Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Аномалии положения зубов
Положение зуба, не соответствую-щее оптимальному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравне¬нию с аномалиями положения посто¬янных зубов аномалия положения мо¬лочных дубов — яаленис редкое.
I
Зубы могут занимать неправильное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Соответст¬венно трем взаимно перпендикуляр¬ным направлениям выделяют шесть основных видов неправильного поло¬жения зубов — четыре в горизонталь¬ном и два — в вертикальном направ¬лениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встреча¬ется такая аномалия, как взаимное изменение местоположения зубов, на-пример на месте клыка — премоляр, а на месте премоляра — клык. Соответ¬ственно различают вестибулярное, оральное, дистальнос, мезиап.нос по¬ложение зубов, а также супра- и ин- фраположение, тортоанома1ию и транспозицию зубов (рис. 10.12),
Различают корпусное смещение и разные виды наклона зуба. Необходи-мо отмстить, что отдельные анома¬лии — явление редкое; почти всегда неправильное местоположение зуба не соответствует оптимальному одно-временно в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.
Причины аномалий наложения зу¬бов многообразны: нарушение роста челюстей, атипичная закладка зубов, нарушение процесса развития зубов, нарушение смены зубов, резкое несо-ответствие размеров молочных и по-стоянных зубов, наличие сверхком-плектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных факторов в различных комбинациях обуслоазива- ет многообразие клинических прояв-лений, что и определяет выбор мето¬дов диагностики.
К аномалиям положения зубов в боковых участках зубных рядов по са- гиттали относится медиальное и дис- тальное положение зубов.
Листалыюс смещение зубов. Дисто- положенис — это смешение зуба от оптимального назад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным (зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и относительно своего оптимального ме- стопаюжения) (рис. 10.13). Причины: частичная адентия, атипичное положе-ние соседних зубов, нарушение проре-зывания зубок, нарушение смены зу-бов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зу-бов и тд. Диагностируют при осмотре рта. Степень смешения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также с испольюванием специаль¬ных диагностических методов.
Метальное смешение зубов Меэио- подожением зуба называется смеше-ние зуба вперед по зубному ряду. При-чины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное поло-жение зачатков зубов, наличие сверх-комплектных зубов и др. Диагностиру-ют при осмотре рга. Степень смеше¬ния устанавливают по смыканию с зубами-антагонисгами, а также с ис-пользованием методов симметромет- рии, симмстрографии (Коркхауз), воз-можно использование метода сегмен-тарного анализа Герлаха.
Вестибулярное положение зуба В сторону преддверия рта чаше всего смешен клык (рис. 10.14).
Возможные причины: сужение зуб-ного ряда, наличие сверхкомплект¬ных зубов, атипичная закладка зачат¬ков зубов, задержка роста челюстей, травма зачатков зубов, раннее уда-ление маточных зубов, мезиатьное смешение рядом стоишнх зубов, вред¬ные привычки и тл. Диагностируют при осмотре рта и моделей челюстей (рис. 10.15).
Степень вестибулярного смешения определяют по альвеолярному отрост¬ку методом симмегрометрии и сим-
метрографии (Коркхауз), а также гра-фическим метолом Хаулея—Гербера— Гербста в сочетании с методами Пона и Снагиной.
Дистопия практически относится ко всем постоянным зубам, но наиболее часто ей подвержены верхние клы¬ки — 30,5 % (Д.А. Калвелис). Причи¬нами этого могут быть нарушение рос¬та и деформация челюстей, кисты, воспалительные процессы в соответст¬вующем участке челюсти, наличие сверхкомплектных зубов, различные новообразования, высокая закладка за¬чатков зубов.
Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезываю-щимися зубами следует проводить рентгенологическое исследование- При дистопии обоих верхних ктыков целе¬сообразна панорамная рентгенография или ортопантомофафия (рис. 10.16).
Вестибулярное положение перед¬них зубов характеризуется смешением резцов в сторону губы (рис. 10.17). Причины: недостаточность места в зубном ряду, наличие сверхкомплект-ных зубов, макродентия, нарушение развития и прорезывания зубов, суже¬ние зубных рядов, нарушение но¬сового дыхания, чрезмерный рост альвеолярного офостка, нарушение функции языка, вредные привычки. Диагностируют при осмотре рта. Сте-пень смешения зубов определяют по смыканию рядом стоящих зубов и зу-бов-антагонистов. а также методами Коркхауза. Хаулея—Гербера—Гербста.
Оральное положение зубо». Разли-чают дингвальное положение зубов на нижней челюсти и небное положение на верхней челюсти. При лингваль- ном (язычном) положении зуба зуб на нижней челюсти смешается в сторону я)ыка. Наиболее часто встречается в периоде смены зубов. Чаще в таком положении оказываются резцы и пре-моляры при недостаточности места в >убном ряду и неправильном направ-лении прорезывания зуба. Методы диагностики такие же. как и при вес-тибулярном положении »убоь При язычном смещении резцов для уточ-нения степени смещения применя¬ют анализ моделей челюстей по Коркхаузу.
Небное (падатииатьное) положение зуба характеризуется смешением зу-бов на верхней челюсти в небном на-правлении. Наиболее частые причи¬ны — недостаток места в зубном ряду и неправильное направление проре-зывания зуба. В период прорезывания молочных зубов отмечается весьма редко, в основном встречается в пе-риод смены зубов во второй его поло-вине и постоянного прикуса. Методы диагностики такие же. как и в преды-дущих случаях.
Палатинальное (небное) положение зуба в переднем отделе верхнего зуб-ного ряда характери зуется смешением зуба в сторону неба (рис. 10.18).
Чаще в таком положении оказыва-ются центральные резцы Наиболее распространенные причины — недос-таточность места в зубном ряду, недо-развитие альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе, вредные привычки, макродентия, на-личие сверхкомплектных зубов, нару-шение процесса смены зубов и др. Диагностируется эта аномалия при осмотре рта. Степень смешения уста-навливают по соотношению с рядом расположенными зубами и зубами-
Аномалия положения зубов по вер¬тикали Различают сунраположение. инфраноложение и гортоаномалию. Супраположение — это смешение зу¬ба в вертикальном направлении, ко¬гда зуб находится выше окклюзион¬ной кривой. Причины: отсутствие зубов-антагонистов на верхней челю¬сти, неполное прорезывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на нижней челюсти и недоразвитие его на верх¬ней челюсти. Диагностируют при ос¬мотре рта. Степень смешения уста¬навливают относительно окклюзион ной плоскости. Наиболее информати¬вен метод тслсренттенографии.
Инфрапо.южение — смешение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзионной кривой. Причины: отсутствие зуба- антагониста на нижней челюсти, не¬полное прорезывание зубов на ниж¬ней челюсти, чрезмерный рост альве-олярного отростка на верхней челю¬сти и недоразвитие его на нижней че¬люсти (рис. 10.19),
I
Тортоаномалия - разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба мо¬жет быть разной степени — от не¬скольких градусов до 90' и даже до 180% когда зуб повернут небной сто¬роной, например в вестибулярном на-правлении Причины: недостаточ¬ность места в зубном ряду, непра¬вильное положение зачатка зуба, на¬личие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируют при ос¬мотре рта. Степень недостаточности места в зубном ряду н степень разво¬рота зуба уточняют измерением на
Транспозиция Транспозиция — вза-имное изменение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык — на месте иречоляра, а премо- ляр — на месте клыка. Причины: ати¬пичная закладка зачатков зубов. Близ¬кое к транспозиции явление — взаим¬ное смешение зачатков зубов в резуль¬тате недостаточности места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зубы, одонтопек- ные новообразования и тд.). При этом происходит неполное изменение взаи-морасположения зубов при прорезыва¬нии, выраженное в разной мере в об¬ласти корней и коронок. Диагностиру¬ют при осмотре рта, а также рентгено¬логически (рис 10.21).
Очень часто аномалии зубов соче-таются с аномалиями челюстей и приводят к аномалиям смыкания зуб-ных рядов.
Лечение наниентов с аномалиями положения зубов При аномалиях по-ложения зубов задача врача-ортодонта заключается в предварительной нор-мализации формы и размера зубных рялов, окклюзии. С этой целью ис-пользуют различные ортодонтические конструкции, как съемные, так и не-съемные.
При лисгальном положении зубы перемешают мезиально при наличии места в зубном ряду. Необходимость мезиазьного перемещения зуба воз-никает при удалении первого маляра (по терапевтическим показаниям), в этом случае мезиально перемешается второй моляр.
Поскольку такая аномалия отно-сится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точка опоры формируется в переднем или боковом отделе соответствующей стороны, а точкой приложения силы является перемещаемый зуб. Если используют резиновую тягу для перемещения зуба при наклонном дистальном его поло-жении, точкой приложения силы яв-ляется коронкован часть зуба, при корпусном — корон кокай и корневая, хпя чего применяют штангу с крюч¬ком в области переходной складки.
В пластиночных аппаратах и кап- повых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вва-ренные в базис. В металлических конструкциях крючки припаивают также в переднем отделе на соответ¬ствующих элементах конструкции.
Молочные и постоянные тубы в соответствующей стадии формирова-ния можно перемещать мезиально ру- кообразными пружинами (по Кагве- лису). Постоянные зубы в конечной стадии формирования корней переме-шают и брекст-системой как иа- клонно-врашательно. так и корпусно. Для перемещения боковых зубов ме-зиально применение позиционера ма-лоэффективно
Лечение пациентов е метальным положением зубов. Мезиатьное поло¬жение может быть одного зуба или группы зубов. Так, при раннем удале-нии второго молочного моляра или первичной адентии второго премоля- ра верхней челюсти наблюдается ме-зиатьное перемещение первого моля¬ра. В свяги с этим нарушается смыка¬ние одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-гцечный бугор первого маляра верхней челюсти рас-полагается впереди межбугровой фис- суры первого моляра нижней челю¬сти. В этом случае можно сохранить мезиатьное положение первого моля¬ра. и тогда есть смысл переместить вперед второй моляр
Если же врач решит переместить первый моляр листально с целью дос-тижения хорошего его смыкании с зубами-антагонистами, можно вос-пользоваться пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппаратом Казамкарова. брекет-сис- тсмой. Особенно успешно примене¬ние лицевой дуги с шейкой тягой. На первые моляры изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На сто¬роне перемещаемого дистально пер- вого моляра на дуге делают изгиб, ко¬торый упирается в трубку, а на про-тивоположной стороне конец дуги не имеет упора, и он свободно находится в трубке. В переднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила ли-цевой дуги направлена на первый мо-ляр, который следует переместить листально.
В случае необходимости дистально-го перемещения обоих первых маля¬ров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемешаться листально (рис. 10.22).
После перемещения первых моля-ров дистально восстанавливают цело-стность зубного ряла на уровне второ¬го премаляра путем протезирования или протезирования с предваритель¬ной имплантацией. В клинике часто встречается мезиатьное положение боковых зубов. Это может быть связа-но с ранним удалением маточного клыка, высоким положением зачатка постоянного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макроденти- ей боковых зубов, изменением поряд¬ка прорезывания клыка и второго премоляра (сначала прорезывается второй прсмо.тяр). В этом случае вид смыкания боковых зубов — по II классу Энгля. С целью создания мес¬та для клыка необходимо переместить боковые зубы дистально. Для этого можно использовать пластиночные аппараты (рис. 10.23). Аппараты I и 2 позваляют дистально переместить бо-ковую группу зубов с обеих сторон. В свою очередь передние зубы пере-мешаются в губиом направлении. Пластиночным аппаратом 3 (пластин¬ка на верхнюю челюсть с сектораль¬ным распилом) листально перемеша¬ют боковые зубы, а аппарат 4 позво¬ляет с помощью вестибулярной дуги с М-образным изгибом переместить ктык дистально (конец дуги вварен в лисгальную часть распила). Аппараты 3 и 7 дистально перемешают моляры, а аппарат 6 приводит к дистальному перемещению одного моляра.
Клык можно переместить дисталь¬но с помощью конструкций, изобра-женных на рис. 10.24. Основная про-блема при перемещении клыка дис-тально—его начальное наложение. Ог положения коронковой и корне¬вой части зуба зависят выбор орто-донтического аппарата и направление действующей силы.
Лечение паииектов с латеральным положением зубов Наиболее типич¬ное клиническое проявление такой анохгалии — возникновение шели ме¬жду центральными резцами — диа¬стемы. Диастема между молочными губами не является признаком ано¬малии Причины диастемы могут быть различными: это и наличие за¬чатка сверхкомплектного зуба между корнями центральных резцов, мик-родентия центральных или боковых
резцов, чрезмерное развитие верхней челюсти в переднем отделе, адентия боковых резцов, низкое прикрепле¬ние уздечки верхней губы, вредные привычки, связанные с сосанием палыга, расположением языка, пред-метов между центральными резцами (рис. 10 25).
Диастема бывает у детей с врож-денной расщелиной атьвеалярного отростка, твердого и мягкого неба. Различают следующие виды диастемы (рис. 10.26):
• симметричная диастема латераль-ное смещение центральных резцов;
• диастема. при которой наблюдает¬ся преимущественное перемещение коронок нейтральных зубов лате- рально от средней линии. Корни центральных резцов сохраняют свое положение или смешаются ла- терально незначительно;
• диастема, при которой коронки нейтральных зубов смешаются ла- терально от средней линии незна-чительно, а корни центральных резцов — латерально значительно;
• асимметричная диастема, возни-кающая в том случае, когда один центральный резец смешается зна-чительно латерально, а другой цен-тральный резец сохраняет свое нормальное положение.
Необходимо отметить, что латераль¬ное смещение центральных резцов мо¬жет сочетаться с их поворотом по оси зуба (тортоаномалии) и смешением зу¬бов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).
Лечение диастемы проводят в зави-симости от клинической картины и причин, приводящих к ней. При на¬личии зачатка сверхкомплектного зу¬ба между корнями центральных рез¬цов его следует удалить. При микро- дентии центральных резцов диастему устраняют только протезированием центральных резцов цельнолитыми или металлокерамическими конструк¬циями. Такое протезирование осу¬ществляют у подростков после 14—15 лет. При диастеме, обусловленной микродентией боковых резцов, следу¬ет устранить диастему, а затем произ-вести протезирование боковых резцов искусственными коронками.
При чрезмерном развитии верхней челюсти в переднем отделе и возник-новении при лом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти при помощи пластинки с петлей для лечения диастемы и вести-булярной дуги. При этом происходит активация петли и П-образных изги¬бов вестибулярной дуги.
Возникновение диастемы в резуль-тате адентии боковых резцов — неред-кий случай в клинической практике. Клыки очень часто прорезываются мезиальнее своего положенного места и занимают как бы промежуточное положение между мезиальным поло-жением клыка и латеральным — бо-кового резца.
После устранения диастемы надо решить важный вопрос: установить ли клык на место отсутствующего боко¬вого резца или переместить его дис¬тально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка располо¬жен значительно впереди своего поло-женного места в случае его нормаль-ного прорезывания. Во втором вари-анте—если мезиоансгальный размер клыка позволяет заполнить щель, об-разовавшуюся и центральным резцом.
В этом случае можно сошлифовать бу-гор коронки клыка и придать ему форму бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно только в гом случае, если зубы-антагонисты позволяют клыку создать нормальную окклюзию с ними. Иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведет к перемещению клыка латерально.
Если клык перемещается дисталь¬но, образовавшуюся щель в области отсутствующего бокового резца устра-няют протезированием, Для этого можно изготовить металлокерамиче- скую конструкцию с опорой на клык, а второй точкой опоры избрать цен-тральный резец изготовлением лапки, расположенной с небной поверхности этого зуба. Возможна гакже имплан-тация.
Как было сказано выше, одной ид причин возникновения диастемы яв-ляется низкое прикрепление уздечки верхней |убы. Следует помнить, что не всегда при наличии диастемы нужно прибегать к пластике низко прикреп-ленной узщечки. Известны случаи, ко-гда после ее пластики верхняя губа поднимается кверху и губы смыкаются с напряжением. Дело в том. что уздеч¬ка верхней губы должна быть не толь¬ко низко прикрепленной: при этом не-обходимо разрастание соединительной ткани по срединному небному шву. Для подтверждения этого факта прово¬дят клиническую пробу: верхнюю губу (в области расположения уздечки) от-тягивают от зубного ряла и врач с неб-ной стороны смотрит реакцию на эту пробу. Если видно побеление слизи-стой оболочки на уровне срединного небного шва в области резцов, то про¬ба положительная, при этом показана пластика ушечки верхней губы. Хи-рургическое лечение следует начинать после прорезывания не только цен- тршгьных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8—9 лет. Иногда после проре¬зывания боковых резцов диастема са¬моустраняется.
При возникновении диастемы, обу-словленной вредными привычками, ребенка следует отучать от них. Воз-никает необходимость применении гипнотерапии
Диастема может возникнуть при аномальном положении зачатков рез- пон и клыков, например высоком по-ложении зачатка клыка верхней че-люсти, В этом случае необходимо до-жидаться прорезывания не только резцов, но и клыков, так как в ре-зультате их прорезывания может на-ступить самоустранение диастемы.
Лечение симметричной диастемы проводят ортолонтнческими аппара-тами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, равной 3 мм и менее, можно применять пластинку на верхнюю челюсть с петлей для ле-чения диастемы или с рукообразными пружинами.
Активацию петли осуществляют 2 раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоско-губцами, Можно также использовать
пластинку на верхнюю челюсть с дву-мя рукообразными пружинами, охва-тывающими резцы с латеральной стороны, и крючками, открытыми на-зад, между которыми нактадывают региновое кольцо (рис. 10.27). Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к средней линии, изги-бают направляющую из проволоки с пебпой поверхности резцов.
При сочетании диастемы с глубо¬кой резцовой окклюзией или диэок- клюзией поверх петли изтотаативактт накусочную площадку. При лечении более выраженной диастемы приме-няют аппараты, которые способство-вали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при перемещении. Для этого исполь¬зуют ортодонтические коронки (коль¬ца) на резцы с припаянными к их вестибулярной поверхности штангами с крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Для предотвращения ротации резцов при их перемещении можно к кольцу одного из зубов припаять го-ризонтальную трубку, а к друго¬му — проволоку, один из конггов ко¬торой припаян горизонтально к ко¬ронке с вестибулярной стороны, а другой входит в трубку. Таким обра¬зом решают проблему ротации и соз¬дают напряжение аля перемещения зубов (рис. 10.28).
При леченин диастемы с преиму-щественным перемещением коронок центральных резцов основная нагруз¬ка ортодонтического аппарата должна быть в области коронковой части рез-цов. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с петлей аля ле-чения диастемы, рукообразные пру-жины с крючками, открытыми назад, с наложением между ними резиновой тяги. Можно изготовить ортодонтиче-ские коронки иди кольца на цен-тральные резцы, припаять к ним вер-тикально направленные штанги с крючками, открытыми назад, и нало-жить между ними резиновую тягу.
При лечении диастемы, при кото¬рой коронки центральных резцов сместились латерально от средней ли¬нии незначительно, а их корни сме-стились значительно латсральнес. не-обходимо создать условия для более существенного перемещения корне¬вой части зубов по сравнению с их коронковой частью. Создают враща-тельный момент между коронковой и корневой частями зуба для правиль-ного вертикального положения рез¬цов и только потом устраняют диа¬стему. С этой целью изготавливают коронки или кольца на центральные резцы, с вестибулярной стороны при¬паивают вертикально штанги. Верх¬ний конец штанги должен быть удли¬нен и заканчиваться крючком, откры¬тым назад на уровне '/г корня зуба или '/з от вершины корни зуба. Затем на зубной ряд накладывают стабиль¬ную дугу Энгля, к которой в области клыка с противоположной стороны зубного ряда припаян крючок, откры¬тый назад. При наложении косой ре¬зиновой тяги корень зуба испытывает нагрузку в мезиальном направлении, но вращения зуба не произойдет, так Как нет второй тяти, направленной в противоположном направлении. Для этого нижний крючок от штанги от¬крыт вперед, от него резиновая тяга пойдет к крючку, открытому назад, который припаян к дуге Энгля в об¬ласти клыка с этой же стороны зуб¬ного ряда (рис. 10.29).
Вместо дуги в качестве опоры мож-но использовать пластинку на перх-нюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговчатые кламмеры, расположенные между первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеальной тех-никой аля исправления этой анома¬лии является брекет-система.
При лечении асимметричной диа-стемы, которая возникает при лате-ральном смешении одного централь-ного резца, следует воздействовать только на эгот зуб. Выбор ортодонти-ческой техники зависит от положения центрального резца, которое может быть различным: параллельное со смешением от средней линии, когда корень и коронка зуба смешены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смешена более значительно, чем его корень: корень зуба — более значительно, чем его ко¬ронка (рис. 10.30). Латеральное сме¬шение центрального резца может со¬четаться с его тортоаноматией, а так¬же с зубоальвеолярным удлинением и укорочением. При этой форме диа¬стемы центральный резец, располо¬женный нормально, может служить точкой опоры при перемещении ано¬мального резиа. Для устранения асимметричной диастемы можно из¬готовить пластинку на верхнюю че¬люсть с рукообразной пружиной, ох¬ватывающей перемещаемый резец с дистальной стороны. В качестве опо¬ры используют кламмеры Адамса на первые моляры, пуговчатые кламме¬ры и круглый кламмер на центратьный резец, расположенный правиль¬но. Можно изготовить рукообразную пружину с крючками, открытыми на¬зад, и наложить резиновую тягу меж¬ду ним и вторым крючком, располо¬женным на круглом кламмере и от¬крытом также назад (рис. 10.31). При более выраженной диастеме изготов¬ляют коронку или кольио на переме¬щаемый зуб с направляющей труб¬кой, как это было описано выше.
Очень часто диастема сопровожда-ется протру чией верхних передних зу¬бов. В этом случае наряду с лечением лилстемы следует прлнтвести уплоще¬ние переднего участка верхнего зуб¬ного ряла. С этой целью правильнее изготовить пластинку на верхнюю че¬люсть с рукообразными пружинами на для исправления диастемы и вестибулярной дугой с П-образны- ми изгибами с хлорвиниловым по¬крытием.
В последние годы для устранения диастемы стали применять ортодон-тические аппараты, называемые пози-ционерами, в которых используются эластические свойства материалов: фирма «Шой-Дентал» (Германия) вы-пускает пригодный для этого силико-новый материал «Биопласт».
Перед изготовлением аппарата на гипсовой модели верхнего зубного ряла проводят моделирование ноного положения резцов методом сет-ап (sel-up). Для этого лобзиком выпили-вают гипсовые штампики централь¬ных резцов, которые устанавливают на модели в правильное положение и фиксируют с помощью разогретого воска. Затем модель устанавливают на ложе аппарата «Министар» и после разогревания биопласта штампуют позиционер. Изготонленный аппарат врач вводит в рот, центральные резцы при этом испытывают повышенную нагрузку и корнусно перемещаются из аномального положения в то, ко¬торое было смоделировано на гипсо¬вой модели. Лечение диастемы пози-ционерами целесообразно при нали¬чии щели до 3 мм
Лечение пнциеитов с вестибулярным положением зубов. Вестибулярное по¬ложение зубов бывает как в переднем участке зубного рзтда, так и в боко¬вом. Вестибулярное положение перед¬них зубов называется протрузией. При этом следует рассматривать их вестибулярный наклон и вестибуляр¬ное положение.
Постоянные зубы со сформировав-шимися корнями из вестибулярного положения перемещают дутой Энгля, причем в зависимости от сочетания с аномалиями размера и формы зубного ряда применяют как стационарную.
так и скользящую дугу. Поскольку брекет-система является универсаль-ной, подразумевается использование ее конструктивных особенностей ия нормализации положения постоянных зубов, находящихся в вестибулярном положении. В соответствующей стадии формирования корней и пародонта постоянных зубов возможно примене-ние позиционера.
Нормализация положения перед¬них зубов, расположенных вестибу- лярно, осуществляется в принципе так же, как и нормализации положе¬ния боковых зубов, однако морфоло¬гические, функциональные и топо¬графические особенности передних зубов определяют возможность при¬менения аппаратов специфических конструкций и различную комбина¬цию их конструктивных элементов. Так, у детей с молочными зубами и в период их смены широко применяют¬ся вестибулярные ретрагирующие дуги (рис. 10.32, 1—4). Естественно, что конструкция аппарата определя¬ется всем комплексом клинических проявлений.
Еще одной особенностью нормали-зации лабиально расположенных верхних зубов является использование лицевой дуги. Следует также сказать, что применение позиционеров для устранении лабиального положения передних зубов более эффективно, чем при перемещении других зубов
Лечение вестибулярного (губного) Положения нижних передних зубов проводят ретрагирующей дугой с
12* хлорвиниловым покрытием при нали-чии грем и диастемы между зубами (рис. 10,32, 5 и 6),
При нротрузии нижних передних зубов и отсутствии трем и диастемы между ними следует удалить ком-плектные зубы (чаще первые премо-ляры), Выбор метода лечения зависит от размеров зубов и вида смыкания первых моляров и клыков. Клык час¬то занимает вестибулярное положе¬ние. которое называется дистопией: необходимо выяснить, имеется ли ме-сто аля него в зубном ряду. Дистопия клыка может возникнуть в результате нарушения прорезывания зубов и их последовательности. Очень часто при прорезывании зубов верхней челюсти после прорезывания первого премо- лира следует прорезывание второго премоляра. а не клыка. В стязи с этим и с учетом мсзиальности нало¬жения зубов при их прорезывании клыку нет места в зубном ряду и он прорезывается либо вестибулярно, либо орально.
Дистопия клыка бывает при макро- дентии верхних передних зубов, кото-рые занимают место клыка. Она мо¬жет возникнуть также при наличии сверхкомплектных зубов, сужении зубных рядов, раннем удалении мо-лочного клыка, при этом происходит мезиальнос смещение боковых зубов.
Клинически мезнальный сдвиг бо-ковых зубов можно определить по их смыканию с зубами-антагонистами. На этой стороне зубного ряда смыка¬ние боковых зубов будет по II классу
Энгля, а на противоположной сторо¬не — по I классу.
Итак, при наличии дистопии клыка надо выяснить, имеется ли место для него в зубном ряду. Если имеется, то идача лишь одна — поставить клык в зубной ряд. Для этого можно исполь-зовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дутой и М-образным изгибом на клык, При активации М- образного изгиба (предварительно из- под клыка выпиливают пластмассу с небной стороны) ктык испытывает повышенную нагрузку и перемешает¬ся в оральном направлении.
Зубы из вестибулярного положения перемешают резиновой тягой, пружи-нами. дугами, даже винтами. Переме-щение винтом предполагает поста¬новку его в активированном виде на пластинке с секторальным распилом, которая имеет кламмеры или много¬звеньевой кламмер на перемешаемых зубах, а также дополнительные опор¬ные кламмеры Адамса или круглые на противоположной стороне. Активируя нинт, т.е. возвращая его в исходное положение, достигают необходимого перемещения >убов.
При перемещении зубов с исполь-зованием резиновой гяги на зубе, яв-ляющемся точкой приложения силы, фиксируют кольцо или коронку с крючком, или брекет, а точкой опоры служит крючок в базисе аппарата.
