Введение Медицина гордится тем что является основанной на науке практической деятельностью которая пров

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Глава 14

ПРОБУЯ НОВЫЕ И НЕОБЫЧНЫЕ ПОДХОДЫ

Введение

Медицина гордится тем, что является основанной на науке практической деятельностью, которая проводит обследования и вмешательства, чтобы облегчить страдания человека, вызванные болезнью. Так же, как и в любой другой науке, в ней есть два ключевых элемента: исследование важных проблем и создание новых теорий и способов интерпретации данных. Первый элемент требует накопления и тщательного анализа данных, т.е. деятельности, к которой мы хорошо подготовлены методологией науки. Второй же элемент совсем другого свойства. Медицина в том виде, в котором мы ее унаследовали, основана на весьма узкой точке зрения на науку, которая успешно объясняет работу механических устройств и до некоторой степени биологические процессы в человеческом теле в тех случаях, когда относительно легко могут быть выявлены взаимоотношения причины и следствия. Для того чтобы медицина могла преуспеть в том, что касается этого второго элемента, действие причины на всех исследуемых индивидов должно быть практически одинаковым, а следствия, которые она вызывает у каждого из них, — измеримыми в поддающихся сравнению единицах. Два этих допущения — это основа практики доказательной медицины.

Даже в том случае, когда исследуемая система сложна и не изучена полностью, можно уменьшить степень неопределенности, если понять, как работают части системы. Но что действительно сложно понять — это систему, обладающую индивидуальностью и холистически взаимосвязанным множеством причин, в которой одна и та же причина не всегда приводит к одному и тому же результату. Подобная ситуация возникает, когда имеет место совместное действие возмущающих факторов в том месте целостной системы, в котором происходят изучаемые изменения. Более того, некоторые нарушения в системе могут оказаться «строптивыми», т.е. система может быть не способна обнаружить паттерны, очевидные при других способах мышления. Например, категории социологии не позволяют различить воспалительные и неопластические состояния. Когда имеются два типа теоретического описания мира, касающихся чего-либо вроде здоровья и болезни, обнаруживаются интересные проблемы. В таком случае бывает непросто выбрать надежный метод для оценки преимуществ конкурирующих теоретических подходов.

Медицина связана с биомедицинской наукой как своей базой знаний, а биомедицина пользуется причинно-следственной моделью изменений в природе. Вследствие этого клиническая практика руководствуется в своей работе таким императивом: лечить заболевание после его возникновения и защищать индивидов и общество от его разрушительных последствий. Оба эти обязательства являются частью медицинской ортодоксии, на основании которой мы опознаем нарушение в работе системы, выделяем причины этого нарушения и далее начинаем вмешиваться, чтобы обратить нарушение вспять или противодействовать ему. Такой порядок действий строится на том предположении, что человеческое существо — это физическая система, подверженная различным физическим нарушениям, которые можно исправлять последовательно, шаг за шагом. Размеренный прогресс медицинской науки, основанный на этой модели и порожденных ею знаниях, наталкивается на сопротивление двух сил, действующих в клинической практике. Первая из них — это необходимость инноваций, а вторая — возможность радикально иного подхода, такого, который лежит в основе альтернативных систем исцеления. Перед тем как обсуждать эти две темы, необходимо рассмотреть статус медицины как одновременно теоретической и врачебной науки.

Медицина и рациональность науки

Большинство врачей, если бы их спросили, отнесло бы свое научное мышление к попперовскому подходу к научной истине. Суть этого подхода состоит в том, что формулируются гипотезы, собираются доказательства и в результате анализа этих доказательств гипотезы либо опровергаются, либо их истинность становится более вероятной (Popper, 1959). Например, Саундерс (Saunders, 1966) говорит о лечебных процедурах: «Все они образуют часть четкой системы мышления, все подвержены критике с точки зрения их места в системе, все могут быть в принципе проверены и опровергнуты». Ньютон-Смит (Newton-Smith, 1981) делает следующее заключение: «Научное сообщество рассматривает себя как подлинный образец воплощенной рациональности. Считается, что оно обладает чем-то, а именно научным методом, порождающим "логику обоснования". Иначе говоря, оно предоставляет средства для объективной оценки научных теорий».

В реальности многие медики придерживаются того мнения, что мы работаем с фактами, а вовсе не с теориями, хотя очевидно, что большинство болезненных состояний изучается и подвергается лечению, исходя из их теоретически определяемого положения в наших системах классификации (инфекционные, воспалительные, неопластические и дегенеративные). Но иногда мы воспринимаем вещи неправильно, например, считалось, что язва желудка вызывается неинфекционным воспалительным заболеванием, пока не было открыто, что критическую роль в ее патогенезе играют бактерии Campylobacter. Это говорит о том, что считавшееся ложным на одном из этапов истории медицины может рассматриваться как истинное на другом. Таким образом, нам следует быть открытыми для того критического мышления, которое присуще современной философии науки.

История науки — это повесть о том, как часто приверженность к одной теории сменялась приверженностью к другой. Сам Поппер демонстрирует определенную скромность в отношении претензий науки на знание: «Было доказано, что прежний научный идеал эпистеме как абсолютно определенного, доказательного знания, являлся идолом. Требование научной объективности делает неизбежным то, что любое утверждение должно навсегда оставаться предположительным. Конечно, оно может получать подтверждения, но любое подтверждение связано с другими утверждениями, которые в свою очередь также являются предположительными» (Popper, 1959).

Но как же избежать Сциллы догматического мышления, согласно которому наука дает нам достоверные знания об истинности тех или иных фактов, и Харибды скатывания к доводам о полной субъективности мнений, касающихся клинической практики?

