Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД Дата: ___. _________. 200_ р., год. ___
I. Скарги: на біль (локалізація) _________________________________________________________
Характер болю: тиснучий, пекучий, колючий, _____________________________________________
Іррадіація: ___________________________________________________________________________ Інтенсивність: виражений, помірний, незначний ___________________________________________
Тривалість болю: __________________. Виникає при _______________________________________ після стресу __________________________________________________________________________
Зникає, зменшується: після _________________________________ через 5 хв., 10 хв. _____________
Інші скарги: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
II. Icтopiя захворювання
Захворів вперше _____ годин, днів, тижнів, більше місяця _____________________________років тому. Захворів гостро, чи були ознаки раніше______________________________________________
Захворюванню передувало психоемоційне, фізичне навантаження, ____________________________
ІІІ. 1сторія життя
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Фактори ризику
Артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія (тип ___ ), ожиріння, (біомас-індекс ________________), цукровий діабет, гіподинамія, професія _____________ ,вживання кави, алкоголю, куріння, режим праці i відпочинку __________________, спадкові хвороби в родині __________________________.
V. Диспансерне спостереження
Знаходився: скільки часу ___________, з приводу чого ______________________________________
чи проводились заходи для зменшення дії факторів ризику: так, ні, адекватна фізична активність, медикаментозне лікування: так, ні _______________________________________________________
Не знаходився: не звертався, профілактично не оглядався, не було ознак хвороби, захворів раптом.
VI. Дані об'єктивного дослідження
Загальний стан _______________________________________________________________________
Шкіра _____________________________ Слизова: рожеві, біді, ціанотичні ____________________
Підшкірна клітковина розвинута: нормально, слабо, надмірно, ______________________________.
ОРГАНИДИХАННЯ
Число дихань в 1 хв. _____. Дихання: нормальне, поверхневе, глибоке. Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком. Дихання при аускультації: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.
ОРГАНИ КРОВООБ1ГУ
Серцевий горб: е, немає. Серцевий поштовх: розлитий, обмежений, (не) резистентний, __________
Локалізація ________. Розширення вен грудної клітки _______. Прекардіальна пульсація _______
Перкусія меж серця: права – по правому краю грудини, зміщена вправо на ___ см, верхня ______, ліва _________ від лівої середньоключичної лінії.
Аускультація серця: діяльність серця ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі, гіпердинамічна робота серця _______________.
Особливості аускультації ______________________________________________________________
ЧСС ___ уд/хв. Пульс ____ уд/хв., ритмічний, аритмічний (миготлива аритмія, екстрасистолія), твердий, м'який, малий, нитковидний, повільний, нормальний. AT _____/_____ мм.рт.ст.
Варикозне розширення вен кінцівок: є, нема. Набряки ____________________________________
ОРГАНИ ТРАВАЛЕННЯ
Язик: чистий, обкладений _____________ налетом. Зів _________________. Живіт: без особливостей, вип'ячений, втягнутий ____________________________. Грижові отвори ______________________, метеоризм, асцит ________________. Пальпація не болюча, пальпація кишківника _________________
Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на см виступає з-під краю реберної дуги
Край болючий, не болючий, гладка щільна, вузлувата. Селезінка прощупується: так, ні.
Сечовидільна система: симптом Пастернацького: від'ємний, позитивний (справа, зліва). Нирки не пальпуються (справа, зліва).
Психологічний стан хворого _____________________________________________________________
ЕКГ ритм (не) синусовий, (не) правильний, ЧСС ____ уд/хв, _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Додаткові клінічні дані ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ДІАГНОЗ (основний): ______________________________________________________________________: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СУПУТНІЙ: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Лікуючий лікар ______________________________ Зав. відділенням _____________________________
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
ОНКОКАРТА
1. СКАРГИ (підкреслити).
з боку шлунково-кишкового тракту (порушене ковтання, затруднена прохідність їжі по стравоходу,
проноси, закрепи, стрічковий кал. кров в анамнезі);
на охриплість голосу, втрату апетиту, відразу до їжі;
на порушений сечопуск (у чоловіків);
скарг немає.
2. ОГЛЯД
Лімфатичні вузли
Грудні залози (у жінок) __________________________________________________________________
Щитовидна залоза _________________________ _________________________________________
3. КОНСУЛЬТАЦІЇ – гінеколога, хірурга, уролога (дата) _____________________________________
(з амбулаторної карти).
4. ФЛЮОРОГРАФІЯ
органів грудної клітки (дата)
органів грудної клітки (дата)
5. ІНША ІНФОРМАЦІЯ __________________________________________________________________
__._________. 200_ р. Щоденник лікаря
Скарги ______________________________________________________________________________
Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________. Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.
Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.
Дихання при аскультаціі: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.
Перкусія меж серця: права - по правому краю грудини, зміщена вправо __на см., верхня - ІІІ р. ліва - на __см. вліво від лівої середньоключинної лінії.
Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.
Особливості аускультації:
ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.
Живіт при пальпації: болючий, не болючий.
Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.
Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.
Периферичні набряки: _________________________________________________________________
Зміни в лікуванні: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис __________________
__._________. 200_ р. Щоденник лікаря
Скарги ______________________________________________________________________________
Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________. Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.
Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.
Дихання при аскультаціі: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.
Перкусія меж серця: права - по правому краю грудини, зміщена вправо __на см., верхня - ІІІ р. ліва - на __см. вліво від лівої середньоключинної лінії.
Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.
Особливості аускультації:
ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.
Живіт при пальпації: болючий, не болючий.
Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.
Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.
Периферичні набряки: _________________________________________________________________
Зміни в лікуванні: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис __________________
__._________. 200_ р. Щоденник лікаря
Скарги ______________________________________________________________________________
Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________. Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.
Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.
Дихання при аскультаціі: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.
Перкусія меж серця: права - по правому краю грудини, зміщена вправо __на см., верхня - ІІІ р. ліва - на __см. вліво від лівої середньоключинної лінії.
Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.
Особливості аускультації:
ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.
Живіт при пальпації: болючий, не болючий.
Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.
Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.
Периферичні набряки: _________________________________________________________________
Зміни в лікуванні: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підпис __________________
Дані інструментальних досліджень
Електрокардіографія в динаміці: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Функціональні проби: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Додаткові методи обстеження:
ЕхоКГ ( __.___._____ р.) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УЗД ОЧП ( __.___._____ р.) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рентгенографія ( __.___._____ р.) _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Консультації спеціалістів: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень
|
|
Дата обстеження: __.______________.200_р. |
Загальний аналіз крові:
|
Е _______ хІО12 |
Нв _______ г/л |
Л _______ х109 |
ШОЕ ______ мм/год. |
Біохім. аналіз крові:
|
Білок крові |
г/л |
Протромбіновий індекс |
% |
||
|
Загальний білірубін |
мкМоль/л |
Фібриноген |
мг/л |
||
|
АлАТ |
мМоль/л |
Гематокрит |
л/л |
||
|
АсАТ |
мМоль/ л |
||||
|
Сулемова проба |
|||||
|
Тимолова проба |
Од |
||||
|
-амілаза крові |
Од |
||||
|
Цукор |
мМоль/л |
||||
|
Креатинін |
мкМоль/л |
||||
|
Сечовина |
мкМоль/л |
С-реактивний білок |
|||
|
Холестерин |
мМоль/л |
Сіалова проба |
|||
|
Триглщериди |
мМоль/л |
Серомукоїд |
|||
|
-ліпопротещи |
мг/л |
Ревмофактор |
|||
RW (-) __.____________.200_ р.
Загальний аналіз сечі:
|
Питома вага ________ |
РН ______ |
Л ______в п/з |
Е ______в п/з |
Епітелій ______в п/з |
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Аналіз сечі по Нечипоренку: Л___________, Е_____________, Епітелій _____________.
_____________________________________________________________________________________
Аналіз калу на я/г: (не) виявлено.
_____________________________________________________________________________________
__._________. 200_ р. Обхід із проф. _________________________________
та зав. відділом _________________________
Скарги _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Об'єктивні дані: Загальний стан ___________________.
Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.
Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.
Дихання при аускультації: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.
Перкусія меж серця: права - по правому краю грудини, зміщена вправо __на см., верхня - ІІІ р. ліва - на __см. вліво від лівої середньоключинної лінії.
Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.
Особливості аускультації: ____________________________________________________________
ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.
Живіт при пальпації: болючий, не болючий.
Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.
Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.
Периферичні набряки: _______________________________________
На основі скарг, даних анамнезу, об’єктивного обстеження, даних лабораторних, інструментальних методів дослідження виставлено діагноз:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рекомендації:
Додаткові обстеження: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікування: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Професор |
____________________ / |
|
Зав. відділенням /викладач |
____________________ / |
|
Лікуючий лікар /куратор |
____________________ / |
|
|
Івано-Франківський обласний клінічний кардіологічний диспансер |
|
Відділення: |
Інфарктне відділення №2 з реабілітацією |
Епікріз
з медичної карти стаціонарного хворого № _________
І. Прізвище, ім'я, по-батькові хворого: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
2. Вік: |
_______ |
3.Місце проживання: |
____________________________________________________________________________________________ |
|
4. Рід занять і місце роботи: ___________________________________________________________ |
5. Дата: а) захворювання: __.___.___ р. б) поступлсиня в __.___.200_ р в) випнски: __.___.200_ р.
6. Група ускладнень в гострому періоді захворювання: 7. Клас важкості:
8. Фаза реабілітації: ____ Програма реабілітації: 3-4 тижнева, 5-6 тижнева, індивідуальна.
Програма реабілітації: виконана; не виконана.
9. Заключний діагноз: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ІО. Скарги на день виписки: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
II. Анамнез: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Об'єктивні дані на день виписки:
Шкіра та слизові: бліді, рожеві, ціанотичні.
Легеневий звук перкуторно: ясний, притуплений, з коробочним відтінком.
Дихання при аускультації: везикулярне, жорстке, сухі хрипи, вологі хрипи.
Перкусія меж серця: права - по правому краю грудини, зміщена вправо __на см., верхня - ІІІ р. ліва - на __см. вліво від лівої середньоключинної лінії.
Діяльність серця: ритмічна, аритмічна. Тони серця: звучні, ослаблені, глухі.
Особливості аускультації: ____________________________________________________________
ЧСС ___уд/хв. Пульс ___ уд/хв. ритмічний, аритмічний. АТ ___/___мм.рт.ст.
Живіт при пальпації: болючий, не болючий.
Печінка: не пальпується, по краю реберної дуги, на _см виступає з-під краю реберної дуги.
Симптом Пастернацького: позитивний, від'ємний.
Периферичні набряки: _______________________________________ІЗ. Біомас-індекс: ________
14. Електрокардіографія: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Функціональні проби: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Додаткові методи обстеження: ЕхоКГ ( __.___._____ р.)________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УЗД ОЧП ( __.___._____ р.) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рентгенографія ( __.___._____ р.) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
17. Лабораторні дані: |
Дата обстеження: __.______________.200_р. |
Загальний аналіз крові:
|
Е _______ хІО12 |
Нв _______ г/л |
Л _______ х109 |
ШОЕ ______ мм/год. |
Біохім. аналіз крові:
|
Білок крові |
г/л |
Холестерин |
мМоль/л |
||
|
Загальний білірубін |
мкМоль/л |
Триглщериди |
мМоль/л |
||
|
АлАТ |
мМоль/л |
-ліпопротещи |
мг/л |
||
|
АсАТ |
мМоль/ л |
Протромбіновий індекс |
% |
||
|
Сулемова проба |
Фібриноген |
мг/л |
|||
|
Тимолова проба |
Од |
Гематокрит |
л/л |
||
|
-амілаза крові |
Од |
С-реактивний білок |
|||
|
Цукор |
мМоль/л |
Сіалова проба |
|||
|
Креатинін |
мкМоль/л |
Серомукоїд |
|||
|
Сечовина |
мкМоль/л |
Ревмофактор |
RW (-) __.____________.200_ р.
Загальний аналіз сечі:
|
Питома вага ________ |
РН ______ |
Л ______в п/з |
Е ______в п/з |
Епітелій ______в п/з |
Аналіз сечі по Нечипоренку: Л___________, Е_____________, Епітелій _____________.
Аналіз калу на я/г: (не) виявлено.
18.Консультації спеціалістів: проф. Середюк Н.М., проф. Вакалюк І.П. невропатолог, __________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Лікування: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Толерантність до фізичних навантажень: збережена, знижена.
Психологічний аспект лікування: (не) адекватний.
Рекомендації: Подальше деснансерне спостереження кардіолога, ____________________________ по місцю проживання. Діста № ___ , фітотерапія, ЛФК ___.
Медикаментозне лікування: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рекомендації по руховому режиму: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Трудові рекомендації: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Потребує консультації: кардіохірурга, ____________________________________________________
Потребує додаткових обстежень: коронарографія, __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рекомендовано санаторно-курортне лікування: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
Зав. відділенням /викладач ____________________ |
Лікуючий лікар /куратор ______________________ |