Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Биомеханизм родов – это движение, которое совершает плод, проходя по родовому каналу.
|
Признаки |
Передний вид затылочного предлежания |
Задний вид затылочного предлежания |
|
1 момент биомеханизма |
Сгибание головки |
Сгибание головки |
|
2 момент биомеханизма |
Внутренний поворот головки и разгибание плечиков |
Внутренний поворот головки и разгибание плечиков |
|
3 момент биомеханизма |
Разгибание и рождение головки |
Дополнительное сгибание головки |
|
4 момент биомеханизма |
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиков |
Разгибание и рождение головки |
|
5 момент биомеханизма |
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиков |
|
|
Точка фиксации (точка, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки) |
Подзатылочная ямка |
1 – граница волосистой части головы 2 – подзатылочная ямка |
|
Ориентировочная линия |
Стреловидный шов |
Стреловидный шов |
|
Размер, которым рождается головка |
Малый косой размер (9,5; 32) |
Средний косой размер (10; 33) |
|
Проводящая точка (первая идет по родовому каналу) |
Малый родничок |
Середина между большим и малым родничком |
Оценивают емкость крестцовой впадины (емкая, уплощенная, наличие экзостозов). При поперечно-суженном тазе следует оценить отстояние друг от друга остей седалищных костей.
Понятие о сегментах головки.
б) в узкой части полости таза.
Периоды беременности. До 12 недель – эмбриональный. С 12 до 40 неделю – фетальный.
Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель – антенатальный период – период жизни плода при беременности.
Интранатальный период – период жизни плода в родах.
Постнатальный период делится на:
Роды. Преждевременные – наступают с 28 по 37 недель включительно.
Срочные роды - 37 – 42 недели.
Запоздалые роды – 43 и более недель.
Новые критерии живорождения.
Приказ № 55.
Об организации работы родильных домов (отделений) 9.01.1996 г.
Родильное отделение оказывает стационарную акушерскую помощь по территориальному принципу. Помощь беременным, обратившимся в роддом, оказывается вне зависимости от места жительства и подчиненности учреждения здравоохранения. В родильном отделении подлежат госпитализации беременные при наличии показаний, а также роженицы и родильницы в течение 24 часов после родов, в случае родов вне лечебного учреждения. Для госпитализации беременные должны иметь направление, выписку из карточки и обменную карту после 28 недель беременности. Беременные предъявляют паспорт и обменную карту.
Стационар включает в себя:
Комната – фильтр. Оценка общего состояния, измерение температуры, осмотр кожных покровов, зева, определение пульса, АД, знакомство с обменной картой беременной.
Смотровые. Индивидуальные комплекты для роженицы, весы, ростомер, тазомер, тонометр, сантиметровая лента, набор сывороток для определения группы крови, стерилизатор.
Сбор анамнеза, объективное исследование, тазоизмерение, измерение окружности живота, положение и предлежание плода, наличие отеков, санобработка рук, ног, переход в родовой блок в сопровождении персонала.
Срок родов определяется по:
Предполагаемая масса плода:
Родовое отделение. Вход в блок со стерильными масками.
Предродовые палаты. ( количество коек – 12 % от физиологического послеродового отделения): кровати, судна, наркотический аппарат, тонометр, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента. При поступлении в предродовую берут 5 – 7 мл из вены + для определения группы крови и резус-фактора. Запись в дневнике не реже, чем через 3 часа.
Влагалищное исследование в родах. Показания:
Палата интенсивной терапии. Это функциональная кровать, все необходимое для реанимации и индивидуальный пост.
Родовые палаты. Число кроватей 8 % от коек физиологического послеродового отделения (но не менее 2). Пакет для первичной обработки новорожденного, индивидуальный пакет для рожениц, в родовой палате должен быть электроотсос, дежурная капельница NaCl 0,9 %.
Подготовка к приему в родах:
Акушерка готовит индивидуальный пакет для роженицы. Роженицу переводят в родильную палату на каталке, снимают рубашку, перекладывают на кровать для родов, переодевают. Акушерка моется как на операцию. После рождения головки отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Ребенок укладывается на лоток для отделения ребенка от матери, закапывается в глаза и наружные половые органы альбуцид. Акушерка накладывает на пуповину зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на расстоянии 8 см, третий у наружных половых органов женщины. Участок между первым и вторым зажимом обработать и пересечь. Обработка культи раствором 1 % йодоната. Выпустить мочу катетером. Профилактика послеродового кровотечения. После отделения последа пузырь со льдом на 25 – 35 минут. Осмотр последа. Осмотр шейки матки на зеркалах, ушивание повреждений. Оценка общего состояния, пульса, АД, ВДМ. Наблюдение в родовой палате не менее 2 часов. Оценка ребенка по шкале Апгар. Вторичная обработка пуповины. Отжать пуповинный остаток от основания к периферии, наложить скобки Роговина. Обработка кожных покровов. Взвешивание, измерение длины плода, окружности груди, головки. Одеваются 3 браслетки (2 – на руки, 1 - на одеяло), на которых пишется ФИО матери, № истории родов, пол, масса, рост, дата и час рождения. Через 2 часа – профилактика гоно- и бленнореи.
Приказ № 691.
О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах.
Правила содержания приемно-смотрового помещения:
Правила содержания родильного отделения:
Правила содержания родового зала:
Правила содержания послеродового отделения:
Правила содержания отделения новорожденных:
Правила содержания обсервационного отделения:
Инструкция к приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома.
Кроме того, госпитализация беременных и рожениц, имеющих:
! В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение роженица переводится вместе с ним !
Размеры головки зрелого плода.
Методы исследования в акушерстве.
Осложнения при беременности:
Осложнения в родах (самостоятельные роды или КС, показания к нему):
Оперативное вмешательство в родах:
Осложнения после родов:
1) Приемы Леопольда:
1 прием – две руки на дно матки. Цель: определение ВДМ и крупной части.
2 прием – две руки по бокам матки поочередно, одна рука фиксируется, а другая пальпирует. Цель: определение позиции и вида.
3 прием – правая рука в области нижнего сегмента. Цель: определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз.
4 прием – используется в родах. Цель: определение в динамике продвижения головки.
2) тазоизмерение
3) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания – область пупка при головном предлежании, чуть выше – при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 – 160, ЧСС при тазовом 140 – 180.
4) осмотр наружных половых органов:
5) исследование на зеркалах. Показания:
Противопоказания:
КТГ – кардиотокография. 1 датчик – в области пупка, другой на дно матки.
I. Базальный ритм (120 – 160 ударов в минуту).
II. 1) вариабельность (норма разброса 6 – 25 ударов)
2) частота – число пересечений изолинии.
III. 1) акцелерация – хотя бы одно за 30 минут увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд.
2) децелерация – признак страдания плода. Уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд.
Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ).
Кровоток в сосудах матки и в сосудах пуповины. Для каждого сосуда свой график. Определяют систоло-диастолический коэффициент:
1 степень нарушения кровотока: S/D выходят за пределы таблицы, но не более 3. Тактика гипоксии плода – контроль через 1 неделю.
2 степень – значительное нарушение кровотока. Тактика – интенсивная терапия и родоразрешение в течение 3 суток.
3 степень - критическое нарушение кровотока, отрицательный диастолический кровоток. Тактика – экстренное родоразрешение.
УЗИ.
Плодное яйцо видно с 11 дня после задержки менструации (скрининг-метод).
Показания:
Однократно во II и III триместре.
Заключение УЗИ: В матке один плод, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. БПР (большой поперечный размер) = 95 см (срок беременности, вес). СДЖ (средний диаметр живота), определяется масса плода. В норме живот должен обгонять голову после 26 недель беременности. ДБ (длина бедра) – достоверный срок беременности. Есть ли сердцебиение у плода, ритмичное или аритмичное. Количество вод (нормоводие, маловодие, многоводие). Пороки развития органов и систем.
Плацента: локализация (если нижний край плаценты располагается ниже 6 см от уровня внутреннего зева, то низкая плацентация);
толщина плаценты в мм примерно равна сроку беременности в неделях (+/- 5 мм)
зрелость плаценты: 4 степени: 0 – до 32 недель; 1 - 32 - 36 недель, зрелая плацента при доношенной беременности; 3 – страдающая плацента. Если в 35недель 3 степень зрелости, то это уже ФПН
кальциноз.
Обвитие пуповиной. Пол.
Реовазография – исследование гемодинамики.
Рентгенопельвиометрия. Единственное показание – определение емкости полости таза.
Метод Пискачека.
Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима.
Метод Гентера – попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку.
Признаки готовности организма к родам.
4 варианта зрелости:
Окситоциновый тест.
1 мл (5 ЕД) окситоцина разводится 400 мл NaCl 0,9 %, из этого флакона берется 3 мл и в/в беременной каждые 30 секунд вводят по 0,5 мл под контролем КТГ. Тест положительный, ели через 3 минуты произошло сокращение матки. Если сокращение после3 минут или еще позже, тест отрицательный.
Прелиминарный период – это 6 часов перед началом родов. Характеризуется нерегулярными схватками (1 в течение более 10 минут), отсутствием раскрытия шейки матки, отсутствием страдания плода и отсутствием нарушения общего состояния женщины.
Причины наступления родовой деятельности:
ПГ F2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.
ПГ Е2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).
Виды отхождения вод:
Тройной нисходящий градиент:
Длительность родов:
Характеристика родовой деятельности:
Количество схваток 2 – 3 в 10 минут.
Сильные схватки (чрезмерные) – гипертонус матки (исключить ПОНРП, бурную родовую деятельность, угрожающий разрыв матки).
Достаточной силы схватки – когда во время схватки не прощупываются части плода, вне схватки пальпируются.
Слабые схватки – вне и во время схватки прощупываются части плода.
Схватки средней силы –среднее между 2 и 3. Сила схватки измеряется в единицах Монтенье. Интервал между схватками 1,5 – 2 минуты, длительность 30 – 50 секунд.
Периоды родов.
II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.
III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.
II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа.
Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа.
Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.
Амниотомия.
Эффекты:
Показания к ранней амниотомии:
Показания к профилактике раннего излития вод.
Триада мероприятий:
Пудендальная анестезия.
Игла 8 – 10 см; 0,5 % раствор новокаина 60 – 80 мл. Вкол делается с обеих сторон на середине расстояния между задней спайкой и седалищными буграми.
Показания:
Со стороны плода:
Цели:
Противопоказания:
Эпизиотомия.
Обязательно обезболить.
Цель: расширение вульварного кольца.
Показания:
Противопоказания:
Ведение родов.
б) консервативно-выжидательно – начинаем вести роды через естественные родовые пути, при осложнениях переходим на КС
в) кесарево сечение (КС)
- фолликулин – натуральный эстроген, 10000 ЕД 3 раза через 1 час
- синестрол 2 % 0,2 мл 3 раза через 1 час
Спазмолитики:
Латентная фаза – при ригидной ШМ в/в капельно но-шпу 4 % 4,0 + 200,0 физраствора, если затем последует родоусиление.
Активная фаза – метацин, атропин, апрофен, ганидор (ослабляет родовую деятельность)
Фаза замедления – атропин (показание – роды в тазовом предлежании и временной промежуток от полного раскрытия до рождения пупочного кольца). Еще может применяться в III периоде при ущемлении последа и в раннем послеродовом периоде при спазме ШМ перед ручным обследованием полости матки.
Обезболивание:
Психопрофилактика, иглорефлексотерапия.
Медикаменты: в активной фазе (6 см) промедол 2 % 1,0 (за 2 часа до окончания родов, т. к. возможна депрессия дыхания плода)
димедрол 1 % 1,0
пипольфен 2,5 % 1,0
глюкоза 40 % 20,0
закись азота
ГАМК (только анестезиолог).
При гестозе + реланиум 10 – 20 г в отдельном шприце. Если обезболивание производится в латентную фазу, то происходит ослабление родовой деятельности. Морфин и омнопон не применяются, они угнетают дыхательный центр у плода.
Перидуральный блок.
Не происходит попадания анестетика в кровь матери и плода. Применяется при раскрытии 3 и более см.
Показания:
Относительные противопоказания:
Гипотензивные препараты.
При АД более 140/90 мм рт ст – проводится управляемая нормотония.
Седативные и противосудорожные средства: реланиум, седуксен, дроперидол. При гестозе матери. Доза 20,0 мг.
Признаки полного раскрытия:
Профилактика послеродового кровотечения (ППК). В момент рождения теменных бугров при нормальном АД вводят метилэргометрин 10 % 1 мл на 20 мл физраствора в/в, затем в/в капельно пролонгированное введение окситоцина по 5 ЕД на 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периоде. При ГТ вместо метилэргометрина вводят 1 мл окситоцина.
Допустимая кровопотеря (ДК). При физиологических родах 0,5 % от массы тела; при анемии 0,3 % от массы тела; при остальной патологи 0,2 % от массы тела. Физиологическая кровопотеря до 250 мл, пограничная 250 – 400 мл, патологическая – более 400 мл.
Оказание акушерского пособия при головном предлежании. В потугу происходит прорезывание теменных бугров, вне потуги производим заем тканей спереди назад, в потугу – рождение теменных бугров, запретить роженице тужиться, освобождаем личико от промежности, в потугу поддерживаем головку за околоушную область, направляем книзу, таким образом точкой фиксации становится переднее плечико. Перекладываем головку на левую ладонь и направляем ее чуть-чуть кверху. Правой рукой освобождаем заднее плечико. Поддерживаем за подмышечные впадины и помогаем рождению плода.
III период родов.
Пересечь пуповину, ребенка передать неонатологу для первичной обработки.
После рождения плода вывести мочу катетером. При резус-отрицательной крови матери и 1 группе крови пуповинную кровь набирают в пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина, реакции Кумбса. Следить за признаками отделения последа. 30 минут – максимальное время без профилактики кровотечения, при профилактике 5 – 10 минут. Контроль жалоб, пульса, АД и выделений. Если в течение 30 минут признаки отделения плаценты ''-'' + небольшое кровотечение, то диагноз – плотное прикрепление плаценты. Тактика - ручное отделение и выделение плаценты.
Условия: наркоз, асептика.
Показания: - плотное прикрепление плаценты
- кровотечение больше нормы
- шок и коллапс
- после плодоразрушающих операций.
Техника операции: левая рука фиксирует дно. Правая рука акушера тыльной поверхностью к крестцу входит в полость матки по пуповине до места ее прикрепления к плаценте. Спускаются до нижнего края плаценты и пилообразными движениями плаценту отделяют. Левой рукой, потягивая за пуповину, а правой рукой собрав плаценту, выделяют ее.
Ранний послеродовой период.
Нормальный – 2 часа, патологический – 4 часа.
Тщательный осмотр последа:
Осмотр родовых путей на зеркалах и ушивание разрывов. Холод на матку. Обработка родовых путей раствором 5 % KМnO4. Оценка состояния, жалоб, гемодинамики, ВДМ и тонуса матки, выделений.
Ручное обследование полости матки.
Условия: наркоз, асептика.
Показания: - дефект плаценты
- кровотечение
- шок и коллапс
- после плодоразрушающих операций
- самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке.
Цели: 1) определение целостности стенок
2) гемостатический эффект
3) выявление и удаление инородных тел.
Техника: левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию.
Поздний послеродовой период.
Отделение молока: у повторнородящих 2 – 3 день, у первородящих 3 – 4 день.
Выделения в первые сутки кровяные, 2 – сукровичные, с 8 – 10 суток –слизистые, заканчиваются в 6 – 8 недель.
Ведение позднего послеродового периода:
Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе – сутки, КС – сутки, при пороках сердца – 5 суток.
Диета: сердечно-сосудистая патология – стол № 10. СД – стол № 9. Гестоз и заболевания почек – стол № 7 . Заболевания ЖКТ – стол № 5. Дисбактериоз кишечника – стол № 4.
Медикаментозная коррекция.
Антибиотикотерапия проводится женщинам с группой риска по послеродовой инфекции.
Золотой стандарт: 1) аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорин + метронидазол; 2) аминогликозиды (гентамицин) + группа клиндомицина (далацин) + метронидазол; 3) тиенам. Принимают не менее 7 суток.
Сокращающие препараты: парентерально: окситоцин 5 ЕД (1 мл) 2 раза в день в/м, маммафизин, гифотоцин, питуитрин. Перорально: настойка водяного перца, настойка пастушьей сумки по 15 капель 3 раза в день, отвар крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (тромбогенное действие). Таблетки катарнина гидрохлорида по 1 таблетке 3 раза в день.
Антиагреганты: показания: - после оперативных вмешательств
- варикозное расширение вен
- тромбофлебиты
- послеродовая инфекция
- ОАГ
- гестоз
- ЭГП
препараты: - аспирин 60 – 300 мг в сутки
- курантил 1 таблетка 3 раза в день
- трентал агапурин 1таблетка 3 раза в день
- гепарин.
Препараты железа: весь период лактации. Ферроградумед по 1 таблетке 3 раза в день. Ферроплекс по 3 таблетки 3 раза в день. Сульфат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день. Ферроцирон противопоказан (эмбриотоксическое действие).
Физиотерапия: с 1 по 5 сутки – магнит на швы промежности (противоотечное, обезболивающее действие). Электротонизация матки. На молочные железы УЗ «Луч-2» при лактостазе, при трещинах сосков УФО, УВЧ при инфильтратах молочных желез. Все тепловые процедуры после КС не ранее 6 суток. С целью профилактики лохиометры и для снижения лактостаза: любой спазмолитик в/м, через 20 минут – окситоцин.
На 5 сутки все родильницы осматриваются на зеркалах и взятие анализа на гонококк. На 5сутки снимаются швы с промежности, делается ОАК и ОАМ. Выписка производится при Hb более 90, лейкоциты – менее 10, СОЭ менее 11 (до 40).
Срок выписки первородящих – 6 сутки, повторнородящих – 5 сутки, при ручном обследовании более 10суток, при тяжелых гестозах не менее 14 суток, при эклампсии – не менее 21 суток, при пороках сердца не менее 15 суток.
Рекомендации при выписке – половой покой 2 месяца. Явка в ЖК: первая – в течение 10 дней после выписки, вторая – через 2 месяца для лечения ШМ и выбора метода контрацепции. Контрацепция – 2 года. Диспансерное обследование у смежных специалистов.
Тазовое предлежание.
Этиология.
Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.
Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты.
Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии развития плода, опухоли плода (щитовидной железы).
Классификация:
б) смешанное
б) неполное
3) Коленное.
Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки.
Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.
Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)
Биомеханизм родов при тазовом предлежании.
Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.
План ведения родов.
Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.
II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.
При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.
Многоплодная беременность.
Этиология.
Классификация.
монохориальная моноамниальная
монохориальная биамниальная
бихориальная (всегда биамниальная)
Клиника и диагностика.
Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.
Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации,
быстрый рост окружности живота и ВДМ
пальпация трех крупных частей плода
выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.)
УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.
ДМИ – 2 кривые кровотока.
Осложнения беременности:
Осложнения I периода родов:
Осложнения II периода родов:
Осложнения III периода родов:
Осложнения раннего послеродового периода родов:
Осложнения позднего послеродового периода родов:
Ведение беременных.
Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.
Профилактические госпитализации.
10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.
Показания к плановому КС.
План ведения родов через естественные родовые пути.
Анатомически узкий таз.
-когда хотя бы один размер уменьшен на 1 см и более (1,5 – 2 см).
Этиология.
Со стороны матери: нарушение минерального обмена
неполноценное, несбалансированное питание
Со стороны девочки: перенесенный рахит
перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз)
опухоли костного таза
перелом костей нижних конечностей
акселерация (поперечносуженный таз)
несбалансированное питание
стрессы
перенесенные инфекционные заболевания (центральные)
нарушение гормонального баланса (мужской таз)
Классификация АУТ.
б) плоскорахитический
4. общесуженный таз.
Клиника и диагностика.
Особенности:
широкая часть
узкая часть
выход
Особенности биомеханизма родов:
Поперечносуженный таз.
Особенности:
Особенности биомеханизма родов:
Простой плоский таз
Особенности:
Особенности биомеханизма родов:
Плоскорахитический таз.
Особенности:
широкая часть
узкая часть
выход
Особенности биомеханизма родов:
Прогноз родов при АУТ.
Шкала Лейфера (метод Фавер)
Индекс Горбунова – индекс акушерской емкости родовых путей = ОЖ/ВДМ. Частота осложнений увеличивается при уменьшении этого коэффициента:
2,9 и более – частота осложнений 25 %
2,8 – 2,5 – частота осложнений 45 %
2,4 и менее – частота осложнений 45 - 90 % .
Прогноз родов по Бореллу. Сумма межостных, межтуберозных и прямого размера таза должна быть 33,5 и более. Если 29,5 – 31,5 вероятность травмы 20 %; 29 – 20,5 – 50 %; менее 18,5 – 100 %-ная травматизация.
Большая вероятность АУТ и КУТ у первородящих женщин при подвижной головке к началу родовой деятельности.
Неблагоприятный рост менее 150 и более 165 см, масса плода 3600 и более и прямой размер широкой части менее 11 см. По рентгенопельвиометрии – отношение плоскостей таза к площади сечения головки.
Осложнения беременности.
Осложнения I периода родов.
Осложнения II периода родов.
Осложнения III периода родов.
Ранний послеродовой период.
Поздний послеродовой период.
Показания к плановому КС.
Задний асинклитизм - это КУТ и КС в I периоде родов. Щипцы и узкий таз несовместимы.
Рубец на матке после КС.
Признаки несостоятельности рубца:
Симптомы угрозы разрыва:
Жалобы: сухость во рту, тошнота, рвота и икота, тахикардия, жидкий стул.
Объективно: широкий звездчатый каллезный рубец, наличие свищей на передней брюшной стенке.
При влагалищном исследовании: неравномерный рубец при пальпации через передний свод влагалища.
Прямое исследование области рубца: пальцем через проходимый цервикальный канал проникнуть между стенкой матки и плодным пузырем. При пальпации рубца через переднюю брюшную стенку: симптом ниши, симптом грыжи рубца. Вне беременности диагноз можно поставить по цервико-гистеро-сальпингографии, УЗИ.
Показания к КС – несостоятельный рубец (он может разорваться в любом сроке беременности и женщина должна госпитализироваться при любых жалобах).
КС при полноценном рубце
План ведения родов.
Шкала Апгар.
|
Признаки |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
|
Сердцебиение |
Отсутствует |
ЧСС менее 100 уд/мин |
ЧСС более 100 уд/мин |
|
Дыхание |
Отсутствует |
Слабый крик (гиповентиляция) |
Громкий крик |
|
Мышечный тонус |
Вялый или отсутствует |
Некоторая степень сгибания |
Активные движения |
|
Рефлекторная возбудимость |
Отсутствует |
Слабо выражена |
Хорошо выражена |
|
Окраска кожи |
Синюшная или бледная |
Розовая окраска тела и синюшность конечностей |
Розовая |
Разрыв промежности.
В среднем 10 – 12 %.
Способствуют:
Классификация:
искусственный
1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища
2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение)
3 степень – разрыв сфинктера ануса
4 степень – разрыв стенки кишки.
Клиника.
Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа.
Диагностика. Осмотр визуальный + см на зеркалах.
Лечение.
Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени.
1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.
2 степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.
3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо.
Ведение послеродового периода зависит от степени.
1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО4 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО4. Для профилактики нагноения – кварцевание швов.
2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи).
Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки.
Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция).
Профилактика.
Разрыв ШМ
У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %.
Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов.
Классификация:
двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12)
множественные
размозженный
некроз части ШМ
отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же)
при дистоции ШМ
Клиника.
Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть).
Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный
эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус.
Лечение.
Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды→ нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается.
По степени тяжести:
Ведение послеродового периода: режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах.
Профилактика.
Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков).
Разрыв матки.
Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.
Теории возникновения.
Классификация по Персианинову.
б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)
в) комбинированные
б) насильственные
б) угрожающий разрыв
в) начавшийся разрыв
г) совершившийся разрыв
- неполный (целая висцеральная брюшина)
- разрыв по рубцу
- зияние рубца
б) в дне
в) в нижнем сегменте
б) после родов
Клиника.
1 степень – группа риска.
2 степень – угрожающий разрыв матки.
3 степень – начавшийся разрыв.
4 степень – совершившийся разрыв матки.
Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.
Диагностика.
б) акушерский – сколько родов
в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО
Лечение.
Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): ''неотложные состояния в акушерстве'':
Профилактика.
В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов.
Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.
Гематома наружных половых органов.
- это кровоизлияние в ПЖК в области больших половых губ, промежности или околовлагалищную клетчатку. В некоторых случаях гематома распространяется выше тазовой фасции, и кровь скапливается в клетчатке параметрия, поднимаясь иногда до почечной области сзади и до пупка спереди.
Возникновение гематом связано обычно с механическим воздействием, повреждающим сосуды. Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови, эластичность стенки сосудов.
Гематомы редко возникают во время беременности (травмы), обычно при оперативном вмешательстве (наложение щипцов, извлечение плода), стремительных или затяжных родах. Чаще слева, что обусловлено асимметричным развитием нижних кардиальных вен: левая развита больше правой; имеет значение, что чаще при первой позиции (когда высвобождена большая часть головки – затылок, который сильнее сдавливает мягкие ткани и сосуды левой половины таза).
Клиника. Боль, чувство сдавления на месте образования.
Диагностика.
Обнаружение сине-багровой опухоли, тугоэластической консистенции в области большой половой губы. Вход во влагалище располагается эксцентрично, половая щель имеет вид зигзага. Наружное кровотечение отсутствует. При большой гематоме могут быть более или менее выраженные признаки малокровия. Труднее диагностируются гематомы влагалища. При влагалищном или зеркальном исследовании обнаруживается сине-багровая опухоль, дающая ощущение флюктуации при свежей гематоме, и ощущение хруста при старой. Наиболее трудно распознаются надвлагалищные гематомы. При быстром их распространении в большом размере появляются признаки внутренних кровотечений, пальпаторно определяется опухоль в параметрии. Появляется опухоль вскоре после родов. Отсутствие признаков воспаления позволяет отличить гематому от параметрита. Гематомы обычно бывают односторонними, протекают чаще с нормальной или субфебрильной температурой.
При больших гематомах на матке на месте наибольшего расхождения тканей появляются очаги омертвения. Гематомы могут нагноиться, что ведет к гнилостному распаду тканей, общее состояние роженицы ухудшается, повышается температура. При быстром росте гематомы или ее нагноении может быть ее разрыв. Прорыв может произойти во влагалище, в прямую кишку. Гематомы больших размеров, возникающие до рождения плода, могут явиться препятствием для родов через естественные родовые пути, а при их разрыве возможно угрожающее жизни кровотечение.
Лечение.
Постельный режим. Местно – пузырь со льдом, давящая повязка, кровоостанавливающие средства: викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, препараты спорыньи.
Показатели работы акушерского стационара.
Родовая травма.
Внутричерепная травма (ВЧТ) имеет 3 степени тяжести.
Кровоизлияния по локализации:
В основе ВЧТ – механическая травма, но ее может и не быть (травма из-за повышенной ломкости сосудов – у недоношенных, при хронической гипоксии).
3 степени нарушения внутричерепного кровообращения по Слепых.
1 степень – умеренные по тяжести и недолгие функциональные расстройства черепно-мозгового кровообращения, вялая реакция на раздражители, дыхание стонущее, снижение тонуса мышц, цианоз кожи, снижение активности сосания, медленное восстановление потери массы тела. Лечение: режим – абсолютный покой, полусидячее положение с приподнятым головным концом, пузырь со льдом к головке. Кислород через зонд, гемостатическая терапия: викасол, этамзилат, витамины группы В. СЗП, противосудорожные: реланиум, седуксен.
2 степень – клиника более выражена, более длинная, возбудимость, одышка, гипертонус, тремор конечностей, рефлексы отсутствуют, большое снижение массы тела, симптом заходящего солнца – закатывается глазное яблоко, зрачки не видны. Лечение: то же + инфузионная терапия для профилактики отека мозга (плазма, альбумин), диуретики, противосудорожная терапия. Дибазол для ЦНС. При срыгивании - спазмолитики. Ноотропы, глюконат кальция.
3 степень – более выраженные симптомы + судороги.
Исход.
1 степень – если улучшение в течение3 – 4 дней, то благоприятный.
2, 3 степень: 1) летальный исход
2) инвалид, если выжил (энцефалопатии, параличи, ДЦП, дебильность). Затем неврологическое отделение (дети наблюдаются у невропатолога 2 года).
Спинальная травма (до 80 %).
Причина: позвоночный столб легко растяжим, а спинной мозг нет.
Механизмы: головка родилась, головка не поворачивается, ее повернули сами, чем свернули шею (ротационный). Дистракционный – вытягивание головки. Компрессионный механизм.
Клиника: беспокойный ребенок, срыгивает, дыхание стонущее, цианоз носогубного треугольника, сосет неактивно, кровоподтеки в месте травмы, укороченная или удлиненная шея, фиксированная кривошея, тахипное, брадикардия, вялые моно- и парапарезы.
Лечение: режим – щадящий (бережное пеленание, кормление через соску или через зонд), гемостатики, анальгетики, воротник Шанца при травме шейного отдела или под головку подкладывают повязку-бублик (для фиксации) чаще в шейном, реже в поясничном отделе. При смещении позвонков травматолог производит репозицию с иммобилизацией позвоночного столба. Седатики, гемостатики, витамины группы В.
Профилактика родовой травмы у детей: лечение экстрагенитальной и акушерской патологии (приводят к хронической гипоксии плода). Бережное акушерское пособие. Пудендальная анестезия и эпизиотомия. При КС – соблюдение биомеханизма родов.
Гестозы.
- это патологические состояния (синдром дезадаптации), которые связаны с беременностью, ухудшают ее течение и проходят после нее.
Классификация:
Ранний гестоз.
По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
|
Признаки |
1 степень (невроз больных) |
2 степень (токсикоз больных) |
3 степень (дистрофические изменения |
|
1 общее состояние |
Удовлетворительное |
Средней тяжести |
Тяжелое |
|
2 АД |
Норма |
Снижение до 100 мм рт ст |
Снижение более 100 мм рт ст |
|
3 пульс |
Норма |
До 100 |
Более 100 |
|
4 частота рвоты (раз в сутки) |
До 5 – 10 |
До 20 |
Более 20 |
|
5 снижение массы тела |
Нет |
До 5 кг |
Более 5кг |
|
6 слюнотечение |
До 200 мл |
200 – 1000 мл |
Более 1 л |
|
7 диурез |
Норма |
Олигурия |
Анурия |
|
8 белок в моче |
Нет |
0,033 г/л |
0,066 г/л и более |
|
9 ацетон |
Нет |
++ |
+++; ++++ |
|
10 температура |
Норма |
Субфебрильная |
37,50 и выше |
|
11 кожа |
Не изменена |
Сухость |
Дерматит, зуд |
|
12 функция печени |
Не изменена |
Желтуха |
Желтуха, дистрофия печени |
Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.
Лечение комплексное:
Лечение симптоматическое – симптомы постепенно исчезают к 16 неделям.
Поздний гестоз.
Частота: у здоровых женщин – 12 %, у женщин с ЭГП 20 – 40 %.
Патогенез.
Основное звено – генерализованный артериолоспазм изменение организма в целом + изменения по органам и системам. Нарушается микроциркуляция, это ведет к снижению ОЦК
гиповолемия (гестоз – хронический гиповолемический шок), гипопротеинемия, ацидоз, хронический ДВС.
Классификация.
А. Чистый 1% - у здоровых.
Сочетанный 2 % - при ЭГП (раньше начинаются, текут тяжелее, лечатся хуже).
Б. По стадиям:
В. По клинике: 1. водянка
2. нефропатия
3. преэклампсия
4. эклампсия
5. гипертензия
Г. По тяжести: по Савельеву
|
Симптомы |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
|
1. Отеки |
Нет |
На голенях или патологическая прибавка веса |
На голенях + передняя брюшная стенка |
Генерализован- ные |
|
2. Протеинурия |
Нет |
0,033 – 0,132 |
0,132 + 1,0 |
1,0 и больше |
|
3. Сист. АД |
Менее 130 |
130 – 150 |
150 – 170 |
170 и выше |
|
4. Диаст. АД |
До 85 |
85 – 90 |
90 – 110 |
110 и выше |
|
5. Срок беременности, при каком впервые диагноз – токсикоз |
36 – 40 недель или в родах |
35 – 30 недель |
24 – 30 недель и ранее |
|
|
6. Гипотрофия плода (отставание роста) |
Нет |
Отставание на 1 – 2 недели |
На 3 недели и более |
|
|
7. Фоновые заболевания |
нет |
Проявление заболевания до беременности |
Проявление заболевания во время беременности |
Проявление заболевания вне и во время беременности |
См. сумму баллов.
Нефропатия легкой степени – 7 и менее баллов; 8 – 11 баллов – средней тяжести; 12 и более баллов – тяжелая. Шкала характеризует состояние больных во время осмотра.
Прегестоз.
- это доклиническая стадия гестоза, при которой отсутствует симптоматика гестоза, но изменения в организме женщины имеются. Задача: вовремя диагностировать и лечить (предотвратить тяжелые формы).
Диагностика. Учет женщин в ЖК.
Моносимптомный гестоз.
Водянка или отек беременных. Отеки бывают видимые и скрытые. По тяжести 4 степени:
1 степень – отек нижних конечностей
2 степень - + отек передней брюшной стенки
3 степень - + отек лица
4 степень – анасарка.
Диагностика.
Видимые отеки.
1 степень – женщина ложится на кушетку, надавить на большеберцовую кость, остаются ямки.
2 степень – след от стетоскопа на животе.
3 степень – на веках.
4 степень – везде.
Скрытые отеки.
Гипертензия беременных.
В норме у беременных – менее 130/80 мм рт ст. Варианты гипертензии:
Нефропатия.
Триада Цангеймейстера: отеки, гипертензия, протеинурия.
3 степени тяжести:
|
Признаки |
1 степень тяжести |
2 степень тяжести |
3 степень тяжести |
|
1. Отеки |
1 степень |
2 – 3 степень |
3 – 4 степень |
|
2. Гипертензия (сист. АД) |
150 |
170 |
Более 170 |
|
3. Протеинурия |
До 1 г/л |
До 3,3 г/л |
Более 3,3 г/л |
Степень определяется по самому выраженному симптому (если все 3 симптома соответствуют различным степеням). Далеко не всегда есть три симптома – атипичная нефропатия.
Преэклампсия.
Триада Цангеймейстера + мозговые синдромы.
Эклампсия.
Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг.
4 степени судорог:
2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ.
Принципы профилактики и раннего лечения ПТБ.
Группа умеренного риска: больные + ожирение, пороки сердца, хронические заболевания печени.
Способствуют развитию ПТБ:
Диета при ПТБ: 4-разовое питание с 3-часовыми промежутками. Исключение сахара и ограничение мучных изделий. Богата полноценными белками, ограничение соли, чередование ее с санасолом. Жидкость 1,0 – 1,2 л/сут. Овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г): черная смородина, земляника, яблоки, абрикосы, морковь, капуста. Общий калораж 2800 – 3200 ккал/сут.
Для беременных с ППВ более 400 г, при водянке и нефропатии 1- 2 раза в неделю – разгрузочные дни: яблочные, творожные, яболочно-творожные. При этом полупостельный режим.
3 курса фитотерапии (в каждом триместре), электроназальная гальванизация, воротник по Щербаку.
Лечение ПТБ.
Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз). Таким образом, в основном симптоматическая терапия.
Принципы:
- АД свыше 170/100
- ухудшение функций всех систем и органов
- режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный.
- стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни
- медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм:
Гипотензивная терапия:
Лечение гиповолемии, гипопротеинемии (инфузионная терапия):
Лечение хронического ДВС:
Лечение ФПН: + антигипоксант. Терапия: ноотропы, актовегин, аевит, барокамера, витамин Е, глюкоза с аскорбиновой кислотой без инсулина.
Физиотерапия: кислородная терапия, электросон, плазмоферез.
ПИТ: сюда женщина помещается при тяжелом гестозе, за ней устанавливается постоянный контроль – врач, акушерка, анестезиолог, анестезистка (каждый час - АД, ЧСС, температура, диурез, ЧСС плода; все чертится на экспресс-картах).
Почасовая терапия – принцип взаимонакладываемости – действие одного препарата накладывается на действие другого и за сутки женщина ни одного часа не находится без препарата, иначе – рецидив.
HELLP-синдром и жировой гепатоз печени.
- это редкие (атипичные) формы ПТБ.
HELLP-синдром описан в 1982 году Бакштейном. Симптомы:
Этиология неизвестна.
При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе – изменения в печени одинаковы: некроз гепатоцитов, жировая дистрофия.
Терапия.
Острый жировой гепатоз.
Принципы терапии:
Современные подходы к лечению ПТБ.
С точки зрения современного акушерства – гестоз – это хронический гиповолемический шок с эндотоксиемией.
Выворот матки
Сущность патологического состояния заключается в том, что дно матки начинает вдавливаться в полость матки, и, втягиваясь в нее все более и более, образует воронку, которая постепенно углубляется. Матка полностью выворачивается, и внутренняя поверхность ее становится наружной. ВМ бывает:
Возникновению ВМ способствует неотделившаяся плацента, расположенная у дна матки. Также ВМ может быть полный и частичный.
Клиника.
Внезапные сильные боли в животе (в результате травмы брюшного покрова и натяжения связок), шоковое состояние и кровотечение. Кровотечение зависит от атонии матки, затем оно поддерживается в результате резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и сильного венозного застоя в ней. Пульс частый, нитевидный. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Зрачки расширены, АД снижено, сознание помрачается, может наступить смерть от шока и реже от кровотечения. Может присоединиться инфекция.
Диагностика.
Лечение.
Немедленное выправление под глубоким наркозом при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Перед вправлением п/к (в/в) 1 мл 1 % атропина сульфат. Если плацента еще не отделена, ее тщательно отделяют. Вывернутую матку обмывают раствором фурациллин1:4000, пенициллином или Н2О2 и обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Вправление лучше проводить в положении роженицы с опущенным головным концом туловища. Если развивается тяжелый шок, то сначала следует применить противошоковые мероприятия. После вправления – АБ.
Профилактика.
Правильное ведение родов, осторожное отделение и выделение последа при показаниях. Нельзя приступать к отделению и выделению, не добившись сокращения матки.
Кровотечения последового и послеродового периодов.
Результат нарушения отделения и выделения плаценты: нарушения изгнания последа; нарушения сократительной способности матки; изменение коагуляции. Послеродовой гемостаз – сложная система, состоит из 2 компонентов:
Т. о., механический коагуляционный гемостаз поддерживаются друг другом и обеспечивают остановку кровотечения. Нормальное сокращение матки возможно после полного изгнания всех элементов плодного яйца. Нормальный послеродовой период обеспечивает адекватный послеродовой гемостаз.
2-е осложнение послеродового периода:
а) плотное прикрепление плаценты
б) истинное приращение плаценты
а) эта патология связана с морфологическими изменениями губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки, которая является эндометрием, формируется при беременности. В ней выделяют базальный слой (прилежит к плаценте) + капсулярный отдел (покрывает плодное яйцо) + париетальный отдел (покрывает часть полости матки, не занятой плодным яйцом). В децидуальной оболочке – 2 слоя: губчатый – образует на плаценте секты, базальная пластинка – это материнская часть плаценты. В области базальной пластинки вскрываются сосуды матки и образуются лакуны, в которых плавают ворсины хориона (обмен матери и плода). В плаценте выделяют 2 группы ворсин: одни обеспечивают обмен веществ и погружены в материнскую кровь, другие прорастают вглубь базальной пластинки (обеспечивают фиксацию пластинки –''якорные ворсинки'').
При истончении базального слоя децидуальной оболочки больше четверти ворсин прорастают в базальную пластинку, не достигая миометрия→ формируется плотное прикрепление плаценты. Морфологические изменения базальной пластинки являются результатом большого числа беременностей, внутриматочных вмешательств, воспалительных изменений миометрия.
Прикрепление.
Профилактика послеродовых кровотечений (ППК) – во 2 периоде родов вводят мощный стимулирующий препарат. Сейчас даже 30 минут не ждут.
Лечение.
Во всех, случаях, независимо от кровотечения, проводится операция ручного отделения и выделения последа.
б) оно наблюдается при тяжелых изменениях морфологии губчатого слоя базальной децидуальной оболочки. Когда ворсины хориона полностью прорастают базальную пластинку и вступают в контакт с миометрием – плацента ''акрета''. Если ворсины хориона прорастают в толщу мышцы – плацента ''инкрета''. Ворсина могут прорастать всю толщу миометрия вплоть до брюшины – плацента ''per крета''.
Клиника.
Аналогична, зависит от полного или частичного приращения. Окончательный диагноз и дифдиагноз между плотным прикреплением и истинным приращением ставится во время ручного отделения последа. Если при плотном прикреплении плацента отделяется с трудом, но полностью, то при приращении она отрывается кусками, при усилении попыток отделить плаценту, рука погружается в миометрий вплоть до перфорации матки. Следствием приращения плаценты является усиление кровотечения во время операции, т. к. повреждается миометрий.
Инкарцерация последа. (удерживание последа в матке)
Чаще всего послед ущемляется в области внутреннего зева или в маточном углу. Это результат чрезмерного и некоординированного сокращения миометрия. Послед, удерживающийся в матке, препятствует ее сокращению и приводит к кровотечению, которое может скапливаться в полости матки.
Клиника.
Кровотечение в послеродовом периоде, признаки отделения плаценты положительные. Если кровотечение не истекает наружу, т. к. послед блокирует маточный зев, то матка увеличивается в размерах.
Лечение.
Обезболивание ингаляционным анестетиком; спазмолитик → послед рождается сам; если неэффективно, то их дополняют наружными приемами выделения последа. Если не выделяется, то ручное выделение последа.
Нарушение коагуляции.
Нарушение сократительной способности миометрия (гипо-, атония матки).
Клиника гипо- и атонических кровотечений.
Гипотония – это частичная утрата тонуса, который восстанавливается с началом лечения.
Атония – это полная утрата способности к сокращению. Это длительно существующая, прогрессирующая тяжелая гипотония.
2 варианта:
1. Сразу после рождения последа, которому предшествовала отслойка, предлежание, операция по искусственному отделению последа + снижение тонуса матки. Лечебные мероприятия слабо эффективны. Кровотечение сразу приобретает профузный характер, быстро нарастает гиповолемия → геморрагический шок (но более благоприятный вариант).
2. Сразу после рождения последа тонус матки нормализуется или умеренно снижается. Проводят консервативную терапию, которая дает положительный эффект, тонус матки восстанавливается. Кровопотеря незначительна, но спустя некоторое время происходит повторное понижение тонуса матки, что сопровождается дополнительной кровопотерей. Но лечебные мероприятия эффективны. Кровотечения носят рецидивирующий характер. Т. к. кровопотеря дробная, организм женщины приспосабливается к ней, и гемодинамические расстройства наблюдаются спустя значительное время после родов. Но развивается декомпенсированный геморрагический шок в связи с истощением адаптационных возможностей организма женщины.
Терапия.
Сразу мероприятия → к повышению тонуса матки и параллельно предупреждают геморрагический шок и восстанавливают микроциркуляцию. Повышение тонуса: повторная катетеризация мочевого пузыря, холод на низ живота, пережатие аорты кулаком, повторное введение утеротоников (окситоцин, ПГ) в ШМ или миометрий + мероприятия, рефлекторно повышающие сократимость матки: шов по Лосицкой, клеммы по Бакшееву, тампонада заднего свода.
При продолжающемся кровотечении показано ручное обследование полости матки. Цель: 1) необходимость исключить разрыв матки; 2) исключить наличие остатков плаценты ; 3) удалить пристеночные сгустки ; 4) провести внутренний массаж, повышающий сократимость матки. При неэффективности – экстирпация матки без придатков. Необходимо обеспечить доступ в сосудистое русло и вести адекватную инфузионную терапию.
Т. к. 2 вариант гипотонических кровотечений рецидивирует, можно недооценить величину кровопотери, что приведет к развитию необратимого декомпенсированного геморрагического шока, трудно решиться на оперативное вмешательство.
Профилактика.
ДВС-синдром.
- это реакция активации системы гемостаза с развитием недостаточности жизненноважных органов с последующим развитием кровотечения. Часто возникает из-за того, что в водах и оболочках есть тромбопластин, который сразу вызывает свертываемость крови.
Патология, способствующая развитию ДВС.
Острая форма ДВС.
Хроническая форма ДВС
Патогенез ДВС.
Экспресс-диагностика нарушения гемостаза.
|
Тесты |
Методика |
Норма |
I |
II |
III |
IV |
|
Время свертывания крови по Ли-Уайту |
В пробирку 1 мл крови и по секундомеру время свертывания |
5 – 10 мин |
Менее 5 минут |
5 – 12 минут |
Более 12 минут, сгусток рыхлый |
Более 60 минут |
|
Спонтанный лизис сгустка |
Пробирку со сгустком в термостат (370 С) или на водяную баню на 15 – 20 мин |
Лизиса нет |
Лизиса нет |
Лизиса нет |
Быстрый лизис |
Сгустка не образу-ется |
|
Тромбиновый тест |
0,2 мл тромбин-теста + 0,5 мл крови, по секундомеру определяют время образования сгустка |
7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) |
7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) |
7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) |
20 – 60 секунд концентрация снижена |
Более 60 секунд концентрация снижена |
|
Проба с протамин-сульфатом |
1 мл крови + 0,2 мл 1 % протамин-сульфата, нормализация свертывания крови при избытке гепарина |
Проба не проводится |
Проба не проводится |
Проба не проводится |
+ |
- |
|
Число тромбоцитов |
Лабораторно |
175 – 245 |
175 – 245 |
Менее 120 |
Менее 140 |
Менее 60 |
|
Тромбиновое время, сек. |
Лабораторно |
24 - 35 |
Менее 24 |
Более 60 |
Более 100 |
Более 180 |
Принципы лечения ДВС.
Принципы профилактики акушерских кровотечений.
Группы риска:
Профилактические мероприятия в ЖК.
Профилактические мероприятия в дородовом отделении.
Профилактические мероприятия в родах.
Схема лечения кровотечений, обусловленных ДВС.
|
Гемостатические препараты |
I фаза ДВС |
II фаза ДВС |
III фаза ДВС |
IV фаза ДВС |
|
Гепарин ЕД/кг |
70 - 50 |
30 |
10 – 30 |
-- |
|
Трасилол ЕД |
-- |
50000 – 100000 |
50000 – 100000 |
100000 – 300000 |
|
Контрикал ЕД |
-- |
20 – 60 тысяч |
20 – 60 тысяч |
60 – 120 тысяч |
|
Гордокс ЕД |
-- |
200 – 600 тысяч |
200 – 600 тысяч |
600 – 1200 тысяч |
|
Фибриноген г |
-- |
-- |
2 – 4 |
2 – 4 |
|
Концентрат нативной плазмы (плазма антигемофильная) мл |
-- |
125 – 250 |
125 – 250 |
250 – 500 |
|
Сухая плазма мг |
-- |
125 – 250 |
125 - 250 |
-- |
|
Кровь свежая консервированная |
-- |
-- |
500 – 1000 |
1000 |
|
Кровь до 5 дней консервации |
-- |
250 – 500 |
500 – 1000 |
1000 |
|
Криопреципитат |
-- |
-- |
200 – 400 |
600 |
|
30 % альбумин |
-- |
200 – 400 |
200 – 400 |
200 - 400 |
|
Эритромасса |
-- |
В зависимости от кровопотери |
Акушерские кровотечения.
Кровотечения – 3 место в причинах материнской смертности.
Классификация.
А) краевое – только край плаценты выходит за зев – кровотечение в послеродовом периоде
Б) боковое – плацента занимает 2/3 – 1/2 зева – кровотечение во время родов.
Этиология.
- аборт
- выкидыш
- инфекционное осложнение родов
- ручное отделение последа
- КС
Клиника.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
При подозрении на предлежание плаценты – ДСП № 83 (для служебного пользования). Женщина должна поступать в стационар при высокой степени риска. Ее осматривают на зеркалах. Если она не в родах, то консервативное лечение (анемии, хронической гипоксии, спазмолитики)
Показания к КС.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
Этиологические факторы
Теория: неполноценность якорных ворсин.
Классификация.
При средней менее 1/3
Легкая
2) непрогрессирующая
2) развитие полиорганной недостаточности
Клиника.
2) при краевом отслоении – кровотечение и боли (может и не быть)
2) внутренне
3) смешанное
4) старая зеленая кровь
2) синяки 1 вариант
3) кровотечения из мест инъекций
Дифференциальная диагностика.
Лечение. (ДСП № 63)
Операции.
Ручное отделение и выделение плаценты.
Показания.
Подготовка.
– можно премедикацию
- пудендальная анестезия
Техника.
- чтобы не перфорировать матку
Ручное обследование полости матки
Показания.
Подготовка.
– можно премедикацию
- пудендальная анестезия
Техника.
Шов по Лосицкой.
Вкол снаружи внутрь по задней губе как можно ближе к своду и выкол изнутри кнаружи. Завязывание узла. Это стимулирует мышечные окончания ШМ матка сокращается. Местная ишемия вызывает гемостаз. Шов кетгутом из двух ниток. Он накладывается: 1) лечебно – при гипотоническом кровотечении; 2) профилактика гипотонических кровотечений при низкой плацентации
Клеммы по Бакшееву.
Тампонада заднего свода.
С эфиром 30 – 60 минут, сухая – 2 часа.
Наложение зажимов на магистральные сосуды.
Аномалии прикрепления плаценты.
Клиника.
Тактика.
Диагностика.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Причины гипотонических кровотечений.
|
Гипотония |
Атония |
|
|
Характер кровотечения |
Порционное, волнообразное |
Профузное |
|
Тонус матки |
Снижен |
Нет |
|
ДВС |
Постепенно |
Быстро |
|
Реакция на раздражители |
Есть |
Нет |
Диагностика.
Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.
Геморрагический шок.
Шок – это критическое состояние, связанное с острой массивной кровопотерей, который проявляется кризом макро- и микроциркуляции, полиорганной и полисистемной недостаточностью. Кожа: бледная, цианотичная, мраморная.
Принципы лечения.
ЭГП.
4 место среди материнской смертности, частота растет.
По Шехтману 3 группы женщин:
По Пермской области: 1 место – анемия (до 70 %) – нерациональное питание, гельминтозы
2 место – заболевания почек (до 16 %)
3 место – заболевания ССС
4 место – заболевания щитовидной железы
5 место – сахарный диабет
Аномалии родовой деятельности (АРД).
Частота: 17 – 19 %, в ОКБ – более 20 %.
Приводит к: - травме плода
- мертворождению
- кровотечению
- оперативному вмешательству (КС)
Условия для родовызывания:
Причины АРД:
1 – 5 группы риска по развитию АРД.
1 период родов:
А) латентная фаза
Б) активная фаза
В) фаза замедления
Классификация АРД.
А) первичная
Б) вторичная
В) слабость потуг (первичная и вторичная)
А) собственно дискоординация
Б) обратный градиент
В) циркулярная дистония
Г) судорожные схватки
Патологический прелиминарный период.
В норме:
При патологии:
Диагностика.
Дифдиагностика от первичной слабости родовой деятельности.
Лечение.
Слабость родовой деятельности.
10 % от всех родов.
Схватка: - длительность
- регулярность
- сила
- частота
Это недостаточность силы, частоты, длительности схваток, в результате чего замедляется прохождение плода по родовым путям.
Виды:
Осложнения.
Диагностика.
Лечение (профилактика):
Противопоказания для родоусиления:
Лечение слабости потуг.
Бурная родовая деятельность
Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).
А) частота схваток – 5 за 1 минуту
Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст
В) плохо пальпируются части плода.
Осложнения.
Лечение.
1 период:
2 период:
Дискоординация родовой деятельности (ДРД).
Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма.
Диагностика.
А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент
Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины
Дифдиагностика.
Степени тяжести ДРД.
1 степень
2 степень – спастическая.
3 степень – торпидная фаза родового шока.
Лечение.
2, 3 степень – КС
1 степень – консервативно:
Дистоция ШМ.
ШМ постепенно отекает, становится ригидной. В итоге: 1) отрыв ШМ от тела, кровотечение
2) в результате давления предлежащей части на ШМ, происходят разрывы ШМ.
Варианты:
Лечение:
Профилактика АРД,
Факторы риска АРД при беременности
Факторы риска АРД в родах
Гипоксия плода.
Это нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям.
Причины и патогенез.
По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая.
Очень редко 1 патогенетическое звено. При СД – пред-, пост- и плацентарные причины.
Диагностика.
КТГ
1 датчик на область пупка, другой на дно матки.
Функциональные пробы.
3 степени тяжести.
Принципы лечения.
Консервативное лечение.
Ведение родов.
Легкая степень.
Средняя степень – в 1 период родов сразу КС ( в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз)
Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС.
Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП.
Асфиксия.
Отсутствие дыхания. Это патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме ребенка в виде недостатка кислорода и избытка СО2 и метаболического ацидоза. Шкала Апгар: норма 8 – 10 баллов, 7 – 6 баллов – 1 степень, 5 баллов – 2 степень, 3 – 4 балла – 3 степень.
Помощь при асфиксии по системе ABCD (по порядку):
A - обеспечить доступ воздуха
B – очистить дыхательные пути вакуум-отсосом
C – сердце
D – медикаментозная терапия
Асфиксия легкой степени.
Если после одной буквы состояние улучшается, то другие мероприятия не надо.
4. введение адреналина. Если в течение 7 – 10 минут нет признаков жизни, то реанимацию прекращают. Если есть хоть один признак, продолжают.
Недоношенный ребенок.
Анатомическая недоношенность:
Функциональная степень недоношенности:
Уход:
1 этап – роддом: - ИВЛ или кислородная палатка
- нахождение в кювезе с постоянной температурой и влажностью
- питание чрез зонд, если не может, если может питание из соски на месте.
Находятся в ПИТе, пока не нормализуются ССС, ДС, пока не прибавят в весе.
2 этап – специальное отделение для недоношенных детей. Реабилитационная терапия (витамины, массаж, кормление, физиотерапия) до нормализации жизнедеятельности.
3 этап – дома под контролем участкового педиатра. Как правило, это длительно и часто болеющие дети (т. к. иммунная система последней формируется в онтогенезе человек). Для недоношенных детей очень страшно: СДР, переохлаждение.
Акушерские щипцы.
Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.
При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.
Показания:
Условия для применения:
Подготовка:
Техника:
3 тройных правила:
3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.
Этапы:
Артериальная гипотония.
Снижение АД ниже 110/60 мм рт ст
Классификация.
2 степень: субкомпенсированная – объективные и субъективные симптомы
3 степень: декомпенсированная – обмороки. Нарушения сна.
Осложнения беременности.
Ведение беременности.
Лечение.
План ведения родов.
димедрол 1 % 1 мл
пипольфен 2,5 % 2 мл
реланиум на глюкозе
Акушерские кровотечения.
Причины:
- плацентарный полип
- послеродовые септические заболевания
Схема неотложных мероприятий при предлежании плаценты.
А) ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков
Б) капельное в/в введение спазмолитиков
В) с 1 периода – катетер в вене
Г) исключение родостимуляции.
Схема неотложных мероприятий при ПОНРП,
Дифдиагностика предлежания плаценты и ПОНРП.
|
Предлежание плаценты |
ПОНРП |
|
|
1. Причины |
- дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения эндометрия - снижение функции трофобласта |
ПТБ, ЭГП (заболевания почек, хронические инфекции, эндокринопатии), внешние воздействия |
|
2. Характер кровотечения |
- всегда наружное - выделения алого цвета - повторные кровотечения |
- наружновнутреннее - выделения темного цвета |
|
3. Общее состояние |
- соответствует величине наружного кровотечения |
- более тяжелое (не соответствует величине наружного кровотечения |
|
4. Состояние матки |
- нормотонус - конфигурация не нарушена - пальпация безболезненна - высоко расположена предлежащая часть |
- гипертонус - изменение конфигурации - резкая болезненность при пальпации - нарастает в динамике ОЖ и ВДМ |
|
5. Положение плода |
- чаще косое, поперечное, тазовое - высоко расположена предлежащая часть |
- продольное |
|
6. Состояние плода |
- зависит от величины кровопотери |
- нарастает гипоксия плода – смерть |
|
7 . При влагалищном исследовании |
- высоко расположена предлежащая часть -плацентарная ткань - шероховатые оболочки - пульсация маточных сосудов |
- напряженный плодный пузырь |
|
8. Методы исследования. |
- везикография - УЗИ |
- УЗИ - измерение ВДМ и ОЖ - ФКГ и ЭКГ плода |
Акушерская помощь в ЖК.
План ведения беременных с резус-отрицательной кровью.
20 – 30 недель – 2 раза/мес.
более 30 недель – 1 раз в 10 дней.
План ведения беременных, угрожаемых по невынашиванию.
Группы риска:
План ведения беременных, угрожаемых по ПТБ.
Группы риска:
План ведения беременных, угрожаемых по АРД.
Группы риска:
План ведения беременных, угрожаемых по ГСО.
Группа риска:
План ведения беременных, угрожаемых по родовому травматизму
Группы риска.
План ведения беременных, угрожаемых по кровотечению
Группа риска.
Женская консультация (по приказу № 430)
Задачи ЖК.
Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска.
|
Контингент беременных |
Тип акушерского стационара |
|
1 степень риска – наименьшая (здоровые женщины, первая беременность, без абортов) |
Стационар 1 степени риска: родильное отделение участковой больницы, сельская ЦРБ, роддом на 60 – 100 коек (есть врач акушер –гинеколог) |
|
2 степень риска – средняя (повторные роды с абортами, ЭГП в стадии компенсации) |
Стационар 2 степени риска: родильное отделение многопрофильной ЦРБ, городской роддом, акушерско-гинекологическая больница (обеспечены акушерско-анестезиолого-реанимационной службой – возможны консультации других специалистов) |
|
3 степень риска – тяжелая (ОАА, много родов, крупный и мертвый плод, ЭГП с декомпенсацией) |
Стационар 3 степени риска: акушерской отделение ОКБ, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское отделение, объединенное с кафедрой акушерства – гинекологии. |
Частота посещения беременной ЖК.
С каждой явке беременная сдает ОАМ, 1 раз в 2 месяца мазки на гонококк и степень чистоты влагалища, УЗИ до 26 недель с целью выявления фетопатии.
Степени риска предстоящих родов по ЖК.
1 степень – первобеременные без акушерских осложнений и ЭГЗ с нормальными данными акушерской антропометрии.
2 степень – 1) роды у беременных с ЭГП, с АУТ, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, у беременных старше 30 лет.
2) беременные с ЭГП, признаками инфекции, мертвым плодом, повторными абортами, с рубцом на матке.
3) беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности (беременные с бывшим ранее перинатальным травматизмом и смертностью, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности)
2 степень – беременные с тяжелыми и осложненными формами ЭГЗ (ССН, ревматический и септический эндокардит, легочная ГТ, ГБ 2 и 3 степени, системные заболевания соединительной ткани и крови, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок)
Качественные показатели работы ЖК, охват диспансерным наблюдением беременных.
- ПТБ
- ПТ в родах
- невынашивание
- перенашивание
- со средней группой риска
- с высокой группой риска
Специализированные приемы в ЖК.
Цель – оказание квалифицированной консультативной помощи женщинам
- по заболеваниям почек (городской почечный центр)
- по эндокринопатиям (городской эндокринологический центр)
В Перми есть специализированная консультация «Брак и семья», которая оказывает лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия.
Диспансеризация беременных.
- это система активного врачебного наблюдения с ранних сроков гестационного процесса, направленная на профилактику и раннее выявление осложнений беременности, родов, послеродового периода.
Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК.
Приказ № 430: ''Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы ЖК''
ЖК является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или МСЧ, оказывающим все виды акушерско-гинекологической помощи. Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности. Штаты медперсонала ЖК устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами. Работа ЖК организуется в соответствии с положением о ЖК (приложение 2 к приказу МЗ СССР № 830 от 1977 г.) работа медперсонала – приказ № 360.
Структура.
Организация наблюдения и медицинской помощи беременным.
Аборт.
- амниотомия
- большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна).
Показания:
Медицинские показания:
Социальные показания:
Подготовка:
До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты.
В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта).
Техника выполнения:
2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал
3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин.
2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку)
Осложнения.
Инструменты.
ножницы Феноменова для плодоразрушающих операций
краниокласт
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН).
Классификация.
Вторичная
Хроническая: - относительная – сохранены и компенсированы реакции в плаценте
- абсолютная – защитно-приспособительные реакции в плаценте утрачены.
Субкомпенсированная в зависимости от степени отставания плода
Декомпенсированная
Компенсаторно-приспособительные реакции плода в ответ на гипоксию.
Компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты
Изменения в микроциркуляции.
1 степень – дополнительный рост капилляров терминальных ворсин
2 степень – фаза А: уменьшение кровенаполнения капилляров терминальных ворсин и расширение сосудов параваскулярной сети;
фаза Б: резкое расширение капилляров терминальных ворсин и внутрисосудистое нарушение в параваскулярой сети.
3 степень – развитие внутрисосудистых нарушений в расширенных капиллярах ворсин, параваскулярный отек, геморрагии, полная блокада параваскулярной сети
4 степень – беспорядочное расположение отдельных капилляров, обширные бессосудистые зоны.
Лечение хронической ФПН.
Общие принципы.
Препараты для лечения ФПН.
ЭГП И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Гипертоническая болезнь (ГБ) и беремнность.
ГБ – это заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия (ГТ) неясной этиологии.
Причины.
ГБ осложняет беременность, является причиной преждевременных родов и перинатальной смертности плода. С ней связано 20 – 33 % случаев материнской смертности.
Повышение АД – основное клиническое проявление ГБ и признакразличных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.
Для оценки величины АД рассматривают сист. и диаст. давление. О диаст. давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что более соответствует прямому измерению.
Для оценки давления нужно его измерить 2 – 3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут. Наиболее достоверным является наименьшее давление. Дело в том, что повышение АД является реакцией самой женщиной на сам процесс измерения давления, на присутствие врача, на госпитализацию (если измерение АД идет в приемном покое). Но постепенно она успокаивается и АД приближается к обычному.
В связи с редко встречающейся асимметрией измерять АД нужно на обеих руках, в стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером), и в одном и том же положении (лежа или сидя).
У небеременных женщин считается:
У беременных женщин осложнения, зависящие от ГБ, ничинают проявляться при более низких давлениях повышенное Ад – свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.
При наличии до беременности АГ повышенным считается увеличение сист. АД на 30 мм рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может быть у женщин до беременности – устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время беременности. Беременнность для многих женщин является своеобразным стрессом, сопровождающимися разнообразными реакциями, в том числе и соссудистыми.
Предрасполагающие факторы.
Патогенез.
ГБ и стабилизация ГТ у больных связаны с нарушением центральной нервной деятельности и нервно-гуморальных реакций. В клинике применяется классификация ГБ (Мясников):
1 ст. фаза А – латентная. Предгипертоническая. Наблюдается лишь тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и некоторых факторов. Это еще не болезнь, гипереактивность на фоне выраженных нефропатических реакций.
Фаза Б – транзиторная - повышение АД нестойкое и кратковрменное. Под влиянием покоя, режима питения, лечения или без видимых причин АД нормализуется, исчезают все симптомы болезни.обратимая стадия.
2 ст. Фаза А – неустойчивая. Лабильность постоянно повышенного АД. При лечении возможно обратное развитие.
Фаза Б – устойчивая. АД стабильно повышено, но сохраняется функциональный характер болезни, т. к. нет грубых анатомических изменений органов.
3 ст. Фаза А – компенсированная. АД стойко повышено, выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей из-за артериологиалиноза и артериолонекроза + присоединение атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.
Фаза Б – декомпенсированная. Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение функционального состояния внутренних органов. Больные полностью нетрудоспособны. У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно редко. Это обусловлено:
По классификации Мясникова.
Определяющие критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):
Сопутствующие критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):
АД колеблется в течение беременности: повышается в начале и в конце беременности и снижается в середине беременности, во время беременности течение ГБ усугубляется (беременность способствует повышению и стабилизации АД). В течение беременности могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы являются ''сгустком'' всех симптомов. Кризы развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния беременной: резкое повышение АД, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, появление красных пятен на лице и груди. После криза – протеинурия, поэтому необходимо дифференцировать криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.
Объективно.
Ведение беременных (вместе с терапевтом).
Степень риска зависит от:
3 степени риска:
1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.
2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:
3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:
При I степени риска:
При II степени риска:
При III степени риска:
1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности
2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели
- гипертонический криз
- приступы стенокардии
- приступы сердечной астмы
- признаки ПТБ
- симптомы страдания плода.
Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.
Лечение ГБ во время беременности.
Спазмолитики
Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ.
Салуретики.
Оказывают диуретическое и гипотензивное действие.
Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности:
Симпатолитики.
Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин.
Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг.
Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.
Препараты метилдофы.
Альдомет, допегит.
Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.
Препараты клофелина.
Клонидин, геметон, катапрессан.
Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии.
Препараты раувольфия.
Гипотензивное, седативное действие.
Резерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками.
У новорожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов.
Ганглиоблокаторы.
Пентамин, бензогексоний.
Тормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек.
Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся.
Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины.
Альфа-адреноблокаторы.
Фентоламин, тропафен.
Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.
Бета-адреноблокаторы.
Анаприлин, окспренолон.
Снижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-).
Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами:
Течение родов.
Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст.
Осложнения беременности:
Осложнения в родах:
Ведение беременности.
Лечение ГБ в родах:
План ведения родов.
Анемия и беременность.
1 место по ЭГП – 70 %.
Классификация.
А) железодефицитная анемия
Б) В12-фолиеводефицитная анемия
В) гемолитическая анемия
Г) гипо- и апластическая анемия
А) нормохромная
Б) гиперхромная
В) гипохромная
А) норморегенераторная
Б) гипорегенераторная
В) гиперрегенераторная
А) легкая степень 110 – 90 г/л
Б) средняя степень 90 – 80 г/л
В) тяжелая степень менее 80 (70) г/л
Г) анемическая кома менее 50 г/л
Осложнения беременности:
Осложнения после родов:
Железодефицитная анемия.
До 80 %.
Снижение количества железа в сыворотке, в депо. Это ведет к нарушению нормального образования гемоглобина, что влечет за собой нарушение основной функции эритроцитов. Развивается гипохромная анемия + трофические расстройства в тканях. ЖДА бывает истинная - развивается во время беременности, сочетание ЖДА с беременностью (ЖДА была до беременности).
Причины:
Клиника:
! У детей, родившихся от матерей с ЖДА, к первому году жизни развивается гипохромная анемия.
Лечение:
Чтобы поднять гемоглобин, надо 3 – 4 недели.
2, 3 степень – стационарно.
2. питание: много калорий (3000 – 3500). Мясо, печень, петрушка, соя, хлеб, гранаты, зеленые яблоки.
3. препараты железа: 1 стадия - per os + витамин С. Ферроплекс, ферроцирон, ферамид 2 таблетки 2 – 3 раза. Тардиферон, сульфат железа, ферровитал, фенюльс – 1 таблетка 2 раза в день. Ферроградумед 1 таблетка за 30 минут до еды утром.
3 степень: при нарушении всасывания железа – парентерально Феррум-лек – в/в 5 мл, в/м 2 мл по показаниям (непереносимость препарата per os, нарушение всасывания в кишечнике, обострение ЯБЖ и ДПК). Ферковен.
4. если перед родами гемоглобин ниже 90 – гемотрансфузия (по письменному согласию женщины) по жизненным показаниям.
В родах:
Профилактика:
Мегалобластная анемия.
Этиологический фактор - недостаток В12 и фолиевой кислоты, что ведет к нарушению синтеза ДНК анемия, диспепсия, фуникулярный миелоз.
В12- дефицитная анемия / пернициозная / Адиссона – Бирмера.
Причины:
Клиника:
Лечение:
Симптоматическое.
Фолиево-дефицитная анемия.
Способствуют:
Причина: недостаток фолиевой кислоты в пище (хотя 50 % ее синтезируется в кишечнике, увеличивает синтез растительная пища (клетчатка)). Чаще развивается в 3 триместре беременности. Не поддается лечению препаратами железа.
Клиника:
Гипопластическая и апластическая анемия – противопоказание к беременности.
Осложнения:
Профилактика:
Лечение: фолиевая кислота 15 мг/сут + витамин С 100 мг/сут до нормализации показателей крови. Курс 4-5 недель.
Беременность и пиелонефрит (ПН).
Понятие ''гестационный пиелонефрит'' сейчас не используется, т. к. ПН во время беременности – это обострение хронического ПН.
Факторы, способствующие развитию заболевания почек во время беременности:
А) нейрогуморальная теория: снижение тонуса мускулатуры и повышение – матки.
Б) токсическая теория
В) эндокринная теория: под влиянием гормонов гипофиза вырабатывается большое количество эстрогенов (расслабляют всю гладкую мускулатуру).
Г) механическая (компрессионная) – сдавление маткой
Обострению ПФ способствуют:
Чаще - вторичный ПН – из других источников инфекции (нарушение функции ЖКТ миграция флоры в кровь МВП, хронический рецидивирующий холецистит, эндоцервицит, кольпит…).
Этиология: специфического возбудителя нет. Условно-патогенная флора: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка.
Пути распространения инфекции:
Классификация:
Поздние осложненные формы:
Исход – сморщенная почка, пионефроз.
Диагностика: 3 основных симптома: - боль
- повышение температуры
- гнойная моча
Течение: первые 3 – 4 дня – повышение температуры, затем несколько дней светлый промежуток, далее процесс повторяется.
Лабораторные методы:
Инструментальные методы:
Группы риска:
I группа: хронический ПН вне обострения, без осложнений.
II группа: хронический ПН, существующий до беременности, но без осложнений.
I – II группам беременеть разрешают, но под тщательным наблюдением 2 специалистов (акушера и уролога).
III группа: осложнения ПН, ПН единственной почки, ПН с гипертонией или азотемией. При III группе беременность противопоказана.
Осложнения беременности:
Осложнения в родах:
Осложнения ПН при беременности:
Осложнения после родов: ГСО.
Ведение беременных:
Лечение:
А) I триместр: пенициллин и его синтетические аналоги: ампициллин – до 3млн ЕД, метициллин до 4млн ЕД в день.
Б) II триместр: аминогликозиды: гентамицин 80 – 120 мг, канамицин 1 – 1,5 г, цефалоспорины в/м 1,0 – 2 раза, линкомицин, далацин 600000 ЕД – 2 раза в/м.
План ведения родов:
Критические периоды ПН:
I период – 7 – 8 недель: дилатация МПВ и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).
II период – 22 – 28 недель: + повышение синтеза ГК активация инфекции.
III период – 4 – 6 – 12 суток после родов.
Беременность и гломерулонефрит (ГН).
Входные ворота – миндалины.
Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А. Имеет значение реактивность организма.
Способствуют: переохлаждение, стресс.
У беременных хронический ГН чаще в 4 формах:
Диагностика:
Степени риска:
I степень (минимальная) – латентная, без почечной недостаточности.
II степень (выраженная) – нефротическая форма без почечной недостаточности.
III степень (максимальная):
Осложнения ГН при беременности:
Лечение:
Специальное лечение не проводится, т. к. нет инфекционного агента.
Диета зависит от формы:
План ведения родов:
Показания к КС:
Дифференциальная диагностика острого ГН от ПТБ:
У III группы риска: осложнения беременности:
У II группы риска: лечить отеки в стационаре, беременность течет благоприятно. Осложнения:
У I группы риска: амбулаторное лечение. Гестоз в 20 % случаев.
Ведение беременности:
2 госпитализация – при обострении, ухудшении состояния плода.
3 госпитализация – за 2 – 3 недели до родов.
Осложнения во время беременности:
Осложнения в родах:
Осложнения после родов:
Кровотечения в 3, 4 периодах.
ГН – инфекционно-аллергическое заболевание. Преимущественно поражаются клубочки. Развивается через 10 – 12 дней после перенесенной ангины.
Классификация:
Сахарный диабет (СД) и беременность.
Классификация:
Группы риска по СД:
Диагностика:
Группы риска:
III группа риска:
I и II группы риска – СД легкой и средней степени тяжести.
Осложнения во время беременности:
Особенности течения СД:
I. Волнообразное течение.
1. до 16 недель – склонность к гипогликемии повышенный расход сахара на строение плода (много хорионического гонадотропина повышение инсулина)
2. 16 – 26 недель – склонность к кетоацидозу (повышены эстрогены и прогестерон – контринсулярные гормоны дозу инсулина повысить)
II. Беременность обладает диабетогенным действием (чаще выявляют СД, а уже имеющийся может перейти в более тяжелую форму).
Ведение беременности:
Показания к КС: (относительные)
Осложнения в родах:
Ведение родов:
Беременность и ревматизм.
Особенности течения ревматизма в настоящее время:
Влияние на беременных:
Диагностика ревматизма при беременности.
Лабораторные тесты неспецифичны (при беременности может быть повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субфебрилитет, повышение ЧСС, одышка). Для диагностики обязательно полное клинико-лабораторное исследование: выделение С-РБ, тимоловая и сулемовая пробы, ревмопробы.
Диспансерное наблюдение терапевтом в ЖК, обязательно стационарное лечение. При активном течении ревматизма беременность противопоказана. Можно спустя полгода после последней ревматической атаки. При недостаточности кровообращения 1, 2 степени – роды с исключением потужного периода (КС). При декомпенсации – КС.
Препараты – ГК при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости, неэффективности салицилатов (противопоказаны в 1 и 3 триместрах – мутагенное действие, может быть перенашивание, перед родами - нельзя, т. к. прокоагулянты).
Противопоказаны: вольтарен, хингамин (некроз эпителия канальцев), плаквенил.
Другой метод лечения: 3 раза за беременности, независимо от активности, весенне-зимняя профилактика – аспирин 2 г/сут, поливитамины. Круглогодичная профилактика – бициллин-5.
Другая точка зрения – профилактики не надо, лечить только обострения.
Частота поражения клапанов:
Митральный стеноз.
Причины: ревматизм, коллагенозы (чаще – СКВ), после эндокардитов.
При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание).
Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких).
Диагностика: та же, что и при ревматизме + рентген грудной клетки.
Митральный стеноз с недостаточностью кровообращения (НК) и активным ревматизмом, а также мерцательной аритмией, легочной ГТ, тромбоэмболическими осложнениями в прошлом – противопоказания для беременности. Беременность может быть через 1 – 2 года после операции (т. к. за это время может сформироваться рестеноз).
Можно беременеть, если: нормальный синусовый ритм, нет активности ревматизма, нет легочной ГТ, хорошая комиссуротомия. Митральная комиссуротомия показана в 10 – 11 или 16 – 18 недель. При некупирующемся отеке легких – ургентная комиссуротомия в любые сроки беременности.
Митральная недостаточность: легочная ГТ, одышка, кашель, ортопное.
Показания к протезированию:
Беременность возможна при компенсации. Если есть НК – нельзя.
Тактика та же, что и при митральном стенозе.
Аортальная недостаточность.
Беременность улучшает состояние женщины, т. к. снижается периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения и в левый желудочек регургитирует меньшее количество крови. Если аортальная недостаточность + НК – беременность противопоказана + при сифилисе. После протезирования лучше не беременеть.
Трехстворчатый клапан.
Чаще в сочетании с другими, поэтому тактика будет зависеть от преобладания того или иного порока.
При врожденном пороке сердца.
Если нет сердечной слабости или минимальных ее проявлений – родоразрешение через естественные родовые пути + спазмолитики + обезболивание.
Акушерские щипцы при гемодинамических расстройствах. КС при пороке сердца + акушерской патологии. При декомпенсации госпитализация в 35 недель – вопрос о родоразрешении, план лечения в 4 период – антиревматическая, десенсибилизирующая терапия + антиагреганты, антикоагулянты, метионин, витамины, ГК, фолиевая кислота.
Срок родоразрешения: при декомпенсации 1 степени – в срок
при длительной декомпенсации – досрочное родоразрешение
при тяжелой декомпенсации – малое КС до 28 недель.
Подготовка к родам в течение 3 – 7 дней в зависимости от зрелости матки. Родовозбуждение при зрелой ШМ и ''+'' окситоциновом тесте. Обезболивание, седативные, амниотомия, игла в подключичную вену для введения препаратов и измерения ЦВД (центрального венозного давления). 1 период – наблюдение за состоянием матери и плода. Если нет родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии – необходимо родовозбуждение (окситоцин). 2 период – акушерские щипцы.
ППК – окситоцин или метилэргометрин в/в. ручное отделение и выделение последа.
Неингаляционный наркоз с ИВЛ. При первых схватках – покой роженице, анальгезия.
КС при декомпенсации – очень опасно для женщины и плода.
Показания к КС:
Противопоказания к КС: СН + аритмия + цирроз печени + кардиомиалгия + сложные пороки.
Пороки Фалло.
50 % - гибнут на первом году жизни. При беременности состояние ухудшается. После хирургического лечения может быть осложнение – ПОНРП и спонтанное прерывание беременности в результате гипоксии. Маловесные дети, отстают в развитии. Все пороки Фалло – абсолютное противопоказание для беременности.
Коарктация.
Высокий риск смертности, угроза разрыва аорты в родах. КС при умеренной степени. При + легочной ГТ, НК, аневризмы аорты, НМК – беременность противопоказана.
Стеноз устья аорты.
При компенсации – беременность и роды без осложнений. Декомпенсация – противопоказание.
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.
Этиология.
- наследственность
Классификация.
- двойня
- тройня и т.д.
Клиника и диагностика.
4. III периода родов
Ведение беременных.
Показания к кесареву сечению.
План ведения родов при двойне.
второй врач вторым приёмом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода.
целью определения положения и предлежания 2 плода и амниотомии 2 плода.
ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ
|
№ п/п |
Факторы риска |
Баллы |
|
1. Социально-биологические |
||
|
1 |
Возраст матери до 20 лет 30 – 34 года 35 – 39 лет 40 лет и более |
2 2 3 4 |
|
2 |
Возраст отца 40 лет и более |
2 |
|
3 |
Профессиональные вредности у матери У отца |
3 3 |
|
4 |
Вредные привычки Мать: курение 1 пачки сигарет в день Злоупотребление алкоголем Отец: злоупотребление алкоголем |
1 2 2 |
|
5 |
Эмоциональные нагрузки |
1 |
|
6 |
Рост и весовые показатели матери: Рост 150 см и менее Вес на 25% выше нормы |
2 2 |
|
2. Акушерско-гинекологический анамнез |
||
|
1 |
Паритет (которые роды) 4 – 7 8 и более |
1 2 |
|
2 |
Аборты перед первыми настоящими родами 1 2 3 и более |
2 3 4 |
|
3 |
Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более |
2 |
|
4 |
Преждевременные роды 1 2 и более |
2 3 |
|
5 |
Мертворождение 1 2 и более |
3 8 |
|
6 |
Смерть в неонатальном периоде 1 2 и более |
2 7 |
|
7 |
Аномалии развития у детей |
3 |
|
8 |
Неврологические нарушения |
2 |
|
9 |
Вес доношенных детей до 1500 г и 4000 г и более |
2 |
|
10 |
Бесплодие 2 – 4 года 5 лет и более |
2 4 |
|
11 |
Рубец на матке после операции |
3 |
|
12 |
Опухоли матки и яичников |
3 |
|
13 |
Истмикоцервикальная недостаточность |
2 |
|
14 |
Пороки развития матки |
3 |
|
3. Экстрагенитальные заболевания матери |
||
|
1 |
Сердечно-сосудистые: а) пороки сердца без нарушения кровообращения б) пороки сердца с нарушением кровообращения в) гипертоническая болезнь I – II – II степени г) вегето-сосудистая дистония |
3 10 2 – 8 – 12 2 |
|
2 |
Заболевания почек а) до беременности б) обострение заболевания во время беременности в) заболевания надпочечников |
3 4 7 |
|
3 |
Эндокринопатии а) диабет б) диабет у родственников в) заболевания щитовидной железы |
10 1 7 |
|
4 |
Анемия Hb (г %) 9 – 10 - 11 |
4 – 2 – 1 |
|
5 |
Коагулопатии |
2 |
|
6 |
Миопия и другие заболевания глаз |
2 |
|
7 |
Хронические специфические инфекции: туберкулез, сифилис, токсоплазмоз |
3 |
|
8 |
Острые инфекции при беременности |
2 |
|
4. Осложнения беременности |
||
|
1 |
Выраженный ранний токсикоз |
2 |
|
2 |
Поздний токсикоз: а) водянка б) нефропатия I – II – III степени в) преэклампсия г) эклампсия |
2 3 – 5 – 10 11 12 |
|
3 |
Кровотечение в I и II половине беременности |
3 – 5 |
|
4 |
Резус и АВ0 изосенсибилизации |
5 – 10 |
|
5 |
Многоводие |
4 |
|
6 |
Маловодие |
3 |
|
7 |
Тазовое предлежание плода |
3 |
|
8 |
Многоплодие |
3 |
|
9 |
Переношенная беременность |
3 |
|
10 |
Неправильное положение плода (поперечное, косое) |
3 |
|
5. Оценка состояния плода |
||
|
1 |
Гипотрофия плода |
10 |
|
2 |
Гипоксия плода |
4 |
|
3 |
Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут в 30 нед 12,0 мг/сут в 40 недель |
34 15 |
|
4 |
Изменение вод при амниоскопии |
8 |
Считают сумму баллов.
По сумме баллов беременные относятся к группе:
АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ РФ.
Техника использования алгоритма обследования беременных женщин.
Перинатальная смертность является одним из основных показателей уровня медицинской помощи. За последние 25 – 30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4 – 7 раз. В нашей стране в последние годы этот показатель составляет 16 – 18 0/00. Большинство авторов считают, что столь значительное снижение перинатальной смертности обусловлено, в первую очередь, широким внедрением в клиническую практику различных методов оценки состояния плода.
Овуляция у женщины обычно происходит за 13 – 15 дней до ожидаемой менструации и заключается в выходе яйцеклетки (точнее, ооцита 2-го порядка) из разорвавшегося доминантного фолликула. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и встречается там с активными сперматозоидами. После оплодотворения начинается формирование зиготы, которая в течение 3 – 5 дней продвигается по трубе в полость матки. Образовавшееся на месте овулировавшего фолликула желтое тело активно синтезирует половые гормоны – прогестерон и эстрадиол, необходимые для подготовки слизистой оболочки маточной трубы и матки для транспорта и имплантации эмбриона.
У человека овуляция является спонтанным процессом, в связи с чем для прекращения циклической деятельности яичников и предотвращения отслойки эндометрия (менструации) необходима персистенция желтого тела. Она обеспечивается следующим образом. В зиготе с момента ее образования начинается синтез гормона – хорионического гонадотропина (ХГ), биологическая активность которого имитирует активность двух гонадотропных гормонов гипофиза – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Как и они, ХГ стимулирует функциональную активность желтого тела. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой) полости матки синтезируется такое количество ХГ, которое необходимо для предотвращения лизиса желтого тела.
На 10 – 11-й день после оплодотворения начинается процесс имплантации, т. е. постепенное внедрение эмбриона в толщу эндометрия. Если имплантация состоялась, то дальнейшее развитие эмбриона происходит очень быстро. На 17-й день формируется кровеносная система, с 20-го дня появляется сердцебиение, а к 70-му дню (12 недель беременности) завершается формирование внутренних органов (за исключением ЦНС).
С начала формирования трофобласта (плаценты) его клетки приобретают способность синтезировать, наряду с ХГ, эстрадиол и прогестерон. Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса начинается активная перестройка метаболизма материнского организма, и тем самым развивающийся плод обеспечивает себе оптимальные условия развития.
Согласно современным представлениям, гормонсинтезирующая активность эмбриона определяется, прежде всего, его геномом. В первом триместре беременности происходит активная выбраковка генетически неполноценных эмбрионов, которые не смогли обеспечить адекватную продукцию БАВ.
Состояние физиологической беременности вызывает заметное изменение функциональной активности всех систем организма женщины – эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, кроветворной.
По мере развития беременности, начиная с 11 – 12 нед., появляются признаки физиологической гиперволемии, в связи с чем наблюдается относительное снижение количества эритроцитов, уровней гематокрита и гемоглобина в периферической крови. Размеры эритроцитов и их насыщенность гемоглобином при этом не нарушаются. Изменения этих параметров обусловлены изменениями соотношения между объемами форменных элементов крови и плазмы. Развитие физиологической гиперволемии сопровождается существенным возрастанием (в 3 раза) СОЭ.
Во время беременности наблюдается активация образования элементов белой крови и увеличивается общее количество лейкоцитов. На этом фоне снижается относительное и абсолютное количество лимфоцитов, что отражает перестройку иммунной реактивности организма во время беременности, способствующую с первых недель беременности созданию благоприятного иммунологического фона для имплантации зародыша, роста и созревания плаценты, а также органогенеза плода.
Для зародыша человека характерно мощное развитие трофобласта, на мембранах клеток которого локализованы материнские и отцовские антигены. Функция плаценты в качестве иммунологического барьера обусловлена локальными иммунорегуляторными процессами на границе мать – плод именно благодаря наличию антигенов на ткани плаценты. Из плаценты был выделен ряд белков, обладающих иммуносупрессивной активностью, которые в организме обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к оплодотворенной яйцеклетке, что способствует сохранению и развитию беременности.
Оптимальным сроком беременности для проведения первого клинико-лабораторного обследования считается 4 – 6 нед. В этот период необходимо, наряду с физикальным обследованием, выполнить ОАК с определением ее группы, резус-принадлежности (желательно у обоих супругов), тромбоэластограммы, ОАМ. Кроме того, назначается исследование на ВИЧ, RW, гонорею и антиген-вируса гепатита В. настоятельно рекомендуется ввести в перечень обязательных анализов пробу на носительство вируса гепатита С, который во время беременности вызывает тяжелую форму заболевания, часто с летальным исходом, и туберкулиновую пробу, поскольку вероятность заражения туберкулезом в последнее время значительно возросла.
Одно из ведущих мест в формировании осложнений лечения беременности врождённых пороков развития плода принадлежит к группе возбудителей так называемого TORCH-коплекса: токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии и герпеса. Обследование на наличие антител к краснухе, цитомегаловирусу и токсоплазме является обязательным. Если эти антитела в крови не обнаружены, пациентку следует отнести к группе высокого риска, т.к. заражение перечисленными возбудителями во время беременности может обусловливать развитие акушерской патологии. В популяции к этой группе относится до 40 % женщин. В тоже время более 90% населения имеют антитела к вирусу простого герпеса.
Чрезвычайно важное значение имеет своевременное выявление врождённой патологии плода. В настоящее время известно около 3,5 тыс. нозологических форм наследственных заболеваний, которые затрагивают все органы, системы и функции организма. Профилактика и раннее выявления наследственных заболеваний и пороков развития плода имеют большое медицинское и социальное значение. Это обусловлено несколькими факторами. До 5 % новорождённых имеют наследственную патологию, и смертность этих новорождённых составляет 10-12%. Наследственные заболевания и врождённые пороки развития занимают 2-3 место среди всех причин перинатальной смертности. Существующие методы лечения этих нарушений часто малоэффективны и на обслуживание детей с наследственными заболеваниями и пороками развития расходуются огромные средства. Следует подчеркнуть, что эффективность профилактики наследственных болезней заметна тогда, когда перинатальная смертность в регионе не превышает 18%.
Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование. Анализ врождённых пороков развития, диагностированных с помощью ультразвукового исследования во время беременности, показал чёткую зависимость между характером порока и сроком его выявления. Исследования показали, что точность диагностики врождённых пороков плода во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска – 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до выявления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития, (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистанальных отделов конечностей), положением плода, затрудняющим визуализацию его отдельных органов или систем, недостаточно тщательным проведением исследования.
Отсутствие эхографического изображения врождённого порока развития при первом или повторном ультразвуковом исследовании ещё не исключает его появления в более поздние сроки. В связи с этим для своевременной диагностики врождённых пороков развития плода необходима чёткая организация ультразвукового обследования: его проводят не менее 3 раз в течение беременности, а по показаниям с большей кратностью и тщательным исследованием всех органов и систем плода.
Длительные наблюдения за детьми, матери которых многократно подвергались ультразвуковому исследованию во время беременности, не выявляли отрицательного воздействия УЗИ на потомство.
Исследование другого скринирующего теста – определение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных даст возможность выделить среди женщин с подозрением на порок развития центральной нервной системы плода. В дальнейшем диагноз уточняется с помощью исследования альфа-фетопротеина и амниотической жидкости и ультразвукового метода.
Установлена также взаимосвязь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Обнаружение в сыворотке крови беременной низкого уровня альфа-фетопротеина и эстриола в сочетании с высоким уровнем ХГ служит основанием для исследования кариотипа плода, позволяет провести своевременную диагностику болезни Дауна элиминацию аномального плода.
Установлена прямая зависимость между возрастом матери и вероятностью рождения ребёнка с болезнью Дауна. Риск рождения больного ребёнка у женщин старше 40 лет в 10 раз выше общепопуляционных данных. Определение кариотипа плода у женщин этого возраста, а они составляют от 5 до 10% всех родильниц, вполне обосновано. Одновременно с выявлением женщин групп риска по рождению детей с наследственной патологией определение сывороточных маркеров (альфа-фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин) даёт возможность диагностировать ранние симптомы течения беременности. Часто эти изменения предшествуют проявлению клинических признаков патологии беременности, что часто позволяет своевременно проводить профилактику и лечение.
Дополнительным маркером, позволяющим формировать группы риска порождению детей с наследственной патологией, является 17-альфа-гидроксипрогестестрон (17-ОП) – патологический маркер врождённой гиперплазии коры надпочечников (адреногенитального синдрома). Повышение содержания 17-ОП в крови матери служит показанием для дальнейшего обследования беременной (определение HLA, амниоцентез).
II триместр беременности характеризуется тем, что в сформированной плаценте продолжается синтез стероидальных и пептидных гормонов-ХГ, плацентарного лактогена (аналог соматотропного гормона и пролактина гипофиза), тиреотропного и адренокортикотропного гормонов. Кроме того, под влиянием эстадиола, синтезируемого плацентой, в печени матери усиливается продукция белков, специфически связывающих гормоны. В результате в крови материнского организма накапливаются связанные формы кортикостероидов (кортизола), половых и тиреоидных гормонов. Одновременно снижается гормонпродуцирующая функция аденогипофиза матери. Исключение составляет лишь продукция пролактина, которая прогрессивно возрастает на протяжении всей беременности. В надпочечниках плода синтезируются в больших количествах 190стероиды, которые в плаценте трансформируются в эстриол – характерный гормон беременности.
При физиологической беременности содержание эстриола в крови закономерно увеличивается к концу гестации.
Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса усиливается перестройка метаболизма материнского организма. Характерным для беременности становится изменение углеводного обмена (''диабет беременных''). В связи с этим необходимо проведение дифференциальной диагностики с истинным диабетом (определение содержания сахара в крови). Во II триместре существенно (на 30 – 50 %) повышается величина сердечного выброса, увеличивается лейкоцитоз. Изменяется функциональное состояние дыхательной и мочевыделительной систем.
Реактивация вирусных инфекций может приводить к определенным осложнениям беременности, однако значительно более опасным для плода является первичное инфицирование матери во время беременности. Выявление нарастания титра антител к вирусу краснухи, а также к вирусам цитомегалии и простого герпеса в период интенсивного органогенеза должно насторожить в отношении возможных уродств плода, и даже его гибели. Кроме того, следует повторить исследование на ВИЧ, RW и гонорею.
К началу III триместра беременности, как правило, сохраняются наиболее полноценные (здоровые) плоды. Организм беременной женщины уже полностью адаптировался к потребностям фетоплацентарного комплекса и значительная часть лабораторных показателей стабилизировалась.
Повышение активности свертывающей системы крови происходит, как правило, со второго триместра нормальной беременности и нарастает на протяжении третьего триместра к моменту родов, что означает приспособление организма женщины к кровопотере во время родов. Степень этого приспособления оценивается по тромбоэластограмме.
Основными методами контроля за состоянием плода в III триместре становятся методы функциональной диагностики, в первую очередь УЗИ и кардиотокография.
Кардиотокография – наиболее распространенный метод оценки состояния плода. Применяемые в настоящее время в клинической практике методы визуальной и балльной оценки кардиотокограмм (КТГ) позволяют выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 75 %. Математический анализ КТГ показал, что здоровый плод можно диагностировать в 86 % наблюдений, а нарушения его состояния – в 87 %. Дифференцировка различных состояний плода возможна в 75 % случаев. Еще более надежные результаты получены при автоматизированном анализе КТГ, значительно повышающем точность диагностики состояния плода по сравнению с ручной обработкой КТГ. К преимуществам автоматизированного анализа КТГ, помимо повышения точности, следует отнести также сокращение времени исследования и ускорение обучения специалистов, работающих в этой области.
Обвитие пуповиной шеи плода является довольно частой патологией. Она встречается в 25 % случаев, а в 10 % приводит к острой гипоксии плода.
Фонокардиография позволяет выявить патологию пуповины в 82 % наблюдений. Более надежная информация может быть получена при непосредственной визуализации шеи плода и пуповины с помощью цветной допплерографии. Точность диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода при применении данного метода составляет 95 %.
Одной из наиболее важных задач практического акушерства остается точное определение срока беременности, что необходимо для профилактики недонашивания и перенашивания, диагностики гипотрофии, аномалий развития плода, а также для решения важных научных задач.
Метод компьютерного анализа данных УЗ-биометрии показал, что ошибка в определении срока гестации при физиологическом течении беременности в I триместре составила в среднем 2,1 дня. Во II – 2,5 дня и в III – 4,7 дня.
Наибольшие трудности возникают в определении срока беременности при гипотрофии плода, особенно симметричной. При использовании компьютерных программ средняя ошибка при определении срока беременности при гипотрофии плода небольшая и составляет 6,1 дня, в то время как при использовании традиционных методик она равняется 30 дням.
Как видно из приведенных выше сведений, современные возможности медицинской науки позволяют своевременно и с высокой степенью точности выявить и проводить профилактические и лечебные мероприятия при большинстве патологических состояний матери и плода.
Согласно регламентирующих документов обследование беременных женщин проводится на уровне женских консультаций и включает минимальный перечень клинических и лабораторных исследований. Этот перечень исходит из возможностей ЖК и не отвечает современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время в большинстве регионов страны организованы медицинские диагностические и перинатальные центры, оснащенные всем необходимым оборудованием и соответствующими специалистами, что позволяет проводить обследование пациентов на высоком методическом уровне. Преимуществами этих учреждений являются: 1) широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, биохимические, гематологические) методы; 2) высокая пропускная способность, позволяющая обследовать до 100 пациентов в день; 3) возможность комплексного, быстрого и высокоинформативного обследования.
На основании вышеизложенного предлагается схема клинико0лабораторного обследования беременных женщин в условиях ЖК на территории РФ. Медицинские диагностические центры обязаны выполнять предусмотренные настоящим пособием для врачей исследования, если они не могут быть проведены на базе ЖК.
|
Сроки беременности (по дате последней менструации) |
Методы обследования |
|
Первичное обращение (до 12 недель, желательно на 4 – 6-й неделе) |
1.Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, АД (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом. 2.Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из цервикального канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах. 3.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тесты на RW, ВИЧ, гепатит В и С, ЦМВ и токсоплазмоз, наличие гонорейной инфекции, на антитела к вирусу краснухи, определение группы крови и резус-фактора. Туберкулиновая проба, тромбоэластограмма. 4.Методы функциональной диагностики: УЗИ (9 – 11 недель беременности). |
|
Повторные обращения (каждые 4 недели) |
1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела. 2.Лабораторные исследования: ОАМ, ОАК. |
|
16 – 20 недель |
1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода. 2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тест на сифилис, ВИЧ и гонорею, на антитела к вирусу краснухи (если исследование в I триместре дало отсутствие антител), сахар крови, АФП, ХЧГ, эстриол, 17-гидроксипрогестерон. 3.Методы функциональной диагностики: УЗИ, кардиотокография. |
|
Повторные обращения (каждые 4 недели до 32 нед.) |
1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода.. 2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ. |
|
32 – 36 нед. (каждые 2 недели) |
1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода. 2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ. 3.Методы функциональной диагностики: УЗИ, кардиотокография |
|
Повторные обращения (37 – 40 нед. еженедельно) |
1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода. 2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тромбоэластограмма. |
В настоящее время номенклатура и объем исследования беременных женщин регламентируется приказом № 430 МЗ СССР от 22.04.81 г. Настоящее пособие дополняет список обязательных обследований и лабораторных исследований в соответствии с современными требованиями клиники.
В I триместре беременности наряду с обязательным физикальным (включающим, в том числе, пальпацию щитовидной и молочных желез), гинекологическим и лабораторным обследованием необходимо проведение дополнительных исследований:
Во II триместре беременности схема обследования дополнена:
В III триместре беременности в схему обследования как обязательные этапы включены:
В III триместре беременности опасность тяжелых последствий инфицирования вирусом краснухи значительно снижается, а внутриутробное инфицирование вирусом цитомегалии и простого герпеса по-прежнему грозит тяжелыми поражениями головного мозга, легких и других органов плода. В связи с этим целесообразно проводить у женщин из группы риска определение содержания вирусов цитомегалии и простого герпеса в клетках цервикального эпителия в конце III триместра беременности и только после этого решать вопрос о способе родоразрешения.
Перечисленные выше методы обследования являются обязательными для всех беременных женщин. В то же время в акушерской практике часто возникает необходимость в дополнительных методах исследования, выполняемых по показаниям и доступных для проведения в диагностических центрах.
В I триместре беременности у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе целесообразно исключить наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) или, по возможности, провести исследование на наличие антител в спектру отдельных фосфолипидов, поскольку в клинике нередко наблюдается ассоциация волчаночного антигена с нарушениями микроциркуляции, тромбоцитопенией и повторяющейся антенатальной гибелью плодов. Это состояние описано как «антифосфолипидный синдром» (АФС).
В I и II триместрах беременности по показаниям для диагностики врожденных и наследственных заболеваний применяются инвазивные методы пренатальной диагностики.
Пренатальная диагностика является наиболее эффективным средством профилактики наследственной патологии. Она позволяет отойти от вероятностного прогноза и однозначно решить вопрос о возможном поражении плода. Выявление аномального плода и последующее прерывание беременности позволяет многим женщинам, у которых риск рождения тяжело больного ребенка велик, решиться на повторную беременность.
Пренатальная диагностика обоснована и целесообразна тогда, когда имеется вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно; риск рождения больного ребенка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики; существует точный тест для пренатальной диагностики и имеется лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами; имеется согласие консультируемой семьи на прерывание беременности.
Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике: структурная перестройка хромосом у одного из родителей; возраст матери старше 35 лет; рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками развития; пренатально диагностируемые моногенные заболевания.
Относительными показаниями следует считать отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение данной беременности (угроза выкидыша, многоводие, гипотрофия плода), проведение рентгенологических процедур, прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания во время беременности. Оценка степени риска при данных ситуациях и объем пренатальной диагностики определяются индивидуально во время медико-генетического консультирования.
В настоящее время основными методами инвазивной пренатальной диагностики являются амниоцентез в I и II триместрах беременности, биопсия хориона, получение кожи и крови плода.
Инвазивная пренатальная диагностика осуществляется с 7 недель беременности. В настоящее время с помощью биопсии хориона возможна диагностика широкого спектра хромосомных и генных заболеваний.
Во II триместре беременности, исследуя амниотическую жидкость, модно диагностировать хромосомную патологию у плода, болезни обмена, врожденную гиперплазию коры надпочечников, пороки развития нервной трубки и ряд других заболеваний.
Следует отметить, что в настоящее время возможно проведение амниоцентеза в I триместре беременности. Установлено, что в эти сроки беременности по культуре клеток амниотической жидкости можно получить кариотип плода в 68 % наблюдений. Получение амниотической жидкости в I триместре беременности значительно увеличило число пренатально диагностируемых заболеваний. Наиболее успешно этот метод был применен для пренатальной диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы в I триместре беременности. Определение в амниотической жидкости 17-ОП-гормонального маркера недостаточности 21-гидроксилазы обнаружило достоверное повышение его концентрации при заболевании плода уже в 8 – 9 недель беременности. Эти показатели четко коррелируют с данными в 18 – 20 недель беременности, т. е. в обычные сроки дородовой диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников плода.
Во II триместре беременности возможно получение крови плода с последующей диагностикой многих ее заболеваний, наследственных иммунодефицитных состояний, а также с определением инфицированности плода токсоплазмами, вирусом краснухи и цитомегаловирусом. По лимфоцитам крови плода в течение нескольких дней вне зависимости от срока гестации можно установить кариотип, что необходимо тогда, когда при УЗИ диагностированы порок развития и требуется срочно решить вопрос об их внутриутробной коррекции или методе родоразрешения.
Для диагностики высоколетальных наследственных заболеваний кожи плода (ихтиозиформная эритродермия, буллезный эпидермолиз) в строго определенные сроки гестации применяется методика биопсии кожи плода с последующим морфологическим исследованием биоптатов.
На основе анализа ДНК, выделяемой из клеток хориона, амниотической жидкости или крови плода, а также использование ДНК-зондов в настоящее время возможна пренатальная диагностика гемофилии, миопатии Дюшенна, муковисцидоза, врожденного поликистоза почек и некоторых других заболеваний.
Проведение инвазивных манипуляций противопоказано при наличии клинических симптомов прерывания беременности, острых инфекционных заболеваний, наличии инфекции в половых путях, опухолевидных образований матки больших размеров. Основным осложнением инвазивных процедур является угроза прерывания беременности. В настоящее время частота этого осложнения значительно снизилась в результате проведения всех манипуляций под УЗ-контролем и не превышает 2 %.
В последние годы для оценки состояния плода стали широко использовать определение кровотока, основанное на принципе Допплера. Однако данные об его информативности весьма разноречивы, точность диагностики нарушений состояния плода при допплерографии составляет 71 %. К недостаткам метода следует отнести его сравнительно низкую информативность при начальных нарушениях состояния плода (41 %) и невозможность оценки выраженности этих нарушений.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.
В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки , то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.
Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.
Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.
Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.
повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.
Сочетанные показания -10.9%.
поперечное и косое положение плода 6.1%.
неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.
Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.
экстрагенитальная патология - 3.6%.
Впадение пуповины - 2.4%.
Поздний токсикоз - 1.4%.
Тазовое предлежание 1.2%.
Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)
СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.
Различают виды кесарева сечения:
абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.
влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.
Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.
Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.
Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.
Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:
большой разрез на матке
часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.
Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.
Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.
Частое формирование послеоперационных грыж.
В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.
Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.
После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.
Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.
Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.
Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).
Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.
ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.
Небольшая кровопотеря.
Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек.
Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Длительный безводный период.
Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).
Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.
АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.
Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).
Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).
Живой плод.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.
внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.
Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.
Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.
Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.
Предоперационный токолиз.
Ингаляция кислорода.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.
Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
Общая анестезия и ИВЛ,
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.
Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.
Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.
Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
Инфекционные осложнения.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.
ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.
Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл).
Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.
Витамины парентерально.
Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.
Анализ крови и анализ мочи.
ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения
Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.
Обезболивание: анальгин, димедрол.
ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.
Антибиотики
витамины
сокращающие средства
очистительные клизмы
На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.
ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 - 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 - 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения - хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем - при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).
Факторы риска развития сепсиса и перитонита - близки по клинике и тактике ведения:
острые инфекционные заболевания при беременности
хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
Частые влагалищные исследования ( более 4).
Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.
По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.
По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.
По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).
По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:
Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.
В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины - различные возбудители - часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.
ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.
Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.
Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:
Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом - парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.
Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.
Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик - уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.
Методы диагностики (кроме клинических симптомов).
Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).
ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)
развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).
Моча - почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек - снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты - 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.
ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.
Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ.
Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы - гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда - метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови - плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
Противоанемическая терапия - дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
Стимуляция иммунитета - применение иммуномодуляторов - тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание - высококалорийное, витаминизированное - курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.
СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).
Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок - общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). до 90% больных погибает.
Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.
Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.
Функциональные изменения могут симулировать органические.
Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.
Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому.
Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л.
Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.
К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.
ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение.
Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе.
К родам и концу беременности вязкость нормализуется.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.
Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.
Если уровень выше, то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.
Индивидуальный уровень АД определяется:
уровнем и повышением МОК
повышением ОЦК
снижением общего периферичского сопротивления сосудов
реологическими показателями
Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон).
При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД.
Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.
ЦВД (центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.
Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).
МОС (минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.
Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток.
Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.
НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.
НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%
Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС.
При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.
Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям).
На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за
нарастания общей массы тела,
смещения сердца в горизонтальное положение
увеличение внутрибрюшного давления
более высокого стояния дифрагмы.
Все это происходит в результате роста матки.
Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.
Изменения на ЭКГ:
сдвиг электрической оси влево
изменение сегмента ST и T
ротация сердца по часовой стрелке
Изменения на ЭХГ:
увеличение массы миокарда
увеличение размеров отделов сердца
Гематологические показатели:
снижение гемоглобина ( третий семестр)
снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).
Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени
увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности
увеличение нейтрофилов до 70%
изменяется вся формула красной крови, что не является патологией
увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса
Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены.
Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза
изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.
Нарушение белкового состава крови.
Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;
снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.
В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода.
Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия
Изменения со стороны гемостаза.
Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза.
Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.
Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л
фибринолитичекая активность снижается
протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)
Развивается состояние гиперкоагуляции.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.
Компенсаторные реакции:
учащение дыхания на 10%
увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%
увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин
увеличение альвеолярной вентиляции легких
увеличение ЖЕЛ в меньшей степени
Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких
увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).
Содержание кислорода в артериальной крови снижается
парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.
ПОЧКИ.
Увеличивается почечный кровоток
канальцевая реабсорбция не изменяется
увеличение гломерулярной фильтрации
увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин
дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости
диурез снижается к концу беременности до 1200 мл
в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели
увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).
В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе.
Почечный кровоток увеличивается на 10%
уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины
снижение уровня мочевой кислоты
если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе
ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов
за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.
ПЕЧЕНЬ.
Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются
увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени
гипопротеинемия до 50 г/л
увеличение активности щелочной фосфатазы в крови
увеличение прямого билирубина
прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря.
У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным
могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.
Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).
Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки.
Происходит:
снижение возбудимости коры головного мозга
деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам.
В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.
Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников.
Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется
паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.
В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.
Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.
З А Д А Ч И
Задача 1.
Первородящая, роды в срок. Послед родился через 15 минут. На плаценте имеется дефект размером 3х4 см, матка сократилась. Кровотечение 150 мл.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Ранний послеродовой период. Дефект последа. Идем на ручное обследование матки, удаляем. Декрет 86 дней. Антибактериальная терапия.
Задача 2.
Гражданка Е., 32 года. Доставлена по поводу значительного кровотечения из половых путей. Последние месячные – 3 месяца тому назад. Внутреннее исследование: цервикальный канал пропускает палец. В зеве определяются части плодного яйца. Матка увеличена и соответствует 10-недельной беременности. Своды свободные безболезненные. Температура нормальная.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Начавшийся внебольничный аборт неинфицированный при беременности 12 недель. Кровотечение. Вакуум-экскохлеация.
Задача 3.
В городском родильном доме на 60 коек у 4 детей повысилась температура тела, убыли в весе. Стул 12 раз в день, со слизью и кровью.
Какие меры должен принять заведующий родильным отделением?
Ответ.
Закрыть роддом, выписать кого можно, остальных – в инфекционное отделение. Дезинфекция. Взять смывы.
Задача 4.
Роженице 35 лет. Роды 2, живым плодом, длиной 51 см, вес 3600 г. Через 3 минуты после рождения плода началось кровотечение, достигшее через 7 минут 500 мл. Признаки отделения последа отрицательные.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Последовое кровотечение. Ручное отделение последа под общим наркозом. Если истинное приращение – надвлагалищная ампутация.
Задача 5.
Роды 2. Размеры таза нормальные. Кровотечение. Внутреннее исследование: открытие маточного зева 4 см, всюду определяется плацентарная ткань.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
1 период вторых срочных родов. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение. Развернуть операционную – КС.
Задача 6.
Роженице 30 лет. Роды – 1. Схватки через 10 минут по 20 секунд. Продолжаются 12 часов. Предыдущую ночь не спала. Воды отошли 2 часа тому назад. Открытие 4 см.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
1 период первых срочных родов. Возрастная первородящая. Раннее излитие вод. первичная слабость родовой деятельности, утомление женщины. Предлагаем КС или ускоренная родостимуляция.
Задача 7.
36 лет. Роды 5. Родила мальчика 4200 г 2 часа тому назад. Послед не отделился. Кровотечения нет. Признаки отделения плаценты отрицательные.
Диагноз? Что делать? Допущенные ошибки.
Ответ.
3 период пятых срочных родов. Крупный плод. Прикрепление или истинное приращение плаценты. Долго ждали (2 часа), а надо было через 30 минут – ручное отделение плаценты.
Задача 8.
Роды 3. Первые и вторые закончились мертворождением. Размеры таза: 25 – 26 – 30 – 17. Индекс Соловьева 16. Схватки энергичные. Воды отошли 4 часа тому назад. Головка прижата к входу в таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Внутреннее исследование: мыс нависает клювом, СД – 9 см, открытие полное, стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период 3 родов. Плоскорахитический таз 1 степени сужения. КУТ 3 степени. Снижаем родовую деятельность, КС.
Задача 9.
Роды 1, размеры таза: 26 – 28 – 30 – 16,5, СД – 10 см. воды отошли 2 часа тому назад. Сердцебиение плода не выслушивается. Схватки прекратились. Кровянистые выделения, метеоризм, рвота. Внутреннее исследование: открытие полное, стреловидный шов в прямом размере.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период первых срочных родов. Плоскорахитический таз 2 степени сужения. КУТ 3 степени. Разрыв матки, мертвый плод. Лапаротомия, ушивание или экстирпация матки под общим наркозом.
Задача 10.
28 лет. Роды 2. Размеры таза 24 – 27 – 30 – 19. Сердцебиение плода глухое, 90 уд/мин. Открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка в плоскости выхода таза, стреловидный шов в прямом размере.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период вторых срочных родов. Начавшаяся асфиксии плода. Накладываем выходные акушерские щипцы (головка в выходе, живой плод, вскрытый плодный пузырь, соответствие таза и головки, раскрытие ШМ).
Задача 11.
Роды 2. Размеры таза: 23 – 26 – 28 – 16 см, СД – 10 см. Первые роды закончились рождением мертвого плода. Судорожные болезненные схватки. Контракционное кольцо на палец ниже пупка. Нижний отдел живота и левая круглая связка болезненны. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Внутреннее исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период вторых срочных родов. Общесуженный + плоский таз. Клинически узкий таз 3 степени. Угрожающий разрыв матки. Наркоз + КС.
Задача 12.
У первородящей женщины с нормальным тазом после отхождения вод припадок эклампсии. Плод живой, доношенный. Открытие 2 см. Головка прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в косом размере, малый родничок слева под лоном.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период первых срочных родов. Гестоз – эклампсия. Голову набок, языкодержатель, роторасширитель, держать ее. После припадка – кислород, наркоз, КС.
Задача 13.
Роды – 4. Воды только что отошли. Размеры таза: 26 – 29 – 32 – 20. При наружном исследовании предлежащая часть не определяется. Сердцебиение справа на уровне пупка, 130 уд/мин. Внутреннее исследование: открытие зева 8 см, мыс не достигается. Выпала пульсирующая пуповина и правая ручка.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Начало 2 периода четвертых срочных родов. Поперечное положение плода. Выпадение пуповины, ручки. Через наркоз – внутренний поворот на ножку.
Задача 14.
Первородящая, роды в срок. Размеры таза: 23 – 26 – 29 – 16 см. Судорожные, болезненные, непрерывные схватки. Нижние отделы живота и левая круглая связка болезненны при пальпации. Воды отошли 4 часа тому назад. Признак Вастена положительный. Открытие полное. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период первых срочных родов. Общеравномерносуженный таз, плоский. Клинически узкий таз 3 степени. КС.
Задача 15.
39 лет. Беременность 1. Роды в срок. Послед отошел 10 минут назад, целый. Матка большая, контурируется неясно. Кровопотеря 700 мл. Кровяное давление 100/60 мм рт ст.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Ранний послеродовой период у возрастной первородящей. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 степени. Игла в вене, окситоцин, прижать аорту. Ручное обследование матки. Массаж матки на кулаке. Шов по Лосицкой, клеммы по Бакшееву. Не помогает – экстирпация или перевязка магистральных сосудов.
Задача 16.
Роды первые, срочные. Размеры таза: 23 – 25 – 29 – 18 см. Схватки энергичные, предлежит тазовый конец. Предполагаемый вес плода 3,8 – 4 кг. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Внутреннее исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, ягодицы прижаты к входу в таз.
Диагноз? Как вести роды?
Ответ.
2 период первых родов. Крупный плод, тазовое предлежание. Общеравномерносуженный таз. Снять родовую деятельность, КС.
Задача 17.
Родился живой доношенный мальчик массой 3450 г. Состояние новорожденного: сердечные тоны глухие, частота 96 уд/мин, дыхание поверхностное, в виде редких вздохов, крика нет. Мышечный тонус понижен, на раздражение стоп отвечает слабо выраженной гримасой, кожа бледная, с выраженным цианозом носогубного треугольника.
Оценка по шкале Апгар? Диагноз? Лечение?
Ответ.
Тяжелая асфиксия новорожденного, по Апгар менее 4 баллов. ИВЛ, глюкоза в вену пуповины, кокарбоксилаза. Наблюдение в ПИТе.
Задача 18.
Беременность 2, роды 2, живым плодом, длина 51 см, вес 3600 г. Через 3 минуты после рождения последа началось кровотечение, достигшее за 7 минут 400 мл. Матка мягкая, плохо контурируется. После массажа через переднюю брюшную стенку матка сократилась, однако чрез 1 минуту снова расслабилась, кровотечение возобновилось.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение.
Задача 19.
30 лет. Беременность 1, 40 недель. Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия Н1 степени. Размеры таза: 25 – 28 – 31 – 19 см. Родовая деятельность хорошая. Внутреннее исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, головка в полости малого таза.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период первых срочных родов у возрастной первородящей. Сложный митральный порок Н1 степени. Вскрыть плодный пузырь, выключить потуги, щипцы, профилактика отека легких, кровотечения.
Задача 20.
У роженицы с нормальным тазом хорошая родовая деятельность. Внутреннее исследование: открытие зева 6 см, спереди определяется плацентарная ткань и целый плодный пузырь, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд/мин. Кровопотеря 500 мл.
Диагноз? Как вести роды?
Ответ.
1 период срочных родов. Предлежание плаценты, кровотечение, гипоксия плода (если 3 или 4 роды – вскрыть плодный пузырь, КС). Инфузионная терапия – кровь.
Задача 21.
28 лет. Срок беременности 34 недели. Кровянистые выделения мажущего характера, возникли повторно. Головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,55 х 1012 г/л, Н – 32. При влагалищном исследовании: шейка сформирована, зев закрыт, пастозность в правом своде.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Беременность 34 недели. Угроза преждевременных родов. Пролонгировать беременность до 38 недель, затем КС. При продолжающемся кровотечении – КС.
Задача 22.
36 лет. Первые роды. Воды отошли 2 часа тому назад. Сердцебиение плода 130 уд/мин, слева ниже пупка. Припадок эклампсии. Открытие зева полное, головка в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок спереди у лона.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
2 период первых срочных родов. Гестоз у возрастной первородящей. Помощь при припадке, щипцы.
Задача 23.
Роды первые, срочные. Первый период родов. Нефропатия 2 степени. Матка в гипертонусе, болезненная в области дна. Положение плода продольное. Сердцебиение не выслушивается. Открытие зева 6 см., плодный пузырь отсутствует. Головка малым сегментов во входе в таз. Из влагалища темные кровянистые выделения.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
1 период первых срочных родов. Раннее излитие вод, ПОНРП. Внутриутробная гибель плода. Наркоз, КС.
Задача 24.
Первобеременная 20 лет. Обратилась в ЖК в сроке 8 недель на одышку при ходьбе, сердцебиение. При обследовании установлен диагноз: сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия 2 степени.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Беременность 8 недель. Сложный порок Н2. Прерывание.
Задача 25.
Повторнородящая 35 лет. Размеры таза: 26 – 29 – 32 – 21 см. Роды срочные. Положение плода поперечное, сердцебиение ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: открытие близко к полному, плодный пузырь отсутствует, пальпируется область живота плода. Мыс недостижим.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Конец 1 периода срочных родов. Поперечное положение плода. КС.
Задача 26.
Роженице 20 лет. Беременность 1, 32 недели. Доставлена скорой помощью в бессознательном состоянии, АД 180/100 мм рт ст. Выраженные отеки всего тела. Последние 2 дня жаловалась на головные боли со слов родственников, дома было 2 припадка судорог. В приемном покое случился третий припадок.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Беременность 32 недели. Тяжелый гестоз. Эклампсический статус. Комплексное лечение, экстренное КС.
Задача 27.
Повторнородящая 28 лет. Поступила в 20 часов с нерегулярной родовой деятельностью. В течение ночи схватки через 5 – 7 минут по 20 – 25 секунд. В 6 часов утра: ШМ сглажена, воды целы, открытие зева 3 см, головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд/мин. Роженица утомлена.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
1 период вторых срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Утомление роженицы. Сон, амниотомия, родоусиление.
Задача 28.
Роженице 32 года. Беременность – 3. Роды – 1. Первая и вторая беременность закончились искусственным абортом. Схваток нет. Зев закрыт. Шейка укорочена, головка над входом в таз. Воды подтекают.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Беременность 40 недель у возрастной первородящей. Преждевременное излитие вод. Незрелая шейка. КС.
Задача 29.
Роды 1, в сроке 40 недель. Размеры таза: 26 – 29 – 32 – 20 см. Схватки через 3 – 4 минуты по 40 секунд. Плодный пузырь цел. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Предлежат ножки плода. Открытие зева 4 см.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
1 период первых срочных родов. Ножное предлежание. Амниотомия. Пособие по Цовьянову 1.
Задача 30.
Беременность 3, срок 38 недель. Анамнез и течение настоящей беременности отягощены. Размеры таза: 25 – 28 – 30 – 20 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода 130 уд/мин, справа выше пупка.
Диагноз? Тактика дальнейшего ведения?
Ответ.
Беременность 38 недель. Тазовое предлежание. ОАА. КС.
Задача 31.
32 года. Роды 3. Живых детей нет. 1.5 года назад проводилось кесарево сечение по поводу неправильного положения плода. Размеры таза нормальные. Открытие зева 6 см, воды целы, положение плода поперечное, сердцебиение отчетливое.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
1 период,3 роды. ОАА. Рубец на матке. Поперечное положение плода. КС.
Задача 32.
При хорошей родовой деятельности, длящейся 16 часов, у повторнородящей головка плода остается прижатой к входу в малый таз. Воды отошли8 часов назад. Матка вне схватки, болезненная, напряжена. Открытие зева почти полное, отек передней губы ШМ. Не мочится. Появились кровянистые выделения из влагалища. Сердцебиение плода 100 уд/мин.
Диагноз? План ведения?
Ответ.
2 период вторых срочных родов. Клинически узкий таз 3 степени. Начавшийся разрыв матки (может быть отслойка плаценты). КС.
Задача 33.
Первородящая 23 года, доставлена скорой помощью. Беременность 39 недель, родовой деятельности нет. Жалобы на сильную головную боль, боль в подложечной области, тошноту, ухудшение зрения, АД 190/110 мм рт ст, общая пастозность тела.
Диагноз? Тактика ведения?
Ответ.
Беременность 39 недель. Преэклампсия. КС (может быть комплексное лечение. Если оно без улучшения, то КС).
Задача 34.
Роды 2, срочные. Таз нормальных размеров. Отошли воды. Влагалищное исследование: открытие полное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади.
Диагноз? Как вести роды?
Ответ.
2 период вторых срочных родов. Задний вид затылочного предлежания. Роды затяжные, наблюдение за родовой деятельностью, плодом. При изменениях – КС.
Задача 35.
30 лет. На 4 день после родов – озноб, температура тела 380 С. в родах первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод (безводный период 15 часов). Объективно: кожа гиперемирована, пульс 120 уд/мин, язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Дно матки на 2 см ниже пупка, болезненное. Лохии томатные, с запахом.
Диагноз? Лечение?
Ответ.
Поздний послеродовой эндометрит (холод на живот, посев лохий, антибиотики 2 шт., дезинтоксикационная терапия. УЗИ матки, десенсибилизация, вакуум-аспирация, ОАК и другие анализы).
Задача 36.
Повторнородящая 28 лет. Размеры таза: 26 – 27 – 30 – 16,5 см. Первые роды мертвым плодом весом 2000 г. Излитие вод 3 часа тому назад при полном открытии, головка малым сегментом во входе в таз. Признак Вастена положительный. Внезапно появились резкие боли в животе, кровянистые выделения, исчезло сердцебиение плода, появилось притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Диагноз? Какие допущены ошибки при ведении родов? Что делать?
Ответ.
2 период вторых срочных родов с ОАА. Плоскорахитический таз. КУТ. Свершившийся разрыв матки. Надо было идти на КС. Лечение – экстирпация матки.
Задача 38.
Первобеременная 32 года, приехала из соседней области. За 2 недели до родов явилась в ЖК. общее состояние беременной удовлетворительное, на голенях – значительные отеки. Лицо одутловатое. Веки отечны. АД 160/110 мм рт ст.
Диагноз? План ведения беременной?
Ответ.
Беременность 38 недель. Возрастная первородящая. Гестоз. Нефропатия 2. Тщательное наблюдение, госпитализация.
Задача 40.
Первобеременная 23 года, доставлена скорой помощью. Беременность 39 недель, родовой деятельности нет. Жалобы на сильную головную боль, боль в подложечной области, тошноту. Мелькание перед глазами. АД 180/110 мм рт ст, белок в моче.
Диагноз? Что делать?
Ответ.
Беременность 39 недель. Преэклампсия. КС.
С О Д Е Р Ж А Н И Е
Биомеханизм родов…2
Полное наружное тазоизмерение…2
Понятие о сегментах головки…3
Периоды беременности, жизнеспособности, родов…3
Критерии живорождения…4
Организация роддома (пр№55)…4
Определение срока родов…5
Предполагаемая масса плода…5
Влагалищное исследование в родах. Показания…5
Проф-ка вн/больничной инф-и…6
Размеры головки зрелого плода…7
Методы исследования в акуш-ве…8
Приемы Леопольда…9
Исследование на зеркалах…9
Влагалищное исследование…10
Метод Пискачека, Гентера…11
Признаки готовности организма к родам (тесты)…11
Причины наступления родовой деятельности…12
Признаки начала родовой деятельности…12
Виды отхождения вод…12
Длительность родов…13
Характеристики родовой деятельности…13
Периоды родов…13
Амниотомия…14
Показания к профилактике раннего излития вод…14
Пудендальная анестезия…14
Эпизиотомия…15
Ведение родов…15
Перидуральный блок…16
Признаки полного раскрытия…17
Ручное отделение и выделение плаценты…18
Ранний послеродовый период…19
Ручное обследование полости матки…19
Поздний послеродовый период…19
Тазовое предлежание…21
Многоплодная беременность…22
Анатомически узкий таз…24
Общеравномерносуженный…25
Поперечносуженый…26
Простой плоский таз…26
Плоскорахитический…27
Рубец на матке после КС…28
Шкала Апгар…30
Разрыв промежности…30
Разрыв шейки матки…32
Разрыв матки…33
Гематома наружных половых органов…35
Показатели работы акушерского стационара…36
Родовая травма…37
Гестозы…38
Ранний гестоз…38
Поздний гестоз…39
Преэклампсия…42
Эклампсия…42
Выворот матки…47
Кровотечения последового и послеродового периода…48
Инкарцерация последа…49
ДВС-синдром…52
Принципы профилактики акушерских кровотечений…54
Акушерские кровотечения…55
Преждевременная отслойка нормально расп-й плаценты…57
Операции…58
Ручное отделение и выделение плаценты…58
Ручное обследование полости матки…58
Шов по Лосицкой, клеймы по Бакшееву, тампонада заднего свода…59
Аномалии прикрепления плаценты...60
Кровотечение в раннем послеродовом периоде…60
Геморрагический шок.ЭГП…61
Аномалии родовой деятельности…62
Слабость р.д....65
Бурная р.д….66
Дискоординированная…67
Дистоция шейки матки…68
Гипоксия плода…70
Асфиксия…72
Недоношенный ребенок…73
Акушерские щипцы…74
Артериальная гипотония…75
Акушерские кровотечения…76
Схема мероприятий при предлежании плаценты…77
-\\- при ПОНРП…78
Дифдиагностика предлежания плаценты и ПОНРП…79
Акушерская помощь в ЖК…80
Планы ведения беременных с разными патологиями…81
Женская консультация…83
Показатели работы…85
Спецпримы в ЖК…86
Приказ №430 по ЖК…87
Аборт…88
Фетоплацентарная недостаточность…90
ЭГП и беременность…93
Гиперт болезнь…93
Анемия…102
Пиелонефрит…105
Гломерулонефрит…109
Сахарный диабет…112
Ревматизм…115
Многоплодная беременность…118
Оценка пренатальных факторов рискав баллах…121
Алгоритм пренатального мониторинга в клинико-диагностических центрах РФ…123
Кесарево сечение…134
Перитонит…139
Сепсис…142
Изменения в организме женщины во время беременности…143
ЗАДАЧИ…149
146