабость, снижение аппетита.
При общем осмотре обращают на себя внимание акроцианоз с желтушным оттенком, набухание и пульсация шейных вен (положительный венный пульс).
При осмотре и пальпации области сердца наблюдаются значительная пульсация всей области сердца (сердечный толчок) и пульсация в подложечной области (эпигастральная пульсация). Эти пульсации обусловлены сокращением гипертрофированного правого желудочка.
В области правого подреберья наблюдается пульсация печени, так как печень увеличивается в размерах и смещается кпереди. В этом случае можно определить так называемый «симптом качелей»: несовпадающую по времени пульсацию области сердца и области печени. Это объясняется тем, что в области правого желудочка передняя грудная стенка делает пульсаторное движение, по фазе противоположное печеночной. Втягивание во время систолы, выпячивание в диастолу. Все это обусловлено передвижением большого объема крови на участке правый желудочек – печень. Такая клиническая картина наблюдается при выраженной недостаточности трикуспидального клапана.
Перкуторно определяется смещение границ относительной тупости вправо (за счет увеличения правого предсердия) и увеличение площади абсолютной тупости сердца (вследствие увеличения правого желудочка).
Аускультация сердца: у основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, обусловленный недостаточностью трехстворчатого клапана. Шум усиливается на вдохе (симптом Риверо-Карвалло), 1-й тон обычно ослаблен, так как отсутствует период замкнутых клапанов. Звучность второго тона над легочной артерией также уменьшена.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается значительное увеличение правого предсердия и правого желудочка, тень расширенной полой вены.
Электрокардиограмма: наблюдаются признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка (рис. 22):
1) увеличение амплитуды положительной фазы зубца Р в отведениях V1 и V2 ;
2) зубец Р увеличен, заострен в отведениях II, V1 и V2;
3) зубец R увеличен в отведениях III, V1, V2;
4) увеличенный зубец S в отведениях V4 – V6;
5) электрическая ось сердца смещена вправо.
Эхокардиография, в отличие от других пороков, значимой информации не дает. Обнаруживаются лишь косвенные признаки трикуспидальной недостаточности: парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка в систолу, а также дилатация правого желудочка.
Рис. 22. ЭКГ больного с митрально-трикуспидальным пороком (митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана). Гипертрофия правого желудочка: в отведениях V1-6 комплексы типа rS , зубец Т V1-3 отрицательный.
Диагностика.
Диагностика трикуспидальной недостаточности основывается на следующих симптомах:
1) систолический шум над основанием мечевидного отростка (прямой симптом);
2) положительный венный пульс;
3) систолическая пульсация печени (косвенные признаки).
Другие симптомы – увеличение правого желудочка и предсердия, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, повышение венозного давления – не патогномоничны для порока и могут наблюдаться и при его отсутствии. Однако довольно характерным для данного порока является следующее сочетание: значительное увеличение правых отделов сердца, отсутствие застоя в малом круге кровообращения, значительное увеличение печени и рецидивирующий асцит.
Диагноз трехстворчатой недостаточности в сомнительных случаях может быть подтвержден зондированием правых отделов сердца.
Течение и прогноз.
Течение и прогноз при этом заболевании неблагоприятны, так как дефект клапана развивается обычно на фоне тяжелого ревматического поражения сердца. Порок компенсируется весьма неполноценно в связи с меньшими резервными возможностями правого желудочка, а также уже существующими изменениями его миокарда. Развитие асцита, кардиального цирроза печени значительно утяжеляют течение болезни и ухудшают прогноз. Смерть наступает в результате прогрессирования недостаточности кровообращения, присоединения пневмонии, тромбоэмболических осложнений.
Стеноз трехстворчатого клапана (трикуспидальный стеноз) – сужение правого атриовентрикулярного отверстия.
Этот порок встречается достаточно редко, в 6-8% всех случаев приобретенных пороков сердца. Почти всегда одновременно выявляется и недостаточность трикуспидального клапана или комбинация с митральным и аортальным стенозом.
Этиология и патогенез.
Трикуспидальный стеноз почти всегда является следствием острой ревматической лихорадки, иногда он наблюдается при аномалиях строения сердца.
Сужение правого атриовентрикулярного отверстия затрудняет кровоток из правого предсердия в правый желудочек, в итоге увеличивается кровенаполнение правого предсердия и возрастает давление в его полости. Чтобы переместить кровь в желудочек, увеличивается систола правого предсердия. Но миокард правого предсердия не обладает достаточной сократимостью, поэтому в большом круге кровообращения быстро развивается венозный застой, появляется цианоз, набухают шейные вены, увеличивается печень с ростом портальной гипертензии, образуется асцит, формируется цирроз печени.
Таким образом, если при митральных или аортальных пороках застой в большом круге появляется в далеко зашедших стадиях, то при трикуспидальном стенозе признаки застоя наблюдаются вскоре после начала его формирования.
Клинические проявления.
Больные жалуются на одышку, которая развивается в условиях дыхательной недостаточности, связанной с нарушением насыщения крови кислородом в условиях обеднения малого круга кровью. Часто наблюдаются боли и тяжесть в области печени и эпигастрии, что объясняется значительным увеличением печени и перерастяжением ее капсулы.
Довольно рано появляются диспепсические расстройства: чувство переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии, отрыжка после приема небольшого количества пищи.
При осмотре отмечается цианоз в сочетании с небольшой желтушностью (обусловленной нарушением функции печени). Также отмечается расширение и пульсация шейных вен синхронно с сокращением предсердий, увеличивается живот в объеме из-за асцита, пульсация печени в области эпигастрия и правого подреберья. Верхушечный толчок четко не определяется, у нижнего края грудины при пальпации определяется диастолическое кошачье мурлыканье, образующееся при прохождении крови из правого предсердия в правый желудочек.
При перкуссии правой границы относительной тупости сердца она определяются вплоть до правой срединно-ключичной линии, как результат дилатации правого предсердия.
Аускультация сердца дает классические признаки трикуспидального стеноза - диастолический шум (пресистолический или протодиастолический), выслушиваемый у основания мечевидного отростка и у левого края грудины в 5 межреберье, а также усиление первого тона и щелчок открытия трикуспидального клапана. На высоте вдоха диастолический шум усиливается.
Рентгенологическое исследование выявляет расширение границ сердца вправо вследствие увеличения правого предсердия, расширение ствола и ветвей легочной артерии, увеличение тени верхней полой вены.
Электрокардиограмма: наблюдается гипертрофия правого предсердия (увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, AVF; в V1 и V2 - двухфазный Р с преобладанием первой положительной фазы).
Эхокардиография имеет решающее значение в обследовании больных трикуспидальным стенозом. Выявляются изменения, аналогичные тем, которые отмечаются при митральном стенозе, но наблюдаются они в зоне трехстворчатого клапана.
Диагностика.
Диагноз трикуспидального стеноза ставится при сочетании следующих признаков:
1) диастолический шум у основания мечевидного отростка (прямой симптом);
2) увеличение правого предсердия (определяется при рентгенологическом, электрокардиографическом и эхокардиографическом исследованиях);
3) синдром декомпенсации по большому кругу кровообращения (косвенные симптомы).
Течение и прогноз.
Течение и прогноз в значительной мере определяются поражением клапанного аппарата левого сердца и аорты, состоянием миокарда и активностью ревматического процесса. Прогноз при присоединении трикуспидалььного стеноза ухудшается. Довольно быстро могут развиться необратимые изменения печени (кардиальный цирроз, фиброз).
В настоящей главе будут рассмотрены варианты сердечной недостаточности, обусловленные только ревматическим поражением сердца.
Сердечная недостаточность – недостаточность насосной функции сердца, в результате чего оно не может доставлять к периферическим органам необходимое количество обогащенной кислородом крови.
Сердечная недостаточность – не болезнь, а симптомокомплекс, имеющий много причин. Заболеваемость и смертность среди больных остается чрезвычайно высокой. Примерно 50% больных умирает в течение ближайших 4 лет, а в случае тяжелой формы половина больных умирает в течение 1 года.
Этиология.
Основные причины, приводящие к нарушению сократимости миокарда при ревматическом поражении сердца:
1.Перегрузка миокарда. Различают перегрузку объемом при переполнении желудочков кровью (прежде всего при пороках с клапанной недостаточностью) и перегрузку давлением (при сужении клапанных отверстий или легочной гипертензии).
2.Первичное поражение миокарда (ревмокардит – ревматический миокардит).
Патофизиология сердечной недостаточности.
В настоящее время наиболее обоснованной представляется «миокардиальная» теория сердечной недостаточности. По этой теории, снижение сердечного выброса как результат ослабления сократительной способности миокарда активирует компенсаторные механизмы. В результате активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатоадреналовая системы. Повышенная продукция трех основных локально образующихся нейрогормонов (ангиотензин II, норадреналин, альдостерон) приводят к комплексу структурных изменений миокарда, которые принято обозначать термином «ремоделирование».
В сердце, помимо мышечных волокон – миоцитов, содержатся фибробласты, эндокардиальные клетки, эндотелиальные клетки, гладкомышечные клетки сосудов, макрофаги и мастоциты (тучные клетки). При ремоделировании сердца происходят изменения как миоцитов, так и немиоцитарных структур. В результате наблюдаются растяжение и гипертрофия миоцитов, миокардиофиброз, уменьшение числа коронарных капилляров.
Выраженная гипертрофия миоцитов и уменьшение числа коронарных капилляров приводит к нарушению питания мышечных волокон миокарда, что, в свою очередь, может приводить к еще большему ухудшению работы плохо функционирующего желудочка. Развивается своеобразный порочный круг с увеличением преднагрузки и постнагрузки.
Преднагрузка - это объем крови, находящейся в желудочке в конце диастолы, непосредственно перед изгнанием.
Постнагрузка (посленагрузка) – усилие, которое необходимо создать сердечной мышце для преодоления сопротивления в аорте (аортальный импеданс) и периферических сосудах (периферический импеданс).
Клинические проявления.
Функцией сердца в норме является обеспечение минутного объема крови (МОК), адекватного потребности организма в условиях наивысшего напряжения. Падение сократительной способности миокарда сопровождается уменьшением МОК, а это ведет за собой увеличение количества циркулирующей крови вследствие перераспределения ее – усиленный переход из депо в циркуляцию. Скорость кровотока при этом замедляется, повышается венозное и капиллярное давление, повышается поглощение кислорода тканями. Отмечаемое снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислоты, как в крови, так и в тканях. Это явление называется «кислородное голодание». Основными клиническими признаками кислородного голодания являются цианоз и одышка.
Цианоз. Обусловлен повышением в крови абсолютного количества восстановленного гемоглобина (более 50 г/л). Причинами цианоза при сердечной недостаточности могут быть переполнение кровью сосудов малого круга и нарушение нормальной оксигенации крови (так называемый «центральный цианоз»). Чаще же наблюдается «периферический цианоз». Он связан с замедлением кровотока и повышенной утилизацией кислорода тканями. Поскольку замедление кровотока больше выражено в отдаленных от сердца частях тела, синюшная окраска появляется на ногах, руках, кончике носа, губах. Такая разновидность периферического цианоза носит название «акроцианоз».
Одышка. Является самым характерным и одним из наиболее ранних проявлений сердечной недостаточности. Одышка возникает при нарушении газообмена и накоплении в крови недоокисленных продуктов. Появляющаяся в крови в избыточном количестве молочная кислота соединяется с бикарбонатами, вытесняет углекислый газ, который раздражает дыхательный центр. В начальных стадиях одышка возникает только после напряжения. При прогрессировании сердечной недостаточности одышка возникает при небольшой нагрузке, после еды, в лежачем положении больного.
Помимо цианоза и одышки, частым симптомом сердечной недостаточности является учащение пульса. Тахикардия при начинающейся недостаточности кровообращения – один из первых ее признаков. Учащение сердечных сокращений есть явление приспособления, обеспечивающее увеличение объема крови, выбрасываемое сердцем в артериальную систему. Но так как при тахикардии сильно укорачивается диастола, восстановление обмена веществ в миокарде при этом нарушается и это способствует прогрессированию ремоделирования миокарда. Таким образом, тахикардия переходит из компенсаторной реакции в явление, уже мешающее работе сердца.
Клинические варианты сердечной недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность в начальных стадиях может быть не тотальной, а обусловливаться преимущественной недостаточностью одного из отделов сердца. При этом говорят о левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности.
Левожелудочковая недостаточность. Она развивается при многих заболеваниях, поражающих левый желудочек (миокардиты, аортальные пороки, недостаточность митрального клапана). Застой крови наблюдается в наибольшей степени в сосудах малого круга кровообращения – в легких, что обусловливает возникновение преимущественно «легочных» жалоб: одышка, кашель, цианоз; развивается застойный бронхит. Больной длительно находится в положении сидя с опущенными ногами, такое положение носит название «ортопноэ» (orthopnoea). В лежачем положении в этих случаях увеличивается количество циркулирующей крови вследствие поступления ее из вен конечностей и увеличивается застой в легких, одышка резко возрастает.
Выраженный застой в легких нередко сопровождается приступами сердечной астмы: больной вынужден принимать сидячее положение, появляется кашель, мокрота может содержать примесь крови, над нижними долями легких выслушиваются влажные хрипы.
При острой левожелудочковой недостаточности и резком переполнении легких кровью говорят об отеке легких: больной задыхается, появляется большое количество жидкой, пенистой, розовой мокроты, множество влажных хрипов над всеми легочными полями.
Правожелудочковая недостаточность. Развивается при митральном стенозе, недостаточности трехстворчатого клапана. Она характеризуется выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения: набухшие вены, особенно шейные, акроцианоз, отеки на ногах, увеличение печени, асцит.
Острая правожелудочковая недостаточность, развивающаяся при тромбоэмболии легочной артерии и других состояниях, приводит к быстрому нарастанию застоя в печени и резкому ее увеличению. Это может сопровождаться сильной болью в животе, вздутием живота, рвотой.
Тотальная сердечная недостаточность. Может наблюдаться как конечная стадия любого клинического варианта. При этом отмечаются признаки как лево -, так и правожелудочковой недостаточности, развиваются необратимые изменения в периферических органах – кардиальный цирроз печени, склероз ветвей легочной артерии и т.д. Иногда сердечная недостаточность развивается сразу по тотальному типу, это бывает при нарушении функции обоих желудочков (тяжелый ревматический миокардит).
Стадии сердечной недостаточности.
В России во многих лечебных учреждениях используется классификация Г.Ф.Ланга (1934) с дополнениями и уточнениями Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко. По этой классификации выделяют III стадии сердечной недостаточности:
I стадия – латентная: одышка, утомляемость, сердцебиения появляются лишь после нагрузки, прежде всего физической.
IIа стадия: одышка и тахикардия становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы дилатации сердца и застойные явления в малом круге при левожелудочковой недостаточности, в печени – при правожелудочковой недостаточности.
IIб стадия: в этот период застойные явления выражены как в малом круге кровообращения, так и в большом, даже при первоначальной левожелудочковой недостаточности; симптомы застоя в печени, почках, отеки более выражены при недостаточности правого желудочка.
III стадия: характеризуется выраженными необратимыми симптомами, функции всех органов нарушены; в них развиваются резкие нарушения обмена, питания, явления дистрофии, почему эту стадию называют дистрофической.
В странах Европы и США распространена функциональная классификация застойной сердечной недостаточности (СН) Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):
Класс I - отсутствие ограничений; обычная физическая активность не вызывает симптомы СН.
Класс II - легкое ограничение физической активности, обычная физическая активность вызывает симптомы СН.
Класс III - заметное ограничение физической активности; физическая активность меньшая, чем обычно, вызывает симптомы СН.
Класс IV – неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов СН; симптомы присутствуют во время отдыха.
Лечение хронического ревматического поражения сердца заключается, прежде всего, в лечебных мероприятиях при сердечной недостаточности и пороках сердца.
Несмотря на успехи в лечении и профилактике ревматической лихорадки, число больных с пороками сердца продолжает оставаться достаточно большим. К ним добавляются больные с пороками сердца, возникающими при инфекционном эндокардите, атеросклерозе, аномалиях развития сердца и других патологических состояниях.
В настоящее время известно, что многие больные живут несколько десятилетий. Все же и в настоящее время на определенной стадии развития порока сердца неминуемо развивается сердечная недостаточность. Объем и характер лечебных мероприятий будет во многом определяться фактором, определяющим в каждом конкретном случае сердечную недостаточность.
При определении плана лечения больного с пороком сердца следует помнить (и убедить в этом больного), что лечение не должно проводиться от случая к случаю. Цель лечения – создание своего рода равновесия между обменными процессами, протекающими в организме, и объемом кровообращения, обеспечивающим нормальное течение метаболических процессов.
Консервативное лечение.
Анатомические особенности каждого клапанного поражения накладывают свой отпечаток на течение сердечной недостаточности. Однако существует ряд мер, общих для больных с любыми клапанными поражениями. К ним, прежде всего, относятся режим и диета больного.
Режим имеет исключительно большую роль в предупреждении сердечной недостаточности. Значительная физическая активность должна быть, безусловно, исключена, но это не означает, что больным противопоказана всякая нагрузка. Разумные физические упражнения способствуют улучшению самочувствия больного.
Больные с компенсированным пороком сердца – наиболее недисциплинированный контингент. Хорошее самочувствие обусловливает не всегда серьезное отношение к словам о необходимости соблюдения двигательного режима. Таких лиц необходимо убедить в опасности большого физического напряжения, в то же время мнительных лиц следует успокоить и убедить в безопасности и полезности достаточной физической активности.
При развитии даже начальной сердечной недостаточности мероприятия по наблюдению и лечению проводятся в соответствии с планом лечения больных с синдромом сердечной недостаточности.
В последние годы подходы к ведению больных претерпели значительные изменения. Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, но и на предотвращение возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности, снижение смертности, повышение качества жизни пациентов. Все терапевтические вмешательства целесообразно планировать в соответствии с рекомендациями «Доклада рабочей группы по проблеме сердечной недостаточности Европейского Общества Кардиологов» (1997) и приказом № 164 Министра Здравоохранения РФ «Об утверждении отраслевого стандарта» «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (от 27.08.2002 г.).
Цели лечения определяются следующим образом:
1. Профилактика:
а) предупреждение заболевания, ведущего к нарушению функции сердца и сердечной недостаточности;
б) предупреждение прогрессирования заболевания при наличии дисфункции сердца.
2.Заболеваемость:
поддержание или улучшение качества жизни больного.
3.Смертность:
увеличение продолжительности жизни больного.
Все возможные вмешательства условно могут быть разделены на:
- общие рекомендации;
- общие мероприятия;
- фармакотерапия;
- аппараты и операции.
Общие рекомендации.
Информированность. Следует объяснить больным и их родственникам симптомы и признаки сердечной недостаточности, основы лечения. Особое внимание должно быть уделено массе тела. Необходимо регулярное измерение ее в стандартных условиях. Внезапная прибавка в весе, а именно 2 кг и более за 1-3 дня, должна насторожить медработников, так как возможно развитие скрытых отеков.
Социальная активность и работа. Следует позаботиться о том, чтобы больной участвовал в общественной жизни и занимался умственной деятельностью и всячески поощрять его общественную активность. Больным рекомендуется, по мере возможности, продолжить повседневные занятия, приводя их в соответствие с физическими способностями тогда, когда это необходимо.
Путешествия. Короткие переезды и перелеты для больных вполне допустимы. Однако следует отговорить больных от длительных перелетов, которые могут привести к таким проблемам, как обезвоживание, выраженные отеки ног, увеличение риска развития венозного тромбоза. Если больному все-таки необходимо совершить длительный воздушный перелет или переезд, следует дать соответствующие рекомендации относительно потребления жидкости, применения мочегонных средств и должной подвижности во время путешествия.
Вакцинация. Следует рекомендовать вакцинацию против гриппа и вызываемых пневмококками заболеваний всем лицам, страдающим сердечной недостаточностью, независимо от ее причины, и особенно тем, у кого болезнь находится в далеко зашедшей форме.
Контрацепция. У больных с далеко зашедшей сердечной недостаточностью риск материнской смертности и заболеваемости высок. Успешная беременность маловероятна, у таких больных ее следует избегать. Современные методы гормональной контрацепции безопаснее применявшихся в прошлом и поэтому могут быть рекомендованы. Внутриматочные приспособления остаются приемлемой формой контрацепции, за исключением сердечной недостаточности, обусловленной пороками клапанов сердца.
Общие мероприятия.
Диета. Нацелена на борьбу с ожирением. Потребление жидкости следует ограничивать до 1- 1,5 л в сутки, у больных с далеко зашедшей сердечной недостаточностью целесообразно ограничение потребления поваренной соли.
Курение. Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.
Алкоголь. При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено. Во всех других случаях потребление алкоголя (в пересчете на чистый этанол) не должно превышать 40 г/сутки для мужчин и 30 г/сутки для женщин.
Физическая нагрузка. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц. К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка в аэробном режиме (ходьба) 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин 5 раз в неделю при 70-80% от пиковой частоты сердечных сокращений.
Покой. Не следует поощрять бездействие больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью. Покой рекомендуется при острой или при обострении хронической сердечной недостаточности.
Фармакотерапия.
Из фармацевтических препаратов для лечения сердечной недостаточности чаще всего используются:
- диуретики;
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
- сердечные гликозиды.
Диуретики. Обычно применяются тиазиды (гидрохлортиазид – гипотиазид) или «петлевые» диуретики (фуросемид – лазикс, этакриновая кислота – урегит). Мочегонные препараты нередко рекомендуется принимать утром, натощак; для оценки эффективности препаратов целесообразно в день приема учитывать количество принимаемой жидкости и выделяемой мочи. Необходимо также принимать во внимание, что перечисленные препараты являются калийвыводящими и у больных могут появиться симптомы гипокалиемии (общая слабость, зябкость, судорожные сокращения икроножных мышц). Поэтому дополнительно назначают препараты калия – аспаркам по 3-6 таблеток в сутки. Если назначаются калийсберегающие диуретики (верошпирон), то дефицит калия не развивается, и в дополнительном приеме аспаркама нет необходимости.
Ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (ИАПФ). Фармацевтической промышленностью в настоящее время выпускается много препаратов этой группы:
- лизиноприл (синоприл);
- моэксиприл (моэкс);
- периндоприл (престариум);
- рамиприл (тритаце);
- хинаприл (аккупро);
- эналаприл (ренитек, Энам, Энап).
Препараты этой группы подавляют образование ангиотензина II, устраняют его сосудосуживающее действие. При приеме ИАПФ уменьшаются преднагрузка и постнагрузка, что способствует улучшению условий работы сердца. В результате снижается смертность и число госпитализаций, повышается толерантность к нагрузке.
ИАПФ обычно переносятся хорошо. К основным побочным действиям относят кашель, гипотонию, гиперкалиемию. Необходимо следить за показаниями АД, обращать внимание на «беспричинное» появление кашля, а также осуществлять контроль функции почек.
Сердечные гликозиды. Они особенно показаны в случае мерцательной аритмии с высокой частотой сокращения желудочков сердца при любой степени сердечной недостаточности. С помощью сердечных гликозидов (дигоксин) нередко удается добиться положительного эффекта, но возможно и возникновение побочных действий, передозировки и дигиталисной интоксикации (рвота, неврологические симптомы, нарушения ритма, брадикардия). Описаны случаи внезапной смерти вследствие аритмии, вызванной дигоксином. Поэтому больные, принимающие сердечные гликозиды, нуждаются в тщательном наблюдении, особенно при сочетании их с калийвыводящими мочегонными. При возникновении брадикардии и экстрасистолии необходимо уменьшение дозы или отмена сердечных гликозидов.
Аппараты и операции.
Трансплантация сердца. Кандидатами на трансплантацию сердца следует считать больных, у которых тяжелая сердечная недостаточность не имеет альтернативных форм лечения. Больной должен быть согласен на интенсивное медикаментозное лечение и быть способен перенести его, а также эмоционально устойчивым к тому, чтобы выдержать состояние неопределенности, которое может не раз возникнуть до трансплантации и после нее. Помимо дефицита донорских сердец, основной проблемой трансплантации сердца является отторжение трансплантата, которое является причиной значительной доли смертельных случаев в течение первого года после операции.
Искусственное сердце. Во время непрерывных клинических исследований это приспособление использовали до 1 года в основном как «мост» к трансплантации сердца.
Операции на клапанах сердца. Следует учитывать, что мероприятия по режиму, диете и медикаментозному лечению носят вспомогательный характер и не могут привести к излечению больного. К настоящему времени имеется абсолютная ясность, что не существует возможностей терапевтического лечения приобретенных пороков сердца. Только своевременная адекватная хирургическая коррекция может дать шансы на более продолжительную жизнь и повышение ее качества. После оперативных вмешательств кривая выживаемости у больных с пороками сердца практически не отличается от аналогичного показателя общей популяции данного возраста. Все это говорит о целесообразности своевременного хирургического лечения.
Анализируя отдаленные результаты операций по поводу приобретенных пороков сердца, было подмечено, что количество больных, возвратившихся к трудовой деятельности после операции, находится в четкой зависимости от исходного их состояния перед операцией. В связи с этим необходимо своевременное направление больных с пороками сердца для оперативного лечения до того, как у них развились необратимые изменения в органах вследствие прогрессирования расстройств кровообращения в малом и большом кругах. Наличие кальциноза клапана и фиброзных его изменений, подклапанные сращения также ухудшают результат операции.
В последнее время в показаниях для направления больных с поражением клапанного аппарата к кардиохирургу происходят определенные изменения. Так, если раньше на операцию направлялись пациенты в зависимости от выраженности их клинического статуса, то в настоящее время принят европейский консенсус (2002) по хирургическому лечению бессимптомных больных.
Поскольку болезней суставов насчитывается несколько десятков, то в настоящем пособии будут рассмотрены только те, которые имеют наибольшую социальную значимость.
Заболевание известно уже в течение многих столетий. Первое сообщение о ревматоидном артрите принадлежит A.-J. Landre-Beauvaes, который в 1880 г. наблюдал 8 женщин с ревматоидным артритом, рассматривая его как вариант подагры. W.P. May (1897) описал египетскую мумию, относящуюся к 2600 г. до н.э., тело которой напоминало «ревматоид». На старых полотнах П.П. Рубенса (1557-1640) запечатлены люди с измененными ревматоидным процессом кистями.
В 1881 г. J.-M. Charcot указал на клинические различия между ревматической лихорадкой, подагрой, ревматоидным артритом и остеоартрозом. Термин «ревматоидный артрит» ввел A.B. Garrod, который писал (1892): «Исследуя заболевания суставов в течение 30 лет, мы пришли к заключению, что большинство случаев так называемой «ревматической подагры» не имеет никакого отношения ни к подагре, ни к ревматизму, и что они от них не зависят... Я предлагаю название «ревматоидный артрит» - название, которое не исключает некоторой ошибки, но берет на себя болезнь сустава (артрит), имеющую некоторое внешнее сходство с ревматизмом».
Согласно официальной статистике, в Российской Федерации в 2002 году зарегистрировано 280 тыс. пациентов, страдающих достоверным ревматоидным артритом (260 тыс. взрослых и 20 тыс. детей и подростков). Через 10-15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становится полными инвалидами. В Российской Федерации средний возраст пациентов с ревматоидным артритом, выходящих на инвалидность, составляет 48 лет, и более 25% пациентов нуждаются в консервативном дорогостоящем или оперативном лечении.
Пока нет единого определения ревматоидного артрита как самостоятельного заболевания. В 1989 г. М.Г. Астапенко предложила определение: «ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита».
В 1992 г. на заседании рабочей группы ВОЗ ревматоидный артрит определяли как хроническое системное расстройство здо ровья неизвестной этиологии.
На III съезде ревматологов России (2001) В.А.Насонова и Р.М. Балабанова предложили для обсуждения следующее определение болезни: «ревматоидный артрит - хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, сопровождающееся пролиферацией синовиоцитов и ангиогенезом, что сближает его с онкологическими заболеваниями».
Ревматоидный артрит приводит к мышечно-скелетным деформациям вследствие деструкции суставных тканей и эрозии кости и развитию тяжелых нарушений в суставах. В патогенез ревматоидного вовлечены оба звена иммунного процесса - гуморальный и клеточный. Могут играть роль генетический и внешнесредовой фактор.
Ревматоидный артрит в настоящее время является основным, наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов. Рано наступающая инвалидность, доживание больных до старости обусловливают его большое социальное значение.
Причины развития ревматоидного артрита точно не установлены. Большое значение придается роли генетических факторов в развитии болезни. Это подтверждается большей частотой заболевания у монозиготных близнецов и повышенной встречаемостью среди родственников. Не получено убедительных данных в пользу инфекционной природы ревматоидного артрита, но обращается внимание на роль вирусной инфекции и особенно на вирус Эбштейна – Барр.
Основой патогенеза считается развитие иммунопатологических реакций – синдрома иммунокомплексной болезни. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, наступающего вследствие дисбаланса Т - и В-лимфоцитов, а именно дефицит системы Т-лимфоцитов. В результате при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с образованием измененных IgG, обладающих способностью вступать в реакцию антиген-антитело.
Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают своеобразные антитела – ревматоидные факторы. При взаимодействии ревматоидного фактора и Ig образуются иммунные комплексы, что в свою очередь вызывает ряд цепных реакций. Чем сложнее иммунные комплексы, тем тяжелее протекает воспалительный процесс, в том числе васкулит и внесуставные поражения.
Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки. В сосудах отмечается картина васкулитов, тромбоваскулитов.
Последующая стадия сопровождается разрастанием грануляционной ткани. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Созревание грануляционной ткани приводит к тому, что поврежденные суставные поверхности сближаются, суставные щели суживаются, образуются фиброзные спайки. Одновременное разрастание костных балок приводит к образованию фиброзно-костного анкилоза, что характеризует конечную стадию суставных изменений при ревматоидном артрите.
Помимо прогрессирующего поражения суставов, при ревматоидном артрите довольно часто страдают и сосуды. Поражение сосудов носит генерализованный характер и очень полиморфно. Генерализованное поражение сосудистого русла приводит к тому, что в процесс вовлекаются кожа, скелетная мускулатура, серозные оболочки, внутренние органы.
Рабочая классификация ревматоидного артрита, учитывающая разные формы, серологию по ревматоидному фактору, течение, активность и стадию процесса, а также степень инвалидизации больного, принята в России в 1990 г. и используется до настоящего времени (таб. 14).
Таб. 14.
Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита
(ВНОР, 1990)
|
Клиническая характеристика |
Иммунологич. характеристика |
Течение |
СА |
РС |
ФН |
|
Полиартрит Олигоартрит Моноартрит Системные проявления: Ревматоидные узелки Ишемическая полинейропатия Дигитальный артериит Хронич. язвы голеней Феномен Рейно Полисерозит Склерит Лимфаденопатия Синдромы: Фелти Шегрена Стилла у взрослых Ювенильный ревматоидный артрит |
Серопозитивный
Серонегативный |
Быстро прогрессирующ. Медленно прогрессирующ. |
0 1 2 3 |
I II III IV |
0 I II III |
Условные обозначения:
СА – степень активности
РС – рентгенологическая стадия
НФ – функциональная недостаточность.
Классификация функциональной недостаточности (ФН) опорно-двигательного аппарата:
О - отсутствует.
I - профессиональная трудоспособность сохранена.
II - профессиональная трудоспособность утрачена.
III - утрачена способность к самообслуживанию.
Классификация функциональной недостаточности, в какой-то мере, сходна с «функциональным диагнозом», предложенным Steinbrocker΄ом (таб. 15).
Таб. 15.
Функциональный диагноз недостаточности опорно-двигательного аппарата (по Steinbrocker)
|
Стадия функционального диагноза |
Возможности пациента |
|
I |
Полная функциональная способность с возможностью нормального выполнения обычной профессии |
|
II |
Нормальная функциональная способность с болезненностью и тугоподвижностью одного или нескольких суставов |
|
III |
Ограниченная способность, позволяющая выполнять лишь небольшую часть обычных занятий и самообслуживания |
|
IV |
Значительная инвалидизация: больной лежит в постели или сидит в кресле, лишен способности самообслуживания |
Определение активности ревматоидного артрита должно базироваться на сумме клинических и лабораторных показателей. Европейская антиревматическая лига предлагает использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль (по ВАШ), оценка исследователя по 5-бальной системе, показатель СОЭ или С-реактивного белка, функциональный показатель (HAQ) и рентгенологический показатель (по Ларсену).
Практикующему врачу этот набор признаков сложно использовать в условиях амбулаторного приема, поэтому были предложены 4 показателя: выраженность боли по ВАШ, длительность утренней скованности, СОЭ и С-реактивный белок (таб. 16).
Таб. 16.
Определение степени активности РА.
|
Показатель |
Степень активности |
|||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Боль ВАШ (см) |
0 |
до 3 |
4-6 |
≥7 |
|
Утренняя скованность (мин) |
Нет |
30-60 |
до 12 час |
в течение дня |
|
СОЭ (мм/ч) |
5-15 |
16-30 |
31-45 |
≥46 |
|
С-реактивный белок |
≤1 |
≤2 |
3≤ |
4≥ |
В таблице представлены определения степени активности ревматоидного артрита:
0 - ремиссия,
1 - минимальная,
2 - средняя,
3 - максимальная.
Количественная оценка болей чаще всего проводится клинически, а также с помощью визуально-аналоговых или вербально-аналоговых шкал (ВАШ).
ВАШ – это прямая линия длиной 10 см, конечные точки которой обозначают противоположные крайности оцениваемого показателя (например, болей нет и максимально выраженная боль, или затруднений нет и невозможность выполнения какого-либо действия). Больной отмечает вертикальной линией на шкале выраженность болевого синдрома. Боль по ВАШ выражается в см - расстояние от начала шкалы до границы пересечения с вертикальной линией (рис. 23).
Максимально
выраженная боль
__________________
Боли нет
Рис. 23. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для определения интенсивности боли.
Однако эти шкалы измеряют боль только по одному параметру - интенсивности. Боль же, согласно современным представлениям, относится к категории сложных восприятий, охватывающих разнообразные качества. Для ее оценки целесообразно использовать клинико-психологические методики, в частности болевой опросник. Опросник составлен в виде анкеты, на вопросы которой отвечает больной и состоит из трех шкал: сенсорной, аффективной и эвалюативной (оценочной). Больной отвечает на вопрос, какие чувства и переживания вызывает у него боль, и оценивает свою боль от “слабой” до “ сильнейшей”. После заполнения анкеты рассчитывается ряд показателей, из которых главный - индекс рангов общий (ИРО). Составляется также графический болевой профиль больного.
В МКБ-10 в графе «Воспалительные полиартропатии» используется другая классификация:
М 05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М 05.0 Синдром Фелти
Ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией
М 05.1 Ревматоидная болезнь легкого (J 99. О*)
М 05. 2 Ревматоидный васкулит
М 05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
Ревматоидный (ая):
- кардит (I 52.8*)
- эндокардит (I 39.-*)
- миокардит (I 41.8*)
- перикардит (I 32.8*)
- полинейропатия (G 63.6*)
М 05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты
М 05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный
М 06 Другие ревматоидные артриты
М 06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
М 06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
М 06.2 Ревматоидный артрит
М 06.3 Ревматоидный узелок
М 06.4 Воспалительная полиартропатия
М 06.8 Другие уточненные ревматоидные артриты
М 06.9 Ревматоидный артрит неуточненный
Начало болезни может быть разнообразным. Наиболее типично медленное развитие болезни: появляются боли, ощущение скованности и припухлость суставов, которые постепенно прогрессируют. В ряде случаев больные отмечают связь этих явлений с различными инфекциями, травмой, стрессовыми состояниями.
В раннем периоде болезни все симптомы обычно нестойки и могут исчезать на несколько месяцев и даже лет. Характерной для данного заболевания является локализация в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. На втором месте по частоте поражения в этот период стоят коленные и лучезапястные суставы.
Суставы горячи на ощупь, иногда наблюдается гиперемия кожи. Движения в пораженных суставах болезненны и ограничены вследствие отечности суставных тканей. Болевое ограничение движений и ощущение скованности отмечаются главным образом по утрам.
В период развернутой картины болезни появляются общая слабость, астения, похудание, субфебрильная температура и развивается стойкое поражение суставов. Одновременно наблюдается атрофия ближайших мышц. Развитие фиброзных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению выраженных деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур.
Особенно демонстративно поражение суставов кистей (рис. 24). При длительном течении образуются подвывихи и контрактуры суставов пальцев: наиболее часто происходит отклонение пальцев в сторону локтевой кости («ульнарная девиация» кисти). Такая форма кисти иногда определяется как «плавник моржа».
Рис. 24. Изменения кистей при ревматоидном артрите.
Вместе с суставами значительно изменяются кожа и придатки. Нарушения особенно характерны для конечностей. Покровы ладонной области рук становятся чрезвычайно тонкими, прозрачными и гладкими на ощупь. Похолодание конечностей почти обычный симптом у этих больных. Часто обнаруживаются подкожные узелки. Их количество различно. Располагаются они вблизи суставов (рис. 25) и в местах, где происходит максимальное давление (локти, затылочная область).
Рис. 25. Подкожные узелки при ревматоидном артрите.
Помимо типичного начала и течения артрита без висцеропатий, может наблюдаться ревматоидный артрит с системными проявлениями. Эта форма характеризуется поражением внутренних органов – серозных оболочек, почек, сердца, легких, печени и явлениями генерализованного васкулита. Болезнь обычно начинается с полиартрита, к которому затем присоединяются лимфаденопатия, признаки поражения одного или нескольких внутренних органов. Системные проявления всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности и устойчивости по отношению ко всем методам лечения.
При поражении легких симптомы артрита сочетаются с симптомокомплеком пневмонии или экссудативного плеврита. Пневмония в большинстве случаев носит очаговый характер и не поддается лечению антибиотиками, но хорошо реагирует на стероидные гормоны. Также хорошо поддаются стероидной терапии и «ревматоидные» плевриты. Общая тенденция болезни к неблагоприятному прогрессирующему течению находит свое выражение в склонности этих «ревматоидных» пневмоний к переходу в пневмосклероз.
Поражение сердца выявляется примерно у половины больных ревматоидным артритом. Наиболее часто устанавливаются признаки инфекционно-токсической миокардиодистрофии. Она проявляется неприятными ощущениями со стороны сердца, небольшой одышкой, сердцебиениями, глухостью тонов сердца и систолическим шумом на верхушке, артериальной гипотонией. У отдельных больных обнаруживаются признаки медленно развивающейся митральной или аортальной недостаточности. Возможно поражение других структур сердца. По частоте поражения на первом месте стоит перикард, затем миокард и, наконец, эндокард. При «септической» форме могут быть обнаружены признаки тяжело протекающего «ревматоидного миокардита».
Из поражений внутренних органов наиболее тяжело протекает поражение почек. Оно развивается через 3-5 лет от начала болезни. Наиболее часто наблюдают амилоидоз. Появление и прогрессирование почечной симптоматики является плохим прогностическим признаком, свидетельствует о неблагоприятном течении и значительно ограничивает возможности терапии.
Очень тяжело может протекать и ревматоидный васкулит. Он развивается обычно у серопозитивных больных, с высоким титром ревматоидного фактора в крови. Поражаются главным образом сосуды мелкого и среднего калибра. Для тяжелого течения болезни характерны поражения внутренних органов, кожи, серозных оболочек. Могут возникать различные сыпи, носовые и маточные кровотечения, церебральный или абдоминальный синдром. Возможны микроинфаркты и кровоизлияния в бассейне легочных, церебральных, коронарных или мезентериальных сосудов.
Лабораторные изменения при ревматоидном артрите неспецифичны. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови считается наиболее характерным, хотя он может отсутствовать примерно у 20% больных с достоверным ревматоидным артритом.
Для ревматоидного артрита типичны гипохромная анемия, увеличение СОЭ и повышение острофазовых показателей воспаления (фибриноген, С-реактивный белок, α2-глобулины и др.). Число лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови обычно нормально, может быть слегка повышен уровень эозинофилов.
Основными рентгенологическими изменениями со стороны суставов являются: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение щели сустава, развитие краевых эрозий (узур). Эти изменения происходят последовательно. Рентгенография пораженных суставов имеет значение и для оценки прогрессирования изменений. Обычно динамика оценивается через 6-12 месяцев.
Рентгенологическая симптоматология очень разнообразна. Одним из основных признаков является остеопороз, а также истинная костная атрофия. Эти симптомы объясняются нервнотрофическими влияниями и длительным ограничением или даже полным отсутствием функции сустава. В застарелых тяжелых случаях у больных, надолго прикованных к постели, бросается в глаза резкая атрофия диафизов костей нижних конечностей при сравнительно крупных шаровидных суставных массивах с утолщенной сумкой. Структурная перестройка атрофированной костной ткани в каждом отдельном случае полиартрита отличается индивидуальной реакцией. Обычно развиваются элементы так называемой гипертрофической атрофии: отдельные костные стропила в разреженной губчатой структуре становятся толстыми, грубыми.
Динамика остеопороза параллельна стадиям обострения и ремиссии. Атрофия отсутствует лишь в очень ранних случаях заболевания, а также у некоторых больных с доброкачественно протекающим полиартритом. На мягких рентгенограммах удается отметить утолщение суставной сумки. Последняя при обширных экссудатах может быть расширена, чаще, однако, она в результате разрушения хрящей в значительной степени суживается. На боковых краях костных поверхностей, на местах прикрепления пролиферирующей сумки показываются иногда полукружные дефекты, напоминающие подагрические краевые узуры.
В подобных случаях обычно наблюдаются смещения костей под углом, патологические подвывихи и вывихи, особенно резко выраженные при поражении суставов кисти и стопы. Пальцы рук обычно уклоняются в ульнарную сторону. На краях эпифизов могут возвышаться костные разрастания в виде губ или заостренных краев, никогда, однако, не достигающих значительной степени.
Из-за сведения конечностей часто не удается получить на рентгенограммах светлую проекцию сохранившейся суставной щели - костные концы накладываются друг на друга и симулируют истинные костные анкилозы.
В развитии рентгенологических изменений выделяют 4 стадии:
I – выявляется только остеопороз без деструктивных явлений;
II – незначительные разрушения хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;
III – значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация;
IV – к изменениям предыдущей стадии присоединяется анкилоз.
Особые формы ревматоидного артрита.
Синдром Фелти.
Felty Augustus Roi (род. 1895), американский врач.
Синдром Фелти является клинико-анатомическим вариантом ревматоидного артрита: ревматоидный полиартрит, увеличенная селезенка, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, гипер- и тромбоцитопения. В более поздних стадиях – генерализованное припухание лимфатических узлов; открытые частит тела с желто-коричневой пигментацией; ахилия, изъязвления в слизистой оболочке полости рта. В костном мозге – пангемоцитопения, ретикулоцитоз. Болеют чаще женщины.
Ювенильный ревматоидный артрит.
Клинические проявления ревматоидного артрита у детей и взрослых нередко бывают разными, поэтому выделяют отдельную форму болезни у детей. В течение длительного времени для обозначения указанной патологии использовался разнообразный спектр терминов: болезнь Стилла, ювенильный артрит, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, инфекционно-неспецифический артрит, ювенильный хронический артрит, деформирующий артрит и др. В последние два десятилетия чаще всего употребляются названия «ювенильный ревматоидный артрит» и «ювенильный хронический артрит».
Согласно современным воззрениям и накопленному врачебному опыту, ювенильный ревматоидный артрит представляет собой гетерогенную группу заболеваний, которые объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного ребенка и имеющему высокую вероятность его стойкой инвалидизации.
В МКБ-10 специальным шифром (М 08) выделены ювенильные артриты, куда включены заболевания суставов, терминологически обозначаемые как ювенильный ревматоидный и ювенильный хронический артрит.
Чаще всего указывают на следующие различия ревматоидного артрита у детей и взрослых:
- более частое начало и течение по типу моно- или олигоартрита, с поражением крупных суставов;
- частое поражение глаз;
- наличие кожных высыпаний;
- преобладание серонегативных форм;
- более благоприятный прогноз.
Болезнь Стилла.
Still George Frederic (1868-1941), английский педиатр.
В 1897г. Стилл описал эту форму ревматоидного артрита детского возраста, указав на ее характерные признаки: прогрессирующий артрит, увеличение лимфатических узлов и хронический перикардит. В большинстве случаев болезнь Стилла отличается тяжелым и быстро прогрессирующим течением со склонностью к анкилозированию. Начало обычно острое с лихорадкой, воспалительным процессом в суставах, лейкоцитозом и значительным ускорением СОЭ.
Очень скоро появляется увеличение лимфатических узлов, увеличение селезенки, поражение висцеральных органов (плеврит, пневмония, перикардит, увеличение печени). Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
Болезнь Стилла отмечается и у взрослых. По терминологии МКБ-10: М 06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
Отсутствие патогномоничных симптомов заставляет при постановке диагноза ориентироваться на комплекс клинико-рентгено-лабораторных исследований. Повсеместное распространение получили диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR). Они включают 11 следующих признаков и симптомов:
1. Утренняя скованность движений (не менее 30минут и в течение не менее 6 недель).
2. Боль при движении или чувствительность, по крайней мере, в одном суставе (при условии констатации врачом).
3. Припухлость, по меньшей мере, в одном суставе.
4. Припухлость хотя бы еще в одном суставе (в течение 6 недель).
5. Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель).
6. Наличие подкожных ревматоидных узелков (констатирует врач).
7. Рентгенологические изменения в суставах, характерные для ревматоидного артрита.
8. Обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ).
9. Скудный муциновый сгусток в синовиальной жидкости.
10. Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости.
11. Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках.
Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличии ревматоидного артрита, пяти–шести критериев - делает диагноз достоверным, трех–четырех - вероятным.
Из перечисленных критериев особую ценность имеет обнаружение РФ. При этом, однако, надо иметь в виду следующее:
1. РФ появляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания, а чаще через 1-3 года и даже позже.
2. С помощью латекс-теста РФ выявляется у 80-90% больных, а в реакции Ваалера-Роузе — 65-70%.
3. РФ не является патогномоничным признаком ревматоидного артрита. Он может присутствовать и при других ревматических болезнях.
Существенное место в диагностике ревматоидного артрита принадлежит иммуносерологическим реакциям: наличие РФ, антител к коллагену, циркулирующих иммунных ком плексов, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных клас сов. Характерны также гипохромная анемия, стабильно ускоренная СОЭ, нали чие СРБ 2+ и более, гипергаммаглобулинемия.
Так как ревматоидный артрит является системным заболеванием соединительной ткани, могут возникнуть изменения со стороны внутренних органов - ревматоидное легкое, амилоидоз почек, миокардит, перикардит, эндокардит, васкулиты, гепатолиенальный синдром.
Вышеописанный типичный "классический" вариант ревматоидного артрита встречается в 60-70% случаев, и своевременное распознавание его не представляет трудностей. В тех случаях, когда заболевание протекает атипично, в виде изолированного моно- и олигоартрита, установление нозологической принадлежности такого синдрома является подчас трудной задачей. Традиционное применение критериев ACR недостаточно информативно для вы явления атипичных вариантов ревматоидного артрита.
Диагностика этих случаев строится на оценке стойкости моно- и олигоартрита, его длительности (не менее 3-х месяцев), артралгии в 3-х, 4-х суставах (артралгии, эквивалентные артритам), цитоза синовиальной жидкости с наличием рогоцитов и РФ, характерных рентгенологических данных.
В дебюте ревматоидного артрита (длительностью более 6 недель) поражения суставов сходны с симптомами ревматических и не ревматических заболеваний. Поэтому ACR рекомендует обращать внимание на «подозрительные» в отношении ревматоидного артрита симптомы. К ним относятся:
- наличие 2-х и более припухших суставов;
- поражение пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»);
- утренняя скованность более 30 минут;
- увеличение СОЭ и СРБ.
Обследование больных ревматоидным артритом.
После постановки диагноза ревматоидного артрита всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.
В клиническое обследование входят выявление субъективных симптомов (выраженность болей в суставах, длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, ограничение подвижности в суставах) и физическое обследование:
- определение числа воспаленных и болезненных суставов; оценка механических нарушений (нарушение подвижности, крепитация, нестабильность и/или деформации);
- обнаружение внесуставных проявлений;
- оценка функционального статуса или качества жизни (по стандартным опросникам);
- общая оценка активности врачом;
- общая оценка активности пациентом.
При лабораторном обследовании:
- определяют СОЭ и концентрацию С-реактивного белка (С-РБ);
- ревматоидный фактор;
- проводят общий анализ крови;
- оценивают уровень электролитов;
- выполняют общий анализ мочи;
- проводят биохимическое исследование (ферменты, креатинин, альбумин);
- исследуют синовиальную жидкость;
- проводят анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальное обследование состоит в рентгенографии суставов кистей и стоп, при необходимости — других пораженных суставов.
Ревматоидный артрит характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обострений и ремиссий. После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов на месяцы и даже годы. Обострение может наступить после инфекции, переохлаждения, физического перенапряжения. Иногда обострения наступает без очевидной причины. С каждым обострением в процесс вовлекаются новые суставы.
Быстрота и интенсивность прогрессирования зависит от степени его активности. Наиболее характерно медленное прогрессирование суставных явлений. Реже, когда ревматоидный артрит протекает с висцеритами, отмечается прогрессирующее течение процесса с образованием значительных деформаций и даже анкилозов в течение 1-2 лет.
Основные факторы неблагоприятного прогноза при ревматоидном артрите:
- обнаружение ревматоидного фактора (в высоких титрах)
в дебюте болезни;
- раннее развитие эрозий в суставах;
- быстрое вовлечение в процесс новых суставов;
- быстрая потеря трудоспособности;
- начало заболевания в пожилом возрасте;
- развитие внесуставных (системных) проявлений;
- высокая лабораторная активность;
- семейный анамнез по ревматоидному артриту;
- низкий социально-экономический статус.
Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:
- уточнение диагноза и оценка прогноза;
- подбор НПВП в начале и на всем протяжении болезни;
- обострение ревматоидного артрита;
- развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии;
- хирургическое лечение.
Цели терапии:
- подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений;
- предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
- сохранение (улучшение) качества жизни;
- достижение ремиссии;
- увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).
Для лечения ревматоидного артрита предложено большое количество различных методов, выбор которых зависит от формы болезни, степени активности, течения, характера изменений со стороны суставов. Лечение каждого больного должно обязательно включать в себя следующие компоненты:
1. Воздействие на патологически измененную общую и тканевую реактивность больного.
2. Воздействие на воспалительный процесс в суставах.
3. Восстановление функции пораженных суставов.
Указанные принципы лечения должны быть положены в основу при составлении индивидуального плана лечения больных. Однако удельный вес каждого компонента в общей системе лечебных мероприятий определяется, исходя из индивидуальных реакций больного и клинического течения болезни.
Режим. Больные с острыми и подострыми формами, а также с обострением хронического процесса нуждаются в госпитализации. При сильных болях, значительной выраженности экссудативных явлений в суставах, высокой температуре необходим постельный режим с возможно большим расслаблением мышц. Для этого рекомендуется придать конечностям наиболее удобное положение, что достигается с помощью подкладывания подушек или надувных валиков.
Учитывая возможность быстрого образования мышечных контрактур и деформаций суставов, необходимо в этот период настойчиво требовать от больного периодического изменения положения тела и особенно конечностей в постели, ни в коем случае не допускать фиксированных поз. С этой же целью рекомендуется время от времени производить больному пассивные движения в пораженных суставах.
При стихании воспалительных явлений больного следует перевести на режим подвижности, что является необходимым условием сохранения функции сустава.
Больным с нерезко выраженным воспалительным процессом в суставах с самого начала пребывания в стационаре следует рекомендовать активные движения и возможную подвижность в течение всего дня.
Диета. В применении какой-либо специальной диеты больные ревматоидным артритом не нуждаются. Однако если учесть склонность этих больных к похуданию и анемии, необходимо стремиться к тому, чтобы питание их было полноценным, с достаточным количеством витаминов и особенно витамина С.
Если иметь в виду сенсибилизирующее влияние белков и углеводов, то следует стремиться к некоторому их ограничению у достаточно упитанных больных. При склонности больных к ожирению питание должно быть ограниченным, при истощении и анемии – усиленным.
Медикаментозное лечение.
Неизученность этиологии ревматоидного артрита делает невозможной эффективную этиотропную терапию и ставит его лечение в ряд наиболее сложных проблем медицины. Тем не менее, в последние годы в этом направлении достигнуты определенные успехи. Благодаря расшифровке механизмов, лежащих в основе эффективности и токсичности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), симптоматическая терапия была усовершенствована, чему во многом способствовало создание нового класса этих препаратов — так называемых ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ-2), а расширение знаний о механизмах ревматоидного воспаления позволило оптимизировать патогенетическую (базисную) терапию ревматоидного артрита. Прогресс, достигнутый за последние годы, нашел свое выражение в рекомендациях Американской коллегии ревматологов по фармакотерапии ревматоидного артрита. Предложенный комплекс включает следующие компоненты:
- стандартные НПВП;
- ингибиторы ЦОГ-2;
- глюкокортикостероиды (внутрисуставно, перорально);
- базисные препараты: гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, соли золота (внутримышечно, перорально), азатиоприн, D-пеницилламин, циклоспорин А, лефлюномид, миноциклин;
- биологические агенты: моноклональные антитела — МАТ — к фактору некроза опухоли (ФНО)-a (ремикейд); растворимый ФНО-75Р- Fc IgG (этанерцепт); растворимый антагонист ИЛ-1 (анакинра); иммуноадсорбция с использованием белка А стафилококка.
Чаще всего в практике лечения ревматоидного артрита используют две группы средств, олицетворяющих два принципиально различных направления лекарственной терапии:
1. Быстродействующие (симптоматические, или "актуальные") средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортикостероиды.
2. Медленнодействующие (патогенетические, или "базисные") средства. Они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного ревматоидного артрита, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять достигнутый результат в течение длительного времени.
Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной клинической ситуации. При этом следует принимать во внимание следующие соображения:
1) в ранней стадии ревматоидного артрита, т.е. только при воспалительно-экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВП;
2) если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (II рентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств;
3) пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.
Кроме того, при подборе адекватной терапии учитываются следующие стороны влияния лекарственных веществ:
- на местный воспалительный суставной синдром,
- на активность процесса,
- на состояние и динамику костно-хрящевой деструкции.
Быстродействующие (симптоматические) средства.
К средствам "первого ряда" или "первой линии" относятся НПВП, поскольку именно с них начинается или продолжается лечение ревматоидного артрита пока позволяет течение болезни, т.е. не возникает необходимости в подключении базисных средств.
Итак, в начальном, экссудативном, периоде ревматоидного артрита НПВП применяются самостоятельно, в расчете ликвидировать воспалительный суставной синдром и активность процесса только с их помощью, так как в первые месяцы течение ревматоидного артрита непредсказуемо и не исключает возможности даже спонтанных ремиссий.
Список используемых НПВП достаточно широк (таб. 17).
Таблица 17.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
|
Группа НПВС |
Применяемые препараты |
|
1. Производные салициловой кислоты |
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) |
|
2. Пиразолоновые препараты |
Фенилбутазон (бутадион) |
|
3. Производные пропионовой кислоты |
Ибупрофен (бруфен, нурофен, солпафлекс) Флурбипрофен (флугалин) Кетопрофен (кетонал, орувель) Напроксен Сургам |
|
4. Производные индолилуксусной кислоты |
Метиндол (индометацин) Сулиндак |
|
5. Производные фенилуксусной кислоты |
Диклофенак (ортофен, вольтарен) |
|
6. Оксикамы |
Пироксикам, финалгель Лорноксикам (ксефокам) Мелоксикам (мовалис) |
|
7. Производные антраниловой кислоты |
Мефенамовая кислота |
|
8. Производные пирролидинкарбоксиловой кислоты |
Кеторолак (кетанов, кеторол, торадол) |
При назначении НПВП следует руководствоваться следующими основными положениями:
- для уменьшения болей в суставах всем больным следует назначать НПВП;
- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов;
- лечение НПВП должно обязательно сочетаться с базовой терапией;
- эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, и необходим индивидуальный подбор эффективного препарата;
- подбор эффективной дозы проводится в течение 1-2 недель;
- все НПВП выэывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы;
- больным с факторами риска и/или диспепсическими симптомами показано эндоскопическое обследование;
- при парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшается выраженность симптоматики, но не снижается риск развития тяжелых гастроэнтерологических осложнений;
- при наличии в анамнезе язвенной болезни в некоторых случаях целесообразно проведение противоязвенной терапии.
До начала лечения НПВП рекомендуется следующее обследование:
- общий анализ крови;
- исследование активности ферментов (АЛТ, АСТ);
- креатинин крови;
- гастроскопия (при наличии факторов риска гастроэнтерологической патологии).
Каких-либо "курсов" лечения НПВП при ревматоидном артрите не существует. Они применяются непрерывно, в течение всего периода активности процесса, т.е. на протяжении многих месяцев, а при необходимости – лет. Единственным фактором, ограничивающим длительный прием того или иного препарата, является его индивидуальная непереносимость.
Все НПВП, одни в большей, другие – в меньшей или минимальной степени, могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, что выражается болями или жжением в эпигастральной области, изжогой, тошнотой. С целью уменьшения их нежелательного действия на пищеварительный тракт они должны назначаться во время или после еды. Но и это помогает не всегда. Кроме того, некоторым НПВП свойственны и другие, подчас серьезные, побочные эффекты, ограничивающие сферу их применения.
В настоящее время более перспективными считаются ингибиторы циклооксигеназы–2 (ЦОГ-2). К числу ингибиторов ЦОГ-2 относятся нимесулид (нимесил, найз), целекоксиб (целебрекс). Перечисленные препараты в значительно меньшей степени раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта и в то же время обладают выраженными противовоспалительным и аналгетическим действиями.
Показаниям к назначению селективных нестероидных противовоспалительных средств (ингибиторов ЦОГ-2) являются следующие состояния:
- возраст старше 65 лет:
- тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта в прошлом (язвы, кровотечения, перфорации);
- сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и пр.);
- необходимость в приеме высоких доз НПВП;
- сочетанный прием нескольких НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
- прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов;
- инфекция Helicobacter pylori.
Не следует назначать целекоксиб (целебрекс) пациентам с аллергией к сульфосодержащим препаратам в анамнезе (сульфаниламиды, бисептол).
Базисные средства.
Действие базисных средств рассчитано на иммунодепрессию, т.е. вмешательство разными для каждого препарата или группы препаратов путями в интимные патогенетические механизмы ревматоидного артрита. Они способны на длительный срок подавлять активность заболевания, стабилизировать рентгенологическую картину и, по последним сведениям, даже способствовать заживлению костных эрозий.
К сожалению, нередко базисные средства назначаются недопустимо поздно или не назначаются вовсе из-за боязни тяжелых осложнений. Действительно, применение некоторых из них сопряжено с известной долей риска, но его не следует преувеличивать. Назначая тот или иной препарат, нужно внимательно изучить исходные противопоказания, вероятные побочные эффекты, пунктуально выполнять рекомендации, направленные на их раннее выявление, т.е. держать лечение под постоянным контролем. На определенном этапе эволюции ревматоидного артрита приемлемой альтернативы базисным средствам не существует. Отказаться от них — значит обречь большинство больных на неминуемую и чрезвычайно "жестокую" инвалидизацию.
Вопрос о назначении базисных средств обычно возникает не ранее 6 месяцев от начала ревматоидного артрита, ибо, как упоминалось выше, до этого его течение непредсказуемо и не исключает ремиссии под влиянием только НПВП. Если же заболевание продолжается на протяжении полугода, то, скорее всего, оно не пройдет.
Показания к назначению базисных средств формулируются следующим образом:
1. Сохранение активности процесса в течение 6 месяцев, несмотря на постоянный прием НПВП.
2. Проявление признаков прогрессирования заболевания.
3. Потребность в больших дозах гормонов и кортикостероидная зависимость.
Общий принцип их применения заключается в следующем:
- вначале препарат назначается в более высокой, лечебной дозе;
- когда эффект получен, переходят на длительную поддерживающую терапию.
В последнее время подход к назначению базисных препаратов несколько изменился: считается целесообразным более раннее назначение их. В частности, в клинических рекомендациях «Лечение ревматоидного артрита» (ред. Е.Л. Насонов, 2006) приводятся следующие основные положения:
- у пациентов со стойким и/или эрозивным артритом базисная терапия должна начинаться как можно раньше (в пределах 3-х месяцев от момента развития симптомов болезни), даже если они формально не соответствуют диагностическим критериям ревматоидного артрита («недифференцированный» артрит);
- «позднее» назначение базисных средств (через 3-6 месяцев от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности;
- чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность базисных средств.
Как показывает опыт, даже по достижении полной и, казалось бы, стойкой ремиссии, прекращение лечения почти неизбежно ведет к рецидиву заболевания.
В качестве базисных средств в последние годы использовались иммунодепрессанты (азатиоприн, Д-пенициллинамин), антиметаболиты (метотрексат), алкилирующие средства (циклофосфамид), сульфаниламиды (сульфасалазин), препараты золота (кризанол).
С учетом клинических данных, в первую очередь следует рекомендовать метотрексат, лефлуномид, римикейд (инфликсимаб). Азатиоприн, Д-пенициллинамин, циклофосфамид, хлорамбуцил применяются редко из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставов.
Хинолиновые производные (делагил, плаквенил, хлорохин), широко применявшиеся ранее, не оправдали в полной мере возлагавшихся на них надежд.
При возникновении побочных явлений или неэффективности выбранного базисного средства, что выясняется через 4-6 месяцев, его заменяют другим и т.д.
Переносимость цитостатических иммунодепрессантов можно считать вполне удовлетворительной. В дозах, достаточных для подавления ревматоидного процесса, необратимое угнетение кроветворения наблюдается редко, в основном из-за пренебрежения регулярным контролем над картиной крови. Чаще развивается умеренная и обратимая нейтропения, не грозящая инфекционными осложнениями. Препарат отменяется только тогда, когда количество лейкоцитов в крови падает до 2,5×109/л.
Иммунодепрессанты способны вызывать хромосомные аберрации, что ассоциируется с увеличением канцерогенного риска в отдаленном будущем. Однако при современной тенденции начинать лечение ревматоидного артрита с небольших доз и быстро уменьшать их до поддерживающих, вероятность критического снижения противоопухолевого иммунитета маловероятна или минимальна. По крайней мере, повышение частоты злокачественных опухолей у больных ревматоидным артритом, леченных цитостатиками, до сих пор зарегистрировано не было.
В последние годы фармакотерапия ревматоидного артрита выходит на новую ступень, что связано с разработкой новой группы лекарственных средств, получивших название биологических агентов (biologic agents). Механизм их действия связан с подавлением синтеза "провоспалительных" цитокинов (ФНО-a и ИЛ-1), играющих фундаментальную роль в иммунопатогенезе ревматоидного артрита. В настоящее время в России зарегистрированы МАТ и ФНО-a (ремикейд). Применение этих препаратов позволяет снизить активность иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартными базисными препаратами. Ремикейд обычно используют в комбинации с метотрексатом у пациентов с активным ревматоидным артритом, не отвечающих на монотерапию метотрексатом.
Поскольку монотерапия базисными препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование болезни, широко изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими базисными препаратами. Наиболее хорошо изученными комбинациями являются циклоспорин + метотрексат и "тройная" терапия: метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин. Следует, однако, подчеркнуть, что, хотя комбинация циклоспорина и метотрексата более эффективна, чем монотерапия метотрексатом, при длительном ее применении у части пациентов отмечено развитие артериальной гипертензии и увеличение уровня креатинина. Более перспективным направлением лечения представляется комбинированная терапия базисными (метотрексат, лефлуномид) и биологическими (ремикейд и др.) препаратами.
Метотрексат. Антиметаболит группы структурных аналогов фолиевой кислоты. Подавляет синтез и репарацию ДНК, клеточный митоз, влияет на синтез РНК и белка. Оказывает цитостатическое и иммунодепрессивное действие.
Лефлуномид. Является новым лекарственным средством с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, которое специально разрабатывалось для лечения ревматоидного артрита. При назначении лефлуномида клинический эффект развивается уже через 4 недели и сохраняется, по крайней мере, 5 лет. Теоретическим обоснованием для применения лефлуномида при «раннем» ревматоидном артрите является его способность ингибировать остеокласт - опосредованную костную резорбцию и взаимодействие Т-лимфоцитов с «антигенпрезентирующими» клетками на ранних стадиях иммунного ответа.
Ремикейд (инфликсимаб). Инфликсимаб (ремикейд) способен селективно подавлять действие провоспалительных медиаторов, вырабатываемых клетками синовиальной оболочки.
Условия для назначения ремикейда:
- достоверный диагноз ревматоидного артрита;
- высокая активность ревматоидного артрита;
- отсутствие эффекта или плохая переносимость терапии 2 стандартными базисными средствами (одним из которых должен быть метотрексат).
Противопоказания к назначению ремикейда:
- беременность и кормление;
- тяжелый сопутствующий инфекционный процесс;
- выраженная сердечная недостаточность;
- повышенная чувствительность к ремикейду;
- возраст менее 18 лет.
Ремикейд является белковым веществом, в результате чего может вызывать аллергические реакции.
Лечение тем или иным базисным средством должно быть немедленно прервано при возникновении следующих патологических симптомов:
- уровень лейкоциов £ 4,0*10 9/л;
- уровень нейтрофилов £ 2,0*10 9/л;
- уровень тромбоцитов £ 150*10 9/л;
- протеинурия ³ +1,
- гематурия ³ +1,
- реакция гиперчувствительности (поражение кожи, гепатит, пневмонит),
- 2-х кратное увеличение активности ферментов,
- внезапное появление кашля и одышки,
- необъяснимое снижение уровня альбумина.
Глюкокортикостероиды.
Глюкокортикостероиды (ГКС) до сих пор занимают значительное место в лечении ревматоидного артрита. Они действуют настолько мощно, что человек через несколько дней может почувствовать себя здоровым. Но это обманчивое впечатление, поскольку их отмена тут же влечет за собой рецидив симптоматики.
К тому же, доза преднизолона свыше 10 мг в сутки через несколько недель или месяцев приводит к развитию побочных явлений, в частности признаков гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). Если добавить, что гормоны не улучшают прогноза ревматоидного артрита, станет окончательно понятна не только опасность, но и ненужность использования их у подавляющего числа больных. Даже короткие курсы стероидной терапии почти всегда оборачиваются необходимостью их пожизненного использования, т.е. развитием кортикоидной зависимости со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Стероидные гормоны следует назначать по следующим ограниченным показаниям:
1.Тяжелотекущая, высокоактивная форма ревматоидного артрита, не уступающая НПВП. В таких случаях к лечению в обязательном порядке привлекают базисные средства. Но их эффект сказывается не сразу. На этот период "терапевтического вакуума" и назначаются ГКС с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену.
2. Выраженные системные проявления.
3. Сохраняющаяся активность процесса, несмотря на методически правильную базисную терапию.
Отмена ГКС производится медленно, на ¼ таблетки каждые 5-6 дней или еще осторожней. Полностью избавить от них больного удается далеко не всегда.
Для лечения ревматических заболеваний используют почти исключительно глюкокортикоиды короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон. Длительный прием триамцинолона нежелателен из-за более частого развития мышечной атрофии, похудания, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта, а дексаметазона - из-за выраженного подавления функции коры надпочечников и значительной задержки жидкости.
