I Скарги- на біль локалізація Характер болю- тиснучий пекучий колючий

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД Дата: ___. _________. 200_ р., год. ___

I. Скарги: на біль (локалізація) _________________________________________________________

Характер болю: тиснучий, пекучий, колючий, _____________________________________________

Іррадіація: ___________________________________________________________________________ Інтенсивність: виражений, помірний, незначний ___________________________________________

Тривалість болю: __________________. Виникає при _______________________________________ після стресу __________________________________________________________________________

Зникає, зменшується: після _________________________________ через 5 хв., 10 хв. _____________

Інші скарги: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

II. Icтopiя захворювання

Захворів вперше _____ годин, днів, тижнів, більше місяця _____________________________років тому. Захворів гостро, чи були ознаки раніше______________________________________________

Захворюванню передувало психоемоційне, фізичне навантаження, ____________________________

ІІІ. 1сторія життя

IV. Фактори ризику

Артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія (тип ___ ), ожиріння, (біомас-індекс ________________), цукровий діабет, гіподинамія, професія _____________ ,вживання кави, алкоголю, куріння, режим праці i відпочинку __________________, спадкові хвороби в родині __________________________.

V. Диспансерне спостереження

Знаходився: скільки часу ___________, з приводу чого ______________________________________

чи проводились заходи для зменшення дії факторів ризику: так, ні, адекватна фізична активність, медикаментозне лікування: так, ні _______________________________________________________

Не знаходився: не звертався, профілактично не оглядався, не було ознак хвороби, захворів раптом.

VI. Дані об'єктивного дослідження

Загальний стан _______________________________________________________________________

Шкіра _____________________________ Слизова: рожеві, біді, ціанотичні ____________________

Підшкірна клітковина розвинута: нормально, слабо, надмірно, ______________________________.

ОРГАНИДИХАННЯ

Число дихань в 1 хв. _____. Дихання: нормальне, поверхневе, глибоке. Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком. Дихання при аускультації: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.

ОРГАНИ КРОВООБ1ГУ

Серцевий горб: е, немає. Серцевий поштовх: розлитий, обмежений, (не) резистентний, __________

Локалізація ________. Розширення вен грудної клітки _______. Прекардіальна пульсація _______

Перкусія меж серця: права – по правому краю грудини, зміщена вправо на ___ см, верхня ______, ліва _________ від лівої середньоключичної лінії.

Аускультація серця: діяльність серця ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі, гіпердинамічна робота серця _______________.

Особливості аускультації ______________________________________________________________

ЧСС ___ уд/хв. Пульс ____ уд/хв., ритмічний, аритмічний (миготлива аритмія, екстрасистолія), твердий, м'який, малий, нитковидний, повільний, нормальний. AT _____/_____ мм.рт.ст.

Варикозне розширення вен кінцівок: є, нема. Набряки ____________________________________

ОРГАНИ ТРАВАЛЕННЯ

Язик: чистий, обкладений _____________ налетом. Зів _________________. Живіт: без особливостей, вип'ячений, втягнутий ____________________________. Грижові отвори ______________________, метеоризм, асцит ________________. Пальпація не болюча, пальпація кишківника _________________

Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на см виступає з-під краю реберної дуги

Край болючий, не болючий, гладка щільна, вузлувата. Селезінка прощупується: так, ні.

Сечовидільна система: симптом Пастернацького: від'ємний, позитивний (справа, зліва). Нирки не пальпуються (справа, зліва).

Психологічний стан хворого _____________________________________________________________

ЕКГ ритм (не) синусовий, (не) правильний, ЧСС ____ уд/хв, _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Додаткові клінічні дані ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ДІАГНОЗ (основний): ______________________________________________________________________: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СУПУТНІЙ: ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Лікуючий лікар ______________________________ Зав. відділенням _____________________________

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові: ШОЕ, лейкоцити - в динаміці.
Заг. аналіз сечі, сеча за Нечипоренком, Зимницьким.
Загальний білок крові, білірубін, прямий, альфа-амілаза, К, Натрій, АСТ/АЛТ, КФК, Креатинін,
Сечовина. Цукор крові, Ліпіди крові, Коагулограма.
ЕКГ в динаміці, проба з навантаженням, фарм. проби.
Ехокардіоскопія.
Флюорографія органів грудної клітки, хребта.
7 УЗД - органів черевної порожнини.

ОНКОКАРТА

1. СКАРГИ (підкреслити).

з боку шлунково-кишкового тракту (порушене ковтання, затруднена прохідність їжі по стравоходу,
проноси, закрепи, стрічковий кал. кров в анамнезі);

на охриплість голосу, втрату апетиту, відразу до їжі;

на порушений сечопуск (у чоловіків);
скарг немає.

2. ОГЛЯД

Лімфатичні вузли

Грудні залози (у жінок) __________________________________________________________________

Щитовидна залоза __________________________________________________________________

3. КОНСУЛЬТАЦІЇ – гінеколога, хірурга, уролога (дата) _____________________________________

(з амбулаторної карти).

4. ФЛЮОРОГРАФІЯ

органів грудної клітки (дата)

5. ІНША ІНФОРМАЦІЯ __________________________________________________________________

__._________. 200_ р. Щоденник лікаря

Скарги ______________________________________________________________________________

Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________. Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.

Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.

Дихання при аскультаціі: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.

Перкусія меж серця: права - по правому краю грудини, зміщена вправо __на см., верхня - ІІІ р. ліва - на __см. вліво від лівої середньоключинної лінії.

Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.

Особливості аускультації:

ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.

Живіт при пальпації: болючий, не болючий.

Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.

Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.

Периферичні набряки: _________________________________________________________________

Зміни в лікуванні: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Підпис __________________

__._________. 200_ р. Щоденник лікаря

Скарги ______________________________________________________________________________

Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________. Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.

Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.

Дихання при аскультаціі: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.

Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.

Особливості аускультації:

ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.

Живіт при пальпації: болючий, не болючий.

Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.

Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.

Периферичні набряки: _________________________________________________________________

Зміни в лікуванні: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Підпис __________________

__._________. 200_ р. Щоденник лікаря

Скарги ______________________________________________________________________________

Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________. Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.

Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.

Дихання при аскультаціі: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.

Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.

Особливості аускультації:

ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.

Живіт при пальпації: болючий, не болючий.

Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.

Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.

Периферичні набряки: _________________________________________________________________

Зміни в лікуванні: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Підпис __________________

Дані інструментальних досліджень

Електрокардіографія в динаміці: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Функціональні проби: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Додаткові методи обстеження:

ЕхоКГ (__.___._____ р.) _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

УЗД ОЧП (__.___._____ р.) ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рентгенографія (__.___._____ р.) _______________________________________________________

Консультації спеціалістів: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень

Дата обстеження: __.______________.200_р.

Загальний аналіз крові:

Е _______ хІО12	Нв _______ г/л	Л _______ х109	ШОЕ ______ мм/год.

Біохім. аналіз крові:

Білок крові	г/л	Протромбіновий індекс	%
Загальний білірубін	мкМоль/л	Фібриноген	мг/л
АлАТ	мМоль/л	Гематокрит	л/л
АсАТ	мМоль/ л
Сулемова проба
Тимолова проба	Од
-амілаза крові	Од
Цукор	мМоль/л
Креатинін	мкМоль/л
Сечовина	мкМоль/л	С-реактивний білок
Холестерин	мМоль/л	Сіалова проба
Триглщериди	мМоль/л	Серомукоїд
-ліпопротещи	мг/л	Ревмофактор

RW (-) __.____________.200_ р.

Загальний аналіз сечі:

Питома вага ________

РН ______

Л ______в п/з

Е ______в п/з

Епітелій ______в п/з

_____________________________________________________________________________________

Аналіз сечі по Нечипоренку: Л___________, Е_____________, Епітелій _____________.

_____________________________________________________________________________________

Аналіз калу на я/г: (не) виявлено.

_____________________________________________________________________________________
__._________. 200_ р. Обхід із проф. _________________________________

та зав. відділом _________________________

Скарги _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Анамнез: ____________________________________________________________________________

Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________.

Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.

Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.

Дихання при аускультації: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.

Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.

Особливості аускультації: ____________________________________________________________

ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.

Живіт при пальпації: болючий, не болючий.

Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.

Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.

Периферичні набряки: _______________________________________

На основі скарг, даних анамнезу, об’єктивного обстеження, даних лабораторних, інструментальних методів дослідження виставлено діагноз:

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рекомендації:

Додаткові обстеження: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікування: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Професор	____________________ /
Зав. відділенням /викладач	____________________ /
Лікуючий лікар /куратор	____________________ /

Назва установи:	Івано-Франківський обласний клінічний кардіологічний диспансер
Відділення:	Інфарктне відділення №2 з реабілітацією

Епікріз

з медичної карти стаціонарного хворого № _________

І. Прізвище, ім'я, по-батькові хворого: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Вік:	_______	3.Місце проживання:	____________________________________________________________________________________________
4. Рід занять і місце роботи: ___________________________________________________________

5. Дата: а) захворювання: __.___.___ р. б) поступлсиня в __.___.200_ р в) випнски: __.___.200_ р.

6. Група ускладнень в гострому періоді захворювання: 7. Клас важкості:

8. Фаза реабілітації: ____ Програма реабілітації: 3-4 тижнева, 5-6 тижнева, індивідуальна.

Програма реабілітації: виконана; не виконана.

9. Заключний діагноз: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ІО. Скарги на день виписки: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

II. Анамнез: _________________________________________________________________________

12. Об'єктивні дані на день виписки:

Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.

Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.

Дихання при аускультації: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.

Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.

Особливості аускультації: ____________________________________________________________

ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.

Живіт при пальпації: болючий, не болючий.

Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.

Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.

Периферичні набряки: _______________________________________ІЗ. Біомас-індекс: ________

14. Електрокардіографія: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

15. Функціональні проби: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Додаткові методи обстеження: ЕхоКГ (__.___._____ р.)________________________________

_____________________________________________________________________________________

УЗД ОЧП (__.___._____ р.) ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рентгенографія (__.___._____ р.) _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Лабораторні дані:

Дата обстеження: __.______________.200_р.

Загальний аналіз крові:

Е _______ хІО12

Нв _______ г/л

Л _______ х109

ШОЕ ______ мм/год.

Біохім. аналіз крові:

Білок крові	г/л	Холестерин	мМоль/л
Загальний білірубін	мкМоль/л	Триглщериди	мМоль/л
АлАТ	мМоль/л	-ліпопротещи	мг/л
АсАТ	мМоль/ л	Протромбіновий індекс	%
Сулемова проба		Фібриноген	мг/л
Тимолова проба	Од	Гематокрит	л/л
-амілаза крові	Од	С-реактивний білок
Цукор	мМоль/л	Сіалова проба
Креатинін	мкМоль/л	Серомукоїд
Сечовина	мкМоль/л	Ревмофактор

RW (-) __.____________.200_ р.

Загальний аналіз сечі:

Питома вага ________

РН ______

Л ______в п/з

Е ______в п/з

Епітелій ______в п/з

Аналіз сечі по Нечипоренку: Л___________, Е_____________, Епітелій _____________.

Аналіз калу на я/г: (не) виявлено.

18.Консультації спеціалістів: проф. Середюк Н.М., проф. Вакалюк І.П. невропатолог, __________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Лікування: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Толерантність до фізичних навантажень: збережена, знижена.

Психологічний аспект лікування: (не) адекватний.

Рекомендації: Подальше деснансерне спостереження кардіолога, ____________________________ по місцю проживання. Діста № ___ , фітотерапія, ЛФК ___.

Медикаментозне лікування: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рекомендації по руховому режиму: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Трудові рекомендації: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Потребує консультації: кардіохірурга, ____________________________________________________

Потребує додаткових обстежень: коронарографія, __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рекомендовано санаторно-курортне лікування: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Зав. відділенням /викладач ____________________

Лікуючий лікар /куратор ______________________

1. Нормативная система международного права
2. а А Анненк
3. Существенные события после отчетной даты
4. тоталитаризм употреблялся в качестве описания политической организации фашистских государств в 30е годы XX
5. 'лем тілдеріні' 'рылымын 'леуметтік 'ызметін тарихи дамуын ж'не оны' жалпы за'дылы'тарын зерттейтін 'ыл
6. а фактологически доказанное утверждение в рамках теории концепции гипотезы объясняющее объективные фак
7. Контрольная работа выполняется на листах А4 страницы которых должны быть пронумерованы.html
8. ТЕОРИЯ ЛИТЕРАТУРЫ Темы практических занятий для студентов IV курса Стахановского факультета Прак
9. ПредисловиеАвтор- Веденьев Василий Олегович
10. Як бyдзe загадны лад ад- xвалiць xвалiцца калoць бpаць бpацца памагаць памагчы даць мeць кiнyць кiдаць пpамаў
11. философского знания
12. I. ГРАФИКИ Теоретические вопросы Условия возрастания функции на отрезке
13. Формирование духовно-нравственных качеств у старших дошкольников на материале музыкальных сказок
14. Великому страху вносят предложение о решении проблем поразивших деревню.html
15. 53457327173936573 ссылка на рецепты Придумав этот кремовый десерт я готовила его три дня подряд.
16. Стальные конструкции рабочей площадки
17. варианта. IPадрес подключение к сети доступ к поставщику услуг Интернета Что проверяет команда trcert
18. вид языкового посредничества при котором содержание оригинала передается в преобразованной форме обеспеч
19. екстримальною спортсменкою авантюристкою яка займається спортом у його найбільш небезпечних межах
20. Тенденции и противоречия социально-экономической жизни в СССР во второй половине 1960 начале 1980-х гг

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе