Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
28
1
усиленное везикулярное, сзади справа от угла лопатки дыхание бронхиальное, здесь же несильная звучная крепитация; у угла лопатки слышен шум трения плевры. Бронхофония над нижней долей правого легкого усилена, над остальной поверхностью легких на симметричных участках выражена одинакова – звук слышен неотчетливо.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Вариант записи:
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, втяжений нет. Видна умеренная пульсация в области верхушки сердца. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в IV межреберье на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии, разлитой, сильный (куполообразный). Во II межреберье у грудины справа имеется систолической дрожание.
Пульс на обеих руках одинаковый, ритмичный, 61 в минуту, малого наполнения и напряжения, медленный, сосудистая стенка эластична. Сосудистая стенка височных, сонных, плечевых, бедренных артерий гладкая, эластичная. Венный пульс отрицательный. АД на плечевой артерии 100\90 мм рт ст., на бедренной 130\90 мм рт ст. При аускультации сонных артерий выслушивается грубый систолический шум.
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
"Утверждено"
Зав. кафедрой, профессор
_______Ш.З. Загидуллин
"____" __________1999 г.
Дисциплина-пропедевтика
внутренних болезней
Курс: 3
Семестр: Y-YI
Практические занятия
по пропедевтике внутренних болезней
Методические указания для студентов
по оформлению истории болезни с вариантами записей
27
2
выражено одинаково, проводится с умеренной силой. Шума трения плевры нет. При сравнительной перкуссии по передним боковым поверхностям, сзади в верхних отделах, в межлопаточном пространстве, слева от угла лопатки выявляется ясный легочный звук, а от угла лопатки справа звук тупой.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки легких спереди справа – 3,5 см, слева – 4,0 см выше ключицы.
Нижние границы легких: справа слева
Среднеключичная линия 6 6
Передне-аксиллярная 6 7
Средняя аксиллярная 6 8
Задняя аксиллярная 6 9
Лопаточная 6 10
Активная подвижность нижнего края легкого по лопаточной линии слева – 7 см, справа – 1 см.
Аускультация: спереди и над боковыми отделами грудной клетки, слева по задней поверхности дыхание
В соответствии с рабочей программой учебной дисциплины, утвержденной "____" 1999 г. деканом лечебного факультета БГМУ, на основании типовой программы, утвержденной МЗ РФ (М., ......г.) и с учётом требований государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (М., 1994).
Составлена асс. Ахмедовой Л. Е., к.м.н.,
Под редакцией профессора Ганцевой Х. Х., д.м.н.
Утверждено на заседании кафедры "___"______1999 г.
26
3
Позвоночник с сохраненными физиологическими изгибами в шейном, грудном и поясничном отделах, при пальпации безболезненный.
Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Пальцы несколько укорочены, выражен симптом «барабанных палочек». Ногти в виде «часовых стекол», цианотичны.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Вариант записи:
Форма грудной клетки правильная, соответствует нормостеническому типу конституции, асимметричная (в нижнем отделе правая половина больше левой), справа заметна сглаженность межреберных промежутков ниже угла лопатки и по задней аксиллярной, правая половина отстает в акте дыхания. Частота дыхания в минуту –28, дыхание поверхностное, ритмичное, преобладает брюшной тип дыхания. При пальпации болезненности ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины не отмечается. Справа грудная клетка над нижним отделом увеличенной резистентности, на других участках эластична, голосовое дрожание справа под лопаткой усилено, на передней поверхности, боковой, в межлопаточном пространстве на симметричных участках с обеих сторон
Одной из главных задач пропедевтической клиники является обучение студентов семиологии и навыкам полного клинического обследования, на основе которых формируется синдромальная и нозологическая диагностика. Обследование больного должно проводится в строгой последовательности с использованием субъективного метода – расспроса, и объективных – осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Если вопрос невозможен из-за состояния больного, опрашиваются родственники, окружающие. Полученные результаты после тщательного и всестороннего обсуждения заносятся в историю болезни.
История болезни является важным медицинским документом, который оформляется на каждого госпитализируемого больного. Она помимо медицинского, имеет научное, юридическое и финансовое значение. Это обязывает студента и врача при написании истории болезни и получению полной информации о больном, точности и достоверности сведений как в количественном, так и в качественном отношении. Нужно научится видеть то, что есть, и не смешивать с тем, что воображается, что кажется. Непременным условием полноты информации является плановость, методичность и систематичность исследования, то есть строгое выполнение рекомендаций
25
4
ксантелазма размером 4*2 мм. Склеры бледно-желтого цвета, кровоизлияний нет, «старческая дуга » не выражена. Зрачки округлой формы, одинаковые по величине, активно реагируют на свет Симптомы Штельвага, Мебиуса и Грефе отрицательные.
Кожа носа бледная с цианотичным оттенком, особенно у кончика. Крылья носа активно участвуют в акте дыхания.
Ушные раковины цианотичны, выделений из ушей нет, при надавливании на козелок и при постукивании по сосцевидному отростку болей не отмечает.