Противопоказания к назначению ГКС:
- остеоартроз,
- дегенеративные поражения позвоночника,
- фибромиалгия,
- остеоненкроз,
- спондилоартропатии,
- инфекционные артриты
- феномен Рейно
- склеродермический фиброз.
Местное введение ГКС.
Показания для внутрисуставного введения ГКС (по Y. Hollander):
1. Периферический моно- или олигоартрит неинфекционной этиологии.
2. Наличие противопоказаний к системному применению глюкокортикоидов, «базисных» средств и нестероидных противовоспалительных препаратов.
3. Выраженный синовит нескольких суставов при нерезкой выраженности периартикулярного воспаления.
4. Как вспомогательное средство при базисной терапии для более быстрой ликвидации суставных явлений.
5. Как вспомогательное средство при системном применении стероидных гормонов или нестероидных противовоспалительных препаратов.
6. Как вспомогательное средство при некоторых ортопедических мероприятиях.
7. Как вспомогательное средство в реабилитации и для предупреждения суставных деформаций.
Противопоказания для внутрисуставного введения ГКС (по Y. Hollander):
1. Наличие инфекции в суставе или по соседству.
2. Наличие воспалительных явлений во многих суставах.
3. Серьезные суставные разрушения и выраженная деформация.
4. Локализация воспаления в суставах позвоночника.
5. Отсутствие эффекта или слабый эффект от первых внутрисуставных введений.
6. Посттравматический артрит с внутрисуставным переломом.
7. Тяжелый околосуставный остеопороз.
Требования к внутрисуставному введению ГКС:
1. Строгое соблюдение правил асептики.
2. Использование одноразовых игл и шприцев.
3. В каждый сустав используется отдельная игла.
4. Запрещается пальпация кожи пальцем, где планируется пункция сустава; возможна пальпация только через стерильную салфетку.
5. При наличии жидкости в полости сустава перед введением ГКС ее необходимо удалить. Для введения препарата в этом случае используется другой стерильный шприц.
6. Больной должен быть в шапочке. Волосы убраны.
7. Больной во время процедуры должен молчать.
Помимо введения ГКС, в сустав можно вводить цитостатические препараты. Чаще всего вводится циклофосфан в комбинации с небольшими дозами стероидов. Суммарная доза препарата не превышает 800-2000 мг. Курс лечения составляет 2-5 инъекций. Техника введения аналогична локальному введению ГКС.
Показания к внутрисуставному введению цитостатиков:
1. Артрит без признаков деструкции, не поддающийся лечению стероидами.
2. Артрит с деструкцией сустава, когда хирургическое лечение противопоказано.
Проведение локальной терапии ревматоидного артрита может сопровождаться следующими осложнениями:
- инфицирование сустава,
- асептический некроз кости,
- повреждение внутренних структур,
- локальная атрофия мягких тканей,
- местное обострение синовита.
В последние годы при неэффективности терапии стероидами и цитостатиками используется внутрисуставное введение радиоизотопов.
Показания для внутрисуставной терапии радиоизотопами:
1. Упорный артрит, не поддающийся местной терапии ГКС и цитостатиками в течение 6 месяцев.
2. Ревматоидный артрит 1-3 стадии, когда имеются противопоказания к оперативному лечению.
Противоказания для внутрисуставной терапии радиоизотопами:
1. Выраженная костно-хрящевая деструкция.
2. Гнойничковые заболевания кожи, гнойные процессы различной локализации.
3. Выраженные изменения крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).
4. Выраженные заболевания печени и почек.
5. Опухоли.
6. Менструация и беременность.
Пульс-терапия глюкокортикостероидами.
Применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями. Она позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного подавления активности воспаления суставов.
Поскольку положительное влияние пульс-терапии на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение ее (без особых показаний) не рекомендуется.
Методы гравитационной хирургии.
В последние годы в комплексной терапии ревматоидного артрита все активнее используются методы гравитационной хирургии: гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоплазмаферез. Они оказались удачным дополнением медикаментозной терапии.
Гемосорбция.
Представляет собой способ экстракорпорального очищения плазмы путем перфузии крови через активированный уголь или синтетический абсорбент. Метод рассчитан на удаление Ig, циркулирующих иммунных комплексов, ряда гормональных (гормоны вилочковой железы) и биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинины).
Показания к гемосорбции:
- высокая активность процесса (II, III степени);
- резистентность к НПВП;
- кортикостероидная зависимость;
- наличие противопоказаний или непереносимость цитостатиков;
- прогрессирование висцеральных нарушений.
Противопоказания к гемосорбции:
- непереносимость новокаина;
- недостаточность кровообращения II и III стадии;
- геморрагический диатез и потенциальные источники кровотечения – язвенная болезнь в стадии обострения, геморрой, склонность к носовым и маточным кровотечениям;
- выраженный варикоз вен;
- гинекологические заболевания.
Уже на 3-7 день после однократной гемосорбции происходит уменьшение воспалительной болезненности суставов, продолжительности утренней скованности. Но через один, в лучшем случае три месяца, проявления суставного синдрома возвращаются к исходному уровню. Поэтому в целях более надежной стабилизации процесса приходится прибегать к серии процедур (численностью до шести) каждые 5-7 дней. Это позволяет получить хороший и удовлетворительный результаты у 50% больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. На фоне улучшения состояния нередко удается снизить дозу НПВП или ГКС. Серьезных осложнений во время и после гемосорбции не возникает.
Плазмаферез.
Метод (извлечение плазмы) был предложен Авес еще в 1914 году. Для лечения ревматоидного артрита впервые применен Jaff и соавт. [1963]. По аналогии с гемосорбцией эффект плазмафереза связывают с удалением из кровеносного русла Ig, иммунных комплексов и вспомогательных субстанций.
Основные задачи плазмафереза при ревматоидном артрите:
1. Снижение активности воспалительного процесса.
2. Снижение уровня повышенной концентрации Ig, циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидных проб.
3. Уменьшение болевого синдрома и утренней скованности у больного.
4. Улучшение микроциркуляции крови.
5. Уменьшение дозы кортикостероидных и других медикаментозных препаратов.
6. Повышение чувствительности к фармакотерапии.
7. Как вспомогательное средство при переходе с одного базисного препарата на другой.
Методика проведения.
Курс плазмафереза состоит из 3-4 процедур с интервалом от 3 до 5 дней. Удаляемые объемы плазмы за один плазмаферез составляют:
- при I степени активности - 0,25 объема циркулирующей плазмы (ОЦП),
- при II степени активности процесса - 0,5 ОЦП,
- при III степени активности - 1 ОЦП.
Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме. В качестве плазмозамещающих растворов используют: изотонический раствор натрия хлорида (при удалении 0,25 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + 6% раствор реополиглюкина в соотношении 2 : 1 (при удалении 0,5 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + белковые растворы (СЗП, 5% раствор альбумина с замещением на 50-60% от удаленного белка) (при удалении 1 ОЦП). При наличии признаков гиперкоагуляции внутривенно вводят гепарин.
Критерии эффективности:
- улучшение клинико-лабораторных показателей;
- нормализация количества циркулирующих иммунных комплексов, показателей активности болезни и снижение уровня Ig;
- повышение эффективности базисных средств лечения.
Главным недостатком плазмафереза, как и гемосорбции, является изолированное влияние на систему гуморального иммунитета, тогда как клеточные факторы остаются вне сферы его действия.
Лимфоцитоплазмаферез.
Данный метод совместного извлечения плазмы и лимфоцитов стал логическим продолжением предыдущего. Лимфоцитоплазмаферез предполагает одновременное воздействие на гуморальный и на клеточный иммунитет и в настоящее время считается самой радикальной операцией на иммунной системе.
В процессе одного сеанса изымается 1,5-2 литра плазмы и от 3•109 до 5•109 лимфоцитов. Возмещение плазмы производится белковыми и небелковыми кровезаменителями.
Регрессия клинических симптомов болезни наступает уже на следующий день, но через 3-5 дней они нарастают вновь. После трех сеансов с паузой в 7 дней, т.е. к 21 дню лечения, значительное улучшение по строгим критериям отмечается у 64% больных, в том числе ремиссия сроком до 8 месяцев и дольше. Лимфоцитоплазмаферез позволяет добиться успеха там, где предшествующая терапия оказалась безрезультатной. Показания и противопоказания фактически те же, что и для гемосорбции. Лимфоцитоплазмаферез относительно безопасная процедура. Побочные явления делятся на интраоперационные (тошнота, головокружение, понижение АД) и послеоперационные (лихорадка в течение первых суток, слабость, головная боль, иногда опоясывающий лишай).
Хирургическое лечение ревматоидного артрита.
В настоящее время при ревматоидном используется достаточно широкий круг хирургических вмешательств:
- синовэктомия,
- капсулотомия,
- артродез,
- артропластика,
- эндопротезирование.
Синовэктомия.
Синовэктомия – разрушение, удаление патологически измененной синовиальной оболочки.
Операция производится при снижении общей активности заболевания под влиянием лечения и стойкой ремиссии процесса в большинстве суставов.
Разрушение осуществляется с помощью химических токсических веществ (осмиевая кислота, циклофосфамид), физических агентов (γ- и β-лучи) или хирургическим путем.
После синовэктомии развивается новая синовиальная оболочка, близкая по своим качествам к нормальной. В результате не только купируется местное воспаление, но также сохраняется двигательная и опорная функция сустава. Однако регенерированная синовиальная ткань может быть повторно вовлечена в патологический процесс.
Показанием к синовэктомии является упорный артрит функционально важного сустава.
Капсулотомия.
Капсулотомия – рассечение или отделение уплотненных и сморщенных листков суставной капсулы. Производится при уплотнении синовиальной оболочки и развивающихся стойких деформациях сустава. Цель операции – предупредить возникновение стойких контрактур и нарастания функциональной недостаточности. После такого вмешательства может быть улучшена или сохранена функция оперированного сустава.
Артродез.
Артродез – искусственное закрытие сустава в физиологически выгодном положении. Цель операции – прекращение местного воспаления в суставе и уменьшение болевых ощущений. Недостаток операции – исчезновение двигательной функции оперированного сустава.
Артропластика.
Артропластика – создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок. Цель операции – прекращение воспаления в суставе и прогрессирования анкилоза. Показания к операции:
- значительное нарушение функции сустава,
- III стадия процесса по рентгенологическим данным.
Эндопротезирование сустава.
Эндопротезирование сустава – замена разрушенного искусственным суставом. Показания к операции:
- выраженный болевой синдром,
- резко сниженная двигательная и опорная функция конечности,
- функциональная недостаточность сустава III.
Противопоказания к хирургическому ортопедическому лечению:
- общая высокая активность заболевания,
- непрерывно-рецидивирующее течение,
- висцериты и тяжелые поражения внутренних органов,
- гнойничковые поражения кожи,
- гнойные инфекции и очаги.
Реабилитация при ревматоидном артрите.
Реабилитация в ревматологии основывается на общих принципах. Однако имеется и ряд особенностей, обусловленных природой ревматических заболеваний, прежде всего склонностью к рецидивирующему прогрессирующему течению с вовлечением новых органов и систем и развитием необратимых изменений.
План реабилитационных мероприятий при ревматоидном артрите должен включать следующие пункты:
- устранение невротизации и меры по психологической реабилитации;
- улучшение функций периферической нервной системы;
- предупреждение анкилозов и улучшение функций мышц и суставов.
Устранение невротизации и меры по психологической реабилитации. Хронический характер болезни, выраженные деформации, постоянные боли, значительное снижение или полная потеря трудоспособности больными часто приводят к сужению сферы самовыражения, нарушению социальных связей, вынужденной смене работы, нарушению нормальной семейной жизни. Эти обстоятельства имеют целый ряд психологических последствий, чаще всего в виде невротизации личности, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на результатах лечения.
Больные ревматоидным артритом часто предъявляют целый ряд жалоб невротического характера: повышенную эмоциональную и вегетативную лабильность, нервное напряжение, чувство вины, повышение чувствительности, чувство зависимости и отсутствие уверенности в себе; у них отмечается склонность к депрессивным реакциям.
Исходя из сказанного, становится очевидной целесообразность наз начения психотропных средств, проведения психотерапии. Назначение психотропных средств преследует двоякую цель: во-первых, оно отве чает задачам психологической реабилитации, снимая или уменьшая невротизацию и депрессивные состояния; во-вторых, эти препараты снима ют мышечное напряжение и в какой-то мере предупреждают развитие контрактур. Наиболее отчетливым миорелаксирущим действием облада ют феназепам (диазепам) и баклофен.
При психотерапевтическом воздействии на больных следует стре миться к тому, чтобы они вместо бессмысленного ожидания полного выздоровления ставили перед собой более реальные цели, чтобы их ожидания стали более адекватными. Особое внимание следует обращать на выявление у больного отдельных ручных умений для выполнения по лезных работ, которые дают ему возможность не считать себя социаль но зависимым, а, наоборот, увеличивают его уверенность в собственных силах и убеждают его в своей социальной независимости. Таким образом, больной сможет заниматься ручным трудом, например, вязанием, рисо ванием или чем-то другим. Надо стимулировать упражнения по ежеднев ному самообслуживанию: причесывание, одевание, умывание.
Нервная система при ревматоидном артрите. При объектив ном обследовании больных, как правило, выявляется картина полиневропатии с тактильными и температурными парестезиями и дистальным типом нарушения чувствительности. Часто выявляются вегетативные нару шения: дистальный гипергидроз, акроцианоз или побледнение пальцев, истончение кожи в области кистей и стоп, изменение ногтей, выпаде ние волос. Симметричный остеопороз и мышечные атрофии в какой-то мере также обусловлены дисфункцией периферической нервной системы. С учетом сказанного следует назначать витамины гр. В (B1, B6, B12).
Предупреждение анкилозов и улучшение функций мышц и суставов. Борьба за сохранение правильной установки и функции пораженной конечности с целью дальнейшего облегчения реабилитации проводится с первых же дней заболевания путем укладки в функционально выгод ном положении с помощью различных несложных приспособлений. Эти ме ры профилактической ортопедии сочетаются с назначением лечебной физкультуры и массажа. Наряду с покоем, создаваемым для пораженных суставов в остром периоде, необходимы пассивные и активные движе ния в здоровых суставах, а при некотором стихании – осторожно и в больных суставах. По мере улучшения состояния объем физических упражнений расширяется. Больной активно должен готовиться к само обслуживанию в постели, сидению, вставанию, ходьбе. Вместе с тем следует предостеречь больного от чрезмерного увлечения физическими упражнениями при выраженной еще активности процесса. Лечащий врач должен поддерживать контакт с методистом лечебной физкультуры.
При умеренной и особенно минимальной активности процесса следу ет широко пропагандировать трудотерапию – уборка в палате, помощь другим больным, помощь медсестре (приготовление тампонов, шариков, салфеток).
Больные с далекозашедшими изменениями в суставах часто нуждают ся в специальных приспособлениях для самообслуживания – расческа с длинной ручкой, крючок для поднятия предметов с пола, ложка с длин ной ручкой для надевания ботинок. Можно обговорить с больным вопрос о целесообразности изготовления подобных приспособлений и попро сить родственников больного изготовить их.
Профилактика ревматоидного артрита.
Профилактика ревматоидного артрита встречает затруднения ввиду неясности происхождения этого заболевания.
Из методов первичной профилактики следует, прежде всего, указать на важное значение борьбы с очаговой инфекцией, которая, возможно, способна служить пусковым механизмом заболевания. В этом отношении главную роль играет раннее выявление и своевременное лечение всех инфекционных очагов и особенно хронического тонзиллита. К мерам первичной профилактики относятся также все мероприятия, направленные на воспитание здорового, хорошо физически развитого и устойчивого по отношению к простудным заболеваниям человека, т.е. занятия физкультурой, спортом, методы закаливания, физический труд, достаточное пребывание на свежем воздухе.
К методам вторичной профилактики относятся его ранняя диагностика, своевременное и правильное лечение. С целью изменения реактивности организма рекомендуются прогулки на свежем воздухе, осторожное постепенное закаливание, ежегодное курортное лечение.
Лазеротерапия ревматоидного артрита (РА).
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения у больных ревматоидным артритом. (НИЛИ)
Показанием для включения НИЛИ в комплексную терапию больных РА являлись клинические признаки суставного синдрома (явления синовита, артралгии, припухлость и дефигурация суставов, ограничение их функциональной подвижности, утренняя скованность).
Нами были определены следующие абсолютные противопоказания для проведения лазерной терапии у больных РА:
Методика ЛТ заключалась в накожном лазерном облучении пораженных суставов по проекции суставной щели сканирующим способом или последовательно по полям. При накожном облучении больной лежал на кушетке или сидел на стуле. Мы облучали следующие суставы: (рис. 1):
Рис. 1. Поля воздействия при суставном синдроме.
Лазерная терапия проводилась полупроводниковым лазерным аппаратом «Мустанг 2000» с излучающей головкой ЛО3-2000. Для накожного облучения использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм, частота импульсов составляла 80 – 1500 Гц.
Мы определили 14 положений, позволяющих наиболее эффективно и безопасно включать НИЛИ в комплексную терапию больных РА:
У 70 больных ревматоидным артритом, нами была применена терапия низкоинтенсивным лазерным излучением в комбинации с патогенетическими средствами. Отмечался значительно более выраженный клинический эффект, по сравнению с группой больных, принимавших традиционную медикаментозную терапию. Данная схема комбинированной терапии, включающая патогенетические средства и НИЛИ, позволяет оптимизировать патогенетическую эффективность лечения больных РА, достичь выраженного обезболивающего и противовоспалительного эффекта, длительной ремиссии заболевания и улучшить качество жизни пациентов.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов и связок позвоночника и тенденцией к распространенному анкилозированию.
В МКБ-10 это заболевание учитывается под названием «анкилозирующий спондилит» (код – М 45). Синонимом считается термин «ревматоидный артрит позвоночника».
Анкилозирующий спондилоартрит обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие старше 45 лет наблюдается крайне редко. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года. Болезнь чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них обычно протекает доброкачественно и не приводит к выраженной деформации позвоночника. Некоторые авторы, напротив, не находят существенного различия в клинических проявлениях и течении этого заболевания в зависимости от половой принадлежности больных. Если учитывать все случаи заболевания, включая его латентное течение, то отношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или 3:1. Распространенность анкилозирующего спондилоартрита ассоциируется с частотой встречаемости НLA–B27 и варьирует в широких пределах – от 0,15% в Финляндии до 1,4% в Норвегии и даже до 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски, но в целом составляет 1:200 взрослого населения, т.е. 0,05%.
Первые сведения об анкилозирующем спондилоартрите относятся к 17-му веку: Bernard Connor дал патологоанатомическое описание изменений позвоночника, напоминающих «бамбуковый хребет». В 1841 г. Brodie cообщил о случае, в котором клинические проявления болезни были близки к настоящему течению спондилоартрита. В 1874 г. Hilton Pagge на заседании Хирургического общества в Лондоне продемонстрировал больного с «полным позвоночным анкилозом», остеопорозом и окостенением связок.
В. М. Бехтерев, описавший эту болезнь в 1892 г. под названием "одеревенелость позвоночника", считал первичным моментом поражение оболочек спинного мозга, а анкилозирующий процесс позвоночника он объяснял вторичными дегенеративными и статическими явлениями. Во Франции одеревенелость позвоночника описана Pierre Marie в 1897 г. под названием «ризомелического спондилоза». Это описание болезни можно считать наиболее полным. В 1909 г. он опубликовал более обширный труд в связи с этим заболеванием.
Бехтерев Владимир Михайлович (1857 – 1927) – русский невропатолог и психиатр.
Marie Pierre (1853 – 1940) – французский невропатолог.
Этиология и патогенез анкилозирующего спондилоартрита окончательно не установлены. Обсуждается возможная связь болезни Бехтерева с урогенитальной и кишечной инфекциями. Не исключают, что ведущую роль в патогенезе воспалительного процесса играют иммунопатологические механизмы. Некоторые авторы, основываясь на косвенных данных, склонны считать болезнь Бехтерева особым вариантом реактивного артрита, этиологически связанного с таким кишечным патогеном, как Klebsiella pneumoniae. Вместе с тем убедительные доказательства, подтверждающие непосредственное участие того или иного инфекционного агента в развитии болезни Бехтерева, отсутствуют, а применение антибиотиков, как правило, не оказывает существенного влияния на течение заболевания.
Важная роль в развитии анкилозирующего спондилоартрита отводится наследственной предрасположенности. Генетическим маркером заболевания считается антиген главного комплекса гистосовместимости HLA-B27, который обнаруживается у 85-95% больных, тогда как в общей популяции частота носительства данного антигена составляет 10-14%. Наличие антигена HLA-B27 коррелирует с развитием сакроилеита и переднего увеита (иридоциклита). Наследственную обусловленность болезни Бехтерева подтверждают повышенная частота поражения ею нескольких членов одной семьи (семейная агрегация) и высокая степень конкордантности по данному заболеванию у однояйцевых близнецов.
Поражение позвоночного столба обычно носит восходящий характер: вначале в патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения, а также межпозвонковые суставы поясничного отдела позвоночника, затем суставы грудного отдела и на более поздних стадиях — шейного. В такой же последовательности вовлекаются другие структуры позвоночника, в частности, спинальные связки, межпозвонковые диски и тела позвонков. При морфологическом исследовании синовиальной оболочки, полученной из пораженных суставов, выявляются признаки хронического воспаления, характеризующиеся преимущественно плазмоклеточной инфильтрацией при умеренной пролиферации покровных клеток и незначительных отложениях фибрина на поверхности синовии.
Воспалительный процесс характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением. Со временем происходит деструкция суставного хряща, появляются эрозивные изменения субхондральной кости и формируется фиброзный, а затем костный анкилоз крестцово-подвздошных и межпозвонковых суставов. Кроме того, наблюдаются склерозирование, хрящевая дисплазия и окостенение (оссификация) их синовиальной оболочки и суставной капсулы, что ведет к полной неподвижности пораженных суставов. На более поздних стадиях болезни, преимущественно у женщин, сходные изменения развиваются в лонном сочленении.
Параллельно наблюдаются склеротические изменения и оссификация спинальных связок, особенно в местах прикрепления к телам позвонков. Поражение межпозвонковых дисков обусловливает их дегенеративные изменения и постепенное разрушение фиброзного кольца с последующим его окостенением. Оссификация фиброзного кольца на периферии межпозвонкового диска и развитие костных разрастаний по краям тел позвонков приводит к формированию между ними костных мостиков — синдесмофитов. Образование синдесмофитов и оссификация спинальных связок усугубляют ограничение подвижности позвоночника, вызванное анкилозом межпозвонковых суставов. Отмечается также поражение тел позвонков, проявляющееся возникновением костных дефектов (эрозий) их переднего края и прилегающих к дискам замыкательных пластинок. В результате может происходить деформация позвонков.
Как уже указывалось, при анкилозирующем спондилоартрите наряду с позвоночником нередко вовлекаются также суставы конечностей. Кроме того, могут наблюдаться воспалительно-дистрофические процессы во внесуставных тканях, в частности, глаз, аорты, оболочек сердца, легких. Возможно развитие амилоидоза почек и других внутренних органов.
В основе патоморфологических изменений при болезни Бехтерева лежит воспалительная энтезопатия - воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов к костям. Преимущественно поражается крестцово-подвздошные суставы с развитием воспалительных изменений в них (сакроилеит). В позвоночнике процесс начинается в поверхностных слоях фиброзного кольца межпозвоночного диска, затрагивая примыкающие к нему края тел позвонков. В передних и переднелатеральных их отделах реактивное воспаление (остит), ведущее к формированию краевых эрозий и склерозированию данных участков.
Пролиферативные процессы дают начало формированию костных мостиков - синдесмофитов за счёт соединения с оссифицированными наружными слоями межпозвоночных дисков. С прогрессированием заболевания развиваются фиброзные и костные анкилозы межпозвоночных суставов. В периферических суставах (преимущественно суставах нижних конечностей) наблюдаются явления синовита с выраженным фиброзом синовиальной оболочки и капсулы с наклонностью к оссификации и анкилозу.
По течению различают следующие варианты болезни:
1) медленно прогрессирующий;
2) медленно прогрессирующий с периодами обострений;
3) быстро прогресcирующий;
4) септический.
В развитии патологических изменений можно выделить три стадии:
I стадия - начальная (или ранняя). Характеризуется умеренным ограничением движений в позвоночнике или в пораженных суставах. Рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определяться нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, расширение суставных щелей, очаги остеосклероза.
II стадия – развернутая. Отчетливое ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение суставных щелей или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза позвоночника.
III стадия – поздняя. Значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах в результате их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.
По выраженности симптомов может быть 3 степени активности:
I минимальная - небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечности по утрам, СОЭ - до 20мм/ч, СРБ +;
II умеренная – постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность в течение нескольких часов, СОЭ - до 40 мм/ч, СРБ ++;
III выраженная – сильные постоянные боли, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ - более 40 мм/ч, СРБ +++.
По степени функциональной недостаточности суставов:
I степень – изменение физиологических изгибов позвоночника, умеренное ограничение подвижности позвоночника и суставов;
II степень – значительное ограничение подвижности, вследствие чего больной вынужден работать в облегченных условиях или менять профессию;
III степень – анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности, либо невозможность самообслуживания.
В зависимости от преимущественной локализации процесса выделяют следующие клинические варианты:
- центральная форма – поражение только позвоночника;
- ризомелическая форма – поражение позвоночника и корневых суставов
(плечевых и тазобедренных);
- периферическая форма – поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.);
- скандинавская форма – поражение мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите, и позвоночника;
- висцеральная форма – наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).
Началу заболевания могут предшествовать неопределенные признаки недомогания, которые иногда определяются как продромальная, или предспондилитичская, стадия: потеря аппетита, снижение веса, слабость и утомляемость, субфебрильная температура.
К числу первых характерных симптомов относится сакроилеит – двустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов. Для него характерны жалобы на боли воспалительного характера в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит (ишиас).
Боль в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер при болезни Бехтерева двусторонняя, носит постоянный характер, усиливаясь во вторую половину ночи. Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение. При этом можно выделить некоторые особенности такого ишиаса:
1. Седалищная боль идет сверху и спускается от ягодичной области до подколенного пространства, но не дальше колена.
2. Может сопровождаться болями с иной локализацией, чаще всего по передней поверхности бедра.
3. Носит рецидивирующий характер, проявляясь то с одной стороны, то с другой. Это известно под названием «качающегося» ишиаса.
Вторым по значению ранним симптомом является боль и скованность в пояснице. Боль усиливается к утру, но уменьшается после физических упражнений и горячего душа. Появляется тугоподвижность в поясничном отделе. Выявляются сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза. Боль в пояснице также обладает своими особенностями:
- упорная и прогрессирующая;
- усиливается при длительном покое и ночью, мешая больному спать;
- продолжительная, иногда в течение нескольких месяцев.
Третья особенность ранней стадии болезни – периферические артриты. Особенностью такой формы спондилоартрита является то, что периферический артрит может быть временным проявлением заболевания и исчезать в процессе его течения.
Для дальнейшего течения болезни Бехтерева характерным является поражение корневых суставов – тазобедренных и плечевых. Поражение этих суставов носит симметричный характер, начинается постепенно, часто заканчивается анкилозированием. Вовлечение других периферических суставов в воспалительный процесс возникает реже (10-15%).
Ярким клиническим проявлением также являются пяточные энтезопатии – повышенная чувствителность и боль в местах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.
Позже воспалительный процесс распространяется вверх по позвоночнику.
Поражение грудного отдела характеризуется болями, часто иррадиирующими по ходу ребер. За счет образования анкилозов грудинно-реберных сочленений резко уменьшается экскурсия грудной клетки.
При поражении шейного отдела основной жалобой является резкое ограничение движений вплоть до полной неподвижности, а также боли при движении головой.
Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника, возникает рефлекторное напряжение прямых мышц спины. При этом выявляется симптом «тетивы лука» - напряжение паравертебральных мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища (в норме эти мышцы должны расслабляться). При исследовании движений в позвоночнике выявляются и другие признаки ограничения подвижности.
Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.
1. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.
2. Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII ребер в связи с воспалением в реберно-позвонковых сочленениях.
3. Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.
4. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от остистого отростка VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с короткой шеей проба не информативна.
5. Проба «подбородок-грудина»: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.
6. Проба Отта для определения подвижности в грудном отделе позвоночника: От остистого отростка VII шейного позвонка отмеряют вниз 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне пациента вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с болезнью Бехтерева практически не меняется.
7. Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна.
8. Проба Шобера для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника: От V поясничного позвонка отмеряют вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а при сподилоартрите практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).
9. Проба Томайера для оценки общей подвижности позвоночника: Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.
10. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до яремной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике.
Прогрессирующее снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.
Наиболее характерным для анкилозирующего спондилоартрита считается поражение крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит). Поэтому выявлению симптомов сакроилеита придается важное значение.
Клинические пробы для выявления сакроилеита:
1. Симптом Кушелевского - I: больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспаления в крестцово-подвздошном сочленении возникает боль в области крестца.
2. Симптом Кушелевского - II: больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и толчком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в крестце.
3. Симптом Кушелевского - III: больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области крестцово-подвздошного сочленения. Затем проверяется наличие болезненности с другой стороны.
4. Симптом Макарова - I: характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области крестцово-подвздошного сочленения.
5. Симптом Макарова - II: больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше голеностопного сустава, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.
При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется характерная «поза просителя» – выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела.
Лабораторные исследования.
На ранних этапах заболевания при исследовании крови каких-либо характерных изменений обычно не выявляется. В дальнейшем, особенно в периоды отчетливого обострения суставного процесса, появляются признаки воспалительных изменений крови: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, повышение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, грубодисперсных фракций белков (α1-, α2-, γ-глобулинов), появление С-реактивного белка. У многих больных развивается умеренная железодефицитная анемия.
При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.
Антиген HLA-B27 определяется у 81-97% больных.
Ревматоидный фактор, как правило, не обнаруживается.
При сакроилеите сцинтиграфия с пирофосфатом технеция может выявить повышененое поглощение радиоизотопа в области крестцово-подвздошного сочленения еще до развития рентгенологических изменений. Однако это не является специфичным, так как усиленное поглощение 99 Тс отмечается при ревматоидном артрите, спондилезе поясничного и крестцового отделов позвоночника, некоторых болезнях обмена с поражением костей.
Рентгенологическое исследование.
Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют следующие стадии сакроилеита:
I стадия – нечеткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;
II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;
III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
Признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации».
Прогрессирование заболевания ведет к образованию синдесмофитов. Синдесмофит – костное образование, типичное для анкилозирующего спондилоартрита. Он выступает в виде вертикальной линии, соединяющей тела позвонков на уровне угла или бокового края позвонковых тел. Эти костные синдесмофитические мосты могут охватывать отдельные сегменты или весь позвоночник в целом. Когда к этому присоединяется кальцификация паравертебральных связок, формируется своеобразный вид «бамбукового ствола».
Центральная форма. Начало болезни постепенное и незаметное. Появляются боли вначале в крестце, затем в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Иногда начальные признаки сопровождаются поражением глаз. В дальнейшем процесс распространяется на шейный отдел. Постепенно развивается прогрессирующая тугоподвижность позвоночника, изменяется осанка больного, появляется так называемая «поза просителя». В поздней стадии заболевания (вследствие ограничения экскурсий грудной клетки) нарушается дыхательная функция, что вызывает возникновение легочной и кардиологической симптоматики – приступы удушья, легочная и артериальная гипертензия, различные аритмии.
Ризомелическая форма. Одновременно с сакроилеитом или вскоре после него может развиться одно- или двустороннее поражение корневых суставов (чаще тазобедренных). Болезнь начинается с болей в пояснично-крестцовом отделе и области тазобедренного сустава. Боль иррадиирует в паховую область, бедро и коленный сустав. Постепенно они становятся более интенсивными, постоянными. Возникающее при этом повышение мышечного тонуса приводит к возникновению мышечных контрактур, раннему ограничению подвижности в тазобедренном суставе вплоть до развития анкилоза.
Реже подобные изменения происходят в плечевых суставах. Параллельно с поражением тазобедренного и плечевого суставов отмечается и характерная для болезни Бехтерева картина изменений позвоночника.
Периферическая форма. Для этой формы характерно вовлечение в процесс суставов конечностей: обычно коленных и голеностопных, реже – суставов рук. Причем в некоторых случаях это происходит еще до появления симптомов сакроилеита. Артрит обычно нестойкий, но рецидивирующий. Постепенно развивается стойкий артрит одного или двух суставов с мышечными контрактурами, ограничением подвижности и деформациями. Периферическая форма чаще встречается у детей и подростков.
Скандинавская форма. Часто отмечается воспаление мелких суставов кисти. Это во многом похоже на ревматоидный артрит, к тому же иногда воспаление суставов кисти предшествует развитию сакроилеита. В таких случаях возникают значительные трудности при постановке правильного диагноза. В дальнейшем заболевание приобретает более благоприятное течение, и появляются признаки сакроилеита, что облегчает диагностику.
Висцеральная форма. При неблагоприятном течении болезни Бехтерева висцеральные поражения наблюдаются часто. Так, по данным разных авторов, у 10-30% больных имеется патология глаз в виде переднего увеита, ирита, иридоциклита. Поражение глаз может быть первым проявлением заболевания, предшествуя симптомам сакроилеита, и нередко носит рецидивирующий характер.
Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 20-22% всех случаев анкилозирующего спондилоартрита. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Причинами этих жалоб являются аортит, миокардит, перикардит и миокардиодистрофия. У больных могут выявляться нарушения ритма, систолический шум над аортой или на верхушке сердца, глухие сердечные тоны. Описаны случаи тяжелого перикардита с прогрессирующей недостаточностью кровообращения, полная атриовентрикулярная блокада. При длительном течении болезни с высокой клинико-лабораторной активностью может формироваться недостаточность аортального клапана. Это является отличительной особенностью поражения сердца при спондилоартрите.
При исследовании органов дыхания выявляется ограничение дыхательной экскурсии легких. Постепенно формируется эмфизема легких, развивающаяся в результате кифоза и поражения реберно-позвоночных суставов. Специфичным поражением легких при болезни Бехтерева считается развитие апикального пневмофиброза, который встречается нечасто (3-4%) и требует проведения дифференциальной диагностики с туберкулезными изменениями.
Поражение почек при болезни Бехтерева развивается у 5-31% больных. Отеки, гипертензия, анемический синдром и почечная недостаточность появляются на поздних стадиях заболевания на фоне присоединения амилоидоза почек, который является самым частым вариантом почечной патологии при болезни Бехтерева. Причинами амилоидоза почек являются высокая активность воспалительного процесса и тяжелое прогрессирующее течение заболевания. Иногда причинами мочевого синдрома, проявляющегося протеинурией и микрогематурией, может стать длительный прием НПВП с развитием лекарственной нефропатии.
У некоторых больных выявляются признаки поражения периферической нервной системы, обусловленные вторичным шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом. Под влиянием небольшой травмы при деструкции поперечной связки атланта развиваются атлантоаксилярные подвывихи (2-3%). Более редким осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» (с импотенцией и недержанием мочи) вследствие хронического эпидурита. В связи с выраженным остеопорозом после незначительной травмы могут развиваться переломы шейных позвонков с развитием квадраплегий.
Жизненный прогноз можно считать в основном хорошим. Функциональный прогноз удовлетворительный, но при многочисленных периферических поражениях он ухудшается. Что касается профессиональной трудоспособности больных, то она сохраняется в течение достаточно продолжительного времени. Тем не менее, в большинстве случаев требуется создание облегченных условий труда, изменение профессии или переход на инвалидность.
Течение болезни Бехтерева у женщин имеет ряд особенностей:
1) периоды обострений чередуются с длительными ремиссиями (до 5-10 лет);
2) более частое одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения;
3) часто наблюдается развитие аортальной недостаточности при поражении сердца;
4) редко встречается вариант «бамбуковой палки».
В целом при болезни Бехтерева у женщин функция позвоночника долгое время остается сохранной. Болезнь отличается очень медленным доброкачественным течением со скудной клинической симптоматикой.
У детей (чаще у мальчиков) выявляют ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, начинающийся в возрасте 9-16 лет. Дебют такого спондилоартрита характеризуется периферическим артритом суставов нижних конечностей, в основном тазобедренных и коленных, энтезопатиями. Примерно у 1/3 развивается острый передний увеит. Позже они предъявляют жалобы на боли в спине и илеосакральных сочленениях. Периферический артрит может исчезнуть или персистировать, однако поражение тазобедренных суставов почти всегда определяет неблагоприятный прогноз.
К прогностически неблагоприятным факторам относятся:
- мужской пол,
- развитие болезни в возрасте до 19 лет,
- ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни,
- артрит тазобедренных суставов в дебюте спондилоартрита,
- сочетание периферического артрита с выраженными энтезопатиями в первые 2 года болезни,
- высокие значения СОЭ и С - реактивного белка в течение многих месяцев,
- HLA–B27+,
- семейные случаи заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов,
- неэффективность или низкая эффективность НПВП.
Для диагностики анкилозирующего спондилоартрита разработаны разнообразные критерии, имеющие определенное практическое значение. Первый вариант критериев был предложен на Международном конгрессе в Риме в 1963 г.
Римские диагностические критерии:
1. Боль в нижнем поясничном сегменте позвоночного столба, его тугоподвижность, продолжающаяся свыше 3 месяцев и не поддающаяся лечению покоем
2. Боль и тугоподвижность (скованность) грудной клетки
3. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника
4. Ограничение распространенных движений и разгибания в грудном отделе позвоночника
5. Ирит и его осложнения
6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита
7. Рентгеновские признаки синдесмофитоза; синдесмофитоз - оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков.
Диагноз считается достоверным при наличии 4 из 5 диаг ностических критериев или шестого критерия в сочетании с лю бым другим.
На III-м Симпозиуме эпидемиологических исследований по ревматическим заболеваниям, Нью-Йорк, 1967 г., римские критерии были пересмотрены.
Нью-Йоркские критерии.
Клинические признаки:
1.Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех плоскостях.
2. Наличие в настоящем или в анамнезе боли в области поясничного отдела позвоночника или пояснично-крестцового перехода.
3. Экскурсия грудной клетки менее 2,5 см на высоте 4 межреберья.
Рентгенологические признаки:
а) двусторонний сакроилеит III-IV стадии.
б) односторонний сакроилеит III-IV стадии или двусторонний сакроилеит II стадии.
Диагноз достоверен при наличии:
а) сакроилеита III-IV стадии и одного из клинических критериев;
б) 2-х стороннего сакроилеита II стадии или одностороннего сакроилеита III-IV стадии с критерием 1 или двумя критериями 2 и 3.
В 1969 г. предложенные критерии были несколько изменены. Они получили название «модифицированные Нью-Йоркские критерии».
Модифицированные Нью-Йоркские критерии.
Клинические признаки:
1. Боль в крестце - 3 месяца, уменьшающаяся при физических упражнениях, в покое - постоянная.
2. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.
3. Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей возрасту и полу.
Рентгенологические признаки:
1. Двусторонний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии.
Диагноз достоверен при наличии:
одностороннего сакроилеита III-IV стадии или двустороннего сакроилеита II-IV стадии и одного из клинических критериев.
Аналогичные диагностические критерии рекомендует и институт ревматологии РАМН.
Диагностические критерии Института ревматологии РАМН:
1.Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 месяцев.
2. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.
4. Двусторонний сакроилеит II-IV ст.
Диагноз считается достоверным, если у больного имеется чет вертый признак в сочетании с любым другим из первых трех.
Однако недостаток приведенных диагностических критериев состоит в том, что они действительны и могут использоваться главным образом в период разгара, когда клиническая картина ясно обрисована и уже не может быть речи о ранней постановке диагноза.
Поэтому в ранних стадиях возможно использование ранних диагностических критериев болезни Бехтерева (таб. 18), предложенных W. Mau.
Таб. 18.
«Ранние» диагностические критерии болезни Бехтерева (W. Mau):
|
Критерий |
Баллы |
|
|
Генетический |
Наличие HLA В27 |
1,5 |
|
Клинические |
Боль в позвоночнике (воспалительного типа) Боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения Боль в грудной клетке спонтанная или при сдавлении или ее ограниченная экскурсия (< 2.5 см) Периферический артрит или боль в пятках Передний увеит Снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях |
1 1 1 1 1 1 |
|
Лабораторные |
Повышение СОЭ - возраст < 50 лет: м > 15 мм/ч; ж > 25 мм/ч - возраст > 50 лет: м > 20 мм/ч; ж > 30 мм/ч |
1 |
|
Рентгенологические |
Позвоночные симптомы: - синдесмофиты (бочкообразная форма позвонков), - квадратные позвонки (повреждения Романуса или Андерсена), - поражение апофизеальных или костовертебральных суставов |
1 |
Сумма балов больше 3.5 указывает на наличие раннего анкило зирующего спондилоартрита.
Примечание: Боль в позвоночнике воспалительного типа рас сматривается как клинический критерий, если присутствуют 4 из 5 характеристик:
- возникновение в возрасте до 40 лет;
- постепенное начало;
- длительность более 3 месяцев;
- связь с утренней скованностью;
- состояние улучшается при физических упражнениях.
Основными принципами терапии болезни Бехтерева являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симптоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно-двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий.
Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяется клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника. Лечебный комплекс включает в себя следующие компоненты: режим, диета, медикаментозное лечение, физиотерапия, ЛФК.
Режим. Больному рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой, постель должна быть жесткой. При резком обострении заболевания рекомендуется постельный режим, но и в этот период следует осторожно заниматься лечебной физкультурой. В повседневной жизни больной должен принимать во внимание факторы, оказывающие положительное и неблагоприятное воздействие на течение заболевания.
Полезно при болезни Бехтерева:
- плавание (работа позвоночника и суставов без гравитационной нагрузки);
- регулярная гимнастика, медленные упражнения – «тянучки»;
- массаж (вне обострения);
- дозированное и систематическое проведение закаливающих процедур.
Вредно при болезни Бехтерева:
- занятия контактными видами спорта (борьба, бокс); бег, прыжки, резкие движения;
- переохлаждение, поэтому восстановительные занятия рекомендуем проводить в комфортных условиях;
- проведение физиопроцедур и массажа во время обострения; массаж (не спортивный, а лечебный) назначается при стихании воспалительной активности заболевания; рекомендуется проводить курсы не менее 4-х раз в год;
- нервное и физическое переутомление.
Диета. Как и при любом хроническом воспалительном заболевании, питание должно быть сбалансированным и компенсировать затраты организма. Питание не должно приводить к повышению веса, что может увеличить нагрузку на позвоночник и суставы нижних конечностей. Обязательно достаточное потребление белковой пищи, при этом предпочтение отдаётся блюдам из рыбы, молочным продуктам.
Поскольку пациентам нередко для купирования боли и воспаления приходится назначать НПВП, которые имеют нежелательное воздействие на слизистую оболочку желудка и кишечника, то при наличии соответствующих факторов риска следует придерживаться более щадящей диеты.
Медикаментозное лечение.
Применяемые медикаментозные средства можно условно разделить на симптоматические и базисные.
Симптоматическая терапия.
Симптоматическая терапия занимает ведущее положение в лечении анкилозирующего спондилоартрита и направлена на контролирование двух основных симптомов этого заболевания – боли и утренней скованности, как в позвоночнике, так и в суставах. Как известно, интенсивность боли является одним из критериев ответа на проводимую терапию или критерием ремиссии при этом заболевании (ASAS response criteria и ASAS remission criteria). Что же касается утренней скованности, то этот симптом наиболее адекватно отражает активность воспалительного процесса, причем в большей степени, чем лабораторные тесты. Динамика продолжительности и выраженности утренней скованности имеет большое значение в оценке проводимого лечения.
Симптоматическая терапия анкилозирующего спондилоартрита включает в себя:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
- глюкокортикостероиды;
- простые анальгетики;
- миорелаксанты.
Нестероидные противовоспалительные препараты являются лекарствами первой линии и необходимым компонентом комбинированной терапии анкилозирующего спондилоартрита, причем больные принимают их беспрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Быстрый и отчетливый положительный эффект НПВП на субъективные симптомы спондилоартрита, а именно, уменьшение боли и ригидности в течение первых 48 ч их приема, используется в качестве одного из диагностических критериев спондилоартритов. При изучении больных с болями в позвоночнике оказалось, что этот признак имел место у преобладающего большинства больных с болезнью Бехтерева и только у 15% – при болях в позвоночнике, обусловленных другими патологическими состояниями. При анкилозирующем спондилоартрите чувствительность этого симптома составляет 77%, а специфичность – 85%. Если интенсивность болей в спине не уменьшается от приема НПВП в первые 48 ч приема, то вероятность анкилозирующего спондилоартрита составляет всего 3%.
Требует уточнения возможность активного влияния НПВП на прогноз болезни Бехтерева. Полагают, что эти препараты не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений в позвоночнике, включая и тех больных, у которых наблюдается яркий клинический (антивоспалительный) эффект. Однако снижение интенсивности боли способствуют уменьшению или полному прекращению гипертонуса мышц, т.е. того фактора, который наряду со структурными изменениями формирует характерную деформацию позвоночника.
Аналгетики. У некоторых больных выраженные боли в суставах или позвоночнике не удается купировать НПВП, при этом их интенсивность не соответствует степени активности воспаления. В таких случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками, прежде всего парацетамолом. Парацетамол обычно назначается на короткий период, и после стихания интенсивных болей его снимают. Назначение анальгетиков улучшает сон в ночные и ранние утренние часы у больных с ярко выраженным болевым синдромом.
Глюкокортикостероиды. Терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС) при анкилозирующем спондилоартрите имеет меньшее значение, чем при ревматоидном артрите, что объясняется рядом ее особенностей:
- при болезни Бехтерева она менее эффективна, чем при других ревматических болезнях;
- локальная терапия ГКС имеет более высокий терапевтический потенциал по сравнению с системной;
- положительный эффект в большей степени направлен на подавление воспалительного процесса в периферических суставах, чем в позвоночнике.
И все же при анкилозирующем спондилоартрите приходится прибегать как к локальной, так и к системной гормональной терапии. Системное применение ГКС обосновано в следующих случаях:
- множественных поражениях суставов и ярко выраженных экссудативных явлениях (рефрактерных к другим видам медикаментозной терапии);
- упорном коксите;
- длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков;
- максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев;
- серьезных и множественных системных проявлениях (аортите с симптомокомплексом стенокардии, формировании пороков сердца);
- синдроме «конского хвоста».
Доза преднизолона обычно не должна превышать 10–15 мг/сут. Остается спорным вопрос о целесообразности проведения пульс–терапии сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Ранее было показано, что классическая пульс–терапия приводит к быстрому и значительному снижению воспалительного процесса в периферических суставах и в меньшей степени – в позвоночнике. Но положительный эффект держится небольшой период, и уже спустя 3 месяца показатели воспалительной активности достигают прежнего уровня. Применение высокой (1000) и низкой (375) доз метилпреднизолона в три последующие дня способствует достоверному уменьшению интенсивности боли и увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, но лечение сверхвысокими дозами способствует более продолжительной ремиссии по сравнению с лечением низкими дозами.
Хороший эффект дает локальное применение пролонгированных ГКС (например, бетаметазона) у больных с персистирующим синовитом или упорными болями.
Миорелаксанты (Н-холинолитики). При выраженной ригидности применяют миорелаксанты (мидокалм и др.). При анкилозирующем спондилоартрите утренняя скованность является вторым наиболее значимым симптомом, который оказывает непосредственное влияние на качество жизни больных. При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряжение мышц, которое еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного, прежде всего, структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообразным.
Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. Обладает мембраностабилизирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, воздействуя на спинномозговые моно– и полисинаптические рефлексы. Мидокалм показан при наличии выраженной ригидности, ярком спастическом синдроме и наличии мышечных контрактур. В большинстве случаев мидокалм применяется внутрь в дозе 450 мг/сут. Более быстрый и отчетливый эффект наблюдается при внутримышечном введении препарата. Мидокалм характеризуется хорошей переносимостью и может применяться на протяжении ряда месяцев без нарастания токсичности. В комбинации с НПВП позволяет снизить их дозу и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП.
Базисная противовоспалительная терапия.
Базисная противовоспалительная терапия при анкилозирующем спондтлоартрите менее разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов, а оценка ее эффективности во многом затруднена из–за выраженной гетерогенности этого заболевания. Базисная противовоспалительная терапия показана в следующих случаях:
- больным с умеренной и высокой воспалительной активностью;
- при рефрактерности к НПВП и ГКС или при серьезных побочных реакциях на эти препараты;
- больным с факторами риска дальнейшего неблагоприятного течения заболевания.
Цели проведения базисной противовоспалительной терапии:
- предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике;
- снижение темпов такого прогрессирования.
Важным аспектом базисной противовоспалительной терапии является ее возможно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни.
Спектр препаратов для проведения базисной противовоспалительной терапии при анкилозирующем спондилоартрите ограничен. Так, не применяются хинолиновые производные, Д–пеницилламин или соли золота – из–за их неэффективности. Это же касается и азатиоприна, низкая терапевтическая активность и высокая токсичность которого является поводом к прерыванию лечения у 2/3 больных.
В качестве базисного препарата при болезни Бехтерева широко используется сульфасалазин.
Сульфасалазин по химическому строению является азосоединением сульфапиридина (сульфидина) с салициловой кислотой. Основанием для его применения явились результаты многочисленных исследований о несомненной его эффективности при ревматоидном артрите и, в большей степени, при серонегативных спондилоартритах. Механизм действия сульфасалазина не совсем ясен. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. В частности, он является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет синтез фактора некроза опухоли (ФНО) посредством индукции апоптоза макрофагов, ингибирует ядерный фактор транскрипции В, который регулирует транскрипцию генов многих медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении. Сульфасалазин должен применяться при периферической или ризомелической форме заболевания и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания.
Метотрексат. Пока не выработано единого мнения об использовании метотрексата при анкилозирующем спондилоартрите. В случаях применения метотрексата как базисного средства препарат активно воздействовал на проявления периферического артрита, а не спондилита. Такая терапия приводила к восстановлению функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, существенному снижению СОЭ и СРБ. Представляется возможным назначение метотрексата как в качестве монотерапии, так и в комбинации его с сульфасалазином. Возможно также лечение высокими дозами метотрексата как составной части интенсивной терапии тяжелого спондилоартрита.
Бисфосфонаты. Интересным направлением является применение при анкилозирующем спондилоартрите бисфосфонатов. Они предотвращают резорбцию кости и обладают антивоспалительным потенциалом. Их применение представляет интерес в том плане, что при этом заболевании наблюдается остит в области прикрепления к кости сухожилий, связок, суставной капсулы. Лечение аминобисфосфонатом (памидронатом) по 60 мг/мес внутривенно на протяжении 4 месяцев приводит к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника, уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, а также значительному снижению СОЭ. После отмены препарата его положительное действие длится еще на протяжении 4 месяцев. Пока неясно, как памидронат влияет на структурные изменения и обладает ли он болезнь–модифицирующим или только симптоматическим действием.
Инфликсимаб (ремикейд). Новым направлением в терапии анкилозирующего спондилоартрита является применение биологических агентов («biologics») – противовоспалительных препаратов ХХI века. Хотя этиопатогенез большинства хронических воспалительных заболеваний суставов и позвоночника не расшифрован, не вызывает сомнений решающая роль нарушений иммунной системы в их развитии. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе спондилоартрита и других серонегативных спондилоартритов с позиций дисбаланса про– и противовоспалительных цитокинов, в котором фактор некроза опухоли (ФНО) занимает центральное положение.
Сейчас уже проведено несколько исследований по изучению эффективности химерных моноклональных антител к ФНО (инфликсимаб) при анкилозирующем спондтлоартрите. Анализ этих исследований показал, что эффективность антител к ФНО при болезни Бехтерева и серонегативных спондилоартритах выше, чем при ревматоидном артрите. Уже на следующий день после введения инфликсимаба 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике, вплоть до полного их прекращения. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления болезни, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Достигнутый результат лечения удерживался и после прекращения терапии инфликсимабом.
Терапию химерными моноклональными антителами к ФНО рекомендуется проводить в следующих случаях:
- больным анкилозирующим спондилоартритом с рефрактерностью к минимум двум НПВП;
- недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и больным с периферической формой заболевания, у которых лечение сульфасалазином оказалось неэффективным.
Физические методы лечения.
Физические методы лечения направлены на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов.
Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово–подвздошные суставы, электрофорез с лидазой, лазеро– и магнитотерапию на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) на позвоночник, индуктотермия, диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Физиолечение назначают в неактивной фазе болезни.
Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводиться по индивидуальным программам с комбинацией статических и динамических упражнений.
Задачи ЛФК при анкилозирующем спондилите:
- уменьшение прогрессирования анкилозов (если пациент будет обездвижен, анкилоз наступает быстро);
- профилактика деформаций;
- лечение уже наступивших деформаций;
- увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц;
- уменьшение мышечного спазма и мышечных болей;
- развитие правильной компенсации, правильного функционального стереотипа;
- увеличение дыхательной возможности легких.
Таким больным показаны повторные курсы массажа. Массаж мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет мышцы.
В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное лечение радоновыми, сероводородными ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов.
Хирургическое лечение.
Хирургические методы лечения показаны, прежде всего, при тяжелом поражении тазобедренных суставов. Своевременное проведение протезирования одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных. Важна также хирургическая коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, сгибательных контрактур крупных суставов.
По определению группы экспертов ВОЗ (1995), остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, при котором первичные изменения, в основном дегенеративного характера, возникают в суставном хряще, а также субхондральном участке кости, синовиальной оболочке, связках, капсуле, периартикулярных мышцах.
В связи с тем, что остеоартрозные изменения часто сопровождаются реактивным воспалением синовиальной оболочки, в англоязычных странах обычно используется термин «остеоартрит».
Остеоартроз самое частое заболевание суставов. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% людей старше 75 лет. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 69-70% в структуре всех ревматических болезней. Остеоартроз коленного сустава развивается чаще у женщин, а тазобедренного сустава – у мужчин.
Причина заболевания точно не известна. Остеоартроз, возможно, не единая болезнь, а целая группа отдельных заболеваний со сходными признаками. Предполагают, что частой причиной дегенеративных изменений является изношенность сустава в связи с длительной механической перегрузкой (интенсивные занятия спортом, ожирение, некоторые профессии).
Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, - нарушение нормальной конгруэнтности суставных поверхностей здорового хряща. В результате происходит неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща, причем основная нагрузка падает на небольшую площадь. В этом месте хрящ быстро дегенерирует.
В ряде случаев нагрузка остается нормальной, но значительно изменяются физико-химические свойства хряща, что делает его менее устойчивым к обычной нагрузке.
В настоящее время известны следующие этиологические факторы остеоартроза:
1) дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей;
2) нарушение статики;
3) функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща;
4) травма сустава;
5) воспаление сустава;
6) эндокринные нарушения;
7) нарушение метаболизма;
8) наследственная предрасположенность.
В основе механизмов, вызывающих потерю хряща, лежат нарушения в обмене протеогликанов, которые с хондроцитами образуют хрящевую ткань. При остеоартрозе происходит потеря матриксом составляющих частей протеогликанов – гликозаминогликанов из поверхностной, промежуточной и глубокой зон хряща, что приводит к избыточной гидратации, разволокнению и расщеплению матрикса, с последующей его дегидратацией, изменениями процессов диффузии метаболитов, дезорганизацией и разрывом коллагеновых волокон. Нарушается основная функция хрящевой ткани, обеспечивающая регуляцию процессов деградации и синтеза компонентов матрикса хряща и амортизационную функцию сустава.
При остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов, в результате чего они синтезируют короткий, не образующий фибрилл коллаген и «неполноценные» протеогликаны. Кроме того, поврежденные хонддроциты выделяют стресс-катаболические ферменты, разрушающие коллаген и протеогликаны. Важное значение при этом имеет увеличение продукции цитокинов, которые стимулируют синтез протеаз, активацию плазминогена, простагландина Е2 и способствуют, с одной стороны, пролиферации синовиальных клеток, с другой – подавлению синтеза коллагена и протеогликанов.
Изменения хряща при остеоартрозе сходны со старческими изменениями. В основе этих изменений лежит нарушение метаболизма основного вещества хряща с потерей его главной составной части – протеогликанов. Однако патологический процесс при остеоартрозе характеризуется более интенсивной убылью протеогликанов, более выраженными морфологическими изменениями структуры хряща. Сначала появляется неравномерность поверхности суставного хряща. Он делается сухим, шероховатым, теряет свою упругость и эластичность. Дальше происходит его разволокнение, растрескивание и изъязвление с обнажением подлежащей кости. Местами хрящ обызвествляется.
Одновременно в периферических участках суставных поверхностей происходит компенсаторное разрастание хряща с последующим его окостенением – образование остеофитов (рис. 26). Кроме того, при остеоартрозе в синовиальной оболочке периодически возникает очаговое воспаление.
Рис. 26. Схема развития остеоартроза.
1 – нормальный сустав; 2 – ранняя стадия (дегенерация суставного хряща); 3 – поздняя стадия (почти полное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных поверхностей, краевые остеофиты).
В МКБ-10 по локализации выделяют следующие формы остеоартроза:
- полиартроз (М 15), имеются признаки поражения нескольких суставов;
- коксартроз (М 16), артроз тазобедренного сустава;
- гонартроз (М 17), артроз коленного сустав;
- артроз первого запястно-пястного сустава (М 18);
- другие артрозы (М 19).
Если дистрофические изменения сустава возникли без предшествующего воспаления или травмы его, то развивающийся артроз определяется как первичный.
Вторичным артроз считается при наличии предшествующих изменений сустава. Развитию вторичного артроза чаще всего предшествуют:
- травма сустава (посттравматический артроз):
- врожденные нарушения во взаимоотношении костных структур (синдром гипермобильности, болезнь Пертеса);
- эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия);
- метаболические и микрокристаллические нарушения (подагра, гемохроматоз и др.).
Остеоартроз развивается преимущественно в пожилом возрасте, причем в большинстве случаев происходит поражение одного крупного сустава, чаще всего тазобедренного или коленного. Заболевание развивается исподволь. Постепенно появляются боли и легкое ограничение подвижности сустава без всяких объективных изменений в нем, кроме довольно выраженного хруста. Боли ноющего характера, усиливающиеся при переходе от длительного покоя к движениям, после физической нагрузки, при метеорологических изменениях, а также нахождении в условиях низкой температуры и высокой влажности. Болевой синдром при артрозах носит главным образом механический характер, возникает при нагрузке на больной сустав и обычно отсутствует в покое.
В дальнейшем одновременно с увеличением болей и ухудшением подвижности появляются стойкая дефигурация и деформация сустава при отсутствии в них воспалительных изменений. Костные разрастания и деформация суставных поверхностей приводят к значительному обезображиванию сустава. Для остеоартроза мелких суставов кистей характерно наличие особых разрастаний – узелков Гебердена и Бушара (рис. 27).
Рис. 27. Узелки Гебердена и Бушара.
Узелки Гебердена – величиной с горошину, плотные, обычно безболезненные, располагаются по обе стороны межфаланговых дистальных суставов; развиваются вначале на указательном и среднем пальцах, а затем распространяются на другие пальцы, за исключением большого.
Узелки Бушара – располагаются над проксимальными межфаланговыми суставами, имеют ту же картину, что и узелки Гебердена.
Периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели (реактивный синовит). Иногда в полости сустава определяется небольшой выпот.
В анализах крови при остеоартрозе обычно не отмечается патологических сдвигов, и лишь при наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ – до 20-25 мм/ч.
Рентгенографическое исследование пораженного сустава выявляет сужение суставной щели вследствие разрушения хряща, подхрящевой остеосклероз, деформацию суставных поверхностей, остеофиты, кистовидные просветления в эпифизах.
Биопсированная синовиальная оболочка имеет характерный вид: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины чаще атрофичны, сосудов мало, наблюдаются значительные поля фиброза или жирового перерождения.
Исследование синовиальной жидкости показывает, что при артрозах имеется хороший муциновый сгусток, нормальный или слегка увеличенный цитоз, сравнительно небольшое количество нейтрофилов.
Полиартроз – самый частый вариант остеоартроза. Наблюдается множественное поражение периферических и межпозвонковых суставов. Возникновение полиартроза связывают, прежде всего, с генетическими особенностями, так как заболевание часто встречается у членов одной семьи, хотя характер наследования остается неясным. Болеют преимущественно женщины в период менопаузы, что свидетельствует и о роли эндокринного фактора.
Развивающаяся множественная хондропатия долго остается латентной, если функциональная нагрузка невелика. Поражение суставов обычно двустороннее и симметричное, при этом страдают в первую очередь наиболее нагруженные суставы ног: коленные и тазобедренные, а также дистальные межфаланговые суставы, где формируются геберденовские узелки. Остальные суставы поражаются реже, хотя на рентгенограмме можно также обнаружить небольшие изменения артрозного характера.
Артроз первого запястно-пястного сустава – наблюдается относительно часто у больных, имеющих артроз межфаланговых суставов, особенно у женщин в период климакса. Отмечаются ограничение движений в большом пальце и хруст. Иногда в развитой стадии появляется деформация кисти, обусловленная местным развитием остеофитов. Подвижность кисти настолько ограничивается, что лишает больного трудоспособности, особенно если профессия связана с необходимостью движений в суставах кисти и большого пальца. Однако в большинстве случаев течение болезни благоприятное без болей и ограничения подвижности. В этом случае она проявляется местной деформацией кисти и рентгенологическими признаками остеоартроза пястно-трапециевидного сустава.
Наибольшее практическое значение имеют остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) и остеоартроз коленного сустава (гонартроз).
Коксартроз – наиболее тяжелая форма остеоартроза. Проявляется болями при движении в бедре, ягодице, паху. Постепенно нарастает ограничение движений, изменяется походка. При двустороннем поражении для больных характерна «утиная походка».
Течение коксартроза более прогрессирующее, чем при других локализациях болезни. В течение нескольких лет возможна полная инвалидизация больного.
Гонартроз – протекает более легко и редко приводит к инвалидности. Гонартроз обычно бывает двусторонним, но часто больной долгое время ощущает боль только в одном суставе. Основными клиническими симптомами гонартроза является боль механического типа; она возникает при ходьбе и, особенно, при спуске и при подъеме по лестнице.
Течение длительное, хроническое, с медленным нарастанием симптомов, чаще без выраженных обострений. Постепенно образуются выраженная деформация суставов, увеличение их в объеме. Несмотря на это, ограничение подвижности сустава долгое время остается небольшим, и лишь при многолетнем течении оно может быть значительным.
Диагноз остеоартроза устанавливают на основании анамнеза, механического характера болей, симптома «блокады сустава», деформации сустава за счет изменений костного скелета при отсутствии или слабой выраженности признаков местного воспаления, отсутствии изменений крови. При постановке диагноза руководствуются также диагностическими критериями ACR - Американской коллегии ревматологов (таб. 19).
Таб. 19.
Диагностические критерии остеоартроза (ACR).
|
Клинические |
Клинические, лабораторные, рентгенологические |
|
1. Боль и 2а. Крепитация 2б. Утренняя скованность ≤ 30 мин 2в. Возраст ≤ 38 лет или 3а. Крепитация 3б. Утренняя скованность ≤ 30 мин 3в. Костные разрастания или 4а. Отсутствие крепитации 4б. Костные разрастания |
Коленные суставы 1. Боль и 2. Остеофиты или 3а. Синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза (или возраст ≤ 40 лет) 3б. Утренняя скованность ≤ 30 мин 3в. Крепитация |
|
Чувствительность 89% Чувствительность 94% Специфичность 88% Специфичность 88% |
|
|
Тазобедренные суставы 1. Боль и 2а. Внутренняя ротация ‹ 15˚ 2б. СОЭ ‹ 15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе ‹ 115˚) или 3а. Внутренняя ротация ‹ 15˚ 3б. Утренняя скованность ≤ 60 мин 3в. Возраст › 50 лет 3г. Боль при внутренней ротации |
1. Боль и не менее 2-х из трех критериев 2а. СОЭ ‹ 20 мм/ч 2б. Остеофиты 2в. Сужение суставной щели |
|
Чувствительность 86% Чувствительность 89% Специфичность 75% Специфичность 91% |
|
|
Суставы кистей 1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2-х и более суставов из десяти оцениваемых 3. Менее 2-х припухших пястно-фаланговых суставов 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов (второй и третий дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) или 4б. Деформация 1 и более суставов из десяти оцениваемых |
|
|
Чувствительность 93% Специфичность 91% |
Подтверждается диагноз при помощи рентгенографии сустава, исследования синовиальной жидкости и пункционной биопсии сустава с морфологическим исследованием синовиальной оболочки.
Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при остеоартрозе. Характерные рентгенологические проявления остеоартроза обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов. При этом сужение рентгеновской суставной щели соответствует объемному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объеме суставного хряща.
Все рентгенологические признаки можно условно разделить на две группы:
- симптомы, обязательные для постановки диагноза остеоартроза;
- симптомы, не обязательные для постановки диагноза остеоартроза.
Рентгенологические симптомы, обязательные для постановки диагноза остеоартроза:
1. Сужение рентгеновской суставной щели – один из самых важных рентгенологических симптомов, имеющий прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Ширину рентгеновской суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке. Анатомическими ориентирами, используемыми для измерения суставной щели на рентгенограммах крупных суставов являются:
а) для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) – кортикальный слой замыкательной пластины суставной поверхности кости;
б) для вогнутых поверхностей (край вертлужной впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) – край суставной поверхности в основании суставной впадины.
2. Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для остеоартроза рентгенологическим симптомом. По мере нарастания тяжести остеоартроза в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде “губ” или “гребней”, прямолинейных или “пышных” костных разрастаний на широком или узком основании. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении остеоартроза.
3. Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях остеоартроза, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении.
Рентгенологические симптомы, не обязательные для постановки диагноза первичного остеоартроза:
1. Околосуставной краевой дефект костной ткани. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях остеоартроза, появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке. Эти изменения описаны в крупных суставах и в суставах кистей.
2. Субхондральные кисты – кольцевидные дефекты трабекулярной костной ткани в субхондральном отделе кости с четко определяемым склеротическим ободком. Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность.
3. Внутрисуставные обызвествленные хондромы – образуются из участков некротизированного суставного хряща, а также могут являться фрагментом костной ткани – остеофита или продуцироваться синовиальной оболочкой. Хондромы обычно имеют небольшие размеры.
Клинико-рентгенологические стадии по Косинской Н. С:
1.Незначителное ограничение суставной подвижности преимущественно в каком-либо определенном направлении; на рентгенограмме – нет костных разрастаний по краям сустава, островки оссифицированного хряща, впоследствии сливающихся с эпифизом. Суставная щель незначительно сужена.
2. Общее ограничение подвижности сустава, грубый хруст при движениях, умеренная атрофия регионарных мышц, на рентгенограмме – значительные костные разрастания, сужение суставной щели в 2-3 раза, субхондральный склероз.
3. Значительная деформация сустава с резким ограничением подвижности, рентгенологически – почти полное исчезновение суставной щели, выраженная деформация и уплотнение суставной поверхности эпифизов, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых разрастаний, «суставные мыши», внедряющиеся в костные участки суставной капсулы и периартикулярных тканей.
