Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
13
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ
УДК 616.53-002.25/.291-08-055.2
ПАТОГЕНЕТИЧНЕ оБҐРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ЖІНОК, ХВОРИХ НА ВУГРОВУ ХВОРОБУ
14.01.20. –шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Радіонов Володимир Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Болотна Людмила Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри дерматовенерології;
кандидат медичних наук, доцент Бєлік Ізабелла Юхимівна, Донецький державний медичний університет, доцент кафедри дерматовенерології.
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться “25” жовтня 2006 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.
Автореферат розісланий “23” вересня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Актуальність теми. Серед найбільш поширених хронічних рецидивних дерматозів вугрова хвороба (ВХ) посідає третє місце за частотою звертання серед усіх дерматологічних хворих. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, ВХ вражає від 70% до 90% населення віком 12 - 25 років [В.Г. Коляденко і співавт., 2001; Я.Ф. Кутасевич і співавт., 2003; М.А. Самгин, С.А. Монахов, 2005; L. Cordain et al., 2002]. Частота цієї патології в осіб жіночої статі віком 12 - 35 років коливається від 25% до 85%, причому захворюваність неухильно прогресує [В.П. Адаскевич, 2003; Г.Ф. Рощин, 2003; F. Bayram et al., 2002].
Незважаючи на те, що ВХ є поліетіологічним захворюванням, в її етіопатогенезі значне місце посідають ендокринні порушення. Особливу роль у цьому процесі відіграє або підвищений синтез андрогенів, або підвищена чутливість себоцитів до похідних тестостерону. Причини гіперандрогенії в жінок можуть бути різноманітними, основними з них є генетичні, гіпоталамо-гіпофізарні, яєчникові, надниркові [Т.В. Овсянникова і співавт., 2000; Т.В Проценко і співавт., 2005; H.G. Burger, 2002; E. Carmina, R. Lobo, 2002]. І якщо для діагностики центральної, надниркової та яєчникової форм гіперандрогенії існують достовірні лабораторні критерії й тести, то для з’ясування цього порушення периферичного генезу є низка труднощів, пов’язаних з трудомісткістю, дорожнечею наявних методик, а також з обмеженою кількістю критеріїв, що визначаються [К.Н. Суворова і співавт., 2000; R. Rosen, G. Bachmann, 2002]. Це свідчить про подальшу необхідність вивчення механізмів взаємодії статевих гормонів та їх метаболітів у жінок, хворих на ВХ, що сприятиме більш глибокому розумінню патогенезу захворювання, удосконаленню методів діагностики дерматозу й розробці раціонального, патогенетично обґрунтованого методу терапії.
ВХ часто є психологічною травмою для значної кількості жінок [І.І. Мавров, В.А. Цепколенко, 2003; Я.А. Юцковская і співавт., 2005; R.G. Fried, 2002]. Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених патогенезу ВХ, недостатньо вивченими залишаються питання щодо стану психосексуального статусу цієї категорії хворих [L. Dennerstein et al., 2001; S. Elsenbruch et al., 2003; M. Trent et al., 2003]. У зв’язку з цим, на наш погляд, цінним є вивчення психоемоційного стану жінок, хворих на ВХ, і можливі патогенетичні механізми розвитку в них сексуальних дисфункцій.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології Луганського державного медичного університету „Розробка нових методів терапії й профілактики хронічних дерматозів, сексуально-трансмісивних інфекцій у населення Донбасу на підставі вивчення особливостей їх етіології й патогенезу” (№ держреєстрації 0104U004045). Дисертантом самостійно виконаний фрагмент, присвячений вивченню механізмів патогенезу ВХ, особливостей психосексуального статусу жінок, хворих на ВХ, й дана оцінка різноманітних режимів комбінованої противугрової терапії в цієї категорії пацієнток.
Мета роботи: підвищення ефективності лікування жінок, хворих на ВХ, шляхом розробки методу патогенетичної терапії на підставі вивчення показників гормонального і психосексуального статусів, їх ролі в патогенезі захворювання.
Задачі дослідження:
Об’єкт дослідження: жінки, хворі на ВХ різного ступеня тяжкості.
Предмет дослідження: особливості клінічної течії дерматозу, показники гормонального й психосексуального статусів; результати комплексного лікування жінок, хворих на ВХ, з використанням гормонального препарату “Діане-35”, антигомотоксичного препарату “Графітес Космоплекс С” та лікувального комплексу “Целебіс” .
Методи дослідження: клінічні –аналіз скарг, анамнезу, об’єктивного статусу; загальноклінічні лабораторні - загальний аналіз крові й сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів; інструментальні - ультразвукове дослідження органів малого тазу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини й фіброгастродуоденоскопія (за показаннями); радіоімунні –визначення вмісту дегідроепіандростерона-сульфату, загального тестостерону, секс-зв’язувального глобуліну; імуноферментні –визначення вмісту фолікулостимулювального гормону, лютеїнізувального гормону, простатичного специфічного антигену; статистичні –оцінка достовірності й визначення кореляційних зв’язків між досліджуваними показниками.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що у жінок, хворих на ВХ, спостерігаються сексуальні дисфункції, а також психоемоційні порушення з неврастенічною та інтрапсихічною спрямованостями, які корелюють зі ступенем тяжкості захворювання.
Вперше в сироватці крові жінок, хворих на ВХ, виявлено високі рівні простатичного специфічного антигену, які перебувають у високому ступені зворотної кореляційної залежності з рівнем секс-зв’язувального глобуліну. У жінок, хворих на ВХ, дано комплексну оцінку функціонального стану гіпофізарно-гонадної системи за рівнем: фолікулостимулювального гормону, лютеїнізувального гормону, дегідроепіандростерона-сульфату, загального тестостерону.
З урахуванням гормональних та імунологічних порушень розроблено оригінальний комплексний метод терапії ВХ в жінок з використанням гормонального засобу “Діане-35”, антигомотоксичного препарату “Графітес Космоплекс С”, а також комплексу для зовнішнього лікування “Целебіс”.
Практичне значення роботи полягає в доповненні наявних уявлень про характер ендокринних та психосексуальних порушень у жінок, хворих на ВХ. З урахуванням виявлених змін розроблено й клінічно апробовано новий ефективний, доступний для широкого впровадження, комплексний метод терапії жінок, хворих на ВХ, із застосуванням гормонального засобу “Діане-35”, антигомотоксичного препарату “Графітес Космоплекс С”, а також комплексу для зовнішнього лікування “Целебіс”. Запропонований метод терапії дозволив підвищити клінічну ефективність і виключити негативні побічні ефекти від застосування алопатичних препаратів при цьому захворюванні.
Відомості про підвищений вміст у сироватці крові жінок, хворих на ВХ, простатичного специфічного антигену, при можливих нормальних значеннях інших гормонів та їх метаболітів, що відіграють певну етіопатогенетичну роль у розвитку дерматозу, дозволили обґрунтувати значення цього дослідження в діагностиці ВХ в аналізованої категорії хворих, а отже –визначити найбільш правильну подальшу тактику терапії.
Основні положення дисертації впроваджено в практику роботи Луганського, Харківського, Полтавського обласних шкірно-венерологічних диспансерів, Кримського республіканського шкірно-венерологічного диспансеру, Луганського, Дніпропетровського, Київського й Донецького міських шкірно-венерологічних диспансерів. Результати проведеного дослідження впроваджено в навчальний і лікувальний процеси кафедр шкірних і венеричних хвороб Луганського, Кримського й Донецького медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складено й виконано програму досліджень, здійснено аналіз літературних джерел, збір і обробку необхідної інформації з теми дослідження. За період з 2002 до 2005 рр. за особистої участі дисертанта проведено клініко-лабораторне дослідження та інструментальне обстеження 108 жінок, хворих на ВХ. Автор особисто провела інтерпретацію всіх зібраних клінічних, лабораторних та інструментальних матеріалів дослідження й зробила обґрунтовані наукові висновки.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 152 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури (розділ 1), опису матеріалів і методів дослідження (розділ 2), чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел (загальна кількість –, із них –кирилицею (роботи авторів України та країн СНД), 99 –латиною (роботи авторів далекого зарубіжжя), додатків. Дисертація ілюстрована 22 рисунками (7 з них займають об’єм цілої сторінки), 4 таблицями.
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 жінок, хворих на ВХ, віком від 17 до 35 років, які знаходилися на амбулаторному або стаціонарному лікуванні в обласному шкірно-венерологічному диспансері м.Луганська протягом 2002–рр. Усі пацієнтки підлягали комплексному клініко-лабораторному обстеженню, яке призначалось під час установлення діагнозу й під час наступного диспансерного спостерігання. Контрольну групу склали 25 практично здорових жінок віком 18-30 років.
Для уніфікованого визначення тяжкості перебігу ВХ при первинному огляді і в динаміці спостереження за хворими застосовувалась шкала бальної оцінки ступеня тяжкості дерматозу, що було розроблено співробітниками Інституту дерматології й венерології АМН України (2004).
Усім жінкам, включеним у дослідження, до лікування, а за показниками –після завершення терапії проводилось УЗД органів малого тазу з визначенням стану ендометрія й оцінкою стану фолікулярного апарату яєчників, а також консультації в лікарів суміжних спеціальностей (гінекологів, гастроентерологів, ендокринологів) з метою виявлення й лікування супутньої патології. Обов’язковим пунктом в обстеженні пацієнток була оцінка індексу маси тіла (ІМТ), яка визначалась як співвідношення маси тіла (кг) до довжини тіла (м), зведеної у квадрат, і дозволяла оцінити ступінь підвищення маси тіла у конкретної хворої.
Разом із загальноприйнятими лабораторними дослідженнями (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів, аналіз концентрації глюкози крові) у сироватці крові жінок, хворих на ВХ, визначався вміст гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ) методом імуноферментного аналізу з використанням реактивів фірми “Human Elisa” (США). Рівень ДГА-С, Т, а також СЗГ визначали радіоімунним методом за допомогою діагностичних наборів фірми “Immunotech” (Словакія), а також тест-системи виробництва Інституту біоорганічної хімії (Бєларусь). Кількісні значення обраховувались за допомогою лічильника г– імпульсів “Гамма-12” (Росія).
Ураховуючи обмеженість методів діагностики гіперандрогенії, наявної в більшості випадків розвитку ВХ, ми звернули увагу на дослідження канадських учених Diamandis, Negri і співавторів (2000, 2002), які продемонстрували факт наявності ПСА у деяких жіночих тканинах (молочна залоза, яєчники, тканина ендометрія), а також біологічних рідинах (амніотична рідина, молоко). Наявність ПСА в цих тканинах тісно пов’язана з регуляторною дією стероїдних гормонів, особливо андрогенів, глюкокортикоїдів і прогестинів. Оскільки ВХ є одним із проявів гіперандрогенії в жінок, ми припустили той факт, що сироватковий рівень ПСА в них може бути високим і мати достовірну клінічну прив’язаність до їхнього захворювання. Таким чином, цей показник може використовуватись як цінний додатковий маркер у моніторингу діагностики ВХ в жінок. Це стало підставою вивчити рівень ПСА в жінок з акне, порівняно з відносно здоровими жінками й проаналізувати функціональні взаємовідношення між рівнем цього показника й вмістом в крові вищезазначених гормонів.
У рамках оцінки особливостей сексуального статусу всім пацієнткам проводилось тестування за допомогою індивідуальної карти, розробленої й доповненої на основі квантифікаційної шкали Г.С.Васильченко, яка визначає сексуальну формулу жінки (СФЖ).
Для дослідження психоемоційного стану пацієнток, а також для з’ясування типу реакції особистості на своє захворювання ми використовували методику, розроблену співробітниками Ленінградського науково-дослідного психоневрологічного інституту ім. В.М.Бехтерєва.
Статистичну обробку результатів дослідження виконано із застосуванням методів описової статистики, кореляційного та факторного аналізів, кластерного аналізу за допомогою пакету Microsoft Ofice, електронних таблиць Excel і статистичної програми Statistica for Windows v.6.1 (Copyright @ StatSoft, USA).
Результати та їх обговорення. При аналізі клінічних проявів ВХ за вищеописаною класифікацією на момент огляду було визначено: легкий ступінь тяжкості дерматозу –у 11,1% жінок, середній ступінь тяжкості –у 67,6%, важкий ступінь перебігу захворювання –у 21,3% пацієнток. При аналізі розподілу жінок, хворих на ВХ за віком відзначено, що хворі 17-18 років складали 22,2%, 19-22 роки –,8%, 23-28 років –,8%, 29-35 років –,2% обстежених. У 70,4% хворих відзначено ураження кількох областей –обличчя, спина, груди. Спадковий характер дерматозу встановлено у 84,2% пацієнток.
При комплексному клініко-лабораторному обстеженні супутня соматична патологія виявлена у 70,4% жінок (моноорганна –у 32,4%, поліорганна –у 38% ), зокрема патологія органів травлення –у 26,9%; гінекологічні захворювання –у 64,8% пацієнток.
При аналізі гормонального статусу імовірних змін рівнів ФСГ і ДГА-С у сироватці крові жінок, хворих на ВХ, виявлено не було (5,48±0,18 мМО/мл и 193,02± 5,96 мкг/100 мл відповідно проти 5,73±0,21 мМО/мл і 187 мкг/100 мл±4,87 в групі контролю, р>0,05).
У 17,6% жінок, хворих на ВХ, отримано достовірне підвищення рівня Т (4,95±0,37 нмоль/л проти 1,92±0,26 нмоль/л у здорових осіб, p<0,05), тоді як середнє значення цього показника в усіх обстежених становило 2,38±0,14 нмоль/л, p<0,05. За результатами кореляційного аналізу встановлено високу пряму залежність між рівнями Т і ЛГ (r = 0,53, р<0,05). З анамнезу в 90,9% з цієї категорії хворих виявлено: порушення менструального циклу за типом олігоменореї, посилення жирності шкіри й збільшення кількості висипань перед менструацією, а також порушення репродуктивної функції в найближчих родичок. За даними об’єктивного обстеження в 86,4% пацієнток гірсутне число (ГЧ) перевищувало верхню границю норми (14,2±0,9, р<0,01); підвищення індексу маси тіла (ІМТ-32,4±0,7, р<0,05) констатовано у 72,7% жінок. За результатами УЗД патологічні зміни у вигляді порушення фолікулогенезу на фоні полікістозно змінених яєчників та залізисто-кістозної гіперплазії ендометрія виявлено в 82,3% з цих хворих.
Зниження тільки СЗГ (17,12±0,7 нмоль/л проти 53,6±2,93 нмоль/л в групі контролю, p<0,05) виявлено у 5,5% з усіх обстежених. У цих пацієнток констатовано своєчасне менархе; ІМТ знаходився у межах нормальних значень (23,7±1,1, p<0,05); підвищення ГЧ зафіксовано у 66,7% пацієнток (10,7±0,2, p<0,05). Патологічних змін за даними УЗД виявлено не було. У 2% обстежених встановлено перенесений гепатит в анамнезі.
У 60 жінок (56%) із загальної кількості обстежених виявлено достовірне підвищення рівня сироваткового ПСА (0,54±0,047 нг/мл, p<0,05) порівняно з групою контролю, де відхилення спостерігалось у 7% пацієнток (0,09±0,002 нг/мл, p<0,05). При цьому встановлено залежність ступеня збільшення цього показника від клінічних проявів й перебігу ВХ у жінок (рис.1). У 45% пацієнток підвищення ПСА корелювало зі зниженим вмістом СЗГ (r = -0,51, р<0,05) (рис.2). У 27% обстежених жінок спостерігалось підвищення тільки ПСА (0,62±0,043 нг/мл, р<0,05) при значеннях, що відповідали нормі усіх інших досліджуваних величин. З анамнезу у 96% з цих пацієнток виявлено: наявність акне й гірсутизму в матерів і найближчих родичів, передчасне ізольоване пубархе, своєчасне менархе. Підвищення ГЧ (14,5±0,7, р<0,05) встановлено у 80% жінок. Патологічні зміни за результатами УЗД відзначено у 15% пацієнток.
Отримані нами результати демонструють, що рівні ПСА в сироватці крові жінок, хворих на ВХ, вищі, ніж в осіб контрольної групи й знаходяться у прямопропорційній залежності від ступеню виразності клінічних проявів захворювання. Крім того, початкові концентрації ПСА прямо пов’язані з кількістю СЗГ, а отже –вільного Т, що підтверджує гіпотезу про те, що синтез ПСА в жінок обумовлений тривалою андрогенною стимуляцією андрогенно-чутливих тканин, зокрема сальних залоз. Те саме підтверджують зібрані дані анамнезу й результати клінічного обстеження пацієнток з підвищеним вмістом ПСА. В певній частині випадків (21,7%) значення рівнів ПСА в здорових жінок і пацієнток з акне збіглись, це стосувалось дуже незначних концентрацій речовини, що свідчить про доцільність застосування в жінок більш високочутливих тест-систем з більш високим порогом виявлення. Водночас безспірним є й той факт, що в 24% пацієнток цей показник був єдиним, який був змінений, а отже, на наш погляд, він є цінним додатковим маркером у діагностиці ВХ в жінок.
Рис.1 Порівнянний аналіз показників вмісту загального ПСА в сироватці крові жінок, хворих на ВХ з різним ступенем тяжкості захворювання
d1
d2
cb
d1
ed/
ed/
5