Интересно применить критические подходы, характерные для современной философии науки, к практике ортодоксальной медицины и ее способам изучения заболеваний. Наиболее радикальные формы (постмодернистской) критики основаны на той посылке, что все претензии на знание порождаются властью определенных групп, которые легитимизируют некоторые из этих претензий в качестве истинных и считают связанные с ними методы правильным способом достижения истины. Для постмодернистской атаки на идею того, что медицинская наука открывает истину о болезнях человека, можно было бы предложить три следующих аргумента:    

1.  Медицинское научное знание не является истинным, поскольку существует множество конкурирующих истин, относящихся к сложным человеческим функциям.
2.  Медицинское научное знание не более истинно, чем враждующая с ним альтернативная и традиционная медицина.
3.  Медицинская наука не охватывает всей истины о болезни и страданиях человека.  

Ограничения научно-медицинского мышления      

Те оппоненты научной истины, которые апеллируют к сложности  человеческой жизни, утверждают нечто примерно такое: ортодоксальная медицина не является истинной в том смысле, в котором она на это претендует, поскольку в отношении сложных динамических систем, каковыми являются человеческие существа, истина такого рода просто недостижима. Чтобы проверить данное утверждение, нам потребуется вкратце рассмотреть знание, медицину и современное состояние ортодоксальной медицинской науки. Рассмотрим следующий пример.

Ж. приходит к своему врачу. Он чувствует себя неважно и обеспокоен тем, что с ним может произойти что-то плохое. Он отказался от своего обычного бокала перед обедом и от алкоголя вообще, у него головные боли или тяжесть в голове, Иногда он чувствует, что выходит из равновесия, он плохо засыпает, у него бывают насморк и диарея и практически постоянно одеревеневшая шея. Врач обследует его и не может обнаружить ничего, что выглядит слишком тревожно. Набор стандартных анализов крови не выявляет значительных отклонений. Врач убеждает его, что все в порядке, однако он говорит, что устал от такой жизни и не видит признаков Улучшения.

Хотя Ж. не подходит ни под одну из категорий ортодоксальной медицины, гомеопат, осмотрев его, мог бы классифицировать его как пациента, заболевание которого требует лечения гомеопатическими средствами. Проблемы начинаются тогда, когда мы пытаемся выйти за пределы этих мнений, основанных на различных системах врачевания, и выдвинуть исключительные претензии на истинность. При этом мы сталкиваемся с проблемой единственного привилегированного описания, которое считается «истиной». Очевидно, что если гомеопат прав, то существует нечто, попадающее в разряд категорий, которые неподвластны биомедицине. Таким образом, простая точка зрения, согласно которой существует одно правильное или истинное описание любой человеческой ситуации, сколь угодно сложной, может приводить к заблуждению.

Философы ныне осознают, что есть проблемы с самой идеей истины. Факты конструируются и организуются в соответствии с понятиями, используемыми в когнитивной системе субъекта. Способность выбирать и изменять фокус своего восприятия, как и способ, которым субъект описывает вещи, — это основа гибкости и креативности, свойственных человеческому мышлению. Это не значит, что мы видим лишь то, что ожидаем увидеть, но подразумевает, что получаемые нами данные в значительной степени зависят от характера концепций и навыков, которые мы сами привносим в опыт, необходимый для получения этих данных.

Любой дискурсивный контекст подтверждает определенные способы видения вещей, и за его пределами человеку будет необходимо прилагать специальные усилия, чтобы выразить свой опыт (Foucault, 1981). Какие способы мышления считаются правомерными в данном контексте, зависит от того, что в данном контексте считается значимым и кто обладает властью в данной области человеческой деятельности.

Например, если мы поместим некоторого субъекта в научно-медицинский контекст, то уровень натрия в сыворотке будет намного важнее, чем тот факт, что субъект чувствует себя изолированным от своей семьи и своей культуры или что существует характерный набор симптомов того же типа, что наблюдается у Ж. Однако и то и другое может быть важным ключом к заболеванию пациента. Научно-медицинский контекст считает значимым обсуждение таких вещей, как уровень натрия в сыворотке, но не того, что касается культурной и семейной отчужденности или более тонких представлений о равновесии и гармонии в теле, которые многие врачи сочтут совершенно непостижимыми.

Теперь, поняв, почему изначально простое отношение между знанием и миром является проблематичным, мы начинаем осознавать, каким образом знание связано с праксисом — деланием разного рода вещей. Определенные способы мышления дозволяют определенные типы деятельности и затрудняют другие, тем самым наделяя некоторой властью тех, кто действует в рамках данного контекста. Но почему некоторые способы рассуждения доминируют в той или иной сфере человеческого познания, тогда как другие оказываются побочными?

На этот сложный вопрос нам поможет ответить понятие власти. В обучении медицине власть осуществляется авторитетными органами, создающими такую атмосферу, в которой любые взгляды, значительно отклоняющиеся от статистической методологии естественных наук, считаются менее ценными или подозрительными. Это означает, что студенты усваивают представление, согласно которому в основе реальных медицинских знаний лежат анатомия, физиология, биохимия и статистический метод. Однако такая картина в значительной степени формируется в самой же биомедицинской науке, и ее обоснованность зависит от адекватности причинно-следственного подхода к пониманию сложных человеческих функций.

Внутренние ценности медицины

Существует ряд ценностей, неотъемлемых от изучения и практики медицины, к ним относятся забота о людях и желание сделать для них все как можно лучше, открытость новым знаниям, которые могут улучшить наше понимание болезни, и то, что можно было бы назвать гиппократовским отношением к практике и теории. В работах Гиппократа мы находим следующий отрывок: «При всех предшествующих попытках говорить или писать о медицине авторы  строили свои доказательства на некоторых произвольных гипотезах и сводили причины смерти и болезней, поражающих человечество, до весьма узких пределов» (Lloyd, 1978).

Вместо построения подобных гипотез, постулатов, допущений или теорий метод, принятый сторонниками Гиппократа, состоял в обращении к конкретным случаям и накоплении обыденных наблюдений об этих случаях. Это практические или клинические знания, а не диктуемый теорией свод убеждений, позволяющий задавать только узкий круг таких вопросов, которые соответствуют доминирующей парадигме. Мы видели, что доминирующая парадигма работает с идентифицируемыми причинами и их идентифицируемыми следствиями и пытается установить связь между причиной и следствием таким способом, который пригоден для обезличенного внешнего вмешательства, которое можно понять, не погружаясь в вариации и сложности индивидуального функционирования. Такой способ вмешательства обожают компании, стремящиеся к массовому производству медицинских препаратов и приборов, которые могут применяться у самых разных людей и давать однородные результаты. на таких изобретениях (фармацевтических и технических) можно сделать большие деньги, поэтому для финансирования исследований, соответствующих этой модели, выделяются значительные средства. Однако прежде чем принять модель, заложенную в этом подходе к клинической медицине, обратимся ненадолго к нашим гиппократовским корням. Гиппократ предостерегал нас от увлечения грандиозными теоретическими системами, суживающими наше понимание проблем, с которыми мы действительно встречаемся в реальной практике. Он требовал, чтобы мы заменили подобную направляемую теорией идеологию вдумчивым вмешательством и сбором документальных свидетельств. Действительно, если следовать мысли о том, что медицина есть обобщение систематической и опирающейся на размышления практики, можно понять и причины некоторых неудач ортодоксальной медицины, и то, как следует относиться к новаторской и неконвенциональной медицине.

Чтобы взглянуть на проблемы, возникающие в рамках ортодоксальной медицины, мы рассмотрим нововведения в хирургии, а затем перейдем к альтернативной медицине, дабы подробно изучить более радикальные вызовы доминирующей парадигме. Данные области иллюстрируют два способа, позволяющих выявить недостатки доминирующей модели.

Нововведения в хирургии

Практическая сторона медицинских знаний нигде не проявляется так наглядно, как в хирургии, и это значит, что хирурги часто не удовлетворяются рамками, задаваемыми статистически обоснованным, поисковым, двойным слепым, рандомизированным, контролируемым исследованием. Хотя хирурги и ориентированы на доказательную медицину, эта практическая ориентация роднит их с другими областями медицины, основанными на мастерстве, такими, как общая практика, психотерапия и даже традиционные системы врачевания, очевидно, основанными на целостном подходе к болеющему человеческому организму.

Хирурги — это одновременно и ремесленники, и ученые, что может порождать противоречия внутри их мышления. Подобно всем ученым, они хотят действовать исключительно на основе надежных данных, однако, как и все кустари и мастеровые, они совершенствуют приемы вмешательства в ситуациях, которые требуют умелого ручного подхода к лечению, опирающегося на накопленный опыт. Однако развитие хирургии в качестве искусства может выглядеть как слабость, если посмотреть на парадигму научной (или доказательной) медицины с ее строго контролируемыми методами сравнительного анализа. Некоторым из требований этой методологии трудно соответствовать, когда сталкиваешься с реальностями клинической хирургии.

Во-первых, каждый больной — это уникальная проблема, которая, по мнению хирурга, может требовать индивидуально подобранного хирургического решения. Во-вторых, хирург использует испытанные и хорошо проверенные приемы, которым он старательно выучился у наставников. Они составляют основу заимствуемого ноу-хау или искусства, но такую, которую, возможно, никогда не удастся подвергнуть строгому научному исследованию. В-третьих, хирург знает, что если он не будет лечить больного общепринятым, несмотря на отсутствие научного обоснования, способом, то его могут обвинить в нерадивости за отступление от обоснованного стандарта лечения. Более того, хирург может сознавать, что на ранних стадиях разработки новой хирургической техники сравнение ее результатов с более признанными методами может быть неблагоприятным, несмотря на то что в перспективе она позволит создать значительно более совершенный способ решения хирургической задачи. Наконец, хирургия бесхитростна. Трубки нужно разблокировать, давление нужно снимать, кости нужно выпрямлять и так далее. Так что метод, обеспечивающий более качественное и устойчивое улучшение в соответствии с этими простыми механистическими представлениями, по определению привлекателен и, как ощущает хирург, скорее всего станет хорошим способом выполнения работы. В основном именно так и происходят усовершенствования в хирургии и хирургических инструментах — они представляются лучшим способом разрешения конкретных практических проблем. Но это нe есть наука, это мастерство ремесленника, которое отчасти является поиском практических решений для сложных интегрированы систем.

Существует несколько сценариев или ситуаций, связанных с нововведениями или усовершенствованиями в хирургии, и в каждом из них перед хирургами встают свои этические проблемы. В первом из них испытанный и проверенный способ лечения внедряется в новых клинических условиях. Во втором хирург предлагает новое применение признанного лечения или приема. В третьем профессиональный медик изобретает новый подход к проблеме. В четвертом счастливое открытие, сделанное при лечении одного или нескольких больных, завершается созданием принципиально нового метода.

Первая ситуация очень распространена. Она не вызывает особого беспокойства и фактически имеет место постоянно, выражаясь в технических заметках в литературе по хирургии и в докладах на конференциях по новым хирургическим методам. Поскольку хирурги занимаются простыми вещами — разблокируют трубки, удаляют опухоли и т.д., только очень бестолковый наблюдатель может не заметить принесенной пользы. Однако в некоторых случаях и это не так просто, приносимая польза базируется на теории или интерпретации того, что происходит (лучше обеспечить большую стабильность позвоночного столба там, где есть боль), либо на тщательной оценке неочевидных или долгосрочных последствий того, что было сделано (каков долгосрочный эффект фиксации нестабильности позвоночного столба?). В подобных ситуациях решить вопрос о пользе становится значительно сложнее.

Три других ситуации включают нечто, опробуемое впервые, и влекут за собой ряд общих вопросов, которые относятся к конвенциональным, альтернативным или неортодоксальным способам лечения. В каждом случае мы хотим знать, будут ли результаты при применении данной новой или адаптированной методики лучше, чем при использовании существующих альтернатив. Когда мы задаемся этим вопросом, то лицом к лицу сталкиваемся с трудностями втискивания широко понятой хирургической науки в рамки узкой (биомедицинской и статистической) концепции клинических знаний.

Здесь мы должны вспомнить гиппократовские предписания относительно медицины, которая есть нечто менее жесткое, чем нынешний фундаментализм поискового, рандомизированного, контролируемого, двойного слепого испытания. Как мы отмечали, Гиппократ подчеркивал необходимость тщательного изучения того, что подбрасывает нам природа в процессе врачебной практики, при отказе от пристрастия к заранее сформированным теориям. «Врачи, — говорится в работах Гиппократа, — сравнивают имеющиеся симптомы с подобными случаями, которые они наблюдали ранее, так что они могут сказать, как подействовало лечение тогда» (Lloyd, 1978). Далее Гиппократ рекомендует накапливать тщательные наблюдения из клинической практики до тех пор, пока не окажется возможным сделать выводы о том, какие методы являются эффективными, а какие нет. Это, несомненно, важно, однако не соответствует строгим требованиям доминирующей парадигмы. Все выглядит таким образом, будто в гиппократовом корпусе эта проблема учитывалась, поскольку он предписывает нам продумывать курс клинической терапии путем рассуждений, направленных на приближение к полному знанию о том, что мы делаем (Lloyd, 1978).

В отношении хирургии, которая является каузальным вторжением в тело человека, мы можем и должны интерпретировать клиническую практику в биомедицинском контексте. Саундерс (Saunders, 1996) ссылается именно на это, когда описывает «ясную систему мышления», в рамках которой каждое новшество либо имеет смысл, либо не имеет видимого обоснования. Однако аргументация, которой придерживаются все те, кто опирается на принятые положения фундаментальной науки (например, о динамике жидкости, турбулентности и наслаивании тромбоцитов в местах тромбообразования, недоступна для многих придерживающихся радикально отличной теории здоровья и болезни. Для них лучшее, что можно делать, — это построить нечто вроде такой схемы аргументации, которая, даже будучи неортодоксальной, ведет ко все более глубокому пониманию здоровья и болезни, обеспечивая все более широкую компетенцию в успешном лечении болезней. Такая система может иметь некоторый смысл в свете того, что мы действительно знаем о человеческом организме, но при этом по ряду пунктов быть «совместимой с ортодоксальной биомедициной.

В этом контексте при этической оценке врачебных советов крайне важными становятся вопросы честности, власти и совместного принятия решений. Можно сказать, что больные должны знать об имеющихся у них альтернативах и о том, как советы, которые дает им врач-новатор, соотносятся с оценками других специалистов. Многие клиницисты и особенно хирурги грешат тем, что, приняв решение о предпочтительном способе лечения, не сообщают пациентам о сомнениях или наличии альтернатив в лечении. В конечном счете в тех случаях, когда клиническая достоверность недостижима или клинические факты относительно ясны, но не указывают однозначно На один возможный исход, у больных должно быть право принять собственное решение. Например, они могут делать выбор между мастэктомией и сегментарной резекцией при раке молочной железы или использовать холистическую терапию таких заболеваний, как аллергический ринит, миалгическая энцефалопатия или любых сложных заболеваний иммунной природы.

Если больных начинают наделять такими правами, они становятся участниками разработки режима своего лечения и мониторинга исхода. Подобные партнерские отношения обеспечивают чрезвычайно плодотворное развитие медицинских инноваций, поскольку пациенты ощущают, что им дозволено делать собственные наблюдения независимо от того, насколько странными или необычными они кажутся. Жизненно важным при этом является гиппократовское предписание развивать такой открытый подход, включающий изучение клинической практики, и любой исследователь, который не пользуется этим богатым источником истинно гиппократовских данных, рубит сук, на котором свыше 2000 лет сидел прогресс медицины.

Однако возможная слабость данной позиции состоит в уязвимости пациентов и в неравных отношениях власти в клинических ситуациях. Конечно, партнерская модель, в которой больные чувствуют себя вправе вносить вклад в планирование своего лечения, позволяет противодействовать такому эффекту, но при этом возникают дальнейшие вопросы. Один вопрос проистекает из трудности получения ясных свидетельств в пользу или против применяемых методов лечения. Маловероятно, чтобы существовали крупные различия в заболеваемости и смертности между разными способами выполнения схожих хирургических операций или между разными путями лечения многогранных проблем, для решения которых применяются целостные подходы, поэтому оценка результатов лечения подвержена разного рода влияниям. Например, проблема интерпретации является весьма существенным источником погрешностей, которые могут искажать оценку результатов в направлениях, определяемых убеждениями врача и больного.

Фактически здесь, как и во многих областях клинической медицины, прослеживаются конкурирующие тенденции. Первая возникает из сосредоточения на испытанных и чисто клинических методах. Это относительно реакционная тенденция обращения к прошлой мудрости в тех областях, где нововведения могут открыть новые возможности ценой отказа от установившейся теории. На ум приходит инфекционная природа язвы желудка в конвенциональной медицине, но легко можно найти и другие области, где революционное мышление лишь зарождается. Это, например, новый вариант оперативного вмешательства при невралгии тройничного нерва — болезненном состоянии, поражающем лицо. Операцию производили на нерве, подходящем к лицу в том месте, где он выходит из черепа, с тем чтобы выявить и сдвинуть небольшой кровеносный сосуд, который может сдавливать нерв и вызывать боль. Когда такой способ предложили впервые, он был революционным и преобразил жизнь многих страдающих от неизлечимого иным путем заболевания. Однако в течение длительного времени эта операция и ее обоснование поднимались на смех реакционными представителями нейрохирургического истеблишмента.

Вторая конкурирующая тенденция — это телячий восторг в отношении новых или диктуемых модой методов, которые могут быть дорогими и недостаточно проверенными в предлагаемых для них областях применения. Некоторым врачам нравится пробовать новое, и агрессивный маркетинг побуждает их к этому. Стратегия маркетинга обычно включает правдоподобное биомедицинское обоснование того, почему предлагаемое новое лечение должно действовать лучше, чем все альтернативные; при этом приводятся некоторые цифры, основанные на ретроспективных данных, которые вроде бы показывают, что это действительно так. На подобной основе многие нововведения получают широкое применение, не считаясь проверенными и правильными и даже не будучи подвергнуты доказательному исследованию, которое требуется для установления эффективности любого нового курса лекарственной терапии. Существует тонкая концептуальная граница между подобной широко принятой, но новаторской техникой и проверенным и правильным хирургическим методом.

Когда мы размышляем о новшествах и усовершенствованиях в ком сталкивающемся с трудными и сложными проблемами эмпирическом предприятии, как хирургия или альтернативная медицина, мы иногда должны направлять наши критические способности на то, чтобы заполнить области неопределенности и неведения, изобилующие в беспорядочном мире клинической практики. В наших попытках сделать это нас может направлять возвращение к древним источникам врачебной мудрости, к бесценным советам и измышлениям Гиппократа: «Я настаиваю на том, что медицинская наука не должна отвергаться как несуществующая или плохо изученная на том основании, что ей иногда недостает точности. Даже  она не всегда точна во всех отношениях, тот факт, что она способна в результате размышлений вплотную приближаться к стандарту непогрешимости там, где ранее господствовало невежество, должен внушать уважение к открытиям медицинской науки. Эти открытия есть продукт качественного и подлинного исследования, а не случайные события» (Lloyd, 1987).

Наша следующая задача — изучение того, какими путями медицинский способ видения (ограниченный конвенциональной медицинской наукой в соответствии с биомедицинской и статистической моделями) может скрыть для нас важные черты альтернативных подходов, которые обнаруживаются только в более богатой эпистемологии здоровья и болезни.

Другие системы врачевания

Обращение многих людей к альтернативным, дополнительным и холистическим системам врачевания в поисках того, что они не могут найти в ортодоксальной медицине, является благотворным (Smith, 1983; Pietroni, 1992). Сторонники традиционных и альтернативных систем врачевания, соперничающих ныне с ортодоксальной медициной за место под солнцем, убеждены в том, что целостное функционирование организма есть основа здоровья и что именно нарушение этого интегрированного и сбалансированного функционирования порождает болезнь. Таким образом, вместо того чтобы рассматривать болезнь как атакующее организм чуждое событие, с которым можно иметь дело независимо от остального организма, они считают именно страдающий организм системой, которая не может совладать с помехой ее нормальному функционированию. Фуко (Foucault, 1987) противопоставляет эти две концепции следующим образом:

1.  Заболевание является отдельной сущностью, объектом, который может быть описан по симптомам его проявления, но является предсуществующим по отношению к ним и в определенной степени от них независимым.
2.  Независимо от первоначального определения заболевания как органического или психологического оно затрагивает общее положение индивида в мире; заболевание является не физиологической или психологической сущностью, но общей реакцией индивида, взятого во всей полноте его психологии и физиологии.

Из второй точки зрения следует, что метод исцеления направлен на то, чтобы восстановить у индивида небольное, или гармоничное, состояние бытия, которое побеждает болезнь и являет собой здоровье. Можно проиллюстрировать это общее представление, заимствуя пример из гомеопатической теории.

Ганеманн, основатель гомеопатии, утверждает: «Никакое внешнее заболевание... не может возникнуть, продолжаться и тем более ухудшаться без наличия внутренней причины, без взаимодействий во всем организме, который, следовательно, должен находиться в больном состоянии» (Hahnemarm, 1993). Он призывает своих последователей учиться работать с «жизненной силой», которая в ответ на ничтожную дозу гомеопатического лекарства, правильно подобранного, чтобы имитировать заболевание, вызывающее изменения в человеке, будет в дальнейшем «достаточна для достижения полного восстановления» пострадавшего человека. Можно использовать либо возвышенный, мистический, либо более приземленный подход, и в зависимости от принятой врачом позиции он может подвергаться различного рода критике. Вообще говоря, гомеопатия не одинока в своем видении причины заболевания в нарушении внутренней гармонии, или упорядочивающего принципа жизни, который является источником здоровья; она разделяет данную точку зрения с многими более старыми системами врачевания. Однако из этой точки зрения вытекают определенные следствия, которые являются причиной появления соответствующих методов научного подтверждения.

1.  Должна производиться точная диагностика не только симптомов, но и более глубоких расстройств здоровья.
2.  Должно быть найдено средство, воздействующее на более глубокую проблему.
3.  Следует мобилизовать защитные системы организма на восстановление здоровья человека.
4.  Однажды найденное эффективное средство будет изменять (в сторону укрепления) способность человека справляться с определенного рода расстройством.

5. Средство, оцененное по его действию на поверхностные признаки или симптомы внутреннего расстройства, может не проявить никакого эффекта

Последний пункт является критическим при рассмотрении научных притязаний холистических систем врачевания. Рассмотрим для примера случай доктора К.

Доктор К. практикует как ортодоксальную медицину, так и гомеопатию. Ее клиентура растет, поскольку кажется, что она может предложить помощь там, где врачи-ортодоксы даже не могут определить заболевание. В своей практике она ведет хорошо проиндексированный реестр признаков и симптомов, а также патологических состояний (в соответствии с гомеопатической классификацией), при которых они появляются. У одного из своих пациентов, мистера Л., у которого она диагностировала Гепар (болезнь печени), она обнаружила, что его выздоровление совпало с Исчезновением умеренной гипертонии, которую, как она считала, следует наблюдать и лечить ортодоксальным способом, пока она занимается его текущей проблемой (не соответствовавшей какой-либо ортодоксальной категории заболеваний). Она обращается к своим записям и находит, что у нее было несколько пациентов, у Которых гипертония прошла вместе с заболеваниями, подвергавшимися гомеопатическому лечению, однако их состояния по-разному определялись гомеопатией и лишь некоторые из них были Гепарами. Она осознает сложность дальнейшего применения такого гиппократовского наблюдения.

Проблема, которую видит доктор К., состоит в том, что ее пациенты  из 4 различных групп заболеваний, поэтому можно ожидать, что двойное слепое, поисковое, плацебо-контролируемое испытание любого из ее гомеопатических курсов будет результативно только в 25% случаев и, следовательно, их действие будет неотличимо от плацебо. Однако если мы заглянем глубже поверхностных симптомов, у нас уже не будет узнаваемых и объективно подтвержденных типов заболеваний в понимании ортодоксальной модели и ее системы классификации. Она, следовательно, должна примириться с тем, что ее наблюдение при рассмотрении с ортодоксальных позиций расценивается как всего лишь анекдотическое и ненаучное сообщение. Более того, нет никакого способа описать его притязания на научность в терминах, принятых в литературе, находящейся под господством доказательной биомедицины.

