Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.А. БОГОМОЛЬЦА
«Утверждено»
на методическом совете
кафедры педиатрии № 2 с курсом
медицинской генетики и неонатологии
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор А.П. Волосовец
_________________________________
«____» ___________________ в 2007 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
|
Учебная дисциплина |
Пропедевтика педиатрии |
|
Модуль № |
2 |
|
Тематический модуль № |
10 |
|
Тема занятия |
Особенности электрокардиографии, фонокардиографии и эхокардиографии у детей. |
|
Курс |
3 |
|
Факультет |
Медицинский |
Киев 2007
1. Актуальность темы.
Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место принадлежит электрокардиографии. Многолетний клинический опыт показывает, что без ЭКГ невозможно полное и качественное обследование ребенка, что позволяет его отнести к обязательным клиническим методам исследования.
Наряду с ЭКГ, которая используется в медицинской практике уже более 100 лет, широко применяются методы ультразвукового исследования - эхокардиография и допплерэхокардиография, с помощью которых неинвазивным путём можно получить дву- и трёхмерную картину сердца и магистральных сосудов в настоящем времени, определить уровень функциональной активности миокарда, состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики, оценить морфо-функциональное состояние отдельных визуализируемых структур сердца.
|
2. Конкретные цели:
|
3. Базовый уровень подготовки.
|
Названия предыдущих дисциплин |
Полученные навыки |
|
анатомія |
будова серцево-судинної системи |
|
гістологія |
гістологічна будова клітин міокарду та провідникової системи серця |
|
фізіологія |
електрофізіологічні основи функціонування системи кровообігу у нормі |
|
патологічна анатомія |
зміни серця та магістральних судин в умовах патології |
|
патологічна фізіологія |
електрофізіологічні основи функціонування системи кровообігу в умовах патології |
|
пропедевтика терапії |
основи реєстрації та інтерпретації основних інструментальних та ультразвукових методів дослідження серця у нормі та при основній кардіоревматологічній патології у дорослих |
|
Термин |
Определение |
|
Функция автоматизма |
способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей. |
|
Проводимость |
способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другому отделу сердечной мышцы. Этой функцией обладает как проводящая система, так и сократительный миокард. |
|
Возбудимость |
способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Этим свойством обладают как клетки проводящей системы, так и сократительного миокарда. |
|
Рефрактерность |
невозможность активированной сердечной клетки снова активироваться при дополнительном раздражении, т.к. в процесс вовлечены все ионы натрия и нет субстрата для ответа на дополнительное раздражение. |
|
Электрическая систола |
соответствует интервалу QT на ЭКГ. |
|
КДО (конечный диастолический объём) |
объем крови в определенной полости сердца к концу ее диастолы. |
|
КСО (конечный систолический объём) |
объем крови в определенной полости сердца к концу ее систолы. |
|
ФВ (фракция выброса) |
разница длинны ЛЖ в систолу и диастолу при УЗИ сердца по длинной оси. Определяет функциональное состояние миокарда. |
|
УО (ударный объём) |
объем крови (в мл), выбрасываемый желудочком сердца за одну систолу. |
ЭКГ регистрирует и характеризует автоматизм, проводимость, возбудимость. ЭКГ указывает на ритм сердца, определяет положение электрической оси сердца, наличие гипертрофии и перегрузок различных отделов сердца, конкретизирует вид аритмии, нарушение функции проводимости, определяет ишемию миокарда, дизэлектролитемии.
ЭКГ записывают с помощью электрокардиографа, обеспечивающего движение бумажной ленты с различной скоростью - 25, 50, 100 мм/с.
В клинической практике используют отведения ЭКГ:
- 3 стандартных;
- 3 усиленных однополюстных от конечностей;
- 6 грудных.
Стандартные отведения двуполюсные, предложены Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на конечностях. Электроды накладывают следующим образом: красный - на правую руку, желтый - на левую, зеленый - на левую ногу. Черный электрод (заземление) – на правую ногу.
При этом, I отведение - правая и левая руки, II отведение - правая рука и левая нога, III отведение - левая нога и левая рука.
Усиленные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей и средним потенциалом двух других конечностей. Их обозначают следующим образом: avR - однополюстное отведение от правой руки; avL - от левой руки; avF - от левой ноги.
Грудные отведения (однополюсные) регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Их расположение:
V1- в IV м/р по правому краю грудины,
V2 - по левому краю грудины,
V3- между V2 и V4,
V4- в V м/р по левой среднеключичной линии,
V5 - как V4, но по левой передней подмышечной линии,
V6 - как V4 и V5, но по левой средней подмышечной линии.
Запись проводят лежа при спокойном дыхании, в каждом отведении должно быть не менее 4 сердечных циклов, обычно со скоростью записи 50 мм/с. При аритмиях необходима более длительная запись, возможна скорость 25 мм/с. Исполъзуют функционалъные пробы с задержкой дыхания на вдохе, дозированной физической нагрузкой, иногда лекарственные тесты (атропиновая, с калия хлоридом, бета-адреноблокаторами и др.).
Элементы нормальной ЭКГ
Зубец Р отражает процесс дополяризации правого и левого предсердий.
Зубец Р положительннЙ в I и II стандартных отведениях, avF, V2-V6, всегда отрицателен в отведении avR.
Амплитуда до 2,5 мм, продолжительностью не более 0,1 с.
Интервал РQ отражает прохождение возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярную проводимость до разветвлений волокон Пуркинье. Интервал РQ зависит от возраста /увеличивается с возрастом/ и ЧСС /чем больше ЧСС, тем короче РQ. У новорожденных интервал РQ 0,08-0,14 с, у грудннх детей 0,08-0,16 с, у более старших - 0,1-0,18 с, у взрослых до 0,2 с.
Зубец Q - вектор деполяризации межжелудочковой перегородки; непостоянный, всегда отрицательный зубец желудочкового комплекса; его глубина не должна превышать 1/4 часть зубца R /кроме avR/.
Зубец R – всегда положительный зубец желудочкового комплекса, отражает процесс дальнейщего распространения возбуждения по миокарду желудочков.
Зубец S – непостоянный, всегда отрицательный зубец желудочкового комплекса, отражает поздний охват возбуждением базальных участков миокарда, субэпикардиальных слоев. Отведение, где амплитуды зубцов R и S равные, называют переходной зоной.
Ширина комплекса QRS до 0,09 с, у грудных детей до 0,07 с.
Сегмент SТ указывает на полный охват возбуждением желудочков. Главная характеристика - расположенность на изолинии. В норме находится чаще на изолинии, иногда смещается вверх или вниз, но не более чем на 1,0 мм.
Зубец Т характеризует быструю реполяризацию миокарда. Положительный зубец, кроме отрицательного в avR, может быть также отрицательным в III стандартном отведении, V1-V3 (и в V4 у новорожденных), у детей младшего возраста. По амплитуде равен 1/3 - 1/4 амплитуды зубца R.
Зубец U - непостоянный зубец, возникающий чаще через 0.04 с после Т.
Интервал QT (от начала Q до конца Т) - электрическая систола, отражает время, в течение которого желудочки находятся в электрически активном состоянии. Нормальная продолжительность интервала QT зависит от возраста, пола и ЧСС, и определяется по формуле Базетта:
QT = 0,38 · RR , где RR - продолжительность сердечного цикла. Средние величины – 0,26-0,34 сек.
Систолический показатель (СП) указывает, какую часть занимает электрическая систола по отношению к сердечному циклу; косвенно свидетельствует о сократительной способности миокарда. Вычисляется по формуле:
СП = (QT:RR) · 100%.
Увеличение QТ на 0,03 с и более, СП на 5% и более указывает на нарушение функционального состояния миокарда.
Электрическая ось сердца (ЭОС) - проекция результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ЭОС вычисляют угол альфа. Для этого необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и подставить в табличные значения, приведенные в ЭКГ руководствах.
Различают следующие варианты положения электрической оси:
- нормальное положение (угол α от +30˚ до +69˚);
- вертитикальное положение (угол α от +70˚ до +90˚);
- горизонтальное положение (угол α от 0 до +29˚);
- отклонение ЭОС вправо (угол α от +91˚ до +180˚), при этом, если угол α выше +120˚, то - резко вправ;
- отклонение ЭОС влево (угол α от 0 до - 90˚), причем от - 30 до - 90˚ - резко влево.
Обычно анализ ЭКГ проводят по II стандартному отведению.
Также оценивают амплитуду зубцов ЭКГ, ее вольтаж. Вольтаж зубцов R в стандартных отведениях (R1 + R2 + R3) должен быть не менее 15 мм. При этом следует подчеркнуть, что абсолютная величина зубцов R и S имеет меньшее самостоятельное значение, важны их соотношения - R:S.
Оценку ЭКГ начинают с характеристики основного ритма. В норме ритм синусовый, о чем свидетельствует:
- наличие во II стандартном отведении положительного зубца Р;
- зубец Р предшествует желудочковому комплексу в том же отведении;
- все зубцы Р постоянно одинаковой формы.
Нижнепредсердный ритм:
-отрицательный зубец Р во II, III стандартных отведениях и следующими за ними неизмененными комплексами QRS.
Ритм из атриовентрикулярной (АV) коммуникации:
- отсутствие Р, который сливается с обычным неизмененным QRS;
- либо отрицательный Р, расположенный после неизмененных QRS. Желудочковый ритм:
- медленный ритм (30-40 в мин.);
- зубец Р отсутствует (редко отрицательный Р, расположенный после QRS);
- QRS расширен и деформирован.
Миграция суправентрикулярного водителя ритма:
- на протяжении одного отведения (обычно II) изменяется форма, амплитуда или полярность зубца Р;
- изменяется длительность интервала РQ;
- ритм чаще неправильный.
Оценка регулярности сердечных сокращений. Правильный / регулярный/ ритм диагностируется в том случае, если продолжительность интервалов RR одинакова или разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности (на практике - если колебания не превышает 0,15 секю). В остальных случаях ритм называется неправильным /нерегулярным/.
Определение ЧСС по ЭКГ. При правильном ритме для этой цели используют формулу: ЧСС = 60:RR. При неправильном ритме определяют минимальную и максимальную ЧСС. Полученное значение ЧСС сравнивают с табличным значением нормы для каждого возраста (новорожденные - 135-140, в 6 мес- 130-135, в 1 год - 120-125, в 5 лет 98-100, в 10 лет - 78-85, в 14 лет 72 - 78 сокращений в 1 мин.).
Тахикардия:
- ЧСС превышает возрастную норму на 10-15% и более.
Брадикардия:
- замедление ЧСС на 10-15% и более от возрастной нормы.
Экстрасистола - преждевременное сокращение сердца (или его отделов). Выдеделяют экстрасистолы:
а) единичные, парные, групповые;
б) редкие, средние, частые;
в) поздние, срединные, ранние, сверхранние;
г) аллоритмии (правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами) по типу би-, три- квадригеминии;
д) монотопные, политопные;
е) мономорфные (суправентрикулярные, вентрикулярные, из AV-соединения), полиморфные.
ЭКГ признаки предсердной экстрасистолы:
- преждевременное появление сердечного комплекса;
- зубец Р присутствует, но изменен (деформирован, изменена его полярность);
- желудочковый комплекс неизмененный;
- после экстрасистолы неполная компенсаторная пауза.
Узловая (атриовентрикулярная) экстрасистола:
- признаки таковые как при предсердной, однако зубец Р либо отрицательный после экстрасистолического комплекса QRS либо отсутствует (сливается с желудочковым комплексом).
Желудочковая экстрасистола:
- преждевременное, внео чередное появление желудочкового комплекса;
- зубец Р отсутствует;
- желудочковый комплекс изменен - расширен, деформирован, зубец Т экстрасистолы дискордантный; т.е. направлен в противоположную сторону основному зубцу желудочкового комплекса;
- полная компенсаторная пауза.
Синоатриальная (CA) блокада - нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Выделяют 3 степени:
I ст. - некоторое замещение проводимости, что на обычной ЭКГ не удается обнаружить;
II ст. (неполная блокада) - периодически внезапно выпадает комплекс PQRST, и паузы между двумя соседними зубцами Р или R, в 2 раза больше нормальной продол жительности РР (или RR).
III ст. (полная блокада) - синусовые импульсы не достигают предсердий и на ЭКГ регистрируется замещающий ритм (из центров автоматизма второго или третьего порядков).
Атриовентрикулярная (АV) блокада - это нарушение проведения электри ческого импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют 3 степени:
АV-блокада I ст. - удлинением интервала PQ (у детей более 0,18 сек., у взрослых более 0,2 сек.);
АV-блокада II ст. - характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдаются выпадения желудочковых сокращений. Различают два типа АV блокады:
- тип Мобитца 1 или неполная АV блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (периоды постепенного увеличения интервала РO с последующим выпадением желудочкового комплекса)
- тип Мобитца II (неожиданные выпадения желудочкового комплекса при постоянном РQ).
АV блокада III степени /полный блок/ характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на комп лекс QRS или зубцы Т и деформируя их. Снижается число желудочковых сокращений.
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
Серцеві шуми за фазою виникнення:
PAGE 1