Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Больной Б., 53 года, механик ПРМК Архлесурса пришел на прием к пульмонологу после выписки из стационара, где находился на лечении по поводу острой левосторонней верхнедолевой абсцедирующей пневмонии более 2х месяцев. Остается временно нетрудоспособным.
Сохраняются жалобы на кашель с небольшим количеством обычной мокроты.
Объективно: состояние удовлетворительное, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. Пульс 78 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
ОАК: НБ – 132 г/л, L-9,2*109, эоз – 1, п-1, с-62, лимф.-35, моноцитов – 1, СОЭ – 10 мм/час.
Флюорография: по серии представленных снимков и флюорограмм динамика положительная, инфильтрации в верхней доле слева нет. Сохраняется усиление и деформация легочного рисунка S2 слева.
Задание:
Продумайте план ведения больного, методы дообследования, необходимые в динамике лечения, план реабилитационных мероприятий и диспансеризации. Укажите законодательные документы, где изложены вопросы диспансеризации, санаторно-курортного лечения. Каковы сроки временной нетрудоспособности, порядок решения экспертных вопросов.
ититиЭталон ответа
Диагноз: острая абсцедирующая пневмония с локализацией в верхней доле левого легкого, тяжелое течение.
Пациент нуждается в продолжении лечения. так как сохраняются клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, желательно у пульмонолога.
Лечебные мероприятия:
1.Санация бронхиального дерева с подключением фитонцидов.
2.Отхаркивающие препараты.
3.Бронхолитические средства.
4.Витаминотерапия.
5.Физиолечение.
6.Общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, дыхательная гимнастика, спелеотерапия, антиоксиданты, адаптогены) и.т.д.
Дообследование включает:
1.Контроль ОАК.
2.Кровь на СРБ, фибриноген, общ. белок и фракции.
3.Исследование мокроты (при сохранении продуктивного кашля).
4.СПГ.
5.РЛГА.
6.Флюорография органов грудной клетки.
По выздоровлении пациент подлежит "Д" наблюдению по гр. ДН, согласно приказу № 770 от 1986 г. Осмотр через 1, 3, 6 месяцев с контролем общеклинических , лабораторных исследований, функциональных параметров органов дыхания и рентгенологических данных.
Реабилитационные мероприятия включают:
- фитотерапию,
- спелеотерапию,
- витаминотерапию,
- ЛФК, массаж,
- физиолечение,
- закаливающие и другие общеукрепляющие процедуры,
- через 2-6 месяцев после излечения возможно сан.-кур. лечение на климатическом курорте обязательно с учетом противопоказаний (пр. № 580 от 1986 г.)
Вопросы временной нетрудоспособности решает ВКК. Больничный лист может быть продлен на 2-4 недели и более до полного выздоровления. Профессионально будет пригоден с рекомендациями через ВКК с ограничением работы в сыром помещении, на сквозняках сроком на 1-2 месяца.
Больной В., 47 лет, шофер грузовой машины (лесовоз) более 20 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, слабость, температуру – 37,20С.
В течение10 лет страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился по поводу данного заболевания как в стационаре, так и амбулаторно. По данным амбулаторной карты при спирографии в 1989 году отмечаются признаки дыхательной недостаточности по смешанному типу, на ЭКГ выявляется синдром хронического легочного сердца. В течение последних 12 месяцев временная нетрудоспособность составила 51 день. Состояние ухудшилось остро в течение последних суток.
Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы с легким цианозом, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, число дыханий 24 в 1 мин. с явно затрудненным выдохом. Грудная клетка эмфизематозно изменена, перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс – 110 в1мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется ниже края реберной дуги на 0,5 см, периферических отеков нет.
Продумать предварительный диагноз, тактику ведения, объем неотложных и плановых мероприятий, сроки временной нетрудоспособности, профпригодность.
Задание: 1. Написать схему неотложных мероприятий.
Эталон ответа
. Диагноз: бронхиальная астма, иммунозависимая форма, инфекционно- зависимый вариант, средней степени тяжести, фаза обострения. ДН ст., эмфизема легких. легочное сердце.
Клинически воспалительный синдром не выражен. но не исключено. что бактериальное начало является причиной ухудшения состояния. поэтому целесообразно уточнить показатели СОЭ, лейкоцитов. В динамике - флюорография органов грудной клетки.
Для купирования обострения препаратами выбора могут быть:
2. отхаркивающая терапия,
3. мембраностабилизирующие препараты группы интала.
4. глюкокортикостероиды ингаляторные, при отсутствии эффекта пероральные,
5. антагонисты кальция.
. План диспансерного наблюдения:
1. Осмотры 3-4 раза в год.
2. Осмотр пульмонолога 1 раз в год.
3.Обследование в объеме (ОАК, ОАМ, ОА мокроты и посев, СПГ, ф- графия органов грудной клетки, ЭКГ, с учетом технических возможностей РЛГА ).
4.Лечебно- оздоровительные мероприятия.
Медикаментозная терапия:
- базисная терапия: бронхолитики и препараты интала или бронхолитики в сочетании с ингаляторными глюкокортикостероидами и препаратами интала,
-отхаркивающие средства,
-антагонисты кальция курсами,
-витаминотерапия ( А, Е, С ).
-немедикаментозная: фитотерапия, спелеотерапия, ЛФК, массаж.
. Приказ № 890.
Пациент Е., 38 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке, дискомфорт дыхания в утренние часы, тяжесть в правой половине грудной клетки, слабость, потливость, температура остается нормальной.
В анамнезе частые респираторные инфекции, с 1984г. хронический бронхит с ежегодными обострением. Ухудшение самочувствия отмечает в течение недели, первоначально беспокоили першения в зеве и насморк, лечился домашними средствами.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые, питание сниженное. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в дыхании, перкуторно над всеми отделами легких легочной звук, дыхание ослабленное, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, изменяющиеся после покашливания. Тоны ритмичные, ЧСС – 84 в 1мин., АД 140/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, периферических отеков нет.
Поставьте предварительный диагноз, напишите план обследования. Назначьте лечение. Решите вопрос о трудоспособности больного и сроках временной нетрудоспособности.
Задание:
Больной Х., 26 лет, водитель пассажирского автобуса со стажем работы 8 лет, перенес острый двухсторонний пиелонефрит 5 лет назад, что подтверждено результатами комплексного обследования в квалифицированной больнице. Выписан с выздоровлением. В течение 3х лет 1-2 раза в год отмечает после переохлаждения тупые боли в пояснице, чаще слева, иногда по типу почечных колик, учащенное мочеиспускание, никтурию, субфебрилитет, при повышении температуры замечал появление мутной мочи, без примеси крови. В настоящее время обратился в связи с появлением на фоне вышеописанных симптомов еще и головных болей, головокружения, тошноты, некоторого снижения остроты зрения.
В анамнезе – редкие простудные заболевания.
В ОАК: Эр. – 3,9х1012/л, Нв – 128г/л; ц.п.-0,85; L-9х109/л; э. – 3; п/яд.-4; сегм./ядерн. –58; лф – 29; мон. – 6; СОЭ – 18 мм/час. Мочевина крови – 8,2 ммоль/л (3,23-6,46); остаточный азот крови – 34 ммоль/л (14,2-28,5); креатинин крови –0,20 ммоль/л (0,88-0,176).
В ОАМ: цвет желтый, реакция слабо кислая, удельный вес 1009, мутная, L-18-20, белок 0,66 г/л; эритроциты – единичные (сморщенные); клетки плоского, переходного эпителия в умеренном количестве; гиалиновые и восковидные цилиндры; бактерии – 150000 микробных тел в 1мл. Проба Зимницкого: колебания удельного веса от 1008 до 10013.
Флюорография органов грудной клетки без патологических изменений.
ЭКГ –ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение эл.оси сердца влево R1>R2>R3, переходная зона – V2, двухфазный зубец Т1,2).
По данным осмотра окулиста: VIS OD – 1,0; OS – 1,0; На глазном дне артериолы и артерии сужены, извитые, ампуловидное расширение вен перед местом перекреста с артериями (Салюс II).
Данные объективного осмотра: Состояние ближе к среднетяжелому, сознание ясное, положение активное. Нормостеник удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, суховата. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1мин., акцент II тона на аорте, АД 150/110 мм рт.ст. (в течение года отмечались повышенные цифры АД 140-150/100 мм рт.ст.). Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот овальный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слева слабо положителен, справа отрицателен. Пальпируется нижний полюс левой почки. Отеков нет.
Задание:
Эталон ответа
1.Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе обострения. Симптоматическая ренопаренхиматозная артериальная гипертензия, ХПН I-II ст.
2.План дообследования: по Нечипоренко, пр. Зимницкого, пр. Реберга. бактериологическое исследование мочи на вторичную флору с определением числа колоний в 1 мл и микобактерий туберкулеза, антибиотикограмма выделенной флоры, УЗИ почек, ренография, внутривенная пиелография (по показаниям в условиях стационара).
3.-диета с ограничением животного белка, исключением острых и соленых блюд, пряностей, с использованием морсов, соков, минеральных вод,
-антибактериальные препараты (нитрофураны, сульфаниламиды, препараты налидиксоновой кислоты и др. чередуя) , антибиотики (с учетом нефротоксичности, анализа мочи, ХПН) до 3-кратного отрицательного результата бактериологического исследования мочи с последующей интермиттирующей поддерживающей терапией уросептиками до 2 лет.
-фитотерапия (брусничный лист, березовые почки, рябина и др.)
-антигипертензивная терапия: клофелин, капотен, эстулик (дозы с учетом ХПН) в сочетании с Nа-уретиками.
-коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов.
4."Д" III согласно приказа МЗ СССР № 770 от 30. 05. 86 г. "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения".
Больной 44 лет, монтер, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки 12 лет, обострения не реже 4 раз в год. Последнее ухудшение в течение месяца, эффекта от традиционного комплекса терапии не отмечает, 2 недели назад подключен циметидин.
Объективно: пониженного питания. Умеренная болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см. При рентгенологическом исследовании выявлена «ниша» в луковице 12-перстной кишки диаметром 1,2см. В сыворотке крови билирубин 25,6 мкмоль/л, реакция прямая замедленная. Щелочная фосфатаза 1,0 мм/ч.л, АСТ 0,4 мм/л, АЛТ 0,74 мм/л. В протеинограмме небольшая диспротеинемия за счет 2-глобулинов (11,8%).
Задание:
Эталон ответа
1. Язвенная болезнь 12- перстной кишки, язва луковицы диаметром 1.2 см, средней степени тяжести в фазе обострения, реактивный гепатит.
2.-Диета 1 ст., дробное питание,
- отменить циметидин ( гепатотоксичность),
- Н2 блокаторы гистамина ( ранитидин 150 мг 2 раз в сутки или фамотидин 40 мг в сутки, или М-холиноблокаторы ( гастроцепин и др. не более 50 мг в сутки ) в сочетании с репарантами, антимикробными средствами,
- рибоксин в/в капельно № 3 -5.
- пролонгированная терапия рецидива.
3. 30 -40 дней.
4. Д III ГН.
5. Приказ МЗ СССР № 770 от 30. 05. 86 г. " О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения". (Осмотр терапевта, хирурга, гастроэнтеролога. Исследования: гастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка и 12- перстной кишки при обострении. анализ крови 2 раза в год, анализ желудочного сока 1 раз в год 2 -3 года, анализ кала на скрытую кровь при обострении, исследование желчевыводящей системы по показаниям).
Больная Г., 45 лет обратилась с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье, почти постоянные.
Больна 3 года. Около 10 дней боли стали более интенсивными, сопровождаются вздутием живота, постоянной горечью во рту, резким снижением аппетита, субфебрильной температурой с резкими ознобами.
Объективно: язык обложен белым налетом. Живот болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи слабо (+). Печень выступает из-под реберного края на 2 см, болезненная. Селезенка не пальпируется. Склонность к запорам.
Общий белок 82 г/л, альб.-48,7%, глобулины: 1-5,4%, 2-9,5%, -12,1%, -24,3%. Сулемовая проба-1,7 мл, АЛТ-0,74 мм/л, СОЭ-23мм/ч. При исследовании желчи в порции «В»-слизь, лейкоциты до 15-20 в п/зр. СРБ(+).
Задание:
Эталон ответа
1.Хронический некалькулёзный холецистит в сочетании с хр. реактивным гепатитом в стадии обострения.
2. - УЗИ печени и желчных путей,
- гепатобилисцинтиграфия,
- хроматическое фракционное дуоденальное зондирование.
3. - Диета- стол № 5,
- антибактериальные средства ( тетрациклин, по 0.25 -4 раза в день или ампициллин по 0.25 - 4- 6 раз в день ),
- желчегонные средства (после снятия выраженной активности процесса): аллохол 2 таб. 3 раза или циквалон по 1 таб. -3 раза в день,
- физиотерапия ( в фазе затухания обострения )- парафиновые аппликации, УВЧ, индуктотерапия,
- витаминотерапия : вит. С и группы В или поливитамины типа ундевита.
4. До 4-х недель.
5. Приказ № 153 от 1991 г.
Больная С., 24 лет обратилась с жалобами на приступы сильных болей в правой половине живота (больше в верхней части), возникающие без видимой причины, склонность к запорам («овечий» кал), частые головные боли, раздражительность, плохой сон. Больна около 3-х лет, когда впервые появился приступ болей в животе. Во время одного из приступов возникло подозрение на острый аппендицит, по поводу чего была произведена аппендэктомия. Однако приступы продолжали беспокоить. Они возникали после нервных расстройств, приема обильной пищи, употребление алкоголя в предменструальный период, а иногда и без видимой причины. В анамнезе указание на наличие язвенной болезни 12-перстной кишки у отца.
При объективном исследовании стойкий красный дермографизм. Слабая болезненность в области пупка и по ходу нисходящей и сигмовидной кишки. В общем анализе крови и мочи патологических изменений нет.
Задание:
Больная 52 года, рабочая лесопильного цеха ЛДК, длительно страдала остеохондрозом шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом. В течение 10 лет отмечались повышенные цифры АД, состояла на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни II ст.
Обратилась к участковому врачу в связи с болями в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в нижнюю челюсть, руку, которые стали возникать по выходе на улицу, ходьбе в ускоренном темпе, иногда в ночное время. Частично помогал валидол.
При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Легкий цианоз губ. Болезненность при пальпации остистых отростков VI-VII шейных позвонков. АД 160-100 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте.
Врач назначил физиолечение по поводу шейного остеохондроза, при первой процедуре боли в сердце усилились.
ЭКГ: в динамике наблюдения без существенных изменений. Остаются признаки гипертрофии левого желудочка, частичной блокады правой ножки п.Гиса, ритм синусовый.
Задание:
1.-2. ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя. Гипертоническая болезнь ст. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
В пользу диагноза ИБС, впервые возникшей стенокардии, говорит связь болевого синдрома с физической нагрузкой, зависимость его от темпа ходьбы, а также неблагоприятный фон-наличие артериальной гипертензии - 10 лет и возраст больной.
Ошибки врача следующие:
3) Физиолечение до установления истинной причины болевого синдрома противопоказано.
4) Показано назначение нитратов (например, нитросорбит 0.02-4 р. в день ) в сочетании с -блокаторами, или антагонистами кальция, дезагреганты.
План дообследования.
1). ОАК.
2). Липидный спектр крови.
3). Коагулограмма.
4). Трансаминазы крови.
5). Холтеровское мониторирование или снятие ЭКГ в момент болевого синдрома.
6). ЭХОКГ для определения зон агрессии, гипокинезии и размеров камер сердца.
7). ВЭМ - будет возможна после проведённого курса лечения и стабилизации состояния б-й для подтверждения д-за ИБС, определения функционального класса стенокардии, толерантности к физической нагрузке.
3. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности - 4-5 недель.
4. Запись в амб. карте:
5. Приказ № 1175.
Фиксина Валентина Павловна 52 лет, ветсанитар птицефабрики «Северодвинская» со стажем работы 17 лет, прошла периодический медицинский осмотр с применением программы «АСКОРС».
По данным автоинтервирования и минимума общеклинических методов обследования, предусмотренных для диспансеризации в СССР, внесенных в карту «АСКОРС», при обработке ЭВМ выявлены следующие уровни риска:
Задание:
Противопоказаниями для работы ветсанитаром при первичном устройстве являются следующие заболевания:
4. Оформите план диспансерного наблюдения больной, если терапевт установил следующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., кризовое течение; Хронический калькулезный холецистит с гипомоторной дискинезией желчного пузыря.
5. Врачи-специалисты выявили следующие заболевания: Остеохондроз позвоночника с явлениями хронического пояснично-крестцового радикулита вне обострения; Миопия средней степени тяжести.
6. В каком документе изложены требования к состоянию здоровья работающих во вредных условиях производства? Сможет ли работница продолжить трудовую деятельность по профессии (ветсанитар)? Обоснуйте Ваше решение.
1.Минимум общеклинических методов обследования при диспансеризации включает:
2. Уровни риска :
- 0-0.75 -отсутствие риска развития заболевания.
- 0.76-0.95 -риск развития заболевания.
- 0.96-1.0 -высокий уровень развития заболевания.
С учётом уровней риска работницу необходимо направить на дообследование к кардиологу, гастроэнтерологу, пульмонологу, психотерапевту, невропатологу. Консультация эндокринолога может быть отсрочена.
3. В состав медицинской комиссии должны быть включены: терапевт, дерматолог, отоларинголог, окулист, акушер-гинеколог.
4.Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.86 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Приказ МЗ СССР № 555 от 29.09.89 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств».
5. а).Лабораторные методы исследования:
-определение общего белка, протеинограммы, холестерина, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина крови.
- фракционное дуоденальное исследование с микроскопическим, биохимическим (СРБ, ДФА, билирубин и др.), бактериологическим анализом желчи.
б). Инструментальные исследования:
- УЗИ печени и желчного пузыря, холецистохолангиография (при наличии показаний ), гепатобилиосцинтиграфия, пункционная биопсия печени.
Для обоснования диагноза: гипертоническая болезнь 2 ст. необходимо провести:
6.Работница может продолжить работу по своей профессии, состояние ее здоровья не требует прекращения или изменения условий труда, вследствие наличия остроты зрения (перенапряжение органов зрения – проф. вредность) и хронического пояснично-крестцового радикулита работница может быть отнесена к группе лиц с риском развития профессионального заболевания.
Больная Л. 54 лет, бухгалтер, в течение 6 месяцев безуспешно лечилась у гинеколога по поводу влагалищного зуда. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на ноющие боли в ногах, особенно по ночам, умеренную полиурию до 2-2,5 л в сутки, непостоянную сухость во рту, периодические боли в области сердца, не связанные с нагрузкой, последний год ухудшилось зрение.
При обследовании у терапевта выявлено повышение сахара крови натощак – 15 ммоль/л. Гликемический профиль в течение суток 8ч. – 15,2 ммоль/л; 12ч.-13,4 ммоль/л; 16ч. – 10,8 ммоль/л; 20ч. – 12,8ммоль/л. Моча на сахар из суточного количества 2 литра – 20 г/л, реакция мочи на ацетон при неоднократном исследовании отрицательная.
Терапевт рекомендовал ограничить потребление сахара до 2 кусочков в день, назначил препараты инсулина, доза которых была постепенно увеличена до 34 ЕД инсулина короткого действия и 38 ЕД инсулина средней продолжительности действия. Сахар крови натощак на фоне лечения инсулином – 10,8 ммоль/л и выше, содержание сахара в суточной моче остается 10-20 г/л.
В анамнезе отягощенная наследственность – у матери был выявлен сахарный диабет в возрасте 69 лет.
При осмотре больная избыточного веса, рост 164 см, масса тела 86 кг, запаха ацетона изо рта нет. Отложение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Кожные покровы несколько бледноваты, сухие в области кистей рук, стоп. Тургор кожи снижен. В области передней поверхности голеней плотные узелки в виде ксантом, имеющих четкие очертания. В легких дыхание везикулярное, несколько равномерно ослабленное. Границы относительной сердечной тупости смещены кнаружи на 1,0 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 98 в 1 мин., АД – 150/90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень перкуторно ниже подреберья на 1,0 см, пальпировать селезенку не удалось. Отеков ног нет.
Обследование:
ОАК: Эр. – 4,5х1012/л; НВ – 136г/л; цп-0,9; Л. 7,6х109/л; э.-1%; с/я-52%; лф-31%; мон.-9%; СОЭ-8мм/ч.
Биохимический анализ крови: холестерин – 8,8ммоль/л; В-липопротеиды – 8,5 г/л; общий белок – 68 г/л; Аст – 0,67 ммоль/л; АлТ – 0,38 ммоль/л.
Гликемический профиль: в 8ч – 15,2ммоль/л; 12ч-13,4 ммоль/л; 16ч-10,8 ммоль/л; 20ч-12,8 ммоль/л;
Моча на сахар из суточного количества, объем 2л сахар – 20г/л; ацетона нет.
Анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, удельный вес 1037, лейкоциты – единичные в поле зрения; белка нет; ацетона нет.
Ф-графия грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Тень аорты уплотнена, размеры сердца в пределах возрастной нормы.
ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 78 в 1мин, умеренные мышечные изменения.
Заключение невропатолога данные за неосложненную диабетическую полинейропатию.
Заключение окулиста – начальные явления диабетической ретинопатии обоих глаз.
Консультация гинеколога: в анамнезе 3 беременности, одни роды, вес ребенка при рождении 4 кг 200 г. Менопауза с 50 лет. Жалоб нет. Заключение: практически здорова.
Консультация дерматолога: практически здорова.
Задание:
1. Сформулируйте правильный клинико-экспертный диагноз.
2. Оцените тактику ведения больной? Ваши рекомендации по лечению.
3. Составьте сводный эпикриз диспансеризации больной на год.
4. Продумайте вопросы экспертизы трудоспособности у данной больной.
5. Согласно какому законодательству организуется лечебная помощь больным сахарным диабетом? Какие льготы предусмотрены при лечении данных больных в СССР?
Эталон ответа
1. Сахарный диабет, инсулинонезависимый тип , впервые выявленный, средней степени тяжести в стадии клинической декомпенсации на фоне алиментарного ожирения II ст.
Осл.: диабетическая поли нейропатия, ретинопатия /1 ст./, гепатоз.
Сопутств. Дз.: дискинезия желчевыводящих путей.
2. Назначение инсулина неверно, показана пероральная терапия сахароснижающими препаратами - сульфанилмочевины II генерации /манинил 0,005 г/ ,бетоназ /0,005 г/, предиан /0,08/ и др. в дозе в начале минимальной , затем клинической.
- Гипокалорийная диета - 2400 и менее ккал в сутки с 1-2 разгрузочными днями в неделю.
- профилактика прогрессирования и лечение осложнений диабета: трентал в/в -5.0, доксиум 0.25 - 1т. 3 раза в день, продектин 0.25 - 3р. в день, препараты никотиновой кислоты, 2-6 месяцев- липо тропные и желчегонные препараты.
3. ДГН-III согласно приказа №770 от 1986 г.
4. Временная нетрудоспособность- 14-21 день. Критерий стойкой утраты трудоспособности отсутствуют.
5. Приказ №65 от 1989 г. -этапы оказания мед. помощи эндокринным больным, № 140 от 1988 г. -регламентация деятельности эндокринологического диспансера, ряд постановлений о праве бесплатного обеспечения противодиабетическими препаратами и выделении некоторых продуктов питания.
Больной З., 47 лет, монтажник, выписан из кардиологического отделения стационара для амбулаторного долечивания на 32 день заболевания с диагнозом: ИБС, острый трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка, ФК III, стабильная стенокардия напряжения, ф-кл.II редкая экстрасистолия НК-0.
В течение острого периода регистрировалась редкая желудочковая экстрасистолия. К моменту выписки физическая реабилитация достигла IV степени физ. активности, т.е. больной совершал прогулки на расстояние 500-800 м в день за 2-3 приема с адекватной реакцией на нагрузки, поднимался на 1 этаж лестницы. Рекомендовано продолжить прием нитратов (сустак форте 1т.х 4раза в день; обзидана 20 мг х раза в день), противодистрофическую терапию, терапию дезагрегантами.
При осмотре больного состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Задание:
1. Возможно ли лечение больного в местном кардиологическом санатории? Если возможно, оформите б/л на период лечения в «Беломорье» (долечивание в местном санатории).
2. Определите тактику ведения больного и план реабилитационных мероприятий на год. Каким законодательным документом пользуется при этом врач?
3. Решите вопросы экспертизы трудоспособности, сроки ВН.
4. Приказ о требованиях к вождению автотранспорта.
Эталон ответа
1. Лечение в местном кардиологическом санатории возможно : ф. к. стенокардии , экстрасистолия редкая, НК-О.
2.План реабилитации: динамическое наблюдение ведется согласно приказу № 770 от 1986 г.
а) посещение больного сразу после выписки, затем не реже 1 р. в 7 дней (участковый врач, кардиолог), через месяц посещение кардиолога в поликлинике,
б) медикаментозное лечение:
- пролонгированные нитраты,
- бета- блокаторы,
-противодистрофическая и противосклеротическая терапия,
- дезагреганты (аспирин 0.125 в день),
в) контроль лечения:
-ЭКГ 1 раз в 7-10 дней первый месяц на дому, затем 1 раз в месяц до 6 месяцев,
-2 раза в год липидные показатели,
-коагулограмма 1-2 р. в год,
-холтер-мониторирование через 2-3 месяца лечения,
-ВЭМ через 3 мес. для экспертизы трудоспособности,
-ЭХОКГ 1-2 р. в год.
Приказ МЗ СССР № 770 от 1986 г.
3. Сроки ВН при остром инфаркте ФК- 3.5-4 месяца, затем группа инвалидности по критерию "А".
4. Приказ МЗ СССР № 90 от 1989 г.
4)Профессия, возраст, стаж работы.
5)Больная временно нетрудоспособна, средние сроки ВН при ГБ II кризе II порядка - 18-24 дня.
Задание №2:
1. На основании каких критериев можно определить функциональный класс тяжести состояния больного, перенесшего ОИМ на амбулаторном этапе. Какие дополнительные обследования для этого требуются?
2. Сколько этапов выделяют в поликлинической фазе реабилитации?
3. Есть ли у больного признаки стойкой или ограниченной утраты трудоспособности, обоснуйте экспертное решение.
Эталон ответа
1.ФК состояния больного можно определить на основании:
1) степени хр. коронарной недостаточности - отражает функциональный класс стенокардии.
2)степени недостаточности кровообращения,
3)величины двойного произведения по данным ВЭМ.
Необходимо провести ВЭМ, желательно интегральную или тетраполярную реографию.
2.Четыре этапа:
1)подготовительный- до выписки на работу или определения группы инвалидности,
2)этап врабатывания-1 месяц,
3)этап ограничения трудовых нагрузок - 5-6 месяцев от начала работы,
4) этап полной работоспособности - наступает спустя 5-6 месяцев трудовой активности.
План составляется на основании приказа № 770.
3.Сроки временной нетрудоспособности - 3.5-4 месяца.
4. У больного будут основания для определения группы инвалидности по критерию "А" (снижение квалификации), т. е. работа монтажника будет противопоказана.
Замборская Нина Корнеевна 53 года, птичница цеха птицеводства «Архангельской» птицефабрики, стаж работы 11 лет, прошла периодический осмотр по программе «КАСМОН».
На основании автоинтервирования и минимума общеклинических методов обследования, предусмотренных для диспансеризации в СССР, внесенных в экспресс-карту «КАСМОН» и обработки этих данных на ЭВМ заподозрена вероятность развития синдромов поражения: гинекологического, гастроэнтерологического, хирургического, неврологического, офтальмологического и кардиологического профиля.
Обследование у соответствующих специалистов соответствует приказу МЗ СССР, регламентирующему работу в условиях профвредностей и должно быть дополнено, по решению цехового терапевта, обследованием ЛОР органов и кожи.
В результате дообследования у специалистов выявлена следующая патология:
Гинекологом – эрозия шейки матки (впервые выявлена)
Окулистом – гиперметропия ОИ VIS OD – 0,1 +3,5Д=0,8 VIS OD – 0,1 +3,5Д=0,7
Невропатологом – хронический пояснично-крестцовый радикулит вне обострения.
Кардиологом – гипертоническая болезнь II ст., церебральная форма с редкими кризами.
Осмотры хирургом, гастроэнтерологом, отоларингологом, дерматологом не выявили патологии.
Задание:
1. Назовите минимум общеклинических методов обследования, предусмотренных для диспансеризации в СССР.
2. Каким Законодательством руководствуются врачи при проведении диспансеризации и периодических медицинских осмотров рабочих, работающих во вредных условиях?
3. Перечислите необходимые методы обследования, обосновавшие нозологический диагноз поражения сердечно-сосудистой системы.
4. Определите профессиональный прогноз у данной работницы, если известно, что ее работа сопряжена с профессиональными вредностями:
пункт 1.1 – воздействие аммиака
пункт 3.6 – пыль растительного и животного происхождения
пункт 4.9 – напряжение зрения
пункт 5 – напряжение мышц кистей, пальцев
Работа в контакте с перечисленными вредностями имеет следующие противопоказания:
Обоснуйте ваше решение.
Больная Ш., 48 лет, жалуется на внезапно возникшие час тому назад боли в эпигастральной области после приема обильной пищи и алкоголя. Боли иррадиируют в левое подреберье и плечо, сопровождаются мучительной рвотой и резкой слабостью. Ничем ранее не болела, за последние 5 лет стала прибавлять в весе.
Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Питание повышено. В легких везикулярное дыхание, в левой подлопаточной области несколько ослабленное. Пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Сердце – границы в пределах нормы, тахикардия, тоны приглушены. Язык сухой, у корня обложен сероватым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, отмечается болезненность при глубокой пальпации в левой половине эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
В анализе крови: Эр.-4,2х1012/л, НВ – 80 ед., ЦП – 0,9; L – 10,2х109/л, СОЭ 15 мм/ч.
При Rgскопии: высокое стояние и уменьшение экскурсии левого купола диафрагмы.
На ЭКГ: снижение интервала ST и уплощение Т во II и III стандартных отведениях.
Задание:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. План лабораторно-инструментального дообследования.
3. Ваша тактика в отношении лечения больного.
4. Оформите запись в амбулаторной карте.
5. Укажите № приказа по профилактике гипертонической болезни.
Эталон ответа
1. Острый панкреатит на основании связи заболевания с приемом обильной пищи и алкоголя, сильных болей в левой половине эпигастральной области и отсутствие напряжения брюшной стенки, лейкоцитоза, высокого стояния купола диафрагмы и изменения на ЭКГ при отсутствии в анамнезе указаний на заболевания сердца.
2.-Кровь на лейкоцитоз и СОЭ,
-Диастаза крови и мочи,
-УЗИ поджелудочной железы.
3. Осмотр хирурга для срочной госпитализации в хирургическое отделение
5. № 1175
Больная С., 35 лет, преподаватель, вызвала врача на дом с жалобами на подъем температуры до 380С в вечерние часы, слабость, кашель с мокротой, головную боль.
Больна в течение недели, отмечала насморк, першение в зеве, общую слабость, подъем температуры до 370С в вечерние часы. К врачу не обращалась, продолжала работать, накануне вечером состояние ухудшилось, хотя насморк, першение в зеве прошли, поднялась температура, усилилась слабость и головная боль.
В анамнезе ОРВИ 2-3 раза в год, иногда лечилась не обращаясь к врачу, домашними средствами, неоднократно ангины, аппендэктомия 5 лет назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, питание достаточное, периф.лимфатические узлы не увеличены, температура 37,40С. Число дыханий 20 в 1 минуту. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании, дыхание жестковатое, крепитирующие хрипы под правой лопаткой. АД – 120/80 мм рт.ст. Тоны ритмичные, систолический шум на верхушке, изменяющийся в зависимости от положения. Живот безболезненный, мягкий, печень не увеличена, отеков нет.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз, определите тактику ведения, составьте план обследования, назначьте лечение. Оформите запись участкового врача при вызове к больной.
2. Назовите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Оформите б/л на весь период лечения.
3. Укажите № приказа на сан.-кур. лечение. Укажите законодательный документ, где изложены принципы врачебной тактики на постгоспитальном этапе ведения больной.
Результаты исследований:
ОАК: НВ – 104 г/л, эритр.-3,8х1012/л, ЦП-0,76; L-8,9х109/л, эоз-4%; п-1%, с-66%, л-27%, м-2%,СОЭ 56 мм/ч.
Анализ мочи: удельный вес 1010, белок 0,33%, сахар (-), лейкоциты 1-2 в п.з, Э(-), эпителий – уд в п/з.
Общий анализ мокроты: слизистая, сероватого цвета, лейкоциты до 15 в п/з., эритроцитов нет, микроскопически-пневмококк.
Флюорография грудной клетки: Справа в 8-9 средней интенсивности неоднородная инфильт рация легочной ткани на фоне избыточного легочного рисунка.
ЭКГ: Р-0,1; QRST-0,32; PQ-0,16; QRS–0,06; RR-0,7 ЧСС 85 в 1мин. Отклонений эл. оси сердца нет. Вертикальная электрическая позиция. Переходная зона V3, Т(+) сглажен I,II,III,Avl:Avf, V5-V6.
Спирография: ЖЕЛ-4,62л, дЖЕЛ-4,42л (103%); ОФВ-3,96л, дОФВ-3,21л (122%); МВЛ-84,4л, дМВЛ-110л (78%); Проба Тифно – 85%.
Эталон ответа
План обследования:
1.ОАК.
2.ОАМ.
3.Анализ мокроты общий и на микрофлору.
4. Кровь на Т-В лимфоциты, Jg A, M, G.
5. Ф-графия органов грудной клетки.
6. ЭКГ.
7. СПГ.
Клинический диагноз.
Острая очаговая пневмония с локализацией в S 8-9 правого легкого, легкой степени тяжести.
В экстренной госпитализации пациентка не нуждается, лечение может быть продолжено амбулаторно по типу стационара на дому на первые 7-10 дней заболевания и рекомендована плановая госпитализация.
Лечебная тактика:
- антибактериальная терапия,
- бронхолитические препараты,
- отхаркивающие средства,
- физиотерапия,
- ЛФК, массаж,
- адаптогены,
- биостимуляторы.
По выздоровлению больная подлежит "Д" наблюдению согласно приказу № 770 от 1986 г.
Неправильная тактика ведения пациентки на предыдущих этапах заключалась в отсутствии проведения первичной профилактики, направленной на коррекцию иммунологического статуса, хотя частые респираторные заболевания в анамнезе позволили отнести ее к группе риска по заболеваниям легких.
Ориентировочные сроки ВН в нашем случае должны быть 18-21 день.
Больной П., 26 лет, студент, проживает в общежитии, обратился с жалобами на колющего характера боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 мин. после приема пищи, запоры. Боли уменьшаются через 1,5-2 часа после приема соды. Болен около 2,5 лет, когда впервые появились боли в эпигастральной области после погрешностей в диете. Обострения 1-2 раза в год, чаще осенью. Ежегодно пролечивается в стационаре с эффектом. Проводилась сезонная профилактика холинолитиками, репарантами. Последнее ухудшение около недели (с конца августа). Семейный анамнез отягощен – у отца язвенная болезнь 12-перстной кишки.
При исследовании общее состояние удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 170 см. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, пульс 66 уд. в мин., удовлетворительных свойств. АД 115/70 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в верхней половине эпигастральной области. Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Стул с наклонностью к запорам.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Из приведенных ниже данных исследований больного выберите необходимые для постановки клинического диагноза. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований? Какие исследования лишние (если они есть).
3. Сформулируйте клинико-экспертный диагноз.
4. Определите тактику ведения больного, назначьте лечение.
5. Оцените правильность ведения больного на предыдущих этапах (по данным анамнеза). № приказа, определяющего схему ДН.
6. Укажите примерные сроки его нетрудоспособности на момент обращения, оформите б/л на амбулаторное лечение.
Результаты исследований:
ОАК: НВ – 130 г/л, эритр.-4,2х1012/л, э-1%,п-1%, с-69%, л-2%, м-1%,СОЭ 8мм/ч.
Анализ мочи: соломенно-желтая, реакция кислая, удельный вес 1020, лейкоциты ед. в препарате.
Анализ кала: р-я Грегерсона отрицательная.
ЭГДС: пищевод проходим, кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости, слизь. Слизистая в верхних отделах набухшая, умеренно гиперемированная. В антральном отделе слизистая несколько истончена. По малой кривизне язвенный дефект 0,7 см в диаметре. Складки слизистой несколько утолщены. Привратник сомкнут. Луковица 12-перстной кишки без особенностей.
Исследование желудочного содержимого.
|
Порции |
кол-во сока |
Свободная соляная кислота |
общая кислотность |
|
1 |
10 |
30 |
50 |
|
2 |
16,0 |
10 |
40 |
|
3 |
20,0 |
25 |
40 |
|
4 |
30 |
20 |
40 |
|
После стимуляции гистамином (0,0008мл/кг) |
|||
|
5 |
20 |
70 |
90 |
|
6 |
20 |
60 |
80 |
|
7 |
30 |
90 |
110 |
|
8 |
40 |
80 |
100 |
Флюорография легких: ткань без очаговых и инфильтративных изменений.
Эталон ответа
1.Язвенная болезнь желудка в фазе обострения.
2.ЭГДС, анализ кала ( реакция Грегерсена ), исследование желудочного содержимого (вне обострения ), анализ крови, мочи, флюорография согласно пр. № 770.