Задачи лечения:
1) предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в хряще («базисная терапия»);
2) уменьшение болей в суставах и реактивного синовита;
3) снижение риска обострений и поражения новых суставов;
4) улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации.
Методы лечения.
Нехирургические методы подразделяют на 4 основные группы:
- изменение общего состояния,
- лекарственная терапия,
- внутрисуставные введения,
- альтернативные методы лечения (физиотерапия, ЛФК).
Изменение общего состояния. Необходимо устранить моменты, способствующие развитию и прогрессированию заболевания: уменьшить, насколько это возможно, статическую нагрузку на больной сустав путем изменения условий труда (уменьшение физической нагрузки, устранение охлаждений), уменьшения веса тела (если имеет место ожирение), исправление имеющихся деформаций (плоскостопия, кифоза).
Для улучшения кровоснабжения и трофики тканей суставов могут быть применены физические методы лечения: теплые пресные ванны при температуре 36-37˚С, радоновые и сероводородные ванны. Местно на суставы могут применяться грязевые и парафиновые аппликации. Целесообразно также применение лечебной физкультуры и массажа.
Медикаментозное лечение. Для лечения остеоартроза применяют несколько типов препаратов:
- обычные обезболивающие;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
- ингибиторы циклооксигеназы-2;
- наркотические аналгетики;
- хондропротекторы.
Обычные обезболивающие препараты типа Анальгин или Спазган продаются без рецепта и весьма действенны для уменьшения болей. Все они, помимо обезболивающего, обладают дополнительными побочными эффектами. Кроме того, организм постепенно вырабатывает невосприимчивость к ним, выражающуюся в уменьшении эффективности.
Альтернативой НПВП, особенно у больных со слабо или умеренно выраженным болевым синдромом и наличием большого количества факторов риска развития побочных эффектов, могут быть аналгетические препараты типа ацетаминофен (парацетамол). С учетом того, что боль в пораженных суставах не всегда коррелирует с морфологическими изменениями суставного хряща и синовиальной оболочки и может быть обусловлена другими, «невоспалительными» причинами, то назначение «простых» аналгетиков патогенетически обосновано.
Одним из преимуществ парацетамола перед НПВП является его низкая токсичность в отношении желудочно-кишечного тракта, особенно у пожилых пациентов. Однако назначение препарата в высоких дозах может вызвать повышение уровня трансаминаз, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются более эффективными, особенно при развитии вторичного синовита. Большинство из используемых в настоящее время НПВП являются органическим кислотами, благодаря чему они связываются с белками плазмы крови и активно накапливаются в очаге воспаления.
Терапевтический эффект НПВП реализуется через подавление продукции циклооксигеназы (ЦОГ) с последующим снижением синтеза провоспалительных простагландинов. Все НПВП по степени ингибирования ЦОГ подразделяются на 2 группы – «стандартные», в равной степени ингибирующие продукцию ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные – нимесулид, мелоксикам, коксибы.
За последние годы были получены данные, что аналгетический эффект НПВП не всегда можно объяснить только их способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях. Некоторые НПВП могут ингибировать синтез простагландинов непосредственно в ЦНС.
Все применяемые в клинической практике НПВП могут оказывать неблагоприятное воздействие на суставной хрящ, что особенно актуально при лечении больных остеоартрозом. Так, некоторые неселективные препараты (индометацин, ибупрофен и др.) при длительном применении угнетают синтез простагландинов, пролиферацию хондроцитов, вызывая тем самым усиление процессов деградации хрящевой ткани. J.T. Dingle и M. Parker (1997) все НПВП разделили на 3 группы в зависимости от их влияния на синтез компонентов матрикса хряща: ингибирующие (индометацин, напроксен, ибупрофен, нимесулид), нейтральные (пироксикам, набуметон) и стимулирующие (тенидал, ацеклофенак).
Ингибиторы циклооксигеназы-2 (нимесулид – найз, нимесил) используют при болях средней и высокой степени выраженности. Ингибиторы циклооксигеназы-2 уменьшают воспалительные изменения и улучшают функцию сустава. Комбинирование ингибиторов циклооксигеназы-2 и НПВП нежелательно. Побочные эффекты ингибиторов циклооксигеназы-2 включают боли в животе, диспепсию. Жирная пища и антацидные препараты ухудшают всасывание ингибиторов циклооксигеназы-2. Эти препараты в целом менее опасны для желудка, нежели НПВП, однако, могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение при бесконтрольном приеме.
Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR), у больных остеоартрозом при легком или умеренно выраженном болевом синдроме возможно назначение парацетамола. В случае его неэффективности и при наличии симптомов синовита предпочтение отдается «стандартным» НПВП. Начинать лечение следует с относительно безопасных неселективных НПВП с коротким периодов полувыведения, не обладающих кумулятивным эффектом. К ним относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенак, а также ацеклофенак (аэртал).
При наличии факторов риска развития гастропатии рационально назначить селективные ЦОГ-2 ингибиторы. Неселективные НПВП также нерационально назначать при хронической почечной патологии. Больным с риском кардиоваскулярных осложнений (тромбозы) рекомендуется прием селективных ЦОГ-2 ингибиторов в сочетании с малыми дозами аспирина.
Хондропротекторы. Глюкозамин/хондроитин сульфат может улучшать состояние больных при начальных стадиях остеоартроза. Действующими веществами препаратов являются большие молекулы, из которых строится суставной хрящ. Препараты имеют растительное или животное происхождение. Среди побочных эффектов наблюдается головная боль, нарушения стула, рвота и кожные реакции. Могут иметь нежелательные взаимодействия с препаратами других групп. При использовании этой группы препаратов в лечении важно соблюдать длительность курса не менее 2 месяцев для реализации полного эффекта.
Лекарственные средства, содержащие хондроитинсульфат (основной компонент хрящевой ткани, ответственный за ее эластичность), обеспечивают клетки хондроциты «строительным» материалом для восстановления поврежденного хряща.
Эти препараты могут состоять практически из одного хондроитинсульфата (структум) или содержать вспомогательные вещества, дополняющие и улучшающие действие основного компонента (мази — артрин и хондроксид, а также различные пищевые добавки).
Лечение средствами для наружного применения будет эффективным только в том случае, если их главный компонент — хондроитинсульфат — сможет достигнуть сустава, пройдя через многочисленные препятствия в виде кожи и подкожных слоев.
Там, где прослойка тоньше (колени, локти), мазь помогает быстрее и эффективнее, чем, например, в области поясницы. Именно поэтому в состав мазей артрин и хондроксид входит еще один важный компонент — диметилсульфоксид, который увеличивает проницаемость кожи.
Хондроитинсульфат входит в некоторые пищевые добавки, содержащие кальций, витамины и другие вещества, способствующие укреплению хрящевой и костной тканей. При обширном поражении большого количества суставов есть смысл использовать медикаменты, предназначенные для приема внутрь (таблетки или капсулы), но наибольшей эффективностью обладают препараты в инъекционной форме (т.е. в виде уколов).
К ним относятся импортный румалон (арумалон в Германии) и наш отечественный мукосат. Эти и подобные препараты можно порекомендовать также людям, накопившим большую жировую подкожную прослойку, которая препятствует достаточно эффективному проникновению хондроитинсульфата.
Мукосат и румалон, в отличие от артрина и хондроксида, не оказывают быстрого обезболивающего действия, т.к. не содержат соответствующих добавок. Обезболивание достигается при восстановлении сустава.
В настоящее время румалон снят с производства. Лечиться им разрешалось не более двух раз в год (каждый курс по 5 — 6 недель). Инъекции мукосата при необходимости и хорошей переносимости можно повторять чаще.
Инъекции хондроитинсульфата очень качественно реставрируют поврежденную хрящевую ткань суставов и межпозвоночных дисков. Это доказали ученые США (Д.Д. Дин, О.Е. Муниц и др.) в эксперименте с кроликами, у которых искусственно вызывали артроз с помощью хирургического вмешательства.
Хондроитинсульфат предотвращает разрушение и способствует восстановлению суставной сумки, хрящевой и костной тканей, увеличивает количество внутрисуставной жидкости. В результате всего этого исчезает болезненность и улучшается подвижность суставов.
Как уже говорилось выше, для улучшения проницаемости кожи в мази артрин и хондроксид добавляют диметилсульфоксид, который служит «проводником» для хондроитинсульфата. Кроме того, он оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие.
Мукосат — 10% раствор хондроитинсульфата. Это стерильная прозрачная (или со слегка желтоватым оттенком) жидкость с легким запахом бензилового спирта. Положительные результаты отмечены у 70—89% больных с остеоартрозами (гонартроз, узелковые формы остеоартроза, остеохондроз и т.п.). Через 2—3 недели лечения у пациентов исчезали боли в суставах, уменьшалась припухлость и увеличивался объем движений. Восстановление сустава было доказано с помощью рентгеновских снимков и других современных методов исследования.
Кроме хондроитинсульфата, важную роль в физиологии сустава играют и такие естественные природные вещества, как глюкозамин, гиалуроновая кислота, витамины, микроэлементы и некоторые другие.
Глюкозамин участвует в синтезе всех соединительных тканей и синовиальной жидкости — естественной «смазки» для суставов, стимулирует выработку коллагена, являющегося частью волокнистого вещества, формирует гладкую на вид поверхность хряща.
Исследования показали, что хондроитинсульфат превращается в организме в глюкозамин. Поэтому препараты, содержащие оба эти вещества, действуют более эффективно.
Гиалуроновая кислота — основной компонент синовиальной жидкости синовиального сустава, постоянно обновляется: старая выводится, а новая вырабатывается. При остеоартрите эти процессы нарушаются, и вывод происходит быстрее, чем производство. Объем синовиальной жидкости в таком суставе уменьшается, она становится водянистой и перестает должным образом выполнять свои функции. Эти изменения, обычно в комплексе с другими, приводят к нарушению питания хряща и росту давления в суставе. Хрящ частично или полностью стирается, появляются боли, уменьшается подвижность.
Хондропротекторы содержатся в следующих препаратах:
- Хондроитинсульфат: артрин (мазь), хондроксид (мазь), структум (капсулы), хондролон (ампулы), мукосат (ампулы), амфлутол (ампулы) и др.
- Глюкозамин: дона (порошок и ампулы), глюкозаминсульфат (капсулы) и др.
Хондроитинсульфат и глюкозамин (вместе): сустанорм (таблетки), флексалис (капсулы) и др.
Гиалуроновая кислота: остенил (ампулы), ферматрон (шприц-инъекция) и др.
Внутрисуставные введения. Для внутрисуставного введения обычно используются кортикостероидные препараты и вязкоэластичные вещества, содержащие гиалуроновую кислоту.
Кортикостероидные препараты применяют при выраженном болевом синдроме. Они оказывают отчетливый эффект при выраженной припухлости, но малоэффективны, если заболевание обусловлено механической причиной (травма). Эти препараты - гормональные субстанции. Эффект этих препаратов не очень долговременный. Не рекомендуется осуществлять более 4 инъекций в год. Кроме того, частые внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов могут способствовать возникновению инфекционного артрита.
Вязкоэластичные вещества, содержащие гиалуроновую кислоту (протезы синовиальной жидкости), например остенил, вводимые в сустав облегчают скольжение суставных поверхностей. Содержащаяся в составе препаратов гиалуроновая кислота благоприятно действует на внутреннюю среду сустава, пораженного остеоартрозом. Инъекции препарата обеспечивают уменьшение болей на период от недель до месяцев. Применение протезов синовиальной жидкости оказывается эффективным у пациентов с различными стадиями остеоартроза.
Альтернативные методы лечения остеоартроза.
Физиотерапия. Некоторый положительный эффект могут дать проведение физиотерапевтических процедур – индуктотермия (коротковолновая диатермия), микроволновая терапия, ультразвуковая терапия, синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара, электрофорез, магнитотерапия, аппликация теплоносителей, бальнеотерапия.
ЛФК. Для сохранения функции сустава необходимы регулярные занятия лечебной физической культурой.
Задачи ЛФК:
- ортопедическая коррекция,
- снижение статической нагрузки на сустав,
- сохранение или расширение диапазона движений.
Ортопедическая коррекция, направленная на разгрузку пораженного сустава и предупреждение возникновения контрактур, достигается наложением манжеточного вытяжения на стандартной шине с малыми грузами, а при выраженном болевом синдроме – иммобилизация конечности гипсовой лонгетой до 2 нед.
Лечебная гимнастика назначается в подострой стадии процесса. В занятиях используют дыхательные и общеразвивающие упражнения для непораженных суставов и мышечных групп. Для пораженной конечности рекомендуют упражнения в облегченных условиях, выполняемые в исходных положениях лежа на спине, на боку.
По мере стихания болевого синдрома и увеличения амплитуды движения в суставе используют упражнения с гимнастическими предметами и в воде. После стихания болевого синдрома назначают массаж. Для устранения гипертонуса необходимо массировать мышцы, окружающие пораженный сустав.
Хирургическое лечение остеоартроза.
Ортопедохирургическое лечение чаще проводят при коксартрозе. При деформирующих артрозах другой локализации операция показана редко.
Наибольшее распространение получили следующие виды хирургического лечения:
- декомпрессионная миотомия,
- остеотомия,
- артродез сустава,
- артропластика и эндопротезирование сустава.
Декомпрессионная миотомия. Применяется для снятия мышечного давления на пораженный сустав. Обычно используется при артрозе тазобедренного суставе и заключается в отсечении большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями. В результате давление на сустав уменьшается, и боль становится меньше.
Остеотомия – операция рассечения кости, иссечения поврежденной части кости, удаления остеофитов. Применяется с целью исправления деформаций.
Артродез сустава – оперативное превращение подвижного сустава в неподвижный, оперативная иммобилизация сустава, искусственно образованный анкилоз. Эта операция, обеспечивающая неподвижность сустава, полностью избавляет пациента от болей при хорошей опорности конечности. Артродез показан при тяжелых односторонних поражениях тазобедренного или голеностопного сустава.
Артропластика и эндопротезирование сустава. Артропластика – пластическая операция, имеющая целью восстановить подвижность сустава. Высокая инвалидизация больных остеоартрозом коленного сустава является причиной того, что в Европе частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет составляет в среднем 0,5-0,7 на 1000 населения.
Эндопротезирование – замена естественного сустава суставным протезом. Операции получили наиболее широкое распространение при тяжелом двустороннем коксартрозе.
Социальная поддержка больных.
В последние годы обращается внимание на социальную поддержку и образование больных. Так, различные советы и общества по артритам в Великобритании, США, Канаде издают брошюры, обучающие больных справляться с болью, и организуют локальные группы самопомощи. Такие мероприятия должны являться существенной частью любого лечебного плана для больных остеоартрозом, тем более что приводятся доказательства эффективности образовательных программ для больных, таких как “Arthtritis Self-Management Course”, в уменьшении боли, числа визитов к врачу, улучшении качества жизни и поддержании функции суставов. Недавно проведенный сравнительный метаанализ образовательных программ и применения НПВП показал, что образовательные программы весьма существенно помогают больным справиться с болью. Больной должен понимать причины заболевания (физиологические и биомеханические), знать его прогноз (относительно благоприятный), осознавать необходимость сотрудничества с медработником, а также стремиться поддерживать на оптимальном уровне свое физическое состояние.
Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании
с хондропротекторами по результатам катамнестических наблюдений.
Интересные данные,полученные Н.С.Бурдиной (2003г) о повышении эффективности лечения больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с хондропротектом - доной.
Были изучены клинические особенности течения остеоартроза и оценку эффективности лечения низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с доной больных остеоартрозом.
Распределение пациентов по методам лечения и группам было следующим:
1 группа – 40 больных остеоартрозом, получавшие хондропротектор - дону в сочетании с лазерной терапией, среднетяжелым течением заболевания, преимущественно с поражением коленных и тазобедренных суставов (25 человек) в связи с обострением;
2 группа – 22 больных остеоартрозом, получавшие лечение хондропротектором - дона, среднетяжелым течением заболевания, в периоде обострения;
3 группа - 21 больных остеоартрозом, получавшие лечение низкоинтенсивным лазерным облучением, среднетяжелым течением заболевания, в периоде обострения;
4 группа - 20 больных остеоартрозом, получавшие традиционную терапию, среднетяжелого течения, в периоде обострения.
5 группа – 20 человек, жителей города Воронежа здоровые добровольцы из персонала больницы не имевших рецидивирующих соматических заболеваний, не состоявших на диспансерном учете, в их анамнезе за последние 3 месяца не было зарегистрировано острой патологии.
Лица в возрасте до 56 лет составляют 57,3% (59 человек), то есть большинство обследованных было работоспособного возраста. Среди больных остеоартрозом женщин составили 70% (72 человека), что в 2,3 раза превышало количество мужчин 30% (31 человек). Комплексное клинико-лабораторное обследование больных остеоартрозом проводилось на 1-5, 10-13 день пребывания в стационаре и при изучении отдаленных результатов через 3,6,12 месяцев после лечения.
Для оценки эффективности проводимого лечения анализировались субъективные и объективные количественные показатели поражения суставов, разработанные нами для остеоартроза: оценка больным общей выраженности болей в суставах (баллы) и выраженности болей в суставах при пальпации (баллы), утренней скованности (баллы и минуты), крепитации (баллы), выявление степени припухлости (увеличения размеров сустава) (баллы), ограничения объема движений (баллы), наличие деформации суставов (баллы). Кроме того, изучена динамика ряда наиболее значимых лабораторных показателей (лимфоциты, СОЭ, общий белок, γ – глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген).
Больные 2-х групп (61 больной – 59,2%) получали лечение по усовершенствованной нами методике с помощью инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям.
Для этого использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Мустанг 021», фирма «Техника». Головка ЛО1 с мощностью излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме, частота режимов импульсов в острый период (первые 7 процедур) 1500 Гц, а последующие 7 процедур – 300 Гц, по 1-2 минуты на поле. Применяли контактную, сканирующую методику.
Курс лечения 14 ежедневных процедур. Суммарное время воздействия не более 12 минут при дозе 0,3 Дж/см2. Лазеротерапия проводилась с 3 - 4 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления противопоказаний к лечению.
62 больных (60,2%) принимали хондропротективный препарат - дону по 1 порошку (1500 мг) в день, в течение 40 дней (1,5 месяца). Курсы лечения препаратом дона проводились во время обострений (весной и осенью). При приеме препарата осложнений и побочных реакций не наблюдалось. Причинами выбора препарата дона являются: хорошая переносимость, значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональной способности суставов.
Для стимуляции процессов регенерации и подавления воспаления, улучшения микроциркуляции, которые являются основными звеньями патогенеза остеоартроза, мы решили применить воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм по усовершенствованной нами методике путем облучения по полям (ЛО1, ИМ 5 Вт, F= 300-1500 Г, 1-2 минуты на поле, не более 12 минут за сеанс, при дозе 0,3 Дж/см3 , 14 ежедневных процедур на курс). За время обследования больные получили 2 курса лазеротерапии.
В 3 группу вошли 21 больной остеоартрозом среднетяжелого течения в стадии обострения, получавшие низкоинтенсивную лазеротерапию. В катамнестических исследованиях в этой группе было 13 человек. Обследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев после основного курса лечения.
Исследуемые клинические показатели оценивались нами по разработанной бальной системе. Сравнивая их с данными, полученными до лечения, нами установлено, что через 3 месяца достоверно уменьшилась утренняя скованность на 1,25 балла и 3.5 мин (р<0,001), уменьшилась припухлость суставов на 0,77 балла (р<0,05), что привело к увеличению объема движений в суставе (р<0,05). Среди лабораторных данных отмечено достоверное повышение количества лимфоцитов до нормальных значений (р<0,001), снижение СОЭ (р<0,05) и γ-глобулинов до верхней границы нормы (р<0,05). Полученные на 1 этапе нашего исследования данные позволили считать, что низкоинтенсивное лазерное излучение обладает выраженным противоотечным и противовоспалительным действием. У больных этой группы значительно уменьшились признаки синовита и увеличился объем движений в суставе. Анализ клинических и лабораторных признаков через 6 и 12 месяцев подтвердил полученные данные: к 12 месяцу достоверно уменьшились боли – на 1,64 балла (р<0,001), движения в суставе стали более свободными, безболезненными, уменьшилась крепитация (р<0,05), но сохранилась деформация суставов, хоть эти значения и были недостоверны (р>0,1). Из лабораторных показателей заслуживает внимание достоверное снижение γ-глобулиновой фракции до нормальных значений (р<0,05), сиаловых кислот (р<0,05), серомукоида (р<0,05) и фибриногена (р<0,001).
В группу больных, получавших дону, вошли 22 больных остеоартрозом средней степени тяжести в стадии обострения, которые были пролечены в стационаре. На последующих этапах обследования в этой группе проходили 14 больных. Анализируя изменение исследуемых показателей у больных остеоартрозом по предложенной нами бальной системе, мы отметили через 3 месяца после окончания курса лечения достоверное снижение боли на 1,51 балла (р<0,05) и утренней скованности на 5,3 мин (р<0,05). Другие клинические и все исследуемые лабораторные показатели практически не изменились или изменение их были недостоверны (р>0,1).
Через 6 месяцев после окончания курса лечения достоверное снижение отмечено при оценке боли – на 1,97 балла (р<0,001), утренней скованности - на 0,74 балла (р<0,05) и на 10 мин (р<0,05). Уменьшились также признаки синовита: припухлость – на 0,83 балла (р<0,05) и болезненность при пальпации – на 0,84 балла (р<0,05), увеличился объем движений в суставах (р<0,05). Вместе с тем, у больных сохранялась крепитация и деформация суставов. Изменение лабораторных показателей были недостоверны и незначительно отличались от первоначальных: за исключением серомукоида, содержание которого достоверно уменьшилось и стало в пределах нормальных значений (р<0,05). Более выраженные изменения исследуемых показателей отмечены через 12 месяцев после лечения, что очевидно связано с проведенным повторный 1,5-месячным курсом лечения доной в тех же дозах: достоверно на 2,08 балла уменьшилась боль (р<0,001), на 1,6 балла (р<0,001) на 15,2 мин. (р<0,05) утренняя скованность, увеличился объем движений в суставе на 1,56 балла (р<0,05), уменьшилась припухлость сустава – на 1,21 балла (р<0,05) и болезненность при пальпации на 1, 17 балла (р<0,05). Полученные данные позволили нам считать, что применение доны у больных остеоартрозом способствует прежде всего улучшению структуры суставного хряща, что выражалось клинически в уменьшении болевого синдрома, утренней скованности, увеличении объема движений в суставе и меньшее влияние оказывает дона на хронический воспалительный процесс синовиальной оболочки.
В группу больных, получавших комбинированную терапию было включено 40 больных остеоартрозом с преимущественным (25 человек) поражением коленных и тазобедренных суставов, средней степени тяжести в стадии обострения. Все они в комплексе лечебных мероприятий получали дону по 1 порошку (1500 мг) в день в течение 40 дней, 2 курса в течение 12 месяцев и лазеротерапию с помощью инфракрасного лазерного излучения по описанной выше методике (ЛО1, ИМ=5 Вт, F=300-1500 Гц, 1-2 мин. на поле, не более 12 минут за сеанс, при дозе 0,3 Дж/см2, 14 ежедневных процедур на курс, 2 курса в течение 12 месяцев).
Установлено, что в группе больных, получавших комбинированную терапию боль достоверно уменьшилась через 3 месяца на 1,05 балла (р0,05), через 6 месяцев на 1,95 балла (р0,001), а к 12 месяцу на 2,25 балла, (р0,001) и из 28 больных, наблюдавшихся в данной группе в эти сроки, болевой синдром сохранялся только у 4 больных (14.3%), что было значительно меньше, чем в сравниваемых группах: среди больных получавших традиционную медикаментозную терапию болевой синдром сохранялся у 8 больных (66,6%), в группе больных, получавших дону у 4 больных (28,6%), среди получавших лазеротерапию у 5 больных (3,8%). Отмечены достоверные значительные изменения клинических признаков, отражающих процесс хронического воспаления: так уже к 3 месяцу на фоне комбинированной терапии уменьшилась припухлость суставов (р0,05), болезненность при пальпации, увеличился объем движений в суставах (р0,05), и изменения эти продолжались в последующие сроки наблюдения.
На фоне снижения воспалительной реакции через 12 месяцев наблюдения мы отметили достоверное уменьшение явлений деформации суставов на 0,74 балла (р<0,05), что можно объяснить как воздействием НИЛИ – мощного противовоспалительного, противоотечного и оказывающего стимулирующее влияние на процессы регенерации средства, так и с действием доны на дегенеративные процессы в хряще. Именно такая комбинация позволила воздействовать на все основные звенья патогенеза остеоартроза.
Анализируя динамику лабораторных показателей хотелось бы отметить в данной группе, на всех этапах наблюдений достоверную положительную динамику количества лимфоцитов (р<0,05), нормализацию содержания γ-глобулиновой фракции (р<0,001), серомукоида (р<0,001), сиаловых кислот (р<0,001) и особенно фибриногена, содержание которого достоверно достигло нормальных значений уже через 3 месяца (р<0,05) и сохранялось в течение 12 месяцев (р<0,001). Снижение концентрации фибриногена указывает на снижение вязкости крови и, следовательно, на улучшение ее реологических свойств и процессов микроциркуляции в целом. Это мы объясняем воздействием именно НИЛИ на данное звено патогенеза остеоартроза. Полученные данные подтверждают результаты наблюдений в других группах: только в 3-й группе, где больные получали в комплексной терапии НИЛИ отмечено достоверное улучшение содержание фибриногена.
Полученные результаты доказывают, что в комплексную терапию больных остеоартрозом НИЛИ необходимо включать в комбинацию с хондропротекторами, что позволяет воздействовать на различные этапы патогенеза заболевания и в конечном итоге повысить эффективность лечения больных остеоартрозом и продлить сроки ремиссии заболевания.
Для сравнения эффективности различных видов терапии была сформирована 4 группа – 20 больных среднетяжелого течения в стадии обострения, получавших традиционную медикаментозную терапию в стационаре и наблюдавшихся также через 3,6,12 месяцев (12 больных). У них оценивались те же клинические и лабораторные признаки, что и в сравниваемых группах по разработанной нами бальной системе и в абсолютных значениях, динамика которых в различные сроки наблюдения.
Анализ полученных данных показал, что на фоне традиционной медикаментозной терапии наблюдалась положительная динамика таких показателей, как боль (снижение на 0,21 балла (р>0,1), 1, 11 балла (р<0,05) и 1,5 балла (р<0,05) соответственно через 3, 6 и 12 месяцев, утренняя скованность на 8,3 мин (р<0,05) и 10,0 минут (р<0,05) через 6 и 12 месяцев, крепитация уменьшилась на 0,94 балла через 12 месяцев (р<0,05).
Вместе с тем, в течение 5-6 месяцев после основного курса лечения у больных сохранялись явления синовита: припухлость, болезненность при пальпации, ограничение объема движений в суставах и только через 12 месяцев после повторного курса традиционной медикаментозной терапии отмечено незначительное достоверное уменьшение размеров суставов у 1/3 больных (р<0,05) и болезненности при пальпации суставов.
В целом же все исследуемые показатели в течение 12 месяцев наблюдения или практически не уменьшились, или изменились недостоверно и незначительно. Это подтвердил и анализ лабораторных признаков: наблюдалось достоверное уменьшение СОЭ (р<0,05), γ-глобулинов (р<0,05), сиаловых кислот (р<0,05) на всех этапах наблюдений. Содержание серомукоида через 12 месяцев достоверно достигло верхней границы нормы (р<0,05).
Таким образом показано, что у больных остеоартрозом отмечаются выраженные изменения количественных параметров суставного синдрома и функциональной активности суставов. Ведущими звеньями патогенеза остеоартроза можно рассматривать дегенеративные процессы в суставном хряще и субхондриальной кости и хронический воспалительный процесс синовиальной оболочки. В комплексную терапию больных остеоартрозом необходимо включать лазеротерапию, так как, оказывая выраженное противовоспалительное, регенераторное, улучшающее микроциркуляцию действие, она способствует уменьшению клинико-лабораторных признаков синовита и восстановлению функциональной активности суставов. Применение хондропротектора – доны в лечении больных остеоартрозом является патогенетически обоснованным, так как активизирует анаболические процессы в матриксе хряща, улучшает метаболизм хондроцитов, что способствует улучшению структуры суставного хряща и приводит к улучшению клинического течения остеоартроза. Наиболее оптимальным является сочетание лазеротерапии с приемом хондропротектора – доны в комплексной терапии остеоартроза, позволяющее воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания, оказывающее выраженный клинический эффект, что в конечном итоге повышает эффективность лечения больных остеоартрозом и продлевает сроки ремиссии заболевания.
Лазеротерапия остеоартроза (ОА).
Лечение низкоинтенсивным лазерным излучением больных остеоартрозом. Показанием для включения НИЛИ в комплексную терапию больных остеартрозом являлись клинические признаки суставного синдрома (явления синовита, резкая болезненность при пальпации, припухлость и дефигурация суставов, ограничение их функциональной подвижности).
Мы определили следующие абсолютные противопоказания для проведения лазерной терапии у больных:
4.Острые гнойные процессы в суставах
При применении сканирующего инфракрасного лазерного излучения на область крупных суставов у пациентов, страдающих коксартрозом, гонартрозом, артрозом голеностопного сустава, отмечено снижение болевого синдрома и увеличение объема движения .Облучали болевые точки в области суставов. Лазерная терапия проводилась полупроводниковым лазерным аппаратом «Мустанг 2000» с излучающей головкой ЛО3-2000. Для накожного облучения использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм, частота импульсов составляла 80 – 1500 Гц.(мощность излучения 4 мВт, длительность сеанса 5-8 мин, количество процедур10-15).
Практически все больные отмечали улучшение опороспособности конечности, уменьшение болей при ходьбе, увеличение объема движений сустава. Наиболее эффективным было лечение при сочетании лазеров различного спектра.
Показано, что применение 3 курсов лазерной терапии в системе медицинской реабилитации больных гонартрозом, коксартрозом было достаточно эффективно. В связи с этим метод рекомендуется в качестве основной физиотерапевтической процедуры в условиях поликлиники и стационара. Нами лазеротерапия была использована при лечении 300 пациентов с диагнозом остеоартроз. В результате комплексного лечения уменьшились субъективные симптомы заболевания, зафиксировано расширение объема движений в суставах, выявлена тенденция к нормализации биохимических показателей. Ремиссия у пациентов, получавших лазеротерапию, продолжалась 1 год и больше, а в контрольной группе - 6 мес.
Применение сиофора и артрофона для коррекции метаболического синдрома у больных деформирующим остеартрозом
На сегодняшний день метаболический синдром (МС) – это сравнительно молодой термин, включающий в себя комплекс гормональных и метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность. Практически все компоненты МС представляют собой независимые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а сочетание нескольких компонентов существенно повышают опасность их развития. Так, согласно проведенным исследованиям, при сочетании 4 и 5 компонентов МС риск формирования и развития ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин увеличивается в 3,7 раза, риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) – в 24,5 раза (Ж.Д. Кобалава и соавт., 2005). Распространенность МС в популяции взрослого населения достигает 25% и существенно увеличивается с возрастом (R.A. DeFronzo, 1995). Таким образом, МС представляет собой одну из сложнейших медико-социальных проблем современности.
Первое десятилетие XXI века Всемирной Организацией Здравоохранения объявлено Декадой патологии костей и суставов. Данная группа заболеваний оказывает существенную медико-социальную и экономическую нагрузку на общество. Особое место в ней занимает остеоартроз (ОА). ОА занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней, которым страдает не менее 20% населения земного шара и встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% больных в возрасте старше 65 лет. ОА – заболевание мультифакториальное, однако в последние годы появились данные о взаимосвязи ОА с метаболическими нарушениями. Так было выдвинуто предположение о том, что инсулинорезистентность может быть ключевым патогенетическим звеном не только при СД 2 типа и артериальной гипертензии (АГ), но и при ОА (А.Е. Кратнов и соавт., 2006). При этом была выявлена взаимосвязь между дислипидемией и окислительным стрессом с эрозивными изменениями в хряще, ассоциации МС с более тяжелым поражением суставного хряща по данным артроскопии у пациентов ОА, осложненным вторичным синовитом. Данные факты подтверждают необходимость поиска новых, более эффективных путей коррекции метаболического синдрома у пациентов ОА.
В настоящее время одним из препаратов, используемых для коррекции МС, является метформин. Препарат, снижающий инсулинорезистентность, обладает гиполипидемическим и антиатерогенным действием (C.J. Bailey et al., 1996, S.S. Daskalopoulou et al., 2004), снижает риск образования тромбов (D. Kirpichnicov et al., 2002). Устраняя инсулинорезистентность, он обладает рядом кардиоваскулярных и метаболических эффектов, оказывая положительное влияние на различные компоненты метаболического синдрома. Однако влияние метформина в отношении суставного синдрома при ОА остается не изученным.
Известно, что в основе патогенеза ОА лежат иммунологические изменения, сопровождающиеся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, одним из которых является фактор некроза опухоли – α (ФНО-α). Кроме того известно, что при ожирении, одном из компонентов метаболического синдрома, адипоциты висцеральной жировой ткани синтезируют ряд гормонально активных веществ, одним из которых является ФНО-α (Е.И. Чазова, 2005), который не только усугубляет течение ОА, индуцирует образование других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), но и приводит к уменьшению мышечной массы и атрофии мышц (Г.П. Арутюнов, 2001). Поэтому представляется обоснованным применение в лечении больных ОА с признаками МС антагонистов ФНО-α. Одним из таких препаратов является артрофоон, представляющий собой аффинно очищенные антитела к человеческому ФНО-α: смесь гомеопатических разведений С12, С30, С200. Артрофоон обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием, изучена его эффективность в отношении лечения ОА, периартериита и других ревматических заболеваний, характеризующихся хроническим течением воспалительного процесса (Н.А. Шостак и соавт., 2004, Б.А. Алиханов, 2006, Н.А. Хитров, 2006), также отмечена его хорошая переносимость. Однако оценки воздействия данного препарата в отношении основных проявлений МС не проводилось.
Врачом Лахиным Д.И. были обследованы 243 больных остеоартрозом (70 пациентов без признаков метаболического синдрома и 143 больных с признаками метаболического синдрома) с выраженным суставным синдромом, поступивших на обследование и лечение в ревматологическое отделение МУЗ «Центральная городская клиническая больница города Липецка» за 2005-2007 г.г. Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992 г. При постановке диагноза ОА использовались диагностические критерии R.D. Althmann (1995 г.).
Критериями включения больных в исследование былЕи: стабильная доза НПВП, отсутствие у пациентов сопутствующей патологии печени и почек в стадии декомпенсации, злокачественных новообразований и беременности.
Рентгенологическая картина заболевания определялась на основании классификационных критериев I. Kellgren и I. Lawerens (1957). Согласно рентгенологическим признакам I стадия поражения опорно-двигательного аппарата наблюдалась у 41 больного (16,9%), II стадия - у 155 пациентов (68,3%), III стадия – у 47 больных (19,3%). Функциональная недостаточность I стадии определялась у 20 больных (8,2%), II стадии – у 191 пациента (78,6%), III стадия – у 32 больных (13,2%).
С целью выявления влияния МС на течение суставного синдрома все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли больные ОА без признаков МС. Во 2 группу были включены пациенты с признаками МС. Метаболический синдром диагностировался на основании критериев, разработанных комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATPIII, 2001 г.). С целью определения оптимальной тактики лечения пациентов ОА с признаками МС больные 2 группы были разделены на 4 подгруппы:
2а – пациенты МС, которые наряду с патогенетической терапией ОА получали сиофор в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки на протяжении 12 месяцев;
2б – пациенты МС, которые наряду с патогенетической терапией ОА получали артрофоон в дозировке по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально на протяжении 12 месяцев;
2в – пациенты МС, которые наряду с патогенетической терапией ОА получали сиофор в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки и артрофоон по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально ежедневно на протяжении 12 месяцев;
2г – пациенты МС, которые получали стандартную патогенетическую терапию ОА.
Больные всех групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, основным клинико-лабораторным показателям и рентгенологическим данным, характеризующих тяжесть заболевания.
Патогенетическое лечение ОА включало назначение следующих видов лечения: НПВП-препараты – преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2, неселективные ингибиторы ЦОГ; хондропротекторы – хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, комбинированное применение данных препаратов (терафлекс); по показаниям глюкокортикостероиды – внутрисуставная терапия не чаще 3-х раз в течение года в один и тот же сустав; физиолечение.
По мере необходимости все пациенты получали антигипертензивную терапию и другие средства симптоматического лечения.
Для оценки проявлений МС у больных использовались антропометрические, биохимические методы, а также измерение цифр АД.
Антропометрические методы исследования включали измерение роста (см) с точностью до 0,5 см, веса (кг) с точностью до 0,1 кг, окружностей талии (ОТ) (см) и бедер (ОБ) (см) с помощью сантиметровой ленты с точностью до 0,5 см. На основании проведенных измерений подсчитывали индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) по формуле Кетле – отношение веса (кг) к росту (м), возведенному в квадрат; отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Полученные результаты использовались для оценки физического развития пациентов. Так, по величине ИМТ (норма 19 - 25 кг/м2) диагностировали избыточную массу тела (ИМТ 25,1 - 29,9 кг/м2) и ожирение. Первая степень – ИМТ 30-35кг/м2, вторая степень – ИМТ 35,1 - 40 кг/м2, третья степень – ИМТ 40,1 кг/м2 и выше. По величине ОТ и индексу ОТ/ОБ определяли абдоминальную форму ожирения (ОТ свыше 102 см у мужчин и более 88 см у женщин, индекс ОТ/ОБ свыше 1,0).
Биохимические методы исследования включали: определение уровня глюкозы оксидазным методом и тест толерантности к глюкозе, показателей липидного спектра: холестерина суммарного, холестерина липопротеидов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ) ферментативным методом, вычисление индекса атерогенности; также определяли концентрацию креатинина кинетическим методом, мочевины ферментативным методом, мочевой кислоты уреазным методом, уровни АСТ и АЛТ определяли ферментативным методом. Исследования проводились с использованием диагностических наборов Diasis на автоанализаторе Hitachi.
Стратификацию по степени риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний больных остеоартрозом с артериальной гипертензией, проводили согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2000).
Артериальное давление определяли ручным методом в состоянии покоя в положении больного сидя по методу Н.С. Короткова путем трехкратного измерения с 5-минутными интервалами.
Для клинического исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата мы использовали следующие тесты:
1) Суставной счет – количество суставов, болезненных при пальпации, движении. При этом использовался индекс Ричи, при котором каждая из множественных групп суставов (пястно-фаланговые, плюснефаланговые, проксимальные межфаланговые, дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп) рассматривались для данной конечности как единый сустав.
2) Оценка количества припухших (дефигурированных) суставов производилась на основании пальпации, а также характера и выраженности болевого синдрома в последних, выраженного ограничения подвижности в них.
4)Индекс Lequesne включал оценку боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), максимально проходимого расстояния (1 вопрос) и повседневной активности (4 вопроса). Бальная оценка каждого вопроса суммировалась и составляла счет тяжести заболевания. Счет в пределах 1 – 4 классифицировался как легкий ОА, 5 – 7 – умеренный ОА, 8 – 10 – тяжелый ОА, 11 – 13 – очень тяжелый ОА, более 14 – крайне тяжелый ОА.
5)Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University) определялся с помощью опросника для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), выраженности и длительности скованности (2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценка проводилась по шкале ВАШ в см от 0 (нет симптомов или ограничений) до 10 см (максимальная выраженность симптомов или ограничений), а затем все показатели суммировались.
Оценка тяжести суставного синдрома проводилась путем подсчета числа пораженных суставов (суставного счета), числа припухших (дефигурированных) суставов согласно индексу Ричи, оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении по визуальной аналитической шкале (ВАШ) (мм), вычисления индексов Lequesne (баллы) и WOMAC (см).
Все клинико-лабораторные методы пациентов с признаками МС регистрировались на 1-3 день, 7-10 день стационарного лечения, а также через 3, 6 и 12 месяцев.
Статистический анализ полученных данных был проведен на персональном компьютере IBM PC (операционная система Windows Vista Home Premium) c использованием пакета программ Microsoft Office 2003. Критерий Стьюдента использовался для сравнения средних двух нормальных генеральных совокупностей при неизвестных одинаковых дисперсиях. При корреляционном анализе зависимости нескольких переменных, значения которых подчинялись нормальному распределению, применялся параметрический коэффициент корреляции Пирсона.
Значения исследуемых показателей представлены в виде М ± m, где М – среднее арифметическое, а m – стандартная ошибка среднего. Указывалось также значение вероятности (p), выбирался уровень значимость равный 0,05, 0,01 или 0,001. Результаты считались статистически верными при p < 0,05.
На фоне патогенетической терапии ОА 35 пациентов получали сиофор по 500 мг 2 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 больных принимали артрофоон сублингвально по 1 таблетке 4 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 70 пациентов получали комбинированную терапию сиофором по 500 мг х 2р/сут. и артрофооном по 1 таблетке 4 р/сут. сублингвально на протяжении 12 месяцев. 33 больных контрольной группы получали только патогенетическое лечение ОА.
При первичном обследовании больных ОА и пациентов ОА с МС выяснялось, что среди последних суставной синдром был более выражен, что подтверждают достоверно более высокие значения индекса ВАШ в покое и при движении, индекса Lequene и индекса WOMAC (p < 0,001).
Так в результате проведенного исследования было установлено, что у пациентов, с признаками МС, суставной синдром при ОА имеет более тяжелое течение: у таких пациентов наблюдается более выраженный болевой синдром, как при движении, так и в покое, кроме того, у таких больных гораздо чаще регистрируются синовиты, более выражен воспалительный процесс. Полученные данные подтверждают необходимость коррекции МС у пациентов ОА.
У пациентов ОА с МС контрольной группы, получавших патогенетическую терапию ОА, за время наблюдения достоверно не менялось число болезненных и дефигурированных суставов, а выраженность суставного синдрома по индексу WOMAC оказалась достоверно более выраженной к концу исследования. Кроме того, в данной группе больных отмечалась тенденция к увеличению уровней общего холестерина и ТГ, достоверно увеличились показатели ХС-ЛПНП, ИА, уменьшился уровень ХС-ЛПВП. При этом также отмечалась тенденция к увеличению концентрации мочевой кислоты, уровня гликемии, массы тела, ОТ и ОБ, достоверно увеличился ИМТ. Несмотря на прием гипотензивных препаратов цифры АД в данной группе больных стабилизировать не удалось и уровень ДАД к концу исследования достоверно не отличался от первоначального, несмотря на получение гипотензивной терапии. Кроме того, у 11,4% пациентов, несмотря на прием преимущественно селективных НПВП, появились признаки НПВП-гастропатии, потребовавшие назначения блокаторов протонной помпы. Данные факты подтверждают, с одной стороны, негативное влияние проявлений МС в отношении течения суставного синдрома при ОА, а с другой стороны, неэффективность патогенетической терапии ОА в отношении основных проявлений МС.
В основе МС лежит инсулинорезистентность, и сиофор (метформин), снижая инсулинорезистентность, способен оказывать благоприятное воздействие на все проявления МС. Полученные данные подтвердили, что применение сиофора способно эффективно воздействовать на липидный спектр крови, достоверно снижать уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, индекс атерогенности, благотворно воздействовать на цифры АД, стабилизируя их. Кроме того, в результате терапии сиофором 31,4% пациентов сумели сократить среднесуточную дозировку гипотензивных препаратов на 50%, а 17,1% больных отказались от гипотензивной терапии. На фоне применения сиофора также отмечено достоверное снижение массы тела, ИМТ, ОТ и ОБ. На фоне применения данного препарата было зафиксировано достоверное снижение уровня мочевой кислоты. При этом стабильными оставались показатели гликемии. Кроме того, благотворное влияния данного препарата было отмечено и в отношении суставного синдрома: так спустя 6 и 12 месяцев в результате применения сиофора у пациентов ОА с признаками МС не было обнаружено дефигурированных суставов, а выраженность болевого синдрома достоверно уменьшилась. Полученный эффект препарата можно объяснить ингибицией провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, играющих ключевое влияние в развитии суставного синдрома при ОА.
Артрофоон, содержащий в себе афинно очищенные антитела к ФНО-α, оказался способен не только эффективно воздействовать на суставной синдром, достоверно сократив выраженность боли, как в покое, так и при движении в суставах. На фоне терапии артрофооном не было зафиксировано дефигурированных суставов у пациентов на протяжении всего наблюдения, а снижение выраженности болевого синдрома превосходило по эффективности и пациентов, принимавших сиофор. Кроме того, на фоне терапии артрофооном удалось у 34% снизить среднесуточную дозировку НПВП, а 8,5% больных отказались от приема НПВП. На фоне терапии артрофооном удалось также стабилизировать цифры АД, при этом 14,3% пациентов снизили среднесуточные дозы гипотензивных препаратов в 2 раза, 5,7% больных смогли обходиться без гипотензивной терапии. Известно, что эндокринно активные висцеральные адипоциты при МС активно продуцируют ФНО-α, усугубляя течение МС. Применение артрофоона способно разорвать данную патологическую цепочку и существенно уменьшить проявления МС. Так в результате проведенного исследования, под воздействием артрофоона были отмечены достоверное снижение уровней общего холестерина и ТГ, при этом достоверно вырос уровень ХС-ЛПВП и уменьшился показатель ХС-ЛПНП и ИА. Также произошло достоверное снижение уровня мочевой кислоты в крови, существенно уменьшился вес, ИМТ, ОТ и ОБ. При этом на фоне применения данного препарата не было отмечено нежелательных побочных эффектов.
Полученные данные подтверждают клиническую эффективность и безопасность применения сиофора и артрофоона у пациентов ОА с признками МС.
Профилактика остеоартроза.
Принципы первичной профилактики заключаются в контроле тех состояний, которые могут привести к остеоартрозу - врожденных заболеваний суставов и костей, постменопаузы - путем приема эстрогенов, витамина D; ожирения – соблюдение диеты; избыточной нагрузка на сустав, травмы суставов – контролем за дозированностью физических нагрузок.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение ухудшения, прогрессирования заболевания. Это включает в себя запрещение длительной ходьбы, длительного стояния на ногах, ношения тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице. Ходьба должна чередоваться с 5-10 минутным отдыхом. Следует пользоваться палкой. Возможна смена профессии, если имеются показания к этому.
Остеохондроз позвоночника – патологический процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.
Движения каждого сегмента позвоночника обеспечивается тремя самостоятельными сочленениями – межпозвоночным диском и двумя фасеточными дугоотростчатыми суставами. Толщина дисков неодинакова: в нижних отделах она больше, чем в верхних, и колеблется от 2 до 10 мм. Наружная часть диска – фиброзное кольцо, содержащее до 90 слоев коллагеновых волокон. В центре – студенистое ядро. У молодых людей оно на 90% состоит из воды. Студенистое ядро можно рассматривать как своеобразный гидравлический механизм, выдерживающий длительные нагрузки позвоночного столба, равномерно перераспределяющий силы давления по всей поверхности и массе диска – как по высоте, так и по горизонтали.
Дегенеративные изменения позвоночника складываются из трех основных компонентов. В российской медицинской лексике каждый из них принято обозначать отдельным термином. Это остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. Ключевую роль среди них играет остеохондроз. Он представляет собой уменьшение высоты межпозвоночного диска.
За рубежом термины остеохондроз и спондилез обычно употребляют для обозначения дегенеративных изменений позвоночника в целом. При этом, согласно рекомендациям, которые поддерживаются отраслевыми научными обществами США и европейских стран, под спондилезом понимают возрастные дегенеративные изменения, которые не сопровождаются патологической симптоматикой. Остеохондрозом называют дегенерацию позвоночника, которая приводит к возникновению клинических признаков болезни.
Судя по некоторым медицинским публикациям, остеохондрозом позвоночника страдает до 80% населения, но не во всех случаях остеохондроз приводит к такому осложнению как грыжа межпозвоночного диска и соответственно постоянным болям в спине. Однако число жалоб на боли в спине постоянно возрастает, и, что немало важно, все чаще остеохондроз позвоночника встречается у молодых людей.
Боли в позвоночнике занимают 5 место среди всех причин обращений к врачу и 2 место среди причин утраты трудоспособности. С ними связано примерно 25% от общих потерь рабочего времени.
Проблема дегенеративных поражений позвоночника разрабатывается уже целое столетие, однако до сих пор ученые не пришли к единому мнению, что же является главной причиной развития остеохондроза. Остеохондроз позвоночника считается полиэтиологическим заболеванием, то есть результатом воздействия многих и многих факторов. Чаще всего рассматриваются следующие теории, объясняющие причину возникновения этого заболевания.
Инфекционная теория. В начале века причиной поражения корешков считали различные острые и хронические инфекции (грипп, туберкулез, сифилис, ревматизм). И до сих пор в некоторых странах считается, что остеохондроз позвоночника развивается после возникновения инфекционного поражения в межпозвонковых дисках и окружающих тканях. Однако, во-первых, инфекционное заболевание или переохлаждение могут приводить просто к проявлению уже имеющегося остеохондроза позвоночника. Во-вторых, они могут вызвать местный спазм артерий и нарушение кровоснабжения позвоночника, что приводит к отеку нервных корешков и возникновению болей. В-третьих, хирурги, оперировавшие десятки тысяч больных с остеохондрозом позвоночника, не находили инфекционно-воспалительных изменений в межпозвонковых дисках. Нет при остеохондрозе и воспалительных изменений в крови и спинномозговой жидкости, а также нет и повышения температуры тела у больных.
Иммунно - аллергическая теория. В настоящее время люди все чаще сталкиваются с аллергическими реакциями. Наш век называют «веком аллергий». Аллергия - это повышенная чувствительность организма в ответ на поступление различных инородных веществ, называемых аллергенами. Аллергены в обычных условиях отсутствуют в организме и не имеют связи с иммунной системой организма.
При первичном поступлении аллергенов в кровь образуются специфические антитела, длительно сохраняющиеся в организме. Повторное поступление аллергенов (антигенов) сопровождается их соединением с уже имеющимися, ранее образованными антителами, что может протекать в виде бурной ответной реакции организма с повреждением тканей. Антитела не образуются на нормально функционирующие клетки и ткани. Но при повреждении клеток или тканей последние видоизменяют свои химические свойства и становятся чужеродными для организма.
Инволюционная теория. Инволюция - это «обратное развитие» органов, тканей. Предполагается, что причина остеохондроза — преждевременное старение межпозвонкового диска. Известно, что питание дисков у детей происходит через сосуды, проникающие из боковых отделов тел смежных позвонков. В возрасте около 20 лет эти сосуды полностью облитерируются, питание дисков происходит путем диффузии через гиалиновые пластинки позвонков. В результате изменяется качественный состав пульпозного ядра, а это приводит к утрате позвоночником способности своевременно реагировать на изменения нагрузок. Постепенно развиваются процессы старения.
Сторонники этой теории считают заболевание возрастным. Противники утверждают, что старость — это естественный процесс и поэтому не может быть причиной болезни. Кроме того, остеохондроз позвоночника часто встречается у очень молодых людей и даже у детей, причем в тяжелых формах. Значит, остеохондроз позвоночника — заболевание, которое не может быть обусловлено только инволюционными изменениями в организме человека.
Аномалийная теория. Сторонники ее в качестве основного фактора, вызывающего остеохондроз, выдвигают различные аномалии позвоночника: аномалии развития тел позвонков, дужек, отростков, сращивания тел позвонков и т. д. Сторонники теории считают, что диски, расположенные в области аномалии, подвергаются перегрузкам, которые, в свою очередь, приводят к развитию дегенерации диска.
Однако известно, что аномалии с одинаковой частотой встречаются как среди больных остеохондрозом позвоночника, так и среди тех, кто не страдает этим заболеванием. К тому же, не у всех больных остеохондрозом позвоночника выявляются его аномалии и не всегда прослеживается зависимость между видом аномалии и тяжестью проявлений заболевания.
Обменно-эндокринная теория. Остеохондроз позвоночника обычно начинает проявляться на втором, третьем десятилетии жизни, когда в организме человека происходят наиболее существенные гормонально-регуляторные перестройки. При этом женщины, для которых более характерны дисгормональные процессы, страдают чаще, чем мужчины. Нередко заболевание начинается после беременности и родов, быстро прогрессирует в климактерическом периоде. Нередко развитию остеохондроза способствуют различные эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, например, сахарный диабет, нарушения обмена при подагре, авитаминозе С или В.
По всей вероятности, гормонально-обменные нарушения играют определенную роль в развитии дистрофических изменений, но для развития остеохондроза позвоночника необходимо наличие еще каких-то дополнительных факторов.
Сосудистая теория. Часто начальным, пусковым механизмом развития остеохондроза позвоночника является сосудистый фактор. В частности, при поясничном остеохондрозе очень часто обнаруживается сужение аорты и отходящих от нее поясничных артерий и срединной артерии крестца. Выявлена большая частота аномалий развития сосудов этой области, питающих позвоночник: неправильное отхождение, множественные перегибы, сужение, что ведет к недостаточному кровоснабжению позвонков. В результате нарушается равновесие между образованием и разрушением важнейших компонентов межпозвонкового диска. Попадание продуктов распада диска в кровь вызывает к ним повышенную чувствительность организма — развиваются аутоиммунные процессы, усугубляется дегенерация. По мнению сторонников этой теории при развитии остеохондроза происходит сначала дезадаптация (нарушение приспособляемости) в сосудистой системе, затем нарушение процессов диффузии в межпозвонковом диске и затем дистрофические изменения в диске. Однако данная теория объясняет лишь некоторые случаи развития остеохондроза.
Функциональная теория. Ее сторонники большое значение в развитии остеохондроза позвоночника придают изменениям функционирования мышечного аппарата позвоночника. Изменения двигательного стереотипа паравертебральных (идущих вдоль позвоночника) мышц обусловлены врожденными или приобретенными факторами. Всех людей можно разделить на «ловких» и «неловких». У так называемых неловких наблюдаются нарушения подвижности суставов. В результате приобретенных нарушений функционирования мышцы, расположенные в одной плоскости, сокращаются неравномерно. Это способствует возникновению зон повышенного давления на соответствующие участки фиброзного кольца. Часто повторяющиеся нагрузки приводят к формированию дистрофических изменений в межпозвонковом диске.
Однако и эта теория не может объяснить все случаи заболевания, так как у многих «неловких» остеохондроз не развивается и, наоборот, иногда он возникает у «ловких» пациентов.
Мультифакториальная теория. Ни одна из теорий не может претендовать на роль всеобъемлющей. В последнее время выдвинута теория о мультифакториальной (многофакторной) природе остеохондроза позвоночника. В соответствии с этой теорией, для развития остеохондроза необходима генетическая предрасположенность, а для его проявления — воздействие различных факторов, которые делятся на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).
Эндогенные факторы развития остеохондроза:
- конституциональные особенности,
- аномалии развития позвоночника;
- особенности функционирования двигательной системы;
- сопутствующие заболевания позвоночника и других органов.
Экзогенные факторы развития остеохондроза:
- физические, биохимические и инфекционные.
Предполагается, что остеохондроз позвоночника развивается при наличии двух условий:
1) явления декомпенсации в трофических (питающих) системах, которые могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, действием внешних факторов, наследственными причинами и т. д.;
2) локальных перегрузок позвоночника, которые возникают под действием перегрузок в быту и на производстве, из-за врожденных особенностей строения опорно-двигательного аппарата, особенностей функционирования мышечного аппарата, сопутствующих или перенесенных заболеваний, приводящих к нарушениям в цепи «позвоночник - нижние конечности».
Упругое студенистое ядро межпозвонкового диска содержит особые вещества, которые называются мукополисахаридами, в частности, — гиалуроновую кислоту. При физической нагрузке (подъем тяжестей, бег, прыжки и т.д.) усиливается нагрузка на межпозвонковые диски. При этом усиливается обмен веществ в диске. К диску поступает большое количество ферментов, в том числе и гиалуронидазы, которая изменяет свойства гиалуроновой кислоты. Последняя в большом количестве притягивает воду, диск разбухает и компенсирует нагрузку на позвоночник. Связывание воды идет до той поры, пока не уравновесится давление на диск. Когда же нагрузка на позвоночник уменьшается, все идет в обратном порядке: гиалуроновая кислота отдает воду, упругость ядра уменьшается, опять наступает динамическое равновесие.
При очень больших нагрузках видоизмененные молекулы гиалуроновой кислоты остаются в диске, он еще больше разбухает, усиливается давление на фиброзное кольцо, и в нем могут возникать трещины или разрывы.
При остеохондрозе позвоночника все начинается с неполадок в межпозвонковом диске: уменьшается концентрация хондриатинсульфатов, гиалуроновой кислоты, увеличивается количество обменно-инертного креатинсульфата и гликомукопротеидов. В результате наступает «перерождение» пульпозного ядра, оно обезвоживается, сморщивается. Диск теряет упругость, усыхает, уменьшается в размерах и уже не может полноценно противодействовать нагрузке.
Фиброзное кольцо утрачивает эластичность, поэтому под влиянием физических нагрузок и других причин дает трещины и разрывы. В образовавшиеся трещины или разрывы выпячивается, а затем выпадает часть пульпозного ядра или все ядро, возникает грыжа межпозвонкового диска. Может наблюдаться выпадение ядра как в сторону фиброзного кольца - срединные и боковые грыжи диска, так и вверх или вниз через разрыв гиалиновой пластинки в тело позвонка - грыжа Шморля.
При переднебоковых грыжах может травмироваться расположенный на переднебоковой поверхности позвонков симпатический ствол (это отдел вегетативной нервной системы; от узлов симпатического ствола отходят волокна к кровеносным сосудам и внутренним органам, поэтому их сдавление проявляется нарушениями функций внутренних органов и сосудистого тонуса).
Боковая грыжа в шейном отделе может вызывать раздражение или сдавление позвоночной артерии.
Задняя грыжа диска (чаще заднебоковая) локализуется в области позвоночного канала или межпозвонкового отверстия и может сдавливать спинной мозг или спинномозговые корешки, артерии, вены.
При грыже Шморля, когда фрагмент пульпозного ядра погружается в тело позвонка, обычно вышележащего, никакие структуры нервной системы не сдавливаются, поэтому боль носит ограниченный локальный характер (дискалгия).
В связи с изменениями, произошедшими в тканях межпозвонкового диска, нарушаются амортизирующие свойства диска, что, в свою очередь, отражается на его фиксирующих способностях, особенно при нагрузках. Какое-то время это ослабление фиксации компенсируется мышцами позвоночника. Но по мере действия различных неблагоприятных факторов может наступить ослабление мышечной фиксации, растяжение связок, что приводит к ненормальной подвижности тел позвонков: при движениях туловища позвонки начинают двигаться по отношению друг к другу. Из-за патологической подвижности и постоянной травматизации тел смежных позвонков, грубого натяжения связок дальнейшим дегенеративным и деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков. Поверхностный слой (замыкательная пластинка) уплотняется, развивается его склероз. Под влиянием хронического раздражения начинаются явления разрастания костной ткани позвонка, то есть образуются краевые шипы — остеофиты, располагающиеся обычно перпендикулярно к оси позвоночника.
Остеофиты компенсаторно увеличивают поверхность, а значит, уменьшают нагрузку на данный отдел. Иногда (при развитии патологической подвижности позвонков) вышележащий позвонок опускается к нижележащему, смещаясь немного кзади, что приводит к подвывиху в межпозвонковых суставах. При развитии склерозирования щели между суставными отростками развивается спондилоартроз (артроз межпозвонковых суставов, от греч. spondylos — позвонок, arthron — сустав). В результате уменьшаются вертикальный и горизонтальный размеры межпозвонкового отверстия.
Однако развитие дистрофических изменений в межпозвонковом диске может клинически не проявляться и случайно диагностироваться лишь при рентгенологическом исследовании пораженного отдела позвоночника. Возникновение дистрофических изменений типа остеохондроза является лишь первой фазой развития заболевания. После их появления может наступить вторая - фаза формирования клинических проявлений, то есть тех, которые вызывают жалобы больных, которые видит и лечит врач. При остеохондрозе позвоночника выделяют следующие основные симптомокомплексы, или синдромы:
- вертебральный (позвоночный),
- мышечный,
- сосудистый (нейрососудистый),
- невральный.
Раздражение нервных рецепторов в зоне пораженного диска может привести к возникновению вертебральных или неврологических синдромов.
Неврологические синдромы обусловлены патологией, как центральной нервной системы, так и периферической. Среди поражений центральной нервной системы выделяют патологию головного мозга (энцефалопатия) и патологию спинного мозга (миелопатия), развивающуюся при сдавлении и нарушении кровообращения. Из поражений периферической нервной системы выделяют корешковую патологию (радикулопатии) и поражения ганглиев (узлов симпатического ствола), развивающиеся при сдавлении, воспалении, нарушениях фиксации, нарушениях кровообращения.
На фоне вертебрального синдрома у лиц с одинаковым уровнем поражения могут развиваться различные синдромы: у одних мышечные, у других -сосудистые. В развитии указанных синдромов помимо очага поражения в области межпозвонкового диска значительная роль принадлежит другим факторам: способствующим и реализующим. Способствующими факторами являются сопутствующие заболевания, перенесенные нейроинфекции, остаточные явления травм, и они должны действовать еще перед обострением остеохондроза. К реализующим факторам относятся сосудистые нарушения, изменения сосудистой стенки, вызванные обменной или воспалительной патологией, мышечные перегрузки вследствие деформаций позвоночника, нарушений осанки, особенностей строения тела и т. д.
Мышечный, нейрососудистый, невральный синдромы всегда формируются на фоне вертебрального, но проявляются экстравертебрально (вне позвоночника).
Структурные изменения диска и пульпозного ядра на ранней стадии проявляются очаговым фибриноидным перерождением фиброзного кольца в местах наивысшей нагрузки и нарушением микроструктуры волокон. В дальнейшем обнаруживаются макроскопические изменения в виде разрыва волокон, постепенно увеличивающегося в размерах. Трещины и разрывы, как правило, ориентированы по ходу движений пульпозного ядра и располагаются по линиям, идущим от центра к периферии. При дальнейшей дегенерации диска и увеличении трещин последние могут прорвать периферическую пластинку фиброзного кольца диска. Через разрыв выходит часть пульпозного ядра, т.е. образуется грыжа диска. Такая грыжа носит название грыжи Шморля. Грыжа Шморля может вызвать приступ острой боли в результате механического давления плотной массы на костную ткань.
Грыжа межпозвонкового диска - выпячивание (пролапс) диска с разрывом фиброзного кольца и «вытеканием» студенистого ядра.
Протрузия межпозвонкового диска - выпячивание (пролапс) диска без разрыва фиброзного кольца
Наряду с дегенерацией межпозвонковых дисков дистрофический процесс затрагивает также тела самих позвонков и хрящ дугоотросчатых суставов. По краям образуются костные разрастания – остеофиты. Остеофиты состоят из компактной кости. Переднебоковые остеофиты тел позвонков, направленные горизонтально, по своей форме могут напоминать клюв птицы. В некоторых случаях заостренные концы остеофитов приближаются друг к другу. Эта разновидность костной патологии имеет название «целующиеся остеофиты».
Образование остеофитов возможно не только в передних, но и в задних и боковых участках тел позвонков. В запущенной стадии спондилеза развиваются и кольцевидные остеофиты смежных позвонков.
В МКБ-10 термин "остеохондроз позвоночника" рассматривается как составная часть более широкого понятия "дорсопатия". Под термином "дорсопатии" подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Дорсопатии в МКБ-10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно-двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
Деформирующие дорсопатии.
В раздел "деформирующие дорсопатии (М40-М43)" включены:
М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)
М41 Сколиоз:
М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз
М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)
М42 Остеохондроз позвоночника:
М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана)
М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
М43 Другие деформирующие дорсопатии:
М43.1 Спондилолистез
М43.4 Привычные атлантоаксиальные подвывихи.
Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками.
К остеохондрозу имеет отношение и раздел МКБ-10 «другие дорсопатии».
Другие дорсопатии (М50-М54).
В разделе "другие дорсопатии" представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом:
М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)
М50.0 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией
М50.1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией
М50.3 Другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)
М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов
М51.0 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией
М51.1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
М51.2 Люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска
М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска
М51.4 Узлы [грыжи] Шморля.
Выделяют также классификацию остеохондроза по основным синдромам, течению, стадии болезни, выраженности болевых ощущений.
Классификация остеохондроза по синдромам:
1. Рефлекторные синдромы.
2.Корешковые синдромы.
3. Спинальные синдромы (компрессия спинного мозга, грыжа диска, остеофиты).
4. Сосудистые корешково-спинальные синдромы (нейроваскулярные):
- радикулоишемия,
- радикуло-миелоишемия,
- миелоишемия:
1) преходящая;
2) стойкая:
- острая (ОПМК),
- хроническая.
По течению остеохондроз различают:
- прогрессирующий,
- стационарный,
- рецидивирующий,
- регрессирующий.
По стадиям:
- обострение,
- регресс,
- ремиссия.
Выраженность болевого синдрома:
- слабовыраженный,
- умеренно выраженный,
- выраженный,
- резко выраженный.
Клиническая картина остеохондроза позвоночника чрезвычайно разнообразна, но большинство синдромов не являются строго специфичными, то есть один и тот же синдром может быть проявлением различных болезней. Причину, вызвавшую данный синдром, может установить только специалист. Обычно у одного и того же больного остеохондрозом позвоночника в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно. Однако, несмотря на переплетение синдромов, какой-то из них все же является ведущим. Кроме того, симптоматика болезни во многом зависит от преимущественной локализации патологического процесса.
По преимущественной локализации различают следующие клинические варианты:
- шейный остеохондроз,
- грудной остеохондроз,
- поясничный остеохондроз.
Шейный остеохондроз.
При локализации процесса в шейном отделе позвоночника чаще всего отмечаются следующие синдромы:
- корешковый синдром,
- синдром позвоночной артерии,
- кардиальный синдром,
- синдром передней лестничной мышцы,
- синдром «плечо-кисть»,
- спинальные синдромы (миелопатии).
Корешковый синдром.
Ведущим и постоянным симптомом сдавления корешка является боль. Боли бывают острыми, режущими, могут сопровождаться ощущением как бы прохождения электрического тока. Распространяются они сверху вниз: от надплечья на область плеча, предплечья и пальцы (чаще безымянный и мизинец). Нередко боли сопровождаются онемением, чувством «ползания мурашек», зябкостью, замороженностью (парестезии), усиливаются при нагрузке на позвоночник. Боли и парестезии усиливаются при кашле, чихании, натуживании и особенно при наклоне головы в здоровую сторону. Часто боли усиливаются ночью. Подвижность пораженного отдела позвоночника резко ограничивается (рис. 28).
Рис. 28. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника.
Три первых шейных корешка (C1, C2, С3) поражаются редко. При поражении первого и второго шейных корешков боли, парестезии, онемение локализуются в теменно-затылочной области. При поражении третьего шейного корешка боли, парестезии, онемение локализуются в заушной области. Наблюдаются также ощущение припухлости языка, затруднение при передвижении пищи во рту языком. При поражении четвертого шейного корешка (С4) боли локализуются в области надплечья, ключицы. Повышается тонус диафрагмы, что приводит к смещению вниз печени, к тягостной икоте, нарушению глотания — комок в горле; боли в области сердца. Со временем атрофируются задние мышцы шеи, что может приводить к феномену свисающей головы. Поражение пятого шейного корешка (С5) характеризуется болями в области шеи, распространяющимися по передненаружной поверхности плеча. Уменьшается сила в дельтовидной мышце, что выявляется при удержании руки во время отведения плеча в сторону и вверх. Иногда больной не может отвести руку в сторону.
