Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Пиелонефрит
- микробно - воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстициальной ткани паренхимы почек.
Шифр заболевания: Острый тубулоинтерстициальный пиелонефрит - № 10
Хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит - №11
Хронический обструктивный пиелонефрит - № 11.1
Вторичный хронический пиелонефрит - Длительно текущий (тлеющий)
более 6 мес. воспалительный процесс, вызванный условно-патогенной флорой, на фоне хронической ретенции мочи.
Данное заболевание имеет широкое распространение, чаще встречается у девочек (75%). В возрасте полового созревания повышается количество эстрогена, который может вести к функциональному нарушению уродинамики виде гипотонии мочеточников.
Пиелонефрит имеет серьезные осложнения, такие как:
- Мочекаменная болезнь;
- Гипертоническая болезнь;
- Вторичное сморщивание почечной паренхимы;
- Уремия;
Факторы риска: вульвиты, вульвовагиниты,
баланиты, баланопаститы,
частые ОРВИ, наличие хронической очаговой инфекции,
Fe дефицитные анемии (гипоксия почечной ткани, гипоиммунная
составляющая)
Пути проникновения: Уриногенный (восходящий)
Гематогенный (при наличии инфекции в организме)
Лимфогенный (на фоне острой кишечной инфекции)
Основной путь 90%, особенно у девочек восходящий.
Этиология: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococci
При хроническом процессе – Staf. Aureus, Sapropfyticus.
В патогенезе: 50% - это органические нарушения на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы;
30 % - это функциональные нарушения (на фоне дисфункции мочевого пузыря, ПМР)
20% - нарушение оттока мочи из-за кристалурии, чаще оксалатно - кальциевая, которая реализует микробную обструкцию на уровне
почечных канальцев.
У девочек из-за короткой прямой уретры при мочеиспускании возникает вращательная гидродинамическая струя, способствующая возврату некоторого количества мочи из дистального отдела уретры в мочевой пузырь, что может приводить к заносу микрофлоры.
Классификация:
По форме: 10- необструктивный
20 – обструктивный; дисметаболический; обструктивный и дисметаболический.
Течение: острое; хроническое
Активность: разгар, стихание, ремиссия
Функция почек: сохранена, нарушена, ОПН, ХПН.
Клиника: отличается полиморфизмом;
- болевой синдром
- дизурические расстройства (частые позывы, поллакиурия, болезненность и ощущения жжения, зуда при мочеиспускании, полиурия. Никтурия)
- с- м интоксикации
Отеков чаще не бывает. Отмечается пастозность, Артериальное давление в норме.
Моча мутная с неприятным запахом
Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (необходимо в детской поликлинике назначать морфологическое исследование мочи, так как это по данным зарубежных авторов, сравнено с биопсией почечных канальцев).
В общем анализе крови: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренное СОЭ. При гнойном пиелонефрите – гиперлейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.
Б/х крови: снижение альбуминовой фракции за счет повышения содержания глобулиновой фракции, повышение СРБ, серомукоида, ЛДГ, ГГТП связано с тубулярными нарушениями.
УЗИ (оцениваем функцию почек), расширение и деформация ЧЛС, и увеличение объема почек.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ -
|
Симптомы |
Цистит |
Пиелонефрит |
|
Повышение температуры выше 38º |
нехарактерно |
характерно |
|
Интоксикация |
Редко |
характерно |
|
Дизурия |
характерна |
нехарактерна |
|
Боли в животе/пояснице |
нехарактерны |
характерны |
|
Лейкоцитоз нейтрофильный |
нехарактерен |
характерен |
|
СОЭ |
неизменена |
повышена |
|
протеинурия |
нет |
небольшая |
Осложнения:
Лечение:
Цель лечения:
1.Эрадикация бактерий из мочевыводящих путей
2.Купирование синдромов заболевания
3.Нормализация лабораторных показателей
4.Коррекция нарушений уродинамики
5.Профилактика осложнений заболевания
Показания к госпитализации
1. Дети раннего возраста (моложе 2х лет)
2. Впервые установленный диагноз
Немедикаментозное лечение
1.. Режим: постельный, полупостельный (на период выраженной активно сти микробно-воспалительного процесса).
исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых тре буются большие энергетические затраты;
ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.
При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7-10 дней при меняется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг массы тела), соли (до 2-3 г в сутки). При вскармливании детей ран него возраста, страдающих пиелонефритом, необходимо использование молоч ных смесей с уровнем белка, приближенным к таковому в женском молоке (типа НАН с белком 1,2 г/100 мл). Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть направлено на «щажение» тубулярного аппарата почек.
Цель увеличения объема жидкости:
– принудительный режим мочеиспускания.
4. Антибиотикотерапия: до выявления возбудителя назначается эмпирически, т.е. основываясь на знаниях этиологии возбудителя и их потенциальной чувствительности к препарату.
«Ступенчатая терапия» - предусматривает при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-7 дней парентеральное введение препаратов одной группы (в/в, в/м) с последующим переходом на прием внутрь. При этом возможно использовать препараты одной группы, например амоксиклава в/в, амоксиклава per os.
в/в 3 дня - «Защищенные пенициллины»
в/м 7-10 дней – цефалоспорины 3 – го поколения (цефатоксим, цефоперазон. цефтриаксон, цефепим).
per os – цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим), «Защищенные пенициллины»
Общая продолжительность от 14-21 дня, редко дольше.
Рекомендуемые антибиотики
|
Пиелонефрит, активная фаза (Путь введения в/в, в,м) |
Защищенные пенициллины (Ко – амоксиклав) Цефалоспорины 3 – го поколения Цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин) |
|
Период стихания активности (Пероральный путь введения) |
Защищенные пенициллины (Ко – амоксиклав) Цефалоспорины 3 – го поколения (Цефтибутен) |
Далее в поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течении 4 - 6 недель в зависимости от характера пиелонефрита.
Варианты противорецидивной терапии
Фурагин (6-8 мг/кг массы тела в течение 2-3 недель, затем ¼ от максимальной дозы на ночь в течение 2 – 8 недель)
Бисептол (2мг по триметоприму или 10 мг по сульфаметоксазолу на кг/ массы тела внутрь н/ночь в течение 4-х недель)
Фурамаг
новый препарат фурагинового ряда
(выпускается в капсулах по 50 мг)
Дозы: Дети до 6 лет по 5 мг/кг в сутки
старше 6 лет по 1 кап. 2 раза в сутки
в течение 2-3 недель
(препараты налидоксоновой кислоты) - 60 мг/кг в 3 – 4 приема (противопоказание дети до 2 – х лет)
(препараты пипемидоновой кислоты) – 200мг – 2 р в день (противопоказано детям до 14 лет
(препараты 8-оксихинолина) -200мг – в сутки до 5 лет, 200 – 400 мг/ сутки старше 5 лет.
Один из выше перечисленных препаратов можно назначать на 10 дней каждого месяца в течение 3 – 4 месяцев. Следующие 20 дней назначается фитотерапия.
Фитотерапия
|
Название растения |
Механизм действия |
|
Брусничный лист |
регенерирующее, противовоспалительное, диуретическое, антисептическое |
|
Василек полевой (лист) |
Антисептическое, диуретическое противовоспалительное, |
|
Зверобой продырявленный |
Антибактериальное, спазмолитическое |
|
Клевер пашенный |
Антисептическое, мочегонное, вяжущее |
|
Укроп огородный |
Мочегонное, спазмолитическое, слабительное |
|
Шиповник коричный |
Антимикробное, седативное, противовоспалительное |
Принципы фитотерапии
Как назначать?
Детям до 1 года по ½ ч.л. 3 раза в день
Детям от 1 года до 3 лет – по 1 ч.л. 3 -4 раза в день;
Детям до 7 лет по 1 д.л. 3 – 4 раза в день;
Детям старше 7 лет – по 1 ст. л. До 6 раз в день.
Для приготовления сборов необходимо 1 ст.л. травы залить 200,0 мл. кипятка, настаивать в теплом месте 30 минут, затем процедить.
В последнее время себя хорошо зарекомендовали препараты Канефрон (состоит из золототысячника, любистока, розмарина) и Хафитол (артишок), их тоже можно применять для противорецидивной терапии, т.к. они обладают противовоспалительным, регенерирующим и слабым мочегонным действием.
5. При наличие интоксикационного синдрома: увеличение питьевого режима или
в/в капельно физиологический раствор NaCl, 10% р-р глюкозы – 10 мл/кг., в конце вводят р-р лазикса 0,5-1 мг/кг.
6. При болевом синдроме: антиспастическая терапия
7. Биопрепараты: Ввиду того, что использование даже щадящего для микроэкологии кишечника антибиотика приводит к статистически значимому снижению количества основных представителей облигатной флоры Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Enterococcus spp., причем и у контенгента больных с благоприятным гастроэнтерологическим анамнезом поэтому необходимо в комплексе с антибиотиками назначать и биопрепараты такие как - лактобактерин, ацилакт, лактофильтрум, линекс и т.д. - Применение пребиотиков в процессе антибиотикотерапии способствует:
Антиоксидантная терапия
Через 5 дней от начала антибактериальной терапии на срок 3-4 недели
8. Физиотерапия: УВЧ (СВЧ) № 5 на проекцию почек по 8-10 мин. ч/д в активную фазу. Лазеротерапия. СМТ, ДМВ
В период стихания: ЭВТ №5 по 5 – 10 мин ч/д
Ультразвук № 8-10 по 7-10 мин ч/д
Используется минеральная вода низкой минерализации («Славяновская», «Смирновская», «Нафтуся», «Обуховская») за 45 – 60 мин. до еды 3-5 мл/кг 3 раза в день.
Показания к санаторно-курортному лечению:
1. Период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания)
2. Первичный пиелонефрит период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии
3. Вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.
Диспансерное наблюдение:
Педиатр 1-й год 1 раз в месяц, затем 1 раз в квартал
Стоматолог, ЛОР – 1 раз в 6 мес.
ОАМ первые 6 мес. 1 раз в 10 – 14 дней, затем 1 раз в мес.
Пр. Нечипоренко 1 раз в 2-3 мес.
Посев мочи 1 – й год 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6мес.
ОАК 1 раз в год
Суточная экскреция солей по показаниям.
М/отвод от прививок Вакцинация детей с пиелонефритом проводится только после достижения клинико – лабораторной ремиссии, по приказу МЗРФ №157 от 17.09.98 через 1-6 мес., по индивидуальному графику.
С первого дня вакцинации назначают антигистаминные препараты в течение 5-7 дней. При рецидивирующем пиелонефрите после вакцинации на 5-7 дней назначается фурагин в возрастной дозировке, затем поддерживающая терапия в дозе 2 мг/кг/сут. однократно на ночь в течение 2 – 3 недель.
Рекомендации по физической нагрузке:
Рекомендована подготовительная группа по физкультуре.
Ограничение физической нагрузки, запрещается участие в спортивных соревнованиях, игра в футбол, баскетбол, большой теннис, не рекомендуется купание в водоемах, особенно открытых, занятия на лыжах после обострения в течение 1 года.
Группа здоровья ПРИКАЗ от 30 декабря 2003 г. N 621 МЗ РФ
«О КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ»
|
Малые аномалии почек и |
Q60-Q64 |
II, III, |
при отсутствии мочевого |
|
тубулоинтерстициальные |
N10-N16 |
III, IV, |
при полной ремиссии - III; |
Снятие с учета через 5 лет.
PAGE 8