Слизистая губ синюшного цвета. Язык не увеличен, цианотичный, влажный, сосочки выражены хорошо, у корня белый налет. Слизистая мягкого и твердого неба иктерична. Зев гиперемирован, выступает из-под дужек. Зубы имеются все, кариеса нет. Запаха изо рта нет.
Шея укорочена, утолщена, на боковых поверхностях видны набухшие вены. Трахея расположена на срединной линии, отклонения в сторону нет (симптом Рубинштейна отрицательный). Патологической пульсации сосудов шеи нет.
Щитовидная железа при осмотре не видна, пальпируются эластичные перешеек и доли с гладкой поверхностью, безболезненные. При аускультации над щитовидной железой шума не выслушивается.
унифицированной схемы истории болезни (Утвержденной Управлением учебных заведений).
Вначале обследования больного полученные данные в своей последовательности могут не соответствовать применяемой схеме истории болезни, особенно это бывает при изложении больным жалоб и анамнеза заболевания. Поэтому мы рекомендуем всегда при сборе анамнеза делать предварительные записи и лишь потом, после тщательного их анализа и систематизации, вносить в историю болезни.
Важно помнить, что при исследовании больного необходимо строго соблюдать деонтологические принципы, стремиться внести в атмосферу общения с ним дух взаимного доверия и уважения, доброжелательности.
Необходимо воспитать в себе умение слушать больного. Небрежное, формальное отношение к процессу обследования, неосторожно сказанное грубое слово, неделикатность в обращении с больным, особенно в вопросах, касающихся интимных сторон его жизни, могут разрушить доверительный тон беседы, помешать обследованию и даже вызвать у больного ятрогенное заболевание.
Процесс постановки диагноза часто идет параллельно обследованию больного. Формирование диагностической концепции нередко начинается уже со
24
5
чрезмерного развития подкожно-жирового слоя не обнаружено. Лимфатические узлы при осмотре не видны, кожа над ними бледно-розового цвета, свищей, рубцов нет. Пальпируются подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы величиной от 0,5 до 1,0 см, они эластичны, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и между собой. Другие лимфатические узлы (подбородочные, затылочные, околоушные, над-, подключичные, локтевые) не пальпируются.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, парезов, параличей, судорог нет, безболезненны при пальпации, тонус сохранен (нормотоничны). Мышечная сила хорошая и одинаковая на симметричных группах мышц.
Кости и позвоночник не искривлены, укорочения конечностей нет. При пальпации и перкуссии кости безболезненны.
Голова округлой формы, пропорциональна, с правильными соотношениями между мозговой и лицевой частями. Волосы тусклые с участками поседения в височных областях, эластичные. Лицо симметричное. Цвет кожи лица бледный с цианотичным оттенком в области носогубного треугольника, кончик носа, ушных раковин.
Глазные щели одинаковые с обеих сторон, экзо-, энофтальма нет. В области правого нижнего века имеется
сбора паспортных данных.
Известно, что в молодом возрасте преобладают воспалительные заболевания, в зрелом и старческом возрасте – сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ.
Для каждого пола также характерны определенные виды патологии. Женщины чаще страдают ревматическими пороками, желчнокаменной болезнью, анемией; мужчины – бронхитами, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью.
Информация о профессии больного, месте его работы чрезвычайно полезна в диагностике ряда профессиональных заболеваний (силикоз, пылевой бронхит, вибрационная болезнь, интоксикации нефтепродуктами). Особенности условий труда могут способствовать развитию так называемых профессионально обусловленных заболеваний (например, гипертоническая болезнь у телеграфистов, операторов).
Сведения о месте проживания больного иногда могут помочь в диагностике некоторых заболеваний, имеющих наибольшее распространение в определенных регионах (описторхоз, эндемический зоб, малярия).
Расспрос жалоб больного позволяет достаточно точно установить заинтересованность определенной системы и ее функциональное состояние (система
23
6
ОБЩИЙ ОСМОТР И ОСМОТР ТЕЛА ПО ОБЛАСТЯМ
Общий осмотр также проводится в строгом соответствии со схемой обследования. В каждом случае больной должен быть осмотрен независимо от заболевания и состояния с головы до ног, при этом все выявленные отклонения от нормы должны быть объяснены.
В учебной истории болезни при описании объективного статуса необходимо ответить на каждый пункт схемы. Это позволит студенту лучше отработать методику обследования.
Вариант записи:
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Поведение обычное, положение в постели вынужденное (ортопноэ). Выглядит старше своего возраста. Телосложение нормостеническое. Вес 72 кг, рост 176 см. Голос тихий. Речь правильная. Кожные покровы туловища бледной окраски и умеренным цианозом лица, конечностей и верхней части грудной клетки. Кожа на ощупь холодная, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Тургор не снижен. Сыпей, кровоизлияний, сосудистых расширений, трофических расстройств не обнаружено. Степень развития подкожно-жирового слоя умеренная (толщина складки на уровне пупка по средне-ключичной линии 1,5 см); локальных проявлений
дыхания, кровообращения, пищеварительная и т. п. ).