При поражении шестого шейного корешка (С6) боль локализуется в шее, верхнем крае лопатки, надплечье, по задненаружному краю плеча, предплечья, в большом пальце. Поражение седьмого шейного корешка (С7) встречается, чаще других. Боли от шеи и лопатки распространяются по задней поверхности плеча и предплечья до указательного и среднего пальцев. Нарушается чувствительность, изменяются тонус и сила мышц, рефлексы.
Синдром позвоночной артерии.
Через отверстия в обоих поперечных отростках шейных позвонков проходят позвоночные артерии, которые в полости черепа сливаются в базилярную артерию (отсюда другое название - синдром базилярной артерии). На своем пути позвоночная артерия может быть сдавлена спазмированной мышцей или костно-хрящевыми разрастаниями, изредка грыжей диска. В итоге уменьшается просвет артерии, наступает ишемия (обескровливание) в зоне ее кровоснабжения. Главный характерный симптом - головная боль. Обычно боль начинается с области затылка, шеи и распространяется в теменно-височную область, ко лбу, в глаз, ухо. Чаще локализуется с одной стороны, может носить приступообразный или постоянный характер. Боль четко усиливается при движениях шеи. Часто возникает болезненность кожи головы даже при легком прикосновении, расчесывании волос. При поворотах, наклонах головы часто слышен «хруст», иногда ощущается жжение. Этот синдром еще называют шейной мигренью.
У некоторых больных синдром проявляется головокружением с тошнотой или рвотой, ощущением шума, звона в ушах (часто синхронного с пульсом).
При сдавлении позвоночной артерии бывают приступообразные состояния, четко связанные с поворотами головы:
- вслед за поворотом головы больной падает «как подкошенный«, сознание при этом не теряет, вскоре самостоятельно встает;
- после резкого движения головой больной внезапно падает, теряет сознание. Через 5 — 20 минут приходит в себя, встает, но еще долго чувствует слабость.
Иногда встречаются вегетативные расстройства: кратковременное ощущение голода, жажда, ощущение жара или озноба. При остеохондрозе позвоночника головокружение развивается при поднятии головы вверх (артерия уходит в узкую часть отверстия), а при атеросклерозе сосудов головного мозга головокружение развивается при наклоне головы вперед.
Нередко при патологии позвоночных артерий цифры артериального давления оказываются повышенными.
Кардиальный синдром.
В настоящее время нет единства взглядов в отношении механизма развития болей в области сердца при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Предполагается, что боли в области сердца возникают из-за раздражения нервного сплетения позвоночной артерии и сдавления нервных корешков дегенеративными изменениями в области шейного отдела позвоночника, которые оказывают рефлекторное влияние на мышцы данной области и вызывают их беспорядочные сокращения.
Клинически синдром проявляется постоянными давящими или сверлящими болями в области всего сердца, его верхушки или за грудиной. Иногда боли носят приступообразный характер, причем приступы продолжаются до полутора часов. Иногда приступу предшествуют боли в области надплечья, в межлопаточной области. Практически всегда боли в области сердца усиливаются при резком повороте головы, подъеме руки, кашле. Боль нитроглицерином не купируется! При пальпации мышц можно обнаружить болезненные точки.
Синдром передней лестничной мышцы.
Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков третьего-четвертого шейных позвонков и прикрепляется к первому ребру. При длительном напряжении передней лестничной мышцы (неадекватном двигательном стереотипе) возможно сдавление нервного плечевого сплетения, проходящего между передней и средней лестничными мышцами.
Синдром проявляется болями, которые распространяются по внутренней поверхности плеча, предплечью и кисти до безымянного пальца и мизинца. Иногда боли иррадиируют (передаются) в затылок, особенно при повороте головы, иногда — в грудную клетку, что вызывает подозрение на стенокардию. Боли усиливаются во время глубокого вдоха, при повороте головы в здоровую сторону, по ночам. Значительно усиливаются боли при движениях рукой, особенно при ее отведениях.
Характерны ощущения тяжести, слабости в руке, напряжение мышц шеи. При осмотре обращает на себя внимание припухлость надключичной ямки, изредка — «покатость» плечевого пояса. Тонус передней лестничной мышцы повышен, а при затянувшемся синдроме мышца увеличивается в объеме. Постепенно присоединяются сосудистые расстройства: похолодание конечности, синюшность, онемение, отечность, ломкость ногтей, уменьшение волосяного покрова, ослабление пульса, а иногда и исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону или при максимальном повороте головы в противоположную сторону. Симптомы купируются при введении раствора новокаина в переднюю лестничную мышцу.
Синдром «плечо-кисть».
Одновременно или последовательно с болевым синдромом в области плеча появляются жалобы на боли, слабость, тугоподвижность кисти, отечность кисти, усиливающиеся ночью, уменьшающиеся после разминки. Из-за отека исчезают кожные складки. Кожа кисти становится гладкой, натянутой, блестящей, бледно-синюшной, температура ее снижается. На этом фоне прогрессирует гипотрофия (уменьшение в размерах) мышц, сморщивается ладонный апоневроз. В отличие от синдрома плечо — кисть контрактура Дюпюитрена, часто встречающаяся у алкоголиков, развивается безболезненно и на фоне нормальной кисти.
Спинальные синдромы (миелопатии).
Возникновение спинальных синдромов возможно за счет механической компрессии спинного мозга — компрессионная миелопатия, а также на почве нарушения кровоснабжения спинного мозга — ишемическая, или сосудистая, миелопатия.
Компрессия шейных сегментов спинного мозга происходит «выбухающей» или выпавшей частью диска, разрастаниями (остеофитами) тела позвонка или задней продольной связки. У большинства пациентов заболевание протекает годами. В типичных случаях первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах. Слабость мышц рук постепенно нарастает, появляются гипотония (снижение тонуса), атрофия (усыхание), подергивания. Определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурной, болевой). Часто страдает вибрационная чувствительность.
Сосудистая миелоишемия (обескровливание спинного мозга) может развиться вследствие прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушением кровотока, а также вследствие рефлекторного спазма сосуда. Клинические проявления: двигательные и чувствительные нарушения различной степени выраженности. Страдают в основном поверхностные виды чувствительности.
Грудной остеохондроз.
Локализация остеохондроза в грудном отделе позвоночника часто сопровождается следующими синдромами:
- болевой,
- корешковый,
- поражение вегетативной нервной системы,
- грудная компрессионная миелопатия.
Болевой синдром.
Грудной остеохондроз, как правило, сопровождается возникновением болевых ощущений. Боль может быть различной как по интенсивности, так и по продолжительности. В качестве характерных обычно выделяют два варианта: грудной прострел и дорсалгия.
Грудной прострел. Острая, сильная боль в пораженном отделе позвоночника возникает внезапно, как «удар ножом между лопатками». Обычно боль возникает у лиц, занимающихся письменной работой и подолгу сидящих, наклонившись над столом. Она может возникнуть при вставании из-за стола после длительной сидячей работы. Больно даже дышать. Мышцы резко напряжены и значительно ограничен объем движений в шейно-грудном или в пояснично-грудном отделах. Обострение длится до двух недель.
Дорсалгия. Обострение начинается постепенно, незаметно и продолжается до двух-трех недель. Характерны нерезко выраженные боли в пораженном отделе позвоночника и различные явления дискомфорта. Болевые ощущения усиливаются при глубоком дыхании и наклонах вперед или в стороны. Определяются напряжение мышц и ограничение объема движений в шейно-грудном (верхняя дорсалгия) или пояснично-грудном отделах (нижняя дорсалгия).
Корешковый синдром.
Нередко грудные корешковые синдромы сопровождаются висцеральными проявлениями, то есть проявлениями со стороны внутренних органов, возникают боли в грудной клетке или брюшной полости. Чаще всего больные жалуются на болевые ощущения в области желудочно-кишечного тракта.
Поражения верхнегрудных корешков сопровождаются появлением болей в области глотки и пищевода, а также различных парестезий. Такие больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в глотке или за грудиной. Ощущения могут быть постоянными или приступообразными, усиливаются при нагрузке на пораженный отдел позвоночника.
У больных с поражением среднегрудных корешков могут возникать боли и ощущения дискомфорта в области желудка (вертеброгенная гастралгия). Боли могут быть различной интенсивности: от незначительных, ноющих до невыносимых. Усиливаются боли также при движениях в грудном отделе позвоночника, при длительном пребывании в положении лежа на спине на жесткой постели. Боли могут локализоваться при патологии восьмого или девятого корешков в области двенадцатиперстной кишки (вертеброгенная дуоденалгия). Часто боли сопровождаются чувством онемения, парестезиями в средней части передней брюшной стенки.
При патологии нижнегрудных корешков больные часто предъявляют жалобы на боли в брюшной полости, которые могут симулировать патологию кишечника. Обычно такие боли возникают при поражении восьмого—двенадцатого корешков. Боли могут быть различной интенсивности: от незначительных до сильных, острых, простреливающих. Могут возникать или усиливаться при движениях в нижнегрудном отделе позвоночника, при кашле, чихании, физиологических отправлениях, в положении лежа на спине и сидя.
Поражение вегетативной нервной системы.
Патология периферического отдела вегетативной нервной системы чаще всего сопровождается висцеральными нарушениями. Это обусловлено анатомическими особенностями. Пограничный симпатический ствол состоит из двух цепочек, каждая из которых содержит 20—22 узла: 3 — 4 шейных, 10 — 12 грудных, 4 — 5 поясничных и 4 —5 крестцово-копчиковых. Шейные и грудные симпатические узлы лежат на поперечных отростках, пояснично-крестцовые - на передней поверхности позвонков.
Для поражения симпатических узлов, как и вообще для патологии вегетативной нервной системы, характерно многообразие симптомов: парестезии, жгучие боли, которые распространяются на половину тела, зуд в области иннервации пораженного ганглия (узла симпатического ствола). Поражения ганглиев обычно сопровождаются секреторными и двигательными нарушениями со стороны внутренних органов, иннервируемых этими узлами. Развиваются также изменение окраски и пигментации кожи, нарушение терморегуляции, отек, гипотрофия мышц, изменение мышечного тонуса, ослабление рефлексов, анкилозирование (сращивание) суставов.
Грудная компрессионная миелопатия (сдавление спинного мозга).
Встречается редко. Первыми симптомами являются местная или опоясывающая боль, а также иногда чувство онемения и слабости в ногах, нарушения функции тазовых органов (мочеиспускания и дефекации). Боль может отдавать в межреберья, паховую область, живот или распространяться от грудной клетки в ноги. Отмечаются парестезии, нарушения поверхностных и глубоких видов чувствительности. Развивается спастический парез одной или обеих ног.
Поясничный остеохондроз.
Локализация остеохондроза в поясничном отделе позвоночника сопровождается, в основном, такими же синдромами, как и при другой локализации:
- болевой,
- корешковый,
- нарушения спинального кровообращения,
- компрессионная миелопатия.
Болевой синдром.
Для определения болей в поясничном отделе используются различные термины – люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия – ишиас и др.
Поясничный прострел (люмбаго). Само слово прострел хорошо раскрывает характер боли — острая, сильная, внезапно возникшая. Люмбаго очень часто служит первым клиническим признаком поясничного остеохондроза. Боль возникает всегда внезапно, чаще во время неловкого движения (наклон вперед одновременно с поворотом в сторону), подъема тяжести или длительного физического усилия, часто в сочетании с переохлаждением. Иногда резкая боль в пояснице может возникнуть и без видимой внешней причины. Боль обычно напоминает удар током. Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте. Это длится 20 - 30 минут, иногда несколько часов, затем боль уменьшается. Изредка при люмбаго боль нарастает постепенно и становится максимальной к концу первых или на вторые сутки. Полностью она исчезает через 3—5 дней, иногда через 2 — 3 недели.
При люмбаго постоянно наблюдается резко выраженное напряжение мышц поясницы. Мышцы нередко выступают, как валики, расположенные с обеих сторон остистых отростков. Это защитный рефлекс, вызывающий иммобилизацию (обездвиженность) поясничного отдела позвоночника. Из-за выраженного напряжения мышц может наблюдаться уплощение поясничного лордоза (изгиба кпереди) или, наоборот, резко выраженный лордоз, иногда искривление в одну из сторон — сколиоз.
Люмбалгия. Это хроническая боль в пояснице. В отличие от «прострела», где боль возникает внезапно, здесь нет четкой связи между определенным движением и приступом боли. Со временем больные по опыту знают, какие движения и позы усиливают или ослабляют боль. При люмбалгии боль в пояснице постепенно усиливается, однако обычно не достигает такой степени выраженности, как при люмбаго. Больные самостоятельно ходят, выполняют определенную работу, но им трудно сгибаться, а, согнувшись, еще труднее разогнуться (рис. 29). При этом они часто кладут руку на поясницу, слегка массируют последнюю и лишь затем разгибаются. Наклоны туловища в стороны ограничены в меньшей степени. Боль усиливается при длительном сидении или стоянии, поэтому приходится часто менять положение тела. Характерно, что боль больше беспокоит по утрам, уменьшается или исчезает после физических упражнений или во время работы, связанной с движением. Часто боль уменьшается или проходит в положении лежа, т. к. уменьшается нагрузка на межпозвонковые диски. Наиболее удобная поза в постели — лежать с согнутыми ногами на здоровом или больном боку.
Рис. 29. Определение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Люмбоишиалгия. Проявляется болями в пояснице, распространяющимися на одну или обе ноги. Она возникает после повышенной нагрузки на мышцы поясницы и ног или охлаждения. Боль может быть слабой, ноющей или жгучей, достаточно сильной, сжимающей, может быть более выраженной в пояснице или ноге. Кроме этого, у больных люмбоишиалгией нередко определяются рефлекторные деформации поясничного отдела позвоночника.
Люмбоишиалгия, как и люмбалгия, характеризуется чередованием обострений и ремиссий, может длиться годами.
Корешковые синдромы.
Чаще всего они обусловлены выпадением межпозвонковых дисков. Корешковый синдром поясничного остеохондроза часто иначе называют дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Иногда ему предшествует долгий период вертебральных синдромов: люмбаго, люмбалгии или люмбоишиалгии. Иногда он является первым клиническим проявлением поясничного остеохондроза.
В начале заболевания основной причиной боли служит механическое давление выпавшей части диска на нервный корешок. Вскоре, вследствие сдавления, в корешке нарушается кровообращение, возникает венозный застой и отек, дальше часто развивается асептическое (неинфекционное) воспаление, приводящее к развитию спаечных процессов. Вот почему повторные обострения часто возникают после разнообразных причин немеханического характера: простудных заболеваний, переохлаждений и т. д. Даже после удаления грыж диска иногда боль полностью не проходит из-за образовавшихся спаек вокруг корешка и окружающих его тканей.
При раздражении корешка выпавшим диском боль бывает ноющей, тупой, режущей, сверлящей, стреляющей, рвущей. Иногда она невыносима, лишает человека отдыха и сна. Боль усиливается при любом движении: повороте туловища, вставании с постели, ходьбе. Даже кашель, чихание, разговор, натуживание при отправлении естественных потребностей организма резко усиливают боль.
Характерным и постоянным симптомом дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов являются признаки рефлекторно-тонической защиты позвоночника: сглаженность поясничного лордоза, иногда с тенденцией к кифозу, сколиоз, в единичных случаях поясничный гиперлордоз. Изменяющееся положение позвоночника способствует уменьшению сдавления корешка. Ограничивается подвижность позвоночника, что препятствует возникновению боли. Выпрямление поясничного лордоза ведет к выравниванию высоты передней и задней частей диска, что в итоге снижает давление на заднюю продольную связку и может способствовать уменьшению размеров выпячивания диска. Иногда развитие кифоза способствует полному прекращению боли.
Синдром нарушения спинального кровообращения (сосудистая миелоишемия).
Основным признаком миелоишемии является «перемежающаяся хромота» - ощущение тяжести, слабости в ногах, мучительные парестезии при ходьбе, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, мучительные позывы к мочеиспусканию. Это может проходить при отдыхе. Затем присоединяются боли в ногах. Может развиться нижний парез, вплоть до плегии. Появляются различные нарушения чувствительности. Характерны расстройства функции тазовых органов. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног.
Поясничная компрессионная миелопатия (сдавление спинного мозга).
Проявляется болями, чувствительными, двигательными и тазовыми нарушениями. Обязательным является корешковый синдром. При этом возможны следующие клинические варианты:
- синдром эпиконуса,
- синдром конуса,
- синдром конского хвоста.
Синдром эпиконуса. Больные жалуются на боли в области поясницы, задней поверхности бедра и голени, на слабость в ногах. Боли носят корешковый характер. Выявляются парезы стоп, снижение тонуса ягодичных мышц, уменьшение объема мышц голени, стопы. Отсутствуют ахилловы и подошвенные рефлексы. Обнаруживается выпадение чувствительности по задненаружной поверхности голени, стопы.
Синдром конуса. Развивается при сдавлении спинного мозга на уровне второго поясничного позвонка. При этом сильных болей не бывает. Главным проявлением являются грубые нарушения функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, иногда это чередуется с задержкой. Появляются расстройства чувствительности в аногенитальной области в виде «штанов наездника». Отсутствует анальный рефлекс. Рано и быстро развиваются пролежни. Прогноз всегда серьезный.
Синдром конского хвоста. Развивается при сдавлении второго поясничного корешка и ниже выпавшими поясничными дисками. Важнейшей особенностью этого синдрома являются боли - сильные, мучительные (корешкового характера), отдающие в ягодицу, задненаружную поверхность ноги, крестец, аногенитальную область. Постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, а иногда остро - в 2-3 дня присоединяются сначала парестезии в аногенитальной области, затем тазовые и двигательные нарушения. Обнаруживаются периферические парезы или параличи. Чувствительные нарушения - по корешковому типу.
Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана).
Scheuermann Holger Werfel (1877-1970) – датский рентгенолог.
Болезнь носит наследственный характер (аутосомно-доминантное наследование), развивается в возрасте 14 – 21 год. Развитию болезни способствуют физическое недоразвитие и нерациональные физические нагрузки. Болезнь проявляется глухими болями в грудном отделе позвоночника, усиливающимися при длительном стоянии на ногах и затихающими в покое. Постепенно развивается уплощение спины.
Рентгенологически обнаруживаются выраженный торакальный кифоз, деформации грудных позвонков, вызванные асептическим некрозом их апофизов, грыжи Шморля.
Остеохондроз позвоночника может быть заподозрен уже на основании данных расспроса и осмотра больного. Тем не менее, для подтверждения диагноза целесообразно провести дополнительное исследование. Чаще всего оно включает в себя следующие методы:
- диагностика изменений двигательного стереотипа,
- рентгенологическое исследование,
- компьютерная томография,
- магниторезонансная томография.
Диагностика изменений двигательного стереотипа.
Для приспособления функционирования организма в новых условиях, то есть при остеохондрозе позвоночника, служит фиксация - ограничение объема движений. Это может проявляться разнообразными деформациями (искривлениями), скованностью, обездвиженностью. Изменение объема движений может быть органического или функционального происхождения. Органическое - возможно за счет кальциноза, фиброза, обызвествления, контрактуры околосуставных структур. Функциональное - за счет мышечных реакций: напряжения мышц позвоночника или не только позвоночника, но и близлежащих мышц соответствующих конечностей. На различных этапах развития обострения имеет место переход одного вида мышечной фиксации в другой.
Диагностическую ценность имеет выявление некоторых симптомов корешкового натяжения.
Симптом Ласега - в положении больного на спине врач сгибает ему больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Затем медленно разгибает ногу в коленном суставе, что может вызывать боль в пояснице и по задней поверхности ноги.
Перекрестный симптом Ласега, или симптом Бехтерева, - аналогичный прием сгибания - разгибания здоровой ноги вызывает боль на противоположной стороне.
Симптом Дежерина - возникновение болей в пояснице при напряжении мышц живота. Такие же боли появляются при кашле, чихании и любом физическом напряжении.
Симптом Нери - быстрое пригибание головы к груди (в положении лежа, а иногда сидя, стоя) может вызывать боль в пояснице.
Симптом Вассермана - в положении больного лежа на животе врач разгибает максимально ногу в тазобедренном суставе, при этом боль может возникать в паховой области и по передней поверхности бедра.
Симптом Мацкевича - такая же боль может возникать, если в положении лежа максимально согнуть ногу в коленном суставе.
При шейном остеохондрозе резкую болезненность вызывает надавливание на точку Эрба - на уровне передней поверхности поперечного отростка седьмого шейного позвонка или шестого шейного позвонка (надэрбовская точка).
Рентгенологическое исследование.
Рентгенография позвоночника производится в положении больного стоя или лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, применяется функциональное рентгенологическое исследование - в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.
В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография.
Типичные рентгенологические признаки остеохондроза:
1. Нарушение формы пораженного отдела позвоночника: выпрямление лордоза и даже образование кифоза, сколиоз.
2. Сужение межпозвонковой щели, в шейном и поясничном отделах - равномерное сужение, в грудном - клиновидное.
3. Обызвествление диска.
4. Образование небольших краевых разрастаний - остеофитов.
5. Образование краевого склероза (уплотнения) на границе с пораженным диском.
6. Смещение (сдвиг) тел позвонков.
7. Патологическая подвижность.
Диагноз остеохондроза позвоночника ставится на основании наличия нескольких вышеперечисленных признаков. Эти признаки остеохондроза касаются рентгеновидимых костных образований. Сам же диск рентгеноневидим, и о его патологии можно судить при его обызвествлении или, обычно, по косвенным признакам. Контуры грыж можно выявить при контрастных методах исследования и при томографии. Грыжи Шморля (грыжи тел позвонков) выявляются и на рентгенограммах в виде узур, ниш, очерченных вдавлений в тела позвонков.
Дискография. С ее помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро диска вводится при помощи специальной иглы 0,2 - 0,7 мл урографина. Затем производятся рентгенограммы в двух проекциях - прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозе полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.
Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество (майодил) вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.
Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20 - 40 мл воздуха, затем выполняются рентгеновские снимки позвоночника. С помощью пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другие патологические процессы.
Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10 — 15 мл контрастного вещества в течение 1—2 секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6 — 9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий. Однако этот метод достаточно сложен.
Компьютерная томография.
Это рентгеновский метод обследования, основанный на измерении поглощения рентгеновских лучей различными по плотности анатомическими структурами организма. При компьютерной томографии через исследуемый объект пропускают узкий пучок рентгеновских лучей, который просвечивает объект и на выходе улавливается высокочувствительной приемной аппаратурой. Показатели обрабатываются и преобразуются с помощью ЭВМ, что дает возможность получить изображение исследуемого объекта на дисплее. Исследуемый объект помещают между излучателем и приемным устройством, и вся система делает оборот вокруг оси тела больного, регистрируя поглощение рентгеновских лучей на всех стадиях вращения. В результате достаточно четко просматриваются тела позвонков, мягкие ткани, межпозвонковые диски, связки, сосуды.
Обычное рентгеновское исследование более информативно при диагностике костных изменений в позвонках: лучше определяются высота дисков, субхондральный склероз, краевые разрастания, нестабильность. А на компьютерных томограммах отчетливо видны разрывы контуров диска, сдавление нервных корешков, деформация твердой оболочки спинного мозга. Поэтому оптимальным для диагностики поражения позвоночника является применение, как традиционных методов обследования, так и компьютерной томографии. Только необходимо помнить, что при компьютерной томографии больной получает значительную дозу рентгеновских лучей.
Магниторезонансная томография.
В основе метода лежит свойство атомов некоторых химических элементов (водорода, фосфора и др.) давать явление резонанса в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани. Эти сигналы регистрируются, обрабатываются компьютером и переводятся в изображение на экране.
Используя этот метод, можно получить анатомическое сечение человеческого тела в трех проекциях без воздействия ионизирующего излучения, что выгодно отличает данный метод от компьютерной томографии. Четко выделяются межпозвонковые диски, нервные корешки, сосуды. К сожалению, этот метод очень дорогостоящий и поэтому еще не получил широкого применения.
Лечебный комплекс при остеохондрозе позвоночника включает следующие компоненты:
- режим;
- диета;
- симптоматические средства,
- средства для улучшения циркуляции крови,
- препараты, улучшающие состояние хрящевой ткани (хондропротекторы, витаминно-минеральные препараты);
- физические методы лечения;
- ортопедическое и оперативное лечение.
Режим.
Советы по режиму приводятся в соответствии с рекомендации заслуженного врача Н. А. Касьяна.
На мягкой мебели сидеть не следует. Чрезмерного давления на позвоночник помогает избегать такое положение, когда корпус тела поддерживается седалищными буграми. Это возможно только на жестких стульях. Высота стула должна быть вровень с голенями. Нога должна упираться в пол. Для людей маленького роста пригодится скамеечка под ноги. Под ногами должно быть столько пространства, чтобы их не надо было сгибать. Каждые 15—20 мин необходимо менять положение ног, делать для них разминку. Спина должна плотно прилегать к спинке стула. Туловище следует держать прямо, голову сильно наклонять не надо, чтобы не напрягать мышцы тела.
Если стоять приходится долго, на позвоночник падает большая нагрузка, особенно на поясницу. Чтобы помочь позвоночнику уменьшить нагрузку, следует каждые 10— 15 мин менять позу. Надо опираться то на одну, то на другую ногу. Можно ходить на месте, т. е. не стоять столбом, а двигаться. Время от времени надо прогибаться назад, вытянув руки вверх и сделав глубокий вздох. Эти упражнения необходимы для того, чтобы снять усталость мышц спины, затылка, плечевого пояса.
Для сна не подходят ни мягкие перины, ни жесткие голые доски. От лежания на мягких перинах позвоночник деформируется, искривляется. На досках тоже отдыхать плохо, и они не спасут от деформации позвонков. Постель должна быть полужесткой, чтобы сохранить все изгибы позвоночного столба. Если беспокоят боли, на ширину кровати или дивана рекомендуется положить щит и сверху покрыть его поролоном, толщина которого – 5-8 см. Сверху щит надо накрыть шерстяным одеялом, а потом, естественно, простыней. Когда боль отдает в ногу, под коленный сустав можно подложить валик, сделанный из свернутого байкового одеяла.
Не запрещается спать на животе, а чтобы поясница не прогибалась, подложите под низ живота небольшую подушку.
При поднимании тяжестей существуют свои правила. Резкий подъем противопоказан. Не рекомендуется носить тяжелый груз на большие расстояния в одной руке. Лучше его разделить. Следует избегать наклонов, когда тяжесть находится в одной руке. Более чем 15 кг поднимать и переносить нежелательно. При этом спина должна оставаться прямой, а голова выпрямленной. Груз надо взять двумя руками и постепенно подниматься. Спину не сгибать.
«Гимнастика, физические упражнения, ходьба должны прочно войти в повседневный быт каждого, кто хочет сохранить работоспособность, здоровье, полноценную и радостную жизнь» — это древнее изречение принадлежит Гиппократу. Но особенно оно становится актуальным в наше время. Сейчас, как никогда, необходимо использовать естественные, природные факторы.
Постельный режим должен применяться только при выраженных болях. По мере стихания болевого синдрома следует побуждать пациента к расширению двигательного режима.
Диета.
Диета не имеет существенного значения при остеохондрозе. Однако следует не допускать повышения веса, поскольку это увеличивает нагрузку на позвоночник.
Симптоматические средства.
Основные задачи симптоматического лечения:
- купирование (устранение) болевого синдрома,
- снятие мышечного напряжения.
Лечение болевого синдрома при остеохондрозе предусматривает назначение противовоспалительных нестероидных препаратов и анальгетиков. Наиболее распространенными противовоспалительными нестероидными препаратами являются диклофенак, ибупрофен, пироксикам. Эти препараты тормозят активность фермента образующего медиаторы воспаления. Длительное применение этих препаратов заметно снижает активность воспалительного процесса в позвоночном столбе и надежно купирует болевой синдром. Побочные эффекты этих препаратов связаны с агрессивным действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Хороший терапевтический эффект в лечении остеохондроза демонстрируют препараты ксефокам рапид (лорноксикам) и мелоксикам. Эти препараты надежно блокируют ферменты-стимуляторы воспаления и провоцируют выделение эндогенных (свойственных организму) обезболивающих веществ – эндорфинов. Противовоспалительный препарат нового поколения нимесулид (нимесил, найз) практически не вызывает побочных реакций, характерных для «классических» препаратов этой группы (диклофенак, индометацин). Прием нимесулида обеспечивает выраженное снижение болевого синдрома уже на 5-7 день
Лечение противоспалительными препаратами дополняют миорелаксантами (препараты, расслабляющие мышцы): диазепам, тетразепам, мидокалм. Такое лечение позволяет добиться увеличения подвижности позвоночника за счет более быстрой регрессии болевого синдрома и мышечного напряжения. Кроме того, описанные выше миорелаксанты оказывают некоторое седативное действие, которое полезно для снижения нервозности пациентов с остеохондрозом.
Качественное снижение интенсивности болей при остеохондрозе помогает предупредить формирование патологических фиксаций позвоночника и возникновение депрессивных состояний связанных с хронической болью.
Средства для улучшения циркуляции крови.
Нарушения циркуляции крови при остеохондрозе вызваны изменением симпатической иннервации сосудов. В частности при остеохондрозе отмечается повышение симпатического тонуса с преобладанием спазма сосудов. Длительный спазм кровеносных сосудов вызывает нарушение питания тканей и органов организма.
Для восстановления циркуляции назначают пентоксифиллин, обладающий выраженным сосудорасширяющим действием. Лечение пентоксифиллином дополняют препаратами липоевой кислоты (берлитион), которые кроме расширения кровеносных сосудов оказывают восстанавливающее действие на энергетические процессы клеток. Показано благоприятное воздействие берлитиона на метаболизм нервных клеток и нервных стволов, что особенно полезно при остеохондрозе.
Хорошо зарекомендовал себя препарат актовегин, содержащий большое количество микромолекулярных питательных веществ (аминокислоты, нуклеозиды, олигосахариды, промежуточные продукты жирового обмена).
Сосудорасширяющие препараты помогают предотвратить различные нарушения на уровне внутренних органов (возникновение хронических заболеваний, присоединение инфекций).
Хондропротекторы.
Препараты, восстанавливающие хрящевую ткань (хондропротекторы), – являются новым направлением в лечении остеохондроза. Эти препараты обладают противовоспалительным и регенерирующим свойством. Применение этих препаратов (хондроитинсульфат и глюкозамин) помогает восстановить поврежденную хрящевую ткань суставов, что в свою очередь улучшает подвижность суставов и устраняет боли, возникающие при движении.
Витаминно-минеральные препараты.
Препараты витамина D и кальция (альфакальцидол, кальций-Д3 Никомед) с успехом применяются в лечении остеохондроза. Назначение этих препаратов особенно полезно у пожилых людей, у которых минеральный метаболизм нарушается вследствие возрастных изменений организма. Прием этих препаратов помогает улучшить восстановительную активность костной ткани и повышает прочность связок и сухожилий. Кроме того, эти препараты являются активными в случае остеопороза, который очень часто сопутствует остеохондрозу.
Физические методы лечения.
Физические методы лечения включают в себя:
- лечебную физкультуру,
- физиотерапию,
- массаж,
- мануальную терапию,
- вытяжение (тракцию) позвоночника,
- рефлексотерапию.
Лечебная физкультура (ЛФК) – основной метод консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессию нервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки, придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также на профилактику осложнений. Это достигается регулярными занятиями на реабилитационном оборудовании и суставной гимнастикой. В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, формируется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.
Физиотерапия - метод лечения, в котором используются физические факторы: токи низкой частоты, магнитные поля, ультразвук, лазер и др. Применяется для снятия болевого синдрома, воспалительных процессов, реабилитации после операций. При использовании методов физиотерапии сокращаются сроки лечения, повышается эффективность применения медикаментов и снижение их дозировки, отсутствуют побочные эффекты, свойственные медикаментозному лечению.
Массаж - это совокупность приемов механического дозированного воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека руками. Эффективно снимает мышечное напряжение, мышечные боли, улучшает кровообращение, обладает общеукрепляющим действием.
Мануальная терапия - индивидуально подобранное мануальное воздействие на костно-мышечную систему для снятия острых и хронических болей в позвоночнике, а также увеличения объема движений и коррекции осанки. Одним из направлений мануальной терапии является висцеральная мануальная терапия, которая способствует восстановлению нормальной подвижности органов, улучшает кровоснабжение, лимфоциркуляцию, нормализует обмен веществ, восстанавливает иммунитет, предотвращает обострения хронических заболеваний.
Вытяжение (тракция) позвоночника - направлено на разгрузку позвоночника, что позволяет уменьшить рефлекторный мышечный спазм и внутридисковое давление. Это в свою очередь уменьшает раздражение нервных корешков и реактивный отек.
При остеохондрозе шейного и верхнегрудного отделов больной должен лежать на щите с маленькой подушкой под головой; под шею кладут маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Во время ходьбы больной надевает полужесткий воротник (головодержатель). Показано вертикальное или горизонтальное втяжение с помощью петли Глиссона.
При остеохондрозе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение проводят на наклонной плоскости массой тела больного с поднятым головным концом кровати и фиксацией мягкими петлями-кольцами за подмышечные ямки. Продолжительность вытяжения – 4-6 часов в сутки с тремя перерывами по 30 минут в течение 3-4 недель. Эффективно вытяжение с помощью грузов и путем уменьшения поясничного лордоза на специальном столе. Грузы крепят к тазовому поясу. Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением на 1 кг (до 16 кг) и последующим снижением их. Вытяжение в течение 1-2 часов проводят 2 раза в день. Эффективно подводное вытяжение, при котором происходит более полное расслабление мышц.
Рефлексотерапия - различные лечебные приемы и методы воздействия на рефлексогенные зоны тела человека и акупунктурные точки. Применение рефлексотерапии в сочетании с другими лечебными методами, существенно увеличивает их эффективность. Наиболее часто рефлексотерапию применяют при остеохондрозе, сопровождаемом болевым синдромом, заболеваниях нервной системы, нарушениях сна, психической неуравновешенности, а также при избыточном весе и табакокурении. Воздействуя на определенные точки можно приводить организм в гармонию и лечить многие заболевания.
Ортопедическое и оперативное лечение.
При безуспешности консервативного лечения, длительности заболевания, приводящего к нарушению трудоспособности, возникает необходимость в оперативном лечении. Наиболее частыми показаниями к хирургическому лечению являются:
- образование спинномозговой грыжи с компрессией спинномозговых корешков,
- подвывих позвонков,
- выраженная деформация позвоночного столба.
Хирургические операции носят реконструктивный характер и ни как не влияют на течение патологического процесса вообще. Чаще всего производят следующие операции: полное удаление дегенеративно-измененного диска, иссечение заднебоковых выпячиваний, передняя декомпрессия (при сдавлении остеофитами позвоночной артерии), ламинэктомия (при протрузии грыжи межпозвонкового диска в просвет спинномозгового канала).
Для профилактики остеохондроза очень важно укрепление мышечного корсета вокруг позвоночника, поэтому систематические занятия физкультурой имеют большое значение. При остеохондрозе в стадии ремиссии рекомендуют определенный комплекс мероприятий с целью профилактики обострений:
1) жесткая постель;
2) ежедневная гимнастика;
3) массаж мышц спины;
4) плавание 3 раза в неделю;
5) правильная организация рабочего места;
6) борьба с избыточной массой тела;
7) ношение пояса штангиста или легкого корсета во время работы.
Подагра (дословно с греческого «нога в капкане») - одна из первых болезней, описанных в медицине. Ее называли королевской болезнью, панской хворобой, болезнью аристократов, даже считали признаком гениальности. Сейчас подагру относят к болезням «ошибок метаболизма» и связывают с выпадением солей мочевой кислоты в ткани организма, чаще всего в суставы и почки.
Термином «подагра» обозначают группу заболеваний, которые при своем полном развитии проявляются:
1) повышением уровня уратов в сыворотке;
2) по вторными приступами характерного острого артрита, при котором в лейкоцитах из синовиальной жидкости можно обнаружить кристаллы моногидрата однозамещенного урата натрия;
3) крупными отложениями моногидрата однозамещенного урата натрия (tophi), главным образом в суставах конечностей и вокруг них, что иногда приводит к тяжелой хромоте и деформациям суставов;
4) повреждением почек, включая интерстициальные ткани и кровеносные сосуды;
5) образованием почечных камней из мочевой кислоты.
Все эти симптомы могут встречаться как порознь, так и в разнообразных сочетаниях.
Подагра может быть отнесена к разряду «микрокристаллические артриты».
Микрокристаллические артриты - болезни суставов, связанные с отложением в них микрокристаллов: уратов натрия, пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция, оксалатов.
Распространенность и эпидемиология подагры. Об абсолютном повышении уровня урата в сыворотке говорят тогда, когда она превышает предел растворимости однозаме щенного урата натрия в этой среде. При температуре 37°С насыщенный раствор урата в плазме образуется при его концентрации примерно 70 мг/л. Более высокий уровень означает перенасыщение в физико-химическом смысле. Концентрация урата в сыворотке относительно увеличена тогда, когда она превышает верхнюю границу произвольно установленных нормальных колебаний, обычно рассчиты ваемых как средний уровень урата в сыворотке плюс два стандартных отклонения в популяции здоровых лиц, сгруппированных по возрасту и полу. По данным боль шинства исследований, верхняя граница у мужчин составляет 70, а у женщин - 60 мг/л. С эпидемиологической точки зрения, концентрация урата в сыворотке более 70 мг/л увеличивает риск подагрического артрита или нефролитиаза.
На уровень урата влияют пол и возраст. До периода полового созревания, как у мальчиков, так и у девочек, концентрация урата в сыворотке составляет при мерно 36 мг/л, после полового созревания у мальчиков она увеличивается больше, чем у девочек. У мужчин она достигает плато в возрасте после 20 лет и затем остается стабильной. У женщин в возрасте 20-50 лет концентрация урата удер живается на постоянном уровне, но с наступлением менопаузы увеличивается и достигает уровня, типичного для мужчин. Считают, что эти возрастные и половые колебания связаны с различием почечного клиренса урата, на который влияет, очевидно, содержание эстрогенов и андрогенов. С концентрацией урата в сыво ротке коррелируют и другие физиологические параметры, такие как рост, масса тела, уровень азота мочевины и креатинина в крови и артериальное давление. По вышенный уровень урата в сыворотке связан и с другими факторами, например с высокой температурой окружающей среды, потреблением алкоголя, высоким социальным статусом или образованием.
Гиперурикемия, согласно тому или иному определению, обнаруживается у 2-18% населения. В одной из обследованных групп госпитализированных концентрация урата в сыворотке более 70 мг/л имела место у 13 % взрослых мужчин.
Частота и распространенность подагры меньше, чем гиперурикемии. В боль шинстве западных стран частота подагры составляет 0,20-0,35 на 1000 человек: это означает, что ею страдают 0,13-0,37% от общего числа популяции. В РФ в 80-е годы XX века подагра обнаружена в 0,1%, но в возрастной группе 45 лет и старше чаще – в 0,2–0,3% обследованных. Распро страненность болезни зависит как от степени повышения уровня урата в сыворотке, так и от длительности этого состояния. В связи с этим подагра - это в основном болезнь пожилых мужчин. На долю женщин приходится лишь до 5% случаев заболевания. В препубертатном периоде дети обоего пола заболевают редко. Обыч ная форма болезни лишь изредка проявляется в возрасте до 20 лет, а пик заболе ваемости приходится на пятое 10-летие жизни.
Развитие подагры связано с повышением содержания мочевой кислоты в организме. Излишек мочевой кислоты превращается в крошечные кристаллы солей, которые откладываются внутри суставов и вызывают воспаление.
Наряду с острыми приступами боли в суставах, подагра характеризуется отложением солей мочевой кислоты в тканях, в силу чего образуются подагрические узелки - тофусы. Излюбленным местом появления тофусов являются ушные раковины, кисти, стопы, область локтя. Подагрические узлы без лечения со временем могут увеличиваться и менять форму сустава.
Патофизиология гиперурикемии.
Гиперурикемия от носится к биохимическим признакам и служит необходимым условием развития подагры. Концентрация мочевой кислоты в жидких средах организма определяется соотношением скоростей ее продукции и элиминации. Она образуется при окис лении пуриновых оснований, которые могут иметь как экзогенное, так и эндогенное происхождение. Примерно 2/3 мочевой кислоты выводится с мочой (300— 600 мг/сут), а около 1/3 - через желудочно-кишечный тракт, в котором она, в конечном счете, разрушается бактериями. Гиперурикемия может быть обуслов лена повышенной скоростью продукции мочевой кислоты, сниженной ее экскрецией почками или и тем и другим.
Выделяют две основные формы гиперурикемии и подагры:
- метаболическая,
- почечная.
При метаболической гиперурикемии повышена продукция мочевой кислоты, а при гиперурикемии почечного происхождения снижена ее экскреция почками. Четко разграничить метаболический и почечный тип гиперурикемии не всегда возможно. При тщательном обследовании у большого числа больных подаг рой можно обнаружить оба механизма развития гиперурикемии. В этих случаях состояние классифицируют по преобладающему компоненту: почечному или мета болическому. Эта классификация относится, прежде всего, к тем случаям, когда подагра или гиперурикемия служат основными проявлениями болезни, т. е. когда подагра не вторична по отношению к другому приобретенному заболеванию и не представляет собой подчиненный симптом врожденного дефекта, обусловли вающего вначале какое-то другое тяжелое заболевание, а не подагру. Иногда первичная подагра имеет определенную генетическую основу.
Вторичной гиперурикемией, или вторичной подагрой, называют случаи, когда они раз виваются как симптомы другого заболевания или вследствие приема некоторых фармакологических средств.
Гиперпродукция мочевой кислоты. Гиперпродукция мочевой кислоты, по определению, означает экскрецию ее в количестве более 600 мг/сут после соблюдения в течение 5 дней диеты с ограничением пуринов. На долю таких случаев приходится, по-видимому, менее 10% всех случаев болезни. У больного ускорен синтез пуринов de novo или повышен кругооборот этих соединений.
Избыточная продукция мочевой кислоты у небольшого числа взрослых боль ных служит первичным или вторичным проявлением врожденного нарушения метаболизма. Причина повышения ее продук ции у большинства больных остается невыясненной.
Вторичная гиперурикемия, связанная с повышенной продукцией мочевой кислоты, может быть связана со многими причинами. Кроме того, повышению экскреции мочевой кислоты способствует ускоренный распад пуриновых нуклеотидов. Эти механизмы срабатывают из-за дефицита глюкозы в качестве источника энер гии, и продукцию мочевой кислоты можно уменьшить постоянной коррекцией гипогликемии, типичной для этого заболевания.
У большинства больных с вторичной гиперурикемией на почве избыточной продукции мочевой кислоты основное нарушение заключается, очевидно, в уско рении кругооборота нуклеиновых кислот. Повышенная активность костного мозга или укорочение жизненного цикла клеток других тканей, сопровождающиеся ускорением кругооборота нуклеиновых кислот, характерны для многих заболеваний, включая миелопролиферативные и лимфопролиферативные, множественную миело му, вторичную полицитемию, пернициозную анемию, некоторые гемоглобинопатии, талассемию, другие гемолитические анемии, инфекционный мононуклеоз и ряд карцином. Ускоренный кругооборот нуклеиновых кислот в свою очередь приводит к гиперурикемии, гиперурикацидурии и компенсаторному повышению скорости биосинтеза пуринов de novo.
Сниженная экскреция мочевой кислоты. У большого числа больных подагрой эта скорость экскреции мочевой кислоты достигается лишь при уровне урата в плазме на 10—20 мг/л выше нормы. Эта патология наиболее отчетлива у больных с нормальной продукцией мочевой кислоты и отсутствует в большинстве случаев ее гиперпродукции.
Экскреция урата зависит от клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорб ции и секреции. Мочевая кислота, очевидно, полностью фильтруется в клубочках и реабсорбируется в проксимальных канальцах (т. е. подвергается пресекреторной реабсорбции). В нижележащих сегментах проксимальных канальцев она секрети руется, а во втором участке реабсорбции — в дистальном отделе проксимального канальца — она еще раз подвергается частичной реабсорбции (постсекреторная реабсорбция). Несмотря на то, что какая-то ее доля может реабсорбироваться и в восходящем колене петли Генле, и в собирательном протоке, эти два участка с количественной точки зрения считаются менее важными. Попытки точнее выяс нить локализацию и природу этих последних участков и количественно оценить их роль в транспорте мочевой кислоты у здорового или больного, как правило, ока зывались безуспешными.
Теоретически нарушенная почечная экскреция мочевой кислоты у большинства больных подагрой могла бы обусловливаться следующими механизмами:
1) уменьшением скорости фильтра ции;
2) усилением реабсорбции;
3) снижением скорости секреции.
Бесспорные данные о роли любого из этих механизмов в качестве основного дефекта отсут ствуют; вполне вероятно, что у больных подагрой имеют место все три фактора.
Одной из наиболее важных причин вторичной гиперурикемии служит лечение диуретиками. Вызываемое ими уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к усилению канальцевой реабсорбции мочевой кислоты, равно как и к сни жению ее фильтрации. При гиперурикемии, связанной с приемом диуретиков, может иметь значение и уменьшение секреции мочевой кислоты. Ряд других лекар ственных средств также вызывает гиперурикемию посредством неустановленных почечных механизмов; к этим средствам относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин) в низких дозах, пиразинамид, никотиновая кислота, этамбутол и этанол.
Полагают, что нарушение почечной экскреции мочевой кислоты служит важным механизмом гиперурикемии, сопровождающей ряд патологических состоя ний. При гиперурикемии, связанной с надпочечниковой недостаточностью и нефро генным несахарным диабетом, может играть роль уменьшение объема циркулирую щей плазмы. При ряде ситуаций гиперурикемию считают результатом конкурент ного ингибирования секреции мочевой кислоты избытком органических кислот, которые секретируются, по-видимому, с помощью тех же механизмов почечных канальцев, что и мочевая кислота. Примерами служат голодание (кетоз и сво бодные жирные кислоты), алкогольный кетоз, диабетический кетоацидоз, болезнь кленового сиропа и лактацидоз любого происхождения. При таких состояниях, как гиперпара - и гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз и гипотиреоз, гиперури кемия также может иметь почечную основу, но механизм возникновения этого симптома неясен.
Подагра нередко сопутствует заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Это ожирение, диабет, желчекаменная и почечнокаменная болезнь (встречается у 40% больных подагрой).
Причиной повышения уровня мочевой кислоты может быть как увеличение образования, так и замедление выведения ее из организма. Играет роль постоянное переедание, особенно употребление большого количества мяса и других продуктов, содержащих, так называемые пуриновые основания. Имеют значение наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни.
Так называемая "подагрическая нефропатия" без лечения может привести к хронической почечной недостаточности. Нарушение функции почек, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления - гипертонии. В связи с нарушением обмена веществ поражаются кровеносные сосуды, обычно сосуды почек, сердца; в сосудах возникают склеротические изменения.
Патогенез острого подагрического артрита.
Причины, вызывающие начальную кристаллизацию однозамещенного урата натрия в суставе, изучены недостаточно. Наиболее вероятно, что постоян ная гиперурикемия, в конце концов, приводит к формированию микроотложений в плоских клетках синовиальной оболочки и, вероятно, к накоплению однозамещенного урата натрия в хряще на протеогликанах, обладающих высоким срод ством к нему. По тем или иным причинам, включающим, по-видимому, травму с разрушением микроотложений и ускорением кругооборота протеогликанов хряща, в синовиальную жидкость эпизодически высвобождаются кристаллы урата. Уско рять его осаждение могут и другие факторы, такие как низкая температура в суставе или неадекватная реабсорбция воды и урата из синовиальной жидкости.
При образовании в полости сустава достаточного количества кристаллов острый приступ провоцируется рядом моментов:
1) фагоцитозом кристаллов лейкоцитами с быстрым высвобождением белка хемотаксиса из этих клеток;
2) активацией калликреиновой системы;
3) активацией комплемента с по следующим образованием хемотаксических его компонентов:
4) конечным этапом разрыва кристаллами урата лизосом лейкоцитов, что сопровождается нарушением целостности этих клеток и высвобождением лизосомных продуктов в синовиаль ную жидкость.
Если в понимании патогенеза острого подагрического артрита достигнут определенный прогресс, то вопросы, касающиеся факторов, опреде ляющих спонтанное прекращение острого приступа, и эффекта колхицина, еще ждут ответа.
В типичных случаях подагра характеризуется кризовым течением в форме атак острого моноартрита. Приступ подагрического артрита возникает внезапно, чаще всего во второй половине ночи или ранним утром («с пением петухов»). Приступу предшествуют переедание мяса, жирной пищи, злоупотребление алкоголем, травма, стресс, переохлаждение, прием диуретиков и другие провоцирующие факторы. Особенно типичен односторонний артрит I плюснефалангового сустава, который встречается у большинства больных в дебюте подагры. Характерно очень быстрое, буквально на глазах, развитие выраженных местных воспалительных изменений, которые уже в течение часа или нескольких часов достигают своего максимума. Появляется значительная припухлость сустава, кожа над ним ярко гиперемирована, гладкая, блестящая (глянцевая), напряженная, горячая на ощупь. Нередко гиперемия распространяется за пределы сустава на тыл стопы, создавая картину, сходную с таковой при флегмоне или рожистом воспалении.
Больной, как правило, отмечает появление жгучей, мучительной, невыносимой боли в пораженном суставе, которая становится еще более жестокой даже при давлении на него простыни или легком сотрясении постели и обусловливает полную неподвижность пораженной конечности. Чрезвычайно болезненна также пальпация сустава, больной не дает до него дотронуться, поскольку малейшее прикосновение вызывает усиление болевых ощущений. Развитие подагрического артрита сопровождается лихорадкой, ухудшением общего состояния, нейтрофильным лейкоцитозом в периферической крови, повышением СОЭ и острофазовых показателей.
Самостоятельно или под влиянием лечения артрита боль стихает за несколько дней, не оставляя в большинстве случаев никаких остаточных изменений.
Различают следующие варианты течения подагры:
- острый подагрический артрит,
-межприступная подагра и рецидивирующий артрит,
- хроническая тофусная подагра,
- хроническая подагрическая нефропатия.
Острый подагрический артрит.
Обычно развивается после нескольких лет бессимптомной гиперурикемии. Приступ характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивной боли, как правило, в одном суставе, с припухлостью этого сустава и покраснением кожи. Движения в суставе затруднены из-за сильного воспаления и боли. Длительность атаки может колебаться от 1-2 дней до 7-10 дней. У мужчин наиболее часто поражаются суставы стопы, в 50% случаев - развивается артрит большого пальца. У женщин наблюдается поражение сразу нескольких суставов.
Наряду с артритом развивается лихорадка и лейкоцитоз. Характерная особенность подагрического артрита: полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до стадии развития хронического артрита.
При отсутствии лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
Межприступная подагра и рецидивирующий артрит.
Интервалы времени между приступами острого подагрического артрита могут быть различной продолжительности. В отсутствии лечения у 60% больных в течение года развивается повторный приступ. Со временем приступы становятся все более тяжелыми, затрагивают "новые" суставы. Только у 7% больных рецидивирование артрита отсутствует в течение 10 лет.
Хроническая тофусная подагра.
Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов (отложение солей мочевой кислоты в различных тканях), развитием хронического артрита, мочекаменной болезни, поражением почек. При отсутствии лечения тофусы развиваются у 50% больных. Они могут находиться подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей (рис. 30), стоп, коленных суставов, на локтях, в ушных раковинах, во внутренних органах. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с выделением пастообразной белой массы.
Рис. 30. Подагрические тофусы.
Хроническая подагрическая нефропатия.
Мочекаменная болезнь и подагрическая (уратная) нефропатия являются частыми проявлениями подагры. У 20-40% пациентов наблюдается протеинурия, артериальная гипертензия, нефросклероз. Частота мочекаменной болезни коррелирует с уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Развитие подагрической нефропатии повышает вероятность развития у пациентов артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов.
При длительном и тяжелом течении заболевания может происходить генерализация подагры с вовлечением большинства суставов конечностей, иногда грудино-ключичного сочленения, позвоночника и периартикулярных мягких тканей, например, ахиллова сухожилия, сухожильных влагалищ в области кисти, локтевой или околоколенных синовиальных сумок. В этот период обычно появляются подкожные подагрические узелки (тофусы), почечные кризы, мочекаменная болезнь. При отсутствии адекватной терапии и необоснованном применении глюкокортикостероидов приступообразное течение подагры сменяется хроническим поражением суставов.
Хроническая уратная артропатия развивается главным образом в тех суставах, которые длительно подвергались повторным атакам подагры и вблизи которых образовались тофусы. Боли в суставах, их припухлость и ограничение подвижности становятся постоянными. Постепенно возникают сгибательные контрактуры, дефигурация и стойкая деформация суставов. Как уже указывалось, в основе этих изменений лежат отложения уратов в суставных тканях, поддерживающие постоянную воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, деструкция суставных поверхностей эпифизов вследствие образования тофусов в костной ткани и вторичный остеоартроз. Раньше всего происходят изменения в I плюснефаланговом суставе и суставах плюсны с образованием остеофитов на тыле стопы (подагрическая бугристая стопа), затем — в коленных, локтевых и других суставах. Изменения, возникающие в суставах кисти, могут напоминать таковые при длительно текущем ревматоидном артрите. На фоне хронической уратной артропатии в ряде случаев наблюдаются затяжные приступы подагры в одном или нескольких суставах продолжительностью до нескольких месяцев («подагрический статус»).
Рентгенографические изменения в суставах выявляются на поздних стадиях подагры, особенно при развитии хронической уратной артропатии, в частности признаки костно-хрящевой деструкции, вызванные отложениями кристаллов уратов. Уратные депозиты имеют вид рентгенонегативных округлых или овальных четко очерченных кист, расположенных в губчатом веществе субхондральных и более глубоких отделов эпифизов кости и напоминающих штампованные дефекты кости (симптом «пробойника», или «пролома»). Позже вокруг каждого такого дефекта образуется склеротический ободок. Наблюдаются также сужение суставной щели, обусловленное разрушением хряща, и уплотнение околосуставных мягких тканей вследствие инфильтрации их уратами.
Развитие вторичного остеоартроза проявляется образованием краевых остеофитов и деформацией сустава. При разрушении субхондральной замыкательной кортикальной пластинки и вскрытии уратных депозитов в суставную полость возникают эрозии суставных поверхностей в виде краевых узур с характерным свешивающимся краем, а иногда деструктивный процесс приводит к остеолизу эпифизов. Чаще всего указанные рентгенологические признаки выявляются в области пораженного I плюснефалангового сустава, поскольку он, как правило, вовлекается в патологический процесс значительно раньше, чем другие суставы.
У 20-40% больных наблюдаются атипичные варианты подагры в дебюте заболевания. Так, подагра может начинаться с поражения крупных суставов, в частности коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных. Чаще всего возникает моноартрит, реже — асимметричный олигоартрит. Иногда артрит носит мигрирующий характер с последовательным поражением нескольких суставов. Изредка поражаются суставы пальцев кистей по типу моно-, олиго-или даже симметричного полиартрита. Подагрический артрит тазобедренного и плечевого суставов встречается крайне редко. У некоторых больных приступ подагры проявляется поражением только периартикулярных тканей (сухожилий, синовиальных сумок), либо шейного отдела позвоночника. Во всех указанных случаях на более поздних стадиях подагры обычно происходит вовлечение также I плюснефалангового сустава.
Несмотря на атипичную локализацию поражения, характер приступа в большинстве случаев сохраняет свойственные подагре закономерности: внезапное начало, быстрое нарастание и яркая выраженность местных воспалительных изменений, непродолжительность атаки и высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда приступ подагры по своей клинической картине напоминает острый бактериальный артрит, поскольку характеризуется мучительной пульсирующей болью в суставе, резкой отечностью суставных мягких тканей, разлитой гиперемией кожи, фебрильной лихорадкой с ознобом, общей интоксикацией. Отмечается выраженное повышение СОЭ с нейтрофильным гиперлейкоцитозом в периферической крови, со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, наличием молочно-белого синовиального выпота, напоминающего гнойный экссудат, вследствие значительного содержания нейтрофильных лейкоцитов. Изредка наблюдается подострое начало и течение приступа подагры, в том числе при типичном варианте с поражением I плюснефалангового сустава. Боль при этом незначительно выражена, припухлость умеренная, гиперемия и гипертермия кожи над областью сустава отсутствуют, а продолжительность приступа может затягиваться до 1-1,5 месяца. В единичных случаях подагра сразу принимает хроническое течение. Кроме того, описана так называемая «астеническая» ее форма, проявляющаяся только преходящей артралгией без внешних воспалительных изменений пораженного сустава.
Некоторые клинические особенности подагры могут быть связаны с возрастом и полом больного, а также с вторичным характером заболевания. Так, в молодом возрасте атаки артрита протекают более тяжело; у пожилых нередко наблюдается полиартикулярное начало заболевания, причем часто с вовлечением плюснефалангового сустава. У женщин подагра возникает позже, чем у мужчин (после начала менопаузы), чаще связана с приемом тиазидовых диуретиков, а суставной синдром обычно носит моноартикулярный характер, однако может начинаться с поражения пальцев кисти. Вторичная подагра, в отличие от первичной, возникает в старшем возрасте, чаще встречается у женщин, особенно регулярно принимающих диуретики, и, кроме того, характеризуется отсутствием семейных случаев заболевания, более выраженной гиперурикемией и частым развитием мочекаменной болезни.
Подкожные подагрические узелки, тофусы, выявляются у трети больных подагрой. Как правило, они образуются спустя 5-6 лет после начала заболевания, причем главным образом при тяжелом его течении, и представляют собой скопления (депозиты) кристаллов моноурата натрия в мягких тканях. Тофусы безболезненны, плотные, округлой формы, размерами от 1-2 мм до 2-3 см, четко ограничены и возвышаются над поверхностью кожи. Они чаще бывают одиночными, реже - множественными. Весьма характерна их локализация вдоль краев ушных раковин, узелки просвечивают через тонкую, блестящую кожу в виде беловато-желтых округлых образований. Изредка такие узелки образуются также на крыльях носа, веках, мошонке. Тофусы могут располагаться вблизи пораженных суставов, в частности локтевых, коленных, мелких суставов кистей и стоп, в том числе в области дистальных межфаланговых суставов, мякоти пальцев. Иногда они связаны с периартикулярными тканями, например с сухожилиями тыла кистей, ахилловым сухожилием, синовиальными сумками коленных суставов.
У некоторых больных тофусы выявляются вблизи межпозвонковых дисков, а при сочетании подагры с полиостеоартрозом - в узелках Гебердена. Во время атак подагрического артрита тофусы могут воспаляться (подагрический панникулит). При хронической подагрической артропатии и высоком уровне гиперурикемии отдельные узелки вблизи суставов, например в области кисти, в ряде случаев сливаются в конгломераты, достигая больших размеров и обезображивая конечность. Иногда тофусы вскрываются (изъязвляются), формируются свищевые ходы, из которых выделяются беловатые жидкие или кашицеобразные массы, представляющие собой кристаллы моноурата натрия. В случае присоединения вторичной инфекции тофусы могут нагнаиваться.
Изредка у больных подагрой наблюдаются внесуставные поражения, обусловленные кристаллизацией солей мочевой кислоты в тканях. Наиболее часто поражаются почки, что проявляется приступами острой мочекислой блокады почечных канальцев, мочекаменной болезнью (мочекислым уролитиазом) и хронической уратной нефропатией. Острая мочекислая блокада почечных канальцев (подагрический почечный криз) характеризуется почечной коликой, сопровождающейся макрогематурией и олигурией. Такие эпизоды возможны задолго до возникновения атак подагрического артрита, причем провоцируют их те же факторы, что предшествуют суставным атакам. При мочекаменной болезни (мочекислом уролитиазе) уратные камни, расположенные в лоханках, провоцируют почечную колику с отхождением камней. Мочекислый уролитиаз также может предшествовать развитию суставной подагры. У каждого третьего больного подагрическим артритом в анамнезе отмечены приступы почечной колики. Уратные камни, не содержащие включений кальция, рентгенонегативны и выявляются только при ультразвуковом исследовании.
Хроническая уратная нефропатия обусловлена отложениями кристаллов уратов в межканальцевом интерстиции, в результате чего развиваются интерстициальный нефрит и нефросклероз. Длительное время хроническая уратная нефропатия может проявляться главным образом функциональными нарушениями: при пробе Зимницкого отмечается стойкая изо-, гипостенурия вследствие снижения концентрационной способности почек, проба Реберга показывает уменьшение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, а радиоизотопное исследование - ухудшение почечного кровотока. Иногда определяются также умеренно выраженные протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия и азотемия. Возможно присоединение хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии, а также развитие хронической почечной недостаточности, которая у женщин встречается чаще, чем у мужчин. В редких случаях у больных подагрой возникают симптомы, обусловленные локализацией висцеральных тофусов на митральном клапане, в желудочно-кишечном тракте, яичках, конъюнктиве, склере, радужке, венах, нервах.
В типичных случаях диагностика подагрического артрита не представляет существенных затруднений, если выявляются типичный суставной синдром с поражением I плюснефалангового сустава, гиперурикемия и обнаруживаются кристаллы уратов в синовиальной жидкости. Считается, что чем менее типичны проявления подагры, тем менее вероятен ее диагноз. Вместе с тем воспалительные изменения иногда бывают настолько выраженными, что необходим дифференциальный диагноз с флегмоной и рожей стопы, а также острым бактериальным артритом I плюснефалангового сустава. При этом острый бактериальный артрит может осложнять течение подагры, чему способствуют околосуставные тофусы, а также ослабление иммунитета, обусловленное нарушением пуринового обмена; сами пурины и продукты их метаболизма необходимы для пролиферации и дифференцировки иммуноцитов. В таких случаях в гнойном синовиальном выпоте выявляется много кристаллов моноурата натрия, что может привести к ошибочному диагнозу.
Кроме того, дифференциальный диагноз осложняется в атипичных случаях подагры и хронической уратной артропатии, поскольку суставной синдром в таких случаях может напоминать артрит при ряде других ревматических заболеваний. Так, при моноартрите крупных суставов исключают острый бактериальной артрит, хондрокальциноз; асимметричном олигоартрите или мигрирующем характере поражения суставов преимущественно нижних конечностей - ревматический и реактивный артриты; моноартрите межфалангового сустава кисти или пястно-фалангового сустава - эризипелоидный и микобактериальный артриты, грибковый «артрит садовника»; одновременном поражении нескольких мелких суставов кистей и затяжном течении первых приступов - дебют ревматоидного артрита; продолжительности приступа не более суток - палиндромный ревматизм или периодическую болезнь; хронической уратной артропатии с периодически возникающим «подагрическим статусом» - серонегативный ревматоидный артрит; подостром начале приступов и умеренно выраженных воспалительных изменениях сустава - вторичный синовит, обусловленный остеоартрозом.
Важное значение для диагностики подагры, особенно при указанных атипических ее вариантах, имеет выявление гиперурикемии. Однако изредка непосредственно во время приступа содержание мочевой кислоты в сыворотке крови снижается до нормальных величин, поэтому исследование нужно проводить также между приступами. Кроме того, к снижению уровня уратов в сыворотке крови приводит прием больших доз салицилатов, которые повышают экскрецию мочевой кислоты почками, тогда как малые дозы, напротив, способствуют развитию гиперурикемии. Низкопуриновая диета снижает уровень мочевой кислоты в крови не более чем на 30 мкмоль/л.
Наряду с гиперурикемией у больных подагрой повышено содержание мочевой кислоты в моче. Помимо больших доз салицилатов экскрецию уратов почками увеличивают такие лекарственные препараты, как бутадион, анальгин, амидопирин, глюкокортикостероиды, непрямые антикоагулянты (фенилин), антихолинергические средства, рентгеноконтрастные препараты. На результаты определения мочевой кислоты в сыворотке крови и моче с помощью обычно применяемого калориметрического метода оказывают влияние также неспецифические хромогенные субстанции. Нужно также учитывать, что гиперурикемия и повышенный уровень мочевой кислоты в моче не обязательно указывают на то, что артрит - признак подагры. Более того, у больного подагрой может развиться острый моноартрит другого генеза, в том числе острый бактериальный. Последнее обстоятельство необходимо иметь в виду, если в синовиальном выпоте содержится большое количество нейтрофильных лейкоцитов.
Самый верный признак подагрического артрита - обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Однако на практике данный диагностический тест применять довольно сложно, что обусловлено трудностями получения синовиальной жидкости из наиболее часто поражаемого I плюснефалангового сустава. Несмотря на то, что при этом удается получить очень незначительное количество синовиальной жидкости, которая к тому же обычно бывает кровянистой, при целенаправленном исследовании кристаллы моноурата натрия в ней обнаружить можно. Биопсию синовиальной оболочки проводят для установления диагноза хронической уратной артропатии. При гистологическом исследовании биоптатов наряду с пролиферацией синовиальных ворсин и периваскулярной лимфомоноцитарной инфильтрацией, обнаруживаются скопления уратов, которые окружены выраженными грануляциями, содержащими гигантские клетки инородных тел.
Иногда возникает необходимость дифференцировать тофусы от подкожных ревматоидных узелков при ревматоидном артрите, кальцификатов - при системной склеродермии и дерматомиозите-полимиозите, а также от кисты сальной железы, ксантомы, липомы, нейрофибромы и др. В этих случаях проводят биопсию узелка и исследуют полученный материал с применением гистологического метода, поляризационной микроскопии, кристаллографии или мурексидного теста.
При обследовании больных с гиперурикемией и подагрой необходимо прояснить следующие моменты:
1) выяснение ее причины, которая может указывать и на другое серьезное заболевание;
2) оценку повреждения тканей и органов и его степень;
3) выявление сопутствующих нарушений.
На практике все эти задачи решаются одновременно, поскольку решение относительно значения гиперурикемии и лечения зависит от ответа на все эти вопросы.
Наиболее важны при гиперурикемии результаты анализа мочи на мочевую кислоту. При указаниях в анамнезе на мочекаменную болезнь показан обзорный снимок брюшной полости и внутривенная пиелография. При обнаружении камней в почках могут оказаться полезными анализ на мочевую кислоту и другие компо ненты. При патологии суставов целесообразно исследовать синовиальную жид кость и произвести рентгенографию суставов. Если в анамнезе есть указания на контакт со свинцом, может потребоваться определение его экскреции с мочой после вливания кальций-ЭДТА, чтобы диагностировать подагру, связанную со свинцовым отравлением. Если предполагается повышенная продукция мочевой кислоты, может быть показано определение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы и ФРПФ-синтетазы в эритроцитах.
Лечебный комплекс при подагре включает в себя:
- режим,
- диету,
- медикаментозные средства,
- санаторно-курортное лечение,
- хирургическое лечение.
Режим.
Режим больного подагрой должен быть достаточно активным: ходьба (не менее 3-5 км в день), оздоровительный бег, гимнастические упражнения в аэробном режиме, плавание.
Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Употребление этих продуктов может спровоцировать возникновение подагрического приступа. При нагрузке алкоголем и пищей, богатой пуринами, содержание мочевой кислоты может увеличиться на 2-6% против исходного. Это ведет к изменению концентрации мочевой кислоты в синовиальной жидкости, высвобождению микрокристаллов урата натрия из внутрисуставных тофусов и развитию острого артрита. Так как приступ подагры может быть спровоцирован не только быстрым повышением содержания мочевой кислоты, но и быстрым снижением, больным подагрой не рекомендуется голодание.
Для достаточного выделения мочевой кислоты больные должны иметь хороший диурез (не менее 1500 мл/сут). Поэтому рекомендуется обильное питье – до 2-2,5 л в день (если нет противопоказаний). Рекомендуется щелочное питье, так как ощелачивание мочи снижает превращение урата натрия в менее растворимую мочевую кислоту.
Диета.
Развитию подагры способствует чрезмерное употребление спиртных напитков (особенно пива, коньячных напитков, шипучих и десертных вин), мясных блюд и вообще избыточное питание.
При обострении заболевания ограничивают или даже вовсе исключают мясо, рыбу, а через день устраивают разгрузочные дни: фруктово-овощные (1,5 кг разрешенных овощей или фруктов); творожно-кефирные (400 г нежирного творога + 500 г кефира); молочные или кефирные (1 - 2 литра). Такая диета способствует ощелачиванию мочи и повышает растворимость мочевой кислоты.
Вне обострения разрешается мясо и рыба (не чаще 3-х раз в неделю), но только отварные, так как в бульон уходит более половины пуриновых веществ. Из отварного мяса (рыбы) хорошо сделать котлеты, тефтели, суфле, можно готовить блюда и на пару, а также запекать. Овощи, картофель отваривают или готовят на пару.
Важно не переедать и не голодать. Голодание, также как и продукты, богатые животным жиром или высоким содержанием пуринов, вызывает резкое увеличение продукции мочевой кислоты, а это может вызвать приступ подагры. И хотя избыточный вес влияет на уровень мочевой кислоты, чрезвычайно резкое похудание нежелательно.
При подагре обязателен прием достаточных количеств жидкости. Употреблять не консервированные напитки и алкоголь (он задерживает выделение мочевой кислоты), а щелочные минеральные воды, чаи, компоты и морсы. Вода полезна больным подагрой, поскольку предотвращает образование камней в почках. Принимать необходимо не менее 1 стакана 4 - 5 раза в день за час до еды, в течение всего периода обострения (до 2-3 литров в день). Снижают количество поваренной соли.
Запрещены:
- мясо молодых животных и все части животного, дающие клейкий бульон (голова, ноги и пр.);
- бульоны (мясные, куриные, рыбные, грибные), мясные соусы, студень;
- мясные экстракты (пакетные супы);
- мясные копчености;
- субпродукты (сердце, почки, печень, мозги и т.д.) и блюда из них;
- жирные сорта рыбы - при обострении, соленая рыба, жареная рыба; рыбные консервы (анчоусы, селедка, сардины, шпроты, килька), икра;
- соленые и острые сыры;
- пряности (перец, хрен, горчица), за исключением лаврового листа, уксуса и соли,
- продукты, возбуждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, какао;
- кулинарные и другие жиры животного происхождения;
- кремовые торты, пирожные, шоколад;
- свинина и продукты из нее;
- продукты, содержащие консервант (консервы, соки, воды);
- бобовые (чечевица, горошек, бобы, фасоль, соя);
- малина, инжир, виноград и все продукты из винограда (изюм, вина, коньяк и т.д.);
- спиртные напитки, которые повышают содержание мочевой кислоты и ухудшают выведение ее почками.
Ограничиваются:
- соль;
- колбасные изделия;
- отварное мясо и рыба. Предпочтение - домашняя птица, лосось, семга, пикша, форель, макрель. Пуринов в этих продуктах достаточно много, но они также содержат ненасыщенные жирные кислоты, что очень хорошо для жирового обмена;
- цветная капуста, спаржа, щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, редис, репа (поскольку подагра почти всегда сопровождается нарушением обмена других солей - оксалатов); Помидоры (максимум 2-3 шт. в день);
- зеленый лук, зелень петрушки;
- грибы (белые, грузди, шампиньоны);
- соления и маринады;
- слива;
- сало;
- сливочное масло;
- молоко (разрешено в кашах, чае).
Разрешены:
- супы – вегетарианские, борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, молочные, холодные;
- курица, индейка, кролик;
- кальмары, креветки;
- рыба - нежирные сорта, отварная, 160-170 г до 3-х раз в неделю;
- молочные продукты: кисломолочные напитки, творог, блюда из него, сметана, сыр (нежирные сорта, так как сыр содержит высоконасыщенные жиры, нарушающие жировой обмен);
- молоко в небольшом количестве при добавлении в каши и напитки;
- яйца (от трех штук в неделю до 1 в день любой кулинарной обработке);
- крупы, макаронные изделия - любые, в умеренном количестве;
- капуста белокочанная, морковь, картофель, огурцы, кабачки, баклажаны;
- разрешенные овощи - в повышенном количестве, сырые или в любой кулинарной обработке;
- икра овощная, кабачковая, баклажанная (свежеприготовленная);
- сухофрукты (кроме изюма), мед;
- орехи (кедровые, авокадо, миндаль, фисташки, фундук), семечки;
- сладости - нешоколадные конфеты, варенье, мармелад, пастила, зефир;
- напитки - зеленый чай, чай с лимоном, молоком, кофе (заменитель) с молоком некрепкий, отвары шиповника, пшеничных отрубей, соки фруктов, ягод, овощей, морсы, квас, компоты. Особенно ценны морсы из брусники и клюквы;
- способствует выведению из организма излишков пуринов огуречный сок (до 1 стакана в день), щелочные минеральные воды (мало минерализованные), а также содержащие органические вещества ("Нафтуся", "Ессентуки №17", "Нарзан", "Боржоми");
- яблоки зеленого цвета, цитрусовые, крыжовник, ягоды (кроме малины), арбузы;
- хлеб белый, черный;
- укроп;
- масло растительное (обязательно оливковое, льняное), сливочное.
Медикаментозное лечение.
Ведение больных с бессимптомной гиперурикемией.
Вопрос о целесообразности лечения больных с бессимптомной гиперурикемией не имеет однозначного ответа. Как правило, лечения не требуется в следующих случаях:
1) больной не предъявляет жалоб;
2) отсутствует семейный анамнез подагры, нефролитиаза или почечной недостаточности;
3) экскреция мочевой кислоты не слишком велика.
Если же лечение при подагре начато, то оно предусматривает:
1) по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа;
2) профилактику рецидива острого подагрического артрита;
3) профилактику или регресс осложнений болезни, вы званной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях;
4) профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;
5) профилактику образо вания мочекислых почечных камней.
Лечение при остром приступе подагры.
При остром подагри ческом артрите проводят противовоспалительное лечение. В странах Европы и США традиционно используют колхицин. Его назначают для приема внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч. Лечение продолжают до тех пор, пока:
1) не наступит облегчение состояния больного;
2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта;
3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсут ствия эффекта.
Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов. В первые 12 ч лечения состояние существенно улуч шается более чем у 75% больных. Однако у 80% больных препарат вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут прояв ляться раньше клинического улучшения состояния или одновременно с ним. При приеме внутрь максимальный уровень колхицина в плазме достигается примерно через 2 ч. Следовательно, можно предположить, что его прием по 1,0 мг каждые 2 ч с меньшей вероятностью обусловит накопление токсичной дозы до проявления терапевтического эффекта. Поскольку, однако, терапевтическое действие связано с уровнем колхицина в лейкоцитах, а не в плазме, эффективность режима лечения требует дальнейшей оценки.
При внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желу дочно-кишечного тракта не наступают, а состояние больного улучшается быстрее. После однократного введения уровень препарата в лейкоцитах повышается, оста ваясь постоянным в течение 24 ч, и поддается определению даже спустя 10 сут. В качестве начальной дозы внутривенно следует вводить 2 мг, а затем, если необ ходимо, двукратно повторить введение по 1 мг с интервалом в 6 ч. При внутривен ном введении колхицина следует соблюдать специальные предосторожности. Он оказывает раздражающее действие и при попадании в окружающие сосуд ткани может вызвать резкую боль и некроз. Важно помнить, что внутривенный путь введения требует аккуратности и что препарат следует разводить в 5-10 объемах обычного солевого раствора, а вливание продолжать не менее 5 мин.
Как при пероральном, так и при парентеральном введении колхицин может угнетать функ цию костного мозга и вызывать алопецию, недостаточность печеночных клеток, психическую депрессию, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания и смерть. Токсические эффекты более вероятны у больных с патологией печени, костного мозга или почек, а также у получающих поддерживающие дозы колхи цина. Во всех случаях дозу препарата необходимо уменьшить. Его не следует назначать больным с нейтропенией.
Так как колхицин достаточно токсичен, следует принимать во внимание, что при остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалитель ные средства (индометацин, диклофенак, фенилбутазон, напроксен, фенопрофен и др.).
Индометацин можно назначать для приема внутрь в дозе 75 мг, после которой через каждые 6 ч больной должен получать по 50 мг. Лечение этими дозами продолжа ется и на следующие сутки после исчезновения симптомов, затем дозу уменьшают до 50 мг каждые 8 ч (трижды) и до 25 мг каждые 8 ч (тоже трижды). К побочным эффектам индометацина относятся желудочно-кишечные расстройства, задержка натрия в организме и симптомы со стороны центральной нервной системы. Не смотря на то, что указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60% больных, индометацин переносится обычно легче, чем колхицин, и служит, ве роятно, средством выбора при остром подагрическом артрите. Для повышения эффективности лечения и уменьшения проявлений патологии больного следует предупредить о том, что прием противовоспалительных средств следует начинать при первых же ощущениях боли. Препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, и аллопуринол при остром приступе подагры неэффективны.
При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (т. е. внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Для системного введения, будь то пероральное или внутривенное, следует назначать умеренные дозы в течение нескольких дней, так как концентрация глюкокорти коидов быстро уменьшается и их действие прекращается. Внутрисуставное введе ние длительно действующего стероидного препарата может купировать приступ моноартрита или бурсита в течение 24-36 ч. Это лечение особенно целесообразно при невозможно сти использовать стандартную лекарственную схему.
Профилактика рецидива острого подагрического артрита.
После купирования острого приступа применяют ряд мер, уменьшающих вероятность рецидива. К ним относятся:
1) ежедневный про филактический прием колхицина или индометацина;
2) контролируемое умень шение массы тела у больных с ожирением;
3) устранение известных провоцирую щих факторов, например больших количеств алкоголя или продуктов, богатых пуринами;
4) применение антигиперурикемических препаратов.
Ежедневный прием малых доз колхицина эффективно предупреждает развитие последующих острых приступов. Колхицин в суточной дозе 1-2 мг эффективен почти у 1/4 больных подагрой и неэффективен примерно у 5% больных. Кроме того, эта программа лечения безопасна и практически не сопряжена с побочными эффектами. Однако если не поддерживать концентрацию урата в сыворотке в пре делах нормы, то больной будет избавлен только от острого артрита, а не от других проявлений подагры. Поддерживающее лечение колхицином особенно показано в течение первых 2 лет после начала приема антигиперурикемических средств.
Профилактика или стимуляция обратного развития подагрических отложений однозамещенного урата нат рия в тканях.
Антигиперурикемические средства достаточно эффективно снижают концентрацию урата в сыворотке, поэтому их следует применять у больных:
1) перенесших один приступ острого подагрического артрита или более;
2) с одним подагрическим отложением или более;
3) мочекислым нефролитиазом.
Цель их применения заключается в поддержании уровня урата в сыворотке ниже 70 мг/л; т. е. в той минимальной концентрации, при которой урат насыщает внеклеточную жидкость. Этот уровень может быть достигнут с помощью лекарственных средств, увеличивающих почечную экскрецию мочевой кислоты, или путем уменьшения продукции этой кислоты.
Антигиперурикемические средства обычно не оказывают противовоспалительного действия. Урикозурические препараты снижают уровень урата в сыворотке за счет повышения его почечной экскреции.
При отрицательном балансе урата, обусловленном лечением урикозурическими препаратами, концентрация урата в сыворотке уменьшается, а экскреция мочевой кислоты с мочой превышает исходный уровень. Продолжение лечения вызывает мобилизацию и выделение избытка урата, его количество в сыворотке уменьша ется, а экскреция мочевой кислоты с мочой почти достигает исходных величин. Преходящее усиление ее экскреции, продолжающееся обычно в течение всего нескольких дней, может обусловить образование почечных камней у 1/10 части больных. Для того чтобы избежать этого осложнения, прием урикозурических средств следует начинать с малых доз, постепенно увеличивая их. Поддержание усиленного мочеотделения с адекватной гидратацией и подщелачиванием мочи путем перорального приема гидрокарбоната натрия уменьшает вероятность камнеобразования. Идеальный кандидат на лечение урикозурическими средствами - это больной в возрасте до 60 лет, соблюдающий обычную диету, с нормальной функцией почек и экскрецией мочевой кислоты менее 700 мг/сут, у которого в анамнезе отсутствуют указания на почечные камни.
Гиперурикемию можно корригировать с помощью аллопуринола, умень шающего синтез мочевой кислоты. Он ингибирует ксантиноксидазу, которая катализирует окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Несмотря на то, что период полужизни аллопуринола в орга низме составляет всего 2-3 ч, он превращается главным образом в оксипуринол, который представляет собой столь же эффективный ингибитор ксантиноксидазы, но с периодом полужизни 18-30 ч. У большинства больных эффективной бывает доза 300 мг/сут. Из-за длительного периода полужизни главного метаболита аллопуринола его можно вводить один раз в день. Поскольку оксипуринол экскре тируется в основном с мочой, его период полужизни при почечной недостаточности удлиняется. В связи с этим при выраженном нарушении функции почек доза аллопуринола должна быть уменьшена вдвое.
Серьезные побочные эффекты аллопуринола заключаются в нарушении функ ции желудочно-кишечного тракта, кожных высыпаниях, лихорадочном состоянии, токсическом эпидермальном некролизе, алопеции, угнетении функции костного мозга, гепатите, желтухе и васкулите. Общая частота побочных эффектов достигает 20%; они чаще развиваются при почечной недостаточности. Лишь у 5% больных их выраженность заставляет прекратить лечение аллопуринолом. При его назначе нии следует учитывать межлекарственные взаимодействия, так как он увеличивает периоды полужизни меркаптопурина и азатиоприна и усиливает токсичность циклофосфамида.
Аллопуринол назначают при следующих состояниях:
- повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой;
- нарушенной функции почек с клиренсом креатинина менее 80 мл/мин;
- подагрических отложениях в суставах независимо от функции почек;
- моче кислом нефролитиазе;
- подагре, не поддающейся воздействию урикозурических средств из-за их неэффективности или непереносимости.
Сколь бы быстрым и выраженным ни было снижение уровня урата в сыво ротке, на фоне лечения может развиться острый подагрический артрит. Другими словами, начало лечения любым антигиперурикемическим препаратом может спро воцировать острый приступ. Кроме того, при крупных подагрических отложениях даже на фоне уменьшения выраженности гиперурикемии в течение года и более могут возникать рецидивы приступов. В связи с этим перед началом приема анти гиперурикемических средств целесообразно начать профилактический прием колхи цина и продолжать его до тех пор, пока уровень урата в сыворотке будет нахо диться в пределах нормы не менее года или пока не растворятся все подагриче ские отложения. Больные должны знать о возможности обострений в ранний пе риод лечения. Большинству больных при больших отложениях в суставах и/или почечной недостаточности следует резко ограничить потребление пуринов с пищей.
Профилактика острой мочекислой нефропатии и лече ние больных.
При острой мочекислой нефропатии необходимо немедленно начинать интенсивное лечение. Вначале следует увеличить мочеотделение с по мощью больших водных нагрузок и диуретиков, например фуросемида. Мочу ощелачивают, чтобы мочевая кислота превращалась в более растворимый однозамещенный урат натрия. Ощелачивания достигают с помощью гидрокарбоната нат рия. Следует вводить и аллопури нол, чтобы уменьшить образование мочевой кислоты. Его начальная доза в этих случаях составляет 8 мг/кг в день однократно. Через 3-4 дня, если почечная недостаточность сохраняется, дозу уменьшают до 100-200 мг/сут. При мочекислых камнях почек лечение то же, что и при мочекислой нефропатии. В большинстве случаев достаточно сочетать аллопуринол только с потреблением больших коли честв жидкости.
Санаторно-курортное лечение.
При гиперурикемии нередко страдают и другие виды обмена, что утяжеляет лечение подагры. Это создает необходимость использования факторов общего воздействия, улучшающих метаболизм и кровообращение. Наличие хронического подагрического полиартрита и вторичного остеоартроза является основанием для применения физио- и бальнеопроцедур, оказывающих противовоспалительное и обезболивающее действие. В подобных случаях рекомендуются грязевые и парафиновые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с литием, индуктотермия (коротковолновая диатермия), микроволновая терапия, синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара, магнитотерапия. Физиотерапевтические методы лечения, улучшая местный обмен, трофику тканей и кровообращение, способствуют уменьшению болей и воспалительных процессов в околосуставных тканях, улучшают функцию суставов.
Особенно показаны больным подагрой общие радоновые или сероводородные ванны, оказывающие общее воздействие на метаболизм и кровообращение, что способствует улучшению обменных процессов, уменьшению признаков артрита, рассасыванию тофусов, улучшению общего состояния больных. Бальнеотерапевтические процедуры лучше принимать в курортных условиях ежегодно (Сочи-Мацеста, Пятигорск, Ессентуки). Физио- и бальнеотерапия должны применяться на фоне продолжающегося лечения гиперурикемическими средствами.
Хирургическое лечение.
Хирургические методы в лечении подагры используются относительно редко. Основными показаниями для оперативного лечения являются:
- наличие крупных тофусов и массивной инфильтрации околосуставных тканей;
- изъязвление кожи над тофусами и наличие свищей;
- инфицирование околосуставных тофусов и значительное ограничение функции сустава;
- наличие или угроза значительных разрушений хряща и эпифизов.
Под плечевыми болевыми синдромами (плечелопаточным периартритом) подразумеваются состояния, характеризующиеся болью и скованностью в плечевом суставе при отсутствии какой-либо первичной суставной патологии.
Распространенность этой патологии среди взрослого населения составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет, с некоторым преобладанием у женщин.
В таких случаях нередко выставляется диагноз «плечелопаточного периартрита». Этот термин («periarthritis humeroscapularis») был введен в 1872 году французским хирургом S. Duplay (1836–1924). S. Duplay объяснял все околосуставные боли заболеванием субакромиальной сумки. Рассматривались следующие варианты плечелопаточного периартрита:
- простое болезненное плечо;
- острое болезненное плечо;
- смешанное плечо (тугоподвижность + боль);
- безболезненное блокированное плечо;
- ложнопарализованное плечо.
Однако уже давно обращалось внимание, на то, что плечелопаточный болевой синдром вызывается разнообразными причинами и имеет различную клиническую картину. В связи с этим в МКБ-10 термин «плечелопаточный периартрит» не используется.
Введение МКБ-10 в практику российского здравоохранения означает официальную отмену диагноза «плечелопаточный периартрит». Однако его невозможно устранить одномоментно. Он слишком прочно укоренился в сознании нескольких поколений врачей.
Плечевой сустав (articulation humeri) – шаровидный, многоосевой, синовиальный. Основой его является суставная впадина лопатки и головка плечевой кости («шар в лузе»). При этом поверхность головки плечевой кости по площади в три раза больше поверхности суставной впадины лопатки, точнее, ее акромиального отростка (рис. 31). В связи с этим суставная впадина лопатки, хотя и окружена увеличивающим ее глубину кольцом фиброзного хряща, так называемой суставной губой, однако все–таки остается «мелкой». Капсула плечевого сустава тонкая и образует складки, что обеспечивает большую подвижность сустава. Головка плеча при движениях может удаляться от поверхности суставной впадины на 3 см. Сверху плечевой сустав защищен «аркой», образованной клювовидным отростком лопатки и клювовидно–акромиальной связкой. Укрепляют сустав и окружающие его мышцы – подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы.
Рис. 31. Плечевой сустав.
В движениях руки участвуют мышцы, окружающие плечевой сустав: дельтовидная мышца, подлопаточная мышца, а также большая грудная и широчайшие мышцы спины. Стабильность сустава при движениях, особенно при отведении руки, обеспечивается прилежащей к капсуле плечевого сустава вращающей манжетой плеча. Она образована сухожилиями надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц.
Помимо «истинного плечевого сустава», признается существование так называемого «второго плечевого сустава». Этот сустав образуется не суставными поверхностями, а капсульно-сухожильными и костно-мышечными образованиями. Верхний слой его составляют дельтовидная мышца и акромион, а нижний слой – сухожилия коротких ротаторов плеча (этот сухожильный комплекс носит название «вращающая манжета плеча»).
В основе возникновения заболевания лежит макро- и микротравма периартикулярных тканей плечевого сустава. Травма может носить профессиональный, бытовой, спортивный характер. Чаще страдает «второй плечевой сустав», в то время как рентгенологическое исследование может показывать нормальное состояние истинного плечевого сустава. В качестве причинного агента иногда выявляется воспалительный фактор.
Процесс износа сухожилий второго плечевого сустава явление обычное, дегенеративные поражения сухожилия надостной мышцы часто обнаруживаются у лиц старше 40 лет, которые никогда не ощущали боли или тугоподвижности плеча.
Развитию болезни способствуют изменения трофики, кровообращения и рефлекторные влияния. В качестве способствующих факторов называются охлаждение, длительное пребывание в сырости, врожденные дефекты развития верхнего плечевого пояса.
Существенная роль придается роли нервных факторов. Плечелопаточный периартрит обнаруживается при заболеваниях периферической нервной системы, при органических заболеваниях центральной нервной системы (гемиплегии), мозговых травмах, болезни Паркинсона.
Часто болевые синдромы плеча сочетаются с поражениями органов грудной клетки (стенокардия, инфаркт миокарда, верхушечный туберкулез легких, хирургические вмешательства на легких и органах средостения).
В начальной стадии наблюдаются небольшой очаговый некроз или частичные разрывы фибрилл сухожилия надостной мышцы. В дальнейшем развивается реактивное воспаление сначала в сухожилии, затем в поддельтовидной и подакромиальной сумках с отеком сухожилия и сумки. В патологический процесс может вовлекаться и капсула истинного плечевого сустава с развитием ретрактильного капсулита.
В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса наблюдаются различные изменения. Чаще всего наблюдается поражение мест прикрепления (инсерций) сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки двуглавой мышцы. Прежде всего в процесс вовлекается сухожилие расположенной выше других надостной мышцы. На втором месте по частоте поражения стоит длинная головка двуглавой мышцы. В начальной стадии происходит разрыв коллагеновых фибрилл и появляются очаги фибриноидного некроза. В тяжелых случаях может быть полный разрыв сухожилия.
Следствием этого процесса является кальцификация сухожилия. Кальцификаты в одних случаях могут рассасываться, в других при разрыве сухожилия попадать в подакромиальную и поддельтовидную сумку, где развивается острый или хронический реактивный бурсит.
Может развиться утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сустава в месте контакта с сухожилиями коротких ротаторов плеча, что значительно ограничивает подвижность плеча. Возникают изменения близлежащей костной ткани: уплотнение костной поверхности большого бугорка головки плеча, обызвествление подакромиальной сумки, появление остеофитов в области акромиона.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз «плечелопаточный периартрит» отсутствует; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм. Рекомендуются следующие формулировки диагноза:
M75 Поражения плеча
M75.0 Адгезивный кaпсулит плеча
M75.1 Синдром сдaвления ротaторa плеча
M75.2 Тендинит двуглавой мышцы
M75.3 Кaльцифицирующий тендинит плеча
M75.4 Импичмент-синдром плеча
M75.5 Бурсит плеча
M75.8 Другие поражения плеча
M75.9 Поражение плеча неуточненное.
Эта терминология, в основном, соответствует классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.).
Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава (T.Thornhill):
- тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы),
- тендинит двуглавой мышцы плеча,
- кальцифицирующий тендинит,
- разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава,
- ретрактильный капсулит.
При сравнении этих классификаций обращает на себя внимание наличие в перечне МКБ-10 пункта М 75.4 «Импичмент-синдром плеча» (impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome).
Импичмент-синдром плеча представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава. Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия. В связи с этим А.Г. Беленький (Кафедра ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва) предлагает использовать термин «субакромиальный синдром».
Традиционно различают несколько клинических форм плечелопаточного периартрита, которые могут наблюдаться изолированно и в различных сочетаниях.
Простой тендинит (простое болезненное плечо).
Характеризуется локальными болями в области плечевого сустава, усиливающимися при определенных движениях. При наиболее частом тендините надостной мышцы болезненно отведение плеча более чем на 60°. При этом выявляется симптом Дауборна: в начале отведение руки малоболезнено, затем на ограниченном участке (70—90°) боли резко усиливаются, а при дальнейшем отведении руки — уменьшаются (временное сдавление сухожилия между акромионом и головкой плечевой кости).
При тендините подлопаточной мышцы болезненна ротация плеча внутрь, а при поражении сухожилия подостной мышцы — ротация кнаружи. Боль обычно усиливается ночью, больные не могут лежать на пораженном плече. При осмотре внешних изменений плеча не находят. При пальпации отмечается болезненность мест прикрепления пораженных сухожилий к плечевой кости. В отличие от других форм плечелопаточного периартрита при простом тендините пассивные движения в плечевом суставе возможны в полном объеме, рентгенологических изменений мягких тканей плеча обычно не находят, СОЭ не увеличена.
Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо).
Возникает при реактивном воспалении сумок плечевого сустава, вызываемом кальцификатами сухожилий мышц «вращающей манжеты плеча». Характерна остро возникающая боль в области плечевого сустава и значительное ограничение как активных, так и пассивных движений в нем. Боли обычно сильные, с широкой зоной иррадиации (шея, надплечье, рука). При осмотре может выявляться локальная припухлость в области расположения пораженных сумок. При рентгенографии, выявляется обызвествление сухожилий или сумок плечевого сустава. Может быть несколько увеличена СОЭ.
Склерозирующий капсулит (блокированное плечо).
Характеризуется прогрессирующей тугоподвижностью плечевого сустава при умеренных болях. Может быть исходом предшествующего простого или (чаще) кальцифицирующего тендинита. Специфических рентгенологических изменений нет, лишь при контрастной артрографии может быть выявлено сморщивание капсулы плечевого сустава.
Синдром “плечо-кисть” (алгодистрофический синдром руки).
Плечелопаточный синдром в сочетании с отеком и другими вегетативно–трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава известен как синдром «плечо–кисть» (синдром Штейнброкера).
Своеобразием этого синдрома является наличие диффузного болезненного отека кисти, помимо той или иной указанной выше формы плечелопаточного периартрита. Истинные причины изменений кисти неясны, их связывают с поражением вегетативных нервных волокон или их центров. Процесс нередко двусторонний, хотя более выражен, как правило, с одной стороны. Вслед за появлением болей или ограничений движений в плечевом суставе (или одновременно с этим) развивается диффузный болезненный отек соответствующей кисти, иногда с распространением на предплечье, сопровождающийся цианозом, потерей складчатости, гипергидрозом кожи.
Значительно нарушается функция всей руки, особенно кисти (движения в локтевом суставе сохранены полностью). Довольно быстро развивается диффузный пятнистый остеопороз, иногда эрозии костей кисти. В дальнейшем постепенно боли в плече и отек кисти уменьшаются, однако ограничение движений в плечевом суставе, а также дистрофические изменения кисти (сухая гладкая кожа, атрофия мышц, сгибательные контрактуры пальцев, остеопороз) нередко остаются надолго.
Диагностика основывается, прежде всего, на возникновении болей в области плечевого сустава и ограничении движений. При подробном анализе жалоб пациента можно сделать предварительное заключение о локализации патологического процесса (таб. 20).
Таб. 20.
Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента.
|
Боль, ограничение движения |
Пораженная структура |
|
Отведение руки |
Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка |
|
Максимальный подъем руки вверх |
Ключично-акромиальный сустав |
|
Наружная ротация (попытка причесаться) |
Сухожилия подостной и малой круглой мышц |
|
Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину) |
Сухожилие подлопаточной мышцы |
|
Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи) |
Сухожилия двуглавой мышцы плеча |
|
Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения |
Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава) |
Для уточнения места поражения можно также провести некоторые тесты.
1. Дуга Дауборна.
При отведении руки в сторону боль в среднем секторе дуги (60-120°) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Боль при максимальном подъеме руки вверх (160-180°) возникает при патологии ключично-акромиального сустава.
2. Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия надостной мышцы. Отрицательный результат в этом тесте при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.
3. Сопротивление наружной ротации в плечевом суставе.
Тест оценивает состояние сухожилий подостной и малой круглой мышц. Сопротивление активной наружной ротации в плечевом суставе при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Движение выполняется подостной и малой круглой мышцами. Боль в задненаружной области плечевого сустава при попытке выполнить это движение свидетельствует о патологии сухожилий указанных мышц.
4. Сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе.
Тест оценивает состояние сухожилия подлопаточной мышцы. Сопротивление активной внутренней ротации в плечевом суставе (попытка привести предплечье к животу). Боль в передней области плечевого сустава (малый бугорок плечевой кости) при выполнении этого движения свидетельствует о патологии сухожилия подлопаточной мышцы.
5. Тест Эргазона.
Сопротивление сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья. Оценивает состояние сухожилий головок двуглавой мышцы плеча. Сопротивление активному сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Появление боли в передней области плечевого сустава свидетельствует о патологии сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.
Тщательный расспрос, осмотр больного и проведение простейших тестов целесообразно дополнить инструментальными исследованиями. Чаще всего используется рентгенография области плечевого сустава.
Инструментальная диагностика периартикулярных поражений области плечевого сустава позволяет уточнить локализацию поражения, а в ряде случаев (при недостаточности для диагноза клинической информации) и определить характер патологии. В большинстве случаев периартикулярной патологии области плечевого сустава (тендиниты мышц вращательной манжеты плеча) получение с помощью инструментальных методов какой-либо дополнительной информации, способной повлиять на тактику лечения, маловероятно. Лишь в неясных диагностических случаях и/или при недостаточной эффективности лечения проведение инструментального исследования оправдано. Так, диагноз ретрактильного капсулита при выраженном ограничении объема движений в плечевом суставе предполагает исключение поражения костных структур плечевого сустава при помощи стандартной рентгенографии.
Видимое на рентгеновском снимке в прямой проекции уменьшение пространства между головкой плечевой кости и акромионом менее 7 мм свидетельствует о смещении головки кверху и предполагает диагноз «субакромиального синдрома» (импичмент-синдром плеча). Одновременно могут быть выявлены остеофиты и неровность нижней поверхности акромиона, признаки энтезопатии (эрозии, кисты) в области большого бугорка.
Однако интерпретация результатов инструментального обследования предполагает обязательное соответствие обнаруженных признаков патологии клинической картине. Проблема заключается в том, что при инструментальном исследовании нередко обнаруживаются дегенеративные инволюционные изменения, которые могут не иметь непосредственного отношения к клинической ситуации. Пример – обнаружение кальцификатов в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Крупные кальцификаты ассоциированы с хроническим или рецидивирующим течением тендинита, однако мелкие и средние кальцификаты обнаруживаются в толще сухожилий и в области «бессимптомных» суставов.
Та же ситуация имеет место при оценке данных УЗИ и ядерно-магнитно-резонансной томографии – методов, позволяющих визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы позволяют с большой точностью определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, наличие жидкости в субакромиальной сумке и т.д.), однако эти изменения могут быть найдены и у лиц без боли в области исследуемого плечевого сустава.
Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях. С помощью артрографии при блокированном плече можно определить уменьшение вместимости плечевого сустава (в таких случаях в сустав можно ввести лишь несколько мл контрастного вещества, а не 15-20 мл, как в нормальный сустав).
Артрография полезна и для распознавания разрыва вращательных мышц: присутствие контрастного вещества в периартикулярных мягких тканях, в особенности в подакромиальной сумке означает, что в капсуле и вращательных мышцах существует разрыв.
Течение и исход болевого синдрома во многом определяется клиническим вариантом. Простой тендинит (простое болезненное плечо) протекает относительно благоприятно, излечение наступает через несколько недель, или самое большее, несколько месяцев. Выздоровление происходит либо спонтанно, либо в результате лечения. Однако боль может принимать хронический характер и переходить в клинически другие формы.
Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо) протекает менее благоприятно, бывает затяжным. Резкие боли продолжаются несколько месяцев, невротизируя больного. Чаще всего через несколько недель боль постепенно становится менее интенсивной и может исчезнуть. Однако эта форма имеет склонность к рецидивированию.
Склерозирующий капсулит (блокированное плечо) протекает наиболее длительно и неблагоприятно. В отсутствии рационального лечения блокирование может продолжаться несколько месяцев. Однако со временем (от 6 месяцев до 1 года) плечо начинает освобождаться, и большинство больных добивается восстановления подвижности. Следует подчеркнуть тот факт, что чем больше промежуток между началом болезни и применением адекватного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, тем неблагоприятнее функциональный прогноз.
При вторичном периартрите (обусловленном поражением соседних образований) прогноз в плане выздоровления и восстановления подвижности сустава значительно хуже. Болезнь принимает, как правило, хроническое течение.
При разработке лечебного комплекса следует принимать во внимание склонность заболевания к длительному течению и рецидивированию. Основными задачами лечения следует считать следующие:
- уменьшение боли,
- уменьшение отека тканей,
- снятие мышечного спазма,
- увеличение подвижности сустава.
Основными компонентами лечения являются:
- разгрузка пораженного сухожилия,
- применение болеутоляющих и противовоспалительных средств,
- применение физических и бальнеологических методов,
- применение хондропротекторов,
- хирургические вмешательства.
Разгрузка пораженного сустава.
Для создания покоя пораженному сухожилию притеняется иммобилизация больной конечности. В легких случаях это достигается путем применения поддерживающих повязок (ношение руки на косынке), простых деревянных или проволочных шин, ограничивающих подвижность конечности. После нескольких дней подобной иммобилизации может наступить выздоровление.
В более тяжелых случаях применяется съемная гипсовая лонгета. После уменьшения болей начинают осторожные легкие движения, вначале пассивные, а затем активные.
Применение болеутоляющих и противовоспалительных средств.
Обычно используются пероральные и инъекционные формы НПВП, ингибиторов ЦОГ-2, миорелаксанты, а также местное введение ГКС.
Для купирования болей в плечелопаточной области широко применяются простые анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100–150 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут. и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут., целекоксиб 100–200 мг/сут.) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков – трамадола или его сочетания с парацетамолом. При мышечно–тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6–12 мг/сут., толперизон 150–300 мг/сут.). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах. Доказано, что при болевом синдроме, возникающей вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей.
Важное место в лечении болевого синдрома при плечелопаточной или шейной его локализации занимает местная блокада триггерных и болезненных точек 0,5–2% раствором новокаина или 1–2% раствором лидокаина. С той же целью можно пользоваться одним их этих растворов с добавлением на 10–20 мл раствора 75–100 мг гидрокортизона и 200–500 мкг витамина В12. У больных с поражением тканей, расположенных вблизи плечевого сустава, целесообразно локальное лечение кортикостероидами.
При субакромиальном бурсите (импичмент-синдроме плеча) кортикостероиды вводят непосредственно в субакромиальную сумку, например, 4 мг бетаметазона (0,5 мл). Как правило, в этом случае бывает достаточно однократного введения препарата. При тендинитах показано введение кортикостероидов в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. При отсутствии у больного противопоказаний нет смысла медлить с проведением данного метода лечения. При соблюдении техники введения и использовании современных препаратов осложнения практически отсутствуют, а, в случае правильной топической диагностики и введении препарата непосредственно в очаг поражения, удается быстро купировать патологический процесс, и избежать перехода заболевания в хронические формы, трудно поддающиеся терапии.
Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.п.
При корешковых болевых синдромах с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции дополнительно назначаются диуретики и вазоактивные препараты. Эффективны инфузии пентоксифиллина в сочетании с теофиллином.
Применение физических и бальнеологических методов.
Физические методы лечения (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи и пр.) оказывают хорошее обезболивающее действие и улучшают кровообращение. При упорном болевом синдроме можно применять рентгенотерапию, при затяжном хроническом течении показаны общие радоновые и сероводородные ванны.
Лучшим методом предотвращения блокады плеча является систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких месяцев. Используют следующие упражнения:
1. Упражнения для симметричной конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов иммобилизованной конечности.
2. Упражнения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения, профилактику ригидности суставов.
3. Идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координационных взаимоотношений мышц антагонистов и мышечный гипертонус, способствующий развитию контрактур.
4. Изометрические напряжения для профилактики мышечных атрофий, снижения силы.
Массаж при периартритах противопоказан. В легких случаях может быть применен легкий массаж конечности с обходом пораженного участка.
Применение хондропротекторов.
Дегенеративные изменения плотных соединительнотканных структур вызывают стойкие биомеханические нарушения, способствующие затяжному рецидивирующему течению болевого синдрома. В связи с этим в их комплексном лечении целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию нормальной хрящевой ткани и замедляющих ее разрушение. Это, так называемые, медленно действующие противовоспалительные или структурно–модифицирующие средства, или «хондропротекторы». Длительное и систематическое применение хондропротекторов при плечелопаточной локализации патологического процесса может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли.
Наиболее изученными из «хондропротекторов» являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Как указано в «Рекомендации Европейской антиревматической лиги» 2003 г., «если доказательная база в пользу этих двух действующих веществ – глюкозамина сульфата и хондроитин сульфата неуклонно нарастает, то в отношении других препаратов этой группы она чрезвычайно слаба или отсутствует». Принимая во внимание тот факт, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают не во всем идентичное фармакологическое действие на метаболизм хряща, для повышения эффективности лечения было признано целесообразным совмещение этих препаратов.
Хирургические вмешательства.
Наиболее часто хирургические вмешательства применяются при повреждениях и разрывах сухожилий (чаще сухожилий двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы).
При повреждении сухожилия длинной головки бицепса наиболее простой метод операции – подшивание к кости в области межбугорковой борозды плеча или к акромиальному отростку лопатки. После операции необходима иммобилизация в течение 2 нед, а затем – косыночная повязка еще на 2 нед.
Надостная мышца повреждается при резком отведении плеча или при падении, когда рука резко выбрасывается вперед. Поврежденное сухожилие подшивают к большому бугорку плеча. Конечность фиксируют отводящей шиной на срок до 6-8 нед. ЛФК для мышц плечевого пояса начинают после снятия кожных швов. На 7-8 нед можно рекомендовать активные движения в плечевом суставе с отведением плеча на 90˚.
По определению группы экспертов ВОЗ (1994), «Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризуемое низкой костной массой и микронарушениями в архитектонике костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и возможности их переломов».
В костях содержатся минеральные вещества, в частности кальций и фосфор, которые придают костям твердость и плотность.
Для того чтобы кости были плотными, необходимы, во-первых, достаточное поступление в организм кальция и других минеральных веществ, а во-вторых, достаточная выработка некоторых гормонов, в частности паратгормона, гормона роста, кальцитонина, эстрогена (у женщин) и тестостерона (у мужчин). Кроме того, для усвоения кальция из пищи и включения его в костную ткань организму требуется витамин D. Плотность костей у человека увеличивается с возрастом и примерно в 30 лет достигает максимума. После этого плотность костей медленно уменьшается. Когда нарушается регуляция содержания минеральных веществ в костях, кости становятся менее плотными и более хрупкими и развивается остеопороз.
До конца прошлого века остеопороз, как заболевание, не был известен, хотя остеопоретические изменения скелета были найдены у североамериканских индейцев, живших 2500-2000 лет до нашей эры. О людях с типичным остеопоретическим внешним видом сообщает искусство Древнего Китая и Греции. Однако в тот период, когда продолжительность жизни человека составляла 30 лет, остеопороз – болезнь, развивающаяся у лиц старше 50 лет, - не мог иметь существенного значения.
Первое описание остеопороза сделали Charcot и Vulpian в 1873 году, но еще в 1824 году Astley Cooper уже указывал на хрупкость костей при изучении клиники старческого перелома бедра.
Впервые клиническую картину остеопороза описал и отграничил от клиники остеомаляции Pommer G. В 1925 году. Позже, в 1926 году, Alwens W. в учебнике внутренней медицины представил клиническую картину сенильного остеопороза и остеопатию, вызванную голоданием. Первые патологоанатомические описания остеопороза принадлежат Gerth Н. (1930) и Schmorl G.(1931).
Остеопороз становится заболеванием, известным клиницистам, благодаря работам американского ученого – основоположника клинической остеологии – Fuller Albright (1984), который выделил процессы образования и резорбции костной ткани, изменяющиеся при остеопорозе.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета, а частота переломов, связанных с остеопорозом, во всем мире имеет тенденцию к увеличению. Популяционные исследования, проведенные в США, показали, что подавляющее большинство белых женщин в возрасте до 50 лет имеют нормальную костную плотность, но с увеличением возраста повышается пропорция лиц, страдающих остеопорозом. К восьмидесятилетнему возрасту 70% белых женщин теряют массу кости, а 60% пациентов этой возрастной группы имеют один или более переломов бедренной кости, позвоночника, дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости или таза. Аналогичные исследования в Европе показали, что около 23% женщин в возрасте 50 лет и старше имеют остеопороз – в соответствии с диагностическими критериями, разработанными ВОЗ.
Остеопороз может быть причиной переломов любой локализации, но наиболее характерны переломы проксимального отдела бедра, тел позвонков и дистального отдела предплечья. Риск переломов шейки бедра на протяжении жизни у женщин белой расы составляет 15%, тогда как у мужчин всего 5%. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена еще тем, что перелом шейки бедра в 20% случаев становится причиной смерти, а 50% больных в дальнейшем остаются инвалидами, нуждаясь в дорогостоящих реабилитационных мероприятиях.
В России вопросы остеопороза всесторонне обсуждались на съезде в 1995 году; была создана Российская ассоциация по остеопорозу, включающая 45 региональных отделений.
Актуальность проблемы возрастает в связи со значительным увеличением доли пожилых людей в населении стран Европы и Северной Америки. Среди факторов, способствующих развитию остеопороза, также можно указать гиподинамию вследствие автоматизации работ на производстве и в быту, использование автомобилей, а также применение, начиная с 1949 года, препаратов группы кортикостероидов.
Причины и механизмы, лежащие в основе остеопороза, весьма многообразны. Чаще всего в качестве причин называются нарушение гормонального фона, возрастные изменения, нерациональная диета, гиподинамия, медикаментозные воздействия и другие.
Возраст в наибольшей степени определяет массу кости, при этом снижение массы трабекулярной кости начинается значительно раньше, чем кортикальной, возможно даже в 25 лет. С возрастом ухудшается «качество старения» и «качество функции», снижается способность организма адекватно реагировать на эндогенные и экзогенные воздействия. Так, изменения костной ткани у лиц старческого возраста могут быть обусловлены как самим процессом старения, так и возрастными изменениями кровеносных сосудов, питающих кость. Изменение обмена веществ при атеросклерозе и уменьшение в кости содержания альбумина является ведущим фактором в нарушении кальциевого обмена, поскольку альбумин необходим для транспорта кальция в кость и обратно.
Патогенез сенильного остеопороза также может быть связан с инволютивным угасанием функциональной активности остеобластов и относительным повышением активности остеокластов.
Связанные с возрастом инволютивные процессы, приводящие к эстрогенной недостаточности, наступление которой возможно и после хирургической менопаузы, также обусловливают ускоренную потерю костной массы и повышение частоты переломов бедра у многих женщин.
Большое значение в патогенезе остеопороза имеет дефицит в организме женщины половых гормонов. Точный механизм влияния недостаточности эстрогенов на снижение плотности костной ткани до настоящего времени не выявлен, однако доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах. Недостаток гормонов вызывает усиление костной резорбции путем уменьшения продукции остеобластами фактора, ингибирующего стимуляцию активности остеокластов. Действие эстрогенов на костные клетки опосредовано через местные факторы: гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-1.
Факторы риска остеопороза у женщин:
- остеопороз у членов семьи,
- недостаток кальция в рационе,
- сидячий образ жизни,
- принадлежность к европеоидной или монголоидной расе,
- худощавое телосложение,
- отсутствие беременностей,
- использование некоторых лекарств, например кортикостероидов и препаратов гормонов щитовидной железы,
- ранняя менопауза (климакс),
- курение,
- чрезмерное употребление спиртного.
В патогенезе развития постменопаузального остеопороза, помимо дефицита эстрогенов, имеют значение и другие факторы, так как не выявлено достоверной зависимости интенсивности резорбции костной ткани от уровня эстрогенов и их экскреции с мочой. Тем более, в ряде случаев доказано, что концентрация эстрогенов в крови больных остеопорозом может существенно не отличаться от концентрации эстрогенов у здоровых лиц того же возраста.
К другим эндокринным нарушениям, приводящим к остеопении и остеопорозу, относят гипогонадизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз и гиперкортицизм.
Причиной остеопороза может быть применение диет, не учитывающих сбалансированного поступления в организм кальция, фосфора и липидов; регулярное употребление рыбы и злаковых, содержание фитина в которых приводит к ацидозу. При этом, как компенсаторное явление, происходит мобилизация кальция и фосфора из скелета за счет стимуляции паратгормона, что в итоге вызывает разрушение костной ткани. В эксперименте на животных доказана возможность возникновения остеопороза при ацидозе и предотвращения его приемом щелочей, уменьшающих выведение кальция с мочой.
Богатое белками питание также ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из кости. Это является основой низких показателей костных минералов у эскимосов, которые употребляют в пищу много рыбы и жира. В свою очередь, у вегетарианок в возрасте старше 60 лет с многолетним стажем диетического питания, включающего молоко и яйца, отмечается повышенное до 40% содержание минералов в лучевой кости по сравнению с лицами, употребляющими разнообразную пищу.
К состояниям, повышающим потребность организма в солях кальция, относят беременность, кормление грудью, а также ряд хронических заболеваний, ограничивающих подвижность больного. Если человек длительно находится в состоянии вынужденного ограничения мышечной деятельности, у него возникают различные расстройства трофики и минерального обмена, включая мышечную атрофию, декальцинацию костей, гиперлитиаз, тромбоз вен. При регулярных физических нагрузках на тредбане степень потери минеральных солей выражена меньше.
Устойчивости костей к различным воздействиям у взрослых способствуют поступление в организм витамина D, солнечное освещение, механические нагрузки, включая двигательную активность и занятия спортом.
Большое значение в развитии остеопороза имеют генетические факторы. При этом генетической детерминантой снижения костной массы и повышения частоты переломов является единственный ген, контролирующий выраженность рецепторов 1,25-дигидроксивитамина D3. Установлено, что в Европе 16% популяции обладают генотипом ВВ, который обусловливает риск развития остеопороза. К 65 годам, то есть на 11 лет раньше, чем в норме, женщины с измененным генотипом достигают порога, за которым в 4 раза повышается риск возникновения перелома позвонков и бедра.
На стресс, как на возможную причину остеопороза, указывают Рараdopulos I.S. et al. (1997), ссылаясь на результаты экспериментов на животных, у которых стрессовые ситуации вызывали отчетливое повышение уровня кортикостероидов в плазме. Причинами остеопатии могут быть алкоголизм, а также неправильное и недостаточное питание. Причем при алкогольной остеопатии в связи с изменениями в печени, повышенным выделением кальция с мочой, а также возможной чрезмерной продукцией гормонов коры надпочечников теряются важные для скелета минералы, аминокислоты, витамин D.
К факторам риска при остеопорозе также относится курение, особенно подвергаются опасности курящие женщины в период после менопаузы. Причиной остеопороза могут быть отдельные заболевания: ревматоидный артрит, саркоидоз, цирроз печени, лейкоз, сахарный диабет, вибрационная болезнь.
При ревматоидном артрите остеопороз костей пораженных суставов является общеизвестным фактом, но до настоящего времени окончательно не ясно, может ли ревматоидный артрит самостоятельно вызвать общее метаболическое поражение костей за счет изменения иммунологического статуса или происходит декальцинация скелета как следствие лечения кортикостероидами.
Согласно Heaney R.P. (1965), все теории остеопороза основаны на нарушении гомеостаза кальция. Костная потеря развивается вследствие изменения чувствительности одного или многих эффекторных органов, реагирующих на воздействие паратгормона. При этом в костной ткани усиливается резорбция, а в почках компенсаторно уменьшается выведение ионов кальция, что связано с пониженной чувствительностью фермента альфа-гидроксилазы в почках к паратгормону. Одновременно в кишечнике происходит компенсаторное усиление абсорбции кальция, однако в последующем, в связи с уменьшением образования витамина D3, всасывание кальция в кишечнике становится недостаточным. Дефицит кальция особенно выражен при его недостатке в продуктах питания, а также при дефиците эстрогенов в менопаузе.
Развитие остеопороза может быть также обусловлено дефицитом микроэлементов. Так, при ограниченном поступлении в организм магния тормозится образование фосфата кальция. Марганец входит в состав ферментов, необходимых для обмена веществ в хряще и соединительной ткани. При дефиците железа отмечаются изменения в костной ткани, напоминающие талассемию, что формирует выраженный остеопороз с расширением костномозговых пространств и деформацией скелета. Возможной причиной остеопороза при дефиците железа может служить гиперплазия костного мозга вследствие неэффективного эритропоэза. Существенное значение для обмена в соединительной и костной тканях имеет медь. Она необходима для ковалентной поперечной связи пептидных цепей в коллагеновых и эластических волокнах соединительной ткани. При дефиците меди описано развитие остеопороза, вызывавшего спонтанные переломы у недоношенных детей.
В патогенезе остеопороза, независимо от этиологического фактора, большое значение имеют две детерминанты: пик костной массы и скорость последующего ее снижения, которые находятся под влиянием большого количества факторов. В основе процесса, возможно, лежит нарушение баланса двух составляющих, участвующих в поддержании постоянства пика костной массы. При этом к уменьшению его ведет либо усиление активности остеокластов, либо недостаточная активность остеобластов. В ряде случаев возможно сочетание этих двух патогенетически обусловленных механизмов.
Подводя итоги, можно сделать заключение, что патогенез остеопороза представляет во многом нерешенную проблему. Учитывая многочисленные этиологические факторы, способствующие развитию остеопороза, можно думать о гетерогенном характере данного заболевания, сложном многоступенчатом развитии патологического процесса, что предполагает комплексный подход к фармакотерапш остеопороза и необходимость тщательного обследования больного.
Морфологическим проявлением остеопороза является снижение общей площади костной массы. В губчатом веществе нормальные костные пластинки истончаются и перфорируются, решетчатая система трабекул становится нежнее и частично прерывается. Трабекулы, истончаясь, рассасываются, расстояния между ними увеличиваются, что ведет к увеличению костномозгового пространства. В отличие от возрастной атрофии, при остеопорозе в большинстве случаев отсутствуют компенсаторные приспособительные процессы в виде утолщения остаточных трабекул. В кортикальной части происходит ее истончение вследствие преобразования эндостального слоя в губчатое вещество (спонгиозировангие), но сохраняется небольшое количество остеонов под надкостницей. В губчатой кости нарушается образование новой кости, так как отсутствуют ростовые поверхности. В связи с этим остеопороз раньше развивается в костях, в которых содержание губчатого вещества выше: в позвонках, шейке бедра, области вертелов, дистальном отделе лучевой кости.
В МКБ-10 различают остеопороз с патологическим переломом (М 80), остеопороз без патологического перелома (М 81), остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках (М 82).
В свою очередь выделяют следующие варианты остеопороза с переломом и без перелома:
- постменопаузный остеопороз;
- остеопороз после удаления яичников;
- остеопороз, вызванный обездвиженностью;
- постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;
- лекарственный остеопороз;
- другие остеопорозы (старческий остеопороз);
- остеопороз неуточненный.
Остеопороз как следствие других заболеваний развивается в следующих случаях:
- остеопороз при множественном миеломатозе;
- остеопороз при эндокринных нарушениях;
- остеопороз при других болезнях, классифицированных в других рубриках.
В клинической практике можно пользоваться этиопатогенетической классификацией остеопороза, основы которой были разработаны B.L. Riggs (1986, 1998). В нашей стране классификация в зависимости от основных причин и предрасполагающих факторов была сформулирована и принята в 1997 году на заседании Правления Российской ассоциации по остеопорозу (Москва). По этой классификации выделяют первичный и вторичный остеопорозы.
А. Первичный остеопороз.
Постменопаузальный остеопороз (I типа).
Сенильный остеопороз (II типа).
Ювенильный остеопороз.
Идиопатический остеопороз.
Б. Вторичный остеопороз.
I. Заболевания эндокринной системы.
Эндогеннный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга).
Тиреотоксикоз.
Гипогонадизм.
Гиперпаратиреоз.
Сахарный диабет (инсулинзависимый I типа).
Гипопитуитаризм, полигландулярная эндок ринная недостаточность.
II. Ревматические заболевания.
Ревматоидный артрит.
Системная красная волчанка.
Болезнь Бехтерева.
III. Заболевания органов пищеварения.
Резецированный желудок.
Малабсорбция.
Хронические заболевания печени.
IV. Заболевания почек.
Хроническая почечная недостаточность.
Почечный канальцевый ацидоз.
Синдром Фанкони.
V. Заболевания крови.
Миеломная болезнь.
Талласемия.
Системный мастоцитоз.
Лейкозы и лимфомы.
VI. Другие заболевания и состояния.
Иммобилизация.
Овариоэктомия.
Хронические обструктивные заболевания легких.
Алкоголизм.
Нервная анорексия.
Нарушения питания.
Трансплантация органов.
VII. Генетические нарушения.
Несовершенный остеогенез.
Синдром Марфана.
Синдром Эллерса-Данлоса.
Гомоцистинурия и лицинурия.
VIII. Медикаменты.
Кортикостероиды.
Антиконвульсанты.
Иммунодепрессанты.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
Алюминий-содержащие антациды.
Длительное время остеопороз может протекать бессимптомно и нередко проявляется переломами костей скелета. Одним из классических признаков остеопороза являются переломы позвонков. В последние годы прошлого столетия было проведено многоцентровое Европейское исследование остеопороза позвоночника, где диагностика переломов осуществлялась с использованием морфометрического анализа рентгенограмм. Распространенность переломов позвонков в среднем составила 12% как среди мужчин, так и женщин, т.е. каждый восьмой европеец имел остеопоретическую деформацию, как минимум, одного позвонка.
Пик возникновения компрессионных переломов позвонков приходится на возраст 65 лет. Эти переломы проявляются типичными изменениями осанки больного:
- уменьшение роста на 3-4 см свидетельствует о наличии не менее 2-х переломов тел позвонков;
- усиление физиологического грудного кифоза;
- гиперлордоз поясничного отдела позвоночника;
- образование кожных складок на боковой поверхности туловища, выступающий живот.
Основной локализацией переломов у людей среднего возраста является дистальный отдел предплечья. Частота этих переломов у женщин резко возрастает после наступления менопаузы.
Частым и очень серьезным проявлением остеопороза является перелом шейки бедра. Риск переломов шейки бедра на протяжении жизни у женщин белой расы составляет 15%, тогда как у мужчин всего 5%. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена еще тем, что перелом шейки бедра в 20% случаев становится причиной смерти, а 50% больных в дальнейшем остаются инвалидами, нуждаясь в дорогостоящих реабилитационных мероприятиях.
Однако остеопороз проявляется не только патологическими переломами. У большинства пациентов присутствует боль в крестце и поясничной области, усиливающиеся при ходьбе и нагрузке. Пациенты часто указывают на чувство тяжести между лопатками, утомляемость, необходимость многократного отдыха в течение дня в положении лежа. Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушение походки, хромоту. Болевой синдром может быть разной степени выраженности не только у разных больных, но и у одного и того же больного в разные промежутки времени. Другой особенностью болевого синдрома при остеопорозе является то, что длительный прием таких препаратов, как вольтарен, индометацин, напросин, не купируют его. Нередко боли в спине приковывают пациентов к постели, и они нуждаются в постороннем уходе.
Характерными симптомами также являются сутулость и снижение роста. За счет снижения роста образуются выраженные кожные складки на поверхности грудной клетки. Из-за боли появляется ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Нередко имеют место указания на переломы лучевой кости в типичном месте или переломы костей голени. Во всех случаях переломы происходят задолго до появления других клинических симптомов заболевания и как бы предшествуют им.
Наиболее общим рентгенологическим симптомом остеопороза является снижение плотности рентгенологической тени отделов скелета, исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или полное исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков, усиление склероза замыкательных пластинок т появление вдавленных переломов в центральных отделах этих пластинок.
Характерным рентгенологическим симптомом остеопороза является также клиновидная деформация тел позвонков. У больных переломы тел позвонков регистрируются (в убывающем порядке) в нижнегрудном, поясничном и грудном отделах. Реже наблюдаются переломы по типу «рыбьих». Рентгенологические изменения выявляются только при потере 30-40% костной массы.
У больных с остеопорозом существенно изменяется количественное содержание минералов в костях. Однако измерение костной массы в периферических сегментах скелета (предплечье, голень), выполняемое с помощью однофотонной абсорбциометрии, показывает, что потеря минералов в этих сегментах выражена в меньшей степени, чем в осевом скелете. В ряде случаев содержание минералов в костях предплечья оставалось в норме даже тогда, когда рентгенологически у больных выявлялись множественные патологические переломы тел позвонков.
Диагноз остеопороза основывается на количественной оценке костной массы, которая является основной характеристикой прочности кости. Основной метод количественной оценки минеральной плотности кости и выявления остеопороза на ранних стадиях – костная денситометрия. Наиболее широкое распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах фотонной или рентгеновской абсорбциометрии, количественной компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики.
При рентгеновской абсорбциометрии используются более низкие дозы облучения, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Это исследование безболезненно и безопасно и выполняется за 5-15 минут. Как правило, его назначают женщинам с высоким риском развития остеопороза, а также в тех случаях, когда диагноз вызывает сомнение или когда требуется точно оценить результаты лечения.
Результаты исследования оцениваются по Z-критерию в процентах от возрастного норматива или в величинах стандартного отклонения (SD) от среднестатистической нормы. Одновременно рассчитывается Т-критерий в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола, который также выражается в величинах SD. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, Т-критерий является основополагающим для оценки выраженности остеопороза: величина SD по Т-критерию от -1 до -2,5 трактуется как остеопения, при отклонении SD более -2,5 диагностируется остеопороз, причем при снижении минеральной плотности кости ниже -2,5 SD и наличии хотя бы одного патологического перелома можно говорить о тяжелой форме остеопороза.
В настоящее время все большее распространение получает метод двуфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющий оценить массу кости в телах позвонков и шейках бедер и прогнозировать риск возникновения переломов в этих отделах скелета. Метод обладает высокой точностью и воспроизводимостью результатов.
Использование ультразвукового исследования для диагностики остеопороза и наблюдения за динамикой состояния костной ткани принято для денситометров, оценивающих плотность губчатого вещества пяточной кости. Ультразвуковые денситометры удобны для скринингового обследования населения с целью прогнозирования риска переломов.
Для диагностики переломов используется методика измерения трех высот тел позвонков: передней, задней и средней. По соотношению этих размеров различают следующие виды переломов: клиновидная, двояковогнутая и компрессионная деформация. В клинических условиях для оценки степени деформации позвонков может быть использован метод 25% уровня по Фелсенбергу, согласно которому деформация тел позвонков может расцениваться как компрессионный перелом, если разница между высотами составляет более 25%.
Косвенными рентгенологическими признаками остеопороза являются:
- повышение прозрачности и исчезновение поперечных трабекул в телах позвонков;
- истончение и повышенная контрастность замыкательных пластинок;
- истончение кортикального слоя.
Недостатком рентгенодиагностики остеопороза является невозможность определения ранних изменений в костях, поскольку рентгенологические признаки остеопороза выявляются тогда, когда уже потеряно более 20% массы кости.
В соответствии с рекомендациями Международной организации по остеопорозу (1997), медикаментозному лечению подлежат следующие контингенты:
- лица с низкой костной массой в сочетании с факторами риска остеопороза;
- лица с низкой костной массой с переломами в анамнезе.
Цели медикаментозного лечения:
- замедление или прекращение дальнейшей потери костной массы;
- снижение риска переломов;
- восстановление двигательной активности и улучшение качества жизни.
В настоящее время для лечения остеопороза применяются различные группы лекарственных препаратов.
Группы применяемых препаратов:
- препараты, обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций, витамин D, активные метаболиты витамина D, тиазиды);
- препараты, преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты);
- препараты, преимущественно стимулирующие образование костной ткани (производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон);
- препараты, улучшающие «качество» костной ткани (бисфосфонаты, метаболиты витамина D);
- другие (иприфлавон, оссеин-гидроксиапатит).
Препараты, обеспечивающие положительный кальциевый баланс.
Препараты кальция и витамин D. Любые лечебные программы при остеопорозе должны учитывать необходимость достаточного поступления кальция в организм пациента. В детском и юношеском возрасте кальций необходим для достижения оптимальной пиковой массы кости, а во взрослом возрасте (особенно у женщин) он необходим для предотвращения возможности остеопороза во время беременности и в послеродовом периоде, при длительной иммобилизации и гиподинамии.
Поскольку зависимое от витамина D снижение абсорбции кальция в кишечнике относится к числу факторов патогенеза практически всех форм остеопороза, препараты кальция обычно рекомендуют сочетать с приемов витамина D. Фактически прием кальция (1000-2000 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут) показан подавляющему большинству женщин после менопаузы, а также всем женщинам и мужчинам пожилого и старческого возраста независимо от наличия факторов риска остеопороза и минеральной плотности кости.
Прием кальция позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции после прекращения лечения препаратами других групп (синдром «рикошета»). Профилактической активностью обладают и тиазидовые мочегонные, уменьшающие потерю кальция с мочой.
Из препаратов кальция чаще всего используются кальция лактат, глюконат, карбонат, холекальциферол. Эти препараты иногда способны вызывать запор, метеоризм. Из препаратов витамина D применяются собственно витамин D, активные, или гормональные, формы витамина D (кальцитриол – остеотриол, альфакальцидол), комплексные препараты (кальций + витамин Д3 Витрум, кальций + Д3 Никомед).
Основными механизмами витамин D являются:
- увеличение кишечной абсорбции кальция;
- влияние на дифференцировку предшественников остеобластов;
- прямое стимулирующее действие на остеобласты;
- тонизирующее воздействие на мышцы и уменьшение риска падений.
Препараты, преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани.
Назначение только препаратов кальция и витамина D не всегда позволяет предотвратить потерю костной массы, поэтому во многих случаях требуется назначение специфической терапии, которая должна проводиться всю жизнь. Такая специфическая терапия включает эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты.
Эстрогены. Назначение эстрогенов особенно эффективно у женщин в ранний период хирургической или естественной менопаузы и у женщин с выраженным остеопорозом (это носит название «гормональная заместительная терапия»). Гормональная заместительная терапия показана женщинам, у которых имеется сочетание факторов риска остеопороза и ИБС. Женщинам с удаленной маткой можно проводить монотерапию эстрогенами (эстрадиол, экстримакс, эстрадиола валерат), а женщинам с сохраненной маткой – комбинированную терапию эстрогенами и прогестагенами (медроксипрогестерон).
Основной проблемой, возникающей в процессе гормонального лечения, является увеличение риска злокачественных образований эндометрия и молочной железы. В последние годы предпринимаются попытки лечения препаратом тиболон – синтетическим аналогом половых гормонов, обладающим эстрогенными, прогестагенными и андрогенными свойствами. Лечение тиболоном более безопасно в отношении риска развития рака эндометрия.
Кажется перспективным также использование для лечения остеопороза агонистов/антагонистов эстрогеновых рецепторов (селективных модуляторов эстрагеновых рецепторов). К ним относятся тамоксифен (зитазониум) и ралоксифен. Тамоксифен увеличивает толщину эндометрия, определяемую с помощью трансвагинального УЗИ. Не исключено, что при этом риск развития аденокарциномы матки повышается, особенно у женщин старше 50 лет. Ралоксифен не обладает эстрогенной активностью, и его применение не требует специального гинекологического обследования.
Кальцитонин. Кальцитонин – это гормон, состоящий из одноцепочечного полипептида, содержащего 34 аминокислоты. Он синтезируется С-клетками щитовидной железы. Основным фармакологическим эффектом кальцитонина является замедление костной резорбции, что проявляется при всех основных формах остеопороза. Наиболее эффективным и безопасным препаратом является синтетический кальцитонин лосося (миакальцик), который выпускается в виде аэрозоля для интраназального применения и в виде раствора для инъекций. Лечение интраназальным препаратом очень хорошо переносится больными. Кроме влияния на кальциевый обмен, кальцитонин оказывает обезболивающее, противовоспалительное, антигистаминное и антистрессорное действия.
Назначение кальцитонина показано при компрессионных переломах позвонков и при болевых синдромах. Неоднократные исследования показали, что снижение случаев вертебральных переломов достоверно определяется на втором году лечения.
Бисфосфонаты. Бисфосфонаты – синтетические аналоги неорганического пирофосфата, обладающего свойствами эндогенного регулятора костного обмена. Механизм действия бисфосфонатов заключается в снижении активности остеокластов, а также в уменьшении продолжительности их жизни. Концентрация бисфосфонатов в плазме быстро снижается и около 50% препарата депонируется в кости, остальная часть выводится почками. Период их полужизни высок и сравним с периодом полужизни самой кости. Они отличаются низкой токсичностью в связи с тем, что концентрация их в сыворотке крови не бывает высокой длительное время.
В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов. К первому поколению относятся: дидронель (этидронат), клодронат (бонифос), ксидифон (этидронат калия и натрия), ко второму поколению - алендронат (фосамакс), памидронат (аредия, аминомакс), а к третьему - ризендронат и абандронат.
Широкое применение нашли алендронат натрия (фосамакс, теванат), клодронат (клодроновая кислота, бонефос), памидронат (памидроновая кислота), этидронат (этидроновая кислота, ксидифон).
В Европе наибольшее распространение получил этидронат, который применяется по схеме циклической терапии: 400 мг в день ежедневно в течение 2 недель, затем 10 недель перерыв. Нередко этидронат назначается в комбинации с препаратами кальция и витамином D. Такая схема фармакотерапии разработана в связи с тем, что непрерывное лечение и большие дозы этидроната могут вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости.
По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, дидронель, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат.
Всасываемость в кишечнике парентерально вводимых бисфосфонатов составляет всего от 1 до 10%. Абсорбция снижается, когда они принимаются вместе с пищей, чаем, кофе, апельсиновым соком, а также в присутствии кальция и железа.
Основными побочными проявлениями бисфосфонатов являются желудочно-кишечные нарушения: дискомфорт и боли в животе, диарея, эрозивный ззофагит.
Препараты, преимущественно стимулирующие образование костной ткани.
К препаратам этой группы можно отнести производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон.
