Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
2
Красноярская Государственная Медицинская Академия
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Кафедра психиатрии
Зав. Кафедрой д.м.н., доцент Сумароков А.А.
Преподаватель ______________________
Куратор – студент ___________________
группа № _____, факультет ___________
I. Паспортные данные больного:
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Домашний адрес
Место работы
Профессия
Кем направлен, дата поступления в клинику
Диагноз при поступлении:
II. Жалобы.
Если больной высказывает жалобы, то необходимо кратко изложить их конкретное содержание.
III. Анамнез жизни (со слов больного):
1. Наследственность.
2. Дошкольный возраст:
особенности поведения в коллективе, любимые игры. Особенности воспитания: строгость, деспотичность родителей, характер применяемых ими наказаний; воспитывался один или в многодетной семье. Взаимоотношения с родителями, сестрами и братьями.
3. Период обучения в школе, училище, институте.
Способности, успеваемость, интересы, любимые занятия.
4. Трудовая деятельность, профессия.
Соответствие интересов профессии. Отношение к работе. Взаимоотношения на работе. Как часто и по каким причинам менял места работы.
5. Служба в армии.
6. Сексуальное развитие и половая жизнь.
Менструации, их начало, регулярность, самочувствие во время менструации. Вступление в брак. Отношение к супругу. Сексуальные конфликты. Беременность, роды.
7. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке).
Следует также выяснить, – как больной переносит жару, холод, колебания атмосферного давления.
IV. Анамнез настоящего заболевания.
Необходимо выяснить, что непосредственно предшествовало данному психическому заболеванию, каковы были первые признаки болезни, когда и кем они отмечены и ка кова динамика дальнейшего развития болезни. Обстоятельства и причины госпитали зации. Для больных с повторными поступлениями (обострение заболевания) необхо димо выяснить катамнез – психическое здоровье после выписки, вид амбулаторного лечения, состояние здоровья в это время, работоспособность.
V. Соматическое обследование.
Внешний вид, его соответствие возрасту. Состояние кожных покровов. Костно-мы шечная система. Органы кровообращения, дыхания, пищеварения.
VI. Неврологическое исследование.
VII. Психический статус.
Состояние сознания: ориентировка в месте, времени, собственной личности. До ступность для контакта: полностью доступен, избирательно, недоступен.
Внешний вид (опрятен, неряшлив и т.п.) и манера поведения: адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, пассивная, негативная и др.
Ощущения и восприятие: сенестопатии, галлюцинации, другие нарушения, их со держание.
Внимание: устойчивое, рассеянное, повышенно отвлекаемое.
Память – описать выявленные нарушения памяти.
Интеллект: запас знаний, способность пополнять их и пользоваться ими, интересы больного. Критическая оценка своего состояния. Установки на будущее.
Мышление: темп течения ассоциаций (замедленное, ускоренное). Описать вид нару шения мышления: обстоятельность, разорванность и др. Выявленные навязчивости и бредовые идеи, их характер, содержание.
Эмоциональная сфера: настроение – адекватное ситуации, пониженное, повышен ное. Наличие признаков депрессии (тоска, тревога, страх, наличие суицидальных мыслей), эйфория, дисфория, эмоциональная тупость.
Двигательно-волевая сфера: спокоен, расслаблен, возбужден, двигательно затормо жен. Различные виды возбуждения и ступора, наличие патологических влечений.
VIII. Лабораторные и специальные методы исследования.
Анализ крови (общий, сахар крови, свертываемость, RW, ВИЧ и др.).
Анализ мочи.
Анализ кала (на дизентерийную группу, глистоносительство и др.).
Рентгенологические исследования.
ЭКГ
ЭЭГ
IX. Дневник курации.
X. Диагноз и его обоснование.
XI. Рекомендуемое лечение. Рекомендации при выписке. Прогноз.
Подпись куратора.