Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: Заболевания и повреждения прямой кишки.
План лекции:
1 Особенности обследования прямой кишки.
2 Повреждения прямой кишки и ПМП при них.
3 Воспалительные заболевания прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, трещины анального отверстия, острый проктит и парапроктит, геморрой, выпадение прямой кишки.
4 Доброкачественные и злокачественные опухоли толстого кишечника и прямой кишки, диагностика, принципы лечения. Профилактические осмотры населения.
5 Особенности ухода за проктологическими больными.
Особенности обследования.
При обследовании медсестра должна уметь выявить симптомы заболеваний и повреждений прямой кишки.
Пациент с патологией прямой кишки может жаловаться:
Общее состояние может меняться от удовлетворительного (не распространенные процессы – трещины, геморрой, полипы) до крайне тяжелого (септическое течение парапроктитов, рак 4й стадии).
Огромное значение имеет характер питания, двигательный режим.
Объективно прямая кишка легко доступна для исследования. В положении больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку. Указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в прямую кишку. Пальцевое исследование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбированные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструментального обследования больному тщательно очищают при помощи клизм толстую и прямую кишки. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8—10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностических данных можно получить при ректороманоскопии. Ректороманоскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25—30 см.
При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки. Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и толстой кишки применяют колонофиброскоп — прибор с эластической оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.
Травмы прямой кишки.
Причины:
-повреждения различными предметами при падении на них,
- переломы костей таза
- огнестрельные ранения
- медицинские манипуляции (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников)
- родовая травма
Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока.
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.
Инородные тела прямой кишки.
В прямую кишку различные предметы (бутылки, стаканы, палки и пр.) могут вводиться с целью мастурбации или хулиганства .
При падениях на острые предметы (колья, сучья и пр.) промежностной частью тела травмируются промежность, прямая кишка и влагалище.
Признаки: Кровянистые выделения из прямой кишки, влагалища, боли в промежности.
Действия по оказанию первой помощи:
1)Не удаляйте самостоятельно инородное тело!
2) Обработайте края ран или естественных отверстий раствором антисептика.
4) Наложить асептическую салфетку.
4) Наложите стерильную Т-образную повязку.
5) Транспортировать пациента в лечебное учреждение.
Трещины заднего прохода.
Причиной являются небольшие травмы слизистой оболочки прямой кишки в области анального отверстия плотными каловыми массами, инородными телами и т. д.
Клиническая картина. Выраженная, резчайшая боль во время акта дефекации, иногда появляется небольшое количество крови или серознокровянистой жидкости. Трещина часто сопровождается запором.
Лечение. При свежих трещинах проводят консервативное лечение. В первую очередь необходимо ликвидировать запор. Для этого необходимо отрегулировать диету, нормализовать стул. Возможно применение противовоспалительных препаратов, препаратов нормализующих местное кровообращение, ликвидирующих спазм и болевой синдром.
При неэффективности консервативного лечения производится оперативное лечение - иссечение трещины с окружающими рубцами.
Проктит - воспаление слизистой оболочки прямой кишки.
Этиология и патогенез
Чаще проктит является одним из проявлений воспалительных заболеваний толстой кишки: язвенного колита, болезни Крона или дизентерии. Воспаление прямой кишки может развиться у больных, перенесших операции на прямой кишке, например по поводу геморроя, при трещинах заднего прохода, парапроктите и др. Причиной проктита могут также быть возбудители венерических болезней: гонореи и сифилиса. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки иногда вызывают лечение антибиотиками, лучевая терапия и применение клизм с раздражающими веществами.
Клиника
По клиническому течению проктит подразделяют на острый и хронический. Острый проктит имеет внезапное начало, сопровождается повышением температуры тела, ознобами, тенезмами (ложными позывами) на фоне запоров, ощущением тяжести в прямой кишке, сильным жжением в ней. Острый проктит встречается нечасто, но, возникнув, протекает тяжело вследствие выраженных субъективных местных ощущений. Хронический проктит в отличие от острого — весьма распространен. Возникает незаметно, исподволь. Общие симптомы почти отсутствуют. Местные симптомы также выражены неярко: или только зуд в анальной области, или мокнути, или жжение. Иногда все эти явления наблюдайся одновременно.
Диагноз проктита устанавливают с помощью ректоскопии, биопсии слизистой оболочки прямой кишки и бактериологического исследования мазка из стенки прямой кишки.
Лечение консервативное.
Парапроктит - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание чаще вызывается смешанной инфекцией (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка и др.). Путь проникновения — трещины, ссадины.
Различают следующие формы парапроктита:
1) подкожный;
2) подслизистый,
3) седалищно-ректальный,
4) тазово-прямокишечный,
Клиническая картина зависит от формы парапроктита.
При подкожной форме в зоне воспаления наблюдаются гиперемия кожного участка, болезненность, которая усиливается при акте дефекации. При пальпации в этом участке определяется плотный инфильтрат. Может развиться небольшая общая реакция организма на воспаление.
При подслизистой форме отмечается болезненность при акте дефекации. При ректальном обследовании выявляется участок инфильтрации слизистой прямой кишки.
При седалищно-ректальной форме воспалительный процесс захватывает тазовую клетчатку вокруг прямой кишки. Клиника этой формы характеризуется пульсирующей болью, высокой температурой, ознобом; при ректальном обследовании определяется выраженная инфильтрация в окружности прямой кишки
При тазово-прямокишечной форме процесс распространяется выше тазового дна и характеризуется тяжелым септическим состоянием без наружных признаков воспаления в области заднего прохода.
При всех формах парапроктита рекомендуется тщательное пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение. В начале заболевания, когда еще нет гнойного расплавления тканей, рекомендуются общая антибиотикотерапия, теплые сидячие ванночки с перманганатом калия. В случае безуспешности консервативного лечения при всех формах парапроктита требуется вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. Бесшлаковая диета. Проводят общую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Лечение раны осуществляют по общим принципам лечения гнойных ран.
Геморрой — варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10 % всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28 % от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины.
Причиной геморроя могут быть запор, беременность, застойные явления в малом тазе из-за длительного сидения и т. д.
По локализации различают внутренний и наружный геморрой. Внутренний геморрой глазом не виден и определяется при пальцевом или ректоскопическом исследовании. Наружные геморроидальные узлы видны около анального отверстия.
Клиническая картина. Простое увеличение геморроидальных узлов может не вызывать болей и не беспокоит больного. Но в ряде случаев при больших внутренних геморроидальных узлах и недостаточной замыкательной функции сфинктера они выпадают наружу, что в еще большей степени снижает функцию сфинктера. Такое состояние приводит к выделению из прямой кишки ее содержимого, а это в свою очередь вызывает зуд в области анального отверстия, мацерации кожи и боли. В ряде случаев при акте дефекации наблюдается небольшое кровотечение. Частые кровотечения могут привести к анемизации—гемоглобин крови может значительно снижаться.
Основные симптомы:
1. Перианальный зуд;
2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);
3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
Осложнения.
1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
Диагностика.
1. Наружный осмотр;
2. Пальцевое исследование;
3. Осмотр в зеркалах;
4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.
5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.
Лечение.
Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.
1. Щадящая диета.
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.
4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.
5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.
Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.
1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.
2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.
3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство.
Операция по поводу геморроя состоит в удалении кавернозных тел прямой кишки.
При выраженном геморрое с частыми обострениями и кровотечениями — в группе нуждающихся в систематическом врачебном наблюдении: 1 раз в 6 мес. проводится контрольный осмотр врачом и хирургом. После операции длительность наблюдения составляет не менее 2 лет при отсутствии рецидива или осложнений. При наличии таковых — постоянное.
Выпадение прямой кишки. Заболевание выражается в выпадении стенки прямой кишки через анальное кольцо.
Возможные причины выпадения прямой кишки:
Клиническая картина.
Заболевание начинается с упорных запоров (часто с детского возраста) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье, тянущих болей в тазу.
Пациенты жалуются на недержание газов и жидкого калаи появление выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе. Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд.
Диагностика
Для выявления выпадения кишки проктолог проводит:
осмотр при натуживании пациента видна выпадающая часть кишки;
пальцевое исследование прямой кишки для оценки состояния кишечной стенки;
ректороманоскопию и колоноскопию для исключения полипов
Лечение выпадения прямой кишки у взрослых
Консервативные методы лечения выпадения прямой кишки у взрослых успеха не гарантируют. Значительно эффективнее хирургические методы лечения.
Наиболее популярной является пресакральная ректопексия операция, при которой дополнительно укрепляют связки, поддерживающие кишку в малом тазу. Это довольно большая операция, доступ к кишке осуществляется через разрез живота. У больных с сопутствующим недержанием кала операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой - укреплением мышц и связок заднего прохода.
Преклонный возраст не является противопоказанием для операции: при современных методах наркоза можно и нужно оперировать больных выпадением прямой кишки любого возраста.
Опухоли прямой кишки.
К доброкачественным опухолям относятся фибромы, липомы, миомы, лимфангиомы, кавернозные ангиомы, пейрофибромы. Располагаясь в подслизистом слое, опухоли прощупываются в форме узелков различной величины и плотности. Определив подобную опухоль пальцевым исследованием, необходимо подвергнуть больного ректороманоскопип с тем, чтобы с помощью биопсии провести дифференциальный диагноз. Опухоли, расположенные в субсерозном слое кишки (фибромы, липомы, миомы, невриномы), могут быть определены только во время операции. Они подлежат удалению и гистологическому изучению.
Предраковые заболевания прямой кишки
К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
-полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
-полипоз диффузный (семейно-наследственный);
-хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
-трещины, свищи - аноректальные.
Полипы прямой кишки.
Полип – это разрастание железистого эпителия. По своей форме полипы могут быть в виде шляпки гриба на тонкой или на толстой ножке.
Клиника. Одиночные полипы могут в течение длительного времени ’ничем клинически не проявляться. Присоединение воспаления или же повреждение целости полипа способствуют выделению в избыточном количестве слизи или крови, о чем свидетельствует появление поноса с примесью слизи, крови. При распространенном полипозе, сопровождающемся кровотечением, выделением слизи, учащением стула, постепенно развиваются малокровие, истощение. Полипы, расположенные в выходном отделе прямой кишки, особенно па ножке, могут выпадать во время акта дефекации, давать кровотечение и ущемляться в сфинктере.
Радикальным методом лечения полипов прямой кишки является иссечение полипа.
Рак прямой кишки — распространенное заболевание и составляет 4–6% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки, наиболее выраженный в экономически развитых странах.
Клиническая картина
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.
В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.
Ведущее значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Уточняется опухолевый процесс при осмотре в зеркалах, ректоскопии с биопсией с последующим гистологическим исследованием.
Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки».
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.
Диагностика
Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер и включать:
-Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
-Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.
-Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.
-Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты).
Лечение. В начальных стадиях заболевания применяют радикальное оперативное лечение — удаление прямой кишки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Оставшуюся часть кишки низводят через промежность или выводят на брюшную стенку. В далеко зашедших случаях, когда радикальное хирургическое лечение провести не удается, накладывают противоестественный задний проход (анус претернатуралис) путем выведения наружу отрезка сигмовидной кишки в левой подвздошной области.
Рентгенотерапия дает более удовлетворительный результат при раке анального отверстия. К радикальному излечению рентгенотерапия не приводит, а лишь несколько замедляет рост раковой опухоли. Продолжительность жизни больного при паллиативном лечении 2—3 года. Без паллиативной операции больные погибают от низкой кишечной непроходимости
Уход за больными при операциях на толстой и прямой кишках. Для профилактики инфицирования раны, расхождения швов очень важно тщательное очищение кишечника от каловых масс. Больных готовят к операции 3—5 дней. Особое внимание уделяют диете. Она должна содержать мало шлаков и быть достаточно калорийной. За 2—3 дня до операции назначают слабительные средства (15—30% раствор сульфата магния по столовой ложке 6—8 раз в день), ставят очистительную клизму утром и вечером. Для профилактики инфекции за 3 дня больной получает антибиотики, действующие на кишечную флору (колимицин, стрептомицин, тетрациклин).
При операции на прямой кишке тщательно очищают кишечник накануне операции (очистительная клизма до чистой воды). Утром ставят очистительную клизму с введением резиновой трубки для освобождения кишечника от промывных вод и туалетом промежности (подмывание слабым раствором перманганата калия).
В период после операций на толстой кишке важное значение имеет правильный режим питания. Опасно перегружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику (опасность расхождения швов). Пить разрешают с 1-го дня после операции. Со 2-го дня можно давать больному пищу, бедную клетчаткой, в жидком или полужидком виде. Запрещают молочные продукты, хлеб, фрукты.
После операции на прямой кишке тактика ведения больных такая же, как и при операциях на толстой кишке, но дополнительно в прямую кишку вводят резиновую трубку, обернутую тампоном с мазью Вишневского. Постель должна быть защищена клеенкой от загрязнения кровью и мазью. Смену тампонов производят на 3-й день (за 10 мин вводят наркотики). После акта дефекации назначают сидячую ванну со слабым раствором перманганата калия и последующей перевязкой. Уход за больными с каловым свищом имеет специфику. Свищ и кожа вокруг свища требует постоянного ухода. Этих больных нужно чаще перевязывать, чтобы предупредить раздражение кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движении больного. После каждого опорожнения кишечника на выступающую часть слизистой оболочки кишки надо наложить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть другой салфеткой с ватой, затем укрепить бинтами или специальными бандажами. Пользоваться клеолом и липким пластырем не рекомендуется, так как при частой смене повязок может наступить мацерация кожи. Кожу вокруг свища нужно смазывать пастой Лассара или другой индифферентной мазью.
После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи очень полезны ежедневные ванны. При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Для этого нужно надеть перчатку и через свищ пальцем определить просвет вышележащего отдела кишечника, ввести в него наконечник и осторожно влить 500—600 мл воды, что вызывает отхождение каловых масс.