Производные фтора. Основной препарат этой группы – натрия фторид. В фармакологических концентрациях фториды способствуют образованию стабильных апатитов в костной ткани, что делает кость более устойчивой. Общим недостатком фторидов являются узкое «терапевтическое окно» и большие колебания биодоступности препаратов у отдельных пациентов. Кроме того, имеется потенциальная опасность остеогенного эффекта и развития остеомаляции на фоне лечения фторидами. Чтобы избежать этого, их необходимо сочетать с препаратами кальция. Однако прием препаратов кальция (или пищи с большим содержанием кальция) приводит к снижению всасывания фторида натрия. У больных, леченных фторидом натрия, описано развитие дефицита кальция, связанного с возникновением вторичного гипопаратиреоза. Сочетанное применение фторидов и витамина D позволяет снизить риск дефекта минерализации.
Анаболические стероиды. Анаболические гормоны способствуют фиксации кальция в костях, наращиванию мышечной ткани и костной массы и особенно показаны при остеопорозе, вызванном длительным применением глюкокортикостероидов. Назначение анаболиков должно сочетаться с препаратами кальция или достаточным содержанием его в пищевом рационе. Используемые средства – метандиенон, нандролон (ретаболил), силаболин. Важно помнить, что они противопоказаны при наличии у больного гиперлипидемии, нарушении функции почек, гиперплазии предстательной железы.
Паратиреоидный гормон. Паратиреоидный гормон является основным кальций регулирующим гормоном. Увеличение его концентрации в крови приводит к повышению скорости костной резорбции и усилению всасывания кальция в кишечнике, что направлено на быстрое восстановление уровня кальция в сыворотке крови. Тиреотропный гормон способен ускорять всасывание витамина D в кишечнике, а также усиливать реабсорбцию кальция в тубулярном аппарате почек.
Применение паратиреоидного гормона у женщин в период менопаузы приводит к значителному увеличению объема трабекулярной кости в телах позвонков. Однако это сопровождалось значительной потерей кортикальной кости и снижением прочности кости в целом. Избежать такого вредного воздействия на кортикальную кость можно одновременным назначением антирезорбтивных препаратов (эстрогенов или бисфосфонатов).
Другие препараты.
Помимо медикаментов, рассмотренных ранее, антиостеопоретической активностью обладают и некоторые другие. Здесь, прежде всего, следует рассмотреть иприфлавон и оссеин-гидроксиапатит.
Иприфлавон (остеохин). Этот препарат подавляет резорбцию костной ткани, стимулирует синтез коллагена в трубчатых костях, оказывает анаболическое действие на остеобласты. В процессе лечения повышается количество остеобластов, усиливается ремоделирование костной ткани. Это приводит к повышению потребности в кальции и может сопровождаться развитием гипокальциемии. Для нивелирования гипокальциемии, возможной на фоне лечения иприфлавоном, необходимо одновременно назначать препараты кальция и активные метаболиты витамин D. Иприфлавон оказывает выраженный обезболивающий эффект, сравнимый только с эффектом миакальцика. Длительность непрерывного приема остеохина не должна превышать 1 года. При более длительном приеме, необходимом при остеопорозе, препарат назначают прерывистыми курсами: после каждых 2 месяцев приема необходим 1-2 месячный перерыв.
Оссеин-гидроксиапатит (остеогенон, осселан). В состав оссеин-гидроксиапатита входит коллаген и неколлагеновые пептиды и белки, часть их которых обладает биологической активностью. Дополнительные компоненты представлены в составе препарата глюкозаминоглюканами, производными нуклеиновых кислот, протеогликанами. Предполагается, что препарат обладает двойной активностью: оказывает анаболический эффект на костную ткань за счет активации остеобластов и антирезорбтивное действие, ингибируя активность остеокластов. Препарат отличается хорошей переносимостью и очень редким развитием побочных проявлений.
В комплексном лечении остеопороза важное место занимают назначение ортезов, физиотерапевтические процедуры, ходьба, массаж. Для стимуляции белкового обмена показаны курсы УФО. Внешняя стимуляция активного остеогенеза достигается применением постоянного электрического поля, а использование низкочастотного магнитного поля позволяет активировать регенеративные процессы в кости.
Лечебным эффектом обладает низкоинтенсивная лазерная терапия, так как в результате лазерного воздействия улучшается микроциркуляция, активизируются окислительно-восстановительные процессы, метаболизм костной ткани. Комбинированное применение инфракрасного лазерного излучения с постоянным магнитным полем позволяет получить максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте.
В заключение можно отметить, что, несмотря на многочисленные группы лекарственных препаратов, используемых при лечении остеопороза, для проведения эффективной фармакотерапии необходимо дальнейшее изучение критических звеньев патогенеза, которые приводят к морфологическим изменениям костной ткани.
Перспективным является исследование роли нарушений иммунной системы с активацией перекисных процессов, состояния антиоксидантной системы, микроциркуляторного русла для включения в схему комплексной терапии препаратов, способных оказывать воздействие на данные процессы в организме.
Предупредить остеопороз проще, чем лечить. Профилактика заключается в поддержании или увеличении плотности кости за счет потребления необходимого количества кальция, выполнения физических нагрузок с отягощениями и, для некоторых людей, приема лекарств (обычно заместительной гормональной терапии).
Соответствующее норме потребление кальция — эффективная мера, особенно у людей до 30 лет (пока плотность кости еще не достигла максимума), но она дает результат и в более старшем возрасте. Два стакана молока в день (молоко является источником кальция) и ежедневный прием витамина D увеличивают плотность костей у здоровых женщин среднего возраста, ранее не получавших в достаточном количестве этих веществ. В наибольшем количестве витамин D содержится в рыбе жирных сортов, а также в рыбьем жире; в других продуктах питания витамина D существенно меньше. Кальций, содержащийся в сырах, молоке, йогурте, усваивается также хорошо, как и кальций в составе коммерческих препаратов. Употребление насыщенных кальцием минеральных вод способствует увеличению его общего потребления. Однако большинство женщин, желающих предупредить развитие остеопороза, принимают кальций в таблетках.
Увеличению плотности кости способствуют физические упражнения с нагрузкой на кости нижних конечностей: оздоровительные ходьба и бег, велосипед, подъем по лестнице. Однако интенсивные воздействия на кости (прыжки, даже с небольшой высоты) считаются недопустимыми. Упражнения, не связанные с такой нагрузкой, например плавание, не влияют на плотность костей. Укреплению позвонков способствуют упражнения для мышц туловища (брюшного пресса, спины, плечевого пояса).
У женщин поддержанию плотности костей способствуют эстрогены, иногда их принимают в сочетании с прогестероном. Заместительная терапия эстрогенами наиболее эффективна в том случае, если ее начинают в первые 4-6 лет после наступления менопаузы. Но и при более позднем назначении этих лекарств разрежение костной ткани замедляется, и риск переломов уменьшается. Эти гормоны назначаются в дозах, обеспечивающих тот защитный уровень гормонов, который существует у женщин до начала менопаузы (в детородном возрасте). Часто бывает непросто принять решение о назначении заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе, так как это лечение может иметь побочные эффекты. Ралоксифен — новый эстрогеноподобный препарат, эффективный для профилактики остеопороза, но не дающий типичного для эстрогена эффекта в отношении молочных желез и матки. Для предупреждения остеопороза используются также бисфосфонаты, иногда назначаемые в сочетании с заместительной терапией гормонами.
Фибромиалгия - клинический синдром, характеризующийся диффузными или локальными болями в мягких тканях вне суставов, наличием в определенных зонах болевых точек, выявляемых при пальпации, а также повышенной утомляемостью, специфическим нарушением сна и неврологическими нарушениями. До настоящего времени общепризнанного толкования этого термина нет.
В соответствии с МКБ-10, фибромиалгия включена в рубрику «ревматизм неуточненный» (М 79) и отнесена к болезням мягких тканей, не классифицированным в других рубриках. Ранее для обозначения неопределенных мышечно-скелетных болей употреблялись термины «мышечный ревматизм», «психогенный ревматизм», «тендомиопатия», «фибромиозит».
Диффузные мышечно-скелетные боли изучались со времен Гиппократа. Клинический синдром фибромиалгии был впервые описан более 150 лет назад. В 1904 г. W. Govers в статье о люмбаго именует синдром диффузных мышечных болей «фиброзитом», подчеркивая роль воспалительных изменений в мышцах как причины болевых ощущений. Использование понятия «фиброзит» носило описательный характер применительно к различного рода болям мышечного происхождения, и наряду с другими – «мышечный ревматизм», «ревматизм мягких тканей», «миозит», «вегетомиозит» - этот термин сохранился, хотя уже в начале нашего века при патоморфологическом исследовании отмечалось отсутствие воспалительных изменений в мышцах. Учитывая связь заболевания с депрессией и стрессом, E. Boland в 1947 году выдвинул концепцию «психогенного ревматизма», которая имеет сторонников и сейчас.
Интерес к синдрому диффузных мышечно-скелетных болей возрос в середине 70-х годов после ряда публикаций, где было отмечено нарушение глубоких фаз сна при этой патологии, а также показано особое значение tender points (болезненных точек) для выделения данного симптомокомплекса.
В 1981 г. после появления публикации о диагностических критериях заболевания, предложенных M. Yunus и A. Masi, термин «фибромиалгия» прочно закрепился в литературе. В то же время фибромиалгию разделили на первичную и вторичную. Первичная фибромиалгия являет собой изолированную форму заболевания, развивается в отсутствие сопутствующих факторов в отличие от вторичной, накладывающейся на другое состояние с выраженным болевым синдромом. На вторичную фибромиалгию, как правило, указывает определенный анамнез: наличие травм, ревматических (остеоартроз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) либо неревматических (гиперпаратиреоз, гипотиреоз, паранеопластические синдромы, анемия) факторов.
Особый интерес к фибромиалгии проявился в последние 15-20 лет в связи с открытием ее клинических, биохимических и нейрофизиологических особенностей.
Фибромиалгия занимает второе-третье место среди всех причин обращения к ревматологу. Значительно чаще фибромиалгией страдают женщины, при этом соотношение женщин и мужчин равно 7-10:1. Фибромиалгия встречается во всех этнических группах и культурах. Она может наблюдаться в любом возрасте, однако преобладающим является период от 25 до 45 лет, оцениваемый как наиболее трудоспособный.
У 28% пациентов фибромиалгия развивается с детства. В дебюте у детей отмечаются сильные боли, локализующиеся в скелетной мускулатуре и области суставов. Характерным для фибромиалгии детского возраста является субъективное ощущение припухлости в области болезненных суставов (в 100% случаев). Соотношение фибромиалгии в детском возрасте среди мальчиков и девочек составляет приблизительно 1:1. У 2/3детей заболевание проходит бесследно в течение нескольких лет.
Частота фибромиалгии в возрасте 60-79 лет составляет около 7%, при этом заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом. В данной возрастной группе отмечается целый симптомокомплекс соматических и психических нарушений. Интенсивность болевого синдрома с возрастом прямо пропорционально увеличивается как у мужчин, так и у женщин.
Причины фибромиалгии неизвестны. Выдвигавшиеся ранее гипотезы относительно того, что фибромиалгия имеет психопатологическую основу, не были подтверждены. Об ошибочности этой концепции говорит то, что у ряда пациентов синдром фибромиалгии развивался четко после физической травмы. Однако вполне очевидно, что фибромиалгия - комплексная проблема, более сложная, чем просто мышечная боль. Сама представленность множества клинических симптомов, не имеющих в своей основе морфологических, биохимических и других нарушений, позволяет говорить о фибромиалии как о соматоформном нарушении.
Такой диагноз основывается на симптомах, предполагающих физическое нарушение, для которого не существует демонстрируемых органических находок или физиологических механизмов. Симптомы, имеющие место при соматоформных расстройствах, не являются намеренными, т.е. человек не ощущает и не контролирует их возникновение. Другими словами, симптомы концептуализируются посредством психологических конструкций. С учетом этого на современном этапе изучения фибромиалгии предпринимается попытка интеграции периферических и центральных механизмов в единую теорию.
Предпосылки фибромиалгии, исходящие из депрессии.
Концепция о всепроникающей роли стресса на производстве и в быту приобрела широкую популярность. Существует мнение о связи стресса с головной болью, усталостью, снижением концентрации внимания, нарушением функции кишечника, сердечными приступами. Большинство пациентов отмечают утяжеление симптомов фибромиалгии при стрессе. При сравнении пациентов с фибромиалгией и больных ревматоидным артритом, подмечено, что выраженность симптоматики и степень нетрудоспособности в большей мере определялись обеспокоенностью пациентов по поводу наличия у них серьезного заболевания. Эти наблюдения показали сильную корреляцию между такой обеспокоенностью и физической нетрудоспособностью при фибромиалгии. Это подтверждало гипотезу о значительном когнитивном компоненте в нетрудоспособности при данном состоянии. Возможно, что многие психологические феномены фибромиалгии являются последствием хронической боли. Однако такая интерпретация возможна при сравнении фибромиалгии с более тяжелой патологией.
Высказано также предположение, что фибромиалгия относится к семейным нарушениям с общей патофизиологической основой, которые можно назвать аффективными расстройствами. К другим состояниям, укладывающимся в рамки этого диагноза, относятся панические атаки, депрессия, обсессивно-компульсивные нарушения, дефицит внимания, нервная булимия, мигрень, синдром раздраженного кишечника. Оправданием для отнесения этих состояний к одной диагностической категории служат связь с депрессией, их высокая коморбидность, тенденция к семейной агрегации, эффективность терапии антидепрессантами. Хотя специфический генетический паттерн при фибромиалгии не определен, заслуживает внимания факт повышенной частоты аффективных расстройств у родственников пациентов с фибромиалгией.
Роль нейротрансмиттеров при фибромиалгии.
Основная идея концепции соматизации – наличие сверхчувствительности, повышенной реакции пациентов на нормальные телесные ощущения. Пациентов с фибромиалгией отличает высокая чувствительность не только в специфических зонах tender points (ТР), но и в других, не относящихся к этим зонам участках.
Общепринятой в настоящее время является гипотеза, согласно которой серотонин ответствен за формирование симптомов фибромиалгии. Однако неясно, является ли нарушение обмена серотонина этиологическим или вторичным. В спинномозговой жидкости больных фибромиалгии обнаружено многократное повышение субстанции Р, являющейся болевым медиатором. Известно, что на периферии субстанция Р вызывает дегрануляцию тучных клеток, что служит проявлением нейрогенного воспаления. У больных фибромиалгией количество тучных клеток в кожном биоптате значительно выше, чем у пациентов с суставными болями. При фибромиалгии был обнаружен также экстравазальный IgG, содержание которого коррелировало с количеством дегранулированных тучных клеток.
Представляет интерес оценка уровня оксида азота при фибромиалгии: он оказался повышен. Оксид азота может быть ретроградным нейротрансмиттером от постсинаптических нейронов к пресинаптическим, модулировать возбудимость и усиливать пре- и постсинаптические связи, поскольку быстро перемещается от места синтеза. Результаты исследования позволяют сделать вывод, что дефект серотонинергической аналгезии и генерализованная гипералгезия, связанная с измененным уровнем оксида азота, являются механизмами, способствующими возникновению фибромиалгии.
Ноцицептивная боль при фибромиалгии.
Блокада импульсов из болевых чувствительных окончаний, передающихся по немиелинизированным волокнам типа С, на периферии или на уровне спинного мозга может значительно уменьшить боль. Введение местных анестетиков в зоны триггерных точек при миофасциальном синдроме приводит к выраженному уменьшению выраженности болевого синдрома, в то время как аналогичная процедура с болевыми точками при фибромиалгии не всегда эффективна. На основании этого можно говорить о периферическом компоненте мышечно-скелетной боли. Это положение подтверждается почти полным исчезновением боли при эпидуральном применении местного анестетика, их значительное снижение - при использовании опиоидов. Способность управлять болью при фибромиалгии с уровня болевых ноцицепторов и уровня спинного мозга является убедительным свидетельством вовлечения периферического ноцицептивного компонента в возникновение боли при фибромиалгии.
В настоящее время рассматривается 5 теорий патогенеза мышечно-скелетной боли:
1 - ишемический спазм мышц;
2 - гиперактивность мышечных веретен;
3 - гиперактивность концевых двигательных пластинок;
4 - периферическая сенситизация;
5 - центральная сенситизация и вторичная гипералгезия.
Согласно первой теории, травма, перенапряжение и другие причины приводят к высвобождению внутриклеточного кальция и удлиненному сокращению мышцы; это вызывает боль за счет высвобождения серотонина, простагландинов и других медиаторов воспаления, что вновь приводит к спазму и усугубляет гипоксию.
Вторая теория была выдвинута после обнаружения в триггерных точках низкоуровневой электромиографической активности, которая не снижалась под воздействием кураре, а блокировалась фентоламином (селективно блокирующим симпатическое проведение, такое как проведение по афферентным волокнам из мышечных веретен).
Третья теория объясняет наблюдавшуюся локальную электромиографическую активность как патологическую активность небольшого числа концевых пластинок.
Согласно теории периферической сенситизации, под влиянием медиаторов воспаления (серотонин, цитокины, факторы роста и др.), источником которого служат поврежденные мышцы, происходит сенситизация скрытых периферических афферентов, локализованных в коже и суставах.
Теория центральной сенситизации и вторичной гипералгезии связывает развитие гипералгезии (являющейся отраженной) с сенситизацией NMDA-нейронов задних рогов спинного мозга под влиянием уменьшения центральных ингибирующих влияний. Хронический спазм может приводить к центральной сенситизации, заключающейся в нейропластических изменениях клеток задних рогов, с последующим локальным и дистантным распространением боли.
Таким образом, у пациентов имеются иммунные, нейроэндокринные и психические изменения, которые под влиянием травмы, инфекции или стресса могут способствовать формированию синдрома фибромиалгии. Снижение болевого порога, обусловленное сенситизацией центральных болевых нейронов и/или изменением модуляции боли, приводит к формированию хронической диффузной миалгии.
Гистология, биохимия, метаболизм мышц при фибромиалгии.
Гистологическое исследование участков болезненных уплотнений при фибромиалгии, показало, что в большинстве они состоят из грубоволокнистой соединительной ткани с включением жировой. При электронной микроскопии определялись исчезновение поперечной исчерченности и повышенная осмофилия, лизис первичных коллагеновых фибрилл, что свидетельствовало о грубых дистрофических изменениях коллагеновых волокон.
При исследовании биоптатов мышц обнаруживали атрофию волокон 2-го типа, как бы «изъеденные молью» волокна 1-го типа, пучки гиалинизированных волокон. Электронно-микроскопически определялись лизис миофибрилл с гликогеновыми и митохондриальными включениями, субсарколемная аккумуляция гликогена и митохондрий, расширение саркоплазматического ретикулума. Были выявлены так называемые «рваные красные волокна» - признак митохондриальной аккумуляции и/или пролиферации митохондрий.
Изменения соединительной ткани при фибромиалгии.
Ранние исследования свидетельствуют о повышенной частоте при фибромиалгии синдромов гипермобильности и пролапс митрального клапана. Это представляется важным, если учесть возможность наличия генетической предрасположенности при фибромиалгии. При фибромиалгии с тяжелыми клиническими проявлениями (выраженные нарушения сна, большое число болевых точек) были обнаружены низкие уровни проколлагена типа 3 - аминотерминального пептида. Синтез этого протеина жестко связан с продукцией гормона роста. Эти данные важны в плане взаимосвязи фибромиалгии и секреции гормона роста.
Начало заболевания.
У 28% пациентов начало заболевания приходится на возраст от 9 до 15 лет. На начало болезни вслед за полученной травмой указали 24%. Однако у большинства пациентов болезнь начиналась постепенно. У 64% имелись боли в ногах и диффузные боли в детском возрасте. 95% пациентов отмечают такие события в дебюте заболевания, как эмоциональное перенапряжение, перемены в семье, высокая утомляемость, хирургическое вмешательство, физическая перегрузка, травмы шеи (40% случаев) и поясничного отдела позвоночника (19-31%).
Характеристика боли при фибромиалгии.
Основным проявлением фибромиалгии является боль, наблюдаемая во всех случаях. Ее можно определить как генерализованную, т.е. диффузную, двустороннюю, симметричную, вовлекающую верхнюю и нижнюю половины тела, либо как аксиальную (в шее, спине, области передней грудной клетки, поясницы). Длительность боли превышает 3 месяца (до обращения к врачу). В 60% случаев при фибромиалгии боль характеризуется постоянством. Наиболее частыми участками болевых ощущений при фибромиалгии являются область шеи, плечелопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов.
Боль при фибромиалгии носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного пребывания в одной позе. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли изменяется в течение суток и в разные дни, она сопровождает человека постоянно, и, как правило, он не может указать день, когда его самочувствие было «нормальным».
Пациенты часто отмечают, что погодные условия определяют их жалобы. У пациентов с большей метеозависимостью отмечена также большая представленность психовегетативных расстройств и психических нарушений.
Значительный интерес к фибромиалгии в последние годы обусловлен и выраженным влиянием ее на качество жизни пациентов, их трудоспособность и физическую активность. Так, 30% пациентов с фибромиалгией вынуждены были перейти на неполный рабочий день, 15% вообще отказываются от работы. При этом можно отметить явную диссоциацию между выраженностью болевого синдрома и степенью нетрудоспособности пациентов: даже при слабо выраженном болевом синдроме пациенты не справляются с незначительной нагрузкой.
Помимо боли, для фибромиалгии характерен и еще ряд симптомов. Около 90% пациентов отмечают утреннюю скованность в суставах более 15 мин, со средней продолжительностью 2-3 ч. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые, нечеткие границы и не локализуется в той или иной суставной области (это в значительной мере отличает фибромиалгию от ревматоидного артрита, при котором скованность локализуется именно в области суставов).
Утомляемость или астения наблюдаются у 81,4% пациентов с фибромиалгией. Часто утомляемость настолько высока, что является наиболее тревожащим их симптомом.
Нарушения сна относятся к самым частым симптомам фибромиалгии (74,6%). Характерной жалобой, отражающей нарушение сна, является отсутствие у больных удовлетворенности ночным сном, что позволило охарактеризовать сон при фибромиалгии как «невосстановительный». Выраженность нарушений сна может быть связана с симптомами слабости в дневное время и утренней скованностью. Сочетание боли, утренней скованности, астении и нарушений сна отмечается более чем у 75% пациентов.
Характеристика болевых точек.
Специфичным для фибромиалгии является наличие множественных tender points (ТР) - болезненных точек, имеющих ряд закономерностей. Одной из наиболее характерных особенностей является воспроизводимость боли, когда после пальпации болезненных точек боль репродуцируется. Болезненные точки расположены чаще в местах прикрепления мышц и сухожилий и характеризуются симметричностью: 71% болезненных точек приходится на акупунктурные точки. Чувствительность мышечных областей в иных, чем локализация точек, местах не выше, чем у здоровых людей. Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, именно количество болезненных точек - не менее 11 из 18 - является одним из непременных условий для постановки диагноза фибромиалгии.
Пациенты с фибромиалгией не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек и только при врачебном исследовании могут испытать выраженную боль вплоть до симптома «прыжка». Количество tender points при фибромиалгии больше у женщин. Болевые пороги, исследуемые в tender points при фибромиалгии, у женщин значительно ниже в сравнении с мужчинами и коррелируют со многими симптомами (в частности, длительность утренней скованности зависит от количества болезненных точек), поэтому, вероятно, у пациента с большим числом болезненных точек заведомо можно говорить о наличии и ряда других симптомов фибромиалгии.
При детальном изучении анамнеза и клинической картины обнаруживаются дополнительные жалобы на боли. Как правило, они не являются непосредственным поводом обращения к врачу, но при этом не становятся менее значимыми для пациента. К ним относятся, прежде всего, головные боли, отмечаемые у 52,8%. В 26% случаев это головные боли напряжения, достаточно сильные. У 22% больных головные боли имеют характер мигрени (представленность таких болей в популяции составляет около 10%). К другим болевым состояниям относятся кардиалгии (17%), абдоминалгии (12%).
Таким образом, очевидна значительно большая представленность при фибромиалгии всех типов болевых синдромов. При этом необходимо отметить высокую частоту оперативных вмешательств у пациентов с выраженными болевыми синдромами. Как правило, после них самочувствие пациентов редко улучшается.
Наряду с болевыми проявлениями, фибромиалгия характеризуется симптомокомплексом соматических, психических и других нарушений. В частности, при этом заболевании высока представленность психовегетативных расстройств. Среди них выделяют панические атаки - 59%, гипервентиляционный синдром - 56%, синдром раздраженного кишечника - 53%, нарушения сердечного ритма - 42%, дисменорею - 40,6%, синдром Рейно - 12,8%, синкопальные состояния - 21%, синдром раздраженного мочевого пузыря - 14%. Приведенные данные позволяют сделать вывод о значительно более высокой частоте психовегетативных синдромов при фибромиалгии, нежели в популяции.
Критерии диагностики фибромиалгии установлены в результате многочисленных исследований, субсидированных Американским колледжем ревматологии, путем тестирования множества вариантов как среди больных фибромиалгией, так и среди других ревматологических больных, служивших контрольной группой, и оказались достаточно чувствительными для различения двух этих групп. При этом не обнаружено различий между больными, страдавшими только фибромиалгией, и теми, у кого фибромиалгия сочеталась с другими ревматическими заболеваниями. Поэтому предложено не разделять фибромиалгию на первичную и вторичную. Критерии диагностики установлены в 1990 г. Чувствительность их - 88,4%, специфичность - 81,1%.
Критерии включают два пункта.
I. Наличие диффузной боли, распространяющейся на обе половины туловища, верхние и нижние конечности, которая может быть аксиальной (в шее, области грудной клетки, поясничной области). Обязателен факт наличия боли, по крайней мере, в течение последних 3 мес. При этом присутствие другой клинической патологии не исключает диагноза фибромиалгии.
II. Наличие не менее 11 из 18 специфических болезненных (чувствительных) точек.
Зоны пальпации болезненных точек (рис. 32):
- затылочная область: место прикрепления m. suboccipitalis;
- область шеи;
- передние отделы пространств между поперечными отростками С5 – С7;
- трапециевидная мышца - середина верхнего края;
- надостная мышца в месте ее прикрепления;
- область грудинореберного сочленения на уровне II ребра по его верхнему краю;
- область на 2 см дистальнее наружного надмыщелка локтя;
- ягодичная область: верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышц;
- большие вертелы бедра;
- область коленного сустава;
- медиальная жировая подушка.
Рис. 32. Наиболее частые участки болевых ощущений при фибромиалгии.
Фибромиалгия - синдромальный диагноз. Невозможно поставить диагноз без знания и исследования tender points. Если имеются типичные симптомы, но отсутствует соответствие критериям tender points, устанавливают диагноз «возможной» фибромиалгии. При фибромиалгии в какие-то дни число tender points может быть большим, чем в другие. Хотя путем лабораторной и инструментальной диагностики определены разного рода изменения и нарушения при фибромиалгии, ни один из методов не является чувствительным. Поэтому, применяя необходимые рутинные методы исследования у подобных больных, нужно помнить, что они не будут определяющими.
Современное определение фибромиалгии не является всеобъемлющим. Возможно, слишком большой акцент делается на tender points (видимо, поскольку ревматологи больше занимались этой проблемой).
Дифференциальный диагноз фибромиалгии.
Наличие в клинической картине таких основных феноменов, как болевые точки, мышечные боли, утомляемость, депрессивные нарушения и др., определяет актуальность дифференциальной диагностики фибромиалгии, миофасциального синдрома и синдрома хронической усталости.
Два первых состояния объединяет наличие боли, болевых точек, мышечного напряжения и других проявлений. Существуют полярные точки зрения на их соотношение - от признания их совершенно разной природы, что требует проведения дифференциальной диагностики, до рассмотрения как разных клинических вариантов в рамках единого страдания. Разграничить эти два состояния позволяют характерные для миофасциального синдрома признаки:
- отсутствие четкой возрастной приуроченности;
- поражение женщин и мужчин в относительно равной степени;
- острое течение, которое при отсутствии адекватной терапии может перейти в хроническое;
- боль может быть острой или хронической, соотнесенной с отдельной спазмированной мышцей или мышечной группой, при ее выраженности от ощущения дискомфорта до мучительных болей;
- локализация триггерных точек исключительно в мышцах и их фасциях, чаще в болезненных мышечных уплотнениях, возможна в любой мышце;
- наличие зоны отраженных болей с вегетативными проявлениями и иногда локальным мышечным спазмом;
- общая реакция на надавливание (симптом «прыжка»);
- не столь большая значимость, как при фибромиалгии, психологических изменений;
- эффективность основного лечения - локального воздействия на болезненные мышечные уплотнения;
- главные участники медиации боли - эндорфины;
- предполагаемая этиология - острый или хронический мышечный стресс, травма либо микротравма, периферические факторы.
Синдром хронической усталости объединяют с фибромиалгией повышенная утомляемость, миалгический синдром, нарушения сна, усталость, депрессия. Однако в диагностических критериях синдрома хронической усталости основное значение придается рецидивирующей усталости, снижающей дневную активность на 50%, на протяжении более 6 мес; для синдрома хронической усталости обязателен ряд малых признаков, объединенных в группы. К ним относятся симптомы хронического инфекционного процесса (увеличение лимфатических узлов, субфебрилитет), психические и психологические проблемы (ухудшение памяти), симптомы эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, снижение аппетита), симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам. Важны данные о нарушениях в системе цитокинов и их провоспалительной роли, приводящей к иммунной и нейроэндокринной дисфункции. Это подтверждается эффективностью методов иммунокоррекции при синдроме хронической усталости. Синдром хронической усталости и фибромиалгия различаются интенсивностью болевого синдрома, который более выражен при фибромиалгии, и наличием ТР при фибромиалгии.
При дифференциальной диагностике фибромиалгии важно отграничить ее от ряда ревматических заболеваний, таких как ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит в продромальной стадии миалгии, дерматомиозит, полимиозит на ранних стадиях развития, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и др. Симптомы утомления, недомогания, миалгии могут развиться у пациентов до появления общей симптоматики при ряде заболеваний соединительной ткани. При этом необходимо применение теста на выявление ревматоидного фактора.
Симптомы, сходные с проявлениями фибромиалгии, могут наблюдаться при гипотиреоидной миопатии (синдром Хофмана), которой свойственны внешние признаки микседемы в виде болезненного мышечного спазма и характерной медленной фазы релаксации на фоне отека мышцы. Ряд миопатий можно принять за фибромиалгию. У 6% пациентов с фибромиалгией имеется или разовьется то или иное ревматическое заболевание. В частности, в основе проявлений фибромиалгии могут быть ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
Помимо перечисленных, дать основание для дифференциальной диагностики с фибромиалгией может еще ряд заболеваний: паранеопластические синдромы, гиперпаратиреоз, полиневропатии, энтероколит, анемия. Среди лекарственных препаратов, которые могут привести к развитию сходной с фибромиалгией симптоматики, следует назвать мочегонные средства, циметидин, препараты лития, цитостатики, амфетамины; то же можно сказать об алкоголе.
Пациентам с фибромиалгией необходимо проводить комплекс диагностических процедур с целью исключения серьезного заболевания, даже если симптоматика сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет.
Ревматическая полимиалгия является наиболее частым в ревматологической практике заболеванием, с которым необходимо, прежде всего, дифференцировать фибромиалгию. Ревматическая полимиалгия развивается у лиц старше 55 лет, начало, как правило, неожиданное. Определяющим отличием от фибромиалгии являются быстрое нарастание неподвижности плечевых суставов и высокая СОЭ. Болевой синдром при ревматической полимиалгии распространяется на область шеи, тазобедренные суставы. Боли не купируются нестероидными противовоспалительными средствами, однако эффективны стероидные препараты. Важную роль в диагностике ревматической полимиалгии играют лабораторные тесты.
Нередким явлением считается развитие фибромиалгии у больных с ревматоидным артритом, остеоартритом, болезнью Бехтерева и системной красной волчанкой. Это часто приводит к квалификации обострения фибромиалгии как обострения первичного заболевания, что чревато увеличением дозы кортикостероидов. Отмечено, что при лечении одновременно существующих ревматической полимиалгии и фибромиалгии кортикостероидами имеет место частичный ответ в отношении утренней скованности и утомляемости, но не болевого синдрома. По-видимому, в этих случаях нельзя говорить о «вторичной фибромиалгии» как проявлении какого-то первичного заболевания. Возможно, по отношению к фибромиалгии здесь уместно употреблять термин «сопутствующая».
Некоторые аспекты дифференциальной диагностики фибромиалгии представлены в таб. 21.
Таблица 21.
Дифференциальный диагноз при синдроме фибромиалгии.
|
Проявления |
Нозологические формы |
Признаки, исключающие синдром фибромиалгии |
|
Боли в суставах, ощущение припухлости в суставах, утренняя скованность |
Ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии |
Клинические признаки артрита, ускорение СОЭ, обнаружение ревматоидного фактора |
|
Боли в мышцах |
Воспалительные миопатии |
Повышенный уровень мышечных энзимов (КФК, миоглобин, трансаминазы) |
|
Боли в мышцах, чувствительность к холоду |
Гипотиреоз, тиреоидит |
Снижение функции щитовидной железы, обнаружение аутоантител к ткани щитовидной железы |
|
Боли в спине, скованность |
Болезнь Бехтерева |
Рентгенологические признаки сакроилеита, спондиллопатии, HLA-B 27 |
|
Боли в пояснице и конечностях |
Остеохондроз позвоночника |
Рентгенологические признаки и клиника корешкового синдрома |
|
Мышечно-суставной синдром, сухой синдром, синдром Рейно |
Диффузные болезни соединительной ткани |
Объективные клинико-лабораторные данные |
|
Боли в мышцах, суставах; утомляемость, снижение работоспособности |
Вирусная инфекция, паранеопластический синдром |
Объективные клинико-лабораторные и инструментальные данные |
Подходы к терапии фибромиалгии должны быть строго индивидуальны. Требуется квалифицированная клиническая оценка основных симптомов: психических расстройств, выраженности болевого синдрома, состояния триггерных точек и др. Исходя из этого, существует несколько терапевтических направлений.
Нефармакологические методы лечения фибромиалгии.
Общие рекомендации. Лечение должно начинаться с ободрения больного, разъяснения сути лечения и купирования проявлений миофасциального синдрома (если таковые имеются) в области поясничного и шейного отделов позвоночника. Необходимо уверить пациента в том, что фибромиалгия не является суставной патологией, не приводит к деформациям и не угрожает жизни, что это не психическое нарушение, более того - что симптомы фибромиалгии часто встречаются. Терапия на начальной стадии предусматривает выработку правильного положения для сна, обеспечивающего опору под шейным изгибом, применение жесткого матраца и наращивание силы брюшных мышц, обеспечивающих поддержку спины.
Снятие боли позволяет перейти к реализации общей мобилизационной и физико-оздоровительной программы. С пациентом необходимо обсудить вопросы относительно его жизненных установок. Клиницист должен постараться убедить его признать максимализм своего характера, учитывая, что пациенты отличаются склонностью завершать намеченные ими дела независимо от того, каких физических усилий это стоит. Необходимо научить таких пациентов соразмерять физическую активность, усилия по ведению домашнего хозяйства или занятия любимым делом. Контролируемые опыты подтвердили ценность аэробики в лечении фибромиалгии: увеличивалось время глубокого сна (возможно, это механизм терапевтического эффекта физических упражнений). Иными словами, отмечена высокая эффективность методик, направленных на расслабление мышц, облегчение боли, растяжение и размягчение мышц и обучение пациентов стратегии преодоления.
Существует мнение о неадекватности реакции больных фибромиалгии на стресс. В реагирующие на стресс структуры включаются проприорецепторы мышц, кровеносные сосуды, ноцицептивная и антиноцицептивная, нейроэндокринная системы. С учетом этого необходимость обучения пациентов программам стратегии преодоления значительно возрастает.
Диета. Особая роль отводится при фибромиалгии соблюдению диеты. Некоторые пациенты отмечали (как и при мигрени), что употребление зерновых продуктов повышает выраженность симптомов. Некоторые указывали на значительное улучшение состояния при использовании низкокалорийной диеты (главным образом без жиров) с целью снижения массы тела, повышение которой было связано с длительным приемом амитриптилина. Возможно, только отдельные виды пищи могут усиливать проявления фибромиалгии, причем это не связано с калорийностью. Большое внимание при фибромиалгии уделяется уровню магния и кальция в организме ввиду возможной роли этих элементов в патогенезе заболевания.
Пациентам с фибромиалгией следует избегать алкоголя, который, помимо прочего, подавляет глубокий сон. В это же время замечено, что большинство пациентов с фибромиалгией плохо переносит алкоголь.
«Резистентных» ко многим видам лечения пациентов нужно включать в программы «хронической боли» с проведением психотерапии.
Физические методы. Фототерапия является ведущим альтернативным немедикаментозным способом лечения фибромиалгии. Оказывая противоболевое, антидепрессивное, хронобиологическое действие, она позволяет воздействовать на ведущие клинические проявления заболевания.
Физиотерапевтические мероприятия, к сожалению, да ют кратковременный эффект, в довольно высоком проценте случаев (до 40%) могут сопровождаться нежелательными ре акциями (тахикардия, гипертензия или гипотония, экстрасистолия, головокружения).
Цель физиотерапии при синдроме фибромиалгии:
- уменьшение боли (ванны, массаж, вимотон, инфракрасные лучи, криотерапия);
- снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж);
- расслабление соединительной ткани (УЗИ);
- гиперемизация мышц (инфракрасные лучи);
- улучшение функции мышц (неофарадические порого вые волны, изометрическая тренировка).
В комплексном лечении больных фибромиалгии широко применяется акупунктура, хотя в целом высокой эффективности акупунктуры при фибромиалгии не отмечено. Она может быть полезной как дополнительный метод. Возможно, механизм ее действия в данном случае связан с повышенным уровнем серотонина в крови. Показана эффективность метода биологической обратной связи. Человек учится снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения для уменьшения боли.
Массаж при фибромиалгии необходим. Он обеспечивает глубокую мышечную релаксацию, снижает мышечное напряжение, облегчает боли и спазмы, усиливает циркуляцию крови, снижает стресс. Однако все без исключения пациенты отмечают ухудшение самочувствия после интенсивного массажа. Поэтому при фибромиалгии следует рекомендовать только мягкий, расслабляющий вариант массажа.
Фармакологические методы лечения фибромиалгии.
Чаще всего при фибромиалгии используются препараты следующих фармакологических групп:
- аналгетики;
- трициклические антидепрессанты;
- препараты, повышающие уровень серотонина;
- мышечные релаксанты.
Аналгетики.
Фармакологическое лечение фибромиалгии предусматривает, прежде всего, воздействие на болевые ощущения. При этом необходимо принимать во внимание, что боль — понятие клинически и патогенетиче ски очень сложное. В организме имеется мощная ноцицептивная система, постоянно воспринима ющая и анализирующая боль, а также антиноцицептивная, контролирующая уровень болевых ощущений. Именно взаимодействие этих двух си стем и определяет, в конечном счете, восприятие боли. На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение бо ли всегда имеет эмоциональную окраску, изменя ет поведение, что связно с участием ряда цереб ральных систем ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, коры больших полу шарий. Болевое ощущение не всегда формирует ся при наличии афферентного болевого раздра жения с периферии, оно может возникать и в са мих церебральных системах, например, централь ные или таламические боли.
Наиболее важным механизмом контроля боли являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы обнаружены в окончаниях чувст вительных волокон, нейронах задних рогов спин ного мозга, ретикулярных ядрах ствола, таламусе, лимбической системе. В последние годы иденти фицированы нейропептиды (эндорфины и энкефалины), специфически действующие на эти ре цепторы и дающие в связи с этим морфиноподобный эффект. Их высвобождение вызывает как восходящие периферические ноцицептивные, так и нисходящие, контролирующие боль системы.
Активация чувствительных волокон обусловлива ет выделение из их окончаний субстанции Р, при этом действие эндорфинов и энкефалинов блоки рует выделение субстанции Р и уменьшает боле вые ощущения. Существенное значение в усиле нии активности антиноцицептивных систем игра ет серотонин. Большое количество серотонинер гических нейронов содержится в околоводопро водном сером веществе (ОВС), большом и дор сальном ядрах шва. Снижение уровня серотонина приводит к понижению болевых порогов и усиле нию боли. Другим медиатором, действие которо го опосредует усиление антиноцицептивных сис тем организма, является норадреналин. Таким образом, нисходящие антиноцицептивные систе мы имеют как серотонинергические, так и норадренергические волокна.
Все аналгетические средства делятся на 2 большие фармакологические группы:
- опиоиды, их аналоги и антагонисты;
- ненаркотические аналгетики.
Выбор метода фармакологического воздейст вия основан на следующем принципе. Прежде всего, интенсивность боли определяет исполь зование препаратов различных фармакологиче ских групп. При слабой боли используют ненар котические анальгетики, нестероидные проти вовоспалительные препараты (НПВП), вспомога тельную терапию. При умеренной боли — слабые опиаты (коде ин), вспомогательную терапию. Сильная боль яв ляется показанием для использования сильных опиатов (морфин), вспомогательной терапии.
Опиоидные аналгетики. Выделяют несколько подтипов опиоидных ре цепторов, исходя из различного взаимодействия опиоидов с определенным подтипом рецептора, опиоидные анальгетики разделяют на 4 группы.
Полные агонисты опосредуют анальгетический эффект путем связывания с опиоидными рецепторами. К их числу относятся: фентанил, мор фин, промедол, кодеин, омнопон, трамадол. Полные (чис тые) агонисты при связывании в основном с опиоидными рецепторами вызывают их актива цию, что приводит к развитию максимального анальгетического эффекта.
Частичные агонисты (бупренорфин) слабее активируют опиоидные рецепторы.
Агонист-антагонисты связываются преимущественно с опиоидными одного типа и блокируют опиоидные рецепторы другого. Пред ставителем этой группы является буторфанол (морадол).
Полный антагонист налоксон при связывании с опиоидными рецепторами блокирует их, устраняя эффекты агонистов.
В связи с опасностью развития болезни химической зависимости полные агонисты при фибромиалгии практически не применяются (за исключением трамадола). Применение частичных агонистов и агонист-антагонистов типа буторфанол (морадол) представляет меньшую опасность.
Ненаркотические аналгетики. Эта группа включает большое количество препаратов, обладающих различным механизмом обезболивающего действия. При их назначении больным с фибромиалгией можно руководствоваться рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR), разработанными для больных остеоартрозом:
При легком или умеренно выраженном болевом синдроме возможно назначение парацетамола. В случае его неэффективности и при наличии симптомов воспаления предпочтение отдается «стандартным» НПВП. Начинать лечение следует с относительно безопасных неселективных НПВП с коротким периодов полувыведения, не обладающих кумулятивным эффектом. К ним относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенак, а также ацеклофенак (аэртал). При наличии факторов риска развития гастропатии рационально назначить селективные ЦОГ-2 ингибиторы. Неселективные НПВП также нерационально назначать при хронической почечной патологии. Больным с риском кардиоваскулярных осложнений (тромбозы) рекомендуется прием селективных ЦОГ-2 ингибиторов в сочетании с малыми дозами аспирина.
Трициклические антидепрессанты.
Ни один из известных ныне препаратов не снимает полностью боль и другие клинические проявления фибромиалгии. С учетом патогенетических аспектов фибромиалгии существенная роль в возникновении, развитии и поддержании ее клинических проявлений отводится депрессии. Даже «мягкая» депрессия может существенно изменить нейротрансмиттерные механизмы, воздействуя на сон и болевую перцепцию и обеспечивая условия для реализации фибромиалгии. С другой стороны, имеющие место при фибромиалгии хроническая боль и длительное отсутствие физической активности могут явиться причиной депрессии. Нелеченая депрессия поддерживает и усугубляет общую симптоматику фибромиалгии. Поэтому применение антидепрессантов оправданно в обоих случаях. При этом их дозы для лечения хронической боли и нарушений сна должны быть значительно меньшими, чем для лечения депрессии.
По современным представлениям, при депрессивных состояниях наблюдается снижение сенотонинэргической и норадренэргической синаптической передачи. Поэтому важным звеном в механизме действия антидепрессантов считается вызываемое ими накопление в мозге серотонина и норадреналина. Общее свойство всех антидепрессантов – их тимолептическое действие, т.е. положительное действие на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния.
Терапевтическое действие антидепрессантов, как при пероальном, так и при парентеральном применении, развивается постепенно и проявляется обычно через 3-10 и более дней после начала лечения.
Амитриптилин (2,5-50 мг на ночь) - при длительном применении улучшается сон, уменьшаются болевые ощущения, происходит мышечная релаксация. Циклобензаприн (10-30 мг на ночь) - вызывает мышечное расслабление. Эти препараты можно применять в сочетании для обеспечения более эффективной мышечной релаксации. Доксепин (2,5-7,5 мг) - оказывает выраженное седативное действие. Нортриптилин (10- 50 мг на ночь); тразодон (25-50 мг на ночь) - обладают меньшей возможностью вызывать побочные эффекты, свойственные трициклическим антидепрессантам, однако при фибромиалгии такие эффекты крайне редки. Терапевтический эффект данных препаратов отмечается только при условии их длительного постоянного приема.
Препараты, повышающие уровень серотонина.
К этой группе, прежде всего, относятся ингибиторы обратного захвата серотонина (подобные препараты также относятся к антидепрессантам). У ряда пациентов они достаточно эффективны, особенно при высоком уровне депрессивных расстройств. Препараты этой группы – флуоксетин (профлузак), сертралин, пароксетин (паксил) следует назначать в утренние часы, поскольку они способны вызывать инсомнию, беспокойство, нервозность, и по возможности сочетать с трициклическими антидепрессантами, обладающими седативными свойствами (амитриптилин, доксепин). Одним из самых новых препаратов этой группы является нефазадон, который наряду с уровнем серотонина повышает содержание норадреналина.
Мышечные релаксанты.
К мышечным релаксантам могут быть отнесены препараты двух фармакологических групп:
- н-Холинолитики (миорелаксанты);
- средства, влияющие на нейромышечную передачу.
Н-Холинолитики (миорелаксанты). Наиболее изучено действие толперизона (мидокалма).
Мидокалм обладает мембраностабилизирующим и местноанастезирующим действием, снижает болевую чувствительность периферических нервных окончаний, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных и двигательных волокнах, что приводит к блокированию моно- и полисинаптических спинномозговых рефлексов. Способствует торможению проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути. Избирательно снижает активность каудальной части ретикулярной формации головного мозга, уменьшая спастичность.
Средства, влияющие на нейромышечную передачу. Из препаратов этой группы чаще всего применяются тизанидин и баклофен.
Тизанидин. Расслабляет скелетную мускулатуру при хронических спастических состояниях спинального и церебрального происхождения, устраняет острые болезненные мышечные спазмы и клинические судороги. Снижает сопротивление мышц при пассивных движениях, повышает силу произвольных мышечных сокращений.
Баклофен. Снижает мышечный тонус, уменьшает ригидность мышц. Тормозит спинномозговые автоматизмы. Обладает также болеутоляющим действием.
Фибромиалгия является хроническим заболеванием с рецидивирующим течением. Симптомы фибромиалгии сохраняются годами и десятилетиями, незначительно меняясь под воздействием определенных факторов. Однако необходимо методично объяснять пациенту, что повреждения органа или ткани не происходит при фибромиалгии, что заболевание вполне совместимо с жизнью, тем самым, вовлекая его в активное противодействие болезни. Длительное наблюдение за больными показало, что в течение 15 лет положительную динамику претерпело около 50% имевшихся ранее симптомов, причем 75% больных в течение всего этого времени получали то или иное лечение. Повторные ремиссии имели место у 6% пациентов, некоторые отмечали до 12 ремиссий за весь период заболевания, причем продолжительность одной из них составила 20 лет.
Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов [Насонов Е. Л., 2006].
Эту болезнь впервые описал Kaposi в 1872 г., который указал на свойственное ей поражение внутренних органов, суставов и лимфатических узлов, отграничив, таким образом, описанное заболевание от известной ранее доброкачественной локализованной (дискоидной) формы красной волчанки. Kaposi Moritz (1837 – 1902), австрийский дерматолог.
В дальнейшем Libman и Sacks (Libman Emanuel, Sacks Benjamin – американские врачи) дополнили клиническую симптоматику описанием люпоидного эндокардита. В 1894 г. Hargraves обнаружил характерные для этого заболевания волчаночные клетки (LE-клетки).
Частоту заболевания СКВ трудно определить. В приводимых результатах исследований по разным странам приводятся различные величины – от 4 до 250 случаев на 100 000 населения в год. В последние годы заболеваемость СКВ постепенно увеливается. В США ежегодная заболеваемость СКВ составляет 50 -70 новых случаев на 1 млн. населения.
Более 70% заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1 до 10:1, среди детей - 3:1.
Конкретная причина развития СКВ пока не установлена. Вместе с тем имеются некоторые данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами).
Роль хронической персистирующей вирусной инфекции получила развитие в связи с обнаружением при электронной микроскопии в пораженных органах (коже, почках, синовиальной оболочке) в цитоплазме эндотелиальных клеток, тромбоцитах периферической крови элементы, которые напоминали нуклеопротеид парамиксовирусов. При СКВ были также обнаружены в высоких титрах циркулирующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппу и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов. У больных и их родственников выявлены лимфоцитотоксические антитела, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции, а, кроме того, в этих же группах и у медперсонала к двуспиральной (вирусной) РНК. В связи с вирусной этиологией СКВ обсуждаются такие феномены, как гибридизация генома коревого вируса с ДНК клеток пораженных органов (селезенки, почек), обнаружение антигенов онкорнавирусов типа С во фракциях селезенки, плаценты и почки. Гипотеза о значимости хронической вирусной инфекции при СКВ базируется также на изучении болезни новозеландских мышей, у которых роль онкорнавируса типа С доказана.
Пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусов) может быть представлена в следующем виде:
1) образование антител к ДНК- и РНК-содержащим вирусам;
2) присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений;
3) присутствие тубулоретикулярных структур в эпителии и внутри лимфоцитов;
4) включения типа С-онкорнавируса в биоптате почек и кожи.
Развитию СКВ в значительной мере способствуют генетические факторы. Это в значительной мере подтверждается семейными случаями заболевания:
1) более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными;
2) случаи СКВ у новорожденных, мать которых страдала эритематозом.
Современная наука значительно продвинулась в исследовании генетики СКВ человека и млекопитающих. На экспериментальных трансгенных или «выключенный ген» мышиных моделях было выяснено, что в развитии волчаночноподобных заболеваний важную роль играют специфические гены и пути их активации. Было показано, что существуют многочисленные хромосомные локусы восприимчивости к болезни и ее подавления. Это было исследовано на гибридных линиях мышей, у которых самопроизвольно развивались волчаночноподобные заболевания. Исследования показали, что эти гены могут взаимодействовать различными путями, что и приводит к активации или подавлению процессов инициации и прогрессии системного аутоиммунитета. Выраженность заболевания зависит от количества таких патологических генов, присутствующих в геноме.
Результаты исследований показывают, что в этиологии СКВ важнейшую роль играет патология белков, вовлеченных в апоптоз.
К настоящему времени уже открыта основа СКВ у lpr/lpr мышей - это мутация fas. Нормальная молекула fas, расположенная на поверхности клетки, является важной составляющей в программированной смерти клетки, апоптозе. Lpr-ассоциированный дефект fas влияет на апоптоз, что приводит к выходу из-под контроля процесса размножения лимфоцитов. Это также, вероятно, показывает антиген-неспецифическую природу этиологии расстройств, приводящих к СКВ. У больных СКВ, вероятно, есть различные и множественные патогенные факторы, включая перечисленные выше. Не так давно обнаружили, что у некоторых больных СКВ персистируют Т-клетки со случайными мутациями, что соответствует первоначальной ненормальной активации и, вероятно, ухудшенному апоптозу.
Существует ещё много регионов хромосом, которые необходимо исследовать. Вероятным местом локализации генов, определяющих предрасположенность к СКВ, считается короткое плечо 6-й хромосомы между локусами HLA D и D/DR, т.е. где локализуются гены иммунного ответа. Сейчас проводится идентификация этих генов. Знание генов, вовлеченных в развитие СКВ, может определить дальнейшие цели для прицельной терапии СКВ.
СКВ - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни.
Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител. Происходит избыточная продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой болезни обнаруживаются и другие антинуклеарные антитела. Патогенетическое значение антинуклеарных антител состоит в их способности формировать циркулирующие иммунные комплексы, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.
Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) определяются размером, зарядом, молекулярной конфигурацией и другими свойствами антигена или антитела,
Описано также значительное количество предрасполагающих или провоцирующих факторов. Чаще всего отмечаются следующие факторы: нейроэндокринные дисфункции, фотосенсибилизация, стрессы, влияние лекарственных препаратов, становление менструального цикла, беременность, роды, аборты, хроническая инфекция (тонзиллит, аднексит и др.), интеркуррентные заболевания.
СКВ – генерализованная васкулопатия, которая поражает главным образом малые артерии, артериолы и капилляры, а поражения состоят из отложений субэндотелиального фибриноида, к которым добавляется умеренное воспаление. В тяжелых случаях фибриноидный некроз охватывает сосудистую стенку в целом.
Эта генерализованная васкулопатия затрагивает все органы, при чем самые частые и характерные поражения находятся на уровне почек, где они вызывают очаговый гломерулит. При этом образуется характерная картина «петли из крученой проволоки» (wire-loop lesions). Гистологическое исследование почки показывает гломерулокапсулярные спайки, иногда субкапсулярные склерозы в виде полумесяца, перигломерулярную инфильтрацию лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами. Особенно знаменательными, хотя и непатогномоничными для СКВ, считаются следующие четыре формы: очаговый некроз, гематоксилиновые тела, гиалиновые тромбы и «петля из крученой проволоки».
При гистологическом исследовании клапанов сердца обнаруживается фибриноидная дегенерация основного вещества соединительной ткани и различные воспалительные инфильтраты, образующие, в конечном счете, бородавчатый эндокардит. На уровне миокарда и перикарда исследование показывает фибриноидную дегенерацию основного вещества, а также зоны фибриноидного некроза, особенно в малых сосудах.
Поражения печени редко бывают значительными. Они охватывают капсулу, которая утолщается, воротную вену и печеночные вены, на уровне которых выявляется субэндотелиальная фибриноидная дегенерация и тромбозы сосудистого просвета. Таким образом, люпоидный гепатит не обладает особыми гистологическими характеристиками, позволяющими его индивидуализацию.
Кожные поражения проявляются характерным утончением эпидермиса, а также захватом гиподермы, где наблюдаются отек, фибриноидная дегенерация и реактивный лимфоцитарный инфильтрат. Фибриноидная дегенерация кожи происходит как на уровне базальных оболочек, так и в основном веществе соединительной ткани. Обнаруживаются также гематоксилиновые тела и волчаночные клетки.
На уровне суставов отмечаются отложения фибрина, как на поверхности синовиальной оболочки, так и в подсиновиальной ткани.
В селезенке и ганглиях образуются специфические периартериолярные образования в виде луковицы (onion skin), имеющие такое же иммуногистохимическое значение, как и поражения в виде «петли из крученой проволоки» на уровне почек. Кроме этого, как на уровне селезенки, так и на уровне ганглиев в воспалительном инфильтрате обнаруживаются гематоксилиновые тела.
В соответствии с МКБ-10, СКВ (М 32) включена в блок «Системные поражения соединительной ткани». Выделены следующие варианты:
М 32.0 Лекарственная системная красная волчанка
М 32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов и систем
Болезнь Либмана-Сакса
Перикардит при системной красной волчанке
Системная красная волчанка с:
- поражением почек
- поражением легких
М 32.8 Другие формы системной красной волчанки
М 32.9 Системная красная волчанка неуточненная.
Клиническая классификация СКВ предусматривает характеристику по течению, началу болезни и дальнейшему прогрессированию.
По течению различают:
- острое течение;
- подострое течение;
- хроническое течение
рецидивирующий полиартрит или серозит,
синдром дискоидной красной волчанки,
синдром Рейно,
синдром Верльгофа,
эпилептиформный синдром.
По активности различают:
- активная фаза
высокая (III степень),
умеренная (II степень),
минимальная (I степень).
- неактивная фаза (ремиссия).
В течении СКВ условно можно выделить начальный период и период разгара болезни.
Начальный период.
Частыми продромальными симптомами, задолго предшествующими развернутым клиническим проявлениям СКВ, являются утомляемость, похудание, боли в суставах и мышцах, субфебрильная температура, различные нестойкие кожные сыпи, расстройство зрение, различные нервные и психические нарушения (в том числе эпилепсия). Иногда очень рано проявляются симптомы участия внутренних органов. Чаще всего больные жалуются на боли в области сердца, одышку, встречаются также неотчетливые симптомы поражения почек (легкая протеинурия, микрогематурия). В крови уже в этом периоде могут быть обнаружены лейкопения и ускоренная СОЭ, долгое время не находящие объяснения.
При знакомстве с анамнезом больных удается узнать о проявлениях аллергии в прошлом: повышенная чувствительность к солнечным лучам, тяжелые реакции на введение различных лекарств, на гемотрансфузии и т.д.
Правильная оценка всех перечисленных проявлений могла бы помочь своевременно выделить больных, «угрожаемых» в отношении СКВ (с «волчаночным диатезом»).
Первые проявления СКВ, возникающие обычно в теплые (солнечные) месяцы, могут быть чрезвычайно разнообразными. Общее состояние больных в начальный период болезни также весьма различно. У одних оно существенно не меняется. У других появляются тяжелые общие симптомы: адинамия, профузные поты, катастрофическое падение веса, пролежни. Однако уже в этот период в клинике болезни удается отметить частые симптомы полисистемного поражения. Так, особенно характерны кожные эритемы, язвенные изменения слизистых оболочек, миалгии, боли и припухлость в суставах, невриты, полисерозит с преимущественным вовлечением в процесс плевры, увеличение печени, лимфатических узлов и селезенки.
Явления миокардита, повышение температуры, «волчаночного» нефрита и изменения крови также могут быть отмечены на ранних стадиях заболевания. Стойко афебрильных форм СКВ не существует. Характер лихорадки самый различный: наблюдаются эпизодические подъемы до субфебрильных цифр, волнообразная лихорадка, неправильная ремиттирующая и, наконец, гиперпиретическая лихорадка с септическими колебаниями от 35 – 36 до 41˚С и выше. Начальным симптомом волчанки лихорадка бывает лишь у 25% больных. В то же время у части больных периодические высокие подъемы температуры оказываются в течение нескольких месяцев единственным клиническим проявлением болезни.
Период разгара.
В периоде разгара болезни клиническая симптоматика может быть весьма разнообразной, но в большинстве случаев поражаются следующие органы:
- кожа,
- опорнодвигательный аппарат,
- почки,
- сердце,
- нервная система,
- другие органы и системы.
Кожа. Частота кожных явлений при СКВ встречается в 70-75% случаев, причем в качестве начальных симптомов кожные признаки составляют всего 20-25%. С дерматологической точки зрения все кожные признаки делятся на типичные и атипичные.
Типичные дерматологические поражения проявляются эритематозным высыпанием, симулирующим солнечную эритему, слегка инфильтрированную, с симметричным расположением в виде бабочки. «Бабочка» затрагивает сперва нос, щеки, но может охватить лоб, подбородок, шею (рис. 33). Реже подобные поражения наблюдаются на тыльной части рук, дорзальной стороне фаланговых суставов пальцев, на возвышениях большого пальца и мизинца. Эти эритематозные проявления могут быть постоянными или эпизодическими, более выраженные и отечные в период обострения. На уровне эритематозных зон заметны тонкие чешуйки, телеангиэктазии.
Рис. 33. Кожные изменения при системной красной волчанке.
Атипичные проявления при СКВ могут принимать самые разные формы, что может приводить к их смешению с полиформной эритемой, livedo reticularis, с высыпаниями пузырного характера, с петехиальными пурпурами. В других случаях кожные явления распространяются по всему телу, принимая эритродермический вид благодаря слиянию пластин. Если появляются пузырные поражения, они свидетельствуют обычно о более тяжелых формах СКВ.
Опорнодвигательный аппарат. Суставные явления встречаются приблизительно у 90% больных, страдающих СКВ. Обычно затрагиваются околосуставные мягкие ткани. Не происходит костных модификаций, которые можно было бы увидеть на рентгенограммах и не замечается каких-либо серьезных последствий. Люпоидный полиартрит принимает следующие клинические формы:
- острый мигрирующий полиартрит, симулирующий ревматическую лихорадку;
- подострый полиартрит, встречающийся в 60% случаев (во время обострений обычно обнаруживаются LE-клетки);
- люпоидный хронический полиартрит, который встречается в 10-20% случаев;
- повторные гидрартрозы колен.
Часто обращает на себя внимание несоответствие между скромными признаками воспаления пораженного сустава (небольшая припухлость, легкое местное повышение температуры, отсутствие гиперемии) и резкими болями в этих суставах, иногда с болевыми контрактурами.
Достаточно часто выявляются и поражения мышечной системы, проявляющиеся миалгиями различной интенсивности. Причем интенсивные мышечные боли возникают чаще всего при отсутствии отчетливых признаков синовита.
Иногда у больных обнаруживаются асептические остеонекрозы, единичные или множественные. Обыкновенно затрагивается головка бедренной кости, причем остеонекроз вызывается или волчаночным васкулитом, или кортикостероидной терапией.
Почки.
Поражение почек крайне разнообразно и выявляется у 35–90% больных. У подавляющего большинства волчаночный нефрит развивается в течение первых 5 лет от начала заболевания, у 3–10% больных поражение почек может быть первым проявлением СКВ. Почечная патология разнообразна и варьирует от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии почечной недостаточности.
Согласно классификации ВОЗ (таб. 22), все морфологические варианты волчаночного нефрита делятся на шесть классов:
I класс. Изменения отсутствуют. Иммунофлюоресцентное окрашивание может выявлять скудные отложения иммунных комплексов в мезангии. Клинических проявлений обычно нет.
II класс. Мезангиальный волчаночный нефрит.
III класс. Очаговый сегментарный пролиферативный гломерулонефрит.
IV класс. Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит.
V класс. Этот вариант сходен с мембранозной нефропатией .
VI класс. Диффузный гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный склероз. Вероятно, это конечная стадия диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. Характерны хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, возможен нефротический синдром.
Важнейшую роль при распознавании формы волчаночного нефрита играет биопсия почки. Это обусловлено тем, что прогноз определяется, прежде всего, морфологическим вариантом, определить который по клинической картине почти невозможно; известно, например, что биопсия может выявить тяжелое поражение почек даже при минимальных изменениях в моче.
Тубулоинтерстициальные поражения - воспалительная инфильтрация, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз - встречаются при всех вариантах волчаночного нефрита, особенно пролиферативных (III и IV классы), и при длительном течении. Переход из одного класса в другой происходит довольно часто. Например, III класс может самопроизвольно перейти в IV или в V, а затем, в результате лечения, во II.
Волчаночный нефрит II и V классов может быть первым проявлением СКВ; III и IV классы обычно развиваются на фоне других проявлений болезни. Помимо класса, волчаночный нефрит можно характеризовать индексами активности и хронизации. Индекс активности учитывает следующие признаки: интракапиллярную пролиферацию, лейкоцитарную инфильтрацию клубочка, "проволочные петли", эпителиальные полулуния и инфильтрацию интерстиция. Индекс хронизации учитывает: гломерулосклероз, фиброзные полулуния, атрофию канальцев, интерстициальный фиброз. Признаки оценивают в баллах от 0 до 3; полученные оценки складывают. По данным некоторых исследований, эти индексы позволяют предсказывать течение болезни и ответ на терапию, хотя другие исследования этого не подтверждают.
Таблица 22.
Клинико-морфологическая характеристика волчаночного нефрита.
|
Класс. |
Морфологическая характеристика. |
Типичные клинико-лабораторные проявления. |
|
Класс I (норма) |
Отсутствие изменений при световой микроскопии, иммунофлюоресценции и электронной микроскопии |
Отсутствуют |
|
Класс II (мезангиальный) |
IIА. Отсутствие изменений при световой микроскопии, но отложение иммунных комплексов в мезангиуме при иммунофлюоресценции и электронной микроскопии |
Отсутствуют |
|
IIБ. Иммунные депозиты и/или склеротические изме нения при световой микроскопии |
Протеинурия <1г/24ч; эритроциты 5—15 в поле зрения |
|
|
Класс III (очаговый пролиферативный) |
Пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением, вовлечением менее 50% клубочков и субэндотелиальными иммунными депозитами |
Протеинурия <2г/24ч; эритроциты 5—15 в поле зрения |
|
Класс IV (диффузный пролиферативный) |
Пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением, вовлечением более 50% клубочков и субэндотелиальными иммунными депо |
Протеинурия >2г/24ч; эритроциты > 20 в поле зрения; артериальная гипертензия |
|
Класс V (мембранозный) |
Диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными и интрамембранозными иммунными депозитами в отсутствии некротических изменений |
Протеинурия >3,5г/24ч; гематурия отсутствует |
|
Класс VI (хронический гломерулосклероз) |
Хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов |
Артериальная гипертензия; почечная недостаточность |
Для волчаночного нефрита характерны многочисленные отклонения лабораторных показателей. Гипокомплементемия встречается в 75-90% случаев; она особенно выражена при диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Антинуклеарные антитела - характерный, но неспецифичный признак СКВ - выявляют у 90-95% больных. Уровень этих антител обычно снижается во время лечения, а на фоне ремиссии они могут вообще исчезнуть. Более специфичны антитела к двухцепочечной ДНК; их уровень тоже колеблется вместе с активностью нефрита. Антинуклеарные антитела появляются в крови почти у всех больных, принимающих прокаинамид, и у 65%, принимающих гидралазин; клинические проявления СКВ развиваются менее чем у 10% из них, антител к двухцепочечной ДНК обычно нет. Другие аутоантитела, характерные для СКВ: антитела к Sm-антигену (выявляются в 17-30% случаев), рибонуклеопротеиду, к антигенам Ro/SS-A (35%) и антигенам La/SS-B (70%) и гистонам (в 70% случаев СКВ и 95% - лекарственного волчаночного синдрома).
Сердце. Поражение сердца встречается не менее чем у 70% больных, но в большинстве случаев его клинические признаки оказываются неотчетливыми. Наиболее постоянно в процесс вовлекается миокард. При этом характерны ранние жалобы на одышку и гораздо реже – на боли в области сердца, появляющиеся позже. Объективными признаками участия миокарда являются тахикардия, глухость тонов, ритм галопа, малое пульсовое давление. Позднее присоединяются расширение сердца, систолический шум. Изменения ЭКГ обычно неспецифичны: низкий вольтаж, снижение или инверсия зубца Т. В случаях тяжелого волчаночного миокардита возникает недостаточность кровообращения.
Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса часто локализуется на париетальном эндокарде и поэтому на фоне общего тяжелого состояния обычно не распознается. Трудно диагностируется и клапанный эндокардит. Для него характерны появление систолического, гораздо реже диастолического шума, которые меняют свою интенсивность при меняющихся размерах сердца. Сравнительно часто при волчанке поражается трехстворчатый клапан, поэтому следует специально обращать внимание на появление самостоятельных шумов в месте его проекции.
Наличие сухого или экссудативного перикардита с большей или меньшей степенью достоверности устанавливается прижизненно приблизительно у трети больных (на секции он обнаруживается еще чаще). Основными клиническими проявлениями являются боли и шум трения перикарда. Волчаночные перикардиты отличаются удовлетворительной обратимостью, их признаки иногда бывают выраженными всего несколько дней. Нередко развиваются перикардиальные сращения и полная облитерация перикарда.
Нервная система. Симптомы поражения нервной системы отмечаются у большинства больных на разных стадиях заболевания, представлены практически всем спектром неврологической сипмтоматики и являются в основном следствием сосудистых повреждений. Поражение ЦНС может доминировать в клинической картине, в том числе и в дебюте заболевания.
Неврологические проявления при СКВ включают мигрень, транзиторные ишемические атаки, инсульты, эпилептические припадки, хорею, миелопатию и другие проявления.
Первичная мигрень при СКВ характеризуется рефрактерностью к эрготамину, β-адреноблокаторам, анальгетикам и трициклическим антидепрессантам; хорошие результаты дает назначение глюкокортикоидов.
Частым вариантом цереброваскулярных нарушений являются транзиторные ишемические атаки в каротидном (джексоновские эпилептические припадки, пирамидные симптомы, нарушения речи) и/или вертебробазилярном (головокружения, нистагм, диплопия, тошнота, рвота) бассейнах. Инсульты возникают реже и, как правило, вызваны вторичными патогенетическими механизмами (наличие антифосфолипидных антител, уремия, артериальная гипертензия).
При высокой активности СКВ развивается синдром псевдоопухоли мозга (внутричерепная гипертензия без очагового неврологического дефицита), с диффузными головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью. Обследование выявляет застойные диски зрительных нервов.
Эпилептические припадки (генерализованные судорожные, генерализованные бессудорожные, фокальные) наблюдаются у 20–50% больных, обычно в период обострения, но могут на несколько лет предшествовать развернутой картине СКВ. Среди двигательных синдромов экстрапирамидного генеза выделяют хорею, развивающуюся у 1–4% больных, обычно молодого возраста. Миелопатия встречается менее чем в 1% случаев; обусловлена активным заболеванием или носит вторичный характер (компрессионные переломы позвонков, туберкулез, вирусная инфекция).
Частота периферических невропатий при СКВ варьирует от 2 до 21%. Клинические признаки невропатий обычно нарастают постепенно, на фоне активных проявлений заболевания, редко встречаются в дебюте. Нечастым, но тяжелым проявлением является неврит зрительного нерва, возникновение которого следует заподозрить при резком одно- или двустороннем снижении остроты зрения, полной слепоте, болях в области глазного яблока. Диагноз подтверждается при офтальмологическом осмотре, позволяющем также исключить тромбоз сосудов сетчатки.
Психические, нервно–психические и поведенческие проблемы свойственны 10–80% больных СКВ. Психотические состояния описываются у 30–50% больных и включают дезориентацию, зрительные и слуховые галлюцинации, явления аутизма и паранойяльную симптоматику. Острые психозы обычно полностью обратимы, хотя и достаточно тяжелы по течению.
Другие органы и системы.
Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ, при этом в патологический процесс вовлекаются практически все компоненты, включая верхние дыхательные пути, паренхиму легких, плевру, сосудистую систему и дыхательные мышцы. Плевриты диагностируются у 40–60% больных, как правило, в сочетании с другими проявлениями, но могут встречаться и изолированно в дебюте заболевания. Выпот чаще двусторонний, объем небольшой или умеренный, по характеру представляет собой экссудат. Люпус–пневмонит развивается обычно в период обострения, наряду с вовлечением других органов и систем. Клиническая картина нередко ограничивается выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сухим кашлем, может встречаться кровохарканье.
Частота легочной гипертензии составляет от 5 до 14%. В большинстве случае признаки легочной гипертензии появляются через несколько лет после начала СКВ и имеют тенденцию к постепенному прогрессированию. Легочная гипертензия может быть обусловлена тромбоэмболиями легочных артерий, которые встречаются у 5–12% больных СКВ и вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома. Тяжелые обструктивные изменения нижних дыхательных путей развиваются редко; нарушения дыхательных тестов зарегистрировано приблизительно у 10% больных.
Клинически участие желудочно-кишечного тракта проявляется тошнотой, рвотой, анорексией, болевым синдромом различного, иногда очень упорного характера, поносом. В рвотных массах и испражнениях может быть примесь крови. Иногда встречаются и еще более тяжелая патология: перфоративные язвы, непроходимость кишечника, перитониты и т.д. Часто встречаются эрозивные или язвенные стоматиты, реже эзофагиты.
Увеличение печени и селезенки обнаруживается приблизительно у 15-30% больных. Поражения печени разнообразны: жировая дегенерация, интерстициальные и паренхиматозные гепатиты с их обычными проявлениями. Особенно неблагоприятны некрозы паренхимы, протекающие с высокой билирубинемией и другими лабораторными показателями недостаточности функции печени.
Среди глазных изменений встречаются эписклериты, конъюнктивиты, язвы роговой оболочки. Еще большее значение имеют изменения глазного дна. Здесь находят геморрагии самых различных очертаний, очаги плазморрагий, участки фиброзы сетчатки, отек сосочка зрительного нерва.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови. Почти у всех больных с развитой картиной заболевания имеется гипохромная или нормохромная нормоцитарная анемия; число эритроцитов при этом часто менее 3•1012/л млн., а показатели гемоглобина ниже 90 г/л. Нужно отметить, что при гемотрансфузиях у больных СКВ часто возникают реакции непереносимости. Последние в ряде случаев связаны с образованием изоагглютининов к эритроцитам.
Возможно развитие гемолитической анемии с быстрым падением гемо глобина, повышением непрямого билирубина крови, желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса и увеличением селезенки. В ряде случаев этот синдром оказывается дебютом СКВ и иногда в течение ряда лет расценивается как «идиопатическая гемоли тическая анемия». То же приходится ска зать и о синдроме Верльгофа, который также нередко бывает первым симптомом болезни. Гораздо чаще встречается тромбопения, не достигающая критических цифр. Существен ной причиной тромбоцитопении и гемолитической анемии является появ ление аутоантител к тромбоцитам и эритроцитам.
Чрезвычайно характерна лейкопения. Основной причиной уменьше ния числа лейкоцитов признается разрушающее действие фактора крас ной волчанки. В лейкограмме преобладают нейтрофилез со сдвигом вле во, лимфопения и эозинопения. Сдвиг влево нередко представлен появле нием в периферической крови юных миелоцитов и промиелоцитов, иногда даже миелобластов, т. е. возникновением яркой лейкемоидной реакции. Обнаружение волчаночных клеток Харгрейвса при обычном анализе лейкограмм является исключением. Для их отыскания применяется специальный метод. В костном мозгу больных СКВ нарастает количество плазматиче ских и ретикулярных клеток.
Биохимическое исследование крови. Очень характерны изменения белкового состава плазмы: отчетлива тен денция к гиперпротеинемии, понижению уровня альбумина и нарастанию глобулинов. Наиболее закономерно увеличение содержания γ-глобулина и фибриногена. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антинуклеарные факторы. α2-Глобулины особенно нарастают в острую фазу болезни. С нарастанием уровня грубодисперсных белков связывают ся положительные осадочные реакции и значительное ускорение СОЭ, встречающееся почти у всех больных. В период рецидивов СОЭ практически никогда не бывает нормальной; ее показатели могут снижаться при одновременном наличии недостаточности кровообращения.
С теми же причинами, по-видимому, следует связать и большую ча стоту (по некоторым авторам, до 30—35%) «ложноположительных» ре акций на сифилис у больных СКВ. Закономерно оказываются повышенными показатели дифениламиновой пробы, в крови нарастает уровень сиаловых кислот, мукопротеидов, серомукоида (относящихся к так называемым сиалопротеидам), появляется С-реактивный протеин.
Иммунологическое исследование крови. Титр противострептококковых антител всегда нормален или понижен. Практически у всех больных (95%) выявляются антинуклеарные антитела. При наличии типичных клинических признаков заболевания титры антинуклеарного фактора (АНФ) не столь важны. В то же время пациенты, имеющие высокие титры АНФ, в отсутствие достоверных клинических проявлений СКВ нуждаются в более тщательном обследовании и динамическом наблюдении.
Высокоспецифичны антитела к Sm–антигену, однако, они встречаются только у 10–30% больных. Для активной СКВ характерно снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.
У части больных выявляются криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы, а также ревматоидный фактор в невысоких титрах. В 20–70% случаев обнаруживаются лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома (антитела к кардиолипинам, положительный волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана). В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела: к рибонуклеопротеиду, к антигену Ro/SS-A, к антигену La/SS-B и к антигену Sm. Антитела к антигену Ro/SS-A обнаруживаются и при других заболеваниях, например синдроме Шегрена, фотодерматозах. Проникая через плаценту, эти антитела могут вызывать сыпь, характерную для красной волчанки, и атриовентрикулярную блокаду. При обострении СКВ повышается общий уровень иммуноглобулинов сыворотки, хотя иммунный ответ на вакцины нередко снижен.
В процессе диагностического поиска рекомендуется проведение следующего исследовательского комплекса:
Однако и при проведении такого расширенного обследования больного диагностика часто встречает значительные затруднения. Для облегчения постановки диагноза в различных странах разрабатывались разнообразные диагностические критерии.
К ним могут быть отнесены диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972). Они разделены на большие и малые диагностические критерии.
Большие диагностические критерии, по В. А. Насоновой (1972):
- «бабочка» на лице;
- люпус-артрит;
- люпус-пневмонит;
- LE-клетки в крови (в норме - отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов - единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов - умеренное количество, больше 10 - большое количество);
- АНФ в большом титре;
- аутоиммунный синдром Верльгофа;
- Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
- люпус-нефрит;
- гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
- характерная патоморфология:
в удаленной селезенке («луковичный склероз» - слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол),
при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка),
почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» - утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров),
синовии,
лимфатического узла.
Малые диагностические критерии:
- лихорадка более 37,5ºС в течение нескольких дней;
- немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
- капилляриты на пальцах;
- неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
- полисерозиты - плеврит, перикардит;
- лимфаденопатия;
- гепатоспленомегалия;
- миокардит;
- поражение ЦНС;
- полиневрит;
- полимиозиты, полимиалгии;
- полиартралгии;
- синдром Рейно;
- увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
- лейкопения (меньше 4•109/л);
- анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
- тромбоцитопения (меньше 100•109/л;
- гипергаммаглобулинемия (более 22%);
- АНФ в низком титре;
- свободные LE-тельца;
- стойко положительная реакция Вассермана;
- измененная тромбоэластограмма.
Примечание: диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших призна ков, причем один обязательный - наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.
В последние годы во всем мире и у нас в стране широкой известностью пользуются диагностические критерии (таб. 23), разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов (ACR) в 1982 и обновленные в 1997 г.
Таблица 23.
Диагностические критерии СКВ, разработанные (1982) и обновленные ACR (1997).
|
№ |
Критерий |
Значение |
|
1 |
Высыпания на скулах и щеках. |
Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки. |
|
2 |
Дискоидные высыпания. |
Эритематозные приподнятые пятна с прилегающими че шуйками и фолликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы. |
|
3 |
Фото сенсибилизация. |
Кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет - необходима запись в истории болезни или же фотосенсибилизация должна наблюдаться врачом. |
|
4 |
Изъязвления в полости рта. |
Изъязвления в полости рта или носоглотке, обычно болез ненные, должны наблюдаться врачом. |
|
5 |
Артрит. |
Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов, с болезненностью, припуханием или выпотом. |
|
6 |
Серозит. |
Плеврит - плевритические боли или шум трения плевры (выслушивается врачом или имеются инструментальные доказательства плеврального выпота) или Перикардит - документированный инструментально или выслушиваемый врачом шум трения перикарда. |
|
7 |
Почечные нару шения. |
Стойкая протеинурия более 0.5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, смешанные). |
|
8 |
Неврологические нарушения. |
Судороги, припадки - при отсутствии приема некоторых препаратов или каких-либо известных нарушений метаболизма (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс) или психозы (при тех же условиях). |
|
9 |
Гематологиче ские нарушения. |
Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопе ния (< 4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл в двух или более анали зах) или тромбоцитопения (< 100,000 в 1 мкл). |
|
10 |
Иммунологиче ские нарушения. |
Положительные LE-тест или повышенные титры антител к нативной ДНК или антитела к антигену Смита (он содержит U1рибонуклеопротеин-эпитоп и несколько других насыщенных уридином рибонуклеопротеинов). Положительная находка антифосфолипидиных антител, что базируется на: - патологических уровнях в сыворотке антикардиолипиновых антител IgG или IgM; - положительный результат теста на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; - ложно-положительные реакции на сифилис в течение не менее 6 месяцев. |
|
11 |
Антинуклеарные антитела. |
Повышенные титры АНАТ, выявляемые с помощью иммунофлюоресценции при отсутствии приема препаратов, способных индуцировать волчаночноподобный синдром. |
Примечание: дискоидные очаги волчанки - кожная (не генерализованная) форма волчан ки, проявляющаяся отдельными очагами поражениями кожи на открытых участках тела - лице, шеи, ушных раковинах, губах. Для дискоидной красной волчанки характерны три кардинальных признака: эритема, гиперкератоз (шелушение кожи), атрофия.
При наличии 4-х критериев в любое время после начала заболевания ставят диагноз «системной красной волчанки».
Следует учесть, что диагностические критерии ACR разрабатывались для научных, а не для клинических исследований. Критерии недостаточно чувствительны для диагностики при легком течении заболевания и на ранних стадиях болезни.
Помимо диагностики собственно нозологической формы, для определения терапевтической тактики необходимо и установление степени активности процесса. При этом учитываются выраженность симптомов и лабораторных изменений (таб. 24).
Таблица 24.
Критерии степеней активности патологического процесса при СКВ.
|
Показатель |
Степень активности |
||
|
III (высокая) |
II (умеренная) |
I (минимальная) |
|
|
Температура тела |
38°С и выше |
менее 38°С |
Нормальная |
|
Похудание |
Выраженное |
Умеренное |
Отсутствует |
|
Трофические нарушения |
Выраженные |
Умеренные |
Могут отсутствовать |
|
Поражения кожи |
«Волчаночная бабочка» и эритема волчаночного типа другой локализации, капилляриты |
Неспецифическая эритема |
Дискоидные очаги |
|
Полиартрит |
Острый, подострый |
Подострый |
Артралгии |
|
Перикардит |
Выпотной |
Сухой |
Адгезивный |
|
Миокардит |
Выраженный |
Не наблюдается |
Не наблюдается |
|
Эндокардит Либмана — Сакса |
Выраженный |
Не наблюдается |
Недостаточность митрального клапана |
|
Плеврит |
Выпотной |
Сухой |
Адгезивный |
|
Гломерулонефрит |
Нефротический синдром |
Смешанного типа |
Мочевой синдром |
|
Нервная система |
Энцефалорадикулоневрит |
Энцефалоневрит |
Полиневрит |
|
Гемоглобин, г/л |
Менее 100 |
100—110 |
120 и более |
|
СОЭ, мм/ч |
45 и более |
30—40 |
16—20 |
|
Фибриноген, г/л |
6 и более |
5 |
4 |
|
γ-глобулины,% |
30—35 |
24—25 |
20—23 |
|
LE-клетки, на 1000 лейкоцитов |
5 и более |
1—2 |
Единичные или отсутствуют |
|
Антинуклеарные антитела (титры) |
Высокие |
Средние |
Низкие |
|
Тип свечения |
Краевой |
Гомогенный и краевой |
Гомогенный |
|
Антитела к нативной ДНК, % связывания |
Высокий |
Умеренный |
Низкий |
|
Циркулирующие иммунные комплексы (преципитация в 3,5% полиэтиленгликоле) |
Выраженная |
Умеренная |
Незначительная |
Большое диагностическое значение имеет обнаружение в крови LE-клеток, представляющих собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых находятся крупные включения — фагоцитированные остатки ядер распавшихся нейтрофилов. LE-клетки находят у 2/3 больных, в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.
Терапевтическая тактика при СКВ определяется тяжестью клинической картины. Лечение должно быть адекватным клиническим проявлениям, но не чрезмерно интенсивным. При благоприятно протекающих формах не следует торопиться с назначением наиболее активных препаратов. У больных без четких клинических проявлений (например, обнаружение волчаночных клеток в сочетании со стойко ускоренной СОЭ, послужившей поводом к поискам этих клеток) специального лечения не проводится. Эти больные находятся под постоянным наблюдением.
При развернутой картине СКВ используются следующие вмешательства:
- общие мероприятия,
- обучение и консультирование больных,
- медикаментозное лечение.
Цели лечения могут быть сформулированы следующим образом (Насонов Е. Л., 2006):
1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания.
2. Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь - почек и ЦНС.
Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания. Динамика только лабораторных (осо бенно иммунологических) показателей в большинстве случаев не является ос нованием для коррекции терапии. Исключительно важно отличать обострение СКВ от острого инфекционно го заболевания. Следует также помнить, что больные СКВ обычно имеют склонность к развитию аллергических реакций на многие антибактериальные лекарственные средства, в особенности сульфаниламидные.
Показания к госпитализации:
- лихорадка неясного генеза (инфекционные осложнения — одна из наиболее частых причин смерти больных СКВ);
- боли в грудной клетке;
- наличие симптомов поражения ЦНС;
- выраженная тромбоцитопения;
- быстропрогрессирующая почечная недостаточность;
- острый пневмонит или легочное кровотечение.
Общие мероприятия.
При организации своей жизни больной должен учитывать следующие моменты:
1. Соблюдать распорядок дня, включающий 1-2 часовой сон днем и диету с ограничением поваренной соли и углеводов.
2. Соблюдать охранительный режим, не забывая об осторожном закаливании.
3. По возможности исключить психоэмоциональную нагрузку.
4. Уменьшить пребывание на солнце, не переохлаждаться. При поражении кожи для защиты от солнечных лучей применять фотозащитные мази.
5. Избегать различных оперативных вмешательств, прививок, вакцин и введения сывороток (кроме жизненно необходимых).
6. Своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия, регулярно проходить диспансерное обследование.
Обучение пациентов.
Перед началом лечения необходимо наладить контакт с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни. Следует обучить больного, убедить его в необхо димости длительного лечения, соблюде ния рекомендаций, научить распозна вать как можно раньше признаки побоч ного действия лекарств или обострения болезни.
Медикаментозное лечение.
Все методы медикаментозного лечения по их задачам условно можно разделить на следующие:
1. Основные и дополнительные методы патогенетической терапии.
2. Дополнительные методы патогенетической терапии.
3. Методы интенсивной терапии.
4. Вспомогательные средства.
Основные методы патогенетической терапии.
СКВ - аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы. Поэтому патогенетическая терапия является основным методом лечения этого заболевания. Для патогенетического воздействия используются препараты следующих фармакологических групп:
- глюкокортикостероиды,
- цитостатические иммунодепрессанты,
- нестероидные противовоспалительные средства.
Глюкокортикостероиды (ГКС). ГКС являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обоснована необходимость длительного применения терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз при этом заболевании.
Абсолютные показания к лечению ГКС при СКВ:
1. Высокая воспалительная активность.
2. Поражение внутренних органов, в первую очередь люпус-нефрит.
3. Поражение ЦНС.
4. Гематологические нарушения.
Основные препараты для лечения СКВ:
- глюкокортикостероиды для приема внутрь (наиболее часто применяемые - преднизолон, метилпреднизолон; применяется редко или как альтернатива - триамсинолон);
- глюкокортикостероиды для внутривенного введения.
Подавляющая доза преднизолона 1-1,5 мг/кг в сутки (в среднем около 60 мг/сут) в течение 4-8 недель. Доза препарата постепенно уменьшается до поддерживающей - 5-10 мг/сут, которую принимают длительно, часто пожизненно. Переход от дозы преднизолона 60 мг/сут к дозе 35-40 мг/сут занимает 3 месяца, а к дозе 15-20 мг/сут - 6 месяцев.
Критерии эффективности терапии ГКС:
- уменьшение активности процесса;
- устойчивость стабилизации заболевания;
- продолжительность жизни от начала заболевания;
- трудоспособность и качество жизни.
Причины неэффективности системной терапии ГКС:
- недисциплинированность пациента (нерегулярность приема);
- неадекватность дозы;
- позднее начало лечения;
- развитие тяжелой висцеральной патологии;
- привходящие факторы (беременность, климактерический возраст и др.).
Различные проявления волчанки реагируют на гормонотерапию в различной степени, причем свежие изменения, естественно, легче подвергаются обратному развитию. Наиболее быстро – в течение нескольких дней – под влиянием адекватного лечения исчезают такие симптомы, как лихорадка, артриты и артралгии, миозиты и миалгии, адинамия, потеря аппетита. Больные начинают заметно прибавлять в весе, отчетливо повышается гемоглобин. Довольно быстрая положительная динамика наблюдается в коже, слизистых и серозных оболочках.
С большим трудом поддаются лечению менингиты и энцефалиты, изменения почек, печени, селезенки, лимфатических узлов и такие гематологические расстройства, как гемолитическая анемия и тромбоцитопения. То же приходится сказать о выраженных поражениях сердца и легких: миокардите и пневмоните. Однако настойчивая гормонотерапия позволяет, тем не менее, добиться успеха в большинстве подобных случаев, в том числе и у ряда больных с легочной и сердечной недостаточностью.
Цитостатические иммунодепрессанты. Это препараты второго ряда в лечении СКВ. Чаще всего они используются в сочетании с умеренными дозами ГКС.
Показания для назначения цитостатиков:
1. Высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение.
2. Активные нефритический и нефротический синдромы.
3. Недостаточная эффективность ГКС.
4. Необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за выраженных побочных действий.
5. Необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 20 мг/сутки.
6. Развитие кортикостероидозависимости.
До настоящего времени наиболее часто назначаемыми у больных СКВ цитотоксическими препаратами являлись циклофосфамид или азатиоприн в дозе 100-200 мг/сут в сочетании с 30 мг преднизолона. В такой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 мес, а затем начинают перевод на поддерживающую дозу 50-100 мг/сут.
При имеющейся высокой иммунологической активности патологического процесса, по-видимому, целесообразно начинать лечение с циклофосфамида. Однако, учитывая его наибольшую токсичность, через 4-5 нед следует перейти на азатиоприн, хлорамбуцил или метотрексат для длительного лечения.
Уменьшение клинических и лабораторных признаков болезни отмечается не ранее чем через 3-4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состояния больных только через 2,5-3 мес. При длительном лечении у подавляющего большинства больных удается либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита.
Критерии эффективности терапии цитостатическими препаратами:
1. Исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни.
2. Исчезновение стероидозависимости.
3. Стойкое снижение активности болезни и достижение стойкой ремиссии.
4. Предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.
При лечении цитостатиками возможно развитие достаточно серьезных осложнений:
- гематологические нарушения;
- воспалительные процессы;
- диспепсия;
- опоясывающий лишай;
- гепатит с желтухой;
- злокачественные опухоли.
В большинстве случаев возникновение осложнений не является основанием для прекращения лечения иммунодепрессантами. Обычно бывает достаточно снизить дозу препарата или прекратить прием его на 3-4 дня. Только при серьезных побочных реакциях приходится отменять цитостатики.
Клинические ситуации, требующие отмены цитостатика:
- геморрагический цистит;
- опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи и слизистых оболочек;
- агранулоцитоз.
Таким образом, основными проблемами терапии СКВ продолжают оставаться недостаточная эффективность схем иммуносупрессивной терапии и развитие побочных эффектов. Прогностически неблагоприятными факторами при СКВ считаются в первую очередь поражение почек и центральной нервной системы.
Дополнительные методы патогенетической терапии.
Циклоспорин А. Циклоспорин А - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков. Циклоспорин А можно назначать при беременности. Механизм действия при СКВ связан с ингибицией синтеза α-интерферона.
При СКВ применяют невысокие дозы циклоспорина А (менее 5 мг/кг/сут, чаще 2-2,5 мг/кг/сут). Показаны эффективность при люпус-нефрите (выраженный антипротеинурический эффект), тромбоцитопении, анемии и лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к терапии полисерозите и артрите. На фоне терапии циклоспорином А снижается уровень антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител.
Микофенолат мофетила. В последнее время появились данные, предполагающие, что неплохие успехи достигаются при использовании схем, которые или не содержат, или содержат невысокие кумулятивные дозы циклофосфана. Определенные перспективы в этом отношении связаны с использованием у больных СКВ селективных иммуносупрессантов, и в первую очередь микофенолата мофетила.
Микофенолат мофетила – синтетический морфолиноэтиловый эфир микофенольной кислоты, являющийся ее предшественником (пропрепаратом). Микофенолат мофетила обладает антибактериальными, антивирусными, антигрибковыми, противоопухолевыми и иммуносупрессивными свойствами. Цитостатический эффект микофенолата мофетила ограничивается лимфоцитами, не оказывая влияния на большинство делящихся клеток других типов.
К настоящему времени накоплен опыт успешного применения микофенолата мофетила при различных аутоиммунных заболеваниях, болезнях кожи и почек, в гематологии и неврологии. При СКВ использование микофенолата мофетила за последнее десятилетие шагнуло от единичных наблюдений до широкомасштабных исследований.
Наибольший научный и практический интерес представляют результаты сравнения эффективности микофенолата мофетила и циклофосфана у больных с волчаночным нефритом, как одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных проявлений СКВ. Суммарный анализ всех рандомизированных исследований продемонстрировал одинаковую (а по ряду параметров и более высокую) эффективность микофенолата мофетила при сравнении с циклофосфаном у больных СКВ и лучшую переносимость.
В настоящее время микофенолат мофетила рекомендован для использования в составе схем индукционной и поддерживающей терапии у больных волчаночным нефритом, однако нельзя не отметить его влияние и на экстраренальные проявления СКВ. Большинство исследователей регистрировали положительную динамику лабораторных показателей. Отмечалась эффективность микофенолата мофетила в отношении различных проявлений заболевания: рефрактерной тромбоцитопении, поражения кожи, неконтролируемой активности, легочного альвеолита, в том числе и при резистентности к предшествующей терапии. Достигнут стероидосберегающий эффект и снижение балльных показателей активности.
Ритуксимаб. Целесообразным представляется обсуждение еще одного перспективного направления фармакотерапии СКВ - использования препаратов, блокирующих пролиферацию В-клеток, среди которых наиболее изученным является ритуксимаб. Сообщения об эффективности ритуксимаба у больных СКВ с тяжелыми проявлениями, резистентными к стандартной иммуносупрессивной терапии, стали появляться в литературе с 2000 года. Преимущества назначения ритуксимаба заключались во влиянии практически на все клинико–лабораторные параметры СКВ и в быстром достижении эффекта, что особенно актуально при развитии критических состояний, непосредственно угрожающих жизни пациентов.
К настоящему времени применение ритуксимаба ограничено небольшими группами больных СКВ и различными схемами назначения препарата. Полученные результаты открывают новые горизонты совершенствования иммуносупрессивной терапии активной СКВ. Возможно, в будущем оптимальной схемой лечения прогностически неблагоприятных вариантов СКВ окажется использование ритуксимаба как препарата первой линии с последующим длительным назначением селективного иммунодепрессанта - микофенолата мофетила.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты этой фармакологической группы при СКВ назначаются относительно редко, только в относительно легких случаях, особенно при наличии артрита. Применяются ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, бруфен и др. в общепринятой дозировке. Препараты применяют длительно, до исчезновения или значительного уменьшения выраженности симптомов. Однако использование НПВП также может сопровождаться развитием побочных эффектов. Кроме диспепсических жалоб, отмечено возникновение фотосенсибилизации при лечении аспирином, головные боли – при лечении индометацином, асептического менингита – при лечении бруфеном. Все НПВП снижают клубочковую фильтрацию и повышают уровень сывороточного креатинина.
Аминохинолиновые производные. Наиболее часто применяемый препарат - гидроксихлорохин (плаквенил). Хлорохин (делагил) применяется редко или как альтернатива.
Гидроксихлорохин следует назначать при поражениях кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить развитие обострений СКВ. Кроме того, гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.
В первые 3—4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. Положительными свойствами антималярийных лекарственных средств в рекомендуемых дозах являются очень хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов, требующих прерывания лечения. Однако необходимо проведение полного офтальмологического обследования 1 раз в год в связи с риском развития ретинопатии.
Методы интенсивной терапии.
За последние десятилетия принципы терапии СКВ претерпели существенные, практиче ски революционные изменения. На смену прерывистому назначению малых и средних доз глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) пришли схемы длительного, много месячного приема "подавляющих" доз ГКС и цитотоксические иммунодепрессанты. Комбинированная тера пия преднизолоном, циклофосфамидом или азатиоприном позволила увеличить до 40 - 60% 5-летнюю выживаемость в различ ных группах больных СКВ. Начиная с сере дины 70-х годов, в практическую ревматоло гию активно внедряется внутривенное вве дение сверхвысоких доз метилпреднизолона и циклофосфана, обозначаемое впоследствии термином "пульс-терапия". С начала 80-х годов для купирования острой моно- или полиорганной недостаточ ности у больных СКВ все чаще с успехом применяется экстракорпоральная терапия -гемосорбция и плазмаферез, вну тривенное введение мегадоз иммуноглобу лина G. Вскоре различные схемы и комбинации экстракорпоральных методов лечения и внутривенного введения ударных доз ГКС, циклофосфана и иммуноглобулина послужи ли основой для определения принципов ин тенсивной терапии СКВ.
Пульс-терапия метилпреднизолоном. Традиционным, классическим вариантом пульс-терапии считается внутривенное введение 1г метилпреднизолона за 30 - 40 мин в течение 3 дней. Патофизиологическим обоснова нием для применения ударных доз ГКС яв ляется их способность активно взаимодейст вовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Один из важней ших эффектов пульс-терапии - подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную лимфопению. Тор мозящее воздействие пульс-терапии на лимфоциты приводит к достаточно стойкому (2-4 нед) снижению уровня иммуноглобулинов и им мунных комплексов в плазме крови, что важ но в случаях гиперпродукции аутоантител и повышенном уровне циркулирующих им мунных комплексов (ЦИК). Противовоспалительный и иммунорегуляторный эффект пульс-терапии в значительной степени обусловлен ее воздействием на си стему цитокинов (в особенности на проти вовоспалительные цитокины - интерлейкины -1,-6 и -8), фактор некроза опухоли и подавлением транскрипции генов металлопротеиназ и липокортина.
Впервые пульс-терапия метилпреднизолоном была с успехом при менена у больных с активным волчаночным нефритом Kimberly в 1976 г. В дальнейшем 3-дневная пульс-терапия оказалась высокоэффектив ным способом лечения при многих внепочечных проявлениях СКВ - лихорадке, по лисерозите, полиартрите, в некоторых слу чаях волчаночной церебропатии и цитопении.
Лихорадочный синдром, поли артрит и полисерозит обычно бывают пол ностью купированы на 2 - 3 день от начала пульс-терапии. Эффективность пульс-терапии при церебропатии подтверждается в случаях органического поражения мозга. При появлении первых симптомов (головные боли, зрительные расстройства) 1г метилпреднизолона вводится в течение 3-7 последующих дней. В случаях поперечного миелита эффективность пульс-терапии невысока, около 50%, и зависит от сроков начала лечения. Пульс-терапия высокоэффективна у больных СКВ с лейкопениями, в том числе и лекарственными, в некоторых случаях ауто иммунной анемии и тромбоцитопении (синдром Верльгофа).
При лечении наиболее прогностически неблагопри ятного и сложного для курации волчаночного нефрита пульс-терапия, безусловно, занимает одно из центральных мест. Эффективность лечения во многом зависит от длительности нефрита, морфологической стадии и выраженности почечной недостаточности. Наиболее эффективно назначе ние 3-дневной пульс-терапии на самых ранних стадиях нефрита, без признаков серьезного изменения почечной ткани и почечной недостаточности. В этих случаях длительность "почечной" ремиссии может достигать многих месяцев и даже лет. У больных с активным быстропрогрессирующим люпус-нефритом стандартная пульс-терапия приводит к быст рому уменьшению протеинурии, мочевого осадка и оте ков, улучшению функции почек и стабилизации АД. Для повышения клинической эффективности пульс-терапии при про грессирующем нефрите используется ежемесячное, по вторное внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 6-12 мес.
Побочные явления пульс-терапии обычно ограничены та хикардией, гиперемией лица и небольшим эмоциональ ным возбуждением. Значительно более редко можно на блюдать брадикардию, артериальную гипер- или гипотензию, кратковременный артрит крупных суставов, икоту. Известны единичные случаи внезапной смерти, желудочковые аритмии, вероятно, обусловленные остры ми метаболическими нарушениями в миокарде. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещено сочетание пульс-терапии и фуросемида.
Ударные дозы циклофосфана. Алкилирующий цитотоксик циклофосфан по частоте примене ния у больных с острым и неблагоприятным течением СКВ прочно занимает второе место после ГКС. Наиболее эффе ктивным в настоящее время считается внутривенное введе ние ударных доз циклофосфана. При активном волчаночном нефрите циклофосфан назначают из расчета 1000 мг/м2 поверхности тела или 15 - 20 мг на 1 кг массы тела. Наилучшие резуль таты достигаются при ежемесячном назначении 1 г препа рата в течение 6 мес, и далее по 1 г каждые 3 мес до 1,5 лет. Существует и более интенсивная схема внутривенного при менения циклофосфана - по 500 мг еженедельно, длительностью до 10 нед. У больных СКВ с одновременным поражением по чек, кожи, ЦНС и высокой иммунологической активно стью целесообразно комбинированное назначение удар ных доз метилпреднизолона и циклофосфана. Добавление 1 г циклофосфана во 2-й или 3-й день стандартной пульс-терапии метилпреднизолоном существенно повышает эффектив ность лечения, приводит к быстрому улучшению клиниче ской картины, нормализации иммунологических и воспа лительных показателей активности.
Одновременное на значение ударных доз метилпреднизолона и циклофосфана может быть высокоэффе ктивным в лечении аутоиммунной волчаночной тромбоци топении, анемии, распространенном поражении кожи и слизистых оболочек. Особенно актуальна комбинирован ная пульс-терапия у больных с геморрагическим пневмонитом и таки ми поражениями ЦНС, как поперечный миелит и пораже ние зрительного нерва. Внутривенное введение метилпреднизолона в дозах от 250 до 1000 мг одновременно с циклофосфаном не только значитель но усиливает противовоспалительный эффект терапии, но и обладает определенным протективным действием, ниве лируя цитотоксические проявления циклофосфана.
Интенсивная те рапия циклофосфаном, значительно расширяя возможности курации СКВ с полиорганной недостаточностью, имеет свои осо бенности и ограничения. Так, у больных с люпус-нефри том, успешно пролеченных циклофосфаном, может развиться обостре ние вскоре после отмены препарата. Значительно снижает ся эффективность пульс-терапии циклофосфаном при преобладании фиброзных и склеротических изменений в гломерулах (IV класс класси фикации ВОЗ), нарушении азотовыделительной функции почек с развитием креатининемии. Среди побочных реак ций и осложнений наиболее часто можно наблюдать лейко- и нейтропению, учащение вторичной инфекции и аменорею. Ударные дозы циклофосфана, вводимые внутривенно, практи чески никогда не приводят к развитию геморрагического цистита, а угроза развития опухолей реально рассматрива ется только при суммарной дозе более 60 г.
Внутривенный иммуноглобулин G. Внутривенный иммуноглобулин G является препаратом нормального полиспецифи ческого иммуноглобулина, полученного из пула сыворо ток не менее чем 5000 доноров. Коммерческий внутривенный иммуноглобулин G дол жен содержать не менее 97% очищенной фракции IgG с сохранной функцией фрагментов F(ab) и Fc, без спонтан ной агрегации, быть безопасным по ВИЧ и гепатиту и с пе риодом полужизни - 21 день. Стандартными препаратами внутривенного иммуноглобулина G, отвечающими этим требованиям, являются сандоглобулин, октагам и некоторые другие препараты IV поколе ния. Основные механизмы действия внутривенного иммуноглобулина G сводятся к бло каде Fc-рецепторов клеток, ингибированию синтеза анти тел, модуляции Т-лимфоцитов и влиянию на синтез цитокинов. Большое значение в реализации лечебного эффек та имеет наличие в препарате антиидиотипических анти тел.
При СКВ наибольшую эффективность препарата на блюдают у больных с аутоиммунными цитопениями и при развитии тяжелой церебропатии, сопровождающейся ко мой, судорогами и психозом. Внутривенный иммуноглобулин G в этих случаях назна чают как "последнее средство" по 0,5 г на 1 кг массы тела в течение 5 дней. Описаны единичные на блюдения успешного применения внутривенного иммуноглобулина G у больных с гене рализованным кожным васкулитом, рецидивирующим по лисерозитом и в случаях привычного невынашивания бе ременности при антифосфолипидном синдроме.
У больных с волчаночным нефритом назначение внутривенного иммуноглобулин G требует большой осторожности из-за опасности рез кого прогрессирования почечной недостаточности. Встречаются аллергические реакции в виде озноба, сы пи, лихорадочной реакции, головокружения и тошноты. Абсолютным противопоказанием для применения внутривенного иммуноглобулина G является дефицит IgA.
Плазмаферез. В современном исполнении плазмаферез осуществляют с по мощью центрифужной или мембранной технологии, с удалением за одну процедуру 40 - 60 мл/кг плазмы. Реко мендуемые курсы плазмафереза состоят из 3 - 6 процедур, проводи мых последовательно или с короткими интервалами. Плазмаферез у больных СКВ показан как "острое вмешательство" при осложненной криоглобулинемии, гипервязком синдроме и тромбоцитопенической пурпуре. Плазмаферез может быть использован как дополнительное высокоэф фективное средство при состояниях, непо средственно угрожающих жизни: молние носный васкулит, полимиелорадикулоневрит, церебральная кома, геморрагический пневмонит. Оправдано подключение плазмафереза в случаях волчаночного нефрита, рефрактер ного к ГКС и цитотоксикам.
Сорбционные методы лечения. Среди сорбционных методов лечения различают селективное и неселективное удаление из циркуляции патологических белковых структур. К неселективным отно сится гемосорбция, в основе которой лежат физико-химические свойства активированного уг ля. Помимо прямого удаления ЦИК, аутоантител и цитокинов, гемосорбция стимулирует антиидиотипическую активность, фагоцитоз и повышает чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам. В лечении больных СКВ гемосорбция имеет те же показания, что и плазмаферез.
Селективная сорбция осуществляется с помощью селективных иммуносорбентов (биологических или химических), способ ных целенаправленно удалять ревматоидный фактор, антитела к ДНК и ЦИК. Экспериментальные иссле дования в этой области свидетельствуют о высокой эффективности иммуносорбентов у больных СКВ с высокой иммунологиче ской активностью. Побочные проявления экстракорпоральной терапии обычно сво дятся к транзиторной гиповолемии и озно бу. Противопоказанием является язвенная болезнь в стадии обострения, маточное кровотечение, непереносимость гепарина.
Несмотря на подчас фантастические ре зультаты в критических ситуациях при СКВ, плазмаферез и гемосорбция как самостоятельные мето ды лечения редко находят свое место в пла новой терапии. Их применение в значи тельной степени сдерживается развитием так называемого синдрома рикошета, воз никающим непосредственно после проце дуры и характеризующимся рецидивом клинической активности и резким повыше нием уровня антител и ЦИК.
Синхронизация интенсив ной терапии. Синхронизация интенсив ной терапии в виде многомесячной про граммы, возможно, превосходит по эффек тивности все известные способы лечения СКВ с неблагоприятным жизненным про гнозом.
В основе синхронной программной интенсивной терапии лежит комбинация плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Механизм действия связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами циклофосфамида. Последовательное, «синхронное» применение процедур плазмафереза и пульс-терапии в настоящее время можно расценивать, как наиболее агрессивную патогенетическую терапию СКВ.
Существует несколько методик синхронной интенсивной терапии:
1) се рия плазмаферезов из 3 - 6 последователь ных процедур с дальнейшим коротким кур сом мегадоз циклофосфана внутривенно;
2) начальная серия процедур плазмафереза (обычно 3) синхронно с внутривенным введением циклофосфана 1 г и метилпреднизолона 3 г и в дальнейшем по 1 процедуре плазмафереза в 1-3 мес в течение года, синхронно с 1 г циклофосфана и 1 г метилпреднизолона.
Вторая схема синхронной интенсивной терапии представляется более убе дительной, так как обеспечивает программ ный контроль в течение года.
Разработанная в Институте ревматологии РАМН программа лечения наиболее тяжелых форм СКВ с поражением почек предусматривает проведение на первом этапе 2-4 сеансов синхронной программной интенсивной терапии с интервалами в 2–3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура синхронной программной интенсивной терапии с синхронной инфузией 1 г метилпреднизолона и 1 г циклофосфамида в течение 6–12 месяцев. Такой метод лечения у больных с отягощенным течением волчаночного нефрита позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость до 75% по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.
Показания к программ ному назначению комбинации плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном:
- больные СКВ с неблагоприятным жизненным про гнозом, обусловленным началом заболева ния в подростковом и молодом возрасте;
- быстрое развитие нефротического синдрома;
- быстропрогрессирующий люпус-нефрит;
- стойкая артериальная гипертензия;
- развитие угрожающих жизни состояний (церебральный криз, попереч ный миелит, геморрагический пневмонит, тромбоцитопения и др.).
В последние годы агрессивные методы лечения перестают быть "терапией отчая ния", уделом реанимационных отделений и ургентных ситуаций. Плановое назначе ние этих методов способно существенно улучшить отдаленный жизненный прогноз у значительной части больных СКВ.
В ближайшей перспективе вполне оче видно появление новых схем и программ интенсивной терапии СКВ, например, син хронизация внутривенного иммуноглобулина G и плазмафереза, иммуносорбции и циклофосфана, ударные дозы препаратов интерферо на и антицитокиновых антител.
Вспомогательные средства.
Прочие методы лечения имеют лишь вспомогательное значение. Сюда относится назначение витаминов С, Р и группы В. Присоединение инфекций и частые висцеральные поражения (сердца, почек и др.) требуют соответствующих модификации диеты и применения специальных средств. При этом необходимо учитывать, что многие лекарственные препараты (в частности, антибиотики) нередко вызывают у больных серьезные реакции непереносимости.
При развитии тромбозов артериального русла показано сочетание малых доз ацетилсалициловой кислоты с прямыми антикоагулянтами. Имеются данные об успешном применении комбинации производных простациклина (вазапростан), низкомолекулярных гепаринов и свежезамороженной плазмы.
Многочисленные исследования показали достоверное снижение минеральной плотности костной ткани у больных СКВ по сравнению с сопоставимым по возрасту контролем. Отмечено значительное возрастание риска остеопоретических переломов позвонков у больных СКВ, большинство из которых встречаются в пременопаузальном возрасте. Наряду с традиционными факторами риска, развитию остеопороза у больных СКВ способствуют системное воспаление, нарушения липидного спектра, гипергомоцистеинемия и лекарственная терапия. Доказано, что длительное использование глюкокортикоидов является значимым предиктором переломов. Негативное влияние на костную массу также оказывает циклофосфамид. С целью профилактики остеопороза рекомендуют прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D, физические упражнения, назначение бисфосфонатов (например, алендроновой кислоты).
В период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они могут вызывать обострение СКВ.
С целью профилактики атеросклероза рекомендуют диету с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела, физические упражнения, прием фолиевой кислоты.
В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет- 60%. В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжелым поражением внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентными инфекциями, а в поздний - с частым атеросклеротическим поражением сосудов.
Факторы, обусловливающие неблагоприятный прогноз, делят на общие, клинические, лабораторные и морфологические.
Общие неблагоприятные факторы:
- начало заболевания в возрасте до 20 лет,
- мужской пол,
- принадлежность к черной расе,
- низкий социально–экономический уровень жизни.
Клинические неблагоприятные факторы:
- высокая активность болезни, частые обострения;
- быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (нефротический синдром, артериальная гипертензия, почечная недостаточность);
- поражение ЦНС (кома, судороги, поперечный миелит);
- молниеносный васкулит;
- пневмонит (геморрагический альвеолит);
- катастрофический антифосфолипидный синдром;
- высокие значения индекса повреждения,
- при соединение интеркуррентной инфекции,
- осложнения лекарственной терапии.
Лабораторные неблагоприятные факторы:
- гипокомплементемия,
- высокий уровень антител к ДНК,
- криоглобулинемия,
- тромбоцитопения.
Морфологические неблагоприятные факторы:
- диффузно–пролиферативный волчаночный нефрит.
Склеродермия - системное прогрессирующее поражение соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке (Гусева Н.Г., 2002).
Первое достоверное описание склеродермии принадлежит Zacutus Lusitanus (1634). Клинику болезни с указанием на висцеральные проявления подробно изложили Lewis, Heller (1895). В 1896 г. Hutchinson подчеркнул возможность одновременного существования акросклероза и болезни Рейно. В 1942 г. Klemperer, Pollack, Baehr обосновали включение системной склеродермии в группу заболеваний соединительной ткани, что в настоящее время поддерживается практически всеми исследователями.
Образное описание внешних изменений при склеродермии дано И. С. Тургеневым в произведении «Живые мощи»:
«...Передо мною лежало живое человеческое существо, но что это было такое?
Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая — ни дать, ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать — только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки тоже бронзового цвета. Я вглядываюсь попристальнее: лицо не только не безобразное, даже красивое, — но страшное, необычайное. И тем страшнее кажется это лицо, что по нему, по металлическим его щекам, я вижу - силится ...силится и не может расплыться улыбка».
За последние годы заболеваемость склеродермией значительно возросла. Женщины болеют этим заболеванием гораздо чаще мужчин (в 3-4 раза). Заболевание начинается в любом возрасте, чаще всего между 25-30 и 50 годами. У детей оно встречается редко. Кроме системной склеродермии, существуют и ее местные, локализованные формы. Локализованные формы в исключительно редких случаях переходят в системную склеродермию. Обычно же речь идет об одном или двух склеродермических участках кожного покрова, не беспокоящих больного в течение всей его жизни.
Этиология и патогенез.
Причины развития системной склеродермии пока четко не определены. Предполагается, что в качестве пускового момента могут выступать различные факторы. Чаще всего называются следующие:
- вирусы;
- факторы окружающей среды и профессиональные воздействия (длительное охлаждение, вибрация, кремниевая пыль);
- некоторые химические агенты (хлорвинил, трихлорэтилен, бензол, анилиновые красители, эпоксидная смола);
- лекарственные препараты (блеомицин, L-триптофан).
Возможно, что в развитии заболевания имеют значение также наследственно обусловленные нарушения регуляции синтеза коллагена фибробластами и склонность к вазоспастическим реакциям.
В некоторых случаях системная склеродермия выступает в качестве паранеопластической реакции, чаще всего при раке легких, желудочно-кишечного тракта и молочных желез.
Особенности патогенеза системной склеродермии заключаются в нарушениях функционирования фибробластов и гладкомышечных клеток, что сопровождается избыточным образованием коллагена и склонностью к вазоспастическим реакциям. Патоморфологические изменения характеризуются системной дезорганизацией соединительной ткани с медленно прогрессирующим распространенным фиброзно-склеротическим поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и стромы внутренних органов, а также генерализованным поражением микроциркуляторного русла с облитерацией мелких сосудов и развитием вторичной атрофии.
Основные этапы патогенеза можно представить в следующем виде:
1. Повреждение и активация сосудистого эндотелия.
2.Инфильтрация пораженной кожи активированными Т-лимфоцитами.
3. Синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.)
4. Пролиферация фибробластов и синтез коллагена типа I и III.
5. Высвобождение из тромбоцитов тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста-β.
6. Селекция популяции фибробластов, ус тойчивых к апоптозу и функционирую щих в автономном режиме максималь ной синтетической активности.
7. Активация тучных клеток, синтезирующих триптазу (активирует трансформирующий фактор роста-β), выделение гистамина (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса) и эозинофильного катионного белка.
Патологическая анатомия.
Для патоморфологии склеродермии наиболее характерно наличие значительного системного склероза, выраженного в разной степени в коже, мышцах, суставах и внутренних органах. Гистологически в ранних стадиях выражена дезорганизация основного вещества в коже, накопление кислых мукополисахаридов, расширение сосудов. Позже раз вивается атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы и придатков кожи. Дерма склерозируется, наблюдается гомогенизация ее коллагеновых воло кон, гиалиноз стенок артериол. В атрофической стадии эпидермис резко атрофичен, собственно кожа и подкожножировой слой замещены плотной фиброзной тканью.
Мышцы атрофичны, преобладают явления главным образом интерсти циального миозита. Суставы в свежих случаях обнаруживают явления синовита. Позже синовиальная оболочка атрофируется, склерозируется, ее сосуды гиалинизируются.
В сердце обнаруживается разрастание соединительной ткани - «склеродермический кардиосклероз» и вторичные дистрофические изменения миокарда. Коронарные сосуды практически не изменены. Редко встречает ся склероз клапанов и перикарда. Для поражений легких характерен базальный пневмосклероз, часто в сочетании с эмфиземой и бронхоэктазами. Типично нахождение множественных мелких кист в нижних отде лах легких.
Почки обнаруживают картину умеренного интерстициального фибро за, иногда - очагового нефрита и редко - диффузного гломерулонефрита. У больных, умерших от острой уремии, обнаруживается гистологическая картина так называемой истинной склеродермической почки; мукоидный отек и резкое утолщение интимы артерий среднего калибра (междольковых) с сужением их просвета и фибриноидный некроз мелких артериол (особенно афферентных артериол клубочков).
Изменения пищеварительного тракта заключаются в атрофии слизи стой, ее геморрагиях и изъязвлениях, склерозе подслизистого слоя. Могут встретиться атрофии всей кишечной стенки, и даже ее некрозы. В печени обнаруживается разрастание стромы и гиалиноз сосудов, чаще умеренная дистрофия паренхимы. Изменения селезенки и лимфатических узлов со стоят в ретикулярной гиперплазии, склерозе стромы и фиброзных изме нениях сосудов.
Характерной гистологической чертой склеродермии является более слабая выраженность клеточных реакций по сравнению с другими коллагенозами. Нужно специально отметить, что при наиболее тяжелых (подострых) формах склеродермии оказываются отчет ливыми явления системного васкулита. Степень и распространенность по следнего по существу и определяют тяжесть подобных форм.
По МКБ-10 системная склеродермия включена в блок «Системные поражения соединительной ткани», в рубрику М34 Системный склероз.
Эта рубрика содержит следующие подрубрики:
М34.0 Прогрессирующий системный склероз
М34.1 Синдром CR(E)ST
Сочетание кальциноза, синдрома Рейно, дисфункции пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии
М34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ)
М34.8 Другие формы системного склероза
Системный склероз с:
поражением легких
миопатией
М.34.9 Системный склероз неуточненный.
Помимо статистической, существуют клинические классификации системной склеродермии, основанные на распространенности поражения, особенностях течения и стадии болезни.
В зависимости от распространенности поражения кожи (индурация) и основного симптомокомплекса выделяют следующие клинические формы:
1. Диффузная форма.
Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения желудочно-кишечного тракта, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).
Выявление антител к топоизомеразе-1 (Scl-70).
2. Лимитированная (ограниченная) форма.
Длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии,
3. CREST-синдром (аббревиатура от Calcinosis, Raynaud phenomenon, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Teleangiectasia) – кальциноз, феномен Рейно, поражение пищевода, склеродактилия и телангиэктазии. Выявление антицентромерных антител. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
4. Склеродермия без склеродермы.
Для склеродермии без склеродермы (scleroderma sine scleroderma) характерно:
- нет уплотнения кожи;
- феномен Рейно;
- признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и системы пищеварения;
- выявление антинуклеарных антител (Scl-70, АСА, нуклеолярных).
5. Перекрестные формы.
Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание клинических признаков системной склеродермии и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.
6. Ювенильная склеродермия.
Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).
7. Пресклеродермия.
Выделяют также так называемую пресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии.
По вариантам течения различают:
1. Острое, быстропрогрессирующее течение.
Этот вариант характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных.
2. Подострое, умеренно прогресси рующее течение.
При этом клинически и лабораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередки overlap-синдромы.
3. Хроническое, медленно прогрессирующее течение.
Болезнь отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания – многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение желудочно-кишечного тракта, легочная гипертензия).
Прогностические различия вариантов течения иллюстрирует 5- и 10-летняя выживаемость, которая при остром течении составляет 4 и 0%, при подостром 75 и 61%, а при хроническом – 88 и 84% соответственно. В настоящее время при более ранней диагностике и со временной терапии прогноз больных улучшился, но различия в дебюте, основных клинических проявлениях и эволюции сохраняются.
Стадии системной склеродермии:
I стадия - начальная (выявляются 1—3 локализации болезни).
II стадия - генерализации (отражает системный, полисиндромный характер процесса).
III стадия - поздняя, или терминальная, (имеется уже недостаточность одного или более органов - сердца, легких, почек).
Начало системной склеродермии в большинстве случаев постепенное. Обычно вначале возникают проявления синдрома Рейно, которые на несколько месяцев или лет предшествуют кожным изменениям. Болезнь может начинаться и с общих симптомов: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет. Иногда заболевание дебютирует метеочувствительными суставными явлениями, которые вводят в заблуждение, в особенности и потому, что антиревматическая терапия приносит временное улучшение.
В развернутой стадии (стадии генерализации) начинают развиваться специфические проявления.
К специфическим клиническим проявлениям системной склеродермии относятся:
- характерные изменения кожи с преимущественной локализацией в области лица и кистей;
- синдром Рейно;
- суставной синдром;
- дилатация и нарушение сократительной функции нижнего отдела пищевода;
- двусторонний базальный пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности;
- кардиосклероз;
- поражение почек со злокачественной артериальной гипертензией и быстро прогрессирующей уремией.
Характерные изменения кожи. Это наиболее ранний и достоверный признак системной склеродермии. Склеродермические изменения кожи, как правило, симметричны и в типичных случаях последовательно проходят стадии отека, индурации и атрофии. При этом отсутствует четкое отграничение измененных участков от нормальной кожи. У одного и того же больного на различных участках кожи могут одновременно наблюдаться разные фазы склеродермического процесса. Изменения вначале появляются в области лица, кистей рук и стоп; на более поздних стадиях заболевания склеродермический процесс захватывает проксимальные отделы конечностей, шею и верхнюю половину туловища. В некоторых случаях наблюдается тотальное поражение всей кожи туловища и конечностей в сочетании с истощением и мумификацией.
На ранней стадии заболевания возникает диффузный безболезненный плотный отек кожи и подкожной клетчатки. Цвет кожи при этом обычно не изменяется. Ее поверхность блестящая, рисунок сглажен. При пальпации кожа холодная, а после надавливания длительное время сохраняется ямка. Указанные изменения наблюдаются в течение нескольких недель. В последующем развивается стадия индурации: кожа становится утолщенной, более плотной и слегка возвышается, приобретая желтовато-бурую окраску, напоминающую цвет воска. Иногда наблюдается чередование участков гипер- и гипопигментации. Кожный рисунок полностью исчезает, пушковые волосы выпадают. При пальпации кожа сухая, плохо собирается в складку, при надавливании ямка уже не образуется. Нарушается тактильная чувствительность, отмечаются парестезии, снижается кожная температура.
Стадия индурации длится в течение многих месяцев или даже лет. Постепенно уплотнение захватывает более глубокие слои кожи, подкожной клетчатки и подлежащие ткани, а индурация медленно усиливается до деревянистой или хрящевой плотности.
Рис. 34. Изменения рук при системной склеродермии.
На более поздних стадиях развиваются склероз и атрофия кожи и подлежащих мягких тканей. Кожа становится натянутой, малоподвижной и плотно прилегает к костям. На пораженных участках выпадают волосы, истончаются ногти, резко нарушается секреция кожных желез, образуются трофические язвы. Нередко на коже лица и груди выступают телеангиэктазии - очаговые расширения капилляров в виде «паучков» или «звездочек».
Склеродермическое поражение кожи кистей проявляется, прежде всего, изменениями дистальных фаланг пальцев (склеродактилия, или акросклероз). Кожа их уплотняется, приобретает гладкий, блестящий вид. Постепенно мягкие ткани атрофируются, концевые фаланги заостряются, пальцы истончаются и приобретают веретенообразную форму («пальцы мадонны»). Ногти становятся мутными, ломкими, отмечается подногтевой гиперкератоз вплоть до отторжения ногтевых пластинок. Уплотнение кожи кистей ведет к развитию сгибательных контрактур пальцев и значительному сокращению объема движений в суставах. Вследствие нарушения кровообращения в области концевых фаланг пальцев кистей возникают трофические язвы, которые могут инфицироваться. Иногда происходит остеолиз костей концевых фаланг, что приводит к укорочению пальцев.
При рентгенологическом исследовании в коже кистей нередко выявляется отложение глыбок кальция, которые располагаются главным образом периартикулярно. Реже наблюдаются аналогичные изменения пальцев стоп.
Атрофические изменения кожи лица ведут к характерным изменениям облика больного (рис. 35). Лицо приобретает маскообразный вид, выражение его застывшее, лишено мимики. Кожа лица натянутая, блестящая, не собирается в складку. Нос заострен, крылья его истончены, ротовое отверстие сужено, полное открывание рта затруднено, от его углов расходятся радиальные складки - симптом «кисета». Наблюдается также истончение и уплотнение кожи век, что может привести к неполному смыканию глазной щели и развитию кератита.
Рис. 35. Лицо при системной склеродермии.
Синдром Рейно также представляет собой наиболее ранний и практически постоянный признак системной склеродермии. Сущность его заключается в симметричном преходящем спазме артерий пальцев кистей и, реже, стоп при их охлаждении. Считается, что повышенная чувствительность дигитальных артерий к холоду обусловлена ангионевротическими нарушениями. Характерна трехфазная вазоспастическая реакция. После охлаждения внезапно возникают выраженная бледность кожи и онемение дистальных отделов пальцев. Вскоре бледность сменяется цианозом, появляются боль и парестезии в пальцах. В последующем вследствие гиперемии окраска пальца становится розовой.
Помимо воздействия низкой температуры дигитальный ангиоспазм иногда провоцируют травматизация, психоэмоциональные перенапряжения и другие факторы. Иногда процесс распространяется на область лица - нос, губы, язык, подбородок, ушные раковины. Возможны коронароспазмы, которые проявляются спонтанной стенокардией и способны привести к инфаркту миокарда. Вазомоторные расстройства постепенно вызывают нарушения трофики тканей, а в тяжелых случаях возможно развитие длительно незаживающих язв на кончиках пальцев и даже гангрена концевых фаланг. При длительном течении заболевания продолжительные вазоспастические реакции в совокупности со сдавлением сосудов пальцев склерозированной кожей могут вызывать остеолиз (рассасывание) концевых фаланг пальцев кистей. По мере прогрессирования склеродермического процесса вазоспастические нарушения исчезают, уступая место фиброзно-склеротическим изменениям.
Суставной синдром отмечается у большинства больных системной склеродермией и представляет собой одно из наиболее ранних клинических проявлений заболевания, а иногда даже предшествует появлению характерных кожных изменений и синдрома Рейно. В большинстве случаев периодически возникает полиартралгия с вовлечением как крупных, так и мелких нередко симметричных суставов. Боли усиливаются при активных движениях, могут носить мигрирующий, приступообразный характер, сопровождаются тугоподвижностью в суставах кисти вследствие развития склеродактилии.
У ряда больных возникает артрит, который чаще всего бывает подострым с умеренно выраженными воспалительными изменениями в суставах. Однако иногда развивается ярко выраженный острый полиартрит, в том числе с выпотом в суставную полость и сравнительно быстрым развитием множественных контрактур. Как правило, артрит носит рецидивирующий характер. Постепенно происходит его трансформация в стойкий ревматоидоподобный артрит с симметричным вовлечением суставов кистей и постепенным формированием склеротических изменений в суставах и периартикулярных тканях Утренняя скованность при этом выражена незначительно, однако характерны постоянное чувство «стягивания» в крупных и мелких суставах, их тугоподвижность. При движении в пораженных суставах и сухожильных влагалищах определяется крепитация. Нередко рано развиваются контрактуры, подвывихи, но болевой синдром при этом нерезко выраженный. Характерно полусогнутое положение пальцев - «птичьи кисти».
Рентгенологические изменения раньше и чаще всего наблюдаются в измененных суставах кистей: выявляются сужение суставной щели, остеопороз, крайне редко - мелкие эрозии. Рентгенологическое исследование позволяет также выявить кальцинаты и остеолиз концевых фаланг пальцев. В ряде случаев при длительном течении системной склеродермии суставной синдром носит характер псевдоартрита и обусловлен не синовитом, а фиброзно-склеротическими изменениями периартикулярных мягких тканей и сухожильно-мышечного аппарата кистей. При этом могут появляться сгибательные контрактуры при отсутствии болей и рентгенологических изменений собственно суставов.
Дилатация и нарушение сократительной функции нижнего отдела пищевода. При системной склеродермии в патологический процесс вовлекаются все отделы желудочно-кишечного тракта. При этом развиваются подслизистый фиброз в сочетании с атрофией гладкой мускулатуры, что приводит к атонии и гипокинезии соответствующего отдела пищеварительного тракта.
Раньше всего возникает и наиболее выражено поражение пищевода. Больные отмечают чувство инородного тела, комка в груди, боль и затруднение при прохождении пищи по пищеводу и необходимость запивать водой сухую пищу (дисфагия). Кроме того, при забросе желудочного содержимого в пищевод возникают отрыжка и изжога (рефлюкс-эзофагит). Рентгенологически выявляются дилатация и ослабление или полное исчезновение перистальтики дистального отдела (нижней трети) пищевода. Стенки пищевода в этом отделе ригидные, просвет его зияет, пассаж бария замедлен. Часто отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс. Указанные рентгенологические признаки иногда появляются раньше, чем дисфагия.
На ранней стадии заболевания появлению дилатации пищевода может предшествовать эзофагоспазм. При длительно текущем процессе с выраженной регургитацией желудочного содержимого может развиться хронический эзофагит, приводящий к сужению нижних отделов пищевода вследствие склероза его стенок. Поражения нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта обычно возникают существенно позже и клинически часто бывают малосимптомными. В выраженных случаях могут появиться распирающие боли в животе, ощущение его переполнения после еды, рвота, метеоризм, поносы или запоры, а иногда даже синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). При склерозе поджелудочной железы возникает ее внешнесекреторная недостаточность. В некоторых случаях системная склеродермия сочетается с первичным билиарным циррозом.
У больных системной склеродермией возможно поражение слизистой оболочки полости рта. При этом вначале появляются ее отек и уплотнение, а затем развиваются процессы атрофии и склероза. В результате слизистая оболочка полости рта становится сглаженной, сухой, на ней образуются телеангиоэктазии, которые могут давать кровотечения. Происходит укорочение уздечки языка, вызывающее ограничение его подвижности. Кроме того, характерно расширение периодонтальных пространств, сопровождающееся резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов. У 5—10% больных системной склеродермией развивается синдром Шегрена («сухой синдром»), который обусловлен иммуновоспалительным поражением слюнных и слезных желез и проявляется сухим стоматитом (ксеростомия) и сухим конъюнктивитом (ксерофтальмия).
Двусторонний базальный пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности. Двусторонний базальный пневмофиброз может быть ранним симптомом системной склеродермии, но выявляется только рентгенологически и при функциональном исследовании по нарушению диффузионной способности легких. Рестриктивные нарушения вентиляции и клинически выраженная дыхательная недостаточность появляются на более поздних стадиях заболевания. Процесс нередко сопровождается развитием хронического бронхита, бронхоэктазов, участков эмфиземы, иногда появлением субплевральных кистевидных полостей. У больных при этом выявляются одышка при физической нагрузке, приступообразный сухой кашель, сухие хрипы и незвучная крепитация в базальных отделах легких. Могут развиться легочная гипертензия и перегрузка правого желудочка (легочное сердце).
Рентгенологическое исследование обнаруживает усиление и деформацию легочного рисунка преимущественно в нижних отделах обоих легких, радиальную тяжистость в прикорневой зоне, нередко полосовидные, мелкие или крупнопятнистые затемнения (поля склероза), вначале компактные, а затем кистозные - «пчелиные соты». Пневмофиброз служит фактором риска присоединения вторичной бактериальной инфекции (пневмонии), а, кроме того, возникновения рака легких.
Кардиосклероз у больных системной склеродермией, как правило, бывает крупноочаговым, однако характеризуется скудной субъективной симптоматикой, медленным прогрессированием и поздним развитием сердечной недостаточности (если отсутствуют повышение давления в легочной артерии и нефрогенная злокачественная артериальная гипертензия). При объективном исследовании выявляются расширение границ сердца, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости. Иногда развивается аневризма сердца. Кроме того, возможен фибропластический эндокардит, который клинически обычно протекает латентно, но может привести к формированию порока сердца, чаще всего недостаточности митрального клапана.
Поражение почек при системной склеродермии обычно проявляется диффузным гломерулонефритом, который нередко протекает с изолированным мочевым синдромом и медленным прогрессированием. Однако возможно развитие так называемой истинной склеродермической почки: генерализованное поражение сосудистой системы почек. Клинически эта патология манифестирует внезапным появлением выраженной и стойкой (злокачественной) артериальной гипертензии с ретинопатией и энцефалопатией и быстрым нарастанием почечной недостаточности.
Изменения других органов. Серозиты (плеврит, перикардит) и неврологические нарушения при системной склеродермии возникают редко и обычно клинически слабо выражены. Возможно развитие миозита, причем в одних случаях в мышечной ткани выявляется интерстициальный фиброзирующий процесс, а в других - изменения, сходные с таковыми при дерматомиозите - полимиозите. У больных отмечаются миалгия, уплотнение мышц и их вторичная атрофия, особенно вблизи суставов, арефлексия мышечного характера и нарастающая мышечная слабость.
У части больных системной склеродермией наблюдается отложение солей кальция в коже и подкожной клетчатке, но в сыворотке крови его содержание в пределах нормы. Чаще всего кальциноз выявляется на тыльной поверхности кистей и разгибательной поверхности локтевых суставов. Вначале кальцинаты обнаруживаются только рентгенологически. В последующем происходит образование крупных солитарных узлов и их конгломератов, над которыми кожа может постепенно истончаться и изъязвляться с выделением крошковидных масс. Нередко обызвествляются также лимфатические узлы и мышцы различной локализации.
Данные лабораторных исследований.
К характерным для системной склеродермии лабораторным показателям относятся выраженная гипергаммаглобулинемия, криоглобулинемия, наличие циркулирующих аутоантител к центромерам хромосом и реже - к Scl-антигену (урациловым основаниям РНК), топоизомеразе I. В ряде случаев, особенно при сочетании системной склеродермии с синдромом Шегрена, определяется ревматоидный фактор в низких или средних титрах. Изредка выявляются LE-клетки.
Биохимическими показателями нарушения метаболизма коллагена служат повышение содержания оксипролина в крови и моче, а также гликозогликанов в моче.
Капилляроскопия кожи уже на ранней стадии системной склеродермии обнаруживает урежение капилляров, их дилатацию и неравномерное распределение петель, а в последующем происходит редукция капиллярной сети вплоть до образования бессосудистых полей.
При постановке диагноза следует использовать критерии Американской коллегии ревматологов (критерии ACR, 1980). Рекомендуются большой и малые критерии.
А. «Большой» критерий.
Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать ли цо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии.
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики — участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.
3. Двухсторонний базальный легочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-модулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть про явления по типу «сотового легкого». Эти изменения не должны быть свя заны с первичным поражением легких.
У больного должен быть или главный критерий, или, по крайней мере, 2 малых кри терия. Чувствительность — 97%, специ фичность – 98%.
Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной системной склеродермии, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрестную и висцеральную формы.
Значительную помощь в диагностике оказывают результаты иммунологических и инструментальных исследований (прежде всего, капилляроскопия).
Иммунологические исследования.
Антинуклеарный фактор выявляется у 95% больных системной склеродермией, обычно в умеренном титре.
Важное значение имеет определение так называемых склеродермаспецифических аутоантител:
- антитела Scl-70, или антитела к топоизомеразе-1, чаще выявляются при диффуз ной, чем при лимитированной форме системной склеродермии. Присутствие упомянутых антител в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза при системной склеродермии. Титр антител коррелирует с распространенностью поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение антител Scl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последу ющим развитием клиники системной склеродермии.
- Антицентромерные антитела (АЦА) обна руживаются у 20% больных системной склеродермии, главным образом при лимитированной форме. Также выявляются у 12% больных первичным билиарным цир розом (половина из которых имеет признаки системной склеродермии), очень редко при хро ническом активном гепатите и пер вичной легочной гипертензии. АЦА рассматриваются как маркер разви тия системной склеродермии при изолированном фено мене Рейно.
- антитела к РНК-полимеразе III выявляют ся у 20—25% больных, преимуще ственно с диффузной формой и пора жением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.
Помимо перечисленных аутоантител, при системной склеродермии с меньшей частотой выявляются другие антинуклеолярные антитела.
Ревматоидный фактор обнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании с синдромом Шегрена.
Инструментальные исследования.
Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для системной склеродермии изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Капилляроскопия ногтевого ложа является наиболее объективным и специфичным инструментальным методом дифференциальной диагностики первичного феномена Рейно и ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани (прежде всего с системной склеродермией).
В норме капилляроскопическая картина представляет правильный ряд равномерно распределенных по краю ногтевого ложа и одинакового размера капилляров. При системной склеродермии, с которой наиболее часто ассоциируется феномен Рейно, изменения количества капилляров (редукция) и их размеров (дилатация) появляются на ранних стадиях и часто предшествуют развитию клинических признаков заболевания.
Поскольку для системной склеродермии характерно поражение многих висцеральных систем, которые могут протекать бессимптомно (особенно па ранней стадии болезни), для их своевременного выявления и оценки степени поражения необходимо проводить соответствующие инструментальные исследования, характер и частота которых определяются клинической формой, течением болезни и необходимостью контроля эффективности терапии.
При сомнениях в диагнозе, возникающих у врача общей практики, рекомендуется консультация ревматолога.
Показания для консультации ревматолога:
- наличие признаков недиагностированного системного заболевания;
- выраженные изменения внутренних органов, характерные для системных заболеваний соединительной ткани, которые нельзя объяснить другими причинами;
- лабораторные признаки аутоиммунных нарушений, включая антинуклеарные антитела, антицентромерные антитела и Scl-70, или антитела к топоизомеразе-1;
- выявление клинических признаков или серологических изменений, указываю щих на системную склеродермию у больных феноменом Рейно.
Ранняя диагностика и адекватная терапия в значительной степени определяют эффективность лечения и прогноз, осо бенно при быстропрогрессирующей диффузной системной склеродермии. Лечение всегда назна чают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболе вания, характера и степени выраженно сти ишемических и висцеральных пора жений.
Лечебный комплекс включает следующие компоненты:
- общие рекомендации,
- немедикаментозное лечение,
- медикаментозное лечение.
Цели лечения:
- профилактика и лечение сосудистых осложнений;
- подавление прогрессирования фиброза;
- профилактика и лечение поражений внутренних органов.
Общие рекомендации.
При организации охранительного режима необходимо придерживаться следующего:
- сократить до минимума физические воздействия на организм (вибрации, длительного воздействия холода, интенсивного солнечного облучении);
- избегать психоэмоциональных нагрузок;
- для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение теплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее белье, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток;
- рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков;
- избегать приема некоторых медикаментов (симпатомиметиков - эфедрин, амфетамин, эрготамин; β-адреноблокаторов).
К общим рекомендациям относится и обучение пациентов. Следует убедить пациента в необходимости длительного лечения, строгого соблюдения рекомендаций, оз накомить с возможными побочными эффектами лечебных средств. Также обращается внимание паци ента на необходимость постоянного вра чебного наблюдения и регулярного обследования с целью раннего выявле ния признаков прогрессирования болез ни и возможной коррекции терапии.
Лечение больных системной склеродермией вполне возможно в поликлинических условиях. Стационарное лечение проводится при наличии определенных показаний.
Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:
- впервые выявленная системная склеродермия;
- множественные рецидивирующие язвенные поражения кожи и гангрена пальцев кистей и стоп;
- прогрессирующее поражение внутренних органов;
- развитие склеродермического почечного криза (злокачественная гипертензия, повышение креатинина крови);
- выраженная анемия.
Немедикаментозное лечение
На ранних этапах и в хронической стадии болезни необходимо применение ЛФК, трудотерапии и массажа. Особенно важна дыхательная гимнастика. Больные склеродермией лучше себя чувствуют в теплом климате. Специальное курортное лечение с применением сульфидных ванн и грязевых аппликаций следует проводить осторожно, в зависимости от самочувствия больного и динамики заболевания.
Широко применяются физиотерапевтические методы: ультразвук, диатермия, электрофорез, лазеро- и магнитотерапия, фонофорез с лидазой, йодидом калия, аппликации парафина, лечение озокеритом, лечебные грязи, сероводородные и радоновые ванны.
Наружное лечение заключается в применении мазей и кремов с ферментами (трипсином, химотрипсином), с димексидом, вазоактивными веществами, гормональными препаратами.
В связи с недостаточной эффективностью применяемых методов, не прекращаются попытки использования экспериментальных методик. В частности, озонотерапия, лечение стволовыми клетками, гемопунктура.
Озонотерапия. Обоснованием озонотерапии является способность озона активировать как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Под воздействием озона усиливается выработка лимфоцитами и моноцитами цитокинов, интерферона, что способствует подавлению воспалительного процесса.
Применяются местная и общая методики озонотерапии. Местное лечение заключается в парентеральном (подкожном) введением под очаги склеродермии газовой озонокислородной смеси, что облегчает высвобождение кислорода в окружающие ткани, улучшает обменные процессы непосредственно в очаге склеродермии и препятствует развитию атрофических процессов. Также местно используются озонированное оливковое масло.
Общая озонотерапия применяется в виде большой аутогемотерапии с озоном, либо в виде внутривенного введения озонированного физраствора.
Лечение стволовыми клетками.
В литературе встречается также описание метода лечения склеродермии стволовыми клетками.
Этот метод лечение основан на способности стволовых клеток укреплять и восстанавливать защитную систему организма - иммунитет, а также образовывать новые сосуды в обход поврежденных, улучшая питание органов. Введенные стволовые клетки восстанавливают соединительный комплекс организма. При этом восстанавливается просвет сосудов, в результате нормализуется кровоснабжение пораженных органов.
При развитии склеродермии по типу синдрома Рейно стволовые клетки способствуют развитию нового капиллярного русла в обход поврежденных сосудов. При этом происходит прорастание новых коллатеральных путей (сосудов) в обход поврежденных, в результате восстанавливается внутренний слой поврежденных сосудов. Все это способствует их лучшей проходимости. Стволовые клетки замещают собой отмершие нервные клетки и стимулируют их к регенерации (восстановлению), что способствует прекращению приступов спазма сосудов.
По опубликованным данным, в результате лечения склеродермии стволовыми клетками у пациентов восстанавливается питание тканей, проходят боли, снимается воспалительный процесс, а в результате исключается возможность отмирания органа; в целом, происходит восстановление пораженной кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек).
Гемопунктура.
Метод гемопунктуры, использующий аутокровь, разработан профессором, доктором медицинских наук Р.Н. Ходановой. Метод аутогемотерапии, когда венозная кровь вводится внутримышечно, известен уже давно. Ходанова Р.Н. усовершенствовала метод аутогемотерапии, предложив предварительно модифицировать клетки крови, а затем вводить в рефлексогенные зоны подкожно.
При этом исходят из положения, что клетки собственной крови в состоянии гипоосмоса оказывают настоящий иммуномодулирующий эффект - стимулируют борьбу с инфекцией и подавляют аутоиммунную реакцию. Активация клеток крови в состоянии гипоосмоса происходит за счет модификации клеточной мембраны.
По наблюдениям автора, в результате лечения в 3-5 раз увеличивается скорость гемопоэза (созревания лимфоцитов из стволовых клеток костного мозга), повышается фагоцитарная активность макрофагов, моноцитов и нейтрофилов, нормализуется соотношение белков комплемента (белков системы врожденного иммунитета). Это приводит к более эффективному уничтожению циркулирующих иммунных комплексов в крови и предотвращает накапливание иммунных комплексов на соединительной ткани. Кроме того, нормализуется соотношение клеток иммунной системы хелперы/супрессоры.
При тяжелых формах заболевания метод гемопунктуры используется в комплексе с традиционным лечением системной склеродермии.
Медикаментозное лечение.
В зависимости от патогенетической направленности применяют следующие варианты медикаментозного лечения:
- противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия,
- сосудистая терапия,
- антифиброзная терапия,
- лечение висцеральных проявлений.
Противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия.
В качестве противовоспалительных и иммуномодулирующих средств применяются глюкокортикостероиды, цитостатики, хинолиновые препараты.
Глюкокортикостероиды. Основными показаниями к применению кортикостероидных гормонов являются:
- прогрессирующее диффузное поражение внутренних органов;
- высокая активность склеродермического процесса;
- наличие иммунных сдвигов.
Предпочтительно начинать лечение с преднизолона по 20-40 мг/сут до достижения терапевтического эффекта, а затем дозу постепенно снижать до поддерживающей (10-5 мг/сут). Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза.
В период снижения доз гормональных препаратов можно рекомендовать нестероидные противовоспалительные средства.
Цитостатики. В отличие от других ревматических заболеваний эффективность иммуносупрессии при системной склеродермии остается предметом дискуссий. Тем не менее, в клинических условиях нередко назначаются метотрексат и циклофосфамид.
Метотрексат. Вопрос об эффективности метотрексата при системной склеродермии до сих пор остается открытым. На сегодняшний день применение метотрексата можно считать обоснованным при сочетании системной склеродермии с ревматоидным артритом или полимиозитом, т.е. в тех случаях, когда эффективность его доказана.
Циклофосфамид. Эффективность циклофосфамида в сочетании с глюкокортикоидами доказана, прежде всего, при склеродермическом поражении легких. О положительных результатах терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешне го дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно.
Циклофосфамид назначают в/в в дозе 800— 1000 мг 1 раз в месяц или per os 2 мг/кг в день. В/в введение считается предпочтительным, так как наблюдается меньшая частота по бочных эффектов (в том числе гемор рагического цистита) по сравнению с пероральным приемом. Пульс-терапию циклофосфамидом продолжают в этой дозе, по меньшей мере, в течение 6 мес. (при отсутствии по бочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологичес ких изменений интервал между пульс-терапией циклофосфамидом увеличивают до 2 мес., а при сохра нении положительной динамики - до 3 мес. Пульс-терапию циклофосфамидом необходимо проводить в течение 2 лет.
Хинолиновые препараты. Хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) применяют при любом течении системной склеродермии длительно и, как правило, в комбинации с другими средствами. При отсутствии противопоказаний и осложнений рекомендуется прием 0.25 г делагила или 0.4 г плаквенила в течение 2-3 лет с перерывом в летние месяцы, под контролем состояния крови и зрения.
Сосудистая терапия.
При системной склеродермии изменения сосудов во многом определяют клинику болезни. Поражение мелких артерий, артериол обусловливает такие периферические симптомы склеродермии, как синдром Рейно, гангрена пальцев. Поражение сосудов внутренних органов ведет к тяжелой висцеральной патологии, кровоизлияниям, ишемическим и даже некротическим изменениям с клинической картиной тяжелого висцерита (распад легочной ткани, «истинная склеродермическая почка» и др.). Сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, его тяжесть и нередко исход заболевания. В то же время возможно поражение крупных сосудов с клинической картиной облитерирующего тромбангиита; развиваются ишемические явления, а нередко и гангрена пальцев рук и ног, мигрирующие тромбофлебиты с трофическими язвами в области стоп и голеней и т.п.
Поэтому назначение вазоактивных препаратов необходимо при лечении достоверных случаев системной склеродермии. Чаще всего используются лекарственные средства следующих фармакологических групп:
- антагонисты кальция,
- антиагреганты.
К препаратам, применяемым реже, относятся:
- блокаторы рецепторов ангиотензина II,
- простагландины,
- симпатолитики,
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Обычно используемые вазоактивные препараты.
Антагонисты кальция. Препаратами выбора являются в первую очередь производные дигидропиридина. Нифедипин является одним из первых и наиболее изученных при системной склеродермии производных дигидропиридина. Применение нифедипина в дозе 30-60 мг/сутки значительно снижает частоту и выраженность эпизодов вазоспазма, а в некоторых случаях и его продолжительность. Кроме того, применение нифедипина в небольших дозах сублингвально за 15-30 мин до воздействия холода эффективно предупреждает вазоспазм, индуцированный холодовым воздействием.
Частое развитие побочных эффектов (20-35%) существенно ограничивает применение нифедипина. Применение ретардных форм позволяет несколько снизить частоту и выраженность побочных эффектов. Применение другого производного дигидропиридина амлодипина, дает возможность однократного приема препарата. Амлодипин достоверно снижает частоту и выраженность вазоспастических атак.
Другим производным дигидропиридина, эффективно снижающим частоту и выраженность вазоспастических эпизодов, является исрадипин. Исрадипин уменьшает уровень циркулирующего эндотелина-1, что объясняется улучшением тканевой перфузии. Опыт применения исрадипина у больных системной склеродермией свидетельствует о хорошей переносимости и равноценной эффективности препарата при сравнении с нифедипином, однако существенно повышается стоимость лечения.
Антиагреганты. Как показали длительные наблюдения большого числа больных, комбинация вазоактивных препаратов и антиагрегантов приводит к взаимному усилению действия. Такое сочетание дает возможность применения минимально эффективной дозы каждого из этих препаратов и, тем самым, уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов.
Наиболее удобным и безопасным для длительного применения препаратом антиагрегантного действия является пентоксифиллин в адекватной суточной дозе 600-1200 мг. Для лечения язвенных поражений применяют в/в 100 – 300 мг в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Побочные эффекты - диспепсия, тошнота, рвота.
В комплексе с антиагрегантами нередко применяют низкомолекулярные декстраны (например, реополиглюкин) в виде ежедневных в/в инфузий по 200 - 600 мл.
Реже используемые вазоактивные препараты.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Относительно новой группой препаратов, применяемых для лечения ассоциированного с системной склеродермией синдрома Рейно, являются блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II (АТ1). Интерес к этим препаратам появился после того, как была показана эффективность лозартана у больных первичным синдромом Рейно. Возможно, лозартан уменьшает частоту ишемических атак в большей степени, чем нифедипин, но эти различия не достоверны.
Простагландины. В институте ревматологии РАМН для лечения выраженного синдрома Рейно и язвеннонекротических поражений у больных системной склеродермией с успехом применяется стабильный аналог простагландина Е1 алпростадил (вазапростан).
Вазапростан обладает сосудорасширяющими свойствами, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Вазапростан может быть препаратом выбора при наличии выраженных сосудистых поражений у больных системной склеродермией и системными васкулитами, сопровождающимися ишемией, язвенно-некротическими изменениями и начальной гангреной конечностей. Ежедневное в/в введение 20-60 мкг препарата в 100—200 мл физиологического раствора в течение 15-20 дней способствует как уменьшению частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма, так и заживлению пальцевых язв, вследствие повышения кожного и пальцевого кровотока.
Алпростадил (вазапростан) также стимулирует репарацию трофических язв конечностей. Терапевтический эффект сохраняется в течение 4-9 мес. Внутривенные инфузии препарата у больных системной склеродермией показало более выраженную редукцию интенсивности синдрома Рейно и ускорение заживления дигитальных язв по сравнению с нифедипином. Наряду с вазодилатационным действием, алпростадил подавляет агрегационный потенциал тромбоцитов. Терапевтический эффект сохраняется в течение 49 месяцев.
Симпатолитики. При системной склеродермии применялся празозин. Он назначался внутрь по 1-5 мг 2 – 3 р/сут. Отмечался положительный эффект, но эффект нередко оказывался временным: исчезал через несколько недель. Побочные эффекты - синкопе, ортостатическая гипотония, головокружение, сердцебиение.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препараты этой группы, прежде всего, обладают антидепрессантным действием. Однако они также оказывают отчетливый нейровегетативный и болеутоляющий эффекты. Наиболее изучено действие флуоксетина. Флуоксетин, назначаемый внутрь 20—40 мг/сут, уменьшает частоту и выраженность атак феномена Рейно. Побочные эффекты - бессонница, тошнота, диарея, тремор.
Антифиброзная терапия.
Среди антифиброзных средств препаратом выбора при системной склеродермии является D-пеницилламин, препятствующий поперечному связыванию и созреванию коллагена, а, следовательно, фибрилло- и фиброобразованию. D-пеницилламин оказывает слабое иммунодепрессивное и противовоспалительное действие, тормозит синтез макроглобулинов и др. Препарат эффективен при сравнительно высоких дозировках (1,2-2 г/сут) и длительном применении (не менее года) под контролем состава крови и мочи.
Показания для назначения D-пеницилламина:
- острое течение болезни с явлениями прогрессирующего генерализованного фиброза,
- подострое течение при быстро нарастающих индуративных изменениях кожи.
Сочетание с кортикостероидами увеличивает эффективность терапии и, уменьшая частоту побочных эффектов пеницилламина, позволяет проводить длительное лечение поддерживающими дозами препарата (300 мг/сут).
Помимо воздействия на фиброзноизмененную кожу, внимание исследователей привлекает влияние D-пеницилламина на динамику висцеральных поражений при системной склеродермии. В частности, D-пеницилламин препятствует развитию и прогрессированию интерстициального поражения легких при системной склеродермии, и он может быть использован для лечения фиброза легких при системной склеродермии. Установлено также, что терапия D-пеницилламином оказывает протективное действие в отношении развития почечного криза.
Вполне закономерно, что уменьшение частоты и выраженности поражений основных органов-мишеней способствует повышению выживаемости больных системной склеродермии, самой низкой среди всех диффузных болезней соединительной ткани. У больных, которым был назначен Д-пеницилламин, 5-летняя выживаемость была достоверно выше, чем у больных, не получавших D-пеницилламин, и составила 88% и 66% соответственно. До настоящего времени не документировано аналогичное улучшение при применении других препаратов.
Появились новые препараты D-пеницилламина – бианодин и артамин, которые назначали больным прогрессирующей (диффузной) системной склеродермией и другими заболеваниями склеродермической группы с выраженными индуративными изменениями. Оба препарата, воздействуя на процессы фиброобразования, обладают удовлетворительным терапевтическим эффектом при системной склеродермии.
Прием D-пеницилламина может сопровождаться развитием побочных эффектов, включая гематологические нарушения и различные аутоиммунные состояния, такие как пузырчатка, нефротический синдром, миастения. Эти побочные эффекты хорошо известны и не требуют специального обсуждения. Следует напомнить, что побочные эффекты D-пеницилламина развиваются преимущественно в первые полгода лечения, и именно в этот период требуется тщательный мониторинг клеточного состава крови и протеинурии. В последние годы появились сообщения о развитии ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами поражения почек и легких, индуцированных D-пеницилламином. Возможность подобного осложнения следует подозревать в случаях прогрессирующей нормотензивной почечной недостаточности у больных, принимающих D-пеницилламин. Побочные эффекты в большинстве случаев обратимы, и угроза развития подобных осложнений не может быть причиной отказа от лечения D-пеницилламином у больных ранней диффузной склеродермией.
Сохраняют свое значение местные методы лечения, направленные на «размягчение» фиброзноизмененных участков кожи. Так, при хроническом течении рекомендуется лидаза (гиалуронидаза), под влиянием которой уменьшается скованность и увеличивается подвижность в суставах, преимущественно за счет размягчения кожи и подлежащих тканей. Лидазу вводят через день по 64 ЕД в 0,5% растворе новокаина п/к (12 инъекций на курс). Через 1-2 мес курс лечения лидазой можно повторить (всего 4-6 курсов в год).
Предпринимаются попытки применения в качестве антифиброзных средств препаратов растительного происхождения, например, мадекассола.
Мадекассол – экстракт растения Centella asiatica, произрастающего в Южной Африке и на Мадагаскаре; содержит азиатиковую и мадекассоновую кислоты. Препарат ингибирует биосинтез коллагена и других компонентов соединительной ткани, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначают препарат в таблетках (10 мг 3 раза в день) в течение 3-6 мес или в виде мази на область язв в течение месяца. Предварительные результаты позволяют дать положительную оценку терапии этим препаратом, особенно в отношении воздействия на сосудисто-трофические изменения (дигитальные язвочки и др.) при системной склеродермии.
Лечение висцеральных проявлений.
При развернутой форме системной склеродермии поражение внутренних органов выявляется достаточно часто. Обычно страдают желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, сердце. Нарушения функций перечисленных органов и требуют назначения соответствующей терапии.
Лечение гастроинтестинальных расстройств. Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением пе ристальтики. С этой целью больным ре комендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приема пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы – омепразола, блокаторов Н2-рецепторов гистамина – ранитидина) и прокинетиков (метоклопрамид – церукал).
Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется прием полужидкой пищи.
Снижение двигательной активности системы пищеварения, в частности кишечной перистальтики, способствует избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения которого требуется применение антибактериальных препаратов. Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они не оказывают ожидаемого эффекта. Улучшение перистальтики при интестинальной псевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина - октреотида по 50 мг в день подкожно.
Лечение легочной патологии. При интерстициальном легочном процессе наиболее эффективна комбинированная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Эффективность D-пеницилламина не доказана. В случае неэффективности лекарственной терапии и прогрессирующей дыхательной недостаточности показана трансплантация одного легкого (эффективность сопоставима с трансплантацией обоих легких).
Для лечения легочной гипертензии применяются вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, синтетические аналоги простациклина или антагонисты рецепторов эндотелина) и антикоагулянты. Лечение легочной гипертензии следует начинать как можно раньше (на стадии латентного течения) из-за высокой смертности больных (3-летняя выживаемость менее 50%).
Лечение почечных расстройств.
Основное место в лечении склеродермического почечного криза занимает адекватный контроль АД. Агрессивное лечение артериальной гипертензии может стабилизировать или даже улучшить функцию почек при своевременном на чале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов. Препа ратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл и др.). Дозу подбирают таким образом, чтобы сохранять диастолическое давление на уровне 85-90 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента также могут улучшить исход нормотензивного склеродермического почечного криза. Следует избегать чрезмерного снижения АД и гиповолемии, которые могут привести к снижению почечной перфузии и острому некрозу канальцев. Эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечении острого почечного криза не доказана.
При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии ингибиторами АПФ к лечению могут быть добавлены блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).
Приблизительно у 20-50% больных, несмотря на лечение ингибиторами АПФ и блокаторами кальциевых каналов, развивается почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа.
Лечение поражений сердца. Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца (т.е. поражений, которые не являются следстви ем системной или легочной гипертензии) могут быть перикардит, миокардит, фиброз миокарда, аритмия.
Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов. При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию. Миокардит обычно наблюдается у больных с воспалительным поражением скелетных мышц; лечение глюкокортикоидами часто приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка.
Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасисто лы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон (кордарон). Прием β-адреноблокаторов может усилить проявления феномена Рейно.
Течение системной склеродермии обычно хроническое с постепенным прогрессированием кожных и висцеральных изменений. Выраженные признаки последних появляются лишь в поздних стадиях болезни. Подобные формы длятся годами и десятилетиями с чередованием обострений и ремиссий. Ухудшение в течении заболевания часто возникают после интеркуррентных инфекций, охлаждения, инсоляции, родов и абортов. Нередко склеродермия протекает остро или подостро с быстрым развитием тяжелых органных изменений и наиболее яркими лабораторными показателями. Собственно кожные симптомы при этом отходят на второй план. Такие формы могут закончиться гибелью больных в течение первых же лет заболевания. Подострые формы могут переходить в хронические.
Основными причинами смерти больных склеродермией являются недостаточность почек и сердца, истощение, интеркуррентные инфекции, реже - поражение легких, перфорации и непроходимость кишечника, кровоизлияния в мозг.
В литературе описаны варианты течения, при которых висцеральные симптомы задолго предшествуют кожным. К таким симптомам чаще всего относятся признаки поражения сердца, пищевода и легких. В единичных случаях прижизненно вообще не проявлялось кожной симптоматики, а на секции были несомненные признаки склеродермических висцеритов.
Прогноз и продолжительность жизни при системной склеродермии в значительной степени зависят от клини ческой формы и течения заболевания.
Неблагоприятными прогностическими факторами являются:
- диффузная форма;
- возраст начала болезни старше 45 лет;
- мужской пол;
- фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия, поражение почек в первые 3 года болезни;
- анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.
Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый панартериит) - системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением артерий среднего и мелкого калибра с последующей ишемией снабжаемых ими органов. Поражение сосудистой стенки имеет характер панартериита.
Узелковый полиартериит - относительно редкое заболевание. В различных регионах регистрируется 0,2-1 новый случай на 100 000 населения за год. Заболевают главным образом мужчины в возрасте 30-40 лет, однако болезнь наблюдается и у детей, и у пожилых людей.
Этиология заболевания точно не установлена, но бесспорно доказана роль следующих факторов:
- персистирование вируса гепатита В,
- непереносимость лекарств.
Достигнут определенный прогресс в изучении этиологии системных васкулитов, к которым относится узелковый полиартериит. Доказана роль вируса гепатита В в возникновении классического узелкового периартериита. У 30-40% больных узелковым полиартериитом обнаруживается в крови поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), или иммунные комплексы, включающие (HBsAg), а также другие антигены гепатита В (HBeAg) и антитела к антигену HbcAg, который образуется при репликации вируса. Вирус гепатита С обнаруживают у 5% больных узелковым полиартериитом, но его патогенетическая роль пока не доказана.
Обсуждается этиологическое значение и других вирусов: гепатита С, Эпштейна-Барра, иммунодефицита человека. Установлено хроническое инфицирование парвовирусом В19 при узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, болезни Шенлейна-Геноха.
Известно более 100 препаратов, с которыми можно связать развитие узелкового полиартериита. Болезнь чаще всего развивается у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом.
Имеются факты, говорящие о генетической предрасположенности к узелковому полиартерииту, хотя с определенным HLA-антигеном связь не установлена.
В патогенезе узелкового полиартериита имеют значение иммунокомплексный процесс и гиперчувствительность замедленного типа, при которой ведущую роль играют лимфоидные клетки и макрофаги. Отмечается нарушение функции Т-лимфоцитов. Найдены циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), в состав которых входит австралийский антиген. Эти иммунные комплексы обнаружены в сосудах, почках и других тканях.
Узелковый полиартериит характеризуется ограниченными изменениями сосудистой стенки в виде узелков. Он развивается главным образом в артериях мышечного типа, особенно в артериях органов, в их ветвях до мелких артерий и артериол включительно. Артерии страдают не на всем протяжении, чаще поражаются места ветвления.
Макроскопически по ходу артерий отмечаются узловатые, ограниченные утолщения круглой или овальной формы, серого или желтовато-серого цвета, величиной от макового до просяного зерна или несколько больше. На разрезе органа узелки сосудов отчетливо выступают. Микроскопическое исследование обнаруживает, что первично поражается мышечная оболочка, причем в сосудах мелкого калибра без vasa vasorum изменения начинаются во внутренних слоях мышечной оболочки, в сосудах же крупного калибра с собственными питающими сосудами - в наружных слоях мышечной оболочки на границе с адвентицией.
Первая фаза - альтеративная: очаговый некроз, набухание и отечное пропитывание мышечной оболочки. К этим изменениям быстро присоединяется следующая фаза - экссудативная: выпотевание экссудата, содержащего фибрин; на месте повреждения мышечная стенка разрыхляется, и экссудат, доходя до внутренних слоев интимы и эндотелия, выпячивает их в просвет сосуда и выпотевает в него, иногда с образованием пристеночного тромба. В адвентиции происходит накопление клеток: сначала полиморфноядерных лейкоцитов, иногда с резким преобладанием эозинофилов, а затем одноядерных лимфоцитов, гистиоцитов, так что в следующей пролиферативной фазе узелок в адвентиции состоит главным образом из гистиоцитов.
Описанные изменения вызывают резкое ослабление стенки артерии.
Вследствие этого образуются расширения просвета, выпячивания и разрывы стенки с кровоизлияниями. Постепенно образуется обычного типа грануляционная ткань, переходящая в рубец с остатками разрушенной эластической мембраны; мелкие сосуды могут запустевать полностью.
Местные последствия узелкового полиартериита - тромбозы и аневризмы. Аневризмы обычно множественны; они чаще бывают в свежих очагах. Из очаговых изменений органов большое значение имеют местные расстройства кровообращения.
При узелковом полиартериите печени (обнаруживаемом в 60% случаев) изменения аналогичны. Узелковый полиартериит желудочно-кишечного тракта (в 50% случаев) имеет следствием инфаркты, некрозы, язвы, прободной перитонит, кровоизлияния в стенку и в полость кишечника; описан геморрагический колит. Узелковый полиартериит поражает не только артерии стенки кишок, но и артерии брыжейки и брюшины (приблизительно в 36% всех случаев). В 18% случаев встречается поражение периферических нервов в виде тяжелых дегенеративных изменений нервных волокон: при этом в стенках питающих эти нервы сосудов изменения незначительны или отсутствуют.
В соответствии с МКБ-10, узелковый полиартериит включен в рубрику
М 30 – Узелковый полиартериит и родственные состояния.
Выделяют следующие подрубрики:
М 30.0 Узелковый полиартериит
М 30.1 Полиартериит с поражением легких (Черджа – Стросса)
Аллергический гранулематозный ангиит
М 30.2 Ювенильный полиартериит
М 30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки)
М 30.8 Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом
Полиангиит: перекрестный синдром.
Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, исподволь, преимущественно с общих явлений - слабости, повышения температуры, боли в конечностях. Эти, как и развивающиеся в дальнейшем течении болезни общие явления (малокровие, истощение), зависят от влияния на весь организм соответствующего токсиинфекционного начала. Но они могут быть и следствием нарушения функции отдельных органов в результате преимущественного поражения их артерий.
В ряде случаев заболевание может начинаться отчетливыми признаками поражения желудочно-кишечного тракта, сердца, почек или периферической нервной системы. Со временем узелковый периартериит проявляется поливисцеральным синдромом, отмечается обилие клинических симптомов, а иногда и их быстрая смена.
Чаще всего отмечается поражение почек, сердца, системы пищеварения, легких, нервной системы, суставов.
Поражение почек. Поражение почек при узелковом периартериите наблюдается часто, у 80-100% больных, проявляясь разной степени протеинурией, а также гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией. Макрогематурия характерна для инфарктов почек, аневризм на почве тяжелого артериита, поражения клубочкового аппарата.
Нередко развивается картина гломерулонефрита - от легкой нефропатии с транзиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом до диффузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертонией и быстро прогрессирующим течением. Прогностически неблагоприятно развитие у больных синдрома злокачественной гипертензии и нефротического синдрома, отличающихся от других форм гломерулонефрита особенной прогредиентностью с быстрым развитием почечной недостаточности и плохой переносимостью активной кортикостероидной терапии.
Поражение сердца. Поражение сердца наблюдается почти у 70 % больных узелковым периартериитом. Оно проявляется болями в области сердца, тахикардией, одышкой, изменением границ сердца, приглушенностью тонов, систолическим шумом на верхушке, нарушениями ритма различного характера. Вследствие значительного поражения коронарных сосудов наблюдаются приступы стенокардии, может развиться инфаркт миокарда без ярких клинических признаков. Кроме того, изредка наблюдаются гемоперикард в результате разрыва аневризмы или экссудативный перикардит в связи с поражением мелких сосудов. Тяжелое поражение сердца с признаками сердечной недостаточности - это вторая по частоте причина смерти больных (после смерти от почечной патологии). При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются диффузные (реже очаговые) изменения миокарда или прогрессирующая коронарная недостаточность.
Возможно развитие синдрома Рейно, изредка с гангреной пальцев; иногда развивается картина мигрирующих флебитов.
Поражение системы пищеварения. Для узелкового периартериита характерна остро возникающая боль в животе. Клиническая картина зависит от локализации патологического процесса. При поражении сосудов желудка отмечается гастрит (боль в эпигастрии, тошнота и рвота, нередко с примесью крови); при поражении тонкой кишки - схваткообразные боли в области пупка, понос, кровь в кале. Поражение толстой кишки при узелковом периартериите проявляется болью в нижнем отделе живота, запором, сменяющимся поносом с тенезмами и кровью в кале.
Развивающиеся некрозы, инфаркты, кровоизлияния обусловливают развитие острой хирургической патологии (острого холецистита, панкреатита, аппендицита, перфорации).
Поражение легких. Поражение легких проявляется синдромами бронхиальной астмы или пневмонитом. Бронхоастматические приступы при узелковом периартериите весьма часты, отличаются от банальных большей тяжестью и обычно не поддаются общепринятому лечению. Синдром бронхиальной астмы может за много лет предшествовать развернутой картине узелкового периартериита.
Пневмониты выражаются болями в грудной клетке, кашлем, кровохарканьем; перкуторный звук изменяется редко; весьма характерно обилие звонких влажных хрипов и их большая подвижность. Как правило, пневмонические очаги устойчивы к антибиотикам и склонны к распаду ("сосудистые каверны"). Рентгенологически обнаруживают очаговые или лобарные, нередко мигрирующие пневмонии, а при распаде - тонкостенные, сухие полости. У ряда больных узелковым периартериитом развиваются инфаркты и массивные смертельные легочные кровотечения в связи с разрывом аневризм артерий.
Поражение нервной системы. Поражение нервной системы при узелковом периартериите обусловлено патологическим процессом в сосудах, кровоснабжающих тот или иной нерв, проявляется в виде множественных несимметричных невритов. Клинически отмечаются боли, нарушение чувствительности (гипостезии, парестезии), отсутствие глубоких рефлексов, парезы или даже параличи. В основном поражаются периферические спинномозговые нервы и лишь в редких случаях - черепные (лицевой, еще реже - глазодвигательный и подъязычный).
Возможны менингоэнцефалитические расстройства с головными болями и головокружением, нарушением речи и слуха, судорогами, затемненным сознанием и явлениями раздражения оболочек головного мозга, а также очаговые поражения мозга (тромбозы, разрывы аневризм). Могут наблюдаться и изменения психики.
Поражение суставов. Поражение суставов при узелковом периартериите встречается достаточно часто, являясь одним из ранних признаков заболевания. Чаще это артралгии, реже мигрирующие артриты, похожие на ревматические. Суставные симптомы связаны с поражением сосудов синовиальной оболочки. Часто суставной синдром сопровождается миалгиями, болезненностью мышц при пальпации, судорогами, мышечной атрофией и слабостью. Мышечные изменения обусловлены также сосудистыми нарушениями.
Симптомы поражения других органов.
Поражения глаз при узелковом периартериите обычно выявляются при исследовании глазного дна: аневризмы артерий, периваскулярные инфильтраты, иногда ретинопатия, плазморрагия, тромбозы центральной артерии сетчатки и т. д.
Поражения кожи наблюдаются у 20-25% больных узелковым периартериитом в виде эритематозных, пятнисто-папулезных, геморрагических, уртикарных, везикулезных и некротических высыпаний. Характерные для узелкового периартериита подкожные узелки, которые являются гранулемами, связанными с пораженным сосудом или аневризмами сосудов, выявляются редко, но занимают особое положение, так как они только и дают возможность легко и с уверенностью ставить прижизненно диагноз узелкового периартериита. Следует обратить внимание на быстро развивающуюся выраженную бледность больных, что в сочетании с истощением создает картину "хлоротического маразма".
Поражения эндокринной системы в основном обнаруживаются на вскрытии и лишь изредка в клинике. Чаще других наблюдаются орхиты и эпидидимиты, а также поражения сосудов надпочечников.
Узелковый периартериит у детей характеризуется следующими особенностями:
- ЦНС обычно не поражается;
- в патологический процесс редко вовлекаются сосуды кожи, мышц и почек;
- обычно поражаются коронарные артерии с развитием инфаркта миокарда.
Лабораторные и инструментальные исследования.
При узелковом периартериите эозинофилия выявляется лишь у 20-30% больных. Заболевание сопровождается анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ и повышением уровня IgE в сыворотке, снижением концентрации компонентов комплемента, нарушением функции почек. На рентгенограммах грудной клетки определяются быстро исчезающие ограниченные затемнения, очаговые тени, иногда с просветлением в центре, плевральный выпот. Компьютерная томография с высоким разрешением позволяет обнаружить аневризмы легочной артерии. При биопсии легкого выявляются инфильтраты, содержащие эозинофилы. Для узелкового периартериита характерно воспаление, захватывающее только артерии мелкого и среднего калибра, характерно также одновременное поражение нескольких органов. Ангиография позволяет выявить вовлечение сосудов почек, печени и других органов брюшной полости. Для подтверждения диагноза необходима биопсия пораженного органа.
Прижизненный диагноз узелкового полиартериита в большинстве случаев достаточно труден и ставится почти исключительно в тех случаях, в которых кожные узелки наводят на мысль об узелковом полиартериите. Характерное сочетание явлений со стороны: 1) периферических нервов, 2) почек, 3) брюшной полости на фоне 4) истощения - фактически наблюдается сравнительно редко.
Для постановки диагноза узелкового полиартериита, как правило, наряду с клиническими данными, необходимо и морфологическое подтверждение. Исследование кожного биоптата позволяет выявить поражение мелких сосудов, но этот признак недостаточно специфичен и не всегда коррелирует с системным поражением сосудов.
Узелковый полиартериит должен исключаться у всех больных с лихорадкой и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).
Помогают своевременно поставить правильный диагноз диагностические критерии Американской коллегии ревматологов.
Диагностические критерии узелкового полиартериита Американской коллегии ревматолов (ACR):
1. Потеря массы тела на 4 кг и более с начала заболевания, не связанная с особенностями питания
2. Сетчатое ливедо (пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище).
3. Боль или болезненность яичек (ощущение боли или болезненности в яичках, не связанные с инфекцией, травмой и т. д.).
4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей (диффузные миалгии, исключая плечевой пояс или поясничную область, слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей).
5. Мононеврит или полинейропатия (развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии).
6. Диастолическое давление > 90 мм рт. ст.
7. Повышение уровня мочевины или креатинина в крови - содержание мочевины > 14,4 ммоль/л (40 мг%) или креатинина > 133 ммоль/л (1,5 мг%), не связанные с дегидратацией или нарушением выделения мочи.
8. Инфекция вирусом гепатита В (наличие HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови).
9. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемых при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями).
10. Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и средних артерий (гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов или гранулоцитов мононуклеарных клеток в стенке артерий).
Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз узелкового полиартериита с чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.
Лечение узелкового полиартериита должно быть длительным. Профилактика заболевания и его обострений в основном состоит из предотвращения лекарственной непереносимости, развития болезни после инфекции и введения чужеродных сывороток. Противопоказаны переливания крови, плазмы и их заменителей, физиотерапевтические процедуры.
Выделяют следующие подходы к патогенетическому лечению системных васкулитов, в том числе узелкового полиартериита (Е.Н. Семенкова, 1995):
- неспецифическая иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики);
- противовирусная и антибактериальная терапия;
- экстракорпоральная гемокоррекция;
- симптоматические средства и средства, влияющие на реологические свойства крови
- препараты, селективно подавляющие отдельные иммунологические механизмы воспаления (моноклональные антитела, донорский иммуноглобулин, колхицин)
Неспецифическая иммуносупрессивная терапия.
Глюкокортикостероиды. Глюкокортикоиды являются важным элементом лечения системных васкулитов. Противовоспалительное действие их зависит от влияния на повышенную проницаемость капилляров. Блокируя синтез цитокинов, они угнетают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, уменьшают синтез простагландинов. Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов характеризуется подавлением Т-лимфоцитов и уменьшением количества циркулирующих моноцитов, участвующих в развитии клеточных иммунных реакций.
При узелковом полиартериите глюкокортикоиды целесообразно назначать в высоких дозах (1 мг/кг) в ранние сроки болезни до формирования тяжелой артериальной гипертонии и нефропатии с почечной недостаточностью. Общая продолжительность лечения глюкокортикоидами зависит от полученного результата.
Подразделение на клинические варианты имеет практическое значение для выбора лечения. При почечно-висцеральном варианте (или почечно-полиневритическом) в связи с высокой артериальной гипертензией лечение высокими дозами глюкокортикоидов нежелательно.
Цитостатики. При недостаточном эффекте глюкокортикоидов присоединяют иммунодепрессанты или противовирусные препараты (при наличии репликации вируса гепатита В). Механизмами действия цитостатиков являются подавление синтеза нуклеиновых кислот, депрессия клеточного и гуморального иммунитета, снижение образования аутоантител.
Сравнение эффективности различных цитостатиков при узелковом полиартериите не выявило их особых преимуществ. Циклофосфамид дает возможность лучше контролировать течение узелкового полиартериита, но не влияет на выживаемость. Пульс-терапию циклофосфамидом проводят чаще при фульминантном течении узелкового полиартериита и быстропрогрессирующем гломерулонефрите.
Чаще показана комбинированная терапия небольшими дозами кортикостероидных препаратов (преднизолон — 10-15 мг/сут) и иммунодепрессантами (применяют азатиоприн в дозе 150-200 мг/сут). В тяжелых случаях возможно сочетание двух различных иммунодепрессантов. Поддерживающие дозы преднизолона составляют 5-10 мг/сут, а иммунодепрессантов (азатиоприн) — 50-100 мг/сут. При лечении иммунодепрессантами не следует забывать о возможных побочных реакциях (цитопения, инфекционные осложнения) и принимать соответствующие профилактические меры.
Противовирусная и антибактериальная терапия.
Репликация вируса гепатита В и поражение печени встречается достаточно часто у больных узелковым полиартериитом. Учитывая возможность прогрессирования васкулита и гепатита, лечение цитостатиками таким больных не показано. Предложено сочетанное лечение глюкокортикоидами и противовирусными препаратами. Используют человеческий лейкоцитарный интерферон и лейкинферон у больных узелковым полиартериитом (Е.Н. Семенкова). Такое лечение предусматривает сочетание двух механизмов действия - подавление репродукции вируса интерфероном и иммуностимулирующий эффект лейкинферона. Первый опыт противовирусного лечения узелкового полиартериита оказался обнадеживающим.
Экстракорпоральная гемокоррекция.
Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции при узелковом полиартериите общепринято. Наиболее часто с этой целью используют объемный плазмаферез, особенно при быстропрогрессирующем поражении почек (гломерулонефрит) и у больных с легочными геморрагиями: 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5-5% человеческого альбумина).
В последние годы с развитием новых экстракорпоральных технологий появилась возможность существенно улучшить результаты лечения узелкового полиартериита за счет включения в комплексную терапию методов криоафереза и экстракорпоральной иммунотерапии.
Целью применения этих методов является подавление аутоиммунной реакции, снижение вязкости крови и нормализация кровообращения в органах и тканях.
Показания для использования этих методов в клинике:
- неэффективность базовой терапии или невозможность ее применения;
- высокая активность процесса с вовлечением внутренних органов и систем;
- стероидная зависимость;
- повышенная вязкость крови.
Ожидаемый эффект лечения:
- снижение курсовой дозы лекарственных препаратов;
- уменьшение клинических проявлений заболевания;
- достижение и продление ремиссии.
Симптоматические средства и средства, влияющие на реологические свойства крови.
Важнейшим является коррекция АД всеми известными средствами (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, мочегонные). Лечение артериальной гипертензии позволяет уменьшить поражение почек, сердца, нервной системы и тяжесть связанных с ними ближайших и отдаленных последствий.
Рекомендуется широкое использование средств, улучшающих периферическое кровообращение и обладающих антиагрегантными свойствами (курантил, пентоксифиллин).
Течение болезни весьма разнообразно. Характерно волнообразное или ремитирующее течение, причем параллельно ослабевают или усиливаются общие явления (лихорадка, кахексия и т. д.) и те или другие местные явления. Продолжительность обострений колеблется от немногих дней до многих месяцев. Смерть редко наступает от общего истощения, гораздо чаще от тяжелых последствий местных поражений более крупных артерий - от кровотечения, перфораций, перитонита вследствие некроза кишечной петли или от уремии в результате поражения почек.
Общая смертность от узелкового полиартериита равна приблизительно 90%; в каждом отдельном случае предсказание зависит от характера течения процесса и от наличия и интенсивности тех или других местных поражений.
Прогноз в целом неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 60-75%. При поражении нескольких органов прогрессирование происходит быстрее, в большинстве таких случаев смерть наступает в течение 3 мес с момента постановки диагноза.
Лечение бывает часто неэффективным. Однако раннее назначение преднизолона в дозе не менее 60 мг/сут внутрь обычно уменьшает выраженность симптомов. Добавление циклофосфамида снижает летальность заболевания. В отсутствие поражения почек прогноз более благоприятный.
О специальной профилактике узелкового полиартериита говорить пока не приходится, так как этиология и патогенез узелкового полиартериита еще не достаточно выяснены.
Дерматополимиозит - диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов.
Термин «полимиозит» используют в тех случаях, когда кожа не вовлекается в патоло гический процесс, термин же «дерматомиозит» - в случаях присоединения к полими озиту характерных кожных проявлений. В 1/3 случаев указанная патология обычно со четается с системным поражением соединительной ткани («коллагенозы») - ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, смешанным поражением сое динительной ткани и склеродермией, а в 1/10 случаев - со злокачественными новооб разованиями.
Так как этиология дерматомиозита и полимиозита неизвестна, оба эти заболевания объединены в группу идиопатических воспалительных миопатий. Кроме дерматомиозита и полимиозита, в эту группу включены также и другие миопатии. Наряду с идиопатическими воспалительными миопатиями существуют и вторичные миопатии, вызванные определенными (известными) причинами.
Заболевание свойственно любому возрасту; отмечается некоторое увеличение частоты дерматополимиозита в пубертатном и климактерическом периодах (в последнем нередок опухолевый генез заболевания). Чаще болеют женщины, в детском возрасте эта закономерность менее выражена. По современным данным, частота воспалительных миопатий составляет примерно 5 на 1 млн населения, однако есть основание полагать, что эта цифра сильно занижена.
Этиология идиопатического дерматомиозита (полимиозита) неизвестна. Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов.
Вирусные факторы. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (особенно эховирусам), Коксаки-вирусам. Хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием полимиозита. Имеет значение также антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обусловливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов.
Хотя имеются многочисленные сообщения о выявлении при электронной микроскопии в мышечных волокнах вирусоподобных частиц, однако вирусная этиология дерматомиозита и полимиозита не была подтвер ждена ни изоляцией этих вирусов, ни повышением титров антивирусных антител в крови, ни заражением животных путем инъецирования им экстрактов из пораженных мышц.
Генетические факторы. Генетические факторы также играют большую роль в развитии заболевания. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита (полимиозита) являются определенные HLA-антигены. При дерматомиозите у детей и взрослых наиболее часто встречается сочетание HLA B8 и DR3, а при полимиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA В14 и В40. Носительство определенных HLA-антигенов сочетается с продукцией определенных миозит-специфических антител.
Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострение очаговой инфекции, физические и психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия.
Механизмы развития болезни. Основным патогенетическим фактором дерматомиозита (полимиозита) является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной функции.
Специфические для идиопатического дерматомиозита (полимиозита) антитела подразделяются на 4 группы:
I группа - антитела к аминоацилсинтетазам тРНК, в т.ч. анти-Jo-1 (аминоацилсинтетазы катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей тРНК);
II группа - антитела, реагирующие с частицами сигнального распознавания (эти частицы обеспечивают перенос синтезированных белковых молекул к эндоплазматической сети);
III группа - антитела к Mi-2 (белково-ядерный комплекс с неизвестной функцией);
IV группа - антитела, связывающиеся с фактором i-a (обеспечивает перенос аминоацил-тРНК к рибосомам и цитоплазматическим субстанциям с неизвестной функцией).
Названные миозит-специфические антитела встречаются у 40-50% больных при дерматомиозите (полимиозите). Анти-Мi-2 более характерны для дерматомиозита, анти-Jo-l - для полимиозита. Достаточно часто при этих заболеваниях обнаруживаются и неспецифические антитела (к миозину, тиреоглобулину, эндотелиальным клеткам, РФ и др.).
Миозит-специфические антитела, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах (поперечно-полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечной ткани.
Наличие в крови лимфоцитов, реагирующих на антигены скелетной мышцы, а также наличие лим фоцитарной инфильтрации в пораженной мускулатуре свидетельствуют о возможном участии в патогенезе данного заболевания клеточно-опосредованной иммунной ре акции. У некоторых больных в стенках внутримышечных сосудов были обнаружены отложения иммуноглобулинов, что заставляет предполагать наличие циркулирующих антител в крови, следовательно, также задействованных в патогенезе данного забо левания. Тот факт, что полимиозит часто сочетается с коллагеновыми болезнями, говорит в пользу общего для них аутоиммунного патогенеза. У пожилых больных дерматомиозит нередко протекает одновременно со злокачественными новообразова ниями. Таким образом, дерматомиозит-полимиозит можно рассматривать как поли этиологический синдром.
Наиболее выраженные и характерные изменения при дерматомиозите наблюдаются в скелетных мышцах. Изменения со стороны скелетных мышц характеризуются сочетанием следующих гистологических признаков: сегментарные некрозы и дегенеративные изменения (исчезновение поперечной исчерченности, отек, вакуолизация) мышечных волокон; явления регенерации мышечных волокон; множественные очаговые зоны мононуклеарной клеточной инфильтрации; признаки фагоцитоза некротизированных мышечных волокон; интерстициальный фиброз; гиперплазия эндотелия мелких сосудов, ведущая к перифасцикулярной атрофии. В биоптате мышцы может преобладать либо дегенерация мышечных волокон, либо инфильтрация воспалительными клетками. Можно также обнаружить перива скулярную атрофию мышечных волокон, атрофию мышечных волокон II типа и мышечные инфаркты.
Гистологические изменения кожи неспецифичны и характеризуются умеренной атрофией эпидермиса, гидропической дистрофией клеток и отеком, отложением муцина, явлениями васкулита.
В МКБ-10 выделена рубрика М 30 Дерматополимиозит.
Определены следующие подрубрики:
М 33.0 Юношеский дерматомиозит
М 33.1 Другие дерматомиозиты
М 33.2 Полимиозит
М 33.9 Дерматополимиозит неуточненный
В клиническом плане имеет значение классификация с учетом этиологии, особенностей течения, степени активности.
С учетом изложенного выделяют следующие варианты болезни.
Классификация дерматополимиозита по происхождению:
- идиопатический (первичный),
- паранеопластический (вторичный).
Варианты течения дерматополимиозита:
- острое течение,
- подострое течение,
- хроническое течение.
Периоды развития дерматополимиозита:
- продромальный: от нескольких дней до месяца;
- манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами;
- дистрофический, или кахектический, терминальный, период осложнений.
Степени активности дерматополимиозита:
- I степень,
- II степень,
- III степень.
Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшествующими симптомами болезни бывают кожные сыпи, синдром Рейно, полиартралгии.
В манифестный период клиническая картина складывается из нескольких синдромов. Чаще всего констатируются следующие синдромы:
- поражение мышц:
- поражение кожи и слизистых оболочек;
- суставной синдром;
- поражение внутренних органов;
- кальциноз.
Поражение мышц.
Поражение скелетных мышц - основной признак дерматомиозита. Характерно развитие тяжелого, нередко некротического миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров. Отмечаются неуклонно прогрессирующая мышечная слабость, значительное ограничение активных движений больных, которые не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку (симптом автобуса), удержать какой-либо предмет в руке, причесаться, одеться (симптом рубашки), с трудом ходят, легко падают при ходьбе. При поражении мышц шеи и спины больные не могут самостоятельно сесть и подняться с постели и даже оторвать голову от подушки или удержать ее в положении сидя (голова падает на грудь). Быстро развиваются атрофия мышц, умеренные сгибательные контрактуры суставов (чаще локтевых). С течением времени (обычно спустя месяцы и годы от начала заболевания) у некоторых больных развивается кальциноз подкожной клетчатки и мышц. Значительно снижается масса тела. Диффузное поражение скелетных мышц сопровождается повышением в крови уровня креатинфосфокиназы, трансаминаз, миоглобина. Характерные изменения находят при электромиографии и биопсии мышц.
Вовлечение в процесс глоточных мышц вызывает явления дисфагии (поперхивание при глотании, жидкая пища выливается через нос) и возможность аспирации пищи в трахею. При поражении мышц гортани появляются носовой оттенок голоса, охриплость; поражение мышц сфинктеров ведет к расстройству их деятельности. При поражении межреберных мышц и диафрагмы нарушается вентиляционная функция легких, что способствует развитию пневмоний.
Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени. При исследовании мышц отмечаются болезненность, отечность, при длительном течении болезни (особенно полимиозита) возможна мышечная атрофия. Мышцы лица и глазные мышцы поражаются чрезвычайно редко.
Поражение кожи и слизистых оболочек.
Поражение кожи - характерный признак дерматомиозита; при полимиозите кожная симптоматика выражена в меньшей степени, иногда кожные проявления могут отсутствовать. Обычно кожные симптомы дерматомиозита проявляется следующим:
- эритематозно-пятнистая сыпь в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, локтевых, коленных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;
- симптом Готтрона (эритематозные шелушащиеся пятна в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук);
- покраснение и шелушение кожи ладоней;
- околоногтевая эритема, исчерченность и ломкость ногтей (рис. 36);
- пойкилодерматомиозит - чередование очагов пигментации и депигментации с множеством телеангиэктазий, истощением кожи, ее сухостью и гиперкератозом;
- при длительном течении заболевания кожа становится атрофичной с участками депигментации.
Поражение слизистых оболочек проявляется конъюнктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки.
Рис. 36. Изменения кистей при дерматомиозите.
Суставной синдром.
Суставный синдром для дерматомиозита (полимиозита) малохарактерен, однако может наблюдаться. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы. Наблюдается болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности названных суставов. Следует отметить, что суставный синдром полностью обратим под влиянием глюкокортикоидов, деформация суставов нехарактерна. Хронический деформирующий артрит развивается очень редко и, главным образом, у больных, в крови которых имеются антитела к Jo-1-антигену.
Поражение внутренних органов.
Поражение внутренних органов отмечается, прежде всего, при полимиозите. Для дерматомиозита вовлечение внутренних органов в патологический процесс менее характерно. Обычно страдают сердце, легкие, система пищеварения.
Поражение сердца характеризуется развитием признаков миокардита и миокардиофиброза: тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмии, артериальная гипотензия. На ЭКГ нередко выявляются атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии.
Перикардит бывает редко, описаны случаи развития констриктивного перикардита.
Поражение легких обусловлено поражением межреберных мышц и диафрагмы. Это приводит к гиповентиляции, аспирации при нарушениях глотания и развитию интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита. Клинические проявления: одышка, обильные, рассеянные по всем легочным полям влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда сухие хрипы, кашель. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз.
Поражение желудочно-кишечного тракта. В основе возникающих расстройств лежит нарушение функции мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочно-кишечного тракта. Клинически это проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. Приблизительно у 30% больных наблюдаются увеличение печени и нарушение ее функциональной способности.
Поражение почек наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко - нефротическим синдромом.
Поражение нервной системы малохарактерно. Могут наблюдаться в отдельных случаях резко выраженный полиневрит; наиболее часто имеются выраженные вегетативные дисфункции.
Кальциноз.
Кальциноз - характерный признак хронического ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны также в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц. Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.
Данные лабораторных исследований.
Исследование крови.
При исследовании общего анализа крови у части больных выявляются признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия; СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.
Биохимический анализ крови: повышение содержания α2- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатинина, активности креатинфосфокиназы (нормальный уровень КФК при тяжелой мышечной атрофии и при наличии в крови ингибитора КФК), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты.
Иммунологические исследования крови: снижение титра комплемента, в небольшом титре ревматоидный фактор, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; HLA B8, DR3, DR5, DRW52, высокие титры миозит-специфических антител.
Биопсия мышц.
При исследовании биоптатов кожно-мышечного лоскута выявляются признаки тяжелого миозита, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. Для биопсии необходимо выбрать две клинически пораженные мышцы, однако это не должна быть мышца, с которой недавно снимали электромиограмму или осуществляли внутримышечные инъекции. Поскольку поражения носят «пятнистый» характер, следует детально исследовать всю толщу биоптата мышцы. Тем не менее, примерно в 10% случаев при явном клинически выраженном заболевании в биоптате мышцы не обнаруживают никаких изменений.
В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
Инструментальные исследования.
Электромиография.
Примерно у 40% больных на электромиограммах выявляют резкое увеличение инсерционной активности (активность в месте прикрепления мышцы, что свидетельствует о мышечной возбудимости и раздражен ности). Выявляется также типичная для миопатии «триада» потенциалов действия моторной единицы (снижение амплитуды, полифазность, патологически ранний феномен вос становления). У 40% больных на электромиограммах обнаруживают только миопа тические изменения. В начале заболевания патологические изменения на элекромиограмме от мечаются у 5—10% больных.
Рентгенологическое исследование.
Рентгенологические изменения суставов не характерны (у детей возможно образование кальцинатов в мягких тканях), но способствуют уточнению степени поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей. В острой стадии дерматомиозита мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом дерматомиозите появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких определяется интерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце увеличено в размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.
Диагноз дерматомиозита обычно не вызывает трудностей и основывается главным образом на клинических проявлениях заболевания, в первую очередь на характерном симметричном поражении мышц с нарастающей мышечной слабостью, в сочетании с типичным поражением кожи (эритема, периорбитальный отек и др.). Сложнее поставить диагноз полимиозита. В этих случаях помимо наличия характерной мышечной слабости необходимо выявить сочетание любых двух из следующих трех типичных признаков: морфологических изменений мышц (биопсия), лабораторных нарушений (повышение уровня креатинфосфокиназы) и электромиографических симптомов.
При установлении диагноза дерматомиозита и полимиозита обязательно тщательное обследование для исключения опухолевой природы заболевания. При полимиозите дифференциальную диагностику проводят с миопатиями, миастенией, оссифицирующим миозитом, а также другими диффузными болезнями соединительной ткани.
Помогают диагностике критерии Американской Коллегии Ревматологов (ACR).
Диагностические критерии (ACR):
Основные.
1. Характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом «очков»); телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности).
2. Поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже - атрофии.
3. Характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).
4. Увеличение активности сывороточных ферментов - креатинфосфокиназы, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.
5. Характерные данные электромиографического исследования.
Дополнительные.
1. Кальциноз.
2. Дисфагия.
Диагноз дерматомиозита достоверен:
- при наличии трех основных критериев и сыпи;
- при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи.
Диагноз дерматомиозита вероятен:
- при наличии первого основного критерия;
- при наличии двух остальных из основных критериев;
- при наличии одного основного и двух дополнительных критериев.
Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критериев без сыпи.
Лечение проводят в специализированном ревматологическом стационаре. В остром периоде заболевания необходим строгий постельный режим, в дальнейшем по мере восстановления мышечной силы - постепенное расширение активности с осторожным использованием ЛФК; при преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с развитием контрактур - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез с гиалуронидазой и др.) занимают важное место в терапевтическом комплексе.
Глюкокортикостероиды.
Кортикостероиды (предпочтительно преднизолон) являются средством выбора, хотя эффективность указанной терапии неоспоримо не доказана. Необходимо возможно раннее назначение адекватных, как правило, больших доз преднизолона: 60 мг, а при необходимости и 80—100 мг в день. Доза преднизолона считается адекватной, если удается достичь отчетливого терапевтического эффекта (снижения уровня мышечных ферментов, затем прекращения прогрессирования и постепенного уменьшения мышечной слабости) в течение 3-4 нед. Начальная доза преднизолона применяется до полного подавления клинико-лабораторных проявлений (несколько месяцев). Улучшение может начаться через 1-4 нед, но у некоторых больных лишь через 3 мес. Когда состояние пациента улучшается (уменьшается выраженность мышечной слабости), дозу препарата начинают снижать на 5 мг в день каждые 4 нед до поддерживающей. Возможна полная отмена препарата в период глубокой клинической ремиссии и, наоборот, необходимо незамедлительное увеличение дозы при обострении заболевания.
Дети и больные с острыми и подострыми формами дерма томиозита-полимиозита обычно быстрее реагируют на лечение, чем больные с хро нической формой полимиозита. Если снижение суточной дозы кортикостероида осуществлять слишком быстро или доза препарата недостаточная, то часто возникает рецидив заболевания, тогда требуется возвратиться к большим дозам. Лечение пред низоном может длиться несколько лет, но попытки прекратить применение препарата нужно предпринимать каждый год, если течение болезни стабильное. Это помогает установить, не находится ли патологический процесс все еще в активном состоянии.
Ответ на кортикостероиды в адекватной дозе удается достигнуть у 75-90% больных. Анализ результатов лечения показывает, что у больных, получавших в начале болезни глюкокортикоиды в высокой дозе (не менее 50 мг/сут), выживаемость достоверно выше, чем у больных, принимавших малые или средние дозы или вообще нелеченных глюкокортикоидами.
Не назначают для лечения дерматомиозита триамсинолон, так как он вызывает мышечную слабость. Нецелесообразно назначение глюкокортикоидов в стадии миофиброза и атрофии мышц.
Пожилые больные, страдающие дерматомиозитом, ежегодно должны проходить онкологическое обследование. Если обнаружено злокачественное новооб разование, больному необходимо оказать адекватное лечение, так как после удаления опухоли мышечная слабость обычно исчезает. Но следует помнить, что терапевти ческий эффект у больных с полимиозитом на фоне злокачественного новообразования может быть достигнут и с помощью кортикостероидов.
Цитостатические препараты.
При отсутствии достаточного эффекта от кортикостероидов или плохой их переносимости используют препарат из группы антиметаболитов. Как правило, применяют метотрексат, азатиоприн или циклофосфамид. При применении цитотоксических препаратов общее число лимфоцитов должно снизиться до 0,75•109/л, содержание гемоглобина составлять выше 120 г/л, число лейкоцитов превышать 3,0•109/л, а тромбоцитов - 125•109/л. При лечении цитотоксическими препаратами необходимо еженедельно контролировать картину крови. Сочетанное применение преднизона и цитостатических препаратов позволяет снизить дозу преднизолона.
Метотрексат обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью среди цитотоксических препаратов. На второе место можно поставить азатиоприн, в то время как назначать алкилирующие агенты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном.
Метотрексат. При приёме внутрь начальная доза 7,5 мг/нед с повышением на 0,25 мг/нед до получения эффекта (не более 25 мг/нед). При внутривенном введении начальная доза 0,2 мг/кг/нед с повышением на 0,2 мг/кг/нед (не более 25 мг/нед) до получения эффекта. Клинический эффект препарата развивается обычно через 6 недель, максимальный эффект - через 5 месяцев. По достижении ремиссии метотрексат отменяют, постепенно снижая дозу (на 1/4 в неделю). При лечении дерматомиозита необходимо проведение общих анализов крови, мочи, а также функциональных проб печени. Метотрексат противопоказан при беременности, заболеваниях печени, почек, костного мозга; несовместим с антикоагулянтами, салицилатами и лекарствами, угнетающими кроветворение.
При данном заболевании метотрексат в/м не вводят!
Азатиоприн. Доза 2-3 мг/кг/сут. Максимальный эффект развивается обычно через 6-9 месяцев. Далее суточную дозу снижают на 0,5 мг/кг каждые 4-8 нед до минимальной эффективной.
Циклофосфамид применяют при развитии поражения легких по 2 мг/кг/сут.
Альтернативные методы лечения.
Неоднократно описывались и другие методы лечения дерматомиозита, в частности применение циклоспорина, иммуноглобулина, экстракорпоральные способы.
Циклоспорин. Уникальное действие циклоспорина на систему иммунитета, имеющее непосредственное отношение к влиянию на иммунопатологические процессы, лежащие в основе мышечной патологии, позволяют предположить, что применение этого препарата позволит решить многие проблемы фармакотерапии этой патологии.
Иммуноглобулин. Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина рассматривается как один из перспективных методов лечения широкого спектра аутоиммунных заболеваний человека.
Применяют 2 схемы введения иммуноглобулина: по 1 г/кг в течение 2 дней и по 0.5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения - 3-4 мес. Клиническое улучшение развивалось между 15-м и 30-м днями после введения иммуноглобулина, что совпало со снижением уровня КФК на 50% и более и даже полной ее нормализацией. После 2-3 курсов отмечалось значительное улучшение, которое позволяло начать снижение дозы глюкокортикоидов. Побочные эффекты терапии были легкими, в основном диспепсические явления и головная боль. Лечение внутривенным иммуноглобулином дает достаточно кратковременный эффект, длящийся около 3 мес, что требует повторного введения препарата.
Экстракорпоральные методы. Сведения об эффективности экстракорпоральных процедур (плазмаферез, лимфоцитаферез) у больных дерматомиозитом противоречивы.
Антималярийные препараты (делагил, плаквенил) не имеют существенного значения в лечении мышечного синдрома и других системных проявлений дерматомиозита. Однако имеются данные об их эффективности в отношении поражения кожи при этом заболевании.
Больным дерматомиозитом следует избегать воздействий, провоцирующих обострение болезни: простуд, инсоляций, инфекций, травм, беременностей, особенно абортов, психических потрясений.
Течение дерматомиозита волнообразное, прогрессирующее. Улучшение и тем более ремиссия возможны только при настойчивом адекватном лечении.
Общая смертность среди больных, страдающих дерматомиозитом-поли миозитом, примерно в 4 раза превышает таковую в общей популяции. Причиной смерти обычно служат осложнения со стороны легких, почек и сердца. У женщин и представителей негроидной расы прогноз, как правило, менее благоприятный. Тем не менее, процент пятилетней выживаемости приближается к 75, и он выше у взрослых, чем у детей.
Состояние большинства больных улучшается в процессе лечения. Многие из них возвращаются к самостоятельной жизни. Некоторая слабость в проксимальных мышцах конечностей, хотя и остается, однако она не носит ин валидизирующего характера. Конечно, рецидив заболевания может возникнуть в любое время, поэтому лечение кортикостероидами не следует прекращать слишком быстро, тем более что рецидивы поддаются терапии гораздо труднее, чем начальные проявления болезни. Около 50% больных выздоравливают и могут обходиться без лечения в течение 5 лет после начала болезни; у 20% больных активное заболевание сохраняется, им необходимо продолжение лечения; у 30% болезнь переходит в неактивную стадию, и у них наблюдается лишь остаточная мышечная слабость.
37. Султанов В.К., Ивашкин В.Т. Болезни суставов. Пропедевтика,
дифференциальный диагноз, лечение: Руководство для врачей. – М.:
Литтерра, 2005. - 544 с.
– СПб, 2004. – 800 с.