3. Язвенная болезнь желудка, язва по малой кривизне диаметром 0.7 см в фазе обострения. средней степени тяжести, сопутствующий смешанный гастрит с сохраненной кислотообразующей функцией.
4. Показано лечение в гастроэнтерологическом отделении стационара: диета 1 ст., антибактериальная терапия (фуразолидон, трихопол, препараты висмута), селективные М- холинолитики ( гастроцепин) или монотерапия де- нолом. Учитывая молодой возраст , отягощенный анамнез, частоту обострений показана на поликлиническом этапе реабилитации пролонгированная профилак тика рецидива до 2 лет де - нолом ежеквартально 10- дневными курсами.
5. Больному, учитывая среднетяжелое течение язвенной болезни, отягощённый семейный анамнез, социальный фактор была показана как пролонгированная моно- дитерапия рецидива, так и пролонгированная профилактика его ( а не сезонная ).
Приказ МЗ СССР № 770 от 5. 1986 г. " О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения".
6. 40 - 50 дней ( из них 20 - 30 дней в стационаре ).
Больная К., 49 лет, инженер. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на ноющего характера боли, тяжесть, распирание в эпигастрии после еды, неприятный привкус во рту по утрам, изжогу, урчание, переливание в животе, неустойчивый стул. Больна около 7 лет, когда впервые появилась тяжесть, дискомфорт в эпигастральной области после приема грубой пищи, молока. Пролечивалась 2-3 раза в году амбулаторно спазмолитиками, фесталом, препаратами подорожника с улучшением. Выраженного исхудания не отмечает. Последнее ухудшение около недели после погрешностей в диете в период очередной командировки.
При объективном исследовании больная правильного телосложения рост 160 см, вес 57кг. Общее состояние –удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Над легкими везикулярное дыхание. Ритм сердечных сокращений правильный 70 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Пальпация в проекции поджелудочной железы болезненная. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул с наклонностью к диарее.
Задание: Поставьте предварительный диагноз.
1. Составьте план обследования больной (лабораторные, инструментальные исследования, их последовательность).
2. Из приведенных ниже данных исследований больной выберите необходимые для постановки диагноза, проанализируйте их. Есть ли необходимость в проведении каких либо еще исследований? Какие исследования лишние (если они есть)?
3. Сформулируйте клинико – экспертный диагноз.
4. Определите тактику ведения больной. Назначьте лечение.
5. Укажите примерные сроки ее нетрудоспособности, обусловленные объективным состоянием на момент обращения.
6. Приказ, определяющий сан-курортное лечение.
ОАК: НВ – 120 г/л, эритр.-4,0х1012/л, L-5,8х109/л, п-2%, с-65%, л-29%, м-4%,СОЭ 10 мм/ч.
Анализ мочи: соломенно-желтая, реакция кислая, удельный вес 1018, лейкоциты ед. в препарате.
Копрограмма: цвет коричневый, кашицеобразный, мышечные волокна без исчерченности, лейкоциты единичные в препарате.
Исследование желудочного содержимого.
|
Порции |
кол-во сока |
Свободная соляная кислота |
общая кислотность |
|
1 |
10 |
10 |
20 |
|
2 |
15,0 |
0 |
18 |
|
3 |
10,0 |
20 |
40 |
|
4 |
5 |
0 |
10 |
|
После стимуляции гистамином (0,0008мл/кг) |
|||
|
5 |
20 |
10 |
40 |
|
6 |
20 |
10 |
50 |
|
7 |
30 |
30 |
70 |
|
8 |
30 |
50 |
90 |
ЭГДС: пищевод проходим. В желудке много слизи с примесью желчи. Слизистая отечна, пятнистая гиперемия с участками втяжения в антральном отделе, единичные эрозии.
Диастаза мочи 64 ед. Амилаза крови 80 ед.
Эталон ответа
1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в фазе обострения, реактивный панкреатит.
2. В плане дообследования- определение хеликобактерий, посев кала на дисбактериоз.
3. Хронический смешанный гастрит с эрозивными изменениями преимущественно в антральном отделе со сниженной кислотообразующей функцией желудка, тяжёлая форма в фазе обострения, ДГР (дуодено- гастральный рефлюкс ).
4. Показано стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении с последующим диспансерным наблюдением согласно приказа № 770.
В период обострения:
- диетотерапия (стол №1, а затем 2 ),
- противовоспалительные средства ( плантаглюцид по 0.1 - 3 раза в день ),
- стимуляция метаболических и репаративных процессов в слизистой оболочке желудка ( этимизол по 0.3 - 3 раза в день, кокарбоксилаза 50- 100 мг в/м, липамид по 50 мг 3 раза в день, витамины С и гр. В )
- антиоксиданты (облепиховое масло по 1 ч.л. 3 раза в день или альфа- токоферола ацетат по 100 мг в сутки в капсулах ),
- стимуляторы белкового синтеза ( метилурацил по 0.5 - 3 раза в день, неробол по 5 мг - 2 раза в день, рибоксин по 20 мг - 3 раза в день ),
- полиферментные препараты типа фестала,
- при дисбактериозе коррекция его, при выявлении колибактерий- трихопол, ампициллин, де- нол.
5. Не менее 16- 18 дней.
Больной Х., 50 лет, шофер грузовой машины со стажем 32 года, обратился к участковому терапевту с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера, которые стали беспокоить через каждые 250-300 метров, редко в покое, в течение последней недели. Боли проходили при остановке или сбавлении темпа ходьбы, или при приеме нитроглицерина. Периодически беспокоили перебои сердечной деятельности. Из анамнеза известно, что 5 лет назад в 1985 году перенес острый инфаркт миокарда, по поводу которого пролечен в стационаре. После этого ухудшение состояния возникало 2 года назад, участились приступы стенокардии, также лечился в стационаре. С тех пор до последнего времени приступы стенокардии возникали редко при выраженном физическом напряжении. Эпизодически пользовался нитроглицерином. Последнее ухудшение связывает с психо-эмоциональной травмой (умер брат).
При объективном исследовании состояние удовлетворительное, активен. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, учащен до 90 в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Задание:
Результаты исследований:
ОАК: эритроциты – 4,8х1012/л; НВ – 145 г/л; цп-0,96; лейкоциты 6,0х109/л; эоз.-1%; с/я-72%; лимф.-20%; мон.-5%; СОЭ-8мм/ч.
Биохимический анализ крови: холестерин – 7,0ммоль/л; В-липопротеиды – 80 ед.; АСТ – 0,4 ммоль/л; АЛТ – 0,52 ммоль/л.
Коагулограмма: протромбиновый индекс 104%; фибриноген 3г/л;
Анализ мочи: Желтая, реакция кислая, уд.вес 1025; прозрачная, лейкоциты единичные в препарате.
ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 90 в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения в области задней стенки. В сравнении с предыдущей ЭКГ, снятой полгода назад – отрицательная динамика (появление высоких коронарных з.Т с V1 по V5).
Холтер монитор: в момент сигнала зарегистрированы участки депрессии сегмента ST>2мм, единичные желудочковые экстрасистолы.
Протокол флюорографии легких: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Тень аорты уплотнена. Сердце расширено в поперечнике, пульсация ритмичная. Видны кальцинаты в проекции коронарных артерий.
Эхокардиография: Уплотнение корня аорты. Зоны гипокинезии в области задней стенки левого желудочка. Сократительная способность миокарда в норме. ФВ-70%.
Тетраполярная реография: Гипердинамический тип гемодинамики. УО-113 мл; ЧСС 75 в мин.; МОК-8542мл.мин.
Эталон ответа
1.План обследования больного:
-ЭКГ, -ОАК, -кровь на трансаминазы и креатинфосфокиназу, -рентгенография органов грудной клетки, -проведение холтеровского мониторирования, -ЭХОКС, -ТПРГ, -коагулограмма крови, -липиды крови.
3. Клинический диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия - прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя, постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки от 1985 года, редкая экстрасистолия. НК-О. Атеросклероз аорты.
4.Пациент должен быть экстренно госпитализирован в специализированное кардиологическое отделение, палату интенсивной терапии или кардиореанимацию.
В условиях стационара больному назначается:
-ограниченный двигательный режим - палатный,
-лечебное питание низкой калорийности (2000 ккал в сутки),
-антиангинальные препараты - нитраты (таблетки, мазь, инъекции) в виде монотерапии.
При плохой переносимости нитратов может быть использован молсидомин. При недостаточном эффекте могут быть подключены:
- бета- блокаторы или антагонисты кальция,
-литические смеси, включающие анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные препараты,
-гепарин в дозах, понижающих свертываемость крови до 50 % от нормы,
-дезагреганты, - противосклеротическая терапия.
5.Основные недостатки предыдущих этапов ведения:
-нерациональное трудоустройство,
-недостаточная противосклеротическая терапия.
6.При благоприятном течении заболевания ВН составит 5-6 недель. Необходимо направить пациента на ВТЭК для определения группы инвалидности, т. к. заболевание вызвало потерю квалификации.
7.Санаторно-курортное лечение показано в местном санатории, приказ № 580 от 1986 г.
Больной Ш., 56 лет, шофер, обратился к участковому терапевту с жалобами на приступы кашля с удушьем в предутренние часы в течение последней недели. В течение дня периодически беспокоит кашель, мокрота отходит плохо, желтоватого цвета; кроме того, отмечает дискомфорт при дыхании в период воздействия резких запахов краски, духов, выхлопных газов машин, слабость, потливость, субфебрильную температуру.
Из анамнеза известно, что в течение 7 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, дважды за последние три года перенес острую пневмонию. Дискомфорт дыхания при контакте с полютантами, газами стал отмечать последние пять лет. Стаж курильщика 20 лет, последние годы не курит. Наследственность отягощена по нейродермиту, страдает отец, у детей имеется пищевая аллергия.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски; акроцианоз, лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторно звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, сухие свистящие рассеянные хрипы в небольшом количестве. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, учащен до 90 в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Язык чистый влажный. Живот безболезненный, мягкий. Печень – у края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Задание:
1.Составьте план обследования больного (лабораторные, функциональные, инструментальные исследования, их последовательность).
2.Из приведенных ниже данных исследований больного выберите необходимые для постановки диагноза, проанализируйте их, сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований? Какие исследования лишние (если они есть).
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Определите тактику ведения больного, назначьте лечение.
5.Оцените правильность ведения больного (по данным анамнеза) на предыдущих этапах.
6.Назовите приказы МЗ СССР, в соответствии с которыми будет определена тактика наблюдения пациента.
7.Оформите справку на сан-курортное лечение.
Результаты исследований:
ОАК: НВ – 14,8%, эритр.-5,2х1012/л, ЦП-0,98; L-7,6х109/л, эоз-8%; с-72%, л-20%, м-5%,СОЭ 20 мм/ч.
Биохимический анализ крови: холестерин – 7,0ммоль/л; В-липопротеиды – 80 ед.; СРБ(+), сиаловые кислоты 240 ед; фибриноген 13,11 ммоль/л; общий белок 77 г/л, глобулины: 1-11,5%, 2-9,8%, -12,4%, -19,4%.
Анализ мокроты: слизистая серого цвета, лейкоциты до 10 в п/з; кристаллы Шарко-Лейдена, микобактерии туберкулеза на обнаружены, при микроскопии мокроты выделены бактерии Нейсерия.
Анализ мочи: удельный вес 1015, реакция кислая, белок (-), сахар (-), лейкоциты ед. в п.з.
Спирография: ЖЕЛ-4,42л, дЖЕЛ-5,28л (77%); ОФВ-2,966л, дОФВ-3,38л (80%); МВЛ-74л, дМВЛ-112л (66%); Проба Тифно – 64%.
Фибробронхоскопия: слизистая трахеи не изменена, секрета небольшое колическтво, слизистая главных и болевых бронхов обеих легких отечна, гиперемирована, устье долевых и сегментарных бронхов четкие.
Флюорография грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, эмфизематозны, имеется усиление легочного рисунка в нижних долях обеих легких, в правом синусе спайки.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 76 в мин., вертикальная электрическая позиция сердца, снижение вольтажа зубцов Т во всех отведениях.
Реография легочной артерии: RR-0,85”; Ас-0,08”; Lc-0,06”; Т-0,14”; Sm-0,35”; So-0,41; МК-2,0; ВСП-80%; ИНМ-35%; фазовый синдром гиподинамии миокарда правого желудочка; среднее давление в легочной артерии – 44 мм.рт.ст.
Эталон ответа
1.План обследования больного:
ОАК, анализ мокроты общий, микробиологический с исследованием чувствительности к антибиотикам, СПГ, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, РЛГА, кровь на Т- В лимфоциты, Jg A, M, G.
2. Бронхиальная астма, иммунозависимая форма, инфекционно- аллергический вариант, приступный период, среднетяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких. ДН - ст., НК- ст.
3.Лечение пациента может быть проведено в амбулаторных условиях или в общетерапевтическом или пульмонологическом стационаре. Объем неотложных мероприятий:
-ингаляция астмопента или другого симпатомиметика,
-в/в эуфиллин 2.4%- 10 мл на физ. растворе медленно,
- в случае отсутствия эффекта в/в 30-60 мг преднизолона.
Плановые мероприятия:
-антибактериальная терапия 7-10 дней ( с учетом резистограммы ),
-бронхолитики ( короткого или пролонгированного действия), таблетки, свечи, ингаляторные препараты ( дипрофиллин, теопек, ретафил и др.)
-отхаркивающие средства,
- противоаллергические и десенсибилизирующие препараты типа кетотифена, задитена,
-антагонисты кальция и другие вазодилятаторы,
-физиотерапия,
-массаж,
-ЛФК, дыхательная гимнастика.
При недостаточности лечебного эффекта терапия может быть усилена этимизолом, ультразвуком на надпочечники, назначением в условиях дневного стационара или в стационаре парентерального введения гепарина до 20 т. ед. в сутки. При рефрактерности к комплексной терапии могут быть подключены гормональные препараты.
4.Ошибки ведения больного на предыдущих этапах заключаются в нерациональном трудоустройстве, в недостаточной системе реабилитационных мероприятий, направленных на повышение иммунологической реактивности.
5.При решении вопроса о схеме ДН у шофера врач использует приказы №770 от 1986 г., № 555 от1989 г., а при выборе курорта- приказ № 580 от 1986 г. Сроки временной нетрудоспособности составляют не менее 3-4 недель.
Рациональное трудоустройство через ВКК.
У больной В. 23 лет на 20-22 неделе беременности появилась сухость во рту, умеренная жажда, при контрольных взвешиваниях у гинеколога в весе прибавляет недостаточно. Консультант-терапевт обратил внимание на уровень сахара крови натощак – 9,0 ммоль и глюкозурию до 5 г/л и рекомендовал дальнейшее дообследование.
В анамнезе три беременности, две из которых закончились выкидышами, одни роды закончились рождением крупного плода весом 4 кг.500г. Наследственность в отношении сахарного диабета благоприятная.
При осмотре больная удовлетворительного питания, рост 162см, масса тела 60кг, запаха ацетона изо рта нет. Щитовидная железа при пальпации эластичная, безболезненная, диффузно увеличенная до 1 степени. Кожные покровы смуглые, несколько повышенной влажности. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, чистые, звучные. АД 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объеме за счет матки. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.
Обследование:
ОАК: Эр. – 3,7х1012/л; НВ – 127г/л; цп-0,8; Л. 7,6х109/л; б.-1%; э.-1%; нф - 6%; с. -48%; лф-36%; мон. -9%; СОЭ-17мм/ч.
Сахар крови: натощак в 8ч – 10,2ммоль/л; через 2 часа после приема пищи в 10ч-12,8 ммоль/л; 13ч-10,0 ммоль/л;
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л; холестерин – 7,6ммоль/л; В-липопротеиды – 6,8 г/л; протромбиновый индекс 98%; АСТ – 0,58 ммоль/л; АлТ – 0,27 ммоль/л.
Диурез 2л800мл.
Моча на сахар из суточного количества 10г/л;
Анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, удельный вес 1027, лейкоциты – единичные в поле зрения; белок - следы; ацетон(+).
ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 98 в 1мин, в остальном без особенностей.
Заключение гинеколога: живот мягкий безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 80 см, высота стояния дна матки 21 см. Шевеление плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода приглушены, ритмичные. Отеков нет. P.V.: влагалище емкое, рожавшей, шейка матки чистая, выделения молочные, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 22 недель беременности, в нормальном тонусе.
Задание:
Эталон ответа
1.В период беременности могут возникнуть следующие варианты интолерантности к углеводам:
-почечная глюкозурия
-гестационный диабет
-декомпенсация сахарный диабета
2.Отягощённый акушерский анамнез, клинические признаки декомпенсации углеводного обмена- жажда, плохая прибавка в весе, лабораторные признаки- гликемия натощак 9.0 ммоль/л и глюкозурия до 5 г/л позволяют поставить диагноз сахарного диабета.
Клинический диагноз: Сахарный диабет беременной легкой ст. тяжести в стадии умеренной декомпенсации.
3.-Гликемический профиль в течение суток.
-консультации невропатолога, окулиста.
-инструментальные методы диагностики микроангиопатий: инфракрасная термография конечностей и др.
-оценка функциональных проб печени почек.
У беременной женщины при выявлении глюкозурии и нормальном уровне сахара натощак следует выполнить глюзотолерантный тест.
4.Наблюдение у акушера-гинеколога и терапевта эндокринолога в первую половину беременности 1 раз в неделю. Планируется 3 госпитализации: 1-я после установления беременности для оценки состояния и выбора противодиабетической терапии ; 2-я на 20-28 неделе для коррекции инсулинотерапии; 3-я на 30-36 неделе в дородовое отделение для выработки плана родоразрешения. В течение беременности следует добиться гликемии в течение суток 5.5-8.25 ммоль/л, назначить физиологическую диету и инсулин с еженедельным контролем показателей гликемии и глюкозурии на амбулаторном этапе наблюдения. Комбинируют препараты короткого и пролонгированного действия. Желательно родоразрешение естественным путём на фоне инфузионной терапии (5% р-р глюкозы или р-р Рингера ) с дробным введением инсулина. После родов- коррекция дозы инсулина. ДН по III г в течение года.
Больной Н. 49 лет, в течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа. Работает трактористом-механизатором. Три года наблюдается у эндокринолога. Получает 2 таблетки манинила. Обратился на прием с жалобами на боль в икроножных мышцах, похолодание стоп, резко выраженные парестезии и чувство онемения пальцев рук и ног, снижение зрения.
При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульсация на конечностях сохранена. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 76 в 1 мин, АД 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Лабораторные данные:
ОАК: эритроциты – 3,45х1012/л; НВ – 128г/л; цп-0,85; лейкоциты 7,4х109/л; базофилы-1%; СОЭ-8мм/ч.
холестерин – 7,6ммоль/л;
общий белок – 74 г/л;
АСТ – 0,56 ммоль/л; АлТ – 0,34 ммоль/л.
Сахар крови: натощак от 8,6 ммоль/л; до 10,4 ммоль/л;
Моча на сахар из суточного количества: объем 1,5л, сахар 10г/л, ацетона нет.
Анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, удельный вес 1015, лейкоциты – единичные в поле зрения; белка нет; ацетона нет.
Инфракрасная термография: тепловизионный ответ с рук симметричен, холодные дистальнее 2/3 обеих стоп, асимметрия пальцев и тыла стоп. Нарушение периферического кровообращения по типу диабетической ангиопатии с вероятным интравазальным поражением подвздошных сосудов.
Заключение невропатолога: Рефлексы с рук и ног снижены. Чувствительных расстройств нет. Координация и статика не нарушены. Данных за полиневрит нет.
Заключение окулиста: VIS OD – 0,9 VIS OD – 1,0
Глаза спокойные, передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачные. Диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Стенки артерий уплотнены, несколько изменен сосудистый рисунок. Грубых очаговых изменений нет.
Задание:
1.О развитии каких осложнений сахарного диабета можно думать?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
3.Определите тактику ведения больного. Ваши рекомендации по лечению.
4. Согласно каким приказам должна быть организована лечебная помощь больному, диспансерное наблюдение и решен во- прос о профессиональной пригодности.
Эталон ответа
1.У больного развивается диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей и диабетическая ретинопатия, что подтверждается характерными жалобами.
2.Необходимо провести реовазографию нижних конечностей. Назначить консультацию окулиста в динамике с подключением специальных методик.
3.Больной должен быть проконсультирован хирургом и в последующем подлежит осмотру ежегодно у невропатолога, окулиста 2 раз в год.
Лечение необходимо назначить комбинированное: инсулином и сахароснижающими препаратами или перевести больного на инъекции инсулина в дозе не более 20 ед в сутки с подключением к лечению дезагрегантов и ангиопротекторов курсами 2-3 раза в год.
4. Лечебная тактика организуется согласно приказа №140 от 1988 г. и №65 от 1989 г. Диспансерное наблюдение организуется согласно приказа №770 от 1986 г. Профессиональная пригодность решается согласно приказа № 555 от 1988 г.
Больная М., 38 лет, бухгалтер, в течение 16 лет страдает сахарным диабетом 1 типа, по поводу которого получает 24 ед. простого инсулина и 36 ед инсулина продленного действия. На приеме предъявляет жалобы на головные боли, ухудшение зрения, боли в икроножных мышцах, чувство жжения стоп, отеки голеней.
Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, несколько суховаты. Лицо пастозно, периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация на нижних конечностях сохранена. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин., акцент I тона на аорте. АД 200/120 мм рт.ст. (в течение года отмечались повышенные цифры АД 150-180/100-110 мм рт.ст.) Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слева слабо (+). Пальпация проекции почек безболезненная. В области голеней и стоп умеренная отечность.
Лабораторные данные:
ОАК: эритроциты – 3,1х1012/л; НВ – 126г/л; цп-0,85; лейкоциты 8,9х109/л; эозинофилы-3%; п/ядерные-4%; сегментоядерные-58%; лимфоциты 29%; моноциты-6%; СОЭ-20мм/ч.
Анализ мочи: цвет желтый, реакция слабо кислая, удельный вес 1010, лейкоциты – 8-10 в поле зрения; белок-0,99г/л; гиалиновые цилиндры.
Биохимические анализы: креатинин крови 0.088ммоль/л (норма 0,88-0,076), холестерин – 4,8 ммоль/л; общий белок – 5,7 г%, сахар крови 10,8 ммоль/л натощак.;
Моча на сахар из суточного количества: объем 2,8л, сахар 5г/л, ацетона нет.
ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево R1>R2>R3, переходная зона V2, двухфазный зубец Т1,Т2.
Заключение окулиста: VIS OD – 1,0 VIS OD – 1,0
На глазном дне оптические среды прозрачные, зрительный нерв не имеет четких контуров, вены расширены, артерии сетчатки незначительно равномерно сужены. Ослабление макулярного рефлекса. Патологических очагов нет. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки, начальная стадия.
Заключение невропатолога: Легкая гиперестезия с середины обеих голеней, сухожильные рефлексы сохранены, ахилловы рефлексы (+), но несколько снижены. Заключение: диабетическая полинейропатия, вегетативная форма.
Задание:
1.Какие осложнения возникли у больной?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
3.Требует ли коррекции терапия, проводимая больной?
4.Ваше решение по диспансерному наблюдению и экспертизе трудоспособности? Укажите соответствующее медицинское законодательство.
Эталон ответа
1.У больной развились тяжелые осложнения в виде микроангиопатии, ретинопатии, нефропатии ( синдром Киммельстила- Уилсона), нейропатии.
2.Для уточнения диагноза необходимо произвести исследование содержания азотистых остатков в крови, исследование мочи по -Зимницкому, Нечипоренко, больную направить на динамическую сцинтиграфию почек или сделать внутривенную пиелографию для определения концентрационной функции почек, реовазографию рук и ног.
3.В плане лечения необходима коррекция диеты с ограничением потребления поваренной соли и белков (комбинация столов № 9 и № 7 ), уменьшение дозы инсулина, так как в связи с развитием синдрома Киммельстила -Уилсона потребность в инсулине будет снижаться. В комплекс лечения необходимо включить анаболические препараты, ангиопротекторы, а также гипотензивные.
4.Согласно приказа № 770 от 1986 г. больная подлежит "Д" наблюдению по группе учета у эндокринолога с осмотром 1 раз в месяц и контролем ежемесячно
ОА крови, анализа крови и мочи на сахар, а также мочевины, креатинина. По показаниям должен быть исследован холестерин, билирубин, триглицериды, ЭКГ. Консультация офтальмолога, невропатолога необходимо назначать 2 раза в год. Согласно приказа № 580 от 1986 г. возможно санаторно-курортное лечение с учетом противопоказаний на курортах средней полосы и местного значения.
В плане экспертизы трудоспособности больная нуждается в направлении на ВТЭК для определения признаков стойкой утраты трудоспособности.
Больная 45 лет, преподаватель литературы средней школы, стаж работы 20 лет, более 10 лет страдает гипертонической болезнью. За последний год самочувствие ухудшилось, в течение года трижды лечилась у участкового терапевта по б/л в связи с гипертоническим кризом. Наблюдались подъемы АД до 200/120 мм рт.ст. Рабочее АД 160/90 мм рт.ст. Участковый терапевт назначил клофелин по 0,15 3 раза в день в сочетании с анаприлином в суточной дозе до 80 мг в сутки, эпизодически мочегонные – фуросемид, ангиопротекторы. Направлена к кардиологу для коррекции лечения и трудовых рекомендаций.
На приеме: жалобы на головные боли, поташнивание, одышку. Вес – 80 кг, рост – 160 см. Пастозность голеней. АД 200/120 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево до среднеключичной линии. 1 тон на верхушке приглушен. Акцент II тона на аорте. ЧСС 68 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Данные дополнительного обследования:
ОАК: лейкоциты 5,4х109/л; НВ – 119г/л; СОЭ-8мм/ч.
Анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты – 3 в поле зрения; сахар, белок (-);
Глазное дно: диски зрительных нервов бледные, границы четкие. Артерии сетчатки сужены, извиты, Salus II.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 60 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка.
Интегральная реография: снижение ударного и минутного обьема крови. Высокое общее периферическое сопротивление сосудов.
ЭХОКГ: признаки гипертрофии задней стенки левого желудочка. Сократительная способность левого желудочка снижена. Зон гипокинезии нет.
Гинеколог: здорова.
Задание:
1.сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.
2.Оцените тактику ведения больной участковым терапевтом.
3.Назначьте лечение с учетом имеющихся данных.
4.Составьте план дообследования больной. Какими приказами будете руководствоваться?
5.Критерии ВТЭ.
6.Экспертное решение, оформите б/л на амбулаторное лечение.
Эталон ответа
1.Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II ст, стабильная форма, кризовое течение, криз II порядка, НК IIА ст. Нарушение жирового обмена.
Диагноз ГБII ст. ставится на основании стойко высоких цифр АД, характерных изменений на глазном дне, ЭКГ, ЭХОКГ. Недостаточность кровообращения II подтверждается данными интегральной реографии, ЭХОКГ, клиникой.
2.Комбинация клофелина с анаприллином не рациональна, усиливают побочные эффекты друг друга; использование фуросемида в лечении ГБ также не рационально в виду активации симпатоадреналовой системы и возможного синдрома "рикошета". Предпочтительнее тиазидовые производные - гипотиазид, калийсберегающие комбинированные мочегонные - триампур, модуретик.
3.Учитывая высокие цифры диастолического давления, высокое периферическое сопротивление сосудов по данным интегральной реографии препаратами выбора является группа антагонистов кальция- нифедипин 0.01 - 3 раза в день с подбором оптимальной суточной дозы в сочетании с салуретиками, т. к. больная с избыточным весом, отечным синдромом. Возможна комбинация ингибиторов АПФ (капотена ) с салуретиками.
4.Исследования мочевыделительной системы: моча по- Нечипоренко, УЗИ почек, проба Реберга, Зимницкого. Флюорография грудной клетки. Липидный спектр крови, протромбиновый индекс.
Приказ № 770.
5.Критерии ВТЭ:
1)Клиническая форма заболевания- II ст. гипертонической болезни, стойко высокие цифры АД.
2)Частота кризов.
3)Наличие осложнения - недостаточность кровообращения IIа ст.
Больной 50 лет, плотник-бетонщик, выписан из стационара на 32 сутки заболевания с диагнозом: ИБС, острый крупноочаговый инфаркт миокарда, III ф.кл. тяжести. Гипертоническая болезнь 2ст., стабильная форма, НК 1ст. Рекомендован прием нитрогранулонга-форте 1 таб. 4 раза в день, обзидана 20 мг 4 раза в день, аспирин 0,125 1 раз в день, рибоксин 1 т. 3 раза в день. По истечении 2,5 месяцев лечения у кардиолога поликлиники, выполнения программы медикаментозной и физической реабилитации состояние больного стабилизировалось. Приступы стенокардии возникали при выходе на улицу, при быстрой ходьбе, иногда без видимой причины. При физикальном обследовании АД 150/100 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево до среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в 1 мин. Акцент II тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 70 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. Признаки перенесенного крупноочагового заднедиафрагмального инфаркта миокарда.
Интегральная реография: гипокинетический тип гемодинамики.
Данные ВЭМ: при выполнении нагрузки мощностью 75 Ватт (450кгм/мин) на 2 минуте на ЭКГ зарегистрирована горизонтальная депрессия ST на 2 мм.
Больной осмотрен на реабилитационной комиссии и направлен на МСЭК.
Задание:
1.Оцените данные ВЭМ и определите функциональный класс стенокардии.
2.Сформулируйте клинико-экспертный диагноз и заполните посыльный листок на МСЭК с перечислением методов обследования.
3.Перечислите критерии ВТЭ и цели направления на МСЭК.
4.В каком приказе изложены квалификационные характеристики врачей-специалистов.
Эталон ответа
1.Пороговая мощность при ВЭМ - 75 Ватт, что соответствует III ФК стенокардии и низкой толерантности к физической нагрузке.
2.ИБС, постинфарктный кардиосклероз (о. крупноочаговый инфаркт миокарда в области заднедиафрагмальной стенки левого желудочка), ФК III, стенокардия напряжения, ФК III. Гипертоническая болезнь II ст, НК Iст.
3.Критерии ВТЭ:
Медицинские
1)Клиническая форма заболевания.
2)ФК тяжести перенесенного инфаркта миокарда.
3)ФК стенокардии.
4)Осложнения - НК I ст.
5)Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь.
Социальные.
1. Профессия.
2. Возраст.
3. В направлении на ВТЭК должны быть отражены все общеклинические исследования и дополнительные:
-ЭКГ в динамике,
-интегральная реография,
-ЭХОКГ, ВЭМ, гл. дно,
-липиды крови, коагулограмма или протромбиновый индекс,
-желательно - холтеровское мониторирование.
Цель направления на ВТЭК - установление группы инвалидности - стойко нетрудоспособен (медицинские и социальные критерии).
4.Приказ № 579
Задание №2:
Эталон ответа №2
4.Больному определена II гр. инвалидности, на основании критерия Б.
5.План диспансерного наблюдения и реабилитации больного составляем на основании приказа № 770.
Больная 52 лет, бухгалтер, жалуется на боли в правом подреберье, умеренные, постоянные, без иррадиации, отрыжку горечью, почти постоянный горький вкус во рту. Временами по вечерам рвота с примесью желчи, после которой боли в правом подреберье уменьшаются; плохой сон, раздражительность. Больна в течение 2,5 лет, когда появились указанные выше симптомы. Начало заболевания совпадает с климаксом, который сопровождался значительными невротическими расстройствами. Лечилась дважды амбулаторно с диагнозом хр. холецистит (диета 5 стол, тетрациклин, спазмолитики, аллохол),однако существенного улучшения не отмечает.
Объективно: рост 160 см, вес 70 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лу не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 70 уд/мин., удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в точке желчного пузыря на вдохе. С-мы Мюсси, Менделя отрицательные, надавливание на мечевидный отросток болезненности не вызывает. Поколачивание правой реберной дуги безболезненное. Печень не увеличена.
Задание:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Составьте план обследования больного.
3.Из приведенных выше данных исследований больной выберите необходимые для постановки клинического диагноза. Сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований?
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.
6.Оцените правильность ведения (по данным анамнеза) на предыдущих этапах.
7.ВТЭ, оформите б/л на период лечения.
8.Назовите номер приказа о работе семейного врача.
Результаты исследований:
ОАК: эритроциты – 4,0х1012/л; НВ – 125 г/л; лейкоциты 7,0х109/л; с/я-68%; лимф.-30%; мон.-2%; СОЭ-8мм/ч.
Биохимический анализ крови: общ. белок-75 г/л; альб.-56%, глобулины: 1-4%, 2-8%, -14,1%, -18%; АЛГ-0,44 мм/л; АСТ – 0,19 ммоль/л; щелочная фосфатаза-1 мм/л; ГГТП-200 нм/л; амилаза 40 ед.; билирубин 4,2 мкм/л; сахар 4,5мм/л.
Анализ мочи: Желтая, реакция кислая, уд.вес 1020; прозрачная, лейкоциты 0-1 в поле зрения.
Анализ желчи.
|
Порция А |
Порция В |
Порция С |
|
|
Цвет |
св.желтая |
темно-желтая |
желтая |
|
время появления |
5мин |
22мин |
|
|
Количество |
20мл/15мин |
80мл/30мин |
20мл |
|
уд.вес |
1010 |
1040 |
1010 |
|
Реакция |
сл.щелочная |
щелочная |
щелочная |
|
Эпит.клетки |
един. |
един. |
един. |
|
Лейкоциты |
1-2 в п/зрения |
||
|
Бактер. Исследование |
Посевы стерильны |
||
|
СРБ |
(-) |
УЗИ: печень не увеличена, контуры ее ровные, паренхима однородная. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены (5мм), желчный пузырь грушевидной формы, растянут 1х3,5 см, тонкостенный, гомогенный. Конкрементов нет. Поджелудочная железа без особенностей.
Оральная холецистография: через 14 часов после приема контрастного вещества определяется тень желчного пузыря, однородная, грушевидной формы размерами 10,5 х 4 см. Контуры его ровные. Через 45 мин после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился менее чем на 1/3 первоначального объема.
Эталон ответа
1. Хронический холецистит, Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
2. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим (СРБ, ДФА, билирубин, холестерин, холитохолестериновый индекс ) и бактериологическим исследованием желчи.
- эхография печени, желчного пузыря с желчегонным завтраком,
- внутривенная холецистохолангиография ( по показаниям в условиях стационара),
- гепатобилисцинтиграфия,
- исследование крови на билирубин, холестерин, АЛТ, амилазу, протеинограмма.
3. Анализ желчи, УЗИ печени, желчевыводящих путей, пероральная холецистография, биохимическое исследование крови ( АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, билирубин ).
4. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря, ухудшение.
5. - Диета 5 ст., дробное питание, ЛФК.
- Холекинетики ( флакумин, ксилит, сорбит, отвар пижмы и др. ), тюбажи 1-2 раза в неделю 4-6 недель.
В последующем - санаторно- курортное лечение.
6. Больной не показаны спазмолитики, нет убедительных оснований для антибиотикотерапии, из желчегонных средств показаны холекинетики.
7. Учитывая выраженность диспептического синдрома и нарастание болевого, может быть освобождена от работы на период их выраженности (3 -5 дней ).
8. Приказ МЗ СФ № 237 от 26. 08. 92 г. " О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики ( семейного врача).
Больная Г., 1938г. рождения, вызвала бригаду скорой помощи 10/VI-91г. Жаловалась на резкие головные боли, перебои в работе сердца, возникающие у больной впервые. Дважды были приступы загрудинных болей сжимающего характера продолжительностью до 20 минут. Боли уменьшались после приема последовательно двух таблетокнитроглицерина. АД 230/120 мм рт.ст., границы сердца перкуторно расширены влево. I тон приглушен на верхушке, акцент II тона на аорте, определяются экстрасистолы. Дыхание везикулярное. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Легкая пастозность голеней.
Больная является инвалидом 2гр. с I/II-91г. по общему заболеванию: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (острый распространенный передний инфаркт миокарда от 2/Х-90г.), гипертоническая болезнь II ст.
Больная систематически пользуется клофелином 2 таблетки/сутки, сустонитом 1 таб./2 раза в день и целанидом-1 таб./сутки 5 дней в неделю. Причину ухудшения не удалось установить. Врач скорой помощи ввел в/венно дроперидол 0,25%-2,0; изоптин 0,05%-1,0; анальгин 50%-2,0; Под язык дана таблетка клофелина 0,00015. Состояние больной улучшилось, АД снизилось до 170/100 мм рт.ст. На ЭКГ ритм синусовый, признаки ГЛЖ, рубцовые изменения в области перегородки, верхушки, частые предсердные экстрасистолы (4-5 в 1 мин). Предложено за дальнейшим лечением обратится к участковому терапевту. Терапевтом осмотрена 16/VI-91г. по вызову больной из-за ежедневно повторяющихся сжимающих болей за грудиной.
АД 180/105 мм рт.ст., сохраняются экстрасистолы (2-3 в мин.) при ЧСС 80 в мин. Врач назначила клофелин 0,00015 3 раза в день, сустонит-ф 1 табл. 3 раза в день, целанид в прежней дозировке, следующий осмотр участковым терапевтом был 16/VII-91г. Рекомендовано продолжить прием тех же препаратов.