Чрезвычайно важно умело детализировать жалобы. Это дает неоценимую информацию о характере патологического процесса (воспаление, дистрофия, опухоль); его этиологии, патогенеза, фазе течения заболевания. Все это возможно лишь при условии глубокого знания патофизиологических основ каждой жалобы.
История настоящего заболевания – также очень важный фрагмент расспроса. При сборе анамнеза заболевания необходимо получить исчерпывающий ответ на каждый вопрос этого раздела в соответствии со схемой опроса. Наиболее частая ошибка студента – это поверхностное представление о первых признаках заболевания, их динамике на начальных этапах течения болезни, особенности последующих обострений, причинах и клинических проявлениях заболевания перед госпитализацией, мотивах госпитализации, и, последнее, отсутствие представления о динамике симптомов от момента госпитализации до начала курации. Не следует излишне описывать хождение больного по лечебным учреждениям, важно знать и отразить в истории болезни результаты выполненных исследований, диагностические суждения врача, характер и эффективность проводимого лечения.
22
7
полиграфическом предприятии. В процессе работы находится в контакте со свинцом и толуолом.
Питание регулярное, однако иногда злоупотребляет едой всухомятку. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим веществам не испытывает. В 1960 году перенесла аппендэктомию, в 1969 году – правостороннюю пневмонию. Менструации с 14 лет. Замужем с 20 лет, имеет 2-х детей в возрасте 10 и 15 лет, члены семьи здоровы. Мать умерла в 45 лет от ревматического порока сердца, отец умер в 53 года от инфаркта миокарда. Венерические заболевания, туберкулез у себя в семье и родственников отрицает. Непереносимости лекарственных средств или других веществ, а также аллергических заболеваний нет.
Вариант записи:
Родился в многодетной семье, рос физически слабым ребенком, часто болел ангинами, учеба в школе давалась трудно, от физкультуры был освобожден. После 8 класса пошел в ПТУ, освоил специальность радиомонтажника. На призывной комиссии было заподозрено заболевание сердца. При обследовании в кардиологическом отделении был диагностирован врожденный порок сердца. От службы в армии освобожден, не женат, курит умеренно. Сестра также имеет врожденный порок сердца.
В анамнезе жизни существенно выявить факторы, способствовавшие развитию настоящего и других заболеваний.
Методы физического исследования – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, дают возможность объективно оценить физическое, а через него и функциональное состояние органов и систем, выявит симптомы, характерные для определенных патологических процессов. Здесь также важны последовательность и полнота обследования.
Проведя расспрос и физическое исследование больного, необходимо глубоко осмыслить полученные данные, определить диагностические гипотезы, изучить литературу (учебник, монографии по рекомендации преподавателя), наметить план обследования больного, указав конкретно методы и их целесообразность.
После этого студент представляет больного преподавателю с подробнейшим докладом результатов полученных исследований. По просьбе преподавателя студент должен уметь продемонстрировать технику физического исследования любого органа или системы и объяснить патогенез имеющихся симптомов.
За время курации, начиная со второго дня посещения, студент пишет дневник наблюдения за больным в соответствии с рекомендациями в схеме
21
8
с постели, ходьба по палате), сердцебиение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Этот раздел истории болезни необходим для полноты представлений о больном, как о личности в индивидуальном и социальном аспектах, а также о состоянии его здоровья на протяжении жизни, о факторах, способствовавших прямо или косвенно развитию настоящего заболевания. От больного необходимо получить ответы на все вопросы, имеющиеся в схеме обследования, в историю же можно записать полученные данные в виде одного из 2 вариантов – либо в повествовательной форме ответить на каждый вопрос схемы, либо лишь перечислить те факторы, которые способствовали настоящему заболеванию. Предпочтение лучше отдать первому варианту.
Вариант записи:
Родилась в срок, доношеннным ребенком от здоровых родителей вторым ребенком по счету. Материально- бытовые условия были вполне удовлетворительными. В детском возрасте болела корью, паротитом. В школе училась хорошо, в умственно и физическом развитии от своих сверстников не отставала.
Окончила 10 классов и профессионально-техническое училище, после чего уже 10 лет работает на
обследования.
Лабораторное и инструментальное обследование курируемого больного идет в соответствии с планом лечащего врача. Воспользоваться этими данными студент может лишь после того, как отчитается перед преподавателем по расспросу и объективному исследованию больного. Из врачебной истории болезни следует выбрать те исследования, которые необходимы для подтверждения предполагаемого диагноза. Важно представить имеющиеся данные в динамике.
Завершающим и исключительно ответственным этапом курации и написания истории болезни является раздел оформления синдромального диагноза и его обоснование.
Процесс возникновения различных диагностических гипотез, как правило, начинается уже с расспроса. При объективном и лабораторно-инструментальном обследовании с накоплением фактов они могут подтверждаться или исключаться. При этом часто возникают новые диагностические предположения, требующие обоснования. Нередко при обследовании больного можно выявить особые симптомы, которые служат ‘’ключом’’ к диагнозу (например поза ‘‘просителя‘‘ при болезни Бехтерева , мелодия сердца при митральном стенозе, выявление в мокроте ВК при туберкулезе легких).
20
9
продолжала работать. В мае 1980 года после переохлаждения почувствовала боль в горле, повысилась температура до 38, появилась общая слабость, разбитость, чувство ломоты в коленных и голеностопных суставах, колющие боли в области сердца. Обратилась к врачу, был установлен диагноз обострения ревматизма, в связи с чем была госпитализирована в кардиологическое отделение. Спустя 3 недели стационарного лечения (пенициллин, преднизолон, аспирин) состояние улучшилось: нормализовалась температура, исчезли боли в суставах и сердце, больная была выписана под амбулаторное наблюдение и лечение у ревматолога. Приступила к работе, продолжала противорецидивное лечение весной и осенью. До 1988 года чувствовала себя вполне удовлетворительно.
В мае 1989 года после длительного пребывания на солнце появилось учащенное сердцебиение, одышка, головные боли, выраженная слабость, повысилась температура тела до 37,6, обратилась к врачу поликлиники, который направил больную на стационарное лечение в кардиологическое отделение, где находится по настоящее время. За период пребывания в клинике состояние больной несколько улучшилось: нормализовалась температура, исчезли головные боли, однако продолжает беспокоить одышка при незначительной физической нагрузке (подъем
Однако, чаще всего постановка диагноза – это сложный, поэтапный процесс, требующий глубоких знаний анатомии, физиологии, патологической физиологии, биохимии, патанатомии, определенных навыков, а также знание общей методологии диагноза.
Наиболее приемлимыми методами диагностики являются:
метод аналогии
индуктивный метод
метод синтетической диагностики.
Суть метода аналогии заключается в том, что имеющуюся клиническую симптоматику сопоставляют с той, что описана в книге, то есть все сводится к сравнению и узнаванию. Этот метод почти всегда используется, но только как начальный, ибо он ограничивает мышление и ориентирован на классические варианты патологии, он не побуждает к поиску патогенетических связей симптомов, часто учитывает лишь разрозненные признаки болезни.
Индуктивный метод более сложен, чем метод аналогии. При нем распознавание начинается с выявления первых признаков болезни (жалоб, данных исследования и т. д.), которые побуждают (индуцируют ) к построению определенной диагностической гипотезы (гипотетический диагноз). Это, в свою очередь, предполагает наличие других симптомов, характерных для определенной
19
10
количестве. Кашель редкий , дыхание свободное, лишь при глубоком вдохе ощущает небольшую боль справа у угла лопатки. Принимает антибиотики, аспирин.
Вариант записи:
Считает себя больной с ноября 1976 года. Заболела остро. После пребывания на сквозняке у больной к вечеру появилась температура, появились боли в горле. Не лечилась. Спустя неделю в горле исчезли боли, нормализовалась температура, однако продолжали беспокоить общая слабость, недомогание, появились повышенная, быстрая утомляемость. Через 10 дней после нормализации температуры внезапно во второй половине дня появился резкий озноб, повысилась температура до 39 градусов. На следующий день больная отметила болезненность и отечность правого коленного сустава, в связи с чем вызвала на дом участкого врача, по направлению которого была госпитализирована в больницу с диагнозом «Ревматизм». После 1,5–месячного лечения (пенициллин, аспирин, преднизолон) состояние улучшилось: исчезли боли в суставах, нормализовалась температура. Больная была выписана на амбулаторное лечение, взята на диспансерный учет в поликлинике и регулярно, два раза в год, весной и осенью проводила курсы противорецидивного лечения (бициллин, аспирин, витамины). До весны 1980 года чувствовала себя хорошо,
патологии. Если эти симптомы выявляются, то диагноз подтверждается, если их нет, то строится новое предположение. Метод ценен тем, что заставляет искать, более глубоко и целенаправленно проводить обследование больного, рационально выбирать необходимые дополнительные методы исследования. Недостатком метода является некоторая абстрактность диагноза, т. е. Отсутствие индивидуальности в диагнозе.
Синтетический метод диагностики – это наиболее последовательный, плановый и полный метод. Он основан на рациональном собрании симптомов, их глубоком этиологическом и патогенетическом анализе, установлении патогенетической связи между симптомами и состоянием функционирующих систем, и, наконец обследованием их, группировкой (синтезом) с учетом единства патогенеза и индивидуальных проявлений. Завершающим этапом начальной фазы синтеза является формирование синдрома – промежуточной ступени нозологического диагноза.
При оформлении в историю болезни раздела «Диагноз и его обоснование» студент может пользоваться любым из имеющихся методов диагностики, но предпочтение следует отдать синтетическому. Для студентов третьего курса мы рекомендуем обоснование синдромального диагноза (большого синдрома),
18
11
справкам.
Какие устанавливались диагнозы на всех периодах заболевания (если больной знает).
Проводимое лечение: амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, медикаментозное и немедикаментозное лечение, его эффективность.
Вариант записи:
Заболел остро, 29 марта в 4 часа дня. Заболевание связывает с сильным переохлаждением. Во время работы почувствовал озноб, слабость, головную боль, боль в мышцах. Дома вечером появилось чувство жара, температура повысилась до 39,5. Одновременно стал ощущать боль в правой половине грудной клетки колющего, резко усиливающуюся при дыхании и особенно при кашле. Появился кашель, который сначала был мучительным, сухим, на следующий день стала выделяться светлая мокрота в виде отдельных плевков, а к вечеру мокрота стала ржавой. Лечился аспирином и таблетками от кашля, но состояние не улучшалось, температура тела оставалась на высоких цифрах, сохранялась потливость к концу дня, присоединилась одышка. Вызвал скорую помощь, по неотложной помощи госпитализирован в стационар ГКБ N21. Через 2 дня лечения состояние больного улучшилось, температура снизилась до нормальной, мокрота стала слизисто-гнойной, но по-прежнему в небольшом
руководствуясь тем, что они еще не знакомы с нозологией отдельных нозологических форм, и стремлением нацелить студента на отработку этого важнейшего этапа диагностики. Раздел обоснования диагноза может излагаться свободным стилем. Желательно, чтобы в нем была отражена глубина и последовательность анализа симптомов, логичность формирования малых и больших синдромов, перечислены по возможности те нозологические формы, при которых возможен имеющийся синдром.
За время обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты пишут последовательно 2 фрагмента истории болезни и по завершении курса – полную историю болезни.
При написании 1 фрагмента отрабатываются навыки изложения материала в истории болезни по расспросу, общему осмотру и исследованию больных с заболеваниями органов дыхания.
Второй фрагмент включает предшествующий объем с добавлением материалов по исследованию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Полная история болезни пишется на 12-листовой ученической тетради с соблюдением полей и достаточным расстоянием между строк, материал излагается литературно грамотно в соответствии с правилами орфографии, сокращения слов, перечеркивания не
17
12
заболевания от момента первых признаков до настоящего расспроса, включая время пребывания в стационаре, при этом нужно получить точные ответы на следующие вопросы:
Когда началось заболевание (при острых заболеваниях – дата, время суток, при хронических – год, время года, месяц).
Как заболел: внезапно или постепенно, на фоне полного здоровья или другого заболевания.
Что способствовало возникновению болезни: охлаждение, физическое, психоэмоциональное напряжение, интоксикация, инфекционное заболевание и др.
Через какое время от начала заболевания впервые обратился к врачу, какая была оказана помощь, ее эффект.
Какие были первые признаки болезни, их детализация.
Дальнейшее течение заболевания в хронологическом порядке: отразить общее состояние больного, динамику основных симптомов болезни до момента настоящего обследования, периоды ремиссий, причины обострения. Последнее обострение описать особенно подробно.
Результаты проводимых лабораторно-инструментальных исследований со слов больного или по
допускаются.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Для выяснения жалоб перед больным ставится вопрос примерно в следующей форме: Петр Васильевич, скажите, пожалуйста, что вас беспокоит?, или … на что вы жалуетесь? . Ответ больного может быть самым различным. Важно тактично корректировать его, направлять в нужное русло, дополнительными вопросами уточнять необходимые детали, особенно при поверхностных ответах. При чрезмерной разговорчивости больного следует корректно остановить, поставив перед ним конкретные вопросы. Существенно помнить, что инициатива беседы должна быть всегда у врача. Однако опасна и другая крайность, когда расспрос превращается в допрос.
Полученную информацию о жалобах следует систематизировать, выделив основные, общие жалобы. Жалобы, касающиеся других систем, не связанные с основным заболеванием, переносятся в соответствующую систему и там детализируются. Основные жалобы – это те, которые обусловлены основным заболеванием. Их перечень представлен в схеме обследования. Детализация основных жалоб должна быть полной с отражением локализации, характера, выраженности, продолжительности, периодичности, причин появления и
16
13
лишь при работе в наклон, иногда при этом возникает тошнота. Рвоты не бывает.
Боль в животе возникает редко и преимущественно осле приема грубой и острой пищи, локализуется она в эпигастрии, носит жгучий, продолжается 30-40 мин, снимается приемом но-шпы или грелкой.
Вздутие живота почти постоянное, но усиливается после употребления овощей или свежего молока. Газы отходят плохо.
Стул нерегулярный, чередование поносов и запоров. Каловые массы часто имеют кашицеобразную форму с неприятным запахом, с примесью слизи. Нередко возникает боль и зуд в заднем проходе.
Вариант записи:
Нервная система.
Жалуется на постоянную, давящую головную боль, довольно сильную, распространяющуюся по всей голове, головокружение при резких поворотах головы, ухудшение сна в период настоящего заболевания. Настроение понижено, сон поверхностный, прерывистый. Ухудшение памяти, зрения, осязания и обоняния – не отмечает.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе отражается динамика основного
исчезновения симптома, его связи с другими жалобами.
Вариант записи:
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ – боль в грудной клетке, кашель, одышка.
Детализация основных жалоб.
Боль в правой половине грудной клетки умеренная, постоянная, колющего характера.
Кашель сильный, равномерный в течение дня, сопровождается отделением мокроты ржавого цвета, без запаха в количестве 50 мл в сутки.
