Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
В общей структуре злокачественных опухолей рак пищевода за нимает восьмое место, а среди злокачественных опухолей пище варительного тракта—3-е место после рака желудка и прямой кишки. Наиболее часто рак пищевода регистрируют в возраст ной группе 50—60 лет.
В пищеводе различают три отдела: шейный (длина 5—6 см), грудной (15—18 см) и брюшной (1—3 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соответствую щую уровню Тп—Tiv, среднюю (5—7 см), находящуюся на уров не Ту—Туп, и нижнюю треть (5—7 см), соответствующую уровню Tviii—Тх. Рак пищевода может возникнуть на любом уровне. Рак верхней трети пищевода отмечен у 10—15%, средней—у 40—60% и нижней трети—у 20—25% больных.
С клинических позиций наиболее удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотно шений его с соседними органами [Brombart M., 1956] в модифи кации МНИОИ им. П. А. Герцена [Петерсон Б. Е. и др., 1979]. Согласно этой схеме, в пищеводе различают: трахеальный сег мент — от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аорталь ный — соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный — про екции главных бронхов, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) — проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный — высоте купола диафрагмы справа, поддиафрагмальный (абдоминальный).
Для адекватного планирования и применения комбинирован ного и комплексного лечения больных раком пищевода имеют значение особенности лимфатической системы органа. Лимфати ческая система пищевода представлена сетью капилляров и сосудов, располагающихся в слизистой оболочке, подслизистом и мышечных слоях, а также в адвентиции. Наиболее развита подслизистая сеть лимфатических сосудов, где располагаются лимфатические коллекторы, идущие по всему длиннику пищевода в восходящем и нисходящем направлениях, связывая лимфа тические сети всех слоев пищевода.
От шейного отдела пищевода лимфатические сосуды направ ляются к паратрахеальньш и глубоким латеральным шейным лимфатическим узлам. В этом же направлении идет большин ство отводящих лимфатических сосудов от верхнегрудного отде ла пищевода. Однако имеется достаточное количество сосудов, которые направляются к верхним и нижним трахеобронхиаль-ным и предпозвоночным лимфатическим узлам. От среднегрудного отдела пищевода одна часть лимфатических сосудов идет вверх к глубоким передним и латеральным шейным лимфатиче ским узлам, другая направляется к задним средостенньш и предпозвоночным лимфатическим узлам. От нижней трети пище вода лимфа оттекает в латеральные перикардиальные, верхние диафрагмальные, легочные околопищеводные, бронхопульмо-нальные и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов заканчивается в цепочке левых желудочных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что не редко отводящие лимфатические сосуды пищевода, минуя регио-нарные лимфатические узлы, непосредственно впадают в систе му грудного протока или левые желудочные лимфатические узлы (рис. 32,33,34).
Выраженность лимфатической системы в пищеводе, как и в других органах, находится в прямой зависимости от гиперпластических или атрофических процессов в органе. Кроме того, она подвержена возрастным изменениям. С увеличением возраста человека нарушается направленная ориентация ка пилляров и петель. Лимфати ческая сеть сосудов подверга ется частичной, а у пожилых и престарелых даже полной ре дукции. Возрастные инволютивные изменения отмечаются и в лимфатических узлах [Жда нов Д. А., 1952, 1968].
Местное распространение опухоли и метастазированпе во многом зависит от архитек тоники лимфатической систе мы пищевода. При хорошо раз витой лимфатической системе чаще наблюдаются как значи тельное распространение опу холи по длиннику органа и глу бокая инвазия его стенки, так и метастазы. Иногда отмечает ся внутристеночное метастази-рование, причем метастатиче ский узел удален от основной опухоли на 12—14 см. Анато мические взаимоотношения пи щевода с соседними органами обусловливают при местном распространении опухоли и вы ходе ее за пределы органа в зависимости от локализации поражения вовлечение в опухоле вый процесс трахеи, главных бронхов, позвоночника, аорты, перикарда, легочной ткани, блуждающих нервов. Прорастание опухоли пищевода в полые органы, как правило, приводит к об разованию свищей между этими органами и пищеводом, что нередко является непосредственной причиной смерти больных. Следует подчеркнуть, что интимное спаяние пищевода с окру жающими его органами не всегда обусловлено прорастанием опухоли, а может быть связано с воспалительным процессом во круг пищевода в зоне расположения опухоли. Это объясняется тем, что опухоль пищевода нередко изъязвляется, в результате чего присоединяется вторичная инфекция, вызывающая воспа ление окружающих мягких тканей, еще более суживающее про свет органа. Развивается так называемый внепищеводный, или мягкотканный, компонент опухоли, который может обусловить интимное спаяние пищевода с окружающими органами и неред ко ограничивает возможности резекции пищевода.
Метастазирование рака пищевода происходит лимфогенным (59%), лимфогематогенньш (36%) и в меньшей степени гемато генным (5%) путем [Рындин В. Д., 1974]. Лимфогенное метастазирование осуществляется соответственно путям лимфооттока, описанным выше, с учетом особенностей строения лимфатической системы пищевода. Наиболее часто поражается метастазами пе чень. Утверждение некоторых авторов о том, что рак пищевода редко метастазирует, нам представляется ошибочным. Так, по данным В. Д. Рындина (1974), который проанализировал прото колы вскрытии и выписки из историй болезни 710 умерших от рака пищевода, метастазы были выявлены у 59% больных, при чем одинаково часто при различной локализации опухоли. Ча стота выявления метастазов увеличивается по мере снижения дифференцировки опухоли, увеличения длительности проявления симптомов заболевания, протяженности опухоли и степени во влечения в опухолевый процесс стенки пищевода. По мере сни жения уровня поражения пищевода увеличивается частота вы явления метастазов в лимфатических узлах и органах, распо ложенных ниже диафрагмы. При лапаротомии метастазы рака пищевода обнаруживают у 37,4% больных, причем при эндофитном росте опухоли они встречаются в 2 раза чаще, чем при экзофитном. Учитывая это, в МНИОИ им. П. А. Герцена неза висимо от предполагаемого метода лечения больного раком пи щевода на заключительном этапе диагностики производят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, которая позво ляет более точно определить распространение опухолевого процесса,
КЛАССИФИКАЦИИ
Макроскопическая форма рака пищевода определяется особенностями ро ста опухоли по отношению к просвету органа. Обычно опухоль содержит экзофитный и эндофитный компоненты и форма ее зависит от преобладания од ного из них. Исходя из этого, различают экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще [Краевский Н. А. и др„ 1982]. Если оба компонента опухоли выражены одинаково, то говорят о смешанной форме роста. Различают следующие типы экзофитных опухолей:
а) полиповидный; б) папилломатозньш; в) крупнобугристый; г) блюдцеобразный.
В эндофитных опухолях выделяют:
а) очаговый плоский инфильтрат;
б) язвенно-инфильтративный тип;
в) инфильтративно-стенозирующий тип [Иншаков Л. Н„ 1970].
По морфологическому строению опухоли различают следующие формы ра ка пищевода.
1. Плоскоклеточный:
а) высокодифференцированный (ороговевающий);
б) умеренно-дифференцированный (с наклонностью к ороговению);
в) низкодифференцированный (без ороговения).
2. Аденокарцинома.
3. Железисто-кистозный рак.
4. Мукоэпидермоидный рак.
5. Железисто-плоскоклеточный рак.
6. Недифференцированный рак.
у 95—97% больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с раз личной степенью дифференцировки и у 3—5%—аденокарцинома.
В МНИОИ им. П. А. Герцена применяют следующую четырехстадийную классификацию рака пищевода [Петерсон Б. Е. и др., 1979].
I стадия — опухоль протяженностью до 3 см по длиннику пищевода пора жает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой его. Метастазов нет.
II стадия:
а) опухоль протяженностью 3—5 см поражает слизистую обо лочку и (или) подслизистый слой пищевода. Метастазов нет;
б) опухоль про тяженностью до 5 см поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слои пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
III стадия:
а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода про растает в его мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет;
б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода прорастает в его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает сосед ние органы. Имеются удалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах.
IV стадия — опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы в регионар ных лимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM
Комитетом Международного противоракового союза предложена класси фикация злокачественных опухолей по системе TNM.
Однако для оценки распространенности рака пищевода с клинических по зиций она представляется несовершенной. В связи с этим Б. Е. Петерсон и соавт. (1979), учитывая запросы клиники, предложили внести ряд изменений в указанную классификацию и дополнений к ней. Приводим видоизмененный вариант классификации рака пищевода по системе TNM.
Т — первичная опухоль
Tis —преинвазивная карцинома.
Т1 —опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.
Т2 — опухоль протяженностью по пищеводу от 3 до 5 см.
ТЗ — опухоль протяженностью по пищеводу от 5 до 8 см.
Т4 — опухоль протяженностью по пищеводу 8 см и более.
N — регионарные лимфатические узлы
Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода: надключичные, паратрахеальные, параэзофагеальные, бифуркационные. Регионарные лимфати ческие узлы для средней трети пищевода: параэзофагеальные, паратрахеаль ные, бифуркационные, паракардиальные.
Регионарные лимфатические узлы для нижней трети пищевода: параэзофаге альные, бифуркационные, паратрахеальные, паракардиальные, лимфатические узлы малого сальника.
NO — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 —единичный метастаз в регионарнных лимфатических узлах,
N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах,
N3 — неудалимые метастазы в регионарных зонах,
NX — оценить регионарные лимфатические узлы не представляется возможным.
М — отдаленные метастазы
МО —нет признаков отдаленных метастазов.
Mla—одиночный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступный уда лению.
Mlb—неудалимые метастазы в отделенных лимфатических узлах.
М2 — метастазы в других органах.
р — глубина инвазии стенки пищевода
pi — опухоль поражает только слизистую оболочку.
р2 — опухоль поражает подслизистый слой, но не проникает в мышечный.
рЗ — опухоль прорастает в мышечный слой пищевода.
р4 — опухоль распространяется за пределы мышечного слоя пищевода.
Группировка по стадиям
I стадия Tis, Tl pl—2 NO МО
IIа стадия Т2 pl—2 NO МО
IIb стадия Т, Т1—2 pl—2 N1 МО
IIIa стадия Любая Т рЗ NO МО
IIIb стадия Любая Т р3—4 N1—2 МО
IV стадия Любая Т Любая р Любое N М1а, ЬМ2
Любая р N3 МО
Важно подчеркнуть, что при раке грудного отдела пищевода регионарными являются не только внутригрудные лимфатиче ские узлы, но и узлы, расположенные в паракардиальной зоне и области малого сальника. Это положение подтверждают отда ленные результаты хирургического лечения 632 больных раком грудного отдела пищевода, проведенного в МНИОИ им. П. А. Гер цена в период с 1968 по 1985 г. Так, если при наличии только внутригрудных метастазов 5-летний срок наблюдения пережили 14,3% больных, то при метастазах, локализовавшихся в указан ных зонах, этот показатель составил 27,3%. Сдержанной должна быть тактика при метастазах в лимфатических узлах желудочно-поджелудочной связки. Из 55 больных с метастазами в ука занной зоне 34 умерли вследствие прогрессирования заболева ния в первый год наблюдения, 16 больных пережили этот срок и 5 прожили 2 года. Ни один больной не прожил 3 года. Эти данные необходимы для выработки плана лечебных меро приятий.
Клиника и диагностика.
Из многообразных клинических про явлений рака пищевода у больных, которым показано комби нированное лечение, можно выделить общие симптомы, являю щиеся следствием воздействия развивающейся опухоли на орга низм, симптомы, связанные с местным распространением опу холи, и симптомы, обусловленные регионарным и отдаленным метастазированием. Нередко первые клинические проявления рака пищевода возникают уже при далеко зашедшем опухоле вом процессе. Об этом красноречиво свидетельствует тот факт, что 80—90% больных поступают в клинику с III—IV стадией заболевания, а больные с IV стадией составляют около 17%.
Общими проявлениями рака пищевода могут быть слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, раздражительность, снижение или отсутствие аппетита, похудание, анемия, повы шение температуры тела.
Характер, время появления и степень выраженности симп томов, связанных с местным распространением рака пищевода, во многом определяются локализацией, размером и формой ро ста опухоли, а также степенью вовлечения в опухолевый процесс стенки пищевода. Наиболее частый из этих симптомов — дисфагия, проявляющаяся чувством царапанья за грудиной или прилипания пищи к пищеводу, затруднением при глотании пищи, периодическим нарушением проходимости пищевода. Чаще всего под термином “дисфагия” понимают постоянное затрудненное прохождение пищи по пищеводу. В МНИОИ им. П. А. Герцена различают четыре степени выраженности дисфагии:
I степень — затруднения, возникающие при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо);
II степень — затруднения, появляющиеся при приеме полу жидкой пищи (каши, пюре);
III степень — затруднения при приеме жидкостей;
IV степень — полная непроходимость пищевода.
При локализации опухоли в начальных и конечных отделах пищевода и преимущественно экзофитной форме роста опухоли дисфагия может быть преимущественно ранним симптомом за болевания. В большинстве же случаев, особенно при локализа ции опухоли в грудном отделе пищевода, она является первым, но поздним проявлением заболевания. Это объясняется тем, что при небольших опухолях неизмененные стенки пищевода на уровне поражения в силу своей эластичности способны расши ряться и беспрепятственно пропускать пищевой комок в нижеле жащие отделы. По мнению многих авторов, дисфагия проявля ется тогда, когда в опухолевый процесс вовлечено более 2/3 или 3/4 периметра стенки пищевода и заболевание перешло границу местного распространения.
Следующим по частоте симптомом являются боли. Они мо гут быть самостоятельными или связанными с приемом пищи, постоянными или периодически возникающими. Боли при прие ме пищи, как правило, обусловлены изъязвлением опухоли и сопутствующим эзофагитом, локализуются чаще всего за груди ной или в эпигастрии. Боли в межлопаточной области свидетель ствуют о выходе опухоли за пределы пищевода или выраженном “мягкотканном” компоненте ее. Нередко их расценивают как проявления деформирующего спондилеза с вытекающими из этого последствиями. Боли за грудиной или в области сердца часто считают проявлением стенокардии, особенно у лиц пожи лого возраста.
У части больных раком пищевода отмечается гиперсаливация, которую одни авторы объясняют скоплением слюны в про свете пищевода над опухолью и последующей ее регургитацией, другие—вовлечением в опухолевый процесс блуждающих нер вов. Однако и в том, и в другом случае гнперсаливация является поздним симптомом заболевания.
Осиплость голоса свидетельствует о поражении возвратного нерва (чаще левого), что может быть обусловлено местным рас пространением опухоли или сдавлением нерва метастатическими узлами. Прорастание опухоли в трахею и бронхи вызывает у больных мучительный кашель, кровохарканье, повышение температуры тела. Образование пищеводно-трахеального (бронхи ального) свища характеризуется появлением приступообразного кашля при приеме пищи, развитием гнойного медиастинита и аспирационной пневмонии. Следствием местного распростране ния опухоли могут быть перикардит и кровотечение из аррозированных кровеносных сосудов.
Наиболее характерным симптомом при метастатическом поражении отдаленных органов (печень, кости, легкое, головной мозг, почки и т. д.) являются боли, хотя не исключены и другие проявления, зависящие от локализации и выраженности мета статического процесса.
Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на результатах клинического обследования боль ного, рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований. По показаниям может быть применено радионуклидное исследование. При операбельном раке пищевода заклю чительным этапом диагностики должна быть лапаротомня. С по мощью указанных методов диагностики необходимо решить две задачи:
1) выявить и морфологически подтвердить рак пищево да;
2) установить степень распространения опухолевого процесса.
Клиническое обследование больного включает прежде всего тщательный сбор анамнеза. При этом выявляют наличие вред ных привычек (злоупотребление алкоголем, курение, пристрастие к горячей пищи, поспешность в еде); возможные жалобы на за труднение прохождения твердой и (или) жидкой пищи по пище воду, уменьшение массы тела, повышенное слюноотделение, боли за грудиной, в межлопаточной области, эпнгастрии или правом подреберье, имеющие самостоятельный характер либо возникаю щие при приеме пищи, осиплость голоса, возникновение кашля при приеме пищи (особенно жидкой) или мучительный кашель, не связанный с приемом пищи; время появления и характер (по стоянные или периодические) имеющихся симптомов.
При осмотре больного необходимо отметить состояние кож ных покровов (цвет, тургор), выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие или отсутствие при пальпации болей в эпи-гастральной области и правом подреберье, состояние надключич ных и других периферических лимфатических узлов. Аускуль-тация и перкуссия при неосложненных формах рака пищевода неинформативны.
Рентгенологическое исследование наряду с исследованием пищевода должно включать исследование желудка (при отсут ствии полного стеноза просвета пищевода) и легких (с обяза тельной томографией средостения на уровне корней легких).
Рентгенологическое исследование пищевода направлено на выявление возможного сужения просвета пищевода и супрастенотического расширения органа; обнаружение ригидности сте нок и изменения рельефа слизистой оболочки; определение про тяженности опухолевого поражения и локализации его согласно сегментарному делению пищевода; выявление изъязвления или свища в зоне опухоли; определение глубины инвазии стенки пищевода и степени выраженности параэзофагеального (“мягко-тканного”) компонента опухоли; выявление сопутствующих за болевании пищевода (дивертикул, грыжа пищеводного отвер стия диафрагмы с первично или вторично укороченным пище водом, рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм).
Для решения поставленных задач используют комплекс рент генологических методик: полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода с применением контрастной массы, томографию; пневмоэзофаготомографию, париетографию, респи раторную полиграфию, рентгенокимографию, рентгенокинемато-графию. Информативность компьютерной и ультразвуковой томографии при раке пищевода в настоящее время находится в стадии изучения. По показаниям может быть применена азигография. Достоверность рентгенологического диагноза достигаег 98%.
При сохранении проходимости пищевода для контрастной массы выполняют рентгенологическое исследование желудка с целью выявления возможного распространения опухоли пище вода на проксимальный отдел желудка; определения размеров желудка и возможных деформаций его, особенно в верхней тре ти и зоне малой кривизны, что может быть проявлением мета статического поражения малого сальника, паракардиальных и забрюшинных лимфатических узлов; диагностики сопутствую щих заболеваний желудка (гастрит, язва, опухоли).
Рентгенологическое исследование легких направлено на выявление возможного метастатического поражения легочной ткани и плевры, увеличения лимфатических узлов средостения, острых и хронических заболеваний (пневмонит, пневмония, эм физема легких, пневмосклероз).
Эндоскопические методы исследования включают эзофаго скопию, гастроскопию (если возможно провести эндоскоп через зону опухоли), трахеобронхоскопию и лапароскопию (при подо зрении на метастатическое поражение печени). Медиастиноскопию при раке пищевода в настоящее время применяют редко.
Эзофагоскопию выполняют для выявления возможных из менений слизистой оболочки пищевода, опухолевого поражения пищевода и макроскопической его картины, верхней и по воз можности нижней границ опухоли и получения материала для гистологического (не менее четырех кусочков) и цитологического исследования, которое проводят с целью верификации диагноза.
В тех случаях, когда возможно выполнить гастроскопию, оп ределяют состояние слизистой оболочки желудка и границы возможного перехода опухоли из пищевода в желудок. При тра-хеобронхоскопии проводят визуальную оценку состояния брон хиального дерева, выявляют возможное сужение просвета трахеи или главных (долевых) бронхов вследствие сдавления извне, прорастания их опухолью или метастическими лимфатическими узлами, определяют расстояние до карины. Выполнение сочетанной эзофаготрахеобронхоскопии позволяет уменьшить время обследования больного.
Лапароскопию выполняют при клиническом подозрении на метастазы в печень или в случае выявления очагового пораже ния ее при радионуклидном исследовании. Однако информатив ность лапароскопии ограничена лишь субкапсулярными метастазами, расположенными в доступных для осмотра зонах печени. Поражение же лимфатических узлов паракардиальной зоны и зоны малого сальника при лапароскопии выявить не удается. Возможно, это связано с недостаточно отработанной методикой исследования указанных групп лимфатических узлов.
Морфологические методы исследования включают обязатель ное гистологическое и цитологическое исследования материала, полученного во время эндоскопических исследований или при пункции опухолевидных образований, подозрительных на их метастатическое происхождение. При выявлении рака необхо димо указать степень дифференцировки опухоли.
Радионуклидное исследование проводят с целью уточнения распространенности опухолевого процесса при наличии жалоб больного на боли в правом подреберье или при выявлении бо лезненности в указанной области во время объективного обсле дования. Однако данные, полученные при этом исследовании,. необходимо учитывать только в комплексе с результатами дру гих исследований.
Необходимо подчеркнуть, что рентгенологические и эндоско пические методы исследования дополняют друг друга. Так, на пример, при выраженном сужении просвета пищевода опухолью, когда провести эндоскоп через суженный участок невозможно, рентгенологически можно установить протяженность опухоли. Внутристеночные метастазы размером до 0,5 см, как правило,. рентгенологически определить не удается. В этих случаях более информативным является эндоскопическое исследование. Если при наличии жалоб больного на дисфагию при рентгенологиче ском исследовании патологии пищевода не выявлено, то необходимо провести эндоскопическое исследование.
Комбинированное и комплексное лечение
В настоящее время при раке пищевода используют лучевой, хирургический и комбинированный (предоперационная лучевая терапия с последующей операцией) методы лечения. Лекарст венная терапия как самостоятельный метод пока не получила распространения из-за отсутствия эффективных противоопухо левых препаратов. По этим же причинам не находит широкого применения и химиотерапия с лучевым лечением.
Проблема лечения рака пищевода не только онкологическая, но и гериатрическая. По данным Б. Е. Петерсона (1976), воз раст 82% больных раком пищевода более 60 лет и 49% —более 70 лет. Для больных раком пищевода в пожилом возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосуди стой системы и органов дыхания. В связи с этим отмечается известный скептицизм в отношении возможности проведения хи рургического и комбинированного лечения у больных раком пи щевода и в большинстве случаев отдается предпочтение лучевой терапии.
Лучевая терапия противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических забо леваниях легких с симптомами выраженной легочной недоста точности, тяжелых поражениях печени, нервной системы, а так же прорастании опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выра женной кахексии. Туберкулез легких в активной фазе также является противопоказанием к лучевой терапии, однако некото рых больных можно попытаться лечить на фоне проведения спе цифической противотуберкулезной терапии. К дополнительным противопоказаниям к лучевой терапии следует отнести сахарный диабет II-III степени и изменения в периферической крови: уменьшение количества лейкоцитов (менее 3 х 109 л), тромбоцитов (менее 100 х 109), снижение уровня Hb (менее 80 г/л).
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, а также собственный опыт МНИОИ им. П. А. Герцена показывает, что несмотря на использование новейших источников ионизи рующего излучения, а также различных методик облучения при лучевой терапии рака пищевода удается добиться лишь некото рого улучшения непосредственных и ближайших результатов. В то же время 5-летняя выживаемость по-прежнему низка — от 3 до 14% [Кочегаров А. А., 1984; Мухамеджанов К. X., 1984; Герасимяк В. Г. и др., 1985].
Безусловно, с большей долей вероятности рассчитывать на радикальное излечение можно лишь в тех случаях, когда опу холь удалена вместе с регионарными лимфатическими узлами. В связи с этим хирургическое лечение по сравнению с лучевым в плане радикализма стоит на более высокой ступени. Однако радикальное хирургическое лечение удается выполнить лишь у 3,8% всех первично зарегистрированных больных [Петерсон Б. Е., 1976]. При этом следует подчеркнуть, что пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний не являются абсолютными противопоказаниями к операции.
Хирургическое лечение при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы противопоказано в состоянии де компенсации или неустойчивой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями легочно-вентиляционной недоста точности IV степени. У больных с дефицитом массы тела свыше 20% риск хирургического вмешательства повышен в связи с воз можностью развития послеоперационных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. При сопутствующих забо леваниях печени и почек функционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки печеночной и почечной недостаточности и симптомы обострения сопутствующих заболеваний.
Летальность после хирургического лечения рака пищевода зависит от типа выполненной операции. При резекции или экс тирпации пищевода она колеблется в пределах от 3 до 15%, при одномоментных операциях—от 20 до 30%. Основными причи нами летальных исходов являются сердечно-сосудистая недоста точность, пневмония и гнойные осложнения. Пятилетняя выжи ваемость больных после хирургического лечения не превышает 20-25%.
Таким образом, ограниченные возможности хирургического лечения больных раком пищевода обусловлены не столько боль шим числом лиц пожилого возраста, сколько высоким процен том больных с распространенным опухолевым процессом.
В связи с высокой частотой III—IV стадий заболевания к моменту диагностики и неудовлетворительными результатами лучевого и хирургического лечения в последнее десятилетие все шире применяют комбинированный метод: предоперационную лучевую терапию с последующей операцией.
Применение комбинации хирургического лечения с лучевой терапией при раке пищевода условно ограничено возрастом 65 лет и показано больным, у которых по функциональному со стоянию не выявлено противопоказаний к лучевому и хирурги ческому лечению. Сравнение отдаленных результатов хирурги ческого (220 больных) и комбинированного (412) лечения боль ных раком грудного отдела пищевода, проведенного в МНИОИ им. П. А. Герцена в 1968—1985 гг., показало, что комбинирован ный метод при опухолях размером до 5 см (Т1—2) не имеет преимуществ перед хирургическим, а при опухолях протяжен ностью более 5 см (ТЗ—4) значительно превосходит его. Из этого следует, что комбинированное лечение рака пищевода по казано при распространенном опухолевом процессе (опухоли размером более 5 см), т. е. тех больных, которые в основном и поступают в онкологические стационары.
В основу комбинированного хирургического лечения с луче вой терапией положен принцип этапности: абдоминальный, предоперационная лучевая терапия, хирургический [Столя ров В. И., 1978; Мамонтов А. С., 1979; Мусулманбеков К. Ж., 1980; Гранул В. Л.,1983].
Первый этап — абдоминальный: производят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости для выявления возможного регионарного метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы и органы, расположенные ниже диафрагмы. В отсутствие метастазов в этих органов и регионарных лимфатических узлах н локализации опухоли в верхне- и среднегрудном отделах пи щевода целесообразно выполнить первичную эзофагопластику, для чего формируют антиперистальтический стебель из большой кривизны желудка. Этот вариант эзофагопластики обеспечивает надежное кровоснабжение трансплантата и отвечает современному направлению хирургии — разработке и внедрению в прак тику органосберегающих операций, так как позволяет сохранить в естественном положении значительную часть желудка, мини мально нарушая его функцию. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, расположенных ниже диафрагмы, их следует удалить, а абдоминальный этап завершить формиро ванием гастростомы из передней стенки желудка у малой его кривизны. Такой же тактики следует придерживаться и при ло кализации опухоли в нижней трети пищевода. Этот вид гастро стомы при наличии удалимых метастазов в регионарных лимфа тических узлах, расположенных ниже диафрагмы, позволяет через 2—3 нед после их удаления при гладком течении послеопе рационного периода провести больному предоперационную луче вую терапию.
Второй этап — предоперационная лучевая терапия, направ ленная на повреждение элементов опухоли с девитализацией ее клеток, частичную регрессию и уменьшение размеров опухоли. Повреждение элементов опухоли в окружающей клетчатке и субклинических метастазов в регионарных лимфатических уз лах, устранение или уменьшение неспецифических воспалитель ных изменений как в самой опухоли, так и вокруг нее создают более абластичные условия для выполнения операции, повы шают резектабельность опухоли и онкологический радикализм операции [Павлов А. С. и др., 1971].
Предоперационную лучевую терапию рака пищевода в на стоящее время проводят с помощью гамма-терапевтических ап паратов с источником Со, линейных и циклических ускорите лей, генерирующих высокоэнергетическое тормозное и электрон ное излучение (от 2 до 42 МеВ). Последние имеют ряд сущест венных преимуществ в распределении поглощенной энергии в тканях. Сдвиг максимума поглощенной дозы с поверхности кожи в глубину, незначительное боковое рассеивание высокоэнерге-тических пучков электронов и тормозного фотонного излучения позволяют подводить к пищеводу необходимый уровень дозы при значительном снижении лучевой нагрузки на кожу, окру жающие здоровые ткани и органы. Тем не менее выбор адекват ных условий лучевой терапии у больных раком пищевода — не легкая задача. При этом должны быть учтены особенности анатомо-топографического расположения пищевода и закономер ности распространения опухолевых клеток за пределы первич ного очага.
Клинико-морфологические исследования показали, что для рака пищевода характерно раннее распространение по внутристеночным лимфатическим сплетениям. Раковые лимфангиты и вторичные опухолевые узлы некоторые исследователи находили на расстояние 8—12 см от видимых границ опухоли [Пуга чев А. Д,. 1984; Ying-Kai-Wu et al., 1980]. Нельзя исключить так же и множественные субклинические первичные очаги опухоли по протяженности пищевода. Это обусловливает несоответствие макро- и микроскопической границ опухоли. Кроме того, при раке пищевода, особенно в случаях значительного распростране ния первичной опухоли по органу и в толщу его стенки, отме чается высокая частота метастатического поражения параэзофагеальных и других групп регионарных лимфатических узлов. По данным МНЙОИ им. П. А. Герцена, из 326 больных, пер вично леченных с помощью комбинированного метода, у 142 (43,5%) были обнаружены метастазы в регионарных лимфати ческих узлах [Зимина Е. С., 1985], в исследованиях Jun Saga и соавт. (1983) они были выявлены у 55,3% больных. Известно также, что лимфатическая система пищевода является единой для всех уровней и стенок органа. Изложенные данные обосно вывают необходимость включать в объем облучения практиче ски весь пищевод, прилежащие к нему отделы клетчатки и лим фатические узлы первого порядка (рис. 35). При локализации опухоли в средней трети пищевода облучению подлежит весь грудной отдел органа с окружающей его клетчаткой средостения и лимфатическими узлами до уровня диафрагмы. При переходе опухоли на нижнюю треть пищевода либо ее локализации в ниж ней трети пищевода, учитывая преимущественный путь метастазирования, в объем облучения, помимо грудного отдела, включают поддиафрагмальный сегмент до розетки кардии. При развитии опухоли в верхней трети пищевода, кроме грудного отдела органа, дополнительно облучают шейный сегмент пище вода вместе с паратрахеальными и надключичными лимфатиче скими узлами.
В соответствии с изложенным выше высота полей облучения обычно варьирует от 18 до 22 см. При определении ширины полей облучения необходимо учитывать, что направление пище вода в грудной клетке не строго вертикальное; на различных уровнях он отклоняется вправо, влево и кпереди в пределах 1,5—2 см. В связи с этим нельзя использовать очень узкие (4 см) поля, при которых возможен выход отдельных участков пище вода из зоны максимума дозы облучения. Необходимо также, чтобы регионарные лимфатические коллекторы охватывались 80—70% изодозой при 100% в центре пищевода. Исходя из это го, ширина полей облучения, обычно применяемых при раке пищевода, составляет 5—6 см. В отсутствие признаков распро странения опухоли за пределы стенки пищевода, при преобла дании экзофитного и экзофитно-язвенного роста опухоли и на личии строгих клинических показаний к ограничению дозы об лучения соседних органов (заболевания сердца, легких) исполь зуют поля шириной 5 см.
В зависимости от локализации и распространенности опухо ли лучевое лечение осуществляют многопольным (2—3—4-польным) статическим облучением либо подвижным способом при качании головки аппарата по дуге 240—300° со стороны спины больного (рис. 36). Шейный отдел пищевода ввиду иной глубины залегания облучают отдельным объемом чаще с двух полей раз мером 4—6Х8—10 см, расположенных по обеим сторонам шеи в параллельных плоскостях с направлением центрального луча под углом 60—70° к сагиттальной оси. Облучение электронным пучком с энергией 15 МеВ можно проводить с прямого шейно-надключичного фигурного поля. В случаях распространения опу холи на поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардию облу чение целесообразно выполнять с двух противолежащих (перед него и заднего) фигурных полей, включая в объем облучения, помимо пищевода, розетку кардии, часть малой кривизны п свода желудка с паракардиальными лимфатическими узлами (рис. 37). Грудной отдел пищевода при этом можно облучать в отдельном объеме подвижным методом.
При составлении дозиметрического плана облучения для каждого больного изготавливают эскиз поперечного сечения тела на уровне центра опухоли, а иногда и на двух уровнях. На эскизе отмечают положение пищевода и окружающих органов, используя для этого компьютерные томограммы либо рентгено граммы с контрастированием пищевода и рентгеноконтрастными линейными метками на коже больного. Рентгенограммы выпол няют в положении больного, в котором проводят лечение, в двух проекциях при расстоянии от кожи до рентгеновской трубки не менее 1 м. Затем на эскизе поперечного среза намечают зону облучения, задают уровни доз в различных точках среза, после чего выполняют специальные дозиметрические расчеты с указа нием размеров полей облучения, их положения на коже боль ного, направления центрального луча рабочего пучка. Используя контрастные метки на томорентгенограммах и коже больного, переносят все координаты с эскиза на кожу больного.
Дозиметрический план лечения должен удовлетворять сле дующим параметрам: зону определяемой опухоли включают в 90—100% изодозу, зону субклинического распространения— околопищеводную клетчатку и регионарные лимфатические узлы—в 80% изодозу. Доза на спинной мозг не должна превы шать 40% от максимальной, на задние отделы миокарда — 70—80%, на легочную ткань в прикорневых отделах — 70— 80%, в центральных—50— 30%. При планировании луче вой терапии необходимо опре делить также задачи лечения, в зависимости от которых на мечают суммарные и разовые очаговые дозы облучения. Об щепринятой методики предопе рационной лучевой терапии нет. В настоящее время для клинического применения мо гут быть рекомендованы сле дующие варианты предопера ционной лучевой терапии.
1. Методика укрупненного фракционирования дозы интен сивным ритмом по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаго вой дозы 20 Гр. По биологиче скому эффекту эта доза соответствует 30 Гр, подводимым в ре жиме 2 Гр 5 раз в неделю в течение 3 нед. Операцию выполняют на 3—5-е сутки после окончания лечения. Указанная методика лучевой терапии показана при экзофитном характере роста опухоли у больных раком пищевода III стадии, протяженности поражения не более 5—6 см, общем удовлетворительном состоя нии больного в возрасте не старше 60 лет. У ослабленных боль ных при большой протяженности опухоли, выраженном эндофитно-язвенном характере роста применение методики может повлечь за собой распад опухоли и другие тяжелые осложнения.
2. Методика классического фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз в неделею до суммарной очаговой дозы 40—45 Гр.
3. Методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в течение 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной очаго вой дозы 36—42 Гр. По биологическому эффекту эта доза экви валентна 40—45 Гр при фракционировании 2 Гр в день.
Второй и третий варианты предоперационной лучевой тера пии показаны при III стадии заболевания с протяженностью опухоли более 6 см. Операцию при этом выполняют через 2— 3 нед после окончания лечения.
Следует подчеркнуть, что если при первом варианте пред операционной лучевой терапии основная цель—повысить ра дикализм операции, то при втором и третьем вариантах наряду с этим стремятся повысить резектабельность.
После завершения предоперационной лучевой терапии прово дят клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую оцен ку ее эффективности. Однако качественная оценка проведенной лучевой терапии — определение степени лучевого повреждения опухоли, возможна лишь после выполнения хирургического эта па комбинированного лечения.
Третий этап — хирургический. Если абдоминальный этап был завершен формированием гастростомы, то целесообразно выпол нить одномоментную резекцию и пластику пищевода изопери-стальтическим стеблем из большой кривизны желудка, так как в подобной ситуации с целью повышения радикализма операции необходимо удалить почти всю малую кривизну желудка и кар-диальную его часть с прилегающими к ним перикардиальной клетчаткой, малым сальником и желудочно-поджелудочной связ кой с заключенными в них коллекторами регионарного лимфа тического оттока. Однако если больной после предоперационной лучевой терапии находится в состоянии неустойчивой компенса ции, то следует выполнить только резекцию пищевода, отложив эзофагопластику на 3—4 мес.
