Гомельский государственный медицинский университет Кафедра нормальной физиологии

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра нормальной физиологии

А. И. КИЕНЯ

доктор биологических наук, профессор

ФИЗИОЛОГИЯ

ЖИДКИХ СРЕД

ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Учебное пособие

Издание 2-ое

Гомель, 2005

УДК  612.1.014.462.2(071)

ББК 28. 707

К38

Печатается порешению ЦУНМС УО «Гомельский государственный медицинский университет» протокол №   от        октября 2005 года.

Рецензенты:	Зав. кафедрой биологической химии УО «Гомельский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор А.И.Грицук.
	Зав. кафедрой патологической физиологии УО «Гомельский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент Т. С. Угольник.

Киеня А. И.

К38     Физиология жидких сред организма человека : Учебное              пособие. - Гомель, 2004. - 68 с.

 

В основу пособия положен материал лекций по нормальной физиологии, читаемых автором студентам лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран.

В пособии представлены современные сведения о составе, физико-химических свойствах и физиологической роли внутрисосудистых (кровь, лимфа) и внесосудистых (цереброспинальная, плевральная и синовиальная жидкости, жидкие среды глазного яблока, слезы, пот) жидкостей. Рассматриваются возрастные особенности системы крови. В конце пособия представлены основные константы крови и список источников литературы.

Для студентов, аспирантов и преподавателей ВУЗов медицинского и биологического профиля и смежных с ними специальностей. Может быть полезным для практических  врачей.

                                                      

                                                  

                           © А. И.Киеня

ВВЕДЕНИЕ

Настоящее пособие представляет собой конспективный текст лекций по разделу “Жидкие среды организма человека” нормальной физиологии, читаемых автором студентам Гомельского государственного медицинского института. Материал пособия изложен в соответствии с Программой по нормальной физиологии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных  заведений № 08-14/5941, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 3 сентября 1997 г.

В пособие включены современные сведения о составе, количестве, функциях и физико-химических свойствах крови, ее участии в поддержании гомеостаза. Анализируются изменения количества крови (нормо-, гипер- и гиповолемии). Представлены сведения об особенностях строения, химическом составе, свойствах и функциях эритроцитов, изменениях их количества. Изложены данные о строении, видах, соединениях, количестве и функциях гемоглобина. Дано понятие гемолиза, его видов и факторов его вызывающих. Раскрывается сущность СОЭ, указываются факторы ее определяющие, и ее диагностическая значимость. Представлена классификация лейкоцитов, описываются их свойства и связанные с ними функции отдельных их популяций. Дается анализ лейкоцитарной формулы и указывается ее диагностическая значимость. Рассматриваются изменения количества лейкоцитов, виды лейкоцитозов. Изложены сведения о строении, образовании, химическом составе, количестве и функциях тромбоцитов. Представлены сведения о сущности системы гемостаза. Рассматриваются факторы свертывающей и противосвертывающей систем (плазменные, тканевые, форменных элементов). Излагаются механизмы регуляции свертывания крови. Рассматриваются факторы, определяющие групповую и резусную принадлежность крови (по системе АВО и Rh), их особенности и свойства, основные принципы подбора донорской крови, правила переливания крови, физиологические механизмы действия переливаемой крови и факторы риска для реципиента. Анализируются основные функции лимфатической системы, состав и свойства лимфы, факторы, определяющие ее образование и движение. Рассматриваются нейро-гуморальные механизмы регуляции системы крови. Дано понятие о кровезамещающих растворах, приводятся требования, предъявляемые к ним, и классификация по функциональному назначению. Отдельно рассматриваются возрастные особенности системы крови. Представлены данные о составе, физико-химических свойствах и физиологической роли внесосудистых жидкостей (цереброспинальной, плевральной, синовиальной, жидких сред глазного яблока, слез, пота). В конце пособия представлены основные константы крови здорового человека.

При этом автор осознает, что в данном пособии в связи с небольшим его объемом не представилось возможным осветить подробно все аспекты физиологии жидких сред организма человека, поэтому часть из них представлена в конспективном виде, более расширенные сведения о которых можно найти в приведенных в конце пособия источниках  литературы.

 Профессор А.И. Киеня

Предисловие ко 2-му изданию

Со времени первого издания учебного пособия профессора А.И. Киени «Физиология жидких сред организма человека» прошло 4 года. В течение всего этого времени пособие пользуется неизменным спросом как у студентов второго курса, которые впервые изучают этот важный для клинической медицины раздел нормальной физиологии, так и у студентов последующих курсов. Общее количество экземпляров первого издания данного пособия в библиотеке уменьшается, а с учетом увеличения числа обучающихся в университете студентов ощущается нехватка данного пособия. Все эти обстоятельства побудили коллектив кафедры нормальной физиологии УО «Гомельский государственный медицинский университет» подготовить и повторно издать пособие профессора А.И. Киени «Физиология жидких сред организма человека».

Профессор                                                        Э.С. Питкевич

1. ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ

________________________________________________________

1.1. Понятие о системе крови

Кровь вместе с тканевой жидкостью и лимфой является важнейшим компонентом внутренней среды организма, относительное постоянство которой, в том числе физико-химических показателей (рН, осмотическое давление, температура,  и др.), является необходимым условием жизнедеятельности организма. Изучение этих свойств крови необходимо для понимания деятельности органов, физиологических и функциональных систем организма (кислородтранспортной системы, регуляции водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, поддержание возбудимости клеток др.). Изменения физико-химических свойств крови, являющихся важным механизмом в патогенезе многих заболеваний, используются для их диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза.

Рассматривая функции, физико-химические свойства крови, ее состав, механизмы регуляции кроветворения и кроверазрушения необходимо исходить из того, что это целая  система, т. е. система крови, которая  по предложению Г. Ф. Ланга (1939), включает:

1. Кровь (в сосудах).

2. Органы кроветворения - красный костный мозг, лимфатические узлы, селезенка, тимус.

3. Органы кроверазрушения (печень,  костный мозг, селезенка).

4. Регулирующий нейрогуморальный аппарат.

Главным местом образования клеток крови является красный костный мозг. В нем же происходит и разрушение клеток (эритроцитов), реутилизация железа, синтез Hb, а также созревание популяций B-лимфоцитов - факторов гуморального иммунитета.

В тимусе - происходит образование Т-лимфоцитов. Кроме того, в выработке иммунных компонентов принимают участие селезенка, лимфатические узлы и другие лимфоидные образования (пейеровы бляшки, миндалина, червеобразный отросток и др.).

В селезенке - осуществляется лимфоцитопоэз, синтез Ig, разрушение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, депонировании крови.

1. 2. Основные функции крови

Транспортная (перенос различных веществ).

Дыхательная (перенос кислорода от органов дыхания к тканям и СО2 в обратном направлении).

Трофическая или питательная (перенос питательных веществ от пищеварительного тракта к клеткам организма и использование клетками тканей и органов компонентов крови для пластических и энергетических нужд).

Экскреторная (перенос к органам выделения ненужных или вредных для организма веществ: конечных продуктов обмена веществ, избытка минеральных и органических веществ, образующихся в процессе обмена, или поступивших с пищей).

Терморегулирующая (кровь, обладая большой теплоемкостью и находясь в постоянном движении, протекая через органы и ткани, в которых образуется много энергии, нагревается, т.е. забирает часть тепла и разносит его по всему телу, включая органы, отдающие тепло. Через посредство терморецепторов с участием гипоталамических и других нервных центров осуществляется регуляция процессов, связанных с теплообразованием и теплоотдачей).

Гомеостатическая (вместе с тканевой жидкостью и лимфой создает внутреннюю среду организма и участвует в поддержании ее постоянства).

Обеспечивает водно-солевой обмен между кровью и тканями.

Защитная (содержит факторы гуморального и клеточного иммунитета: антитела, фагоциты, факторы свертывания, бета-лизины, интерфероны, интерлейкины, комплемент, популяции Т- и В -лимфоцитов и др.).

Коррелятивная (находясь в постоянном движениичерез посредство переносимых различных физиологически активных веществ обеспечивает взаимосвязь между различными органами и тканями, в результате чего организм функционирует как единое целое).

Функция креаторных связей (состоит в переносе плазмой и форменными элементами макромолекул, (эритропоэтины, фактор роста нервов, лейкопоэтины и др.), осуществляющих в организме информационные связи, которые обеспечивают регуляцию внутриклеточных процессов, межклеточных связей, степень дифференцировки клеток, поддержание структуры тканей).

Поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния (за счет карбонатной, фосфатной, белковой и гемоглобиновой буферных систем).

1. 3. Состав и количество крови

Кровь состоит из плазмы и форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Между объемом плазмы и форменных элементов существует определенное соотношение, которое выражается гематокритным числом.

Гематокрит - это часть объема крови, приходящая на долю клеточной части. В норме у мужчин объем эритроцитов составляет 44 - 46% , плазмы 54 - 56%. Для перевода в СИ полученное число умножают на 0,01 и получают величину гематокрита. В норме он равен: у мужчин 0,44 - 0,46, у женщин 0,41 - 0.43. У новорожденных гематокрит на 10% выше. Изменение величины гематокрита отражает степень концентрации или разведения крови.

Количество крови. У взрослого человека абсолютное количество крови составляет примерно 4,5 - 6 литров. Относительное ее содержание соответствует 6 - 8% массы тела (у новорожденного - 15%). В расчете на 1 кг массы взрослого человека приходится 70 - 80 мл крови, у детей значительно выше (например, у 10- летних детей - 95 -100 мл).

Нормальное содержание крови называется нормоволемией. Различают нормоволемию простую, олигоцитемическую и полицитемическую (табл.1).

Таблица 1.

Изменения объема крови

ФЭ 0.45

плазма

Простая нормоволемия

ФЭ 0.35

плазма

Олигоцитемическая нормоволемия

ФЭ 0. 58

плазма

Полицитемическая нормоволемия

ФЭ 0.45

плазма

Простая гиперволемия

ФЭ 0.35

плазма

Олигоцитемическая гиперволемия

ФЭ 0.58

плазма

Полицитемическая гиперволемия

ФЭ 0.45

плазма

Простая гиповолемия

ФЭ 0.35

плазма

Олигоцитемическая гиповолемия

ФЭ 0.58

плазма

Полицитемическая гиповолемия

Примечание: ФЭ - форменные элементы. Цифры -гематокрит

Простая нормоволемия - нормальное соотношение между объемом форменных элементов и плазмы.

Олигоцитемическая нормоволемия - отмечается при анемии в результате кровопотери, когда объем крови восполнен за счет жидкой части в результате перехода тканевой жидкости, а количество форменных элементов еще не восстановилось.

Полицитемическая нормоволемия - при переливании небольших количеств эритроцитарной массы.

Увеличение количества крови (гиперволемия, плетора).

При вливании большого количества крови.

При усилении кроветворения (повышается количество эритроцитов).

При задержке воды в организме (заболевания почек).

При избыточном приеме воды.

Уменьшение количества крови (гиповолемия).

При острых кровопотерях.

При анемии.

При потере жидкости (дегидратации организма), например, при профузном поносе, неукротимой рвоте.

Виды гиперволемий:

простая - пропорциональное увеличение форменных элементов и плазмы (при переливании крови). Гематокрит - нормальный.

олигоцитемическая - увеличение  объема крови за счет повышения жидкой ее части (введение кровезамещающих жидкостей, нарушение функции почек) Гематокрит - уменьшен.

полицитемическая - увеличение объема крови за счет повышения количества форменных элементов (компенсаторный характер у жителей высокогорья). Гематокрит - увеличен.

Виды гиповолемий:

простая - пропорциональное уменьшение объемов форменных элементов и плазмы (кратковременно при острых кровопотерях). Гематокрит - не изменяется.

олигоцитемическая - уменьшение объема крови за счет снижения количества форменных элементов после кровопотерь (когда объем крови восполняется за счет поступлением в сосуды тканевой жидкости). Гематокрит - уменьшен.

полицитемическая - уменьшение объема крови за счет уменьшения объема жидкой части крови (сгущение крови при обезвоживании, например, при профузном поносе, неукротимой рвоте, обильном потении). Гематокрит - увеличен.

По степени участия в циркуляции различают кровь депонированную (45-50%) и циркулирующую (50-55%).

Депо крови:

Печень. Депонируется сравнительно большое количество крови (до 20% от общего ее объема), но полностью (в отличие от селезенки) не выключается из общего кровотока.

Селезенка. В селезенке может депонироваться (выключаться из кровотока) до 500 мл (10-16%) крови.

Кожа. Кровь депонируется в капиллярах и венах (около 10%). Депонирование крови в коже связано с терморегуляцией.

Легкие. Депонирование крови за счет изменения объема емкости артерий и вен. Скопление крови в легких увеличивается при сужении сосудов большого круга кровообращения, т.е. между сосудами обоих кругов кровообращения существуют реципрокные взаимоотношения.

Венозная система (рассматривается как депо жидкой части крови, вме-щающая значительное количество лимфы).

В качестве депо жидкой части крови можно рассматривать лимфу в лимфатических сосудах.

Переход депонированной крови в циркуляцию происходит при:

Эмоциональном состоянии.

Физическом напряжении.

Кислородном голодании (гипоксии).

Кровопотери.

Значение депо крови. Возможность быстрого увеличения массы циркулирующей крови, необходимой в конкретных условиях для обеспечения потребностей организма в кислороде (при подъеме на высоту, при физической работе и других состояниях, связанных с повышенной потребностью в кислороде).

Кровопотери и их последствия. Для здорового человека однократная потеря 1/3 или даже 1/4 объема циркулирующей крови является угрожающей для жизни (снижение АД, гипоксия). Внезапная потеря 50% крови - смертельна, медленная потеря (в течение нескольких дней) этого же объема крови не является летальной, так как в этих условиях успевают мобилизоваться компенсаторные механизмы, направленные на выравнивание кровяного давления и устранения гипоксии.

К кровопотере особенно чувствительны грудные дети и новорожденные (еще недостаточно развиты компенсаторные механизмы). Чувствительность к кровопотере повышается при наркозе, гипотермии, болевой и психической травме.

1. 4. Плазма крови

Кровь - это коллоидно-полимерный раствор, в котором растворителем является Н2О, растворенными веществами - соли и низкомолекулярные органические соединения. Коллоидным компонентом являются белки и их комплексы. Плазма - жидкая часть крови (ее объем приблизительно равен 2,8 - 3,0л).

Состав плазмы: Н2 О (90-92%) и сухой (плотный) остаток (8-10%), который включает неорганические и органические вещества.

I. Органическая часть:

Белки (альбумины, глобулины, фибриноген) - 65 - 80г/л.

1. Альбумины (45г/л).

определяет 80% коллоидно-осмотического давления (высокая концентрация, относительно небольшой размер молекул).

участие в регуляции водно-солевого баланса.

транспорт многих веществ (билирубин, жирные кислоты, экзогенные вещества, в том числе и лекарственные - антибиотики, сульфаниламиды, ртуть и др);

Связывание гормонов (например, тироксина).

Белковый резерв.

2. Глобулины (20-35 г/л) - 1- , 2-, 1-,  2-  и   -фракции.

-глобулин  -тироксинсвязывающий белок;

- транскобаламин (В12 );

- кортизолсвязывающий белок (транскортин).

 - глобулин - переносчик липидов, липоидов и полисахаридов. Жиры и липоиды (нерастворимые в воде вещества) переносятся в форме липопротеидов. Около 75% всех жиров и липоидов входит в состав липопротеидов.

- транспорт Cu, Fe (трансферрин).

 - глобулины - ( IgA, IgD, IgE, IgG, IgM) иммунные функции. К данной фракции глобулинов относятся агглютинины крови.

3. Фибриноген  (2-3г/л) - участие в свертывании крови.

Образование белков:

а) альбумины, фибриноген - в печени.

б) глобулины - в костный мозге, селезенке, лимфатических узлах, клетках мононуклеарной фагоцитарной системы (МФС).

В сутки вырабатывается примерно 17 г альбумина и 5 г глобулинов. Период полураспада альбумина - 10-15 дней, глобулина - 5 дней, т.е. за этот срок 50% общего количества белков обновляется.

Белки могут иметь в своем составе:

углеводы                                                        - глюкопротеиды;

фосфор- содержащие вещества                    - фосфопротеиды;

пигменты                                                         - хромопротеид;

жироподобные вещества, липиды               - липопротеиды;

нуклеиновые вещества                                  - нуклеопротеиды.

Роль белков плазмы:

Создание онкотического давления (1/200 осмотического давления плазмы).

Поддержание рН (буферные свойства).

Поддержание вязкости крови (важно для артериального давления).

Препятствуют оседанию эритроцитов (стабилизация).

Участвуют в свертывании крови (фибриноген и др.).

Факторы иммунитета (иммуноглобулины).

Транспортная (перенос гормонов, плохо растворимых в воде веществ).

Питательная (пластическая).

Креаторная - носители информации, влияющей на генетический аппарат клеток и обеспечивающей процессы их роста и дифференциации (эритропоэтины, факторы роста нервов).

Регуляторы концентрации свободных ионов ряда элементов, например, Fe++ (трансферрин).

Ингибиторная по отношению к некоторым протеазам (антитрипсин - ингибитор трипсина).

Регуляторы функций, обмена веществ (белковые гормоны, ферменты).

Обеспечивают перераспределение воды между тканями и кровью (1г альбумина связывает 0,35г воды, образующей оболочку молекулы, а при набухании он может связать до 18 мл воды. При гипопротеинемии (снижение белка до 55г/л) или при альбуминемии (снижение содержания альбуминов до 25г/л) - возникают отеки. Голодные отеки, например, при голодании.

Глюкоза. Содержание (взрослые):

Цельная кровь           - 3,30 - 5,55ммоль/л.

Сыворотка, плазма   - 3,88 - 6,10ммоль/л.

