Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
4.Биохимический анализ крови.
Общий белок-45г/л
А-62%, Г-38%, фибриноген-3г/л, АЛТ-0,92ммоль/л;АСТ-0,54ммоль/л
Группа-III(В), Rh+
Анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция слабо кислая Уробилин -
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты -
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс-90%, протромбиновое время-15с.
RW(-)
Рентгенограмма правого бедра:
На рентгенограмме правого бедра в переднезадней проэкции видны две линии переломов диафиза бедренной кости в нижней трети со смещением отломков по длине и ширине.
На рентгенограмме в боковой проэкции также видны две линии переломов диафиза бедренной кости в нижней трети с образованием клиновидного осколка между центральным и периферическим отломками. Отломки смещены по ширине.
При сопоставлении снимков в двух проэкциях определяется расположение центрального отломка- в положении приведения спереди от периферического отломка. На обеих снимках видна обширная зона просветления по периферии от места перелома.
ЭКГ
Ритм сердца синусовый,регулярный, правильный.Электрическая ось сердца отклонена влево.Признаки гипертрофии левого желудочка.
4.Флюорография легких
На рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка,увеличение левых отделов сердца.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз в данном случае следует проводить с переломами мыщелков бедренной кости, с переломом диафиза бедренной кости в верхней трети,с разрывом четырехглавой мышцы бедра. При переломах мыщелков бедренной кости кроме боли возникает отечность коленного сустава, окружность бедра увеличивается преимущественно в области мыщелков, в коленном суставе определяется наличие жидкости, надколенник баллотирует, мыщелки могут быть смещены кверху (при смещении латерального мыщелка кверху- определяется genu valgum, медиального- genu varum). Вышеперечисленные симптомы отсутствуют при данной травме, окончательно отбросить предположение о переломах мыщелков позволяет проведенная в двух проэкциях рентгенография бедра.
При переломе диафиза бедренной кости в верхней трети- возникает деформация бедра по типу «галифе»: центральный отломок под воздействием тяги ягодичных мышц отводится кнаружи, а под воздействием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется кнаружи. При этом периферический отломок смещается кнутри и кверху, под воздействием четырехглавой мышцы бедра, портняжной и приводящих мышц. Такой клиники при данном переломе не определялось. Данные рентгенографии подтверждают клинический вывод.
Разрыв четырехглавой мышцы бедра не сопровождается укорочением конечности, патологической подвижностью и рентгенографической картиной перелома бедренной кости.
После исключения всей патологии, которая могла бы симулировать наблюдаемую нами клиническую картину- определен клинический диагноз:
закрытый диафизарный оскольчатый перелом в нижней трети
правой бедренной кости со смещением отломков.
МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ:
Данная травма возникла вследствие действия прямого воздействия травмирующего фактора(механический удар) в переднелатеральном направлении. Возникновению перелома повидимому в определенной степени способствовал возраст пострадавшей(58 лет) в котором приходится часто наблюдать явления в той или иной мере выраженного остеопороза, что особенно часто встречается в женской популяции.
Перелом диафиза бедра всегда расценивается как тяжелое повреждение.Такие переломы достаточно часто сопровождаются возникновением шока и массивной кровепотерей(при закрытых переломах- в область гематомы). Такое же повреждение имело место и у данной больной.Механизм подобной травмы заключается в нарушении целостности кости(переломе) под непосредственным воздействием травмирующего фактора, и последующим повреждением костными отломками мягких тканей /в том числе и близлежащих кровеносных сосудов- особенно подколенной артерии/. Подколенная артерия повредилась в данном случае вследствие неправильной иммобилизации пострадавшей, что является классической ошибкой бригад скорой медицинской помощи. Вследствие тяги,которую создает икроножная мышца- периферический отломок смещается назад,где между бедренной костью и задней группой мышц бедра располагается arteria poplitea. Именно поэтому при иммобилизации конечности после таких переломов ни в коем случае нельзя разгибать конечность- так как при этом усиливается натяжение икроножной мышцы и периферический отломок кости еще более смещается кзади и травмирует подколенную артерию, вследствие чего возникает значительная кровопотеря.Следует отметить что данная анатомическая область имеет обильное кровоснабжение из окружающих кость мышц, что способствует и без того массивным кровотечениям.Таким образом возникает характерная клиническая картина:
Центральный отломок смещается кпереди под воздействием тяги подвздошно-поясничной и частично четырехглавой мышц бедра, а под воздействием аддукторов бедра(которые при данном переломе имеют плечо силы значительно большее чем у ягодичных мышц) осуществляется приведение. Периферический отломок смещается кзади под воздействием тяги икроножной мышцы.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
В данной ситуации на первый план выходит борьба с кровопотерей и шоком.Так как перелом закрытый и кровотечение внутреннее-остановка его как правило происходит самостоятельно(гематома сформировалась, образовался тромб).Поэтому для оказания неотложной медицинской помощи требуется восполнение ОЦК в обьеме не менее 150% от обьема кровопотери- что выполняется посредством инфузионной терапии. А также введение прокоагулянтов и препаратов улудшающих реологию.
Для уменьшения боли(и борьбы с шоком) используется введение 20мл 2% раствора новокаина между отломками (в гематому).
После этого накладывается скелетное вытяжение(при этом рекомендуется сгибать голень под прямым углом к бедру).При достижении растяжения отломков проводится ручная репозиция. В процессе лечения проводится контроль рентгенографией.В случае невозможности сопоставления отломков закрытым способом(что наблюдается у данной больной)- показано оперативное лечение. В данный момент больной предложена операция металлоостеосинтеза V-образным моноблоком шурупами.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-постельный режим(больная находится на вытяжении, при котором костные отломки обладают определенной подвижностью- вследствие этого любой иной режим неизбежно приведет к нарушению их репозиции).
-6-ти разовое питание(много белка,Са и Р)
-пункция гематомы и ее дренирование(ускоряет организацию сгустка, уменьшает его обьем, препятствует жировой эмболии)
-наложение скелетного вытяжения(голень согнута под прямым углом к бедру, с целью расслабления икроножной мышцы, а груз уменьшен с 12 до 6 кг.Вытяжение обеспечивает удержание отломков в правильном положении)
-операция металлоостеосинтеза V-образным моноблоком шурупами(операция проводится с целью проведения репозиции отломков и ревизии сосудисто-нервного пучка, особенно подколенной артерии,которая по-видимому была повреждена)
-поливитамины(усиление процессов регенерации и репарации, для улучшения метаболизма,устранения гиповитаминозов).
-препараты Са(для покрытия потребности кости в Са)
-адаптогены(повышающие метаболизм)
-ЛФК(в послеоперационном периоде)
-массаж(в послеоперационном периоде)
Rp: Dragee Undevit 0,1
D.t.d.N.20
S.По 1 драже 3 раза в день,
После еды.
____________________
Rp:Sol.”Immunal”-100ml
D.t.d.N.5
S.Один раз в день,в течении 2 месяцев,по 5капель перед
едой.
____________________
Rp.:Sol. Novocaini 2%-20ml
D.t.d.N.10 in ampull.
S. Для инфильтрационной анестезии.
____________________
Rp.:Sol.Euphyllini 2,4%-10ml
D.t.d.N.10 in ampull.
S.Вводити в\в по 10мл.
____________________
Rp.:Sol.Natrii chloridi 0,9%-400ml
D.t.d.N.6
S.Вводить в\в струйно, капельно.
Rp:Calcii gluconatis 0,5
D.t.d.N.20 in tab.
S.Трижды в день после еды.
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ:
В качестве ошибки выступает неправильная иммобилизация конечности, в данном случае на этапе госпитализации. Возможной ошибкой могло быть недиагностированное внутреннее кровотечение и геморрагический(травматический) шок. Осложнением может быть также остеомиелит(послеоперационный) и жировая эмболия.
|
Дата |
Дневник |
|
|
8.04.00 |
Состояние больной тяжелое, сознание ясное, положение в постели пассивное.t-35,5. ЧСС-110.ЧД-26, АД-90/60 мм Hg |
|
|
9.04.00 |
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное.t-36,1. ЧСС-78.ЧД-20, АД-110/75 мм Hg .Стул и мочеиспускание в норме. |
|
|
10.04.00 |
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное.t-36,1. ЧСС-76.ЧД-18, АД-110/75 мм Hg . Стул и мочеиспускание в норме. |
ПРОГНОЗ:
Прогноз для здоровья -благоприятный (при проведении назначенного лечения планируется восстановление утраченных функций в полном обьеме).
Прогноз для жизни- благоприятный (непосредственная угроза витальным функциям организма отсутствует, качество жизни в пострепаративном периоде возможно на дотравматическом уровне).
Прогноз для работы-в связи с тем, что больная является инвалидом III группы- восстановление работоспособности возможно в обьеме, присущем данной больной на дотравматическом этапе.
ЭПИКРИЗ:
Больная Пашукова Татьяна Петровна,доставлена КСП в КГКБ №9 8.04.00 в 530 с жалобами на резкую боль в области правого бедра, невозможность активных движений в коленном и ограничение подвижности в правом голеностопном суставах, на общую слабость, чувство холода. Обьективно больная в тяжелом состоянии, в области правого бедра определяется патологическая подвижность и гематома значительного размера.Кожные покровы бледные, холодные,пульс-110,АД-90/60 мм Hg.
Травма была получена 8.04.00 в результате бытовой травмы.При поступлении, после ликвидации шока и дренирования гематомы, было наложено скелетное вытяжение, с последующей репозицией отломков. Полное сопоставление отломков консервативным методом достигнуто не было, в связи с этим предложена операция металлоостеосинтеза V-образным моноблоком шурупами. Согласие больной на операцию получено.Операция планируется на 10.04.00
клинический диагноз:
закрытый диафизарный оскольчатый перелом в нижней трети
правой бедренной кости со смещением отломков.
За время курации состояние больной существенно улудшилось /уменьшилась боль, нормализовались показатели гемодинамики/.
Больной проводилось следующее лечение:
-постельный режим(больная находится на вытяжении, при котором костные отломки обладают определенной подвижностью- вследствие этого любой иной режим неизбежно приведет к нарушению их репозиции).
-6-ти разовое питание(много белка,Са и Р)
-пункция гематомы и ее дренирование(ускоряет организацию сгустка, уменьшает его обьем, препятствует жировой эмболии)
-наложение скелетного вытяжения(голень согнута под прямым углом к бедру, с целью расслабления икроножной мышцы, а груз уменьшен с 12 до 6 кг.Вытяжение обеспечивает удержание отломков в правильном положении)
-поливитамины(усиление процессов регенерации и репарации, для улучшения метаболизма,устранения гиповитаминозов).
-препараты Са(для покрытия потребности кости в Са)
-адаптогены(повышающие метаболизм)
Состояние больной к окончанию курации значительно улудшилось, что объясняется стабилизацией гемодинамики и адекватной анальгезией.
Список литературы:
1)материалы лекций
2)Травматология и ортопедия.1984г.Смирнова Л.А.стр.172-178
3)Травматология и ортопедия.1990г.Юмашева Г.С.276-280
4)Травматология и ортопедия.1971г.Трубников В.Ф.