В случае завершения абдоминального этапа первичной эзофагопластикой на третьем этапе производят резекцию пищевода, которую при надежном кровоснабжении шейного отрезка пищевода можно сочетать с одномоментным формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее. По нашему мнению, независимо от варианта эзофагопластики следует использовать подкожное проведение трансплантата с отсроченным формированием пищеводно-желудочного ана стомоза на шее через 1—3 мес после операции. Однако' при одномоментных операциях возможно внутриплевральное формирование анастомоза. Размещение трансплантата в ложе-удаленного пищевода считаем нецелесообразным по онко логическим соображениям, так как не исключена возможность возникновения рецидива заболевания из параэзофагеальной клетчатки, прилегающей к опухоли, или из лимфатических узлов средостения. Принципиально важными моментами резекции пищевода считаем иссечение полоски медиастинальной плевры над пищеводом по всему его длиннику, пересечение пищевода только после предварительного прошивания его аппаратами УО,. что создает более асептические условия для проведения опера ции, обязательное удаление бифуркационных лимфатических узлов независимо от локализации опухоли при резекции или экстирпации пищевода, обязательное лигирование грудного лим фатического протока на уровне купола диафрагмы при выпол нении операции из правостороннего торакального доступа.
Описанные три этапа обязательны при проведении комби нированного лечения. Однако очередность первого и второго этапов может быть изменена. В случаях, когда резектабельность опухоли не вызывает сомнения, а вероятность метастазирования ее в органы брюшной полости низка, лучевая терапия может быть предпринята до абдоминального этапа, который стано вится частью хирургического этапа и всегда начинают с лапаротомии, производя при этом оценки состояния лимфатических узлов и органов брюшной полости.
В наших наблюдениях [Мамонтов А. С. и др., 1985] изучена эффективность предоперационной лучевой терапии у 326 боль ных, у 59,2% из которых протяженность опухоли в пищеводе бы ла более 6 см, а у 47,5% имелось циркулярное поражение ор гана. После предоперационного облучения, по результатам рентгенологического исследования, опухоль в пищеводе не опре делялась у 1,7% больных, частичная регрессия опухоли отмечена У 67,2%.
При эзофагоскопии опухоль не обнаружена у 9,2%, а частич ная регрессия ее зарегистрирована у 65,8% больных.
Послеоперационное морфологическое изучение удаленных препаратов [Гош Т. Е., 1978] показало наличие признаков луче вого патоморфоза во всех опухолях, III и IV степени лучевого повреждения опухоли выявлены у 73,2% больных (рис. 38, а, б). Резектабельность в изученной группе больных составила 90,5%: у 201 (61,7%) больного выполнены радикальные операции, у 94 (28,8%)—паллиативные резекции пищевода. Отмечена корре ляция между степенью лучевого повреждения опухоли и часто той выполнения радикальных операций: 63,3% при I—II и 80% при III—IV степени повреждения опухоли. Оценивая возмож ности различных вариантов предоперационной лучевой терапии а достижении значительного повреждения опухоли, следует от метить, что этим требованиям в большей мере отвечает методика динамического фракционирования дозы: III—IV степень луче вого повреждения опухоли при этом варианте облучения достиг нута у 90% больных.
Анализ отдаленных результатов показывает, что при комби нированном хирургическом лечении с предоперационной лучевой терапией они улучшаются во все сроки наблюдения. Трехлетняя выживаемость после комбинированного лечения в группе ради кально оперированных составила 48,8%, во всей группе больных, перенесших лечение,—35,9%, при паллиативных резекциях— 2,1%. Увеличение интервала между окончанием лучевого и на чалом хирургического этапов комбинированного лечения приво дит к появлению признаков продолженного роста опухоли, что служит неблагоприятным прогностическим фактором. Выживае мость больных, у которых не отмечено признаков продолжен ного роста, в сроки 1 и 3 года составила соответственно 72,7 и 50%, а при его появлении—53,3 и 34,2%.
При комбинированном хирургическом лечении с предопера ционной лучевой терапией не отмечено увеличения числа после операционных осложнений и летальности по сравнению с приме нением только хирургического метода. Однако осложнения отли чаются значительно более тяжелым течением, и в 58% из них являются причиной смертельных исходов. Отмечено, что при раке пищевода снижается уровень естественной иммунной за щиты, степень выраженности которой находится в прямой зави симости от размеров опухоли и метастазирования. Выраженное иммунодефицитное состояние способствует повышению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Пред операционная иммунизация больных адсорбированным стафило кокковым анатоксином позволяет снизить число указанных осложнений в 2,3 раза [Симанчев В. Н., 1983].
В заключение следует отметить, что предоперационная луче вая терапия не усложняет технику резекции пищевода. Совер шенствование методики предоперационной лучевой терапии,. техники выполнения хирургических операций и анестезиологи ческого и реанимационного обеспечения позволит расширить показания к применению комбинированного метода лечения и увеличить число больных раком пищевода, которым может быть оказана действенная помощь.
В последние годы испытывается комплексная терапия, вклю чающая предоперационную химиотерапию с лучевым лечением. По данным Yun Soga и соавт. (1981), предоперационная химио терапия с использованием блеомицина в комбинации с лучевым лечением имела явные преимущества перед только лучевой те рапией: 5-летняя выживаемость соответственно составила 32,2 и 16,3%.
Kaichi Isono (1982) сообщает о применении нейтронной тера пии в предоперационном периоде у больных раком пищевода. Достигнута более высокая степень лучевого повреждения опу холи при использовании быстрых нейтронов по сравнению с фотонным облучением. Автор подтверждает прогностическую зна чимость степени лучевого повреждения опухоли.
Таким образом, комплексная терапия рака пищевода нахо дится пока в стадии становления, ее возможности еще полностью не раскрыты и подлежат дальнейшему изучению.