У новорожденных     - 1,70 - 4,20ммоль/л.

Небелковые, содержащие азот, вещества (полипептиды, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, билирубин и др.).

Небелковый (остаточный) азот - 14,3 - 28,5ммоль/л. Из него 1/2 приходится на долю азота мочевины.

Триглицериды - 0,40 - 1,81ммоль/л. Холестерин- 3,64 - 6,76ммоль/л.

Кроме того в плазме содержатся гормоны, витамины и ферменты.

II. Неорганическая часть: газы (О2 , азот, СО2) и минеральные вещества.

Минеральные вещества - 0,9% (ионы калия, натрия, хлора, кальция, НСО-, НРО- и др.). Основными катионами плазмы являются Na+ (140ммоль/л), К+ (4,5ммоль/л), Са++(2.3ммоль/л), играющие существенную роль в поддержании осмотического давления, перераспределении воды между кровью и тканями, свертывании крови, возбудимости и сократимости клеток и др. Основными анионами плазмы являются CI- (102ммоль/л), бикарбонаты НСО3-, фосфаты (2ммоль/л), имеющие значение в регуляции рН, кислотно-щелочного состояния, возбудимости клеток др.

1. 5. Физико-химические свойства крови

Осмотическое давление - 7,6 - 8,1 атм. Оно создается в основном солями, находящимися в диссоциированном состоянии. Осмотическое давление имеет существенное значение в поддержании концентрации различных веществ, растворенных в жидкостях организма, и определяет распределение воды между кровью, клетками и тканями.

По величине осмотического давления в сравнении с осмотическим давлением крови различают растворы изотонические, гипотонические и гипертонические.

Изотонический раствор - это раствор, осмотическое давление которого равно осмотическому давлению крови ( например, 0,85% раствор NaCl). Эритроциты, помещенные в такой раствор, не изменяются, так как осмотическое давление в них и в растворе одинаково. Данный раствор получил название - физиологический. Его используют в качестве кровезамещающего раствора, растворителя для многих лекарственных веществ для парентерального введения. Свыше 60% осмотического давления крови обеспечивается NaCl. А всего за счет неорганических веществ обеспечивается 96% осмотического давления.

Гипотонический раствор - это раствор, осмотическое давление которого ниже осмотического давления крови (например 0,3% раствор NaCI). Эритроциты, помещенные в такой раствор, набухают и лопаются (гемолизируются) в результате перехода воды в клетку, так как осмотическое давление в эритроците выше, чем в растворе.

Гипертонический раствор - это раствор, осмотическое давление которого выше осмотического давления крови (например, 2% раствор NaCI). Эритроциты, помещенные в такой раствор, сморщиваются в результате выхода воды из клетки, так как осмотическое давление в эритроцитах ниже, чем в растворе.

Осмотическое давление у человека довольно постоянное. В нейрогуморальной его регуляции участвуют органы выделения (почки, потовые железы). Изменение осмотического давления воспринимается специальными осморецепторами, расположенными как на периферии (в эндотелии сосудов), так и центрально (в гипоталамусе). В гипоталамусе выделяется антидиуретический гормон, который, влияя на процессы реабсорбции в почечных канальцах, регулирует процесс мочеобразования. Кроме АДГ в регуляции осмотического давления крови принимают участие альдостерон, паратгормон, Nа-уретический гормон сердца. Происходит рефлекторное изменение деятельности выделительных органов, приводящее к удалению или задержке в организме воды или солей, перераспределению ионов между плазмой и эритроцитами, плазмой и тканями. В этих процессах важная роль принадлежит белкам, способным связывать и отдавать ионы (онкотическое давление).

Онкотическое давление. Осмотическое давление, создаваемое белками, называется онкотическим (в силу их способности притягивать Н2О).

На долю осмотического давления, создаваемого белками, приходится 0,03-0,04 атм., что, примерно, составляет 1/200 всего осмотического давления плазмы.

В силу малой молекулы альбуминов и большого их количества (по сравнению с фибриногеном и глобулинами) более 80% онкотического давления обусловлено именно ими.

Онкотическое давление имеет значение в:

Образовании тканевой жидкости.

Образовании лимфы.

Образовании мочи.

Всасывании Н2О в кишечнике.

Перераспределении Н2О между кровью и тканями.

Так как белки имеют большой размер молекул и неспособны поэтому проходить через эндотелий капилляров (остаются в кровотоке), то они удерживают определенное количество воды в крови.

Если перфузировать изолированный орган растворами Рингера или Тироде, то вскоре наступает отек тканей (в результате снижения концентрации белка в крови). Их замена растворами с коллоидными веществами или сывороткой приводит к исчезновению отека.

Вязкость крови: - цельной - 5 (вязкость воды принято за 1,0);

- плазмы - 1,7 - 2,2.

Вязкость крови повышается при дегидратации организма, приводящей к сгущению крови (профузный понос, неукротимая рвота), увеличении в крови форменных элементов (полицитемия, лейкоз), накоплении СО2 , повышенном содержании белков, особенно фибриногена. С повышением вязкости крови повышается гидродинамическое периферическое сопротивление в сосудах, что приводит к затруднению работы сердца и замедлению кровотока.

Вязкость крови зависит от количества эритроцитов (табл.2). С увеличением их количества она возрастает.

Таблица 2.

Зависимость вязкости крови от содержания в ней эритроцитов

Количество эритроцитов	Вязкость крови
4,5 х 1012 /л	5,0
6,7 х 1012/л	6,4
7,4 х 1012/л	8,1
9,3 х 1012 /л	20,9

Вязкость крови понижается при гидратации организма (прием большого объема воды, задержка воды в организме при заболеваниях почек), анемии, гипопротеинемии, снижении свертываемости крови (под влиянием введенного гепарина). Снижение вязкости крови приводит к ускорению кровотока.

Относительная плотность (удельный вес) крови зависит от содержания в ней белков, солей и эритроцитов. Относительная плотность цельной крови колеблется в довольно узких пределах (1,050 - 1,060), плазмы 1,025 - 1,034, а относительная плотность эритроцитов выше, чем цельной крови и плазмы (1,090).

Реакция крови (кислотно-основное состояние). Активная реакция крови (рН) обусловлена соотношением в ней водородных (Н+) и гидроксильных (ОН-) ионов. Это один из жестких параметров гомеостаза.

рН артериальной крови        - 7,40;

рН венозной крови               - 7,35 (в ней больше углекислоты);

рН внутри клеток              - 7,0 - 7,2 (кислые продукты обмена веществ).

Крайние пределы рН, которые совместимы с жизнью 7,0 - 7,8. Но длительное смещение рН на 0,1 - 0,2 является опасным и может оказаться гибельным. Отклонение рН прежде всего отражается на активности ферментов, т. к. максимальная активность каждого фермента проявляется при определенной (оптимальной) величине рН (нормальный ход реакции).

Несмотря на то, что в процессе обмена веществ в кровь непрерывно поступает СО2 (диоксид углерода), молочная кислота и другие кислые компоненты, которые могли бы изменить рН крови, активная реакция (рН) сохраняется постоянной. Это обеспечивается буферными свойствами крови и деятельностью выделительных органов (выделение  СО2 легкими, выделение кислых и удержание щелочных продуктов почками).

Буферные системы крови. Буферными системами называются растворы, обладающие свойствами достаточно стойко сохранять постоянство концентрации водородных ионов как при добавлении кислот или щелочей, так и при разведении. Они состоят из смеси слабых кислот с солями этих кислот и сильных оснований. Благодаря буферным системам поддерживается активная реакция крови (рН) - важнейший показатель постоянства внутренней среды.

Буферные системы крови:

1.Карбонатная (Н2СО3 + NaHCO3) и (Н2СО3 +KНСО3). Механизм действия  карбонатной буферной системы: NaHCO3 диссоциирует на  Na+ и НСО3-. Поступившие в кровь кислые компоненты взаимодействует  с бикарбонатом. Освободившиеся при этом Н+ соединяются с НСО3- , в результате чего образуется Н2 СО3 (участие фермента карбоангидразы) и нейтральная соль. Угольная кислота диссоциирует на Н2О и СО2 , избыток которых удаляется органами выделения и рН не изменяется.

Поступающие в кровь щелочные компоненты взаимодействуют с Н2СО3, в результате чего образуются  соль и Н2О (удаляются органами выделения).

2. Фосфатная (NаН2РО4 + Nа2НРО4). NаН2РО4  обладает свойством кислоты и реагирует со щелочными компонентами, а Nа2НРО4 - свойствами щелочи и реагирует с кислотными компонентами.

3. Белковая. Обусловлена амфотерными свойствами белков плазмы. В кислой среде они ведут себя как основания, в щелочной - как кислоты, связывая в первом случае кислоты, во втором - щелочи.

4. Гемоглобиновая (самая мощная). Восстановленный Нb является более слабой кислотой, чем Н2СО3 и отдает ей ион К+, а сам присоединяет Н+ и становится очень слабодиссоциируемой кислотой.

Буферные системы имеются и в тканях (главными являются белковая и фосфатная).

В процессе обмена веществ кислых продуктов образуется больше, чем основных, поэтому существует опасность сдвига рН в кислую сторону. Подсчитано, что в организме человека в день образуется количество кислот (суммарная кислотность НCl, молочной, пировиноградной, угольной и др. кислот), которое эквивалентно 20 - 30 литрам 1,0н НСl. Но, невзирая на это, организм живет и при этом поддерживается постоянная величина рН. Буферные системы крови и тканей обеспечивают большую устойчивость к действию кислот. Так, для сдвига рН:

в щелочную сторону - надо прилить щелочи в 40-70 раз больше, чем к такому же объему воды;

в кислую сторону - надо прилить кислот в 327 раз больше, чем к такому же объему воды.

Щелочные соли слабых кислот, содержащиеся в крови, образуют так называемый щелочной резерв крови. А поскольку в крови существует определенное (довольно постоянное) соотношение между кислотными и щелочными эквивалентами, принято говорить о кислотно-щелочном равновесии крови.

Возможны сдвиги активной реакции крови как в кислую (ацидоз), так и в щелочную (алкалоз) сторону.

По степени выраженности различают ацидоз компенсированный и некомпенсированный.

При компенсированном ацидозе при поступлении кислот в кровь изменения в крови могут ограничиваться лишь уменьшением щелочного резерва без изменений рН. Несмотря на химические и функциональные сдвиги в организме рН поддерживается при действии буферных систем. При истощении щелочного резерва и недостаточности защитных механизмов рН смещается за пределы нормы и развивается некомпенсированный ацидоз.

По происхождению различают:

газовый ацидоз и газовый алкалоз;

негазовый ацидоз и негазовый алкалоз.

Газовый ацидоз (дыхательный) - при увеличении в организме углекислоты. Он может возникать при:

недостаточности функции внешнего дыхания.

недостаточности кровообращения.

вдыхании воздуха (смеси) с повышенной концентрацией углекислоты.

Газовый алкалоз (дыхательный) - при гипервентиляции легких в избытке выделяется СО2 (горная болезнь, чрезмерное искусственное дыхание).

Негазовый ацидоз (обменный) - при накоплении в организме кислых продуктов. Такое состояние может возникать при:

избыточном образовании кислых продуктов при нарушенном обмене веществ (сахарный диабет, голодание).

нарушении выведения кислых продуктов из организма (нефриты).

потери организмом оснований (профузный понос, свищи кишечника).

избыточном введении в организм минеральных веществ (отравление уксусной кислотой).

Негазовый алкалоз (обменный) - при накоплении в организме щелочных продуктов. Такое состояние может возникать при:

введении в организм большого количества щелочных продуктов (злоупотребление приемом питьевой соды, щелочных вод).

потере большого количества желудочного сока (неукротимая рвота, желудочный свищ).

гиперпродукции глюкокортикоидов или лечение препаратами гормонов коры надпочечников. В этом случае ионы К+ в клетках замещаются Н+, что приводит к их нарастанию в клетках, но к снижению в крови.

1. 6. Форменные элементы крови

1.6.1. Эритроциты

Эритроцитарная система - физиологическая система, включающая эритроциты циркулирующей крови, органов их образования и разрушения, объединенных в систему аппаратом нейрогуморальной регуляции.

У человека и млекопитающих эритроциты не содержат ядра. Отсутствие ядра обеспечивает то, что эритроциты потребляют на собственные нужды кислорода в 200 раз меньше, чем ядерные представители (эритробласты, нормобласты).

Размеры эритроцита: диаметр -7,7мкм, толщина - 2,2мкм. Объем эритроцита - 76 - 96 фемтолитров (фемто=1/биллиардная).

Одной и важных особенностей эритроцитов является их форма двояковогнутых дисков.

Двояковогнутая форма эритроцитов:

увеличивает на 20% общую поверхность по сравнению с формой шара. Общая поверхность всех эритроцитов достигает 3800м2 , что в 1500 раз превышает поверхность тела.

способствует выполнению их одной из основных функций - переносу О2 и СО2, т.к. диффузионная поверхность увеличивается, а диффузионное расстояние уменьшается.

увеличивает способность к обратимой деформации (пластичность) при прохождении через узкие и изогнутые капилляры. Пластичность эритроцитов снижается по мере их старения и зависит от их формы. Так, эритроциты, имеющие патологически измененную их форму (сфероциты, серповидные), обладают меньшей пластичностью.

При некоторых видах патологии (анемия) встречаются эритроциты различной формы (серповидные, вид груши, гири и др.), что получило название пойкилоцитоз, а также различной величины (микроциты, макроциты, мегалоциты) - анизоцитоз.

В структуре эритроцита различают остов клетки - строму и поверхностный слой - мембрану. Толщина мембраны равна 10нм.

Мембрана эритроцита состоит из 4 слоев:

Наружный - образован гликопротеинами.

Средние 2 слоя - двойной липидный слой.

Внутренний - белки.

Мембрана обладает свойством избирательной проницаемости:

Пропускает газы, Н2О, Н+, анионы ОН-, Cl-, НСО3-, спирт.

Малопроницаема для глюкозы, мочевины, ионов К+, Na+

Почти не проходит через нее большинство катионов.

Совершенно непроницаема для белков.

Химический состав эритроцита: 60% - Н2О, 40% - сухой остаток (почти 90% его приходится на долю гемоглобина). Остальное - это липиды, углеводы, соли. В эритроцитах содержится ряд ферментов: цитохромоксидаза, пептидаза, каталаза, карбоангидраза и др.

Содержание К+ в эритроцитах больше (95 - 110ммоль/л), чем Na+ (10 - 25ммоль/л). В плазме, наоборот, больше натрия, чем калия.

В эритроцитах отсутствуют ядро, хромосомы и вакуоли.

Функции эритроцитов:

Перенос О2  (участие гемоглобина)

Перенос СО2 (участие гемоглобина, карбоангидразы и ионообменника CI- /НСО3).

Защитная (адсорбция вредных веществ, перенос на поверхности иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов, выделяют антибиотик эритрин).

Регуляция водного и солевого обмена.

Перенос питательных веществ (адсорбция и перенос аминокислот).

Креаторная. Состоит в переносе макромолекул, осуществляющих в организме информационные связи (см. "Основные функции крови").

Участие в регуляции кислотно-щелочного состояния (гемоглобиновый буфер).

Участие в свертывании крови (содержат тромбопластин, освобождающийся при их разрушении. Появление в крови разрушенных эритроцитов способствуют гиперкоагуляции и тромбообразованию. Вместе с тем они являются носителями гепарина, являющегося антикоагулянтом).

В 1990 году в институте клинической иммунологии Сибирского отделения АН СССР выявлено неизвестное раннее явление регуляции иммунитета клетками эритроидного ряда, признанное открытием. Его сущность: эритроциты тормозят рост клеток, способных бороться с вирусами и опухолями. Они подавляют антителогенез, т.е. ведут себя как клетки - супрессоры.

Путем регуляции подачи О2 в организм, и влияя таким образом на содержание эритроцитов, представляет возможным воздействовать на иммунологическую реактивность, что расширяет возможность борьбы с лейкозами, злокачественными образованиями и аутоиммунными заболеваниями.

Участие в регуляции эритропоэза. При разрушении эритроцитов освобождаются содержащиеся в них эритропоэтические факторы, оказывающие стимулирующее влияние на образование эритроцитов в костном мозге.

Количество эритроцитов в крови:

у мужчин - 4,5 - 5,0 х 1012/л (Тера/литр);

у женщин - 3,8 - 4,5 х 1012/л (Тера/литр).

Если бы можно было уложить их рядом друг с другом, то это было бы равно поясу, которым можно опоясать земной шар более  4 раз. Если сложить эритроциты монетным столбиком, то его высота равнялся бы 52 тыс. км.

Общее количество эритроцитов, циркулирующих в крови, находящихся в кровяном депо и костном мозге взрослого человека в обычных условиях, составляет 25 х 1012 /л  - 30 х 1012 /л. Эта совокупность эритроцитов называется эритроном.

Увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз). Он бывает перераспределительным и истинным.

Эритроцитоз перераспределительный отмечается при:

Понижении барометрического давления (при подъеме на высоту, у жителей высокогорья. Компенсаторная реакция).

Физических нагрузках.

Эмоциональных состояниях (нагрузках).

Потере жидкости организмом (дегидратации).

Эритроцитоз истинный или абсолютный возникает в результате усиления эритропоэза при патологии, связанной с поражением клетки - предшественницы миелопоэза, которая неограниченно пролиферирует и дифференцируется в зрелые эритроциты. Такое заболевание называется эритремией или истинной полицитемией. 

Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) отмечается в результате:

Кровопотери.

Снижения эритропоэза.

Разрушения эритроцитов (гемолиз).

Эритропения отмечается при анемии (сочетание с низким содержанием Hb).

Продолжительность жизни эритроцитов 130 дней.

