Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1.6. Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу.
Сестринский процесс – метод организации сестринской помощи
Сестринский процесс – это образ мышления и действий медицинской сестры по отношению к пациенту, его здоровью, окружающей среде и людям. Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи.
На протяжении многих лет медицинские сёстры стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы деятельности и определить научный метод оказания сестринской помощи больным. Одним из существенных шагов, предпринятых медсёстрами для решения поставленных задач, стала попытка применения сестринского процесса на практике.
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов и в настоящее время получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов – и в западноевропейской моделях сестринского дела. В рамках Европейского региона ВОЗ медсёстрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную американской медицинской сестрой Вирджинией Хендерсон, основанную с учётом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сёстрами.
Существует несколько определений сестринского процесса. Классическим считается определение, получившее международное признание, которое дала в 1961г. В. Хендерсон. По этому определению сестринский процесс – это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, соблюдая необходимыми силами, знаниями и волей. И делает это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрёл независимость.
Однако на современном этапе наиболее приемлемым следует считать следующее определение: сестринский процесс – это научно обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путём планомерного решения возникающих у него проблем.
ЦЕЛЬЮ сестринского процесса является:
Необходимо помнить, что для выполнения сестринского процесса нужно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, так как взаимоотношения и взаимодействие между медицинской сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода. Главное для медицинской сестры – помочь человеку сохранить в болезни чувство собственного достоинства, помогая ему сохранять активность в повседневной жизни.
Сестринский процесс состоит из нескольких этапов.
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:
I этап - сестринское обследование (обследование пациента).
II этап – сестринское диагностирование: определение проблем пациента и постановка сестринских диагнозов.
III этап – планирование необходимой помощи пациенту, направленное на удовлетворение выявленных нарушений потребностей и проблем.
IV этап – выполнение плана сестринских вмешательств.
V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода).
Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мышления и действий.
I этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сестринское обследование – это выявление нарушений потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки – определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.
Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как перед ними стоят разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача медицинской сестры – обоснование мотивации индивидуального ухода.
Существует пять источников информации о пациенте:
Методы сестринского обследования пациента
Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная, а также дополнительное обследование
Субъективные данные – это ощущения самого пациента относительно проблем здоровья. Как правило, это информация собирается путём опроса. Медицинская сестра проводит опрос во время беседы.
Цели проведения беседы:
Вначале необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Во время беседы собираются анкетные данные – ф.и.о., возраст, пол, место жительства, род занятий, а также обозначаются причины обращения в лечебное учреждение.
Проводя обследование пациента, надо выяснить:
При субъективном обследовании выясняются:
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента, наблюдения за ним и обследования.
При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку: так более рельефно выделяются контуры различных частей тел, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.
Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходя к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). Все данные осмотра рекомендуется заносить в сестринскую документацию.
Оценку внешнего вида и поведения пациента необходимо проводить на основе наблюдений, сделанных на протяжении всего процесса сбора анамнеза и обследования. Оценивают общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое); состояние сознания (ясное, сопор, ступор, кома); поведение (адекватное, неадекватное). Также определяют: положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение, рост, вес, температуру тела.
При обследовании состояния кожи и слизистых оценивают: окраску (цианоз, бледность, гиперемия, желтушность), влажность, температуру, эластичность и тургор, патологические элементы, волосы, ногти, полость рта и глотки и пр. При обследовании языка следует оценить наличие налёта, запаха изо рта.
Обследование костно-мышечной системы можно начать с вопроса о наличии болей в суставах, их локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Необходимо определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.
При обследовании дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, перенесение физической нагрузки; кровохарканье, наличие боли в грудной клетке, одышка.
При обследовании сердечно-сосудистой системы определяются пульс и артериальное давление. Оценивают симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит пульса. При жалобах на боли в области сердца выясняются характер, локализация, иррадиация, продолжительность болей, чем они купируются. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии – отёки. Также необходимо обратить внимание на головокружение, обморочное состояние. Такие проблемы пациента могут стать причиной падений и травматизма.
При оценке состояния желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на дисфагию, изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки, запора, поноса, болей в животе, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо оценить аппетит, характер и частоту стула, цвет кала.
При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность, недержание мочи. Недержание мочи и кала являются факторами риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента.
При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распространение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.
При обследовании нервной системы выясняют, были ли у пациента потеря сознания, судороги. При выяснении характера сна необходимо обратить внимание на его продолжительность, характер засыпания. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими.
Наличие тремора, нарушение походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.
При обследовании репродуктивной системы у женщин выясняют возраст наступления первой менструации, регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, дату последней менструации, предменструальный синдром, влияние менструации на общее самочувствие. С каких лет живет половой жизнью, сколько беременностей, родов, выкидышей, абортов, способы предохранения от беременности. У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами.
После завершения опроса следует спросить у пациента, есть ли у него вопросы. В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.
По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации. В последующем ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре рекомендуется отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений.
Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам.
Сам пациент является источником как субъективной, так и объективной информации.
Наблюдение за состоянием пациента. Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу об этих изменениях, оказание помощи.
После проведённой оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать проблемы пациенты или провести сестринское диагностирование, пользуясь классификатором сестринской практики.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни – юридический документ самостоятельной деятельности медсестры в рамках её компетенции. Цель сестринской истории болезни – контроль за выполнением медсестрой плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.
II этап сестринского процесса: сестринская диагностика
(выявление проблем пациента)
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента – это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные – наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные – решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
Отличие врачебного диагноза от сестринского
|
Врачебный диагноз |
Сестринский диагноз |
|
1. Определяет болезнь. |
1. Нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью. |
|
2. Может оставаться неизменным в течение всей болезни. |
течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. |
|
3. Предполагает лечение в рамках врачебной практики. |
3. Сестринские вмешательства в пределах её компетенции и практики. |
|
4. Врачебный, чаще всего, только один. |
4. Сестринских диагнозов может быть несколько (5-6). |
|
5. Связан с возникшими патофизиологичес- кими изменениями в организме. |
5. Связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. |
III этап сестринского процесса: планирование
На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра формулирует цели и составляет план сестринского вмешательства отдельно по каждой проблеме пациента. Планирование сестринской помощи осуществляется при обязательном участии пациента.
Существуют определённые требования к постановке целей сестринского вмешательства по проблемам пациента:
Цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. Цель должна включать три компонента:
По срокам различают два вида целей:
После постановки цели медсестра составляет план. План сестринского ухода – это направление сестринского ухода, зафиксированное в сестринской истории болезни и представляющее собой: сестринские диагнозы для пациента, цели ухода, планируемые вмешательства и ожидаемые результаты. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса.
После формулировки целей и составления плана ухода медицинская сестра обязана согласовать свои действия с пациентом или его родственниками. Затем она приступает к реализации составленного плана.
IV этап сестринского процесса: реализация плана
(сестринские вмешательства)
На этом этапе медсестра осуществляет запланированные действия.
Требования к реализации плана:
Сестринское вмешательство - любое действие медицинской сестры, направленное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей.
Существует три типа сестринских вмешательств:
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.п. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей его жизни – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и т.д. Реабилитирующая помощь – процесс длительный, его примером может служит ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.
Методы сестринских вмешательств. Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т.е. заболевания.
Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения потребностей.
Предлагается использовать следующие методы:
Таким образом, четвёртый этап сестринского процесса является определяющим. В результате его реализации у пациента устраняются проблемы любого уровня, что достигается квалифицированным выполнением медицинской сестрой технических действий и манипуляций в соответствии со стандартами профессиональной деятельности.
V этап сестринского процесса: оценка эффективности ухода.
Коррекция плана сестринского вмешательства
Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности до выписки или смерти пациента.
Медсестра постоянно собирает и критически анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:
Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись.
Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное, установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.
В результате может измениться сама цель, тогда вносятся изменения в план сестринского вмешательства, т.е. производиться коррекция ухода.
В оценке эффективности учитывается мнение пациента и его родственников. Оценивается деятельность медсестры старшей и главной медицинской сестрой.
ГЛОССАРИЙ
АУСКУЛЬТАЦИЯ - выслушивание звуковых явлений во внутренних
органах
ГИПЕРЕМИЯ - покраснение тканей
ДИСФАГИЯ - затруднение акта глотания
ЗДОРОВЬЕ - динамическая гармония личности с окружающей
средой, достигнутая посредствам адаптации
ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ - эффективный способ удовлетворения человеком
своих потребностей. Способ достичь гармонии с
окружающей средой
ИЗЖОГА - ощущение жжения по ходу пищевода, в
загрудинной или надчревной области,
обусловленное раздражением рецепторов
пищевода
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ПО УХОДУ – письменное руководство по уходу,
представляющее собой подробное перечисление
действий медсестры, необходимых для
достижения целей ухода по определённой
проблеме пациента, с учётом конкретной
клинической ситуации
МЕДИЦИНА - область науки и практическая деятельность,
направленные на сохранение и укрепление
здоровья людей, предупреждение и лечение
болезней
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ - медицинское заключение о состоянии здоровья, о
заболевании или о причине смерти
ОБРАЗ ЖИЗНИ - способ удовлетворения человеком своих
потребностей
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ - это наблюдение или измерения,
проводимые лицом, собирающим информацию
ОСНОВНЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ – потребности в таких вещах,
как: пища, вода, безопасность и любовь, в
которых люди нуждаются для поддержания
жизненных функций
ПАЛЬПАЦИЯ - метод объективного исследования больного с
помощью осязания – ощупывания
ПЕРКУССИЯ - метод объективного исследования больного –
выстукивание
ПЛАНИРОВАНИЕ - это установление очередности, определение
целей и ожидаемых результатов сестринского
вмешательства. Планирование осуществляется в
сотрудничестве (когда возможно) медсестры с
клиентом и семьёй
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА - это направление сестринского ухода,
зафиксированное в сестринской истории болезни
и представляющее собой: сестринские диагнозы
для пациента, цели ухода, планируемые
вмешательства и ожидаемые результаты
ПОТРЕБНОСТЬ - психологический или физиологический дефицит
чего-либо, отражённый в восприятии человека
ПОТРЕБНОСТЬ В УХОДЕ - состояние или проблема, при которых пациент не
в состоянии удовлетворить свои
физиологические, духовные или связанные с
развитием потребности в повседневной жизни
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА - проблемы, которые существуют у пациента и
препятствуют ему в достижении состояния
оптимального здоровья в любой сложившейся
ситуации, включая состояние болезни и процесс
умирания
СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - любое поведение или действие
медсестры, направленное на выполнение
сестринского плана по уходу в целом или
достижение отдельных его целей
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ - это клиническое суждение медсестры, в котором
даётся описание характера существующей или
потенциальной ответной реакции пациента на
болезнь и своё состояние, с желательным
указанием вероятной причины такой реакции
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - юридический документ
самостоятельной, профессиональной
деятельности медсестры в рамках её
компетентности
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС - это образ мышлении и действий медицинской
сестры по отношению к пациенту, его здоровью,
окружающей среде и людям
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС - это научно обоснованная технология
сестринского ухода, направленная на повышение
качества жизни пациента путём планомерного
решения возникающих у него проблем
СОЦИОКУЛЬТУРНОЕ ОКРУЖЕНИЕ – общество, в котором живёт человека, с
его традициями, законами, культурой
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ - это ощущение самого пациента
относительно его здоровья
ФАКТОР РИСКА - фактор, отрицательно влияющий на образ жизни
человека
ЦЕЛЬ - это ожидаемый конкретный положительный
результат сестринского вмешательства по каждой
из выявленных проблем пациента
ЦИАНОЗ - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек
Приложение 1
Потребность – это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.
Существует несколько классификаций потребностей. Согласно классификации американского психолога А.Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей:
Любое заболевание, то есть наличие в организме патологического процесса, сопровожда-ется нарушением функций различных органов и систем. Медсестра, в силу своих знаний и умений, способна определить не само заболевание, а его внешние проявления. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, воспаление лёгких приводит к нарушению функций дыхательной системы и нарушению удовлетворения потребности ДЫВШАТЬ. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребностей как дискомфорта, что служит поводом для обращения за медицинской помощью.
Поскольку конечная цель работы медсестры – комфорт её пациента, постольку для устранения возникшего дискомфорта она обязана выяснить его причины – которая отражена в сестринской истории болезни, эффективность удовлетворения потребностей.
Сестринское обследование является независимым, специфичным и не может подменяться врачебным.
Использование 14 последовательных ступеней иерархии Маслоу позволяет добиться системности сестринского обследования, делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования.
ПОДРОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОЙ ПОТРЕБНОСТИ
Потребность ДЫШАТЬ:
Понятие о потребности:
Потребность ДЫШАТЬ обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой.
Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:
О нарушении потребности медсестра узнаёт, проведя объективное и субъективное обследование пациента.
1. Субъективное обследование: осуществляется в процессе беседы с пациентом, выявления его жалоб.
При нарушении потребности ДЫШАТЬ у пациента могут быть ЖАЛОБЫ на:
В беседе с пациентом медсестра также выявляет ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДЫШАТЬ:
2. Объективное обследование: медсестра осуществляет в виде общего осмотра пациента.
При объективном обследовании может быть:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ЕСТЬ:
Понятие о потребности:
Удовлетворяя потребность ЕСТЬ, человек осуществляет доставку в организм пищу – основного источника энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Пища – это один из основных ресурсов здоровья.
Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ЕСТЬ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ПИТЬ:
Понятие о потребности:
Употребляя потребность ПИТЬ, человек осуществляет доставку воды в организм. Без воды невозможна жизнь, так как все жизненно важные химические реакции в клетках протекают только в водных растворах.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследования:
ЖАЛОБЫ:
ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ПИТЬ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ВЫДЕЛЯТЬ:
Понятие о потребности:
Удовлетворяя потребность ВЫДЕЛЯТЬ, человек выводит из организма вредные вещества, которые образуются в процессе жизнедеятельности, отработанные остатки пищи.
Эта потребность обеспечивается функцией мочевыделительной и пищеварительной систем, кожи и органов дыхания.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ВЫДЕЛЯТЬ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность СПАТЬ:
Понятие о потребности:
Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабоченность, волнение, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нервной системы, а значить, к нарушению функций различных органов.
Удовлетворяя потребность СПАТЬ, человек преодолевает эти вредные воздействия, восстанавливает силы организма.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Например: стакан тёплого молока с ложкой мёда на ночь, прогулка на свежем воздухе перед сном, навыки аутотренинга.
Потребность ПОДДЕРЖИВАТЬ ПОСТОЯННУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА:
Понятие о потребности:
Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечивается:
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ:
Понятие о потребности:
Кожа и слизистые человека участвуют в терморегуляции организма, выводят из организма шлаки, выполняют функцию. Поэтому, чтобы нормально функционировать, кожа и слизистые должны БЫТЬ ЧИСТЫМИ.
Кроме того, поддержание чистоты тела способствует психологическому комфорту человека.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ДВИГАТЬСЯ:
Понятие о потребности:
Движение – это жизнь! Движение укрепляет мускулатуру, улучшает кровообращение, питание клеток и тканей, выделение вредных веществ из организма.
Улучшает работу внутренних органов, поддерживает настроение.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
- болью;
- слабостью;
- отсутствием конечности;
- наличием параличей;
ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДВИГАТЬСЯ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ОДЕВАТЬСЯ или РАЗДЕВАТЬСЯ:
Понятие о потребности:
Для обеспечения постоянства температуры тела недостаточно только регуляции самим организмом теплопродукции и теплоотдачи. Человеку приходится также регулировать температуру тела одеждой в зависимости от климатических условий. Одежда, подобранная по возрасту, полу, сезону, к окружающей обстановке, обеспечивает пациенту моральное удовлетворение.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
ЖАЛОБЫ:
2. Объективное обследование:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность БЫТЬ ЗДОРОВЫМ:
Понятие о потребности:
Эта потребность отражает стремление каждого человека к здоровью, отражает независимость пациента в удовлетворении своих основных жизненно важных потребностей. Нарушение удовлетворение потребности БЫТЬ ЗДОРОВЫМ наступает при потере человеком самостоятельности в уходе. Например, пациент ограничен в режиме двигательной активности (постельный или строгий постельный режим). В таком состоянии он не может самостоятельно удовлетворять свои потребности, что ведёт к нарушению удовлетворению потребности быть здоровым. Другой пример: пациент находится в неотложном состоянии (массивное кровотечение, кома и т.д.). При этом также невозможна самостоятельность удовлетворения потребностей.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
В первом случае медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворить самостоятельно, то есть независимо от кого-либо, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объёме.
Например:
Во втором случае медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неотложную доврачебную помощь.
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ:
Понятие о потребности:
Эта потребность в адаптации к условиям жизни с факторами риска, которые отрицательно влияют на физический, психосоциальный и духовный комфорт человека. Нарушение удовлетворения потребности ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ происходит при низком приспособлении человека к условиям жизни с факторами риска. Например, пациент имеет избыточный вес, нерационально питается, курит, мало двигается. Всё это факторы риска, к которым он не приспособлен. Поэтому у него нарушено удовлетворение потребности избегать опасности.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ОБЩАТЬСЯ:
Понятие о потребности:
Человек – существо общественное, для нормальной жизнедеятельности ему необходимо ОБЩЕНИЕ. Ему необходимо постоянно получать информацию об окружающую среду информацию о себе. Обмен информацией осуществляется при помощи органов чувств (слух, зрение, обонянии, осязание и т.д.).
Виды общения:
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
В беседе с пациентом медсестра выясняет желание или нежелание пациента ОБЩАТЬСЯ с окружающим миром:
2. Объективное обследование:
Медсестра выясняет возможность пациента ОБЩАТЬСЯ:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребность ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ:
Понятие о потребности:
В своей жизни каждый человек ориентируется на определённые идеалы (ценности). Это убеждение, вера в то, что хорошо или плохо в жизни. ЦЕННОСТИ формируются в человеке под воздействием его социокультурного окружения, образования, личного опыта человека. У каждого они разные, свои.
Медсестре необходимо определить ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ пациента, так как они могут положительно или отрицательно влиять на его здоровье. Например: пациент считает, что самое главное это хорошо (вкусно, обильно) поесть, что отрицательно влияет на его здоровье. Или у пациента главное в жизни – это здоровье и он стремится делать всё для его сохранения. Знание ЖИЗНЕННЫХ ЦЕННОСТЕЙ пациента поможет медсестре найти аргументы для мотивации пациента на оздоровление образа жизни. Например: для пациента мотивацией на оздоровление может служить забота о семье. Он будет стремиться к выздоровлению, чтобы заботиться о семье.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
Медсестра в беседе с пациентом выявляет его жизненные ценности и их влияние на здоровье.
Вам предлагается минимум вопросов, которые медсестра должна выяснить, общаясь с пациентом:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:
Потребности ИГРАТЬ, РАБОТАТЬ и УЧИТЬСЯ:
Понятие о потребности:
Эта потребность образует в пирамиде Маслоу вершину. Она необходима для самовыражения, самореализации человека.
Взрослый человек реализует себя прежде всего в РАБОТЕ. Для этого ему необходимо УЧИТЬСЯ, необходимо самообразование, самосовершенствование. Также каждый человек в своей жизни под влиянием окружающей среды играет какую-то социальную роль: матери, лидера (руководителя), подчинённого. Каждый человек реализует потребность в каких-либо увлечениях (хобби). Например: рыбалка, охота, коллекционирование и т.д.
Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:
1. Субъективное обследование:
Медсестре необходимо в беседе с пациентом определить, насколько выражена эта потребность у пациента:
Некоторые примеры возможных диагнозов:
Несмотря на то, что потребности у всех людей одинаковые, удовлетворяем мы их по-разному. Поэтому и состояние здоровья у всех разное.
Опираясь на знания о потребностях человека, медсестра должна уметь определить неудовлетворённые потребности пациента, установить доминирующую потребность с целью удовлетворения в порядке первоочерёдности, используя сестринский процесс.
Неудовлетворённые потребности пациента – это такие состояния, которые требуют вмешательства. Это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем.
ЗАДАЧАМИ медсестры является:
Приложение 2
Примеры формулирования сестринских диагнозов
НАРУШЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ:
НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ:
НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ СНА:
НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА:
НАРУШЕНИЕ КОМФОРТА:
СНИЖЕНИЕ ПОРОГА БЕЗОПАСНОСТИ:
НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ:
НАРУШЕНИЕ ОБУЧЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ РОДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ:
СНИЖЕНИЕ И ПОТЕРЯ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА:
КРАХ ПОТРЕБНОСТЕЙ:
НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ И ОЩУЩЕНИЯ:
НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
- страх;
- беспокойство, тревога;
- безнадёжность, отчаяние;
- депрессия;
- недовольство;
- апатия;
- пренебрежение заболеванием;
- реакция горя;
- риск суицида;
- суицид;
- отрицательное отношение к личности медицинского работника и медицинским манипу-
ляциям.
ИЗМЕНЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ НАВЫКОВ:
Приложение 3
ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДСЕСТРЫ
I. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живёт со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда.
Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.
Задание:
Страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: недержание мочи
краткосрочные цели:
а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдёт;
б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих;
долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.
ПЛАН:
ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: тревога о своём состоянии.
Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели.
Долгосрочная цель: при участии медсестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.
ПЛАН:
II. Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна – с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздражённым, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.
Задание:
Нарушено удовлетворение потребностей: СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: нарушение сна.
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна к концу беседы с медсестрой.
Долгосрочная цель: пациент отметит улучшение сна и будет спать ночью не менее 6 часов всё время пребывания в стационаре.
ПЛАН:
III. Пациентка Р., 44-х лет, жалуется на значительное увеличение массы тела за последние 5 лет (с 65 кг до 107 при росте 173 см). Хотела бы снизить вес, но, несмотря на рекомендации врача, диету не соблюдает. Аппетит повышен. В рационе преобладают углеводы. Беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, утомляемость. Отмечает склонность к запорам. Пять лет назад развелась с мужем. Детей не имеет. Работает бухгалтером. Проживает одна в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Отец и мать страдают гипертонией.
Задание:
Нарушено удовлетворение потребностей: ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ВЫДЕЛЯТЬ, ДЫШАТЬ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: избыточное питание, превышающее потребность организма.
Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует понимание необходимости снижения массы тела для улучшения своего самочувствия.
Долгосрочная цель: пациентка снизить массу тела на 10% к моменту выписки (через месяц).
ПЛАН:
IV. Пациент длительное время получал после травмы лечение стрептомицином, в результате чего наступила полная глухота. Врачи и медсестра уверяли, что слух восстановится, считая, что «ложь во спасение». «Надежда спасения» длительное время поддерживалась окружающими стала доминантной.
Пациент объездил все клиники, где занимались восстановлением слуха, но, самостоятельно ознакомившись со специальной литературой, постепенно пришёл к выводу, что потеря слуха является необратимой. Во время беседы с медсестрой заявил, что решил покончить с собой, и это является взвешенным решением. Речь медленная и спокойная, тщательно подбирает слова. Ему 42 года, женат, имеет 2-х детей 18-ти и 12-ти лет. Оказывает материальную поддержку престарелым родителям. Имеет педагогическое образование, преподавал физику в школе, последний год на инвалидности.
Задание:
Нарушено удовлетворение потребностей: ОБЩАТЬСЯ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБРЕМА: не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха).
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о возможностях реабилитации лиц, потерявших слух в зрелом возрасте, через неделю.
Долгосрочная цель: через месяц пациент будет психологически адаптирован к своему заболеванию и выскажет желание продолжить жизнь.
ПЛАН:
V. Пётр Сергеевич, 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: рак желудка. Пациент пониженного питания (рост 175 см, масса тела 50 кг). Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Трудности в самостоятельном приёме пищи из-за крайней общей слабости (не удерживает и проливает пищу, устаёт уже после 3-4 ложек).
Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Врач назначил общий стол.
Жена Петра Сергеевича обратилась к медсестре за советом в связи с отказом пациента от еды (последние 2 дня пьёт только воду).
Физиологические отправления без отклонений от нормы.
Задание:
Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
ПРИОРИТЕТЕНАЯ ПРОБЛЕМА: снижение аппетита.
Краткосрочная цель: пациент и его близкие осознают значение полноценного питания для улучшения самочувствия к концу беседы с медсестрой.
Долгосрочная цель: пациент будет получать адекватное количество пищи и питья всё время пребывания в стационаре:
ПЛАН:
Приложение № 4
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ
Прочитайте отрывок из книги зарегистрированной медицинской сестры, доктора философии Патриции Беннер (США) «От новичка к эксперту»:
«Молодая медсестра. В школе медсестёр у меня всего несколько пациентов. Потом я попала сюда, и здесь у меня тоже было всего несколько пациентов, но только я сначала не понимала всей разницы, и сколько это времени отнимает, если хочешь… ну, не знаю… прихожу в отделение, всё у меня вроде как расписано, начинаю делать обход, и тут кто-нибудь просит стакан воды, другому ещё чего-нибудь надо, и я всё бросила и бежала этому за водой, тому ещё за чем-нибудь, пациент скажет – я бегу. И это меня полностью дезорганизовало. Потому что я вечно носилась туда-сюда. И ничего не успевала.
Если бы Вы меня видели в самом начале, то я просто носилась бы бессмысленно туда обратно с отчаянием на лице, чуть не в слезах, и ничего бы у меня не получалось, ничего бы я не успевала. Вам бы пришлось мне помогать. Или смотреть, как мне все помогают. У меня и сейчас случаются запарки, да и у кого их не бывает, но утренний туалет у меня заканчивается к десяти, а сразу после идёт утренний приём лекарств и процедуры – всё по графику. Карты заполняются во время, всё идёт достаточно гладко. И теперь, кстати, я гораздо больше испытываю сострадания и сочувствия к пациентам…
Вопрос: «Теперь», это по сравнению с тем, когда Вы только что пришли сюда?
Медсестра: Конечно. Я так была озабочена все остальным, что у меня просто время не оставалось, чтобы просто приглядеться, посочувствовать им.
Вопрос: Я уверена, что это типичный процесс, и не с Вами одной это было. Да и как Вы могли уделять внимание пациентам? Они ведь казались для вас просто предметами, за которыми нужно было как-то поспевать. Нелёгкое это дело поначалу – бегать туда-сюда по коридору…
Медсестра: Я на какое-то время даже усомнилась, хочу ли я быть медсестрой. Поскольку мной овладело безразличие. Мне настолько тяжело давалось лечение и процедуры, что мне стало всё равно, что это за пациенты, что с ними будет. А теперь я по-настоящему о них забочусь. И я даже не знаю, как так получилось. Просто однажды захожу в палату – и чувствую, что это вроде как мой дом. Вот они лежат, каждый в своей постели – и всё это живые люди, у каждого свои настоящие чувства; и мне захотелось узнать этих людей по-настоящему, понять, чего им на самом деле нужно. Это такое прекрасное чувство».
Приложение № 5
ПРИМЕРНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
ПРИМЕЧАНИЕ: используя эти вопросы можно оценить образ жизни Вашего пациента.