Одышка при обычной ходьбе, больше затруднен вдох.
После этого перечисляются и детализируются общие жалобы – слабость, потливость, повышение температуры, ознобы, снижение или увеличение массы тела.
Вариант записи:
Общие жалобы и их детализация.
Слабость, ознобы, потливость, повышение температуры тела.
Слабость, резко выраженная даже в покое, постоянная.
Ознобы больше к вечеру, сменяются ощущением жара и выраженной потливостью.
Повышение температуры тела на протяжении дня колеблется от 38 до 39 С.
15
14
появляющаяся при обычной ходьбе, при подъеме по лестнице на II этаж. Иногда одышка бывает по ночам в виде приступов удушья продолжительностью от 15 мин до часа. Во время таких приступов вынуждена принимать вертикальное положение. В случаях затяжного удушья вызывает скорую помощь. Тяжелые приступы дважды сопровождались сильным кашлем с отделением розовой мокроты до 500 мл.
Боль в сердце локализуется в области верхушки, постоянная, тупая, без иррадиации.
Сердцебиения возникают во время приступов удушья и при физической нагрузке.
Перебоев в работе сердца нет.
Отеки постоянные, преимущественно на стопах и нижней трети голени, после приема мочегонных уменьшаются. С нарастанием отеков появляется боль в правом подреберье.
Вариант записи:
Органы пищеварения.
Аппетит сохранен, после приема пищи ощущает полноту, давление в эпигастрии в течение 30-60 минут. Жажды, сухости во рту и неприятного вкуса во рту, слюнотечения нет. Задержки пищи при глотании не бывает. После приема пищи часто беспокоит отрыжка воздухом, очень редко с запахом тухлого яйца. Изжога появляется
Далее проводится расспрос жалоб с посистемным уточнением. Это необходимо для оценки функционального состояния других органов и систем. Каждая выявленная жалоба детализируется по общему принципу. Расспрос и написание этого раздела предпочтительнее начать с той системы, заинтересованность которой стала очевидной по основным жалобам, при этом уточняются лишь те вопросы, которые не получили отражения в основных жалобах.
При описании жалоб с посистемным уточнением повторений быть не должно. Например, если симптом одышка был описан в основных жалобах или в разделе Сердечно-сосудистая система он подробно не описываетя, делается лишь ссылка на предшествующее описание (одышка - описана в разделе общих жалоб).
Описание жалоб по системам лучше излагать в повествовательной форме, а не в виде односложных ответов на поставленные вопросы.
Вариант записи:
Органы дыхания – боль в грудной клетке, кашель, одышка описаны выше.
Жалоб на затрудненное носовое дыхание, носовые кровотечения, боль в горле, приступы удушья нет.
Вариант записи:
Сердечно-сосудистая система.
Больную беспокоит одышка смешанного характера,
52
29
При перкуссии границ относительной сердечной тупости выявлено следующее:
Правая – на 2 см правее края грудины;
Верхняя – III ребро у края грудины;
Левая – IV межреберье на 3 см влево от срединно-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье 7 см.
При аускультации сердца слышны ритмичные тоны с частотой 62 в минуту, 2 тон на верхушке ослаблен, 2 тон на аорте также ослаблен. На всех аускультативных точках с максимумом на аорте выслушивается грубый скребущий систолический шум, проводящийся на рукоятку грудины, сонные артерии и на позвоночник в зоне Д3-4. Экстракардиальные шумы не слышны.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Вариант записи:
Полость рта. Язык обычной величины, розовый, влажный, сосочки сглажены, на боковой поверхности имеются отпечатки зубов, корень обложен белым налетом. Зубы целы, некоторые поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при давлении. Мягкое и твердое небо розового цвета, без высыпаний. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки при их
51
30
массаже шпателем не выделяются. Слизистая щек чистая.
Живот овальной формы, средней величины, симметричный. Пупок умеренно втянут. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Сосудистый рисунок брюшной стенки не выражен. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии. Патологической перистальтики кишечника не видно.
При перкуссии над брюшной полостью определяется умеренный тимпанит. Свободная жидкость перкуторно и методом флюктуации не определяется. Пространство Траубе сохранено.
При поверхностной ориентировочной пальпации – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний нет, опухолей в брюшной полости и опухолевидных образований в брюшной стенке не определяется. Перитонеальные симптомы (Блюмберга, Менделя) отрицательные. При глубокой топографической пальпации в левой пахово-подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкоэластичная по консистенции, поверхность ее гладкая, безболезненная, не урчит, диаметром около 2,5 см, ограниченно подвижная, в правой подвздошной области хорошо пальпируется слепая кишка в виде гладкого, безболезненного диаметром около 4 см цилиндра, мягкой консистенции. Поперечно-ободочная
50
31
кишка пальпируется на уровне пупка в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3 см. Привратник пальпируется в виде гладкого упругого тяжа. Нижняя граница желудка определена методом фрикции (шум-шорох); она на 3 см выше пупка. Пальпация большой кривизны выявила гладкую поверхность и отсутствие болезненности.
При аускультации живота отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен.
Исследование печени. При осмотре правого подреберья видимого увеличения печени нет. Перкуторно определены границы печени: верхняя граница относительной тупости по срединно-ключичной линии – 5 ребро, нижние границы печени по срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову – 12, 10, 8 см.
Край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, слегка болезненный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, Мюсси, Кера – отрицательные.
Исследование селезенки. Видимого увеличения селезенки нет. Перкуторно верхняя граница селезенки по
49
32
клапана. Признаков поражения створок других клапанов не выявлено;
рентгеновское исследование – выявлена аортальная конфигурация тени сердца, гипертрофия и дилатация левого желудочка;
изменения АД – снижение систолического и особенно пульсового давления.
Таким образом, проведенное клиническое и инструментальное обследование курируемого больного позволило диагностировать аортальный порок – стеноз устья аорты ревматического генеза и связанные с ним синдромы межжелудочковой и коронарной недостаточности. Помимо ревматизма аортальной стеноз может быть врожденным, при системной красной волчанке и атеросклерозе.
средней аксиллярной линии определяется на уровне IX ребра, нижняя – XI ребро, передний полюс – на передней аксиллярной линии у края реберной дуги; задний – на 1 см кнаружи от задней аксиллярной линии. Размеры селезенки: длинник – 8 см, поперечник – 5 см. Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы. Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Точки Дежардена, Мейо-Робсона, зона Шоффара безболезненные.
Исследование почек. При осмотре видимого увеличения почек, мочевого пузыря, отека и покраснения в области поясницы нет. Мочевой пузырь, почки не прощупываются, пальпация безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований выбираются куратором из врачебной истории болезни. Во время курации, если позволит время, желательно присутствовать при выполнении этих исследований.
Очень важно осмыслить каждый анализ и заключение по специальным исследованиям, по возможности дать им интерпретацию и найти патогенетическую связь с
48
33
митральном стенозе. При первом пороке сердца будет ослабление 1-ого тона более значительным, вплоть до полного исчезновения, всегда будет выраженный акцент 2-ого тона на легочной артерии, а систолический шум выслушивается на аорте, а на верхушке с распространением его в подмышечную впадину.
При митральном стенозе часто бывает нарушение ритма – мерцательная аритмия, типична для него особая мелодия – усиление на легочной артерии и диастолического, чаще пресистолического шума. Этих признаков у курируемого больного нет.
Проведенные инструментальные и рентгеновские исследования полностью подтверждают предполагаемую диагностику аортального стеноза.
на ЭКГ – смещение электрической оси сердца влево, выраженные признаки гипертрофии левого желудочка;
на ФКГ – характер изменения тонов, аналогичной аускультации, наличие классического ромбовидного систолического шума над аортой;
при эхокардиографии обнаружено увеличение полости и толщины стенки левого желудочка, отсутствие полного открытия створок аортального
результатами собственного и объективного исследования больного.
Вариант записи:
АНАЛИЗ КРОВИ
03.04.89 г. 10.04.89 г.
Эритроциты 4,31012 4,51012
Гемоглобин 142 г\л 140 г\л
Цв. показатель 0,9 0,9
Лейкоциты 13,1109 6,8109
Эозинофилы - 2%
Метамиелоциты 3% -
Палочкоядерные 18% 6%
Сегментоядерные 67% 68%
Лимфоциты 10% 23%
47
34
увеличении левого предсердия, расширении конуса легочной артерии и правого желудочка, т. е. – смещение границ сердца вверх и вправо. Левая же граница не может так измениться, как у курируемого больного, из-за малого наполнения и отсутствия гипертрофии мышцы левого желудочка. Для митрального стеноза характерно диастолическое дрожание слева от грудины, и не систолическое дрожание.
Аускультация сердца также подтверждает предположение об аортальном пороке и в частности – об аортальном стенозе: ослабление 1-ого
тона на верхушке, 2-ого тона над аортой, усиление 2-ого тона на легочной артерии, грубый систолический шум на аорте с типичным распространением шума по току крови. Первые 2 симптома – ослабление 1-ого тона и ослабление 2-ого тона над аортой могут быть и при аортальной недостаточности, однако при этом должен быть не систолический, а нежный диастолический шум с распространением его в верхушке, да и ослабление 2-ого тона над аортой будет более выраженным.
Данные аускультации сердца курируемого больного находятся в противоречии с мелодией сердца при митральной недостаточности и
Моноциты 2% 5%
СОЭ 22 мм\час 38 мм\час
Токсическая зернистость +++ +
нейтрофилов
Заключение: выявлен лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ.
АНАЛИЗ МОЧИ
03.04.89 г. 11.04.89 г.
Цвет насыщенно-желтый соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Реакция кислая кислая
Плотность 1028 1012
Белок 0,066 отр.
Сахар - -
46
35
больного имеется.
Данные осмотра больного свидетельствуют об аортальном пороке, в то время как при митральных пороках бывает акроцианоз или эритроцианоз. Для митральных пороков, особенно для стеноза, наряду с недостаточностью левых отделов сердца чаще развивается и правожелудочковая недостаточность (отеки, увеличение печени), чего нет у курируемого больного.
