Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ФЕСЬКОВ ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ
УДК: 618.177:611.664.018:612.621.9
Діагностика та лікування ендокринної неплідності у жінок в залежності від стану ендометрія
14.01.01 - акушерство та гінекологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
К И Ї В - 2002 р.
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті
МОЗ України.
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, академік НАН України Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.
Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, професор кафедри акушерства і гінекології №1
доктор медичних наук, професор Сольський Яків Порфирійович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м.Київ, головний науковий працівник відділення гінекології
доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, м.Харків,
професор кафедри акушерства та гінекології №2
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра акушерства та гінекології №1
Захист відбудеться “19”грудня 2002 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному державному медичному університеті за адресою: 01601, м. Київ, бульвар
Т. Шевченка, 13)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного державного медичного університету (01601, м. Київ, вул..Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий “”жовтня 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
канд.мед.наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Зміни ендометрію, що відбуваються під впливом полових гормонів протягом менструального циклу, необхідні для створення умов, які сприяють імплантації заплідненої яйцеклітини. Завдяки викорис-танню сучасних методів дослідження у біології й медицині розширюються наші знання про зміни слизової оболонки матки в різні фази менструального циклу. Однак, багато даних отримані поки що лише в експерименті. Стосовно до людини ці питання залишаються вивчені недостатньо.
Ще більш серйозну і маловивчену проблему являє собою вивчення впливу індукторів овуляції на секреторні перетворення в ендометрії. Так, невисокий відсоток імплантації після успішного запліднення in vitro багато авторів схильні пояснювати несприятливим впливом індукторів овуляції на відповідні перетворення в ендометрії [Б.Э.Афлакпуй, 1988; Isaacs et al., 1996; Lass et al., 1998; Shimoya еt al., 1999].
Зміни ендометрію протягом усього передімплантаційного періоду розвитку заплідненої яйцеклітини не відрізняються від структурних особливостей слизової оболонки тіла матки в ці ж дні менструального циклу поза вагітністю. Під час транспортування бластоцисти по матковій трубі в ендометрії відбуваються зміни, властиві ранній стадії секреції. На 2-3-й день після овуляції ретикулярна мережа строми ендометрія стає менш щільною, підсилюється покрученість маткових залоз і особливо спіральних артерій, значно знижується мітотична активність в епітеліальному компоненті ендометрію, відбувається нагромадження глікогену в базальному відділі цитоплазми кліток епітелію. Змінам піддається епітеліальний компонент ендометрію, у клітинах якого припиняється розвиток цитоплазматичних органел, про що свідчить проліферація клітин [R.M.Wynn, 1974]. Під впливом прогестерону в клітинах епітелію починаються перетворення, спрямовані на формування секрету [B.M.Landgren, 1977].
Гормональні параметри імплантації бластоцисти вивчені ще недостатньо. Більшістю авторів визнається той факт, що для нідації бластоцисти у людини критичним є не стільки рівень естрогенів та прогестерону у крові, а скільки співвідношення між ними. Основою такого припущення є результати дослідження ендометрію при проведенні циклічної гормональної терапії в оваріоектомірованих жінок [Я.П.Сольский, 1998; W.H.Schneider et al., 1975].
Дані літератури свідчать про те, що імплантація бластоцисти у люди-
ни спостерігається між устями сусідніх залоз і найбільше часто відбувається у верхній половині матки, по задній стінці її, що пов'язано з особливостями васкуляризації ендометрію, а також із розподілом і вмістом стероїдних рецепторів у різних його відділах [H.Schmidt-Matthiesen et al., 1969].
Гіперпластичні процеси в ендометрії займають суттєве місце у структурі гінекологічних захворювань [Г.К.Степанківська, 2001]. При ендокринній безплідності порушуються секреторні перетворення у ендометрії в результаті порушення продукції прогестерону. Останнє може бути наслідком як зміненої центральної регуляції фолікулогенезу, овуляції й функції жовтого тіла, так і впливу стимуляції овуляції при різних формах ендокринної безплідності [I.Kresanov et al., 1994; L.Stadtmauer et al., 1994; C.Di Carlo, et al., 1995]. Крім того, причиною неправильної трансформації ендометрію може бути зміна рецепції гормонів у цій тканині [N.G.Wakim et al., 1991; C. Bourgain et al., 1992; Y.Hirama et al., 1995; Y.Ohno et al., 1995]. При вивченні даного питання одні автори знаходять у хворих із недостатністю лютеінової фази зниження вмісту рецепторів до прогестерону в ендометрії [T.Laatikainen et al., 1983]; інші - його підвищення [O.F.Saracoglu et al., 1985] чи збереження в межах норми [M.A.Mac Rae et al., 1984].
Y.Hirama еt al. [1995] при дослідженні пацієнток із неясною формою безплідності при відсутності порушення секреції гонадотропних та стероїдних гормонів у фолікулярну, лютеінову фази менструального циклу та у периовуляторний період виявили зміни стану естрогенних та прогестеронових рецепторних систем, що, на їхню думку, приводить до створення несприятливих морфофункціональних умов для нідації заплідненої яйцеклітини і переривання вагітності в ранньому терміні, нереєструємих звичайними гістохімічними методами.
Останнім часом для оцінки стану ендометрія при безплідності почали використовувати ультразвукове дослідження, під час якого можливо простежити його розвиток у динаміці, а також виявити деякі патологічні зміни [М.Г.Богдашкін, 1997; C.Sakamoto et al., 1988; K.Yoshimitsu et al., 1989]. Ohno et al. [1995] при дослідженні ендометріальних рецепторів естрогенів та прогестерону і їхні взаємини із сонографічними проявами висловили припущення про те, що високий рівень прогестеронових рецепторів у периовуляторний період ініціює адекватний розвиток секреторних перетворень в ендометрії у відповідь на прогестеронову стимуляцію після овуляції.
Викликають інтерес дослідження лімфоідної тканини ендометрію. Так, при дослідженні лімфоідної тканини ендометрію ряд дослідників виявили істотно меншу кількість CD8+ (T supressor/cytoxic) клітин і більш високий вміст CD4+ (T helper/inducer) клітин у жінок із неясною безплідністю в порівнянні з фертильними жінками [L.D.Klentzeris et al., 1994; A.Fukui et al., 1999].
Наведені дані свідчать про те, що незважаючи на застосування різно-манітних сучасних методів дослідження, багато аспектів повноцінної регене-рації і функціонального стану слизової оболонки тіла матки, здатної імплан-тувати плідне яйце, не можна вважати досить вивченими. Ще менш вивченим є вплив стимуляції овуляції на перетворення у ендометрії.
Таким чином, багато аспектів перетворень ендометрія протягом менструального циклу, а також вплив на нього різних індукторів овуляції залишаються маловивченими або спірними і вимагають подальшого дослідження.
Зв'язок теми дослідження з планом наукових праць. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету за темою: ”Розробка методів діагностики, лікування і профілактики перинатальної захворюваності і смертності та порушень репродуктивної функції”. № державної реєстрації 01980002622.
Метою даної роботи є розробка оптимальних методів підготовки жінок з ендокринною безплідністю до стимуляції овуляції та обґрунтування вибіру індуктора овуляції в залежності від імуноморфологічних особливостей ендометрія в природних та стимульованих циклах і гормонально-імунологічного статусу пацієнтки.
Задачі дослідження. 1. Вивчення стану секреторного ендометрія у фертильних жінок з нормальним двофазним овуляторним менструальним циклом.
. Визначення стану секреторного ендометрія у жінок з регулярним менструальним циклом з недостатністю лютеінової фази.
. Дослідження стану секреторного ендометрія у жінок з полікістозно зміненими яєчниками.
. Вивчення стану секреторного ендометрія у жінок з регулярним менструальним циклом з недостатністю лютеінової фази в циклі стимуляції овуляції клостилбегітом та його аналогами.
. Визначення стану секреторного ендометрія у жінок з полікістозно зміненими яєчниками в циклі стимуляції овуляції клостилбегітом та його аналогами.
. Дослідження стану секреторного эндометрія у жінок з недостатністю лютеінової фази в циклі стимуляції овуляції менопаузальними гонадотропінами.
. Вивчення стану секреторного ендометрія у жінок з полікістозно зміненими яєчниками в циклі стимуляції овуляції менопаузальними гонадотропінами.
8. Розробка і обґрунтування оптимальних методів підготовки наступної індукції овуляції у пацієнток з ендокринними формами безплідності в залежності від вихідного імуноморфологічного стану ендометрія і гормонально-імунологічного статусу організму жінки.
Обўєкт дослідження: ендометрій стадії секреції у фертильних жінок і у жінок з ендокринною неплідністю.
Предмет дослідження: імуноморфологічні особливості ендометрію в стадії секреції у природних та індукованих циклах в залежності від гормонально-імунологічного стану.
Методи дослідження: загально-клінічні, клініко-лабораторні, імуноферментні, морфологічні, імуногістохімічні та статистичні.
Наукова новизна. Вперше проведене комплексне дослідження ендометрія в стадію ранньої секреції у безплідних жінок із недостатністю лютеінової фази (НЛФ) і з полікістозно зміненими яєчниками (СПКЯ) у природних циклах та в циклах індукції овуляції клостилбегітом і метродином НР.
На підставі проведених досліджень вперше встановлено, що в жінок з ендокринною безплідністю переважають проліферативні гіперпластичні процеси в ендометрії: при НЛФ розвивається активна форма, при СПКЯ –спочиваюча форма.
Стимуляція овуляції приводить до десинхронізації дозрівання залоз і строми ендометрія: при використанні Кб переважає стромальний компонент, метродину НР –залозистий. Кб сприяє також розвитку набряку строми ендометрія.
Вперше показано, що морфофункціональні зміни в ендометрії мають свої особливості у кожному циклі і частково зберігають наступність цих перетворень від попереднього циклу до наступного. Розвиток передімплантаційного ендометрія в циклах індукції овуляції у жінок з ендокринною безплідністю залежить також від його вихідного стану.
Вперше встановлено, що в жінок з ендокринною безплідністю в циклах індукції овуляції метродином НР у периферійній крові відбувається зниження Т-лімфоцитів (CD3) і Т-лімфоцитів-супресорів (CD8).
Встановлено, що колагеноутворення у ендометрії жінок із безплідністю визначається гістологічним типом ендометрія. Індукція овуляції з використанням метродину НР приводить до посилення утворення у позаклітинному матріксу інтерстіціального колагену Ш типу, а при застосуванні Кб переважає утворення колагенів 1 і Ш типів. Колаген Ш типу утворюється при проліферативних гіперпластичних процесах в ендометрії, а 1 і Ш типу - при гіпопластичному ендометрії.
Особливості колагеноутворення у ендометрії при ендокринній безплідності визначаються характером місцевих імунних реакцій, які супроводжуються підвищенням активності CD4-хелперів, моноцитів/макрофагів (CD11b) і які істотно зростають у циклах індукції метродином НР.
У пацієнток з ендокринними формами безплідності суттєво зростає вміст NK-клітин (CD16) в ендометрії.
Запропоновано нову класифікацію функціональних поліпів ендометрія в жінок з ендокринною безплідністю (Пат. 31751 А Україна, 2000 р., 6 А 61В 10/00).
Розроблено нову систему попередньої корекції порушень імуноморфо-логічних перетворень у ендометрії в стадії секреції й у гормонально-імуноморфологічному стані жінок з ендокринною безплідністю, а також обґрунтована тактика вибору індуктора овуляції з наступною підтримкою секреторних перетворень у ендометрії. Вперше отримані дані, які свідчать про те, що ця система лікування ендокринної безплідності в жінок приводить до розвитку повноцінної секреторної трансформації ендометрію в індукованих циклах, що сприяє підвищенню ефективності лікування безплідності.
Практичне значення результатів дослідження. Проведена робота дозволила виявити патологічні зміни в ендометрії стадії ранньої секреції у жінок з ендокринною безплідністю в природних та стимульованих циклах і на цій основі розробити оптимальні підходи по підготовці і наступній індукції овуляції, що сприяло підвищенню ефективності діагностики та лікування ендокринних форм безплідності у жінок.
Результати дослідження впроваджені в практичну роботу кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету, Харківського міжрегіонального центра планування родини та репродукції людини, Харківської облклінлікарні, пологових будинків №1, №3 і №5 м.Харкова, жіночої консультації Барвенківської ЦРЛ Харківської області, Вінницької обласної лікарні, пологових будинків №1 і №2 м.Вінниці, Запорізького міжобласного центру реабілітації репродуктивної функції людини, клінічного пологового будинку №5 м.Запоріжжя, акушерсько-гінекологічного відділення Орехівської ЦРЛ Запорізької області.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обґрунтовані мета і задачі дослідження, проаналізована наукова література по проблемі, запропонована методика проведення комплексної оцінки передімплантаційного ендометрія, розроблені методи підготовки цих пацієнток до індукції овуляції і наступного проведення стимуляції овуляції з урахуванням гормонально-імунологічного статусу організму й вихідної гістологічної структури ендометрія.
Разом із співробітниками кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (канд.мед.наук, доцент Омельченко О.А.) запропонована нова класифікація функціональних поліпів ендометрія.
Автором самостійно проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і проведене оформлення їх у вигляді дисертації.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертації представлені на обласній конференції по плануванню сім'ї (листопад 1997р.), конференції з міжнародною участю “Допоміжні репродуктивні технології”(1977р., Київ) конференції по препаратах фірми “Sсhering”(1997р.), на засіданні обласної спілки акушерів-гінекологів (1998р.), на засіданні Харківського наукового медичного товариства (1998р., 1999 р.), пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (1998р., 1999р., 2000р.), на засіданні Харківського обласного наукового товариства патологоанатомів (1998), на Симпозіумі з міжнародною участю “Безплідність: допоміжні репродуктивні технології - 2000”(1999р., Київ), на П конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД у перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини”(Харків, 2000), на міжнародному конгресі по ендо-скопії (Москва, 2000), на засіданні російського наукового товариства патологоанатомів (Санкт-Петербург, 2000), на конференції, присвяченій 100-річчю Одеського медичного університету (Одеса, 2000), на конференції Санкт-Петербургської медичної академії післядипломної освіти “Актуальні питання клінічної патоморфології”(Санкт-Петербург, 2000), на міжнародному конгресі “Альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней”(Москва, 2001), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные вопоросы перинатологии”(Чернівці, 2001), на Х1 з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та шляхи їх розв'язання”(Київ, 2001), на 7 Європейському конгресі по контрацепції (Italy, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 роботи: 22 - у фахових наукових журналах і 18 –у збірниках наукових праць, отримано три патенти України на винаходи.
Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 325 сторін-ках машинописного тексту і включає в себе вступ, огляд літератури, 7 розді-лів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, вис-новки і практичні рекомендації. Список використаних джерел налічує 439 найменувань, з яких 118 - автори з країн СНД і 321 - іноземні автори. Робота ілюстрована 49 рисунками і 110 таблицями, які займають 53 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 270 жінок, які були розподілені на 9 клінічних груп (по 30 жінок у кожній групі).
Першу (контрольну) групу склали 30 жінок із двофазним овуляторним менструальним циклом. До другої та третьої груп увійшли пацієнтки з ендокринною неплідністю з НЛФ і ановуляціями та з СПКЯ, яким було проведене комплексне обстеження у природньому менструальному циклі. Четверту та п'яту групи склали пацієнтки з ендокринною неплідністю з НЛФ і ановуляціями, яким було проведене комплексне обстеження в циклах стимуляції овуляції клостилбегітом та метродином НР. Шосту та сьому групи склали пацієнтки з ендокринною неплідністю з СПКЯ, яким було проведене комплексне обстеження в циклах стимуляції овуляції клостилбегітом та метродином НР. У восьмій групі було проведене комплексне обстеження пацієнток з ендокринною неплідністю з НЛФ і ановуляціями, яким була проведена попередня нормалізація гормонально-імунологічних параметрів та стану секреторного ендометрію і з урахуванням останніх проведена стимуляція овуляції.
У дев'ятій групі проведене комплексне дослідження пацієнток з ендокринною неплідністю з СПКЯ, яким була проведена попередня нормалізація гормонально-імунологічних показників та стану секреторного ендометрію і з урахуванням останніх проведена стимуляція овуляції.
Поняття НЛФ в літературі чітко не визначено незважаючи на те, що існує вже давно. НЛФ –це тип порушення овуляції, який характеризується гіпофункцією жовтого тіла. Недостатній синтез прогестерону призводить до порушення секреторних перетворень у ендометрії, що перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини. Ще більш інтенсивно ці порушення виражені у жінок з періодичною ановуляцією, у зв'язку з чим вони теж були включені до груп з НЛФ.
Для дослідження гормонального профілю організму у сироватці крові на 8-10-й день циклу визначали рівень лютеінізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину, естрадіолу, тестостерону; на 18-20-й день циклу - прогестерону, естрогенів, кортизолу за допомогою імуноферментного аналізатора фірми “Multiscan”.
Дослідження пролактину проводили завжди натощак. Склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали засобом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл фірми “Сорбент”(Росія). Эхографічна діагностика динаміки розвитку фолікулів і товщини ендометрія проводилася за допомогою ультразвукового апарату фірми “Aloka-SSD 1100”, що працює в реальному масштабі часу. Для оцінки товщини й ультразвукової картини ендометрія проводилася трансвагінальна сонографія.
Для оцінки морфофункціонального стану ендометрія його біопсію проводили методом цугу через усі шари в ранню секреторну фазу (день +2 - +4). Біоптат фіксували в 10% розчині формаліну і після спиртового зневоднювання заливали у целлоідин-парафін. Зрізи товщиною 4-5 мкм після депарафінізації офарблювали гематоксилін-еозином за методом Малорі, пікрофуксином по Ван-Гізону. Для ідентифікації ДНК використовували метод Фельгена-Росенбека; РНК визначали за допомогою реакції Браше. Інтенсивність гістохімічних реакцій визначалася на цитоспектрофотометрі “Ломо”(Ленінград) з оцінкою в умовних одиницях.
Для проведення морфометричного аналізу використовували аналізатор фірми IBAS (Interactive image analysis system) “Opton”, який працює в напівавтоматичному режимі. У кожному досліджуваному препараті морфометричні параметри (площа та периметр клітини (S1, P1), ядро (S2, P2), відносини площин (S) і периметрів (P), коефіцієнти форми клітин (F1) і ядра (F2), а також статистичні характеристики: математичне сподівання (М) і середньоквадратичне відхилення (s) визначали в 100 верифікованих залозах ендометрія.
Іммуноморфологічні дослідження проводили на парафінових зрізах, товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Імунні клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл до різних типів клітин серії ІКО-НПО Медбіоспектр. Використовували ІКО-31(CD8), - 86 (CD4), - 90 (CD3),- 12 (CD22), -ГМ1 (CD11b), - 60 (CD18). Колагени типіювали моноклональними антитілами до колагенів I, III, 1У и У типів. У якості люмінісцентної мітки використовували F (ab)-2 –фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Прямим методом Кунса визначали клітини-носії імуноглобулінів А, М, С-3 фракції комплементу і G за допомогою люмінісцуючих антисироваток (НДІ ім. Гамалеї, Москва). Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.
При проведенні ЕМС ендометрія біоптат фіксували в 5% формальдегіді в фосфатному буфері РН 7,2-7,4; надалі здійснювалася проводка з наступним просоченням у епоксидних смолах. Підготовлені зрізи товщиною 50 нм досліджували на електронному мікроскопі УЭМВ-100 К.
Вміст в ендометрії цитозольних рецепторів до эстрогенів та прогестерону визначали за допомогою методів лігандного обміну. Концентрація рецепторів у цитозолі виражалася у фемтомолях на 1 мг білка, зміст яких визначається по Lowry et al. (1951). Дослідження виконувалися відповідно до методичних рекомендацій МОЗ СРСР “Визначення рецепторів стероїдних гормонів у гормонозалежних пухлинах для призначення ендокринної терапії”від 7.10.1987 р.
Для стимуляції овуляції використовували Кб і ЛМГ. Кб призначався по 50 мг х 2 рази на день з 5-го по 9-й день циклу при 28-денному циклі і з 3-го по 7-й день за такою же схемою при 27-денному і менш днів циклі. При призначенні ЛМГ (метродин НР) використовувався низькодозовий протокол. Введення препарату починали на 3-й день після початку менструації з однієї ампули (75 МО) метродину НР в/м протягом 7 днів, потім дозу збільшували на половину ампули в тиждень до розвитку фолікулів.
При досягненні одним фолікулом розміру 18 мм чи трьох - 17 мм, за даними УЗД, усім пацієнткам вводили хоріонічний гонадотропін у разовій дозі 10.000 МО.
Для зниження рівня пролактину в крові застосовувався парлодел. При його неефективності хворим призначався норпролак (квіанголід).
Контрольне гістологічне дослідження ендометрію проводили у 3-6 циклі терапії, і у випадку його нормалізації пацієнтка допускалася до стимуляції овуляції.
Отримані дані обробляли на комп'ютері Pentium-800 PC/AT із використанням пакета програмного забезпечення статистичного аналізу STATGRAPH. Вірогідність розходження між середніми значеннями ознак (p) виявляли для рівнів значимості 0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз гормонального профілю досліджуваних пацієнток показав вірогідне зниження (p<0,05) концентрації ЛГ у пацієнток із НЛФ (2 група), а у пацієнток із СПКЯ (3 група) –збільшення у порівнянні з контрольною групою (4,7±0,3 мОД/мл, 25,5±1,8 мОД/мл і 10,5±0,5 мОД/мл відповідно). Вміст ФСГ у перших трьох групах істотних розходжень не мав (табл. 1).
На тлі індукції овуляції у пацієнток з НЛФ Кб (4 група) і метродином НР (5 група), за даними наших досліджень, мало місце зростання рівня як ЛГ (5,8±0,3 мОД/мл і 6,2±1,6 мОД/мл відповідно), так і ФСГ (7,6±0,9 мОД/мл і 9,8±1,6 мОД/мл відповідно) у порівнянні з пацієнтками 2-ї групи (4,7±0,3 мОД/мл і 4,4±0,4 мОД/мл); однак, у порівнянні з контрольною групою концентрація ЛГ (10,5±0,5 мОД/мл) залишалася вірогідно меншою, а ФСГ (5,2±1,1 мОД/мл) –була істотно вище. У 5-й групі на тлі індукції овуляції метродином НР збільшення рівня ФСГ і розкид значень були більш виражені (9,5±3,9 мОД/мл).
У пацієнток із СПКЯ стимуляція овуляції Кб і метродином НР сприяла зниженню рівня ЛГ (16,6±0,5 мОД/мл і 18,2±3,6 мОД/мл) у порівнянні з пацієнтками 3-ї групи (25,5±1,8 мОД/мл), але його рівень залишався вірогідно високим у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (10,5±0,5 мОД/мл). Вміст ФСГ був вірогідно вище у пацієнток з СПКЯ (9,5±3,9 мОД/мл - 6 група і 10,5±1,57 мОД/мл - 7 група) у стимульованих циклах у порівнянні з вихідними показчиками 3-ї групи (4,8±1,2 мОД/мл), а також у порівнянні з контролем (5,2±1,1 мОД/мл).
Коефіцієнт співвідношення ЛГ/ФСГ у першу фазу менструального циклу був вірогідно вище (p<0,05) у пацієнток 3-ї групи (4,32±0,43) і істотно нижче (p<0,05) у пацієнток 2-ї групи (1,37±0,09) у порівнянні з контролем (2,22±0,81). Стимуляція овуляції у пацієнток з НЛФ сприяла зниженню цього коефіцієнта в 4-й (0,7±0,09) і 5-й групах (0,61±0,07) за рахунок росту тільки ФСГ у порівнянні з 2-ю групою (1,37±0,09); у циклах стимуляції овуляції у пацієнток з СПКЯ цей коефіцієнт істотно (p<0,05) знижувався в 6-й (1,62±0,19) і 7-й (1,63±0,12) групах у порівнянні з 3-ю групою ((4,32±0,43), але залишався вірогідно нижче у всіх стимульованих групах у порівнянні з контрольною групою (2,22±0,21). Після проведення коригуючої терапії, цей коефіцієнт був близький за своїми значеннями у пацієнток 8-ї (2,031±0,15) та 9-ї груп (1,93±0,22) до показників пацієнток 1-ї (контрольної) групи (2,22±0,21).
Більшість дослідників дотримується тієї думки, що коефіцієнт співвідношення ЛГ/ФСГ від 2 до 2,5 у фолікулярну фазу циклу є прогностично найбільш сприятливим для настання повноцінної овуляції [H.J.Coelingh-Bennink et al., 1998.].
Неадекватний гонадотропний вплив (надлишок ЛГ і недолік ФСГ) приводить до кістозної атрезії антральних фолікулів яєчника [Saracoglu O.F. et al., 1985], що і має місце у пацієнток з яєчниковою формою СПКЯ (3 група).
За даними наших досліджень, у 20% пацієнток із НЛФ мала місце Гпр, а у пацієнток з СПКЯ –у 43,3%. У метродин-стимульованих циклах спостерігалася тенденція до збільшення рівня пролактину у сироватці крові, чого не було відзначено в циклах індукції овуляції Кб (табл. 1). У 8-й та 9-й групах рівень пролактину знаходився в межах норми для даного набору реактивів, але зберігалося його достовірне збільшення (p<0,05) у пацієнток 9-ї групи (19,5±1,7 мОД/мл), де у 60% пацієнток індукція овуляції проведена препаратами ЛМГ, у порівнянні з контрольною групою (14,5±1,8 мОД/мл).
У 13(43,3%) пацієнток 9-ї групи мала місце Гпр. Призначення бромокриптину в зростаючих дозах сприяло нормалізації рівня пролактину на протязі 3-6 циклів.
Концентрація тестостерону у пацієнток із СПКЯ (3 група) була вірогідно (p<0,05) вище у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (4,7±0,5 нм/л і 1,2±0,4 нм/л). Отримані дані збігалися з думкою ряду дослідників про підвищений вміст андрогенів у жінок із СПКЯ [A.H.Balen et al., 1995; G.P.Redmond, 1998]. Застосування діане-35 та андрокуру дозволили нормалізувати рівень тестостерону у 6-му циклі попередньої підготовки у всіх пацієнток 9-ї групи.
При дослідженні рівня прогестерону мало місце достовірне (p<0,05) його зменшення в природному циклі у пацієнток із НЛФ (2 група; 5,6±1,1 нг/мл), і, особливо, у пацієнток з СПКЯ (3 група; 1,9±0,12 нг/мл) у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (16,2±1,2 нг/мл). У групах, де стимуляція овуляції проводилася з використанням препаратів ЛМГ, рівень прогестерону вірогідно зростав, а на тлі Кб –істотних розходжень не мав (табл. 1). Цей факт, безумовно, пов'язаний з частотою настання овуляції і наступною продукцією жовтим тілом прогестерону.
Таблиця 1
Вміст гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, прогестерон, тестосте-рон, кортизол) у сироватці крові в різні фази менструального циклу (М±m) у досліджуваних пацієнток
Група Д е н ь м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л у
- 10 16 - 18
ЛГ мОД/ мл ФСГ мОД/ мл ЛГ/ ФСГ Пролак- тин мОД/мл Естра- діол пг/мл Тесто-стерон нМ/л Естра- діол пг/мл Прогес- терон нг/мл Естраді-ол/про-гестерон Кор-тизол НМ/л
1 (n=30) 10,5 ± 0,5 ,2 ± 1,1 ,22± 0,21 ,5± 1,8 ± 7,2 ,2± 0,4 ± 5,9 ,2± 1,2 ,3± 2,1 ± 21
(n=30) 4,7± 0,3 * ,4± 0,4 ,37± 0,09 * ,0± 2,2 * ± 5,4* ,1± 0,8 ± 5,1* ,6± 1,1* ,2± 1,32 * ± 16
(n=30) 25,5± 1,8* ,8± 1,2 ,32± 0,43* ,0± 1,5 * ± 2,3 * ,7± 0,5 * ± 3,2* ,9± 0,12 * ,6± 0,65* ± 25*
(n=30) 5,8± 0,3* ,6± 0,9* ,7± 0,09 * ,0± 2,8 ± 14 * 1,1± 0,09 ± 4,2 * ,2± 0,6 * ,23± 0,12 * ± 23
(n=30) 6,2± 1,6 * ,8± 1,6* ,61± 0 ,07 * ,0± 1,3 * ± 22 * ,9± 0,5 ± 13 ,5± 2,1 * ,12± 0,89 ± 16
(n=30) 16,6± 0,5* ,5± 3,9* ,62± 0,19* ,0± 2,9 88 ± 7,6* ,1± 0,08* ± 3,4* ,4± 0,9* ,2± 0,13* ± 14*
(n=30) 18,2± 3,6* ,5± 1,57* ,63± 0,12* ,5± 2,5* ± 53 * 4,2± 0,5* 201± 9,2* ,5± 1,21 ,6± 0,53* ± 35*
(n=30) 13,3± 0,4* ,6±1,6 ,03±0,15 ,2± 0,8 ± 73* ,6± 0,18 ± 34 ,2± 4,8* ,6± 1,8 ± 19
(n=30) 15,5± 4,6 ,8± 2,8 ,9±0,22 ,5± 1,7* ± 63 * ,8± 0,9* ± 29* ,5± 5,21 ,6± 2,4 ± 35*
Примітка. * - р<0,05 у порівнянні з контролем (1 група).
Показники лейкоцитів і лімфоцитів за відсотковим і абсолютним вмістом істотних розходжень не мали у всіх досліджуваних групах, за винятком пацієнток 7-ї групи, у яких мало місце достовірне (p<0,05) зниження лімфоцитів як у процентному (24,2±0,98%), так і абсолютному (1473±28) вираженні у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (30,6±4,81% і 1725±127). Ці зміни пов'язані з високим рівнем естрогенів у циклах індукції овуляції метродином НР на тлі зберігаємої гіперандрогенії і Гпр. У всіх пацієнток з ендокринними формами безплідності мало місце істотне зниження Т-лімфоцитів, що особливо було виражено у пацієнток з СПКЯ (7 група –,1±1,43% ,623±22; 9-я група –,2±3,2%, 823±49), а також у жінок із НЛФ (5 група –,2±2,1%, 673±32) у циклах індукції овуляції метродином НР (табл. 2).
Таблиця 2
Показники лейкоцитів, лімфоцитів та їх субпопуляцій, IgA, IgG і IgM у сироватці крові у лютеінову фазу циклу у досліджуваних пацієнток
Показник Г р у п а п а ц і є н т о к
1 (контроль) 2 4
Лейкоцити, тис. ,6±1,6 ,4±1,7 ,2±0,8 ,1±0,8 ,7±0,4 ,92±0,99 ,11±0,83 ,3±0,5 ,5±0,8
Лімфоцити, % Абс.число ,6±4,81 1725±127 ,6±5,12 1760±146 ,6±3,81 1756±109 ,2±2,06 1479±68 ,5±2,05 1369±59* ,7±0,82 1690±52 ,2±0,98* 1473±28* ,4±1,16 1780±56 26,3±2,05 1709±48
Т-лімфоцити, % Абс.число ,4±2,9 1093±44 ,5±1,7* 906±29* ,2±2,1* 951±31 ,5±1,7* 803±27 ,2±2,1* 673±32* ,2±1,12* 871±31* ,1±1,43* 623±22* 58,3±2,5* 1048±39 48,2±3,2* 823±49*
Т-хелпери, % ,5±1,7 ,2±2,2 ,5±2,12 ,2±2,2 ,4±1,58 ,2±1,75 ,1±2,12 29,2±1,9 ,3±2,31
Т-супресори, % ,3±1,04 ,1±1,6* ,2±1,08 ,1±1,2 ,2±0,8* ,2±0,89 ,1±0,27* 15,1±1,8 ,8±1,7*
Тх/Тs ,58±0,08 ,9±0,13* ,51±0,06 ,09±0,11* ,2±0,16* ,1±0,11 ,71±0,19* ,23±0,22* 3,2±0,16*
NK-клітини, % ,7±0,7 ,6±1,15* ,0±1,36* ,3±0,26* ,0±0,25* ,1±1,24* ,1±1,2* ,3±1,32 ,1±1,13
В-лімфоцити, % Абс. число ,6±0,91 205±13 ,6±3,0* 381±24* ,2±1,2* 144±12* 15,6±1,2* 226±11 ,2±0,6 164±19* ,8±1,02* 121±9,3* ,3±2,41 126±10,3* ,8±1,8 245±26 10,8±0,9 186±23
IgA, г/л ,28±0,41 ,98±0,38 ,09±0,28 ,98±0,38 ,95±0,12 ,98±0,08 ,03±0,11 1,12±0,16 ,35±0,23
IgG, г/л ,1±1,9 ,2±2,11* ,5±1,12* ,2±1,1 ,4±1,02* ,2±0,75 ,8±0,73* ,2±2,0 ,4±2,28
IgM, г/л ,38±0,22 ,12±0,25* ,2±0,25 ,52±0,18 ,82±0,21* ,41±0,33 ,45±0,27 ,46±0,413 ,52±0,31
Примітка. * - p<0,05 - у порівнянні з 1-ю (контрольною) групою.
Фізіологічний механізм гальмування імунної відповіді під впливом естрогенів при розвитку гіперпластичних процесів репродуктивної системи здобуває патологічний характер і ці порушення можуть реалізовуватися на рівні тимуса. Можна думати, що зміни показників імунної системи при гіперпластичних процесах в ендометрії на тлі гіперестрогенії є результатом
інгибуючого впливу естрогенів на Т-клітини, що підтверджується даними наших досліджень, особливо в циклах стимуляції овуляції ЛМГ.
Звертає на себе увагу достовірне (p<0,05) зниження Т-супресорів у пацієнток 2-ї та 3-ї груп у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (13,2±1,6%, 10,2±1,08% і 17,3±1,04% відповідно). У циклах індукції овуляції метродином НР у 5-й (НЛФ) і 7-й (СПКЯ) групах на тлі високого рівня естрогенів мало місце виражене (p<0,05) пригнічення субпопуляцій Т-супресорів (8,2±0,8% та 9,1±0,27%) у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (17,3±1,04%). Проведення коригуючої терапії сприяло нормалізації вмісту Т-супресорів у пацієн-ток 8-ї групи, а в 9-й групі їх рівень залишався істотно знижений (табл. 2).
Імунорегуляторний індекс співвідношення Т-хелпери/Т-супресори був вірогідно знижений (p<0,05) у пацієнток 2-ї групи (2,38±,013), а також у циклах індукції овуляції метродином НР у 5-й (3,2±0,16) і 7-й (2,71±0,19) групах у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи - 1,58±0,08 (табл. 2). Після проведення коригуючої терапії у циклах індукції овуляції у пацієнток 8-ї (1,67±0,22) та 9-ї (1,9±0,26) груп цей коефіцієнт був близький за своїм значенням до показчиків контрольної групи (1,58±0,08).
Звертає на себе увагу істотне збільшення процентного вмісту NK-клітин у всіх досліджуваних групах (табл. 2), але особливо це зростання було виражене (p<0,05) у жінок із СПКЯ
Порушення показників гуморального імунітету мало різнонаправлений характер у пацієнток з НЛФ і з СПКЯ: у 2-й групі, за даними наших досліджень, відзначалося достовірне (p<0,05) збільшення В-лімфоцитів як у процентному, так і у абсолютному вираженні (21,6±3,0%, 381±24), а в 3-й (7,2±1,2%, 144±12) –їх істотне (p<0,05) зниження в порівнянні з 1-ю групою (11,6±0,91%, 205±13). Індукція овуляції у пацієнток з НЛФ у 4-й групі сприяла зниженню вмісту В-лімфоцитів (15,61,2%) у периферичній крові, а у 5-й (12,2±0,6%) - приводила до їх нормалізації. У пацієнток із СПКЯ у циклах індукції овуляції вміст В-лімфоцитів зберігав тенденцію до зниження. Достовірне (p<0,05) збільшення IgG було виявлене у пацієнток 2-ї групи (19,2±2,11 г/л), а у 3-й групі мало місце зниження IgG (10,5±1,12 г/л) у порівнянні з контрольною групою (14,1±1,9 г/л). Стимуляція овуляції у пацієнток 5-ї групи не спричинила впливу (p>0,05) на вміст IgG у сироватці крові у порівнянні з пацієнтками 2-ї групи (табл. 2).
Середня кількість антральних фолікулів на 2-3-й день менструального циклу у пацієнток 1-ї групи складала 6,8±0,32, у 2-й групі цей показник був істотно (p<0,05) нижче - 3,2±0,21, у 3-й –вірогідно вище (p<0,05) –,2±0,28. У пацієнток в стимульованих циклах цей показник був близький у відповідних групах з НЛФ і з СПКЯ; у 8-й групі він був трохи вище, ніж у пацієнток із НЛФ (5,7±0,24), а в 9-й групі (8,2±0,25) - істотно (p<0,05) меньше у порівнянні з пацієнтками з СПКЯ (11,2±0,28). Таким чином, проведена попередня коригуюча терапія гормональних порушень сприяла розвитку тенденції до нормалізації закладання антральних фолікулів у пацієнток з НЛФ і з СПКЯ.
У досліджуваних циклах у всіх пацієнток 1-ї групи мала місце повноцінна овуляція. У природному циклі у пацієнток з НЛФ (2 група) овуляція була констатована, за даними УЗД, у 3(10%) пацієнток; у 3-й групі (СПКЯ) овуляції не було ні в жодної пацієнтки. Відсоток настання овуляції у Кб-стимульованих циклах у пацієнток із НЛФ (4 група) склав 33,3%, а у пацієнток із СПКЯ (6 група) –%, у ЛМГ-стимульованих циклах він склав 53,3% у 5-й групі і 46,7% у 7-й групі. Попередня нормалізація гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин і вибір індукторів овуляції в залежності від показників базального рівня ФСГ і естрадіолу у сироватці крові у пацієнток із НЛФ (8 група) овуляції вдалося досягти у 83,3% випадків, а у пацієнток із СПКЯ (9 група) - у 76,7% випадків.
За даними наших досліджень, у день овуляції (день 0) товщина ендометрія у пацієнток 1-ї групи складала 11,84±0,13 мм, на день +6 його розміри збільшувалися до 13,0±0,09 мм. Трьохлінійна М-луна мала місце у всіх пацієнток контрольної групи.
У пацієнток 2-ї групи товщина ендометрія прогресивно зростала з 4,3±0,05 мм у ранню фолікулінову фазу до 10,5±0,85 мм у периовуляторний період. До стадії середньої секреції (день +6) товщина ендометрія зростала до 14,3±1,21 мм, що не мало істотних розходжень у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (13,00 ±0,09 мм). Трьохлінійна М-луна була виявлена тільки у 4(13,3%) пацієнток, а в інших М-луна ендометрія являла собою однорідну структуру.
Найбільша товщина ендометрія була виявлена у пацієнток 3-ї групи, яка у периовуляторний період складала 14,65±1,45 мм і мала однорідну луна-структуру, а до середини стадії секреції мало місце посилення ехо-щільності і збільшення товщини до 16,93±1,21 мм, що було достовірно більше (p<0,05) у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (13,0 ±0,19 мм).
У циклах індукції овуляції Кб товщина ендометрія у периовуляторний період у пацієнток 4-ї (9,61±0,91мм) та 6-ї (9,96±0,34 мм) груп була істотно нижче (p<0,05) у порівнянні з 1-ю групою (11,84±0,13 мм), а в стадію секреції у пацієнток 4-ї групи ця тенденція зберігалася, а в 6-й і контрольній групах розходження вже не спостерігалися. В циклах індукції овуляції метродином НР у пацієнток з НЛФ (5 група) товщина ендометрія (14,65±1,25 мм) у периовуляторний період (14,65± 1,25 мм) та у стадію секреції (15,6±1,31 мм) була істотно вище (p<0,05) у порівнянні з контролем (11,84±0,13 мм і 13,0±0,19 мм відповідно). У пацієнток 7-ї групи мала місце тільки тенденція до збільшення товщини ендометрія. Наявність 3-х лінійного М-луна у ЛМГ-стимульованих циклах (20% - 5 група, 23,3% - 7 група) було трохи вище у порівнянні з Кб-стимульованими циклами (по 16,7% у 4-й та 6-й групах).
У пацієнток 8-ї групи в циклі індукції овуляції показники зростання товщини ендометрія були близькі до аналогічних показників у пацієнток 1-ї групи, а в 9-й групі –товщина ендометрія (12,8±0,49 мм і 14,16±0,59 мм) залишалася вірогідно (p<0,05) більшою у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (11,84±0,13 мм і 13,0±0,19 мм відповідно). Наявність 3-х лінійного М-луна була виявлена в 50,0% пацієнток 8-ї групи та у 57,6% - 9-ї групи.
У пацієнток досліджуваних груп, за даними гістологічних досліджень (табл. 3), в ендометрії переважали проліферативні гіперпластичні процеси. З 22(73,3%) пацієнток 2-ї групи із проліферативною гіперплазією ендометрія активна форма була виявлена у 18(60%) жінок, спочиваюча –у 4(13,3%); у 3-й групі з 21(70%) жінок з гіперплазією ендометрія активна форма мала місце тільки у 3(10%) жінок, а спочиваюча –у 16(60%) жінок.
Гістохімічні особливості кожної форми були подібні в 2-й та 3-й групах. Особливостями ендометрію у жінок 3-ї групи (СПКЯ) була поява функціональних поліпів ендометрія на тлі гіперпластичних процесів, розвитку яких сприяє Гпр. Структурна різноманітність поліпів ендометрія, як своєрідних маркерів дисгормональних гіперпластичних процесів, дозволяє висловити припущення про те, що їхній розвиток відбувається під впливом високого рівня андрогенів, які також підтримують і стимулюють проліфера-цію, а зниження рівня естрадіолу призводить до недорозвинення гормоно-залежних структур у поліпі. Функціональні поліпи, за даними наших дослід-жень, мали місце у 15(50%) пацієнток 3-ї групи (СПКЯ). Функціональні поліпи синхронно беруть участь у циклічних змінах ендометрія і відповідно реагують на естрогени та прогестерон.
Секреторний ендометрій у стимульованих циклах зустрічається у 10-23,3% випадків (табл.3). У пацієнток із НЛФ при використанні для стимуляції овуляції Кб секреторний ендометрій мав місце у 16,7%жінок, метродину НР - у 23,3% жінок; у пацієнток з СПКЯ в циклах індукції овуляції Кб секреторний ендометрій був виявлений у 10% жінок, при використанні метродина НР –у 20% жінок. Однак, розташування вакуолей і їхня дисперсність у залозах епітелію була досить різноманітна.
Частота зустрічаємості проліферативних гіперпластичних процесів в ендометрії в стадії ранньої секреції, за даними наших досліджень (табл. 3), у стимульованих циклах у жінок з НЛФ і СПКЯ (групи 4, 5, 6 і 7) складала від 56,7 % до 66,7% випадків, тобто вона була близька за своїми показниками до вихідного стану ендометрія у жінок з НЛФ (73,3% - 2 група) та з СПКЯ (70% - 3 група). Однак індукція овуляції Кб приводила до розвитку спочиваючої форми проліферативної гіперплазії ендометрія у 46,7% пацієнток 4-ї групи, що було достовірно вище (p<0,05) у порівнянні з вихідним станом ендометрія у пацієнток 2-ї групи, де спочиваюча форма мала місце тільки у Таблиця 3
Результати гістологічного дослідження ендометрія в обстежених жінок у порівнянні з пацієнтками контрольної групи у природних та стимульованих циклах
Гістологічний діагноз Г р у п и д о с л і д ж е н и х
1 2 3 4 5 9
Секреторний ендометрій 30 (100%) 4 (13,3%) 2 (6,7%) (16,7%) (23,3%) (10%) (20%) * (66,7%) * (73,3%)
Проліферативна гіперплазія ендометрія - (73,3%) 21 (70%) (63,3%) (66,7%) (56,7%) (66,7%) * (26,7%) * (30%)
а) активна форма 8д (60%) (10%) 5 (16,7%) Ш (43,3%) (6,7%) ц (53,3%) (20%) 7 (23,3%)
б) спочиваюча форма (13,3%) 18д (60%) Ш (46,7%) (23,3%) ц (50%) 4 (13,3%) 2 (6,7%) (6,7%)
Осередковий аденоматоз 2 (6,7%) - - 2 (6,7%) (3,3%) - -
Гіпопластичний ендометрій - (13,3%) 5 (16,7%) (20%) (10%) (26,7%) (10%) (6,7%) (6,7%)
а) нефункціонуючий ендометрій - (6,7%) (10%) 3 (10%) (6,7%) 6 (20%) 3 (10%) (6,7%) (3,3%)
б) гіпопластичний ендометрій - (3,3%) 2 (6,7%) (6,7%) (3,3%) (6,7%) - - -
в) атрофічний ендометрій - (3,3%) - (3,3%) - - - - -
Примітки: * - p<0,05 по відношенню пацієнток 8-ї та 9-ї групи у порівнянні з 2, 3, 4, 5, 6 та 7-ю групами;
д - p<0,05 по відношенню активної та спочиваючою форми проліферативної гіперплазії ендометрію у пацієнток 2-ї та 3-ї групи;
Ш - p<0,05 по відношенню активної та спочиваючою форми проліферативної гіперплазії ендометрію у пацієнток 4-ї та 5-ї групи;
ц - p<0,05 по відношенню активної та спочиваючою форми проліферативної гіперплазії ендометрію у пацієнток 6-ї та 7-ї групи.
13,3% жінок. У пацієнток 6-ї групи відсоток спочиваючої форми був близький до цього показчика у пацієнток 3-ї групи (50% і 60% відповідно). Таким чином, використання Кб сприяє збільшенню спочиваючої форми проліферативної гіперплазії ендометрія у жінок із НЛФ.
Однією з особливостей впливу Кб на морфофункціональні зміни секреторного ендометрія є розвиток набряку строми ендометрія, який був виявлений у більшості пацієнток з НЛФ (4 група) і СПКЯ (6 група).
Дослідження відносних обсягів залозистого і стромального компонентів показало збільшення строми стосовно залоз у пацієнток у циклах індукції овуляції Кб; при індукції овуляції метродином НР мала місце зворотна тенденція.
Таким чином, у пацієнток з ендокринними формами безплідності в циклах стимуляції овуляції Кб у ендометрії відбувається зниження щільності залозистого компоненту і переважний вплив займає стромальний компонент; при стимуляції овуляції метродином НР переважає залозистий компонент.
У пацієнток 2-ї (0,312±0,009 усл.од. опт. щільності) і, особливо, 3-ї груп (0,252±0,012 усл.од. опт. щільності) сумарний показник ШІК-реакції у цитоплазмі епітелію залоз був вірогідно знижений у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (0,461±0,017 усл.од.опт. щільності). У циклах індукції овуляції Кб інтенсивність ШІК-реакції ще більше знижувалася у 4-й (0,232±0,009 усл.од. опт. щільності) і 6-й (0,192±0,011 усл.од. опт. щільності) групах; у циклах індукції овуляції метродином НР у пацієнток 5-ї групи показник ШІК-реакції був близький до контролю, а в 7-й групі (0,389±0,015 усл.од. опт. щільності) залишався вірогідно нижче (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою, але був істотно (p<0,05) вище у порівнянні з 3-ю групою (0,252±0,012 усл. од. опт. щільності).
У всіх пацієнток із безплідністю у природних і стимульованих циклах була виявлена вірогідно (p<0,05) висока інтенсивність реакції на ДНК, а вміст РНК знижувався у жінок 2-ї (0,321±0,014 усл. од. опт. щільності) і 3-ї (0,343±0,012 усл. од. опт. щільності) груп у порівнянні з контрольною групою (0,431±0,05 усл. од. опт. щільності) і це зниження зростало в циклах індукції овуляції Кб (0,292±0,011 усл. од. опт. щільності –група і 0,254±0,033 усл. од. опт. щільності –група), на що вказувало зрушення кольору світіння у бік зеленої частини спектру.
Після аналізу результатів комп'ютерної морфометрії було виявлене достовірне (p<0,05) збільшення коефіцієнта ядерно-цитоплазматичного співвідношення по площині (0,68±0,05) та периметру (0,92±0,03) у пацієнток 3-ї групи у порівнянні з цими показниками у пацієнток 1-ї групи (0,42±0,09 та 0,55±0,08 відповідно).
У циклах індукції овуляції Кб у пацієнток з НЛФ (4 група), за даними наших досліджень, мало місце достовірне зміщення коефіцієнту ядерно-цитоплазматичного співвідношення по площі (0,33±0,06) та периметру (0,44±0,03) у бік цитоплазми у порівнянні з контрольною групою (0,42±0,09 і 0,55±0,08), а у пацієнток із СПКЯ (6 група) ці показники (0,72±0,05 і 0,83±0,06) були зміщені у бік ядра у порівнянні з 1-ю групою.
Зведені дані результатів комп'ютерної морфометрії у пацієнток досліджуваних груп у циклах, у яких наступила вагітність, показали, що площі ядер у всіх групах були близькі за своїми значеннями до показників 1-ї (контрольної) групи. Що стосується периметра ядра, то він був вірогідно (p<0,05) збільшений у циклах індукції овуляції метродином НР у пацієнток 5-ї та 7-ї груп. Показники площі і периметра цитоплазми були найбільш піддані змінам у циклах індукції овуляції: периметр цитоплазми істотно зростав у пацієнток 5-ї (НЛФ) і 7-ї (СПКЯ) груп у циклах індукції овуляції метродином НР, а периметр цитоплазми був збільшений у всіх індукованих циклах.
Коефіцієнт ядерно-цитоплазматичного співвідношення не мав істотних розходжень у фертильних циклах у всіх досліджуваних групах. Середня арифметична площі ядер у фертильних циклах складала 75,25±1,72 мкм2, а ядерно-цитоплазматичне співвідношення –,41±0,04.
За даними наших досліджень, найбільш високий вміст рецепторів до естрогенів (РЕ) мав місце у пацієнток 3-ї групи (230±4,5 фмоль/мг білку), а також у циклах індукції овуляції ЛМГ у 5-й (240±15 фмоль/мг білку) та 7-й групах (226±32,4 фмоль/мг білку). Кількість рецепторів залежить як від вмісту відповідного гормону у сироватці крові, так і від концентрації стероїдів інших класів. Спільний вплив цих факторів забезпечує тонку регуляцію рівня інформаційного хімічного сигналу [Побединский Н.М. і співавт., 2000].
З одного боку, гіпоестрогенія у пацієнток із СПКЯ (3 група) на тлі підвищеного рівня андрогенів і пролактину приводить до росту РЕ, що супроводжується розвитком гіперпластичних проліферативних процесів в ендометрії. З другого, супрафізіологічні дози естрогенів у циклах індукції овуляції ЛМГ також ініціюють розвиток РЕ, що також сприяє розвитку гіперпластичних процесів в ендометрії.
У циклах індукції овуляції Кб у пацієнток із НЛФ (4 група), за даними наших досліджень, відбувається достовірне (p<0,05) зменшення концентрації РЕ (42±4,2 фмоль/мг білку) у порівнянні як з контрольною (62±3,6 фмоль/мг білку), так і з 2-ю групою (85±5,2 фмоль/мг білку); а у пацієнток із СПКЯ у циклах індукції овуляції Кб (6 група) зберігається тенденція до підвищення концентрації РЕ (82±22,2 фмоль/мг білку) у порівнянні з контрольною групою (62±3,6 фмоль/мг білку), але істотно (p<0,05) знижується їхній вміст у порівнянні з вихідними даними пацієнток 3-ї групи (230±14,5 фмоль/мг білка).
Вміст цитозольних рецепторів до прогестерону (РП) у ранню стадію секреції у пацієнток всіх груп був достовірно (p<0,05) знижен, і це зниження найбільш істотно (p<0,05) було виражено у пацієнток в циклах індукції овуляції Кб (4 група - 51±5,3 фмоль/мг білку і 6 група - 41±12,5 фмоль/мг білку), а також у пацієнток із СПКЯ (3 група - 50±2,5 фмоль/мг білку) у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (112±2,6 фмоль/мг білку).
У циклах індукції овуляції (після проведення попередньої коригуючої терапії) у пацієнток із НЛФ (8 група) вміст РЕ і РП був близьким за своїми значеннями до контрольної групи, а у пацієнток із СПКЯ (9 група) РЕ (86±19 фмоль/мг білку) були вірогідно нижче (p<0,05) у порівнянні з пацієнтками 3-ї групи (230±4,5 фмоль/мг білку), але залишалися істотно вище (p<0,05) у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (62,6±3,6 фмоль/мг білку); вміст же РП у пацієнток 9-ї групи (75±23 фмоль/мг білку) зберігався вірогідно менший у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (112±5,6 фмоль/мг білку).
У етіології гіперпластичних процесів ендометрія основне місце приділяється розвитку гіперестрогенії. На думку О.К.Хмельницького, поділ на активну і спочиваючу форму проліферативної залозистої гіперплазії ендометрія відповідає стану гострої та хронічної естрогенії. Тому при наявності активної форми проліферативної гіперплазії у пацієнток з ендокринною неплідністю ми запропонували призначення примолют-нору з 19 по 26-й день циклу протягом 3-6 циклів по 10 мг на добу, а у жінок з СПКЯ з метою зниження високого рівня ЛГ, гальмування розвитку андрогенних фолікулів у яєчниках і зниження рівня тестостерону паралельно призначали діане-35.
Спочиваюча форма залозистої гіперплазії ендометрія виникає, як правило, в умовах тривалого впливу на нього низьких доз естрогенів чи у випадку зниження кількості рецепторів до естрогенів. Тому при проведенні коригуючої терапії необхідно домогтися розвитку як секреторних перетворень у ендометрії, так і нормалізації кількості антральних фолікулів у яєчниках. Тому для збільшення кількості антральних фолікулів у пацієнток з НЛФ ми запропонували призначення триквілару (трьохфазний оральний контрацептив фірми Schering), а для зменшення їхньої кількості в жінок з СПКЯ - діане-35; для ініціації секреторних перетворень у ендометрії у пацієнток з СПКЯ у другу фазу призначали примолют-нор, але його доза була зменшена до 5 мг на день.
Корекція гіпопластичних змін у ендометрії являє собою більш складну задачу. Гіпопластичний ендометрій може спостерігатися при угасанні функції яєчників у клімактеричному періоді, а в нашого контингенту хворих може бути результатом трансформації гіперпластичного ендометрія, коли має місце тривалий вплив естрогенів у низькій концентрації. У підготовчому періоді для розвитку проліферативних процесів у ендометрії доцільно використовувати натуральні естрогени (прогінова), які не викликають атрофічних змін у останньому. Для ініціації циклічних перетворень у ендометрії ми обгрунтували проведення циклічної терапії з використанням прогінови та дюфастона. Для зменшення андрогенного впливу в жінок з СПКЯ паралельно призначався андрокур з 1 по 10-й день циклу.
З метою вибору індуктора овуляції ми проводили оцінку оваріального резерву по вмісту в крові ФСГ і естрадіолу на 3-й день циклу. Верхня границя норми ФСГ для даного набору реактивів складала 11,0 мОД/мл. Якщо показники ФСГ на 3-й день менструального циклу знаходилися в межах від 3 до 11 мОД/мл, то стимуляцію овуляції слід проводити з використанням Кб за стандартною схемою. Концентрація ФСГ <3,0 мОД/мл у сироватці крові вказує на гіпоталамо-гіпофізарну недостатність, а >11,0 мОД/мл –на яєчникову; тому індукція овуляції таким пацієнткам мусить проводитися тільки прямими індукторами - менопаузальними гонадотропінами.
Стимуляція овуляції змінює стероідогенез і погіршує імплантацію ембріонів. Рецептивність ендометрію при індукції овуляції значно знижена в порівнянні з натуральними циклами і циклами замісної гормональної терапії [М.А.Репіна та співавт., 1999].
Підтримка лютеінової фази, за даними літератури, може здійснюватися різними препаратами прогестерона, комбінацією препаратів эстрогенів і прогестерона чи препаратами хоріонічних гонадотропінів. За даними наших досліджень, у циклах індукції овуляції в пацієнток із НЛФ і з СПКЯ гістологічна структура ендометрія відповідала секреторній фазі в 10 –,3% випадків; в інших випадках мали місце різні порушення. Тому відсоток настання вагітностей у циклах індукції овуляції Кб і метродином у пацієнток з НЛФ і СПКЯ був у 2 рази нижче у порівнянні з відсотком овуляторних циклів, а викидні наставали в 2-4 рази частіше в порівнянні з контрольною групою.
Тому для підтримки секреторних перетворень у циклах індукції овуляції Кб ми запропонували використання препарату прогінова з 8 дня циклу до дня 0 (день овуляції) по 8 мг у день, і з дня +1 до дня +6 по 4 мг у день; дюфастон призначався наступного дня після овуляції у дозі по 10 мг х 3 рази на день до менструації або його прийом продовжувався у випадку настання вагітності. Призначення прогінови з 8 дня циклу ми обґрунтовували тим, що до цього часу вже відбувається вибір домінантного фолікула. При проведенні індукції овуляції метродином НР підтримку ендометрія слід проводити тільки після овуляції за такою ж схемою.
Метою імуноморфологічного розділу було виявлення особливостей позаклітинного матріксу, волокняних структур і базальних мембран судин ендометрія, які знаходяться у різному морфофункціональному стані, в залежності від виявленої патології і методів стимуляції овуляції. Особливості місцевих імунних реакцій вивчали для виявлення можливих механізмів регуляції колагеноутворення та проліферативної активності ендометрія.
Проведене дослідження виявило особливості колагеноутворення в першу чергу в залежності від гістологічного типу ендометрія (секреторний, гіперпластичний чи гіпопластичний).
Так, при секреторному типі ендометрія у структурі базальних мембран судин ендометрія був виявлений колаген 1У типу, який представляє собою опорну мережу всіх базальних мембран. Завдяки колагену 1У типу базальні мембрани характеризуються механічною стабільністю і нерозчинністю [М.А. Пальцев та співавт., 1995]. Цікаво, що поліпептидні ланцюги молекул колагену 1У типу [Ь1(1Y)]2 і [Ь2(1Y)]1 відрізняються від Ь-ланцюгів колагенів, які формують волокна (1, Ш и У типи) [D.A.Bilalis et al., 1996].
При гіперпластичних процесах у ендометрії не тільки підсилюється синтез колагену 1У типу у базальних мембранах судин, але відзначається і поява в стінці судин колагену Ш типу, а при гіпопластичному типі ендометрія - колагенів 1 і Ш типів, що, можливо, зв'язано з переключенням синтетичних процесів фібробластами з ланцюгів, характерних для колагену 1У типу на ланцюги, характерні для інтерстіціальних колагенів.
При секреторному ендометрії позаклітинний матрікс представлений колагенами 1 і Ш типів у вигляді ніжної сіточки з помірним світінням. Помітна деяка перевага колагену Ш типу. Перевага колагену Ш типу у стромі ендометрія можливо пов'язана з морфофункціональними особливостями ендометрія, який піддається регулярному відновленню. Вищевказане може пояснювати посилення синтезу колагену Ш типу при гіперпластичних процесах у ендометрії. Відомо, що саме колаген Ш типу забезпечує і підсилює проліферацію епітеліальної тканини [М.А. Пальцев та співавт., 1995].
Імунопатологічні процеси у ендометрії жінок досліджуваних груп у порівнянні з контролем проявляються зміною характеру і ступеня клітинної інфільтрації. Якщо при секреторному типі ендометрія лімфоідна інфільтрація бідна, то при гіперпластичному типі вона значно виражена, а в структурі поліпів лімфоідна інфільтрація представлена у вигляді фолікулів. Для гіпопластичного ендометрія характерна помірна, у порівнянні з гіперпластичним типом, ступінь вираженості лімфоідної інфільтрації. На базальних мембранах судин ендометрія, як правило, відзначається фіксація складних по складу імунних комплексів. Якщо у секреторному типі ендометрія основу цих комплексів складає IgG і IgA, то при гіперпластичному та гіпопластичному типах у їхньому складі - IgG, IgA, ІgM і С-3 фракція комплементу.
Для корекції імунологічних порушень у пацієнток з ендокринними формами безплідності нами вперше запропонована трансплантація кріоконсервованої живої тканини плаценти (ІПКіК НАН України, м.Харків), використання якої обґрунтовано дуже різноманітними механізмами дії плацентарної тканини. Це пов'язано з тим, що плацента є природним “депо”різних біологічно активних речовин, які забезпечують ріст і розвиток організму плоду. Крім того, плацента має яскраво виражені імунні функції за рахунок репродуктивних протеінів. Так, зокрема, хоріонічний гонадотропін активує Т-лімфоцити і діє як активатор імунної системи в цілому, а хоріонічний адренокортикотропний гормон забезпечує прямий і зворотний зв'язки між нейроендокринною та імунною системами. У плаценті відбувається синтез білків, що відносяться до класу інтерлейкінів (ІЛ) –ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-2, однією з функцій яких є індукція гуморальних факторів неспецифічної резистентності [В.І. Грищенко, 1999].
Трансплантація кріоконсервованої тканини плаценти, з одного боку, завдяки дії інтерлейкінів (зокрема ІЛ-2) сприяє придушенню активності NK-клітин, з іншого боку - діє як активатор імунної системи, що особливо важливо, для регуляції Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій.
Проведення попередньої коригуючої терапії сприяло нормалізації вмісту NK-клітин протягом 3-х місяців у пацієнток 8-ї (7,3±1,32%) та 9-ї (8,1±1,13%) груп і вони були близькі за своїми значеннями до пацієнток 1-ї (6,7±0,7%)групи (табл.2).
Таким чином, проведена на базі наших досліджень попередня корекція морфофункціональних змін у ендометрії та порушень у гормонально-імунологічному стані організму, а також індивідуальний вибір препарату для індукції овуляції в залежності від базального рівня ФСГ і естрадіолу у сироватці крові дозволили досягти покращання результатів лікування, зростання відсотка овуляції у пацієнток з НЛФ і ановуляціями з 33,3% у 4-й і 53,3% у 5-й групах до 83,3% у пацієнток у 8-ї групи. Вагітність наступила у 50% пацієнток 8-ї групи, що було достовірно (p<0,05) вище у порівнянні з пацієнтками 4-ї (16,7%) та 5-ї груп (26,7%); частота настання самовільних абортів у пацієнток 8-ї групи була в 1,5 раза менше в порівнянні з 4-ю групою та у 1,87 раза - у порівнянні з 5-ю групою.
З 15(50%) пацієнток 8-ї групи з матковою вагітністю передчасне самовільне переривання вагітності у терміні до 12 тижнів мало місце у 2(13,3%) жінок, 8 жінок народили у строк живих дітей і у 4 - вагітність продовжує прогресувати.
Застосування запропонованого підходу дозволило підвищити відсоток настання овуляції у пацієнток із СПКЯ з 30% у 6-й групі і 46,7% у 7-й групі до 76,7% у 9-й групі. Відсоток настання маткової вагітності у пацієнток 9-ї групи склав 46,7%, що було достовірно (p<0,05) вище у порівнянні з пацієнтками 6-ї (16,7%) та 7-ї груп (26,7%); частота настання самовільних абортів у пацієнток 9-ї групи була знижена в 1,86 раза у порівнянні з 6-ю групою та у 1,75 раза у порівнянні з 7-ю групою, але залишалася більш високою (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою (21,4% і 10% відповідно).
З 14(46,7%) пацієнток 9-ї групи з матковою вагітністю передчасне переривання вагітності у ранньому терміну мало місце у 3(21,4%) жінок; 6(20,0%) жінок народили в строк живих доношених дітей, і у 5(16,7%) - вагітність продовжує прогресувати.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі запропоновано нове вирішення наукової проблеми з розробкою найбільш ефективної системи діагностики та лікування ендокринної неплідності у жінок в залежності від гормонально-імунологічного статусу організму та морфофункціонального стану ендометрія.
1. Порушення секреторних перетворень в ендометрії створює несприятливі умови для нідації заплідненої яйцеклітини. Незважаючи на те що всі процеси в яєчниках та ендометрії досить тісно синхронізовані, останній має визначений ступінь автономності. Морфофункціональні зміни в ендометрії мають свої особливості в кожному циклі і частково зберігають спадкоємність цих перетворень від попереднього циклу до наступного в залежності від гор-монального профілю організму. Тому при лікуванні ендокринних форм безплідності доцільно враховувати вихідний стан ендометрія й у випадку його патології проводити запропоновану в данній роботі попередню корекцію цих порушень.
. У пацієнток з ендокринною безплідністю розвиваються гіперпластичні процеси в ендометрії, але у пацієнток з НЛФ та ановуляціями переважає активна форма проліферативної гіперплазії ендометрія, а у пацієнток з СПКЯ –спочиваюча форма проліферативної гіперплазії ендометрія.
. Гормональний профіль пацієнток з СПКЯ характеризується збільшенням коефіцієнта співвідношення ЛГ/ФСГ більш 3,0, зниженням рівня естрадіолу та прогестерону, збільшенням концентрації тестостерону та пролактину; з НЛФ –зменшенням коефіцієнта співвідношення ЛГ/ФСГ менш 1,5, зниженням рівня прогестерону.
4. На тлі проліферативних гіперпластичних процесів в ендометрії у жінок із СПКЯ розвиваються функціональні поліпи, обумовлені підвищеним рівнем пролактину і тестостерону та зниженням концентрації естрогенів.
5. Підвищений рівень тестостерону й кортизолу у пацієнток із СПКЯ приводить до пригнічення розвитку епітелію залоз ендометрія.
6. Трансплантація фрагменту кріоконсервованої тканини плаценти призводить до нормалізації концентрації NK-клітин у разі їх підищення, а також має імуномодулюючу дію на Т-лімфоцити-супресори: у пацієнток з НЛФ їх рівень підвищується, а у жінок з СПКЯ –зменшується.
7. У нормі в базальних мембранах судин ендометрія відзначається колаген 1У типу, при гіперпластичному ендометрії в стінках судин з'являється интерстиціальний коллаген Ш типу, а при гіпопластичному ендометрії –обидва интерстиціальних колагена (1 і Ш типів).
. Колагеноутворення в ендометрії у жінок з ендокринною безплідністю визначається гістологічним типом. Посилення утворення інтерстиціального колагену Ш типу в позаклітинному матріксі ендометрія відзначається при гіперпластичних, а 1 і Ш типів - при гіпопластичних процесах у ендометрії.
9. Стимуляція овуляції приводить до десинхронізації дозрівання залоз і строми ендометрія: при використанні Кб переважає стромальний компонент, метродину НР –залозистий. Кб сприяє так само розвитку набряку строми ендометрія.
10. Вміст рецепторів до естрогенів у ендометрії у жінок із СПКЯ підвищений, а до прогестерону –знижений. У пацієнток із НЛФ - зменшений тільки вміст рецепторів до прогестерону.
11. У жінок з ендокринною безплідністю розвиваються порушення імунного статусу: у периферійній крові має місце зниження Т-лімфоцитів, яке наростає в циклах індукції овуляції метродином НР; при НЛФ і ановуляціях кількість Т- супресорів знижується в 1,3 раза, при СПКЯ –у 1,7 раза, а в циклах індукції овуляції метродином їх супресія також збільшується; при НЛФ і ановуляціях кількість В-лімфоцитів зростає у 1,86 раза, а при СПКЯ зменшується в 1,6 раза; вміст NK-клітин зростає в 1,9 раза у пацієнток із НЛФ і ановуляціями і в 2,7 раза - у пацієнток із СПКЯ; у ендометрії у пацієнток з ендокринною безплідністю збільшується популяція Т-хелперів, кількість моноцитів/макрофагів з антигеном CD11b і -NK-клітин.
12. Площа ядра і ядерно-цитоплазматичне співвідношення являються визначальними параметрами у комплексній оцінці стану секреторного ендометрія за методом комп'ютерної морфометрії. Показники площі ядер у фертильних циклах складають 75,25±1,72 мкм2, а ядерно-цитоплазматичне співвідношення –,41±0,04; у жінок з неплідністю ці показники істотно зростають за винятком жінок з НЛФ у природних та Кб-стимульованих циклах.
13. В результаті проведення стимуляції овуляції, виконаної з пропонованим нами урахуванням індивідуального вибору індукторів овуляції і підтримки секреторних змін в ендометрії на тлі попередньої корекції імуноморфологічних порушень в ендометрії і гормонально-імунологічному стані, у жінок з ендокринною безплідністю у сполученні із НЛФ і ановуляціями відсоток настання овуляції вдалося підвищити з 33,3% у Кб- і 53,3% у метродин-стимульованих циклах до 83,3%; відсоток настання маткової вагітності зріс з 16,7% у Кб- і з 26,7% у метродин-стимульованих циклах до 50%, а частота самовільних абортів була знижена в 1,5 раза у Кб- і в 1,87 раза у метродин-стимульованих циклах; у жінок із СПКЯ відсоток настання овуляції зріс з 30% у Кб- і з 46,7% у метродин-стимульованих циклах до 76,7%; відсоток настання маткової вагітності у пацієнток із СПКЯ виріс з 16,7% у Кб- і з 26,6% у метродин-стимульованих циклах до 46,7%, а частота настання самовільних абортів була знижена в 1,86 раза у порівнянні з Кб- і в 1,75 раза у порівнянні з метродин-стимульованими циклами.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У комплекс клінічної діагностики в жінок з ендокринними формами безплідності варто включати ультразвукове дослідження динаміки розвитку фолікулів та ендометрія, пофазне визначення гормонів у сироватці крові, імуноморфологічне дослідження ендометрія.
. Товщина ендометрія 11-15 мм у периовуляторний період з наявністю трьохлінійного М-луна, яке перетворююється в однорідну тканину середньої щільності в стадії середньої секреції, за даними УЗД, може свідчити про його повноцінну секреторну трансформацію. Проведення біопсії ендометрію в ранню стадію секреції є основним методом діагностики його стану.
. Для корекції порушень у системній ланці Т- і В-лімфоцитів, наявності підвищеного рівня NK-клітин у жінок з ендокринними формами безплідності показане застосування трансплантації фрагмента живої кріоконсервованої тканини плаценти людини.
. Для попередньої корекції морфологічних змін в ендометрії пацієнткам з ендокринною безплідністю з НЛФ і ановуляціями при наявності активної форми проліферативної гіперплазії ендометрія показане призначення примолют-нору з 19 по 26-й день циклу протягом 3-6 циклів, при спочиваючій формі –триквілар за стандартною схемою; пацієнткам з гіпопластичними формами ендометрія призначаэться циклічна терапія з використанням прогінови та дюфастону.
. Для попередньої корекції морфологічних змін в ендометрії пацієнткам з ендокринною безплідністю із СПКЯ з наявністю активної форми проліферативної гіперплазії ендометрія показане призначення діане-35 за стандартною схемою і примолют-нору по 10 мг у день з 19 по 26 день циклу, при спочиваючій формі –така ж схема, але доза примолют-нору зменшується до 5 мг; пацієнткам з гіпопластичними формами ендометрія призначається андрокур та циклічна терапія з використанням прогінови та дюфастону.
6. У пацієнток з базальним рівнем ФСГ від 3 до 11 МОД/мл стимуляцію овуляції доцільно проводити з використанням клостилбегіту, в інших випадках призначаються менопаузальні гонадотропіни.
7. У зв'зку з тим, що вибір домінантного фолікулу визначається до 8-го дня циклу, тому у Кб-стимульованих циклах підтримку морфологічних перетворень в ендометрії доцільно починати проводити з цього дня циклу до дня 0 (день овуляції) призначенням прогінови по 8 мг у день, з дня +1 до дня +6 по 4 мг у день; і з дня +1 - дюфастон по 10 мг х 3 рази в день до менструації або продовжувати його прийом у випадку настання вагітності. В метродин-стимульованих циклах концентрація естрогенів у фолікулінову фазу істотно зростає і тому підтримуюча терапія призначається тільки після овуляції.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Феськов О.М. Виявлення пухлини гіпофізу в жінок з неплідністю ендокринного генезу //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №6. - С.93 - 95.
. Феськов О.М., Феськова І.А. Стан преімплантаційного ендометрію в жінок репродуктивного віку в поєднанні з субклінічним гіпотиреозом //Науковий вісник Ужгородського університету. - №9, 1999. - С.233-236. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
. Феськов О.М. Гістологічні особливості ендометрія у жінок з неп-лідністю ендокринного генезу //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №5. - С.99-101.
. Феськов А.М. Индукция овуляции и морфологическая структура эндометрия у женщині с ановуляторным бесплодием //Український медичний часопис. - 1999. - №2(10). - С.156-158.
. Феськова И.А., Феськов А.М. Использование пробы с метоклопра-мидом у женщин с эндокринным бесплодием для выявления субклинического гипотиреоза //Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №6. - С.26 - 29. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
6. Феськова И.А., Феськов А.М. Гормонально-иммунологические аспекты субклинического гипотиреоза при ановуляторном бесплодии у женщин // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №7. - С.15 - 21. (Огляд літератури, статистичне оброблення, узагальнення).
. Феськов О.М. Роль статтєвих гормонів та їх рецепторів у розвитку гіперпластичних процесів в ендометрії у пацієнток з ендокринною безплід-ністю //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №1. - С.97-98.
. Грищенко В.І., Феськов О.М., Феськова І.А. Особливості лікування гіперпластичних процесів ендометрія в жінок з ендокринною неплідністю залежно від показників імунітету //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №3. - С.120-122. (Набір матеріалу, підсумки результатів, підготовка до друку).
9. Феськов О.М. Використання примолют-нору для лікування ендокринної безплідності у жінок з гіперпластичними процесами в ендометрії //Клінічна фармація. - 2000. - Т.4, №3. - С.33-35.
10. Феськов О.М. Стимуляція овуляції і стан ендометрія в жінок з по-лікістозом яєчників //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - Т.4, №2. - С.527-529.
. Феськов О.М. Нові підходи до стимуляції овуляції клостилбегітом у жінок з ендокринною неплідністю в зіставленні зі станом преімплантаційного ендометрію //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. -Т.4, №1. - С.243-244.
. Феськов О.М. Гістологічні зміни секреторного ендомерію в жінок з недостатністю лютеінової фази в циклах індукції овуляції клостилбегітом та методи їх корекції //Актуальні проблеми біології і медицини. - 2000. - №2. - С.201-209.
. Феськов А.М. Ультразвуковая оценка овуляторного эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием на фоне индукции овуляции //Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2000. - №3(29). - С.271-275.
. Феськов О.М. Морфофункціональні особливості ендометрію у жінок з ендокринною неплідністю //Вісник морфології. –. –Т.6, №2. –С.205-206.
15. Феськов А.М. Морфофункциональные особенности эндометрия в проблеме лечения эндокринного бесплодия у женщин //Международный медицинский журнал. –. –Т.6, №4. –С.66 - 69.
. Феськов А.М. Особенности лечения бесплодия у женщин с поликистозом яичников //Український медичний альманах. –. –Т.3, №5. –С.172 –.
17. Яковцова А.Ф., Феськов А.М., Омельченко О.А. . Морфофункциональная и гистохимическая характеристика желез и стромы эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием //Експериментальна і клінічна медицина //Експериментальна і клінічна медицина. –. - №3. –С.23-25. (Набір матеріалу, узагальнення досліджень, підготовка до друку).
18. Феськов А.М. Стероидные рецепторы в регуляции секреторных преобразований в эндометрии //Експериментальна і клінічна медицина. –. - №4. –С. 113 –.
19. Феськов А.М. Состояние имплантационного эндометрия у женщин репродуктивного возраста //Таврический медико-биологический вестник. –. –Т.3, №3-4. –С.274-277.
20. Феськов О.М., Омельченко О.А., Феськова І.А. Використання комп'ютерної морфометрії для оцінки функціонального стану ендометрія в жінок з ендокринною неплідністю //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №1. - С. 93 - 96. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
21. Феськов О.М. Вплив індукторів овуляції на гістологічну структуру ендометрію у жінок з ендокринною безплідністю //Клінічна фармація. - 2001. - Т.5, №2. - С.31 - 33.
. Феськов А.М., Кислица В.В., Феськова И.А., Чадаев В.Е. Сравнительная характеристика гистологической структуры эндометрия в стадию ранней секреции у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы и поликистозно изменёнными яичниками //Буковинський медичний вісник. –. - №2-3. –С.195-196.(Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
23. Пат. 31751 А Україна, 6 А 61В 10/100. Спосіб діагностики поліпів ендометрію /Феськов О.М., Омельченко О.А., Феськова І.А. - №98105677. Заява 28.10.1998 р. Опубл. 15.12.2000. –Бюл. №7 - П. - 3с. (Огляд літератури, набір матеріалу).
24. Пат. 29349 А Україна, 6 А 61В 10/00. Спосіб лікування ановуляторної неплідності /Феськов О.М. - №98052759. Заява 27.05.98 р. Опубл. 16.10.2000. –Бюл.№5 - П.- 3с.
25. Пат. 30550 А Україна, 6 А 61В 10/100. Спосіб лікування неплідності в жінок з гіперпролактинемією /Грищенко В.І., Феськов О.М., Феськова І.А. - №98052760. Заява 27.05.1998 р. Опубл. 15.11.20000. –Бюл.№6 - П. - 3с. (Набір матеріалу, аналіз результатів дослідження).
. Феськов А.М. Стероидные рецепторы в регуляции секреторных преобразований в эндометрии //Кесарський розтин у сучасному акушерстві: зб. наук. пр. асоціації акушерів-гінекологів. –Сімферополь, 1998. - С.519 - 520.
. Феськов А.М. Морфофункциональные особенности эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием и факторы риска онкопатологии //Кесарський розтин у сучасному акушерстві: зб. наук. пр. асоціації акушерів-гінекологів. –Сімферополь, 1998. - С.515 - 518.
28. Феськов А.М. Влияние гонадотропинов на функциональные изменения эндометрия при ановуляторном бесплодии у женщин //Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины: сб. научн. тр. к 70-летию со дня рождения академика В.И.Грищенко. - Харьков, 1998. - С.88 - 90.
. Феськова И.А., Резников В.А., Феськов А.М. Роль стероидсвязывающих глобулинов при эндокринном бесплодии при сочетании поликистоза яичников и гипотиреоза //Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины: сб. научн. тр. к 70-летию со дня рождения академика В.И.Грищенко. - Харьков, 1998. - С.90 - 96. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
30. Феськов А.М. Подбор индукторов овуляции по данным гистологической структуры эндометрия //Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины: сб. научн. тр. к 70-летию со дня рождения академика В.И.Грищенко. - Харьков, 1998. - С.126 –.
. Феськова И.А., Резников В.А., Феськов А.М. Овуляторная функция у больных с гипотиреозом // Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины: сб. научн. тр. к 70-летию со дня рождения академика В.И.Грищенко. - Харьков, 1998. - С.129 - 131. (Набір матеріалу, узагальнення результатів, підготовка до друку).
32. Феськов А.М., Резников В.А., Феськова И.А., Титаренко Л.Е. Влияние гонадотропинов на функциональные изменения эндометрия при ановуляторном бесплодии в женщин //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. –Ужгород, 1999. - С.440 - 441. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
33. Феськов А.М., Феськова И.А., Сухина Н.П., Чадаев В.Е. Особенности гистологической структуры эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием в сочетании с гипотиреозом //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. –Ужгород, 1999. - С.442 - 445. (Огляд літератури, набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
34. Феськов А.М. Морфологические особенности эндометрия при проведении индукции овуляции менопаузальными гонадотропинами //Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: сб.научн.тр. симпозиума с международным участием. - Киев, 1999. - С.74 - 75.
35. Феськова И.А., Резников В.А., Феськов А.М. Овуляторная функция у больных с гипотиреозом //Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000: сб.научн.тр. симпозиума с международным участием. - Киев, 1999. - С.76 - 78. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
36. Грищенко В.И., Феськов А.М., Феськова И.А. Новые подходы к лапароскопической термокаутеризации поликистозных яичников у женщин с эндокринным бесплодием //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: сб. научн. тр. международного конгресса: - Москва, 2000. - С.143 - 144. (Огляд літератури, набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
37. Феськов А.М. Ультразвуковая оценка предимплантационного эндометрия при лечении ановуляторного бесплодия у женщин //Плід як частина родини: тези доп. міжнародної конференції по УЗД. - Харків, 2000. - т.1. - С.317 - 318.
38. Феськов А.М., Ярёменко С.Н. Влияние половых стероидсвязывающих глобулинов на фолликулогенез у женщин с синдромом поликистозных яичников //Плід як частина родини: тези доп. міжнародної конференції по УЗД. - Харків,2000. - т.2. - С.455 - 456. (Узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
. Грищенко В.І., Моргулян В.Б., Феськов О.М., Резніков В.О., Феськова І.А. Використання гістероскопії при проведенні прицільної біопсії ендометрія у жінок з ендокринною неплідністю //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2000. - С.475 - 477. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
40. Омельченко О.А., Феськов А.М. Некоторые особенности эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием //Сб.тр.научной конференции, посвящённой 80-летию член-корр. РАМН, профессора Хмельницкого О.К. –Санкт-Петербург, 2000. –с.133. (Набір матеріалу, підготовка до друку).
41. Феськов А.М., Феськова И.А. Влияние лапароскопической резекции яичников на показатели овариального резерва у пациенток с СПКЯ //Альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: сб.научн. тр. межд. конгресса. - Москва, 2001. –С.168 - 170. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
42. Грищенко В.И., Феськов А.М., Моргулян В.Б., Резников В.А., Феськова И.А. Терапия эндокринного бесплодия у женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии //Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та шляхи їх розв'язання: зб. наук. пр. Х1 з'їзду асоціації акушерів-гінекологів України. -Київ, 2001. –С.623 - 625. (Набір матеріалу, статистичне оброблення, узагальнення результатів, підготовка до друку).
43. Grischenko V.I., Feskov A.M., Reznikov V.A.The choice of drugs for hormone contraception in women with the history of disturbed menstrual cycle //Book of Abstract 7th Congress of the European Society of Contraception –Genova (Italy), 2002. –P.30. (Набір матеріалу, підготовка до друку).
А Н О Т А Ц І Я
Феськов О.М. Діагностика та лікування ендокринної безплідності у жінок в залежності від стану ендометрія. –Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Національний медичний університет, м.Київ, 2002 рік.
Дисертація присвячена комплексній діагностиці стану секреторного ендометрія у жінок з ендокринною безплідністю в природних та стимульованих циклах. У пацієнток з ендокринною безплідністю розвиваються гіперпластичні процеси у ендометрії, але у пацієнток із НЛФ і ановуляціями переважає активна форма проліферативної гіперплазії ендометрія, а у пацієнток із СПКЯ –спочиваюча форма проліферативної гіперплазії ендометрія. В залежності від вихідного стану секреторного ендометрія та гормонально-імунологічного статусу розроблені методи підготовки цих пацієнток до індукції овуляції, обґрунтований вибір прпепаратів для індукції овуляції і визначена підтримка секреторних перетворень в ендометрії.
Запропонований підхід дозволив підвищити відсоток настання вагітності у жінок з 16,7% у Кб-стимульованих циклах і з 26,7% у метродин-стимульованих циклах до 50% у жінок із НЛФ і ановуляціями та до 46,7% - з СПКЯ.
Ключові слова: ендокринна безплідність, ендометрій, СПКЯ, стиму-ляція овуляції, імунологія.
А Н Н О Т А Ц И Я
Феськов А.М. Диагностика и лечение эндокринного бесплодия у женщин в зависимости от состояния эндометрия. –Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Национальный медицинский университет, г.Киев, 2002 год.
Диссертация посвящена диагностике состояния секреторного эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием в естественных и стимулированных циклах, а так же разработке оптимальных методов подготовки этих пациенток к индукции овуляции и проведению собственно индукции овуляции в зависимости от исходного состояния эндометрия и гормонально-иммунологичекого статуса организма женщины.
Для выполнения работы проведено комплексное обследование 240 пациенток с эндокринным бесплодием (120 женщин с НЛФ и ановуляциями и 120 - с СПКЯ) в естественных циклах и в циклах индукции овуляции. Контрольную группу составили 30 женщин с двухфазным овуляторным менструальным циклом. Обследование включало в себя пофазное определение гормонов в сыворотке крови, ультразвуковой мониторинг динамики развития фолликулов и эндометрия, исследование иммунного статуса организма с использованием моноклональных антител; биопсийный материал эндометрия стадии ранней секреции, полученный методом цуга через все слои, подвергался гистохимическому, иммуноморфологическому и морфометрическому исследованиям, а так же проводилось определение содержания в нём рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
Для стимуляции овуляции применяли Кб по стандартной методике, а при назначении метродина НР использовался низкодозовый протокол.
В подготовительных циклах пациентки с эндокринным бесплодием в сочетании с НЛФ и ановуляциями при наличии активной формы пролиферативной гиперплазии эндометрия получали примолют-нор (норэтистерон-ацетат) с 19 по 26-й день цикла в течение 3-6 циклов по 10 мг/сут, при покоящейся –триквилар по стандартной схеме; пациентки с гипопластичес-кими формами эндометрия получали циклическую терапию: препарат прогинова с 1-го по 14-й день цикла по 8 мг в день и дюфастон по 10 мг х 2 раза в день с 15 по 25-й день цикла.
Пациентки с СПКЯ с наличием активной формы пролиферативной гиперплазии эндометрия получали диане-35 по стандартной схеме и примолют-нор по 10 мг в день с 19 по 26 день цикла, при покоящейся форме использовалась такая же схема, но доза примолют-нора уменьшалась до 5 мг. Пациентки с гипопластическими формами эндометрия получали циклическую терапию (как и в случае НЛФ и ановуляциями), но для подавления андрогенного влияния параллельно назначался андрокур по 10 мг в день с 1 по 10-й день цикла.
Контрольное гистологическое исследование эндометрия проводили в 3-м и 6-м цикле терапии, и в случае его нормализации пациентка допускалась к стимуляции овуляции.
С целью коррекции иммунологических нарушений мы использовали трансплантацию фрагмента криоконсервированной живой ткани плаценты (ИПКиК НАН Украины, г.Харьков) с проведением контрольного иммунологического исследования в 3-6-м цикле после трансплантации.
Для поддержки секреторных преобразований в цикле индукции овуляции Кб рекомендован препарат прогинова с 8 дня цикла до дня 0 (день овуляции) по 8 мг в день, и с дня +1 до дня +6 по 4 мг в день; с дня +1 назначался дюфастон в дозе по 10 мг х 3 раза в день до менструации или его приём продолжался в случае наступления беременности. При индукции овуляции метродином НР поддержка эндометрия рекомендуется по такой же схеме, но только после овуляции.
Таким образом, проведенные исследования показали, что морфофункциональные изменения в эндометрии имеют свои особенности в каждом цикле и частично сохраняют преемственность этих преобразований от предыдущего цикла к последующему. Поэтому при лечении эндокринных форм бесплодия целесообразно учитывать исходное состояние эндометрия и в случае его патологии проводить предложенную в настоящей работе предварительную коррекцию этих нарушений.
У пациенток с эндокринным бесплодием развиваются гиперпластические процессы в эндометрии, но у пациенток с НЛФ и ановуляциями преобладает активная форма пролиферативной гиперплазии эндометрия, а у пациенток с СПКЯ –покоящаяся форма пролиферативной гиперплазии эндометрия.
Практическое использование предложенной методики позволило увеличить процент наступления полноценной овуляции у пациенток с НЛФ и ановуляциями с 33,3% в Кб- стимулированных циклах и с 53,3% в метродин-стимулированных циклах до 83,3%, а у пациенток с СПКЯ - с 30% в Кб-стимулированных циклах и с 46,7% в метродин-стимулированных циклах до 76,7%; процент наступления маточной беременности возрос у с 16,7% в Кб-стимулированных циклах и с 26,7% в метродин-стимулированных циклах до 50% у женщин с НЛФ и ановуляциями и до 46,7% у женщин с СПКЯ.
Ключевые слова: эндокринное бесплодие, эндометрий, СПКЯ, стимуляция овуляции, иммунология.
A N NO T A T I O N
Feskov А.М. Diagnostics and treatment endocrine sterility at the women in depending on a status of endometrium. - Manuscript.
Thesis for a doctor's degree of medicine according to speciality 14.01.01. –obstetrics and gynecology –National medical university, Kiev, 2002.
The dissertation is devoted to complex diagnostics of a status of the secretion endometrium at the women with endocrine infertility in natural and stimulation cycles. At patients with endocrine infertility develop hyperplastic processes in endometrium, but at patients with LPD and anovulation the active form proliferative hyperplasia of endometrium, and at patients with PCOS – the superincumbent form proliferative hyperplasia of endometrium is prevails. Depending on an initial status secretion of the endometrium and hormone-immunologic status the methods of preparation these patients to an induction ovulation are developed, the choice of inductor ovulation is proved and the support of secretion transformations in endometrium is determined.
The offered approach has allowed to increase percent of approach of pregnancy at the women from 16,7 % in Kb-stimulated cycles and from 26,7 % in metrodin-stimulated cycles up to 50 % at the women with LPD and anovulation and up to 46,7 % - with PCOS.
Key words: endocrine sterility, endometrium, PCOS, induction ovulation, immunology.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
Гпр - гіперпролактинемія
ЕМС - електронна мікроскопія
Кб - клостилбегіт
ЛГ - лютеінізуючий гормон гіпофізу
ЛМГ - людські менопаузальні гонадотропіни
НЛФ - недостатніть лютеінової фази
РЕ - рецептори до естрогенів
РП - рецептори до прогестерону
СПКЯ - синдром полікістозних яєчників
УЗД - ультразвукове дослідження
ФСГ - фолікулостимулюючий гормон гіпофізу