Совершенно четко наметилась тенденция к выделению также эндодонтии ~ крупного раздела стоматологии имеюще
Работа добавлена на сайт samzan.net:
В последние годы отмечается выделение самостоятельных разделов стоматологии, таких как, патология слизистой оболочки рта, пародонтология, материаловедение. Совершенно четко наметилась тенденция к выделению также эндодонтии – крупного раздела стоматологии, имеющего свои цели и задачи. Специфика данного раздела современной стоматологии обусловлена, прежде всего, значительной распространенностью заболевание пульпы и периодонта, особенностями их лечения, влиянием очагов одонтогенной инфекции на отдельные органы, системы и организм в целом, трудностями и профилактической направленностью эндодонтического лечения воспаления пульпы и пародонта. Этот раздел стоматологии тесно связан с созданием, изучением в эксперименте и клинике новых пломбировочных материалов, эндодонтического инструментария, а также современных методов ортопедического лечения. В широком смысле – эндодонтия – это одонтохирургия, и последующее ортопедическое лечение, не говоря уже об одонтопластике (гемисекция, реплантосция зубов, резекция верхушки корней зубов).
«Зри в корень» — говорил Козьма Прутков. Действительно, главной причиной удаления зубов до сих пор является патология, связанная с корнями. Более того, с воспалительными изменениями и наличием инфекции в области верхушки корня связаны и общие, так называемые инфекционно-аллергические заболевания, такие как ревматизм, эндокардит, гломерулонефрит и т. д. Начальные воспалительные изменения в пульпе (полости зуба, заполненной сосудами, нервом и соединительной тканью) возникают ещё на стадии среднего кариеса. При глубокой кариозной полости воспаление приобретает хронический характер, но ещё может быть вылечено консервативно. Дальнейшее проникновение инфекции приводит к тотальному воспалению пульпы и её некрозу, стенки канала инфицируются, и в области верхушки корня формируется очаг разрежения костной ткани, называемый гранулемой. При несвоевременном или некачественном лечении корневого канала гранулема, увеличиваясь в размере, превращается в кисту. Своеобразной особенностью такого воспаления является то, что организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в костную ткань через канал корня зуба. А это означает, что рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага не приходится. В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг инфекции, находящийся в динамическом равновесии с организмом больного. Лечение таких очагов предусматривает прекращение поступления микроорганизмов из канала корня зуба в окружающие ткани и заключается в тщательной механической и химической очистке системы корневых каналов и её изоляции с помощью корневой пломбы.
Эндодонтические манипуляции являются основой лечения зубов при пульпите и периодонтите. Пожалуй это наиболее сложные для мануального исполнения процедуры в терапевтической стоматологии. Ограниченные возможности зрения врача затрудняют поиск корневых каналов. Этим можно объяснить о внедрении в клиническую практику операционных микроскопов и линз. При эндодонтических вмешательствах очень важно неукоснительное соблюдение последовательности в выполнении всех манипуляций на каждом этапе – от сбора анализа до наложения пломбы, правильное оснащение рабочего места.
На этапе постановки диагноза врачу, помимо традиционных средств и инструментов, необходимо иметь аппарат для определения жизнеспособности пульпы (пульпотест, дентотест и др. важно определить глубину вхождения инструмента в корневой канал. Для этого используют рентгеновские установки и проявочные приборы. Пленка должна быть высокочувствительной, чтобы без превышения допустимой дозы облучения производить рентгенологический контроль на этапах вмешательства. В последнее время в кабинета используют радиовидеограммы. Для обезболивания помимо обычных шприцев применяют шприцы для внутрилигаментарной анестезии, дающие возможность не только получить обезболивающий эффект, но и выявить зубы, манифестирующие болевую реакцию. Хорошо зарекомендовал себя метод определения степени проходимости каналов и топография апекса при помощи так называемых апекслокаторов. Последние поколения таких приборов, кроме того, сигнализируют о сужениях на ходу канала, а объединенные в единый операционно-диагностический блок с эндодонтическим наконечником дают возможность работать с файлами. Введение эндодонтических инструментов в полость рта должно производиться после наложения коффердама, кламмерного или укрощенного квикдама, в котором пробойником создают отверстие для зубов. Использование коффердама обеспечивает комыорт и безопасность пациента, облегчает работу врача, позволяет экономить время работы, поддерживать стерильность в операционной зоне. Одновременно с коффердамом применяют флоссы и клинья. Препарирование кариозной полости или интактных зубных тканей, обеспечивающие доступ к полости зуба, производится алмазными и твердосплавными борами в сочетании с турбинным наконечником или специальным микромотором. При несоответсвии топографии кариозной полости устьям корневых каналов или при сильном разрушении коронки зуба проводят реконструкцию последней. Вслед за этим с учетом оси зуба и топографии канала вскрывают и раскрывают полость зуба. С этого момента эндодонтический инструмент вступает в непосредственный контакт с пульпой или ее детритом, поэтому дальнейшая обработка сочетается с 1-5% раствором гидрохлорида натрия.
Удаление сводов дентина проводят борами без насечек, а устья каналов формируют в виде лунки борами с удлиненными ручками. В ряде случаев этими инструментами удается обработать до 1/3 длины корневого канала.
Далее измеряют длину корневого канала и намечают уровень возможного введения в канал инструмента: при лечении пульпита – на уровне физиологического сужения, при периодонтите – на уровне вершины апикального конуса. Выведение эндодонтического инструментария за эти пределы провоцирует осложнение. Этот этап проводится с использованием диагностических инструментов: корневых игл, стапперов и т.п.
Следующий этап эндодонтического вмешательства – механическая обработка корневого канала выполняется с целью обеспечения возможности заполнения полости зуба корневой пломбой после полной очистки от пульпы, петрификаторов, дентрита, опилок дентина, инфицированного дентина и придания каналу формы правильного конуса. Для облегчения движения инструмента его рабочую часть и стенку канала смазывают глицерином с ЭДТА, RC-prep, Calzinase. Flow-canal и др.
Антисептическую обработку уместно сочетать с промыванием канала, при этом используют препараты на основе гидрохлорида натрия; 30% раствор хлор-гексидина, метрагил и другие препараты на основе метронидазона, 30% раствор мочевины, которые нагнетают в канал при помощи эндодонтического шприца. На последнем этапе каналы высушивают бумажными штифтами и турундами соответствующего диаметра (по ISO) и приступают к пломбированию под постоянным рентгенологическим контролем.
Для эндодонтической обработки необходимы режущие инструменты, работающие в режиме вращения сверла и в режиме сглаживания рельефа – напильника различного диаметра, разной степени конусности, длины, формы, гибкости.
ПУЛЬПИТ
Воспалительный процесс в пульпе – пульпит, является результатом реакции тканей на различные раздражители. Развитие воспаления и его интенсивность существенно зависит от защитных факторов организма в целом и самой пульпы частности, а также от силы и длительности действия раздражителя. Эти факторы в основном обуславливают характер течения воспалительного процесса. В молодом возрасте когда обменные процессы и защитные свойства хорошо выражены воспалительный процесс в пульпе протекает остро. При неблагоприятных условиях иногда даже слабые раздражители могут вызвать воспаление пульпы с вялым хроническим течением. К факторам, оказывающим влияние на защитную функцию пульпы относят: возраст, наследственность, полноценность питания, перенесения и сопутствующие заболевания, гормональная активность, составление тканей пародонта, степень функциональной жевательной нагрузки. При выборе метода лечения необходимо учитывать и возраст, и общее состояние организма, а также состояние пульпы.
Причиной возникновения пульпита чаще всего биологические агенты (микробы и их токсины), попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки или перфорационное отверстие, из пародентального кармана или с кровотоком и лимфотоком при острых инфекционных заболевания и воспалительных процессах в окружающих зуб тканях через отверстие верхушки корня.
Большинство авторов считает основным возбудителем пульпита гемолитический и негемолитический стрептококки, хотя в пульпе обнаруживаются также диплококки, стафилококки, лактобациллы грибы. Начало воспаления связано с инфицированием поверхностных участков пульпы, прилежащих к кариозной полости, в дальнейшем микробы попадают и в корневую пульпу.
К воспалению пульпы может привести травма. Механическая травма часто возникает в результате удара, при этом происходит обнажения пульпы. Интенсивное стирание режущего края или жевательной поверхности коронки зуба может сопровождаться вскрытием полости зуба. Механическое, главным образом, термическое повреждение может произойти при неосторожном препарировании кариозной полости, а также при не соблюдении режима препарирования поверхности коронки зуба с целью изготовления искусственной коронки. К химическим факторам, могущим вызвать воспалительный процесс относят воздействие некоторыми лекарственными средствами 9спирт, эфир и др.), которыми врач обрабатывал кариозную полость.
Иногда токсичное действие на пульпу связано с использованием в качестве пломбировочного материала в недепульпинированных зубах.
Некоторые авторы предполагают в развитии пульпита аллергических факторов (медикаментозные и микробные аллергии). А в возникновении, развитии и течении пульпита существенная роль принадлежит общей иммунной реактивности организма, поэтому при ее снижении некоторые раздражители, даже физиологического прядка, могут вызвать деструктивные изменения пульпы, включая воспаление.
Для острых форм пульпита характерны четыре следующих симптома:
-Самопроизвольная боль. Интенсивность боли, периодичность болевых приступов зависят от остроты клинического течения воспалительного процесса. Возникновение самопроизвольных болей объясняется многими причинами: нарушением кровообращения, раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами и продуктами распада органической субстанции дентина и пульпы, изменением PH в очаге воспаления.
-Действие раздражителей приводит к продолжительному болевому приступу. Известно, что при кариесе образуется кратковременная боль, которая прекращается немедленно после действия раздражителя. При пульпите же болевое действие продолжается некоторое время и после устранения раздражителя. Болевая реакция при пульпите возникает и от воздействия даже слабых раздражителей. Так если здоровая пульпа воспринимает тепло при t 50-60є, холод – 15-20є, то диапазон температурных колебаний, на который отвечает воспаленная пульпа, значительно сужается и орошение водой t 28-30є вызовет боль.
-Усиление болей ночью характерно для острого пульпита и обострения хронического пульпита. Известно, что боль, сопровождающая любое заболевание, ночью воспринимается сильнее, чем днем. Это объясняется преобладанием в ночное время парасимпатической нервной системы над симпатической. Вышесказано предположение, что усиление болей связано с замедлением ночью ритма сердечной деятельности, а следовательно, и кровообращения, что ведет к накоплению в пульпе токсических продуктов обмена, вызывающих раздражение нервных рецепторов.
-Приступообразный характер болей с безболевыми промежутками характерен для острого обострения хронического пульпита. Такое чередование связано, вероятно, с адапционной способностью организма к восприятию длительной боли, переутомленностью нервной системы, периодическим сдавливанием нервных рецепторов результате отека пульпы и т.д. Иногда в промежутках между приступами боли отмечается гиперестезия определенных участков кожи лица и шеи, соответствующих пораженным зубам. Повышенная чувствительность при острых формах пульпита встречается в 65-67% случаев.
При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи:
избавить больного от болевых ощущений
ликвидировать инфекционно-токсический очаг в пульпе зуба
восстановить анатомическую и функциональную ценность зуба
После постановки изоляции и очистки зуба от камня и налета, врач полностью убирает старые пломбы и вторичный кариес, создавая максимально прямой путь к устьям каналов. Недостаточное раскрытие пульпарной камеры ведет к последующему прокрашиванию коронки зуба в желто-серый цвет.
Затем следует расширение устьев и механическая обработка каналов. Суть ее состоит в том, чтобы убрать инфекцию со стенок канала, а также подготовить канал к последующему пломбированию. В нашей клинике механическая обработка проводится как традиционно, ручными инструментами, так и вращающимися конусными NiTi-файлами (Sybron Endo). Использование микромотора, программируемого для каждого типа инструмента, машинного механического наконечника фирмы KAVO, звуковой (Sonic) и ультразвуковой (Piezon) аппаратуры, позволяет еще более качественно проводить обработку канала. Механическая обработка сочетается с медикаментозной - орошением канала антисептическими растворами. В настоящее время применяется новый и очень перспективный метод стерилизации инфицированных каналов с помощью лазера. Эффективность бактерицидного действия лазерного луча, по данным Института лазерной медицины (Ульм, Германия), близка к 100 %.
Рентген-снимок 36 зуба до лечения. Рентген-снимок 36 зуба после лечения.
В области верхушек — гранулемы. Полное восстановление костной ткани
на месте существовавших гранулем.
Рентген-снимок 47 зуба до лечения. Рентген-снимок 47 зуба после лечения.
В области верхушек корней-обширная киста. Полное исчезновение существовавшей кисты.
После того, как каналу была придана конусовидная форма, решается вопрос о дальнейшем лечении зуба. В зависимости от степени инфицирования канал пломбируется либо постоянно, либо временно, на срок от недели до полугода. Лечение тяжелых форм периодонтитов требует ежемесячной замены лечебной (кальцийсодержащей) пасты в течение 6 месяцев. Перед пломбировкой канал тщательно высушивается штифтами из специальной рисовой бумаги и плотно заполняется гуттаперчей либо методом холодной конденсации, либо с использованием термопластической гуттаперчи. В результате такая корневая пломба будет надежно герметизировать систему каналов и препятствовать выходу остатков инфекции в окружающую костную ткань. Пломбировка любого канала заканчивается обязательным рентген-контролем.
Осложненные формы кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему. Объем пациентов с пульпитом и периодонтитом составляет около 40-45% всего стоматологического приема. При этом, учитывая сложность проведения эндодонтических манипуляций, на их выполнение зачастую уходит до половины и более рабочего времени врача-стоматолога. Но, к сожалению, положительные результаты лечения корневых каналов не превышают 50-70%, а по данным исследований ЦНИИС, проведенных под руководством профессора ЕВ. Боровского, эта цифра едва достигает 25%. В 98-99% случаев деструктивные процессы в периодонте являются причиной флегмон челюстно-лице-вой области, несущих большую опасность здоровью и жизни пациента. Не следует оставлять без внимания факт взаимосвязи этой проблемы с ростом очагово-обусловленных заболеваний, зачастую провоцируемых очагами хронической инфекции челюстно-лицевой области. Это не означает, что неудовлетворительное
качество лечения связано с невысоким уровнем мануальных навыков, скорее всего это результат использования устаревших технологий, несоблюдение методик, недостаточная техническая оснащенность и следствие слабой информационной и практической подготовки врачей-стоматологов в области современных эндодонтических технологий.
000
При лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разно образных манипуляций. При не очень тщательном или неправиль ном их выполнении может возникнуть ряд осложнений — как во время собственно оперативной обработки, препарирования и плом бирования кариозной полости, так и в различные сроки после плом бирования зубов. Поэтому целесообразно выделять осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной по лости, и осложнения, которые появляются после лечения.
Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости:
Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости
При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, пато логически измененные ткани зубов. Оставление участков размяг ченного дентина приводит впоследствии к инфицированию ниже лежащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспа лению пульпы — пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впиты вает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потем нению коронки зуба. При возникновении вторично го кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Неправильное формирование полости приводит к пе реломам пломбировочного материала или обламыванию (эмале вого края) стенок кариозной полости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возник новения вторичного кариеса.
Много ошибок может возникнуть при нарушении режима пре парирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тка ней (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вы зывает ее некроз) и др.
Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, — то к раздражению и воспалению пульпы. При сильном давлении на бор, помимо повреждения твёрдых тканей зубов, пульпы или десны, мо жет возникнуть даже такое казуистическое осложнение, как поломка бора и его зак линивание в препарируемой кариозной полости. В целом тщательное соблюдение пра вил препарирования кариоз ной полости позволяет избе жать целого ряда осложне ний.
Перфорация дна кариоз ной полости
Перфорация дна кариоз ной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариоз ной полости бором или экс каватором. В пос леднем случае это часто бы вает при остром глубоком кариесе, если при обработке дна полости не учитывают, что расстояние между поло стью зуба (собственно пуль пой) и кариозной полостью очень маленькое (0,1—0,3 мм толщина перегородки). Особенно осторожным нуж но быть при препарировании кариозной полости турбинной бор машиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При препарировании её дна нужно избегать применения боров маленьких размеров, особен но фиссурных и обратноконусных. Предпосылкой перфораций является недостаточно раскрытая кариозная полость с нависаю щими краями, которые затрудняют её осмотр, и врач-стоматолог при этом не видит положения бора в кариозной полости.
При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации по является капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вслед ствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или дру гим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пуль пит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др). Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при слу чайном обнажении проводят консервативное (биологический ме тод) лечение, а при случайном ранении пульпы — ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на ко ронке зуба, возраста больного и других факторов. В последнее время появились сообщения об успешном лечении случайного об нажения пульпы посредством покрытия её светоотверждаемыми пастами с гидроокисью кальция, последующей обработкой пер форации адгезивной системой и закрытием её композиционным материалом (компомером).
Перфорация стенки кариозной полости
Перфорация стенки кариозной полости возникает при трав матическом препарировании и неправильной оценке соотноше ния кариозной полости и коронки или общей оси зуба.
Чаще это наблюдается возле шейки зуба на контактных поверх ностях. При этом обычно травмируется десна, что сопровожда ется болью и незначительным кровотечением. Необходимо тща тельно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Иногда диагностируют перфорацию пульпы и проводят соответствующее «лечение», например, накладывают девитализирующую пасту. Обычно при перфорации стенки кровотече ние из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кари озной полости и запол няют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.
Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из стенок её.
Особенно осторожным нужно быть при препарировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень легко обламываются даже при незначительном давлении на них бо ром турбинной бормашины. В этих случаях нужно помнить об очень высокой скорости вращения турбины, когда даже незначительная сила руки оператора (20—30 г), приложенная на нако нечник, вызывает значительное давление бора на стенку кариоз ной полости. В таких случаях рекомендуют некрэктомию размяг ченного дентина проводить очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора. Для устранения образованного пос ле обламывания стенки кариозной полости дефекта кариозную полость соответствующим образом формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и плом бируют. Значительные дефекты коронки зуба восстанавливают путем её реставрации композиционными материалами или искус ственными коронками.
Повреждение бором соседних зубов
Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контак тных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают пра вилами выведения кариозной полости на жевательную (нёбную) поверхность. Степень повреждения твёрдых тканей со седнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной — от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обраба тывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достига ют при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.
Фирмой «Dentsply» предлагается для этой цели специальный герметик — «Seal & Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его зак рывают соответствующим пломбировочным материа лом (с препарированием де фекта или при использова нии композитов без значи тельного препарирования твёрдых тканей пораженно го соседнего зуба).
Повреждение десневого края
Повреждение десневого края возникает при пре парировании кариозных по лостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. При этом отмеча ются боль в десне и крово течение из неё. Кровотече ние останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида во дорода или другого крово останавливающего сред ства. После этого обрабо танную кариозную полость тщательно промывают, вы сушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кари озную полость, избегая травмирования дёсен. Десневой сосочек, который врастает в кариозную полость, необходимо предвари тельно вытеснить из неё или удалить (хирургически, диатермокоагулятором или при помощи криодеструкции).
Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирова ния кариозной полости.
При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений.
Неправильное наложение изолирующей прокладки
Неправильное наложение изолирующей прокладки при среднем и глубоком кариесе может вызвать раздражение или повреждение пульпы химическими, токсическими или термическими раздражителями постоянных пломбировочных материалов. Наличие прокладки на боковых стенках кариозной полости (выше эмалево-дентинного соединения) ухудшает краевое прилегание и фиксацию постоянного пломбировочного материала, предрас полагает к возникновению вторичного кариеса и выпадению плом бы. Накладывание прокладки на вестибулярную стен ку кариозной полости во фронтальных зубах приводит к косметическому дефекту. Непрозрачная прокладка в виде жёлтого пятна просвечивает через полупрозрачную эмаль вестибулярной стенки. Применение адгезивных систем четвёртого-пятого поко лений значительно облегчает работу стоматолога, поскольку тре бует наличия минимального размера изолирующей прокладки, тем не менее, во многих случаях она необходима.
Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости
Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости вызывает боль или ощущение неловкости при жевании, может ограничивать движения нижней челюсти. Постоянная перегруз ка пломбированного зуба может привести к хронической травме периодонта — возник новению острого или хронического перио донтита. В не которых случаях этому может предшествовать воспаление пульпы с выраженным болевым синдромом. Такие пломбы под воздействием давления иногда легко разламыва ются, что может привести к обламы ванию стенок кариозной полости или раскалыванию коронки зуба (осо бенно в премолярах). Для предуп реждения таких осложнений необхо димо очень тщательно припасовать пломбу в контакте с зубами-антагони стами.
Отсутствие контактного пун кта
Отсутствие контактного пун кта создаёт условия для скопления между этими зубами остатков еды, которые травмируют межзубной со сочек, содействуют развитию кари еса на контактных поверхностях зу бов, а также заболеваний пародонта (папиллит, гингивит, пародонтит). Только в некоторых случаях, например, при наличии широких промежутков между зубами,контактный пункт при пломбировании не создают.
Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях
Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях нарушает естественные микроэкскурсии зубов. Это приводит к расшатыванию пломбы, её обламыванию и выпадению. Кроме того, такая пломба резко нарушает условия самоочищения меж зубного промежутка, что может привести к возникновению вто ричного кариеса и заболеваний пародонта.
Нависающие края пломбы
Нависающие края пломбы, которые выступают в межзубной промежуток, травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами(рис. 182). Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для пре- дотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной поло сти, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариоз ной полости пломбировочным материалом использовать матрицу при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях.
Неправильные выбор и при готовление пломбировочного материала
Неправильные выбор и при готовление пломбировочного материала нередко приводят к возникновению непосредствен ных осложнений. Нужно по мнить, что любое нарушение тех нологии приготовления пломби ровочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и откло нение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в по следствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования.
Ошибки и осложнения, которые возникают после лечения кариеса
Воспаление и некроз пульпы
Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (че рез несколько месяцев или лет) после лечения. Довольно часто отмечаются воспаление и некроз пульпы. Причинами этого ослож нения могут быть травматичное препарирование кариозной поло сти, при котором возникают перегревание пульпы, чрезмерное дав ление на дно кариозной полости. Возникновению воспаления в пульпе способствуют обработка полости токсическими или раздра жающими (например, этиловым спиртом) медикаментами, а также энергичное высушивание кариозной полости струёй холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздра жать пульпу вследствие токсического (цементы, пластмассы, ком позиционные материалы) или термического (амальгамы) действия, которое проявляется при отсутствии или неправильно наложенной изолирующей прокладке. Некоторые медикаменты, которые ис пользуют для лечения острого глубокого кариеса, также могут ока зывать токсическое действие на пульпу.
В зависимости от силы раздражающего фактора воспаление пульпы может протекать в виде различных форм острого или хро нического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти безсимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (она становится серой или тёмно-серой). Лечение проводят по прави лам лечения пульпита. Для предотвращения подобных осложне ний необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.
Вторичный кариес
Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточ ного препарирования кариозной полости, когда остаются участ ки деминерализированного дентина на стенках и дне полости. Недостаточная или неправильная обработка эмалевых краёв по лости приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, об разованию щели и в дальнейшем — кариесу. Причинами вторич ного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной по лости, неправильное наложение изолирующей прокладки, попадание влаги в полость при её пломбировании, неправильное приготовление пломбировочного материала. Отсутствие общего лечения кариеса (по показаниям) также может стать причиной развития кариоз ного процесса вокруг запломбированных (даже лучшими мате риалами) полостей.
При появлении вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, препарируют кариозную полость и пломбируют её соответствен но глубине, локализации и течению кариеса.
Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосоч ка
Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосоч ка, возникает при дефектах пломбирования кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, нависающих краях пломб, наличии единой пломбы в двух смежных полостях, травмирова нии дёсен при препарировании и пломбировании (например, мат рицей, инструментами) кариозной полости.
При наличии воспаления десневого сосочка в первую очередь меняют неполноценные пломбы, избегая травмирования дёсен. Потом, если необходимо, проводят медикаментозное лечение в зависимости от вида папиллита. Не следует пренебрегать лечением папиллита, поскольку хроническая травма десны может привести к более тяжёлому поражению пародонта, например, ло кализованному пародонтиту.
Острый и хронический вер хушечный периодонтиты
Острый и хронический вер хушечный периодонтиты обычно развиваются через не сколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Они могут быть следствием тех же причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и являются продолжени ем развития этого патологического процесса. Частая причина пе риодонтита — хроническая перегрузка зуба вследствие повыше ния прикуса пломбой. Лечение острого и хронического периодон тита требует проведения эндодонтических манипуляций.
Изменение цвета коронки зуба
Изменение цвета коронки зуба (до серого, тёмно-серого) может быть следствием недостаточного препарирования и уда ления некротизированного дентина, некроза пульпы и хроничес кого периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования зубов амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигмен тированного, некротизированного дентина удаляют пломбу, про водят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость со ответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит требуют эндодонтического лечения.
Экскориация участков десён
Экскориация участков десён, которые прилегают к пломбе в пришеечной области, может быть следствием повышенной чув ствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Наиболее часто это отмечается в тех случаях, когда плом ба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной экскориации может быть пло хо изготовленная пломба с неотполированной шероховатой по верхностью. Для устранения такого осложнения в случае «кон тактной аллергии» необходимо пломбу заменить новой, изготов ленной из инертного (не вызывающего аллергии) для организма пациента материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы достаточно её тщательно обработать и отполировать.
Смещение, переломы и выпадение пломбы
Смещение, переломы и выпадение пломбы наиболее часто воз никают вследствие нарушений правил приготовления пломбировоч ного материала и формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина вспомогатель ной (дополнительной) полости не соответствуют размерам основной полости, не образован уступ или ему придана неправильная форма. При неравномерном распределении по дну и стенкам кариозной полости прокладки и пломбировочного материала могут происхо дить раскалывание и перелом пломбировочного материала в месте наименьшей толщины пломбы (рис. 184). Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушение правил приго товления пломбировочного материала и самой методики пломбиро вания, недостаточная изоляция пломбы от слюны.
Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба
Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба наиболее часто беспокоит пациента, если оно выявляется на фронтальных зу бах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже при соот ветствии изначального цвета пломбировочного материала и эмали, если нарушена технология приготовления материала и пломбирова ния. Вследствие этого пломба спустя некоторое время изменяет цвет (обычно становится жёлтой, жёлто-серой). Она может впитывать пиг менты пищи и др. Выполнение всего комплекса требований техноло гии приготовления пломбировочного материала и пломбирования по зволяет избежать указанного осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего слоя пломбы достаточно отшлифовать её поверхность. Если же это не дает желаемого результата, то пломбу заменяют другой из соответствующего цвета материала.
Как осложнение или ошибка может рассматриваться неэф фективное медикаментозное лечение начального кариеса. Это может быть следствием неправильного выбора тактики, медика ментозных средств, методики их применения и продолжительно сти лечения. Иногда это состояние ухудшается вследствие отсут ствия соответствующей общей санации. Возникает кариозная по лость, которая требует оперативного лечения (препарирования и пломбирования).
Известен способ лечения периодонтита, заключающийся в трепанации зуба, разрушении через корневой канал кистозной оболочки и удалении распада пульпы с помощью вакуума 0,8-1,0 мПа в течении 5-10 минут, промывании канала антисептиком и пломбировании (авторское свидетельство №1306573, МПК А61С 5/02).
Недостатками способа являются недостаточная экстракция и медикаментозная обработка кистозного и внутриканального содержимого, что обуславливает возможность обострения заболевания и длительность лечения.
Известен способ лечения хронического периодонтита путем трепанации зуба, вскрытия канала, инструментальной обработки, промывания канала и его пломбирования. Причем после вскрытия канала зуба осуществляют поочередное обильное промывание лекарственным раствором под вакуумом с одновременным удалением гнойно-некротического содержимого и отработанного лекарственного раствора и сушку вакуумом. Способ осуществляется с помощью аппарата для эндоканального лечения эндодонтических полостей (свидетельство на полезную модель №15168).
Недостатками способа являются недостаточная экстракция и возможность травмирования околозубных и внутричелюстных тканей, длительность лечения.
Наиболее близким является способ лечения периодонтита аппаратом для эндоканального лечения эндодонтических полостей (патент на изобретение №2361543), заключающийся в трепанации зуба, удалении с помощью вакуума гнойно-некротического содержимого и отработанного лекарственного раствора, сушке вакуумом и пломбировании. После обработки кариозной полости, удаления распада пульпы, инструментальной и антисептической обработки канала производят промывание канала вакуумным методом ограниченной обработки (ВМОО), при котором одну иглу аппарата, соединенную через шланг с приемной емкостью, вставляют до апикального отверстия, а вторую - на уровне коронковой части, к которой присоединяют специальный контейнер с поршнем, заполненный лекарственным раствором, обеспечивают одновременную эвакуацию гнойно-некротического содержимого и удаление отработанного раствора. Затем корневой канал и заапикальную область промывают вакуумно-струйным методом (ВСМ), при котором одну иглу аппарата, соединенную через шланг с контейнером с лекарственным раствором, вставляют на ½ корневого канала, а вторую соединенную с приемной емкостью устанавливают на уровне коронковой части, герметично закрепляют их в зубе посредством пластичной массы, обеспечивают одновременную эвакуацию гнойно-некротического содержимого и удаление отработанного раствора, сушат вакуумом, потом пломбируют корневой канал любым известным из уровня техники методом, при этом вначале его пломбирование производят под вакуумом.
Недостатками способа являются недостаточная экстракция содержимого корневого канала, длительность подготовки инструмента и проведения ВМОО и ВСМ.
Для сокращения времени и повышения качества очистки, промывки и удаления содержимого канала предлагается способ лечения осложненных форм кариеса с использованием измененной конструкции аппарата.
Способ лечения осложненных форм кариеса заключается в трепанации зуба, инструментальной обработке кариозной полости зуба, удалении распада пульпы, промывании лекарственным раствором и удалении гнойно-некротического содержимого и отработанного лекарственного раствора, сушке и пломбировании.
Причем после инструментальной обработки в канал помещают специально разработанную насадку аппарата, на край верхней поверхности которой наносят коррегирующую массу из силиконового слепочного материала, и проводят антисептическую обработку полости зуба методом гидравлического удара путем поочередного поступления в полость зуба потока лекарственного раствора и атмосферного воздуха. Аппарат содержит иглы, соединенные шлангами с емкостью с лекарственным раствором, электромагнитным клапаном, приемным сосудом, вакуумным отсасывателем. Новым в аппарате, применяемом для осуществления способа лечения осложненных форм кариеса, является выполнение аппарата в виде двух отдельных подсистем (в прототипе все элементы соединены в одну систему), конструкция насадки и установка электромагнитного клапана перед емкостью с лекарственным раствором. Насадка состоит из стерильных игл, спаянных между собой у основания и герметично закрепленных в конусообразном резиновом уплотнителе.
На фигуре 1 изображена схема аппарата для лечения осложненных форм кариеса. На фигуре 2- насадка аппарата.
Аппарат содержит насадку 3, состоящую из стерильных инъекционных игл 1 и 2, которые спаяны между собой у основания и герметично закреплены в конусообразном резиновом уплотнителе 12, по верхнему краю поверхности которого наносят коррегирующую массу 13, обеспечивающую герметизацию обрабатываемой полости. Первая подсистема содержит иглу 1, которая соединена шлангом 4 с электромагнитным клапаном 8 и шлангом 6 с емкостью 9 с лекарственным раствором. Вторая подсистема содержит иглу 2, которая соединена шлангом 5 с приемным сосудом 10 и шлангом 7 с вакуумным отсасывателем 11 типа OX-10 или АЛП-02, создающими вакуум до 1,0 мПа.
Способ осуществляется следующим образом.
Обычным методом производят трепанацию зуба, при этом бормашиной осуществляют обработку и формирование кариозной полости, а затем при помощи «набора эндодонтии» удаляют распад пульпы и производят инструментальную и медикаментозную обработку канала. Для лечения острого периодонтита в стадии экссудации и хронического периодонтита в стадии обострения раскрывают верхушечное отверстие. Только появление из канала гноя или экссудата может служить показателем, что верхушечное отверстие вскрыто. По верхнему краю резинового уплотнителя 12 наносят коррегирующую массу 13 и помещают насадку 3 в канал. Масса твердеет и обеспечивает герметизацию. Включают вакуумный отсасыватель 11. В полости зуба создается разрежение за счет работы вакуумного отсасывателя. Производят медикаментозную обработку лекарственным раствором, который из сосуда 9 (из-за разницы атмосферного давления и разрежения) поступает в полость зуба по шлангу 6 к электромагнитному клапану 8, по шлангу 4 к игле 1 в полость зуба и вымывает гной, некротизированную ткань, стружку после обработки канала эндодонтическими инструментами. Отработанный раствор через иглу 2, шланг 5 удаляется в приемный сосуд 10. Электромагнитный клапан 8 выключают. Происходит подача атмосферного воздуха без давления по шлангу 4 к игле 1. Через некоторое время включают электромагнитный клапан 8, идет подача лекарственного раствора вслед за воздушной пробкой, которая откачивается вакуумом через иглу 2. В это время лекарственный раствор, разгоняясь по шлангу 4, через иглу 1 попадает в эндодонтическую полость, образуется эффект гидравлического удара. Попеременно включая и выключая электромагнитный клапан, создают чередование подачи атмосферного воздуха и лекарственного раствора, что позволяет получить эффект регулярного гидравлического удара, обеспечивая тем самым максимальное очищение обрабатываемой полости. Сушку и пломбирование корневого канала производят любыми известными из уровня техники способами.
Пример №1. Больная М., 29 лет. Диагноз: нагноившаяся кистогранулема 21 зуба. Зуб интактный. Подвергнута лечению описанным способом. Обработка осуществлялась хлоргексидином в течение 7 минут при давлении 1,0 мПа. После сушки вакуумом производилось пломбирование канала силером с гуттаперчей методом холодной латеральной конденсации безболезненно. После пломбирования жалоб от больной не поступало.
Пример №2. Больной И., 35 лет. Диагноз: нагноившаяся радикулярная киста 11 зуба. Диагноз поставлен по рентгенограмме. Предложена операция, от которой больной отказался. Был подвергнут лечению описанным способом. Лечение производилось без анестезии, хлоргексидином в течение 7 минут при давлении 1,0 мПа. После сушки корневой канал пломбировался силером с гуттаперчей методом холодной латеральной конденсации безболезненно. Наблюдение за больным. Через 3 месяца на рентгенограмме виден рост костных балок в области кистозной полости. Жалоб от больного не было.
Обильное промывание эндодонтической полости лекарственным раствором под вакуумом методом гидравлического удара с одновременным удалением гнойно-некротического содержимого и отработанного лекарственного раствора обеспечивает более качественную обработку эндодонтических полостей. Это позволяет значительно сократить время лечения, предотвратить обострение в тканях периодонтита.
Способ лечения осложненных форм кариеса, заключающийся в трепанации зуба, инструментальной обработке кариозной полости зуба, удалении распада пульпы, промывании лекарственным раствором, удалении гнойно-некротического содержимого и отработанного лекарственного раствора, сушке и пломбировании с применением аппарата, содержащего иглы, емкость с лекарственным раствором, электромагнитный клапан, приемный сосуд, вакуумный отсасыватель, соединенные между собой шлангами, отличающийся тем, что после инструментальной обработки полости зуба аппаратом, выполненным в виде двух подсистем, одна из которых содержит иглу, которая соединена шлангами с электромагнитным клапаном и емкостью с лекарственным раствором, вторая подсистема содержит иглу, которая соединена шлангами с приемным сосудом и вакуумным отсасывателем, производят антисептическую обработку методом гидравлического удара путем поочередного поступления в полость зуба потока лекарственного раствора и атмосферного воздуха через насадку, которую помещают в полость зуба, состоящую из стерильных игл подсистем, спаянных между собой у основания и герметично закрепленных в конусообразном резиновом уплотнителе, на верхний край которого предварительно наносят коррегирующую массу.
PAGE 3
2. Тенденції сучасної злочинності які зумовлюють феномен протиправного впливу
3. После упругого столкновения с другой молекулой движущейся с такой же по модулю скоростью u2 вдоль оси OZ мо
4. Исполнение наказания в виде ограничения свободы
5. Курсовая работа- Обзор методов графического представления моделей в экономике и управлении
6. тема заработной платы влияют не только на решение людей о поступлении на работу но и на их отношение к работе
7. Как руководить без конфликтов
8. Социальногуманитарный вестник Юга России ISSN 20779240 Свидетельство о регистрации СМИ ~ ПИ ТУ 23~00273 от 1
9. Фармация Производственная практика на базе аптеки с по
10. СРЕДСТВА БЫСТРОЙ РАЗРАБОТКИ ПРИЛОЖЕНИЙ
11. У больной преклонного возраста уже 4 раза случается перелом костей верхней конечности
12. Политическая борьба в в 1930е гг
13. Методические рекомендации по работе со звуковиками
14. 21616
15. Кашмир
16. Процессы сбор обработки накопления хранения поиска и распространения информации ~ это ИНФОРМАЦИОННЫ
17. оригинальный косплей могут принимать участие костюмы уличной японской моды Японии лолиты гяру чиби нэко
18. Знищення озонного шару Землі
19. восстановительный процесс протекающий в растворах и расплавах электролитов при прохождении постоянного эл
20. КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА ПО ДИСЦИПЛИНЕ ldquo;УГОЛОВНОЕ ПРАВОrdquo; Направление Юриспруденция Бакалавриат ч