Образование эритроцитов происходит в красном костном мозге (в 1мин образуется 160 х 106 клеток), а разрушение - в селезенке, печени, красном костном мозге.

1.6.1.1. Гемоглобин

Одной из важнейших функций крови является перенос поглощаемого в легких кислорода к органам и тканям и транспорт углекислого газа в обратном направлении.

Ключевую роль в этом процессе играют эритроциты, благодаря содержанию в них красного кровяного пигмента - гемоглобина.

Внутриэритроцитарная локализация Нb:

Обеспечивает уменьшение вязкости крови.

Уменьшает онкотическое давление, предотвращая потерю воды тканями.

Предупреждает потерю Нb при фильтрации крови в почках.

По химической природе - это хромопротеид, состоящий из белка глобина (96%) и простетическая группы гема (4%). Гема содержится 4 группы. Он представляет собой протопорфирин, в центре которого расположен ион Fe++.

Содержание Fe у человека 4 - 5 г, из них в:

Нb                         - до 73% ;

ферментах                  - 16% ;

плазме крови             - 0,1%.

Ключевую роль в деятельности Нb играет ион Fe++.

Функции гемоглобина:

Транспорт О2 в виде оксигемоглобина (HHbO2). Одна молекула Нb присоединяет 4 молекулы кислорода. 1г Нb связывает 1,34мл О2

Транспорт СО2 . В тканях карбаминовой связью присоединяет СО2 и в виде карбогемоглобина (HHbСО2) переносит его к легким.

Участвует в поддержании кислотно-щелочного состояния (ге-моглобиновый буфер).

Соединения Нb:

1. Оксигемоглобин (НHbО2). Гемоглобин, присоединивший 4О2. В артериальной крови его содержится около 98%, а в венозной - около 60%. После отдачи О2 НHb получил название восстановленный, редуцированный гемоглобин или дезоксигемоглобин). Гемоглобин обладает высоким сродством к кислороду. Показателем сродства является Р50 - напряжение О2 в мм рт.ст., при котором 50% оксигемоглобина отдало О2 (в норме Р50 равно 27 мм рт. ст.). Снижение данного показателя свидетельствует об уменьшении сродства гемоглобина к кислороду, а увеличение его - о повышении сродства.

2. Карбогемоглобин (НHbСО2 ) - соединение гемоглобина с СО2.

3. Метгемоглобин (MetHb). Образуется под влиянием сильных оки-слителей (перманганат калия, анилин, нитриты, пирогаллол и др). При этом Fe++ превращается в Fe+++. Соединение прочное. Появляются дегенеративно измененные эритроциты, часть из них гемолизируется. При 66% насыщения крови MtHb наступает острая гипоксия.

4. Карбоксигемоглобин (НHbCО) - соединение гемоглобина с угарным газом (СО). Соединение в 150 - 200 раз прочнее НHbО2. При содержании во вдыхаемом воздухе 0,1% СО 80% Нb превращается в карбоксигемоглобин. При содержании 1% - гибель через несколько минут. В норме в крови содержится примерно 1% НHbCO. У курильщиков - до 3%, после глубокой затяжки - до 10%. При слабых отравлениях вдыхание чистого кислорода значительно ускоряет   реакцию отщепления СО (в 20 раз и более).

Физиологическими соединениями Hb являются оксигемоглобин и карбогемоглобин.

5. Солянокислый гематин или гемин (образуется при взаимодействии с соляной кислотой). При высушивании образуются кристаллы специфической формы, свойственной только данному соединению. Используется в криминалистике для обнаружения пятен крови (проба Тейхмана) и в гемометрах Сали в качестве стандартного раствора (16,7г/% или 167 г/л).

Миоглобин - дыхательный пигмент или мышечный гемоглобин содержится в скелетных мышцах, миокарде. Обладает большим сродством к кислороду по сравнению с гемоглобином. Связывает до 14% О2 в организме. Его роль заключается в обеспечении кислородом мышцу в период ее сокращения, когда происходит пережатие капилляров и кровоток через ткань прекращается. В этот период главным источником кислорода является миоглобин, который затем в фазу расслабления мышц и восстановления кровотока опять “запасается” кислородом.

Синтез Нb происходит в эритробластах и нормобластах в костном мозге.

Превращения Hb в организме включают отщепление гема и образование свободного билирубина в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы  транспорт свободного билирубина белками крови  превращение в печени свободного билирубина в связанную форму  выделение его в желчный капилляр в виде желчного пигмента и с желчью в кишечник  в виде стеркобилина, выделяется с калом. Часть билирубина выделяется с мочой (уробилин.).

При кровоизлияниях из Hb образуется белковый комплекс коллоидной формы окиси Fe - гемосидерин. Это железосодержащий пигмент ржаво-коричневого цвета.

Состояние сниженного количества Hb в единице объема крови (чаще всего при одновременном снижении количества эритроцитов) получило название анемия.

Анемия для мужчин при содержании Hb меньше 130г/л, для женщин - меньше 120г/л (при беременности - меньше 110г/л).

Причины возникновения анемий:

Кровопотери (постгеморрагические).

Нарушение кровообразования.

Повышенное кроворазрушения (гемолиз).

Разновидности Hb:

HbP - (примитивный) - на 7-12 неделе внутриутробного развития.

HbF - фетальный (плодный) - на 9-й неделе внутриутробного развития.

HbA - гемоглобин взрослых - появляется перед рождением.

НbF - обладает большим сродством с О2 и насыщается на 60% при таком рО2 , когда HbA матери только на 30%. Благодаря данному свойству HbF вполне обеспечивает кислородом ткани плода в условиях сравнительно низкого рО2 в артериальной крови плода. В течение 1 года жизни HbF почти полностью заменяется HbA.

Известен вид анемии - талассемия, при которой нарушен синтез HbA, но высокое содержание HbA и HbF. Эритроциты имеют вид мишени, сильно прокрашиваются по периферии и в центре. При серповидноклеточной анемии выделен гемоглобин S, отличающийся от гемоглобина А наличием в бета-цепи вместо остатка глютаминовой кислоты остатка валина.

В норме содержание Hb в крови мужчин колеблется в пределах 130 - 160г/л , в крови женщин - 115 - 145 г/л. Общее содержание Hb в крови 700 г.

Для оценки степени насыщенности эритроцитов гемоглобином вычисляют цветовой показатель (ЦП).

В норме ЦП = 0,8 -1,0 (нормохромные).

ЦП < 0.8 - гипохромные (при анемии).

ЦП > 1.0 - гиперхромные.

Критерием насыщения эритроцитов гемоглобином является среднее его содержание в 1 эритроците (СГЭ), рассчитанное следующим образом:

В норме СГЭ равно 27 - 31 пг.

1.6.1.2. Гемолиз

Гемолиз - разрушение оболочки эритроцитов, сопровождающееся выходом Hb в плазму (лаковая кровь).

Виды гемолиза:

1. Механический (in vivo при разможжении тканей, in vitro при встряхивании крови в пробирке).

2. Термический (in vivo при ожогах, in vitro при замораживании и оттаивании или нагревании крови)

3. Химический (in vivo под влиянием химических веществ, при вдыхании паров летучих веществ (ацетон, бензол, эфир, дихлорэтан, хлороформ), растворяющих оболочку эритроцитов, in vitro под влияние кислот, щелочей, тяжелых металлов и др.).

4. Электрический (in vivo при поражении электрическим током, in vitro при пропускании электрического тока через кровь в пробирке). На аноде (+) гемолиз кислотный, на катоде (-) - щелочной.

5. Биологический. Под влиянием факторов биологического происхождения (гемолизины, яд змей, грибной яд, простейшие (молярийный плазмодий).

6. Осмотический. В гипотонических растворах у человека начало в 0,48% растворе NaCl, а в 0,32% - полный гемолиз эритроцитов.

Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) - устойчивость их в гипотонических растворах.

Различают:

минимальнальную ОРЭ - концентрация раствора NaCl, при которой начинается гемолиз (0,48-0,46%). Гемолизируются  менее устойчивые.

максимальную ОРЭ - концентрация раствора NaCl, в котором гемолизируются все эритроциты (0,34-0,32%).

Осмотическая резистентность эритроцитов зависит от степени их зрелости и формы. Форма эритроцитов характеризуется соотношением между их толщиной и диаметром, что получило название индекса сферичности. В норме он равен 0,27 - 0,28.

При его повышении (при гемолитической анемии) появляются шаровидные эритроциты (сфероидные). Их резистентность и продолжительность жизни снижается на 12 - 14 дней. Сфероидную форму приобретают эритроциты, завершающие жизненный цикл.

Молодые формы эритроцитов, поступающие из костного мозга в кровь, наиболее устойчивы к гипотонии. В особенности это относится к менее зрелым клеткам (ретикулоциты, полихроматофилы), для которых характерны уплощенная дисковидная форма и малый индекс сферичности.

Поскольку молодые формы эритроцитов осмотически более устойчивы, то величина осмотической резистентности эритроцитов в определенной степени характеризует интенсивность эритропоэза, а следовательно, гемопоэтическую активность красного костного мозга.

7. Иммунный гемолиз - при переливании несовместимой крови или при наличии иммунных антител к эритроцитам.

8. Физиологический - гемолиз эритроцитов, закончивших свой срок жизни (в печени, селезенке, красном костном мозге).

1.6.1.3. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Если кровь предотвратить от свертывания ( с помощью антикоагулянта) и дать ей отстояться, то отмечается оседание эритроцитов. При этом для объяснения данного явления используется концепция агрегации эритроцитов и их оседание в соответствии с законом Стокса (осаждение частиц в вязкой среде). Скорость оседания прямо пропорциональна квадрату радиуса эритроцита и разницы между плотностью эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы.

СОЭ в норме равна: у мужчин                    1 - 10мм/ч;

у женщин                   2 - 15мм/ч;

у новорожденных      1 - 2мм/ч.

СОЭ зависит от:

Свойств плазмы:

Эритроциты мужчины в плазме женщины                       СОЭ    5 - 9мм/ч.

Эритроциты мужчины в плазме беременной женщины   СОЭ   до 50мм/ч.

Эритроциты  женщины в пазме мужчины                         СОЭ        9мм/ч.

Эритроциты женщины в плазме беременной женщины    СОЭ  до  60мм/ч.

СОЭ ускоряется за счет повышения крупномолекулярных глобулинов и особенно фибриногена. Их концентрация повышается при воспалительных процессах, беременности. Они снижают электрический заряд эритроцитов, способствуя сближению эритроцитов и образованию монетных столбиков (перед родами количество фибриногена увеличивается в 2 раза).

При сдвиге белкового коэффициента (альбумино-глобулинового) в сторону его уменьшения СОЭ повышается. Белки плазмы, ускоряющие СОЭ, называются агломеринами. При многих инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваниях повышение СОЭ связано с гиперглобулинемией и/или гиперфибриногенемией.

СОЭ уменьшается при увеличении количества эритроцитов (при эритремии, например, оседание эритроцитов может полностью прекратиться вследствие повышения вязкости крови). При анемиях СОЭ ускоряется.

СОЭ понижается при изменении формы эритроцитов (серпо-видноклеточная  анемия) и появлении различных форм эритроцитов (пойкилоцитоз).

СОЭ замедляется при снижении рН и, наоборот, ускоряется при повышении рН.

Повышенное насыщение эритроцитов гемоглобином ускоряет СОЭ.

СОЭ повышается при интенсивной физической работе.

Ускоряется СОЭ во 2-й половине беременности.

СОЭ представляет собой неспецифический показатель, свидетельствующий об изменении физико-химических свойств и состава крови. Зависимость СОЭ от большого количества факторов обусловливает диагностическую ценность данного теста только в комплексе с другими гематологическими показателями.

1.6.2. Лейкоциты

Лейкоциты или белые кровяные клетки, в отличии от эритроцитов, имеют ядро и другие структурные элементы, свойственные клеткам. Размер от 7,5 до 20мкм.

Они содержат целый ряд ферментов (протеазы, пептидазы, диастазы, липазы и др.). Ферменты в обычных условиях находятся в изолированном состоянии в лизосомах (лизосомные ферменты).

Для лейкоцитов характерно амебовидное движение. Они способны выходить из кровеносного русла (скорость их движения 40 мкм/мин). Выход лейкоцитов через эндотелий капилляров называется диапедезом. После выхода из сосуда они направляются к месту внедрения инородного фактора, очагу воспаления, продуктам распада тканей (положительный хемотаксис). Отрицательный хемотаксис - это направление движения лейкоцитов от места внедрения патогенного фактора.

Функции лейкоцитов:

Защитная (участие в обеспечении неспецифической резистентности и создании гуморального и клеточного иммунитета).

Метаболическая (выход в просвет пищеварительного тракта, захват там питательных веществ и перенос их в кровь. Особенно это имеет существенное значение в поддержании иммунитета у новорожденных в период молочного вскармливания за счет переноса в кровь в неизмененном виде иммуноглобулинов из материнского молока).

Гистолитическая - лизис (растворение) поврежденных тканей;

Морфогенетическая - уничтожение различных закладок в период эмбрионального развития.

Функции отдельных видов лейкоцитов:

1. Незернистые (агранулоциты):

а) моноциты - 2-10% всех лейкоцитов (макрофаги). Самые крупные клетки крови. Обладают бактериоцидной активностью. Появляются в очаге поражения после нейтрофилов. Максимум их активноcти проявляется в кислой среде. В тканях моноциты, достигнув зрелости, превращаются в неподвижные клетки - гистиоциты (тканевые макрофаги).

В очаге воспаления фагоцитируют:

Микроорганизмы.

Погибшие лейкоциты.

Поврежденные клетки ткани.

Они таким образом очищают очаг поражения. Это своеобразные "дворники организма".

б) лимфоциты - 20-40% от всех лейкоцитов.

В отличии от других форм лейкоцитов они после выхода из  сосуда обратно не возвращаются и живут не несколько дней, как другие лейкоциты, а 20 и более лет.

Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы организма. Обеспечивают генетическое постоянство внутренней среды, узнают "свое" и "чужое".

Они осуществляют:

Cинтез антител.

Лизис чужеродных клеток.

Обеспечивают реакцию отторжения трансплантата.

Иммунную память.

Уничтожение собственных мутантных клеток.

Состояние сенсибилизации.

Различают:

Т - лимфоциты (обеспечивают клеточный иммунитет):

а) Т - хелперы.

б) Т - супрессоры.

в) Т - киллеры.

г) Т - амплифайеры (ускорители).

д) Иммунологической памяти.

В-лимфоциты (обеспечивают гуморальный иммунитет). Есть сведения о существовании популяций В-лимфоцитов:

а) Плазматические клетки;

б) В-киллеры;

в) В-хелперы;

г) В-супрессоры;

д) Клетки иммунологической памяти.

Образуются лимфоциты из общей стволовой клетки. Дифференцировка Т-лимфоцитов происходит в тимусе, а В-лимфоцитов - в красном костном мозге, пейеровых бляшках кишечника, миндалинах, лимфатических узлах, червеобразном отростке.

Нулевые лимфоциты (ни Т- ни В-лимфоциты) На их долю приходится 10 - 20% лимфоидных клеток. Полагают, что они способны превращаться в В- или Т-лимфоциты. К ним относятся 0-лимфоциты (нулевые), именуемые натуральными киллерами или НК -лимфоцитами. Они являются продуцентами белков, способных “пробуравливать” поры в мембране чужеродных клеток, за что они получили название перфоринов. Под влиянием ферментов, проникающих через такие поры внутрь клетки, происходит ее разрушение.

Гранулоциты:

а) нейтротрофилы - самая большая группа лейкоцитов (50-70% от всех лейкоцитов). Их гранулы содержат вещества, обладающие высокой бактерицидной активностью (лизоцим, миелоперексидаза, коллагеназа, катионные белки, дефензины, лактоферрин и др.). Являются носителями рецепторов к IgG, белкам комплемента, цитокинам. В крови  циркулирует приблизительно 1% всех нейтрофилов. Остальные - в тканях. Они первыми появляются в очаге воспаления фагоцитируют и уничтожают вредные агенты. 1 нейтрофил способен фагоцитировать 20-30 бактерий. Продуцируют интерферон, ИЛ-6, факторы хемотаксиса. Действие их усиливается  комплементом (система белков, обладающих литическим действием и усиливающих фагоцитоз).

б) Эозинофилы - 1-5% от всех лейкоцитов (окрашиваются эозином). В кровотоке пребывают несколько часов, после чего мигрируют в ткани, где подвергаются разрушению.

Функции эозинофилов:

Фагоцитоз.

Обезвреживание токсинов белковой природы.

Разрушение чужеродных белков и комплексов антиген-антитело.

Продуцируют гистаминазу.

Вырабатывают плазминоген, т.е. участвуют таким образом в фибринолизе.

Содержат антипаразитарный щелочной белок, простагландины, лейкотриены, гистаминазу, ингибитор дегрануляции тучных клеток и базофилов, имеют рецепторы к IgE, IgG, IgM. Их количество увеличивается при глистных инвазиях. Осуществляют цитотоксический эффект в борьбе с гельминтами, их яйцами и личинками, особенно при миграции последних.

в) Базофилы - 0-1% от всех лейкоцитов. Продуцируют гистамин и гепарин (вместе с тучными клетками их называют гепариноцитами). Гепарин препятствует свертыванию крови, гистамин расширяет капилляры, способствует рассасыванию и заживлению ран. Содержат фактор активации тромбоцитов (ФАТ), тромбоксаны, простагландины, лейкотриены, фактор хемотаксиса эозинофилов. Базофилы являются носителями рецепторов к IgE, играющих существенную роль в дегрануляции клетки, высвобождении гистамина и проявлении аллергических реакций (крапивница, бронхиальная астма, анафилактический шок и др.).

Гранулоциты способны получать энергию за счет анаэробного гликолиза, а поэтому могут осуществлять свои функции в тканях, бедных О2 ( воспаленные, отечные, плохо снабжаемые кровью).

