Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
"ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ: клиника и диагностика"
Введение. Хорошо известно, что на вооружении многих развитых стран находится значительное количество ядерных зарядов как стратеги ческого большой мощности, так и оперативно-тактического назначения ма лой и сверхмалой мощности. Суммарные запасы этого оружия вполне доста точны, чтобы уничтожить нашу планету несколько раз.
Последние события показали, что нередко напряженные политические, национальные, социальные и экономические отношения перерастают в ло кальные войны, где наряду с обычным огнестрельным оружием может быть использовано и ядерное тактическое оружие. Кроме того, с помощью высо коточного оружия могут быть разрушены атомные электростанции, что не минуемо приведет к возникновению очагов радиационные поражений. В ус ловиях мирного времени аварии на ядерных энергетических установках также могут сопровождаться радиационными поражениями обслуживающего персонала и лиц участвующих в ликвидации последствий аварии.
Впервые человечество узнало о массовых радиационных поражениях после варварской атомной бомбардировки США японских городов Хиросима и Нагасаки в 1945 г. Сообщения о разрушениях, безвозвратных и санитарных потерях тогда потрясли весь мир. Города были полностью разрушены, а потери исчислялись десятками тысяч.
Приблизительно в это время впервые возник термин острая лучевая болезнь. Что же в себе заключает это понятие? Острая лучевая болезнь - заболевание всего организма, вызванное внешним кратковременным относи тельно равномерным воздействием ионизирующего излучения на весь орга низм или большую его часть в дозе превышающей 1 Гр.
Большая заслуга в изучении и лечении лучевых поражений принадле жит ведущим специалистам нашей страны: Л.А. Орбели, А.В. Лебединскому,
П.Д. Горизонтову, М.Н. Побединскому, А.В. Козловой, Н.А. Куршакову,
Г.Д. Байсоголову, А.К. Гуськовой, И.И. Иванову, Н.А. Краевскому, Г.А.
Зедгенидзе, А.М. Кузину, Б.Н. Тарусову, И.С. Глазунову, П.М. Домщлаку,
Д.И. Закутинскому и др. Значительное число исследований в области ра диологии (главным образом, в военно-прикладном аспекте) проведено в ВМедА под руководством и при непосредственном участии Л.А. Орбели,
А.С. Мозжухина, Л.И. Белянина, С.С. Жихарева, Т.К. Джаракьяна, А.В. Попова, Е.Г. Гембицкого, Г.А. Алексеева, В.М. Малышева и др.
Вопросы этиопатогенеза ОЛБ рассматривались уже на других кафедрах и поэтому мы не будем на них останавливаться.
Классификация. Современная классификация острой лучевой болезни человека, изложенная в Инструкции по диагностике, медицинской сорти ровке и лечению острых радиационных поражений, М., 1978 и учебнике по военно-полевой терапии (табл. ) предусматривают деление:
I. По этиологическому фактору, с учетом:
- вида излучения (гамма, нейтронное, рентгеновское, альфа, бе та и т.д.), его энергии и дозе:
- по локализации источника (внешнее - от удаленного источника, а также при аппликации радиоактивных веществ на кожу и слизистые; внутреннее - при инкорпорации радиоактивных изотопов);
- по распределению дозы во времени (кратковременное, пролонги рованное, фракционированное).
II. Клиническая классификация острых лучевых поражений предусмат ривает их разделение:
1) по распространенности:
- острая лучевая болезнь от общего радиационного поражения ор ганизма;
- острая лучевая болезнь в сочетании с выраженным поражением определенной части тела (организма);
- местные радиационные поражения.
2) по степени тяжести и клинической форме лучевой болезни. Костно-мозговая форма ОЛБ развивается в диапазоне доз от 1 Гр до
10 Гр и делится на степени:
первая (легкая) степень, которая развивается после облучения в ориентировочном диапазоне доз (в Греях + 30%; 1 Грей = 100 рад) от 1 до 2 Грей (сокращенно "Гр");
вторая (средняя) - от 2 до 4 Гр;
третья (тяжелая) - от 4 до 6 Гр;
четвертая - крайне тяжелая степень тяжести ОЛБ (переходная) от 6 до 10 Гр.
Кишечная форма ОЛБ (от 10 до 20 Гр). Сосудисто-токсемическая фор ма (выделяется не всеми исследователями из-за трудности ее диагности ки 20-80 Гр). Церебральная (нервная) форма (при дозах свыше 80 Гр). В последующие годы в классификацию внесены уточнения, касающиеся понятий "доза-эффект". Так, при дозах облучения от 0,25 до 0,5 Гр говорят о "состоянии переоблучения", а при дозах от 0,5 до 1 Гр, когда могут быть легкие проявления функциональных расстройств и умеренная реакция со стороны крови - о "лучевой реакции". При дозах менее 1 Гр ОЛБ не развивается.
3) в течении заболевания различают:
- начальный период (первичная реакция);
- скрытый (латентный) период;
- период разгара;
- период восстановления.
Кроме того, выделяют сочетанные и комбинированные радиационные поражения.
Структура санитарных потерь и соотношение санитарных потерь хи рургического и терапевтического профиля при применении ядерного оружия
будут зависеть от мощности ядерного заряда . Чем больше мощность взры ва, тем больше процент санитарных потерь хирургического профиля, выз ванных ударной волной и световым излучением и чем меньше мощность ядерного взрыва, тем больше процент санитарных потерь терапевтического профиля.
При взрывах ядерных зарядов малой и сверхмалой мощности (менее 1 килотонны) оперативно-тактического назначения санитарные потери тера певтического профиля, вызванные действием радиации, могут достигать 70-80% от общего числа санитарных потерь, при этом будут преобладать тяжелые формы поражений.
С учетом экспериментальных данных, а также печального опыта Хиро симы и Нагасаки, наиболее распространенным вариантом острой лучевой болезни будет ОЛБ от внешнего кратковременного относительно равномер ного гамма-нейтронного излучения.
Позвольте остановиться на клинике и диагностике именно этого ва рианта ОЛБ.
Клиника и диагностика костномозговой (типичной) формы острой лу чевой болезни.
В течении ОЛБ выделяют на 4 периода:
Начальный период (первичная реакция) - продолжается от нескольких минут- часов до 1-2,3 суток, проявляется гастроинтестинальным синдро мом, перераспределительными сдвигами в морфологическом составе крови (чаще -нейтрофильный лейкоцитоз в 1-й день), нарушениями деятельности анализаторных систем. Обнаруживаются симптомы прямого повреждения ио низирующим излучением лимфоидной ткани и костного мозга (критические органы): в первые часы после облучения подавляется митотическая актив ность клеток (наступает так называемый блок митотической активности), отмечается гибель молодых клеточных элементов, в первую очередь лимфо-
цитов, возникновение хромосомных аберраций в клетках костного мозга и
лимфоцитах. Характерные клинические симптомы в начальном периоде: тош нота, рвота, головная боль, повышение температуры, тела общая сла бость, эритема. На фоне общей слабости и вазовегетативных сдвигов по являются повышенная сонливость, заторможенность, слабость, чередующие с состоянием эйфорического возбуждения. Можно выделить четыре перепле тающихся между собой синдрома в формировании первичной реакции:
1) астено-гиподинамический, проявляющийся головной болью, голо вокружением, резкой слабостью, раздражительностью, бессонницей, чувс твом страха, возбуждением;
2) гастро-интестинальный, характеризующийся рвотой (однократной, повторной, многократной, неукротимой), тошнотой, потерей аппетита, слюнотечением, реже - поносом. Синдром этот - центрогенный и мало за висит от повреждения собственно органов пищеварения. Патогенетически, наиболее вероятно, это связано с образованием радиотоксинов в резуль тате прямого повреждающего действия радиации и воздействием их на ре гуляторные структуры ЦНС. Поэтому и клинически первичная реакция очень напоминает картину острого отравления;
3) сердечно-сосудистый - манифестируется снижением артериального (особенно систолического) давления, тахикардией, аритмиями, одышкой;
4) гематологический - возникают кратковременный нейтрофильный лейкоцитоз (перераспределительный за счет выброса клеток крови из де по) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, достигающая максимума через 72 часа после облучения.
Таким образом, изменения в организме человека в начальный период ОЛБ можно условно разделить на специфические для действия радиации и неспецифические. К первым можно отнести блок митотической активности клеток костного мозга, гибель его молодых клеточных форм, в первую
очередь лимфоцитов, возникновение хромосомных аббераций клеток костно го мозга и лимфоцитов. К неспецифическим проявлениям относятся клини ческие проявления первичной реакции: гастроинтестинальный, астеногипо динамический, кардиоваскулярный синдромы и перераспределительный нейт рофилез со сдвигом влево.
Как первые, так и вторые изменения используются в ранней диагнос тике ОЛБ и степени ее тяжести. Биологические показатели облучения (би одозиметрия) по убывающей степени их информативности можно распреде лить следующим образом: хромосомный анализ (нестабильные и стабильные нарушения), гематологические исследования с подсчетом абсолютного чис ла лимфицитов, гранулоцитов, тромбоцитов, пролиферирующих эритроблас тов, клиническая оценка выраженности первичной реакции на облучение, биохимические исследования с индикацией продуктов разрушения радио чувствительных молекул.
Наиболее точные данные о дозе поглощенной кроветворной тканью можно получить в первые двое суток при исследовании хромосомного аппа рата клеток костного мозга и в последующем при определении частоты хромосомных аббераций в лимфоцитах периферической крови.
Облучение вызывает характерные изменения хромосомного аппарата клеток костного мозга и крови, при этом выявляется линейная зависимость
этих изменений от дозы облучения.
Своеобразным хромосомным маркером радиационного воздействия явля ется появление в препарате метафазной пластины дицентрических и коль цевых хромосом, учитываются также парные и одиночные фрагменты их (слайд). В зависимости от поглощенной дозы облучения и степени тяжести число хромосомных аббераций, в процентах на 100 и еще лучше 1000 мета фаз, будет разным (табл.).
Уже к концу первых суток после облучения обнаруживаются митозы со
структурными нарушениями хромосом - хромосомные аберрации, число кото рых через 24-48 часов пропорционально дозе облучения (при дозе в 1 Гр - 20%, при дозе в 5 Гр - 100% аберрантных клеток костного мозга). Клетки с хромосомными аберрациями перестают обнаруживаться в костном мозге через 5-6 дней после облучения, т.к. из-за потери фрагментов хромосом во время митоза они становятся нежизнеспособными. Дозу облучения ха рактеризует и кариологический анализ культуры лимфоцитов. Преимущество этого биологического теста в том, что он позволяет судить об имевшем месте облучении и его дозе в течение длительного времени, прошедшего после поражения (месяцы, годы).
Следует иметь в виду, что изменения хромосом клеток костного моз га характеризуют лишь дозы облучения в месте взятия костного мозга ("локальный биологический дозиметр") и при заборе его из разных точек могут дать представление о распределении дозы в теле человека, в то время как хромосомные аберрации в лимфоцитах периферической крови мо гут быть показателем интегральной дозы облучения организма. К сожале нию, метод доступен лишь для специализированных стационаров.
Другой тест - системой, получившей довольно широкое распростране ние в последние годы является микроядрышковый тест.
По сравнению с анализом хромосомных аберраций этот метод более прост, так как не требует культивирования клеток на специальных средах с использованием дорогостоящих препаратов (слайд ). Дозовые кривые по лученные с помощью данного метода имеют четкую зависимость (слайд).
Биохимические методы индикации дозы облучения продолжают разраба тываться, но еще имеют малое распространение в клинической практике. Последние исследования указывают на достаточную информативность опре деления в моче содержания тимидина, дезоксиуридина и дезоксицитидина, уровень повышения которых является ранним показателем облучения в дозе
от 0,5 до 7 Гр.
Перспективным в плане дозиметрии, особенно при отдаленной реконс трукции доз, является использование электропарамагнитного резонанса (ЭПР) при исследовании эмали зуба. Минимальный порог поглощенной дозы который удается зафиксировать этим методом достаточно надежно состав ляет 0,1 Гр.
Однако, наиболее доступными и достаточно информативными в диаг ностике тяжести поражения являются результаты наблюдения за сроками появления и характером развития первичной реакции, т.е. неспецифичес кие проявления. Из симптомов первичной реакции наибольшее значение имеет рвота; сроки возникновения после облучения и выраженность ее в наибольшей степени соответствуют дозе облучения (табл.).
Скрытый период наступает после завершения первичной реакции, ког да самочувствие больных улудшается. Однако скрыто и постепенно нарас тают патологические изменения в наиболее радиопоражаемых органах: про должается опустошение костного мозга, подавление сперматогенеза, раз витие изменений в тонком кишечнике и коже на фоне некоторого уменьше ния общих нервно-регуляторных нарушений, и, обычно, удовлетворительно го самочувствия больных. Отмечаются лишь вегетативная лабильность, не устойчивость пульса и артериального давления.
Длительность скрытого периода связывают со сроками жизни клеток периферической крови, продуцированных в костном мозге до облучения. Поскольку на момент облучения клетки крови имеют разные сроки жизни, то их дегенерация и распад происходят постепенно достигая критических уровней в разные сроки в зависимости от степени тяжести (дозы) пораже ния. Костный мозг постепенно опустошается, часть клеток гибнет в кост ном мозге, другая вымывается на периферию, продукции новых клеток в этот период не наблюдается.
При лабораторных исследованиях крови кроме нарастающей панцитопе нии наблюдаются и качественные изменения клеток, связанные с их деге нерацией: пикноз цитоплазмы, вакуолизация, гиперфрагментация ядер, ка риорексис, цитолиз и др. Длится эта фаза от 8 (10) до 30 дней в зави симости от степени тяжести ОЛБ: чем тяжелее ОЛБ, тем короче латентный период. В конце второй, начале третьей недели начинается эпиляция.
Латентный период имеет большое диагностическое значение. Особенно это касается определения абсолютного числа лимфоцитов на 3-6 сутки и нейтрофилов на 7-10 сутки. Здесь выявляется совершенно четкая корреля ция степени тяжести ОЛБ с количеством лимфоцитов и нейтрофилов (табл.). Чем тяжелее ОЛБ, тем меньше этих клеток в указанные сроки.
Период разгара ОЛБ наступает в различные сроки, в зависимости от степени тяжести заболевания. Период разгара начинается с повышения температуры тела до 38-40оС, резкого нарастания слабости, иногда поно са, болей в животе. Больные становятся вялыми, угнетенными и апатичны ми. Нарушается сон, обнаруживаются нистагм, менингеальные симптомы. Выпадение волос начинается на 2-й неделе заболевания и постепенно дос тигает стадии тотального облысения.Пульс учащен, лабилен, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие. Период разгара длится 2-3 неде ли, редко больше. С началом этого периода развиваются тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз. При ОЛБ средней степени тяжести и, особен но, в тяжелых и крайне тяжелых случаях развиваются инфекционные ослож нения: некротические ангины, гингивиты, стоматиты, пневмонии, энтеро колиты. Развитие последних связано с повреждением кишечного эпителия, сопровождающимся возрастанием проницаемости слизистой оболочки тонкого кишечника, что ведет к быстрому развитию токсемии и бактериемии. Раз вивается орофарингеальный синдром. Общее состояние пострадавшего ухуд шается, нарастает лихорадка, возникают анорексия и адинамия. Возможны
общемозговые симптомы, как следствие интоксикации и инфекции. Дефицит тромбоцитных факторов и поражение сосудов приводят с геморрагическому синдрому: кровоизлияниям под кожу, в слизистые оболочки, реже - к мас сивным кровотечениям (носовым, десневым, желудочно-кишечным, маточ ным). Прогрессирует анемия, которая усугубляется кровотечениями. Таким образом, ведущими патогенетическими механизмами в период разгара явля ются: глубокое поражение системы кровотворения, кишечника, угнетение иммунитета, которые приводят к развитию инфекционных осложнений, ге моррагических проявлений, интоксикации. К концу этого периода на фоне еще выраженной цитопении возникают первые признаки регенерации костно го мозга.
Разнообразные симптомы периода разгара ОЛБ типичной формы можно объединить в синдромы:
1. Гематологический синдром - проявляется резким уменьшением кле ток периферической крови из-за нарушения их продукции в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах. Особенно резко уменьшается число нейт рофилов, совсем исчезающих в тяжелых случаях из периферической крови, значительно уменьшается число тромбоцитов, в меньшей степени - число эритроцитов (если нет кровотечений). С развитием кровоточивости появ ляется анемия. Глубина, сроки и степень цитопении зависят от дозы об лучения. Снижение числа лейкоцитов до 1000 в 1 мкл и менее относят к агранулоцитозу, а ОЛБ в этих условиях протекает тяжело, как правило, с инфекционными осложнениями. В Хиросиме и Нагасаки пострадавшие с чис лом лейкоцитов в периоде разгара более 1,5х109/л - выздоравливали, а менее 0,5х109/л - все погибли. Глубокое изменение нуклеопротеидного обмена (ДНК, РНК), снижение митотической активности молодых бластных форм, прогрессивное уменьшение промежуточных форм с одновременной деструкцией клеток - ведут в гипоплазии (ОЛБ IIст.) и опустошению (ОЛБ
IYст.) костного мозга.
2. Синдром инфекционных осложнений - один из важнейших. Особенно часты инфекционные осложнения и сепсис в период разгара ОЛБ вследствие активации аутогенной микрофлоры слизистых оболочек и кожи. Резко угне таются все факторы естественного и приобретенного иммунитета, повыша ется восприимчивость к инфекции (стафилококкам, стрептококкам и др.), к токсинам и, в большей степени - к эндотоксинам. Снижаются бактери цидные свойства кожи, содержание лизоцима в крови, слюне, соляной кис лоты в желудочном соке, антител в слизи респираторного тракта, повыша ется проницаемость слизистых оболочек, нарушается барьерная роль лим фатических узлов и ретикуло-эндотелиальной системы.
Подавляются воспалительная реакция и фагоцитарная функция лейко цитов. Из гуморальных факторов иммунитета резко падает количество про пердина, снижается и бактерицидные свойства крови. Резко снижается и даже прекращается выработка специфических гуморальных антител (агглю тининов, преципитинов, гемолизинов, бактериолизинов, комплементсвязы вающих антител, антитоксинов). Поэтому в иммунотерапии наибольшее зна чение в периоде разгара приобретает введение готовых антител (антиток сических сывороток и специфических гаммаглобулинов). Чаще инфекционные осложнения проявляются пневмониями, ангинами (преимущественно некроти ческими), энтеритами, абсцессами (иногда - с отхождением мышечных сек вестров, нагноением ран. В тяжелых случаях может присоединиться вирус ная инфекция, герпес.
3. Геморрагический синдром. Ранее всего появляются кровоизлияния на слизистых оболочках полости рта, затем возникают петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния в подкожную клетчатку. Начинаются упорные носо вые кровотечения, гематурия. Кровоизлияния в мозг или под мозговые оболочки сопровождаются появлением очаговой неврологической симптоматики; в легочную ткань - кровохарканьем; в желудочно-кишечный тракт -- дегтеобразным стулом.
В генезе проявлений геморрагического синдрома выделяют: снижение числа тромбоцитов и нарушение их функции, снижение свертываемости кро ви; нарушение целостности эндотелия сосудов, повышение ломкости сосу дов. Повышение сосудистой и тканевой проницаемости с одновременным снижением резистентности кровеностных капилляров связывают с изменени ем межуточного основного вещества (аргирофильного) соединительной тка ни, окружающего сосуды и с деполимеризацией и дезагрегацией молекул гиалуроновых кислот, нарушением обмена серотонина и др.
4. Гастро-интестинальный синдром - проявляется желудочной и ки шечной диспепсией в результате развития токсико-септического гастроэн тероколита. Наблюдается в периоде разгара ОЛБ III ст. (на 3-4 недели болезни) и ОЛБ IY ст. (2 неделя) и не бывает при ОЛБ II ст. тяжести. Часто на фоне токсемии имеет место геморрагический гастроэнтероколит. Синдром проявляется на фоне радиационного поражения кишечника анорек сией, частым жидким стулом с примесью крови, исхуданием до кахексии (довольно быстрым, с потерей до 1 кг массы тела в день в разгаре бо лезни) из-за резкого нарушения поступления питательных веществ в орга низм из желудочно-кишечного тракта и большой потери жидкости (в связи с поносом, что приводит к нарушению водно-солевого обмена). Могут воз никать инвагинации, язвы и прободения кишечника.
5. Синдром общей интоксикации - развивается вследствии нарушения клеточного метаболизма, гибели клеток и активации микрофлоры, недоста точности детоксицирующей функции печени, расстройства функций организ ма. Возникающая токсемия усугубляет все повреждения и препятствует восстановлению радиочувствительных тканей.
Период разгара острой лучевой болезни продолжается от 1,5 до 2,5
недель. В дальнейшем наступает длительный период восстановления (раз решения).
Период восстановления начинается обычно с появления признаков нормализации кроветворения, общее состояние больных заметно улучшает ся, в дальнейшем температура снижается до нормальных цифр, прекращает ся кровоточивость, происходит отторжение некротических масс и заживле ние неглубоких эрозий на коже и слизистых оболочках (со 2-5 мес. нор мализуется функция потовых и сальных желез кожи, возобновляется рост волос). Улучшается самочувствие и общее состояние больных. Однако восстановление измененных функций идет медленно и характеризуется, особенно при тяжелых формах ОЛБ, тем, что наряду с регенерацией в пов режденных органах длительное время сохраняется повышенная истощаемость и функциональная недостаточность регуляторных процессов, особенно в сердечно-сосудистой и нервной системах. При благоприятном исходе ОЛБ период восстановления продолжается в целом 3-6 месяцев, полное восста новление, в зависимости от тяжести лучевой болезни, может затягиваться на 1-3 года.
Возможные исходы и последствия острой лучевой болезни
До 20% лиц, подвергшихся облучению в дозах 2-6 Гр. и практически все облученные в меньшей дозе выживают даже при весьма ограниченном использовании лечебных средств. Возможными вариантами непосредственно го исхода ОЛБ могут быть полное клиническое выздоровление и выздоров ление с той или иной степенью органического дефекта или функциональной недостаточности (восстановление с дефектом). Клиническое выздоровление следует понимать как весьма полную (до 95% по модели Дэвидсона) репа рацию нанесенного лучевого повреждения с восстановлением необходимого уровня физиологической регуляции. Выздоровление с дефектом означает, что остаточное поражение не компенсировано в полной мере деятельностью
других структур или что уровень регуляции не обеспечивает необходимого
для полноценной жизнедеятельности объема функций даже при репарации
анатомического дефекта до 70-95% исходного уровня.
Таким образом, у лиц, перенесших ОЛБ, длительно могут быть откло нения в состоянии здоровья. Эти последствия связаны с невозможностью репарировать все повреждения. Считают, что часть лучевых повреждений (до 15%) имеет необратимый характер. При этом повышается чувствитель ность облученных к повторному облучению (снижение радиорезистентнос ти). Величина периода полувосстановления радиорезистентности для чело века составляет 28 дней. Все последствия ОЛБ делят на ближайшие и от даленные. К ближайшим последствиям (или остаточным явлениям) относят функциональные нарушения, наблюдающиеся непосредственно после клини ческого выздоровления пораженного. К отдаленным последствиям - появля ющиеся через годы и десятилетия (в сроки более 2 лет по Ф.И. Комарову,1980). Ближайшие последствия ОЛБ выражаются в общей астенизации, сни жении иммунобиологической реактивности, функциональной неполноценности некоторых систем (ЦН, кроветворной, сердечно-сосудистой и др.) и нару шении (угнетении) сперматогенеза. Отдаленные последствия характеризу ются возникновением катаракт, опухолевых заболеваний, лейкомогенным эффектом, генетическими нарушениями (они не выявляются у самого пост радавшего, а обнаруживаются при статистическом изучении потомства: по вышение числа новорожденных с пороками развития, увеличение детской смертности, числа выкидышей и мертворожденных, изменение соотношения количества рождающихся мальчиков и девочек). К соматическим последс твиям относят также сокращение продолжительности жизни пострадавших (раннее старение). Среди жителей Японии смертность от лейкемии в 30 раз выше у жителей Хиросима и Нагасаки. Степень генетических и сомати ческих последствий увеличивается по мере возрастания доз радиационногопоражения.
К острейшим инкурабельным формам ОЛБ относятся кишечная, сосудисто-токсемическая и церебральная.
Кишечная форма ОЛБ развивается при дозе облучения 10-20 Гр. При кишечной форме тяжелая и длительная (до 3-4 суток) первичная реакция наступает через 5-10 минут после облучения. Наблюдаются повышение тем пературы тела, эритема кожи, с первого дня - неукротимая рвота, понос. В первую неделю возможен короткий скрытый период, когда стул может временно нормализоваться. С 6-8 суток - резкое ухудшение: лихорадка до 39-40оС, тяжелый энтерит, обезвоживание, кровоточивость, инфекционные осложнения, смерть на 8-12 (16) сутки. Таким пораженным на этапе омедб потребуется выборочная повторная сортировка для определения объема ме роприятий неотложной помощи, при этом - возможно в полном объеме ква лифицированной терапевтической помощи, так как нет еще абсолютно точ ных критериев отнесения этой формы к категории "неперспективных" для лечения.
Сосудисто-токсемическая форма ОЛБ развивается при дозе облучения 20-80 Гр. При этой форме первичная реакция - выраженная. Скрытый пери од отсутствует или непродолжителен. Сразу после облучения возможен коллапс. На 2-4 сутки нарастают общая интоксикация, гемодинамические нарушения, слабость, головная боль, тахикардия, олигурия, азотемия. С 3-5 суток - общемозговые расстройства и менингеальные симптомы (отек мозга). Смерть наступает быстро, в первые 4-7 дней после поражения, при непрерывно нарастающей интоксикации тканевыми метаболитами, иногда
- до развития агранулоцитоза.
При церебральной "нервной" форме ОЛБ (доза более 80Гр.) - возмож на смерть пострадавшего в первые двое суток (колебания - от нескольких минут и часов до трех суток) при клинической картине психомоторного возбуждения, судорог, атаксии, расстройств дыхания и кровообращения.
Ведущим является судорожно-гиперкинетический синдром. Уже в первые ми нуты после воздействия облучения возникают изнуряющая рвота, понос и так называемая ранняя преходящая недееспособность (РПН), проявляющаяся кратковременной (на 20-30 мин.) потерей сознания. В последующем разви ваются судороги, прогрессирующая артериальная гипотония, коллапс, кома и смерть от паралича дыхательного центра. В связи с бурным течением болезни и скорым летальным исходом (от нескольких часов до 1-1,5 сут.) не всегда удается выделить отдельные периоды. Такая "молниеносная", острейшая форма ОЛБ неизлечима. В связи с возможным применением нейт ронного оружия число таких пораженных, доставленных в МПП, ОМЕДб и ОМО значительно возрастёт. Это резко затруднит работу названных этапов ме дицинской эвакуации, особенно при проведении мероприятий неотложной терапевтической помощи.
Клиническая картина приведенных острейших форм ОЛБ имеет сущест венные отличительные черты от типичной костномозговой формы. Кишечная и сосудисто-токсемическая формы характеризуются выраженной первичной реакцией на облучение, отсутствием или кратким латентным периодом и быстрой гибелью больных в периоде разгара. При церебральной (нервной) форме, как уже отмечалось, в связи с бурным течением ее и быстрой смертью пораженных, не всегда удается выделить отдельные периоды, ха рактерные, например, для типичной формы. В формировании клиники пер вичной реакции при острейших формах ОЛБ ведущее место занимают пораже ние ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и кроветворных органов. Основными критериями для диагностики глубины и степени тяжести нарушений являются выраженность, время развития и про должительность гастро-интестинального, астено-гиподинамического, це ребрального и гематологического синдромов, кардиоваскулярных расс тройств и местных лучевых поражений кожи. По- прежнему, симптомы нев-
рологических расстройств занимают центральное место при церебральной
форме, нейроциркуляторных - при сосудисто-токсемической, гастро-интес тинальных - при кишечной форме ОЛБ.
При поражении нейтронами высоких энергий в клинической картине ОЛБ можно отметить некоторые особенности.
1). Большая выраженность первичной реакции (при сопоставлении равноэффективных по летальному действию гамма-облучением доз), гемор рагического синдрома, поражения желудочно-кишечного тракта; глубина лимфопении; быстрее развивающиеся агранулоцитоз и гастроинтестинальный синдром.
2). Значительная неравномерность поражения органов и тканей (пе репад поглощенных доз на входе и выходе в теле в 10 и более раз); бо лее быстрое восстановление повреждений.
Большое значение с точки зрения организации медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации имеет прогнозирование исхода ОЛБ.
Прогноз при костно-мозговой форме ОЛБ I ст. - абсолютно благопри ятный, при ОЛБ II ст. - относительно благоприятный, при ОЛБ III ст. - сомнительный, при ОЛБ IY ст. - неблагоприятный.
Прогноз для жизни при кишечной, сосудисто-токсемической и цереб ральной формах острой лучевой болезни - абсолютно неблагоприятный.
Таким образом при массовом поступлении пораженных ионизирующим излучением на этапы медицинской эвакуации основные усилия медицинской службы должны быть направлены на лечение больных с костно-мозговой формой ОЛБ I-III степени. Больным же с острейшими формами ОЛБ прово дится симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий.
Кроме "чистых" форм радиационных поражений возможны сочетанные и комбинированные радиационные поражения.
Сочетанные радиационные поражения (СРП) возникают при одновремен-
ном воздействии на организм внешнего гамма-излучения, инкорпорации ра диоактивных веществ и местного поражения внешним бета-излучением кожи.
Одной из характерных форм лучевой болезни, возникающих при радиа ционных авариях на атомных энергетических установках (в частности при катастрофах в атомном центре Уиндсксил - Великобритания в 1957 г. и на Чернобыльской АЭС в 1986 г.) и особенно при авариях локального типа с накоплением радиоактивных веществ в замкнутых помещениях (АПЛ), явля ется лучевая болезнь от сочетанного облучения, чаще всего вызванная внешним бета-гамма-излучением, реже бета-гамма-нейтронным и внутренним радиоактивным заражением.
Так, известно, что бета-поражения кожи были зарегистрированы у 56 из 115 больных ОЛБ в клинике Института биофизики МЗ РФ у пострадавших от аварии на ЧАЭС. Клиническая картина такой формы заболевания весьма полиморфна, что определяется различным вкладом в интегральную дозу об лучения поглощенной разных видов радиационных компонентов и различной структурой радионуклидов проникающих внутрь организма. Данная форма лучевой болезни была подробна изучена сотрудниками академии (Г.И. Алексеев, Е.Б. Закржевский, Е.Е. Гогин и др.) и врачами флота еще в 1961 г. Аналогичная форма лучевой болезни наблюдалась у пораженных при катастрофах на ЧАЭС.
Характерными чертами острой лучевой болезни от сочетанного облу чения являются большая выраженность гастроинтестинального синдрома (при инкорпорации радионуклидов) в период первичной реакции, появление в начальном периоде бета-поражений верхних дыхательных путей, возник новение в разные сроки от момента облучения проявлений бета-поражений кожи (три волны эритемы: первичная, вторичная основная) и возвратная или поздняя эритема (табл.), развитие признаков поражения, в критичес ких для отдельных радионуклидов органах (например гепатопатия), сдвиг
максимальных гематологических изменений на более поздние сроки и за медленное восстановление кроветворения.
Комбинированные радиационные поражения (КРП) обусловлены комбина цией радиационного воздействия на организм и одним или несколькими не радиационными поражающими факторами (травма, ранение, ожог, отравление и др.). Для КРП характерно взаимное отягощение патологических процес сов, вызванных каждым из поражающих факторов. Оно проявляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях общим течением заболевания, более частым возникновением ожогового и травматического шока, тяжелого эндотоксикоза, лихорадки, белковой недостаточности, усилением проявле ний кровоточивости с быстрой и глубокой анемизацией, увеличением числа инфекционно-некротических осложнений. В периоде восстановления замед лен процесс заживления ран и ожогов регенерации кроветворения, стойко и длительно сохраняется снижение массы тела.
Диагностика ОЛБ на этапах медицинской эвакуации основывается на данных биологической и физической дозиметрии. При этом решающее значе ние имеет биологическая дозиметрия. Под последней понимают комплекс
биологических показателей облучения.
Биологические показатели облучения включают в себя хромосомный анализ, гематологические исследования (подсчет числа лимфоцитов, гра нулоцитов, тромбоцитов, пролиферирующих эритробластов, митозов), кли ническая оценка выраженности первичной реакции, биохимические исследо вания с индикацией продуктов разрушения радиочувствительных молекул.
На этапах медицинской эвакуации физическая дозиметрия осуществля ется с помощью групповых и индивидуальных дозиметров. Однако физичес кая дозиметрия в реальных условиях дает лишь ориентировочное представ ление о степени и характере облучения, особенно при нейтронном воз действии. Поэтому основное внимание уделяется оценке данных биологи-
ческой дозиметрии. Практическое значение в условиях военного времени
имеют следующие биологические показатели облучения: клиническая карти на заболевания и гематологические сдвиги.
Диагноз острейших форм ОЛБ может быть установлен на основании только клинических проявлений, весьма характерных для той или иной формы заболевания: гастроинтестинальный синдром - для кишечной, синд ром острых кардиоваскулярных расстройств и тяжелой токсемии - для со судисто-токсемической и синдром ранних неврологических нарушений - для церебральной формы.
Сложнее дело обстоит с диагностикой костно-мозговой формы ОЛБ I-IY степени, особенно в начальном и скрытом периодах. С этой целью используют наиболее доступные и достаточно точные сведения о сроках появления и характере развития первичной реакции и изменении содержа ния форменных элементов в крови и костном мозге.
Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значе ние имеет рвота, характер которой (время появления, выраженность) в наибольшей степени соответствует дозе облучения. Из гематологических показателей - абсолютное число лимфоцитов на 3-4 сутки, гранулоцитов на 7-9 сутки и тромбоцитов на 20-22 сутки после облучения.
Исходя из этих признаков степень тяжести костно-мозговой формы ОЛБ можно дифференцировать следующим образом.
ОЛБ I (легкой) степени (доза общего облучения от 1 до 2 Гр.) Пер вичная реакция непостоянна, тошнота, может быть рвота, возникает через 2-3 часа и стихает в день воздействия. Лимфопения на 4 сутки в преде лах 1х109/л - 0,6х109/л, число лейкоцитов на 7-9 сутки более 3х109/л и тромбоцитов н 20 сутки - более 80х109/л. Латентная фаза, в течение ко торой пострадавший вполне трудоспособен, длится 4,5 - 5 недель. В фазе разгара (на 6-7 неделе) число лейкоцитов снижается до 1,5х109/л -
3х109/л, тромбоцитов до 40х109/л; повышение СОЭ незначительно (до 10-25 мм/час). Возможна легкая астения. Выздоровление, как правило, без лечения.
ОЛБ II (средней) степени (доза 2-4 Гр). Первичная реакция разви вается через 1-2 часа, длится до суток, рвота повторяется 2-3 раза; недомогание, иногда субфебрильная температура. Может наблюдаться на чальный лейкоцитоз в пределах до 10х109/л, лимфопения на 4 сутки от 0,5х109/л до 0,3х109/л, лейкоцитов на 7-9 сутки 3х109/л - 2х109/л, тромбоцитов на 20 сутки - 79х109/л - 50х109/л.
В латентной фазе (до15-25 дней) обнаруживаются умеренные вегета тивные нарушения. В период разгара число лейкоцитов крови снижается до 0,5х109/л - 0,15х109/л, тромбоцитов до 20х109/л - 50х109/л развивается кратковременный агранулоцитоз, СОЭ повышается до 25-40 мм/час. Возмож ны инфекционные осложнения, кровоточивость, астенический синдром. Больные нуждаются в специализированной медицинской помощи. Картина крови восстанавливается к концу 2 месяца.
ОЛБ III (тяжелой) степени (доза 4-6 Гр). Первичная реакция разви вается спустя 30-40 минут после облучения, длится до 2 суток; рвота многократная, общее состояние иногда тяжелое - слабость, головная боль, субфебрильная температура. Возможна гиперемия кожи и слизистых оболочек. Латентный период длится 1-2 недели. Начальный лейкоцитоз бо лее 10х109/л, лимфопения 4 суток 0,1х109/л - 0,2х109/л, лейкоцитов на 7-9 сутки 1,9х109/л - 0,5х109/л, тромбоцитов на 20 сутки - менее 50х109/л. В периоде разгара развиваются агранулоцитоз, тромбоцитопения (10х109/л - 30х109/л), СОЭ 40-80 мм/час. Выраженная лихорадка. Наблю даются выраженные инфекционные и геморрагические осложнения. Общее состояние больных очень тяжелое. Возможны смертельные исходы. Больные нуждаются в возможно более раннем специализированном лечении.
ОЛБ IY (крайне тяжелой) степени развивается при дозе облучения свыше 6 Гр. Непосредственно после радиационного воздействия или через 5-20 мин. развивается резко выраженная первичная реакция, проявляющая ся неукротимой рвотой, иногда поносом, адинамией, коллапсом, иногда психомоторным возбуждением. Лимфопения с 3-их суток менее 0,1х109/л, лейкоцитов на 7-9 сутки менее 0,5х109/л. Периодически усиливаясь и за тихая, эти симптомы наблюдаются несколько суток, а в дальнейшем без четко выраженного латентного периода на них наслаиваются симптомы раз гара болезни с ранним и прогрессирующим нарушением кроветворения, (глубокая панцитопения в периферической крови, опустошение костного мозга), ранним присоединением инфекционных осложнений и геморрагичес ких проявлений. Как правило, эти больные вскоре погибают при прогрес сирующем нарушении жизненно важных функций.
Таким образом, степень тяжести костно-мозговой формы ОЛБ зависит, в основном, от поглощенной дозы облучения. При отсутствии точных све дений о ее величине она может быть ориентировочно оценена по ряду
симптомов (синдромов). К диагностически наиболее значимым относятся:
время развития первичной реакции, выраженность ее, глубина начальной
лимфопении (через 48-72 часа после облучения), лейкопении (через 7-9
суток), срок снижения числа тромбоцитов менее 40х109/л и лейкоцитов
менее 1х109/л (агранулоцитоз).
В диагностике ОЛБ при сочетанных радиационных поражениях (СРП) следует учитывать большую выраженность и продолжительность первичной реакции, особенно желудочно-кишечных расстройств. При сравнительно не больших уровнях внешнего гамма-облучения возникает повторная и многок ратная рвота и нередко жидкий стул, что часто может быть связано с местным воздействием на слизистые инкорпорированных РВ. При значи тельных местных бета-поражениях кожи и слизистых имеет место более вы-
раженные ранние лейкоцитоз, лимфопения, а также тромбоцитопения как
проявление ДВС. В скрытый период и период разгара лейкопения менее вы ражена, чем при "чистой" ОЛБ от равной дозы, но период восстановления наступает позже и протекает дольше.
В диагностике СРП большое значение приобретают радиометрические исследования кожи, щитовидной железы, мочи, кала, крови.
Диагностика ОЛБ при комбинированных радиационных поражениях (КРП) связана с большими трудностями, чем при изолированной лучевой травме, особенно в начальном периоде, когда некоторые симптомы первичной реак ции на облучение (адинамия, тошнота, рвота, первичная эритема, лихо радка) могут быть обусловлены воздействием и нерадиационного фактора. В этих случаях наибольшее диагностическое значение приобретает рвота, не соответствующая по выраженности общему состоянию пораженного нелу чевыми факторами.
Учитывая возможность развития лимфопении и от действия нерадиаци онных поражающих факторов, для оценки степени тяжести ОЛБ при КРП чис ло лимфоцитов следует определять не только на третьи сутки после облу чения, но и в последующие 3-4 дня.
На МПП диагностика ОЛБ осуществляется по клиническим признакам заболевания, главным образом на основании опроса, осмотра и регистра ции данных групповых и индивидуальных дозиметров.
В ОМЕДб для определения степени тяжести ОЛБ кроме клинической картины и данных физической дозиметрии у пострадавших, имевших прибли зительно равные условия облучения, может быть выборочно исследована кровь на содержание лимфоцитов и лейкоцитов. Для этого на оснащении ОМЕДб есть комплект Л-1, а в штате его клинический лаборант.
В ВПТГ осуществляется окончательная диагностика ОЛБ с использова нием данных физической и биологической дозиметрии в полном объеме, за
исключением некоторых кариологических методов исследования. На оснаще нии ВПТГ есть укладка Л-2, а в штате терапевт-радиолог, врач-лаборант и 3 лаборанта.
Таким образом, четкое знание клинической картины острой лучевой болезни, диагностических возможностей этапов медицинской эвакуации позволит врачу своевременно и правильно поставить диагноз лучевого по ражения, произвести медицинскую сортировку пострадавших и определить для них объем помощи на данном этапе медицинской эвакуации.
ЛИТЕРАТУРА
А. Использованная при подготовке текста лекций
1. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Г.А. Алексеев (ред.)
Л., 1987, с.29-85.
2. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Ф.И. Комаров. М., 1983, с.52-83.
3. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Под ред. Н.В. Саватеева. Л., 1978, с.120-143.
4. Медицинские последствия радиационных аварий и катастроф под ред. Э.А. Нечаева и Ю.Л. Шевченко. С-Петербург, 1992г.
5. А.К. Гуськова, Н.А. Краевский, В.И. Лебедев, Е.В. Гембицкий,
Р.Г. Голодец. лучевая болезнь. БМЭ, 1980, т.13, с.297-304.
6. Е.В. Гембицкий, В.Г. Владимиров, А.В. Попов. Действие нейтрон ного спектра давления на организм человека и особенности нейтронного поражения. ВМЖ, 1981, 10, с.34-37.
7. А.К. Гуськова, Г.Д. Байсоголов. Лучевая болезнь человека. М.,
1971.
8. Изучение последствия ядерных взрывов (перевод с англ.) с пре дисловием и под ред. А.И. Бурназяна и А.К. Гуськовой. Медицина. М.,
1964.
9. А.К. Гуськова и соавт. Острые эффекты облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС. Мед. радиол. 1987, 12, с.3-18.
10. А.В. Барабанов, Д.П. Асанов. Зависимость тяжелых поражений ко жи от глубинного распределения дозы бета-излучения у пострадавших при аварии на ЧАЭС.
Б. Рекомендованная слушателям для самостоятельной работы по теме лекции
1. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Г.И. Алексеев (ред.)
Л.,1987, с.29-85.
2. Военно-полевая терапия. Е.В. Гембицкий, Ф.И. Комаров. М., 1983, с.52-83.
3. Инструкция по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений. М., 1978.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Наименование и номер схем, таблиц, слайдов:
- таблицы: раздел II (Радиационные поражения): N 2.01-2.18
- слайды: демонстрационные - раздел II, N 2.10-2.20
2. Перечень технических средств обучения:
- кодоскоп, диапроектор