В пользу аортального порока сердца указывают данные пальпации области сердца – смещение верхушечного толчка до передней аксиллярной линии в VI межреберье, куполообразный верхушечный толчок, систолическое дрожание во 2-ом межреберье справа. Первые два признака - смещение левой границы, куполообразный толчок могут быть и при митральной недостаточности, однако систолическое дрожание при нем определяется не на аорте, а над верхушкой, да и встречается оно очень редко.
О митральном стенозе по результатам пальпации и перкуссии думать не приходится. Верхушечный толчок при этом пороке не смещается и становится даже ослабленным. Характер изменения границ при нем свидетельствует об
Билирубин - -
Уробилин - -
Микроскопия
Лейкоциты 2-3 в п\зрения 1-3 в п\зрения
Эритроциты 2-3 в п\зрения 0-1 в п\зрения
Эпителий 2-4 плоский 2-3 плоский
Цилиндры 0-1 гиал. Не обнаружены
Кристаллы - -
Слизь - -
Заключение: выявлена протеинурия.
АНАЛИЗ МОКРОТЫ
03.04.89 13.04.89 г.
Цвет серый ржавый
45
36
Надо полагать, что у больного в настоящее время нет активного ревматизма (эндомиокардита), так как отсутствуют повышение температуры тела, сердцебиение, лабораторные признаки активности процесса. В клинику эндомиокардита не укладываются объективные данные, полученные при пальпации, перкуссии и аускультации сердца. Верхушечный толчок при воспалительном поражении сердца может смещаться за счет дилатации полости левого желудочка, но он никогда не бывает сильным, куполообразным, не опускается до VI межреберья как у курируемого больного. Границы сердца при эндомиокардите расширяются как влево, так и вправо, тоны учащены, становятся глухими, выслушивается негрубый систолический шум слева у грудины и на верхушке. Эти признаки также не совпадают с имеющимися у больного.
Таким образом, жалобы больного, анамнез заболевания могут указывать лишь на наличие у него приобретенного порока сердца.
Как известно, среди приобретенных пороков сердца наиболее часто отдышку с удушьем дают аортальные и митральные пороки. Следует заметить, что стенокардический характер боли типичен для аортальных пороков, а такая боль у курируемого
Запах обычный обычный
Консистенция полужидкая вязкая
Характер слизистый слизистый
ВК не обнаружены не обнаружены
Эластические волокна не обнаружены не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена - -
Спирали Куршмана - -
Микроскопия окрашенного препарата.
В окрашенном препарате обнаружена грамположительная флора. Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Из мокроты высеян пневмококк, чувствительный к пенициллину, эритромицину, ампициллину, цефалоспоринам.
Анализ кала на яйца глист: яйца глистов не обнаружены.
Рентгеноскопия органов грудной клетки от 06.04.89 г.
Определяется воспалительная инфильтрация
44
37
заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникает она вследствие левожелудочковой или левопредсердной недостаточности. Этот симптом возможен при гипертонической болезни, ИБС, эндомиокардите, врожденных и приобретенных пороках сердца.
Отсутствие у курируемого больного в анамнезе и настоящем исследовании повышения АД, молодой возраст даже при наличии стенокардитической боли позволяют исключить гипертоническую болезнь и ИБС.
Врожденный порок также мало вероятен, он обычно выявляется в раннем возрасте, значительно ограничивает физические возможности в детском и подростковом периодах. Этого, судя по анамнезу, у больного не было, симптомы настоящего заболевания появились лишь в возрасте 20 лет.
Таким образом, есть основание думать о ревматическом поражении сердца - активном эндомиокардите и о приобретенном пороке сердца.
В подтверждение ревматизма у курируемого больного указывают молодой возраст, частые ангины в детстве и подростковом периоде, суставной синдром в 16 лет, по поводу которого лечился в стационаре в течение месяца.
нижней доли правого легкого. Корни структурны. Правый купол диафрагмы ограничен в подвижности. Сердце не увеличено в размерах, пульсация учащенная.
НАПИСАНИЕ ДНЕВНИКА
Дневник – обязательная ежедневная краткая запись о состоянии больного, динамика субъективных и объективных признаков заболевания и состояния основных функционирующих систем, результатов проведенных дополнительных исследований, лечебных рекомендаций. Дневник оформляется со второго дня посещения больного.
Вариант записи: ДНЕВНИК
|
Дата |
Течение заболевания |
Лечение |
|
01.04.89 г. |
Жалобы на умеренный кашель, слизистую мокроту, отделяется легко, до 30 мл в сутки, боли в правой половине грудной клетки значительно уменьшились. Состояние удовлетворительное. Подсыхающие герпетические высыпания на губах и носу. Число дыханий в минуту – 16. При осмотре – правая половина грудной клетки чуть отстает в акте дыхания. Справа под лопаткой интенсивность тупости уменьшилась, дыхание остается бронхиальным, ослабленным, но крепитация обильная над всей нижней долей. Пульс 68 в минуту, ритмичный. АД 105\85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. |
Антибактериальне препараты Сердечные средства Банки на грудную клетку |