Если имеется дистопия клыка и от-сутствует место в зубном ряду, следу¬ет создать это место аля него. Если место для клыка отсутствует в резуль¬тате мезиальною смещения боковых зубов, их дистально перемещают. Дистальное перемещение зубов воз¬можно при отсутствии зачатка зуба мудрости. Для такого перемещения используют пластиночный аппарат с секторальным распилом, лицевую дугу, аппарат Каламкарона, рукооб- разные пружины. Если же имеется за¬чаток зуба мудрости, макродентия зу¬бов, то следует идти по пути удаления комплектного зуба с тем, чтобы соз¬дать место аля клыка. Чаше всего по ортодонтичсским показаниям удаляют
180 первый прсмоляр, при наличии кари¬озного процесса и разрушенности ко¬ронковой части зуба можно удалить второй премоляр и лаже первый мо¬ляр При удалении зуба надо обра¬щать внимание на прохождение сред¬ней линии между резцами, и выбор удаляемого зуба должен быть такой, чтобы не усугубить асимметрию поло-жения резпов верхней и нижней че-люстей.
Лечение пациентов с оральным по-ложением зубов. Задача ортодонтиче-ского лечения — нормализация поло-жения зуба и постановка его в зубном ряду. Необходимо выяснить, имеется ли место для этого зуба. Если место есть, то с помощью ортодонтичсских аппаратов зуб или группу зубов пере-мешают.
При небном положении верхних передних зубов изготавливают пла-стинку на верхнюю челюсть с секто-ральным распилом или протрагирую- щими пружинами. Можно изготовить стабильную дугу Энгля и за счет акти-вации лигатур иди гаек зубы будут пе-ремешаться в губном направлении. При небном положении верхних рез¬цов применяют каппы Бынина, Швар¬ца. пластинку Рсйхенбаха—Бркжля с наклонной плоскостью. Показано так¬же применение позиционера с предва-рительной сет-ап-систсмой. Если же имеется скученное положение нижних передних зубов и язычное положение, возникшее как результат макролентии, то в этом случае целесообразно пойти по пути удаления комплектных зубов. Предварительно следует обратить вни-мание на прохождение средней линии. Удаляемым зубом может быть цен-тральный или боковой резец, а также первый или второй прсмоляр, что за-висит от дефицита места в зубном ряду и расположения нижних редцов по отношению к средней линии. Если дефицит места больше, чем на вели-чину резца, и средняя линия не сме-щена. то удаляют аномально располо-женный зуб. Если средняя линия сме-шена в ту или другую сторону, то уда-ляют зуб на проппюположнои стороне от смещения средней линии. Вопрос об удалении первых или вторых пре-моляров решается в зависимости от лефииила места с учетом нарушения смыкания боковых зубов.
Необходимо помнить, что удаление какого-либо резца на нижней челю¬сти приводит к усугублению глубины резцового перекрытия.
При оральном положении верхних или нижних зубов нарушается смыка-ние зубных рялов. Так. при небном наклоне верхних передних ivfion фор-мируется глубокая резцовая окклю¬зия. Это характерно для II класса и 1-го подкласса Энгля. Иначе это дис¬тальная окклюзия зубных рядов в со¬четании с небным наклоном верхних резцов. При значительном небном положении верхних резцов формиру¬ется обратная резцовая окклюзия, или дизокклюзии В этом случае нуж¬но учесть разобщение зубных рядов для того, чтобы устранить блокирова¬ние верхних и нижних резцов. С этой целью изготавливают пластиночные аппараты с окклюзионными наклад¬ками в боковых участках зубных ря¬лов. Для устранения давления круго¬вой мышцы рта на верхние резцы не¬обходимо изготовить губной пласт¬массовый пелот. Разобщить зубные ряды можно на каппах или ортодон¬тичсских коронках.
При небном положении верхних боковых зубов целесообразно приме-нять пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзи-онными накладками на противопо-ложной стороне зубного ряда. При сочетании небного положения верх¬них резцов и метального положения боковых зубов необходимо либо дис- тально переместить боковые зубы, либо удалить комплектные зубы (ча¬ще первый премоляр — один или два с обеих сторон). Таким образом соз¬дают место в зубном ряду для фрон¬тальных зубов, после чего их переме¬шают в губном направлении.
Очень хорошие результаты полу-чают при лечении скученного поло-жения нижних фронтальных зубов губным бампером. Этот аппарат по-зволяет изменить миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.
Лечение пациентов с аномалиями положения зубов по вертикали. По-скольку речь идет о супра- или ин- фраположении зубов относительно окклюзионной плоскости, целью вме-шательства врача-ортодонта яатяется уменьшение или увеличение зубоаль- веолярной высоты в соответствующем отделе. Уменьшение высоты достига ется созданием вертикальных нагру¬зок на соответствующие зубы, чтобы вызвать процесс резорбции кости.
В клинике можно наблюдать супра- и инфраположение одного зуба или группы зубов. На рис. 10.33. представ-лен оргадонтический аппарат для зу- боальвеолярного удлинения верхнего клыка при его супраположении.
Зубоальвеолярное удлинение в об-ласти одного зуба или группы зубов может быть связано с отсутствием зубов-антагонистов. Наличием вред-ных привычек. Часто наблюдается зу-боальвеолярное удлинение боковых зубов верхней челюсти, что приводит к вертикальной резцовой дизокклю¬зии В свою очередь зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов приводит к глубокой резцовой ди-зокклюзии или окклюзии. При эубо- альвеалярном удлинении боковых зу-бов следует их внедрить. Лечение проводят пластинкой на нижнюю чс-
Лн\ /0..П, Аппарат для вертикального пе¬ремещения клыка при его супраположении.
люсть с окклюзионными накладками, а 5\-боальвеолярное удлинение ниж¬них передних зубов осу шестая ют пластинкой на верхнюю челюсть с накусочной площадкой. Применяют моноблок Андрезена—Гойпля, пози-ционер.
При зубоальвеолярном удлинении одного зуба производят его внедре¬ние. после чего обязательно изготав¬ливают аппарат на противоположный зубной ряд с искусственным зубом- антагонистом При инфраположенни зуба стоит обратная задача — увели-чить зубоал ьвеолярную высоту в соот-ветствующем отделе в результате по-строения кости. Это достигается фи-зиологическим раздражением посред-ством наложения резинового кольца и создания тяги, передающей нагруз¬ку через пародонт на костные струк¬туры. Точкой приложения силы явля¬ется крючок на кольце, фиксирован ном на перемещаемом зубе (возмож¬ны коронки или брекет), точкой опоры — крючок на каппе, блокирую¬щей зубы-антагонисты, или крючок в конструкции аппарата, применяемого в комплексном лечении. В конце сме¬ны зубов и посте нее может приме¬няться брекет-система, а также ста¬ционарная дуга Энгля. После устра¬нения данной аномалии, как правило, требуется длительный ретенционный период.
Лечение папистов с гартоаномалия-
чи. Поскольку тортоаномалия пред-ставляет собой поворот зуба по оси. задачей ортодонта является создание пары сил, направленных в стороны, противоположные развороту зуба. Это достигается тем, что на коронке пере-мещаемого зуба создают две точки приложении силы. Такими точками могут быть крючки на кольцах, корон-ках или брекеты. Точками опоры мо¬гут быть крючки на каппах, блоки¬рующих группы зубов, или фиксиро¬ванные в базисных аппаратах. При на ложении эластичных колец создается пара разнонаправленных сил, что при¬водит к нормализации положения зуба. При этом чрезвычайно важно поддерживать постоянство оптималь¬ной тяги. Тортоаномалию устраняют также с помощью позиционеров.
В конце смены зубов и после нее тортоаномалию можно устранять с применением брекет-системы или дуги Энгля, если к тому же имеются и другие показания к их применению.
Лечение пациентов с транспозицией зубов При наличии такой аномалии в области передних зубов косметиче¬ский и функциональный эффект достигается нередко пришлифовкой. например когда на месге резца на¬ходится клык. В зависимости от со¬вокупности клинических факторов предпочтительным может быть вос-становление оптимальной формы зуба ортопедической коронкой. В области боковых зубов, как правило, доста-точно пришлифовки. Проблемы воз-никают в том случае, если имеется транспозиция зубов и эти зубы ано-мально расположены. Например, на месте клыка располагается первый прсмоляр. клык — вестибулярно на уровне первого премоляра, а в зубном ряду находится второй премоляр (на месте первого премоляра), затем пер-вый и второй моляры. При наличии зачатка зуба мудрости приходится удалять вестибулярно расположенный клык. В случае отсутствия зачатка зуба мудрости возможно дистальное смещение премоляров и моляров, а клык переместить на свое место в зубном ряду.
Дистальное перемещение зубов осуществляют пластинкой с секто-ральным распилом, рукообразными пружинами, аппаратом Каламкарова. лицевой дугой, позиционером.
Необходимо отметить, что анома¬лии зубов приводят к аномалиям зуб¬ных рялов и к аномалиям окклюзии.
Различают следующие виды анома-лий эубного ряда; нарушение формы зубных рядов; нарушение размеров зубных рядов; последовательности расположении зубов: симметричности их положения и нарушение контактов между смежными зубами, что приво¬дит к аномалиям формы и размеров зубных рядов.