Лизосомные ферменты, освобождающие при разрушении нейтрофилов вызывают размягчение тканей и формирование гнойного очага (абсцесса). Гной - это погибшие нейтрофилы и их остатки.

Метамиелоциты (юные) - 0-1% от всех лейкоцитов. Живут от нескольких дней до недели.

Миелоциты -(0%).

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение всех форм лейкоцитов (табл. 3).

Таблица 3.

Лейкоцитарная формула (%)

Миело-циты	Мета-миело-циты	Палоч-коядер-ные	Сегмен-тоядер-ные	Базо-филы	Эози-нофилы	Лимфо-циты	Моноциты
0	0-1	1-5	45-70	0-1	1-5	20-40	2-10

Увеличение молодых форм (несегментированных нейтрофилов) - сдвиг влево. Отмечается при лейкозах, инфекционных и воспалительных заболеваниях. Снижение количества несегментированных форм носит название сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о появлении в крови старых форм лейкоцитов и ослаблении лейкопоэза.

Для оценки интенсивности лейкопоэза вычисляют индекс регенерации (ИР).

Его вычисляют:

В норме ИР = 0,05 - 0,1. При тяжелых воспалительных процессах он повышается до 1 - 2. Является показателем тяжести болезни и реакции организма на патогенный фактор, а также эффективности лечения.

Кроме лейкоцитарной формулы иногда определяют абсолютное содержание каждого из видов лейкоцитов (лейкоцитарный профиль).

Количество лейкоцитов в норме: 4-9 х 109/л (Гига/л).

Примерно 40 - 50 лет назад нижней границей считалось 6 х 109/л. Сейчас эта граница 4 х 109/л. Это связано с урбанизацией, с повышением фоновой радиоактивности и широким применением  различных лекарств.

Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом. Различают следующие виды лейкоцитоза:

Физиологический или перераспределительный. Обусловлен перераспределением лейкоцитов между сосудами различных органов. К физиологическим видам лейкоцитоза относятся:

Пищеварительный. После приема пищи в результате поступления лейкоцитов в циркуляцию из депо крови. Их особенно много скапливается в подслизистом слое кишечника, где они выполняют защитную функцию.

Миогенный. Под влиянием тяжелой мышечной работы количество лейкоцитов возрастает в 3-5 раз. Он может быть как перераспределительным, так и истинным за счет усиления лейкопоэза.

Беременных. Лейкоцитоз преимущественно местного характера (в подслизистой оболочке матки). Его значение заключается в предупреждении попадания инфекции в организм роженицы, а также в стимуляции сократительной функции матки.

Новорожденных (метаболическая функция).

При болевых воздействиях.

При эмоциональных воздействиях.

Патологический (реактивный) - ответная (реактивная) гиперплазия, обусловленная инфекцией, гнойным, воспалительным, септическим и аллергическим процессами.

При острых инфекционных заболеваниях вначале возникает нейтрофильный лейкоцитоз. Затем стадия моноцитоза (признак победы организма), после чего стадия очищения (лимфоциты, эозинофилы). Хроническая инфекция сопровождается лимфоцитозом.

Лейкоз - неконтролируемая злокачественная пролиферация лейкоцитов. Лейкоциты в этих случаях мало дифференцированы и не выполняют свои физиологические функции.

Лейкопения (количество лейкоцитов ниже 4 х 109/л). Может быть равномерное понижение всех форм или преимущественно отдельных форм. Она возникает в результате различных причин:

Скопление лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке (перераспределительная лейкопения).

Интенсивное разрушение лейкоцитов (при обширных гнойно-вос-палительных процессах). Продукты распада лейкоцитов стимулируют лейкопоэз, но с течением времени он становится недостаточным, чтобы восполнить убыль лейкоцитов.

Угнетение лейкопоэза - (острый лейкоз, облучение, аутоаллергия, ме-тастазы злокачественных образований в костный мозг).

Лейкопения неинфекционного характера. При воздействии радиационного фактора (при лучевой болезни  количество лейкоцитов снижается до 0,5 х 109/л), при применении ряда лекарственных веществ.

Продолжительность жизни различных форм лейкоцитов различна (от 2-3 дней до 2-3 недель). Долгоживущие лимфоциты (клетки иммунологической памяти) живут десятки лет.

1.6.3. Тромбоциты

Тромбоциты или кровяные пластинки (бляшки Биццоцеро) - неправильной округлой формы образования, имеющие длину 1 - 4 мкм, и толщину 0,5 - 0,75мкм.

Содержание их в крови - 180-320 х 109/л. Образуются в красном костном мозге путем отщепления части протоплазмы от мегакариоцитов. От 1 мегакариоцита образуется 3 - 4 тысячи тромбоцитов. 2/3 тромбоцитов циркулируют в крови, остальные - депонированы в селезенке .

Продолжительность пребывания их в крови 5-11 дней, после чего они разрушаются в печени, легких и селезенке.

Строение. Непосредственно примыкающая к оболочке область цитоплазмы неструктурированна (гиаломер). Центральная часть цитоплазмы содержит гранулы (грануломер). Различают гранулы 3-х типов:

1.  -гранулы - содержат липопротеин (тромбоцитарный фактор свертывания крови).

2.  -гранулы - ферменты, участвующие в метаболизме в тромбоците.

3.  -гранулы - трубочки и пузырьки с фагоцитированными частицами. Тромбоциты способны фагоцитировать небиологические инородные тела, вирусы, иммунные комплексы,  т.е. участвуют в неспецифической защитной системе организма.

На плазматической мембране тромбоцитов рецептируются тромбин, фактор Виллебранта, АДФ, серотонин и др.

При разрушении тромбоцитов высвобождаются вещества:

Вызывающие освобождение из тромбоцитов активных веществ - АДФ (F11), серотонина (F10).

Способствующие свертыванию крови - тромбоцитарный тромбопластин (F3), тромбостенин (F6).

Вызывающие спазм сосудов - серотонин (F10), адреналин, норадреналин, тромбоксан А2.

Вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов - АДФ (F11), фактор Виллебранта, тромбоксан А2.

Тормозящие процессы противосвертывания крови - антигепариновый  фактор (F4), антиплазмин(F8).

Кроме того, содержатся лизоцим, АТФ, АТФ-аза, ферменты пентозофосфатного цикла и цикла лимонной кислоты.

Одной из важнейших функций тромбоцитов является их ангиотрофическое действие, заключающееся в том, что эндотелий сосудов в сутки постоянно поглощает до 15% циркулирующих в крови тромбоцитов. За счет их веществ восстанавливаются структурные и функциональные свойства стенок сосудов.

Имеются суточные колебания тромбоцитов: днем количество их повышается, ночью - понижается.

Одной из основных функций тромбоцитов является их участие в процессе свертывания крови.

1.7. Гемостаз

Поддержание крови в жидком состоянии и ее способность свертываться при нарушении целостности кровеносных сосудов является необходимым условием нормальной жизнедеятельности здорового организма. Это обеспечивается системой регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Данная система включает:

а) свертывающую систему крови (сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз);

б) противосвертывающую систему крови (антикоагулянты и фибринолиз.

в) Нейрогуморальные механизмы регуляции.

Нарушение свертывания крови является основой многих болезней, приводящих к гибели людей. Знания в области гемокоагуляции помогают решать ряд вопрсов, связанных с патогенезом, лечением и профилактикой многих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, тромбоз, инсульт, кровоточивость, гемофилии различных типов и др.).

Гемостаз (остановка кровотечения) - осуществляется вследствие:

а) спазма кровеносных сосудов;

б) свертывания крови и образования кровяного сгустка, закупоривающего повреждение кровеносного сосуда.

Система гемокоагуляции:

Кровь и ткани, которые продуцируют, используют и выделяют из организма, участвующие в данном процессе вещества.

Нейрогуморальный  регулирующий аппарат.

1.7.1. Свертывающая система крови

Свертывание крови представляет собой сложный биохимичесий процесс, лежащий в основе гемостаза (остановки кровотечения).

1.7.1.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный)

У здорового человека остановка кровотечения из микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением обусловлена осуществлением последовательно протекающих процессов, включающих:

1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов (рефлекторно под влиянием раздражения рецепторов, высвобождающимися при этом норадреналином и поддерживается адреналином, серотонином, тромбоксаном А2). Это первичный спазм сосудов.

2. Адгезия (приклеивание, прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности (травмированный участок становится (+) положительно заряжен, а тромбоциты имеют отрицательный электрический заряд (-). С участием рецепторов они прикрепляются к фактору Виллебранта, коллагену, фибронектину в зоне повреждения сосуда.

3. Накопление и агрегация (скучивание, образование конгламерата) тромбоцитов у места повреждения. Стимуляторами данного процесса являются  АДФ, адреналин, тромбин, АТФ, Са++, тромбопластин, освобождающиеся из  тромбоцитов и эритроцитов (внутренняя система), и АДФ, фактор Виллебранта, коллаген, высвобождающиеся  из клеток тканей поврежденного сосуда (внешняя система). В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка. Агрегация тромбоцитов вначале носит обратимый характер, а под влиянием ее ингибиторов (простациклина, простагландинов PgE1 и PgD2) тромбоциты переходят в неактивное состояние.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов. Тромбоциты сливаются в единую массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под влиянием тромбина, который разрушает тромбоциты, что ведет к освобождению физиологически активных веществ (ФАВ): адреналина, норадреналина, серотонина, нуклеотидов, факторов свертывания крови. Они способствуют вторичному спазму сосуда. Выделяющийся при этом F3-тромбоцитарный тромбопластин (тромбо-пластический фактор) запускает механизм коагуляционного гемостаза. Образуется небольшое количество нитей фибрина.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Сжатие кровяного сгустка осуществляется сократительным белком тромбоцитов - тромбостенином (F6) и фибриновые нити уплотняют кровяной сгусток. Стабилизация тромба обеспечивается фибринстабизирующим фактором (F9). Это приводит к остановке кровотечения.

В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. Такой вид гемостаза называется первичным, сосудисто-тромбоцитарным или микроциркуляторным.

В крупных сосудах, в которых высокое кровяное давление, тромбоциарный тромб не выдерживает и вымывается. В подобных сосудах на основе такого механизма образуется более  прочный  тромб в результате включения еще одного механизма - коагуляционного или вторичного гемостаза.

1.7.1.2. Коагуляционный гемостаз

Основоположником современной теории свертывания крови является профессор Дерптского (Юрьевского, ныне Тартуского, университета) А.А. Шмидт. Затем его теорию уточнил П. Моравиц (1905).

В коагуляционном гемостазе принимают участие:

Плазменные факторы свертывания крови.

Факторы свертывания крови форменных элементов крови.

Тканевые факторы свертывания крови.

I. Плазменные факторы (обозначаются римскими цифрами в порядке хронологии их открытия).

FI - фибриноген. Белок плазмы, во время свертывания из состояния золя превращается в гель (фибрин). Образуется в печени, концентрация в крови 2,0 - 4,0г/л. Он же является и строительным материалом при заживлении  ран (процесс репарации тканей).

FII - протромбин. Синтез в печени в присутствии витамина К.

FIII - тромбопластин. Состоит из комплекса фосфолипидов и белка апопротеина III, входит в состав мембран клеток многих тканей.

FIV - ион кальция (Ca++). Около 1/2 кальция находится в виде ионов Сa++ и 1/2 в комплексе с белками плазмы. Нужен во все фазы свертывания крови. Способствует агрегации тромбоцитов, связывает гепарин. Необходим для процесса ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз.

FV - проакцеллярин, глобулин-акцелератор, или Ас-глобулин. Образуется в печени. Участвует в I и II фазах свертывания крови.

FVI - исключен из классификации.

FVII - проконвертин. Гликопротеид. Образуется в печени в присутствии витамина К. Нужен для образования тканевого протромбопластина.

FVIII - антигемофильный глобулин А. Синтезируется в печени, селезенке и лейкоцитах. Активируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов IX и Х. Необходим для адгезии тромбоцитов и активации протромбопластина. При его дефиците возникает заболевание болезнь Виллебранта. При отсутствии даннго фактора возникает гемофилия А.

FIX - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В. Гликопротеид. При отсутствии даннго фактора возникает гемофилия В.

FX - фактор Стюарта-Прауэра. Входит в состав тканевого и кровяного тромбопластина.

FXI - плазменный предшественник тромбопластина. Нужен для активации кровяного тромбопластина, активирует FIX. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия С.

FXII - фактор Хагемана - активируется при соприкосновении с чужеродной поверхностью (например, местом поврежденного сосуда), а потому его называют контактным фактором. Это инициатор образования кровяного  протромбопластина и всего процесса гемокоагуляции. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия типа D.

FXIII - фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фибринолигаза). Содержится в плазме, клетках и в тканях. Необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина. Активируется тромбином и Ca++. При дефиците данного фактора плохо заживают раны.

II. Факторы форменных элементов крови и тканей. (Их нумеруют арабскими цифрами).

Тромбоциты:

F1 -тромбоцитарный акцелератор-глобулин;

F2 -акцелератор тромбина, фибринопластический фактор;

F3 - тромбопластический фактор или тромбоцитарный тромбопластин;

F4 - антигепариновый (связывает гепарин и таким образом ускоряет гемокоагуляцию;

F5 - фактор, определяет адгезию (клейкость) и агрегацию (скучивание) тромбоцитов;

F6 - тромбостенин - обеспечивает уплотнение и сжатие кровяного сгустка;

F7 - тромбоцитарный тромбопластин;

F8 - антифибринолизин;

F9 - фибринстабилизирующий фактор;

F10 - сосудосуживающий (серотонин);

F11 - фактор агрегации - АДФ, обеспечивающий скучивание (адгезию) тромбоцитов. Эту же задачу выполняет и тромбоксан.

Эритроциты: В них обнаружены все факторы, что и у тромбоцитов (кроме тромбостенина).

Лейкоциты: тромбопластический, антигепариновый, гепарин (базофилы), активаторы фибринолиза.

Ткани: (особенно стенки сосудов).

Простациклин (в эндотелии сосудов) - является мощным ингибитором агрегации. От соотношения количества простациклина (ингибитора агрегации) и тромбоксана (мощного стимулятора агрегации тромбоцитов) зависит степень агрегации тромбоцитов.

Активный тромбопластин.

Антигепариновый.

Естественные антикоагулянты.

Активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Тканевой тромбопластин обладает исключительно высокой активностью (сохраняет   действие  при  разведении  в 500-500000 раз). Поэто-му при  проникновении тканевой жидкости даже в незначительных количествах в кровоток ( во время оперативных вмешательств) возникает внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром).

Дополнительные факторы:

Фактор Виллебранта.

Фактор Флетчера (прекалликреин).

Фактор Фитцжеральда (кининоген).

Фазы коагуляционного гемостаза:

I фаза - образование активного тромбопластина (тканевого и кровяного). Процесс протекает с участием тканевых и плазменных факторов: IV, V, VIII, IX, X, XI. Образование тромбопластина происходит в результате взаимодействия липидного фактора с факторами плазмы. При этом в зависимости от происхождения данного липидного фактора различают кровяной тромбопластин при выделении его, главным образом, из тромбоцитов (внутренняя система) и тканевой тромбопластин при его освобождении из поврежденных клеток стенок сосудов и тканей (внешняя система). Тромбопластин обладает протеолитической активностью по отношению к протромбину (белку плазмы).

II фаза - активация неактивного фермента плазмы протромбина и переход его в активную форму - тромбин. Его превращение происходит под влиянием тромбопластина с участием: FVI-проакцелерина (акцелерина), FVII - конвертина, Ca++ и некоторых факторов тромбоцитов.

III фаза - превращение растворимого фибриногена в нерастворимую форму фибрин. Тромбин представляет собой пептидазу, вызывающую частичный протеолиз молекулы фибриногена, превращая его в фибрин. Фибриноген образуется в печени. Для его синтеза необходим витамин К. Под влиянием тромбина в присутствии ионов Ca++ процесс образования нерастворимого фибрина протекает в 3 этапа:

1. Под действием тромбина происходит ферментативное расщепление димера фибриногена на две субъединицы, каждая из которых состоит из 3-х полипептидных цепей (, , ), отщепление пептидов и образование фибрина-мономера.

2. В результате полимеризации из молекул фибрин-мономеров образуется растворимый фибрин-полимер "S". Для полимеризации необходимо присутствие ионов кальция.

3. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора (FXIII) образуется нерастворимый фибрин ("J"). Фибринстабилизирующий фактор активируется ионами Са++ и тромбином.

В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови в результате чего формируется кровяной сгусток. Однако такой сгусток еще относительно рыхлый и он подвергается ретракции, которая обеспечивается белком тромбостенином (F-6 тромбоцитов). Сгусток уплотняется, становится более компактным и стягивает края раны.

В результате ретракции тромба выступает жидкость светлосоломенного цвета, представляющая собой сыворотку крови. Кровь, лишенная фибрина, называется дефибринированной.

Время свертывания крови 5 - 7 мин (по Ли-Уайту).

1.7.2. Противосвертывающая система

1.7.2.1. Фибринолиз

Фибринолиз - растворение сгустка крови. Считается, что в крови постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, который подвергается растворению - фибринолизу.

И только при повреждении ткани процесс образования фибрина преобладает над фибринолизом и наступает местное (локальное) свертывание крови. Главная функция фибринолиза - восстановление просвета (реканализация) кровеносного сосуда, закупоренного тромбом.

Фибринолиз начинается сразу же и одновременно с ретракцией сгустка и протекает в 2 фазы:

I фаза - превращение плазменного неактивного (профермента) плазминогена в активную его форму - плазмин.

II фаза - расщепление фибрина (тромба) до пептидов и аминокислот под влиянием протеолитического действия плазмина.

Фактором, обеспечивающим фибинолиз, является плазминоген (белок плазмы), который под влиянием тканевых или кровяных факторов (фибринокиназ) превращается в активную форму - плазмин (фибринолизин).

Тромболитическое действие плазмина обеспечивается:

Гидролизом фибрина.

Действием на факторы  свертывания  крови  (FV,  FVIII, FXII, протромбин).

Активаторы плазминогена, содержащиеся в тканях (тканевые фибринокиназы), способны непосредственно превращать плазминоген в плазмин (внешний механизм). Тканевые активаторы синтезируются главным образом в эндотелии сосудов. Весьма активной тканевой фибринокиназой является урокиназа, присутствующая в моче. Пока нет точных данных о роли данного вещества и места его образования. Имеются данные, что она образуется в юкстагломерулярном комплексе почки.

Действие кровяных активаторов проявляется только в присутствии так называемых проактиваторов - профибринокиназ (внутренний механизм). Важнейшими из них являются лизокиназы, высвобождающиеся из клеток крови.

В крови кроме того находятся и другие активаторы фибринолиза: трипсин, кислая и щелочная фосфатаза, калликреин-кининовая система и комплемент С1.

В практике для стимуляции фибринолиза применяют стрептокиназу (экзогенную лизокиназу), вырабатываемую гемолитическим стрептококком.

Действие плазмина подавляется - антиплазмином (альбумином плазмы), 1-протеазным ингибитором, 2 -макроглобулином.

В практике в качестве тормозящего фибринолиз препарата используют ингибитор эпсилон-аминокапроновую кислоту.

В крови, по данным некоторых авторов, кроме ферментативного имеет место и неферментативный фибринолиз, который осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, антиплазминами и др. Данные факторы ингибируют свертывание крови, лизируют растворимые формы фибрина-мономера и “S”.

Фибринолитическая система активизируется и после смерти. Свернувшаяся кровь трупа подвергается через несколько часов фибринолизу и остается жидкой.

1.7.2.2. Противосвертывающие механизмы

Несмотря на то, что в циркулирующей крови содержатся все необходимые для ее свертывания факторы, она остается жидкой. Это один из параметров гомеостаза.

Механизмы, поддерживающие жидкое состояние крови:

Гладкая поверхность эндотелия сосудов (предотвращается активация фактора Хагемана, агрегация тромбоцитов).

Отрицательные заряды стенки сосудов и форменных элементов крови, что обеспечивает отталкивание их друг от друга.

Стенки сосудов покрыты слоем (тонким) растворимого фибрина, обладающего способностью адсорбировать активные факторы свертывания крови.

Большая скорость тока крови (препятствует образованию большой концентрации активаторов гемокоагуляции в одном месте).

Наличие естественных антикоагулянтов.

В организме имеются 2 группы антикоагулянтов:

1. Первичные (предшествующие, имеются в крови до начала свертывания крови).

2. Вторичные (образуются в процессе свертывания крови или фибринолиза).

Первичные антикоагулянты - антитромбопластины, антитромбины и ингибиторы самосборки фибрина.

Антитромбин II (гепарин). Соединяется с "комплементом гепарина" (белком плазмы) и проявляет антисвертывающую активность. Гепарин тормозит все фазы гемокоагуляции. Блокирует образование тромбопластина, образуя неактивные комплексы, большинство из которых способны вызывать лизис фибрина.

Антитромбин III - плазменный фактор гепарина. Альбуминоподобный белок, переводящий тромбин в неактивный метатромбин, т.е. снижает содержание тромбина в крови.

 2 -глобулин. Обладает неферментным фибринолитическим и антикоагулянтным действием.

Антитромбин IV (2 -макроглобулин).

2 -антитрипсин- ингибитор тромбина, трипсина, плазмина.

С1 -эстеразный ингибитор - инактивирует калликреин, предотвращая его действие на плазмин.

Протеин С - витамин К-зависимый белок. Активирует фибринолиз.

Протеин S -витамин К-зависимый белок. Усиливает действие протеина С.

Ингибитор самосборки фибрина - действует на фибрин-мономер и полимер.

Тромбоксан - выделяется мышечными и эндотелиальными клетками сосудов. Тормозит агрегацию тромбоцитов.

Вторичные антикоагулянты. Функция вторичных антикоагулянтов заключается в ограничении внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

Антитромбин I (фибрин). Способен адсорбировать значительное (до 90%) количество тромбина.

Антикоагулянты, образующиеся при фибринолизе (продукты деградации протромбина, фибриногена и фибрина).

Метафактор Vа - ингибитор фактора Хагемана.

Антикоагулянты, применяемые в лабораторной клинической практике:

1. Гепарин.

2. Лимонная кислота и ее соли (лимоннокислый натрий) 0,5% раствор.

3. Щавелевая кислота и ее соли (щавелевокислый натрий) 0,1 - 0,15% раствор.

В слюнных железах медицинских пиявок содержится антикоагулянт гирудин).

При оперативных вмешательствах и обширных повреждениях тканей (легких, матки, предстательной железы, плаценты) освобождается большое количество фибринокиназы, приводящее к образованию избытка фибринолизина (плазмина). Он действует на фибриноген, фибрин и другие прокоагулянты, вызывая их разрушение, что приводит к резкому снижению свертываемости крови и кровотечениям.

Скорость свертывания крови ускоряется при:

Нарушении стенки сосудов.

Увеличении образования тромбопластина.

Увеличении поступления в организм витамина К.

Увеличении образования фибриногена.

Повышении температуры.

Повышенной смачиваемости стенок пробирки (in vitro).

Повышенном содержании в крови аминокислот.

Снижении процесса фибринолиза.

Скорость свертывания крови замедляется при:

Снижении образования тромбопластина и других факторов - прокоа-гулянтов.

Недостаточности всасывания витамина К в желудочно-кишечном тракте.

Повышенной выработке антикоагулянтов.

Понижении образования фибриногена.

Активации фибринолитической системы.

Заболеванием, связанным с несвертываемостью крови, вследствие наследственной недостаточности отдельных плазменных факторов свертывания, является гемофилия. Различают следующие виды гемофилий:

Гемофилия типа А - нарушена I фаза свертывания (образование тромбопластина). При отсутствии FVIII (антигемофильного глобулина А). Нарушаются также II и III фазы.

Гемофилия типа В - отсутствие FIX (фактора Кристмаса).

Гемофилия типа С - отсутствие FXI (плазменного предшественника тромбопластина).

Гемофилия типа D - при отсутствии FXII (фактора Хагемана).

Гемофилией болеют преимущественно мужчины.

1.8. Регуляция свертывания крови.

В норме внутрисосудистого свертывания крови не происходит, либо протекает в очень незначительной степени. Тонкая регуляция процесса свертывания крови является результатом взаимодействия многих факторов и систем:

1. Присутствие в плазме целого ряда ингибиторов прокоагулянтов.

2. Многие факторы прочно связываются со сгустком - это ограничивает их действие.

3. Концентрация прокоагулянтов уменьшается вследствие их разведения протекающей кровью. Поэтому тромбы не образуются в сосудах с быстрым кровотоком, но возникают при венозном стазе (при варикозном расширении вен).

4. Прокоагулянты из крови удаляются печенью.

В целом механизм регуляции свертывания крови нейрогуморальный. В организме существуют специальные хеморецепторы (особенно каротидной и аортальной зон), реагирующие на концентрацию в крови тромбина, плазмина и других факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Основным интегративным регулятором вегетативных и эндокринных влияний на РАСК является гипоталамус.

Возбуждение симпатической нервной системы (-адренорецепторов) повышает скорость свертывания крови (гиперкоагуляция). Это отмечается при стрессовых состояниях, страхе, боли, сопровождающиеся выделением адреналина надпочечниками.

Под влиянием адреналина:

Высвобождается тромбопластин стенкой сосуда.

Активируется FXII Хагемана ( контактный фактор), который активирует кровяной протромбопластин.

Стимулируется появление в крови тканевых липаз, вызывающих гидролиз жиров, продукты которого повышают тромбопластическую активность.

Активируется высвобождение фосфолипидов из эритроцитов.

Глюкокортикоиды, соматотропный гормон, антидиуретический гормон, кальцитонин, тестостерон, прогестерон первично вызывают гиперкоагуляцию и вторично активируют фибринолиз.

Свертывание крови предотвращается действием сложного рефлекторно-гуморального противосвертывающего механизма.

При появлении в сосудистом русле малых концентрации медленнообразующегося тромбина происходит его прямая нейтрализация естественными антикоагулянтами плазмы (антитромбинами, гепарином). Быстрое и резкое нарастание концентрации тромбина вызывает возбуждение специальных хеморецепторов в сосудах, реагирующих на определенную его концентрацию. Импульсы по афферентным путям поступают в ЦНС. В результате рефлекторно в крови появляются вещества (гепарин и активаторы фибринолиза), блокирующие процесс свертывания.

Часть тромбина удаляется из плазмы в результате поглощения его клетками мононуклеарной фагоцитарной системы (МФС).

Гепарин:

Блокирует образование тромбопластина.

Инактивирует тромбин. Более того, образуются комплексы, способные  лизировать фибрин.

Вместе с ним рефлекторно увеличивается количество активаторов плазминогена.

Избыток прокоагулянтов выделяется почками, ЖКТ.

Раздражение парасимпатической нервной системы (n. vagus) приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, что и под влиянием адреналина. Таким образом, в процессе эволюции сформировалась только защитно-приспособительная реакция - гиперкоагулемия, направленная на остановку кровотечения.

Однотипность изменения гемокоагуляции при возбуждении симпатической и парасимпатической нервной системы подтверждает тот факт, что первичной гипокоагуляции нет. Она, если и возникает, то всегда вторична и развивается после гиперкоагулемии вследствие израсходования части прокоагулянтов.

В регуляции свертывания крови принимает участие кора головного мозга. Ее действие реализуется через вегетативную нервную систему и железы внутренней секреции, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Как сокращение, так и расширение сосудов приводит к освобождению естественных антикоагулянтов, активаторов фибринолиза и тромбопластина.

Система свертывания крови является составной частью большой системы регуляции агрегатного состояния крови (система РАСК), которая поддерживает гомеостаз и обеспечивает :

Жидкое состояние крови.

Восстановление свойств стенок сосудов.

Поддерживает на оптимальном уровне содержание факторов свертывания на случай травмирования органов, тканей, сосудов.

1.9. Группы крови

Еще в 1901 году Карл Ландштейнер наблюдал, что при смешивании крови разных людей в одних случаях происходило склеивание (агглютинация) эритроцитов, в других - она отсутствовала. Дальнейшие его исследования, а также Я. Янского позволили установить группы крови, которые отличаются друг от друга по наличию или отсутствию в эритроцитах антигенов (агглютиногенов) и антител (агглютининов) в плазме (табл.4). Агглютиногены эритроцитов (А и В),

Таблица 4.

Группы крови системы АВО

Группы	Эритроциты	Плазма или сыворотка
крови	Агглютиногены	Агглютинины
I (0)	0	 , 
II (A)	A	
III (B)	B	
IV (AB)	AB	0

представляют собой полисахаридно-аминокислотые комплексы. С ними взаимодействуют специфические антитела (агглютинины  и ), растворенные в плазме, являющиеся по своей природе -глобулинами. Они имеют 2 центра связывания, что обеспечивает возможность образования мостика между двумя эритроцитами и таким образом образовывать конгломераты (агглютинаты) эритроцитов.

В норме у каждого человека отсутствуют агглютинины к соответствующим агглютиногенам, т. е. у каждого человека существует индивидуальный набор эритроцитарных агглютиногенов.

У новорожденных в крови отсутствуют антитела системы АВО и образование их к антигенам, которых у него нет, происходит в течение первого года жизни.

При переливании крови подбирают такую кровь, чтобы избежать встречи одноименных агглютиногенов донора с агглютининами реципиента. Агглютинины донора в расчет не принимаются, так как происходит разведение (разбавление) их кровью реципиента и они не могут вызвать агглютинации его эритроцитов (при переливании небольших количеств крови 200-500 мл). При переливании больших количеств (4-5 л) плазмы крови 0 (I) группы в кровь реципиента поступает уже большое их количество и эффект разведения теряется, а поэтому агглютинины донора могут вызвать агглютинация эритроцитов реципиента.

Как правило, переливают только одногруппную кровь. При ее отсутствии в экстренных случаях переливание крови проводят по следующей схеме совместимости  различных групп крови.

Таблица 5.

Совместимость различных групп крови

Группа	Группа эритроцитов
сыворотки	I(0)	II(A)	III(B)	IV(AB)
I  , 	-	+	+	+
II 	-	-	+	+
III 	-	+	-	+
IV	-	-	-	-

Примечание: “+” - наличие агглютинации (групповая несовместимость).

“-” -  отсутствие агглютинации (групповая совместимость).

Лица, имеющие I (0) группу крови, называются универсальными донорами, имеющие IV(АВ) группу - универсальными реципиентами.

Чтобы избежать осложнений при переливании крови:

Определяют групповую принадлежность с применением стандартных сывороток I, II и III групп путем смешивания капли из каждой из них с каплей исследуемой крови. По наличию и отсутствии агглютинации в них определяют групповую принадлежность. Для избежания ошибок определение групповой принадлежности проводят при температуре в помещении 15-250С. При температуре выше 250С реакция агглютинации замедляется, а при температуре ниже 150С возможна холодовая агглютинация. Капля вносимой в сыворотку крови должна быть в 3-5 раз меньше объема капли сыворотки, чтобы не снизить титра содержащихся в них агглютининов. В случае получения нечетких результатов определение групповой принадлежности крови проводят повторно с сыворотками другой серии. При получении повторного сомнительного результата проводят прямую и обратную пробы со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами.

Эритроциты донора смешивают на стекле с плазмой или сывороткой реципиента при 370С. Это так называемая прямая проба. Ее цель - определить наличие в сыворотке реципиента антител к эритроцитам донора. Если агглютинации нет, то проводят обратную пробу.

Эритроциты реципиента помещают в сыворотку донора. Цель - выявление в сыворотке донора антител к эритроцитам реципиента (обратная проба).

Проводят биопробу. Вначале струйно внутривенно вводят 10-15 мл донорской крови и в течение 3-5 мин наблюдают нет ли каких либо клинических проявлений реакций или осложнений (учащение  ЧСС, дыхания, одышка, затрудненное дыхание, гиперемия лица и др.). Такое введение повторяют трижды. При отсутствии каких-либо осложнений вводят остальную часть крови.

Существуют разновидности агглютиногена А: А0, А1, А2, А3, А4, А5, Аz и др. Из них самым сильным является А1. Поэтому при слабоактивных сыворотках, содержащих агглютинин , кровь таких лиц может быть ошибочно отнесена к I (0) группе.

У людей с I(0) группой крови в плазме содержатся анти-А и анти-В иммунные агглютинины, т.е.  и . Переливание такой крови в больших количествах недопустимо, так как в этих случаях аглютинины донора уже не разводятся плазмой реципиента и они могут вызвать агглютинацию эритроцитов реципиента. Кроме того, у лиц с I(0) группой крови на поверхности мембран эритроцитов имеется антиген Н, который доступен для взаимодействия с анти-Н-антителами, довольно часто встречающимися в плазме крови II(A) и IV(АВ) групп и несколько реже  III(В) группы. В этих случаях переливание крови I(0) группы лицам, имеющим другие группы крови, может привести к гемотрансфузионным осложнениям. Поэтому универсальных доноров называют опасными универсальными донорами.

Наличие Н-антигена на поверхности мембран эритроцитов послужило основанием обозначать систему АВО как АВН.

Агглютиноген В также существует в нескольких вариантах.

Распространенность людей с группами крови: I(0) - 40-50% , II(А) - 30 - 40% , III(В) - 10-20%, IV(АВ) - 5%.

География: 40 % людей Центральной Европы имеют группу крови II(А), 90% Северной Америки - I (0), более 20% Центральной Азии - III(В). I (0) группа крови имеется у всех народов, II(А) - преобладает у жителей Европы, Ближнего Востока, Китая, Японии. Людей с III(В) группой крови меньше всех, с IV(АВ) - преобладают жители Индии, Центральной Азии, долины Нила. III(В) группы крови нет у аборигенов Америки и Австралии, II(А) - нет у Южно-африканских народов. 100% индейцев Южной Америки имеют I(0) группу крови.

Кроме агглютиногенов А и В (системы АВ0) известно еще более 400 других агглютиногенов, 140 из которых (M, N, S, P, Di, C, K, Ln, Le, Fy, Ik и др.) составляют почти 20 групп или систем.

Из них можно отметить системы: MNSS, P, Лютеран, Келл, Льюис, Даффи, Кидд, Диего и др. Например, система Келл-Челлано состоит из 2-х аглютиногенов К и к. Образуют 3 группы КК, кк и Кк. Данная система крови имеется у 100% людей.

К счастью, антигенные свойства большинства этих антигенов выражены слабо и при переливании крови ими пренебрегают. Однако, эти системы имеют значение при частых переливаниях крови, приводящих к накоплению этих антигенов и проявлению их действия. Поэтому повторно переливать кровь одного и того же донора не рекомендуется.

Наряду с агглютининами в плазме крови содержатся гемолизины (обозначаемые аналогично агглютининам  и ). Они при встрече с одноименным агглютиногеном вызывают гемолиз эритроцитов. Их действие проявляется при температуре 37-400С и уже через 30 - 40с наступает гемолиз эритроцитов (при определении групповой принадлежности крови со стандартными сыворотками агглютинация эритроцитов не сопровождается гемолизом, так как процесс протекает при комнатной температуре).

Следует отметить, что агглютиногены могут покидать эритроциты и выходить в плазму. Такие агглютиногены получили название антиагглютиногены и обозначаются теми же буквами, как и агглютиногены в эритроцитах (А и В). Их взаимодействие с агглютининами реципиента при переливании небольшого количества крови не представляет опасности.

1.10. Резус-фактор

Резус-фактор (Rh) открыт в 1940 Ландштейнером и Винером. Установлено, что у 85% людей в крови содержится данный фактор, у 15% он отсутствует. Людей, в крови которых имеется резус-фактор, принято называть резус-положительными (Rh+), а при его отсутствии - резус-отрицательными (Rh _).

Резус-фактор включает 6 основных антигенов C, D, E, c, d, e. Из них самым активным является D (обладает повышенными антигенными свойствами).

При переливании Rh+ крови Rh - человеку, то образование  аглютининов у такого реципиента происходит медленно (в течение нескольких месяцев). Поэтому при однократном переливании гемотрансфузионных осложнений не происходит. При повторном - возникает резус-конфликт c серьезными гемотрансфузионными осложнениями: образование конгломератов эритроцитов и их гемолиз, интенсивное внутрисосудистое свертывание крови (при разрушении эритроцитов освобождаются факторы свертывания крови), повреждаются многие органы, но особенно почки, в которых сгустками закупоривается “чудесная сеть” клубочков, что препятствует образованию мочи, создающее угрозу жизни.

Важно учитывать резус-принадлежность матери при беременности. Если плод унаследует Rh-положительную кровь от отца, а мать будет Rh-отрицательная, то в этом случае в организме матери будут образовываться антитела на Rh+ эритроциты плода. Образование Rh у плода появляется только с 3-го месяца внутриутробной жизни и достигает активности к концу беременности. За этот период организм матери не успевает сенсибилизироваться. Образование антирезус - аглютининов идет медленно (3 - 5 мес.). Поэтому при первой беременности осложнений почти не наблюдается. При повторной имеется угроза резус - конфликта, при котором эритроциты плода разрушаются, что может привести к его внутриутробной гибели.

При легкой форме новорожденные имеют гемолитическую желтуху. Но известны случаи, когда активность материнского организма настолько велика к Rh плода, что вызывает развитие гемолитической болезни новорожденного даже при первой беременности. В этом случае проводят обменное переливание крови: вливается 400 мл и одновременно выпускается 350 мл.

Для подавления образования антител к Rh в организме матери проводят анти-D-профилактику, т.е. непосредственно после родов роженице вводят иммунную сыворотку, содержащую анти-D-глобулин, который разрушает Rh+ эритроциты плода, попавшие в кровь матери, т.е. разрушается фактор, вызывающий образование антител и их накопление.

При переливании крови возникает опасность заражения инфекционными заболеваниями (гепатит В, ВИЧ-инфекция и др.) Заражение происходит:

а) при переливании инфицированной крови;

б) при использовании плохо простерилизованных инструментов (с остатками инфицированной крови). Для заражения достаточно ничтожно малого количества крови или сыворотки. Возможность инфицирования уменьшается при использовании одноразовых инструментов.

1.11. Физиологические механизмы действия переливаемой крови

Заместительное действие. Заполнение сосудистой системы и восстановление параметров гемодинамики.

Стимулирующее действие. Повышение работоспособности нейронов, стимуляция пищевого центра в гипоталамусе, повышение артериального давления, сосудистого тонуса, повышение основного обмена, увеличение секреции инсулина и др.

Гемостатическое действие (свежей крови). С переливаемой кровью поступают факторы свертывания крови, активируется синтез прокоагулянтов в печени, количество тромбоцитов повышается (после начального уменьшения) и др.

Иммунологическое действие. Активируется фагоцитоз, синтез антител, повышается пассивный иммунитет (за счет поступающих с кровью иммуноглобулинов).

Питательное действие. За счет поступающих с кровью белков и липидов.

Эндокринный эффект. Стимуляция гормоногенеза в железах внутренней секреции (надпочечниках, гипофизе, щитовидной и поджелудочной железах).

1.12. Регуляция системы крови

Эритропоэз. Схема эритропоэза: стволовая клетка крови (СКК)  полипотентный предшественник миелопоэза (КОК-ГЭММ)  взрывообразующая единица эритропоэза (ВОЕ-Э)  унипотентный предшественник эритропоэза (КОК-Э)  проэритробласт  базофильный, полихроматофильный, оксифильный эритробласт  ретикулоцит  эритроцит.

Нейрогуморальная регуляция эритропоэза. Необходимо полноценное питание с достаточным поступлением с водой и пищей железа. В костный мозг оно также поступает из разрушенных эритроцитов. Железо является лимитурующим фактором. При его недостатке развивается железодефицитная анемия. Существенное значение в эритропоэзе имеет медь (стимулирует включение железа в структуру гема при его синтезе).

Эритропоэтины - образуются во многих органах (селезенке, печени, костном мозге, слюнных железах), но больше всего в почках. Основной пусковой механизм - гипоксия (массивные кровопотери, гемолитические состояния). Они оказывают непосредственное влияние на клетки-предшественники эритроидного ряда (КОЕ-Э) и эритроциты. Действие эритропоэтинов опосредуется через цАМФ, изменение концентрации которого в эритропоэтинчувствительных клетках (клетках- мишенях) стимулирует синтез Hb и пролиферацию эритроидных клеток.

Интерлейкины (ИЛ) - соединения, синтезируемые моноцитами, макрофагами, лимфоцитами и другими клетками. В особенности значение имеют ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11 и ИЛ-12.

Фактор некроза опухолей (ФНО) -выделяется активированными макрофагами. Стимулирует фибробласты и энделиальные клетки, которые усиленно продуцируют т. н. белковый фактор Стила, способствующий дифференцировке полипотентной стволовой клетки (ПСК).

Антианемический фактор Кастла - комплекс витамина В12 (внешний фактор) и гастромукопротеида в желудке (внутренний фактор). Этот комплекс поступает в печень, а из нее в костный мозг. Кроме желудка в этом процессе участвует и кишечник.

Аскорбиновая кислота - способствует всасыванию железа в кишечнике, переводя его из Fe+++ в Fe++ и сохраняя его растворимость в кислой и щелочной среде. Его всасыванию в слизистой оболочке кишки способствует белок-переносчик железа - трансферрин. Комплекс данного белка с железом в клетке распадается и железо связывается с другим белком - переносчиком ферритином, накапливается в клетке-предшественнице зрелых эритроцитов и используется для синтеза железосодержащей части Нb. Суточная потребность в железе для осуществления нормального эритропоэза составляет 20-25 мг, 95% данного количества представляет железо, освобождившееся из разрушенных эритроцитов, остальная часть (5%) поступает из кишечника.

Эритроцитарный кейлон - вырабатывается и и выделяется зрелыми эритроцитами. Оказывает ингибирующее влияние на эритропоэз.

Продукты распада эритроцитов - стимулируют кроветворение. Разрушение эритроцитов происходит 3 путями:

1. Фрагментоз эритроцитов в результате травматизации при движении по сосудам.

2. Фагоцитоз клетками мононуклеарной фагоцитарной системы (МФС).

3. Гемолиз.

Количество разрушенных эритроцитов равно количеству вновь образованных (саморегуляция).

Гормоны. Андрогены повышают, а эстрогены понижают эритропоэз. Этим, возможно, объясняется различие в содержании эритроцитов в крови мужчин и женщин. Гормоны, изменяющие потребление О2, влияют на эритропоэз.

Витамины. В2 - необходим для образования липидной стромы эритроцитов. В6 - стимулируют синтез гема. В7 (фолиевая кислота) - оказывает сходное с витамином В12  действие.

Роль нервной системы. Раздражение нервов, идущих к костному мозгу, усиливает эритроцитоз. Действие нервных и гормональных факторов на красный костный мозг осуществляется через эритропоэтины. Роль КГМ. Можно выработать условный рефлекс (при сочетании условного раздражителя и “подъема” на высоту в барокамере).

Лейкопоэз. Схема лейкопоэза.

а) Гранулоцитопоэз: Стволовая клетка крови (СКК)  полипотентный предшественник миелопоэза  бипотентные предшественники (нейтрофильно-эозинофильный, гранулоцитарно-моноцитарный, гранулоцитарно-эритроцитарный)  унипотентные предшественники нейтрофильного, базофильного и эозинофильного гранулоцитов. Соответствующие миелобласты  промиелобласты  миелоциты  метамиелоциты палочкоядерные гранулоциты сегментоядерные гранулоциты (нейтрофильный, эозинофильный, базофильный).

б) Моноцитопоэз: СКК полипотентный предшественник миелопоэза полипотентный предшественник гранулоцитов и моноцитов унипотентный предшественник моноцитопоэза  монобласт  промоноцит  моноцит.

в) Лимфоцитопоэз: СКК  полипотентный предшественник лимфоцитопоэза  предщественники Т- и В-лимфоцитов  Т- В-лимфобласты  Т- и В-лимфоциты.

Нейрогуморальная регуляция лейкопоэза.

1. Стимуляция лейкопоэза продуктами распада самих лейкоцитов (саморегуляция). Чем больше их  распад, тем выше их  образование.

2. Стимуляция продуктами распада тканей, особенно белками тканей.

3. Стимуляция микробами и их токсинами.

4. Лейкопоэтины (нейтро-, базофило-, эозинофило-, моноцито-, лимфоцитопоэтины).

5. Интерлейкины. ИЛ-1, ИЛ-6,  и ИЛ-11 стимулируют трансформацию СКК в полипотентный предшественник миелопоэза. ИЛ-8 и ИЛ-10 тормозят данный процесс. ИЛ-3 наряду со стимуляцией эритропоза активирует трансформацию полипотентного предшественника миелопоэза в бипотентные и монопотентные предшественники, активирует рост и развитие базофилов, ИЛ-5 - эозинофилов, ИП-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7 - Т- и В-лимфоцитов. Процесс трансформации СКК в полипотентный предшественник  лимфоцитов стимулируется ИЛ-5, ИЛ-7, при этом образование предшественников и дифференцированных Т-лимфоцитов активируется ИЛ-2, ИЛ-9 и ИЛ-12, а В-лимфоцитов - ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-11.

6. Колониестимулирующий фактор (КСФ) - образуется моноцитарно-макрофагальными клетками, костным мозгом и лимфоцитами. Регулирует рост и дифференцировку клетки-предшественницы, а именно, бипотенциальной колониеобразующей гранулоцитарно-моноцитарной клеки (КОЕ-ГМ), являющейся родоначальницей миелопоэза и происходящей из общей стволовой клетки.

7. Гормоны. АКТГ, адреналин, кортизол и дезоксикортикостерон вызывают лейкоцитоз за счет выброса из депо крови нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов (лейкоцитоз при стрессе, эмоциональном возбуждении). Вместе с тем глюкокортикоиды стимулируют пролиферацию нейтрофилов, но тормозят образование эозинофилов и лимфоцитов. Окситоцин, тимозин и соматотропный гормон активируют процессы пролиферации Т-лимфоцитов.

Роль клеточного (лейкоцитарного) резерва. Различают 2 типа гранулоцитарного резерва:

а) Сосудистый гранулоцитарный резерв- гранулоциты, расположенные вдоль стенок сосудистого русла, откуда они могут быстро мобилизоваться (при повышении тонуса симпатической нервной системы).

б) Костно-мозговой гранулоцитарный резерв - мобилизуется из костного мозга при инфекционных заболеваниях. При этом отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Наличие такого резерва обеспечивает быструю реакцию на различные воздействия на организм.

Роль нервной системы. Раздражение симпатической нервной системы увеличивает количество нейтрофилов. Раздражение n. vagus уменьшает количество лейкоцитов в крови периферических сосудов (перераспределительная лейкопения), но увеличивает в мезентериальных сосудах, т. е. происходит перераспределение лейкоцитов.

Существует двусторонняя связь между органами кроветворения и ЦНС. Наличие большого количества хеморецепторов в кроветворных тканях свидетельствует о включении их в систему рефлекторных взаимодействий. Участие КГМ (пищеварительный лейкоцитоз можно получить условно-рефлекторно).

Тромбоцитопоэз. Тромбоцитопоэтины (гамма-глобулиновая фракция) короткого и длительного действия. Первые - образуются в селезенке и стимулируют выход тромбоцитов в кровь. Вторые - содержатся в плазме крови и стимулируют образование тромбоцитов в костном мозге.

Тромбоцитопоэз увеличивается после кровопотерь. Через несколько часов количество тромбоцитов может увеличиться и превышать нормальное их содержание вдвое.

1.13. Кровезамещающие растворы

При гемодинамических нарушениях, обусловленных как кровопотерей, так и некоторыми заболеваниями, помимо трансфузии крови используют различные кровезамещающие растворы.

При этом применяемые кровезамещающие растворы должны отвечать следующим основным требованиям:

По своим физико-химическим свойствам они должны быть близкими к основным показателям крови (изотоничны, изоионичны и др.).

Отсутствие влияния на основные биологические свойства крови.

Отсутствие токсичности и пирогенности.

Длительно задерживаться в сосудистом русле.

Выдерживать стерилизацию и длительно храниться.

Не должны вызывать сенсибилизацию организма и не приводить к возникновению анафилактического шока при повторном введении.

По функциональному назначению кровезамещающие растворы классифицируют:

Гемодинамические (противошоковые), к которым относятся среднемолекулярные (полиглюкин), низкомолекулярные (реополиглюкин), препарат желатины (желатиноль).

Дезинтоксикационные (гемодез, полидез). Применяются при отравлениях различного происхождения, гемолитической болезни новорожденных, патологии печени, почек, при ожогах.

Для парентерального белкового питания - продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, гидролизат казеина, смеси аминокислот-полиамин и др).

Для нормализации водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния (физиологический раствор, лактосол, раствор Рингера, растворы многоатомных спиртов-маннитола и сорбитола  и др., обладающие дегидрационным или коррегирующим состав крови действием).

А. Солевые растворы:

Физиологический раствор - 0,85 - 0,9% NaCl.

Рингера-Локка (состав в г): NaCl - 0,6; CaCl - 0,02; NaHCO3 - 0,01; KCl - 0,02; глюкоза - 0,1. Н2О до 1 л.

Лактатный раствор Рингера (или лактосоль) содержит в физиологических концентрациях все основные электролиты плазмы и 25-50 ммоль/л натрия лактата.

Ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.

Раствор натрия гидрокарбоната, раствор малочнокислого натрия (для ощелачивания крови).

Но так как эти растворы не содержат коллоидов, то они быстро вводятся из кровеносного русла, т.е. они могут восполнять объем потерянной крови в течение короткого времени.

Б. Синтетические коллоидные кровезамещающие растворы (плаз-мозаменители). Изготовлены препараты на основе декстранов низко-, средне- и высокомолекулярных (реополиглюкин, реомакродекс, макродекс, полиглюкин и др.). Вызывают гемодилюцию (разведение крови), улучшают микроциркуляцию. Задерживаются в организме от 12 часов до 5 дней.

Наряду с этим используются синтетические коллоидные препараты, являющиеся производными поливинилпирролидона (неокомпенсан, энтеродез).

Отрицательным свойством коллоидных кровезамещающих препаратов является то, что они могут вызывать аллергические реакции.

В. Белковые препараты:

Плазма нативная, консервированная, свежезамороженная.

Раствор альбумина 5%.

Желатиноль - коллоидный 8% раствор частично расщепленной пищевой желатины.

Протеин - белковый препарат изогенной человеческой плазмы.

При внутривенном их введении увеличивается ОЦК, происходит гемодилюция, возмещается недостаток крови. Связывают токсические вещества (дезинтоксикационные свойства). Разрабатываются комплексные полифункциональные кровезаменители (для активации эритропоэза - полифер, усиления диуреза - реоглюман) и ряд других препаратов, обладающих расширенным диапазоном действия (гемодинамическим, дезинтоксикационным, гемопоэтическим, реологическим и др.)

Проводится работа по изысканию препаратов - кровезаменителей с функцией переноса О2 и СО2, используя для этого фторуглеродные соединения (эмульсии фторуглерода).

Переливание цельной крови в настоящее время производят крайне редко, а используют для переливание только те компоненты крови, в которых организм нуждается: плазму или сыворотку, эритроцитарную, лейкоцитарную или тромбоцитарную массу. В этих случаях в организм реципиента вводится меньшее количество антигенов и тем самым уменьшается риск посттрансфузионных осложнений.

Г. Препараты крови: консервированная кровь, плазма, эритроцитарная масса, эритровзвесь, отмытые эритроциты, лейкоциты (свежие), тромбоциты (свежие).

1.14. Возрастные особенности системы крови

Процесс внутриутробного кроветворения включает 3 этапа:

1. Желточный этап. Начинается с 3-й и продолжается до 9-й недели. Гемопоэз происходит в сосудах желточного мешка (из стволовых клеток образуются примитивные первичные эритробласты (мегалобласты), содержащие HbP.

2. Печеночный (гепато-лиенальный) этап. Начинается с 6-й недели и продолжается почти до рождения. Вначале в печени происходит как мегалобластический, так и нормобластический эритропоэз, а с 7-го месяца происходит только нормобластический эритропоэз. Наряду с этим происходит гранулоцито-, мегакариоцито-, моноцито- и лимфоцитопоэз. С 11-й недели по 7-й месяц в селезенке присходит эритроцито-, гранулоцито-, моноцито- и лимфоцитопоэз.

3. Костно-мозговой( медулярный) этап. Начинается с конца 3-го месяца и продолжается в постнатальном онтогенезе. В костном мозге всех костей (начиная с ключицы) из стволовых клеток происходит эритропоэз по нормобластическому типу, гранулоцито-, моноцито-, мегакариоцитопоз и лимфопоэз. Роль органов лимфопоэза в этот период выполняют селезенка, тимус, лимфоузлы, небные миндалины и пейеровы бляшки.

У детей с возрастом отмечается постепенное уменьшение миелоидной ткани в костном мозге и выявляется функциональная лабильность кроветворного аппарата. Сохраняется возможность возврата к мегалоблаcтическому типу кроветворения.

Количество крови. У новорожденных и грудных детей более высокое относительное количество крови (15% и 14% массы тела соответственно). Снижение величины данного показателя до уровня взрослых происходит к 6 - 9 годам. Отмечается некоторое увеличение количества крови в период полового созревания. При старении происходит снижение относительной массы крови (до 67 мл/л).

Сравнительно высокий гематокрит (0,54) у новорожденных снижается до уровня взрослых к концу 1-го месяца, после чего снижается до 0,35 в грудном возрасте и в детстве (в 5 лет - 0,37, в 11-15 лет - 0,39), после чего его величина повышается и к концу пубертатного периода гематокрит достигает уровня взрослых (0,40 - 0, 45).

Содержание глюкозы в крови детей ниже, чем у взрослых ( у новорожденных 1,7 - 4,2 ммоль/л, с 1 месяца  до 14 лет -3,33 - 5,55 ммоль/л).

У детей отмечается сравнительно высокое содержание в крови молочной кислоты (2,0 - 2,4 ммоль/л), что является отражением повышенного гликолиза. У грудного ребенка ее уровень на 30 % выше, чем у взрослых. С возрастом ее количество уменьшается (в возрасте 1 год - 1,3 - 1,8 ммоль/л).

У новорожденных содержание белков в крови  равно 48 - 56 г/л. Увеличение их количества до уровня взрослых происходит к 3 - 4 годам. У детей младшего возраста характерны индивидуальные колебания количества белков в крови. Сравнительно низкий уровень белка объясняется недостаточной функцией печени (белокобразующей). В течение онтогенеза изменяется соотношение А/Г. В первые дни после рождения в крови больше глобулинов, особенно -глобулинов (из плазмы матери). Они затем быстро разрушаются. В первые месяцы содержание альбуминов снижено (37 г/л). Оно постепенно увеличивается и к 6 месяцам достигает 40 г/л, а к 3 годам достигает уровня взрослых. Высокое содержание -глобулинов в момент рождения объясняется способностью их проходить через плацентарный барьер. К старости происходит некоторое снижение концентрации белков и белкового коэффициента за счет снижения содержания альбуминов и повышения количества глобулинов.

Низкий уровень белков в крови новорожденных обусловливает меньшее онкотическое давление крови по сравнению со взрослыми.

Содержание общих липидов у новорожденных снижено преимущественно за счет снижении содержания -липопротеидов. Содержание -липопротеидов при этом повышено. Конентрация холестерина у детей первых дней жизни относительно невелика, но увеличивается с возрастом

У новорожденных детей рН и буферные основания крови снижены (декомпенсированный ацидоз в 1-й день, а затем - ацидоз компенсированный). К старости количество буферных оснований снижается (особенно бикарбонатов крови).

Относительная плотность крови у новорожденных выше (1,060-1,080), чем у взрослых. Затем установившаяся относительная плотность крови в течение первых месяцев сохраняется на уровне взрослых.

Вязкость крови новорожденных сравнительно высока (10,0-14,8), что в 2 -3 раза выше, чем у взрослых (в основном за счет увеличения количества эритроцитов). К концу 1-го месяца вязкость уменьшается и остается на сравнительно постоянном уровне, не изменяясь к старости.

Эритропоэз. Количество эритроцитов у плода постепенно увеличивается, отмечается уменьшение их диаметра, объема и количества ядросодержащих клеток. У новорожденных интенсивность эритропоэза примерно в 5 раз выше, чем у взрослых. Количество эритроцитов у них в 1-й день повышено по сравнению со взрослыми и достигает 6-10 х1012 /л. На 2-3 день количество их снижается в результате их разрушения (физиологическая желтуха) и в течение 1-го месяца их содержание снижается до 4,7х1012 /л. При этом выявляются анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихроматофилия, а иногда встречаются и ядросодержащие эритроциты. Для детей грудного возраста на протяжении 1-го полугодия характерно дальнейшее уменьшение количества эритроцитов, после чего происходит нарастание их количества до 4,2х1012 /л. Начиная с 4 -х лет отмечается уменьшение миелоидной ткани и в период полового созревания гемопоэз сохраняется в красном костном мозге губчатого вещества тел позвонков, ребер, грудины, костей голени и бедренных костей. При старении отмечается уменьшение общей массы красного костного мозга и его пролиферативной активности. Прослеживается тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина.

Гемоглобин. Функцию переносчика кислорода у эмбриона до 9-12 недель выполняет эмбриональный (примитивный) гемоглобин  (НbP), который замещается фетальным гемоглобином (HbF) к 3-му месяцу внутриутробного развития. На 4-м месяце в крови плода появляется гемоглобин взрослых (HbA) и количество его до 8-ми месяцев не превышает 10%. У новорожденных еще сохраняется до 70% HbF и уже содержится 30% HbA. Количество Hb повышено (170 - 246г/л), но, начиная с 1-х суток, его содержание постепенно снижается. У лиц пожилого и старческого возраста содержание Нb несколько снижается и колеблется в пределах нижней границы нормы зрелого возраста.

СОЭ у новорожденных ниже, чем у взрослых и равняется 1-2 мм/ч.

Лейкоциты. У новорожденных сразу после рождения количество лейкоцитов повышено и достигает 15 х 1012/л (лейкоцитоз новорожденных). Через 6 часов их количество повышается до 20 х1012/л, через  24 ч- 28 х1012/л, 48 ч- 19 х1012/л. Индекс регенерации повышен и отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наивысший подъем количества лейкоцитов отмечается на 2-е сутки. Затем их количество снижается и предельное падение кривой происходит на 5 сутки, а к 7 суткам количество их приближается к верхней границе нормы взрослых. У детей грудного возраста отмечается сравнительно низкая двигательная и фагоцитарная активность лейкоцитов. Картина белой крови у детей после 1-го года жизни характеризуется постепенным понижением абсолютного количества лейкоцитов, нарастанием относительного числа нейтрофилов при соответствующих понижении количества лимфоцитов. В лейкоцитарной формуле отмечаются 2 "перекреста" изменения лейкоцитов. Первый - в возрасте 3 - 7 дней (снижение процента нейтрофилов и возрастание процента лимфоцитов) и второй - в возрасте 4-6 лет (возрастание процента нейтрофилов и снижение процента лимфоцитов). К старости отмечается лейкопения (лейкопения старости) и эозинопения. Уменьшается функциональный резерв лейкопоэза в экстремальных условиях.

Тромбоциты. Количество тромбоцитов у новорожденных в первые часы после рождения колеблется в пределах 150 - 320 х 109 /л, что в среднем существенно не отличается от содержания их в крови взрослых. Затем следует некоторое снижение их количества (до 164-178х109 /л) к 7-9 дню, после чего к концу 2-й недели их содержание возрастает и остается практически без существенных изменений на уровне взрослых. Для детей 1-х дней жизни характерным является большое количество круглых и юных форм тромбоцитов, количество которых с возрастом уменьшается.

Гемостаз. В крови плода до 16 - 20 недель отсутствуют фибриноген, протромбин и акцелерин, а поэтому она не свертывается. Фибриноген появляется на 4 - 5 месяце внутриутробной жизни, концентрация его при этом составляет 0,6 г/л. В этот период еще низкая активность фибринстабилизирующего фактора, но высокая активность гепарина (почти в 2 раза выше, чем у взрослых). Низкий уровень факторов свертывающей и антисвертывающей систем крови у плода объясняется незрелостью клеточных структур печени, осуществляющих их биосинтез. В крови новорожденных отмечается низкая концентрация ряда факторов (FII, FVII, FIX, FX, FXI, FXIII) свертывающей системы крови, антикоагулянтов и плазминогена, хотя соотношение их концентраций такое же, как и у взрослых. У детей первых дней жизни время свертывания крови снижена, особенно на 2-й день, после чего она постепенно повышается и достигает скорости свертывания крови у взрослых к концу подросткового периода. В периоды детства происходит постепенное повышение содержания прокоагулянтов и антикоагулянтов. При этом характерным является гетерохронность созревания отдельных звеньев (про- и антикоагулянтов) в данный постнатальный период. К 14-16 годам содержание и активность всех факторов, участвующих в свертывании крови и фибринолиза достигают уровня взрослых.

Группы крови. Формирование факторов, определяющих групповую принадлежность в онтогенеге происходит неодновременно. Агглютиногены А и В формируются  к 2 - 3 месяцу антенатального периода, а аглютинины  и  - к моменту или же после рождения, что обусловливает низкую способность эритроцитов к агглютинации, которая достигает ее уровня у взрослых к 10- 20 годам.

Агглютиногены системы Rh появляются у плода на 2 - 3 месяце, при этом активность Rh-антигена во внутриутробном периоде выше, чем у взрослых.

2. ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФЫ

___________________________________________________________

В организме наряду с кровеносными имеются лимфатические сосуды, по которым протекает лимфа. Вместе с кровью и тканевой жидкостью она создает внутреннюю среду организма.

Начало лимфатической системы - это разветвленные сети замкнутых капилляров, стенки которых обладают высокой проницаемостью и способностью всасывать коллоидные растворы и взвеси.

Лимфатические капилляры, сливаясь друг с другом, образуют лимфатические сосуды, по которым лимфа затем по 2 крупным лимфатическим протокам (шейному и грудному) поступает в подключичные вены.

По грудному протоку лимфа оттекает в венозное русло от органов тазового пояса, нижних конечностей, стенок и органов брюшной полости, левой половины области груди и расположенных в ней органов и верхних конечностей. По шейному лимфатическому протоку лимфа оттекает от головы. Оба протока впадают в подключичные вены. Фактически по лимфатическим сосудам возвращается в кровь поступившая в ткани жидкость.

Таким образом, лимфатическая система является своеобразной дренажной системой, через которую избыток жидкости в тканях удаляется и поступает опять в кровь.

Основные функции лимфатической системы:

Поддержание постоянства и состава тканевой жидкости.

Обеспечение гуморальной связи  органов, тканей и крови через посредство тканевой жидкости.

Транспорт питательных веществ (например, липидов) от кишечника в венозную систему.

Участие в иммунологических процессах. Доставка из лимфоидных органов клеток плазматического ряда, Ig, лимфоцитов, фильтрационная деятельность синусов лимфоузлов.

Доставка к местам повреждения мигрирующих из лимфоидных органов лимфоцитов.

Дренажная. Возврат белков, воды и электролитов из межклеточного пространства в кровь.

Детоксикационная. Обеспечивается переход из межклеточного пространства патологически измененных белков, токсинов и клеток с последующим обезвреживанием их в лимфоузлах.

Сетью лимфатических капилляров пронизаны все ткани кроме костной, нервной и поверхностных слоев кожи.

В лимфатических сосудах имеются клапаны. Первый клапан локализуется в месте слияния нескольких капилляров и начале образования лимфатического сосуда. Клапаны имеют полулунную форму. На пути лимфатических сосудов располагаются лимфоузлы.

Состав лимфы. После голодания или приема нежирной пищи лимфа представляет собой почти прозрачную бесцветную жидкость. После приема жирной пищи лимфа приобретает молочно - белый цвет. Она непрозрачна (эмульгированные жиры, всосавшиеся из кишечника).

Удельный вес (относительная плотность) - 1.012-1,023, рН - 7,35-9,0, содержание белков - в 3-4 раза меньше, чем в плазме. Вязкость меньше по сравнению с плазмой. Содержится фибриноген (способна свертываться, но сгусток рыхлый). Есть небольшое количество лейкоцитов.

Состав лимфы зависит от органа, от которого она оттекает (лимфа, оттекающая от желез внутренней секреции, содержит гормоны, от печени - больше белка, чем от других органов). После прохождения лимфатических узлов лимфа обогащается большим количеством лимфоцитов.

Лимфообразование. В образовании лимфы имеют значение процессы фильтрации, диффузии и осмоса.

Теории лимфообразования: фильтрационная и секреторная (роль активной  деятельности эндотелия капилляров). Важную роль играет стенка кровеносного капилляра, обладающая избирательной проницаемостью, при этом в различных органах она неодинакова (в печени выше, чем в скелетных мышцах).

Факторы, обеспечивающие образование лимфы:

Разность гидростатического давления в кровеносных капиллярах и межтканевой жидкости. Повышение гидростатического давления увеличивает образование лимфы.

Проницаемость стенок кровеносных капилляров. Повышение проницаемости стенок капилляров приводит к увеличению образования лимфы (капиллярные яды, гистамин и др.). Она может изменяться при различных функциональных состояниях органа.

Онкотическое давление крови. Оно препятствует образованию лимфы (белки плазмы).

Осмотическое давление в тканях. Осмотическое давление в тканях может увеличиваться при переходе в тканевую жидкость и лимфу большого количества продуктов диссимилляции. Это увеличивает поступление воды из крови в ткани.

Разность между гидростатическим и онкотическим давлением соответствует фильтрационному давлению (6-10 мм Нg).

Однако, кроме данного фактора транспорт Н2О из крови в тканевую жидкость облегчается еще за счет 2-х факторов:

1. Периодическим колебанием давления в тканях в результате периодического сокращения скелетных мышц, пульсаций артерий, проходящих через ткани.

2. Наличием в лимфатических сосудах клапанов, обеспечивающих отсасывание лимфы из тканей.

Лимфогонные вещества. Различают лимфогонные I и II порядка.

Лимфогонные I порядка - это капиллярные яды, увеличивающие проницаемость их стенок (гистамин, пептон, экстракт из земляники).

Лимфогонные II порядка - вещества усиливающие фильтрацию жидкости из крови (гипертонические растворы глюкозы, NaCl, концентрированные растворы некоторых солей, которые, попав в кровь, быстро покидают кровеносное русло и создают повышенное осмотическое давление в межтканевом пространстве, способствующее выходу Н2О из крови.

Движение лимфы (лимфоотток). Факторами, обеспечивающими движение лимфы по сосудам, являются:

Массажное действие тканей (сокращение скелетных и гладких мышц, окружающих лимфатические сосуды, пульсация артерий. Наличие клапанов - своеобразный мышечный насос).

Дыхательный насос (отрицательное давление в грудной полости. При вдохе  6-8 см, выдохе - 3-5 см водного столба).

Лимфатический насос. Ритмические сокращения (10-15 в мин) лимфососудов (наличие клапанов).

Движение  диафрагмы. При вдохе осуществляется давление диафрагмы на внутренние органы брюшной полости, выжимающее лимфу из их сосудов.

В сутки через грудной проток протекает около 1000-3000 мл лимфы.

По ходу лимфатических сосудов располагаются лимфатические узлы, выполняющие роль органов лимфопоэза, депо лимфы и осуществляющие барьерно-фильтрационную функцию (макрофаги).

В регуляции лимфооттока принимают участие симпатическая нервная система. Повышение ее тонуса вызывает сокращение и спазм лимфатических сосудов вплоть до прекращения оттока лимфы. Рефлекторно изменяется движение лимфы при болевых раздражениях, раздражении рецепторов кровеносных сосудов внутренних органов.

3. ВНЕСОСУДИСТЫЕ ЖИДКИЕ СРЕДЫ

Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Находится в боковом, третьем и четвертом желудочках головного мозга, сильвиеом водопроводе, цистернах головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахно-идальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.

Ее функции:

Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий.

Обеспечивает поддержание постоянства внутричерепного давления.

Поддерживает относительное постоянство осмотического давления в тканях мозга.

Участвует в метаболизме мозга выполняя транспортную функцию в обмене веществ между тканями мозга и кровью.

Участвует в процессах нейрогуморальной регуляции.

Поддерживает водно-электролитный гомеостаз.

Защитная функция (накапливает антитела, бактерицидные факторы).

Барьерная функция. Нервные клетки непосредственно с кровью не контактируют. Они соприкасаются с цереброспинальной жидкостью, т.е. это промежуточная среда между кровью и нервными клетками. Барьером между ними является эндотелий капилляров и окружающие его глиальные клетки. Это образование называется гематоэнцефалическим барьером, препятствующим проникновению некоторых веществ из крови в ткань мозга.

Образование ЦСЖ осуществляется железистыми клетками сосудистых сплетений, а также путем диализа крови через стенки кровеносных сосудов и эпендиму (диализирующую мембрану) желудочков мозга. Кроме того, в образовании ЦСЖ принимают участие сосудистая сеть мозга и его оболочек, нейроны мозговой ткани и глия. ЦСЖ находится в постоянной циркуляции. Из боковых желудочков мозга она поступает в третий желудочек, откуда движется через сильвиев водопровод в четвертый желудочек, а из него - большая часть в цистерны основания мозга и достигает сильвиевой борозды и поднимается в субарахноидальное пространство полушарий головного мозга, а меншая ее часть - спускается каудально в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Движение ЦСЖ обеспечивается градиентом гидростатического давления в ликвороносных путях и вместилищах, создающимся пульсацией внутричерепных артерий, изменением венозного давления, положения тела и др. Отток ЦСЖ происходит в венозную систему в результате разницы ее гидростатического давления  и венозной крови. Кроме того из арахноидального пространства ЦСЖ оттекает в субдуральное пространство, а из него - в сосудистую сеть твердой мозговой оболочки, а также в сосудистую систему мозга. Наряду с этим небольшая часть ЦСЖ резорбируется эпендимой желудочков мозга.

Общий объем ЦСЖ у взрослого человека составляет 90 -200 мл (среднее около 140 мл) и обновляется каждые 3-4 ч. Скорость обновления ее зависит от водного режима, режима питания, функциональных нагрузок на ЦНС и др.

ЦСЖ, полученная при спинномозговой пункции, представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость, чуть желтоватой окраски. Относительная плотность ее 1,006 - 1,007, рН 7,4 - 7,6.

Таблица 6.

Химический состав ликвора

Наименование показателя	Величина
Общий белок цистернального ликвора	0,1 - 0,22 г/л
Общий белок люмбального ликвора	0,22 - 0,33 г/л
Белковые фракции:        глобулины	0,024 - 0,048 г/л
Альбумины	0,168 - 0,240 г/л
Глюкоза	2,22 - 3,33 ммоль/л
Остаточный азот	7,1 - 12,9 ммоль/л
Мочевина	1,0 - 2,5 ммоль /л
Натрий	120 - 145 ммоль/л
Калий	3,07 - 4,35 ммоль/л
Кальций	1,12 - 1,75 ммоль/л
Хлориды	197 - 212 ммоль/л

Отличие белкового состава ЦСЖ от сыворотки крови заключается в наличие двух дополнительных фракций: преальбуминовой (Х-фракции) и Т-фракции. Отношение количества глобулинов к количеству альбуминов составляет 0,2 - 0,3 (белковый коэффициент Кафки). В ЦСЖ содержатся единичные клетки арахноидэндотелия, эпендимы желудочков головного мозга, полибласты (свободные макрофаги), лимфоциты.

В положении человека лежа на боку давление ЦСЖ в спинно-мозговом канале составляет 100 - 180 мм вод. ст, в положении сидя -250 - 300 мм водн. ст.

Получают ЦСЖ методом спинномозговой пункции.

Изменения давления ЦСЖ, ее состава и свойств отмечаются при различных патологических процессах в ЦНС. Изменение ее давления может быть в результате нарушения ее продукции, и (или) резорбции, циркуляции и (или) оттока. Давление ЦСЖ снижается при дегидратации организма под влиянием осмотических диуретиков, применении веществ (диакарб), тормозящих ее образование, при кахексии. Иногда отмечается резкое снижение давления ЦСЖ во время спинномозговой пункции вследствие нарушения оттока. Повышение давления ЦСЖ отмечается при развитии гидроцефалии, при опухолях головного и спинного мозга, черепно-мозговых травмах и др. Важным диагностическим признаком является изменение прозрачности и цвета ЦСЖ, обусловленных примесью крови (субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии), увеличением количества клеток и повышенным содержанием белка (геморрагические инсульты, абсцессы мозга, цистицеркоз).

Синовиальная жидкость (СЖ). Это вязкая, прозрачная жидкость, содержащаяся в суставных полостях, синовиальных влагалищах сухожилий и синовиальных сумках. Она представляет собой диализат плазмы крови, имеющей рН - 7,3 - 7,6 и относительную плотность 1,008. Содержание белков - 1,7 г%. Они по электрофоретическим и иммунологическим свойствам идентичны белкам плазмы крови. Фибриноген отсутствует, а поэтому она не свертывается. Вязкость обусловлена гиалуроновой кислотой, продуцируемой фибропластическими синовиоцитами. Содержание глюкозы ниже, чем в крови.

Между плазмой и синовиальной жидкостью происходит обмен электролитами и легкодиффундирующими веществами.

Из полости коленного сустава можно получить 1- 2 мл жидкости (при синовитах до 100 мл). Содержание клеток в синовиальной жидкости от 15 до 200 тысяч (при воспалительных процессах их количество увеличивается во много раз). При этом клеточный состав СЖ довольно постоянен и характеризуется определенным соотношением отдельных видов клеток, имеющих происхождение из крови (лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки), поступающие  в полость суставов из синовиальной оболочки (макрофагальные синовиоциты), тканевые макрофаги (гистиоциты). Количественное содержание всех видов клеток (синовиоцитограмма) является отражением активность воспалительного процесса в суставе и служит в качестве теста для дифференциальной диагностики заболеваний суставов.

СЖ выполняет роль смазки хрящевых поверхностей подвижного сустава, предохраняя их от повреждения. Участвует в обменных процессах между содержимым сустава и сосудистым руслом синовиальной оболочки (метаболическая функция). Ферменты СЖ и ее иммунокомпетентные клетки (Т-, В-лимфоциты, тканевые макрофаги, иммуноглобулины, комплемент) поглощают, растворяют, ингибируют чужеродные клетки и вещества, включая аутоантигены (барьерная функция).

Жидкие среды глазного яблока. Количество жидкости глаза 4,0 мл. Водянистая влага заполняет переднюю камеру глаза, поддерживает необходимый уровень внутриглазного давления и питает лишенную сосудов роговицу и хрусталик. Объем 0,25 мл. Концентрация аскорбиновой кислоты в 20 раз выше, чем в плазме. Секретируется водянистая влага цилиарным телом, попадает в переднюю камеру глаза из задней камеры и удаляется через шлеммов канал. Задняя камера заполнена стекловидной влагой (обмен растворенных веществ между стекловидным телом и плазмой крови осуществляется через сетчатку).

Слезы. Увлажняют роговицу. Это смешанный секрет слезных желез. В часы бодрствования при открытых глазах происходит испарение и концентрирование слезной жидкости. При быстром выделении слез они изотоничны, рН 7,0-7,4, относительная плотность 1,008. Содержание воды 98,2%, белка 6 - 8г/л. Белковый коэффициент равен 2. Белки снижают поверхностное натяжение. Остальная часть приходится на долю мочевины, сахара, натрия, хлора, калия, эпителиальных клеток, слизи лизоцима.

Наличие тонкой пленки жидкости, имеющей толщину около 8 мкм, устраняет микроскопическую неоднородность эпителия роговицы, обеспечивая образование совершенно гладкой поверхности, улучшающей оптические свойства глаза. Эта пленка защищает роговицу от пыли, бактерий. Наличие лизоцима в слезах обеспечивает их бактериостатические свойства. Слеза способствует очищению конъюктивального мешка от микробов и инородных тел. При плаче может выделиться до 2 чайных ложек слезной жидкости.

Плевральная жидкость и жидкость, смачивающая брюшину, отличаются малой вязкостью, низким содержанием электролитов. Роль в обмене веществ.

Пот. Когда нет заметного потения, потовые железы выделяют практически чистую воду. Это неощущаемое потение составляет 600-700 мл в сутки. При заметном потоотделении объем и состав пота варьируют в зависимости от потребленной воды, температуры и влажности окружающей среды. Некомпенсированная потеря значительного количество жидкости при потении может привести к дегидратации организма. Солевые потери являются причиной судорог у шахтеров и качегаров (они предотвращаются включением NaCl в питьевую воду).

 

ОСНОВНЫЕ КОНСТАНТЫ КРОВИ

Количество крови у взрослых (6-8 % массы тела)                      4,5 - 6 л

Гематокрит                                               (м)                            0,44 - 0,46

                                                                  (ж)                           0,41 - 0,43

Кровь: депонированная                                                                45 - 50 %

      циркулирующая                                                                     50 - 55 %

Объем плазмы крови                                                                      около 3 л

Состав плазмы крови:

      вода                                                                                        90 - 92 %

      сухой остаток                                                                           8 - 10 %

      общий белок                                                                           65 - 80 г/л

      альбумины                                                                                  45 г/л

      глобулины                                                                               20 - 35 г/л

      фибриноген                                                                                 3 г/л

      остаточный  азот                                                                  14,3 - 28,5 ммоль/л

      глюкоза   (цельная кровь)                                                    3,30 - 5,55 ммоль/л

                (плазма,сыворотка)                                                    3,88 - 6,10 ммоль/л

     триглицериды                                                                        0,40 - 1,81 ммоль/л

     холестерин                                                                             3,64 - 6,76 ммоь/л

     неорганические вещества                                                           0,9 %

Вязкость крови  у взрослых                                                               5

Относительная плотность (уд.вес)                                             1,050 - 1,060

рН крови:  артериальной                                                                  7,40

                  венозной                                                                        7,35

эритроцитов:      (м)                                 4,5 - 5,0 х1012 л (тера на литр)

Количество (ж)                             3,8 - 4,5 х1012 л (тера на литр)

Количество гемоглобина       (м)                                                   130 - 160 г/л

                                                 (ж)                                                115 - 145 г/л

Цветовой показатель:   взрослые                                                    0,8 - 1,0

Осмотическая резистентность эритроцитов:

                                                       Min                                  0,46 - 0,48 % р-р NaCI

                                                       Max                                 0,32 - 0,34 % р-р NaCI

СОЭ                                (м)                                                        1 - 10 мм/ч

                                       (ж)                                                        2 - 15 мм/ч

                   новорожденные                                                        1 - 2 мм/ч

Лейкоциты: количество  у взрослых                                4 - 9 х109 л (гига на литр)

                                         у  новорожденных                 15 - 20 х109 л (гига на литр)

                               Лейкоцитарная формула (%):

Нейтрофилы:                                          Эозинофилы                  1 - 5

      миелоциты                  0                    Базофилы                      0 - 1

      метамиелоциты        0-1                  Лимфоциты                   20 - 40

     палочкоядерные       1-5                   Моноциты                      2 - 10

     сегментоядерные     45-70

Индекс регенерации (сдвиг влево)                                            0,05 - 0,1

Количество тромбоцитов                                           180 - 320 х109 /л (гига на литр)

Время свертывания крови (по Ли-Уайту)                                     5 - 7 мин

ЛИТЕРАТУРА

Алмазов В. А. Физиология лейкоцитов. - Л. : Наука, 1979. - 231 с.

Атлас по нормальной физиологии /А. В. Коробков, С. А. Чеснокова / Под ред. Н. А. Агаджаняна.-М. : Высшая школа, 1987.-351 с.

Бышевский А. Ш., Зубаиров Д. М., Терсенов О. А. Тромбопластин. - Новосибирск : Изд-во НГУ, 1993. - 178 с.

Вашкинель В. К., Петров В. М. Ультраструктура и функции тромбоцитов человека.- Л. : Наука, 1982. - 86 с.

Воейков В. В. Физико-химические и физиологические аспекты реакции оседания эритроцитов. //Успехи физиол. наук, !988.-Т. 29. - №  4. - С. 55 - 73.

Возрастная физиология. Руководство по физиологии.-Л. : Наука, 1975. - 691 с.

Гаврилов О. К., Козинер Г. И., Черняк Н. В. Клетки костного мозга и периферической крови. - М. : Медицина, 1986. - 288 с.

Гареев Р. А. Транскапиллярный обмен и лимфообразование.-Алма-Ата : Наука, 1989. - 144 с.

Гомеостаз. / Под ред. П. Д. Горизонтова. - М. : Медицина. -1981.-576 с.

Групповые системы крови человека и гемотрансфузионные осложнения. / Под ред. М. А. Умновой. - М. : Медицина, 1989. - 160 с.

Иванов Е. П. Руководство по гемотрансфузиологии. - Минск : Беларусь, 1991. - 302 с.

Иржак Л. И. Гемоглобины и их свойства. - М. : Наука, 1975.-240 с.

        Киеня А.И. Основы иммунологии : Учебное пособие. - Минск : Изд-во БГУ им. В. И. Ленина, 1991. - 100 с.

         Киеня  А. И.,  Бандажевский  Ю. И.  Международная система единиц (СИ) в медицине и биологии :  Справочник. - Гомель, 1995. - 32 с.

        Киеня А. И.,  Заика Э. М.,  Ермолицкий Н.М.  Практикум по    физиологии человека /Под ред. проф. А. И. Киени - Гомель, БелАНТиДИ, 1996.- Ч. 1. - 61 с.

        Киеня А.И.,  Бандажевский Ю.И. Физиологические и биохимические  константы  здорового человека : Справочник.- Гомель: Белорусское Агентство НТиДИ. - 1996. - 139 с.

Киеня А. И.,  Бандажевский Ю. И. Здоровый человек. Основные показатели: Справочник. - Мн. : ИП "Экоперспектива", 1997.-108 с.

Киеня А. И., Заика Э. М. Руководство к практическим занятиям по нормальной физиологии / Под ред. проф. А. И. Киени.- Гомель, 1999. - 115 с.

Киеня А. И. APUD-система и ее пептидные эффекторы. - Мозырь : Издательский Дом "Белый ветер".- 2001. - 120 с.

Кудряшов В. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. - М. : Медицина, 1975. -  488 с.

Маянский А. С., Маянский Д. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. - Новосибирск : Наука, 1983. - 256 с.

Натан Д. Г., Зифф К. А.  Регуляция кроветворения // Гематология и трансфузиология, 1994. - №  2. - С. 3 - 10.

Нормальное кроветворение и его регуляция. / Под ред. Н. А. Федорова. - М. : Медицина, 1975. - 543 с.

Общий курс физиологии человека. В 2-х кн. / Под ред. А. Д. Ноздрачева.- М. : Высшая школа, 1991. - Кн. 2. - 528 с.

Основы физиологии человека Учебник в 3- томах. / Под ред. Б. И. Ткаченко. - СПб, 1994. - Т. 1. - 567 с.

Особенности физиологии детей  : Учебное пособие / Под ред. В. М. Смирнова. - М. : РГМУ, 1993. - 168 с.

Павлов А. Д., Моршакова Е. Ф. Регуляция гемопоэза : физиологические и клинические аспекты. - М.: Медицина, 1987.-272 с.

Проблемы и гипотезы  в учении о свертывании крови. / Под ред. О. К. Гаврилова. - М. : Медицина. - 288 с.

Прокоп О., Геллер В. Группы крови человека / Пер. с нем..- М. : Медицина, 1985. - Т. 1. - 447 с.

Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс. - М. : Медицина, 1978. - 118 с.

Рябов С. И. Основы физиологии и патологии эритропоэза.-М. : Медицина, 1971. - 255 с.

Словарь физиологических терминов./ Под ред.О. Г. Газенко.- Л. : Наука, 1987. - 446 с.

Фермилен Ж., Ферстате М. Гемостаз. - М. : Медицина, 1984.-192 с.

Фибринолиз. Современные фундаментальные и клинические концепции. / Под ред. П. Гаффни, С. Бакув-Елютина.-М. : Медицина, 1982. - 240 с.

Физиология человека : Учебник / В 2-х томах. Под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. - М. : Медицина, 1997. - Т. 1. - 448 с.

Физиология человека /Под ред. Г. И. Косицкого.- М. : Медицина, 1985. - 544 с.

Физиология плода и детей : Учебное пособие. / Под ред. В. Д. Глебовского - М. : Медицина, 1988. - 240 с.

Физиология системы крови. Рук-во по физиологии.-Л. : Наука, 1968. - 280 с.

Физиология человека. / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса.- М. : Мир, 1996. - Т.  2. - 313 с.

Оглавление

                                                                                          стр.

	Введение ..................................................................	3
1.	Физиология  крови ................................................	4
1. 1.	Понятие о системе крови .........................................	4
1. 2.	Основные функции крови........................................	5
1. 3.	Состав и количество крови.......................................	6
1. 4.	Плазма крови.............................................................	9
1. 5.	Физико-химические свойства крови........................	11
1. 6.	Форменные элементы крови....................................	16
1.6.1.	Эритроциты...............................................................	16
1.6.1.1.	Гемоглобин...............................................................	19
1.6.1.2.	Гемолиз......................................................................	22
1.6.1.3.	Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)...................	24
1.6.2	Лейкоциты.................................................................	25
1.6.3.	Тромбоциты..............................................................	30
1. 7.	Гемостаз.....................................................................	31
1.7.1.	Свертывающая система крови.................................	32
1.7.1.1.	Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.....................	32
1.7.1.2.	Коагуляционный гемостаз........................................	33
1.7.2.	Противосвертывающая система крови....................	37
1.7.2.1.	Фибринолиз...............................................................	37
1.7.2.2.	Противосвертывающие механизмы.........................	38
1. 8.	Регуляция свертывания крови..................................	40
1. 9.	Группы крови............................................................	42
1. 10.	Резус-фактор..............................................................	46
1. 11.	Физиологические механизмы переливаемой крови.........................................................................	47
1. 12.	Регуляция системы крови.........................................	48
1. 13.	Кровезамещающие растворы...................................	51
1. 14.	Возрастные особенности системы крови.................	53
2.	Физиология лимфы ...............................................	58
3.	Внесосудистые жидкие среды...............................	61
4.	Основные константы крови..................................	65
	Литература...............................................................	66

Учебное издание

Киеня Александр Иванович

Физиология жидких сред организма человека

Учебное пособие

Подписано в печать         Формат А5                             Бумага писчая

Усл. печ. л. 4,4                               Тираж     300      экз.

Отпечатано на множительной технике Гомельского государственного медицинского института

246050, Гомель, ул. Ланге, 5

PAGE  33

1. Чёрная Африка. В Индийском океане имеется о
2. Быт и нравы московских дворян в эпоху Домостроя
3. Розвиток рекламних агентств на Україні
4. тема- Общая характеристика
5. Международная Олимпиада по основам наук АНО Дом Учителя Уральского Федерального округа 620014 Россия Е
6. Гарантии и компенсации работникам, совмещающим работу с обучением
7. Реферат- Учение о породе
8. Лабораторная работа 5 СУБД MS ccess- основы работы Цель работы- изучение основных принципов работы и способ
9. на тему- ldquo;Макроелементи P K S Cl C Mg N Ferdquo; Коломия ~ 2001 ldquo;Макро
10. тематики информатики Кафедра информационных технологий УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОСНОВЫ ЦИФРОВОГО ВИДЕО
11. Введение4
12. по теме- Менталитет Выполнил- курсант 1 курса ФПС и СЭ рядовой полиции Э
13. А и В крайний и средний ряд
14. I Как формируется суд присяжных Формирование скамьи присяжных заседателей сложная процедура включающая
15. О порядке ведения кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России на территории Российской Федерац.html
16. корня из комплексного числа.
17. Оценка производственных запасов
18. Алматинский универитет энергетики и связи Теплоэнергетический факультет Кафедра физики
19. 37 лет технолог мебельного производства
20. Налоговая система Российской Федерации

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе