Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема 2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ: "ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО. ТЕХНИКА ТЕРМОМЕТРИИ. РЕГИСТРАЦИЯ
ТЕМПЕРАТУРЫ. ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ”
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Целевая установка: Обучить студентов методам общего осмотра больных. Ознакомить с типами температурных кривых.
Актуальность темы
Общий осмотр может дать многое для диагностики различных заболеваний. К сожалению, этой части обследования больного не всегда уделяется должное внимание. Несмотря на введение в клинический обиход большого количества различных тонких методов исследования, этот метод до сих пор не потерял своей ценности.
По типу колебания температуры за сутки и в течение заболевания, различают различные типы лихорадки. Каждый из данных типов характеризуется определенной характеристикой температурных волн и встречается при определенных типах нозологических форм, что помогает в диагностике заболеваний.
Продолжительность практического занятия: 4 учебных часа.
Оснащение практического занятия: тематические стенды, таблицы, "Схема клинического исследования больного и написания истории болезни", “ Эталон истории болезни“, больные.
Место проведения занятия. Учебная комната, приемный покой, у постели больного.
Литература для самоподготовки
1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. пропедевтика внутренних болезней.
М., Медицина, 1982. -С. 236 - 246. 1982.
2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., -1989, с. 26-
36, 43-50.
3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М., Медицина, 1995.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней
(пропедевтика) - М., Медицина, 1997.
5. Схема клинического обследования больного и написания истории болезни./ Шилкина
Н.П., Полтырев А.С. Методические указания для преподавателей и студентов. -
Ярославль, 1995.
6. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975, с. 27-32, 51-61.
7. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней - М. 2008, 95-145.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Общий осмотр
Общии осмотр может дать многое для диагностики различных заболеваний. К сожалению, этой части обследования больного не всегда уделяется должное внимание. Несмотря на введение в клинический обиход большого количества различных тонких методов исследования, этот метод до сих пор не потерял своей ценности. Осмотр больного должен осуществляется системно, по определенному плану. Обычно осмотр начинается невольно врачом при первом же встрече и разговоре с больным.
Подойдя к постели больного, врач прежде всего оценивает его общее состояние. Оценка тяжести ведется не только по внешнему виду больного, но и по многим параметрам включая даже и дополнительные, лабораторные методы исследования.
Затем врач оценивает состояние сознания больного. Принято различать несколько степеней его нарушения.
Коматозное состояние. Под коматозным состоянием подразумевается полная потеря сознания. Кома может развиваться при очень многих заболеваниях ( сахарный диабет, заболевания почек, заболевания головного мозга, отравлениях, инфекционных заболеваниях).
Помрачение сознания выражается в замедлении реакции и замедленном ответе на вопросы, больной ориентирован во времени и пространстве.
Оцепенение ( ступор). Под ступором понимается такое состояние, при котором больной плохо ориентируется в окружающем, очень вяло и медленно отвечает на вопросы.
Сопорозное состояние оценивается , как состояние спячки, из которой он может быть выведен при воздействии сильных внешних раздражителей, он не ориентирован во времени и пространстве, может вновь впадать в сон при снижении воздействия внешнего раздражителя.
В противоположность данным состояниям угнетения сознания могут наблюдаться возбуждение больного, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Такие состояния могут наблюдаться при тяжелых инфекциях и различных интоксикациях.
Положение больного.
Принято различать три положения больного:
1) активное, когда больной активен, может ходить, сам может себя обслуживать,
2) пассивное, когда больной лежит, не может выполнять простейшие манипуляции, такие как прием пищи, утренний туалет;
3) вынужденное положение, когда больной принимает особый вид положения тела в пространстве, которое позволяет облегчить состояние, уменьшить болевой синдром.
Вынужденное положение может быть самым разнообразным. Так, больной с заболеваниями сердца предпочитает лежать на правом боку, так как положение на левом вызывает неприятные ощущения: сердцебиение, одышку. При нарушении кровообращения больной стремится занять полу сидячее положение, которое облегчает его общее состояние и уменьшает одышку. Вынужденное положение занимают больные и другими заболеваниями: при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, выпотном плеврите и т.д.. Вынужденное положение бывает настолько характерным для того или иного заболевания, что помогает врачу поставить диагноз.
После оценки состояния больного, оценки сознания и определения положения производят осмотр лица, шеи, кожи, подкожно жирового слоя, лимфатических узлов, костей, суставов, мышечной системы.
Выражение лица. Осмотр лица позволяет помочь в диагностике целого ряда заболеваний.
По выражению лица удается определить тяжесть заболевания. В случаях острого воспаления брюшины и при изнуряющих длительных заболеваниях лицо больного резко меняется: заостряются черты западают глаза, лицо выражает страдание. Такой вид впервые был описан Гиппократом. Отёчное, бледное лицо наблюдается при заболеваниях почек и носит название "facies nephitica". Своеобразный вид лица наблюдается при ряде приобретенных пороков сердца, например при митральных пороках: появляется резко выраженная синюшность губ, кончика носа, мочек ушей, сопровождающаяся выраженным "нездоровым румянцем" щёк. В случаях затяжного септического эндокардита бледность лица сопровождается желтоватым оттенком, таким образом имея особый цвет "кофе с молоком". Специфические виды выражения лица наблюдаются и при таких заболеваниях , как базедова болезнь, миксидема, акромегалия, болезнь (синдром) Иценко-Кушинга и так далее.
Кожа. При исследовании кожи прежде всего обращают внимание на окрасу кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность кожных покровов чаще всего имеет место при анемиях вследствие острых и хронических кровопотерь и самостоятельных заболеваниях системы кроветворения. Бледность кожи наблюдается и при длительных и тяжелых инфекциях, сепсисе, малярии, злокачественных новообразованиях, отравлениях и целом ряде других заболеваний. Однако бледность кожи может наблюдаться и при нормальном содержании гемоглобина и количества эритроцитов у совершенно здоровых людей. Это может быть у лиц с мало развитой системой капилляров в коже или пониженной прозрачностью кожных покровов. Бледность нередко отмечается у больных с отеками, вследствие сдавления сосудов кожи, спазма сосудов, а так же при недостаточном наполнении большого круга кровообращения кровью при врожденных и приобретенных пороках сердца.
В противоположность бледности кожи, в некоторых случаях наблюдается гиперемия кожи вплоть до багрово-вишневого цвета. Такая окраса может наблюдаться у лиц с повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови - при полицитемии. Покраснение кожи наблюдается при некоторых инфекциях, возбуждении, солнечном и инфракрасном облучении, при приеме сосудорасширяющих средств.
При некоторых заболеваниях цвет кожи может приобретать синюшную окраску. Такая окраска возникает из-за накопления в крови большого количества невостановленного гемоглобина при нарушениях периферического кровообращения или нарушениях газообмена при заболеваниях бронхо-легочного аппарата и отравлениях угарным газом, возможно при сочетании этих факторов. Цианоз может носить периферический характер - акроцианоз, или иметь генерализованный вид, центральный цианоз. Последний чаще встречается при заболеваниях легких.
Иногда кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет вследствие повышения содержания билирубина в крови и прокраширания им тканей. В таких случаях говорят о желтухе. В зависимости от интенсивности билирубинемии и длительности ее варьирует и окраска кожи от светло-лимонного до оранжево-желтого, зеленого или оливково-желтого цвета. Распределение пигмента происходит неравномерно, раньше всего окрашиваются слизистые оболочки, и в первую очередь уздечка языка. Затем кожные складки на лице, ладони и стопы, позже и вся кожа.
При осмотре могут наблюдаться отдельные очаги депигментации кожи в виде отдельных белых участков на коже (vitiligo) или мелких пятнышек (1еuсоderma). Полная потеря пигмента ( альбинизм) встречаются редко.
Помимо окраски кожи, определяют ее влажность, и степень влажности. На коже могут быть отмечены высыпания самого разнообразного характера: розеоллы, эритемы, папулы, везикулы , пустулы, петехии и другие. Кроме этого на коже могут наблюдаться следы расчесов - экскориации, а также различные рубцы, язвы и т.д.. Все вышеперечисленные элементы должны иметь описание расположения, размеры, объемы. Так же определяется тургор ткани, под ним понимается напряжение и
эластичность самой кожи и подлежащих тканей. Проверка тургора ведется с помощью определения расправляемости кожной складки на тыле кисти. Тургор ткани снижается при потере жидкости и возрастных изменениях снижается
Подкожно жировой слой. Определение подкожно жирового слоя производится, помимо общего осмотра, путем измерения толщины кожной складки ниже угла лопатки! Чрезмерное развитие подкожно жирового слоя, т.е. ожирение, может быть обусловлено как эндогенными , так и экзогенными факторами. Эндокринное ожирение, чаще носит свои специфические особенности, а именно имеет место неравномерное отложение жира.
Похудание может быть вызвано недостаточным питанием, голоданием, которое может привести к алиментарной дистрофии. Целый ряд заболеваний желудочно- кишечного тракта, сопровождающиеся снижением аппетита, нарушением процессов всасывания, приводят к похуданию. В некоторых случаях , при инфекциях, интоксикациях, стенозирующих органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, элементом снижения массы тела и похудания является обильная рвота.
В некоторых случаях при исследовании подкожно-жирового слоя наблюдаются отеки. Отеки могут быть местными и общими. Местный отек может развиться при местном воспалительном процессе или при нарушении оттока крови( лимфы) от данного участка тела. Местный отек наблюдается и при аллергических заболеваниях, в основе его возникновения лежат механизмы изменения проницаемости капилляров и местное нарушение кровообращения вазомоторного характера.
Общие отеки могут носить очень распространенный характер, скапливаться не только на конечностях , но и в серозных полостях. На основании осмотра в большинстве случаев можно решить вопрос о сердечном или почечном происхождении отеков.
При длительном существовании отеков в одном месте происходит изменение как цвета кожи, так и ее структуры с развитием дегенеративных изменений, формированием трофических незаживающих язв.
Лимфатические узлы. Для суждения о состоянии лимфатических узлов (подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые) необходимо пальпировать их системно с обеих сторон. При пальпации необходимо отмечать величину, их консистенцию, болезненность, спаянность с кожей и между собой, образование свищей и рубцов на их фоне.
Увеличение лимфоузов может быть симметричным, распространенным, когда в патологический процесс вовлекается весь лимфатический аппарат, или изолированным. Величина узлов может быть разнообразной, иногда они могут достигать такой большой величины, что видны при обычном осмотре. Множественные, распространенные и симметричное расположение лимфатических узлов отмечается чаще при системных заболеваниях крови, таких как лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркоме, инфекционных заболеваниях - туляремии, туберкулезе. Плотные, безболезненные узлы, с неровной поверхностью свойственны злокачественным новообразованиям.Болезненность при пальпации и покраснение кожи над узлами свидетельствует о воспалительных реакциях в них.
Мышечная система. Определяется степень развития, болезненность при пальпации и двигательной активности. При наличии атрофии мышц измеряют окружности голени, бедра, плеча. Обязательно ведется оценка симметричности силы в различных мышечных группах.
Костная система и суставы. При исследовании костей и суставов обращают внимание на болезненность при движении, ограничение подвижности сустава, проверяется активная и пассивная двигательная активность. Отмечается деформация костных структур, дефигурация суставов.
Выявление конституциональных типов.
Под конституцией организма мы понимаем совокупность всех его свойств, тесно связанных, взаимодействующих друг с другом и обуславливающих его структурно- функциональное единство. Эти морфологические особенности, такие как телосложение. рост, упитанность, размеры органов, а также функциональные свойства организма подвержены изменению под влиянием внешней среды и социальных факторов. Следовательно конституция человека не является неизменной. Изменчивость конституции может наступить под влиянием условий труда, быта, особенностей питания и других внешних факторов.
По классификации М.В. Черноруцкого выделяется три основные типа конституции, астенический, нормостенический, астенический, которые определяются элементами соотношения частей туловища, ростовыми показателями, а также величиной эпигастрального угла.
Измерение температуры тела. Виды температурных кривых.
В нормальных условиях, у здорового человека температура тела является более или менее постоянной величиной: колебания между утренней и вечерней температурой обычно составляют от 0,3 - 0,5 до 1 градуса Цельсия. Такое постоянство зависит от точного регулирования процессов теплопродукции и теплоотдачи.
Повышение температуры, которое колеблется в пределах 37-38 градусов, называют субфебрильной лихорадкой, в пределах 38 -38 градусов - умеренной или фебрильной лихорадкой, 39-41 - высокой или пиритической и свыше 41 градуса – чрезмерно высокой или гиперпиретической.
По типу колебания температуры за сутки и в течении заболевания, различают следующие типы лихорадки: постоянная, послабляющая, перемежающаяся, возвратная,
волнообразная, истощающая, извращенная, неправильная. Каждый из данных типов характеризуется определенной характеристикой температурных волн и встречается при определенных типах нозологических форм.