Эта проблема игнорируется большинством критиков, но становится очевидной каждому после обращения к размышлениям о философии медицинской науки, с которых мы начали эту главу. Саундерс (Saunders, 1996) утверждает, что альтернативная медицина часто возникала в тех системах научной мысли, от которых отказались (как то витализм, месмеризм, анимизм и т.п.). Бузанг идет еще дальше и доказывает, что некоторые из этих систем невозможны, поскольку «заложенные в них механизмы или предполагаемые эффекты противоречат хорошо изученным законам, принципам или эмпирическим открытиям физики, химии и биологии». Кроме того, нет доказательств того, что большая часть альтернативной медицины работает эффективно (что подразумевает «адекватно контролируемое изучение исходов» — Boozang, 1998). В-третьих, отсутствуют научные теории, поддерживающие рассматриваемые практики. В-четвертых, не существует общепризнанных тестов, с помощью которых можно оценивать альтернативные системы. В-пятых, в альтернативных системах присутствует идея о том, что люди сами ответственны за свое здоровье. В-шестых, нет никаких оснований думать, что редукционистская медицинская наука не найдет ответа на нарушения в работе сложной интегрированной системы без обращения к идеям целостности и холизма. Наконец, люди могут оказаться лишенными эффективной терапии их болезней.

Это хорошие аргументы, но, как спешат отметить и Бузанг, и Саундерс, поддельные лекарства, фальшивки и шарлатанство процветают в областях, которые считаются относящимися к альтернативной, холистической медицине. Бузанг утверждает, что в этой запутанной ситуации свою роль играют и врачи-ортодоксы. По его мнению, больные сталкиваются с многочисленными предложениями альтернативного лечения, которые в основном распадаются на 4 категории: «духовные и психологические; диететические; лекарственные и биологические; физические силы и приспособления... Какова бы ни была их природа, врачи обязаны помочь своим пациентам разобраться в разнообразных обещаниях излечения и облегчения». Бузанг приходит к выводу, что «в случае невалидизированного лечения врачи должны начинать со стойкого предубеждения против согласия с требованиями больного». Однако кажется, что наряду с мошенниками существуют и традиции врачевания, преданные идеалам, весьма похожим на те, что поддерживают гиппократовскую традицию. Действительно, следствия целостного подхода сами по себе замечательны: диагностика более глубокого расстройства, лекарство, направленное на более глубокую проблему, работа с защитными системами больного человека, изменение способности человека противостоять заболеванию и отсутствие эффекта у средств поверхностного действия.

Мы уже отмечали, что подобные системы могут расходиться с критериями ортодоксальной медицины и вследствие этого, вероятно, никогда не смогут соответствовать проверкам на доказательность, которые мы предлагаем, основываясь на категориях ортодоксальной медицины. Также можно согласиться и с общим подозрением, что некоторые прячутся за мистицизмом, чтобы избежать любой систематической проверки своих утверждений. В этой ситуации мы, однако, не лишены руководства, поскольку у нас есть надежный совет, который Гиппократ дал своим ученикам. По-видимому, движение вперед возможно при тщательном документировании случаев и исходов и проверке режимов лечения независимым лицензирующим органом, который должен быть способен подтвердить, используется ли практика систематически, и уделять должное внимание рефлексивному и критическому анализу понимания основ самой системы врачевания. В некоторой степени это поможет удовлетворить более обоснованной части критических требований, выдвинутых Саундерсом и Бузангом.

Можно утверждать, что отсутствие доказательств эффективности большей части альтернативной медицины является артефактом, свойственным испытаниям, на которых обычно настаивают и результаты которых считаются достойными публикации. К ним носится «должным образом контролируемое изучение исходов», приспособленное к причинно-следственному способу рассуждения, принятому в биомедицинской модели. Это подобно использованию науки акустики в музыковедении; мы пользуемся искаженным видением.

Аргументы об отсутствии какой-либо научной теории или разумного обоснования, подкрепляющего рассматриваемые практики, могут выдвигаться только со стороны общепризнанного биомедицинского мышления, хотя в некоторых случаях идеи альтернативной медицины и звучат как полный нонсенс. Как заметил Гиппократ, нам необходимо сохранять критическую установку в отношении того, во что нас просят поверить, однако следует осознавать, в какой степени на эту установку оказывает влияние биомедицинская подготовка и то, что в ней считается научным.

Не существует общепризнанных тестов для оценки альтернативной медицины, однако в рамках каждой системы могут либо обнаруживаться, либо не обнаруживаться свидетельства ее системной организованности и рефлексивной практики. Их наличие говорит о том, что на данную систему следует обратить внимание. Мы настаиваем на том, что для любой системы врачевания, борющейся за доверие, крайне важно наличие чего-то более основательного, чем эпизодически производимое впечатление.

Присутствующее в альтернативных системах мнение об ответственности индивидов за свое здоровье не является редким и в ортодоксальной медицине, поскольку большинство врачей, соблюдающих в своей практике этические принципы, относятся к пациенту как к партнеру в борьбе с заболеванием. Это не означает, что наличие заболевания может быть связано с моральными или духовными недостатками больного, но подразумевает, что образ жизни и другие психологические факторы могут влиять на течение болезни и возможность ее лечения.

Есть основания думать, что редукционистская медицинская наука не найдет ответа на вопрос о причинах нарушений в сложной интегрированной системе, поскольку возможно, что в проявлениях различных заболеваний у индивида играет роль тонкий и целостный баланс конкурирующих и дополняющих друг друга в индивидууме факторов. Вполне возможно, что они не поддаются воздействию примитивных и подобранных по внешним признакам лекарств, а от медиков требуется чуткая работа с пациентом как с целостным существом. Если нечто подобное верно, то верно также и то, что нам очень мало известно по этому поводу и научиться большему мы можем только через неустанное применение гиппократовского метода.

Печально, но люди действительно нередко не получают эффективного лечения болезней из-за того, что выбирают и проводят неправильный курс лечения, веря в его эффективность. Однако это - ошибка плохого диагноста и тенденциозного, а не критически мыслящего врача. Ее не следует рассматривать как основание для отказа от всей школы мышления, к которой оказался принадлежащим такой врач.

Клинический modus operandi

Судя по всему, существует отталкивание между узкой и всеобъемлющей концепциями клинических знаний. Но по крайней мере ясно, что узкая концепция (подразумевающая доказательства типа поискового, рандомизированного, контролируемого клинического испытания) непригодна для практики, целью которой является тщательный подбор лекарства для системы, подвергающейся лечению. Это вновь возвращает нас к той тщательности и систематичности наблюдений и суждений, которые определяют практику, и к той возможности существенного участия больного в процессе лечения, которые мы назвали гиппократовским методом. Рассмотрим следующий случай.

Один нейрохирург, глубоко убежденный сторонник доктрины информированного согласия, обычно уделял время обсуждению своих выводов и рекомендаций.пациентами, когда они посещали его поликлинику. Однако каждый приемный день заканчивался для него головной болью вследствие повышенного давления, постепенно он перешел к практике демонстрации пациентам результатов рентгепогических обследований, побуждая их к комментариям и вопросам относительно данных, на которых он основывает свои рекомендации, и характера решений, втекающих из интерпретации этих результатов. После того как эта практика установилась, он обнаружил, что головные боли после приемного дня полностью прекратились. Он также отметил, что уменьшилась его способность точно предсказывать решения, которые примут пациенты до поступления их в клинику.

Это интересная (и реальная) история. Напрашивается следующая интерпретация: простая попытка заинтересовать пациентов данными, на основании которых планируется курс лечения, побуждает их к реальному участию в принятии любых решений относительно того, что с ними будет происходить. При этом ответственность за лечение и его исход действительно разделяются между доктором и пациентом даже в большей мере, чем предполагается формальными требованиями согласия. Мораль этой истории в том, что мы часто и систематически лишаем себя наиболее важной перспективы в лечении больных, реально препятствуя их разумному участию в выработке режима лечения и не выходя в своих мыслях

за узкие рамки общепринятых медицинских категорий. Это вывод был подтвержден и изучением исследований, проводимых на уровне общин в развивающихся странах (Ofosu-Amaah, 1982). Учет местной ситуации и тех знаний о ней, которыми обладает местное население, могут быть важны при проектировании эффективных мероприятий здравоохранения.

Причина, по которой фигурировавший в примере нейрохирург преуспел в стремлении подключать пациентов к участию в принятии решений, любопытным образом соотносится с гиппократовским подходом. Стоявшие перед ним проблемы были довольно простыми, хотя и относились к одному из наиболее сложных разделов хирургии. Непосвященные люди могут понимать наиболее важные вещи, такие, как уплотнение, блокирование передачи нервных импульсов, кровотечение из сосуда с истонченными стенками и т.п. В описанном примере теория была убедительной и доступной с точки зрения представлений здравого смысла о том, как работает тело. К сожалению, самые разные своды знаний в современном здравоохранении и альтернативном врачевании опираются на теории (об иммунном контроле, селективных рецепторах гормонов и других физиологически активных веществ, жизненной силе, инь и ян), которые непонятны многим пациентам и даже относительно хорошо информированным профессионалам. В таких случаях соответствующая практика будет одновременно лишать пациента права участвовать в принятии решений и исключать возможность правильного понимания. Исключение участия пациента, если оно имеет место, есть признак такого рода врачебной практики, к которой следует относиться с подозрением.

В целом альтернативные методы врачевания часто придают большее значение искусству клинической практики, нежели строгому наукообразному подходу к медицинским истинам. В этом заключается их большая сила, поскольку они позволяют врачу работать с конкретным пациентом, а не заключать клиническое взаимодействие в смирительную рубашку предубеждений, диктуемых заранее заданными теоретическими рамками. Подобная конкретность важна, если мы хотим лечить прогрессирующее заболевание, ориентируясь на то, как реагирует пациент на различные меры. Однако в ортодоксальной медицинской науке мы часто не верим или не принимаем в расчет сообщения и наблюдения пациента. Вместо этого мы ставим во главу угла узкие, диктуемые теорией представления по поводу того, что считается реальными данными или подлинной истиной о клинической проблеме. Вероятно, именно внимание к индивидуальности случая и сопутствующий ему отзывчивый подход к терапии привлекают людей к альтернативным медикам. Верно и то, что, наследуя высокомерие узконаучной медицины, мы почти наверняка лишаемся многих ценных гиппократовских озарений.

Искусство клинической медицины состоит в способности развернуть обобщенные и схематичные фрагменты хорошо обоснованной теории в полезный и поучительный анализ конкретного эпизода из практики здравоохранения. Это искусство в той же мере зависит от творческого накопления наблюдений за отдельными документированными вмешательствами, в какой и от господства «фактов», которые обосновываются теми, кто навязывает практикам ортодоксальную медицинскую теорию. Более того, нам следует соблюдать осторожность по отношению к тому, насколько именно теория (и категории, которые мы заимствуем из ортодоксальной теории) предопределяет, что будет считаться доказательством или хорошо спроектированным исследованием. В идеале мы должны стремиться уравновесить открытость и теоретическую рефлексию и таким образом умерить любые наши обобщения, уделяя внимание особенностям уникальных ситуаций отдельных пациентов.

Современная ортодоксальная медицинская наука

Ортодоксальная медицинская наука по крайней мере по духу пытается следовать гиппократовскои модели науки и добывать свои знания путем тщательного и кумулятивного изучения явлений, которые составляют область клинической практики. Однако, получив значительную власть, которая стала неотъемлемой от академической и институциональной медицины, она оказалась ограничена теорией и подавлена парадигмой крайне деперсонализированного и научного подхода к практике, который, с одной стороны, исключает предвзятость, а с другой — отсекает соображения, основанные на холистических и индивидуальных факторах. Медицина достигла успеха в множестве областей, прилагая научную модель к идеям, которые она принимает за истинные, но она также отвергала как отклоняющиеся от нормы идеи, которые впоследствии оказались важными для понимания некоторых проблем. Уже упоминался хороший пример с теорией образования язвы желудка; существует и множество других примеров из области заболеваний позвоночника и иммунологических теорий.

Судя по всему, эти факты указывают на необходимость возобновить гиппократовскую открытость по отношению к клиническому опыту. Мы хотели бы расширить этот подход за пределы накопления того типа данных, которые традиционно признаются в естественных науках, таких, как физиология и патология. Понимание болезни должно быть тесно связано с пониманием страдания, если мы хотим накапливать знания, которые хорошо послужат на благо наших пациентов. Страдания каждого больного являют уникальную картину, которая в различной степени включает его индивидуальную и сложную физиологию и патологию, жизненную ситуацию, психосоматическое состояние и взаимоотношения с системой здравоохранения. Строгость, требуемая от знаний о таком сложном и многогранном явлении, не может быть результатом двойных слепых контролируемых испытаний, поскольку она нужна для того, чтобы охватить специфическую и, вероятно, уникальную проблему в ее целостности. Подобные проблемы возникают на микроуровне между индивидуальным пациентом и лечащей бригадой и на макроуровне между сообществами и исследователями, пытающимися понять характер болезней и нарушений здоровья в этих сообществах. Невозможно провести эксперименты, которые рассказали бы нам все, что мы хотим знать о том, какие факторы могут быть важны и как они взаимодействуют, хотя результаты некоторых экспериментов и могут быть полезны для определения того, какие вопросы следует ставить и какие первоначальные шаги предпринять. Рефлексия над конкретным случаем (касается ли он общества или отдельного пациента) незаменима и должна опираться на критическое мышление о биологии, культуре, ценностях, социальной структуре и жизненных историях отдельных индивидов.

Если мы будем настаивать на том, что все новые идеи и соответствующие им методы исследования должны быть процедурно безупречными в соответствии с узкой научной концепцией, пришедшей на смену гиппократовскому методу, это нисколько не поможет развитию такого рода широкого знания. Однако, несмотря на эту проблему, мы не можем просто отступить и позволить считать все что угодно обоснованным способом действия. Тесты, которые мы должны применять, неотъемлемы от ценностей, присущих деятельности в области здравоохранения. Нужно, чтобы исследователи были самокритичны, восприимчивы, заботливы, систематичны и открыты по отношению к множественным субъективным реальностям, неизбежным в любой клинической ситуации. Чтобы охватить этот разнообразный набор добродетелей, может потребоваться исследовательская группа, включающая людей, которые осведомлены о том, как следует проводить информирование участников, а не только о крайне абстрактном образе мысли современной медицинской ортодоксии. Необходима также способность к созданию таких моделей мышления, которые позволяют проникать в суть здоровья и болезни с радикально различающихся точек зрения.

Заключение

Здравоохранение во всех его проявлениях обращается к человеческим страданиям, порождаемым болезнями и травмами. Чтобы понять эту проблему, необходимо воспользоваться знаниями, получаемыми при рассмотрении человеческих существ не просто как динамических биологических систем, но как индивидов, обладающих своими собственными возможностями и своим пониманием болезни. Любой тип знаний проливает свет на страдания и позволяет нам осмысленно реагировать на них. Переплетение общих и уникальных черт конкретных болезней само по себе открывает возможность для множества истолкований, исходящих от врачей и пациентов, которые оказались в ситуации оказания медицинской помощи. Жизненно важно принимать во внимание эту сложность, коль скоро мы претендуем на истину в наших представлениях о здравоохранении. Если мы не замечаем или не принимаем в расчет разные аспекты реальности, в которую мы вовлечены, мы повинны в фальсификации не теории, а проблемы, и неудивительно, что предлагаемые нами решения оказываются зараженными этой недостоверностью. С другой стороны, если мы отказываемся от каких-то исключительных истолкований проблем, с которыми мы имеем дело, куда более вероятно, что мы сможем осмысливать или выражать проблему таким образом, чтобы обнаружить в ней не только то, что связано с истинностью, но и то, что связано с заботой. На этой основе мы можем предлагать решения, которые перенимают указанные добродетели как часть нашей врачебной практики. Достижение этого в клинической практике представляется искусством качественной заботы о здоровье на любом уровне вмешательства.

PAGE  2

1. час Маш
2.  Резюме4 2 Оценка спроса и уровня конкуренции8 3
3. Линейной диспетчерской в сторону Машзавода Маршрут 3 На Балтийскую 619 636 644 652 709 718 726К; 735
4. вариантов это иной существенно более сложный уровень познавательной деятельности
5. Лабораторная работа 4 ЭКВИВАЛЕНТНОЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ЦЕПЕЙ Краткое содержание работы
6. Социальный работник - новая профессия в России
7. і. Фактично дані розташовані в стовпчиках і рядках робочого листа опрацьовуютьсяякнабірполі
8. Лекция Дидактические принципы их характеристика и реализация.html
9. Реферат- Циррозы печени Цирроз печени хронические прогрессирующие заболевания характеризующиеся п.html
10. Incubus
11. а и неспорообразующей анаэробной флорой
12. Анализ расчетов предприятия с бюджетом
13. Денежно кредитная политика банка РФ на 2000 год.html
14. Охрана наследственного имущества и управление им
15. Психодиагностика и коррекция межличностных отношений в группе
16. Выручка от реализации продукции, отражение в учете и в отчетности
17. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ КУРСОВОЙ РАБОТЫ Цели и задачи курсовой работы Выпол
18. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора технічних наук ЛЬВІВ 1999
19. Критические периоды развития статического и динамического равновесия у школьников 1-11-х классов
20. История уголовного права России в советский период

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе