Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

6 Сестринский процесс

Работа добавлена на сайт samzan.net:


1.6. Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу.

Сестринский процесс – метод организации сестринской помощи

Сестринский  процесс – это образ мышления и действий медицинской сестры по отношению к пациенту, его здоровью, окружающей среде и людям. Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи.

На протяжении многих лет медицинские сёстры стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы деятельности и определить научный метод оказания сестринской помощи больным. Одним из существенных шагов, предпринятых медсёстрами для решения поставленных задач, стала попытка применения сестринского процесса на практике.

Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов и в настоящее время получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов – и в западноевропейской моделях сестринского дела. В рамках Европейского региона ВОЗ медсёстрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную американской медицинской сестрой Вирджинией Хендерсон, основанную с учётом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сёстрами.

Существует несколько определений сестринского процесса. Классическим считается определение, получившее международное признание, которое дала в 1961г. В. Хендерсон. По этому определению сестринский процесс – это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, соблюдая необходимыми силами, знаниями и волей. И делает это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрёл независимость.

Однако на современном этапе наиболее приемлемым следует считать следующее определение: сестринский процесс – это научно обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путём планомерного решения возникающих у него проблем.

ЦЕЛЬЮ сестринского процесса является:

  1.  обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния;
    1.  предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента;
    2.  помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой;
    3.  поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма либо обеспечение спокойной смерти.

Необходимо помнить, что для выполнения сестринского процесса нужно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, так как взаимоотношения и взаимодействие между медицинской сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода. Главное для медицинской сестры – помочь человеку сохранить в болезни чувство собственного достоинства, помогая ему сохранять активность в повседневной жизни.

Сестринский процесс состоит из нескольких этапов.

Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:

I этап - сестринское обследование (обследование пациента). 

II этап – сестринское диагностирование: определение проблем пациента и постановка сестринских диагнозов. 

III этап – планирование необходимой помощи пациенту, направленное на удовлетворение выявленных нарушений потребностей и проблем. 

IV этап – выполнение плана сестринских вмешательств. 

V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода).

Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мышления и действий.

I этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

                                                                                                                                         

Сестринское обследование – это выявление нарушений потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки – определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как перед ними стоят разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача медицинской сестры – обоснование мотивации индивидуального ухода.

Существует пять источников информации о пациенте:

  1.  Сам пациент.
  2.  Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, сослуживцы, соседи по палате.
  3.  Медицинское окружение: врачи, медсестры, бригады скорой медицинской помощи.
  4.  Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы.
  5.  Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело».

Методы сестринского обследования пациента

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная, а также дополнительное обследование

Субъективные данные – это ощущения самого пациента относительно проблем здоровья. Как правило, это информация собирается путём опроса. Медицинская сестра проводит опрос во время беседы.

Цели проведения беседы:

  •  установление доверительных отношений с пациентом;
  •  ознакомление пациента с лечением;
  •  выработка адекватного отношения пациента к его состояниям беспокойства и тревоги;
  •  определение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
  •  получение информации, требующей углублённого изучения.

Вначале необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Во время беседы собираются анкетные данные – ф.и.о., возраст, пол, место жительства, род занятий, а также обозначаются причины обращения в лечебное учреждение.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

  •  состояние его здоровья с учётом каждой из 14 фундаментальных потребностей по В.Хендерсон;
  •  что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;
  •  какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности;
  •  как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;
  •  какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.

При субъективном обследовании выясняются:

  •  данные из анамнеза болезни (Anamnesis morbi): начало заболевания, его течение, с чем оно связано, что пациент предпринимал самостоятельно, куда обращался за помощь, какая помощь была оказана;
  •  данные из анамнеза жизни (Anamnesis vitae): перенесённые ранее заболевания, инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, травмы, операции, лечебные процедуры, переливание крови, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи;
  •  факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации, и т.д.;
  •  аллергоанамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые  химические вещества и др.;
  •  какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;
  •  есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;
  •  кто или что является поддержкой для пациента;
  •  как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента, наблюдения за ним и обследования.

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку: так более рельефно выделяются контуры различных частей тел, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходя к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). Все данные осмотра рекомендуется заносить в сестринскую документацию.

Оценку внешнего вида и поведения пациента необходимо проводить на основе наблюдений, сделанных на протяжении всего процесса сбора анамнеза и обследования. Оценивают общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое); состояние сознания (ясное, сопор, ступор, кома); поведение (адекватное, неадекватное). Также определяют: положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение, рост, вес, температуру тела.

При обследовании состояния кожи и слизистых оценивают: окраску (цианоз, бледность, гиперемия, желтушность), влажность, температуру, эластичность и тургор, патологические элементы, волосы, ногти, полость рта и глотки и пр. При обследовании языка следует оценить наличие налёта, запаха изо рта.

Обследование костно-мышечной системы можно начать с вопроса о наличии болей в суставах, их локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Необходимо определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё  физическая нагрузка. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

При обследовании дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, перенесение физической нагрузки; кровохарканье, наличие боли в грудной клетке, одышка.

При обследовании сердечно-сосудистой системы определяются пульс и артериальное давление. Оценивают симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит пульса. При жалобах на боли в области сердца выясняются характер, локализация, иррадиация, продолжительность болей, чем они купируются. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии – отёки. Также необходимо обратить внимание на головокружение, обморочное состояние. Такие проблемы пациента могут стать причиной падений и травматизма.

При  оценке состояния желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на дисфагию, изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки, запора, поноса, болей в животе, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо оценить аппетит, характер и частоту стула, цвет кала.

При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность, недержание мочи. Недержание мочи и кала являются факторами риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента.

При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распространение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.

При обследовании нервной системы выясняют, были ли у пациента потеря сознания, судороги. При выяснении характера сна необходимо обратить внимание на его продолжительность, характер засыпания. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими.

Наличие тремора, нарушение походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.

При обследовании репродуктивной системы у женщин выясняют возраст наступления первой менструации, регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, дату последней менструации, предменструальный синдром, влияние менструации на общее самочувствие. С каких лет живет половой жизнью, сколько беременностей, родов, выкидышей, абортов, способы предохранения от беременности. У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами.

После завершения опроса следует спросить у пациента, есть ли у него вопросы. В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации. В последующем ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре рекомендуется отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений.

Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам.

Сам пациент является источником как субъективной, так и объективной информации.

Наблюдение за состоянием пациента. Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу об этих изменениях, оказание помощи.

После проведённой оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать проблемы пациенты или провести сестринское диагностирование, пользуясь классификатором сестринской практики.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни – юридический документ самостоятельной деятельности медсестры в рамках её компетенции. Цель сестринской истории болезни – контроль за выполнением медсестрой плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

II этап сестринского процесса: сестринская диагностика

(выявление проблем пациента)

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.  Проблемы пациента – это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.

Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.

По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:

  1.  физиологические, например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
  2.  психологические, например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
  3.  духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
  4.  социальные, социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.

В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные – наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные – решение которых может быть отсрочено.  Приоритетными являются:

  1.  неотложные состояния;
  2.  проблемы, наиболее тягостные для пациента;
  3.  проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
  4.  проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
  5.  проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.

Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).

Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.

Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.

Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

Отличие врачебного диагноза от сестринского

Врачебный диагноз

Сестринский диагноз

1. Определяет болезнь.

1. Нацелен на выявление реакций организма в

   связи с болезнью.

2. Может оставаться неизменным в течение

   всей болезни.
  1.  Может меняться каждый день или даже в

     течение дня по мере того, как изменяются

     реакции организма на болезнь.

3. Предполагает лечение в рамках врачебной

   практики.

3. Сестринские вмешательства в пределах её

   компетенции и практики.

4. Врачебный, чаще всего, только один.

4. Сестринских диагнозов может быть   

   несколько (5-6).

5. Связан с возникшими патофизиологичес-

   кими изменениями в организме.

5. Связан с представлениями пациента о

   состоянии своего здоровья.

III этап сестринского процесса: планирование

На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра формулирует цели и составляет план сестринского вмешательства отдельно по каждой проблеме пациента. Планирование сестринской помощи осуществляется при обязательном участии пациента.

Существуют определённые требования к постановке целей сестринского вмешательства по проблемам пациента:

  1.  Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
  2.  Цель должна быть достижимой. При постановке целей необходимо учитывать пожелания пациента и его семьи, а также реальные возможности медсестры.
  3.  Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской компетенции.
  4.  Цель должна быть сосредоточена на пациенте.
  5.  Цели должны быть единичными.
  6.  Цели должны быть конкретными, ясными, следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта»).
  7.  Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
  8.  Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам. Следует записывать цель простыми, доступными словами, избегать специальных терминов.

Цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. Цель должна включать три компонента:

  •  исполнение, действие;
  •  характеристика времени, места, расстояния;
  •  условие: с помощью кого-либо, чего-либо.

По срокам различают два вида целей:

  1.  краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели;
  2.  долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.

После постановки цели медсестра составляет план. План сестринского ухода – это  направление сестринского ухода, зафиксированное в сестринской истории болезни и представляющее собой: сестринские диагнозы для пациента, цели ухода, планируемые вмешательства и ожидаемые результаты. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса.

После формулировки целей и составления плана ухода медицинская сестра обязана согласовать свои действия с пациентом или его родственниками. Затем она приступает к реализации составленного плана.

IV этап сестринского процесса: реализация плана

(сестринские вмешательства)

На этом этапе медсестра осуществляет запланированные действия.

Требования к реализации плана:

  1.  Систематически выполнять план.
  2.  Осуществлять координацию намеченных действий.
  3.  Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, членов его семьи.
  4.  Регистрировать оказанный уход.
  5.  Планируемый уход может быть и не оказан, если изменились обстоятельства.
  6.  Доврачебная помощь оказывается по стандартам сестринской практики с учётом индивидуальности пациента.
  7.  Сестринские манипуляции осуществляются по алгоритмам (стандартам) профессиональной деятельности.

Сестринское вмешательство - любое действие медицинской сестры, направленное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей.

Существует три типа сестринских вмешательств:

  1.  зависимые, называются действия медицинской сестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением;
    1.  независимые,  действия медицинской сестры осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказание доврачебной помощи, осуществление мероприятий по личной гигиене, организации досуга, профилактика внутрибольничной инфекции, советы пациенту;
      1.  взаимозависимые, называются действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: диетолога, физиотерапевта и др.

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.п. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей его жизни – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и т.д. Реабилитирующая помощь – процесс длительный, его примером может служит ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

Методы сестринских вмешательств. Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т.е. заболевания.

Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения потребностей.

Предлагается использовать следующие методы:

  1.  Оказание доврачебной помощи.
  2.  Выполнение врачебных назначений.
  3.  Создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей.
  4.  Оказание психологической поддержки и помощи пациенту и его семье.
  5.  Выполнение технических манипуляций, процедур.
  6.  Осуществление мероприятий по профилактике осложнений и укреплению здоровья.
  7.  Организация обучения по проведению бесед и консультирования пациента и членов его семьи.

Таким образом, четвёртый этап сестринского процесса является определяющим. В результате его реализации у пациента устраняются проблемы любого уровня, что достигается квалифицированным выполнением медицинской сестрой технических действий и манипуляций в соответствии со стандартами профессиональной деятельности.

V этап сестринского процесса: оценка эффективности ухода.

Коррекция плана сестринского вмешательства

Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности до выписки или смерти пациента.

Медсестра постоянно собирает и критически анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:

  •  достижение цели, определение качества ухода;
    •  реакция пациента на сестринское вмешательство;
    •  активный поиск и оценка новых проблем, потребностей пациента в уходе.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись.

Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное, установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.

В результате может измениться сама цель, тогда вносятся изменения в план сестринского вмешательства, т.е. производиться коррекция ухода.

В оценке эффективности учитывается мнение пациента и его родственников. Оценивается деятельность медсестры старшей и главной медицинской сестрой.

ГЛОССАРИЙ

АУСКУЛЬТАЦИЯ                      - выслушивание звуковых явлений во внутренних

                                                          органах

 

ГИПЕРЕМИЯ                              - покраснение тканей 

ДИСФАГИЯ                                 - затруднение акта глотания

ЗДОРОВЬЕ                                  - динамическая гармония личности с окружающей

                                                          средой, достигнутая посредствам адаптации

ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ   - эффективный способ удовлетворения человеком

                                                          своих потребностей. Способ достичь гармонии с

                                                          окружающей средой

ИЗЖОГА                                       - ощущение жжения по ходу пищевода, в

                                                          загрудинной или надчревной области,

                                                          обусловленное раздражением рецепторов

                                                          пищевода

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ПО УХОДУ – письменное руководство по уходу,

                                                          представляющее собой подробное перечисление

                                                          действий медсестры, необходимых для

                                                          достижения целей ухода по определённой

                                                          проблеме пациента, с учётом конкретной

                                                          клинической ситуации

МЕДИЦИНА                                - область науки и практическая деятельность,

                                                          направленные на сохранение и укрепление

                                                          здоровья людей, предупреждение и лечение

                                                          болезней

МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ - медицинское заключение о состоянии здоровья, о

                                                          заболевании или о причине смерти

ОБРАЗ ЖИЗНИ                           - способ удовлетворения человеком своих

                                                          потребностей

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ - это наблюдение или измерения,

                                                          проводимые лицом, собирающим информацию

ОСНОВНЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ – потребности в таких вещах,

                                                          как: пища, вода, безопасность и любовь, в

                                                          которых люди нуждаются для поддержания

                                                          жизненных функций

ПАЛЬПАЦИЯ                              - метод объективного исследования больного с

                                                          помощью осязания – ощупывания

ПЕРКУССИЯ                               - метод объективного исследования больного –

                                                          выстукивание

ПЛАНИРОВАНИЕ                      - это установление очередности, определение

                                                          целей и ожидаемых результатов сестринского

                                                          вмешательства. Планирование осуществляется в

                                                          сотрудничестве (когда возможно) медсестры с

                                                          клиентом и семьёй

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА  - это направление сестринского ухода,

                                                          зафиксированное в сестринской истории болезни

                                                          и представляющее собой: сестринские диагнозы

                                                          для пациента, цели ухода, планируемые

                                                          вмешательства и ожидаемые результаты

ПОТРЕБНОСТЬ                         - психологический или физиологический дефицит

                                                          чего-либо, отражённый в восприятии человека

ПОТРЕБНОСТЬ В УХОДЕ       - состояние или проблема, при которых пациент  не

                                                          в состоянии удовлетворить свои

                                                          физиологические, духовные или связанные с

                                                          развитием потребности в повседневной жизни

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА      - проблемы, которые существуют у пациента и

                                                          препятствуют ему в достижении состояния

                                                          оптимального здоровья в любой сложившейся

                                                          ситуации, включая состояние болезни и процесс

                                                          умирания

СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - любое поведение или действие

                                                          медсестры, направленное на выполнение

                                                          сестринского плана по уходу в целом или

                                                          достижение отдельных его целей

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ    - это клиническое суждение медсестры, в котором

                                                          даётся описание характера существующей или

                                                          потенциальной ответной реакции пациента на

                                                          болезнь и своё состояние, с желательным

                                                          указанием вероятной причины такой реакции

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - юридический документ

                                                          самостоятельной, профессиональной

                                                          деятельности медсестры в рамках её

                                                          компетентности

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС   - это образ мышлении и действий медицинской

                                                          сестры по отношению к пациенту, его здоровью,

                                                          окружающей среде и людям

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС    - это научно обоснованная технология

                                                          сестринского ухода, направленная на повышение

                                                          качества жизни пациента путём планомерного

                                                          решения возникающих у него проблем

СОЦИОКУЛЬТУРНОЕ ОКРУЖЕНИЕ – общество, в котором живёт человека, с

                                                          его традициями, законами, культурой

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ - это ощущение самого пациента

                                                          относительно его здоровья

ФАКТОР РИСКА                        - фактор, отрицательно влияющий на образ жизни

                                                          человека

ЦЕЛЬ                                              - это ожидаемый конкретный положительный

                                                          результат сестринского вмешательства по каждой

                                                          из выявленных проблем пациента

ЦИАНОЗ                                       - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек

Приложение 1

Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

Существует несколько классификаций потребностей. Согласно классификации американского психолога А.Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей:

  •  ДЫШАТЬ
  •  ЕСТЬ
  •  ПИТЬ
  •  ВЫДЕЛЯТЬ
  •  ДВИГАТЬСЯ
  •  БЫТЬ ЗДОРОВЫМ (ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ)
  •  ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
  •  СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ
  •  ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ
  •  БЫТЬ ЧИСТЫМ
  •  ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ
  •  ОБЩАТЬСЯ
  •  ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ
  •  РАБОТАТЬ, ИГРАТЬ И УЧИТЬСЯ

Любое заболевание, то есть наличие в организме патологического процесса, сопровожда-ется нарушением функций различных органов и систем. Медсестра, в силу своих знаний и умений, способна определить не само заболевание, а его внешние проявления. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, воспаление лёгких приводит к нарушению функций дыхательной системы и нарушению удовлетворения потребности ДЫВШАТЬ. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребностей как дискомфорта, что служит поводом для обращения за медицинской помощью.

Поскольку конечная цель работы медсестры – комфорт её пациента, постольку для устранения возникшего дискомфорта она обязана выяснить его причины – которая отражена в сестринской истории болезни, эффективность удовлетворения потребностей.

Сестринское обследование является независимым, специфичным и не может подменяться врачебным.

Использование 14 последовательных ступеней иерархии Маслоу позволяет добиться системности сестринского обследования, делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования.

ПОДРОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОЙ ПОТРЕБНОСТИ

Потребность ДЫШАТЬ:

Понятие о потребности:

Потребность ДЫШАТЬ обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой.

Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:

О нарушении потребности медсестра узнаёт, проведя объективное и субъективное обследование пациента.

1. Субъективное обследование: осуществляется в процессе беседы с пациентом, выявления его жалоб.

При нарушении потребности ДЫШАТЬ у пациента могут быть ЖАЛОБЫ на:

  •  одышку,
  •  кашель,
  •  боль в грудной клетке.

В беседе с пациентом медсестра также выявляет ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДЫШАТЬ:

  •  курение;
  •  работа, проживание в условиях загазованной или запылённой атмосферы.

2. Объективное обследование: медсестра осуществляет в виде общего осмотра пациента.

При объективном обследовании может быть:

  •  изменение цвета кожных покровов – цианоз (синюшность);
  •  затруднённое дыхание через нос;
  •  изменение частоты, ритма или глубины дыхания;
  •  лихорадка.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  одышка;
  2.  кашель;
  3.  боль в грудной клетке, связанная с дыханием;
  4.  удушье;
  5.  риск нарушения дыхания в связи с курением;
  6.  высокий риск от удушья.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра обеспечит приток свежего воздуха в помещение, где находится пациент;
  2.  медсестра придаст пациенту вынужденное положение, облегчающее пациенту дыхание (при необходимости – дренажное);
  3.  медсестра обеспечит пациенту оксигенотерапию;
  4.  медсестра проведёт мероприятия по очищению дыхательных путей;
  5.  медсестра проведёт простейшие физиопроцедуры при отсутствии противопоказаний.

Потребность ЕСТЬ:

Понятие о потребности:

Удовлетворяя потребность ЕСТЬ, человек осуществляет доставку в организм пищу – основного источника энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Пища – это один из основных ресурсов здоровья.

Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  нарушение аппетита;
  •  отрыжка;
  •  тошнота;
  •  рвота;
  •  боли в животе.

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ЕСТЬ:

  •  погрешность в диете;
  •  нарушение режима питания;
  •  переедание;
  •  злоупотребление алкоголем;
  •  отсутствие зубов, кариозные зубы.

2. Объективное обследование:

  •  запах изо рта;
  •  наличие кариозных зубов;
  •  рвота во время обследования.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

  1.  боль в животе;
  2.  тошнота;
  3.  рвота;
  4.  нарушение аппетита;
  5.  чрезмерное питание, превышающее потребности организма;
  6.  ожирение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра обеспечит соблюдение предписанной диеты;
  2.  медсестра создаст вынужденное положение пациенту;
  3.  медсестра окажет помощь пациенту при рвоте;
  4.  медсестра научит пациента приёмам борьбы с тошнотой и отрыжкой;
  5.  медсестра проведёт беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости её соблюдения.

Потребность ПИТЬ:

Понятие о потребности:

Употребляя потребность ПИТЬ, человек осуществляет доставку воды в организм. Без воды невозможна жизнь, так как все жизненно важные химические реакции в клетках протекают только в водных растворах.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследования:

ЖАЛОБЫ:

  •  жажда;
  •  сухость во рту.

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ПИТЬ:

  •  употребление недоброкачественной воды;
  •  потребление недостаточного или избыточного количества воды.

2. Объективное обследование:

  •  сухость кожи и слизистых.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

  1.  жажда;
  2.  сухость во рту;
  3.  обезвоживание.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра обеспечит пациенту рациональный питьевой режим;
  2.  медсестра проведёт беседу с пациентом о необходимости употребления доброкачественной воды.

Потребность ВЫДЕЛЯТЬ:

Понятие о потребности:

Удовлетворяя потребность ВЫДЕЛЯТЬ, человек выводит из организма вредные вещества, которые образуются в процессе жизнедеятельности, отработанные остатки пищи.

Эта потребность обеспечивается функцией мочевыделительной и пищеварительной систем, кожи и органов дыхания.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  понос;
  •  запор;
  •  вздутие живота;
  •  нарушение мочеиспускания и мочеобразования;
  •  отсутствие мочи;
  •  малое количество мочи;
  •  увеличенное количество мочи;
  •  частое болезненное мочеиспускание;
  •  отёки.

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ВЫДЕЛЯТЬ:

  •  нарушение в диете;
  •  малоподвижный образ жизни;
  •  переохлаждение.

2. Объективное обследование:

  •  отёки явные;
  •  отёки скрытые;
  •  изменение характера стула;
  •  сухость кожи, снижение упругости и эластичности кожи, окраска кожи;
  •  изменение количества мочи;
  •  визуальное изменение мочи.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

  1.  запор;
  2.  понос;
  3.  отсутствие мочи (анурия);
  4.  острая задержка мочи;
  5.  риск появления опрелости в области складок промежности.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра обеспечит пациенту предписанную диету и питьевой режим;
  2.  медсестра обеспечит пациента индивидуальным судном и мочеприёмником;
  3.  медсестра обучит  пациента, а при необходимости, осуществит сама гигиенические мероприятия после физиологических отправлений;
  4.  медсестра обучит пациента навыкам ЛФК и самомассажа области живота;
  5.  медсестра проведёт беседу с пациентом и родственниками о характере предписан-ной диеты и необходимости её соблюдения.

Потребность СПАТЬ:

Понятие о потребности: 

Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабоченность, волнение, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нервной системы, а значить, к нарушению функций различных органов.

Удовлетворяя потребность СПАТЬ, человек преодолевает эти вредные воздействия, восстанавливает силы организма.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  бессонница;
  •  нарушение сна;
  •  прерывистый сон;
  •  сонливость;
  •  засыпание под утро.

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ:

  •  отсутствие отдыха;
  •  чрезмерная загруженность работой;
  •  отсутствие отпуска и выходных.

2. Объективное обследование:

  •  выражение лица (усталость, утомлённость, потухший взгляд, бедная мимика);
  •  зевота.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  отсутствие сна;
  2.  нарушение сна.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра обеспечит пациенту предписанный режим;
  2.  медсестра обучит пациента навыкам, способствующим регулированию сна;

Например: стакан тёплого молока с ложкой мёда на ночь, прогулка на свежем воздухе перед сном, навыки аутотренинга.

  1.  медсестра  проведёт беседу с пациентом о необходимости ежедневного отдыха;
  2.  медсестра обучит пациента составлению режима дня: частая смена деятельности, отдыха.

Потребность ПОДДЕРЖИВАТЬ ПОСТОЯННУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА:

Понятие о потребности:

Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечивается:

  1.  путём сложной регуляции теплопродукции и теплоотдачи организма;
  2.  одеждой по сезону;
  3.  поддержанием микроклимата помещений, где находится человек.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  озноб;
  •  потливость;
  •  чувство жара;
  •  головная боль;
  •  ломота в теле, суставах;
  •  сухость во рту.

2. Объективное обследование:

  •  гиперемия лица;
  •  появление «гусиной кожи»;
  •  горячая на ощупь кожа;
  •  сухость кожи и слизистых;
  •  трещины на губах;
  •  изменение температуры тела
  •  учащение пульса и ЧДД;
  •  влажная кожа;
  •  отклонение в температурном режиме помещений.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  субфебрильная лихорадка второй период;
  2.  пиретическая лихорадка первой период;
  3.  переохлаждение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра обеспечит пациенту покой;
  2.  медсестра обеспечит уход за кожей и слизистыми пациента;
  3.  медсестра обеспечит пациенту обильное витаминизированное питьё;
  4.  медсестра при необходимости согреет или охладит пациента;
  5.  медсестра обеспечит приём легкоусвояемой пищи;
  6.  медсестра обеспечит измерение профиля температуры тела пациента;
  7.  медсестра будет постоянно наблюдать за состоянием пациента;
  8.  медсестра будет контролировать температуру помещения.

Потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ:

Понятие о потребности:

Кожа и слизистые человека участвуют в терморегуляции организма, выводят из организма шлаки, выполняют функцию. Поэтому, чтобы нормально функционировать, кожа и слизистые должны БЫТЬ ЧИСТЫМИ.

Кроме того, поддержание чистоты тела способствует психологическому комфорту человека.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  кожный зуд;
  •  боль и жжение в области естественных складок.

2. Объективное обследование:

  •  изменение кожи в области естественных складок;
  •  гиперемия;
  •  нарушение целостности;
  •  неприятный запах;
  •  неприятный запах изо рта;
  •  грязное бельё;
  •  неухоженные ногти;
  •  сальные волосы.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  дефицит знаний о личной гигиене;
  2.  высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи и слизистых;
  3.  недостаточность самогигиены;
  4.  нарушение целостности кожи в области естественных складок.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  осуществит комплекс гигиенических мероприятий пациенту;
  2.  медсестра обучит пациента навыкам личной гигиены;
  3.  медсестра проведёт беседу с пациентом о необходимости личной гигиены;
  4.  медсестра будет ежедневно контролировать выполнение пациентом гигиенических навыков.

Потребность ДВИГАТЬСЯ:

Понятие о потребности:

Движение – это жизнь! Движение укрепляет мускулатуру, улучшает кровообращение, питание клеток и тканей, выделение вредных веществ из организма.

Улучшает работу внутренних органов, поддерживает настроение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  невозможность или ограничение двигательной активности в связи с:

- болью;

- слабостью;

- отсутствием конечности;

- наличием параличей;

  •  расстройство психической деятельности.

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДВИГАТЬСЯ:

  •  гиподинамия;
  •  сидячая работа;
  •  постоянная езда на транспорте.

2. Объективное обследование:

  •  болезненность при движении;
  •  изменения в области суставов;
  •  гиперемия;
  •  местное повышение температуры;
  •  изменение конфигурации;
  •  пассивное положение в кровати;
  •  отсутствие конечности.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  ограничение физической активности;
  2.  отсутствие физической активности;
  3.  риск возникновения пролежней;
  4.  пролежни.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  при отсутствии движения или резким его ограничением медсестра осуществит комплекс мероприятий по уходу за пациентом;
    1.  медсестра будет проводить простейшие комплексы ЛФК и массаж в соответствии с назначением;
    2.  медсестра обучит пациента необходимому простейшему комплексу ЛФК и самомассажу и осуществит контроль за его выполнением;
    3.  медсестра проведёт беседу с пациентом о гиподинамии и её последствиях.

Потребность ОДЕВАТЬСЯ или РАЗДЕВАТЬСЯ:

Понятие о потребности:

Для обеспечения постоянства температуры тела недостаточно только регуляции самим организмом теплопродукции и теплоотдачи. Человеку приходится также регулировать температуру тела одеждой в зависимости от климатических условий. Одежда, подобранная по возрасту, полу, сезону, к окружающей обстановке, обеспечивает пациенту моральное удовлетворение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

ЖАЛОБЫ:

  •  невозможность самостоятельно раздеться и одеться;
  •  боль при движении;
  •  паралич конечностей;
  •  резкая слабость;
  •  психические расстройства.

2. Объективное обследование:

  •  пациент не может самостоятельно ОДЕТЬСЯ и РАЗДЕТЬСЯ;
  •  одежда пациента не соответствует размеру (мала или велика), что затрудняет движение;
  •  одежда не соответствует сезону (отсутствие тёплой одежды зимой).

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  неспособность самостоятельно одеться и раздеться;
  2.  высоки риск переохлаждения;
  3.  высокий риск перегревания;
  4.  нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра поможет пациенту раздеться и одеться;
  2.  медсестра оденет пациента в одежду, соответствующую пациенту;
  3.  медсестра проведёт с пациентом беседу о необходимости одеваться по сезону.

Потребность БЫТЬ ЗДОРОВЫМ:

Понятие о потребности:

Эта потребность отражает стремление каждого человека к здоровью, отражает независимость пациента в удовлетворении своих основных жизненно важных потребностей. Нарушение удовлетворение потребности БЫТЬ ЗДОРОВЫМ наступает при потере человеком самостоятельности в уходе. Например, пациент ограничен в режиме двигательной активности (постельный или строгий постельный режим). В таком состоянии он не может самостоятельно удовлетворять свои потребности, что ведёт к нарушению удовлетворению потребности быть здоровым. Другой пример: пациент находится в неотложном состоянии (массивное кровотечение, кома и т.д.).  При этом также невозможна самостоятельность удовлетворения потребностей.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

В первом случае медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворить самостоятельно, то есть независимо от кого-либо, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объёме.

Например:

  •  может ли пациент самостоятельно осуществлять мероприятия личной гигиены;
  •  нужна ли ему посторонняя помощь при физиологических отправлениях (довести до туалета, подать судно);
  •  может ли пациент самостоятельно одеться и раздеться;
  •  может ли пациент двигаться без посторонней помощи;
  •  может ли пациент самостоятельно есть и пить.

Во втором случае медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неотложную доврачебную помощь.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  дефицит самоухода.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра окажет пациенту непосредственную помощь в активности повседневной жизни:
    •  умывает,
    •  кормит,
    •  подаёт судно,
    •  одевает, раздевает;
  2.  учитывая, что главное для человека – независимость и свобода, медсестра при малейшей возможности создаст условия для самостоятельного удовлетворения пациентом его нарушенных потребностей. Например: по мере расширения режима физической активности медсестра не сама умывает его, а подаёт ему умывальные принадлежности в постель;
  3.  медсестра обучит пациента навыкам повседневной жизни в условиях его ограниченных возможностей.

Потребность ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ:

Понятие о потребности:

Эта потребность в адаптации к условиям жизни с факторами риска, которые отрицательно влияют на физический, психосоциальный и духовный комфорт человека. Нарушение удовлетворения потребности ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ происходит при низком приспособлении человека к условиям жизни с факторами риска. Например, пациент имеет избыточный вес, нерационально питается, курит, мало двигается. Всё это факторы риска, к которым он не приспособлен. Поэтому у него нарушено удовлетворение потребности избегать опасности.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

  1.  Медсестра в беседе с пациентом выясняет:
    •  наличие в его образе жизни ФАКТОРОВ РИСКА и отношение к ним, степень приспособления пациента к условиям жизни с факторам риска;
    •  знает ли пациент, как эти ФАКТОРЫ влияют на его здоровье;
    •  есть ли у него желание к оздоровлению своего образа жизни.
  2.  Медсестра в беседе с пациентом о состоянии его здоровья обращает внимание на чувство страха, напряжение и опасения за своё здоровье.
  3.  Медсестра выясняет, ощущает ли пациент поддержку семьи в своём состоянии.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  безразличие к состоянию своего здоровья;
  2.  беспокойство за состояние своего здоровья;
  3.  страх перед операцией или предстоящим обследованием;
  4.  отсутствие адаптации к стрессу;
  5.  дефицит знаний о здоровом образе жизни;
  6.  угроза здоровью в связи с факторами риска.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра, обращаясь с пациентом, поможет ему психологически, используя слово, интонацию, мимику, приёмы отвлечения;
    1.  медсестра обеспечит пациенту должную поддержку со стороны его окружения;
      1.  медсестра беседует с пациентом о необходимости оздоровления его образа жизни;
      2.  медсестра вместе с пациентом составляет план мероприятий по оздоровлению. Например: план рационального питания или режим дня для пациента;
      3.  медсестра обучит пациента навыкам устранения или значительного снижения влияния факторов риска на здоровье пациента. Например: имеет место факторов риска «стресс». Необходимы:
        •  физическая активность;
        •  ежедневное распределение времени и его запас;
        •  открытый «шлю» для эмоций;
        •  планирование режима дня;
        •  аутотренинг, расслабление;
      4.  медсестра познакомит пациента с другим пациентом, ведущий здоровый образ жизни;
      5.  медсестра подберёт пациенту необходимую литературу о пропаганде здорового образа жизни.

Потребность ОБЩАТЬСЯ:

Понятие о потребности:

Человек – существо общественное, для нормальной жизнедеятельности ему необходимо ОБЩЕНИЕ. Ему необходимо постоянно получать информацию об окружающую среду информацию о себе. Обмен информацией осуществляется при помощи органов чувств (слух, зрение, обонянии, осязание и т.д.).

Виды общения:

  •  разговор;
  •  чтение;
  •  музыка;
  •  телевидение;
  •  радио;
  •  религия.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

В беседе с пациентом медсестра выясняет желание или нежелание пациента ОБЩАТЬСЯ с окружающим миром:

  •  родственники;
  •  медицинский персонал;
  •  соседи по палате;
  •  средства массовой информации;
  •  книги.

2. Объективное обследование:

Медсестра выясняет возможность пациента ОБЩАТЬСЯ:

  •  нарушение слуха;
  •  нарушение зрения;
  •  нарушение движения;
  •  нарушение интеллекта.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  дефицит общения с семьёй;
  2.  недоверие медицинскому работнику;
  3.  дефицит общения, связанный с физическими недостатками;
  4.  стремление к самоизоляции.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  медсестра организует пациенту доступное для него общение.

Потребность ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ:

Понятие о потребности:

В своей жизни каждый человек ориентируется на определённые идеалы (ценности). Это убеждение, вера в то, что хорошо или плохо в жизни. ЦЕННОСТИ формируются в человеке под воздействием его социокультурного окружения, образования, личного опыта человека. У каждого они разные, свои.

Медсестре необходимо определить ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ пациента, так как они могут положительно или отрицательно влиять на его здоровье. Например: пациент считает, что самое главное это хорошо (вкусно, обильно) поесть, что отрицательно влияет на его здоровье. Или у пациента главное в жизни – это здоровье и он стремится делать всё для его сохранения. Знание ЖИЗНЕННЫХ ЦЕННОСТЕЙ пациента поможет медсестре найти аргументы для мотивации пациента на оздоровление образа жизни. Например: для пациента мотивацией на оздоровление может служить забота о семье. Он будет стремиться к выздоровлению, чтобы заботиться о семье.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Медсестра в беседе с пациентом выявляет его жизненные ценности и их влияние на здоровье.

Вам предлагается минимум вопросов, которые медсестра должна выяснить, общаясь с пациентом:

  1.  Что представляет собой пациент, его психическое и физическое здоровье?
    1.  Что он имеет (социально-производственный, социально-бытовой, семейный статус)?
    2.  Что человек говорит о себе, своём здоровье?
    3.  Что человек делает в плане сохранения или укрепления здоровья (или наоборот, его ухудшения)? Причём выяснить есть ли расхождения слов с делом.
    4.  Что пациент даёт людям, насколько он ценен для семьи, общества?
    5.  Что человек берёт от общества, в чём нуждается?
    6.  К чему человек стремится, удовлетворён ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми?

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  безразличие:
    •  к жизни;
    •  к своему здоровью;
  2.  необходимость духовного участия и сочувствия.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

  1.  с помощью бесед, наглядных примеров, литературы медсестра переориентирует пациента на главную ценность в жизни – здоровье;
  2.  многие пациенты замыкаются в себе, стараясь не обременять своими проблемами окружающих, что отрицательно сказывается на их самочувствии. Медсестра должна тактично вызвать пациента на разговор и дать ему выговориться. Например: молодая женщина, имеющая двоих детей, безнадёжно больна. Она целыми днями молчит, уставясь в потолок, находясь наедине со своими проблемами. Ей необходимо дать возможность для выхода эмоций (открыть «шлюз» для эмоций), для того, чтобы она обрела духовное равновесие.

Потребности ИГРАТЬ, РАБОТАТЬ и УЧИТЬСЯ: 

Понятие о потребности:

Эта потребность образует в пирамиде Маслоу вершину. Она необходима для самовыражения, самореализации человека.

Взрослый человек реализует себя прежде всего в РАБОТЕ. Для этого ему необходимо УЧИТЬСЯ, необходимо самообразование, самосовершенствование. Также каждый человек в своей жизни под влиянием окружающей среды играет какую-то социальную роль: матери, лидера (руководителя), подчинённого. Каждый человек реализует потребность в каких-либо увлечениях (хобби). Например: рыбалка, охота, коллекционирование и т.д.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Медсестре необходимо в беседе с пациентом определить, насколько выражена эта потребность у пациента:

  •  как он относится к своей работе, какое место в его жизни она занимает;
  •  есть ли у него стремление к самообразованию, учёбе;
  •  какую социальную роль в жизни он играет;
  •  как он проводит своё свободное время, чем увлекается.

Некоторые примеры возможных диагнозов:

  1.  беспокойство из-за невозможности реализовать себя в связи с болезнью:
    •  в работе;
    •  в семье;
  2.  принижение чувства собственного достоинства;
  3.  дефицит организованного досуга.

Несмотря на то, что потребности у всех людей одинаковые, удовлетворяем мы их по-разному. Поэтому и состояние здоровья у всех разное.

Опираясь на знания о потребностях человека, медсестра должна уметь определить неудовлетворённые потребности пациента, установить доминирующую потребность с целью удовлетворения в порядке первоочерёдности, используя сестринский процесс.

Неудовлетворённые потребности пациента – это такие состояния, которые требуют вмешательства. Это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем.

ЗАДАЧАМИ медсестры является:

  1.  Оценить ситуацию, выявить причины изменения психологического состояния пациента, его поведения.
  2.  Сформулировать проблему пациента или провести сестринское диагностирование.
  3.  Провести планирование необходимой помощи пациенту:
    •  сформулировать цели (краткосрочные, долгосрочные) по приоритетной проблеме пациента, связанной с неудовлетворением потребности;
    •  составить план сестринских вмешательств по каждой сестринской проблеме.

Приложение 2

Примеры формулирования сестринских диагнозов

НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ:

  •  нарушение двигательной активности (в том числе частичное);
  •  нарушение координации движений;
  •  высокий риск травматизма;
  •  боли в суставах;
  •  тремор;
  •  анатомические дефекты;
  •  отсутствие двигательной активности.

НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ:

  •  одышка;
  •  удушье;
  •  непродуктивный кашель;
  •  кашель с мокротой;
  •  кровохарканье;
  •  неэффективное очищение дыхательных путей;
  •  нарушение носового дыхания;
  •  затруднение дыхание;
  •  остановка дыхания.

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ:

  •  отсутствие аппетита (анорексия);
  •  нарушение глотания;
  •  переедание;
  •  недостаточное питание;
  •  истощение;
  •  ожирение;
  •  несоблюдение режима приёма пищи.

НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

  •  нарушение глотания;
  •  изжога;
  •  отрыжка;
  •  рвота;
  •  тошнота;
  •  запор;
  •  понос (диарея);
  •  метеоризм;
  •  недержание мочи;
  •  боли в животе, связанные с заболеваниями органов пищеварения.

НАРУШЕНИЕ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:

  •  учащенное мочеиспускание;
  •  болезненное мочеиспускание;
  •  кровь в моче;
  •  задержка мочи;
  •  недержание мочи;
  •  ночное недержание мочи;
  •  отёки.

НАРУШЕНИЕ СНА:

  •  бессонница;
  •  нарушение стадии засыпания;
  •  повышенная сонливость.

НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА:

  •  гипертермия;
  •  гипотермия;
  •  обезвоживание;
  •  снижение иммунитета;
  •  отравления;
  •  повышенная чувствительность к лекарственным веществам, продуктам, аллергические реакции.

НАРУШЕНИЕ КОМФОРТА:

  •  острая боль;
  •  хроническая боль.

СНИЖЕНИЕ ПОРОГА БЕЗОПАСНОСТИ:

  •  нарушение целостности кожи (высокий риск);
  •  нарушение целостности ткани;
  •  травма, высокий риск;
  •  повреждение, высокий риск;
  •  контакт с инфекционными больными;
  •  инфекционная болезнь.

НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ:

  •  нарушение половой функции;
  •  изменение сексуального поведения.

НАРУШЕНИЕ ОБУЧЕНИЯ:

  •  дефицит знаний (уточнить);
  •  отсутствие интереса;
  •  снижение навыков обучения.

НАРУШЕНИЕ РОДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ:

  •  стресс от конфликтов в семье между родителями и детьми;
  •  конфликт при выполнении родительской роли.

СНИЖЕНИЕ И ПОТЕРЯ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА:

  •  социальная самоизоляция;
  •  членовредительство.

КРАХ ПОТРЕБНОСТЕЙ:

  •  приступ удушья;
  •  гипертонический криз;
  •  обморок;
  •  шок;
  •  коллапс;
  •  острая боль в области сердца;
  •  приступ почечной колики;
  •  кома;
  •  острая боль в животе;
  •  наружное кровотечение;
  •  легочное кровотечение;
  •  внутреннее кровотечение.

НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ:

  •  немотивированный отказ от приёма лекарств;
  •  вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, токсикомании и пр.);
  •  социальная изоляция;
  •  суицид.

НАРУШЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ И ОЩУЩЕНИЯ:

  •  нарушение слуха;
  •  нарушение зрения;
  •  нарушение вкуса.

НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

  •  расстройство внимания (произвольного, непроизвольного);
  •  нарушение памяти (гипоамнезия, амнезия);
  •  нарушение мышления;
  •  снижение интеллекта;
  •  нарушение пространственной ориентации;
  •  нарушение вербального общения;
  •  одиночество;
  •  изменения в эмоциональной и чувствительной сферах:

- страх;

- беспокойство, тревога;

- безнадёжность, отчаяние;

- депрессия;

- недовольство;

- апатия;

- пренебрежение заболеванием;

- реакция горя;

- риск суицида;

- суицид;

- отрицательное отношение к личности медицинского работника и медицинским манипу-

 ляциям.

ИЗМЕНЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ НАВЫКОВ:

  •  недостаток гигиенических знаний;
  •  недостаток гигиенических навыков;
  •  дефицит заботы о своём здоровье;
  •  дефицит желания следить за собой;
  •  проблемы с медицинским обслуживанием;
  •  недостаточность самоухода;
  •  недостаточность самообслуживания.

Приложение 3

ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДСЕСТРЫ

I. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живёт со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда.

Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.

Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по приоритетной проблеме.

Страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

  1.  недержание мочи;
  2.  тревога о своём состоянии;
  3.  нарушение сна;
  4.  отказ от встреч с близкими людьми;
  5.  высокий риск нарушения целостности кожных покровов: опрелости в паховой области.

ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: недержание мочи   

краткосрочные цели:

а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдёт;

б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих;

долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

ПЛАН:

  1.  Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, ширма).
  2.  Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 10-15 минут.
  3.  Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество потребляемой жидкости.
  4.  Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочеприёмником ночью и съёмным мочеприёмником в дневное время.
  5.  Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприёмника и обработку его 3% раствором хлорамина для уничтожения аммиачного запаха.
  6.  Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеёнкой, постельное и нательное бельё меняться осле каждого случая мочеиспускания в кровать.
  7.  Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трёх раз в день).
  8.  Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут, использование дезодорантов.
  9.  Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки.
  10.  Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.
  11.  Медсестра обучит родственников пациента особенностями домашнего ухода.

ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: тревога о своём состоянии.

Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели.

Долгосрочная цель: при участии медсестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.

ПЛАН:

  1.  Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съёмные мочеприёмники, впитывающие трусы и пелёнки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опрелостей). Медсестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу.
  2.  Медсестра проведёт беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.
  3.  Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, записки, цветы, сувениры).
  4.  Медсестра будет поощрять родственников навещать его после 7-го дня и проинформирует их о должном поведении.
  5.  Медсестра обеспечит приём седативных препаратов и транквилизаторов, по назначению врача.
  6.  Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недержанием врача и адаптированным к своему состоянию.

II. Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна – с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздражённым, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.

Задание:

  1.  Удовлетворение, каких потребностей нарушено?
  2.  Осуществите II и III этапы сестринского процесса.

Нарушено удовлетворение потребностей: СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

  •  нарушение сна;
  •  раздражительность;
  •  периодические головные боли.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: нарушение сна.

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна к концу беседы с медсестрой.

Долгосрочная цель: пациент отметит улучшение сна и будет спать ночью не менее 6 часов всё время пребывания в стационаре.

ПЛАН:

  1.  Медсестра будет беседовать с пациентом о проблеме сна по 5 минут ежедневно.
  2.  Медсестра обеспечит тишину, чистоту и свежий воздух в палате (температура воздуха в палате 18-20°С), минимальное освещение возле кровати).
  3.  Медсестра будет следить за соблюдением «тихого часа» в отделении.
  4.  Медсестра с разрешения врача посоветует пациенту прогулки в больничном саду за полчаса-час до сна.
  5.  Медсестра обеспечит пациенту постельный комфорт (удобный матрас, невысокая подушка, тёплое лёгкое одеяло, свежее бельё).
  6.  Медсестра даст совет пациенту не передать перед сном.
  7.  Медсестра посоветует пациенту перед сном выпивать стакан тёплого молока с мёдом или успокаивающего травяного чая.
  8.  Медсестра обучит пациента специальным упражнениям на расслабление (релаксацию), облегчающим засыпание.
  9.  Медсестра побеседует с семьёй пациента и соседями по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий во второй половине дня.
  10.  Медсестра применит снотворное, по назначению врача.
  11.  С разрешения врача, медсестра не станет будить пациента для принятия пищи или лекарства, если он заснул.
  12.  Медсестра постарается найти интересное дневное занятие для пациента, делающее его мнение сонным и удерживающего его от сна в дневное время (шахматы, книги, телевидение, радио).

III. Пациентка Р., 44-х лет, жалуется на значительное увеличение  массы тела за последние 5 лет (с 65 кг до 107 при росте 173 см). Хотела бы снизить вес, но, несмотря на рекомендации врача, диету не соблюдает. Аппетит повышен. В рационе преобладают углеводы. Беспокоит одышка при  незначительной физической нагрузке, потливость, утомляемость. Отмечает склонность к запорам. Пять лет назад развелась с мужем. Детей не имеет. Работает бухгалтером. Проживает одна в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Отец и мать страдают гипертонией.

Задание:

  1.  Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациентки?
  2.  Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
  3.  Сформулируйте цели и составьте план ухода по одной приоритетной проблеме.

Нарушено удовлетворение потребностей: ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ВЫДЕЛЯТЬ, ДЫШАТЬ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

  •  избыточное питание, превышающее потребность организма;
  •  несоблюдение врачебных рекомендаций относительно диетического питания;
  •  высокая степень риска для сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением;
  •  стул со склонностью к запорам;
  •  утомляемость;
  •  потливость.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: избыточное питание, превышающее потребность организма.

Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует понимание необходимости снижения массы тела для улучшения своего самочувствия.

Долгосрочная цель: пациентка снизить массу тела на 10% к моменту выписки (через месяц).

ПЛАН:

  1.  Медсестра будет обсуждать с пациенткой пагубные последствия ожирения для здоровья по 10 минут в течение недели.
  2.  Медсестра подберёт популярную литературу по этому вопросу и ознакомит с ней пациентку.
  3.  Медсестра ознакомит пациентку с требованиями лечебного стола, рекомендует частый приём пищи и разгрузочные дни 2 раза в неделю.
  4.  Медсестра проведёт беседу с родственниками и знакомыми пациентки о характере диетического стола и будет осуществлять контроль передач.
  5.  Медсестра организует консультацию инструктора ЛФК и будет следить за регулярным выполнением рекомендованных гимнастических упражнений. Медсестра обеспечит консультацию физиотерапевта и выполнение его назначений.
  6.  Медсестра организует досуг пациентки, старясь отвлечь его от мыслей о еде. Медсестра обеспечит приём жиромобилизующих и других лекарственных средств в соответствии с назначением врача. Медсестра будет взвешивать пациентку 1 раз в 3 дня, поощряя её успехи.

IV. Пациент длительное время получал после травмы лечение стрептомицином, в результате чего наступила полная глухота. Врачи и медсестра уверяли, что слух восстановится, считая, что «ложь во спасение». «Надежда спасения» длительное время поддерживалась окружающими стала доминантной.

Пациент объездил все клиники, где занимались восстановлением слуха, но, самостоятельно ознакомившись со специальной литературой, постепенно пришёл к выводу, что потеря слуха является необратимой. Во время беседы с медсестрой заявил, что решил покончить с собой, и это является взвешенным решением. Речь медленная и спокойная, тщательно подбирает слова. Ему 42 года, женат, имеет 2-х детей 18-ти и 12-ти лет. Оказывает  материальную поддержку престарелым родителям. Имеет педагогическое образование, преподавал физику в школе, последний год на инвалидности.

Задание:

  1.  Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
  2.  Определите сестринские проблемы.
  3.  По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.

Нарушено удовлетворение потребностей: ОБЩАТЬСЯ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

  •  не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха);
  •  риск суицидальной попытки.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБРЕМА: не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха).

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о возможностях реабилитации лиц, потерявших слух в зрелом возрасте, через неделю.

Долгосрочная цель: через месяц пациент будет психологически адаптирован к своему заболеванию и выскажет желание продолжить жизнь.

ПЛАН:

  1.  Медсестра обсудит ситуацию с врачом для выработки единой стратегии действий в отношении этого пациента.
  2.  Медсестра будет обсуждать проблемы пациента 2 раза в день по 10 минут, поощряя проявления негодования и горя.
  3.  Медсестра как можно быстрее познакомит пациента с человеком, глухим, но овладевшим методикой чтения с губ и ведущим социальную активную жизнь. Она будет поощрять, чтобы было несколько встреч.
  4.  Медсестра организует встречу пациента с представителями «Общества глухих».
  5.  Медсестра подберёт популярную литературу о людях, продолжающих активную и творческую жизнь после наступления инвалидности.
  6.  Медсестра побеседует с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки близкого им человека.
  7.  Медсестра использует ценности пациента для того, чтобы мотивировать его продолжить жить (любовь к детям, необходимость поддержки родителей…).
  8.  Медсестра будет обсуждать с пациентом возможность приобретения новой профессии.
  9.  Медсестра обеспечит выполнения рекомендаций психиатра.
  10.  Медсестра обеспечит приём седативных средств по назначению врача.
  11.  Медсестра обеспечит пациенту безопасное окружение.
  12.  Медсестра организует досуг пациента.

V. Пётр Сергеевич, 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: рак желудка. Пациент пониженного питания (рост 175 см, масса тела 50 кг). Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Трудности в самостоятельном приёме пищи из-за крайней общей слабости (не удерживает и проливает пищу, устаёт уже после 3-4 ложек).

Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Врач назначил общий стол.

Жена Петра Сергеевича обратилась к медсестре за советом в связи с отказом пациента от еды (последние 2 дня пьёт только воду).

Физиологические отправления без отклонений от нормы.

Задание:

  1.  Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
    1.  Определите сестринские проблемы.
    2.  По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.

Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

  •  снижение аппетита;
  •  риск обезвоживания;
  •  трудности при приёме пищи из-за обессиливания.

ПРИОРИТЕТЕНАЯ ПРОБЛЕМА: снижение аппетита.

Краткосрочная цель: пациент и его близкие осознают значение полноценного питания для улучшения самочувствия к концу беседы с медсестрой.

Долгосрочная цель: пациент будет получать адекватное количество пищи и питья всё время пребывания в стационаре:

  •  масса тела пациента не снизится более чем на 10-15%;
  •  у пациента не будет признаков обезвоживания.

ПЛАН:

  1.  Медсестра будет беседовать с пациентом о необходимости приёма пищи для улучшения самочувствия ежедневно.
  2.  Медсестра побеседует с близкими пациента о составе передач.
  3.  Медсестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.
  4.  Медсестра и (или) близкие будут осуществлять кормление в постели, максимально поощряя самостоятельность пациента.
  5.  Медсестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100-150 г), мягкой влажной пищей.
  6.  Медсестра позаботится:
    •  о сервировке стола;
    •  о чистоте посуды;
    •  о внешнем виде пищи;
    •  о необходимой температуре блюд (тёплая, но не горячая).
  7.  Медсестра разнообразит меню пациента, включая его любимые блюда (с помощью родственников).
  8.  Медсестра обеспечит приём не менее 2-х литров жидкости в сутки (тёплая кипяченая вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).
  9.  Медсестра будет тщательно следить за состоянием полости рта её пациента (2 раза в день чистить зубы, очищать язык, полоскать рот после приёма пищи настоем ромашки).\Медсестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости ежедневно, раз в 10 дней взвешивать пациента.

Приложение № 4

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Прочитайте отрывок из книги зарегистрированной медицинской сестры, доктора философии Патриции Беннер (США) «От новичка к эксперту»:

«Молодая медсестра. В школе медсестёр у меня всего несколько пациентов. Потом я попала сюда, и здесь у меня тоже было всего несколько пациентов, но только я сначала не понимала всей разницы, и сколько это времени отнимает, если хочешь… ну, не знаю… прихожу в отделение, всё у меня вроде как расписано, начинаю делать обход, и тут кто-нибудь просит стакан воды, другому ещё чего-нибудь надо, и я всё бросила и бежала этому за водой, тому ещё за чем-нибудь, пациент скажет – я бегу. И это меня полностью дезорганизовало. Потому что я вечно носилась туда-сюда. И ничего не успевала.

Если бы Вы меня видели в самом начале, то я просто носилась бы бессмысленно туда обратно с отчаянием на лице, чуть не в слезах, и ничего бы у меня не получалось, ничего бы я не успевала. Вам бы пришлось мне помогать. Или смотреть, как мне все помогают. У меня и сейчас случаются запарки, да и у кого их не бывает, но утренний туалет у меня заканчивается к десяти, а сразу после идёт утренний приём лекарств и процедуры – всё по графику. Карты заполняются во время, всё идёт достаточно гладко. И теперь, кстати, я гораздо больше испытываю сострадания и сочувствия к пациентам…

Вопрос: «Теперь», это по сравнению с тем, когда Вы только что пришли сюда?

Медсестра: Конечно. Я так была озабочена все остальным, что у меня просто время не оставалось, чтобы просто приглядеться, посочувствовать им.

Вопрос: Я уверена, что это типичный процесс, и не с Вами одной это было. Да и как Вы могли уделять внимание пациентам? Они ведь казались для вас просто предметами, за которыми нужно было как-то поспевать. Нелёгкое это дело поначалу – бегать туда-сюда по коридору…

Медсестра: Я на какое-то время даже усомнилась, хочу ли я быть медсестрой. Поскольку мной овладело безразличие. Мне настолько тяжело давалось лечение и процедуры, что мне стало всё равно, что это за пациенты, что с ними будет. А теперь я по-настоящему о них забочусь. И я даже не знаю, как так получилось. Просто однажды захожу в палату – и чувствую, что это вроде как мой дом. Вот они лежат, каждый в своей постели – и всё это живые люди, у каждого свои настоящие чувства; и мне захотелось узнать этих людей по-настоящему, понять, чего им на самом деле нужно. Это такое прекрасное чувство».

Приложение № 5

ПРИМЕРНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

  1.  Занимаетесь ли Вы ежедневно зарядкой?
  2.  Занимаетесь ли Вы бегом?
  3.  Ходите ли Вы пешком на работу?
  4.  Пользуетесь ли Вы лифтом в Вашем доме (если он есть)?
  5.  Любите ли Вы поесть обильно, вкусно?
  6.  Предпочитаете сладкое, мучное, сдобное, жирное?
  7.  Вы плотно ужинаете на ночь?
  8.  Ваш вес составляет: рост – 100 и больше?
  9.  Вы курите?
  10.  Вы употребляете алкоголь чаще, чем по официальным поводам?
  11.  Вы стараетесь придерживаться позиции: меня ничего не касается?
  12.  Вы бурно реагируете на стрессовые ситуации?
  13.  Вы всё время стараетесь регулировать свои эмоции, пользуясь приёмами самовнушения, расслабления?
  14.  Вы твёрдо знаете, что здоровый образ жизни – залог Вашего благополучия?
  15.  Вы придерживаетесь позиции – ничто в жизни мне не чуждо?
  16.  Имеет ли Вы режим дня
  17.  Планируете ли Вы свой день?

ПРИМЕЧАНИЕ: используя эти вопросы можно оценить образ жизни Вашего пациента.

  1.  




1. Загальна характеристика системи виділення
2. I.M.Krvtsky T.S.Lgodich 89 1 Осмотичний гемолiз еритроцитiв вiдбудеться при зануренi їх в- 5 рн сахарози0 10 рн
3. Осевой компрессор.html
4. Экспериментальные исследования динамики смещений в разломных зонах
5. 02 Участие в лечебно ~ диагностическом и реабилитационном процессах МДК
6. ТУКТУК в исполнении А
7. Польский вопрос в Российской империи в ХVIII столетии
8. Основные настройки BIOS
9. ВВЕДЕНИЕ Сегодня российские железные дороги включают в себя 17 дорог общая эксплуатационная длина которы
10. Тема урока- Революция во Франции
11. Для водяного тракта теплообменных аппаратов с достаточной для практических целей точностью можно считать
12. славянском северном типе язычества ибо нашему менталитету абсолютно не свойственны уклады представителей
13. Восточный Тимор
14. Финансовые ресурсы государства
15. Владимир Галактионович Короленко (Доклад
16. Комплекс Метан
17. 11 реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата хімічних наук
18. Индий - Тезка страны чудес.html
19. Естественные ограничения на глобальную энергетическую систем
20. Проектирование поперечной ломано-клееной рамы.html

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе